下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗 meta-analysis )

下肢动脉硬化闭塞症的下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗外科治疗

meta-analysis)

北京协和医院血管外科刘昌伟

中国医学科学院北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

CLI

TASC:至少两周以上的持续、反复的缺血性疼痛

，常需要鸦片累止痛药，足伴有或足趾溃疡、坏疽，踝收缩压 <50 mm Hg 或趾动脉压 <30 mm Hg

CLICLI （（ critical limb ischemiacritical limb ischemia ）的自然）的自然病程病程

CLI 患者的一年死亡率＞ 20% ，近一半病例为救肢需要手术治疗。

未手术的 CLI 的病例， 6 月内的截肢率达到 40% 对于间歇性跛行患者， 5 年死亡率 50 ％； CLI 患者， 5 年死亡率 70 ％

80% 的患者死于血管事件，其中 60% 死于冠脉事件， 10% 死于卒中

如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临床忽视

如何正确掌握手术适应征如何正确掌握手术适应征 ??

评估疾病的临床临床分期与分级临床症状 --(fontaine, Rutherford)

病变特点 --(TASC)

评价患者的合并症（伴发疾病）心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况

判断患者的生命预期综合评价治疗风险与获益年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响

了解患者的生活质量要求

单凭影像检查不能确定外科

治疗


下肢缺血的分级和分期下肢缺血的分级和分期

J Vasc Surg, 31, Dormandy JA, Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296

重症下肢缺血（重症下肢缺血（ CLICLI ）的手术适应征）的手术适应征

没有明显手术风险和严重合并症的患者，均应考虑积极的手术或腔内治疗手术还是腔内治疗？

主要依据 TASC （病变特点为主要依据）病人全身情况、合并症情况


TASCTASC 分型对手术方式的指导意义分型对手术方式的指导意义

TASC A 级：腔内治疗TASC B 级：倾向于腔内治疗TASC C 级：倾向于手术治疗

但要考虑到合并症，手术医师的经验和患者的全身情况，如果条件不适合，也可以进行腔内治疗

TASC D 级：外科手术治疗


病变分型与方案的选择（ A ）

A 型：单侧狭窄 </=10cm单侧闭塞 </=5cm

选择方案：首选血管腔内技术

对于无症状的 A 型病变，不建议作预防性的干预。

病变分型与方案的选择（ B ）

B 型：多个病变（狭窄或闭塞），每个 </=5cm 单个狭窄或闭塞 </=15cm ，不累及膝下腘动脉单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路的

流量严重钙化性闭塞 </=5cm 单个腘动脉狭窄

选择方案：优先选择血管腔内技术

病变分型与方案的选择（ C ）C 型：

多个狭窄或闭塞合计 >15cm ，伴或不伴严重钙化在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗

选择方案：优先选择开放手术治疗但伴有高危因素时应该先选用腔内技术同时应考虑手术医师的经验

病变分型与方案的选择（ D ）

D 型：慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞

（ >20cm, 可累及腘动脉）慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞

选择方案：首选手术治疗（动脉旁路术）

影响腔内治疗的因素

股浅动脉、腘动脉 PTA

成功率 89% to 95%.1 年通畅率 47% to 71%5 年通畅率 26% to 48%.主要影响预后的指标：

临床分期病变形态病变长度流出道情况

股腘动脉支架支架的一期通畅率

一项非随机的列队研究：1 年 P通畅率 49% to 81%

一项荟萃分析： 3 年通畅率 63% to 66%.

一项前瞻性随机临床试验：股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中

期疗效明显优于一期单一行球囊扩张63% VS 37% （ P=0.01 ）。

股浅动脉狭窄的腔内治疗股浅动脉狭窄的腔内治疗


股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗Occlusion of SFA

股浅动脉闭塞的腔内治疗股浅动脉闭塞的腔内治疗


股腘动脉腔内治疗的远期效果


下肢动脉旁路术自体静脉：

作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料；原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别

自体静脉不足时， PTFE 在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差；

对于膝下旁路术，应采用复合材料如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时，

可以考虑使用人工血管材料作为股－胫后动脉搭桥的材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施

下肢动脉旁路术的效果下肢动脉旁路术的效果

对于膝下动脉旁路术：对于膝下动脉旁路术：

联合材料旁路术可以提高通畅率52% patency at 2 years for PTFE with

vein cuff vs. 29% for PTFE with no cuff

improves limb salvage (84% vs. 62%; P <

0.03

股腘动脉旁路术股腘动脉旁路术

股浅动脉闭塞，大隐静脉原位旁路术股浅动脉闭塞，大隐静脉原位旁路术

残余交通支

下肢动脉多节段病变：下肢动脉多节段病变： --------髂动脉支架髂动脉支架 ++ 股腘动脉搭桥术股腘动脉搭桥术

Stent

Bypass


髂、股动脉多节段闭塞髂、股动脉多节段闭塞 :: 髂髂 --股股 -- 腘动脉人工血管旁路术腘动脉人工血管旁路术


手术 VS 介入

前瞻性、随机对照研究：对 263 例 PTA 或血管旁路术， 4 年的生存率、通畅率、保肢率，均无显著差异

但长段病变，旁路术 1 年通畅率显著高于 PTA

（ 82%.vs.43%)

Lancet 2005;366(9501):1925-1934

手术 VS 介入

对 100 例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架Viabahn （ Gore-Tex ）和人工血管搭桥（膝上旁路）的前瞻性研究：

1 年的一期通畅率分别为 73.5% 和 74.2% ，二期通畅率分别为 83.9% 和 83.7%

*J Vasc Surg 2007;45:10-16

关于手术与介入？关于手术与介入？

不能说哪个好，哪个不好；应当根据病人情况、病变特点等综合考虑

近年来，腔内治疗受到越来越多的关注任何考虑到要手术的病人，都应当想到可否腔内

治疗；任何因合并症不能耐受手术的病人，都应当考虑

是否可以尝试腔内治疗。

CLI 的外科治疗

选择哪种治疗方法？选择哪种治疗方法？腔内治疗？腔内治疗？ or or 手术治疗？手术治疗？

病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法的依据的依据

TASCTASC 具有重要临床指导意义具有重要临床指导意义

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