חסימות דרכי אוויר חסימות דרכי אוויר עליונותעליונות

מרצה: אלנה רזניקמרצה: אלנה רזניק

LarynxLarynx

Lateral cricoarytenoid

Interarytenoid

Posterior cricoarytenoid

סיבות לחסימה חריפה של דרכי סיבות לחסימה חריפה של דרכי הנשימה העליונותהנשימה העליונות

:זיהומים:זיהומים לרינגוטראוברונכיטיס חריפהלרינגוטראוברונכיטיס חריפהאפיגלוטיטיס אפיגלוטיטיס הגדלה חריפה של השקדים והאדנואידים הגדלה חריפה של השקדים והאדנואידים

Infectious Infectiousהשכיח ב- השכיח ב- )הגורם )הגורם MononucleosisMononucleosis ) )

טרכאיכיטיס חיידקי טרכאיכיטיס חיידקי אבצס רטופארינגיאלי אבצס רטופארינגיאלי דיפטרייה דיפטרייה

סיבות לחסימה חריפה של דרכי סיבות לחסימה חריפה של דרכי הנשימה העליונותהנשימה העליונות

:טראומה, תאונות:טראומה, תאונות בצקת סוב-גלוטית לאחר הנשמה עם צינור תוך קניבצקת סוב-גלוטית לאחר הנשמה עם צינור תוך קניגוף זר גוף זר כוויה טרמית כוויה טרמית חבלה חיצונית בצוואר חבלה חיצונית בצוואר ראש( ראש( שיתוק מיתרי הקול בגלל חבלה )כולל חבלת שיתוק מיתרי הקול בגלל חבלה )כולל חבלת

:אחרים:אחרים Spasmodic CroupSpasmodic Croupשיתוק מיתרי הקול בגלל מחלה נוירולוגית שיתוק מיתרי הקול בגלל מחלה נוירולוגית בצקת אנגיונוירוטית בצקת אנגיונוירוטית גידולים של המדיאסטניום הקדמי גידולים של המדיאסטניום הקדמי

לרינגוטרכאוברונכיטיסלרינגוטרכאוברונכיטיסLaryngotracheobronchitisLaryngotracheobronchitis

(LTB)(LTB) מחלה זיהומית שכיחה הגורמת מחלה זיהומית שכיחה הגורמתUAOUAO .חדה. חדה

המחלה יכולה להיות מוגבלת ללארינקס המחלה יכולה להיות מוגבלת ללארינקס )לארינגיטיס( או ללארינקס ולטרכאה )לארינגיטיס( או ללארינקס ולטרכאה

)לארינגוטרכאיטיס( או לערב את כל עץ )לארינגוטרכאיטיס( או לערב את כל עץ הנשימה עד דרכי הנשימה הקטנות הנשימה עד דרכי הנשימה הקטנות

)לארינגוטראוברונכיטיס(.)לארינגוטראוברונכיטיס(. המחלה שכיחה בעיקר בילדים קטנים מתחת המחלה שכיחה בעיקר בילדים קטנים מתחת

שנים שנים 55לגיל לגיל

LTBLTB

LTBLTBהיא מחלה וירלית היא מחלה וירלית ,מעורבות הלארינקס מתבטאת באודם, מעורבות הלארינקס מתבטאת באודם

בבצקת ובתפליט. מיתרי הקול מודלקים בבצקת ובתפליט. מיתרי הקול מודלקים ונפוחים ופעילותם נפגעת. הדלקת, הבצקת ונפוחים ופעילותם נפגעת. הדלקת, הבצקת

והנפיחות גורמים להיצרות דרכי האוויר, בעיקר והנפיחות גורמים להיצרות דרכי האוויר, בעיקר באיזור הסוב-גלוטי של סחוס הקריקואיד שהוא באיזור הסוב-גלוטי של סחוס הקריקואיד שהוא המקום הצר ביותר בגרון ובקנה. בהיצרות קלה המקום הצר ביותר בגרון ובקנה. בהיצרות קלה

יישמע רעש בנשימה )סטרידור( רק בבכי או יישמע רעש בנשימה )סטרידור( רק בבכי או מאמץ. כשההיצרות מחמירה הוא ישמע גם מאמץ. כשההיצרות מחמירה הוא ישמע גם

במנוחה.במנוחה.

קליניקה

ההתחלה היא כנזלת למשך מספר ימים ורק אחר כך ההתחלה היא כנזלת למשך מספר ימים ורק אחר כךמעורב הלארינקס, דבר שמתבטא בצרידות, מעורב הלארינקס, דבר שמתבטא בצרידות,

בסטרידור, בשאיפת אוויר ובשיעול נבחני, אשר בסטרידור, בשאיפת אוויר ובשיעול נבחני, אשר מחמירים בבכי או בהתרגשותמחמירים בבכי או בהתרגשות

בלילה הממצאים בדך כלל מחמירים. משך המחלה בלילה הממצאים בדך כלל מחמירים. משך המחלה ימים, אך תיתכן גם מחלה מממושכת יותר ימים, אך תיתכן גם מחלה מממושכת יותר2-52-5כ כ

,סימני אזהרה להחמרה כוללים: אי שקט, עייפות, סימני אזהרה להחמרה כוללים: אי שקט, עייפותשימוש מוגבר בשרירי עזר, רתיעות מחמירות, שימוש מוגבר בשרירי עזר, רתיעות מחמירות,

סטרידור מחמיר, נשימה פרדוקסליתסטרידור מחמיר, נשימה פרדוקסלית

טיפולטיפול

אין טיפול ספציפי. מטרת הטיפול היא למנוע אין טיפול ספציפי. מטרת הטיפול היא למנועהחמרה, וכאשר זו אכן מתרחשת, לשמור על החמרה, וכאשר זו אכן מתרחשת, לשמור על

דרכי נשימה פתוחים. ברוב הילדים ניתן לטפל דרכי נשימה פתוחים. ברוב הילדים ניתן לטפל בבית. הוראות לאישפוז הן: סטרידור במנוחה, בבית. הוראות לאישפוז הן: סטרידור במנוחה, מצוקה נשימתית, רתיעות, כיחלון, חיוורון ניכר מצוקה נשימתית, רתיעות, כיחלון, חיוורון ניכר

ואפתיה.ואפתיה.

טיפולטיפול

יש להקפיד על בדיקה תכופה של יש להקפיד על בדיקה תכופה של ::ניטורניטורהחולה על ידי הרופא/אחות כדי להתרשם החולה על ידי הרופא/אחות כדי להתרשם משינוי במצב. במקרה של מחלה קשה יש משינוי במצב. במקרה של מחלה קשה יש

להיעזר בניטור הדופק וקצב הלב וכן ברמת להיעזר בניטור הדופק וקצב הלב וכן ברמת הסטורציה על ידי מכשירי ניטור. במצוקה הסטורציה על ידי מכשירי ניטור. במצוקה

נשימתית קשה יש לאשפז את החולה ביחידה נשימתית קשה יש לאשפז את החולה ביחידה לטיפול נמרץ לילדים לניטור הדוקלטיפול נמרץ לילדים לניטור הדוק

טיפולטיפול

רעב עלול להגביר אי שקט. לעומת זאת רעב עלול להגביר אי שקט. לעומת זאת : : הזנההזנהאכילה בזמן מצוקה נשימתית מסוכנת מחשש אכילה בזמן מצוקה נשימתית מסוכנת מחשש לאספירציה. לכן, בדרך כלל עם האישפוז רצוי לאספירציה. לכן, בדרך כלל עם האישפוז רצוי

להפסיק תזונה למספר שעות ולהעריך אחר כך להפסיק תזונה למספר שעות ולהעריך אחר כך את יכולת החולה לאכול ללא קושי או את יכולת החולה לאכול ללא קושי או

השתנקות. אם המצוקה הנשימתית משמעותית השתנקות. אם המצוקה הנשימתית משמעותית יש למנוע תזונה. יש למנוע תזונה. ––

טיפולטיפול

ילדים עם מחלה קלה-בינונית ילדים עם מחלה קלה-בינונית : : חמצן ואדיםחמצן ואדים יזדקקו להעשרת חמצן. מחקרים הראו שבאחוז יזדקקו להעשרת חמצן. מחקרים הראו שבאחוז

ניכר מילדים אלו קיימת היפוקסמיה. השיטות ניכר מילדים אלו קיימת היפוקסמיה. השיטות הטובות למתן חמצן הן אוהל, מסכה או הטובות למתן חמצן הן אוהל, מסכה או

משקפיים. משקפיים. :אפינפרין באינהלציה גורם אפינפרין באינהלציה גורם אפינפרין:אפינפרין

לואזוקונסטריקציה וכך לנסיגה בבצקת ולהקטנת לואזוקונסטריקציה וכך לנסיגה בבצקת ולהקטנת החסימה.החסימה.

השימוש בסטרואידים ב- השימוש בסטרואידים ב- ::סטרואידיםסטרואידיםLTBLTB נפוץ מאודנפוץ מאוד

טיפולטיפול

:ניתוב דרכי אוויר:ניתוב דרכי אוויר חולים מעטים יזדקקו חולים מעטים יזדקקו

להחדרת צינור הנשמה להחדרת צינור הנשמה לקנה כדי להבטיח את לקנה כדי להבטיח את

האוויר מפני חסימה האוויר מפני חסימה שלמה ומסוכנת. משך שלמה ומסוכנת. משך

7-37-3הצורך בטובוס הוא הצורך בטובוס הוא ימיםימים

Spasmodic LaryngitisSpasmodic Laryngitis

-זהו מצב של סטרידור כביטוי ל- זהו מצב של סטרידור כביטוי לUAOUAO אשר אשר מתחיל פתאום. הסיפור האופייני: הילד הולך מתחיל פתאום. הסיפור האופייני: הילד הולך לישון בריא ומתעורר בלילה עם שיעול נבחני, לישון בריא ומתעורר בלילה עם שיעול נבחני,

צרידות וסטרידור. תופעה זו היא זמנית וחולפת צרידות וסטרידור. תופעה זו היא זמנית וחולפת שעות. התופעה יכולה שעות. התופעה יכולה מספרמספר בדרך כלל תוךבדרך כלל תוך

לחזור כעבור לילה או כעבור שבועות/חודשים. לחזור כעבור לילה או כעבור שבועות/חודשים. הגורם לתופעה אינו ידוע. לא נמצא גורם וירלי הגורם לתופעה אינו ידוע. לא נמצא גורם וירלי

או דלקתי. אין סימנים מבשרים של זיהום או או דלקתי. אין סימנים מבשרים של זיהום או הצטננות בהסתכלות, האזור הסוב-גלוטי נראה הצטננות בהסתכלות, האזור הסוב-גלוטי נראה

. . LTBLTBבצקתי, הטיפול דומה ל- בצקתי, הטיפול דומה ל-

אפיגלוטיטיס

אפיגלוטיטיס היא דלקת חריפה של אפיגלוטיטיס היא דלקת חריפה שלהסטרוקטורות שמעל למיתרי הקול. חשיבותה הסטרוקטורות שמעל למיתרי הקול. חשיבותה

העיקרית נובעת מכך שזהו אחד ממצבי העיקרית נובעת מכך שזהו אחד ממצבי החירום האמיתיים ברפוא. ללא טיפול נכון, החירום האמיתיים ברפוא. ללא טיפול נכון,

מאורגן ומהיר עלולה המחלה להידרדר מאורגן ומהיר עלולה המחלה להידרדר במהירות לכדי חסימה שלמה של דרכי האוויר במהירות לכדי חסימה שלמה של דרכי האוויר

ודום לב ונשימה.ודום לב ונשימה.

Laryngoscopy – acute epiglottitis

אפידמיולוגיהאפידמיולוגיה

הגורם למחלה הוא החיידק הימופילוס הגורם למחלה הוא החיידק הימופילוסBBאינפלואנזה מסוג אינפלואנזה מסוג ( (HIBHIB)) מאז הוכנס לשימוש . מאז הוכנס לשימוש .

באופן שיגרתי החיסון נגד חיידק זה )מניעה של באופן שיגרתי החיסון נגד חיידק זה )מניעה של דלקת קרום המוח( חלה ירידה ניכרת בשכיחות דלקת קרום המוח( חלה ירידה ניכרת בשכיחות

אפיגלוטיטיס. כיום זוהי מחלה נדירה.אפיגלוטיטיס. כיום זוהי מחלה נדירה. המחלה נגרמת מחדירה ישירה של החיידק לאזור המחלה נגרמת מחדירה ישירה של החיידק לאזור

הסופרא-גלוטי ומשם לדם. נגרמת דלקת ובצקת הסופרא-גלוטי ומשם לדם. נגרמת דלקת ובצקת קשה של האפיגלוטיס, אשר הופך נפוח מאוד קשה של האפיגלוטיס, אשר הופך נפוח מאוד

. . מבסיסו ומעלה, דבר המצר את פתח הלארינקסמבסיסו ומעלה, דבר המצר את פתח הלארינקס

קליניקהקליניקה

התחלה בדרך מהירה ופתאומית. המחלה מתחילה התחלה בדרך מהירה ופתאומית. המחלה מתחילהכחום גבוה, כאב גרון אשר מתפתח תוך מספר שעות כחום גבוה, כאב גרון אשר מתפתח תוך מספר שעות

לקושי בבליעה, ריור )נזילת ריר בגלל חוסר יכולת לקושי בבליעה, ריור )נזילת ריר בגלל חוסר יכולת לבלוע את הרוק( וקוצר נשימה. הנשימה נעשית לבלוע את הרוק( וקוצר נשימה. הנשימה נעשית

(.(.LTBLTBרעשנית והקול עמום )בניגוד לצרידות ב- רעשנית והקול עמום )בניגוד לצרידות ב- סטרידור מופיע מאוחר.סטרידור מופיע מאוחר.

חולה נראה באי שקט, "טוקסי", חיוור חולה נראה באי שקט, "טוקסי", חיוור בבדיקהבבדיקה)לעיתים כיחלון(, טכיקרדי. החולה נוטה לשבת כשגוו )לעיתים כיחלון(, טכיקרדי. החולה נוטה לשבת כשגוו

כדי לפתוח את כדי לפתוח את ––קדימה והראש במתיחה למעלה קדימה והראש במתיחה למעלה דרכי הנשימה. דרכי הנשימה.

אבחנהאבחנה

מאחר שזה מצב חירום, אין לאבד זמן בטיפול )כמו מאחר שזה מצב חירום, אין לאבד זמן בטיפול )כמואפינפרין(. יש לאשר את האבחנה במהירות, במקרים אפינפרין(. יש לאשר את האבחנה במהירות, במקרים

אין אין ––שבהם הקליניקה ברורה מאוד וחד משמעית שבהם הקליניקה ברורה מאוד וחד משמעית צורך בברור נוסף, והאבחנה סופית תעשה בזמן צורך בברור נוסף, והאבחנה סופית תעשה בזמן

החדרת צינור תוך קני )נראה אפיגלוטיס מודלק, אדום החדרת צינור תוך קני )נראה אפיגלוטיס מודלק, אדום ותפוח(. ותפוח(.

הדרך לאבחן ע"י הסתכלות בעזרת מקל לוחץ לשון הדרך לאבחן ע"י הסתכלות בעזרת מקל לוחץ לשוןאינה מומלצת )היא עלולה לגרום חסימה מלאה( ועל אינה מומלצת )היא עלולה לגרום חסימה מלאה( ועל

כן השיטה המומלצת היא אבחנה רנטגנית על ידי כן השיטה המומלצת היא אבחנה רנטגנית על ידי ..צילום צוואר צדדיצילום צוואר צדדי

טיפולטיפול

אבחנה של אפיגלוטיטיס מחייבת שהחולה אבחנה של אפיגלוטיטיס מחייבת שהחולהיהיה בהשגחה צמודה של צוות מיומן. עיקר יהיה בהשגחה צמודה של צוות מיומן. עיקר הטיפול הדחוף הוא אבטחה של דרכי אוויר הטיפול הדחוף הוא אבטחה של דרכי אוויר

פתוחות. זאת ניתן להשיג על ידי החדרה פתוחות. זאת ניתן להשיג על ידי החדרה לפני לפני ––מהירה של צינור הנשמה לקנה מהירה של צינור הנשמה לקנה

שתתפתח חסימה שלמה. שתתפתח חסימה שלמה. .עד שיאובטחו דרכי הנשימה יש עד שיאובטחו דרכי הנשימה יש מנע אי שקט.מנע אי שקט

להימנע מלגרום לחולה אי שקט. אין להשכיבו.להימנע מלגרום לחולה אי שקט. אין להשכיבו. .יש לספק לחולה רווי )לח( על ידי מסכה יש לספק לחולה רווי )לח( על ידי מסכה חמצן.חמצן

.. pulse oximeterpulse oximeterולנטר את החמצון על ידי ולנטר את החמצון על ידי

טיפולטיפול

.רצוי לבצעה בחדר ניתוח תוך הרדמה רצוי לבצעה בחדר ניתוח תוך הרדמה אינטובציה.אינטובציה .. לאחר האינטובציה יש לדאוג שהחולה יהיה . לאחר האינטובציה יש לדאוג שהחולה יהיה הרגעההרגעה .

רגוע וזאת כדי שהילד לא יוכל להגיע לצינור ההנשמה רגוע וזאת כדי שהילד לא יוכל להגיע לצינור ההנשמה ולשלוף אותו בפתאומיות. אירוע כזה עלול להיגמר ולשלוף אותו בפתאומיות. אירוע כזה עלול להיגמר בחסימה מלאה ללא יכולת לאינטובציה חוזרת. אין בחסימה מלאה ללא יכולת לאינטובציה חוזרת. אין הכרח להנשים את החולה. יש לספק לו חמצן לח. הכרח להנשים את החולה. יש לספק לו חמצן לח.

יעילה נגד יעילה נגד . . אנטיביוטיקהאנטיביוטיקהHIBHIB מומלץ לתת מקבוצת . מומלץ לתת מקבוצת .הצפלוספורינים מדור שני או שלישי )צפורוקסים או הצפלוספורינים מדור שני או שלישי )צפורוקסים או

מ"ג/ק"ג/יממה(. מ"ג/ק"ג/יממה(.100100צפוטקסים במינון צפוטקסים במינון

סיבוכיםסיבוכים

תוארה התפשטות המחלה הזיהומית לקרומי תוארה התפשטות המחלה הזיהומית לקרומיהמוח, לפרקים או לריאות )בעיקר מעורבות המוח, לפרקים או לריאות )בעיקר מעורבות

ריאתית(. ריאתית(. יש לטפל טיפול מונע בבני המשפחה, אם יש יש לטפל טיפול מונע בבני המשפחה, אם יש

שנים. הטיפול שנים. הטיפול 44בבית ילדים מתחת לגיל בבית ילדים מתחת לגיל 600600 מ"ג/ק"ג/יממה )עד מ"ג/ק"ג/יממה )עד 2020ריפאמפין במינון ריפאמפין במינון

..מ"ג/יממה( מ"ג/יממה(

Emergent tracheotomy

Temporary tracheotomy

Example of tracheotomy cannulas

הפרעות קולהפרעות קול

,הפרעת קול מוגדרת כאשר גובה הטון, הפרעת קול מוגדרת כאשר גובה הטוןמסבים את מסבים את , , העוצמה או האיכות של הקולהעוצמה או האיכות של הקול

תשומת לב המאזין או מפריעים לקליטת תוכן תשומת לב המאזין או מפריעים לקליטת תוכן הדברים הנאמרים, או כאשר הדובר חש כאב הדברים הנאמרים, או כאשר הדובר חש כאב

. . או אי נוחות בגרון בזמן או לאחר דיבוראו אי נוחות בגרון בזמן או לאחר דיבור

??מה הם הגורמים להפרעות קולמה הם הגורמים להפרעות קול

שימוש ממושך ולא נכון : שימוש ממושך ולא נכון הגורם הפונקציונליהגורם הפונקציונלי : , , בקול כמו צעקות, דיבור בעצמה חזקה מדיבקול כמו צעקות, דיבור בעצמה חזקה מדי

שימוש בטון גבוה או נמוך מדי או שימוש שימוש בטון גבוה או נמוך מדי או שימוש בצורת נשימה לא מתאימה. זהו הגורם הנפוץ בצורת נשימה לא מתאימה. זהו הגורם הנפוץ

. . ביותר להפרעות קולביותר להפרעות קולחבלה, פגיעה או מחלה : חבלה, פגיעה או מחלה הגורם האורגניהגורם האורגני :

. . שיכולים לפגוע במנגנון הפקת הקולשיכולים לפגוע במנגנון הפקת הקוללחצים נפשיים יכולים : לחצים נפשיים יכולים גורם רגשי / פונקציונליגורם רגשי / פונקציונלי :

. . גם כן לגרום להפרעות קולגם כן לגרום להפרעות קול

בדיקת מיתרי הקול

מיתרי הקול כפי שהם נראים על המסך, בבדיקת הגרון באמצעות סיב אופטי

בדיקת מיתרי הקול באמצעות סיב אופטי. הרופא בתמונה הוא פרופ' יוסף אלידן

על פי תוצאות הבדיקה מופנים החולים להמשך טיפול שכולל מתן תרופות,

פגישה עם קלינאית תקשורת, או הפניה לטיפול כירורגי. תוצאות הבדיקה נשמרות

במחשב - דבר המאפשר המשך מעקב אחר החולה.

האבחוןהאבחון הממצאים השכיחים העלולים להתגלות בבדיקה הממצאים השכיחים העלולים להתגלות בבדיקה

כוללים: יבלות או נגעים שפירים על מיתרי הקול כוללים: יבלות או נגעים שפירים על מיתרי הקול המופיעים עקב שימוש מוגזם במיתרי הקול, כמו אצל המופיעים עקב שימוש מוגזם במיתרי הקול, כמו אצל

זמרים, מורים, עורכי דין וילדים.זמרים, מורים, עורכי דין וילדים.

דלקת במיתרי הקול )לרינגיטיס(, הנגרמת עקב עליית דלקת במיתרי הקול )לרינגיטיס(, הנגרמת עקב עלייתתוכן וחומצת קיבה לגרון. חולים אלה אינם סובלים תוכן וחומצת קיבה לגרון. חולים אלה אינם סובלים

בהכרח מצרבת, אך נגרם נזק מצטבר למיתרי הקול.בהכרח מצרבת, אך נגרם נזק מצטבר למיתרי הקול.

גידול ממאיר )סרטן הגרון( המופיע בעיקר אצל גידול ממאיר )סרטן הגרון( המופיע בעיקר אצלמעשנים, אך עלול להופיע גם אצל לא-מעשנים.מעשנים, אך עלול להופיע גם אצל לא-מעשנים.