ЛЕКЦИЯ №13 ДЛЯ ВРАЧЕЙ КУРСАНТОВ, ОБУЧАЮЩИХСЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ

040122 «ТЕРАПИЯ»КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ТЕРАПИИ ИПО КУСАЕВ ВИКТОР ВЛАДИМИРОВИЧ

КРАНОЯРСК 2014 Г

Кафедра терапии ИПО КрасГМУТема: «Нарушения ритма сердца

и проводимости»

План лекции

1. Актуальность темы2. Диагностика и клинические проявления

тахиаритмий3. Лечение тахиаритмий4. Диагностика и клинические проявления

брадиаритмий5. Лечение брадиаритмий6. Выводы

Актуальность

нарушения сердечного ритма являются частой патологией у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системой. Желудочковые тахиаритмии в 80-85% случаев являются причиной внезапной сердечно-сосудистой смерти. От правильной и своевременной диагностики нарушений ритма зависит не только выбор терапии (медикаментозной или хирургической), но и прогноз пациента

Об аритмиях надо знать, что...

Они происходят от греч. arrhythmia отсутствие ритма, неритмичность.

Это состояние нарушения частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца.

Что, Где, Когда...

Любимые механизмы возникновения аритмий

Нарушение образования импульсов (экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая и наджелудочковая тахикардия)

Повторный вход импульса re-entry (мерцательная аритмия, пароксизмы суправентрикулярной тахикардии)

Блокада проведения импульсов

Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости Аритмии, связанные с нарушением образования

импульса 1синусовая тахикардия 2 синусовая брадикардия 3 синусовая аритмия 4 миграция источника водителя ритма 5 экстрасистолия а суправентрикулярная и желудочковая б единичная, групповая, аллоритмичная в ранняя, средняя, поздняя

Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости(продолжение)

6 пароксизмальная тахикардия 7 непароксизмальные тахикардии и ускоренные

эктопические ритмы 8 трепетание предсердий а приступообразное и стойкое б правильной и неправильной формы 9 фибрилляция предсердий а приступообразная и стойкая б тахисистолическая, брадисистолическая,

нормосистолическая формы в впервые выявленная г пароксизмальная д персистирующая е длительно персистирующая ж постоянная (ESC, 2012) 10 трепетание и фибрилляция желудочков

Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости(продолжение)

II Аритмии, связанные с нарушением проведения импульса 1 синоатриальная блокада а неполная и полная б преходящая и стойкая 3 атриовентрикулярная блокада а I, II, III степени б проксимальная и дистальная в преходящая и стойкая 4 внутрижелудочковые блокады а монофасцикулярная, бифасцикулярная,

трифасцикулярная б неполная и полная в преходящая и стойкая 5 асистолия желудочков

Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости(продолжение)

III Комбинированные аритмии 1 СССУ 2 ускользающие (выскальзывающие) сокращения и ритмы а председные б узловые в желудочковые 3 реципрокные (эхоритмы) 4 атриовентрикулярная диссоциация 5 синдром преждевременного возбуждения желудочков 6 парасистолия 7 синдром ранней реполяризации желудочков

РКНПК

Москва

Синусовая тахикардия (СТ)

это увеличение ЧСС до 100 уд. в мин и более при сохранении правильного синусового ритма. СТ обусловлена повышением автоматизма СА-узла.

К числу экстракардиальных факторов, вызывающих синусовую тахикардию, относятся:

гапертиреоз; лихорадка; острая сосудистая недостаточность; дыхательная недостаточность; анемии; некоторые варианты нейроциркуляторной дистонии, сопровождающиеся активацией САС; применение некоторых лекарственных препаратов (симпатомиметиков, эуфиллина, кофеина, периферических вазодилататоров, блокаторов медленных кальциевых каналов и т.д.).

Интракардиальные факторы

Возникновение синусовой тахикардии у больных с заболеваниями сердца в большинстве случаев (хотя и не всегда) свидетельствует о наличии сердечной недостаточности или дисфункции ЛЖ. В этих случаях прогностическое значение синусовой тахикардии может быть достаточно серьезным, поскольку она отражает реакцию сердечно-сосудистой системы на снижение ФВ или клинически значимые нарушения внутрисердечной гемодинамики.

Наиболее частыми причинами интракардиальной формы синусовой тахикардии являются:

хроническая СН; инфаркт миокарда; тяжелый приступ стенокардии у больных

ИБС; острый миокардит; кардиомиопатии и др.

Синусовая аритмия (СА)

называют неправильна синусовый ритм, характеризующийся периодами учащения и урежения ритма. Синусовая аритмия вызывается нерегулярным образованием импульсов в СА-узле в результате: 1) рефлекторного изменения тонуса блуждающего нерва в связи с фазами дыхания; 2) самопроизвольного изменения тонуса n.vagi вне связи с дыханием; 3) органического повреждения СА-узла. Различают дыхательную и недыхательную формы синусовой аритмии.

Дыхательная СА часто встречается у молодых здоровых людей, детей, больных НЦД и реконвалесцентов. Она характеризуется учащением сердцебиений на вдохе и замедлением на выдохе, причем колебания интервалов R-R на ЭКГ превышают 0,15 с и ритм сердца становится неправильным.

Недыхательная форма СА обусловлена органическим повреждением СА-узла или прилегающего миокарда, что приводит к апериодичности образования импульсов, не зависящей от дыхательных движений.

Экстрасистолия (ЭС)

это преждевременное возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела, вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий, АВ-соединения или желудочков. Причины экстрасистолии разнообразны. Различают ЭС функционального, органического и токсического характера.

ЭС функционального (дисрегуляторного) характера возникают в результате вегетативной реакции на эмоциональное напряжение, курение, злоупотребление кофе, алкоголем, у больных НЦД или даже у здоровых лиц.

ЭС органического происхождения — это, как правило, результат глубоких морфологических изменений в сердечной мышце в виде очагов некроза, дистрофии, кардиосклероза или метаболических нарушений (ИБС, острый ИМ, «гипертоническое сердце», миокардит, кардиомиопатии, застойная недостаточность кровообращения и др.).

ЭС токсического происхождения возникают при лихорадочных состояниях, дигиталисной интоксикации, при воздействии антиаритмических препаратов (проаритмический побочный эффект) и т.д.

Механизмы возникновения экстрасистолии

1) повторный вход волны возбуждения (re-entry) в участках миокарда или проводящей системы сердца, отличающихся неодинаковой скоростью проведения импульса и развитием однонаправленной блокады проведения и 2) повышенная осцилляторная (триггерная) активность клеточных мембран отдельных участков предсердий, АВ-соединения или желудочков. Морфологическим субстратом ЭС (и некоторых других нарушений ритма) является электрическая негомогенность сердечной мышцы различного генеза.

Общие ЭКГ-признаки ЭС:

Основным электрокардиографическим признаком ЭС является преждевременность возникновения желудочкового комплекса QRST и/или зубца Р

Интервал сцепления — это расстояние от предшествующего ЭС очередного цикла P-QRST основного ритма до ЭС.

Компенсаторная пауза — расстояние от ЭС до следующего за ней цикла P-QRST основного ритма. Неполная компенсаторная пауза — пауза, возникающая после предсердной ЭС или ЭС из АВ-соединения, длительность которой чуть больше обычного интервала Р-Р (R-R) основного ритма.

Неполная компенсаторная пауза включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА-узла и «разрядил»его, а также время, которое требуется для подготовки в нем очередного синусового импульса. Полная компенсаторная пауза — пауза, возникающая после желудочковой ЭС, причем расстояние между двумя синусовыми комплексами P-QRST (предэкстрасистолическим и постэкстрасистолическим) равно удвоенному интервалу R-R основного ритма.

Аллоритмия - это правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений: 1) бигеминия (после каждого нормального сокращения следует ЭС); 2) тригешшия (ЭС следует после каждых двух нормальных сокращений); 3) квадригимеиия и др. Монотопные ЭС - экстрасистолы, исходящие из одного эктопического источника. Поли топные ЭС - экстрасистолы, исходящие из разных эктопических очагов. Групповая (залповая) экстрасистолия - наличие на ЭКГ трех и более экстрасистол подряд.

Предсердная экстрасистолия

это преждевременное возбуждение сердца под действием внеочередного импульса из предсердий.

Предсердные ЭС нередко встречаются у здоровых людей и сами по себе еще не свидетельствуют о наличии болезни сердца. В то же время органические предсердные ЭС, возникающие у больных ИБС, острым ИМ, АГ на фоне выраженных морфологических изменений в предсердиях могут явиться предвестниками пароксизма фибрилляции предсердий или суправентрикулярной тахикардии.

ЭКГ-признаки

преждевременное внеочередное появление зубца Р' и следующего за ним комплекса QRST,

деформация или изменение полярности зубца Р' экстрасистолы,

наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST',похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения,

наличие неполной компенсаторной паузы.При ЭС из верхних отделов предсердий

зубец Р' мало отличается от нормы. При ЭС из средних отделов — зубец Р' деформирован, а при ЭС из нижних отделов —отрицательный.

Экстрасистолы из АВ-соединения

Эктопический импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (ретроградно) по предсердиям.

ЭКГ-признаки

- преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS', похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения (кроме случаев аберрации комплекса),

- отрицательный зубец Р' в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS' или отсутствие зубца Р' (за счет слияния Р' и QRS'),

- наличие неполной компенсаторной паузы.

Если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий, отрицаельный зубец Р' располагается после экстрасистолического комплекса QRST. Если предсердия и желудочки возбуждаются одновременно, зубец Р' сливается с комплексом QRS' и не выявляется на ЭКГ.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ)

это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.

Одиночные мономорфные ЖЭ могут возникать в результате как формирования повторного входа волны возбуждения (re-entry), так и функционирования механизма постдеполяризаций. Повторяющаяся эктопическая активность в виде нескольких следующих друг за другом ЖЭ обычно обусловлена механизмом re-entry.

ЭКГ-признаками ЖЭ являются:

- преждевременное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS,

- значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация экстрасистолического комплекса QRS,

- расположение сегмента S—Т' и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS',

- отсутствие перед ЖЭ зубца Р,- наличие после ЖЭ полной компенсаторной

паузы (не всегда).

РКНПК

Москва ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ:1. внезапное учащение сердечной деятельности с ЧСС более 140 – 160 в мин.2. 3 и более последовательных комплекса с частотой более 100 сокращений в мин. исходящих из одной камеры или области сердца.

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва Пароксизм AV тахикардии с аберрантными желудочковыми комплексами

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ СИНДРОМА WPW.

1.Манифестный WPW.

2.Преходящий (интермиттирующий) WPW.

3.Латентный WPW.

4.Скрытый WPW.

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

Фибрилляция предсердий – хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп этих волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков, то есть всего сердца

Эпидемиология аритмий

Наиболее частая аритмия – мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) 5% пожилого населения (>65 лет.) 32-50% пациентов с застойной сердечной

недостаточностью МА составляет 1/3 от всех случаев

госпитализации по поводу нарушений сердечного ритма

мерцание (фибрилляция) предсердий:

Мерцание предсердий.

1. Отсутствие зубцов Р, наличие «волн мерцания»,частота этих волн 300-600 в минуту.

2. Фибрилляция – мышечное подергивание

мерцательная аритмия, которая объединяет:

Трепетание предсердий:

Пропадают зубцы P, появляются «волны трепетания», частота этих волн 250-370 в минуту.

Почему возникает мерцательная аритмия

1. Синусовый узел теряет функцию водителя ритма. Появляются дополнительные пучки проведения импульса.

2. Повторный вход импульса – re-entry

Почему опасна мерцательная аритмия?

Опасность ишемического инсульта! 2- до 7-раз чаще инсульт у пациентов с

МА При постоянной МА в большинстве

случаев необходима постоянная антикоагулляционная терапия!

Типы фибрилляции предсердий (ФП ) (ESC, 2012, РКО, 2012)

1. Впервые выявленная ФП. Любой эпизод ФП независимо от длительности и тяжести симптомов

2. Пароксизмальная ФП (синусовый ритм восстанавливается самостоятельно, обычно в течение 48 ч, хотя пароксизмы ФП могут продолжаться до 7 дней ).

3. Персистирующая ФП (длительность эпизода ФП > 7 дней, самостоятельно не восстанавливается).

4. Длительно персистирующая ФП (длительность ФП ≥ 1 года и выбрана стратегия контроля ритма).

5. Постоянная ФП (диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии).

Индекс симптомов фибрилляции предсердий (ESC, 2012)Класс EHRA

Проявления

I Симптомов нет.

II Легкие симптомы; обычная жизнедеятельность не нарушена.

III Выраженные симптомы; изменена повседневная активность.

IV Инвалидизирующие симптомы; нормальная повседневная активность невозможна.

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

Синоатриальная блокада II ст, I тип

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА

Хроническое (непреходящее) органическое поражение синусового узла сопровождающееся клиническими симптомами (манифестный СССУ) или не сопровождающееся (латентный СССУ)

В 30% случаев связан с ИБС, в остальных случаях связан с генетической предрасположенностью или дегенеративными изменениями миокарда.

РКНПК

МоскваПостстимуляционная пауза (ВВФСУ) до 6 сек

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва Атриовентрикулярная блокада II ст, Мобитц I

67

РКНПК

МоскваАтриовентрикулярная блокада II ст, Мобитц II

68

РКНПК

Москва

Полная поперечная блокада

69

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

(ПО V.W.WILLIAMS 1984; D.C. HARRISON 1985)

1. Группа (мембраностабилизирующие)

1а. хинидин, новокаинамид, дизопирамид1б. лидокаин, тримекаин, мексилитин1с. аймалин, этмозин, аллапенин, пропафенон

II. Группа. Б – адреноблокаторыIII. Группа. (препараты, замедляющие реполяризацию):

амиодарон, бретилиум, соталолIV. Группа. (блокаторы кальциевых каналов): веропамил,

дилтиазем.

Препараты, не вошедшие в классификацию1. Препараты дигиталиса2. Препараты калия (по механизму действия близки I группе)3. АТФ4. Препараты магния

1. Уменьшение симптомов

2. Увеличение продолжительности жизни

Если аритмия не вызывает симптомов и не является жизнеугрожающей, не лечите ее!!!

Цели терапии

Проблемы антиаритмической терапии

Побочные эффекты со стороны сердца: Проаритмический эффект Подавление генерации или проведения

импульса Отрицательный инотропный эффект

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

РКНПК

Москва

Препараты, предназначенные для медикаментозной кардиоверсии у больных с недавно развившимся приступом ФП, и их дозы (ESC, 2012)

Препарат Доза Последующая доза Осложнения/ограничения

Амиодарон 5 мг/кг в/в в течение 1 ч

50 мг/ч Флебит, гипотония. Замедление желудочкового ритма. Медленное восстановление синусового ритма

Флекаинид 2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 200-300 мг внутрь

Неприменимо Нельзя назначать пациентам с серьезным заболеванием сердца. Вызывает удлинение QRS и, соответственно, интервала QT. Может вызвать увеличение частоты желудочкового ритма вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1

Ибутилид 1 мг в/в в течение 10 мин

1 мг в/в в течение 10 мин через 10 мин

Может вызвать удлинение QT и развитие желудочковой тахикардии по типу пируэт. Следует контролировать зубцы Т-U или удлинение QT. Замедляет желудочковый ритм

Пропафенон 2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 450-600 мг внутрь

Нельзя назначать пациентам с серьезным заболеванием сердца. Может вызвать удлинение QRS. Несколько замедляет частоту желудочкового ритма, но может вызвать ее увеличение вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1

Вернакалант 3 мг/кг в/в в течение 10 мин

Вторая инфузия 2 мг/кг в/в в течение 10 мин через 15 мин

Изучался только в клинических исследованиях. Недавно разрешен к применению

Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у пациентов с недавно развившейся ФП (ESC, 2012)

Выбор стратегии контроля ЧСС или ритма (ESC, 2012)

Средства для контроля ЧСС (ESC, 2012)

Внутривенно Поддерживающая

пероральная доза Бета-блокаторы Метопролол CR/XL 2,5-5 мг болюсно в

течение 2 мин; до 3 доз 100-200 мг один

раз в день (МВ)

Бисопролол НП 2,5-10 мг один раз в день Атенолол НП 25-100 мг один раз в день Эсмолол 50-200 мкг/кг/мин НП Пропранолол 0,15 мг/кг в

течение 1 мин 10-40 мг три раза в день

Карведилол НП 3-25 мг два раза в день

Средства для контроля ЧСС (ESC, 2012)

Недигидропиридиновые антагонисты кальция Верапамил 0,0375-0,15 мг/кг в

течение 2 мин 40 мг два раза в день/360 мг

один раз в день (МВ) Дилтиазем НП 60 мг три раза в день/360 мг

один раз в день (МВ) Сердечные гликозиды Дигоксин 0,5-1 мг 0,125—0,5 мг один раз в день Дигитоксин 0,4-0,6 мг 0,05-0,1 мг один раз в день Другие Амиодарон 5 мг/кг в течение 100-200 мг один раз в день 1

ч, поддерживающая доза 50 мг/ч

Дронедаронa НП 400 мг два раза в день а Только у пациентов с непостоянной формой ФП НП – не применимо МВ – лекарственная форма медленного высвобождения

Оптимальный контроль ЧСС (ESC, 2012)

Выбор препарата в зависимости от образа жизни и основного заболевания (ESC, 2012)

Выбор аблации или ААТ у пациентов, страдающих или не страдающих органическим заболеванием сердца (ESC, 2012)

Индекс CHA2DS2-VASc( ESC, 2012) Фактор риска Баллы

Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ

1

Артериальная гипертония 1

Возраст ≥ 75 лет 2

Сахарный диабет 1

Инсульт/ТИА/тромбэмболия в анамнезе 2

Заболевание сосудов 1

Возраст 65-74 года 1

Женский пол 1

Максимальное значение 9

Если индекс CHADS2 составляет ≥2, показана постоянная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (целевое МНО 2,5; диапазон 2,0-3,0) при отсутствии противопоказаний.

Риск инсульта считают низким, средним и высоким, если индекс CHADS2 составляет 0, 1-2 и >2, соответственно.

Индекс CHA2 DS2-VASc и частота инсультов в 1 год (ESC, 2012)Индекс CHA DS -VAS

Частота инсультов .% в год

0 0%

1 1,3%

2 2,2%

3 3,2%

4 4,0%

5 6,7%

6 9,8%

7 9,6%

8 6,7%

9 15,2%

Новые препараты (ESC, 2012, РКО, 2012) В настоящее время разрабатываются

новые препараты для профилактики инсульта у больных с ФП — пероральные прямые ингибиторы тромбина (дабигатра-на этексилат и AZD0837) и пероральные ингибиторы фактора Х (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, бетриксабан, YM150)

Новые непрямые антикоагулянты (апиксабан) (ESC, 2012)

Исследование AVERROES было прекращено досрочно, учитывая достоверное снижение риска инсульта и системных эмболий при лечении апиксабаном в дозе 5 мг два раза в день по сравнению с аспирином в дозе 81-324 мг/сут при плохой переносимости антагониста витамина К или невозможности его применения. Безопасность апиксабана была приемлемой

Подходы к тромбопрофилактике у пациентов с ФП (ESC, 2012)Категория риска Индекс

CHA2DS2-VASc

Рекомендуемая антитромботическая терапия

Один основной фактор риска или ≥2 клинически значимых неосновных факторов риска

≥2 Пероральные антикоагулянты

Один клинически значимый неосновной фактор риска

1 Пероральные антикоагулянтыа или аспирин 75-325 мг/сут (кардиомагнил 75мг/сут.) Пероральные антикоагулянты имеют преимущество перед аспирином

Нет факторов риска 0 Аспирин 75-325 мг/сут или не назначать антитромботические средства. Предпочтительно не применять антитромботические препараты

Препараты, используемые для медикаментозного лечения СССУ

Применение клонидина, амитриптилина приводит к сокращению времени синоатриального проведения и ликвидирует такие проявления СССУ, как обмороки и головокружения

Рядом авторов отмечен хороший эффект от гидралазина и теофиллина в лечении СССУ. Теофиллин даётся в суточной дозе 200-400 мг. Имеются сведения об успешном лечении теофиллином больных, у которых СССУ развился после трансплантации сердца. Хорошо себя зарекомендовали препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек, теостат)

Препараты, используемые для медикаментозного лечения СССУ

Итроп-прологированное М-холиноблокирующее средство. По полученным нами (Шульман В. А., Кусаев В. В., Матюшин Г. В. С соавт.,2000) предварительным данным, итроп улучшает синоатриальную проводимость, повышает автоматическую активность СУ. Продолжительность действия этого препарата значительно больше, чем у белладонны и атропина

При синдроме брадикардии-тахикардии для предупреждения атак МП, ТП и суправентрикулярных аритмий можно применять дифенин, дизопирамид (ритмилен), этмозин

Есть сообщения, что аллапинин не оказывает тормозящего воздействия на функцию СУ. Наблюдается даже небольшое увеличение частоты синусового ритма после в/в введения аллапинина

При синдроме брадикардии – тахикардии возможно применение бета – адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью (тразикор, пиндолол, целипролол)

Клинико-электрокардиографические и электрофизиологические показания к имплантации ЭКС у больных с брадиаритмической формой СССУ (Егоров В. М.,2011)

Клинико-электрокардиографические показания к имплантации ЭКС

Наличие приступов МЭС на фоне брадиаритмии, либо при наличии пароксизмов НТА

Прогрессирующая ХСН на фоне брадиаритмии Отсутствие эффекта или невозможность

применения медикаментозной терапии СССУ при наличии клинических проявлений брадиаритмий

Клинико-электрокардиографические показания к имплантации ЭКС(продолжение)

Спонтанная асистолия по данным холтеровского мониторирования с протяжённостью паузы асистолии более 2000-3000 мсек при наличии приступов пресинкопе или синкопе

Остановка или отказ СУ (Sinus arrest) Саб II,III ст. с паузами асистолии более 2000 мсек Периоды урежения ритма желудочков менее 40 в

минуту, особенно если это сопровождается синкопальными состояниями

Электрофизиологические показания к имплантации ЭКС (Егоров В.М. с соавт., 2011)

Постстимуляционная пауза или время восстановления функции СУ (ВВФСУ) 3500 мсек и более

Корригированное время восстановления функции СУ(КВВФСУ) или корригированная постстимуляционная пауза 2300 мсек и более

Время истинной асистолии (ВИА) после стимуляции предсердий 3000 мсек и более

Время синоатриального проведения (ВСАП) более 300 мсек. при наличии1. признаков «вторичных» пауз во время ЭФИ2. «парадоксальной» реакции на введение атропина во

время ЭФИ3. признаков САБ на ЭКГ4. отрицательных результатов пробы с атропином (прирост

ЧСС менее чем на 30%, уменьшение ВВФСУ менее, чем на 30%)

РКНПК

Москва ПОКАЗАНИЯ К ЭКС ПРИ РАЗЛИЧНЫХ БРАДИАРИТМИЯХ

СИНДРОМ Абсолютные (I) Относительные (II) Не показан (III)

СССУ Симптомная синусовая брадикардия постоянная или преходящая,отказ синусового узла,синоатриальная блокада.Медикаментозная брадикардия с невозможностью отмены препарата.

То-же, но связь с клинической симптоматикой не убедительна.

Синусовая брадикардия бессимптомная, даже если ЧСС бывает менее 40 в мин.

АВ-блокада

АВ-блокада III степени (врожденная, приобретенная), АВ-блокада II степени, высоких градаций и типа Мобитц II, АВ-блокада II степени любая и симптомная брадикардия, АВ-блокада I степени (дистального типа-трехпучковая)

АВ-блокада приобретенная, бессимптомная, вагозависимая ( не вызв. физической нагрузкой, без орг.

патологии сердца

АВ-блокада I-II степени бессимптомные.

РКНПК

Москва

Выбор типа электрокардиостимулятора (ЭКС)-Егоров В.М.,2012

Необходимо после определения показаний к хирургическому лечению брадиаритмий оценить состояние атривентрикулярной (АВ) проводимости. В настоящее время очевидным является преимущества постоянной ЭКС предсердий (AAI) перед постоянной ЭКС желудочков (VVI). Большинством исследований убедительно показано, что гемодинамически кардиостимуляторы типа AAI более выгодны, чем кардиостимуляторы типа VVI. При постоянной ЭКС предсердий СВ достоверно выше, чем при постоянной ЭКС желудочков

Противопоказания к постоянной ЭКС предсердий (Егоров В.М., 2012)

транзиторная АВБ II степени на ЭКГ бифасцикулярная блокада ножек пучка Гиса на ЭКГ значения «точки Венкебаха» по данным ЭФИ менее 100

имп/мин преходящие блокады ножек пучка Гиса по данным ЭКГ или

во время учащающей ЭС предсердий на низких частотах стимуляции (до 100 имп/мин)

интермитирующая блокада левой и правой ножек пучка Гиса во время учащающей ЭС предсердий в пределах АВ проводимостиВ указанных выше случаях больным целесообразно выполнять постоянную двухкамерную ЭКС (DDD и DDDR)

Показания к постоянной ЭС желудочков в режиме VVI (Егоров В.М.,2012)

Имплантация одного желудочкого электрода следует считать оправданной в следующих случаях:

Прежде всего у больных пожилого возраста с выраженным кардиосклерозом, с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, при наличии отчётливых нарушений АВ проводимости, в том числе при отсутствии вентрикулоатриальной проводимости

У больных с бради-тахисистолической формой СССУ при наличии частых, длительных пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий (чаще в виде МП), во время которых ЭС в режиме AAI невозможна

РКНПК

Москва

ЭКС В режиме VVI.

РКНПК

Москва

ЭКС в режиме AAI

РКНПК

Москва

ЭКС в режиме DDDI

Выводы

1. Нарушения сердечного ритма – частая патология у пациентов с заболеваниями сердечно – сосудистой системы

2. Основные механизмы аритмий: нарушение образования импульса, блокада проведения импульсов, повторный вход импульса (re – entry)

3. Все нарушения сердечного ритма делятся на следующие разновидности: аритмии, связанные с нарушением образования импульса; аритмии, связанные с нарушением проведения импульса, комбинированные аритмии

4. Пароксизмальные тахикардии – частые и опасные нарушения сердечного ритма

5. Пароксизмальные тахикардии делятся на наджелудочковые и желудочковые

Выводы

6. Наиболее опасными из пароксизмальных нарушений ритма являются аритмии, связанные с синдромом преждевременного возбуждения желудочков

7. ФП – наиболее частая разновидность наджелудочковых нарушений ритма

8. Ишемический инсульт часто возникает вследствие ФП 9. Дисфункция синусового узла – одна из наиболее частых причин

брадиаритмии 10. Среди методов диагностики СССУ наиболее информативным

является электрофизиологический 11. Все антиаритмические препараты делятся на 4 класса 12. Основные цели применения антиаритмической терапии:

уменьшение симптомов и увеличение продолжительности жизни пациентов

13. Все антиаритмические препараты обладают побочными действиями. Наиболее грозное осложнение антиаритмической терапии – проаритмический эффект

Выводы

14. Индекс CHA2DS2 – VASc – наиболее точно отражает опасность тромбоэмболии

15. К новому поколению антитромботических препаратов можно отнести дабигатран этексилат, ривароксабан, эпиксабан.

16. Постоянная ЭКС предсердий (AAI) имеет преимущество перед постоянной ЭКС желудочков (VVI)

Литература 1.Внутренние болезни : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.:

ГЭОТАР-Медиа, 20122. Основы медицинской диагностики внутренних болезней : учеб.

пособиеБогатырев В. Г. М. : ЭКСМО, 20083. Внутренние болезни (клинические разборы) : учебник : в 2 т. ред.

Н. А. Мухин М. : Литтерра, 20104. Кардиология. Гематология : пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-

пер. В. И. Маколкин [и др.] М. : Рид Элсивер, 20095. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика,

лечение, современные рекомендации Киякбаев Г. К. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

6. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией : рук. для врачей Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д., Моисеев С. В. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

7. Неотложная помощь в терапии и кардиологии : учеб. пособие ред. Ю. И. Гринштейн М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

8. Руководство по кардиологии : учеб. пособие : в 3 т. ред. Г. И. Сторожаков [и др.] М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

9. Планы ведения больных [Электронное издание]. – СD. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

10. Терапия [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – Терапия Режим доступа: http://krasgmu.ru/src/lib/2086_1324865602.pdf Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011

11. Терапия : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для итогового контроля у клинич. ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – терапия Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011

Благодарю за внимание