老年急性冠脉综合征的诊治进展 河南科技大学第二附属医院心内科 张 桂 清

ACS 的定义 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 UAP 、 STEMI 、 NSTEMI 血小板的激活在 ACS 的发生中起着重要作用ACS—TNI(±)---AMI 、 UAP—ECG--- STEMI 、 NSTEMI

ACUTE CORONARY SYNDROMEACUTE CORONARY SYNDROME

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST Elevation

Unstable Angina

NSTEMI

NQMI QwMI Myocardial Infarction

目前状况美国：在 AMI 住院病人中，超过 65 岁的老年人﹥ 60% 死亡率﹥ 80% 超过 75 岁的老年人﹥ 37% 死亡率﹥ 60%我国： OASIS 和 CREATE 研究显示 STEMI 患者的平均年龄为 63 岁 NSTEMI 患者的平均年龄为 62 岁

目前状况 随着人口老龄化进程的加速，中国老年人ACS 的患病率逐年上升。虽然近年来 ACS诊治方法的进展使整体预后显著改善，但许多临床研究仅入选少数老年患者，降低了老年人临床实践的指导价值。因此，对老年 ACS的特点和治疗策略，应给予充分关注

内 容内 容 老年人老年人 ACSACS 的特点的特点 老年人老年人 ACSACS 的临床表现的临床表现 老年人老年人 ACSACS 的危险分层及诊断的危险分层及诊断 老年人老年人 ACSACS 的治疗的治疗 老年人老年人 ACSACS 的预防及综合管理的预防及综合管理

一、老年人一、老年人 ACSACS 的特点—血管特点的特点—血管特点（（ 11 ）） 多支血管病变，病变较为复杂，多为弥漫、多支血管病变，病变较为复杂，多为弥漫、钙化、迂曲病变钙化、迂曲病变 慢性闭塞病变较多，部分患者已存在侧枝循慢性闭塞病变较多，部分患者已存在侧枝循环环

一、老年人一、老年人 ACSACS 的特点—临床特点的特点—临床特点（（ 22 ）） 心血管生理功能减退心血管生理功能减退 血管硬度增加、左室舒张功能受损、血管硬度增加、左室舒张功能受损、 BB 肾上腺素能反应性下降、心肾上腺素能反应性下降、心脏储备功能减少、代偿能力差脏储备功能减少、代偿能力差 常伴有常伴有心功能不全、瓣膜疾病或其他伴随疾病，如：脑血管疾病、心功能不全、瓣膜疾病或其他伴随疾病，如：脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病---- 老年人器官功能减退以及多种疾病同时存在，多种药物联合应用，老年人器官功能减退以及多种疾病同时存在，多种药物联合应用，一旦事件发生，病情重，更容易失代偿，甚至导致多器官功能衰一旦事件发生，病情重，更容易失代偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致竭，导致 ACSACS 诊治困难诊治困难

二、老年人二、老年人 ACSACS 的临床表现的临床表现（（ 11 ）） 首发症状不典型，首发症状不典型，出现典型症状者不到出现典型症状者不到 40%40% 老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化 AMIAMI 时的疼痛性质或部位均不典型。表现为：时的疼痛性质或部位均不典型。表现为： 上腹部痛伴有恶心、呕吐；头颈部、咽喉部、下颌部痛；上腹部痛伴有恶心、呕吐；头颈部、咽喉部、下颌部痛；牙痛、颈痛、肩背部痛；无痛性心肌梗死是老年人牙痛、颈痛、肩背部痛；无痛性心肌梗死是老年人 AMIAMI的重要特征的重要特征 也可能发生在其他急性疾病或合并疾病的临床情况恶化时也可能发生在其他急性疾病或合并疾病的临床情况恶化时（肺炎、（肺炎、 COPDCOPD 、骨折），潜在的、骨折），潜在的 CHDCHD 的患者在心肌耗的患者在心肌耗氧量增加或血流动力学应激状态氧量增加或血流动力学应激状态继发的冠脉事件继发的冠脉事件 最常见的症状是：最常见的症状是：气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状

二、老年人二、老年人 ACSACS 的临床表现（的临床表现（ 22 ）） 胸痛轻微、认知受损、或合并其他临床疾胸痛轻微、认知受损、或合并其他临床疾病存在时，导致就诊和入院延迟病存在时，导致就诊和入院延迟 若合并若合并 OMIOMI 、心脏传导异常、束支传导阻、心脏传导异常、束支传导阻滞，可导致滞，可导致 ECGECG 改变不典型改变不典型 ---------- 诊断困难诊断困难 ---------- 合并症多合并症多 ---------- 死亡率高死亡率高

三、老年人三、老年人 ACSACS 危险分层危险分层“必须做，而未做”“必须做，而未做” 识别中、高危患者，进行强化治疗，降低识别中、高危患者，进行强化治疗，降低严重心脏事件的发生严重心脏事件的发生 老年人由于症状不典型，故应在疑似水平老年人由于症状不典型，故应在疑似水平时就进行时就进行 ACSACS 的筛查的筛查 ECGECG 、心肌坏死标记物应进行动态观察、心肌坏死标记物应进行动态观察 BNPBNP 、、 NT-BNPNT-BNP 对老年人对老年人 ACSACS 的危险分的危险分层的临床治疗有指导意义层的临床治疗有指导意义

1212

三、三、 ACSACS 的危险分层的危险分层 建议至少在患者入院和出院时分别评估一次建议至少在患者入院和出院时分别评估一次 危险评分的方法有很多种，目前推荐使用危险评分的方法有很多种，目前推荐使用 GRACEGRACE 或或 TIMITIMI评分评分

GRACEGRACE计分主要参数包括：年龄、心率、收计分主要参数包括：年龄、心率、收缩压、 缩压、 STST 段偏离、血肌酐水平、段偏离、血肌酐水平、 CC 反应蛋白反应蛋白和肌钙蛋白增加的水平、和肌钙蛋白增加的水平、 KillipKillip分级、复苏的分级、复苏的心脏骤停心脏骤停 GRACEGRACE计分系统的参数较多，计算较为复杂，计分系统的参数较多，计算较为复杂，但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可 TIMITIMI评分简便，但是对未来心血管事件的预测评分简便，但是对未来心血管事件的预测较差较差

1313

CLASS IIa1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI orGRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B)

2007 ACC/AHA NSTEACS

GRACEGRACE 危险评估危险评估已成为治疗指南中初始而关键的一环已成为治疗指南中初始而关键的一环

三、三、 ACSACS 的危险分层的危险分层 -TIMI-TIMI 评分评分法法 77 分危险评分法分危险评分法 年龄年龄≥≥ 6565岁岁；； ≥ ≥三个冠心病危险因素三个冠心病危险因素；； 冠脉造影示冠脉阻塞≥冠脉造影示冠脉阻塞≥ 50%50% ；； STST 段段变化；变化； 2424小时内小时内≥≥ 22 次心绞痛发作次心绞痛发作；； 77 天内应用阿司匹林天内应用阿司匹林；； 心脏标心脏标记记物物水平水平升高升高；； 联合终点—联合终点— 1414天全因死亡率、新法天全因死亡率、新法 //复发复发 MIMI 或复发心肌缺 或复发心肌缺 血需行血运建治疗，随风险得分的增加而增加 血需行血运建治疗，随风险得分的增加而增加 00 ～～ 22分者分者 低危（ 低危（ 5%5% ）） 33 ～～ 55分者分者 中危 中危 66 ～～ 77 分者 分者 高危（高危（ 41%41% ））

1515

ACSACS 患者治疗的现状患者治疗的现状大部分大部分 ACSACS 患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗 ?? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药非血运重建治疗患者接受指南推荐药

物治疗的情况如何？物治疗的情况如何？

血运重建血运重建 溶栓治疗溶栓治疗 PCIPCI CABGCABG

1717

GRACEGRACE 研究研究 -- 全球最大的全球最大的 ACSACS注册研究注册研究（（ Global Registry of Acute Coronary EvGlobal Registry of Acute Coronary Eventent）） 1999-20061999-2006 期间，期间， NSTE-ACSNSTE-ACS 患者经皮冠患者经皮冠

状动脉介入治疗（状动脉介入治疗（ PCIPCI ）的比例稳步增长，）的比例稳步增长，冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（ CABGCABG ）的变化不）的变化不明显明显

Fox et al. Eur Heart J 2006

1818

4.8 4.3 3.2

50.4

33.624.1

0

20

40

60

STEMI Non-STEMI UA

Patie

nts

(%)

Cath labNo cath lab

GRACEGRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术研究：仅半数患者接受了血运重建术

Fox et al. Eur Heart J 2006

1919

25.0%

35.0%

40.0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

采用

PCI治疗的

AC

S患者

(%)

高危 中危 低危

GRACEGRACE研究：低危患者行 研究：低危患者行 PCI PCI 反而更反而更多多

• 即使造影发现明显病变的患者中， 10%~20%因各种原因未行 PCI 治疗• 造影发现三支病变的患者中， 25 %因各种原因未行 PCI 治疗

Fox et al. Eur Heart J 2006

2020

CPACS CPACS ( ( 中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究 ))967PCI

81CABG

1775药物治疗

63%34% 3%

2823 ACS 患者

1731ACS 患者

764PCI

68CABG

899药物治疗

52%44%4%

3级医院1092

ACS 患者

203PCI

13CABG

876药物治疗

80%19% 1%

2级医院

Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750

2121

27.5%

44.5% 44.4%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%

采用

PCI 治疗的

AC

S 患者

(%)

高危 中危 低危

CPACSCPACS显示：约显示：约 2/3 ACS2/3 ACS 的中、高的中、高危危患者未行血运重建治疗患者未行血运重建治疗

高润霖等 . 中国 ACS 登记研究 CPACS

GRACE 危险评分n=968 n=995 n=1010

更应积极重视对他们的治疗！

四、老年人四、老年人 ACSACS 的治疗原则的治疗原则 中、高危患者，应积极药物治疗，药效不中、高危患者，应积极药物治疗，药效不佳或有药物治疗禁忌证者尽早评估是否进佳或有药物治疗禁忌证者尽早评估是否进行早期介入治疗行早期介入治疗 低危者或经药物治疗病情稳定着，建议继低危者或经药物治疗病情稳定着，建议继续药物治疗，再综合评估，进行危险评分，续药物治疗，再综合评估，进行危险评分，以决定是否进行以决定是否进行血运重建血运重建 综合评价：综合评价：个体状况、合并疾病、认知状个体状况、合并疾病、认知状态、预期寿命、患者的意愿及副作用等态、预期寿命、患者的意愿及副作用等 综合评估综合评估获益获益 // 风险风险，以确定治疗方案，以确定治疗方案

四、老年四、老年 ACSACS 的治疗的治疗 -- STEMI STEMI 的的 PCIPCI （（ 11）） PAMIPAMI 研究显示：≥研究显示：≥ 6565 岁老年人岁老年人 PCIPCI 比溶栓治比溶栓治疗者再发疗者再发 MIMI 和死亡率低和死亡率低 GUSTOⅡBGUSTOⅡB 研究显示：＞研究显示：＞ 7070 岁老年人中，直岁老年人中，直接接 PCIPCI 可降低可降低 3030 天的死亡率天的死亡率 1010 个直接个直接 PCIPCI 治疗随机临床试验显示：治疗随机临床试验显示： N=263N=26355 例，＞例，＞ 7070 岁老年人中，直接岁老年人中，直接 PCIPCI 组比溶栓治组比溶栓治疗可更有效降低疗可更有效降低 3030 天的死亡率天的死亡率 PCIPCI 可降低老年人可降低老年人 ACSACS 的的 3030 天死亡率及再发天死亡率及再发 MIMI

四、老年四、老年 ACSACS 的治疗的治疗 -STEMI-STEMI 的治疗指的治疗指南南 (2007(2007 年年 ACC/AHA)-ACC/AHA)- （（ 22）） 直接、急诊、补救性直接、急诊、补救性 PCIPCI 不仅适用于年龄不仅适用于年龄＜＜ 7575 岁、冠脉造影适合血管化的患者岁、冠脉造影适合血管化的患者 也适合用于也适合用于年龄＞年龄＞ 7575 岁并伴有心源性休克，岁并伴有心源性休克，冠脉造影适合血管化的患者冠脉造影适合血管化的患者

四、老年四、老年 ACSACS 的治疗的治疗 -- NSTE-ACS NSTE-ACS 的再灌注治疗（的再灌注治疗（ 33）） CRUSADECRUSADE 研究亚组分析：——除非有禁忌研究亚组分析：——除非有禁忌证，年龄证，年龄 >75>75 岁的老年岁的老年 NSTE-ACSNSTE-ACS 患者应患者应该遵循指南治疗该遵循指南治疗 FRISC-ⅡFRISC-Ⅱ 研究显示：老年研究显示：老年 ACSACS 患者接受早患者接受早期期 PCIPCI 在减少在减少死亡和再梗死亡和再梗方面显著获益，方面显著获益，且这种获益可持续且这种获益可持续 11 年以上年以上 长期临床随访显示，临床症状改善，生存率长期临床随访显示，临床症状改善，生存率及生活质量提高及生活质量提高

ACC/AHAACC/AHA 、、 ESCESC指南推荐指南推荐 NSTE-ACSNSTE-ACS 患者患者 有下列高危特征之一者应考虑早期介入治疗 有下列高危特征之一者应考虑早期介入治疗（（ 44 ）） 反复发作心绞痛反复发作心绞痛 强化内科治疗下，仍反复发作心肌缺血者强化内科治疗下，仍反复发作心肌缺血者 心肌损伤标记物升高心肌损伤标记物升高 新出现的新出现的 STST 段压低段压低 合并心衰或合并心衰或 EFEF 值＜值＜ 40%40% CABGCABG 史或史或 66 个月内行个月内行 PCIPCI 治疗史治疗史

老年老年 ACSACS 的治疗的治疗 -STEMI-STEMI 的再灌注治的再灌注治疗疗 ---- ---- 溶栓治疗不是禁区（溶栓治疗不是禁区（ 55 ）） 冠状动脉闭塞的病理机制并不与年龄有关，单独考虑年龄冠状动脉闭塞的病理机制并不与年龄有关，单独考虑年龄因素因素 ,, 老年人不应是溶栓治疗的禁忌证老年人不应是溶栓治疗的禁忌证 导致静脉溶栓治疗使用减少的原因是什么？导致静脉溶栓治疗使用减少的原因是什么？ 症状不典型导致心肌梗死诊断时间的延误—症状不典型导致心肌梗死诊断时间的延误—时间窗时间窗 ECGECG不典型不典型 ----完全束支阻滞掩盖了完全束支阻滞掩盖了 STST段抬高心电图变化 段抬高心电图变化 患者的意愿也经常影响治疗的选择 患者的意愿也经常影响治疗的选择 ---- 溶栓治疗出血风险增溶栓治疗出血风险增加，经常发生如认知损害等并发症加，经常发生如认知损害等并发症 就诊较晚，导致溶栓治疗的使用减少 就诊较晚，导致溶栓治疗的使用减少 ---- 来诊较晚的老年来诊较晚的老年 SSTEMITEMI 患者最佳治疗手段是直接患者最佳治疗手段是直接 PCI PCI

溶栓试验（ FTT 链激酶 ） N=5788例 年龄≥ 75 岁 溶栓治疗组 安慰剂治疗组 P 值 30天死亡率（ % ） 25.43% 24.3% ＞ 0.05

溶栓试验（ FTT ） 亚组分析 N=3222 年龄≥ 75岁 12 小时内 年龄≥ 75岁 ＜ 55岁 P 值 35天死亡率 (%) 29% 26% 0.03 绝对数值分析显示 年龄≥ 75岁 ＜ 55岁挽救生命 /1000 人 34 人 15人

瑞典前瞻注册研究瑞典前瞻注册研究 (1995(1995 年年 ~1999~1999年 年 ) ) N=6891N=6891 例 年龄例 年龄＞＞ 7575 岁 首次发生岁 首次发生 STEMI STEMI 其中其中 38973897 例接受溶栓治疗，校正基线因素例接受溶栓治疗，校正基线因素后，显示溶栓治疗与后，显示溶栓治疗与 11 年中风和死亡复合年中风和死亡复合临床终点下降临床终点下降 13%13% 相关（相关（ P=0.001P=0.001 ） ）

GUSTO-1GUSTO-1 试验试验 (( 组织纤溶酶原激活组织纤溶酶原激活剂剂 ))

与年龄≥与年龄≥ 8585 岁组比较岁组比较 年龄 年龄 <85<85 岁患者组岁患者组 ,, 死亡或发生致残的中风发生死亡或发生致残的中风发生率明显下降率明显下降 亚组分析：年龄≥亚组分析：年龄≥ 8585 岁的岁的 STEMISTEMI 人群人群 ,,被随机被随机分配到分配到链激酶溶栓治疗组链激酶溶栓治疗组的老年人群的老年人群 ,, 获得更好预后获得更好预后 因此，对这部分人群因此，对这部分人群 (( 年龄≥年龄≥ 8585 岁岁 )) 采用采用链激酶链激酶溶栓溶栓治疗是好的选择 治疗是好的选择

心血管合作计划数据库心血管合作计划数据库 (1994(1994 年年 22月月 ~1995~1995 年年 77月 月 )) N=7864N=7864 例例（（ 65-7565-75 岁占岁占 48%48% ，， 76-8676-86 岁占岁占 3434%% ）） 回顾分析显示：回顾分析显示： 溶栓治疗溶栓治疗并没有明显降并没有明显降 65-7565-75 岁岁 STEMISTEMI 人群人群3030 天死亡率天死亡率 增加了增加了 76-8676-86 岁人群死亡率岁人群死亡率 18%VS15.4%,18%VS15.4%, 校正校正 3030 天死亡风险比：天死亡风险比： 1.381.38；； P=0.003P=0.003

老年老年 ACSACS 的治疗的治疗 --溶栓再灌注治疗总溶栓再灌注治疗总结结 年龄与治疗策略选择没有直接相关关系年龄与治疗策略选择没有直接相关关系 治疗选择要高度个体化，并非仅仅根据指南做出选择治疗选择要高度个体化，并非仅仅根据指南做出选择 除非有明确禁忌证，老年除非有明确禁忌证，老年 STEMISTEMI 患者应该接受患者应该接受溶栓溶栓治疗或治疗或 PCIPCI 除非有禁忌证，年龄除非有禁忌证，年龄 >75>75 岁的老年岁的老年 NSTE-ACSNSTE-ACS 患者患者应该遵循指南治疗应该遵循指南治疗 尽管老年患者颅内出血的风险增加，但发生非致死、尽管老年患者颅内出血的风险增加，但发生非致死、致残的中风发生率与年轻患者相比并不增加（年龄致残的中风发生率与年轻患者相比并不增加（年龄 >>8585 岁人群发生率岁人群发生率 1.7%1.7% ）） 非选者性溶栓剂可作为老年人溶栓治疗的首选非选者性溶栓剂可作为老年人溶栓治疗的首选 老年人应用溶栓药物时需进行老年人应用溶栓药物时需进行调整剂量调整剂量，这可能会降，这可能会降低老年人溶栓后的出血并发症 低老年人溶栓后的出血并发症

3434

ACSACS 患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分大部分 ACSACS 患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗 ?? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治

疗（抗血小板药物）的情况如何？疗（抗血小板药物）的情况如何？

3535

8.8%

83.3%

0

20

40

60

80

100

PCI患者 药物治疗患者

氯吡格雷治疗％

Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.

GRACE登记研究分析了 12,665名 ACS 患者的数据

38%

62%

0

20

40

60

80

100

双联抗血小板 单用ASA

STEM

I患者

(%)

只有 38% 的 STEMI 患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗

在药物治疗的 ACS 患者中，只有 8.8％的患者得到了氯吡格雷的治疗

GRACE研究显示：非 PCI （即药物治疗） ACS 患者中氯吡格雷使用率远远低于 PCI 患者

3636

TREADTREAD研究：药物治疗研究：药物治疗 NSTE-ACSNSTE-ACS 患者患者入院入院 24h24h 内高达内高达 89%89% 患者未用氯吡格雷患者未用氯吡格雷300mg300mg负荷量负荷量

TREAD:未接受 PCI NSTE-ACS 患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREAD study interim report.

0%

50%

100%

未服用氯吡格雷 56.4% 55.7% 56.7%

服用氯吡格雷 32.6% 37.2% 30.7%

服用300mg氯吡格雷负荷剂量 11.0% 7.1% 12.7%

所有医院 2级医院 3级医院

总患者人数＝ 2623

3737

TREADTREAD研究：中国非血运重建研究：中国非血运重建 ACSACS 患者患者院内院内双联抗血小板双联抗血小板使用不充分，并且出院使用不充分，并且出院时时迅速下降迅速下降52.9 58.1

41.5

0

20

40

60

80

头24h 住院 出院

ASA＋氯吡格雷

患者比率

%

合计 二级 三级

TREAD study interim report.

3838

TREAD TREAD 研究：非介入治疗的 研究：非介入治疗的 ACS ACS 患者出院后患者出院后长期给予双联抗血小板治疗长期给予双联抗血小板治疗的不到 的不到 20%20%

0. 0

20. 0

40. 0

60. 0

80. 0

100. 0

>12M 74. 7 8. 5 6- 12M 1. 6 17. 2 3- 6M 0. 9 6. 6 1- 3M 4. 8 16. 4

ASA Cl op91%2.0%1.1%5.9%

* 17.4%35.1%13.5%33.6%

*

3939

非血运重建治疗患者接受指南推荐非血运重建治疗患者接受指南推荐 抗血小板药物治疗情况不理想的原因 抗血小板药物治疗情况不理想的原因 血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病

和长期治疗和长期治疗 药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注 介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受

指南药物，如药物洗脱支架的植入指南药物，如药物洗脱支架的植入 两类病人病理改变和临床过程认识的错觉两类病人病理改变和临床过程认识的错觉

4040

ACSACS 非血运重建患者非血运重建患者抗血小板治疗建议抗血小板治疗建议

抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议1.1. 阿司匹林阿司匹林2.2. 氯吡格雷氯吡格雷3.3. GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 受体拮抗剂 受体拮抗剂 4.4. 关于抗血小板药物“反应的多样性”关于抗血小板药物“反应的多样性”5.5. 特殊人群的抗血小板治疗 特殊人群的抗血小板治疗 6.6. 出血并发症及处理 出血并发症及处理 7.7. 非血运重建治疗非血运重建治疗 ACSACS 患者的长期抗血小板治疗患者的长期抗血小板治疗

4141

抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终

血小板活化是血小板活化是 ACSACS 发病机制的关键环节，不但在斑块破裂发病机制的关键环节，不但在斑块破裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三类目前抗血小板治疗主要包括三类

水杨酸类水杨酸类 噻吩吡啶类噻吩吡啶类 糖蛋白Ⅱ糖蛋白Ⅱ b/Ⅲab/Ⅲa拮抗剂拮抗剂

ACSACS 急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或司匹林联合氯吡格雷为主，高危或 PCIPCI 患者可患者可联合糖蛋白Ⅱ联合糖蛋白Ⅱ b/Ⅲab/Ⅲa拮抗剂拮抗剂

4242

阿司匹林治疗的建议阿司匹林治疗的建议 ACSACS所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量 150–3150–3

00mg00mg，随后长期治疗，维持剂量为，随后长期治疗，维持剂量为 75–100 mg 75–100 mg 服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，可选择较服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，可选择较

低剂量阿司匹林低剂量阿司匹林 (75mg-100mg/(75mg-100mg/ 天天 )) 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑氯吡格雷不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑氯吡格雷 75mg/75mg/

dd替代替代 胃肠道出血者，可在氯吡格雷替代的同时，加用质子泵抑制剂胃肠道出血者，可在氯吡格雷替代的同时，加用质子泵抑制剂 ACSACS 患者拟行患者拟行 CABGCABG术前，不建议停药术前，不建议停药

4343

氯吡格雷治疗建议（氯吡格雷治疗建议（ 11）） NSTE-ACSNSTE-ACS 患者不准备进行早期（患者不准备进行早期（ 55 天内）诊断性冠脉造天内）诊断性冠脉造影或旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷影或旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷负荷剂量剂量 300 mg300 mg ，，以后以后 75 mg/d75 mg/d 。 除非有出血的高风险，。 除非有出血的高风险，应应持续应用持续应用 1212 个月 个月

STEMISTEMI 患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷 7575 mg/d mg/d ，，应该至少持续两周，并且可以考虑长期治疗，如应该至少持续两周，并且可以考虑长期治疗，如1212 个月个月

如年龄如年龄＜＜ 7575 岁，给予负荷剂量岁，给予负荷剂量 300mg300mg 年龄年龄＞＞ 7575 岁和出血高危的患者，可不用负荷剂量岁和出血高危的患者，可不用负荷剂量

4444

氯吡格雷治疗建议（氯吡格雷治疗建议（ 22）） 拟行择期拟行择期 CABGCABG 患者，建议：术前停用氯吡格雷至患者，建议：术前停用氯吡格雷至

少少 55 天，最好天，最好 77 天，除非血运重建紧急程度大于出天，除非血运重建紧急程度大于出血危险血危险

如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤、如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤、房扑，左心室血栓，应用房扑，左心室血栓，应用华法林华法林使使 INRINR控制在控制在 2-32-3 ，，但此时但此时联合应用联合应用阿司匹林和或氯吡格雷会增加出血阿司匹林和或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测，将风险，应该严密监测，将 INRINR调整在调整在 2-2.52-2.5 。。阿司阿司匹林剂量建议为匹林剂量建议为 75mg/d75mg/d ，氯吡格雷剂量为，氯吡格雷剂量为 75mg75mg/d/d

4545

关于抗血小板药物关于抗血小板药物““反应的多样反应的多样性性”” 无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者，均无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制率不需常规检测血小板聚集抑制率

服用阿司匹林和服用阿司匹林和 //或氯吡格雷时不建议联合或氯吡格雷时不建议联合NSAIDsNSAIDs 包括选择性包括选择性 COX-2COX-2抑制剂和非选择性抑制剂和非选择性 NSAIDsNSAIDs

氯吡格雷可与所有的他汀合用氯吡格雷可与所有的他汀合用

4646

特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 -- 老年老年人人 治疗决策需个体化治疗决策需个体化 关于关于 6565 岁以上岁以上老年人的亚组分析显示：老年人同样老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比获益比 6565 岁以下人群更显著岁以下人群更显著

对于阿司匹林和氯吡格雷对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗长期治疗，，剂量无需改变：剂量无需改变：阿司匹林的剂量建议不要超过阿司匹林的剂量建议不要超过 100mg100mg，，急性期急性期抗血抗血小板药物小板药物负荷剂量负荷剂量应酌情降低或不用应酌情降低或不用

4747

特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 -- 肾功能不全患者肾功能不全患者

是是 ACSACS 预后不良的独立危险因素预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 阿司匹林及氯吡格雷的剂量

要正确评价肾功能，并据此调节要正确评价肾功能，并据此调节 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 受体受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率除率 <30%<30% ）应减量）应减量

4848

特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 -- 手术或有创操作时的处理手术或有创操作时的处理 择期择期手术患者手术患者

长期服抗血小板治疗而面临外科手术或其他有创操作长期服抗血小板治疗而面临外科手术或其他有创操作时，是否停用抗血小板治疗，要评估手术带来时，是否停用抗血小板治疗，要评估手术带来出血出血和和停药后停药后血栓血栓事件的风险事件的风险

紧急紧急手术的患者手术的患者服阿司匹林和服阿司匹林和 //或氯吡格雷的患者进行外科手术或围或氯吡格雷的患者进行外科手术或围术期术期有威胁生命有威胁生命的出血风险时，建议的出血风险时，建议输血小板或给予输血小板或给予止血药物止血药物

4949

出血并发症及处理出血并发症及处理 轻微出血者轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗可以继续服用抗栓药物治疗 严重出血者严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用

阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，抗血小阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，抗血小板作用很难逆转，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转。板作用很难逆转，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转。如果需要立即纠正如果需要立即纠正只有输血小板只有输血小板，建议剂量按成人每，建议剂量按成人每 0.5-0.0.5-0.7×107×101111/7kg/7kg体重体重

严格掌握输血适应证：严格掌握输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血，但输血有不利影响。血液动力学稳定、红细压）或贫血，但输血有不利影响。血液动力学稳定、红细胞压积胞压积 >25%>25%或或 HB>80g/L HB>80g/L ，可暂不输血，观察，可暂不输血，观察

5050

非血运重建治疗的非血运重建治疗的 ACSACS 患者患者 长期抗血小板治疗 长期抗血小板治疗 非血运重建非血运重建 ACSACS 患者出院后二级预防中，应患者出院后二级预防中，应终生服用终生服用阿司匹林（阿司匹林（ 75mg-150mg/d75mg-150mg/d ），），氯吡格雷（氯吡格雷（ 75mg/d75mg/d ），最好使用），最好使用 11 年年

高危患者高危患者，考虑长期强化，考虑长期强化双联双联抗血小板治疗抗血小板治疗 长期治疗长期治疗过程中过程中持续评估持续评估患者缺血症状和出患者缺血症状和出

血危险血危险

5151

结 语结 语 为了加强为了加强 ACSACS 患者的治疗，从而改善患者预后，患者的治疗，从而改善患者预后，首先应常规患者行首先应常规患者行危险分层危险分层，及时筛选高危患者，及时筛选高危患者 对于中、高危患者，如可能，积极采取介入治疗策略对于中、高危患者，如可能，积极采取介入治疗策略 对于低危和不适合血运重建患者，加强指南推荐的药物治疗，对于低危和不适合血运重建患者，加强指南推荐的药物治疗，尤其是尤其是急性期和长期急性期和长期的抗血小板治疗原则的抗血小板治疗原则

双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗应应是非血运重建是非血运重建 ACSACS 患者治患者治疗的疗的基石基石

5252

结 语结 语 抗栓同时尤其要注意抗栓同时尤其要注意出血危险的评估和预防出血危险的评估和预防，尤，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者其老年人和肾功能不全等特殊人群患者 出血问题上，强调以预防为主，防患于未然出血问题上，强调以预防为主，防患于未然

尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还但是目前还不建议不建议常规进行有关血小板活性检测常规进行有关血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量 来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量

老年人老年人 ACSACS 的治疗的治疗 -- 抗凝治疗抗凝治疗 年龄相关的年龄相关的凝血和纤溶系统的改变可能影凝血和纤溶系统的改变可能影响抗栓治疗的效果响抗栓治疗的效果 ACC/AHAACC/AHA 、、 ESCESC 指南均把肝素的使用归入指南均把肝素的使用归入ACSACS 治疗的Ⅰ类指征，但目前没有高龄患治疗的Ⅰ类指征，但目前没有高龄患者的临床试验者的临床试验

老年人老年人 ACSACS 的治疗的治疗 -- 抗凝治疗抗凝治疗 观察性研究表明：观察性研究表明：增龄及肝素水平升高增龄及肝素水平升高与出血风险与出血风险相关；相关；普通肝素普通肝素易受其他因素影响，剂量应根据易受其他因素影响，剂量应根据体体重重进行调节；进行调节； LMWHLMWH 使用方便，不需检测使用方便，不需检测 APTTAPTT ，，较少发生肝素诱导的血小板减少，可代替普通肝素较少发生肝素诱导的血小板减少，可代替普通肝素 老年人肾功能减退，经肾脏清除的抗凝因子减少，老年人肾功能减退，经肾脏清除的抗凝因子减少，其活性（抗其活性（抗ⅩⅩ aa水平水平）增加，可使）增加，可使 LMWHLMWH 的作用增的作用增强强 因此，应根据因此，应根据体重（普通肝素）和肾功能（体重（普通肝素）和肾功能（ LMWLMWHH ））调节老年人的药物剂量调节老年人的药物剂量

抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 --硝酸酯类硝酸酯类 分类分类： 二硝基：： 二硝基： NGNG 、硝酸异山梨醇酯 、硝酸异山梨醇酯 5-5-单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康 建议：建议：① ① ACSACS 者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至 者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至 症状减轻症状减轻 //出现副反应；可加入极化液出现副反应；可加入极化液② ② 多采用短期持续滴注多采用短期持续滴注 (24~48h)(24~48h)③ ③ 症状控制后改口服，或间隔或同类药物 症状控制后改口服，或间隔或同类药物 ④ ④ 注意耐药现象注意耐药现象 能减轻症状，但不能降低死亡率能减轻症状，但不能降低死亡率

抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 - - ßß受体阻滞剂受体阻滞剂选择性：选择性： 美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔 ((康可，博苏康可，博苏 ))醋丁洛尔醋丁洛尔非选择性：非选择性： 普茶洛尔、纳多洛尔普茶洛尔、纳多洛尔 吲哚洛尔、氧烯洛尔吲哚洛尔、氧烯洛尔-β--β-阻滞剂：阻滞剂： 卡维地洛卡维地洛 ((达利全、洛德、金洛达利全、洛德、金洛 ))

抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 --ßß受体阻滞剂受体阻滞剂建议建议 // 注意事项注意事项：： ① ① ACSACS并并 HR↑/HBPHR↑/HBP 者效果好者效果好 ② ② 脂溶性脂溶性 β-A(β-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 ))可减少心可减少心脏性事件及脏性事件及 AMIAMI 发生率发生率

③ ③ 无禁忌症者，无禁忌症者， 24H24H 内给药；从小剂量开始，内给药；从小剂量开始， 24~48h24~48h调调整一次剂量整一次剂量

④ ④禁忌症： 禁忌症： HFHF 、低心排状态、发生心源性休克的高危者、、低心排状态、发生心源性休克的高危者、哮喘、严重哮喘、严重 AVBAVB （（ PRPR ＞＞ 24S24S；Ⅱ、Ⅲ ；Ⅱ、Ⅲ AVBAVB ））

抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 -- 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 不主张早期使用，在考虑有冠脉痉挛因素或抗心不主张早期使用，在考虑有冠脉痉挛因素或抗心肌缺血治疗效果不佳时方考虑使用肌缺血治疗效果不佳时方考虑使用建议建议 // 注意事项注意事项：： ① ① 具有减慢心率的具有减慢心率的 Ca+2-ACa+2-A 对对 ACSACS 是安全有效的，是安全有效的，但与但与 β-Aβ-A 合用需谨慎合用需谨慎 ② ② 短效短效双氢吡啶反射引起双氢吡啶反射引起 HR↑HR↑儿茶酚胺↑ ；血儿茶酚胺↑ ；血压波动大，加重心肌缺血， ↑ 压波动大，加重心肌缺血， ↑ MIMI或死亡率风险，或死亡率风险，不主张单独用于治疗不主张单独用于治疗 ACSACS ③ ③ 顽固性顽固性 UAUA ，变异型，变异型 APAP 可联合用可联合用长效长效 Ca+2-ACa+2-A ④ ④ 注意禁忌症：明显注意禁忌症：明显 LVHFLVHF 、、 AVBAVB 等等

抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 RAASRAAS 抑制剂（抑制剂（ ACEIACEI 、、 ARBARB ）） 可改善预后：可改善预后： 降低死亡率降低死亡率 -- AMIAMI 合并合并 LVEF≤40%LVEF≤40%；糖尿病合并左心室功能不全者；糖尿病合并左心室功能不全者 早期积极使用早期积极使用 --24H24H 内给药内给药 无低血压（无低血压（ SBPSBP＜＜ 100mmHg100mmHg 或较基础血压下降或较基础血压下降 30mmHg30mmHg）） 合并肺充血或合并肺充血或 LVEF≤40%LVEF≤40% （Ⅰ（Ⅰ AA ）） LVEFLVEF ＞＞ 40%40% （Ⅱ（Ⅱ BB ）） 对于对于 ACSACS恢复后恢复后：： 无心功能不全、合并高血压、糖尿病者，若无禁忌症给于 无心功能不全、合并高血压、糖尿病者，若无禁忌症给于 ACEIACEI治疗（Ⅱ治疗（Ⅱ AA ）；）； 已接受已接受 ACEIACEI 治疗治疗 ,LVEF ≤40%,LVEF ≤40% ，存在症状性心衰或糖尿病的，存在症状性心衰或糖尿病的 AACSCS 患者，若无严重肾功能不全患者，若无严重肾功能不全 (CCr(CCr ＞＞ 30mL/min)30mL/min) 或高血钾或高血钾（≤（≤ 5mEq/L5mEq/L）） ,, 应接受长期的醛固酮受体阻滞剂治疗（Ⅰ应接受长期的醛固酮受体阻滞剂治疗（ⅠAA ））

抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 -- 应注意的问题应注意的问题 最初最初 6H6H 内内所有所有 ACSACS 患者均给于患者均给于吸氧吸氧；； 非甾体类消炎药非甾体类消炎药除阿司匹林外除阿司匹林外均停用均停用（可增加死（可增加死亡、再梗死、高血压、心衰及心脏破裂的发生）；亡、再梗死、高血压、心衰及心脏破裂的发生）；出院者，若必须非甾体类消炎药治疗慢性骨骼肌出院者，若必须非甾体类消炎药治疗慢性骨骼肌肉疾病，可短期、小剂量使用，但避免使用肉疾病，可短期、小剂量使用，但避免使用 COX-COX-22 选者性非甾体类消炎药选者性非甾体类消炎药 对于硝酸酯不能控制胸痛的对于硝酸酯不能控制胸痛的 ACSACS 患者，可使用患者，可使用吗吗啡啡ⅡⅡ AA 24H24H 内使用过西地那非或内使用过西地那非或 48H48H 内使用他达那非的内使用他达那非的（磷酸二酯酶抑制剂），（磷酸二酯酶抑制剂），不应使用硝酸甘油或其不应使用硝酸甘油或其他硝酸酯类 他硝酸酯类

老年人老年人 ACSACS 的治疗的治疗 --调脂治疗调脂治疗大型 ACS RCT需要回答的问题 应何时开始用药？应何时开始用药？ 有无临床效益？有无临床效益？ 什么时候开始获得临床益处？什么时候开始获得临床益处？ 合理的合理的 LDL-CLDL-C目标值？目标值？ hs-CRPhs-CRP 的价值？的价值？ 早期早期 PCIPCI 的作用的作用 ?? 安全性安全性 ??

支持支持 ACSACS 患者他汀患者他汀早期强化早期强化降脂治疗，降脂治疗，尽尽早实施早实施 , , 尽早获益尽早获益，，

早期他汀治疗的硬终点获益可能在早期他汀治疗的硬终点获益可能在 44个月个月后后才会明确出现才会明确出现

LDL-C<70mg/dLLDL-C<70mg/dL和和 hsCRP<2mg/LhsCRP<2mg/L双达双达标标的的 ACSACS 患者长期预后更好患者长期预后更好

A – ZA – Z 和和 PROVE – ITPROVE – IT对对 ACSACS 患者调脂治疗的启患者调脂治疗的启示示

1. JAMA.2006 ， 295(17):2046-2056. 2. Arch Intern Med. 2006;166:1814-1821

3. Circulation. 2006; 114:281-288. 4. N Engl J Med 2005;352:20-8

强化降脂的思考强化降脂的思考主要强化降脂研究主要强化降脂研究((基线基线 LDL-C mg/dL)LDL-C mg/dL) 强化组治疗后的强化组治疗后的 LDL-CLDL-C值值 (mg/dL)(mg/dL)

A-Z (112)A-Z (112) 6363PROVE-IT (106)PROVE-IT (106) 6262MIRACL (124)MIRACL (124) 7272IDEAL (121)IDEAL (121) 8181TNT (98*)TNT (98*) 7777

多个强化降脂研究尽管已经把 LDL-C将至 60mg/dL左右 , 但依然有 >60% 的患者经历了与无降脂治疗相同的血管事件 . 所以未来降脂治疗不是去寻找更强的他汀和更大的剂量 , 而是与他汀的联合治疗 , 关注 HDL-C, TG, 颗粒大小和斑块不稳定的其他机制 .Circulation.2006;113:1382-1384.

* 入选 LDL-C:130-250mg/dL, 阿托伐他汀 10mg 8周洗脱 , LDL-C<130mg/dL 随机入组 , 平均 98mg/dL

未来调脂靶点

Barter and Kastelein, JACC 47: 492-99, 2006

Liver X ReceptorsABCA1

Other RCT Activators

HMG CoANiacinFibratesPPARs

Chol AbsorptionInhibitors

ApoB interruption

HDL Mimetics

ACAT Inhibition

LPLActivators

ReceptorLigands

Ⅱ

简 要 总 结简 要 总 结 有症状者尽快进入医疗体系，减少延误有症状者尽快进入医疗体系，减少延误 尽早、连续地进行尽早、连续地进行 ECGECG 、心肌标记物的监测、心肌标记物的监测 进行危险分层进行危险分层 对中高危患者建议进行早期有创治疗策略对中高危患者建议进行早期有创治疗策略 PCIPCI 者，三联抗血小板治疗较二联治疗受益增加者，三联抗血小板治疗较二联治疗受益增加 抗心肌缺血治疗强调了抗心肌缺血治疗强调了 ACEIACEI 、 、 ßß受体阻滞剂的受体阻滞剂的早期和长期使用，以及剂量最大化早期和长期使用，以及剂量最大化 对于二级预防，如血压、血脂、血糖的控制及戒对于二级预防，如血压、血脂、血糖的控制及戒烟等，提出了具体建议烟等，提出了具体建议

五、老年人五、老年人 ACSACS 的预防及综合管理的预防及综合管理 积极控制冠心病易患因素、稳定动脉粥样积极控制冠心病易患因素、稳定动脉粥样斑块、防止血栓形成斑块、防止血栓形成 有适应证的患者积极药物治疗，阿司匹林、有适应证的患者积极药物治疗，阿司匹林、 ßß受体阻滞剂、受体阻滞剂、 ACEIACEI 、调脂治疗、调脂治疗 个体化原则：对老年患者的生活质量、生个体化原则：对老年患者的生活质量、生理功能、认知能力应有充分评估，把治疗理功能、认知能力应有充分评估，把治疗风险降至最低风险降至最低