Στηθάγχη σε διαβητικό ασθενή μετά από επαναγγείωση

Δημήτριος Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA

Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών

Χαράλαμπος Βλαχόπουλος

Επ. Καθηγητής, 1η Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

Slide 2

1

• Άντρας 59 ετών, καπνιστής, ΔΜΣ=31,, ΣΔ τύπου ΙΙ ( Glu=160, HbA1c=7,7), με AΠ 155/90 mmHg, LDL=125 mg/dl, χωρίς αγωγή

Δύσπνοια προσπαθείας από μηνός

Τεστ κοπώσεως χωρίς αλλοιώσεις αλλά με έντονη δύσπνοια, από το 2’30

Slide 3

Ισχαιμία στο κατώτερο-πλάγιο για την οποία συνιστάται στεφανιογραφία

• Συνιστάται σπινθηρογράφημα μυοακρδίου

Slide 4

Slide 5

Τι θα κάνετε;

• 1. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

• 2. CABG

• 3. PTCA στην LCX κ στην RCA

• 4. PTCA στην LCX

Slide 6

• Αποφασίζεται ο ασθενής να κάνει PTCA με εμφύτευση stent στην LCX κ επανεκτίμηση σε 3-6 μήνες.

• Προστίθεται στατίνη, α-ΜΕΑ, ανταγωνιστής ασβεστίου, ασπιρίνη,μετφορμίνη, και β-αναστολέας.

• Σύσταση για διακοπή καπνίσματος και τακτική σωματική άσκηση

Slide 7

ΠΡΟΦΙΛ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 2 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ

• LDL= 80 mmHg• ΑΠ= 125/80 mmHg, κσ= 70 σφ/λ• HbCA1= 7,2• ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ• ΑΥΞΗΣΗ ΒΑΡΟΥΣ ΚΑΤΑ 2 ΚΙΛΑ (ΔΜΣ= 32)

• ΛΑΜΒΑΝΕΙ• 1. ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 20 MG• 2. ΡΑΜΙΠΡΙΛΗ 5 MG• 3. ΑΣΠΙΡΙΝΗ- ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ• 4. ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ 850mg X 2• 5. αμλοδιπινη 5 mg• 6. Βισοπρολολη 5 mg

• Θα αλλάζαμε κάτι;

Slide 8

Τι θα κάνετε;• 1. ΤΙΠΟΤΑ

• 2. ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

• 3. ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

• 4. ΠΡΟΤΡΟΠΗ ΓΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΕ ΓΥΜΝΑΣΤΗΡΙΟ

• 5. 2+ 4

• 6. 3+4

• 7. 2+3+4

Slide 9

Τι θα προσθέταμε;

• Νέα δοκιμασία κοπώσεως με θάλιο στους 6 μήνες με δύσπνοια αλλά από το 7’30’ και πολλαπλές VES κ ζεύγη στο τρίτο στάδιο. Ισχαιμία μόνο στο κατώτερο με < 10% του μυοκαρδίου υπό ισχαιμία

• Δυσκολεύεται στην τακτική σωματική άσκηση αλλά προσπαθεί

• Έχει χάσει τα 2 κιλά που είχε πάρει

• Ήπια στυτική δυσλειτουργία που επιδεινώθηκε λίγο με τον β-αναστολέα

Slide 10

10

Stable CAD: PCI vs ConservativeMedical Management

Meta-analysis of 11 randomized trials; N = 2950

Death

Cardiac death or MI

Nonfatal MI

CABG

PCI

Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111:2906-12.

0 1 2

P

0.68

0.28

0.12

0.82

0.34

Risk ratio(95% Cl)

Favors PCI

Favors Medical Management

11

COURAGE Primary EP:Survival Free of Death or MI

Years0 1 2 3 4 5 6

0.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

PCI + OMT

Optimal Medical Therapy (OMT)

Hazard ratio: 1.0595% CI (0.87-1.27)P = 0.62

7

• Randomization to PCI + OMT

vs. OMT

• Intensive, Guideline-Driven

Medical Therapy & Lifestyle

Intervention In Both Groups

Source: Boden et al. N Engl J Med. 2007; 356:1503-16.

Slide 12

Τι θα κάνετε;

• 1. ΝΙΤΡΩΔΗ

• 2. ΑΛΛΑΓΗ Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΑ ΜΕ ΙΒΑΜΠΡΑΔΙΝΗ

• 3. ΡΑΝΟΛΑΖΙΝΗ

• 4. ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ PTCA στην RCA

Diagnosis and management of CAD

ESC 2013 SCAD Guidelines

Medical management of CAD

Σύγχρονη αντιμετώπιση ανθεκτικήςστηθάγχης

Ιβαμπραδίνη

Σύγχρονη αντιμετώπιση στηθάγχης

Ρανολαζίνη

Ασθενείς ιδιότητες α- και β- αδρενεργικού ανταγωνιστή

Αποκλείει το όψιμο ρεύμα νατρίου

Αναστέλλει μερικώς την οξείδωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων

Sodium Current

0

Late INa

Peak INa

Ημυοκαρδιακή ισχαιμία παρατείνει το όψιμο INa

Ρεύμα ΙNa

0

Όψιμο

Peak

0

Παρατεταμένο Όψιμο

Peak

Ρεύμα ΙNa

Na+

αποτυχία αδρανοποίησηςτων διαύλων Na+

αποτυχία αδρανοποίησηςτων διαύλων Na+

Na+

ΙσχαιμίαΙσχαιμία

Adapted from Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;(8 suppl A):A10-13.Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl I):I3-7.

Ημυοκαρδιακή ισχαιμία παρατείνει το όψιμο INa

Adapted from Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;(8 suppl A):A10-13.Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl I):I3-7.

ΥπερφόρτισηCa2+ΥπερφόρτισηCa2+

Na Ch inactivation failure

Enhanced late INa ΙΙNaNa

Αποτυχία απενεργοποίησης των διαύλων Na

Ενισχυμένο Όψιμο INa

Η παρατεταμένη εισροή Νa από τους διαύλους του Na+ οδηγεί σε υπερφόρτιση Ca2+

Αντλία ανταλλαγής

Na+-Ca2+

• Ασθένειες (π.χ. Ισχαιμία, καρδιακή

ανεπάρκεια)

• Παθολογικό περιβάλλον(ενεργές μορφές O2, ισχαιμικοί μεταβολίτες)

• Τοξίνες και φάρμακα (π.χ., ATX-II, κ.λ.π.)

• Συγγενές (κληρονομικό)(π.χ.καρδιακό:SCN5A[LQT3])

/ Ασυμφωνία προσφοράς ζήτησης O2

στο ισχαιμικό μυοκάρδιο

Διαταραγμένη διαστολική χάλαση

Υπερφόρτιση Ασβεστίου επαγόμενη από Νάτριο

Ρανολαζίνη

Chaitman BR. Circulation 2006;113:2462-2472. Belardinelli L, et al. Eur Heart J 2004;6(suppl I):I3-I7. Opie LH, et al.In: Opie LH, Gersh BJ, eds. Drugs for the Heart. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2005:5,33,56,58,280

ROLE N=746

Chronic angina

CARISAN=823

Chronic angina

Ranexa vs placebo on top of

standard therapy

ERICAN=565

Chronic angina

Ranexa vs placebo on top of

amlodipine 10mg

MERLINTIMI-36N=6560

Non-STE ACS

Ranexa vs placebo on top of

standard care

MARISAN=191

Chronic angina

Ranexa vs placebo

Chaitman BR, et al. JAMA. 2004;291:309-316.Stone PH, et al. J Am CollCardiol. 2006;48:566-575.

Morrow DA, et al. JAMA. 2007;297:1775-1783J Am CollCardiol 2004;43:1375– 82

Ranolazine: Main Clinical Studies of Action

TERISAN=949

CAD &DM II

Ranexa vs placebo on top of

standard care

Cha

nge

from

bas

elin

e, s

ec

PeakTrough

***

** **

*****

* *

**

*

50

100

150

Exercise

duration

Time

to angina

Time to 1-mm

ST depression

Exercise

duration

Time

to angina

Time to 1-mm

ST depression

N = 791, ITT/LOCF; LS mean ± SE. *P < .05; **P ≤ .01; ***P ≤ .001 vs placebo

PlaceboRanolazine 750 mg bidRanolazine 1000 mg bid

CARISA: Is Ranolazine effective on top of atenolol/amlodipine?

JAMA 2004;291:309

MERLIN-TIMI 36: Effect on primary MERLIN-TIMI 36: Effect on primary endpointendpoint

Morrow DA et al. JAMA. 2007;297:1775-83.

Ranolazine vs placebo within 48 hrs of ischemic symptom onset

No. at riskPlaceboRanolazine

32813279

24542450

12231223

268269

HR 0.92(95% CI 0.83-1.02)Log-rank P = 0.11

30

20

10

00 180 360 540

Days

Placebo Ranolazine

CV death, MI, or

recurrent ischemia

(%)

J Am Coll Cardiol 2010J Am Coll Cardiol 2010

Challenges in selected populations: Experience with ranolazine

Women

Elderly Diabetes

Ischemic heart

disease

CARISA: Reductions in A1C (diabetes substudy)

Possible mechanisms: Insulin sensitivity

Physical activity

-0.02

-0.5

-0.72-0.8

-0.6

-0.4

-0.2

0

Cooper-DeHoff R, Pepine CJ. Eur Heart J. 2006;27:5-6.Timmis AD et al. Eur Heart J. 2006;27:42-8.

*P ≤ 0.008 vs placebo

n = 131 with diabetes (n = 31 on insulin)

Least squares

mean(%)

*

*

A1C change from baseline

Placebo Ranolazine 750 mg bid

Ranolazine 1000 mg bid

Antianginal efficacy by diabetes status

Merlin Trial, Diabetes SubstudyDiabetes Care 2010

non-ST elevation ACS

placebo 770, ranolazine 707

PlaceboRanolazine

Weekl

y A

ngin

a F

requen

cy

Study Week

0

2

4

6

82 4 6-2 0

Weekly Angina Frequency by Weekly Angina Frequency by Study GroupStudy Group

Run In Phase Treatment Phase

p=0.008

JACC 2013

TERISAN=949

CAD &DM II

Ranexa vs placebo on top of

standard care

Exploratory Analysis – HbA1cExploratory Analysis – HbA1c

HbA1c >6HbA1c ≤ 6

HbA1c >6.5HbA1c ≤ 6.5

HbA1c >7HbA1c ≤ 7

HbA1c >7.5HbA1c ≤ 7.5

HbA1c >8HbA1c ≤ 8

Incidence Density Ratio

p forinteraction

0.046

0.047

0.022

0.041

0.038

Ranolazine betterPlacebo better

0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2

JACC 2013

Diabetic Cardiomyopathy:Diabetic Cardiomyopathy:Dual Benefit of RanolazineDual Benefit of Ranolazine

Ranolazine

Late INaHigh

Glucose

* Hypothesis : Glucose increases pCaMKII, which increases late INa

Hypothesis

* Nishio et al JMCC 52 (2012) 1103–1111* Luo and Anderson et al JCI, 2013* Mourouzis et al J Cardiov Pharmacoll Ther 2014

Σύγχρονη αντιμετώπιση στηθάγχης

, Νέες θεραπείες ... νέες αντιλήψεις

Slide 38

Στυτική δυσλειτουργία

Ο άνθρωπος μπορεί να Ο άνθρωπος μπορεί να επιβιώσει από σεισμούς,επιβιώσει από σεισμούς, επιδημίες,επιδημίες, τρομερές τρομερές ασθένειες,ασθένειες, και από κάθε και από κάθε είδους πνευματική είδους πνευματική διαταραχή,διαταραχή, αλλά πάντοτε η αλλά πάντοτε η πιο σημαντική τραγωδία,πιο σημαντική τραγωδία, ήταν,ήταν, είναι,είναι, και πάντοτε θα και πάντοτε θα είναι,είναι, η τραγωδία της η τραγωδία της κρεβατοκάμαρας.κρεβατοκάμαρας.

Leo Tolstoy (1828-1910)Leo Tolstoy (1828-1910)

Ένας στους δύο ασθενείς με υπέρταση Ένας στους δύο ασθενείς με υπέρταση έχει στυτική δυσλειτουργίαέχει στυτική δυσλειτουργία

Slide 39

Erectile Dysfunction and Cardiovascular Erectile Dysfunction and Cardiovascular diseasedisease

Endothelial dysfunction and inflammation are the common denominators between ED and CVD

Vlachopoulos C, et al. Eur Heart J 2006Vlachopoulos C, et al. Eur Heart J 2006

Vlachopoulos CVlachopoulos C,, et al. Curr Pharmacol Des 2008 et al. Curr Pharmacol Des 2008

Vlachopoulos C, et al. Eur Urol 2007Vlachopoulos C, et al. Eur Urol 2007

Vlachopoulos C, et al. Eur Urol 2009Vlachopoulos C, et al. Eur Urol 2009

Vlachopoulos C, et al. J Sex Med 2009Vlachopoulos C, et al. J Sex Med 2009

Vlachopoulos C, et al. Eur Heart J 201Vlachopoulos C, et al. Eur Heart J 20133

Slide 40

Doumas M et al. Αsian J Androl 2006

3 months of nebivolol administration

29 ED patietns treated with bb (atenolol, metoprolol, bisoprolol)

β-αποκλειστές και στυτική δυσλειτουργία

Cordero A et al. Cardiovasc Ther 2010

Slide 41

β-αποκλειστές και στυτική δυσλειτουργία

Slide 42

Ο ασθενής 1 χρόνο μετά, έχει χάσει βάρος κ νοιώθει πολύ καλύτερα. Παράγοντες κινδύνου ρυθμισμένοι. Αναφέρει μόνο απώλεια μνήμης κ εφιάλτες. Σε ποιό φάρμακο πιθανολογείται να οφείλεται αυτή η σπάνια παρενέργεια;

• 1. ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 20 MG• 2. ΡΑΜΙΠΡΙΛΗ 5 MG• 3. ΑΣΠΙΡΙΝΗ• 4. ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ 850mg X 2• 5. Βισοπρολολη 5 m• 6. Ρανολαζίνη 500 Χ 2