971227醫療安全暨品質討論會 1

不要忽略可能隱藏的重大疾病

朱戈靖　醫師 門諾醫

院 醫教部主任 門

諾醫院 心臟科主任心臟專科醫師指導醫師專科護理師指導醫師

ACLS 指導醫師

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摘要• 隨著醫療科技的進步，平均壽命的延長，從事臨床醫療的工作者，面對年紀老邁的病人，合併有多種慢性疾病的情況也愈來愈多。

• 如何在各種慢性疾病的多樣性臨床表現中，發現可能潛伏的重大疾病，是今日從事臨床工作者不得不學習的功課，藉著此一實際發生的醫療糾紛個案，瞭解此種案例的複雜性及難診斷性，可作為每日臨床工作者的重要參考

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案例資料來源：　行政院衛生署　醫事審議委員會

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案例摘要 (1/6)

• 86 歲，男性• 2008 年 3 月 10 日　 18:08 家人隨 119 救護車送至 OO 醫院急診室

• 主訴：最近 2 天進食差，全身無力， 2 天前

有跌倒過• 過去病史：曾有肺癌 (2 年前切除 ) ，肺炎 ， 高血壓，消化性潰瘍，右股骨骨折病史

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• 體溫： 36.9 °C

• 心跳： 97 ／分• 血壓： 241 ／ 167 mmHg

• 血糖： 102 mg%

• SpO ： 100%

• P.E. ：意識清楚，瞳孔無異狀，頸部柔軟

案例摘要 (2/6)

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案例摘要 (3/6)

• Lab. data ：– 尿素氮 (BUN) ： 35.6 mg/dl– 肌酐酸 (creatinine) ： 1.5 mg/dl– 鉀離子 (K) ： 5.8 mmol/L– CK ： 218 u/L– CK-MB ： 34.6 u/L– Troponin I ： 1.97 ng/ml

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案例摘要 (4/6)

• 18.08 入 ER

• 給予點滴補充水份• 00:11 ECG 檢查異常 ( 心房顫動，心室肥厚 )

• 04:53 鉀離子 (K) 降為 4.8mmol/L

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案例摘要 (5/6)

• 10:30 ( 留院觀察 16 小時後 ) 病人離開急診室返家

• 當時紀錄：病人意識清楚，無神經學異常徵狀，進食狀況尚可，血壓 132/77 ，SpO ： 98%2

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案例摘要 (6/6)

• 病人由該醫院急診室離開後乘計程車到家門口後，四肢無力倒地，經 119 救護車急送附近另一家醫院，到院時間為 11:47 ，經急救後被判定為到院前心跳停止，急救無效，宣告死亡

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爭議的問題 (1/2)

1.負責死者診療之 OO 醫院急診室醫師之醫療過程有無不當或疏失

2.若該急診室醫師之醫療過程有不當或疏失，該不當或疏失是否為導致死者死亡之原因

3. 該急診室醫師判斷死者可以結束醫療行為而離開醫院自行返家之決定是否適當

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爭議的問題 (2/2)

4. 急診室醫師判斷死者可離院後，所為相關醫療處置是否有不當或疏失，若有不當或疏失，是否係導致死者死亡之原因

5.若死者未依急診室醫師之判斷而離院，是否不會導致死亡之結果

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解剖屍體報告• 法務部法醫研究所解剖鑑定結果：

– 原患有肥厚性心肌病變及冠狀動脈硬化病症併發急性心肌梗塞，最後因心因性休克死亡

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討論一 (1/3)

• 針對 OO 醫院急診室醫師 ( 前後接班之 2位醫師 )之醫療過程有無不當或疏失之問題討論

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討論一 (2/3)

• 正方意見 :– 86 歲，男性，有肺癌病史，進食差，脫水現象，全身無力

– 未主訴胸痛或胸悶– 心電圖檢查無急性心肌梗塞，　臨床上無法診斷病人有急性心肌梗塞現象

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討論一 (3/3)

• 反方– Troponin I升高– Atrial fibrillation出現– 未有先前心電圖做比較– 未曾系列追蹤 Troponin I ， CK ， CKMB– 未做進一步心臟之檢查或會診心臟科

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1. 心肌梗塞的診斷標準由國家臨床生化協會 (National Academy of Clinical

　 Biochemistry, NACB) ，以及歐洲心臟學會 (ESC)聯合美國心臟學院 (ACC

)

委會所共同制定。 這些機構建議使用生化標記的 97.5th百分位數 (NAC

B)

或 99th百分位數 (ESC/ACC) 的 參考範圍來幫助診斷心肌梗塞和心臟受損。2. 下表所列是在沒有已知心臟疾病的健康成人中，採取鋰肝素血漿檢體測得。

0.04 ng/mL(95%信賴區間濃度為

0.03-0.05)

0.03 ng/mL(95%信賴區間濃度為 0

.02-0.04)19 – 88254

99th百分位數97.5th百分位數年齡分佈收集人數

Troponin I 的正常參考值

3. 每個實驗室都應該建立自己的參考值，以確實代表不同特定的族群及檢 體種類， 並且反應其對於急性心肌梗塞診斷的習慣與準則。

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Recommended cutoff level of Troponin I for Diagnosis of AMI

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討論二 (1/3)

• 急診室醫師判定病人可結束醫療行為而離開急診室自行返家之決定是否適當

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討論二 (2/3)

• 正方– 病人經急診室處置後，血壓，鉀離子及進食狀況皆改善，故急診室醫師所為可離院之判斷適當

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討論二 (3/3)

• 反方– 未曾系列追蹤 Troponin I ， CK ， CKMB– 未曾系列追蹤 12 leads 心電圖– 未會診心臟科– 未繼續留觀或收住院治療

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討論三 (1/3)

• 若死者未依急診室醫師之判斷而離院，是否不會導致死亡結果之討論

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討論三 (2/3)

• 正方– 以病人之 86 歲年齡與生理狀況，肥厚性心肌病變，長期高血壓及動脈粥樣硬化，即使急性心肌梗塞發生於醫院，其死亡率也很高

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討論三 (3/3)

• 反方– 早診斷早治療 ( 心臟藥物或心導管檢查及治療 ) 也許結果不同

– 住院，尤其是住加護病房以監視器監測　或可避免因致命性心律不整而導致之　猝死之可能

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結論 (1/2)

• 這是一個急性心肌梗塞的案例，死因為心肌梗塞所導致之心跳停止，病人因年紀大 (86 歲 ) ，合併有多種慢性病 ( 高血壓，肺癌，消化性潰瘍 )故因倦怠無力，胃口不好等非特異性症狀求診時，容易忽略急性心肌梗塞發生的可能

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結論 (2/2)

• 但病人的心電圖有異常，血中心臟酵素的指數也有不正常的升高，所以，仔細的病史詢問及理學檢查，正確的臨床數據之蒐集及判斷，適切的影像 (X-ray ，心電圖 )之判讀及追蹤，加上可能的專科醫師的會診及參與，或可幫助發現及診斷隱藏的重大疾病，做出適切的處置，並告知家屬可能的併發症及危險性，當可減輕或避免可能的醫療糾紛之發生

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附加資料

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Nonthrombotic Causes and Presumed Mechanism for Elevated Cardiac Troponin Level

Diagnosis Mechanism Demand Ischemia Sepsis/systemic inflammatory Response syndrome

Myocardial depression/supply- demand mismatch

Hypotension Decreased perfusion pressure Hypovolemia Decreased filling pressure/output Supraventricular tachycardia/ atrial fibrillation

Supply-demand mismatch

Left ventricular hypertrophy Subendocardial ischemia Myocardial Ischemia Coronary vasospasm Prolonged ischemia with myonecrosis Intracranial hemorrhage or stroke

Imbalance of autonomic nervous system

Ingestion of sympathomimetic agents

Direct adrenergic effects

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Nonthrombotic Causes and Presumed Mechanism for Elevated Cardiac Troponin Level

Diagnosis MechanismDirect myocardial damage Cardiac contusion Traumatic Direct current cardioversion Traumatic Cardiac infiltrative disorders Myocyte compression Chemotherapy Cardiac toxicity Myocarditis Inflammatory Pericarditis Inflammatory Cardiac transplantation Inflammatory/immune-mediated

Myocardial strain Congestive heart failure Myocardial wall stretch Pulmonary embolism Right ventricular stretch Pulmonary hypertension or emphysema

Right ventricular stretch

Strenuous exercise Ventricular stretch

Chronic renal insufficiency Unknown

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Key points for clinical practice of Troponin I

• Cardiac isoforms of troponin are specific for the heart.• Elevated troponin levels indicate cardiac injury but do not define the

mechanism.• 2000 ESC/ACC made new criteria for the diagnosis of acute MI, treatment should be guided by the elevated troponin levels.• Know the 99th percentile of the troponin assay used.• In p’ts who do not have acute coronary ischemia, rule out other causes of troponin elevation. • Elevated troponin levels imply an adverse prognosis.• P’ts with renal failure and elevated troponin levels should be evaluated initially for ACS.• Suspect a laboratory problem if the troponin values do not change or do not match the pt’s presentation.

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