Upload
damien
View
76
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Кардиогенен шок доцент д-р Господин ДИМОВ, дм. Определение. Синдром на остро и най-тежко нарушение в помпената функция на сърцето, водещо до нарушена тъканна перфузия. Налице е силно намален минутен обем на сърцето при нормоволемия (нормален обем на циркулиращата кръв). 2. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
КардиогененКардиогенен шокшокдоцент д-р Господин ДИМОВ, дмдоцент д-р Господин ДИМОВ, дм
2
ОпределениеОпределение
Синдром на остро и най-тежко нарушение в помпената функция на сърцето, водещо до нарушена тъканна перфузия.
Налице е силно намален минутен обем на сърцето при нормоволемия (нормален обем на циркулиращата кръв).
3
Детерминанти на кардиогенния шокДетерминанти на кардиогенния шок
• Поддържане на Систоличното Артериално Налягане (САН) в стойности по-ниски от 80 mmHg или
• Поддържане на СрАКН с 30 mmHg под нормалното за повече от 30 минути, въпреки приложението на симпатикомиметици и адекватно обемно заместване
• Сърдечна честота над 60 /min
4
Детерминанти на кардиогенния шокДетерминанти на кардиогенния шок
• Белодробно капилярно налягане (БКН) - по-високо от 16 (18) mmHg
• Сърдечен индекс (СИ) - по-нисък от 2.2 (1.8) l/min/m2
• Симптоматика на тъканна хипоперфузия:• Степенни промени в съзнанието;• Часова диуреза под 0.5 ml/kg/h;• Студени крайници.
5
ЕтиологияЕтиология
• Остри коронарни синдроми – най-често ОИМ• Инфекциозни – миокардити• Токсични - медикаментозни интоксикации• Животозастрашаващи ритъмни нарушения• Обструктивни – стенози• Травматични• Възпалителни – СЛЕ
6
ПатофизиологияПатофизиология
АКН = ƒ МОС х ПСС
АКН - Артериално Кръвно Налягане
ƒ – Функция
МОС - Минутен Обем на Сърцето
ПСС - Периферно Съдово Съпротивление
7
ППaaтофизиологиятофизиология
МОС = УО х СЧ
УО - Ударен Обем
СЧ - Сърдечна Честота
8
Фактори които определят УОФактори които определят УО
• Преднатоварване• Следнатоварване• Контрактилитет• Синергизъм на контракциите• Къмплайанс (разтегливост) на сърцето
9
ПатофизиологияПатофизиология
• Намален контрактилитет• Намален МОС и фракция на изгонване• Повишени камерни пълнещи налягания• Камерна дилатация• Едно или двукамерна недостатъчност, водеща до:
• Системна хипотония• Белодробен оток• Нарушена коронарна перфузия
10
МИОКАРДНА ДИСФУНКЦИЯ СИСТОЛНА ДИАСТОЛНА
Намален УО и МОС Белодробен застойБелодробен застой
Намалена системнатъканна перфузия
Компенсаторна вазоконстрикция
Задръжка на течности
Прогресивна миокарднадисфункция
СМЪРТ
ХИПОКСЕМИЯХИПОКСЕМИЯ
ИСХЕМИЯИСХЕМИЯ
Артериалнахипотония
Намаленакоронарна перфузия
11
ЧестотаЧестота
• Най-чест при пациентите с ОИМ• При 5-10% от пациентите с ОИМ• Смъртността е над 70%• Съвременните терапевтични насоки като перкутанна
транслуминална коронарна ангиопластика, поставяне на стент и тромболитична терапия я намаляват до 30-50%.
12
Клинична картинаКлинична картина
•Анамнестична симптоматика за остра исхемия на сърдечния мускул:
• Болка• Повърхностно дишане• Неспокойствие• Гадене и повръщане
13
Клинична картинаКлинична картина
•Симптоми на органна хипоперфузия:• Степенни нарушения в съзнанието• Студена и лепкава пот• Бледи и цианотични кожа и крайници• Олигурия и бъбречна недостатъчност• Ниско АКН• Хипонатриемия
14
Клинична картинаКлинична картина
• Симптоми на деснокамерна помпена недостатъчност:• Югуларна венозна дистензия или тургесцентност на
лицето• Хепатомегалия• Отоци по крайниците
15
Клинична картинаКлинична картина
• Левокамерна помпена недостатъчност:• Ортопнея• Шумно дишане с прибавени, дифузно
разпръснати разнокалибрени влажни хрипове• Аускултация на сърце:
• Шумове• Глухи тонове• Галоп
16
Хемодинамични критерииХемодинамични критерии
• Тахикардия - много рядко Брадикардия• САН по-ниско от 80 mmHg или СрАН по-ниско с 30
mmHg за повече от 30 минути, при приложение на симпатикомиметици и адекватно обемно заместване
• Централно венозно налягане (ЦВН) над 16 (18) mmHg
• Белодробно капилярно налягане (БКН) над 16 (18) mmHg
17
Хемодинамични критерииХемодинамични критерии
• Сърдечен Индекс (СИ) по-нисък от 2.2 (1.8) l/min /m2
• Индекс на сърдечната мощ (CМи) = СИ х СрАН
18
Лабораторен скринингЛабораторен скрининг
• Няма специфични белези за кардиогенен шок• Белези за миокарда исхемия:
• Ензимни:• СРК-МВ• Тропонин I и Т• В тип натриуретичен пептид• Миоглобин
19
Лабораторен скринингЛабораторен скрининг
• Пълна кръвна картина и ДКК• Електролити:
• Na, K, Ca• Кръвна захар, урея и креатинин• Хемостазен профил:
• ПВ, ККВ, INR• D-димери
• КАС – метаболитна ацидоза
20
Към диагнозатаКъм диагнозата
• ЕКГ данни за:• Исхемия - елевация на ST сегмента с 1 mm в
периферните или 2 mm в прекордиалните отвеждания или бедрен блок
• Ритъмни нарушения• Ехокардиография:
• Променена кинетика на сърдечния мускул• Клапна патология• Перикарден излив
21
Допълнителни изследванияДопълнителни изследвания
При хемодинамично стабилен пациент:• Рентгенографско изследване:
• Сърдечна сянка• Големи съдове• Белодробен паренхим
22
Допълнителни изследванияДопълнителни изследвания
• Ангиокардиография• Трансезофагеална ехография – TEE• КАТ или ЯМР
23
Нашите задачиНашите задачи
• Доказване на факта, че пациента е в шок• Доказване на вида на шока• Доказване на фазата на шока• Оценка на терапевтичните въздействия
24
ТерапияТерапия
• Каузална терапия• Насочена терапия към стабилизиране на
хемодинамиката на пациента
25
Каузална терапияКаузална терапия
Целта на каузалната терапия е реперфузия и реваскуларизация с методите на инвазивната кардиология и кардиохирургията.
26
Каузална терапияКаузална терапия
• Тромболиза - несигурна при шок• Коронарна ангиопластика• Възстановяване на интервентрикуларен дефект• Приложение на тъканно лепило• Контролирана реперфузия• Трансплантация
27
Доболнична помощДоболнична помощ
• Осигуряване на проходими дихателни пътища• Осигуряване на ефективна вентилация и
адекватна оксигенация• Осигуряване на венозен достъп• ЕКГ• Транспорт в подходящо положение
28
Транспорт на болен с помпена недостатъчностТранспорт на болен с помпена недостатъчност
29
В Спешния центърВ Спешния център
• Доказване на диагнозата:• Анамнестични данни• Инструментални изследвания• Лабораторни изследвания
• Доказване на точната причина• Поддържане на виталните функции• Хемодинамичен мониторинг
30
В Спешния центърВ Спешния център
• Консултация с кардиолог• Профилактика на исхемията:
• Перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика
• Стент• Тромболитична терапия
31
Стабилизиране на хемодинамикатаСтабилизиране на хемодинамиката
Медикаментозно повлияване на:• Контрактилитет:
• Катехоламини:• Dopamine, Dobutamine, Dopexamine, Noradrenaline
• Фосфодиестеразни инхибитори:• Amrinone, Milrinone, Enoximone
• Дигиталисови препарати?
32
Стабилизиране на хемодинамикатаСтабилизиране на хемодинамиката
• Преднатоварване:• Диуретик• Венозни вазодилататори:
• Nitroglycerine, Morphine Sulfate• Синергизъм:
• Антиаритмици
33
Стабилизиране на хемодинамикатаСтабилизиране на хемодинамиката
• Сърдечна честота:• Atropinе Sulfatis• Cordarone• Са антагонисти• Бета блокери• Дигиталис?
34
Стабилизиране на хемодинамикатаСтабилизиране на хемодинамиката
• Механична хемодинамична подпора:• Аортна балонна контрапулсация• Транскутанна екстракорпорална циркулация• Хемопомпа
35
САНСАН < 70 mmHg < 70 mmHg
• Noradrenaline - 0.5-30 mcg/min• Dopamine - 2-20 mcg/kg/min
36
САНСАН = 70-100 mmHg = 70-100 mmHg
При налична клинична симптоматика на шок:•Dopamine – 5-15 mcg/kg/min•При неуспех добавяме Noradrenaline
37
САНСАН = 70-100 mmHg = 70-100 mmHg
При липсваща клинична симптоматика на шок:•Dobutamine - 2-20 mcg/kg/min.
38
ДАНДАН > 100 mmHg > 100 mmHg
• Nitroglycerine - 20-200 mcg/min iv• Na Nitroprusside - 0.1-5 mcg/min iv при манифестни
данни за хипертония
39
Поведение при белодробен отокПоведение при белодробен оток
• Първа линия• Втора линия• Трета линия
40
Първа линияПърва линия
• Седнало положение с депендентни крайници
• Кислородотерапия - 6-8 l/min до SaO2>90%
• CPAP - ако при 100% кислород има ниска сатурация и артериални газове
• Венозна линия и кръв за изследвания• Стриктен хемодинамичен мониторинг
41
Първа линияПърва линия
• Nitroglycerin - 0.4 mg s.l. или spray на 5-10 min или паста, ако САН > 100 mmHg
• Morphine sulphate - 1-3 mg, ако САН > 100 mmHg• Furanthril - 0.5-1 mg/kg• Антикоагулация
42
Втора линияВтора линия
• CPAP или NIPPV• Механична вентилация + PEEP• Поставяне на Swan-Ganz катетър• Nitroglycerin - 20-200 mcg/min, ако САН > 100
mmHg
43
Втора линияВтора линия
• Na Nitroprusside при:• ПСС>1300• БКН>20 • СИ<2.2
- 0.1-5 mcg/kg/min, ако ДАН > 110 mmHg
44
Втора линияВтора линия
• Dopamine - 2-20 mcg/kg/min, ако САН е 70-100 mmHg, при налична клинична симптоматика за шок
• Dobutamine – 2-20 mcg/kg/min, ако САН>100 mmHg, при липсваща клинична симптоматика на шока
45
Трета линияТрета линия
• Amrinone - 0.75 mg/kg+5-15 mcg/kg/min• Milrinone – 25-75 mcg/kg+0.375-0.75 mcg/kg/min• Enoximone – 0.25-0.75 mg/kg + 1.25-7.5 mcg/kg/min• Levosimendane – 12-24 mcg/kg + 0.05-0.2 mcg/kg/min
46
Трета линияТрета линия
• Тромболитична терапия• Ангиопластика• Аортна балонна контрапулсация• Кардиохирургия
47
Аортна балонна контрапулсацияАортна балонна контрапулсация
48
PTVAPTVA
3 декември 1967 година3 декември 1967 година
49
д-р Кристиан БАРНАРДд-р Кристиан БАРНАРД
50
Изкуствено сърцеИзкуствено сърце