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腎移植のレシピエントとドナーのための慢性腎疾患(CKD)戦略
相川 厚 "
東邦大学医学部腎臓学講座
第9回 IKEA-J国際シンポジウム,2014年3月1日,東京
第9回 IKEA-J国際シンポジウム
腎移植レシピエントのCKDステージ(K/DOQI = KDIGOガイドライン)
2
CKDステージ GFR1T ≧902T 60 ~ 893T 30 ~ 594T 15 ~ 29
5T または D <15
腎移植レシピエントのCKDステージ
3
レシピエント: n = 115 成人(20歳以上)
ABO血液型適合 東邦大学大森病院で実施した 生体血縁ドナーからの腎移植 (1997~2004年) "eGFR(男性) = 194 x Cr -1.094 x 年齢 -0.287 eGFR(女性) = 0.739 x 194 x Cr -1.094 x 年齢 -0.287
腎移植レシピエントのCKDステージの割合(n = 115)
4
0%
25%
50%
75%
100%
1-yr 2-yr 3-yr 4-yr 5-yr 6-yr 7-yr
12%6%5%4%3%3%2%
4%3%
1%
14%10%9%5%7%6%5%
47%51%56%58%52%58%58%
20%25%23%28%36%29%30%
4%6%8%4%3%4%4%
Stage 1T Stage 2TStage 3T Stage 4TStage 5T Stage 5TD
1年後 2年後 3年後 4年後 5年後 6年後 7年後
ステージ1T ステージ2T ステージ3T ステージ4T ステージ5T ステージ5TD
6
CKD/腹膜透析/血液透析/腎移植患者の生存率
Neovius M, Jacobson SH, Eriksson JK, et al. BMJ Open 2014;4:e004251. doi:10.1136/bmjopen-2013-004251
CKD 腹膜透析(PD)
血液透析(HD) 腎移植
生存率 生存率
観察期間(年)リスクを有する人数(死亡)
一般集団CKD
観察期間(年)
観察期間(年) 観察期間(年)
リスクを有する人数(死亡)
一般集団腹膜透析
リスクを有する人数(死亡)
一般集団血液透析
リスクを有する人数(死亡)
一般集団腎移植
生存率 生存率
7
Neovius M, Jacobson SH, Eriksson JK, et al. BMJ Open 2014;4:e004251. doi:10.1136/bmjopen-2013-004251
1000人年あたりの死亡数
血液透析自己透析
CKD腎移植
一般集団70歳以上 60~69歳50~59歳 18~49歳
8
対応する一般集団と比較した死亡ハザード比 [95%信頼区間(CI)、対数スケール]
CKD n=3032
腹膜透析 n=724
血液透析 n=1761
腎移植 n=606
全死因 CVD 非CVD 全死因 CVD 非CVD 全死因 CVD 非CVD 全死因 CVD 非CVD
腎移植レシピエントにおける移植腎廃絶の原因(n = 771、2001年~)
9臓器移植ファクトブック2012、日本移植学会
■ 生着中死亡 ""■慢性拒絶反応 ""■ Primary Nonfunction ""■急性拒絶反応 ""■原疾患の再発 ""■拒絶反応に感染症、多臓器不全などが合併 ""■患者自身による免疫抑制剤の中止 ""■その他
腎移植レシピエントの死亡原因(n = 356、2001年~)
10
InfectionCardiovascular DiseaseNeoplasmaStroke and Cerebral HemorrhageDigestive System DiseaseRespiratory DiseaseAccidentHematopoietic diseaseSuicideOthers
臓器移植ファクトブック2012、日本移植学会
■ 感染症 ""■ 心疾患 ""■ 悪性新生物 ""■ 脳血管障害 ""■ 消化器疾患 ""■ 呼吸器疾患 ""■ 事故
腎移植レシピエントにおけるCKDの要因• 免疫学的要因
ドナー特異的HLA抗体
慢性抗体関連型拒絶反応
慢性T細胞関連型拒絶反応
"• 非免疫学的要因
メタボリックシンドローム
高血圧
高血糖
脂質代謝異常
肥満
カルシニューリン(CNI)の腎毒性
11
腎移植レシピエントにおけるDSA産生は 免疫抑制剤の影響を受ける
13
免疫抑制剤 n 抗体産生率(%) p値CsA、 Aza 536 18.10% 対照CsA、MMF 533 9.80% 0.000082Tac、Aza 67 13.40% 0.34Tac、MMF 233 12.90% 0.073
腎移植レシピエントにおける抗体有無別の移植腎廃絶と死亡 (1年間のフォローアップ)
14
患者数 移植腎廃絶
廃絶率 (%)
p値 死亡 死亡率 (%)
p値
全体
移植後抗体:陽性 500 33 6.6% 8 1.6%
移植後抗体:陰性 1778 58 3.3% 0.0007 26 1.5% 0.76
全体 2278 91 4.0% 34 1.5%
移植前抗体:陽性
移植後抗体:陽性 167 10 6.0% 5 3.0%
移植後抗体:陰性 190 4 2.1% 0.05 2 1.1% 0.19
全体 357 14 3.9% 7 2.0%
移植前抗体:陰性
移植後抗体:陽性 244 21 8.6% 2 0.8%
移植後抗体:陰性 1421 43 3.0% 0.00003 15 1.1% 0.80
全体 1665 64 3.8% 17 1.0%
メタボリックシンドロームはCKDの独立した危険因子である。
メタボリックシンドローム(MS)
高血圧
高血糖
脂質代謝異常
肥満 "米国*及び日本**では、MSの蔓延が慢性腎臓病(CKD)および末期腎臓病(ESRD)の急速な増加の一因となっている。
16
* Ann Intern Med. 2004;140 (3):167–74. ** Am J Kidney Dis. 2006;48(3):383–91.
腎移植後高血圧 • CKDTを有する腎移植患者では、血圧を130/80 mmHg未満に管理すべきである(推奨グレードB)
• 降圧薬の第一選択薬は ACE-Iおよび/またはARBとすべきである(推奨グレードB)
18
ガイドライン 収縮期血圧 拡張期血圧EBPG < 130 <80
K/DOQI < 130 <80
CKD
尿蛋白 陰性 <130 <80
尿蛋白 陽性 <125 <75高血圧治療ガイドライン
本) <130 <80
腎移植後発症糖尿病(NODAT)
"""• NODATの主な原因は、ステロイドやCNI(タクロリムスおよびシクロスポリン)などの免疫抑制剤である。
"• ステロイドの離脱症状を最小限に抑え、 CNIの血中濃度のモニタリングを行うことが極めて重要である。
"• NODATの管理はチーム医療 (腎移植医、糖尿病専門医、看護師、栄養士)で行うべきである。
20
FBS < 130mg/dL食事2時間後のBS < 180mg/dL
HbA1c < 6.5%
NODATと糖尿病(DM )
21
(エビデンスIVa)
DMを有する腎移植患者の虚血性心疾患のリスクは、非DM腎移植患者の2.78倍(男性)および5.4倍(女性)である。
NODATを有する腎移植レシピエントでは、 非NODATレシピエントよりも生存率が低い。
(エビデンスIVa)
脂質代謝異常• LDL-C<120 mg/dL
"• LDL-C<100mg/dL(CVDを有するレシピエント)
"• 脂質代謝異常の治療は、まず生活習慣の改善によって行い、その後に薬剤投与を開始すべきである。
"• 第一選択薬はスタチンである。
22
フルバスタチン
0 1 2 3 4 5 6 7期間(年)
0
10
15
20
累積罹患率(
%)
5
主要評価項目 P = 0.036
プラセボALERTALERT
継続投与試験
ALERT継続投与試験: フルバスタチンによりMACEのリスクは有意に低下したフルバスタチンにより主要心イベント(MACE)のリスクは有意に低下し、 ALERTおよびALERT 継続投与試験の両方でフルバスタチンを投与された患者は、継続投与試験開始時にプラセボから切り替えた患者よりもMACEリスクが21%低かった。
Holdaas H et al: Am J Transplant 5:2929-2936, 2005
21%
非肥満および肥満の移植レシピエントにおける移植腎の生着率
26
• 56名の患者が 28対の死亡ドナー腎移植を受けた。
"• 一対のうち片腎を肥満患者に移植
• もう片腎を非肥満患者に移植
期間(月)
非肥満
累積生着率
肥満
期間
1年生着率3年生着率5年生着率7年生着率
BMI >30 生着率
BMI <30 生着率 ブレスロー検定ログランク検定
フィッシャーの直接確率検定(片側)
ESRDを発症した生体腎ドナーの臨床経過
30
ATN
ATN
腎提供後の期間(年)
eGFR(
mL/分
/1.7
3 m
2 )
患者1 患者2
患者3 患者4
患者5 患者6
患者7 患者8
交通事故
蛋白尿
蛋白尿
P-ANCA陽性FSGS†
CHF肺炎
ATNを伴う腎盂腎炎†
CHF§
肺炎
CHF
32
Brigham Womens 臓器移植初成功例のドナー死亡 投稿者:Elizabeth Cooney 2010年12月29日 午後12:33
1954年に自身の双子の兄弟に腎臓を提供したRonald Lee Herrick氏が 79歳で死亡した。