مستند سازی اطالعات مستند سازی اطالعات پزشکیپزشکی

مستند سازی اطالعات مستند سازی اطالعات پزشکیپزشکی

احمد عزيزي

عضو هيئت علمي دانشكده عضو هيئت علمي دانشكده پيراپزشكيپيراپزشكي

دانشگاه علوم پزشكي جندي شاپور دانشگاه علوم پزشكي جندي شاپور اهوازاهواز

Azizi_a@hotmail.comAzizi_a@hotmail.com

ها در پزشكي‌داده گيريهاي ع!!!ددي، ‌نقلي، مت!!!ني، ان!!!دازهه(((اي ‌داده

س!يگناله!اي ثبت شده، تر!سيمي و عكسبرداري.

توس(ط بيم(ار، ‌مانن(د، توص(يف بيم(اري فعلينقلي ه(اي ‌دادهه((ا ‌تار(يخچ((ه (ف((اميلي و ب(ررس((ي سيس((تمهاي ب((دن. اين داده

D ب(ه (ص(ورت ش(فاهي جمع( آوري (ش(ده (و ب(ه ص(ورت متن ‌عمو(م(اگ(ر(دد. عبارته(اي ك(املي ك(ه ب(ه ‌د(ر پرون(ده پزش(كي (ثبت مي(

ص(ورت( اس(تان(دارد عاميان(ه جهت برق(را(ري ار(تب(اط بين ك(ادر اس(ت. مت(نيه(اي ‌اي از داد(ه‌رود، نم(ونه‌پ(زش(ك(ي ب(ه ك(ار (مي

مانن(((د(، تس(((تها(ي آزمايش(((گاه و عالئم ع(((دد(يه(((اي ‌داده(حي((اتي)درج((ه ح((رارت و( نبض((. ن((وا(ر قلب مث((ا(ل ش((ناخته

(اس(((ت.( رس(((م (تص(((وير س(اده از(ع(الئ(م (ثب(((تياي از( ‌ش(((دهاس((((((ت(، ‌ كرده‌مش((((((اهد(ه(‌‌پزش((((((ك‌ ه(نج((((((ا(ري( ك((((((ه(‌ن(ا(

.( استترسيمي(هاي ‌ازداده‌ك(اربردي

گزارشات پزشکی

شرح حال Medical History معاینات بدنی Physical Examination سیر بیماری Progress Notes عم(ل ج(راحی

Operation Reportتشخیص(یPathology, Radiography,… Report دستورات Physician Order خالصه پروندهSummary مشاورهConsultation بیهوش(ی

Anesthesia

گزارش شرح حال ش(کایت اص(لی بیم(ار Chief Complaint

(CC) تاریخچ(ه بیم(اری فع(ل History of Present Illness تاریخچ(ه گذش(ته بیم(ار Past Medical

Historyتاریخچ(ه خ(انوادگی Family

History تاریخچ(ه اجتم(اعی Social

Historyتاریخچ(ه ش(غلی Occupational

History م(رور سیس(تمهای ب(دن Review of

System ی(ا در م(وارد خ(اص از کس(ی ک(ه بتوان(د بیم(ار ب(ا مص(احبهاین گ(زارش بای(د ازطری(ق

(ثبت شود(.منبع (شرح ح(الحقایق( را( (به خوب(ی (بی(ا(ن کند (ا(خذ (ش(ود. (د(ر (صور(ت با(ی(د ( پزش(ک شرح ح(ال مس(تند ش(ده توس(ط دانش(جویان پزش(کی می بایس(ت توس(ط

)متخصص( تأیید شود.معالج

شکایت اصلی دلیل مراجعه به پزشک را از زبان بیمار به

وسیله بیان نشانه، مشکل،وضعیت و ... شرح می

‌‌دهد.

:تاریخچه فعلیموضع دارای مشکل

Location

مشخصه نشانه یا درد)سوزش( Quality

یا به 10 تا 1درجه نشانه یا درد با مقیاس Severityصورت شدید، مدوام

مدت وجود نشانه یا درد Duration

هنگام پیداش نشانه یا درد)صبح، قبل از غذا( Timing

شرایط همراه با نشانه یا درد Context

عوامل مؤثر بر نشانه یا درد)کاهش یا شدت( Modifying factor

مرور سیستم های بدن از طریق پرسش سئواالتی از بیمار انجام می گیرد.

گزارش معاینات بدنی

o تظاهر عمومی بیمار General Appearance

o عالئم حی(اتی Vital Sings

o داده ه(ای آزمایش(گاهی Laboratory Data

o یافت(ه ه(ای مثبتPositive Findings

o )تش(خیص اولی(ه )اف(تراقیImpression

o ط(رح درم(ان Plan

مش!اهده، لمس، دق و معاین!ات ب!دنی ک!ه ممکن اس!ت از طری!ق !دارن!د.عینی انجام شود، جنبه! سم!ع

گزارش سیر بیماری

oشرح مسیر و جریان بیماری یا بهبودی

o پاسخ بیمار به درمان

oبیان وضعیت بیمار هنگام ترخیص

روشهای ثبت سیر بیماری

مبتنی بر وضعیت•

مشکل • بر POMR (Problem Orientedمبتنی

Method)

روشهای ثبت سیر بیماریoمبتنی بر وضعیت

وض(عیت هنگ(ام پ(ذیرش

Admit Note

وضعیت هنگام درمانFollow-up / Treatment Note / Daily Note

)وض(عیت هنگ(ام ت(رخیص )نه(ایی

Final Noteoمبتنی برمشکل

SOAP Subjective Objective Assessment Plan of treatment

مستند سازی اصطالحات پزشکی

اختصارات و واژه های غیر عدم استفاده از • به ویژه در تشخیص نهایی، اقدامات، علل استاندارد

خارجی حوادث و علل فوت.در موارد خاص در اولین بار استفاده از اختصارات، –

آن نیز باید ذکر گردد.گسترده از اختصارات تهیه لیستیدر یک مرکز درمانی می بایست –

و پس از تأیید در اختیار همه استفاده کنند گان قرار گیرد.

عدم استفاده از اصطالحاتی که در بر گیرنده نام یک • و به جای آن از اصطالحات (Eponym)شخص است

آناتومیک و یا اقدامات استفاده شود.Thompson operation

Cleft lip

Correction of lymph edema