Embed Size (px)
DESCRIPTION
Кафедра кардиологии ФПДО МГМСУ. E. Ю.Васильев a. Бивалирудин или гепарин?. Москв a 13 ноября 2009 г. Достоинства Многолетний опыт применения. Недостатки Опасность тромбоцитопении Активация тромбоцитов Активация лейкоцитов Зависимость от АТ -III Действует только на растворимый тромбин - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Бивалирудин или гепарин?Бивалирудин или гепарин?
Кафедра кардиологии ФПДО МГМСУКафедра кардиологии ФПДО МГМСУКафедра кардиологии ФПДО МГМСУКафедра кардиологии ФПДО МГМСУ
E.E.Ю.ВасильевЮ.ВасильевaaE.E.Ю.ВасильевЮ.Васильевaa
МосквМосквaa
13 ноября 2009 г.13 ноября 2009 г.МосквМосквaa
13 ноября 2009 г.13 ноября 2009 г.
Нефракционированный гепаринНефракционированный гепарин
• Достоинства– Многолетний опыт
применения
• Достоинства– Многолетний опыт
применения
• Недостатки– Опасность
тромбоцитопении– Активация тромбоцитов– Активация лейкоцитов– Зависимость от АТ-III– Действует только на
растворимый тромбин– Необходимость
лабораторного контроля
• Недостатки– Опасность
тромбоцитопении– Активация тромбоцитов– Активация лейкоцитов– Зависимость от АТ-III– Действует только на
растворимый тромбин– Необходимость
лабораторного контроля
Days
Mort
ality
,%
12.8%
2.5%
Значимое кровотечение(2.3%)
Массивное кровотечение в течение 9 днейНет значимых кровотечений в течение 9 дня
Кровотечение у больных с ОКС
34146 пациентов с ОКС в исследованиях OASIS
P<0.0001
Eikelboom J.W. Circulation; 114: 774-782
Лечение императора Галерия пиявками
Внешний путьВнешний путьВнешний путьВнешний путьВнутренний путь Внутренний путь Внутренний путь Внутренний путь
IXIXТФТФ
VIIaVIIaVIIIaVIIIaVIIIaVIIIa IXaIXaIXaIXa
XIaXIaXIaXIa
ХХХХ
XIIaXIIaXIIaXIIa
VaVaVaVa ХХ
IIaIIaIIaIIa
фибринфибрин
IIIIIIII
ХХaaХХaa
гепарин+АТгепарин+АТIIIIIIгепарин+АТгепарин+АТIIIIII
Механизм действия гепаринаМеханизм действия гепаринаМеханизм действия гепаринаМеханизм действия гепарина
Внешний путьВнешний путьВнешний путьВнешний путьВнутренний путь Внутренний путь Внутренний путь Внутренний путь
IXIXТФТФ
VIIaVIIaVIIIaVIIIaVIIIaVIIIa IXaIXaIXaIXa
XIaXIaXIaXIa
ХХХХ
XIIaXIIaXIIaXIIa
ХХ
фибрин
бивалирудинбивалирудинбивалирудинбивалирудин
VaVaVaVa
IIaIIaIIaIIa
IIIIIIII
ХХaaХХaa
Механизм действия бивалирудинаМеханизм действия бивалирудинаМеханизм действия бивалирудинаМеханизм действия бивалирудина
GPIa/IIa
GPIb/IХ
P2Y12
PAR4
PAR1
GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa
гепарин+АТгепарин+АТIIIIIIгепарин+АТгепарин+АТIIIIII
Механизм действия гепарина Механизм действия гепарина на тромбоцитына тромбоциты
Механизм действия гепарина Механизм действия гепарина на тромбоцитына тромбоциты
4ПФ4ПФ4ПФ4ПФ
GPIa/IIa
GPIb/IХ
P2Y12
GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa
PAR1
PAR4
IIaIIaIIaIIa
IIIIIIII
ХХaaХХaa
Механизм действия тромбинаМеханизм действия тромбина на тромбоциты на тромбоциты
Механизм действия тромбинаМеханизм действия тромбина на тромбоциты на тромбоциты
GPIa/IIa
GPIb/IХ
P2Y12
GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa
PAR1
PAR4
IIaIIaIIaIIa
IIIIIIII
ХХaaХХaa
бивалирудинбивалирудинбивалирудинбивалирудин
Механизм действия бивалирудина на Механизм действия бивалирудина на тромбоцитытромбоциты
Механизм действия бивалирудина на Механизм действия бивалирудина на тромбоцитытромбоциты
Дизайн исследования Дизайн исследования REPLACE-2REPLACE-2Дизайн исследования Дизайн исследования REPLACE-2REPLACE-2
гепарингепарин 65 мг/кг болюс до ЧТКА65 мг/кг болюс до ЧТКА
рекомендуемое рекомендуемое применение применение IIb/IIIaIIb/IIIa
(абциксимаба или (абциксимаба или эптифибатидаэптифибатида) )
гепарингепарин 65 мг/кг болюс до ЧТКА65 мг/кг болюс до ЧТКА
рекомендуемое рекомендуемое применение применение IIb/IIIaIIb/IIIa
(абциксимаба или (абциксимаба или эптифибатидаэптифибатида) )
бивалирудинбивалирудин0.75мг/кг б0.75мг/кг болюс+1.75мг/кг/часолюс+1.75мг/кг/час
во время ЧТКАво время ЧТКА
возможное возможное применение применение IIb/IIIaIIb/IIIa(абциксимаба или (абциксимаба или эптифибатидаэптифибатида) )
бивалирудинбивалирудин0.75мг/кг б0.75мг/кг болюс+1.75мг/кг/часолюс+1.75мг/кг/час
во время ЧТКАво время ЧТКА
возможное возможное применение применение IIb/IIIaIIb/IIIa(абциксимаба или (абциксимаба или эптифибатидаэптифибатида) )
абциксимаб: 0.25мг/кг болюс, 0.125 мкг/кг/мин × 12часовэптифибатид: 180мкг/кг болюс, 2.0 мкг/кг/мин × 18-24часаабциксимаб: 0.25мг/кг болюс, 0.125 мкг/кг/мин × 12часовэптифибатид: 180мкг/кг болюс, 2.0 мкг/кг/мин × 18-24часа
Целевое АВСЦелевое АВС>>225сек225секЦелевое АВСЦелевое АВС>>225сек225сек
66,0,01212 пациентов, подвергшихся неотложной или избирательной ЧТКА пациентов, подвергшихся неотложной или избирательной ЧТКАРандомизированное, двойное слепое, с тройным моделированиемРандомизированное, двойное слепое, с тройным моделированием
66,0,01212 пациентов, подвергшихся неотложной или избирательной ЧТКА пациентов, подвергшихся неотложной или избирательной ЧТКАРандомизированное, двойное слепое, с тройным моделированиемРандомизированное, двойное слепое, с тройным моделированием
<>
10.0
6.2
1.4
4.1
9.2
7.0
1.22.4
12
10
8
6
4
2
0
Суммарно Смерть ИМ Экстр реваскуляризация Массивное
кровотечение
Тройная ишемическая конечная точка
REPLACE-2: 30-дневная конечная точка6012 пациентам выполнена коронарография
Lincoff A.M. et al. JAMA 2003; 289; 853-63
P=0.32
P=0.26
P=0.23
P=0.44
P<0.001
Бивалирудин + GP IIa/IIIb (n=3008)Бивалирудин (n=2994)
средний средний и высокийи высокий
риск развитияриск развитияОКСОКС
(n=13,819)(n=13,819)
средний средний и высокийи высокий
риск развитияриск развитияОКСОКС
(n=13,819)(n=13,819)
КонсервативнаяКонсервативнаятактикатактика
КонсервативнаяКонсервативнаятактикатактика
АнгиопластикаАнгиопластикаАнгиопластикаАнгиопластика
АКШАКШАКШАКШАн
гио
граф
ия
в т
ечен
ие
72 ч
Ан
гио
граф
ия
в т
ечен
ие
72 ч
Ан
гио
граф
ия
в т
ечен
ие
72 ч
Ан
гио
граф
ия
в т
ечен
ие
72 ч
БивалирудинБивалирудин+GP llb/lla+GP llb/lla(n=4,604)(n=4,604)
БивалирудинБивалирудин+GP llb/lla+GP llb/lla(n=4,604)(n=4,604)
НФГ/ЭноксНФГ/Энокс+GP llb/lla+GP llb/lla(n=4,603)(n=4,603)
НФГ/ЭноксНФГ/Энокс+GP llb/lla+GP llb/lla(n=4,603)(n=4,603)
БивалирудинБивалирудин(n=4,612)(n=4,612)
БивалирудинБивалирудин(n=4,612)(n=4,612)
R*R*R*R*
ACUTYACUTY-- первичная рандомизацияпервичная рандомизацияACUTYACUTY-- первичная рандомизацияпервичная рандомизацияПациенты со средним и высоким риском нестабильной Пациенты со средним и высоким риском нестабильной
стенокардии или ОКС без подъема стенокардии или ОКС без подъема STST,подвергнутые инвазивному ,подвергнутые инвазивному вмешательству (вмешательству (N=13810)N=13810)
Пациенты со средним и высоким риском нестабильной Пациенты со средним и высоким риском нестабильной стенокардии или ОКС без подъема стенокардии или ОКС без подъема STST,подвергнутые инвазивному ,подвергнутые инвазивному
вмешательству (вмешательству (N=13810)N=13810)
G.W. Stone et al.N.Engl J Med 355 (2006), p.2203-2216
Клинически значимые кровотечения и ишемические события в ACUITY -PCIКлинически значимые кровотечения и ишемические события в ACUITY -PCI
бивалирудин = бивалирудин + IIb/IIIaбивалирудин = бивалирудин + IIb/IIIaишемические событияишемические события
бивалирудин + IIb/IIIa = гепарин +IIb/IIIa бивалирудин + IIb/IIIa = гепарин +IIb/IIIa кровотечениякровотечения
бивалирудин + IIb/IIIa > бивалирудин бивалирудин + IIb/IIIa > бивалирудин
G.W. Stone N. Engl J Med 355 (2006) p 2203-2216
Ишемические события в исследованииИшемические события в исследовании ACUTYACUTY
Ишемические события в исследованииИшемические события в исследовании ACUTYACUTY
Estimate PEstimate P
НФГ/ЭноксапаринНФГ/Эноксапарин ++GPI 7.4% (log rank)GPI 7.4% (log rank)
БивалирудинБивалирудин + GPI 7.9% 0.37 + GPI 7.9% 0.37
БивалирудинБивалирудин 8.0% 0.30 8.0% 0.30
Estimate PEstimate P
НФГ/ЭноксапаринНФГ/Эноксапарин ++GPI 7.4% (log rank)GPI 7.4% (log rank)
БивалирудинБивалирудин + GPI 7.9% 0.37 + GPI 7.9% 0.37
БивалирудинБивалирудин 8.0% 0.30 8.0% 0.30
Days from randomizationDays from randomizationDays from randomizationDays from randomization
Cu
mu
lati
ve E
ven
ts (
%)
Cu
mu
lati
ve E
ven
ts (
%)
Cu
mu
lati
ve E
ven
ts (
%)
Cu
mu
lati
ve E
ven
ts (
%)
НФГ/Эноксапарин + НФГ/Эноксапарин + GPIGPI vs.vs. Бивалирудин + Бивалирудин + GPI vs. GPI vs. БивалирудинБивалирудин НФГ/Эноксапарин + НФГ/Эноксапарин + GPIGPI vs.vs. Бивалирудин + Бивалирудин + GPI vs. GPI vs. БивалирудинБивалирудин
G.W. Stone et al.N.Engl J Med 355 (2006), p.2203-2216
приём клопидогреляприём клопидогрелябез без
клопидогреляклопидогреляр1-2р1-2до ЧТКАдо ЧТКА
11
после ЧТКАпосле ЧТКА
22
IIb/IIIaIIb/IIIa + + бивалирудинбивалирудин
8%8% ((145145//17891789))
8%8%((145145//171722)22)
9%9%(4/45)(4/45)
NSNS
бивалирудинбивалирудин 7%7%(57/766)(57/766)
10%10%(73/762)(73/762)
24%24%((110/42)0/42)
NSNS
рр NSNS NSNS NSNS
G.Stone et al, Lancet, 2007, p909-919G.Stone et al, Lancet, 2007, p909-919
Ишемические события в ACUITY-PCIИшемические события в ACUITY-PCI
HHarmonizing armonizing OOutcomes with utcomes with RRevascularevascularizizatiationon and and SStents in AMItents in AMI
≥≥3400* pts with STEMI with symptom onset ≤12 hours3400* pts with STEMI with symptom onset ≤12 hours
Emergent angiography, followed by triage to…Emergent angiography, followed by triage to…
Primary PCIPrimary PCICABGCABG –– Medical RxMedical Rx––
UFH + GP IIb/IIIa inhibitorUFH + GP IIb/IIIa inhibitor(abciximab or eptifibatide)(abciximab or eptifibatide)
Bivalirudin monotherapyBivalirudin monotherapy(± provisional GP IIb/IIIa)(± provisional GP IIb/IIIa)
Aspirin, thienopyridineAspirin, thienopyridine R 1:1
3000 pts eligible for stent randomization3000 pts eligible for stent randomization R 1:3
Bare metal stentBare metal stent TAXUS paclitaxel-eluting stentTAXUS paclitaxel-eluting stent
*To rand 3000 stent pts*To rand 3000 stent pts
Clinical FU at 30 days, 6 months,1 year, and then yearly through 5 years
Clinical FU at 30 days, 6 months,1 year, and then yearly through 5 years
HORIZONS-AMIHORIZONS-AMI
HORIZONS-AMIHORIZONS-AMI
Риск возникновения Риск возникновения событиясобытия
Конечная точкаКонечная точка ТестТест НФГНФГ + + ГПГП IIb/IIIaIIb/IIIa БивалирудинБивалирудин Стат. Стат.
мощностьмощность
Нежелательные Нежелательные клинические клинические событиясобытия
NoninferiorityNoninferiority 12%12% 12%12% 3.2%3.2% 80%80%
Большие Большие кровотечениякровотечения NoninferiorityNoninferiority 9%9% 6%6% 1%1% 99%99%
Большие Большие кровотечениякровотечения SuperioritySuperiority 9%9% 6%6% -- 90%90%
Нежелательные Нежелательные клинические клинические событиясобытия
SuperioritySuperiority 12%12% 9%9% -- 80%80%
N=3,332N=3,332
ВЫВОДЫВЫВОДЫВЫВОДЫВЫВОДЫ
1.1. Бивалирудин может использоваться при Бивалирудин может использоваться при
ангиопластике у больных ОКС в сочетании с ангиопластике у больных ОКС в сочетании с
клопидогрелемклопидогрелем
2.2. Бивалирудин предпочтительнее Бивалирудин предпочтительнее
гепарина+ингибиторы ГП гепарина+ингибиторы ГП IIb/IIIaIIb/IIIa у больных с у больных с
высоким риском кровотечениявысоким риском кровотечения
3.3. Необходимы дальнейшие исследования для Необходимы дальнейшие исследования для
выбора оптимальной антикоагулянтной тактики выбора оптимальной антикоагулянтной тактики
при ЧКВ у больных ОКСпри ЧКВ у больных ОКС
1.1. Бивалирудин может использоваться при Бивалирудин может использоваться при
ангиопластике у больных ОКС в сочетании с ангиопластике у больных ОКС в сочетании с
клопидогрелемклопидогрелем
2.2. Бивалирудин предпочтительнее Бивалирудин предпочтительнее
гепарина+ингибиторы ГП гепарина+ингибиторы ГП IIb/IIIaIIb/IIIa у больных с у больных с
высоким риском кровотечениявысоким риском кровотечения
3.3. Необходимы дальнейшие исследования для Необходимы дальнейшие исследования для
выбора оптимальной антикоагулянтной тактики выбора оптимальной антикоагулянтной тактики
при ЧКВ у больных ОКСпри ЧКВ у больных ОКС
Благодарю за внимание!Благодарю за внимание!
<>
Рекомендации по применению антитромботических препаратов
Рекомендации по применению антитромботических препаратов
1. Антитромботическая терапия должна 1. Антитромботическая терапия должна назначаться с учётом риска кровотечения (назначаться с учётом риска кровотечения (IIа)а)
2. Рекомендации по использованию 2. Рекомендации по использованию антитромботических препаратов: антитромботических препаратов:
Выбор между 4 препаратами : бивалирудин эноксапарин фондапаринукс НФГ зависит от исходной стратегии (ранняя
консервативная или инвазивная) и от риска кровотечения
1. Антитромботическая терапия должна 1. Антитромботическая терапия должна назначаться с учётом риска кровотечения (назначаться с учётом риска кровотечения (IIа)а)
2. Рекомендации по использованию 2. Рекомендации по использованию антитромботических препаратов: антитромботических препаратов:
Выбор между 4 препаратами : бивалирудин эноксапарин фондапаринукс НФГ зависит от исходной стратегии (ранняя
консервативная или инвазивная) и от риска кровотечения
JP Bassand et al, 2006
Бивалирудин Бивалирудин
илиили
Фондапаринукс(?)Фондапаринукс(?)
Бивалирудин Бивалирудин
илиили
Фондапаринукс(?)Фондапаринукс(?)
АспиринАспиринАспиринАспирин
Клопидогрел Клопидогрел
илиили
КонгрелорКонгрелор
илиили
ПрасугрельПрасугрель
илиили
AZD6140AZD6140
Клопидогрел Клопидогрел
илиили
КонгрелорКонгрелор
илиили
ПрасугрельПрасугрель
илиили
AZD6140AZD6140
ОПТИМАЛЬНАЯОПТИМАЛЬНАЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯАНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯОПТИМАЛЬНАЯОПТИМАЛЬНАЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯАНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
++++
++++
Блокаторы Блокаторы PAR-PAR-рецептороврецепторов
Блокаторы Блокаторы PAR-PAR-рецептороврецепторов
????
БИВАЛИРУДИНБИВАЛИРУДИН
• Достоинства – При ОКС в сочетании с
клопидогрелем не уступает в эффективности комбинации гепарина и IIb/IIIa блокаторов при меньшем риске кровотечений
– Подавляет активность тромбоцитов– Подавляет активность лейкоцитов– Действует и на свободный, и на
связанный тромбин
• Достоинства – При ОКС в сочетании с
клопидогрелем не уступает в эффективности комбинации гепарина и IIb/IIIa блокаторов при меньшем риске кровотечений
– Подавляет активность тромбоцитов– Подавляет активность лейкоцитов– Действует и на свободный, и на
связанный тромбин
Недостатки
высокая стоимость
Пожелания Большая
антитромбоцитарная активность
Недостатки
высокая стоимость
Пожелания Большая
антитромбоцитарная активность
Новая концепцияНовая концепция
1.1. Кровотечение коррелирует с высоким риском смерти, Кровотечение коррелирует с высоким риском смерти, инфаркта миокарда и инсульта инфаркта миокарда и инсульта
2. Частота массивных кровотечений2. Частота массивных кровотечений коррелирует со коррелирует со смертностью в острую фазу ОКСсмертностью в острую фазу ОКС без подъема сегмента без подъема сегмента ST.ST.
3.Профилактика кровотечений также важна как и 3.Профилактика кровотечений также важна как и профилактика ишемии миокарда. В результате достоверно профилактика ишемии миокарда. В результате достоверно снижается риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта.снижается риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта.
4. Риск развития кровотечения должен учитываться при 4. Риск развития кровотечения должен учитываться при принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациента. принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациента.
1.1. Кровотечение коррелирует с высоким риском смерти, Кровотечение коррелирует с высоким риском смерти, инфаркта миокарда и инсульта инфаркта миокарда и инсульта
2. Частота массивных кровотечений2. Частота массивных кровотечений коррелирует со коррелирует со смертностью в острую фазу ОКСсмертностью в острую фазу ОКС без подъема сегмента без подъема сегмента ST.ST.
3.Профилактика кровотечений также важна как и 3.Профилактика кровотечений также важна как и профилактика ишемии миокарда. В результате достоверно профилактика ишемии миокарда. В результате достоверно снижается риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта.снижается риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта.
4. Риск развития кровотечения должен учитываться при 4. Риск развития кровотечения должен учитываться при принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациента. принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациента.
J. P.Bassand and Ch Hamm,2006
![БАНКРОТСТВО ИЛИ РЕСТРУКТУРИЗАЦИЯ? Дилемма …GRATA] Банкротство или... · процедура, осуществляемая с целью](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5faf8394602ca13aaa0518f0/-grata.jpg)
