推广抗结核固定剂量复合剂药品介绍

莒县结核病防治所2013-3-21

内容提要：

3

背景药品管理在防治策略中的重要性•建立持续不间断的免费抗结核药品供应系统

是 DOTS五要素之一 •遏制结核病策略的要求 建立具有内在质量保证体系的高效、持续不间断的免费抗结核药品供应系统，提高药品管理能力，从而降低采购和实施的费用•抗结核药品管理的最终目标 使结核病人能够得到持续不间断供应的高质量的药品，同时避免药品的浪费，使系统运行的成本降到最低。

背景2009 年 6 月完成药品管理软件的设计开发工作，该系统实现了基本管理、信息管理、使用管理、互动平台四个功能，通过网上药品的申请、发放，监测、报表和统计，提高了药品管理的效率。

5

干净、整齐、规范

破烂不堪、水流不断

6

从中央经费投入—看药品管理的重要性

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

抗结核药品供应和使用现状 -1 1992年以前，国家未统一供应免费的抗结核药品； 卫Ⅴ项目实施和 DOTS策略扩展后，在卫Ⅴ项目地区，国家统一供应抗结核药品； 国家开始实施“ 2001-2010年结核病控制规划”后，自 2003年起，全国抗结核药品供应主要来源于中央财政转移支付、地方财政专项、国际合作项目等经费采购的药品。

目前，我国免费为活动性肺结核患者提供的药品多数采用板式组合包装，即患者每次顿服的多种抗结核药物的片剂和胶囊剂，按规定方案和一定剂量压制在同一 铝塑板上，这种标准的化疗方案，对规范患者的治疗和管理起到了重要的作用。 然而，由于患者每次服药片数多，全国南、北不同地区、不同年龄和性别肺结核患者体重存在很大的差异，标准剂量的化疗方案不能适应患者的个人需求，不同程度地影响了肺结核患者治疗的依从性和治疗效果。

抗结核药品供应和使用现状 -2

抗结核药品供应和使用现状 -3 患者每次服药片数多•初治涂阳：强化期 13片，继续期 4 片；•复治涂阳：强化期 13片，继续期 9 片。

服药规格少•低体重患者：药物的超量出现不良反应和功能障碍，导致患者不规则用药或中断治疗；

传统治疗结核病化疗方法似乎遇到了不可突破的瓶颈！！！ ①患者每次服药片数多 初治涂阳肺结核患者强化期每次服药片数为 13片，继续期为 4 片，复治涂阳患者强化期每次服药片数为 13片，继续期为 9 片。服药片数多，导致患者吞咽困难，出现恶心、呕吐等消化道反应，影响患者服药依从性。 ②全国不同地区、不同年龄、性别患者体重不一，标准化疗方案采用统一剂量的化疗方案，低体重患者由于药物的超量出现不良反应和功能障碍，导致患者不规则用药或中断治疗；体重大的患者可由于药物剂量相对不足，影响治疗效果。 ③在部分地区，当患者体重轻或服药出现不良反应后，医生或患者将一次服用的板式组合药人为地分成两日服用或每日多次服用，或将其中的部分药物去掉使剂量减少，造成治疗方案不合理，甚至违背了联合用药的原则，导致耐药性肺结核产生的严重后果，特别是出现对异烟肼和利福平的耐药，最终导致患者治疗失败。

1 、固定剂量复合制剂 -1 抗结核固定剂量复合制剂（ fixed-dose combination， FDC）是将两种以上抗结核药物按一定的剂量配方制成的一种复合制剂。

从 1999年开始，世界卫生组织与国际防痨和肺部疾病联合会推荐使用 FDC作为治疗结核病的药品。 大量实践证明，使用 FDC治疗结核病患者，可以促使患者联合、足量、规范服药，可以提高患者治疗依从性，从而减少耐药结核病的产生。

2、使用抗结核 FDC的优点： ①使用 FDC可以明显提高患者依从性 患者依从性与治疗效果有很大关系，依从性差将直接导致治疗失败甚至 产生耐药。 固定剂量复合制剂治疗肺结核一个明显的优势是减少了单次服药的数量，特别是在强化期治疗阶段使用 FDC会更加明显的提高患者的依从性和可接受性。

FDC （ 2-4 片） 散装药（ 9-13片）

②使用 FDC降低了严重不良反应的发生率 服用抗结核药物会产生不同程度的不良反应，尤以胃肠道反应、肝

损害和神经系统不良反应为主。使用 FDC，患者服药量和片数按不同体重而定，可以按体重进行个体化治疗。

③使用 FDC可以预防耐药的发生 FDC由多种抗结核药物联合组成，同时考虑了不同体重患者的需要

，保证了治疗方案的合理性，从而能够预防单一用药和严重不良反应导致的中断治疗，因此降低了治疗失败率和耐药的产生。

3 、固定剂量复合制剂

4 、固定剂量复合制剂

治疗方案： 2HRZE/4HR——初治肺结核患者 强化期治疗 （ 1 ）四联组合药 HRZE （ R150mg 、 H75mg 、 Z400mg

、 E275mg ） （ 2 ）三联组合药 HRZ （ R120mg 、 H80mg 、 Z250mg ）

+ 散装乙胺丁醇（ E250mg ）。

5 、治疗方案

继续期治疗（ 1 ）体重＜ 50Kg 的患者，使用 HR （ H100mg/

R150mg ），每日 3 粒，共 4 个月。（ 2 ）体重≥ 50Kg 的患者，使用 HR （ H150mg/

R300mg ），每日 2 片，共 4 个月。

5 、治疗方案

5 、治疗方案 复治涂阳患者 FDC治疗方案（每日方案） 国家推荐化疗方案： 2HRZE+2S/6HR+6E 或者 2HRZ+2E+2S/6HR+6E 每日服药，强化期 60 次，继续期 180 次，全疗程共计 240 次 FDC 的用量、用法同初治患者 EB ： ＜ 50kg 0.75g/ 日， 3 片 ≥50kg 1.0g / 日， 4 片 或者按照说明书 SM: 0.75/ 日 肌注

5 、治疗方案 注： 1 、因故不能使用链霉素的患者，延长一个月的强化期，即

3HRZE/6HRE; 2 、如复治涂阳肺结核患者治疗到第 2 个月末痰菌仍阳性，

使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即 3HRZE+3S/6HR+6E；未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案不变，即 4HRZE/6HR+6E

5 、治疗方案 结核性胸膜炎患者 FDC 治疗方案（每日方案） 国家推荐化疗方案： 2HRZE/10HR+10E 或者 2HRZ+2E/1

0HR+10E 强化期：每日 1 次，共 2 个月，用药 60 次。 继续期：每日 1 次，共 10 个月，用药 300 次。 全疗程 12 个月，共计 360 次。 FDC 的用量、用法同初治患者。

6 、目前我县应用的 FDC 药品展示 强化期用药 继续期用药

初治患者 FDC 药品使用剂量（每日疗法）50kg 以上 50kg 以下

药品 剂量 药品 剂量强化期

HRZ 5 粒 / 每日 HRZ 4 粒 / 每日E 4 片 / 每日 E 3 片 / 每日

继续期HR(150mg+300mg)

2 片 / 每日 HR(75mg+150mg ）

3 粒 / 每日

复治患者 FDC 药品使用剂量（每日疗法）50kg 以上 50kg 以下

药品 剂量 药品 剂量强化期

HRZ 5 粒 / 每日 HRZ 4 粒 / 每日E 4 片 / 每日 E 3 片 / 每日S 1 支 / 每日 S 1 支 / 每日

继续期HR(150mg+300mg)

2 片 / 每日 HR(75mg+150mg)

3 粒 / 每日E 4 片 / 每日 E 3 片 / 每日

7 、 FDC 不良反应 1 、胃肠道反应。 出现恶心、呕吐、食欲不振等，最常见，多在服药初期出现，以后逐渐减轻。 2 、变态反应。 出现发热、皮疹。不多见。 3 、 神经系统。 头晕、耳鸣 4 、其他： 如肝区疼关节疼。

8 、使用 FDC 的注意事项 储备散装药•虽然使用 FDC降低了严重不良反应的发生率，但仍有

约 5%的患者在治疗过程中需要使用散装抗结核药品进行替换，因此在结防机构储存一定数量的散装抗结核药品是必要的。 使用 FDC不能替代 DOT•使用 FDC可以提高 DOTS的实施质量，但决不能将 FDC作为 DOT的替代。

详细了解 FDC的用法•在给病人使用 FDC前，应仔细阅读 FDC使用说明书，详细了解 FDC的使用方法，避免错误用药。

9 、使用 FDC 需要具备的条件 -1药品的持续不间断供应•仔细了解 FDC市场，保证有高质量、充足的药品来源•充分考虑使用 FDC所增加的经费•必须考虑试点单位使用 FDC的持续性

药品的需求测算方法•考虑不同体重患者的需要•考虑散装抗结核药品的需求

9 、使用 FDC 需要具备的条件 -2药品使用的过渡期•如何从使用板式组合药过渡到使用 FDC，同时尽量避免板式组合药的浪费

库房条件的改善•使用 FDC对温度的要求较板式组合药更严格，如不按照规定的温度储存，将可能生成新的物质，增加患者用药风险，因此改善库房的硬件设施是推广使用 FDC的重要条件。

后勤保障•建立合格的具一定储存条件的库房•主要保证库房的温度，必须要空调

完善相关技术手册•根据国家级下发的技术手册，并结合试点结果，省省中心制定了 FDC 使用实施的方案。•开展培训，保证试点地区了解、掌握实施细则和管理的各个环节。

9 、使用 FDC 需要具备的条件 -3

10 、成功开展 FDC 使用的几个关键 各级领导的重视和支持 - 经费投入！ FDC 的持续供应

一旦开展 FDC 使用的试点，即便试点结束后试点地区仍然要持续使用 FDC

两个重要的阶段从使用板式组合药转换到使用 FDC 的阶段FDC 剂量的选择、采购、接收和发放程序

1、优势 FDC按患者体重给药，减少了不良反应的发生率；患者不良反应大多数为早期胃肠道反应，持续时间短，症状较轻，因药物不良反应导致停药的现象减少。肝功能损害的发生率较低。

FDC由多种抗结核药物联合组成，同时考虑了不同体重患者的需要，保证了治疗方案的合理性，从而能够预防单一用药和严重不良反应导致的中断治疗，因此降低了治疗失败率和耐药的产生。

11 、优势与不足

2、不足 FDC 药片太大、形状特殊，不方便服用。 FDC药品发放比板式药品发放麻烦，需要进行拆盒发放；替代的散装药，需要拆瓶分装，县级的药品管理员感觉不方便。

胃肠道不良反应居多，且大部分为体重轻的患者。 服用 FDC的患者发生过敏反应时，不易区分具体对哪种药物过敏，方案调整存在难度。

11 、优势与不足

2、不足 由于 FDC 组合药对于储存条件要求比较苛刻（例如怡诺尼康片要求避光并不超过 20℃保存），大多数肺结核患者家庭贫困，不能满足药品的储存条件，致使部分药品出现变质现象。

国内生产四联 FDC 的厂家太少，药品招标存在局限性。

11 、优势与不足

建议： 减小 FDC药片面积，利于吞咽，方便患者服用。 异福酰胺片改为每盒 30片，减少拆盒。 为家庭特别困难的患者，发放生活困难补助费（参照流动人口项目）。 为肺结核患者免费提供保肝药品（每位患者每月保肝药品大约在 100-

200元），以减轻肺结核患者的经济负担。

12 、建议