第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱

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凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡

血管痉挛血管痉挛

血小板血栓形成血小板血栓形成

纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成

抗凝血系统抗凝血系统

纤溶系统纤溶系统

凝血系统凝血系统抗凝抗凝

凝血凝血

纤溶纤溶

止血的过程止血的过程

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内源性凝血系统内源性凝血系统

ⅫⅫ ⅫⅫaa

胶原胶原

ⅪⅪ ⅪⅪaa

ⅨⅨ ⅨⅨaa

ⅧⅧaa

PL+CaPL+Ca2+2+

ⅩⅩ ⅩⅩaaPL+CaPL+Ca2+2+

ⅤⅤaa凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块

CaCa2+2+

1.1.

2.2.

3.3.

ⅩⅩ 因子激活物因子激活物

凝血酶原激活物凝血酶原激活物

XIII XIII XIIIa XIIIa CaCa2+2+

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外源性凝血系统外源性凝血系统

ⅩⅩ ⅩⅩaaPL+CaPL+Ca2+2+

ⅤⅤaa凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块

TFTF

CaCa2+2+

ⅦⅦaa ⅦⅦ

ⅫⅫa, aⅩa, aⅩ

TF- aⅦTF- aⅦ 复合复合物物

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凝血系统凝血系统

1.1. 因子因子 FXFX 激活成激活成 FXaFXa 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成2.2. 凝血酶原（凝血酶原（ FIIFII ）激活成凝血酶）激活成凝血酶 (FIIa(FIIa ）） 凝血酶的形成凝血酶的形成3.3. 纤维蛋白原纤维蛋白原 (Fbg) (Fbg) 转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白 (Fbn)(Fbn) 纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成

共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：

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抗凝系统抗凝系统

细胞抗凝系统细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激

活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。

体液抗凝系统体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类蛋白酶类 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物

抗凝系统的组成抗凝系统的组成

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11 、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨酸蛋白酶抑制物类

以抗凝血酶Ⅲ为代表以抗凝血酶Ⅲ为代表

可灭活可灭活 F aⅡF aⅡ ，， F aⅦF aⅦ ，， F aⅨF aⅨ ，Ⅹ，Ⅹ aa ，Ⅺ，Ⅺ aa 等等

凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被AT- ⅢAT- Ⅲ 灭活灭活

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内皮细胞内皮细胞

22 、血栓调节蛋白、血栓调节蛋白 -- 蛋白蛋白 CC 系统系统

蛋白蛋白CC

激活的蛋白激活的蛋白 CC （（ APAPCC ））

凝血酶凝血酶灭活灭活 FⅤaFⅤa ，， FⅧaFⅧa

蛋白蛋白 SS

＋＋ ＋＋

血栓调节蛋白血栓调节蛋白 TMTM凝血酶凝血酶

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33 、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物

肝素肝素 TFPITFPI++F a-TFPIⅩF a-TFPIⅩ 复复

合物合物

F a-TFPI-FⅩF a-TFPI-FⅩa-TFⅦa-TFⅦ 四四合体合体

( tissue factor pathway inhibitor )( tissue factor pathway inhibitor )

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纤溶系统功能纤溶系统功能

纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶

纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物

降解纤维蛋白降解纤维蛋白

水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子

纤溶抑制物纤溶抑制物 (PAI-1(PAI-1 等等 ))

＋＋

--

内源性凝血时内源性凝血时 PKPK 分解产生激肽分解产生激肽释放酶释放酶外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的 tPAtPA 和和 uPuPAA

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纤溶系统功能纤溶系统功能

纤溶系统的功能纤溶系统的功能纤溶系统的功能纤溶系统的功能

主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。生等。

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血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。 挥重要作用。

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血管内皮细胞的抗凝作用 血管内皮细胞的抗凝作用

VECVEC 正常时不表达正常时不表达 TFTF

生成生成 PGIPGI22 ，， NONO ，及，及 ADPADP 酶等扩血管物质，抑制酶等扩血管物质，抑制 PLTPLT 聚集聚集

产生产生 tPAtPA ，， uPAuPA 等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物

抗凝作用抗凝作用

产生产生 TFPITFPI

表达表达 TMTM

表达肝素样物质表达肝素样物质

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血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用

血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 粘附粘附（（ adhesionadhesion ））

血管内皮损伤，血管内皮损伤，内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露

血小板与胶原结合血小板与胶原结合

被胶原被胶原 ,, 凝血酶凝血酶 ADADP,TXAP,TXA22,PAF,PAF 激活激活

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血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程

聚集（聚集（ aggregationaggregation ）） —— —— 血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合 静息时 无聚集静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒

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血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程

释放释放（（ releaserelease ）） 致密颗粒释放致密颗粒释放 ADPADP ，， 5-HT5-HT αα 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶产生蛋白激酶 CC ，， TXATXA22等等

收缩收缩（（ constrictconstrict ）） 血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固

吸附吸附（（ adsorptionadsorption ）） 悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面

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第三节 弥散性血管内凝血第三节 弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（（ disseminated intravascular coagulatidisseminated intravascular coagulati

on on ，， DICDIC ））是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下 , , 大量促凝物大量促凝物质入血质入血 , , 凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活 , , 凝血酶增加，引凝血酶增加，引起血管内起血管内微血栓形成微血栓形成 (( 高凝状态高凝状态 )) 同时又因微血栓形成同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板消耗了大量凝血因子和血小板或或继发纤溶亢进继发纤溶亢进（低凝状（低凝状态）态） ,, 使机体止凝血功能障碍，从而出现使机体止凝血功能障碍，从而出现出血出血 , , 贫血，贫血，休克甚至多器官功能障碍休克甚至多器官功能障碍的病理过程的病理过程 ..

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DICDIC 凝血与抗凝的变化过程凝血与抗凝的变化过程

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一、一、 DICDIC 的原因和发病机制的原因和发病机制

DIC的病因分类

类 型 主 要 疾 病

感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等

肿瘤性疾病 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等 血液性疾病 急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等 妇产科疾病 感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎

盘早剥等 创伤及手术 严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大

手术等

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病 例病 例

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（二）（二） DICDIC 的发病机制的发病机制

组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统

创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外

肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏

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DICDIC 的发病机制的发病机制

损伤的损伤的 VECVEC 释放释放 TF TF ，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统

VECVEC 的抗凝作用降低的抗凝作用降低 (TM/PC(TM/PC 和和 HS/AT-ⅢHS/AT-Ⅲ 功能↓功能↓ TFPITFPI 减少减少 ))

产生产生 tPAtPA 减少，减少， PAI-1PAI-1 增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低

NONO 、、 PGIPGI22 、、 ADPADP 酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制 PLTPLT 粘附，聚粘附，聚

集的功能降低集的功能降低

胶原暴露，激活胶原暴露，激活 FⅫFⅫ ，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统

血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤

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DICDIC 的发病机制的发病机制

RBCRBC 破坏，释放大量破坏，释放大量 ADPADP ，促进血小板粘附，聚集，促进血小板粘附，聚集

WBCWBC 破坏释放破坏释放 TFTF 样物质，样物质， WBCWBC 受刺激表达受刺激表达 TFTF

PLTPLT 激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血

血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活

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DICDIC 的发病机制的发病机制

急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原

蛇毒激活蛇毒激活 FⅤFⅤ ，， FⅩFⅩ 等，促进等，促进 DICDIC 发生发生

肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质

羊水中含有组织因子样物质羊水中含有组织因子样物质

内毒素刺激内毒素刺激 VECVEC 表达表达 TFTF ，损伤，损伤 VECVEC

促凝物质释放入血促凝物质释放入血

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严重感染引起严重感染引起 DICDIC 的发病机制的发病机制

1

2

3

4

感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使 TTFF 表达增加；而同时又可使内皮细胞上的表达增加；而同时又可使内皮细胞上的 TMTM 、、HSHS 的表达明显减少的表达明显减少

内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。激活剂，促进血小板的活化、聚集。

白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞胞

细胞因子可使血管内皮细胞产生细胞因子可使血管内皮细胞产生 tPAtPA 减少，而减少，而PAI-1PAI-1 产生增多。产生增多。

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二、影响二、影响 DICDIC 发生发展的因素发生发展的因素

吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物质吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物质

清除纤溶酶，清除纤溶酶， FDPFDP ，内毒素等，内毒素等

坏死组织，细菌等“封闭”其功能坏死组织，细菌等“封闭”其功能

全身性全身性 ShwartzmanShwartzman 反应反应

单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损

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影响影响 DICDIC 发生发展的因素发生发展的因素

蛋白蛋白 CC 、、 AT-ⅢAT-Ⅲ 、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少

凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍

肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放 TFTF

肝功能严重障碍肝功能严重障碍

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影响影响 DICDIC 发生发展的因素发生发展的因素

孕妇孕妇 33 周始血小板，凝血因周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低子增多，抗凝物质降低

酸中毒时凝血因子酶活性升酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱活性减弱

血液的高凝状态血液的高凝状态

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影响影响 DICDIC 发生发展的因素发生发展的因素

休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍

巨大血管瘤时微血管血流缓慢，巨大血管瘤时微血管血流缓慢，

出现涡流出现涡流

低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功

能受损能受损

微循环障碍微循环障碍

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三、三、 DICDIC 的分期、分型的分期、分型

分期分期 凝血状态凝血状态 表现表现

高凝期高凝期 凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成 血液高凝状态血液高凝状态

消耗型低凝消耗型低凝期期

凝血因子，血小板因消耗而凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活减少；纤溶系统激活

血液低凝血液低凝出血出血

继发性纤溶继发性纤溶亢进期亢进期

纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生 ,FDP,FDP 形成形成 出血明显出血明显

按按 DICDIC 发生快慢发生快慢急性型急性型

慢性型慢性型

亚急性型亚急性型

代偿代偿情况情况

失代偿型失代偿型代偿型代偿型

过度代偿型过度代偿型

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四、四、 DICDIC 的功能代谢变化的功能代谢变化

皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血

出 血出 血

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四、四、 DICDIC 的功能代谢变化的功能代谢变化

11 、、凝血物质被消耗而减少凝血物质被消耗而减少 22 、、纤溶系统激活纤溶系统激活 33 、、 FDPFDP形成形成 纤溶酶水解纤溶酶水解纤维蛋白原纤维蛋白原（（ FbgFbg ）和）和纤维蛋白纤维蛋白（（ FbFb

nn ）产生的各种片段，通称为）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物（（ FDPFDP ）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。

出血的机制出血的机制

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四、四、 DICDIC 的功能代谢变化的功能代谢变化

““3P”3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验试验——鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与鱼精蛋白与 FDPFDP 结合，使原本与结合，使原本与 FDPFDP 结合的纤维蛋白单结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。体分离并彼此聚合而凝固。 DICDIC患者“患者“ 3P”3P”试验阳性。试验阳性。

D-D- 二聚体检查二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标

凝血酶凝血酶

FbgFbg FbnFbn

纤溶酶纤溶酶

纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体

D-D- 二聚体二聚体

FDP 在 DIC诊断中的意义

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（二）器官功能障碍（二）器官功能障碍

肾皮质坏死肾皮质坏死Waterhouse-Friderichsen syndrome

Sheehan’s syndrome

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（三）休 克（三）休 克

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（四）贫 血（四）贫 血

微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血

红细胞碎片红细胞碎片

是是 DICDIC伴发的一种特殊类型的贫伴发的一种特殊类型的贫血。由于微血管腔内存在纤维蛋白丝血。由于微血管腔内存在纤维蛋白丝形成的细网，血流中的红细胞流过网形成的细网，血流中的红细胞流过网孔时，红细胞被切割、挤压而引起破孔时，红细胞被切割、挤压而引起破裂，外周血涂片中可见各种裂体细胞。裂，外周血涂片中可见各种裂体细胞。裂体细胞脆性高，容易发生溶血，继裂体细胞脆性高，容易发生溶血，继而导致贫血。 而导致贫血。

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五、五、 DICDIC防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础

11 、防治原发病、防治原发病

22 、改善微循环（早期）、改善微循环（早期）

33 、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 、建立新的凝血纤溶间的动态平衡

抗凝治疗抗凝治疗

补充凝血因子补充凝血因子

抗纤溶治疗抗纤溶治疗

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作 业作 业

一、名词解释：1 、弥散性血管内凝血2 、“ 3P” 实验3 、 D- 二聚体4 、微血管病性溶血性贫血二、问答题：1 、简述内皮细胞在抗凝血过程中的作用。2 、简述 DIC 时出血的机制。3 、为什么说休克和 DIC 互为因果？