در سازی مستند اصولکیفیت مدیریت نظام

مشهد فارابی بیمارستاننیرومند

ذهن ما باغچه است

گل در آن بايد كاشت

من گل ی ، نكارگر

علف هرز در آن مي رويد

زحمت كاشتن يك گل سرخ

كمتر از  زحمت برداشتن هرزگی آن علف است

مرحوم مجتبی کاشانی

اگر هر فرد کار بي کيفيت خود را به دليلي توجيه نمايد، دليلي برای کار

خوب باقي ميماند ؟!

حقوقی).. _ ( و مطالبات اضافه های هزینه از پیشگیری مالیآموزشی پژوهشی)... ( و ریزی برنامه ، گیری تصمیم ، نظارتی مدیریتی

سازی مستند اهداف

(صائب بودنaccuracy :)عاری بودن از خطا(بموقع بودنtimeliness )محدوده زمانی ثبت داده ها( کامل بودنcompleteness:)وجود کلیه داده های الزم( مربوط بودنrelevancy :)مفید ومناسب برای مقصود( تازگیcurrencyروزآمد بودن داده ها)( تعریف شدگیdefinition :) عناصر اطالعاتی برای همه دارای یک معنا

باشد( وثوقreliability :)قابل اعتماد بودن( پوششcoverage) منعکس کننده کلیه امور مربوطه قابل قیاس بودن( comparability)( اعتبارvalidityمطابقت داده ها با دامنه قابل قبول :) قالب نمایشی داده ها(data representation format :)

خوانایی و ... تائید و تصدیق(authentication...امضاء ،مهرو :)

اصول کلی در مستند سازی

:بنابراینهدف سند مشخص باشدسند دقیق، صحیح و کامل تهیه گردددر محدوده زمانی صحیح تهیه شودروز آمد باشدخوانا و قابلیت درک یکسانی داشته باشدتصدیق شده باشدقابلیت دسترسی مشخص شده و رعایت گردداز یک قالب مشخص استفاده میشود

ثبت اطالعاتمستند سازی و

: روش اجراییPrecedure سندی که راه و روشی مشخص جهت انجام یک فرایند را بیان میکند

دستورالعملWorking Instrauction سندی است که :چگونگی انجام یک وظیفه را توسط افراد تشریح میکند

سابقهRecord سندی که نتایج بدست آمده در آن ذکر شده و :شواهدی دال بر انجام فعالیت را فراهم می آورد

مجموعه ای از فعالیتها که ورودی را به خروجی مورد فرآیند :انتظار تبدیل میکند.

نظام نامهManualندي كه سيستم مديريتي يك . :سسازمان را تشريح مي نمايد و از نظر ساختار و

پيچيدگي هر سازمان و جزييات ، متناسب با اندازه متفاوت مي باشد.

تعاریف

 1 مستند سازی مناسب این امکان را پدید می آورید تا بعد از انجام یک فرایند یا اقدام چگونگی  -اجرای آن را بررسی نمایند. به عبارتی این کار ممیزی و ارزیابی خدمات را تسهیل میکند.

2 در هنگام فعایتهای درمانی و ..همواره درسهایی آموخته می شود که ثبت و مستندسازی این  -آموخته ها گنجینه گرانبهایی از تجارب سودمند را جهت موارد مشابه بعدی فراهم می آورد. بدین

ترتیب عملکردها با گذشت زمان کارآمدتر می گردد.3 هرگاه مستندسازی به عنوان رویه ای ثابت در اجرای کارها نهادینه شود، هنگام بروز مشکالت  -

احتمالی، با رجوع به آن مستندات می توان به راحتی به جستجوی علل و عوامل اصلی پیش آمدن آن مشکل پرداخت.

4 مستند سازی پیوسته و همزمان با مراحل مختلف اجرای کار زمینه بروز اختالفات در زمینه  -ارتباطات کاری بین متولیان را از بین می برد.

5 ،با پیشرفت کار، سازمان قادر نیست تا این حجم عظیم اطالعات را در ذهن خود نگهداری کند  -بنابراین ثبت وضبط اطالعات و تلخیص و تجزیه و تحلیل و در نهایت بایگانی آنها از مفقود شدن

اطالعات مهم جلوگیری می کند.6 همواره احتمال بروز مناقاشات و دعاوی بین طرفین یک فعالیت ، چه در هنگام اجرای کارچه  -

پس از آن وجود دارد. مستند سازی اطالعات توسط هر یک از طرفین این احتمال را کاهش می دهد .

7 در صورت رخ دادن تغییر و تحول و جابجایی پرسنل ، امکان پیگیری کار توسط دیگران را -میسر می نماید.

8 مستند سازی همزمان ابزاری کارا برای مطلع نمودن قسمتهای مختلف سازمان از وضعیت  -کاربوده و تعدادجلسات  مورد نیاز برای ایجاد ارتباطات شفاهی را کاهش می دهد.

9 ثبت اطالعات جهت نظارت بر اجرای فعالیت ابزاری سودمند است.در واقع با مستند سازی  -است که می توان با نظارت بر اجرای پروژه و انجام اقدامات و تصحیحات الزم، عملکرد را بهبود

داده و در فرایندی به هنگام در جریان امور قرار گرفت.10ایجاد یک رویه مستند سازی معین، تمرکز بر روی جنبه های مهم کار را ممکن می سازد -

مزایای مستند سازی خوب

تهیه مستندات بر اساس نیاز با هدف مشخص و با رعایت اصولمستند سازی انجام شود

:مستندات تحت کنترل باشدبرون سازمانی یا درون سازمانی و ...( نوع سند مشخص باشد (

طبقه بندی مناسب توزیع مستندات میزان دسترسی و نگهداری بازنگری مستندات و روزامد شدن کنترل و پایش روش مشخص جمع آوری مستندات منسوخ روش نگهداری سوابق

مستندات مدیریت نظام

شماره سند : شماره بازنگري :

1صفحه :

نام واحدگيرنده : فرم فهرست اصلي مستندات برون سازماني

تاريخ مالحظات تحويل/امضا

تعداد نسخ

تعداد صفحا

ت

ويرايش

شماره سند/ تاريخ

ر عنوان سند

شماره سند : شماره بازنگري :

1 :شماره صفحه

عنوان سند : ماتريس توزيع مستندات نظام كيفيت

واحد سازماني ر

عنوان سندامور مالي

دفتر فن ي

MIS بودج ه

نيروي انسان

ي

خدما ت

معانت پشتيبان

ي

دفتر بهبود كيفيت

تعداد نسخ

تائيد كننده :تنظيم كننده :

شماره سند : شماره بازنگري :

1 : شماره صفحه( فرم درخواست تغيير، ایجاد و حذف سند

شماره سند: :عنوان سند

داليل تغيير و یا ایجاد/ حذف سند:

شرح پیشنهاد:

ساير مستنداتي كه مشمول تغييرمي شوند:

مدير واحد:

:تاريخ وامضاء

درخواست كننده :واحد :

:تاريخ و امضاء

منطبق بااستاندارد نيست. □منطبق بااستاندارداست □ نظرنماينده مديريت : توضيحات : )درصورت نياز(

تاريخ و امضاء :

موافقت نمي شود □ موافقت مي شود □نظر معاونت پشتیبانی )درصورت نياز( : توضيحات :

تاريخ و امضاء :

ديدگاه قديم )جزيره ا

ي(

ديدگاه نو

)فرآيندي)

/ / / اختصارواحدیا سند نوع سند شماره ویرایش شمارهبخش

1 -اجرایی های روش سند فرمها- 2نوع 3 -وظایف شرح............

1/2/0م پ/

- مستندات گزاری کد سیستم

- – اهداف نظامنامه مشی خط شغلی شناسنامه و وظایف شرح کاری دستورالعمل و نامه آیین راهنماها ، جداول ،لیستها، ها برنامه اجرایی روشهای لیستها چکفرمها

بیمارستان در مستندات انواع

مشfابه هfرم ذيfلمسfتند سfازي سيسfتم مfديريت كيفيت بايfد باشد :

س��ازمان مل��زم ش��ده اس��ت ك��ه ب��راي ISO 9001:2008در اس��تاندارد فعاليت هاي ذيل ”روش اجرايي مدون” ايجاد و برقرار نگه دارد :

كنترل مستندات

كنترل سوابق

كنترل محصول نامنطبق

مشيطخ

شرح وظايف و اختيارات ،قوانين و مقررات

روش هاي اجرايي/دستورالعمل ها ي كاري

سوابق )آمارها ، فرم ها ، گزارشات ...(و

اهداف و برنامه ها

نظام نامه

مميزي داخلي

اقدام اصالحي

اقدام پيشگيرانه

راهنماي خط مشی اجرایی، محتوي راهنماي عملی و اجرایی است کهشیوه و محتواي آن براساس نیازکاربران تعیین می شود. تنها روش رسیدن

به این هدف در این موارد این است که توسعه و نگارش وتجدیدنظر هر خط مشی و پروسیجري در حد درك و فهم کاربر صورت می گیرد

خط مشی، یک برنامه عمومی است که به منزله راهنماي عمل، مد نظر مدیران قرار گرفته و نحوه اجراي برنامه را براي مسئوالن اجرایی سازمان معین میکند؛ ضمن آنکه وسیله موثري براي کنترل عملیات به شمار می آید

خط مشی ها در همه سطوح سازمانی وجود دارند و سیاست هاي کلی تاخط مشی هاي عمده یک بخش و خط مشی هاي کوچک در خور اجرا، در

کوچک ترین واحد یک سازمان را در بر می گیرند] خط مشی )سیاست(، یک دستورالعمل کلی براي تصمیم گیري است و

چارچوبی براي انواع تصمیماتی که بایدگرفته شوند، ارائه می کند. این امر براي مدیران مشخص می کند که چه تصمیماتی را می توانند بگیرند.

بدین گونه سیاست، مسیر تفکر یا شیوه اندیشه اعضاي سازمان رامشخص می کند؛ تا شیوه اندیشیدن وتصمیم گیري آنها با هدفهاي سازمان

سازگار گردد یا منافات نداشته باشد.

یک : policyخصوصیات خوب

1 صراحت و وضوح؛ خط مشی باید مشخص، ثابت، واضح و گویا باشد؛ بطوریکه .براي افراد سطوح مختلف سازمان، قابل درك باشد؛

2 قابلیت اجرا؛ خط مشی باید قابل اجرا باشد؛ بطوریکه اجراي آن با توجه به .تواناییها و ویژگی هاي بخش ها و واحدهاي مسئول در سازمان، امکان پذیر باشد؛

3 انعطاف پذیري؛ خط مشی باید به گونه اي تنظیم شود که ضمن ایجاد ثبات .نسبی در نحوه فعالیت وعملکرد سازمان، با وضعیت هاي متغیر و موقعیت هاي

جدید قابل انطباق باشد.4 جامعیت؛ خط مشی باید به گونه اي تنظیم شودکه همه جوانب کار را مورد .

مالحظه قرار دهد و پاسخگوي همه شرایط و حالت هاي پیش بینی شده، باشد؛5 هماهنگی؛ اجزاي خط مشی باید باهم هماهنگ باشند؛ به طوریکه بتوانند همه .

واحدها و سازمان هاي ذیربط را به طور هماهنگ، در جهت تحقق اهداف برنامه، هدایت کنند؛

6 مستدل بودن؛ خط مشی باید مستدل و بر مبناي تصمیم هاي منطقی باشد؛ .که بر مبناي اطالعات صحیح و مرتبط با موضوع اخذ شوند؛

7متمایز بودن از قوانین؛ خط مشی قانون نیست و قابل تفسیر است؛ . .8کتبی بودن؛ خط مشی باید به طور مدون و مکتوب، ارائه شود .

مشی خط هاي ویژگی

1 ( -شماره و نام باشد داشته (policy 1عنوان تصویب تاریخ ، بخش نام و2 .جایگزینی یا لغو تاریخ3 .اجرا تاریخ4 -انجام مسئول policyواحد5 .کننده تصویب policyکمیته6 .مخاطبین7 .بازبینی تاریخ8 .اجرائی مدیر9 .راهنما مدیر10 . اضافه اطالعات .استفاده مورد منابع بایستی � حتما که پرسنل امضاء . policyجدول باشند کرده مطالعه را

طراحیPolicy

برنامه اهداف وها ، سfازمان بfالقوه و بالفعfلامكانfات، اهfداف بايfد متناسfب بfا مفfاد خfط مشfي

و سfهامداران مشfتریان، انتظfارات فراینfدها، گfیری انfدازه از حاصfل نتfایج تعfيين و بfه واحfدهاي مربوطfهذینفعfان، وضfعیت محصfول/خfدمت در بfازار و ...

مثال :عالم گردد. ا سfاعت بfرای هfر فfرد در سfال 45آمfوزش نfیروی انسfانی بfه مfیزان هدف :

1391

Objectivesهدايت

(Specific)مشخص

قابل سنجش

(Measurable)

قابل دستيابي

(Achievable)

(Relevantمربوط )-Time) محدودة زماني

Bound) Extend قابل توسعه است Reward مشوق و

انگیزاننده است

SMART

فرم ثبت اهداف و برنامه ها

نام واحد :مفاد خط مشي:

شرح هدف: ميزان )معياركمي(:

ر شرح برنامه )پروژه(

چارچوب زماني مسئوليتهامنابع مورد نياز )نيروي انساني ، تكنولوژي و

فن آوري(شروع خاتمه اجرا نظارت پيگيري

فعالیتهایی و فرآیندها مجموعه از اجمالی معرفی سازمان یک کیفیت نظامنامهمنظور به بهتر، عبارت به و کیفیت تکوین و دهی شکل راه در سازمان که است   . " نیز" و ها فعالیت این به مربوط جزییات حدود دهد می انجام کیفیت مدیریت

گستردگی سازمان، نوع به بستگی آن عمومی قالب و بندی فصل نگارش، نحوهبستگی سازمان گیری تصمیم و سلیقه به باالخره و سازمان فعالیتهای پیچیدگی آن،سیستم. برای ویزیت کارت یک مانند به تواند می سازمان یک کیفیت نظامنامه داردآن در ها دهی آدرسی و اتصاالت کلیه ها، معرفی که شود تشبیه سازمان آن کیفیت

: . که گردد می ارائه اطالعات از ای محدوده ویزیت، کارت در یابد می نقش  ،باشد مرتبط فعالیتهای از مختصری معرفی بیانگر و نگردد شامل را محرمانه � بعضا و الزم غیر جزییات  آن به تر کامل جزییات با و بیشتر اطالعات کسب برای که نمایند اشاره مراجعی به

شود می رجوع ،کیفیت مشی خط به مربوط اطالعات ارائه نظامنامه نگارش از اصلی هدف

سازمانی برون و درون طرفهای به سازمان گیریهای جهت و مقاصد نیات، اهداف،است

نظامنامه

-اصالحات و توزیع کنترل، نظامنامه، ساختار -موسسه کلی معرفی -مدیریتی فرایندهای سازمان کیفیت مدیریت سیستم کیفیت مشی خط و سازمان اهداف کلیدی های مسئولیت و سازمان کیفیت مدیریت سیستم ارتباطات کیفیت مدیریت سیستم ممیزی مدیریت بازنگریهای) افزا- ) ارزش اصلی فرآیندهای) پشتیبانی ) جانبی فرآیندهای

نظامنامه مطالب فهرست

   

فرم شناسنامه شغلي :شماره بازنگري : شماره فرم

:عنوان شغل :ته / گروه شغليسركد شغلي :

:صالحيت ها/ شرايط احرازنوع رشته تحصيلي :  تحصيالت :

مهارت : تجربه كاري :

:شرح شغل

حدود اختيارات :شرح وظايف

) ( می توصیف را مشی خط یک اجراي نحوه پروسیجراز واضح و دقیق توصیفی بایستی عملکرد مراحل کند،به و شود می انجام که باشد هایی مسئولیت و فرآیند

فرآیندهاي policyوسیله پروسیجرها شود، می کنترلهستند خاص هاي موقعیت در نیاز مورد

اجرایی های روش

مندرجات روش هاي اجرايي و دستورالعمل های کاریكليه روش هاي اجرايي و دستورالعمل های مي بايستي مطابق الگوي

زير تدوين گردند :( : TARGET- هدف)1

هدف از تدوین مستندات سیستم مدیریت کیفیت در این قسمت ذکر خواهد شد.

( :SCOPE- دامنه كاربرد)2واحدها و فعالیت هایی را که در دامنه این سند قرار می گیرند، در این بند

ذکر می گردد.( : REFERENCE- مراجع )3

در این قسمت نام مدارکی که به عنوان مبنا مورد استفاده قرار گرفته است، ذکر خواهد شد.

( :DEFINITION- تعاریف )4این بند اصطالحات و تعاریف مورد استفاده و مرتبط با سند تشریح می گردد.

- روش كار :5کلیه مراحل کار و شرح اقدامات قابل انجام به همراه تبیین شفاف مسئولیت

های مرتبط از ابتدا تا انتهای فعالیت تشریح خواهد شد. لذا اين قسمت بايد چه كسي ، چه فعاليتي را ، چطور، كي، در صورت امكان مشخص نمايد كه

بايد انجام داده و در چه فرم/ سابقه اي ثبت شود. كجا و چرا

- ضمائم و پيوست ها :6هر يك از فرم هايي كه در متن روش اجرايي و یا دستورالعمل به آنها ارجاع

و یا اشاره شده را مشخص مي كند. درصورتيكه برخي از موارد فوق مصداق نداشته باشد، درآن :1يادآوري

قسمت عبارت "وجود ندارد" ثبت خواهد شد.

سند گزارش مکانيزه تصميم گيري سند گزارش دستی

– پايان بايگاني شروع عمليات/ فعالیت

خطوط ارتباط انتقال

شماره فرم:شماره بازنگري: شناسنامه فرآيند

مسئول فرآيند:منابع:

نام فرآيند:هدف فرآيند:

خروجي هاي فرآيندعنوان فعاليت ها

ورودي هاي فرآيند

به فرآيند

نام خروجي

مبناي انجام كار مسئوليت اقدامات نام ورودي از فرآيند

شاخص فرايند معيار/ميزان دوره اندازه گيري

زمان گزارش دهي

نام سند : كد سند :

تهيه كننده تائيد كننده تصويب كننده كنترل كننده

نام و نام خانوادگي

سمت

امضاء

واحد گيرنده : : شماره ويرايش : تاريخ ويرايش

وضعيت كنترل : : شماره نسخه : تاريخ صدور

تذكرات مهم : اين سند تحت پوشش دفتر نظام مديريت بهبود كيفيت ) ( مي باشد.

كپي، تكثير و يا تغيير آن به هر طريق ممكن توسط هر فرد درون و برون سازماني مجاز نمي باشد.در موارد استناد به اين سند توجه گردد كه آخرين بازنگري انجام شده داراي اعتبار است و مسئوليت آن بر عهده استفاده كننده از آن

مي باشد. اسناد موجود در سايت داخلي ، پس از تصويب اعتبار داشته و لذا كپي كاغذي اين سند فاقد اعتبار مي باشد.

هرگونه تكثير از اين سند تنها از طريق دفتر نظام مديريت بهبود كيفيت امكانپذير است.

دفتر نظام مديريت بهبود كيفيت

1(فرمهای ساختمند -Structured ) جریان هدایتکننده ای برای ثبت اطالعات ایجاد میکند

داده ها انتخابی هستند: الف : ساختمند باز ثبت اطالعات جلوی هر فیلد: ب: ساختمند بسته

تنها دارای عنوان:( Blank sheet- فرمهای فاقد ساخت)2

فرمها

1 -headingعنوان 2 -Introductionمقدمه 3 -Instructionراهنمایی 4 -bodyکالبد 5 -marginesحواشی 6 -Type Styleسبک نوشتن 7 -Recording method معیارها مقیاس ها و ..( روش ثبت (

8 -Spacingفاصله 9 -closeامضاء و تاریخ

فرم منطقی ساختار

1 -فرم کاربرد و هدف تعیین2 -ساز مستند توسط فرم سهل و راحت بکارگیری3 -استاندارد اختصارات و لغات از استفاده4 -اطالعاتی عناصر برای منطقی توالی گرفتن نظر در5 -فرم در ها یی راهنما گرفتن نظر در لزوم صورت در

ها داده مناسب گردآوری از اطمینان حصول بمنظور

فرم طراحی قواعد

بسمه تعاليفرم رسيدگي به پيشنهادات ، انتقادات و

شكايات مشتريانمراجعين محترم

با سالم و احترام ، اين فرم به منظور جمع آوري شكايات ، انتقادات ، پيشنهادات و نظرات شما از نحوه عملكرد تهيه گرديده است . لذا خوهشمند است پس از پاسخگويي آنرا در صندوق انتقادات ، پيشنهادات ، پيشنهادات

ونظرات كه ارتباط مستقيم با دارد ، بيندازيد يا به دفتر نظام مديريت بهبود كيفيت / معاونت واحدي كه به آن مراجعه كرديد تحت سرپرستي كداميك از مديريتهاي زير قرار دارد :پشتيباني تحويل نمائيد .

مديريت خدمات و پشتيباني مديريت امور مالي

مركز اطالعات و مديريت (MIS )

مديريت منابع انساني و تحول اداري

مديريت دفتر فني مديريت برنامه ريزي منابع مالي

و بودجه مشخصات فردي شكايت كننده ) در صورت تمايل ( :

نام و نام خانوادگي : شغل :

آدرس و شماره تلفن تماس :

شرح مختصري از شكايت / انتقاد :

پيشنهاد جهت رفع مشكل :

Hassan emamiPh.D

به راه باديه رفتن به از نشستن

باطل

كه گر مراد نيابم به قدر وسع

بكوشم