嚴重急性呼吸道症候群之傳染途徑症狀及治療感染科

嚴重急性呼吸道症候群之傳染途徑症狀及治療

感染科

SARSSARS 隔離病房隔離病房

第三波

SARS 發生的歷史簡圖2002 年 11月廣州佛山非典型肺炎

2003/2/24

香港 ( 飯店 )

劉劍倫教授

廣州中山大學

越南

新加坡

加拿大

中國大陸

曹姓婦人台灣 ( 第二波 )

和平、仁濟醫院

北京

中鼎員工

台灣 ( 第一波 )

3月 14

勤姓台商一家

淘大花園社區

臨床表現臨床表現 (I)(I)High FeverHigh Fever(>100.4°F [>38.0°C]) (>100.4°F [>38.0°C])

Sometimes is associated with chills and rigorsSometimes is associated with chills and rigors

Other symptoms: headache, malaise, and mOther symptoms: headache, malaise, and myalgia. yalgia.

Typically, no rash and neurologic or gastrointTypically, no rash and neurologic or gastrointestinal findingsestinal findings

Some patients have reported Some patients have reported diarrheadiarrheaor loose stool or loose stool

CDC

Clinical manifestationsClinical manifestationsFever: near 100%Fever: near 100%

Chills, rigor, or both: 73.2%Chills, rigor, or both: 73.2%

Myalgia: 60.9%Myalgia: 60.9%

Cough: >50%Cough: >50%

Headache: >50%Headache: >50%

Lymphopenia:69.6%Lymphopenia:69.6%

Thrombocytopenia: 44.8%Thrombocytopenia: 44.8%

Elevated LDH: 71.0%Elevated LDH: 71.0%

CPK: 32.1%CPK: 32.1%

NEJM(92-4-7) Prince of Wales Hospital, Hong Kong

臨床症狀臨床症狀 (II)(II)

Incubation: 2--7 days, up to Incubation: 2--7 days, up to 1010 days days

Dry, nonproductive cough or dyspneaDry, nonproductive cough or dyspnea

10%--20% of cases, the respiratory illness 10%--20% of cases, the respiratory illness is severe enough to require intubation and is severe enough to require intubation and mechanical ventilation.mechanical ventilation.

Chest radiographs might be normal during Chest radiographs might be normal during the febrile prodrome the febrile prodrome

CDC

臨床症狀臨床症狀 (III)(III)Late stages of SARS: some also have Late stages of SARS: some also have shown areas of consolidation. shown areas of consolidation.

Early: absolute lymphocyte count is ofteEarly: absolute lymphocyte count is often decreasedn decreased

White blood cell counts : normal or decrWhite blood cell counts : normal or decreasedeased

Approximately 50% : leukopenia and thrApproximately 50% : leukopenia and thrombocytopenia or low-normal platelet combocytopenia or low-normal platelet counts (50,000--150,000/μL)ounts (50,000--150,000/μL)

CDC

臨床症狀臨床症狀 (IV)(IV)

CPK levels (as high as 3,000 IU/L) and hCPK levels (as high as 3,000 IU/L) and hepatic transaminases (2X to 6X the upper lepatic transaminases (2X to 6X the upper limits of normal) imits of normal)

LDH may be elevatedLDH may be elevated

Normal renal function Normal renal function

Severity of illness Severity of illness :mild illness to death:mild illness to death

CDC

CXR CXR presentation :Hong presentation :Hong KongKong

NEJM NTUH




Chest X-ray: characteristic findings

Unilateral , predominantly peripheral areas of consolidationOne week progressed rapidly to bilateral patchy consolidationExtent of lung opacities correlated with the deterioration in respiratory function.CT: bilateral peripheral air-space ground glass consolidation


CXR presentationCXR presentation

Case 1Case 1

92-3-08

92-3-10

Case 2Case 2

50Y/O Female50Y/O Female

92-3-14

92-3-15

92-3-20

Case 3Case 325Y/O Male25Y/O Male

92-3-20

92-3-26

92-3-27 Press release

Coronavirus

電子顯微鏡照片

UHK

傳染途徑傳染途徑

支氣管肺泡沖洗液支氣管肺泡沖洗液 (BAL): (BAL): 病毒最大量病毒最大量痰液痰液 :SARS :SARS 少痰少痰 : 10: 10 億億 /CC/CC

鼻咽分泌物鼻咽分泌物 :: 噴霧療法易傳播噴霧療法易傳播 , 50-60%, 50-60%

咽喉拭子咽喉拭子 : 40-50%: 40-50% 敏感度敏感度 , 3, 3 週後週後 10-110-12%2%

糞便糞便 :3:3 週後陽性率週後陽性率 40%;40%; 越後期越增加越後期越增加尿液尿液 :20%:20%

眼液眼液 :10-20% :10-20%

SARS SARS 冠狀病毒實驗室診斷冠狀病毒實驗室診斷RT-PCRRT-PCR 及定序及定序 : 50%: 50% 敏感度敏感度 : 1-2 : 1-2 天天Real Time PCR: >90%Real Time PCR: >90% 敏感度敏感度 (100-1000 c(100-1000 copies): 2 opies): 2 小時小時抗體免疫螢光測定抗體免疫螢光測定 (IFA):97%(IFA):97% 陽性率陽性率 ::

2-3 weeks2-3 weeks

抗原偵測抗原偵測 : ELISA, : ELISA, 最佳最佳 ,, 待發展待發展

治療治療

第一期第一期 (1-7 days):(1-7 days): 病毒複製期病毒複製期 :: 抗病毒藥物抗病毒藥物

第二期第二期 (7-14 days): (7-14 days): 細胞激素風暴期，肺部發細胞激素風暴期，肺部發炎炎 : : 類固醇藥物類固醇藥物

第三期第三期 (14 -- ) : (14 -- ) : 肺纖維化，呼吸治療肺纖維化，呼吸治療繼發細菌繼發細菌 / / 真菌感染真菌感染

RibavirinRibavirin

Oral form: 2gm Stat and then 600 mg Oral form: 2gm Stat and then 600 mg BID( >75 KG); 400 mg morning & 600 mg BID( >75 KG); 400 mg morning & 600 mg evening( <75kg) for 10 daysevening( <75kg) for 10 days

NEJM(92-4-7): NEJM(92-4-7): oral 1.2gm Q 8horal 1.2gm Q 8h

IV 400 mg Q8hIV 400 mg Q8h

No more an adequate managementNo more an adequate management

What are the current treatments and What are the current treatments and the expected outcome?the expected outcome?

(Hong Kong)(Hong Kong)The Medical Team led by Professor Joseph The Medical Team led by Professor Joseph Sung in the Prince of Wales Hospital has Sung in the Prince of Wales Hospital has gathered the world's greatest clinical experience gathered the world's greatest clinical experience in the treatment of SARS in the past 3 weeks. in the treatment of SARS in the past 3 weeks. The combination of an The combination of an anti-viral druganti-viral drug and and corticosteroidcorticosteroid plus other intensive supportive plus other intensive supportive treatment has resulted in about treatment has resulted in about 90% good 90% good responseresponse in patients who were treated soon in patients who were treated soon after the onset of symptoms. after the onset of symptoms.

由由 SARSSARS 疫情控制談醫院感控疫情控制談醫院感控之重要之重要

台灣自從台灣自從 33 月月 1414 日在台大醫院首先診斷了日在台大醫院首先診斷了台灣的第一台灣的第一、、二病例二病例，，雖然當時只知是會雖然當時只知是會造成傳染的非典型肺炎造成傳染的非典型肺炎，，但因採取了高標但因採取了高標準的感控隔離與防護措施後準的感控隔離與防護措施後，，幸未造成大幸未造成大規模的流行規模的流行整體而言整體而言，，台灣當時的防疫及感染控制是台灣當時的防疫及感染控制是非常成功的非常成功的

SARSSARS 病毒主要是經由飛沫傳播病毒主要是經由飛沫傳播，，但也可能但也可能經由接觸傳播經由接觸傳播。。因此要避免發生感染因此要避免發生感染，，最最重要的就是避免與病人近距離重要的就是避免與病人近距離、、親密的接親密的接觸觸戴口罩可預防飛沫傳播戴口罩可預防飛沫傳播，，但要避免接觸傳但要避免接觸傳播播，，則還要養成良好的衛生習慣則還要養成良好的衛生習慣，，尤其是尤其是勤洗手勤洗手

SARSSARS 病人會出現肺炎病人會出現肺炎，，甚至重症至呼吸衰甚至重症至呼吸衰竭竭、、死亡死亡，，所以病人必然會集中到醫院內所以病人必然會集中到醫院內，，也因此醫護人員必需面對這些病人也因此醫護人員必需面對這些病人依院內感控的原則依院內感控的原則，，對於這些疑似或可能對於這些疑似或可能案例案例，，必需採取飛沫隔離措施必需採取飛沫隔離措施、、接觸隔離接觸隔離措施措施、、以及標準隔離措施以及標準隔離措施

基層的第一線醫護人員基層的第一線醫護人員，，平時工作辛勞平時工作辛勞，，相信有許多人也並未真正認為相信有許多人也並未真正認為，，接觸病人接觸病人前後洗手等感控作為是很重要的事前後洗手等感控作為是很重要的事。。平時平時感控小組人員不斷的教育和提醒感控小組人員不斷的教育和提醒，，也難以也難以真正讓醫護人員的感控概念落實在日常工真正讓醫護人員的感控概念落實在日常工作中作中上述為造成上述為造成 SARSSARS 疫情會在醫院中造成嚴重疫情會在醫院中造成嚴重傷亡的一部份原因傷亡的一部份原因

台大醫院先前的研究發現台大醫院先前的研究發現，，平時每一個院平時每一個院內感染內感染，，平均會多延長平均會多延長 2020天的住院天數天的住院天數，，多支出新台幣多支出新台幣 2121 萬元的醫療費用萬元的醫療費用發生院內感染的病人發生院內感染的病人，，有高達有高達 43%43% 的死亡的死亡率率，，同樣的病人未發生院內感染時同樣的病人未發生院內感染時，，死亡死亡率僅為率僅為 21%21%

後後 SARSSARS 時期發燒病患之篩檢時期發燒病患之篩檢原則原則

針對針對 SARSSARS 呼吸道及接觸感染等高度傳染性呼吸道及接觸感染等高度傳染性之特色之特色，，可運用｢動線管制｣的觀念可運用｢動線管制｣的觀念，，在｢分在｢分層層、、分流分流、、分區分區、、分塊｣的原則下分塊｣的原則下，，設計｢設計｢污染區污染區、、緩衝區緩衝區、、清潔區｣之動線清潔區｣之動線，，以捕捉以捕捉圍堵並殲滅病毒於病榻單位圍堵並殲滅病毒於病榻單位

發燒篩檢站的設立發燒篩檢站的設立，，事實上發揮了關鍵性事實上發揮了關鍵性的角色的角色

SARSSARS 與一般感冒徵兆症狀比較表與一般感冒徵兆症狀比較表徵兆徵兆流行性感冒流行性感冒 (Flu)(Flu) 普通感冒普通感冒 (Cold)(Cold) 典型肺炎典型肺炎 (pneu(pneu

monia)monia)嚴重急性呼吸道嚴重急性呼吸道症候群症候群 (SARS)(SARS)

致病原致病原流行性感冒病毒流行性感冒病毒病毒病毒肺炎雙球菌或病肺炎雙球菌或病毒毒

冠狀病毒突變種冠狀病毒突變種

傳染途徑傳染途徑飛沫傳染飛沫傳染飛沫傳染飛沫傳染飛沫傳染飛沫傳染飛沫傳染飛沫傳染接觸傳染接觸傳染

症狀的開始症狀的開始症狀突然發生且在數症狀突然發生且在數小時之內惡化小時之內惡化

症狀逐漸發生症狀逐漸發生，，從鼻塞開始從鼻塞開始

呼吸急促呼吸急促、、多濃多濃痰痰、、助膜積水助膜積水

發燒發燒 ((高於高於 3838度度 ))

喉嚨痛喉嚨痛偶有明顯的喉嚨痛偶有明顯的喉嚨痛喉嚨沙沙的喉嚨沙沙的，，較較不嚴重不嚴重

程度不明的喉嚨程度不明的喉嚨痛痛

發燒發燒高溫高溫 ((體溫高於體溫高於 3838度度 ))

較少見發燒較少見發燒，，如如果有的話果有的話，，溫度溫度也只有些微的升也只有些微的升高高

急速發燒急速發燒高溫高溫 22天以上天以上((體溫高於體溫高於 3838度度 ))

頭痛頭痛通常伴隨嚴重的頭痛通常伴隨嚴重的頭痛偶爾會有輕微的偶爾會有輕微的頭痛頭痛

程度不明的頭痛程度不明的頭痛

徵兆徵兆流行性感冒流行性感冒 (Flu)(Flu) 普通感冒普通感冒 (Cold)(Cold) 典型肺炎典型肺炎 (pneu(pneumonia)monia)

嚴重急性呼吸道症嚴重急性呼吸道症候群候群 (SARS)(SARS)

酸痛酸痛會造成全身性的關節會造成全身性的關節疼痛疼痛，，會有明顯且持會有明顯且持續的疲勞與虛弱續的疲勞與虛弱

較輕微或少見較輕微或少見幼兒患上肺炎幼兒患上肺炎，，徵狀常不明顯徵狀常不明顯，，可能有輕微咳嗽可能有輕微咳嗽或完全沒有咳嗽或完全沒有咳嗽

頸痛頸痛、、肌肉僵直或肌肉僵直或酸痛酸痛

咳嗽與噴嚏咳嗽與噴嚏症狀開始之後的頭症狀開始之後的頭 1-1-22天之內通常會咳嗽天之內通常會咳嗽，，打噴嚏則較不常見打噴嚏則較不常見

通常會有打噴嚏通常會有打噴嚏與鼻塞與鼻塞

咳嗽咳嗽，，咳出黏液咳出黏液性痰性痰，，呈淡紅色呈淡紅色，，偶然痰中帶血偶然痰中帶血

乾咳乾咳

病程病程疾病期為疾病期為 1-21-2週週，，常常有胸腔不適感有胸腔不適感

短期間可復原短期間可復原很少持續超過很少持續超過 77天天

最好的治療方式尚最好的治療方式尚未明朗未明朗。。死亡率約死亡率約3%3%

併發症併發症嚴重的嚴重的，，如肺炎如肺炎、、鼻鼻竇炎竇炎、、支氣管炎及兒支氣管炎及兒童的中耳炎童的中耳炎，，也可能也可能造成心肌炎與腦炎造成心肌炎與腦炎

較輕微的較輕微的併發症已較少出併發症已較少出現現。。血中毒以至血中毒以至休克休克 (Septicae(Septicaemia) mia) 。。肺炎可肺炎可能復發能復發，，也可能也可能引致支氣管擴張引致支氣管擴張症症。。肺積水肺積水

食欲不佳食欲不佳、、神智不神智不清清、、呼吸困難呼吸困難、、皮皮膚疹或下痢膚疹或下痢、、肺部肺部病變等病變等

潛伏期潛伏期感染病毒的感染病毒的 1-41-4天天 2-72-7天天，，最長最長 1010天天

SARSSARS 檢體的採檢方法檢體的採檢方法

通則通則未確定病人是否感染未確定病人是否感染 SARSSARS 前，對所有病人皆採同一防前，對所有病人皆採同一防護標準護標準採檢人員應戴上採檢人員應戴上 N95N95型口罩、面罩型口罩、面罩 //眼罩、防護外袍、眼罩、防護外袍、手套及鞋套手套及鞋套採檢後採檢後 ::以酒精綿布擦拭容器之表面，並於脫下手套後以酒精綿布擦拭容器之表面，並於脫下手套後清洗雙手清洗雙手如果病患自行採樣，也應提醒他們要以酒精綿布擦拭容如果病患自行採樣，也應提醒他們要以酒精綿布擦拭容器之表面並清洗雙手器之表面並清洗雙手所有的試管均需確實密封並標示病患的名字及識別號碼所有的試管均需確實密封並標示病患的名字及識別號碼

SARSSARS 檢體的採檢方法檢體的採檢方法A.A.呼吸管道採樣呼吸管道採樣

採樣種類採樣種類 ::支氣管肺泡之沖洗液，氣管抽吸液，喉嚨漱口支氣管肺泡之沖洗液，氣管抽吸液，喉嚨漱口液，喉頭液，喉頭 //鼻咽拭子樣品鼻咽拭子樣品

氣管抽吸液氣管抽吸液 (( 如已插管如已插管 )/)/支氣管肺泡之沖洗液支氣管肺泡之沖洗液進行可能產生氣霧的程序，必須佩戴面罩及眼罩防護進行可能產生氣霧的程序，必須佩戴面罩及眼罩防護自氣管抽吸液必導入病毒運送液自氣管抽吸液必導入病毒運送液 (Transport Medium)(Transport Medium)中中將將 10ml10ml的支氣管沖洗液，加入無菌寬口密封瓶內的生理的支氣管沖洗液，加入無菌寬口密封瓶內的生理食鹽水中食鹽水中


喉嚨漱口液喉嚨漱口液提供病患一瓶提供病患一瓶 10ml10ml的無菌生理食鹽水，一無菌寬口密封瓶的無菌生理食鹽水，一無菌寬口密封瓶及酒精拭布及酒精拭布要求病人抬頭張喉並以鹽水漱口要求病人抬頭張喉並以鹽水漱口將漱口鹽水吐入無菌寬口密閉瓶中將漱口鹽水吐入無菌寬口密閉瓶中

喉頭拭子取樣喉頭拭子取樣請病人張口並發出“啊”音請病人張口並發出“啊”音以木製壓舌版壓住舌頭以木製壓舌版壓住舌頭以拭子擦拭懸壅垂與扁桃腺間之黏膜以拭子擦拭懸壅垂與扁桃腺間之黏膜將沾黏膜之拭子放入病毒之將沾黏膜之拭子放入病毒之 (Transport Medium)(Transport Medium) 運送液中運送液中

SARSSARS 檢體的採檢方法檢體的採檢方法鼻咽拭子取樣鼻咽拭子取樣

以拭子沾上無菌鹽水以拭子沾上無菌鹽水將拭子伸入鼻腔將拭子伸入鼻腔 22公分公分確實擦拭取樣點，將檢體取出確實擦拭取樣點，將檢體取出 (5~10(5~10次次 ))將拭子放入病毒之運送液將拭子放入病毒之運送液 (Transport Medium)(Transport Medium)中中

SARSSARS 檢體的採檢方法檢體的採檢方法B.B.糞便糞便 // 肛門拭子肛門拭子 ((依需要依需要 ))

糞便內含有大量的病毒，因此處理時要特別小心糞便內含有大量的病毒，因此處理時要特別小心提供病人一根拭子，一無菌寬口瓶內裝約提供病人一根拭子，一無菌寬口瓶內裝約 2ml2ml的病毒運送的病毒運送液液 (Transport Medium)(Transport Medium) 瓶以及酒精拭布瓶以及酒精拭布病人以拭子採集約花生米大小的糞便並放入容器病人以拭子採集約花生米大小的糞便並放入容器醫護人員協助兒童取得肛門檢體時一定要戴上手套醫護人員協助兒童取得肛門檢體時一定要戴上手套


C.C.尿液採樣尿液採樣指導病患先清洗尿道四周指導病患先清洗尿道四周採檢採檢 5ml5ml尿液放入無菌寬口瓶尿液放入無菌寬口瓶

D.D. 血液採樣血液採樣先以先以 70%70% 酒精或酒精或 2% povidone iodine2% povidone iodine 擦淨採擦淨採血處的皮膚，並等其乾燥後再抽血血處的皮膚，並等其乾燥後再抽血採檢採檢 4ml4ml 血液放入適合的試管血液放入適合的試管 (( 如如 EDTAEDTA瓶，瓶，寬口瓶寬口瓶 ))

SARSSARS 的致病機轉及治療的致病機轉及治療

1.1. 第一期第一期 (1~7(1~7 天天 ):): 病毒複製期病毒複製期，，抗病毒藥物抗病毒藥物2.2. 第二期第二期 (7~14(7~14 天天 ):):細胞激素風暴期細胞激素風暴期 (cytokine storm)(cytokine storm)，，肺部發肺部發

炎炎、、破壞破壞，，用類固醇用類固醇3.3. 第三期第三期 (14(14 天天 ~):~): 肺纖維化肺纖維化 (( 呼吸治療呼吸治療 ) ) 、、繼發細菌繼發細菌 // 真菌感染真菌感染

應注意藥物副作用應注意藥物副作用、、免疫抑制免疫抑制

第一期第二期第三期

147感染 -7 發病 0

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