Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии 2010

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию»

ВЕСТНИК РГМУ

ЖУРНАЛ РОССИЙСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Журнал «Вестник РГМУ» входит в перечень изданий, рекомендованных ВАК

Министерства образования Российской Федерации для публикации научных работ, выполненных соискателями ученой степени кандидата и доктора наук

Материалы

I Всероссийской конференции «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и

репродуктологии» Москва, 12февраля 2010 г.

Главный редактор: Н.Н.Володин

Редакционный совет: В.Г.Владимиров, Е.И.Гусев, И.И.Затевахин, Ю.Ф.Исаков, Л.В.Ковальчук, Ю.М.Лопухин, А.П.Нестеров, В.С.Савельев, Г.М.Савельева, Ю.К.Скрипкин, В.И.Стародубов, Г.И.Сторожаков, А.И.Федин

Редакционная коллегия: М.Э.Григорьев (зам. главного редактора), Г.П.Арутюнов, Ю.В.Балякин, М.Р.Богомильский, Л.В.Ганковская, Ю.Э.Доброхотова, В.Н.Золкин, Л.И.Ильенко, О.А.Кисляк, Н.А.Константинова, В.И.Лапочкин, В.И.Лучшев, С.Д.Михайлова, Ю.Г.Мухина, А.Г.Пашинян, С.Б.Петерсон, Н.В.Полунина, Б.А.Поляев, Г.В.Порядин, С.В.Свиридов, А.В.Скороглядов, Е.В.Старых, В.А.Стаханов, И.З.Шишков, А.П.Эттингер, И.В.Бабенкова (ответственный секретарь)

Специальный выпуск № 2

2010 Москва

Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. – М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. – 2010, Специальный выпуск № 2. – 60 с.

Включен в перечень изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации для публикации научных работ,

выполненных соискателями ученой степени кандидата и доктора наук

© ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2010 Свидетельство о регистрации средства массовой информации № 012769 от 29 июля 1994 г.

3

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

ЗАВИСИМОСТЬ СКОРОСТИ РЕАКЦИЙ ЛИПИДНОЙ ПЕРОКСИДАЦИИ И АКТИВНОСТИ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ ОТ ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

Л.Б. Абдуллова, Н.А Липатова, М.В. Лабзина

Мордовский государственный университет им. П. Огарева Кафедра акушерства и гинекологии

Введение. В общей структуре патологии в сфере репродуктивной системы миома матки занимает одно из ведущих мест. Число больных миомой матки за последние годы имеет тенден-цию к росту. Кроме того, увеличивается часто-та развития миомы матки у женщин молодо-го возраста. Беременность у больных миомой матки часто осложняется развитием ранних токсикозов, невынашиванием беременности, маточно-плацентарной недостаточностью, а у новорожденных – хронической гипоксией и ги-потрофией. Патогенез указанных осложнений тесно связан с изменениями метаболического гомеостаза, в частности развитием эндогенной интоксикации, одной из важных составляющих которой является активизация неконтролируе-мых свободнорадикальных реакций перекисно-го окисления липидов (ПОЛ). Целью исследования являлось изучение по-

казателей, характеризующих состояние про- и антиоксидантных систем у больных миомой матки в зависимости от объема оперативного вмешательства.Материалы и методы. Для исследования был

использован материал, взятый у 40 больных в возрасте от 31 до 50 лет, которые были разде-лены на 3 группы: I группу составили 15 жен-щин, перенесших гистерэктомию с сохранением

придатков; во II вошли 15 пациенток после ги-стерэктомии с односторонней тубовариоэктоми-ей; в III наблюдались 10 женщин, перенесших гистерэктомию с двусторонней тубовариоэк-томией. В эритроцитарной массе и плазме кро-ви больных определяли концентрацию конеч-ного продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ) – малонового диальдегида (МДА) и ак-тивность ключевого фермента антиоксидантной системы (АОС) – каталазы. Анализ полученных результатов у обследованных больных прово-дился в сравнении с результатами обследования группы пациенток, не страдающих миомой мат-ки (15 женщин).Результаты. Анализ результатов, получен-

ных при обследовании группы условно «здо-ровых» женщин, показал, что уровень МДА в плазме у них не превышал 7,80 ± 1,30 мкмоль/л, а в эритроцитах – 33,38 ± 1,84 мкмоль/л. При этом активность каталазы эритроцитов соста-вила 2383,9 ± 234,4 ммоль/л•мин. В отличие от них, у женщин основной группы – «носитель-ниц миом» – уровень МДА в плазме превышал «норму» на 5,1% (р < 0,01), в эритроцитах – на 1,7% (Р < 0,01). Активность АОС, определяе-мой по уровню каталазы эритроцитов, у боль-шинства женщин этой группы была на 16,05% выше по сравнению с «нормой», детектируе-мой в группе «здоровых» женщин (р < 0,01). Существенный интерес для нас представля-ло выяснение динамики изменений состоя-ния про- и антиоксидантной систем у женщин основной группы после хирургического удале-ния опухоли. Для этого были проанализирова-ны результаты обследования больных на 7 сут-ки после гистерэктомии, т.е. когда фактически проходят явления операционного стресса, в за-висимости от объема хирургического вмеша-тельства. Полученные результаты представле-ны в таблице.

ТаблицаДинамика показателей реакций ПОЛ и активности АОС у больных миомой матки

до и после гистерэктомии в зависимости от объема хирургической операции

Группа

МДА сыворотки, мкмоль/л

МДА эритроцитов, мкмоль/л

Каталаза, эритроцитов, ммоль/л•мин

до операции

после операции до операции после

операции до операции после операции

1 8,31 ± 2,1 8,99 ± 2,4 36,4 ± 2,25 36,7 ± 1,53 2888,3 ± 210,1 2751,6 ± 198,3

2 7,82 ± 1,5 8,07 ± 1,09 34,16 ± 2,75 35,5 ± 1,97 2762,08 ± 171,1 2937,5 ± 198,7

3 8,24 ± 1,18 7,75 ± 1,52 36,9 ± 2,58 33,7 ± 1,97 2293,9 ± 186,9 2426,7 ± 208,6

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

4

Как видно из таблицы, уровень МДА в сыво-ротке крови и эритроцитах до проведения опе-рации у пациентов 2-й группы был существен-но ниже, чем у обследуемых 1-й и 3-й групп, и имел близкие по сравнению с контрольной группой значения. После гистерэктомии в пер-вых двух группах больных отмечается увеличе-ние скорости ПОЛ, в то время как пациенты 3-й группы обнаруживали тенденцию к снижению концентрации МДА как в сыворотке, так и в эри-троцитах. Изменения активности АОС, изме-ряемой по содержанию каталазы эритроцитов, показывают, что до проведения гистерэктомии в двух первых группах отмечался повышенный, по сравнению с контрольной группой, уровень фермента, напротив у пациентов 3-й группы было выявлено снижение активности каталазы. Проведение операции по удалению тела матки приводит к снижению активности АОС у боль-ных, которым осуществляли гистерэктомию с сохранением придатков, в то время как у жен-щин, которым одновременно с гистерэктомией удаляли придатки, отмечается тенденция к воз-растанию активности каталазы.Заключение. Одним из патогенетических

факторов миомы матки является нарушение процессов липидной пероксидации и антиок-сидантной активности на мембранном уровне. Хирургическое удаление матки полностью не ликвидирует нарушений метаболического гоме-остаза и эндогенной интоксикации у больных, так как отмечается усугубление патологических сдвигов этих систем. Учитывая выявленные па-тологические сдвиги метаболических реакций в период послеоперационной адаптации, дан-ные пациентки нуждаются в целенаправленной комплексной реабилитационной терапии.

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

А.С. Аверин, Н.С. Меньшикова, И.Д. Евтушенко, Т.М. Рипп, Р.В. Волков, Т.Г. Волкова

Сибирский государственный медицинский университетКафедра акушерства и гинекологии

Артериальная гипертензия является одной из актуальных проблем современной меди-

цины. В настоящие время 25–30% населе-ния Российской Федерации, страдает ги-пертонической болезнью. По данным ВОЗ, частота гипертензивных состояний у бере-менных женщин колеблется от 15–20%, При этом занимает лидирующие место в струк-туре эктрагенитальной патологии и являет-ся одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности (соответственно 20–40% и 30–100%). Гипертензивный синдром во время беремен-

ности предрасполагает к ряду осложнений, таких как гестоз, преждевременные роды, за-держка роста плода и преждевременная от-слойка плаценты.В настоящие время наиболее достоверным

методом исследования гипертензивных нару-шений у пациентов является проведение су-точного мониторирования АД (СМАД). СМАД является безопасным и высокоинфор-

мативным методом диагностики артериаль-ной гипертензии, который позволяет выявить дополнительные диагностические критерии для дифференциальной диагностики различ-ных форм АГ у женщин во время беременно-сти, которые могут использоваться для оцен-ки эффективности гипотензивной терапии. Применение данного метода позволяет пре-дотвратить гипердиагностику, исключив син-дром «white coat», который встречается более чем у 29% беременных женщинВ связи с этим целью нашего исследования

явилось изучение течения артериального дав-ления у беременных женщин с различными формами артериальной гипертензии в III три-местре беременности.В исследование вошли 70 беременных жен-

щин: 50 беременных женщин с гипертензив-ными нарушениями и 20 беременных женщин без признаков артериальной гипертензии.Исследуемые женщины были разделены

на 3 группы. В 1-ю группу вошли женщи-ны с хронической АГ, численностью 25 че-ловек, которые соответствовали следующим критериям включения: наличие у женщины показателей высокого артериального давле-ния (систолическое выше 120 мм рт.ст. и ди-астолическое – выше 80 мм рт.ст.), которое было зарегистрировано, как во время, так и до беременности; отсутствие симптоматиче-ской артериальной гипертензии; дноплодная беременность. 2-ю группу составили 25 па-циенток с гестационной АГ (женщины, у ко-

5


торых повышенное АД впервые выявлено во время беременности и нормализовалось че-рез 12 недель после родов). 3-ю – контроль-ную группу – составили 20 женщин с нор-мальными показателями АД. Всем пациенткам проводился сбор анамне-

за, жалоб, общеклиническое обследование, од-нократное исследование АД, пульса и СМАД. Для исследования использовался аппарат для СМАД с осциллометрическим методом изме-рения АД. Возраст исследуемых беременных соста-

вил от 18 до 38 лет, срок беременности – от 28 до 40 недель. При этом беременных впервые было 42 женщины, что составило 60%, осталь-ные 18 (40%) женщин имели в анамнезе две и более беременностей. Анализ данных СМАД выявил, что сред-

нее суточное значение систолического АД (САД) у обследованных женщин в группах с хронической и гестационной АГ (142,6 ± 1,1 и 138,8 ± 0,8 мм рт.ст. соответственно) было достоверно выше, чем в группе прак-тически здоровых женщин (104,1 ± 0,8 мм рт.ст.), p < 0,05. Подобная закономер-ность наблюдалась и для диастолического АД (85,6 ± 1,8, 89,4 ± 1,9 и 66,7 ± 1,4 мм рт.ст., соответственно). Необходимо отме-тить, что повышение АД сопровождалось увеличение индекса времени (ИВ) повы-шенного АД, причем, больше в группе с ге-стационной АГ. Так, ИВ повышенного САД и ДАД в 1-й группе составило 58,7 ± 3,3 и 62,1 ± 3,4% соответственно, во 2-й группе – 59,1 ± 3,4% и 64,1 ± 3,2% соответственно, в группе здоровых женщин – 0,5 и 0,4% соот-ветственно (p < 0,05).Анализ суточного профиля АД показал,

что нормальное снижение АД в ночные часы (Dipper) регистрировалось в 80% случаях у здоровых женщин, что было достоверно выше, чем в группе с хронической (42%) и гестационной АГ (36%). Недостаточное сни-жение АД в ночные часы (Non-dipper) досто-верно чаще встречалось в группе с хрониче-ской артериальной гипертензией (48%), чем в группе контроля (20%), в большей степени для ДАД (p < 0,05). У пациенток с гестаци-онной АГ отмечена тенденция к повышению АД в ночные часы (Night-peaker), что реги-стрировалось в 26,3%.На основании полученных данных мы сдела-

ли следующие выводы:

У женщин с гестационной артериальной • гипертензией выявлена тенденция к ноч-ным подъемам артериального давления, что необходимо учитывать при назначе-нии адекватной гипотензивной терапии.Недостаточное снижение диастоличе-• ского артериального давления в группе с хронической артериальной гипертензии свидетельствует о давности гипертен-зивных нарушений, что, возможно, яв-ляется проявлением нарушения функции сосудистого эндотелия.

ВЛИЯНИЕ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ СРЕДЫ НА СТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ДЕВОЧЕК–ПОДРОСТКОВ

А.Х. Адильханова, Г.Ф. Кутушева, О.Н. Силенко, И.В. Иващенко

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия Кафедра детской и подростковой гинекологии ФПК И ПП

Введение: Физическое развитие девочки-подростка – совокупность морфологиче-ских и функциональных свойств организ-ма, достигнутых в результате реализации индивидуальной генетической детермини-рованной программы развития-организма в конкретных условиях внешней среды. Оно определяется воздействием внешних (адек-ватное и сбалансированное питание, эколо-гическая обстановка, перинатальные фак-торы, климатогеографические условия, физическая активность и др.) и внутренних (генотип, функциональное состояние ней-роэндокринной и иммунной систем, нали-чие пороков развития и хронических сома-тический заболеваний) факторов. Наряду с физическим развитием, в пубертатном воз-расте происходит перестройка психического статуса, уровня сознания – ведущей формы психической деятельности [3]. Существует ряд причин, существенно влияющих на раз-витие нарушений в репродуктивной систе-ме у девочек-подростков. Более остальных врачи отмечают влияние соматической па-тологии на репродуктивную систему [1,2], а также фактор большой учебной и внеш-кольной нагрузки. Встречаемость послед-ней в суммарной социально-биологической нагрузке составил 50% [4]. Эмоциональные


6

нарушения могут выступать как первое пусковое звено возникновения психопа-тологических нарушений невротическо-го уровня и как фактор, способствующий их декомпенсации и развития [5].И отдель-но учитывается влияние предшествующего аддитивного поведения на развитие нару-шения менструального цикла. Аддитивное поведение (addictive behavior) – это злоу-потребление различными веществами, из-меняющими психическое состояние, вклю-чая алкоголь и курение табака, до того как от них сформировалась зависимость[6]. Учитывая актуальность данной проблемы в современном обществе, нами начато иссле-дование, цель которого изучить особенно-сти становления репродуктивной системы у девочек–подростков, живущих в небла-гополучных семьях. Материалы и мето-ды исследования: обследованы 27 девочек – подростков из неблагополучных семей в возрасте от 12 до 16,5 лет. Была проведе-на выкопировка данных из амбулаторных карт и оценка физического и полового раз-вития девочек. Результаты: Из 27 девушек 3 (0, 81%) девушки страдают первичной аменореей, 13 (48%)страдают нарушением менструального цикла по типу опсо-, олиго-менореи, 8 (29,6%) девушек отмечают нару-шение менструального цикла по типу вто-ричной аменореи от 6 до 12 мес.,2 (7,4%) девушки страдают ювенильными кровоте-чениями, у 1 (0,27%) не отмечено каких-либо нарушений менструального цикла. Средний возраст наступления менархе в исследуемой группе 12,8 ± 0,2 г. Из 27 ис-следованных девушек у 21 (77,6%) отмеча-ется наличие задержки полового развития I–II степени. Из этих 21 девушки с ЗПР – 19(90,4%) регулярно употребляли алкоголь более 2-х лет, 7(33,3%) употребляли психо-активные вещества (ПАВ). Из 2 девушек, страдающих ювенильными кровотечения-ми, 1(50%) стала отмечать НМЦ после из-насилования, а вторая – после однократной инъекции героина (больше после этого де-вушка наркотические препараты не прини-мала). Из 8 девушек, страдающих вторич-ной аменорей, у 5 (62%) она была вызвана приемом опиатов, у 3 (37%) можно указать две причины: психоэмоциональный стресс и прием опиатов, либо злоупотребление ал-коголем. Заключение. Таким образом, под-

тверждено влияние внешних факторов сре-ды на формирование основополагающей специфической функции женского организ-ма. Показано, что проживание в неблагопо-лучных семьях – медико-социальный фак-тор развития патологии репродуктивной системы.

ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ОРГАНИЗМА У РОДИЛЬНИЦ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

З.М. Ахмеджанова

Родильный дом №10, Санкт-Петербург

Введение. Частота синдрома системного воспалительного ответа организма (ССВО) c реализацией в гнойно-септические осложне-ния (ГСО) у родильниц достигает 25% слу-чаев из общего количества родам, не имеет тенденции к снижению, и в особо тяжелых случаях является одной из ведущих причин материнской смертности.Цель исследования – уточнить роль раз-

личных факторов риска в развитии прояв-лений ССВО у родильниц с пиелонефритом после операции кесарево сечение (КС).Материалы и методы. Наблюдали 40 жен-

щин с хроническим пиелонефритом, родо-разрешенных путем операции КС, которые получали трехдневный профилактический курс антибиотиков. У 15 из 40 (37,5%; 1-я основная группа) женщин на 1–2 сутки по-сле родов отмечали сочетания 2–4 симпто-мов ССВО, согласно градации R.C.Bone et al. (1992) – гипертермию более 38º по Цельсию; число сердечных сокращений – более 90 уд/мин., число дыхательных дви-жений – более 20 в мин.; лейкоцитоз – более 12х10 9/л со сдвигом формулы крови влево. Одновременно у этих родильниц были вы-раженные симптомы интоксикации – сла-бость, недомогание, плохой аппетит, жажда, головные боли и др. В остальных 25 слу-чаях (2-я группа, контрольная) течение по-слеоперационного периода было не ослож-ненным. Для уточнения причин развития ССВО проведен анализ течения беременно-сти и родов у наблюдавшихся женщин. Результаты. В 1-й группе у женщин досто-

7


верно чаще (р < 0,05 - 0,001), чем во 2-й группе, при беременности были следующие заболевания и осложнения: обострение пи-елонефрита (соответственно у 73,3 ± 11,2% и у 12,0 ± 6,6% беременных), анемия (ге-моглобин менее 110 г/л – соответственно у 53,3 ± 13,0% и у 12,0 ± 6,6%), гестоз (у 40,0 ± 13,0% и у 4,0 ± 3,9%). Другие забо-левания и осложнения при беременности в 1-й и 2-й группах женщин встречались с одинаковой частотой: в каждом третьем случае – вульвовагинит и плацентарная не-достаточность, в каждом пятом случае – угроза невынашивания, мало-, многоводие, острая респираторно-вирусная инфекция. Осложнения в родах у женщин из 1-й и 2-й групп встречались: безводный проме-жуток – более 12 часов – соответственно у 46,7 ± 13,0% и у 0% пациенток, хорионам-нионит в родах – у 26,7 ± 11,5% и у 0% па-циенток, экстренное кесарево сечение у 100,0 ± 0% и у 72,0 ± 9,0% пациенток, пато-логическая кровопотеря у 26,7 ± 11,5% и у 0% (р < 0,05–0,001). При гистологическом исследовании последа его воспалитель-ные изменения были выявлены в 1-й груп-пе женщин в 66,7 ± 12,0% случаев, во 2-й группе – в 8,0 ± 5,5% (р < 0,001) случаев. Также оказалось, что у женщин из 1-й груп-пы перед родами средний показатель лей-коцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) составил 4,0 ± 0,2 усл. ед., а во 2-й группе – 2,0 ± 0,1 усл.ед. (р < 0,001). На 1–2 сутки после КС средний показатель ЛИИ в груп-пах соответственно составил 5,6 ± 0,2 усл. ед. и 3,0 ± 0,1 усл. ед. (р < 0,001).Заключение. Таким образом, при опера-

тивном родоразрешении больных с хрониче-ским пиелонефритом факторами риска для развития ССВО в послеродовом периоде яв-ляются фоновая патология (обострения пие-лонефрита, анемия), осложнения беременно-сти и родов (гестоз, длительный безводный промежуток, хорионамнионит в родах, экс-тренность операции, патологическая крово-потеря), инфекционное поражение после-да. Все эти факторы создают предпосылки для развития эндотоксикоза, прогрессирую-щего в первые дни послеродового периода. Поэтому для успешного лечения женщин с проявлениями ССВО и профилактики ГСО необходимо раннее назначение детоксика-ционной терапии.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ

О.В. Братчикова, Д.А. Сафронова, Д.В. Соломатин, Ю.А. Сорокин, Е.В. Кавтеладзе

Российский государственный медицинский университетКафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Установление характера яичникового обра-зования на предоперационном этапе – один из сложных и важных вопросов в современ-ной гинекологии. Наиболее информативным в диагностике опухолей яичников признано уль-тразвуковое исследование (УЗИ) с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) с при-менением влагалищного датчика. Внедрение в практику трехмерной визуализации внесло су-щественный вклад в развитие ультразвуковых методов исследования.Цель исследования: на основании сравнения 2D и 3D-визуализации определить значимость 3D-эхографии и доп-плерографии в дифференциальной диагности-ке наиболее часто встречающихся эпителиаль-ных опухолей яичников. Пациенты и методы. В соответствии с поставленной целью было обследовано 129 пациенток. Ретроспективно в зависимости от установленного морфологи-ческого диагноза все наблюдаемые разделены на 4 группы. В 1-ю группу включены 94 па-циентки с доброкачественными эпителиаль-ными опухолями; 2-ю группу составили 22 на-блюдаемых с пограничными опухолями; в 3-ю группу вошли 13 больных раком яичников. Ультразвуковое обследование проводилось на аппарате “Voluson 730 Expert” (Kretz-General Electric Medical Systems, Австрия), с исполь-зованием 3.7–9.3 МГц 4D мульти частотного внутриполостного датчика с возможностью трехмерного и четырехмерного сканирова-ния. На первом этапе выполнялось двухмер-ное (2D) сканирование в серой шкале с по-следующей энергетической допплерографией, на втором – трехмерная (3D) реконструкция. Количественная оценка кровоснабжения осу-ществлялась в программе VOCAL по сред-ством общепринятых параметров. Результаты исследования и их обсуждение. При простой серозной цистаденоме, у 40 наблюдаемых, как


8

2D, так и 3D-реконструкция позволила деталь-но осмотреть внутреннюю поверхность об-разования, хорошо контрастируемую на фоне жидкостного содержимого. Особенности по-строения 3D-изображения в двух наблюдениях выявили неполные перегородки в опухолях, тогда как при 2D- сканировании создавалось впечатление о пристеночном включении.При папиллярных цистаденомах про-

веденное ультразвуковое исследование в 2D-режиме представило возможность диа-гностировать пристеночные включения у 36 (80%) из 45 пациенток c грубососочковыми цистаденомами; у 8 из 9 – с папиллярными серозными цистаденомами. В 3D-режиме па-пиллярные разрастания выявлены во всех на-блюдениях. Заданный для количественной оценки объем цистаденомы включал папил-лярные разрастания, участок капсулы с наи-более выраженными цветовыми сигналами, количественные параметры кровотока соста-вили: VI 12,081 ± 4,302%, FI 24,312 ± 5,631 и VFI 1,531 ± 0,174. У 22 наблюдаемых с пограничными опухо-

лями эхограммы вызвали наибольшие труд-ности в трактовке предоперационного уль-тразвукового диагноза. В сравнении с 2D изображением, объемная модель внутренней поверхности образований данной группы спо-собствовала лучшему определению структу-ры, диагностике дополнительных папилляр-ных разрастаний меньшего размера, которые при 2D-визуализации создавали впечатление об исчерченности внутреннего контура. При 3D-энергетическом допплере, выявлены от-личия по сравнению с группой папиллярных цистаденом. Индексы кровоснабжения харак-теризовались увеличением васкуляризации VI 23,824 ± 5,760, интенсивность кровотока FI 30,962 ± 4,267; VFI 11,737 ± 5,208, что, по-видимому, обусловлено пролиферативной ак-тивностью данных опухолей.У 13 больных раком яичников, трехмерные

эхограммы позволили дифференцировать разрастания, полости дегенерации и некро-за. В отличие от 2D-режима в 2-х наблюде-ниях диагностировано наличие прорастания опухолевых масс по наружной поверхности. Количественная оценка показала рост параме-тров васкуляризации и насыщенности тканей сосудами в 2.5 раза (VI 33,739 ± 1,761%), и увеличение интенсивности кровотока в 2 раза (FI 44,605 ± 2,440) по сравнению с доброка-

чественными опухолями (VFI 15,630 ± 0,755) также значимо выше.Использование УЗИ в режиме

3D-реконструкции улучшает качество диагно-стики новообразований яичников, позволяя более точно охарактеризовать поверхность, визуализировать особенности внутренней структуры опухоли, оценить состояние капсу-лы, при папиллярных цистаденомах и погра-ничных опухолях. Точность диагностики при мультипланарной 3D-реконструкции опреде-ляется лучшей визуализацией внутреннего контура, выявлением проекций, не доступ-ных при двухмерном сканировании.

СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ У ЖЕНЩИН С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ

Е.С. Бикметова, О.А. Зотова

Кемеровская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это мультисистемное заболевание, характери-зующееся повышенным уровнем антифос-фолипидных антител, артериальными и/или венозными тромбозами, иммунной тромбоци-топенией, синдромом потери плода и невроло-гическими расстройствами. Одним из наибо-лее характерных клинических признаков АФС является акушерская патология: рецидивирую-щие спонтанные аборты, неразвивающаяся бе-ременность, задержка внутриутробного разви-тия, гибель плода, тяжелые гестозы. Согласно данным литературы, гибель эмбриона/пло-да без лечения у женщин с АФС составляет 80–95% (Макацария А.Д., 2008). Цель иссле-дования – изучить состояние репродуктивно-го здоровья у женщин с антифосфолипидным синдромом. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 24 женщин с АФС, из них 10 пациенток имели беременность доношенного срока, 7 – в сроке 5–10 нед., 3 – в сроке 17–20 нед. и в 4 случа-ях беременность отсутствовала. Диагноз АФС устанавливался на основании наличия лабора-торных критериев (патологическая активность тромбоцитов, гиперкоагуляция в плазменном звене, появление маркеров внутрисосудистого свертывания – продуктов деградации фибри-

9


на – ПДФ, растворимых фибрин-мономерных комплексов – РФМК, комплексов тромбин-антитромбин III, снижение уровня антитром-бина III и протеина С, наличие в плазме ан-тикоагулянтов волчаночного типа) и хотя бы одного клинического проявления (наличие в молодом возрасте, до 45 лет, венозных и/или артериальных тромбозов, в частности инфар-ктов, инсультов, преходящих нарушений моз-гового кровообращения, тромбоэмболии ле-гочной артерии, тромбозов сосудов сетчатки; наличие у женщины в анамнезе потерь пло-да в разные сроки беременности) (Баркаган З.С., 2008). Средний возраст пациенток со-ставил 28,96 ± 1,06 лет. Сопутствующие экс-трагенитальные заболевания установлены у 91% женщины. В их структуре преобладала патология эндокринной, мочевыделительной систем, заболевания желудочно-кишечного тракта и носительство хронических инфек-ций. Одна женщина в детстве перенесла ге-моррагический васкулит. Семейный тромбо-тический анамнез был отягощен в 3 случаях (тромбозы и инфаркт миокарда у родственни-ков). Результаты. Средний возраст menarhe со-ставил 12,58 ± 0,33 года. Нарушения менстру-ального цикла (метроррагия и аменорея) были отмечены у 2 пациенток. Средний возраст на-чала половой жизни составил 18,65 ± 0,61 лет. Установлено, что 50% женщин не использова-ли методов контрацепции, барьерный метод и внутриматочные контрацептивы применяли по 12,5%, применение комбинированных ораль-ных контрацептивов отмечено в 25% случаев. Акушерско-гинекологическая патология была представлена привычным невынашиванием, бесплодием, воспалительными заболеваниями органов малого таза, пролиферативными про-цессами эндометрия (гиперплазия), эрозией шейки матки. У 2 пациенток имели место ано-малии развития матки.Суммарное количество предыдущих беремен-

ностей составило 76. Из них беременность закон-чилась нормальными родами у 11,9%, медицин-скими абортами – 13,1%, выкидышами – 34,2% и 13,2% на ранних и поздних сроках, соответ-ственно, замершей беременностью – 11,8%, ан-тенатальной гибелью плода в сроках 28–36 нед. – 7,9%, прерыванием по медицинским показа-ниям (внутриутробное инфицирование и врож-денные пороки развития плода) – в сроках 20–25 нед. беременности – 6,6%. Эктопическая бере-менность составила 1,3%.

Среди рассмотренных случаев беременность у женщин с АФС доношенного срока закон-чилась благополучными родами в 10 случаях, при сроке 17–20 нед. – в 3 случаях выполне-на плодоразрушающая операция в связи с пре-ждевременным разрывом плодных оболочек и внутриутробной гибелью плода, в 7 случаях беременность пролонгирована. Заключение: таким образом, репродуктивное

здоровье женщин с АФС характеризуется на-личием в анамнезе рецидивирующих спонтан-ных абортов, неразвивающейся беременности, задержки внутриутробного развития, внутри-утробной гибели плода. Рождение здорового ребенка у таких пациенток возможно лишь в случае использования рациональных методов контрацепции, своевременной диагностики, прегравидарной подготовки и раннего начала терапии АФС.

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

Д.О. Богомолова, Д.Н. Болучевский

Ульяновский государственный университетКафедра акушерства и гинекологии

В настоящее время существуют школы буду-щих матерей, принцип работы которых в иде-але должен явиться индивидуальный подход, синтез теории и практики, психопрофилакти-ческая подготовка будущих родителей. Задача школы – помочь создать в семье бла-

гоприятный эмоциональный фон, научить женщину относиться к родам как к физиологи-ческому процессу, совершенствовать физиче-ское развитие беременной, формировать навы-ки рационального образа жизни, режима дня и питания. Однако не все эти принципы соблю-даются, что делает эти занятия не эффектив-ными.Наша задача, во-первых, – оценить психо-

эмоциональное состояние беременных, за-нимающихся в школе матерей. Во-вторых, сравнить психоэмоциональное состояние бе-ременных, не занимающихся в школе матерей, и беременных, прошедших все занятия по пси-хопрофилактической подготовке. Материал и методы исследования. Под наблюдением на-ходились 57 беременных, составивших две


10

группы клинического исследования – основ-ную (26 женщин), проходивших психопрофи-лактическую подготовку, и контрольную (31 женщина), не занимавшихся в школе матерей, и находившихся на момент тестирования в от-делении патологии беременных на дородовой госпитализации. Средний возраст беременных в основной и контрольной группах составил 25 лет. Средний срок беременности в основ-ной группе составил 25 нед., а в контрольной – 39 нед. 57% женщин в основной группе были первобеременными, а 43% – повторнобере-менными. Из них 80% были первородящими, таким образом, 23% имели отягощенный аку-шерский анамнез – преобладали медицинские аборты (19%).Что касается контрольной группы, то 54%

были первобеременными, а 46% повторнобе-ременными. Из них 88% были первородящи-ми, таким образом, 34% имели отягощенный акушерский анамнез, с преобладающим боль-шинством медицинских абортов – 26% Экстрагенитальная патология имела место

у 69% беременных основной группы, у 67% – контрольной. Среди них лидируют: миопия – 42%, вирусные инфекции – 38% (в основной группе). Вирусные инфекции в контрольной группе составили 64%.Частота гинекологических заболеваний: 65%

в основной группе и 90% – в контрольной. Среди них заболевания, передающиеся поло-вым путем, 35% в основной группе, эрозия шейки матки – в 23% контрольной группы.Для оценки психоэмоционального состояния

использовались специальные тесты. Шкала Спилберга–Ханина – определение

уровня реактивной и личностной тревожно-сти; методика САН дет субъективную оценку функционального состояния; ПСИ – опросник – количественной и качественной оценки пси-хосоматического состояния беременной и ро-женицы. Результаты теста Спилберга–Ханина показали высокий уровень реактивной тре-вожности (54% – основная группа и 62% – контрольная группа). Уровень высокой лич-ностной тревожности преобладал в основной группе – 62%, а в контрольной составил 32%.Результаты теста ПСИ показали повышение

уровня психосоматического состояния у 26% беременных основной группы, у 25% – в кон-трольной группе. Методика САН дала низкий коэффициент значимости, поэтому результаты непоказательны.

Кроме того, во время тестирования женщин раздавались буклеты, согласно их сроку бере-менности, в которых указывалась основная ин-формация о беспокоящих их состояниях, спо-собах их предотвратить, о физиологических изменениях на данном сроке. Сообщался но-мер телефона, по которому они могли бы полу-чить консультацию врача акушера-гинеколога.В ходе исследования беременность заверши-

лась благополучно у всех женщин, участвую-щих в исследовании. Роды протекали с ослож-нениями в обеих группах и составили 88%. В основной группе – это аномалия родовой дея-тельности, перелом ключицы и разрыв мягких тканей, а в контрольной группе – аномалия ро-довой деятельности и разрыв мягких тканей.Таким образом, можно сделать следующие

выводы:Высокий уровень тревожности и нервно-1. психической напряженности, выявлен-ные при оценке психоэмоционального состояния женщин в основной и кон-трольной группах, оказывает негативное влияние на течение беременности и ис-ход родов; Психопрофилактика беременных в жен-2. ской консультации не приносит желае-мого результата и требует дальнейшего усовершенствования; Повышение качества психопрофилак-3. тической подготовки возможно только при индивидуальном подходе к ведению каждой беременной с учетом сроков бе-ременности и активным привлечением психолога

МОРФОЛОГИЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ УГРОЗЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

С.К. Власова, Д.Н. Болучевский, Д.О. Богомолова

Ульяновский государственный университетКафедра акушерства и гинекологии

Несмотря на существенный прогресс, до-стигнутый за последние десятилетия в аку-шерстве и гинекологии, проблема невы-нашивания беременности до настоящего времени остается одной из наиболее слож-ных. Причины невынашивания беременно-сти чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. Выше изложенное дикту-

11


ет необходимость дальнейшего поиска но-вых, доступных и информативных методов диагностики состояния системы мать – пла-цента – плод. Целью данной работы явилось: 1)комплексное изучение морфологии влага-лищной жидкости при угрозе прерывания бе-ременности различной этиологии; 2)выявле-ние патологических маркеров влагалищной жидкости, свидетельствующих о развитии угрозы прерывания беременности. Материал и методы исследования. Особенности кли-нической картины гестационного периода и морфологической картины влагалищной жидкости были изучены у 153 беременных с угрозой невынашивания. Диагноз угрозы прерывания беременности устанавливали на основе клинических данных и подтвержда-ли лабораторными методами обследования, ультразвуковым исследованием и кардиота-хограммой. Эти исследования проводились при поступлении в стационар и после лече-ния. Все женщины с угрозой прерывания бе-ременности получали комплексную сохра-няющую терапию.Влагалищная жидкость исследовалась методом клиновидной деги-дратации, разработанным С.Н.Шатохиной и В.Н.Шабалиным. Суть метода клиновидной дегидратации состоит в том, что в процес-се испарения воды в капле биологической жидкости происходит перераспределение растворенных в ней веществ в строгом со-ответствии с их осмотической активностью, гидрофильностью, молекулярным весом, агрегатным состоянием и другими физико-химическими параметрами. При этом белки, имеющие низкую осмотическую активность и большой молекулярный вес, вытесняют-ся на периферию капли, а соли, обладающие высокой осмотической активностью, пере-мещаются к центру. В итоге образуется фа-ция – сухая пленка, по существу представля-ющая собой тонкий срез неклеточной ткани.Метод реализуется с помощью диагностиче-

ского набора «Литос-система». До настоящего времени исследование влага-

лищной жидкости методом клиновидной деги-дратации не проводилось. Фация влагалищной жидкости в норме име-

ет четкое разделение на 2 зоны: краевую бел-ковую с немногочисленными трещинами и центральную, полностью выполненную соле-выми кристаллическими структурами в виде «ветвей папоротника».

С помощью Литос-системы исследована структура дегидратированных капель влага-лищной жидкости беременных женщин с угро-зой прерывания беременности. В образцах влагалищной жидкости у 145 (94,16 ± 1,89) женщин были обнаружены специфические структуры в виде широких трещин по пери-ферии.Формирование данных структур в фа-циях других биологических жидкостей связа-но с нарушением микроциркуляции в тканях соответствующего органа. То есть, их нали-чие в фациях влагалищной жидкости бере-менных с угрозой прерывания беременности свидетельствуют о нарушении микроцирку-ляции в тканях половых органов и связаны с развитием гипоксически-ишемических со-стояний в них. Причем, степень выраженно-сти этих изменений в фациях влагалищной жидкости четко коррелировала с клиникой угрозы прерывания беременности. Феномен широких трещин по периферии находился в прямой зависимости от степени выраженно-сти клинико-лабораторных данных угрозы прерывания беременности. У женщин с вы-раженными явлениями угрозы прерывания беременности по краю фации влагалищной жидкости определяется широкая круговая трещина с отходящими от нее дополнитель-ными. Таким образом, феномен широких трещин является своеобразным маркером степени выраженности угрозы прерывания беременности и эффективности терапии, на-правленной на ее пролонгирование. У женщин, беременность которых закон-

чилась самопроизвольным прерыванием, фа-ция влагалищной жидкости состояла как бы из двух самостоятельных фаций, наложенных друг на друга, так называемая «двойная» фа-ция. При начавшихся выкидышах – трещи-ны имеют чрезвычайно большие размеры и проникают в центральную зону, тем самым «растрескивая» фацию. Таким образом, нами выявлены характерные особенности морфо-логической картины влагалищной жидкости женщин с угрозой невынашивания беремен-ности. Исследование влагалищной жидко-сти с помощью нового диагностического на-бора – «Литос-система» является простым, доступным легко выполнимым методом, по-зволяющим оценить состояние плода, про-контролировать эффективность проводимого лечения и прогнозировать течение и исход бе-ременности для плода.


12

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ

С.А. Бондаренко, О.В. Абарникова

Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета

Введение. Гнойные воспалительные забо-левания придатков матки (ГВЗПМ) представ-ляют собой не только медицинскую, но и се-рьезную социально-экономическую проблему. ГВЗМП – болезнь молодых женщин. Согласно данным отечественной и зарубежной литера-туры, наиболее частые причины возникнове-ния ГВЗПМ: инфекции, передающиеся поло-вым путем, внутриматочные вмешательства и нерациональное использование внутрима-точных контрацептивов. Вопросы терапии ГВЗПМ за последние несколько лет претерпе-ли значительные изменения. Это обусловлено появлением многочисленных лекарственных препаратов, их бесконтрольным применением, появлением новых хирургических технологий, а также изменением спектра возбудителей вос-палительных заболеваний.Цель исследования – изучить особенно-

сти микробного пейзажа в очаге воспаления у женщин с различными патогенетическими ва-риантами развития ГВЗПМ и предложить схе-мы рациональной антибактериальной терапии.Материал и методы исследования. В связи с этим на базе гинекологического хирургическо-го отделения МУЗ ГКБ №6 им.Н.С. Карповича г. Красноярска нами проведено обследование и лечение 61 больной с осложненными фор-мами ГВЗПМ. Учитывая различные механиз-мы развития этих заболеваний все пациентки были разделены нами на 2 группы: группа А – 27 женщин, у которых ГВЗПМ развилось на фоне длительного применения ВМК, и группа В – 34 пациентки без ВМК. На первом этапе производился забор материа-

ла из цервикального канала, брюшной полости и очага поражения; бактериологический посев микроорганизмов с последующей их иденти-фикацией. На втором этапе изучали антибио-тикочувствительность выделенных культур микроорганизмов. Выпот из брюшной поло-сти и ткани воспалительно-измененных при-

датков матки забирались интраоперационно до начала назначения антибактериальных пре-паратов. Культивирование микроорганизмов осуществлялось как в аэробных, так и в ана-эробных условиях.Чувствительность аэроб-ных, факультативно-анаэробных культур к ан-тибиотикам определяли диско-диффузионным методом на среде Мюллера–Хинтона с исполь-зованием стандартных дисков с антибиотика-ми фирмы BIO–RAD. Результаты исследования и обсуждение. В ре-

зультате проведенного нами исследования было выявлено, что у больных группы А достовер-но чаще высевались строгие анаэробы – в 79% случаев. В отличие от этого у пациенток груп-пы В чаще высевались либо только аэробы (у 52%), либо ассоциации факультативных аэро-бов с анаэробами (в 48%). Кроме того у женщин группы А достоверно чаще микрофлора в очаге гнойного воспаления была представлена микро-организмами рода Eubacterium и Fusobacterium nucleatum, Chlamydia trachomatis была обнару-жена лишь в 11%. В группе В преобладали ми-кроорганизмы рода Staphylococcus (в 29,4%) и Сhlamydia trachomatis (43%). У женщин группы А в 94% случаев выделенные из очага воспале-ния анаэробные микроорганизмы были устой-чивы к метронидазолу, в 12,5% – к клиндамици-ну, в 6,2 – к амоксициллину. Микроорганизмы рода Staphylococcus были устойчивы в 40% слу-чаев к линкомицину и эритромицину, в 20% – к доксициклину и левомицетину. Все анаэробные культуры были чувствительны к: цефалоспо-ринам II поколения (цефотетан, цефокситин), тикарциллину/клавулановой кислоте, амокси-циллину/клавулановой кислоте, имипенему, хлорамфениколу. Выделенные аэробные куль-туры у пациенток группы В были чувствитель-ны к: цефалоспоринам II, III и IV поколения (цефепим), ципрофлоксацину, линкомицину, аминогликозидам. Микрофлора цервикального канала у женщин обеих групп в основном была представлена: Corynebacterium, Staphylococcus, Streptococcus (в том числе и анаэробными), дрожжеподобными грибами рода Candida. При этом корреляции между микрофлорой церви-кального канала и микрофлорой, выделенной из брюшной полости, не было выявлено ни в одном из случаев. На основании проведенного исследования нами были предложены различ-ные схемы антибактериальной терапии боль-ных с ГВЗПМ с учетом особенностей этиоло-гии заболевания.

13


КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВВ ОПЕРАТИВНОМ АКУШЕРСТВЕ

О.А. Гулая

Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. ВагнераКафедра акушерства и гинекологии

Введение. Послеродовой эндометрит, осо-бенно часто развивающийся после оперативно-го родоразрешения, остается одной из ведущих форм гнойно-септических инфекций (ГСИ) в акушерской практике. Арсенал лекарственных средств для борьбы с ГСИ достаточно широк. Чаще и успешнее используются антибиотики, хотя их применение зачастую приводит к дис-биотическим изменениям и антибиотикоре-зистентности. Это служит предпосылкой для поиска новых подходов к противомикробной терапии. Возможной альтернативой являют-ся местные антимикробные препараты – ан-тисептики, поскольку основная причина по-слеродовых ГСИ – активация и транслокация условно патогенной микрофлоры влагалища. Традиционным недостатком антисептиков считается их высокая токсичность, поэтому важно изучить влияние антисептиков на фаго-цитарную активность клеток периферической крови (нейтрофилов и моноцитов), так как фа-гоцитоз является важнейшим неспецифиче-ским механизмом защиты против чужеродных агентов. Цель исследования. Апробация способа про-

филактики послеродовых эндометритов по-сле кесарева сечения, основанного на исполь-зовании антисептиков с учетом их влияния на уровень фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ) периферической крови. Материалы и методы. Под наблюдением в

дородовом и послеродовом периодах находи-лось 40 пациенток, не относящихся к группе высокого риска по развитию ГСИ. Пациентки были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту и акушерскому анамнезу. В пре-доперационном периоде пациенткам группы наблюдения проводили бактериологические исследования вагинального секрета с после-дующим определением антибиотико- и анти-септикочувствительности выделенных ми-кробных культур. В группе наблюдения для предупреждения ГСИ использовали местно

раствор хлоргексидина. Схема введения пре-парата включала в себя однократное орошение влагалища 0,25%-ным раствором хлоргекси-дина за 1–1,5 часа до операции и ежедневные двукратные (утром и вечером) орошения вла-галища тем же раствором в течение 3–5 дней после операции. Для контроля эффективности профилактики осуществляли клиническое на-блюдение, оценивали данные общего анализа крови и ультразвукового исследования матки. Группу сравнения составили 20 женщин, кото-рым для профилактики ГСИ проводили тради-ционную парентеральную антибиотикотера-пию сроком от 3 до 7 дней. ФАЛ периферической крови оценивали мо-

дифицированным методом В.Н. Каплина с ис-пользованием в качестве объекта фагоцитоза формалинизированных эритроцитов барана (ФЭБ). Изучено 12 образцов крови клиниче-ски здоровых волонтеров в возрасте от 18 до 21 года. Использованы следующие антисеп-тические препараты: хлоргексидин (0,05% раствор), мирамистин (0,01% раствор), фура-циллин (0,02% раствор). В качестве контроля использовали физиологический раствор. Поставлено две серии опытов. В первом слу-

чае воздействию антисептиков подвергали ФЭБ (20 мин при 37°С), после чего их добав-ляли к пробам крови. Во второй серии опытов осуществляли контакт антисептика с образцом крови (20 мин при 37°С), после чего добавля-ли ФЭБ. Таким образом, в первом случае на-блюдали влияние антисептика на объект фаго-цитоза, во втором – действие антисептика на лейкоциты. Рассчитывали общепринятые от-носительные показатели: ФАЛ, фагоцитарное число и фагоцитарный индекс.Результаты. Бактериологические исследо-

вания выявили высокую чувствительность вагинальной микрофлоры к антисептикам. Оптимальным же препаратом по всем показа-телям (широкий спектр, высокие значения ин-декса активности, отсутствие резистентных вариантов) оказался хлоргексидин, который и применяли для профилактики ГСО пациент-кам группы наблюдения. Послеоперационный период у пациенток группы наблюдения про-текал без осложнений. В группе сравнения различные осложнения послеоперационного периода наблюдали в 55% случаев, в том числе осложнения антибиотикотерапии, повышение температуры свыше 37оС, нежелательные яв-ления по данным УЗИ (субинволюция матки,


14

наличие жидкости и сгустков в полости мат-ки), осложнения лапаротомного шва (инфиль-трация, гематома). Сроки выписки в группе на-блюдения оказались в среднем ниже на 1,3 дня, нежели у пациенток из группы сравнения.Проведенное исследование не выявило вы-

раженного токсического влияния антисеп-тиков на ФАЛ независимо от способов по-становки экспериментов. Единственным исключением стал фурациллин, контакт с ко-торым снижал показатели фагоцитоза лейко-цитов. Хлоргексидин и мирамистин же при контакте с образцами способствовали некото-рому повышению ФАЛ.Заключение. Антисептики обладают доста-

точным антимикробным потенциалом и не оказывают угнетающего воздействия на фа-гоцитарную функцию. Клинические данные свидетельствовали о высокой эффективности применения хлоргексидина для профилакти-ки ГСИ после операции кесарева сечения при одновременном снижении лекарственной на-грузки на организм женщины и новорожден-ного в период грудного вскармливания.

РОЛЬ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА ПРИ ВЫБОРЕ ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

М.Ю. Гущина

Волгоградский медицинский университетКафедра акушерства и гинекологии ФУВ

Целью настоящей работы явилось иссле-дование гормонального статуса и выявление уровня гиперэстрогении для выбора оптималь-ного объема операции при лечении гиперпла-стических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе.

В основу исследования был положен срав-нительный анализ результатов обследования 165 женщин 45–55 лет, в перименопаузаль-ном периоде, страдающих гиперпластиче-скими процессами эндометрия, которые были разделены на две группы. Основная группа состояла из 105 человек, к ней были отнесе-ны женщины, которым выбор объема опера-тивного лечения (аблация эндометрия без или с удалением придатков) определялся с учетом гормонального фона. В основной группе вы-делено две подгруппы А и В. К подгруппе А

(40 человек) отнесены женщины, у которых при гормональном исследовании определял-ся высокий уровень эстрогенов, а также нор-мальные или низкие уровни ФСГ и ЛГ. К под-группе В (65 человек) отнесены женщины, у которых уровень эстрадиола был снижен и соответствовал менопаузальным нормам, а уровени ФСГ и ЛГ были повышены. Группу сравнения (60 человек) составили женщи-ны, которым выбор объема оперативного ле-чения определялся без учета гормонального фона. Всем пациенткам проводились: обще-клиническое обследование, инструменталь-ные методы исследования – УЗИ органов ма-лого таза трансвагинальным датчиком (до и после лечения), гистероскопия с диагности-ческим выскабливанием полости матки, ком-плекс лабораторных методов исследования, включая исследование гормонального профи-ля и данные гистологического исследования. Критерием эффективности проведенного ле-чения мы считали аменорею, которая наблю-далась после операции, а также данные УЗИ, величины М-эхо через 3,6,12 мес.

Объем оперативного вмешательства опре-делялся с учетом гормонального статуса больной, в пользу малоинвазивных вмеша-тельств – аблации эндометрия, при отсут-ствии противопоказаний к ее проведению. В группе А у 38% обследуемых женщин опре-делялся уровень эстрадиола, характерный для первой фазы менструального цикла и со-ответствовал 80,2 ± 7,3 Пг/мл., уровни ФСГ и ЛГ также достоверно не отличались от нор-мативных значений, характерных для первой фазы менструального цикла и соответство-вали 6,22 ± 4,1 мМЕ/мл. (ФСГ) и 9,34 ± 0,3 мМЕ/мл. (ЛГ). По данным УЗИ у данного контингента больных при УЗИ определялись фолликулярные кисты, а также яичники, со множественным фолликулярным аппара-том, что свидетельствовало о состоянии ги-перэстрогении, имеющей яичниковый генез. Поэтому в данной группе обследуемых жен-щин для устранения патологического сти-мула способствующего развитию заболева-ния, а также, следуя правилам безопасности в условиях возрастного повышения риска осложнений экстрагенитальных заболева-ний, мы использовали аблацию эндометрия совместно с двусторонней аднексэктомией лапароскопическим доступом. Это обеспе-чивало состояние хирургической менопау-

15


зы и предотвращало рецидивирование ги-перпластических процессов в дальнейшем. В группе В (65 человек) оперативное вме-шательство выполнялось в объеме аблация эндометрия, учитывая нормальный уровень эстрадиола (31,0 ± 17,9 Пг/мл.) и высокие значения ФСГ (51,0 ± 20,0 мМЕ/мл.) и ЛГ (34,3 ± 12,3 мМЕ/мл.), что свидетельствова-ло о состоянии, близкому к менопаузе.

В подгруппе А основной группы, где лече-ние было проведено с учетом гормонального фона в объеме: аблация эндометрия с двусто-ронней аднексэктомией лапароскопическим доступом, чрез 3, 6, 12 мес. рецидивов гипер-пластических процессов не наблюдалось. В подгруппе В, где лабораторными исследовани-ями подтверждена низкая гормональная актив-ность яичников, выполнена операция в объеме – аблация эндометрия, рецидивов заболевания также не наблюдалось. В группе сравнения ре-цидивы гиперпластических процессов выяв-лены в 26,7% случаев.

Исследование гормонального статуса и выявление яичниковых форм гиперэстроге-ний позволяет определить оптимальный объ-ем оперативного вмешательства при лечении гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе, а также предупре-дить возникновение рецидивов и повысить эффективность проводимого лечения, тем самым, избегая радикальной хирургической операции.

ОЦЕНКА ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СУХОГО ЭКСТРАКТА ОРТИЛИИ ОДНОБОКОЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Л.Г. Гыгмытова, О.В. Сверкунова, Е.А. Ботоева

Бурятский государственный медицинский ниверситетИнститут общей и экспериментальной биологии сибирского отделения РАН,Улан-Удэ

Ортилия однобокая Orthilia secunda (L.) House (Pyrola secunda (L.) p.p., Ramischia secunda (L.) Garcke – (грушовка, грушовник, лесная грушка, рамишия однобокая, боровая трава, боровинка, винная трава, винка, заячья соль, зимосоль) – многолетнее растение из се-

мейства грушанковых (Purolaceae). Население Иркутской области и Бурятии часто применя-ет это растение под названием боровая матка при многих гинекологических заболеваниях, главным образом воспалительного характе-ра. Это растение произрастает на территории Бурятии и является доступным для промыш-ленных заготовок лекарственным сырьем. Показано, что сухой экстракт ортилии одно-бокой (СЭОО), содержащий комплекс биоло-гически активных веществ, представленный флавоноидами, иридоидами, производными кумарина, фенологликозидами, тритерпено-выми сапонинами, аминокислотами, дубиль-ными веществами, обладает выраженными противовоспалительным и антимикробным свойствами. Кроме того, установлено, что антиокислительная активность СЭОО равна 47,6 (г/л-1). Выявленные спазмолитическая, жаропонижающая, седативная и анальгетиче-ская активности СЭОО, связанные, возможно, с присутствием, главным образом, тритерпе-новых сапонинов, флавоноидов, иридоидов, кумаринов делают возможным применение сухого экстракта ортилии однобокой для лече-ния и профилактики воспалительных заболе-ваний женской половой сферы. Цель исследования: определение фармако-

терапевтической эффективности сухого экс-тракта ортилии однобокой Orthilia secunda (L.) House (СЭОО) при экспериментальном по-вреждении матки у крыс. Материалы и методы. Эксперименты выпол-

нены на белых крысах линии Wistar с исходной массой 170–190г. Экспериментальное повреж-дение матки у крыс производили введением 0,1мл 2% водного раствора формалина. СЭОО в экспериментально-терапевтической дозе 100 мг/кг массы животных вводили внутрижелу-дочно с первого дня опыта в течение 21 суток. О фармакологической активности СЭОО суди-ли по скорости оседания эритроцитов, коли-честву лейкоцитов в венозной крови, анализу лейкоцитарной формулы, микро- и макроско-пическим патоморфологическим изменени-ям, происходящим в ткани матки и окружающих ее тканях. Уровень перекисного окисления липи-дов в сыворотке крови оценивали по содержа-нию малонового диальдегида (МДА). Для ис-следования состава клеточной инфильтрации отпечатки эндометрия опытных и контроль-ных животных окрашивали по Романовскому–Гимза, подсчитывали количество лейкоцитов,


16

макрофагов и фибробластов на 100 клеток, результаты выражали в %. Полученные экс-периментальные данные обработаны метода-ми вариационной статистики с использовани-ем параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона – Манна – Уитни [2].Результаты: На модели острого эндометри-

та установлено, что курсовое введение СЭОО оказывает выраженное противовоспалитель-ное действие, характеризующееся нормализа-цией морфофункционального состояния по-врежденных органов на более ранних сроках патологического процесса. Явления альтера-ции и экссудации в матке были выражены в меньшей степени, чем у животных контроль-ной группы. СЭОО при остром эксперимен-тальном эндометрите способствует уже на 7-е сутки эксперимента снижению количе-ства лейкоцитов и уровня гамма-глобулина на 23,5%, общего глобулина – на 19,2%, фибри-ногена – на 18,9% и повышению уровня аль-бумина на 8,8% относительно данных у крыс в контрольной группе. Начиная с 14-х суток, отмечали нормализацию исследуемых биохи-мических показателей, что свидетельствует об уменьшении воспалительного процесса. Об ингибирующем влиянии СЭОО на перекисное окисление липидов свидетельствует снижение в сыворотке крови у крыс, получавших СЭОО, содержания МДА на 7-, 14- и 21-е сутки соот-ветственно на 10,8, 10 и 13,5%. Заключение. В результате проведенных ис-

следований установлено, что испытуемое но-вое лекарственное средство – сухой экстракт ортилии однобокой оказывает выраженное противовоспалительное действие при экспе-риментальном повреждении матки – остром эндометрите у белых крыс. Можно полагать, что молекулярно-клеточным механизмом, определяющим эффективность СЭОО в ка-честве средства для лечения воспалитель-ных заболеваний, является его способность ингибировать процессы перекисного окис-ления липидов, обусловленная воздействием комплекса биологически активных веществ, содержащимся в испытуемом фитоэкстрак-те. Эти вещества оказывают опосредованное антиоксидантное действие, выражающееся в способности защищать от окислительной де-струкции важнейшие эндогенные антиокси-данты: аскорбиновую кислоту, адреналин, ти-оловые соединения, способствуя усилению и

пролонгированию их эффекта. Полученные данные аргументируют целесообразность применения сухого экстракта ортилии одно-бокой в гинекологической практике в качестве противовоспалительного средства в комплек-се с другими лечебно-профилактическими мероприятиями.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ПРОЦЕДУРУ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

С.Ю. Досова, Л.М. Салдан

Тверская государственная медицинская академияКафедра акушерства и гинекологии

Введение: Бесплодие на сегодняшний день является не только медицинской и психоло-гической проблемой, но и социальной, и го-сударственной. Около 18 – 20% супружеских пар не могут иметь детей. Ухудшение пока-зателей состояния репродуктивного здоровья связано с неблагоприятной экологической об-становкой в окружающей среде, неправиль-ным питанием, «стрессовым» образом жиз-ни, социально-экономическими факторами, наследственными и хромосомными измене-ниями. Из всех способов преодоления бес-плодия зачастую единственным способом получения беременности является экстракор-поральное оплодотворение (ЭКО) или «опло-дотворение в пробирке». Однако течение бе-ременности после ЭКО имеет существенные особенности, характеризующиеся высокой вероятностью угрозы ее прерывания, недона-шивания и развитием тяжелых форм гестоза. Частота осложнений зависит от типа беспло-дия (чисто женское, сочетанное или толь-ко мужское), а также от особенностей про-цедуры, обеспечивающей успешное зачатие.Цель исследования: в этой связи целью ис-следования явилось изучение факторов пе-ринатального риска, течения беременности, состояния внутриутробного плода и ново-рожденных у пациенток, перенесших проце-дуру ЭКО.Материалы и методы: В соответствии с по-

ставленной целью был проведен ретроспек-тивный анализ 51 истории родов женщин с бе-

17


ременностью, наступившей в результате ЭКО за период 2005–2009 гг. по данным Родильного дома №4 г. Твери.Результаты: Было установлено, что воз-

раст беременных в изучаемой группе коле-бался 31 до 39 лет. Анализируя акушерско-гинекологический анамнез, нами отмечено, что первичное бесплодие имелось у 35% женщин, вторичное – у 29,5%., хрониче-ский сальпингит и оофорит – у 76% пациен-ток, инфекции, передающиеся половым пу-тем, встречались почти у трети пациенток, а у 12% отмечена миома матки. При этом доля женщин, в анамнезе которых были медицин-ские аборты, составила 41%(21). Среди об-щего количества беременностей многоплодие было в 23,5% случаев(12). Изучение геста-ционного процесса у женщин, перенесших ЭКО, показало, что наиболее частым ослож-нением была угроза прерывания беремен-ности – 79%(40). Следует заметить, что все они получали гормональное лечение, направ-ленное на пролонгирование беременности.Рассматривая другие осложнения беремен-ности, мы отметили, что фетоплацентарная недостаточность (ФПН) встречалась у 12% беременных, у такого же процента была и анемия легкой степени. Что же касается ге-стозов, то они наблюдались у каждой пятой женщины (15 из 51).Учитывая совокупность показаний един-

ственным способом родоразрешения, была операция кесарева сечения. У 4% пациен-ток (2) отмечался преждевременный разрыв плодных оболочек.Что же касается пола ре-бенка, то мы получили интересные данные о том, что девочек рождается больше, чем маль-чиков, что противоречит общепопуляцион-ным данным. В нашем исследовании в об-щей сложности девочек родилось 52,5%, а мальчиков 47,5%. Масса тела при рождении составляла 2830–3960 г, а длина 49–55 см.При оценке данных, относящихся к периоду ранней неонатальной адаптации у новорож-денных после ЭКО, результаты были следу-ющими: среди доношенных три ребенка ро-дились с оценкой по шкале Апгар 6 и менее баллов, остальные имели оценку 7–8 баллов. Физиологическая гипербилирубинемия на-блюдалась у 38% детей. У новорожденных из-учаемой группы наиболее частой патологией являлась задержка внутриутробного разви-тия (11,7%)(6), постгипоксические состояния

(9,8%)(5), синдром дыхательных расстройств (13,7%)(7), патологическая гипербилируби-немия (7,8%)(4).У одного ребенка выявлен синдром Дауна, подтвержденный медико-генетической экспертизой.Заключение: таким образом, изучение фак-

торов перинатального риска, особенностей течения беременности и состояния плода и новорожденных у женщин, перенесших про-цедуру ЭКО, позволяет еще раз подчеркнуть необходимость взятия таких пациенток в осо-бую группу риска, требующую самого совер-шенного перинатального наблюдения.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ЛЕЙОМИОМОЙ МАТКИ

А.Н. Евсегнеева, А.С. Проскурина, И.В. Плотникова

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра акушерства и гинекологии №1

Лейомиома матки встречается в 25–40% слу-чаев у женщин старше 35 лет. Основным ме-тодом лечения лейомиом является субтоталь-ная или тотальная гистерэктомия. Известно, что данная операция ведет не только к нару-шению репродуктивной функции, но и к из-менению нейроэндокринных процессов, т.е. к развитию постгистерэктомического синдрома (ПГС). Для устранения последствий гистерэк-томии, а также для сохранения менструальной и репродуктивной функции в настоящее вре-мя проводится эмболизация маточных артерия (ЭМА). Эмболизация маточных артерий ши-роко используется в лечении миомы матки как за рубежом, так и в России. К настоящему вре-мени совокупный отечественный опыт при-менения ЭМА превышает 3000 вмешательств (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2007). Целью данного исследования явилось изуче-

ние эффективности эмболизации маточных ар-терий у 27 пациенток репродуктивного возрас-та с лейомиомой матки.Материал и методы исследования.

Эндоваскулярная эмболизация маточных арте-рий была выполнена 27 больным с лейомио-мой матки в возрасте от 24 до 49 лет с кли-ническими проявлениями заболевания в виде гиперполименореи и/или менометроррагии, а


18

также с симптомами сдавления соседних ор-ганов, в частности с дизурическими расстрой-ствами. Уровень гемоглобина крови был в пре-делах от 32 до 132 г/л. Диаметр миоматозных узлов, по данным трансвагинальной эхогра-фии, колебался от 1,0 до 10см. ЭМА проводи-лась всем пациенткам в плановом порядке в I фазе менструального цикла.Каждой больной было проведено обще-

клиническое исследование, содержание гор-монов, гистероскопия и раздельное диагно-стическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием, УЗИ ор-ганов малого таза для уточнения топогра-фии миоматозных узлов, их структуры и количества. Всем больным выполняли ка-тетеризацию общей бедренной артерии по Сельдингеру при помощи интрадюсера 6F, селективную и суперселективную ангиогра-фию выполняли из одного феморального до-ступа при помощи катетеров «Cobra» и ка-тетера Робертса, модифицированного JR. Вмешательство осуществляли под местной анестезией. Перед вмешательством прово-дилась премедикация. В качестве эмболизи-рующего вещества использованы частицы поливинилалкоголя PVA «Cook» (США) диа-метром 300–500 мкмПродолжительность операции от начала

пункции до извлечения ангиографическо-го катетора составила в среднем от 60 до 110 мин. Все больные эндоваскулярное вмеша-тельство перенесли хорошо, реакции на вве-дение контрастного вещества не отмечались. С целью купирования болевого синдрома на-значали внутримышечно инъекции – 10мг промедола.В первые сутки у 20 пациенток был выявлен

постэмболизационный синдром, который вы-ражался болями внизу живота, субфибрильной температурой, тошнотой. У 1 больной отмеча-лась температура до 38°С в течении 3х дней и болями внизу живота схваткообразного харак-тера, через 8 суток произошло «рождение» суб-мукозного узла. У 6 пациенток после ЭМА за-регистрированы только незначительные боли, без температурной реакции. Интенсивные боли отмечены у 10 больных с лейомиомой матки размерами от 10 до 11 недель беремен-ности, узлы в диаметре от 4 до 7см с субму-козным ростом. Боли средней интенсивности имели место у 9 больных, в основном это узлы размерами 4-5см, в количестве от 3 до 5. 6 па-

циенток со слабовыраженным болевым син-дромом имели по одному интерстициальному узлу размером от 4 до 6см.Температурная реакция в послеоперацион-

ном периоде отмечена у 20 больных и толь-ко у одной в течение 3х суток зарегистриро-ван подъем температуры до 38°С. В первые 3 суток после вмешательства у 5 больных была тошнота. В показателях крови после опера-ции значительных изменений не было.В послеоперационном периоде всем паци-

енткам проводили дезинтоксикационную, де-сенсибилизирующую и антибактериальную терапии, назначали антибиотики широкого спектра действия и метронидозол в течение 5 дней.Через 3–4 месяца после ЭМА у всех боль-

ных с меноррагиями наблюдалось положи-тельная динамика. У 1 пациентки в возрасте 45 лет – аменорея, у 18 – продолжительность менструаций сократилась до 3-4 дней, у 8 – характер менструаций не изменился. После ЭМА через 3 месяца уменьшились клиниче-ские симптомы, связанные с большими раз-мерами матки. По данным ультразвукового исследования зарегистрированы уменьшение размеров матки и узлов в среднем на 30-60%, также отмечено изменение топографического расположения узлов.Таким образом, ЭМА является альтерна-

тивным методом гистерэтомии в лечении лейомиомы матки. Эта органосохраняющая операция дает возможность женщинам с бес-плодием надеяться на сохранение репродук-тивной функции.

ВЛИЯНИЕ ГИПОЭСТРОГЕНИИ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ НЕСОСТОЯВШЕГОСЯ ВЫКИДЫША

А И. Имамахметова

Башкирский государственный медицинский университетКафедра акушерства и гинекологии

Введение. Достижения в области гинеколо-гической эндокринологии, совершенствование лабораторных, цитологических, морфологи-ческих, инструментальных и ультразвуковых методов исследования позволили получить новые данные о разнонаправленных гормо-нальных сдвигах у женщин, сопровождающих невынашивание беременности.

19


Цель исследования – выявить влияние гипо-эстрогении на возникновение несостоявшего-ся выкидыша (НВ)Материалы и методы исследования. Для вы-

явления гормональной дисфункции нами пред-варительно обследовано 96 женщин. Из числа обследованных были исключены женщины с тяжелыми экстрагенитальными заболева-ниями, резус-конфликтной беременностью, инфекционно-воспалительными заболевания-ми гениталий и коагулопатиями. В результа-те целенаправленного отбора была выделена основная группа из 73 женщин с несостояв-шимся выкидышем и были разделены на 2 под-группы. В основную группу вошли 37 женщин, которым назначалось профилактическое лече-ние, в группу сравнения – 30 женщин, в отно-шении которых лечебно-профилактические мероприятия не проводились. В качестве кон-троля под наблюдением находились 2 груп-пы женщин – 20 человек каждая: 1) женщи-ны с нормальным гормональным статусом и с одной завершенной беременностью, 2) жен-щины с дисгормональными расстройствами в анамнезе и с одной завершенной беременно-стью.Спектр гормональных исследований вклю-

чал ФСГ, ЛГ, β-ХГ, пролактин, прогестерон, эстрадиол, тестостерон, кортизол, ТТГ и сво-бодный Т4. Уровни гормонов в сыворотке кро-ви определялись методом твердофазного им-муноферментного анализа с использованием ИФА-тест-наборов. Для определения клинических характеристик

беременных женщин основной и контрольной групп, проводились следующие исследования: определение среднего возраста женщин в обе-их группах (в среднем 27,6 ± 0,7 лет в основ-ной группе ив среднем 28,3 ± 1,1 лет в группе конртоля), определение срока беременности когда предположительно произошла гибель плода ( в основной группе он составил от5 до 18 недель, в контрольной 5–12 недель.), абсо-лютное число родов, количество рожденных живыми, число произведенных медицинских абортов, анализ случаев самопроизвольных абортов, лабораторные исследования (общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, коагулограмма), ультразвуковое иссле-дование органов малого таза, исследование со-скобов из полости матки.Результаты исследования общеклинических

лабораторных исследований являются свиде-

тельством отсутствия грубых отклонений от нормы, однако проведенный детальный анализ клинических данных даёт основания полагать, что женщины, перенесшие несостоявшийся выкидыш подвержены высокой степени риска невынашивания беременности. Кроме того, в генезе несостоявшегося выкидыша немало-важную роль играют перенесенные в анамнезе нарушения эндокринного статуса.Результаты исследования концентрации гор-

монов в сыворотке крови женщин обеих групп перед операцией выскабливания: в подгруппе женщин с НВ уровень эстрадиола у женщин основной группы, в подгруппе со снижен-ным прогестероном (ниже 63 нмоль/л), со-ставил 118,5 ± 7,3 пг/мл, в группе контроля – 313,9 ± 47,1 пг/мл; Концентрация эстрадиола ниже контрольного (470 пг/мл) отмечалась у 97% женщин основной группы. Следует отме-тить, что во всех случаях концентрация эстра-диола в контрольной группе была выше в 2–3 раза Оценка уровня некоторых гормонов в те-чение 3-го или 4-го менструального цикла по-сле операции выскабливания полости матки проводилась в сравнении с принятыми за нор-му показателями гормонального статуса здоро-вых женщин в активной фазе репродуктивно-го периода. Содержание эстрадиола во II фазу было снижено почти в 2,5 раза. Достаточный уровень ФСГ и недостаточный эстрадиола мо-гут говорить о неполноценной функции тека- и гранулезоклеточных элементов формирующе-гося фолликула, что тем не менее отражается на продукции желтым телом прогестерона не-значительно.Заключение. Выявленная гипоэстрогения у

женщин с НВ характеризуется достаточной постоянностью и устойчивостью, что под-тверждается исследованиями во время 3его или 4ого менструального цикла с момента уда-ления плодного яйца путем кюретажа полости матки. Снижение концентрации эстрогенов может приводить к снижению прогестерон-рецепторных свойств эндометрия, несмотря на достаточную продукцию прогестерона вне беременности. Это в свою очередь обуславли-вает неполноценную секреторную трансфор-мацию эндометрия и перезревание ооцита, от которых во многом зависит успех импланта-ции и формирование полноценной хориаль-ной пластины и, в частности, синтициальной его части, являющейся функционально ак-тивным гормонпродуцирующим элементом.


20

Кроме того, как известно, уровень эстрогенов предопределяет чувствительность миометрия к рецепторам окситоцина через эстрогеновые рецепторы и прямо влияет на синтез проста-гландинов, играющих немаловажную роль в изгнании плодного яйца. В связи с этим от-сутствие «пускового механизма» отторжения патологического плодного яйца при НВ име-ет прямую связь с недостаточной продукцией эстрогенов.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ВИЧ-СТАТУС ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ

Н.О. Кемеж

Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-ЯсенецкогоКафедра перинатологии акушерства и гинекологи лечебного факультета

Введение. Эпидемия ВИЧ-инфекции затро-нула женщин и детей, поэтому актуальны-ми стали вопросы предотвращения переда-чи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от инфицированной матери ребенку во вре-мя беременности, родов и в период грудного вскармливания. Европейские рекомендации гласят исключительно о родоразрешении пу-тем кесарева сечения у беременных с ВИЧ-инфекций. В России с данной категорией бе-ременных женщин работают в соответствии с Приказом №606 Министерства здравоох-ранения Российской Федерации (МЗРФ) «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на прове-дение химиопрофилактики ВИЧ».Цель исследования – выяснить и оценить со-

стояние здоровья и ВИЧ-статус детей, рожден-ных от ВИЧ-инфицированных матерей.На базе Муниципального учреждения здраво-

охранения Родильного дома №5 г. Красноярска ретроспективно проанализировано 120 исто-рий родов ВИЧ-положительных родильниц и историй новорожденных, рожденных данны-ми женщинами. Родильницы были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 24 женщи-ны, которые не получали профилактику пери-натальной передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, средний возраст 25,1 ± 6,5 лет. 2-ю группу составили 96 женщин, которые по-лучали профилактику перинатальной передачи

ВИЧ-инфекции во время беременности, сред-ний возраст 26,5 ± 6,5 лет. Все женщины и дети из 1-ой и 2-ой группы получали профилактику передачи ВИЧ ребенку во время родов и пери-од новорожденности препаратами «Вирамун» и «Ретровир» в соответствии с Приказом №606 МЗРФ. В сравниваемых группах оценивалось течение беременности и родов, их осложне-ния, исход родов и состояние новорожден-ных на момент пребывания в родильном доме. Данные обрабатывались при помощи програм-мы MS Exel с вычислением средней арифме-тической и ее ошибки (M ± m), среднеквадра-тичного отклонения от среднего (δ), критериев Стьюдента (t), критерия согласия (χ2), показа-тель уровня значимости (р), расчеты проводи-лись в соответствии с нулевой гипотезой.Вредные привычки в группах распределились

следующим образом: 1-я группа – алкоголизм 2 (8,3%), инъекционные наркотики 8 (33,3%), та-бакокурение 10 (41,6%). 2-я группа – алкоголизм 2 (2,1%), инъекционные наркотики 27 (27,5%), табакокурение 48 (48,6%). Путем кесарево се-чения в 1-й группе родоразрешено 10 (41,7%) женщин, во 2-й – 30 (31,2%) соответственно. Статистически значимыми (р≤0,05, t эмпири-ческое > t табличного) обнаружены следую-щие различия в сравниваемых группах: анемия беременных во 2-й группе встречалась значи-тельно чаще (62 (64,5%)), чем в 1-й (3(12,5%)). Хроническая гипоксия плода в 1-й группе соста-вило 13 (54,2%), что на 34,4% больше, чем во 2-й группе (19 (19,8%)). Токсико-метаболическое поражение центральной нервной системы ново-рожденного в 1-й группе встречалось в 7 (29%) случаев, во 2-й группе данная патология соста-вила 6 (6,3%). Домой с ребенком на руках выпи-сано в 1-й группе 14 (58,4%), во 2-й группе дан-ный исход родов выше 80 (80,5%). В детскую инфекционную больницу в 1-й группе переве-дено 9(37,4%) новорожденных, во 2-й группе на 19,7% меньше – 6 (17,7%), неонатальная ги-бель встретилась только в 1-й группе исследуе-мых –1(4,2%).Заключение. На начальном этапе нашего ис-

следования получены следующие результаты: химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции во время беременности повы-шает риск развития анемии у беременных, что соответствует данным литературы. Состояние детей на момент пребывания в родильном доме, рожденных женщинами, которые полу-чали химиопрофилактику, значительно лучше,

21


чем состояние новорожденных, мамы которых не имели данной профилактики. Наши исследования продолжаются, обраба-

тываются данные 2009 г. Оцениваются состоя-ние здоровья и ВИЧ-статус детей возрастом до 18 месяцев и старше, так же оценивается за-кономерность полученных результатов у мате-рей прошедших химиопрофилактику перина-тальной передачи ВИЧ ребенку, не прошедших данную профилактику, метода родоразреше-ния и вирусной нагрузкой к моменту родов, наличия акушерских факторов.

ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Т.Г. Кравченко

Волгоградский государственный медицинский университетКафедра акушерства и гинекологии

Цель – выявление особенностей гемостаза у женщин, перенесших впервые возникшую или повторную апоплексию яичника.Материалы и методы: 1. Ретроспективный

анализ 98 историй болезни пациенток с апоплек-сией яичника. 2. Проспективное наблюдение 20 пациенток с апоплексией яичника на протяже-нии стационарного лечения. Оценивались осо-бенности свертывающей системы крови до или сразу после начала консервативного или опера-тивного лечения. Критериями включения были пациентки с впервые возникшей или повторной апоплексией яичника. Средний возраст пациен-ток составил 22 года. Наряду с клинической кар-тиной, анамнезом заболевания, анамнезом жиз-ни и объективным обследованием оценивались особенности свертывающей системы крови по следующим показателям: количество тромбо-цитов, время кровотечения, протромбиновое время, тромбиновое время, концентрация фи-бриногена, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Дополнительно к вышеу-казанным параметрам коагулограммы при про-спективном исследовании оценивались анти-тромбин III, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), агрегация тромбоцитов, стимулированная ристоцетином, АДФ, коллагеном. Для определения параме-тров коагулограммы использовался полуавто-матический коагулометр KC 4 D Amelung, реак-

тивы фирмы «Ренам»: АЧТВ, «Ренампластин» (для расчета МНО), «Реаклот АТ III тест» (для антитромбина III). Для определения агрегаци-онной способности тромбоцитов был использо-ван оптический агрегометр «CHRONO-LOG», реактивы фирмы «Ренам»-коллаген, АДФ, ри-стоцетин.Результаты исследования. Консервативное

лечение было применено в 54,5% случаев, хи-рургическое – в 45,5% случаев. Средний объем кровопотери 360 мл.Среди гемостазиологических особенностей

крови обращает на себя внимание, что при апоплексии яичника страдает плазменный компонент гемостаза в 72% случаев, преиму-щественно его 3 фаза – образование фибрина. РФМК был положительный в 52% случаев, который является маркером активации фибри-нолиза. Удлинение протромбинового времени при нормальных показателях АЧТВ отмечалось в 10,9% случаев, что может свидетельствовать о дефиците или аномалии протромбиново-го комплекса, наличии в крови волчаночного антикоагулянта, ДВС-синдроме (переходная и фаза гипокоагуляции). Сочетание удлине-ния протромбинового времени и нормального количества тромбоцитов имело место в 13,7% случаев, что может быть обусловлено дефи-цитом II, V или Х фактора, дисфибриногене-мией. При сочетании нормального количества тромбоцитов, протромбинового времени, но удлинения времени кровотечения (16,5% слу-чаев) следует проводить дифференциальную диагностику между болезнью Виллебранда, геморрагическим васкулитом, системным ва-скулитом и дефицитом VII, IX, XII факторов свертываемости.При проспективном наблюдении 20 пациен-

ток выявлено снижение антитромбина III как естественного ингибитора свертывания на-блюдалось в 8 случаев. Он является фактором тромбогенного риска и наблюдается в середи-не менструального цикла, что соответствовало норме в 2 случаях, а в 6 случаях наблюдалось в 1 фазу цикла. Кроме того, причиной снижения данного параметра может быть наследствен-ный дефицит антитромбина III.Изменения агрегационной способности тром-

боцитов были диагностированы в 19 случаев. Снижение агрегационной способности тром-боцитов при стимуляции АДФ имело место в 8 случаев, что свидетельствует о тромбоцито-патии у данных пациенток. Коагулопатии были


22

выявлены в 2 случаях. Тромбофилические со-стояния имели место у 6 пациенток.Дефицит факторов свертываемости кро-

ви выявлен на основании скрининговых коа-гуляционных тестов (изменения показателей АЧТВ, протромбинового и тромбинового те-ста). Дефицит XIII фактора был выявлен в 11 случаях, дефицит VII фактора – в 2 случаях, дефицит VIII, IX, XI, XII факторов, прекалле-креина, кининогена-в 6 случаях.Заключение. Таким образом, у пациенток с

апоплексией яичника и внутрибрюшным кро-вотечением выявлены нарушения гемостаза как тромбофилического, так и гипокоагуляционного характера, а также агрегационной способности тромбоцитов, что вызывает необходимость более углубленного изучения данной патологии в пла-не профилактики нарушений гемостаза при бере-менности у данного контингента женщин.

УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ РОДИЛЬНИЦ ВЫСОКОГО ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА С ТРАВМАМИ МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

Л.С. Кугутова

Родильный дом №2, Волгоград

Введение. Одной из актуальных проблем аку-шерства является уровень травматизации в ро-дах, который достигает 20% в общей популяции родивших. Также сохраняется высокая часто-та эпизио- и перинеотомии. В целом, по России она составляет 37%, достигая в ряде регионов 64% [2]. Частота разрывов шейки матки состав-ляет, по данным разных авторов, от 5,6 до 50%. Разрывы мягких тканей могут служить входными воротами для проникновения инфекций. По дан-ным национального руководства по акушерству (2009г.), инфекционные осложнения развиваются у 19% родильниц с травмами мягких родовых пу-тей. По данным В.Н. Серова, частота послеродо-вых инфекционных заболеваний достигает 26%. Осложнения могут быть как ранними (расхожде-ния швов, нагноения, заживление вторичным на-тяжением), так и отдаленными (формирование функциональной недостаточности мышц тазово-го дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов, так же может развиваться эк-тропион и лейкоплакия шейки матки, недержа-ние мочи). Такие показатели остро ставят вопрос о выборе рациональной тактики ведения родиль-ниц с травмами мягких родовых путей.

Цель – обеспечить полноценную реабилита-цию и снизить частоту инфекционных ослож-нений у родильниц высокого инфекционно-го риска с травмами мягких родовых путей за счет дифференциального подхода к ведению послеродового периода. Материалы и методы. На базе МУЗ РД №2 г. Волгограда было прове-дено следующее исследование в срок 8.12.2008 – 5.03.2009. Обследовано 62 родильницы с травмами мягких родовых путей. Методом случайной выборки пациентки были разделе-ны на две группы: 1-ю группу составили 40 родильниц, которым назначали «Депантол» в послеродовом периоде; 2-я группа включала в себя 22 родильницы, получавшие общеприня-тое лечение (хлоргексидин, раствор марганца при обработке швов мягких родовых путей). Все исследуемые родильницы были сопостави-мы по социально-биологическим параметрам, особенностям течения родов и послеродово-го периода. «Депантол» – это комбинирован-ный препарат в виде вагинальных свечей, в со-став которого, помимо хлоргексидина, входит D-пантенол, который стимулирует регенера-цию слизистых оболочек, нормализует клеточ-ный метаболизм, ускоряет митоз и увеличива-ет прочность коллагеновых волокон. Результаты. Общий возраст родильниц варьи-

ровал от 18 до 33 и, в среднем, составил 24 ± 0,3 г. В обеих группах преобладали первородящие женщины (в 1-й группе 81.2%, во 2-й группе 77,3%). Отягощенный гинекологический анам-нез имели 75% родильниц (в 1-й группе 77,3%, во 2-й группе – 72,7%). Инфекционный индекс в обеих исследуемых группах был одинаков и составил 1,5. Беременность на фоне инфек-ционных заболеваний различной этиологии и локализации протекала у 75% родильниц: в 1-й группе – 77,3%, во 2-й группе – 72,7%. Наиболее частым осложнением беременно-сти была анемия, которая встречалась у 59% родильниц (в1-й группе 63,6%, во 2-й группе 54,5%). Угроза прерывания беременностей в обеих группах была диагностирована у каж-дой третьей (31,8%) родильницы. Наиболее частой травмой мягких тканей ро-

довых путей являлись разрывы промежности I–II степени, которые в среднем составили 34,1%. Роды осложнились разрывами шей-ки матки у 27,3% родильниц в обеих группах. Эпизиотомия среди обследованных пациенток составила 56,8%: в 1-й группе 59,1%, во 2-й группе 54,5%. Средняя продолжительность

23


родов 10 ± 2 часа. Среднее время второго пе-риода родов 26 ± 3 мин. Отмечено улучшение качества заживления

швов: в 1-й группе отечность тканей в среднем проходила через 1,5 суток, а во 2-й группе че-рез 3 суток. Родильницы из группы, получав-ших «Депантол», были выписаны, в среднем, на 5,2 сутки, из группы сравнения – на 5,8 сутки. Частота послеродовых инфекционных осложнений в 1-й группе составила 13,6%, во 2-й группе – 22,7%.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

А.А. Кутуев

Башкиркий государственный медицинкий университетКафедра акушерства и гинекологии

Введение. Актуальность проблемы ран-ней диагностики и хирургического лече-

ния опухолей надпочечников несомненна в связи с их высокой распространенностью. Большинство опухолевых образований над-почечников приводят к сложному комплексу эндокринно-метаболических нарушений ор-ганизма, в том числе к метаболизму половых гормонов у женщин, вызывая развитие атро-фических изменений в матке и яичниках, приводя тем самым к бесплодию, и поэтому подлежат ранней диагностике и своевремен-ному выбору тактики лечения. Однако многие исследователи отмечают от-

сутствие клинически специфических при-знаков гормонально-активных опухолей у 38–65%, что вызывает основную сложность их ранней диагностики. Также важно отме-тить, что патологическая гиперпродукция гор-монов не имеет четкой корреляционной зави-симости от размеров опухоли, в то же время размеры опухоли четко коррелируют с их ма-лигнизацией. [П.С.Ветшев, Л.И.Ипполитов, С.П.Ветшев].

Схема. Алгоритм диагностики опухолей надпочечников


24

Цель исследования: оптимизация диагности-ческого алгоритма для выявления патологии надпочечников и выбор адекватной лечебной тактики.Нами проведено исследование 182 больных,

находившихся на лечении в РКБ им. Куватова, в отделении эндокринно-сосудистой хирургии за период с 1999 по 2008гг. Возраст больных ко-лебался от 19 до 78 лет, средний возраст соста-вил 47 ± 12,6. Гормонально-активные опухоли с типичными клиническими проявлениями (ви-рилизация, нарушения половой функции, ар-териальная гипертензия, ожирение, снижение толерантности к глюкозе, остеопороз и др.) ди-агностированы у 86 (47%) пациентов. Были ме-тодично проанализированы всевозможные кли-нические проявления, характер и особенности течения заболевания, и его влиние на диагно-стику и тактику лечения. У 53 (29%) пациентов с доказанной гипер-

продукцией гормонов надпочечников явные специфические признаки заболевания отсут-ствовали. В 47(25,8%) случаях выявлены кли-нически «немые» новообразования (так назы-ваемые, инциденталомы). Злокачественные перерождения от общего числа составили ме-нее 4% (7 человек).Среди пациентов с «немыми» опухолями от-

мечались: эпизоды повышения артериальной гипертензии в 156 (86%) случаях, нарушения половой функции (дисменорея, импотенция, бесплодие) – у 63 (35%) пациентов, снижение толерантности к глюкозе – у 49 (27%) пациен-тов, остеопороз – у 62(34%), сниженный им-мунитет – у 24 (13%), мышечная слабость – у 12 (6,6%) пациентов. Данные наблюдения под-тверждают наличие определенной функцио-нальной активности у 26 (14,3%) пациентов с инциденталомами. Решение не проводить хи-рургическое лечение было принято в 24 (13,2%) случаях, эти пациенты были оставлены под ди-намическое наблюдение. Исходя из полученных результатов, нами был разработан диагностиче-ский алгоритм, позволяющий выбрать правиль-ную тактику диагностики и лечения больных с опухолями надпочечников (схема).Заключение.Оперативному лечению подле-

жат опухоли диаметром более 4см, независимо от гормональной активности, опухоли диаме-тром менее 4см без признаков злокачествен-ного роста и гормональной активности не тре-буют инвазивных вмешательств. Поэтому рост количества выявляемых «немых» опу-

холей надпочечников не должен приводить к бессмысленному увеличению хирургической агрессии, а заключаться в адекватной совре-менной диагностике, динамическом наблюде-нии и правильном ведении пациентов.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «ЛИНТЕКС-МЕЗОГЕЛЬ»В ПРОФИЛАКТИКЕ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА

Н.Ф. Лучникова, Д.А. Соколов

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. БурденкоГородская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1, Воронеж

Несмотря на современный прогресс в меди-цинской практике, проблема спайкообразова-ния до сих пор остается актуальной. По дан-ным ВОЗ, 40–50 млн. женщин во всем мире страдают как первичным, так и вторичным бесплодием, наиболее распространенной при-чиной которого является спаечный процесс в малом тазу различного генеза.Применение малоинвазивных эндоскопи-

ческих методов лечения с интраоперацион-ным введением противоспаечных барьеров по наблюдениям многих исследователей дает возможность проводить манипуляции и опе-ративные вмешательства с минимальной трав-матизацией ткани, достигая при этом лучших отдаленных результатов и поддерживая прин-цип хирургии бесплодия – бережное обраще-ние с тканями, точное и тщательное удаление спаек, безупречный гемостаз и препятствие рецидива спаечного процесса.Целью нашего исследования явилось изу-

чение эффективности применения препарата «Линтекс-мезогель» у женщин с различными формами бесплодия для профилактики реци-дивов спаечного процесса.На базе гинекологического отделения №1

МУЗ «ГКБСМП № 1» г. Воронежа было обсле-довано 50 женщин в возрасте 19–39 лет с бес-плодием, обусловленным наличием спаечного процесса в малом тазу различной степени вы-раженности (IA–IVB по классифкации Hulca, 2003). 1-ю группу составили 15 пациенток, ко-торым, помимо разделения спаек, интраопе-рационно на область хирургического вмеша-тельства наносили 50 мл «Линтекс-мезогеля» в комбинации с 10 мл 1%-ного раствора диок-

25


сидина и 8 мг дексаметазона. У 10 женщин 2-й группы после хирургического рассечения спа-ек применяли только «Линтекс-мезогель». В группу сравнения вошли 25 женщин, которым после хирургического разделение спаек вводи-лись диоксидин с дексаметазоном в указанных выше количествах без применения мезогеля. Женщины указанных групп на протяжении 14 дней получали физиотерапевтические проце-дуры в виде чередования сеансов электрофо-реза с лидазой и тиосульфатом натрия в соче-тании с ультразвуковой терапией.Повторное обследование пациенток проводи-

лось через 1,5 месяца и включало проведение общеклинических исследований, наряду с кон-трольной лапароскопией, во время которой оце-нивались проходимость маточных труб, наличие рецидива спаек и степень их выраженности.В группе, где «Линтекс-мезогель» применял-

ся в комбинации в диоксидином и дексаметазо-ном, при повторной лапароскопии у пациенток обнаруживались единичные рыхлые спайки, не препятствующие проходимости маточных труб. Следует отметить, что у двух женщин этой группы в период с января по октябрь 2009 г. наступила беременность.Во 2-й группе обследованных женщин, ко-

торым вводили мезогель без противовоспали-тельных препаратов, у 3 пациенток наблюда-лось повторное образование спаек, нарушающих проходимость маточных труб, в то время как у остальных 7 женщин спаечный процесс был ми-нимальным, слизистая маточных труб оставалась неизмененной, проходимость не нарушена.В группе сравнения при повторной лапаро-

скопии наличие рецидива спаечного процес-са было констатировано у всех 25 пациенток. В 16 случаях наблюдались атрофия слизистой маточных труб с сужением их просвета и ча-стичным, либо полным нарушением их прохо-димости. И только в 9 случаях на фоне про-тивовоспалительной терапии, несмотря на образование вторичных спаек, проходимость маточных труб была восстановлена.Таким образом, интраоперационное приме-

нение препарата «Линтекс-мезогель» в соче-тании со стандартной противовоспалительной терапией и физиолечением позволяет суще-ственно снизить количество и выраженность рецидивов спаечного процесса в малом тазу, что, в свою очередь, способствует улучшению качества жизни и репродуктивного здоровья женщины.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Е.А. Матейкович, А.Н. Дронь

Тюменская государственная медицинская академияКафедра акушерства и гинекологии

Среди актуальных вопросов современной ме-дицины в настоящее время особое место занима-ет сохранение репродуктивного здоровья детей и подростков. Это обусловлено обострившей-ся проблемой качественного и количественного воспроизводства населения. Появились факто-ры, значительно влияющие на состояние репро-дуктивной системы детей. К ним относят ран-нее начало половой жизни, незапланированную беременность, ИППП и венерические заболева-ния, которые могут приводить к дискоордина-ции деятельности отдельных звеньев репродук-тивной системы девочки, а в дальнейшем к таким грубым нарушениям, как гинекологиче-ские заболевания и бесплодие. Своевременная диагностика и лечение является действенным профилактическим мероприятием по сохране-нию репродуктивного здоровья женщин.Цель работы – провести анализ структуры

гинекологической заболеваемости у девочек в различные возрастные периоды, и предложить возможные варианты профилактики и ведения данных девочек с целью сохранения их репро-дуктивного здоровья.Материалы и методы. На базе многопро-

фильной клиники Тюменской государствен-ной медицинской академии проанализированы медицинские карты (форма № 025/у) девочек, обратившихся на прием к детскому гинеколо-гу. В специально разработанную карту вноси-ли возраст, анамнез жизни, данные, отражаю-щие диагноз: жалобы, анамнез заболевания, результаты гинекологического осмотра и до-полнительных методов исследования.Результаты. На прием к детскому гинекологу

обратилось 600 девочек в возрасте от 0 до 18 лет, максимальная доля которых приходится на два возрастных периода: нейтрального дет-ства (от 1 до 7 лет) – 273 пациентки (45,5%) и пубертатного – 242 (40,3%). Что касается структуры гинекологической па-

тологии (таблица), то у подавляющего большин-ства девочек младшего возраста наиболее часто встречается неспецифический вульвовагинит –


26

215 (60%) случаев, из них у 109 (50,6%) паци-енток – вульвовагинит развился на фоне дисбак-териоза кишечника – 73 (33,9%) и заболеваний мочевыводящих путей – 36 (16,7%). Нелеченный острый вульвовагинит опасен не только хрони-зацией воспалительного процесса, но и способ-ствует формированию сращений малых половых губ – синехий у 48 (13,4%) девочек. В диаграмме представлена структура гине-

кологической заболеваемости подростков.

Выводы. 1. Воспалительные заболевания по-ловых органов (вульвиты, вульвовагиниты) в период нейтрального детства занимают пер-вое место в структуре гинекологической пато-логии. 2. Нарушения менструальной функции, такие как альгодисменорея, гипо – и гипермен-струальный синдром, ювенильные маточные кровотечения, послужили основными причи-нами для обращения к детскому гинекологу у девушек. 3. У детей младшего возраста воспа-

Заболевание

Грудной возраст, N = 45

Период раннего детства, N = 160

Период первого детства, N = 113

Препубертат-ный период,

N = 40

n (%)Синехии МПГ - на фоне хронического вульвита

22 (48,9)15 (33,3)

32 (20)23 (14,4)

6 (5,3)10 (8,8)

0 (0)0 (0)

Неспецифический вульвовагинит 5 (11,1) 37 (23,1) 45 (40) 19 (47,5)Вульвовагинит на фоне изменения реактивности организма - Дисбактериоз кишечника - Заболевания мочевыводящих путей

1 (2,2)

0 (0)1(100)

54 (33,7)

35 (21,8)19 (11,9)

43 (38)

31 (27,4)12 (10,6)

11(27,5)

7 (17,5)4 (10)

Специфический вульвовагинит - Кандидозный вульвовагинит 0 (0) 4 (2,5)

4 (100)6 (5,3)6 (100)

4 (10)4 (100)

Гинекологически здоровы 2 (4,5) 10 (6,3) 3 (2,6) 6 (15)N – число пациентов в группе

n – число случаев

Таблица Структура гинекологической патологии

60,7

19,4 17,7

6,2 4,9 3,7 2,5 2 2 1,6 1,6 1,2 2 2,9

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%Нарушение менструальной функции60,7%Воспалительные заболеванияженских половых органов 19,4%Эрозия шейки матки 17,7%

Киста яичника 6,2%

Бактериальный вагиноз 4,9%

СПКЯ 3,7%

Адреногенитальный синдром "мягкаяформа" 2,5%Пороки развития 2%

Маточная беременность 2%

Гипоталамический синдром 1,6%

Задержка полового развития 1,6%

Генитальный инфантилизм 1,2%

Остальная патология 2%

Гинекологически здоровы 2.9%

Диаграмма. Структура гинекологической заболеваемости подростков.

27


лительные заболевания обусловлены в основ-ном нарушением гигиены половых органов, сопутствующей патологией, такой как дисбак-териоз кишечника, заболевания мочевыводя-щих путей, бесконтрольным приемом лекар-ственных средств, в частности антибиотиков. 4. У девушек основной причиной воспали-тельных заболеваний являются (условно) – патогенная флора (кандидоз, бактериальный вагиноз), инфекции, передаваемые половым путем (гонорея, трихомоноз, хламидиоз), что свидетельствует не только о раннем начале по-ловой жизни, но, главным образом, об отсут-ствии культуры сексуального поведения под-ростков, употреблении алкоголя и наркотиков, низком социальном уровне. 5. Необходима до-ступность и своевременность диагностики, ле-чения, наблюдения и диспансеризации девочек с гинекологической патологией у квалифици-рованных специалистов – детских гинеколо-гов в специализированном детском центре и/или в структуре перинатального центра. 6. Необходимо проведение в учебных учрежде-ниях бесед и лекций о проблемах подростков в период полового созревания.

НОВЫЕ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ТРАХЕИ ЧЕЛОВЕКА В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА

С.Н. Михайлов

Оренбургская государственная медицинская академия»Кафедра анатомии человека

Введение. Топографическая анатомия тра-хеи и главных бронхов у лиц зрелого возрас-та отражена в ряде фундаментальных руко-водств и монографий (Максименков А.Н., 1955; Елизаровский С.И., Кондратьев Г.И., 1961; Неттер Ф., 2007). Вместе с тем, разви-тие современных методов прижизненной ви-зулизации внутренних органов плода требу-ют более детальных сведений об анатомии и топографии на этапах пренатального онтоге-неза, и особенно в раннем плодном периоде, когда завершаются процессы эмбриогенеза внутренних органов и происходит становле-ние их топографии. Цель – изучить топографо-анатомические особенности трахеи человека в раннем плодном периоде онтогенеза. Материал методы. Настоящее исследование выполнено на 70 плодах человека обоего пола в возрасте

от 16 до 24 недель. Морфологическая обработ-ка материала включала в себя макромикроско-пическое препарирование, метод распилов по Н.И. Пирогову в нашей модификации, гисто-топографический метод, метод изготовления коррозионных препаратов, изучение проек-ционной анатомии трахеи и главных бронхов, морфометрические методики. Полученные морфометрические показатели обрабатыва-лись с использованием статистической про-граммы «Exel». Результаты исследования. При рассмотрении наружного диаметра трахеи в раннем плодном периоде онтогенеза человека, нами отмечено, что в связи с её овальной фор-мой можно четко дифференцировать продоль-ный и поперечный диаметры. Существенным отличием, характерным для раннего плодного периода, является то, что на уровне Th1-2 отме-чается значительное уменьшение поперечного размера трахеи. Это можно связать с тем, что фиброзно-хрящевой скелет трахеи ёщё доста-точно мягкий, а переднюю стенку трахеи сдав-ливает интенсивно развивающаяся вилочковая железа. Это отчетливо прослеживается на са-гиттальных распилах. Еще одной особенно-стью внешнего анатомического строения тра-хеи, отмеченной нами, является появление во всех наблюдениях со срока 19–20 недель расщепленных хрящевых полуколец трахеи в грудном и шейном отделах. На основании наших гистотопографических исследований считаем, что такое разнообразие форм колец трахеи связано с тем, что они развиваются из отдельных хрящевых фрагментов и глыбок. Для раннего плодного периода нами установ-лено, что в его начале (в 16–17 недель) среднее количество полуколец составляет 14,2 ± 1,0, а в 24 недели – 19,3 ± 1,2 полукольца, что ста-тистически достоверно значимо (р < 0,05). Оценивая голотопию, трахеи в раннем плод-ном периоде, мы получили данные об откло-нении трахеи от вертикальной оси вправо (что связывается нами с развитием сердца) и дана количественная характеристика этого явления. Скелетотопические характеристики трахеи, по нашим данным, следующие: положение верх-ней границы трахеи (на уровне четвертого–пятого шейного позвонка) Одним из направ-лений изучения топографии трахеи и главных бронхов является изучение их синтопических взаимоотношений. Использованная нами ме-тодика –горизонтальных, как наиболее ин-формативных Пироговских срезов, позволила


28

наиболее полно выяснить картину простран-ственного положения трахеи и главных брон-хов в грудной полости. Применение многомер-ной системы координат, в которой центр тела позвонка является единой точкой отсчета, по-зволило получить унифицированную количе-ственную информацию о количественных то-пографоанатомических параметрах трахеи и главных бронхов и проследить их изменения на этапах раннего плодного периода. Выводы. В результате исследования получены новые данные по голо-, скелето- и синтопии трахеи и главных бронхов в раннем плодном перио-де онтогенеза человека с анализом возрастных изменений на разных сроках развития плода. С использованием многомерной системы коор-динат с точкой отсчета в центре тела позвон-ка исследуемого уровня в работе впервые дана количественная характеристика диаметров, площадей поперечного сечения, размеров тра-хеи и главных бронхов и их изменения на про-тяжении раннего плодного периода.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ВЛАГАЛИЩНЫХ ТРИХОМОНАД У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Ж.Г. Морева, В.П. Сащенко

Ивановская государственная медицинская академияКафедра акушерства и гинекологии

Несмотря на значительные успехи, достиг-нутые в изучении трихомонадной инфекции, данная патология до настоящего времени продолжает оставаться актуальной медико-социальной проблемой. При этом диагностика и терапия трихомониаза сопровождаются зна-чительными трудностями. Принципы лабора-торной диагностики мочеполового трихомо-ниаза, направленные на выявление типичной формы возбудителя, предусматривают доста-точно полный алгоритм обследования пациен-тов с подозрением на трихомонадную инфек-цию и включают микроскопический анализ нативных препаратов, анализ препаратов, окрашенных по Граму, метиленовым синим, по Романовскому – Гимзе, а также культураль-ное исследование. Однако, течение трихомо-надной инфекции в настоящее время все чаще характеризуется выделением атипичной, ма-

лоподвижной или не подвижной, безъядерной формы возбудителя, что создает значительные трудности при лабораторной диагностике три-хомониаза.Целью работы явилось исследование диа-

гностических возможностей различных мето-дов выявления форм влагалищных трихомо-над у гинекологических больных.Обследовано 85 женщин в возрасте от 20 до

62 лет (средний возраст составил 39,9 лет) с хроническими воспалительными заболева-ниями органов малого таза (ВЗОМТ) на на-личие трихомонадной инфекции. Комплекс лабораторных методов включал микроскопи-ческий анализ нативных препаратов в темном поле, анализ влагалищных (V) и цервикаль-ных (C) мазков, окрашенных по Граму и Май–Грюнвальду–Романовскому, исследование С-выделений культуральным способом, мето-дами ПЦР и РИФ. Культуральную диагности-ку трихомониаза осуществляли при использо-вании среды Тераса. В результате проведенного исследования

была сделана сравнительная характеристика различных методов, используемых для выяв-ления Trichomonas vaginalis. Самым распро-страненным методом выявления трихомониа-за в диагностических лабораториях является микроскопический метод путем просмотра окрашенных мазков в 3–5 полях зрения (п/з). Используя данный прием, нами выявлены типичные трихомонады у 22,50% женщин. Однако более тщательный просмотр окра-шенных мазков в большом количестве п/з 10 и более позволял выявлять трихомонады в 62,50% случаев. Методы просмотра окра-шенных мазков не позволяют наблюдать под-вижность типичных форм влагалищных три-хомонад. Данный диагностический признак можно наблюдать при просмотре нативных препаратов. Путем темнопольной микроско-пии трихомонады были выявлены у 68,70% больных, причем в нативных препаратах из клинического материала наблюдались ти-пичные формы на фоне множества округлых форм T.vaginalis с выраженными оптически-ми свойствами. Культуральный метод называ-ют ‹‹золотым›› стандартом диагностики, так как данный метод позволяет идентифициро-вать различные формы трихомонад после пас-сирования в оптимальных условиях. В 91,80% случаев T.vaginalis была выявлена культураль-но, при использовании среды Тераса с высоки-

29


ми ростовыми свойствами. У 70,60% больных культурально выявлены типичные подвижные трихомонады на фоне атипичных клеток, а у 21,20% женщин обнаружены только атипич-ные клетки трихомонад разной формы и раз-меров. При повторных пассажах таких культур обнаруживались единичные типичные формы на фоне преобладания атипичных клеток, ко-торые в специально созданных условиях куль-тивирования размножались почкованием (в случае округлых форм) и фрагментацией (в случае амебоидных форм). Результаты культу-рального способа в случае типичных или ати-пичных форм трихомонад были подтвержде-ны методом реакции иммунофлюоресценции (РИФ). При выявлении разными методами встречались, наряду с типичными клетками, атипичные формы влагалищных трихомо-над. В ходе исследований был проведен мор-фометрический анализ различных форм три-хомонад. При микроскопии окрашенных мазков у женщин с ВЗОМТ встречались аме-боидные клетки трихомонад с хорошо разли-чимым ядром, цитоплазмой и более плотной оболочкой, имеющие размеры:16,2х24,3мкм; 13,5х27,0 мкм; 21,6х24,3мкм; 21,6х27,0мкм. В паразитоценозе выявлялись округлые клет-ки трихомонад с размером 27,0мкм, имеющие хорошо различимое ядро и цитоплазу, а так-же округлые почкующиеся клетки возбудите-ля без ядер, блестящие, с размером 5,41мкм. Типичные клетки T.vaginalis имели грушевид-ную или овальную форму с ядром и размером 10,8х15, мкм. От клеток макроорганизма с по-добными размерами такие формы отличаются более плотной, четко выраженной оболочкой. Встречались единичные амебоидные трихо-монады крупных размеров 13,5х40,5 мкм; 21,6х43,2мкм. Клетки многослойного плоско-го эпителия превышали по величине средние формы трихомонад в 2,3 раза и имели размер 37,8х54,0мкм. Крупные формы трихомонад отличались от эпителиальных клеток более мелкими размерами и отчетливо выраженной, плотной оболочкой. Используя люминесцент-ную микроскопию, в частности РИФ, наблюда-ли специфическое свечение, по которому диа-гностировали типичные и измененные формы трихомонад. При постановке РИФ проявля-лось очень яркое по оболочке клетки, светло-зеленое свечение типичных форм T.vaginalis и неяркое, равномерное темно-зеленое свечение атипичных форм трихомонад.

Проведенные исследования показывают вы-сокий процент выделения влагалищных три-хомонад культуральным способом с использо-ванием обогащенных питательных сред. РИФ может использоваться как экспресс метод при диагностике урогенитального трихомониаза.

ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ СТУДЕНТОК ПЕРВОГО КУРСА НОВОСИБИРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Я.В. Осипова, Е.В. Фоляк

Новосибирский государственный медицинский университет»Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета

Введение: репродуктология России дав-но вступила на новый этап развития и стала полноправной составляющей государствен-ной политики в сфере народонаселения на критическом витке демографического спада. Молодежь и подростки определены програм-мами нашего государства как приоритетная группа при решении вопросов репродуктивно-го здоровья. Ряд авторов отмечают, что одним из социально-значимых факторов, определяю-щих репродуктивное здоровье, являются сек-суальные связи, ослабление семейно-брачных отношений, отсутствие позитивных установок на сохранение здоровья, слабую репродуктив-ную культуру (Г.Ж.Кайлюбаева с соавт. 2000; В.Н.Девятко, 2001). Цель исследования: установить особенно-

сти репродуктивного поведения девушек, из-учить мнение молодых женщин о реализации детородной функции, оценить эффективность медико-социальных и организационных форм деятельности в охране репродуктивного здо-ровья молодого поколения, а также определить распространенность гинекологических забо-леваний среди студенток 1 курса НГМУ. Материалы и методы исследования: на базе

медико-консультативного центра и кафедры по-ликлинической гинекологии стоматологическо-го факультета НГМУ было проведено аноним-ное анкетирование студенток первых курсов.Результаты и их обсуждение: в 2009г. было

проведено анонимное анкетирование 316 сту-денток в возрасте от 16 до 30 лет. Получены следующие данные: 2,2% студенток замужем,


30

3,9% в гражданском браке и 93,9% не име-ют ни официального, ни гражданского мужа. Постоянный половой партнер есть у 44,2%, нет – у 55,8%. Возраст начала половой жизни от 14–15 лет составляет 1,9%; от 15–18 лет – 41,5%; 20 лет и больше – 3,1%, не живут по-ловой жизнью 53,5%. На вопрос о контрацеп-ции были получены весьма неплохие данные: 76,2% студенток используют контрацепцию (презерватив – 70,7%, оральные – 5,4%, пре-рванный половой акт – 2,1%). Не используют контрацепцию 21,8%. Наступление менархе до 11 лет – 3,5%, 12–13 лет – 65,2%, 14–15 лет – 30,7%, 16 лет – 0,6%. 15,5% студенток имеют гинекологические заболевания (эндометриоз – 2%, мастопатия – 20,4%, воспаление придат-ков – 24,5%, киста яичника – 12,2%, спаечный процесс в малом тазу – 2%, гипоплазия мат-ки – 2%, вульвовагинит – 4,1%, эрозия шейки матки – 32,8%). У 10,9% – девушек были беременности из

них 3,5% – закончились легальным абортом, 0,7% – закончились нелегальным абортом, 2% – доношенными родами, 2% – беременность в настоящее время, 2,7% – самопроизвольный выкидыш. Причинами аборта у 2,1% – стала учеба, 1,4% – жизненные проблемы, 0,7% – маленькие дети.У 85,1% опрошенных есть мнение, что в брак

нужно вступать до 30 лет и лишь 7,3% счита-ют, что до 20 лет. 82,3% допускают рождение собственного внебрачного ребенка. 59,2% до-пускают добрачные половые связи до 20 лет. 69% посещают проф. осмотры в учебном заве-дении. Частота посещения гинеколога следую-щая: 1 раз в 2 года – 32,6%, 1 раз в год – 42,1%, 1 раз в 6 месяцев – 9,5%, не посещают 15,8%. 64,2% девушек получают знания о гигиене от матерей, 27,9% - из мед. литературы, 7,9% - от подруг. 39,9% отмечают отрицательное влия-ние на состояние здоровья подростков ранее начало половой жизни. Наиболее значимый источник информации для 34,8% девушек яв-ляется беседа с матерью, для 53,2% – индиви-дуальные беседы с медицинским работником, информация из СМИ – 12%. 75,3% студенток считают целесообразным проводить курсы “Этика и психология семейной жизни” в шко-лах, колледжах, лицеях, ВУЗах. Заключение: полученные результаты позво-

лили сделать выводы, что особенностями ре-продуктивного поведения являются средний процент гинекологической заболеваемости

(15,5%), ранее начало половой жизни (к 18 го-дам – 43,4%), частая смена половых партнеров, создание новых форм партнерских отношений (гражданский брак), позитивный настрой на рождение внебрачного ребенка (82,3%).Ключевыми направлениями оптимизации

репродуктивного поведения является повы-шение сексуальной и репродуктивной культу-ры, которое должно осуществляться в виде до-ступного консультирования мед. работниками, выпуска спец. литературы, работы с семьями, воспитывающих дочерей. Ведь особую значимость приобретают во-

просы формирования репродуктивного по-тенциала, в первую очередь, у молодых жен-щин, так как именно с данным контингентом могут связываться определенные ожидания, направленные на повышение показателя вос-производства населения, что в конечном итоге определит возможность сохранения генофон-да населения страны.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ВЛИЯНИЯ НА РЕЦЕПТОРНЫЙ АППАРАТ ЭНДОМЕТРИЯ

М.В. Панова


В настоящее время Россия находится в со-стоянии демографического кризиса. В свя-зи с этим приобретает значительную актуаль-ность проблема самопроизвольных абортов, и, в частности, одной из их клинических форм - несостоявшегося выкидыша (НВ). Среди эти-ологических факторов НВ особо выделяются эндокринные расстройства. Однако в доступ-ной литературе сдвиги гормонального ста-туса у женщин с НВ не нашли полноценного освещения. Все это определяет необходимость комплексного углубленного изучения гормо-нальных нарушений при НВ для разработки новых высокоэффективных методов профи-лактики данной патологии.Цель исследования: Определение гормо-

нального влияния на рецепторный аппарат эн-дометрия у женщин с несостоявшимся выки-дышем с использованием морфометрических методов.Нами была выделена группа из 73 женщин

с несостоявшимся выкидышем, у этих жен-

31


щин были исключены тяжелые экстрагени-тальные заболевания. Возраст женщин коле-бался от 17 до 44 (в среднем 27,6 ± 0,68 года). Аналогичное обследование было проведе-но у 38 женщин с нормально протекающей беременностью, поступивших на медицин-ский аборт в 5–12 нед. беременности (кон-трольная группа). Возраст женщин из этой группы составлял от 16 до 42 лет (в среднем 28,3 ± 1,12 года).Доказана тесная взаимосвязь между организ-

мами матери, плода и плацентой в отношении продукции гормонов. Вместе с тем необходи-мо учитывать, что существует и зависимость формирования самой плаценты, и успеха им-плантации зародыша от продукции гормонов. Под влиянием прогестерона эндометрий пре-вращается в истинную децидуальную ткань. Выделяют 3 основных типа децидуальных клеток: большие (БДК), малые (МДК) и вере-тенообразные (ВДК). Проведенный нами анализ данных морфоло-

гического исследования соскобов из полости матки, полученных после прерывания нераз-вивающейся беременности, показал, что сум-марное количество децидуальных клеток (ДК) в нем в среднем составляло 87,2 ± 11,8 в поле зрения, причем количество БДК, МДК и ВДК равнялось 62,4 ± 10,9; 20,4 ± 3,3 и 4,4 ± 0,2 со-ответственно. В группе контроля количество БДК составило 18,1 ± 0,7, МДК – 64,0 ± 6,4, и ВДК – 6,3 ± 1,1. Оценка степени зрелости де-цидуальных клеток проводилась путем вычис-ления коэффициента зрелости. Коэффициент зрелости децидуальных клеток у пациенток основной группы в среднем составил 2,6 ± 0,1, в то время как в группе контроля он равнялся 2,0 ± 0,1. Кроме того, выявлено, что Кзрел прямо коррелирует с уровнем ХГ (r=0,52) и обратно – с уровнем ЛГ (r=-0,54). Общее количество ДК имело положительную корреляционную зави-симость с уровнем ФСГ (r=0,58), ТТГ (r=0,71), и отрицательную – с ЛГ(r=-0,5) и эстрадиола (r=-0,56). Стромальный компонент эндометрия в сред-

нем занимал 81,9 ± 1,8 % поля зрения, железы – 10,8 ± 1,3 %, а на площадь сосудов пришлось 7,2 ± 1,2 % поля зрения. Отношение площа-ди стромы к площади желез в основной груп-пе составило 7,5, в то время как в контрольной группе данный показатель был вдвое ниже и составил 3,8 (75,6 ± 0,8 % – стромальный ком-понент, 20,0 ± 0,9% – площадь желез).

Наши исследования подтвердили, что в эн-дометриальных железах при НВ наблюдают-ся признаки гипотрофии эпителия. Высота эпителиальных клеток желез оценивалась по 3-балльной системе; при этом средний пока-затель в биоматериале основной группы со-ставил 1,02 ± 0,17, а в группе контроля – 2,31 ± 0,24.По нашим данным, количество клеток

Цитотрофобласта в материале, полученном у пациенток основной группы, варьировало от 17 до 91 в поле зрения, составив в среднем 51,5 ± 3,7; в группе контроля этот показатель был равен 113,3 ± 18,4.Количество клеток ЦТ обратно коррелиро-

вало с соотношением Э/П (r=-0,64) Таким об-разом, находит подтверждение тот факт, что адекватное развитие трофобласта во многом определяется степенью секреторной транс-формации эндометрия, и на момент формиро-вания хориона зависит от продукции стероид-ных гормонов и гонадотропинов.Среди клеточных элементов стромы ворсин

встречаются макрофаги – клетки Кащенко–Гофбауэра. У женщин из группы контроля ко-личество клеток Кащенко–Гофбауэра в строме ворсин хориона составило 3,9 ± 0,2 в поле зре-ния, а в основной группе оно было ниже поч-ти в 2 раза (2,2 ± 0,6). В то же время количе-ство лейкоцитов в строме было одинаковым, а количество лимфоцитов отличалось, составив 1,73 ± 0,05 в поле зрения в основной группе и 0,28 ± 0,02 – в группе контроля.Средние показатели площади ворсин в обеих

группах практически не отличались, но пло-щадь сосудов ворсин в группе контроля была в 3,1 раза больше. В отличие от группы контро-ля, у 59 (79,7%) пациенток основной группы наблюдались склеротические изменения вор-син хориона, а в их строме в 89% случаев об-наруживался фибриноид. Выводы: Данные настоящего морфоме-

трического исследования доказывают нали-чие существенной связи между изменениями гормонального профиля и формированием и функционированием таких важных структур, как децидуальный эндометрий, эпителиаль-ный, стромальный и сосудистый компоненты хориона. Соответственно, сдвиги гормональ-ного статуса могут сопровождаться наруше-нием функции этих важнейших для развития беременности структур и несостоятельностью фетоплацентарного комплекса.


32

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С МОНОХОРИАЛЬНОЙ ДВОЙНЕЙ

А.А. Поварова

Российский государственный медицинский университетГУЗ ЦПСИР ДЗ г. Москвы

Введение: Монохориальный (МХ) тип плацентации, который наблюдается у 20–-30% беременных с двойней, относится к факто-рам высокого риска осложнений для матери и плода. Одной из причин, ведущих к небла-гоприятным перинатальным исходам, являет-ся развитие специфических осложнений, ха-рактерных только для монохориального типа плацентации, которые отмечаются в 15–20% наблюдений – синдром фето-фетальной гемо-трансфузии (СФФГ) и в 1% – синдром обрат-ной артериальной перфузии (СОАП).Целью нашего исследования явилось выявле-

ние частоты, особенностей течения беременно-сти, родов, а также тактика лечения специфиче-ских осложнений при МХ двойне.Материалы и методы: Нами были проведены

ретроспективные и проспективные когортные исследования у 122 пациенток с МХ двойней, включающие анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов. Помимо об-щеклинического обследования, всем беремен-ным проводилось динамическое ультразвуко-вое исследование (УЗИ) для подтверждения срока беременности, установления типа пла-центации, определения количества около-плодных вод, фетометрии, плацентометрии, а также допплерометрии кровотока в системе мать–плацента–плод. Из общего количества наблюдений, нами была выделена группа бе-ременных (30) со специфическими осложне-ниями МХ двойни – СФФГ, СОАП. Диагноз СФФГ, СОАП ставился при выявлении УЗ признаков выраженного многоводия у плода-реципиента, выраженного маловодия у плода-донора, отсутствие эхо-тени мочевого пузыря у плода-донора, визуализации акардиально-го плода, определении критических показате-лей артериального и венозного кровотока или внутриутробной гибели одного или обоих пло-дов. Для определения степени тяжести СФФГ мы использовали классификацию Quintero R.A.(1999), которая выделял 4 степени тяже-сти этого осложнения.

Результаты: У 27(22,1%) из 122 пациенток с МХ двойней СФФГ был установлен на сроках гестации с 13 по 36 нед. В 3(2,4%) наблюдени-ях при УЗИ был диагностирован СОАП в 10 недель (2) и 22 недели (1) беременности. При оценке степени тяжести СФФГ Ι степень отме-чалась в 5 (18,5%) наблюдениях, ΙΙ степень – в 12 (44,4%), ΙΙΙ степень – в 7 (26%), ΙV степень – в 3 (11,1%). Двадцати беременным в сроке гестации с 18–24 нед гестации было произ-ведено внутриутробное хирургическое вме-шательство. У 13 беременных с СФФГ ΙΙ–III степени тяжести по классификации Quintero, была проведена внутриутробная лазерная коа-гуляции плацентарных анастомозов. При вы-явлении критических показателей кровотока у одного или обоих плодов, появлении водян-ки полостей плода (ΙΙΙΙV степень по Quintero) проводилось фетоскопическая лазерная коагу-ляция пуповины нежизнеспособного плода у 4 беременных. Селективный фетоцид акарди-ального плода (коагуляция пуповины) прове-ден у трех беременных с СОАП для останов-ки перфузии акардиального плода. В связи с техническими сложностями проведения фето-скопической коррекции СФФГ (расположение плаценты по передней стенке матки) двум па-циенткам были произведены серийные амнио-дренирования, при этом суммарное количество выведенной амниотической жидкости у одной пациентки составило 11 л за 8 процедур, у вто-рой – 4 л за 3 процедуры. Патогенетического лечения СФФГ не проводилось 8 беременным в связи с поздней диагностикой специфиче-ских осложнений МХ двойни (3), из-за высо-кого бокового разрыва плодного пузыря плода-реципиента (3), а также учитывая выраженные явления угрозы прерывания беременности (2). Несмотря на хирургическую коррекцию СФФГ и СОАП, проводимое лечение угрозы прерывания беременности, у 20 из 30(66,6%) пациенток беременность прервалась до 32 не-дели. Всего у 30 пациенток родились живыми и прожили 168 часов после родов 22 (36,6%) ребенка.Заключение. Пациентки с МХ двойней, у

которых беременность осложнилась СФФГ, представляют группу высочайшего риска не-благоприятных перинатальных исходов, в первую очередь в связи с внутриутробной ги-белью плод\плодов и рождением глубоко не-доношенных детей. Внутриутробная хирурги-ческая коррекция специфических осложнений

33


при МХ типе плацентации является един-ственным патогенетически обоснованным ме-тодом лечения.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ОБЩЕЙ МАГНИТОТЕРАПИИ НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Н.А. Подгорнова

Нижегородская государственная медицинская академия»Кафедра акушерства и гинекологии

Введение. Климактерический синдром (КС) развивается у 48% – 60% женщин постменопа-узального возраста, характеризуется нейроп-сихическими, вазомоторными нарушениями, урогенитальными расстройствами, остеопо-розом, значительно ухудшая их качество жиз-ни. По некоторым данным, одним из резервов повышения эффективности лечения КС являет-ся устранение дисбаланса в системе перекисное окисление липидов (ПОЛ) – антиоксидантная си-стема защиты (АОСЗ).Целью настоящего исследования явилось из-

учение возможностей коррекции клинических проявлений КС и нарушений в системе «пере-кисное окисление липидов – антиоксидантная система защиты» на основе использования об-щей магнитотерапии.В работе представлены результаты обследо-

вания 100 женщин в возрасте 45–55 (М=52,3) лет, у которых период аменореи составил 6–24 мес., а последняя самостоятельная мен-струация была зарегистрирована в возрасте после 40 лет.Женщины были разделены на 2 группы. В 1-ю

(основную) группу вошли 50 пациенток, кото-рым назначалась общая магнитотерапия (ОМТ) на установке магнитотерапевтической импульс-ной трехфазной УМТИ-3Ф («Колибри»). Во 2-й группе (50 женщин) проводилась традиционная терапия (ТТ) препаратами заместительной гор-мональной терапии. Пациентки проходили клинико-лабораторное

обследование, включающее оценку тяжести климактерических расстройств при помо-щи шкалы Куппермана, изучение показателей ПОЛ-АОСЗ. Для оценки интенсивности ПОЛ использо-

вали метод индуцированной хемилюминес-ценции сыворотки крови на биохемилюмино-

метре БХЛ-06 по показателям I max в mv/сек, S в mv/сек., tg-2α.Содержание первичных молекулярных про-

дуктов ПОЛ-диеновых конъюгатов (ДК) опре-деляли метанол-гексановой липидной фрак-ции (5:1) при длине волны поглощения 233нм, триеновых конъюгатов (ТК) – в той же фрак-ции при длине волны 275нм. Полученные ре-зультаты представлены в единицах оптиче-ской плотности на мг общих липидов (ОЛ). Количество конечных продуктов ПОЛ – осно-ваний Шиффа (ОШ) анализировали с помо-щью флуориметра при длине волны возбуж-дения 365нм и длине волны эмиссии 420нм. Полученные результаты представлены в отно-сительных единицах на мг ОЛ. Активность антиоксидантных ферментов – ката-

лазы и супероксиддистмутазы (СОД) в крови опре-деляли на спектрофотометре СФ-26.Результаты исследования и их обсуждение. Как следует из полученных данных, значе-

ние индекса Куппермана в исследуемой груп-пе пациенток составило 24,9 ± 0,7 (р < 0,05), что соответствует средней степени КС. Показатели ПОЛ-АОСЗ исходно значитель-

но отличались от нормативных значений. После окончания лечения в основной группе отмечалось снижение Imax на 46,5%, в резуль-тате его уровень после ОМТ оказался в 1,73 раза ниже, чем после традиционного лечения, которое не вызвало значимой динамики пара-метра. ОМТ вызвала снижение S до 14,24 ± 0,1 mv/сек. (р < 0,05), т.е. на 27,7%. Исследуемый параметр в контроле не снизился, оказавшись в 1,53 раза больше по сравнению с основной группой. По окончании лечения в основной группе tg2ά снизился на 27,3% (р < 0,05), а в контрольной остался без изменений. В резуль-тате уровень tg2ά после ОМТ оказался ниже в 1,32 раза, чем после ТТ и нормализовался у 84% больных. В контроле данный параметр оставался повышенным у 78% женщин, как и до лечения. В результате ОМТ уровень ДК и ТК снизил-

ся достоверно, хотя и не достиг нормы, однако главным итогом стало прекращении накопле-ния ОШ, наиболее токсичных продуктов ПОЛ. После завершения ОМТ уровень каталазы ока-зался на 18% больше исходного (р < 0,05), СОД увеличилась на 14,1% (р < 0,05). Уровни анти-оксидантных ферментов в контрольной группе практически не изменились или даже умень-шились (каталаза). Полученные нами данные


34

коррелируют с ранее проведенными исследо-ваниями, описывающими воздействие общей магнитотерапии на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной систе-мы защиты у гинекологических больных.Клинический контроль состояния боль-

ных после лечения также выявил более высо-кую эффективность у магнитотерапии, было отмечено снижение индекса Куппермана до 10,4 ± 0,8 баллов (р < 0,05), что соответствует легкой степени тяжести патологии. Процедуры ОМТ хорошо переносились и не сопровожда-лись побочными эффектами. В контроле сни-жение индекса Куппермана было менее значи-тельным.Заключение. Таким образом, нами было

еще раз показано, что гомеостаз пациенток с КС характеризуется избыточной активно-стью липопероксидации при сниженном по-тенциале антиоксидантной системы защи-ты. Использованная в нашей работе методика общей магнитотерапии продемонстрировала свою эффективность в отношении как клини-ческих проявлений заболевания, так и изме-ненных показателей ПОЛ-АОСЗ, что имеет важное патогенетическое значение для успеха лечения.

ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

Е.В. Полторака

Омская государственная медицинская академияКафедра акушерства и гинекологии

Введение. Метод экстракорпорального опло-дотворения (ЭКО) подарил счастье отцовства и материнства миллионам супружеских пар. Ключевым моментом вспомогательных репро-дуктивных технологий является перенос эм-брионов с последующей имплантацией бла-стоцистов. Во всех случаях отсутствия или неполноценности имплантации с дальнейшей потерей беременности имеет значение соче-танное действие различных неблагоприятных факторов, но есть необходимость выделения основных причин несостоятельности нидации плодного яйца. Цель и задачи исследования: изучение вли-

яния хронического эндометрита (ХЭ) на воз-

никновение преэмбрионических потерь; врож-денных и приобретенных тромбофилий (ТФ) на формирование эмбрионических потерь; анализ методов диагностики, лечения данных патологических изменений, контроля его эф-фективности и оценка результативности мето-дов вспомогательной репродукции (ВРТ) по-сле проведенного лечения.Материалы и методы. Нами было обследова-

но 63 пациентки, имеющие преэмбрионические и ранние эмбрионические потери после прове-денных циклов ЭКО, которые были разделены на 2 группы. 1-ю группу (n = 42) составили па-циентки, имеющие неудачные попытки ЭКО в анамнезе, которые были обследованы с по-мощью клинического, морфологического (ис-следование пайпель-биоптатов), расширенно-го микробиологического и инструментальных методов (первая подгруппа n=22 – трансваги-нальное УЗИ, вторая подгруппа n=20 – транс-вагинальное УЗИ с доплерометрией). Из груп-пы пациенток с ХЭ, 20 женщин вступили в повторный цикл ЭКО после проведенного комплексного этапного лечения: элиминация инфекта с последующей метаболической, ци-клической гормональной и физиотерапией с целью восстановления морфофункционально-го состояния эндометрия.

2-ю группу (n = 21) составили пациентки, имеющие эмбрионические потери в анамнезе, у которых был проведен анализ наличия при-обретенных и наследственных ТФ: оценива-лось состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, наличие волчаночного антикоагулянта (ВА) и полимор-физма генов ТФ методом ПЦР. Группу контро-ля (n=10) составили пациентки с нормально протекающей беременностью после ЭКО, пе-решагнувших эмбрионический порог. С целью исследования значимости коррекции наруше-ний в системе гемостаза для предотвращения эмбрионических потерь, пациенткам, вновь вступающим в цикл ЭКО (n=14), проводилась терапия соответственно выявленным измене-ниям под контролем гемостазиограмм.Результаты и их обсуждение. В 1-й группе

пациенток на основании клинико-аппаратного обследования без использования УЗДГ, ХЭ был заподозрен в 55% случаев, при использовании УЗДГ – в 75%. Морфологически ХЭ был выяв-лен у 36 женщин (86%) – у 19 в первой подгруп-пе и 17 во второй. У всех пациенток с диагно-зом ХЭ, поставленным клинико-аппаратным

35


методом, диагноз был подтвержден морфо-логически. В связи тем, что морфологиче-ский метод является «золотым стандартом» диагностики ХЭ, можно говорить о том, что чувствительность клинико-аппаратных ме-тодов диагностики составила 63% при 100% специфичности без использования доплеро-метрии, в то время как при её использовании была показана более высокая, статистически значимая (p < 0,05) эффективность – 88% чув-ствительность, 100% – специфичность. В про-цессе комплексного лечения пациенток с ХЭ наблюдался регресс клинической симптомати-ки, нормализация УЗ, доплерометрической и морфологической картины структуры эндоме-трия. Эффективность циклов ЭКО после про-веденного лечения составила 60% (из 20 жен-щин беременность наступила у 12), что выше среднего уровня эффективности лечения мето-дами ВРТ.Во второй группе пациенток, проходившим

комплексное гемостазиологическое обследо-вание, были выявлены следующие нарушения: у 90% пациенток наблюдалась активация вну-трисосудистого свертывания крови, умеренная тромбинемия с повышением концентрации РФМК выше порогового значения; у 52% – наличие внутрисосудистого фибринолиза; у 62% – гиперагрегация спонтанная и с индукто-рами во всех разведениях. При обследовании пациенток на наличие приобретенных и на-следственных ТФ выявлено присутствие той или иной её формы или их сочетаний у 91 %: у 24% обнаружена циркуляция ВА, у 33% выяв-лена гетерозиготная мутация MTHFR, у 5% – гомозиготная мутация PAI-1, у 29% пациенток наблюдалось сочетание мутаций по генам на-следственных форм ТФ. В группе контроля ни у одной пациентки не было обнаружено цир-куляции ВА, у 1 пациентки выявлена гетеро-зиготная мутация MTHFR. Таким образом, врожденные и приобретенные ТФ встреча-лись достоверно чаще в группе женщин с эм-брионическими потерями (p < 0,05). Благодаря проводимой терапии, из 14 пациенток бере-менность наступила у 10 (71%), доносили бе-ременность до срока жизнеспособного плода 9 человек (64%). Выводы. С целью повышения результатив-

ности ВРТ необходимо расширение спектра обследования пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе перед проведением повторной по-пытки (УЗИ, дополненное доплерометрией,

морфологическое исследование биоптатов эн-дометрия, расширенное обследование систе-мы гемостаза) а также проведение комплекс-ного лечения с динамическим контролем.

ИСХОДЫ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННОГО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ И СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ

А.О. Приходько

Иркутский государственный медицинский университетКафедра акушерства и гинекологии

Введение. Многоплодие является одной из актуальных проблем акушерства, поскольку уровень перинатальной заболеваемости и ре-продуктивных потерь значительно выше по сравнению с одноплодной беременностью, что чаще всего связано с преждевременными ро-дами.Целью работы являлось изучение исхо-

дов многоплодной беременности для плодов. Материалы и методы. Для достижения по-ставленной цели было обработано 73 исто-рии родов за 2007г. Оценивались такие пара-метры, как: срок гестации, состояние плодов при поступлении в Иркутский областной пе-ринатальный центр (ИОПЦ) и после родов, эффективность проводимой терапии, часто-та и показания к кесареву сечения, факторы бесплодия. Возраст пациенток колебался от 18 до 39 лет. Средний возраст составил 31год ( ± 0,9). Беременность наступила спонтанно у 65(89%) женщин, после ЭКО – у 7(9,6%) жен-щин, после проведения процедуры ИКСИ – у 1(1,4%) женщины. Показаниями для ВРТ по-служили: эндометриоз (2 женщины), трубно-перитонеальный фактор (6 женщин).Первобеременных – 24 (32,9%) женщины,

из них 2 тройни. Повторнобеременных – 49 (67,1%) женщин, причем отягощённый аку-шерский анамнез был у 37 (50,7%) женщин.Большинство детей – 89 (61,7%)человек –

родились в сроке до 37 недель, т.е недоношен-ными, из них:

22–27 нед. – 6 (4,1%) детей;• 28–34 нед. – 47 (32,9%) детей;• 34–37 не. – 36 (24,7%) детей.•

Пролонгировали беременность в 63,4% слу-чаях (46 беременных) стандартной терапией


36

сразу при поступлении в ИОПЦ (в остальных случаях женщины поступали с доношенной беременностью или в родах). Пролонгировали до 37 нед. в 13 (17,8%) случаев, до 36 нед. – в 7 (9,6%). Эффект от проводимой терапии на-блюдался, что отразилось на состоянии плодов при рождении.Всего родилось 144 ребенка, из них:

122 (84,6%) – живыми;• 13 (9,7%) – поступили в палату интен-• сивной терапии;5 (3,4%) – антенатальная гибель;• 4 (2,7% – умерли.•

Большое влияние на перинатальную смерт-ность (и заболеваемость) при многоплодии оказывают задержка внутриутробного разви-тия (ЗВУР) и недостаточность фето- плацен-тарного кровообращения (НФПК). Их частота составила 56,2% (у 41 беременной), а фето-фетальный трансфузионный синдром (разни-ца в массе плодов >= 20% при монохориаль-ном типе) – у 6 беременной (13,7%). Уместно предположить, что метод родораз-

решения не влияет на состояние новорожден-ных.

Таблица Оценка состояния новорожденных при различных видах акушерской тактики

Показатель Кесарево сечение

Роды через ЕРП

Апгар < 7 баллов 57 (38,9%) 80 (55,6%)

Апгар > 7 баллов 2 (1,4%) 2 (1,4%)

Живых 50 (34,7%) 72 (50%)

Мертворожденных 0 5 (3,5%)

Умершие 1 (0,7%) 3 (2,1%)

Поступили в ПИТ 4 (2,8%) 10 (6,9%)

Результаты.1. Частота преждевременных родов соста-

вила 61,7%, чаще роды происходили в сроке 28–34 нед. Именно недоношенность определя-ет большинство неблагоприятных исходов для детей при многоплодии.

2. Пролонгирование беременности прово-дилось в 46 (63,4%) случаев сразу при по-ступлении в ИОПЦ. Пролонгировали до 37 нед. в 13 (17,8%) случаев, до 36 нед. – в 7 (9,6%). Эффект от проводимой терапии на-

блюдался, что отразилось на состоянии пло-дов при рождении.

3. Из 144 родившихся детей 122 (86,4%) ро-дились живыми. У 134 (93,1%) новорожден-ных состояние по Апгар оценено как удовлет-ворительное. Состояние детей при рождении не зависело от метода родоразрешения, несмо-тря на срок беременности.

4. 82 (56,9%) новорожденных при рожде-нии имели вес до 2,5 кг и в 56,2% (у 41 бе-ременной) наблюдалась ЗВУР и НФПК, что свидетельствует о неспособности матки обе-спечить оптимальные условия развития двух и более плодов. Заключение. Многоплодие является факто-

ром высокого риска перинатальных ослож-нений, что определяется высокой частотой преждевременных родов и задержкой внутри-утробного развития. Именно поэтому прогно-зирование и профилактика преждевременных родов, а также более тщательное и вниматель-ное ведение многоплодной беременности, не-обходимо для снижения перинатальных смерт-ности и заболеваемости.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РИСКА ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ

В.В. Радионова

Омская государственная медицинская академияКафедра акушерства и гинекологии

Введении. Естественное развитие цервикаль-ной интраэпителиальной неоплазии I cтепени (CIN I) характеризуется высоким уровнем спон-танной регрессии (до 57%) и низким уровнем прогрессирования этих поражений (до 11%). Существует два тактических варианта веде-ния пациенток с CIN I: 1) лечение гистологи-чески подтвержденной CIN I хирургическими методами; 2) наблюдение с цитологическим контролем через 6–12 мес. Четких рекоменда-ций по выбору алгоритма ведения пациенток с CIN I нет, поэтому очевидна необходимость наличия вспомогательных методов, позволяю-щих определить прогноз CIN I, следовательно, и выбрать необходимую в каждом конкретном случае тактику ведения.Целью настоящего исследования было опре-

деление клинико-морфологических маркеров

37


прогрессирования цервикальной интраэпите-лиальной неоплазии. Были поставлены следу-ющие задачи:

1) определить вероятное течение CIN I в за-висимости от инфицирования высокоонко-генными типами вируса папилломы человека (ВПЧ);

2) определить наиболее информативные кольпоскопические признаки высокого риска прогрессирования цервикальной интраэпите-лиальной неоплазии;

3) сопоставить уровень экспрессии Ki67 и р53 с клиническими данными развития CIN, определить возможность использования им-муногистохимических маркеров с целью опре-деления прогноза цервикальной интраэпите-лиальной неоплазии.Материалы и методы. Обследованы 24 паци-

ентки. Забор материала для гистологического исследования проводился дважды, с интерва-лом в год. Всем женщинам были выполнены цитологическое исследование мазка из шейки матки с окраской по Папаниколау (Pap-тест), обследование на ПВИ методом ПЦР, простая и расширенная кольпоскопия, прицельная би-опсия шейки матки с последующим гистоло-гическим и иммуногистохимическим иссле-дованием. Результаты. Все пациентки были разделены

на 3 группы: в 1-й группе (8 человек), был за-фиксирован регресс заболевания (CIN I, при контроле через год – норма); 2-я группа – 9 человек, стационарное течение заболевания, при контроле через год изменений не выявле-но, диагноз тот же – CIN I; 3-я группа – 6 че-ловек, прогрессирование заболевания (CIN I через год перешел в CIN II-III). Установлено что, процент инфицирования ВПЧ в 1-й груп-пе составляет 45%, во 2-й группе – 80%, в 3-й – 100%. Доля высоконкогенных типов среди них: в 1-й группе –- 15%, во 2-й группе – 40%, в 3-й группе – 70%. Процент инфицирования вирусом папилломы человека высокоонко-генных типов в 3-й группе, где наблюдается прогрессирование CIN I, более чем в 4,5 раза превышает таковой в 1-й группе, и в 1,7 раза больше, чем во 2-й группе. При анализе кольпоскопических картин,

встречающихся при различных вариантах те-чения CIN I, было выявлено, что в 3-й группе, где имело место прогрессирование цервикаль-ной интраэпителиальной неоплазии, встреча-лись мозаика, атипические сосуды и йодне-

гативные зоны с равной частотой, при этом в 1-й группе (группе регресса) атипические со-суды не были зафиксированы, а мозаика встре-чалась в 2,5 раза реже. Во 2-й группе (стаци-онарного течения заболевания) в равной мере встречались и мозаика и атипические сосуды. Йоднегативные зоны выявлялись во всех трех группах, остроконечные кондиломы в 3 раза чаще в 1-й группе.Достоверных различий экспрессии Ki67 1-й

группе в динамике (при первом исследовании и через год) не выявлено, также как и во 2-й группе (р>0,06). В то время как при прогрес-сировании внутриэпителиальной неоплазии (в третьей группе) наблюдается достоверное уве-личение экспрессии Ki 67 (р < 0, 06) по мере увеличения степени CIN.Достоверных различий экспрессии р53 в

динамике во всех трех группах не выявлено (р > 0,06).Заключение: 1) Инфицирование высокоонко-

генными типами вируса папилломы человека свидетельствует о высоком риске прогресси-рования внутриэпителиальной неоплазии.

2) Атипические сосуды и мозаика могут слу-жить клиническими критериями высокого ри-ска прогрессирования CIN I.

3) Ki67 может быть использован как имму-ногистохимический маркер прогрессирования внутриэпителиальной неоплазии, в то время как р53 использоваться не может.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

А.А. Рыбак

Белорусский государственный медицинский университетКафедра акушерства и гинекологии

Цель исследования: изучить особенности те-чения беременности, родов, послеродового пе-риода и перинатальных исходов у женщин с рубцом на матке.Материалы и методы исследования: На базе

1-й ГКБ г. Минска ретроспективно было проа-нализировано 64 истории родов женщин с руб-цом на матке за 2007–2008 год. Все беремен-ные были разделены на 3 группы. 1-я группа:


38

женщины с состоятельным рубцом 47(73,4%). Из них 1а группа: родоразрешенные оператив-но-31(66%); 1б группа: родоразрешенные кон-сервативно – 16(34%); 2 группа – беременные с несостоятельным рубцом (все родоразреше-ны оперативно) – 17(26,6%).Результаты: В группе беременных с состоя-

тельным рубцом на матке составил 31,2 ± 4,6 лет в группе беременных с несостоятельным рубцом 29,17 ± 3 года. При этом 50,5% состав-ляют женщины от 21 до 30 лет. При этом сте-рилизовано было 16 (33,3% от женщин пе-ренесших повторное КС), из них 12 женщин (75% женщин имели 2 детей после настоящих родов.)В группе беременных с состоятельным руб-

цом, родороазрешенных оперативно, ин-тергенетический интервал составил 6 лет 3 мес. ± 3 года, родоразрешенных консерватив-но 5 лет 4 мес. ± 3 года; в группе с несостоя-тельным рубцом 4 года 2 мес. ± 2 года 3 мес. Интергенетический интервал учитывали при планировании метода родоразрешения.При анализе гинекологического анамнеза

было установлено, что беременные с несосто-ятельным рубцом в 1,85 раз чаще перенесли кольпит различной этиологии (1 группа-12,7%, 2 группа-23,5%).Из экстрагенитальной патологии чаще во 2-й

группе (в 35.3%) случаев встречалась патоло-гия щитовидной железы с ее гипофункцией (в 1-й группе 12,76%).В группе беременных с несостоятельным

рубцом в 17,6% случаев наблюдолась угро-за прерывания беременности (в группе бере-менных с состоятельным рубцом в 6,38% слу-чаев). Этот признак следует учитывать при анализе состояния рубца на матке, который свидетельствует о несостоятельности рубца. Угроза прерывания беременности возникает вследствие нарушения чувствительности мио-метрия к прогестерону, который в течение бе-ременности блокирует возникновение спон-танных генерализованных сокращений матки за счет влияния на синтез белков межклеточ-ных контактов.Было проанализировано гистологическое

исследование плаценты, между двумя группа-ми не было выявлено каких либо различий. По этому признаку можно было судить лишь об особенности течения беременности. В настоящее время не установлены четкие

показания к родоразрешению женщин с руб-

цом на матке через естественные родовые пути. Ряд авторов пришли к заключению, что роды через естественные родовые пути сле-дует проводить при наличии состоятельного рубца, возраста беременных не старше 30 лет, предполагаемой массе плода не более 3800 г., расположении плаценты вне нижнего маточ-ного сегмента, отсутствии отягощенного аку-шерского анамнеза и осложнений настоящей беременности (угроза прерывания беременно-сти, хроническая фетоплацентарная недоста-точность).При планировании родов через естествен-

ные родовые пути учитывалась также степень зрелости шейки матки по шкале Бишоп. 66,6% женщин родоразрешенных консервативно имели зрелую шейку матки при доношенной беременности.Раннее излитие вод наблюдалось в 31,25%

случаев, разрыв шейки матки в 18.75%, гема-тома влагалища 6,25%.В послеоперационном периоде во 2-й груп-

пе чаще наблюдалось гипотоническое крово-течение – 5.88% случаев, ( в 1-й группе 0%), лохио-(гемато-) метра – 11,76% (в -й группе – 6,38%).

Оперативное родоразрешение не улучша-ет показателей перинатальной заболеваемо-сти. У новорожденных, извлеченных путем оперативного вмешательства у каждого пято-го (18,75%) отмечалась морфофункциональ-ная незрелость, в 1,6 раз чаще – асфиксия но-ворожденного, в 4,3 раза чаще – неонатальная желтуха, чем у новорожденных, извлеченных консервативно.Выводы: женщин с рубцом на матке следует

рассматривать как резерв для проведения ро-дов через естественные родовые пути и сни-жения частоты проведения кесарева сечения.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ

Л.Р. Сафиуллина

Казанская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии

Введение. Оценка текущего функциональ-ного состояния матери во время беременности и родов особенно актуальна в связи с увели-

39


чением количества молодых женщин с психо-нейровегетативными нарушениями. Требуется широкое внедрение простых и в то же время достаточно информативных методов экспресс оценки текущего функционального состояния беременных.Цель исследования – оценка общего функци-

онального состояния матери и прогнозирова-ние риска развития осложнений у плода.Задачи исследования: 1). Определить физи-

ологическую «цену» беременности с ранней диагностикой риска развития патологических состояний; 2). Определить переносимость раз-личных средств восстановительного лечения; 3). Оптимизация двигательного режима и ре-жима дня.Материалы и методы. Исследование про-

водилось в условиях санатория «Ливадия» г. Казани РТ. Обследовали 45 беременных жен-щин группы риска в возрасте 19-36 лет, про-ходящих комплекс оздоровительных меро-приятий после курса стационарного лечения в гинекологических отделениях. Исследования проводились в первую половину дня с соблю-дением основных правил регистрации ритмо-граммы. Контролем служили 20 женщин тако-го же возраста.Всем женщинам проводилась регистрация

ритмограммы пятиминутными записями в по-ложении лежа (фоновая запись) и шестими-нутными при ортостатической пробе (ОП). Запись и оценка показателей вариабельно-сти ритма сердца выполнены в соответствии с «Международным стандартом», предложен-ным Североамериканским обществом элек-трофизиологов и Европейским обществом кардиологов (Standarts of Measurements, 1996). Пользовались аппаратно-программными комплексами фирмы «НейроСофт» (В.М. Михайлов, 2002). Интерпретировались следу-ющие показатели вегетативного гомеостаза: общая спектральная мощность (TP); показа-тель активности регуляторных систем (ПАРС); индекс напряжения регуляторных систем (ИН); индекс вегетативного равновесия (ИВР); мощ-ность среднечастотной части спектра (LF, сим-патический компонент); мощность высокоча-стотной части спектра (HF, парасимпатический компонент); мощность низкочастотной части спектра (VLF, гуморально-метаболический компонент); средняя длительность интерва-лов RR, отражающая конечный результат мно-гочисленных регуляторных влияний на си-

нусовый ритм сложившегося вегетативного гомеостаза; стандартные отклонения величин нормальных интервалов RR, характеризую-щие вариабельность ритма сердца в целом.Результаты. Анализ результатов обследова-

ния беременных показал, что можно выделить четыре варианта уровня функционирования физиологической системы (УФФС).

1 – беременные, обладающие высокой актив-ностью (возможностью) нейро-вегетативного обеспечения адаптации, с хорошей гормональ-ной активностью и плацентарного комплекса. У них выявляются: высокая общая спектраль-ная мощность. Состояние нейро-гуморальной регуляции характеризуется высоким уровнем гуморально-метаболических влияний. Баланс отделов вегетативной нервной системы (ВНС) характеризуется преобладанием активно-сти парасимпатического отдела (ПСО) ВНС. Кардиореспираторная синхронизация сохра-нена. УФФС высокий, HF > LF.

2 – группа беременных, для которых харак-терна высокая активность нейровегетатив-ного обеспечения (показатели TP большие, но меньше чем в первой группе), адаптаци-онные резервы организма снижены, кардио-респираторная синхронизация сохранена, УФФС умеренно снижен. Реактивность пара-симпатического отдела ВНС при проведении ОП снижена, (HF<LF). В то же время вегета-тивное обеспечение деятельности при прове-дении ОП характеризуется адекватной актива-цией симпатического отдела ВНС.

3 – в этой группе беременных общая мощ-ность нейрогуморальной модуляции значи-тельно снижена, баланс отделов ВНС ха-рактеризуется преобладанием активности симпатического отдела ВНС. Имеют место на-рушения кардио-респираторной синхрониза-ции. Реактивность ПСО ВНС при проведении ОП снижена, HF<LF). УФФС низкий.

4 – в данной группе беременные имеют ве-гетососудистую дисфункцию по типу нейро-циркуляторной дистонии и могут быть оши-бочно отнесены к первой группе, т.к. в активном состоянии у них вегетативное обе-спечение оптимальное. Выявляются высокие показатели TP, VLF. Реактивность ПСО ВНС при проведении ОП нормальная. Вегетативное обеспечение деятельности при проведении ОП характеризуется избыточной активацией симпатического отдела ВНС. Соотношение индексов напряженности – 0,9646 (ИН2/ИН1).


40

Прирост ЧСС в ортостатической пробе – 11,8%. Оценка ритмограммы указывает на на-рушение ритма.Заключение. При составлении комплекса

восстановительных мероприятий в условиях санатория необходимо учитывать TP, баланс отделов ВНС и долю очень медленных колеба-ний в структуре спектральной мощности сер-дечного ритма. При такой постановке вопроса возможно решение цели и задач, поставлен-ных выше.

СОСТОЯНИЕ ИНТРАОВАРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА У ПАЦИЕНТОК, ПЕРЕНЕСШИХ КИСТЭКТОМИЮ ПО ПОВОДУ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

Д.А. Сафронова, О.В. Братчикова, Д.В. Соломатин, А.А. Смирнова, А.А. Науменко

Российский государственный медицинский университетКафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Введение. С широким распространением в гинекологичеcкой практике органосохраняю-щих операций лапароскопическим доступом, в настоящее время активно дискутируется во-прос о состоянии яичников и их овариально-го резерва после оперативного вмешательства. Определение овариального резерва с исполь-зованием новых критериев диагностики яв-ляются актуальными и важными задачами, решение которых способствует раннему выяв-лению нарушений фолликулогенеза и выбору адекватного метода лечения.Целью нашего исследования явилось опре-

делить состояние интраовариального крово-тока после органосохраняющих операций на яичниках с учетом морфологического вариан-та образования с использованием 2D и 3D уль-тразвукового исследования.

Материалы и методы. Нами обследова-но 37 пациенток, которым была произведена кистэктомия лапароскопическим доступом. В 1-ю группу вошли 18 наблюдаемых, перенес-ших оперативные вмешательства по поводу зрелой тератомы яичника. Во 2-ю группу вклю-чены 19 обследованных, оперированных в свя-зи с простой серозной цистаденомой яичника. Контрольную группу составили 30 здоровых

женщин. Исследование осуществляли на ап-парате VOLUSON-730 Expert. Проводилось цветное допплеровское картирование (ЦДК) с расчетом максимальной артериальной си-столической скорости (Vmax), индекса рези-стентности (ИР). На основании 3D энергети-ческой допплерографии оценивали состояние кровотока с вычислением индекса васкуляри-зации (VI); индекса кровотока (FI); индекса васкуляризации-потока (VFI). Результаты исследования. Через 6 мес. после

оперативного вмешательства у пациенток 1-й группы, нарушения морфо-функционального состояния яичников выявлено у 7 из 18. При изучении показателей кровотока на основа-нии 2D-УЗИ у 3 из 7 на 2–4 менструального цикла не визуализировались внутрияичнико-вые сосуды, у 4 из 7 регистрировались единич-ные локусы васкуляризации с высокими значе-ниями ИР (0,59 ± 0,2) и с низкими Vmax (11,3 см/с ± 2,1). Применение 3D энергетической допплерометрии позволило определить у всех 7 пациенток плотность и характер кровотока (VI-1,23 ± 0,5%; FI-28,5 ± 2,1; VFI-0,40 ± 0,2), которые были снижены в 1,8 раза, в сравне-нии с контрольной группой (VI-2,1 ± 0,5%; FI-31,4 ± 2,1; VFI-0,65 ± 0,2). При динамиче-ском наблюдении в предовуляторном периоде перфузия доминантного фолликула на осно-вании 2D УЗИ с ЦДК у 2 из 7 оставалась не-достаточной. При 3D-допплерометрии выяв-лено снижение кровотока у 5 (VI-3,6 ± 0,5%; FI-31,5 ± 2,1; VFI-0,94 ± 0,2), в сравнении с кон-трольной группой (VI-5,3 ± 0,5%; FI-37,5 ± 2,1; VFI-1,04 ± 0,3). В последующем у 1 из 7 визу-ализировался синдрома лютеинизации неову-лировавшего фолликула(СЛНФ), у 4 – запозда-лая овуляция, у 2 – отсутствие овуляции. У 2 пациенток с отсутствием овуляции на эхограм-мах в режиме объемной реконструкции в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях опре-делялись деформированные фолликулы с чет-кой проекцией в области гиперэхогенных ава-скулярных структур, располагающихся в виде тяжей и занимающих 2/3 толщины яичника. Удельный вес неизмененных фолликулов от общего количества составил 55%. Анализ эхографической картины у обследо-

ванных 2-й группы показал, что нарушение фолликулогенеза зафиксированы у 10 из 19. При изучении ультразвуковой картины у на-блюдаемых на 2–4 день менструального цикла, установлено изменение показателей кровотока

41


при 2D эхографии, было зарегистрировано у 6 из 10, в то же время при трехмерной энерге-тической допплерометрии изменения выявле-ны у всех 10. При динамическом наблюдении у 2 из 10 эхографическая картина расценена как СЛНФ, у 5 зафиксирована запоздалая овуля-ция, у 3 – отсутствовала овуляция. Заключение. Таким образом, наиболее вы-

раженные изменения фолликулогенеза имели место у пациенток, при оперативном вмеша-тельстве у которых использовалась дополни-тельная коагуляция. Нами установлено, что количество пациенток с нарушением овари-альной функции выше во 2-й группе, чем в1-й. На морфо-функциональное состояние яични-ка после операции влияет его морфологиче-ская структура и применение дополнительной коагуляции. Проведенные нами исследова-ния показали, что трехмерную объемную ре-конструкцию с применением энергетической допплерографии можно рассматривать, как ценный метод в изучении васкуляризации яич-ников, так как он более точно отражает состоя-ние кровотока, чем 2D, что позволяет оценить морфо-функциональное состояние опериро-ванного яичника.

МЕТОД ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Е.С. Серикова, С.А. Бондаренко, О.В. Абарникова

Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-ЯсенецкогоКафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета

Введение. Гнойные воспалительные забо-левания придатков матки (ГВЗПМ) остаются актуальной проблемой современной гинеко-логии. В последние годы отмечено «омоложе-ние» этой патологии. При этом нарушения ре-продуктивной системы возникают у каждой второй женщины, перенесшей ГВЗМП. Все это диктует необходимость поиска новых ме-тодов лечения больных с ГВЗПМ, направлен-ных на сохранение репродуктивной функции.Цель исследования. Повышение эффектив-

ности органосохраняющего лечения женщин репродуктивного возраста с ГВЗПМ.Материал и методы исследования. Нами

было проведено органосохраняющее лечение

23 женщин с осложненными формами ГВЗПМ с применением сочетанного метода лапаро-скопической санации гнойного очага с после-дующей длительной внутриартериальной ин-фузией лекарственных препаратов. Средний возраст больных составил 25,7 лет. Результаты исследования и обсуждение. На

первом этапе всем больным было проведе-но оперативное лечение лапароскопическим доступом: разъединение спаек и сращений, вскрытие пиосальпинксов, аспирация гноя из маточной трубы, резекция яичника (при на-личии абсцесса), санация пиосальпинкса и брюшной полости растворами антисептиков, дренирование малого таза. Далее применя-лась длительная внутриартериальная перфу-зия лекарственных средств. Установка вну-триартериального катетера осуществлялась хирургом-интервенционистом в рентгенопера-ционной с использованием трансфеморально-го ретроградного пути по Сельдингеру. После установки катетера на уровне внутренней под-вздошной артерии проводилась, к нему под-ключался перфузомат. Мы применяли следу-ющий состав перфузата: физический раствор 400,0-1000,0 мл/сут; гепарин 5-10 тыс ЕД/сут; антибиотики (ингибитор-защищенные пе-нициллины, цефалоспорины III генерации). Скорость внутриартериального введения пер-фузата составляла 20,0 мл/час при общем объеме 450,0-500,0 и 40,0 мл/час при объеме 1000,0 мл/сут. Продолжительность инфузии – в среднем 5 суток.В ходе проведенного нами лечения интра- и

послеоперационных осложнений нами не за-регистрировано. Проведения динамической лапароскопии или лапаротомии не потребова-лось ни в одном из случаев. Со вторых-третьих суток наблюдалась нормализация температу-ры тела, купирование болевого и уменьшение интоксикационного синдрома. Лабораторные показатели свидетельствовали о более бы-строй динамике снижения числа лейкоцитов, острофазовых белков, а также нормализации лейкоцитарной формулы по сравнению с ана-логичными показателями при традиционном лечении больных (лапаротомия, динамическая лапароскопия). Длительность наблюдения в настоящее вре-

мя составляет от 22 до 6 мес. (в среднем около 13 мес.). Динамическое наблюдение ни в одном из случаев не выявило рецидива заболевания. Девятерым больным в сроке от 2-х до 4-х мес.


42

после сочетанного лечения была произведена контрольная лапароскопия с хромосальпинго-скопией, при этом диагностированы проходи-мые маточные трубы; при наличии единичных спаек последние были рассечены.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ПОДРОСТКОВ С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

О.Н. Силенко, Г.Ф. Кутушева

Санкт- Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-ПетербургКафедра акушерства и гинекологии

Введение: Подростковый возраст имеет как общие, так и специфические особенности. Беременность у юных подростков протекает часто на фоне имеющейся экстрагенитальной и генитальной патологии, гиповитаминоза, анемии, психологических нагрузок, социаль-ной неустроенности и низкой сексуальной культуры, нерационального питания. Развитие инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы у подростков оказывает неблагоприятное влияние, как на те-чение беременности, так и на её исход с после-дующим развитием перинатальной патологии.Цель исследования: изучить особенности те-

чения беременности у подростков с инфекцией мочевой системы. Задачи: выявить этиологию и оценить характер течения беременности на фоне инфекции мочевой системы. Материалы и методы: обследованы 50 подростков в воз-расте 13–17 лет, поступившие на стационарное обследование и лечение с угрозой прерывания беременности в сроки 5–29 нед. Проводились клинико-лабораторные, микробиологические и инструментальные методы обследования. Результаты: из 50 подростков у 41 (82%) бере-менность первая, в 82% диагностирован угро-жающий выкидыш на сроке 5–22 нед, в 14% – начинающийся выкидыш на сроке 7–15 нед., в 2% – замершая беременность на сроке 9–10 нед., в 2% – угрожающие преждевременные роды в 28 недель. Из 50 у 62% пациенток ди-агностирован острый пиелонефрит, у 30% – обострение хронического пиелонефрита, у 8% – острый цистит. Пик возникновения гета-ционного пиелонефрита у девушек пришёлся на 20-23 неделю беременности. Клиническая манифестация (лихорадка, болевой синдром,

лейкоцитурия, бактериурия, микропротеину-рия, гипостенурия) отмечена в 62% у пациен-ток с острым гестационным пиелонефритом и в 30% с обострением хронического пиело-нефрита. Сопутствующая экстрагенитальная патология выявлена у 31 пациенток: анемия беременных – 48%, ОРВИ (острый ринит, фа-рингит) – 8%, эпилепсия беременных, ожире-ние II ст., аретриальная гипертензия – 2%, 2%, 2%, соответственно. Кандидозный кольпит вы-явлен у 11 (29,7%) пациенток, урогенитальный уреаплазмоз – у 18 (48,6%), урогенитальный микоплазмоз – у 9 (24,3%), трихомониаз – у 6 (16,2%), бактериальный вагиноз –у 5 (13,5%), хламидиоз – у 2 (5,4%). Сочетание урогени-тального микоплазмоза с уреаплазмозом отме-чено из 50 у 7 пациенток; кандидозного коль-пита с уреаплазмозом – у 2; урогенитального уреаплазмоза и бактериального вагиноза – 2, урогенитального уреаплазмоза, микоплазмоза и хламидиоза – у 1; кандидозного кольпита с трихомониазом – у 1; урогенитального мико-плазмоза, хламидиоза а кандидозного кольпи-та – у 1. При УЗИ органов малого таза из 50 у 8 (16%) диагностирована отслойка плацен-ты при наличии жизнедеятельности плода, у 1 (2%) – замершая маточная беременность на сроке 9–10 нед. При УЗИ органов мочевой си-стемы у 37 (74%) из 50 выявлена пиелоэкта-зия, у 2 (4%) – аномалия развития почек, у 1 (2%) – киста паренхимы правой почки, у 2 (4%) – правосторонний нефроптоз. В этиоло-гии гестационного пиелонефрита доминирова-ла Е.coli – 10%, Candida spp – 8%, Klebsiella – 4%, Staphylococcus epidermitis – 2%. Сочетание нескольких видов патогенных возбудителей обнаружено у 2. При исследовании посева мочи в 76% моча стерильна. Основными этио-логическими факторами кольпита и вульвова-гинита являются: Staphylococcus epidermitis – 30%, E.coli – 20%, Candida albicans – 20%, Enterococcus facialis – 12%, Klebsiella – 6%, Staphylococcus aureus – 4%. Сочетание не-скольких видов возбудителей выявлено у 14 девочек: Candida albigans и Ureaplasma urealiticum (2), Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis (7), Ureaplasma urealiticum и Gardnerella vaginalis (2), Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis и Chlamidia trachomatis (1), Mycoplasma hominis, Chlamidia trachomatis и Candida albigans (1), Candida albigans и Тrichonema vaginalis (1). Из 50 паци-енток у 84% достигнута клинико-лабораторная

43


ремиссия пиелонефрита, у 16% проведено пре-рывание беременности по медицинским пока-заниям и по желанию пациенток, переведена в родильный дом – 2%, переведена в городской кожно-венерологический диспансер для об-следования на Luis – 2% Заключение: У юных беременных имеет место частое сочетание ин-фекции мочевой и половой систем, что отяго-щает течение беременности и создаёт реаль-ную угрозу её прерыванию.

ОСОБЕННОСТИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАБОТНИЦ АЛМАЗОДОБЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ СЕВЕРА

Т.М. Соколова, В.Р. Мухамедшина

Новосибирский государственный медицинский университетКафедра акушерства и гинекологии

Введение. На современном этапе развития в России происходят значительные экономиче-ские, политические и социальные преобразо-вания, что отражается на здоровье населения. Реальная распространенность гинекологиче-ских заболеваний значительно выше статисти-ческих данных. Специальные исследования показывают, что 40–60% женщин в активном репродуктивном возрасте страдают гинеколо-гическими заболеваниями, однако далеко не все обращаются к врачу. Охрана здоровья жен-щин, занятых во вредных условиях труда, орга-низация лечебно-профилактической помощи с учетом влияния на организм неблагоприятных факторов, являются одной из важных проблем акушерства и гинекологии (В.Ф. Беженаль, 2002). В России 53% всех работающих состав-ляют женщины, до 90% из них находятся в де-тородном возрасте (Н.Ф. Измеров, 2002, В.Г. Артамонов, 2004). Условия труда в алмазно-добывающей промышленности Якутии харак-теризуются воздействиями на организм ком-плексов неблагоприятных факторов, таких как: климатогеографические, гиповитаминозы (эндогенной и экзогенной природы), промыш-ленное загрязнение внешней среды и вред-ные производственные факторы (минеральная пыль, использование химических реагентов при обработке алмазов, вибрация).Цель исследования: Оценить гинекологиче-

скую заболеваемость женщин работающих в алмазно-добывающей отрасли Севера, возни-

кающую в результате действия неблагопри-ятных факторов производства и окружающей среды, и разработать концепцию охраны и укрепления их репродуктивного здоровьяМатериал и методы исследования: в рамках

проф. осмотра обследованы 841 женщина, из них 55,8% (469 пациенток) репродуктивно-го возраста. Проведен анализ соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, дан-ных бимануального осмотра, результатов УЗИ органов малого таза, УЗИ молочных желез, мазков на ГН и на атипические клетки.Результаты исследования. Обращает на себя

внимание акушерский анамнез. У 841 опро-шенных женщин всего 1562 (100%) беремен-ностей, при этом 671 (42,9%) беременностей закончились родами, 836 (53,5%) беременно-сти – абортами, 55(3,6%) закончились выки-дышем плода. Аборты от 1 до 5 проведены 389 (50,9%), и более 5 – 61 (17,9%) женщи-нами. Такой высокий процент абортов свиде-тельствует об отсутствии достаточных знаний о современных методах контрацепции и явля-ется предрасполагающим моментом в разви-тии различных заболеваний женских половых органов, приводящих к бесплодию. Это под-тверждает тот факт, что 375 (44,6%) женщин в качестве средства контрацепции использова-ли внутриматочную спираль, причем более 5 лет – 274 (32,5%) женщины.В группе исследуемых женщин одно из пер-

вых мест в структуре заболеваний женских половых органов занимали хронические вос-палительные процессы гениталий 346 (41,1%), на втором месте новообразования тела мат-ки у 230 (27,3%) – миома, у 81 (9,6%) – аде-номиоз. Эктопия шейки матки выявлена у 44 (5,6%) пациенток, кисты яичников у 37 (4,3%), кистомы яичников – у 21 (2,5%). В ходе осмо-тра всем пациенткам проводили лабораторное исследования мазков на флору и цитологию. Так, обнаружен неспецифический вагинит – лейкоцитоз (более 20 лейкоцитов в поле зре-ния) – у 108 (12,8%), генитальный кандидоз – у 136 (16,1%) бактериальный вагиноз – у 127 (15,1%), трихомоноз – у 19 (2,3%) пациенток У большинства женщин 678 (81, 8%) обнару-жено два и более гинекологические заболева-ния. При осмотре молочных желез диффузная фиброзно-кистозная мастопатия выявлена у 261 (31%) и очаговая у 24 (2,9%) пациенток. На оперативное лечение с новообразованиями гениталий отправлено 25 пациенток.


44

Заключение: При обследовании пациенток вывялены группы высокого риска по разви-тию опухолевых заболеваний женской репро-дуктивной сферы – до 30% в изучаемой груп-пе, отмечаем корреляционную зависимость между выявленными заболеваниями и репро-дуктивным потенциалом работниц промыш-ленности Севера. Высокий процент абортов свидетельствует об отсутствии достаточных знаний о современных методах контрацепции и является предрасполагающим моментом в развитии различных заболеваний женских по-ловых органов, приводящих к бесплодию. Мы считаем, что наличие ВМС у 12% – до 5-ти лет и у 32,5% – более 5-ти лет в сочетании с мио-мой матки и придатковыми образованиями яв-ляется непосредственной причиной бесплодия и «дополнительным» фактором риска по раз-витию онкопатологии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОГО Β1-ГЛИКОПРОТЕИНА В ДИАГНОСТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

О.И. Старцева

Женская консультация №33, Уфа

Введение. Проблема диагностики пла-центарной недостаточности (ПН) является одной из самых актуальных в акушерстве. Трофобластический β1-гликопротеин (ТБГ) – это один из наиболее информативных специ-фических маркеров беременности. ТБГ син-тезируется плацентой и его концентрация в сыворотке крови коррелирует со сроком бе-ременности. Поэтому количественное опре-деление ТБГ позволяет оценить функцию плаценты на всех этапах развития беремен-ности.ТБГ входит в группу белков-

иммуносупрессоров, обеспечивающих по-давление иммунной реактивности материн-ского организма к развивающемуся плоду, а также участвует в транспортировке ионов же-леза, 17-β-эстрадиола, эстрола и кортизола. Концентрация ТБГ возрастает сообразно ро-сту массы плаценты до 29 недель беременно-сти, с третьего триместра уровень ТБГ в крови стабилизируется. В конце беременности пла-цента «стареет», что сопровождается сниже-нием синтеза ТБГ.Патологические изменения в плаценте,

инфицирование приводят к гибели клеток

трофобласта и, следовательно, к снижению её гормональной и метаболической функ-ций, связанных с биосинтезом белка, сни-жению уровня ТБГ. Повышение уровня ТБГ может быть обусловлено многоплодием, са-харным диабетом, гемолитической болез-нью плода.Цель исследования – оценить диагности-

ческую значимость изолированного количе-ственного определения ТБГ в диагностики ХФПН, целесообразность применения метода в практической работе в условиях городской женской консультации (ЖК).Материалы и методы. В городской ЖК были

обследованы на ТБГ сыворотки крови 48 бе-ременных в сроке 30 недель. Из них 26 бере-менных были обследованы повторно в сроке 34–35 недель в связи с количественными от-клонениями показателей ТБГ, по данным УЗИ и клиническим показаниям.Количественное определение ТБГ прово-

дилось с использованием иммунофермент-ных наборов реагентов «ТБГ-ИФА-Бест-стрип» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Ретроспективная оценка показателей ТБГ про-водилась по исходу беременности (заключи-тельному диагнозу роддома).Результаты. Отклонение количественных

показателей ТБГ выявлено у 14 из 48 обсле-дованных (29,2%). Понижение уровня ТБГ выявлено у 8 беременных, из них в трёх слу-чаях (37,5%) подтвердилась ХФПН. В пяти других случаях (62,5%) имели место сроч-ные роды доношенными детьми без значи-мых отклонений.Повышенный уровень ТБГ был выявлен у 6

беременных и ни у одной из них не было при-чины, известной как повышающей уровень ТБГ (многоплодие, сахарный диабет, гемоли-тическая болезнь плода).Из 48 обследованных беременных в шести

случаях имела место ХФПН (12,5%). Их них в трех случаях уровень ТБГ был понижен (50%), в трех других случаях уровень ТБГ был в пре-делах нормы.Выводы. При наличии ХФПН снижение

уровня ТБГ имело место только в 50% случа-ях, т. е. существует значительное количество ложноположительных и ложноотрицательных реакций. Проведение скрининга беременных на ТБГ в третьем триместре с целью диагно-стики ФПН в условиях городской ЖК нераци-онально.

45


ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОСТРУЮ КИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ

И.А. Стражников

Саратовский государственный медицинский университетКафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета

Частота встречаемости кишечной непроходи-мости (ОКН) у беременных неуклонно возрас-тает, особенно спаечной, вследствие высокой хирургической активности. Трудности диа-гностики ОКН у беременных связаны с изме-нениями топографических соотношений орга-нов брюшной полости, изменением кинетики кишечника, что не позволяет четко определить наиболее характерные симптомы данной пато-логии. Анамнез в большинстве случаев явля-ется ключом к правильному диагнозу. Целью нашей работы было установить воз-

можные факторы риска развития кишечной непроходимости, а также разработать алго-ритм ведения беременных с подозрением на ОКН. Для этого нами был проведен ретроспек-тивный анализ 29 историй болезни беремен-ных женщин с диагнозом «Острая кишечная непроходимость», находившихся на лечении в хирургических отделениях МУЗ «1 Городская клиническая больница» за период с 2000 г. по 2009 г. При обследовании беременных с ОКН в арсенал диагностических средств входили об-щеклинические, рентгенологические, ультра-звуковые методы исследования.В результате проведенного анализа было

установлено, что возраст беременных с изуча-емой патологией находился в пределах от 25 до 37 лет и в среднем составил 31 ± 3,9 года. Срок гестации у женщин при нахождении в стационаре соответствовал 22–34 неделям бе-ременности. Тщательное изучение анамнеза позволило выявить вероятные причины воз-никновения ОКН у беременных. Различные заболевания желудочно-кишечного тракта имели место во всех наблюдениях: дискинезия толстого кишечника – 100%, энтероколит – 79,3%, гастрит – 62,1%, холецистит – 58,6%, панкреатит – 27,6%, дисбактериоз – 17,2%. Кроме того, обращает на себя внимание вы-сокий процент хирургических вмешательств в анамнезе у беременных с кишечной непрохо-димостью. Среди оперативных вмешательств

удельный вес аппендэктомий составил 65,5% (n = 19), тубэктомий – 34,5% (n = 10), операции на придатках матки были выполнены у 48,3% женщин (n = 14), кесарево сечение – у 24,1% (n = 7), миомэктомия – у 10,3% (n = 3), диагно-стическая лапароскопия – у 31,0% (n = 9). По нашим данным, у беременных в большин-

стве случаев имела место механическая непро-ходимость кишечника – 75,9% (n = 22). Объем оперативного пособия у 20 беременных ограни-чился рассечением межпетельных спаек, в 2-х случаях выполнено малое кесарево сечение, ре-зекция участка кишки, рассечение межпетель-ных спаек, илеоасцендоанастамоз, интубация кишечника, дренирование брюшной полости. Таким образом, мы установили, что в пода-

вляющем большинстве у беременных (в 75,9% случаев) преобладает механическая тонкоки-шечная непроходимость, обусловленная спа-ечной болезнью и в меньшей степени динами-ческая – лишь в 7 наблюдениях (24,1%). Какие же меры могли бы предотвратить развитие данной патологии у беременных?Прежде всего, необходимо начинать с пла-

нирования беременности. Должно проводить-ся лечение имеющихся заболеваний пищева-рительного тракта, нормализация нормальной микрофлоры кишечника.Далее женщина должна как можно раньше

встать на учет у врача-гинеколога в женской консультации, задачей которого является выяв-ление факторов риска: возраст старше 31 года, наличие в анамнезе указаний на перенесенные операции на органах брюшной полости, дли-тельный прием гестагенных препаратов в це-лях пролонгирования беременности, запоры. Над женщинами, входящими в группу риска,

необходимо вести динамическое наблюдение в ходе беременности, назначать диетотерапию (дробное питание, обогащенное клетчаткой, ограничение мучных изделий из высших со-ртов муки, жирных блюд, копченостей).Следует активно пропагандировать необ-

ходимость раннего обращения в стационар при появлении первых симптомов, заставляю-щих заподозрить кишечную непроходимость. Проведение дифференциальной диагностики даже в течение ограниченного времени на дого-спитальном этапе в этом случае недопустимо.Выполнение этого несложного алгоритма ве-

дения беременных с подозрением на ОКН по-зволит снизить показатели материнской смерт-ности и мертворождаемости.


46

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У СТУДЕНТОК НОВОСИБИРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ПО ДАННЫМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ

А.В. Скрипелева, Е.В. Фоляк

Новосибирский государственный медицинский университетКафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета

Введение: репродуктивный потенциал со-временных девушек-подростков весьма низок вследствие высокой общей заболеваемости, кроме того, они наиболее подвержены различ-ным неблагоприятным воздействиям медико-социального, экономического и экологиче-ского характера (Коколина В.Ф., Митин М.Ю, 2005; D.Apter, 2006). Необходимость углу-бленного изучения состояния здоровья сту-денческого контингента обусловлена высокой распространенностью среди студентов фак-торов риска, трудностями психофизиологиче-ской адаптации к условиям обучения на млад-ших курсах, нарастанием объема информации, а также необходимостью поддержания актив-ности в овладении профессиональными зна-ниями (Yinton J.W., 1990).

В состоянии здоровья российских подрост-ков отмечается высокая распространенность гинекологических заболеваний (Уварова Е.В., Кулаков В.И., 2005; Кулаков В.И., Долженко И.С., 2005). Цель исследования: определить распростра-

ненность и структуру гинекологической за-болеваемости студенток 1-го курса НГМУ по данным профилактических осмотров, прове-сти сравнительный анализ полученных данных по годам, выявить комплекс факторов отрица-тельно влияющих на состояние репродуктив-ной системы девушек, предложить дифферен-цированный алгоритм врачебных действий по охране и укреплению их здоровья. Материалы и методы исследования. На базе

медико-консультативного центра и кафедры поликлинической гинекологии стоматологи-ческого факультета НГМУ в рамках профилак-тического осмотра студенток первых курсов. Проведен анализ соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, данных бима-нуального гинекологического осмотра. Всем

пациенткам, живущим половой жизнью, про-водилось исследование в зеркалах с проведени-ем РАР – теста. При необходимости использо-вания дополнительных методов исследования пациентки приглашались на приём дополни-тельно.Результаты и их обсуждение: в 2008 году

была обследована 351 пациентка, в 2009 году – 355 пациенток. В 2009 году возросло число девушек, живущих половой жизнью (на 9,5 %) при стабильной возрастной структуре перво-курсниц. Количество девушек, начавших по-ловую жизнь в 14–15 лет увеличилось на 22%, по сравнению с 2008 г. В 2008 г. 98% обследо-ванных использовало различные методы кон-трацепции, а в 2009 г. лишь 87%. Возросло число девушек, использующих комбиниро-ванные оральные контрацептивы с 2% до 7%. Беременность в анамнезе имели в 2008 г. 2% студенток, в 2009 г. – 5%. В 2009 г. при меди-цинском осмотре у 6 (1,6%) первокурсниц диа-гностирована беременность. При проведении профосмотров в 2008 г. ги-

некологическая патология выявлена у 59,5% девушек и у 68,3% – в 2009 г. Изменилась и структура заболеваемости: на первое место выходит эктопия шейки матки, как в 2008 году у 44% студенток, и у 51% – в 2009 году. На 2 месте в структуре гинекологической за-болеваемости в 2009 году, как и в 2008 году, – нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея, опсоменорея, пройоменорея) – 20,3% и 17,6% соответственно. Причём, в 2009 г. внутри данной группы заболеваний увели-чилась доля гипоменструального синдрома и аменореи с 13,4% до 15,5%. Углубленное об-следование позволило выявить причины их возникновения: различная соматическая па-тология, повышенная учебная нагрузка, нару-шение режима труда и отдыха, нерегулярное питание. В большинстве случаев эти студент-ки проживали в общежитии. Воспалительные заболевания половых органов (кольпиты, эн-доцервициты, хр. аднекситы, хламедийная инфекция и другие инфекции, передающиеся половым путём) составили 8,7% в 2008 г. и 9% – в 2009 г. Данная патология была диагно-стирована ранее.

Заключение: основными факторами, опре-деляющими формирование репродуктивного здоровья девушек-учащихся высших учебных заведений, являются: качество соматического здоровья, сроки начала половой жизни, гинеко-

47


логический статус, распространенность и дли-тельность вредных привычек, а также инфек-ции, передающиеся половым путем. Низкий уровень информированности девушек в во-просах своего здоровья, чрезмерные нагрузки, связанные с интенсивным обучением, являют-ся основными причинами, влияющими на ка-чество репродуктивного здоровья.Оценка распространенности пользования

девушек-учащихся контрацептивами пока-зала низкую осведомленность девушек о со-временных методах контрацепции. Об этом свидетельствует и достаточно высокая распро-страненность беременности в анамнезе перво-курсниц, часто заканчивающаяся искусствен-ным прерыванием.

Особого внимания заслуживает высокая ча-стота доброкачественных заболеваний шей-ки матки, которые всегда должны иметь онко-логическую настороженность. В связи с этим в рамках медицинского осмотра было прове-дено обследование девушек на носительство папиллома-вируса человека (ПВЧ).

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА

А.А. Тетерина

Оренбургская государственная медицинская академияКафедра акушерства и гинекологии

Введение. Задачей современного акушер-ства является охрана здоровья матери и пло-да. Учитывая, что конечная цель пренатальной диагностики – лечение плода с врожденной патологии, в настоящее время активно разви-вается фетальная хирургия.Целью исследования явилось получение но-

вых сведений по количественной макромикро-скопической топографической анатомии матки и ее придатков в раннем плодном периоде он-тогенеза.Материалы и методы. Работа выполнена на

50 плодах человека в возрасте 16–24 нед. ге-стации, полученных в результате прерывания нормально протекающей беременности по со-циальным показаниям, с соблюдением соот-ветствующих этических и деонтологических норм. Морфологическая обработка материа-ла включала в себя методики фиксации мате-

риала, макромикроскопическое препариро-вание, модифицированный метод распила по Н.И.Пирогову в трех взаимно перпендикуляр-ных плоскостях.Результаты. В начале исследованного пе-

риода влагалище выглядит в виде полуовала сдавленного в переднезаднем направлении. В конце изученного периода на горизонтальных распилах величина просвета влагалища уве-личивается, однако ее форма остается в виде полуовала, сплюснутого в переднезаднем на-правлении. На «пироговских» распилах от-четливо видно отклонение матки от сагит-тальной плоскости влево. К передней стенке влагалища прилежит мочеиспускательный ка-нал, к задней стенке прилежит прямая кишка. На срезах на уровне верхнего края вертлуж-ной впадины мы наблюдали впадение моче-точников в мочевой пузырь в косом направле-нии. Мочевой пузырь вплотную прилежит к матке, закрывая всю её переднюю стенку, сме-щаясь незначительно вправо от лонного соч-ленения. Передняя стенка мочевого пузыря прилежит к симфизу и выше к брюшной стен-ке. Предпузырное пространство выражено не-значительно, заполнено рыхлой соединитель-ной тканью. Пузырно-маточное углубление выражено незначительно. Матка расположена таким образом, что продольная ось ее откло-нена влево, при этом отклонение значительнее в 16 нед., и уменьшается к 24 нед., когда матка лежит ближе к срединной сагиттальной пло-скости. Яичники имеют цилиндрическую или призматическую вытянутую форму. На иссле-дуемом этапе морфологического онтогенеза яичники расположены высоко, в полости боль-шого таза. В сроке 16–17 нед. медиальные по-верхности яичников соприкасаются, их длин-ник ориентирован в сагиттальной плоскости. В срок 24 нед. наблюдается изменение распо-ложения яичников – длинник правого яичника расположен в сагиттальной плоскости, а лево-го – во фронтальной.

Вместе с изменением положения яичников меняется и положение маточных труб. При этом левая труба более длинная и более изви-тая, чем правая.

Заключение. Таким образом, описанные не-которые топографо-анатомические взаимо-отношения матки и ее придатков помогают раскрыть основы формирования взаимоотно-шений органов малого таза, дают картину нор-мальной анатомии матки и ее придатков чело-


48

века в раннем плодном периоде онтогенеза, что поможет ранней диагностике и хирургиче-ской коррекции ряда врожденных пороков.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАТКИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

М.Л. Тыхенова, В.В. Мяханов, Е.А. Ботоева

Бурятский государственный университетИнститут общей и экспериментальной биологии Сибирского отделения РАН

Введение. Актуальность проблемы вос-палительных заболеваний половых органов определяется их высокой частотой, склон-ностью к длительному течению, нарушени-ем репродуктивной функции, развитием по-лисистемных расстройств. Медикаментозные методы терапии не всегда позволяют добить-ся полной реабилитации больных и предот-вратить рецидивы воспалительного процес-са. Многогранность действия лекарственных растительных средств превращает фитотера-пию в незаменимый компонент комплексного лечения воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Поэтому, несмотря на то, что со-временный арсенал противовоспалительных препаратов достаточно обширен, проблема из-ыскания новых высокоэффективных, безвред-ных, дешевых и удобных в применении средств природного происхождения остается весьма актуальной. Сведения об использовании рас-тений в народной и традиционной медицине являются ориентиром для выбора направления поиска новых видов лекарственного сырья. В качестве объекта исследования нами была вы-брана панцерия шерстистая Panzeria lanata (L.) Bunge (белокудренник, кудренник, пушистый пустырник, измодень, измоген) из семейства Lamiaceae, которая издавна известна в Сибири как лекарственное растение, применяемое при лечении гинекологических заболеваний. Это растение произрастает на территории Бурятии и является доступным для промышленных за-готовок лекарственным сырьем. Показано, что сухой экстракт панцерии шерстистой, содер-жащий комплекс биологически активных ве-ществ, представленный алкалоидами, ири-доидами, флавоноидами, фенолкарбоновыми кислотами и их производными, обладает выра-женными противовоспалительным и антими-кробным свойствами. Кроме того, установле-

но, что антиокислительная активность СЭОО равна 2,90 (г/л -1).Цель исследования: определение фармакоте-

рапевтической эффективности сухого экстрак-та панцерии шерстистой (СЭПШ) при экспе-риментальном повреждении матки у крыс. Материалы и методы: Эксперименты вы-

полнены на белых крысах линии Wistar с ис-ходной массой 170–190 г. Экспериментальное повреждение матки у крыс производили введе-нием 0,1мл 2% водного раствора формалина. СЭПШ в экспериментально-терапевтической дозе 100 мг/кг массы животных вводили вну-трижелудочно с первого дня опыта в течение 21 суток. О фармакологической активности данного фитоэкстракта судили по скорости оседания эритроцитов, количеству лейкоци-тов в венозной крови, анализу лейкоцитарной формулы, микро- и макроскопическим пато-морфологическим изменениям, происходящим в ткани матки и окружающих ее тканях.Результаты: На модели острого эндометри-

та установлено, что курсовое введение СЭПШ оказывает выраженное противовоспалитель-ное действие, характеризующееся нормализа-цией морфофункционального состояния по-врежденных органов на более ранних сроках патологического процесса. Явления альтера-ции и экссудации в матке были выражены в меньшей степени, чем у животных контроль-ной группы. Скорость оседания эритроцитов при применении испытуемого фитоэкстрак-та в качестве терапевтического средства, была в 1,2 раза ниже, чем в контрольной группе на 7-е сутки; в 1,6 раза – на 14-е и 21-е сутки со-ответственно. Количество лейкоцитов при ле-чении панцерией было ниже, чем в контроль-ной группе животных, в среднем, в 1,2 раза на всех сроках наблюдения. Палочкоядерные клетки во всех группах были практически на одном уровне, но их количество увеличилось, по сравнению с данными в группе интактных животных в 1,5 раза. Сегментоядерных клеток было, в среднем, в 1,3 раза меньше при вве-дении экстракта панцерии, чем в контроле на всех сроках лечения. Процентное содержа-ние эозинофилов и моноцитов практически не изменялось и не отличалось в исследуемых группах. Количество лимфоцитов имело тен-денцию к снижению, по сравнению с данны-ми в группе интактных животных, и на 7-е сут-ки этот показатель в контроле был ниже в 2,6 раза, а в группе, получавшей экстракт панце-

49


рии шерстистой, – в 1,1 раза; на 14-е сутки – в 3,5 раза и в 1,7 раза, на 21-е сутки – в 2,5 раза и в 1,3 раза соответственно. Таким образом, в результате проведенных исследований уста-новлено, что испытуемое новое лекарственное средство – сухой экстракт панцерии шерсти-стой оказывает выраженное противовоспа-лительное действие при экспериментальном повреждении матки – остром эндометрите у белых крыс.Заключение: Можно полагать, что

молекулярно-клеточным механизмом, опре-деляющим эффективность СЭПШ в качестве средства для лечения воспалительных заболе-ваний, является его способность ингибировать процессы перекисного окисления липидов, об-условленная воздействием комплекса биоло-гически активных веществ, содержащимся в испытуемом фитоэкстракте.

ВЛИЯНИЕ ХОРИОНИЧЕСКОГО ГОНАДОТРОПИНА НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Р.Ф. Усманова


Введение. Частота замершей беременности среди всех спонтанных абортов составляет от 3 до 20 %, причем, почти в 75% случаев при-вычного невынашивания имеет место гибель эмбриона. Благодаря современным методам исследований, диагностика неразвивающейся беременности может быть произведена еще до появления симптомов ее прерывания.Цель исследования. Сравнительная оценка

гормонального статуса женщин с несостояв-шимся выкидышем и с нормально протекаю-щей беременностьюМатериалы и методы исследования. Для ис-

следования нами предварительно обследовано 96 женщин, у которых, по данным анамнеза, гинекологического осмотра и УЗИ, в условиях гинекологических отделений ГКБ №21 и ГКБ №18 г. Уфы в 5–18 недель беременности был окончательно установлен диагноз “несостояв-шийся выкидыш”. В предварительную группу вошли лишь те беременные, которые, по дан-ным УЗИ, имели все установленные критерии НВ. Для обследования пациенток нами была разработана специальная карта, в которую вно-

сились общие сведения, данные акушерско-гинекологического анамнеза, анамнеза забо-левания, объективного и гинекологического осмотра, УЗИ и результаты проведенных ис-следований. У всех женщин было проведено комплексное клинико-гормональное обсле-дование с применением общеклинических, лабораторных (биохимических, иммуноло-гических, микробиологических) и патоморфо-логических (морфометрических) методов.Результаты исследования. В группе женщин

с НВ уровень ХГ – 20365 ± 5630 МЕ/мл у жен-щин основной группы и 59145 ± 15328 МЕ/мл у контрольной группы. Уровень ХГ ниже контрольного (86000 МЕ/мл) в основной груп-пе имело 92% пациенток. Приведенные дан-ные свидетельствуют о том, что среди женщин основной группы преобладают пациентки со сниженной продукцией. Гормональная актив-ность желтого тела поддерживается и стиму-лируется хорионическим гонадотропином (ХГ), выработка которого у женщин с НВ, по данным наших исследований, значительно снижена. В основную группу пациенток вошли 51 жен-

щина (69,9%) с эмбриопатией и 22 (30,1%) – с анэмбрионией. Как видно уровни гормонов у женщин с анэмбрионией и при гибели эмбри-она отличаются незначительно, однако имеют существенные различия с контрольной груп-пой. Так, концентрация ХГ при анэмбрио-нии по сравнению с контролем была сниже-на в 5,8 раз. Для более детального анализа влияния ряда факторов на уровень гормонов при НВ вышеперечисленные группы женщин были разбиты на подгруппы. Обнаружилось, что показатели концентрации ХГ и тестосте-рона в подгруппах работающих женщин и до-мохозяек имели различия: уровень ХГ сре-ди работающих составил 32432 ± 12731 МЕ/мл, домохозяек – 17040 ± 5760 МЕ/мл; у ра-ботающего контингента отмечалось 2-кратное снижение тестостерона. Представляет интерес тот факт, что среди работающих в бюджетной сфере пациенток имело место снижение уров-ня ХГ в несколько раз по сравнению с работа-ющими во внебюджетной сфере. Кроме того, в основной группе произведен анализ зависи-мости концентрации гормонов от наличия ме-дицинских абортов, самопроизвольных выки-дышей и НВ в анамнезе. Его результаты дают основания утверждать, что наиболее суще-ственному изменению подвержен уровень ХГ.


50

Анализируя полученные данные, можно сде-лать вывод, что характер продукции ХГ при наличии факта невынашивания беременности и при наличии медицинских абортов в анамне-зе различен. Можно предположить, что искус-ственное прерывание беременности в анам-незе влияет на продукцию ХГ (уровень ХГ у этих женщин в среднем ниже, чем у женщин, не делавших медицинских абортов). Вместе с тем уровень ХГ у женщин, не имеющих слу-чаев невынашивания беременности, в 2-3 раза ниже по сравнению с женщинами, имевши-ми их, что позволяет сделать вывод об отсут-ствии влияния перенесенных случаев невы-нашивания беременности на выработку ХГ в дальнейшем. Кроме того, высокий уровень ХГ у женщин с самопроизвольными абортами в анамнезе свидетельствует о меньшей выра-женности патологических сдвигов в плаценте, по сравнению с первобеременными и женщи-нами, у которых ранее наблюдались эпизоды НВ, что можно считать одной из особенностей функционирования фетоплацентарного ком-плекса при спонтанном и несостоявшемся вы-кидышах. Выводы. В наших исследованиях наибо-

лее сниженной являлась концентрация ХГ. Несмотря на то, что продукция данного гор-мона сохраняется после гибели эмбриона (плода) довольно длительное время, очевид-но, что оптимальная стимуляция желтого тела при этом не происходит. Так, более выражен-ное снижение ХГ при анэмбрионии и одинако-во низкая продукция П вне зависимости от на-личия эмбриона свидетельствуют о том, что в стимуляции ЖТ имеет значение не только кон-центрация ХГ, но и постоянное сохранение её на должном уровне.

МЕХАНИЗМЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЩЕЙ МАГНИТОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЦЕРВИЦИТОВ

Г.Г. Фаталиева

Нижегородская государственная медицинская академияКафедра акушерства и гинекологии

Введение. Известно, что в медицине и в ги-некологии в частности с успехом используют-ся противовоспалительное, седативное, улуч-шающие регенерацию свойства магнитных полей, их благотворное влияние на микроцир-

куляцию, эндокринную и иммунную системы. В связи с этим, включение общей магнитоте-рапии в лечение цервицитов представлялось нам теоретически обоснованным.Материал и методы исследования. Для выполне-

ния поставленных в работе цели и задач обследо-вано 60 пациенток с хроническими неспецифиче-скими цервицитами (ИППП исключались на этапе отбора). Все больные получали антибактериальную терапию в соответствии с результатами бактериоло-гического исследования (препараты для перораль-ного приема и местного лечения). Женщины были разделены на 2 группы. В 1-ю

(основную) группу вошли 30 пациенток, которым одновременно с антибактериальными средствами назначалась общесистемная магнитотерапия (ОМТ) на установке магнитотерапевтической импульсной трехфазной УМТИ-3Ф («Колибри»). Во 2-й груп-пе (30 женщин) традиционная (т.е. антибакте-риальная) терапия (ТТ) дополнялась мерами по нормализации микрофлоры влагалища ис-пользованием эубиотиков. Всем больным проводилось бактериоско-

пическое, бактериологическое (с определени-ем чувствительности к антибиотикам), ПЦР исследования. Для оценки местного иммуни-тета изучались следующие параметры церви-кальной слизи: лизоцим, иммуноглобулины классов A и G, ИЛ-1, ИЛ-6, миелопероксида-за. Данные показатели определяли до лечения, сразу после окончания терапии и через 1 ме-сяц по окончании лечения.Результаты исследования. Анализ эффектив-

ности применения обоих методов по данным клинического обследования, микроскопии ва-гинального мазка и бактериологического ис-следования вагинальной микрофлоры про-демонстрировал определенные отличия. Так оказалось, что оба метода достаточно эффек-тивно снимают явления воспаления. Однако восстановление нормоценоза было зафикси-ровано у 82,5% пациенток после ОМТ и толь-ко у 46,2% – после ТТ, что достоверно, в 1,8 раза реже (р < 0,05). Кроме того, на фоне ТТ в 19,8% случаев проявления кольпита смени-лись картиной дисбиоза. Результаты сравни-тельного анализа данных бактериологическо-го исследования до и после лечения показали, что степень воздействия комплексного лече-ния с ОМТ значительно выше. В результате проведенных исследований

было установлено, что до лечения исследуе-мые параметры местного иммунитета влагали-

51


ща не имели достоверных различий в группах наблюдения и соответствовали данным других авторов, изучавших иммунологию хрониче-ского цервицита. Так, нами были обнаружены признаки ослабления иммунной резистентно-сти секрета цервикального канала и повышен-ного уровня провоспалительных интерлейки-нов, а также МПО. Повторный анализ показателей выявил следу-

ющие изменения. Так, в группе больных, полу-чавших ОМТ, при контроле через 1 месяц по-сле окончания лечения произошло увеличение лизоцимной активности в секрете влагалища с 23,2 ± 1,1% до 45,2 ± 3,1%, что выше в 1,94 раза (р < 0,05). Было отмечено повышение уров-ня IgA во влагалищном секрете с 0,015 ± 0,001 г/л до 0,036 ± 0,002 г/л, т.е. в 2,4 раза (р < 0,05). Содержание ИЛ-1, в основной группе, напро-тив, снизилось с 300,3 ± 11,4 пг/мл до 103,9 ± 5,5 пг/мл (р < 0,05). В том же направлении изменя-лись уровни ИЛ-6 и МПО нейтрофилов церви-кальной слизи. В частности, содержание ИЛ-6 снизилось с 235,5 ± 9,6 пг/мл до 97,2 ± 6,4 пг/мл, т.е. в 2,42 раза (р < 0,05), причем данный параметр продемонстрировал достоверное снижение на 18% уже при первом контроль-ном анализе – сразу после окончания терапии. МПО на фоне воздействия ОМТ уменьшилась с 22,46 ± 0,98 нг/мл до 3,95 ± 1,07 нг/мл, т.е. в 5,6 раза (р < 0,05). Единственный иммунологи-ческий показатель, достоверно не изменивший-ся под влиянием ОМТ, был IgG.В контрольной группе, напротив, большин-

ство изучаемых показателей не продемон-стрировали существенной динамики. Лишь уровень ИЛ-1 снизился на 14% (р < 0,05) с 314,1 ± 12,6 пг/мл до 270,6 ± 4,1 пг/мл. МПО соответственно уменьшилась с 26,44 ± 1,03 нг/мл до 19,4 ± 0,85 нг/мл или на 26% (р < 0,05). Выводы. Сравнительный анализ результа-

тов воздействия ОМТ и ТТ на микрофлору и иммунитет влагалища у пациенток с ХЦ выя-вил существенные различия. Выяснилось, что ОМТ в сочетании с базисной противовоспали-тельной терапией, способствуют эффективной санации влагалища, нормализуют состояние его микрофлоры, способствуют преодолению антибиотикорезистентности микроорганиз-мов, колонизации эпителия лактобактериями. Базовым механизмом этого служит, по нашему мнению, эффективная коррекция параметров местного иммунитета, которая проявляется в повышении лизоцимной активности, уровня

IgA в цервикальной слизи при одновременном уменьшении активности ИЛ-1, ИЛ-6 и МПО. Полученные результаты позволяют рекомен-довать использование ОМТ в комплексном ле-чении хронических цервицитов неспецифиче-ской этиологии.

РОЛЬ ИМПУЛЬСНОГО ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВУЛЬВЫ

А.Г. Филиппов

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. РазумовскогоКафедра акушерства и гинекологии

Введение. Хронические дистрофические за-болевания вульвы – склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия вульвы относят-ся к доброкачественным и до настоящего вре-мени наименее изученным патологическим процессам гениталий. И.В. Ушаков (1990) в своих исследованиях показал, что при зуде, па-тогномоничном симптоме крауроза возникает состояние, характерное для повышенного тону-са всего парасимпатического отдела вегетатив-ной нервной системы. В этой связи нами впер-вые предложена электростимуляция в составе патогенетической терапии при дистрофических заболеваниях вульвы для восстановления нару-шенной парасимпатической иннервации обла-сти вульвы и прилежащих тканей на локальном постганглионарном уровне.Цель исследования. Повышение эффектив-

ности результатов лечения больных склероти-ческим лишаем и лейкоплакией вульвы путём применения импульсного электрического тока в составе патогенетической терапии при дис-трофических заболеваниях вульвы. Материалы и методы исследования. Под на-

шим наблюдением находилось 30 женщин с дистрофическими заболеваниями вульвы: краурозом и лейкоплакией вульвы (основная группа) в возрасте от 45 до 72 лет в состоянии менопаузы с длительностью 2-20 лет. Группа сравнения состояла из 15 женщин, сопостави-мых по возрасту, экстрагенитальной патоло-гии, не предъявляющих жалоб со стороны уро-генитальной системы. В составе большеберцового нерва идут волок-

на II–III сакральных сегментов спинного моз-га, ответственные за иннервацию наружных


52

половых органов женщин. Поэтому, учитывая доступность этого нерва, нами, впервые пред-ложено электронейромиографическое исследо-вание (ЭМНГ исследование) периферических нервов и корешков L5-S1 спинного мозга, с це-лью выявления взаимосвязи между поражением периферических нервов и корешков и возник-новением дистрофических заболеваний вульвы. Исследование проводилось на электромиографе «Keypoint» фирмы «Медтроник» США с паке-том стандартных программ, набором стандарт-ных электродов № Гос. Регистрации 632632 от 13.07.05 регистрационное удостоверение МЗРФ №2003/86г. На основе полученных результатов нами также впервые предложена накожная элек-тростимуляция нейрональных структур в соста-ве патогенетической терапии при дистрофиче-ских заболеваниях вульвы для восстановления нарушенной парасимпатической иннервации об-ласти вульвы и прилежащих тканей на локаль-ном постганглионарном уровне (приоритетная справка № 2009133490 «Способ лечения боль-ных краурозом вульвы» от 19.08.2009 г.)Для электростимуляции мы использовали

аппарат для многоканальной электронейро-стимуляции «Миоволна» (производства ООО «ТРИМА», г. Саратов). Способ проводимого лечения реализуется

следующим образом.Пациентку укладывают на кушетку, на спи-

ну. Электроды, снабжённые предварительно намоченной тканевой прокладкой, фиксиру-ют в соответствующих областях: первый – на уровне нижнего края лобкового сочленения; второй – в анальной области; а третий (общий) – непосредственно в области промежности. На лобковую и анальную области последователь-но соответственно воздействуют импульсным электрическим током при размещённом общем электроде на промежности со следующими па-раметрами: сила тока – от 7 до 14 мА, часто-та импульсов внутри пачки – 4–6 кГц, длитель-ность пачки – 0,2 мс, форма огибающей пачки импульсов – трапециевидная, частота переклю-чения пачек – 0,4–0,6 Гц, мощность тока – от 0,8 до 1,2 Вт, экспозиция – 15–20 мин.Результаты. У женщин со склеротическим ли-

шаем (СЛ) и плоскоклеточной гиперплазией (ПГ) вульвы при исследовании было выявлено достоверное отличие (более 95%) показателей ЭНМГ-исследования от показателей группы сравнения снижение проводимости термина-лей большеберцового нерва на обеих нижних

конечностях, амплитуды М-ответов большебер-цового и малоберцового нервов на обеих ниж-них конечностях, показателей времени прове-дения импульса и СПИ на уровне S1 корешков спинного мозга, частоты выявляемости анти-дромных ответов мотонейронов спинного моз-га. При воздействии импульсным электриче-ским током по предложенной нами методике на промежность и лобковую область курсом 8–10 процедур через день в сочетании с одномомент-ным внутримышечным введением мильгаммы у больных краурозом вульвы отмечалось стой-кое исчезновение зуда, воспалительных явле-ний, эпителизации эрозий, трещин, уменьше-ние депигментации, атрофии. Эффективность лечения подтверждали по-

вторным электронейромиографическим иссле-дованием. После проведенной терапии импульс-ным электрическим током у больных краурозом и лейкоплакией вульвы (основная группа) отме-чалось достоверное возрастание скорости прове-дения импульса – СПИ по моторным волокнам нервов на уровне голени и корешков спинно-го мозга (44,3; 56,7; р < 0,05) и cкорости про-ведения импульса по корешкам спинного мозга – СПК (46,4; 52,2; р < 0,05 ), что свидетельство-вало о начавшихся процессах ремилиенизации нервных волокон. Заключение. Таким образом, предложенный

способ лечения является эффективным, неин-вазивным, улучшает общее состояние больных и повышает качество их жизни. Воздействие импульсным электрическим током затрагива-ет все области и звенья возникновения пато-логического процесса, начиная с нарушенной парасимпатической иннервации, что восста-навливает баланс соотношения ацетилхолин/холинэстераза.

ВЛИЯНИЕ ПРЕДРОДОВОГО МАЛООБЪЕМНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА И УФО КРОВИ НА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС В ПОСЛЕДЕ

А.В. Худяков, Т.А. Дудниченко, И.Ф. Федюра

Родильный дом № 10, Санкт-Петербург

Введение. Воспалительный процесс в по-следе является фактором риска для разви-тия внутриутробного инфицирования плода и гнойно-септических осложнений у матери в послеродовом периоде.

53


Цель исследования. Изучить состояние по-следа у женщин, получавших перед опера-тивными родами сеансы малообъемного ау-тодонорского или лечебного плазмафереза в сочетании с ультрафиолетовым облучением аутокрови.Материалы и методы. Проведен анализ ги-

стологических заключений по исследованию последа у 218 женщин, родоразрешенных пу-тем операции Кесарево сечение (КС). В 1-ю, основную, группу вошли 118 человек, полу-чавших перед родами 1–4 сеанса малообъем-ного плазмафереза (ПА; повторные сеансы получали больные по поводу гестоза, пиело-нефрита, холестатического гепатоза) в сочета-нии с ультрафиолетовым облучением (УФО) аутокрови с заготовкой на роды 300–600 мл ау-топлазмы. Во 2-ю, контрольную, группу вош-ли 100 женщин, которых готовили к родам тра-диционно. У 10 из 118 (8,4 ± 2,5%) родильниц в основной группе и у 19 из 100 (19,0 ± 3,9%; р < 0,05) родильниц в контрольной группе в по-слеоперационном периоде отмечали 2–4 при-знака синдрома системного воспалительного ответа организма (ССВО) по R.С. Bone et al. (1992) : гипертермию более 38° по Цельсию; число сердечных сокращений более 90 уд/мин; число дыхательных движений более 20 в мин.; лейкоцитоз более 12×109/л со сдвигом форму-лы крови влево.Результаты. Анализ гистологических заклю-

чений по исследованию последов показал на-личие трех особенностей.Во-первых, среди 29 больных с проявлени-

ями ССВО воспалительная патология после-да (в каждом третьем случае – гнойная) была выявлена одинаково часто в основной и в кон-трольной группах – соответственно у 8 из 10 (80,0 ± 5,7%; все получили по 1–2 сеанса ПА и УФОК) и у 15 из 19 (78,9 ± 5,9%) женщин, но в то же время достоверно чаще, чем в целом по всей когорте наблюдавшихся женщин (у 58 из 218; 26,6 ± 4,4%; р < 0,001).Во-вторых, в целом в основной группе воспа-

ление плацентарной ткани встречалось досто-верно реже (у 25 из 118 женщин; 21,2 ± 4,3%), чем в контроле (у 33 из 100; 33,0 ± 4,7 %; р < 0,05). При этом оказалось, что в основ-ной группе у большинства женщин (у 18 из 25; 72,0 ± 6,9 %) имели место локальные воспали-тельные изменения в различных участках по-следа ( чаще в оболочках – децидуит, хорио-децидуит и хориоамнинит), а в остальных 7 из

25 случаев (28,0 ± 6,7 %) находили тотальное поражение тканей плаценты (плацентит) в со-четании с воспалением в оболочках и в пупо-вине (хорио-, децидуит, фуникулит, виллузит, мембранит). В контрольной группе, наобо-рот, чаще находили тотальное поражение по-следа – у 23 из 33 женщин (69,7 ± 8,0%; р < 0,001), а локальные воспалительные измене-ния были выявлены лишь у 10 из 33 пациенток (30,3 ± 6,7 %; р < 0,001).В-третьих, наиболее благоприятные измене-

ния в последе были у женщин, получивших пе-ред родами по 3–4 процедуры ПА и УФОК – в последе отмечали или локальные очаги воспа-ления, или «инволютивно-дистрофические из-менения», свидетельствующие о стадии купи-рования воспалительного процесса. Следует отметить, что именно у этих женщин ни разу не было клинических проявлений ССВО.Заключение. 1. Наличие инфекционных очагов

в плацентарной ткани является фактором риска развития для ССВО у родильниц. 2. Проведение 3–4 процедур ПА и УФО крови у беременных из группы риска по развитию послеродовых ослож-нений является надежной мерой профилактики развития инфекции у родильниц, в том числе, за счет купирования воспалительного процесса в последе.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ВАГИНИТОМ В УСЛОВИЯХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Ю.В. Ширева, Е.А. Сандакова

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. ВагнераКафедра акушерства и гинекологии

Неспецифические воспалительные заболева-ния нижних отделов половой системы женщины характеризуются вариабельностью симптомов, затяжным, часто рецидивирующим течением и резистентностью к проводимой терапии. При этом повторные курсы антибактериальной те-рапии не только ведут к формированию пер-систирующих медикаментозно резистентных штаммов возбудителей, но и усугубляют со-стояние больной за счёт сенсибилизирующе-го и органотоксичного действия химиопрепа-ратов, обострения хронической соматической патологии (гастрит, энтероколит, цистит), раз-вития дисбактериоза и иммунных нарушений, не обеспечивая должной реабилитации. Это, в


54

свою очередь, обуславливает хронизацию вос-палительного процесса, развитие восходящего инфицирования гениталий, находящего отра-жение в снижении репродуктивного потенциа-ла у женской части населения. Целью исследования явилась оценка эффек-

тивности общепринятых схем лечения паци-енток с неспецифическим вагинитом в усло-виях женской консультации.Материалы и методы: проведен ретроспек-

тивный анализ 511 амбулаторных карт боль-ных с диагнозом «неспецифический вагинит». Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали методом вариа-ционной статистики с использованием про-граммы Microsoft Excel. Результаты и обсуждение. При первичном об-

ращении разнообразные жалобы предъявляли 398 (77,9%) женщин, 113 (22,1%) не испыты-вали дискомфорта со стороны урогенитального тракта и обратились с целью профилактическо-го осмотра. Наиболее часто пациенток беспо-коили выделения из влагалища – 305 (59,7%), дискомфорт в области влагалища и его преддве-рия – 217 (42,5%), зуд и жжение – 98 (19,2%), дизурические явления – 57 (11,1%). При гинеко-логическом осмотре клинические объективные симптомы воспаления были выявлены у 480 (93,9%) женщин, у 31 (6,1%) признаки воспале-ния отсутствовали или были незначительными. Всем пациенткам было проведено микроскопи-ческое исследование вагинальных мазков. По микроскопической картине состояние влага-лища соответствовало III–IV степени чистоты с преобладанием смешанной и кокковой фло-ры, повышением числа лейкоцитов до 80 в поле зрения. Данное обстоятельство в подавляющем большинстве случаев приводит к эмпириче-скому назначению терапии, т. е. без определе-ния вида микроорганизма-возбудителя и степе-ни его чувствительности к антибактериальным препаратам, руководствуясь только результата-ми микроскопии. Бактериологическое иссле-дование влагалищного отделяемого было про-ведено лишь 15 пациенткам (2,9%). Отмечено увеличение численности условно-патогенных микроорганизмов, таких как Corynebacterium spp., S. cohnii, S. epidermidis, Enterococcus spp., S. hemolyticus. Для лечения практически всем больным

были назначены комбинированные противо-микробные препараты локального действия (Тержинан, Нео-пенотран, Полижинакс,

Клион-Д). Сочетание местной терапии с пе-роральным приемом препаратов из группы имидазола было у 338 пациенток (66,1 %), не смотря на то, что клинических и микроско-пических признаков присутствия анаэробной флоры выявлено не было. Дополнительная обработка влагалища антисептиками (рас-твор хлоргексидина, Мирамистин) назначе-на 115 (22,5 %) женщинам. Двухэтапная схе-ма лечения с назначением пробиотиков для восстановления нормальной микрофлоры влагалища была рекомендована 78 (15,3 %) пациенткам. На контрольный прием после проведен-

ного лечения явились 450 женщин. В боль-шинстве случаев - 356 (79,1 %) терапия была эффективной, что подтверждено отсутстви-ем жалоб и результатом микроскопического исследования. Тем не менее, именно у этой группы пациенток в 31% случаев отмечал-ся рецидив заболевания в течение года после проведенного лечения. У остальных 94 (20,9 %) женщин проведенное лечение оказалось не эффективным (наличие жалоб, выражен-ная лейкоцитарная реакция, выявление клю-чевых клеток или грибов рода Candida), что потребовало назначения повторного курса терапии.Выводы. Проведенное исследование свиде-

тельствует о том, что объем традиционно вы-полняемых диагностических исследований в условиях женской консультации недостато-чен, следствием чего становится не высокая эффективность лечения пациенток с неспеци-фическим вагинитом. Отсутствие материаль-ной базы для современной лабораторной диа-гностики в поликлинике приводит к тому, что обследование гинекологических пациенток сводится к стандартной микроскопии «ваги-нального мазка». В большинстве случаев не проводится идентификация и количествен-ный учет условно-патогенных микроорганиз-мов, что может характеризовать состояние вагинального микроценоза и степень его на-рушения. Назначение сразу нескольких пре-паратов антимикробного действия приводит к выраженным нарушениям влагалищной ми-крофлоры, развитию устойчивости возбуди-телей к антибиотикам и хронизации воспа-лительного процесса. Данное обстоятельство диктует необходимость рационализации диа-гностических подходов и поиска новых опти-мальных схем терапии.

55


ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ

C.Г. Шишканова

Волгоградский государственный медицинский университетКафедра акушерства и гинекологии

Введение. В структуре гинекологической заболеваемости внутриматочная патология, представленная заболеваниями эндометрия и миометрия, занимает ведущее место и встре-чается во всех возрастных группах женщин. Для уточнения клинического диагноза данной патологии в женских консультациях чаще все-го применяют малоинвазивное и безопасное ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако он имеет ряд ограничений, связанных как с субъективностью оценки двухмерного изо-бражения, так и с разрешающей силой различ-ных аппаратов, с использованием вагинально-го или абдоминального датчиков. Целью работы является оценка эффективности

диагностики различных видов внутриматочной патологии при помощи УЗИ и гистероскопии.Материалы и методы исследования.

Обследовано 73 пациентки в возрасте от 18 до 69 лет, находившихся на лечении в гинеколо-гическом отделении по направлению женских консультаций и обследованных эхографиче-скими методом. Все обследованные разделены на 6 групп, с наиболее часто встречающимися направительными клиническими диагнозами: 1-я группа – дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном и климактери-ческом периодах – 31 человек, 2-я – кровотече-ние в менопаузе – 11 чел., 3-я – плацентарные полипы после абортов – 6 чел., 4-я – неразви-вающаяся беременность – 7 чел., 5-я – миома матки с геморрагическим синдромом – 12 чел., 6-я – аномалии развития матки – 6 чел. Всем женщинам в стационаре выполнена жидкост-ная видеогистероскопия с последующим ле-чебными манипуляциями: выскабливание по-лости матки, удаление полипов эндометрия. Удалённый материал исследовался гистологи-чески на предмет подтверждения окончатель-ного диагноза. При подозрении на аденомиоз по ходу гистероскопии дополнительно прово-дился «окситоциновый тест».

Результаты. В 1-й группе при ультразвуко-вом исследовании всем выставлен диагноз ги-перплазии эндометрия. Гистероскопически ги-перплазированный эндометрий выявился у 19 человек, у 4 диагностирован аденомиоз, у 4 – плацентарные полипы после абортов, у 3 – хронический метрит, у 1 – субмукозный мио-матозный узел. Гистологически у 18 женщин подтвердился диагноз гиперплазии, у 4 – аде-номиоза. У 2 – плацентарного полипа, у 5 – хронического метрита. Таким образом, совпа-дение эхографического и гистологического диагнозов имело место в 58% случаев, гисте-роскопического – в 91% случаев. Во 2-й груп-пе эхографически у 7 определена гиперплазия эндометрия, у 4 – миоматозные узлы, дефор-мирующие полость матки (субмукозные и ин-трамуральные). У 4 пациенток подтверждена гистероскопически гиперплазия, у 4 наблюда-лась картина атрофии эндометрия, у 2 выяв-лены единичные полипы, у 1 – субмукозный узел. Гистологически – 2 случая гиперпла-зии, 2 – аденоматоза, 1 – аденокарцинома, 4 – хронический метрит, 3 – фиброзные полипы. Совпадение эхографического и гистологиче-ского диагнозов составило 57,1%, гистероско-пического и гистологического – 85,7%. В 3-й группе УЗИ диагноз у всех совпадал с клини-ческим. Гистологически у 4 выявлены плацен-тарные полипы, у 2 – гиперплазия эндометрия. Гистологические диагнозы 100% совпали с ги-стероскопическими. Точность УЗИ диагно-стики составила 66,7%. В 4-й группе ультра-звуковой диагноз совпадал с клиническим. Гистероскопически у 5 пациенток подтвержде-на неразвивающаяся беременность, у 2 выявле-на гиперплазия эндометрия. Гистологический диагноз в 100% случаев совпал с данными ги-стероскопии. Точность ультразвуковой диа-гностики у данной категории пациенток соста-вила 71,4%. В V группе при УЗИ у 5 женщин выявлен субмукозный узел, у 5 – аденомиоз. У 2 узлы располагались интрамурально и суб-серозно и не деформировали полость матки. Гистероскопически субмукозные узлы име-лись у 5, аденомиоз – у 3, признаки хрониче-ского метрита в виде неравномерной толщины эндометрия, его неравномерной окраски, гипе-ремии слизистой и точечных кровоизлияний – у 4. Гистологический диагноз в 100% случаев совпадал с гистероскопическим. Точность эхо-графической диагностики составила 83,3%. В 6-й группе при УЗИ двурогая матка диагности-


56

рована у 3 пациенток, внутриматочная перего-родка – у 3-х. Гистероскопически у двух жен-щин визуализировалась седловидная матка, у двух – миоматозный узел, у 2-х – внутриматоч-ная перегородка, у одной - внутриматочные си-нехии, сопровождающие хронический метрит. Точность УЗИ диагностики – 66,7%, гистеро-скопической – 83,3%.Заключение. Таким образом, в результате

исследования отмечена значительно большая точность гистероскопической диагностики патологии эндометрия по сравнению с УЗИ. Совпадение ультразвукового и гистологиче-ского диагнозов имело место в 67,2% ± 3,93 в группах пациенток с различной нозологи-ей. Наибольшая точность отмечена при диа-гностике неразвивающейся беременности и субмукозных миоматозных узлов, наибольшее число ошибок – при определении причин кро-вотечения в менопаузе.Несмотря на то, что имеются трудности при

диагностике хронического метрита, так как не существует его точных гистероскопических критериев верификации из-за частых сопут-ствующих полиповидных разрастаний, крово-излияний, что затрудняет постановку диагноза, достоверность гистероскопической диагно-стики составляет 93,2% ± 3,15. Наиболее точ-но диагностировались пороки развития матки и причины кровотечения при миомах.

К ВОПРОСУ О ПРЕРЫВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

А.А. Яворский, М.И. Соловьёва

Медицинский институт Ярославского государственного университетаГинекологическое отделение городской больницыКафедра акушерства и гинекологии

В России в последние годы отмечается уве-личение числа родов у юных женщин, а неже-лательную беременность ежегодно прерывают около 40 тысяч девочек-подростков моложе 17 лет. В Якутии ежегодно прерывают беремен-ность более 400 молодых нерожавших жен-щин до 19 лет, в частности, в 2008 г. прерва-ли беременность путем медицинского аборта и мини-аборта 66 девочек-подростков, в возрас-те от 14 до 17 лет, что негативно сказывается на их репродуктивном здоровье.

Нами проведен ретроспективный анализ карт прерывания беременности у 104 девочек-подростков, в возрасте 14–18 лет, находив-шихся на стационарном лечении в отделении прерывания беременности ЯГКБ, с целью изу-чения контингента несовершеннолетних.Анализ полученных данных показал, что

наибольшее количество прерываний беремен-ности приходится на возраст 18 лет – 58,22%, далее 17 лет – 27,5% и 16 лет – 10,2%. В со-циальной структуре юных женщин преоб-ладают неработающие подростки (41,9%), 24,5% являются работающими, 17,3% сту-дентки и 16,3% учащиеся ПТУ и техникумов. 78,8% юных женщин являлись городскими жительницами. Что касается национально-го состава, то этот показатель у русских жен-щин в 2 раза выше, чем у женщин якутской национальности. Повторную беременность имели 5,7% подростков. Большинство девочек-подростков не предохранялись от бе-ременности. Беременность во всех случаях была неожиданной и нежеланной.Таким образом, мы считаем, что одной из

основных причин, увеличивающих риск не-желательной беременности и ведущих к по-вышению числа медицинских абортов у под-ростков, является плохая осведомленность о методах контрацепции и недостаточное их использование. В связи с этим особое значение приобретают вопросы полового воспитания девочек-подростков, которых отличает биологическая, психологическая и социальная незрелость. Чрезвычайно важ-но, чтобы подростки располагали точной и четкой информацией по вопросам кон-трацепции, возможности проверки на бе-ременность и возможности прерывания бе-ременности наиболее безопасным методом прерывания – медикаментозным абортом. В психологическом аспекте в семье у девоч-ки должно быть доверительное отношение между родителями.

АНАЛИЗ СОЧЕТАНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ С УЧЕТОМ РАЗВИТИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

М.В. Янова, Е.Г. Галянская

Омская государственная медицинская академия

57


Кафедра акушерства и гинекологииАктуальность проблемы гиперпластических

процессов эндометрия не теряет своего значе-ния как с позиций профилактики рака эндоме-трия, так и с позиций восстановления и сохра-нения репродуктивной функции.Цель исследования: оценить частоту и харак-

тер сочетания гиперпластических процессов матки у женщин перименопаузального перио-да, предшествующих возникновению злокаче-ственных новообразований (ЗНО) тела матки, анализ показателей рака тела матки.Материалы и методы: для диагностики пато-

логических состояний матки проводилось па-томорфологическое исследование гистологи-ческих препаратов, полученных при биопсии эндометрия во время диагностического вы-скабливания полости матки и гистероскопии, а также препаратов, полученных при хирурги-ческом лечении больных. Проведено исследо-вание серии случаев с элементами когортного в следующих группах: основная (95 пациен-ток перименопаузального периода с СДГМ); контрольная 1 (К1) (38 пациенток репродук-тивного возраста с СДГМ); контрольная 2 (К2) (41 пациентка перименопаузального возрас-та с миомой матки); сравнения (57 пациен-ток перименопаузального возраста с СДГМ-ретроспективное исследование). Для оценки ЗНО тела матки использовались доступные данные о показателях работы онкологической службы в Омской области (Омский онкологи-ческий диспансер), а также данные канцер-регистра, журнал гистологии в ГКБ №1 им. Кабанова. Результаты: гистологическое исследова-

ние эндометрия, полученного при заборе ма-териала во вторую фазу менструального цик-ла или в т.н. «сухой» промежуток позволило выявить у 43 (53,1%) больных основной груп-пы гиперпластический процесс эндометрия, что встречалось и у 16 (48,5%) пациенток в К1, 16 (32,7%) (p < 0,05) в группе сравнения. Гиперплазия очагового характера соответ-ственно в 8 (9,9%); 4 (12,1%) и 3 (6,1) случаях, у остальных больных имела место диффузная гиперплазия. Проанализировав формы гипер-пластического процесса эндометрия в основ-ной группе, важно отметить, что характер т.н. «острой» гиперэстрогении, которому соответ-ствует активная форма эндометриальной ги-перплазии, встречавшаяся в 32 (74,4%) случаях, и лишь у 11 (25,6%) больных отмечена покоя-

щаяся форма гиперпластического процесса, возникающая в условиях длительного воздей-ствия на эндометрий низкого уровня эстроге-нов. Довольно редко обнаруживались полипы эндометрия: у 9 (11,1%) пациенток основной группы, 2 (6,0%) первой контрольной; 1 (3,2%) второй контрольной и у 3 (6,1%) группы срав-нения, причем, в этих случаях в эндометрии, окружающем полип, не имелось изменений, характерных для гиперплазии эндометрия. Гистологическое исследование операционно-го материала позволило установить, что наи-более часто в исследуемых группах имела ме-сто картина, характерная для леймиомы матки в 94 (98,8%) в основной, в 36 (94,7%) в К1, в 48 (84,2%) в группе сравнения. Сочетание ми-омы матки с внутренним эндометриозом на-блюдали в 34 (35,8%) исследованиях основ-ной группы; в 19 (50,0%) первой контрольной и у 32 (56,1%) женщин группы сравнения. Сочетание миомы матки, внутреннего эндо-мериоза и гиперпластического процесса эн-дометрия имели 25 (26,3%) больных основ-ной группы, 7 (18,4%) первой контрольной и 16 (28,1%) группы сравнения. Следовательно, сочетание миомы матки с внутренним эндоме-триозом выявлено у 59 (62,1%); 26 (68,4%) и 48 (84,2%) (p < 0,05) больных соответственно по группам. При аденоматозной и атипической гиперпла-

зии эндометрия с клеточной атипией риск раз-вития рака эндометрия высок, эти патологи-ческие изменения слизистой оболочки матки относятся к предраковым или преинвазивным состояниям. При анализе ЗНО тела матки большое зна-

чение имеет детальная характеристика пер-вичной опухоли и окружающего её состояния слизистой оболочки, линейные и объемные па-раметры опухоли. Одним из основных прин-ципов, на основе которого строился анализ, была концепция о трех типах роста раннего инвазивного рака эндометрия:

I тип – развитие множественных опухолевых очагов на фоне разной степени выраженности гиперпластических процессов всего эндоме-трия, первичная опухоль чаще высокодиффе-ренцированная (в 76,6% случаев). II тип – раз-витие одного опухолевого очага, окруженного гиперплазированной слизистой оболочкой на небольшом протяжении, первичная опухоль преимущественно высокодифференцирован-ная (в 82,1% случаев). III тип – развитие одно-


58

го опухолевого очага на фоне атрофичной слизистой оболочки, первичная опухоль пре-имущественно умеренно и низкодифференци-рованная (в 61,2% случаев).Заключение: по результатам патоморфологи-

ческих исследований наиболее частыми соче-таниями у женщин перименопаузального пе-риода являются: наличие гиперпластических процесса эндометрия и миомы матки (36,8%), миомы матки и аденомиоза (35,8%), миомы матки с гиперпластическим процессом эндоме-трия (26,3%). Изменения яичников выявлены в 84,9% случаев, преимущественно в виде опухо-левидных процессов, кситозных изменений и цилиоэпителиальных кистом (8,2%). Признаки хронического сальпингоофорита отмечены до-вольно часто (от 33,3% до 46,9%).

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

М.А. Яхонтова

Волгоградский государственный медицинский университетКафедра акушерства и гинекологии ФУВ

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности дифференцированного подхода к терапии маточных кровотечений пу-бертатного периода (МКПП), основанного на ультразвуковой диагностике состояния эндо-метрия.Для решения поставленной цели было об-

следовано 37 пациенток с МКПП в возрасте от 12 до 15 лет. Средний возраст пациенток со-ставил 13,6 ± 1,2года. Всем девочкам выпол-нено трансабдоминальное ультразвуковое ска-нирование органов малого таза для выявления состояния эндометрия. В результате проведенного обследования на

основании ультразвукового заключения все па-циентки с МКПП были объединены в 2 группы: 1-я группа – пациентки с гиперплазией эндоме-трия (м-эхо более 12 мм) – 9 больных (25%); 2-я группа – 28 пациенток (75%), у которых толщи-на эндометрия составила от 3 до 6 мм Всем па-циенткам проводилась симптоматическая не-гормональная гемостатическая терапия, наряду с которой, ввиду неполной ее эффективности, был проведен гормональный гемостаз.

В рамках данного исследования всем паци-енткам 1-й группы (с гиперплазией эндоме-трия) был проведен гормональный гемостаз низкодозированным монофазным оральным контрацептивом с дозой этинилэстрадио-ла 30 мкг (Регулон) по принципу «малых и средних доз». В первые сутки назначали 2–3 таблетки в несколько приемов через 2–4 часа, что позволило достигнуть значитель-ного уменьшения или прекращения кровоте-чения. В последующие сутки доза снижалась не более, чем на одну треть от предыдущей. При прекращении выделений дозировка по-степенно снижалась до 1 таблетки в сутки. Длительность приема 1 таблетки определя-лась с учетом сроков ожидаемой ответной менструально-подобной реакции, опреде-ляемой с учетом биологического менстру-ального ритма больной и общего ее состоя-ния. Гемостаз был достигнут на 3 таблетках у 77,8% больных, у 22,2% – на 2 таблетках; причем на первые сутки гормональной те-рапии удалось остановить кровотечение у 52,2% девочек, на вторые сутки – у 44,8%, пациенток. Средний временной интервал, за который полностью прекратилось крово-течение на фоне приема регулона составил 36,8 ± 0,16 часов. Пациентки второй группы, у которых при

ультразвуковом сканировании была выявле-на гипоплазия эндометрия (м-эхо до 6 мм), наряду с общеоздоровительными мероприя-тиями и симптоматической гемостатической терапией получали эстрогенный гемостаз – прогинова в дозе до 4-6 таблеток в сутки. Продолжительность такой терапии составила 8-12 дней. В этой группе эстрогенный гемо-стаз был достигнут на 4 таблетках прогиновы у 57,14% больных, на 5 таблетках – у 32,14%, на 6 таблетках – у 14,3% девочек. Сроки пол-ного гемостаза: на 1е сутки терапии – 78% больных, на 2 сутки – 22% пациенток. Затем всем пациенткам данной группы с целью до-стижения полноценной отслойки эндометрия был назначен гестагенный препарат (дюфа-стон по 10 мг 2 раза в день на 12 дней). Все девочки второй группы после отмены дюфа-стона имели полноценную менструацию дли-тельностью 4–5 дней. В дальнейшем с целью регуляции менстру-

ального цикла у пациенток с гиперплазией эндометрия применяли в течение 2 месяцев микродозированные КОК. Девочкам с гипоэ-

59


строгенией назначали гестагены: дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 15го по 25-й день мен-струального цикла на 3 месяца.На третьем этапе лечения с целью профилак-

тики рецидивов кровотечений и стимуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой систе-мы пациенткам обеих групп назначался низко-дозируемый КОК 1 раз в 3 месяца (4 раза в год) с 5-го дня менструального цикла по 1 таблетке в день в течение 21 дня.

Нормализация менструальной функции на-ступила у 94,6% больных (35 пациенток). У всех пациенток первой группы по данным контрольных УЗИ удалось избежать реци-

дива гиперплазии эндометрия. А во второй группе у двух пациенток (5,7% от всех об-следованных девочек) в течение года во вре-мя собственных спонтанных менструальных циклов имели место задержки менструации: в одном случае на 10 дней, в другом – на 8 дней. Рецидивы маточных кровотечений от-мечены не были. Таким образом, очевидна необходимость

дифференцированного подхода к терапии МКПП, целью которой является не толь-ко остановка кровотечения, но и коррекция в дальнейшем нейроэндокринной регуляции менструальной функции у девочек.

ААбарникова О.В. 12, 41Абдуллова Л.Б. 3Аверин А.С. 4Адильханова А.Х. 5Ахмеджанова З.М. 6ББикметова Е.С. 8Богомолова Д.О. 9, 10Болучевский Д.Н. 9, 10Бондаренко С.А. 12, 41Ботоева Е.А. 15, 48Братчикова О.В. 7, 40ВВласова С.К. 10Волкова Т.Г. 4Волков Р.В. 4ГГалянская Е.Г. 56Гулая О.А. 13Гущина М.Ю. 14Гыгмытова Л.Г. 15ДДосова С.Ю. 16Дронь А.Н. 25Дудниченко Т.А. 52ЕЕвсегнеева А.Н. 17Евтушенко И.Д. 4ЗЗотова О.А. 8ИИващенко И.В. 5Имамахметова А И. 18

ККавтеладзе Е.В. 7Кемеж Н.О. 20Кравченко Т.Г. 21Кугутова Л.С. 22Кутуев А.А. 23Кутушева Г.Ф. 5, 42ЛЛабзина М.В. 3Липатова Н.А 3Лучникова Н.Ф. 24ММатейкович Е.А. 25Меньшикова Н.С. 4Михайлов С.Н. 27Морева Ж.Г. 28Мухамедшина В.Р. 43Мяханов В.В. 48ННауменко А.А. 40ООсипова Я.В. 29ППанова М.В. 30Плотникова И.В. 17Поварова А.А. 32Подгорнова Н.А. 33Полторака Е.В. 34Приходько А.О. 35Проскурина А.С. 17РРадионова В.В. 36Рипп Т.М. 4Рыбак А.А. 37

ССалдан Л.М. 16Сандакова Е.А. 53Сафиуллина Л.Р. 38Сафронова Д.А. 7, 40Сащенко В.П. 28Сверкунова О.В. 15Серикова Е.С. 41Силенко О.Н. 5, 42Скрипелева А.В. 46Смирнова А.А. 40Соколова Т.М. 43Соколов Д.А. 24Соловьёва М.И. 56Соломатин Д.В. 7, 40Сорокин Ю.А. 7Старцева О.И. 44Стражников И.А. 45ТТетерина А.А. 47Тыхенова М.Л. 48УУсманова Р.Ф. 49ФФаталиева Г.Г. 50Федюра И.Ф. 52Филиппов А.Г. 51Фоляк Е.В. 29, 46ХХудяков А.В. 52ШШирева Ю.В. 53Шишканова C.Г. 55ЯЯворский А.А. 56Янова М.В. 56Яхонтова М.А. 58

Индекс

ВЕСТНИК РГМУ Периодический медицинский журнал

Материалы

I Всероссийской конференции «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и

репродуктологии» Москва, 12февраля 2010 г.

Главный редактор академик РАМН профессор Н.Н.Володин

Редакторы И.В.Бабенкова, Э.В.Журомская, Н.И.Колоскова, Л.А.Молчанова, Н.Д.Пеленицына, З.С.Савенкова

Переводчик Г.С.Хлопьянова

Оригинал-макет изготовила Н.Г.Федотова

Подписано в печать 19.02.2010. Формат 60х90/8 Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 7,5 п.л.

Тираж 100 экз.

РГМУ, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

РО

ССИЙ

СКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫ

Й

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕР

СИТЕ

Т

Documents

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии 2010