Изгаряния и Изгаряния и Термичен шокТермичен шок

доцент д-р Господин ДИМОВ, дм

Цели на лекциятаЦели на лекцията

• Да се определят насоките в подхода при пациент с изгаряне

• Диагноза и начално поведение при пациент с СО отравяне

• Изграждане на инфузионен терапевтичен план при пациент с изгаряне

• Мониторинг и допълнително лечение

2

3

ОпределениеОпределениеза изгарянеза изгарянеУвреждания, които настъпват целостта на

клетките и подлежащите тъкани в резултат на действието на различни нокси:

•Термична•Електрическа•Химична•Радиологична•Механична?

Химическо изгарянеХимическо изгаряне

4

Електрическо изгарянеЕлектрическо изгаряне

5

Термично изгарянеТермично изгаряне

6

• Фаза на шока:– Хиповолемия– Хемоконцентрация

• Фаза на вторичните усложнения:– Липса на кожна покривка– Възпалителна реакция

• Постцикатриксиална фаза:– Ректракция на цикатрикса– Хипертрофия

Фази на развитие на Фази на развитие на пораженията при изгарянепораженията при изгаряне

8

ОпределениеОпределениеза термичен шокза термичен шок

Увреждания, които настъпват при нарушена перфузия на клетките и тъканите в резултат на термична травма.

9

ОпределениеОпределение

Термичен шок се развива при изгаряния над:

•15% от телесната повърхност при възрастни индивиди (5-60 години)

•10% при крайните възрасти (под 5 и над 60 години)

Фазата на шок продължава 72 часа.

Промени в пропускливостта Промени в пропускливостта на съдовете при изгарянена съдовете при изгаряне

• Транскапилярен ток:Kf={(Phc-Phi) – σ(Poc-Poi)}

• Коефициент на филтрация (Kf)• Хидростатично налягане (Ph):

– c капилярно– i интерстициално

• Онкотично налягане (Ро)• Коефициент на рефлексия (σ) – обратно

пропорционален на пропускливостта за протеини

Хемодинамични промениХемодинамични промени

• През първите 12-24 h обикновено доминира хиповолемията

• Следва хиперкинетична фаза включваща:– Увеличен МОС– Намалено ПСС

Късни промениКъсни промени

• Нарушения в съотношението на вентилация/ перфузия

• Нарушена инотропна функция на сърцето• Хемолиза• Коагулопатия• Мезентериална исхемия

Изгорели тъкани

Загуба на течности

Секвестрация на Na

Оток на тъканите

Здрави тъкани

Загуба на течности

Хемолиза

Белодробна хипоксия

Помпена недостатъчност

ХИПОВОЛЕМИЯХемоконцентрация

КЛЕТЪЧНАХИПОКСЕМИЯ

ИЗГАРЯНЕ ИЗПАРЕНИЕ

ЕНДОКРИННИ НАРУШЕНИЯ

МЕТАБОЛИТНИ НАРУШЕНИЯ

МИКРОБНА КОЛОНИЗАЦИЯ ИМУНОДЕПРЕСИЯ

НАРУШЕНО ХРАНЕНЕ

ВЪЗПАЛЕНИЕ

МЕТАБОЛИТНА ФАЗА

ИНФЕКЦИЯТЪКА

НН

А

НЕК

РОЗА

НАРУШЕНА ТЕРМОРЕГУЛАЦИЯ

15

Цел на терапията при Цел на терапията при термичен шоктермичен шокВъзстановяване на нарушенията в макро

и микроциркулацията и предотвратяване на ранните и късни усложнения от различните органи и системи

16

Високата смъртност се Високата смъртност се определя отопределя от

• Възрастта• Процента на изгорената повърхност -

годините + процента на изгорената повърхност дават процента на смъртността

• Наличие на агресия върху дихателните пътища и алвеоларните структури

17

Алгоритъм на поведениеАлгоритъм на поведение

• Извеждане на пострадалия от средата• Осигуряване на проходими дихателни пътища• Осигуряване на ефективна вентилация и

оксигенация• Поддържане на адекватна циркулация

18

Алгоритъм на поведениеАлгоритъм на поведение

• Периферен венозен път, централен венозен път, уретрален катетър

• Инициален мониторинг – възможно най-разширен

• Оценка на площ и степен на изгарянето• Обезболяване• Начална хирургическа обработка• Химио и серопрофилактика

Проходимост на ДППроходимост на ДП

• Инхалационни поражения:– Аноксия – FiO2 в затворено пространство може да

стигне 0.1 за няколко минути– Отравяне със СО/цианиди– Инхалация на продукти на изгарянето, като

опасността е от високата температура или химическо изгаряне на дихателните пътища и белодробните структури

19

Проходимост на ДППроходимост на ДП

• Това налага:– Ранна кислородотерапия с FiO2=1– Уточняване на нуждата от ранна ЕТ интубация или

друг начин за осигуряване на проходимост на ДП, поради възможност от оток на тъканите

20

Показания за ЕТ интубацияПоказания за ЕТ интубация

• Осигуряване на проходими ДП• Променен глас, диспнея или данни за

ларингеален оток• Остра дихателна недостатъчност• Изгаряне III степен на тъканите на лицето• Отравяне със СО

21

Отравяне със СООтравяне със СО

• Продукт на изгарянето• При пациенти с изгаряне степенните

нарушения в съзнанието са резултат от:– Аноксия– Отравяне със СО– Черепно-мозъчна травма

• Задължително е проследяването на СОНb в артериалната кръв

22

Отравяне със СООтравяне със СО

• Време на полуживот:– Стаен въздух – 240 min– HBO – 15-20 min

• Патофизиология:– Нарушено кислородно доставяне (COHb)– Нарушено използване на кислорода (цитохром

оксидаза)

23

Отравяне със СООтравяне със СО

• Лечение:– ЕТИнтубация и приложение на 100% кислорoд:

• При COHb > 20 и налична клинична симптоматика• При COHb > 30 без клинична симптоматика

• Спиране на кислородотерапията при:– COHb < 10 и NaHCO3 > 20

24

Инхалационна травма на Инхалационна травма на белия дроббелия дроб

• Това е един от факторите, които определят смъртността

• Аноксията се явява основна причина за смъртта на местопроизшествието

• Водеща причина за смъртността в по-късния период е явява пневмонията при пациенти с инхалация

25

Инхалационна травма на Инхалационна травма на белия дроббелия дроб

• Диагноза:– Изгорели косми по ноздрите– Бронхоскопия

• Образна диагностика• Лечение:

– ЕТИнтубация при клинична симптоматика– Механична вентилация с ниски обеми– Високочестотна вентилация– Белодробен тоалет

26

ДоболничнаДоболничнаинфузионна терапияинфузионна терапия

• Осигуряване на два сигурни периферни венозни източника. При обхващане на целия крайник – винаги проксимално от мястото на изгаряне

• В зависимост от СрАКН за първия час:– При СрАКН <60 mmHg:

• Колоиди 20 ml/kg– При СрАКН >60 mmHg:

• Кристалоиди 20 ml/kg

28

Първо денонощиеПърво денонощие

Най-важната задача е да се определят:• Количеството на инфузираните разтвори• Вида на използваните разтвори• Ритъма на инфузиите

29

Количество на инфузираните Количество на инфузираните разтвори – Формула на разтвори – Формула на ParklandParkland

• Над 3 години - 3 ml x kg x % изгоряла повърхност

• Под 3 години - 4 ml x kg x % изгоряла повърхност

N.B! Горна граница за изчисляване на необходимите количества инфузионни разтвори няма.

30

Вид на използваните Вид на използваните разтвориразтвори

• Във възрастта 3-60 години цялото количество е само Hartmann (! За хиперхлоремична ацидоза

• До 3 години - 75% (3 ml/kg/%) е Hartmann, а 25% (1 ml/kg/%) е белтък-съдържащ разтвор

• Над 60 години - 75% (2.25 ml/kg/%) е Hartmann, a 25% (0.75% ml/kg/%) е белтък-съдържащ разтвор

31

Белтък-съдържащ разтвориБелтък-съдържащ разтвори

• 5% Serum Human albumine (20% Serum Human albumine + 300 ml Hartmann)

• 20% Serum Human albumine• Еритроцитен концентрат• Плазмозаместители

32

Ритъм на инфузиитеРитъм на инфузиите

• 50 % от предвиденото количество ВЕР се инфузира през първите 8 h, а останалото през следващите 16 h

• При пациенти в крайните възрастови групи, добавянето на БСР става след 8, 12 или 16 часа в зависимост от клиничните и лабораторни показатели за изоволемия

33

Второ денонощиеВторо денонощие

• Количество на инфузираните разтвори:– Инфузират се около 50% от тези през първите 24 h

при стриктен контрол на изоволемията• Вид на използваните разтвори:

– G 5% - 1 ml/kg/%– БСР - 0.3-0.5 ml/kg/% за всички възрастови групи

за първите 4-6 h

34

Трето денонощиеТрето денонощие

• Обем и вид на инфузираните течности:– Балансирани солеви разтвори - 0.3-0.5 ml/kg/%– G 5% - 1-1.5 ml/kg/%

• Показателите на хомеостазата и хемодинамиката определят ритъма на инфузиите

35

МониторингМониторинг

Формулата на Parkland не дава възможност за точна оценка на нуждите от течности при:

•Съпътстваща инхалация•Забавена във времето инфузионна терапия•Предшестваща дехидратация•Хипергликемия•Алкохолна интоксикация•Диуретична терапия

36

МониторингМониторинг

Неправилната инфузионна терапия води до:•Хипоперфузия на органите и поразените

тъкани и клетъчна апоптоза•Оток на тъканите и органите и още по-тежка

хипоперфузия•Определянето на адекватна инфузионна

терапия е приоритет и една от най-трудните задачи при пациенти с изгаряне

37

МониторингМониторинг

Недостатъчните течности водят до:•Съпътстваща инхалация•Забавена във времето инфузионна терапия•Предшестваща дехидратация•Хипергликемия•Алкохолна интоксикация•Диуретична терапия

38

МониторингМониторинг

• Степенни промени в съзнанието и жажда• Клинични и лабораторни показатели на:

– Изоволемия– Изойония - серум и урина– Изоосмия - серум и урина– Изохидрия - КАС

• Параметри на вентилация и оксигенация• Часова диуреза – не повече от 0.5 до 1ml/kg/h

39

МониторингМониторинг

• Кръвна картина - на 3 h• Протеинограма - на 12 h, Албумин> 20 g/l• Телесно тегло - ежедневно• Телесна температура - на 3 h или

непрекъснато• Биохимия - на 24 h• Хемостазен профил - на 24 h

40

МониторингМониторинг

• Образно изследване на белия дроб - на 24 h• Фибробронхоскопия - при съмнение за

изгаряне на дихателните пътища• Миоглобин, CPK - на 24 h при обширни и

циркулярни изгаряния• Следене на хирургическия статус на раните• Локална антибиотична и антисептична

терапия

41

Микробиологичен скринингМикробиологичен скрининг

• Първата седмица – целулит с причинител G(+) микроорганизми (Strepto/Staphylococcus)

• След 7-10 дни – ранева инвазия с G(-) микроорганизми (Pseudomonas)

• Все по-чести стават късните гъбични инфекции (Aspergillus). Те са с особено висока смъртност 20 - 40%

42

ЕскаротомияЕскаротомия

• Инцизията при циркулярни изгаряния от III степен се явява задължителна при:– Изгаряния в областта на гръдния кош в първите 8 h:

• Прави се в областта над ключиците и 10 ребро по предна аксиларна линия

43

ЕскаротомияЕскаротомия

- Циркулярни изгаряния по повърхността на крайниците при намаляване на пулсовия сигнал при изследване с Doppler ехография:• Латерална и медиална инцизия, като се внимава

за увреждане на n. ulnaris

44

ПоведениеПоведение

• Поставяне на стомашна сонда и започване на ранно ентерално хранене

• Медикаментозна профилактика на стрес язвите на ГИТ

• Калкулирана антибиотична терапия само по показания

• Грижа за лигавиците и очите

45

ПоведениеПоведение

• Антиоксиданти - vit C, vit E• Нестероидни противовъзпалителни средства• Обезболяване• Нискомолекулярна хепаринова профилактика• Растежен фактор