Справочник фельдшера и акушерки | 4 Апрель 2015...Ситуационные задачи по акушерству и гинекологии: предлежание

19.12.2015 Справочник фельдшера и акушерки 4, апрель 2015

http://e.feldakusher.ru/magazineprint.aspx?mid=22559 1/46

Справочник фельдшера и акушерки | 4 Апрель 2015

Новости, события, фактыКоротко о важном

Профилактика и лечениеОрганизация и проведение эффективной постинсультной реабилитации больных в практике фельдшера

Акушерский практикумСитуационные задачи по акушерству и гинекологии: предлежание плаценты

Практикум фельдшераСиндром хронической тазовой боли (окончание)

Ситуационные задачи по терапии: миокардит

Скорая медицинская помощьМедицинская помощь при ангинах на догоспитальном этапе

Ситуационные задачи по скорой и неотложной медицинской помощи: артериальная гипертензия

Охрана здоровья женщинЧто делать с вагинальными выделениями? Рекомендации практикам

Аптечный киоскКлиническая фармакология анксиолитиков (транквилизаторов) и снотворных средств (гипнотиков)

Лекарственные растения, применяемые в кардиологии

Наши консультацииПатронаж беременных на дому

Сроки поверок дефибрилляторов

Стандарты и нормативыОбзор новых нормативных документов

1 нормативный правовой документ номера



НОВОСТИ, СОБЫТИЯ, ФАКТЫ

Коротко о важном

В. Скворцова: в России удалось почти полностью остановитьпередачу ВИЧ от матери к ребенку

В России удалось практически полностью остановить передачу ВИЧ от матери к ребенку, а также добиться резкого сокращения показателейдетской и материнской смертности. Об этом объявила 11 февраля Министр здравоохранения РФ В. Скворцова, выступая на проходящем в штабквартиреООН Всемирном форуме по вопросам женского здоровья и развития, сообщает ТАСС.

«Наша страна выполнила 4ю и 5ю цели развития тысячелетия ООН, существенно снизив показатели материнской и детской смертности —в 4,5 и 3 раза соответственно. В 2014 году нами достигнут национальный исторический минимум по данным показателям», — сообщила В.Скворцова.

«Отдельная задача — обеспечить здоровое материнство женщинам из групп риска, в т. ч. живущим с ВИЧ. Сегодня в России практическиполностью удалось остановить вертикальную передачу ВИЧ: более 96% детей, матери которых инфицированы, рождаются здоровыми», —заявила глава Минздрава России.

Она подчеркнула, что «вся медицинская помощь, оказываемая женщинам и детям в Российской Федерации, связанная в т. ч. с беременностьюи родами, является полностью бесплатной», а также включает «самые сложные высокотехнологичные методы лечения, такие как фетальнаяхирургия, трансплантация органов и тканей».

Кроме того, по словам В. Скворцовой, более доступными становятся вспомогательные репродуктивные технологии.

«Количество проводимых в России процедур экстракорпорального оплодотворения за последние пять лет увеличилось более чем в семьраз», — отметила она.

Министр также рассказала участникам двухдневного форума о создании в каждом регионе РФ трехуровневой системы оказания медицинскойпомощи «по каждому медицинскому профилю с едиными для всей страны требованиями к своевременности и качеству помощи».По ее словам, «система родовспоможения координируется из федеральных и региональных высокотехнологичных перинатальных центров».

«В 2015–2016 годах мы планируем дополнительно ввести в строй 32 перинатальных центра в 30 регионах страны», — добавила В. Скворцова.

Медицинский вестник

Госдума ужесточит госрегулирование цен на лекарстваи медизделия

Государственная дума рассмотрит пакет законопроектов, направленных на ужесточение госрегулирования цен на лекарственные препаратыи медицинские изделия. Автором инициативы выступил глава комитета нижней палаты парламента по охране здоровья С. Калашников(ЛДПР), информирует ТАСС.

Первый внесенный законопроект предусматривает госрегулирование цен на медицинские изделия, имплантируемые в организм человека приоказании помощи в рамках ОМС. Как отмечается в пояснительной записке, зарегистрированные цены на медизделия с учетом инфляционныхпроцессов будут пересматриваться, а уполномоченный федеральный орган исполнительной власти будет осуществлять государственнуюрегистрацию (перерегистрацию) предельных отпускных цен производителей на медизделия.

Авторы документа уверены, что принятие поправок позволит в условиях внешнеэкономической неопределенности поддержать стабилизациюцен на рынке медицинских изделий и ограничит спекуляцию.

Второй законопроект устанавливает перенос на 1 марта 2015 г. срок вступления в силу ранее принятых норм о праве правительстваустанавливать особенности госрегулирования предельных отпускных цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.

Данные нормы должны были вступить в силу с 1 июля 2015 г., но, как подчеркивают депутаты, с учетом финансовоэкономической ситуациитребуется перенос срока вступления в силу указанного положения федерального закона на возможно ближайший срок.

Ремедиум

Медицина и фармацевтика в десятке самых востребованныхотраслей по поиску персонала

Сфера медицины и фармацевтики входит в топ10 самых быстрорастущих отраслей по поиску персонала, занимая 7е место на московскомрынке труда по темпам прироста вакансий, выяснил исследовательский центр портала Superjob.ru, проанализировав спрос столичныхработодателей на кадры в январе 2015 г. В сравнении с декабрем вакансий в медицине и фармацевтике прибавилось на 3,6%.

Быстрее всего спрос на персонал рос в сфере продаж — 1е место (40% вакансий за месяц), рабочий персонал — 2е место (6,3%),



строительство, проектирование, недвижимость — 3е место (5,2%).

Примечательно, что в сфере медицины и фармацевтики наиболее востребованными специалистами оказались врачитерапевты, занявшие7е место в десятке самых востребованных профессий из разных отраслей.

Как отмечают эксперты, в январе на столичном рынке труда число вакансий выросло по сравнению с декабрем на 20,4% (за год объем спросаувеличился на 4%).

Соискатели в январе традиционно не столь активны (4,3% резюме за месяц), однако по сравнению с прошлым годом количество резюмевыросло значительно — на 14%.

В медицине и фармацевтике показатель соотношения количества резюме на одну вакансию составил 3,2, что совсем неплохо для отрасли.Возможность выбора у работодателей расширилась. Напомним, что еще полгода назад этот показатель не превышал цифру 2.

Фармацевтический вестник

Минздрав подготовил стратегию борьбы со СПИДом

Министерство здравоохранения РФ подготовило проект распоряжения правительства, который предлагает утвердить стратегиюпротиводействия СПИДу — заболеванию, вызываемому вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Документ доступен на едином порталеправовой информации. План мероприятий по проекту Минздрав намерен разработать и утвердить до 30 ноября 2015 г.

Как отмечается в документе, сегодня эпидемия ВИЧ в России характеризуется увеличением масштабов и феминизацией, расширениемвозрастной структуры заболевших, повышением роли полового пути передачи вируса и ростом заболеваемости туберкулезом в сочетании с ВИЧинфекцией.

В качестве мер борьбы с распространением ВИЧ ведомство предлагает повышать доступ населения к эффективным профилактическиммерам, а также к первичной и специализированной медицинской помощи. Также власти намерены совершенствовать меры по профилактикезаражения ВИЧ при оказании медицинской помощи.

Власти также собираются продолжить разработку российской вакцины против ВИЧ. В конце января глава Федеральногомедикобиологического агентства (ФМБА) России В. Уйба заявил на прессконференции, что разработка вакцины приостановлена иззаотсутствия финансирования.

Впоследствии пресссекретарь Минздрава О. Салагай сообщил, что разработка препарата будет продолжена. В 2014 г. в РФ были полученыопытные образцы трех вакцин против ВИЧ. К настоящему времени все они прошли первую стадию клинических исследований, в отношенииодной из вакцин завершена вторая фаза исследований. Как уточнил О. Салагай, в настоящее время анализируются результаты клиническихисследований, после чего разработка вакцины будет продолжена.

МедПортал

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Организация и проведениеэффективной постинсультной реабилитации больныхв практике фельдшераН.К. Горшунова др мед. наук, профессор, зав. кафедрой

Н. В. Медведев канд. мед. наук, ассистент кафедры

кафедра поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики Курского государственного медицинскогоуниверситета

Ключевые слова:

сосудистые заболевания мозга, инсульт, реабилитация, качество жизни

Несмотря на проводимые программы первичной и вторичной профилактики, распространенность сосудистыхзаболеваний мозга в популяции развитых и развивающихся стран остается на высоком уровне.

Ежегодно в мире инсульт диагностируется более чем у 6 млн человек. По данным Национальной ассоциации



по борьбе с инсультом, в России ежегодно регистрируется более 400 тыс. инсультов в год (2,5–3 случаяна 1000 населения).

ЦИТАТАИнсульт — настолько частое и разрушительное заболевание, что небольшая разница в сохранении тканимозга может обеспечивать существенное улучшение качества жизни.

Президент Всемирной федерации неврологов В.Хачински

Сосудистая патология головного мозга — наиболее частая причина стойкой утраты трудоспособностиу пациентов неврологического профиля. В России насчитывается более 1 млн инвалидов от последствийинсульта. Доля больных, перенесших инсультный приступ и способных вернуться к прежней трудовойдеятельности, составляет лишь 20%, около 30% требуется длительный уход, затраты на обеспечениекоторого значительно превышают стоимость стационарного лечения. Среди пациентов, перенесших остроенарушение мозгового кровообращения, риск развития повторного инсульта в 6 раз выше. Для обеспеченияполного восстановления утраченных функций и независимости пациентов необходимо как можно раньшеначинать комплексные реабилитационные мероприятия и проводить их последовательно. Фельдшеры частоиграют определяющую роль в организации и осуществлении этого процесса.

Среди этапов медицинской реабилитации постинсультных больных выделяют стационарный, на которомпроводимые мероприятия направлены на достижение восстановления либо компенсации нарушенныхфункций; амбулаторный и санаторный, на которых осуществляется реадаптация пациента к изменившимсяусловиям жизнедеятельности.

Основные задачи реабилитации постинсультных больных: восстановление нарушенных функций; лечениевторичных патологических синдромов; профилактика повторных инсультов.

Эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инсульт, зависит от возраста, давностиинсульта, исходного уровня двигательных нарушений, сопутствующих заболеваний ( сердечнососудистойи эндокринной систем); степени нарушения психических функций.

Оценка состояния пациента после инсультаДля установления выраженности сформировавшихся нарушений высшей нервной деятельностии периферических неврологических расстройств необходимо выполнение квалифицированной комплекснойоценки с применением специальных диагностических шкал. Их последующее применение также поможетоценить изменение состояния пациента в процессе реабилитации.

СПРАВКАУ значительного числа лиц инсульты развиваются в возрасте высокой творческой активностии профессионального мастерства. Около 25% больных с инсультом погибают в течение первых суток послеразвития заболевания, 60% лиц становятся тяжелыми инвалидами и только 20% возвращаются к своейпрофессии.

Шкала инсульта, разработанная Американским национальным институтом здоровья (1989), используетсядля определения уровня неврологического дефицита после приступа и прогноза заболевания.

Уровень сознания:

ясное сознание и активная реакция на раздражители — 0 баллов;сомноленция, но со способностью перехода к бодрствованию при минимальном раздражении,выполняет команды, отвечает на вопросы — 1 балл;сопор или заторможенность, требующие повторной и зачастую болезненной стимуляции дляподдержания активности — 2 балла;кома с сохранением рефлекторных реакций на раздражители — 3 балла.

Уровень сознания — ответы на вопросы: для выяснения сохранения ориентации на месте и во времениспрашивают у больного текущий месяц и его возраст:

при отсутствии правильных ответов, состоянии афазии — 2 балла,при сильной дизартрии или языковом барьере — 1 балл;при правильных ответах на оба вопроса — 0 баллов.

ВНИМАНИЕПроводимая балльная оценка должна отражать не мнение исследователя о том, что пациент может илине может выполнить, а его объективные возможности в момент исследования.

Уровень сознания — выполнение команд: пациента просят открыть и закрыть глаза, сжать и разжатьнепарализованную руку:

при правильном выполнении обеих команд — 0 баллов;при правильном выполнении одной команды — 1 балл;при невыполнении обеих — 2 балла.

Движение глазных яблок (исследуются только горизонтальные движения):

норма — 0 баллов;



состояние частичного паралича взора — 1 балл;тоническое отведение глаз или полный паралич взора — 2 балла.

Исследование периферических полей зрения:

норма — 0 баллов;частичная гемианопсия — 1 балл;полная гемианопсия — 2 балла.

Парез лицевой мускулатуры:

норма — 0 баллов;заметная асимметрия или минимальный паралич — 1 балл;частичный паралич, проявляющийся полным или почти полным параличом нижней группы мышц, — 2балла;полный паралич с отсутствием движений в верхней и нижней группах мышц — 3 балла.

Движения в верхних конечностях

Пациент поднимает руки под углом 45° в положении лежа и под углом 90° в положении сидя. Если больнойне понимает задание, медработник должен сам поместить руки пациента в требуемое положение:

пациент удерживает конечности в течение 10 с — 0 баллов;пациент удерживает конечности менее 10 с — 1 балл;пациент не способен поднять конечности или сохранить их заданное положение, но способеноказывать некоторое сопротивление силе тяжести — 2 балла;пациент не может оказывать сопротивление силе тяжести — 3 балла;отсутствие любых активных движений — 4 балла.

Движения в нижних конечностях

Оценку проводят при подъеме паретичной ноги под углом 30° в положении лежа на 5 с:

пациент удерживает ноги в течение 5 с — 0 баллов;пациента удерживает ногу менее 5 с — 1 балл;пациент не может поднять конечность или зафиксировать ее в поднятом положении, но сохраняетспособность сопротивления силе тяжести — 2 балла;пациент не может оказывать сопротивление силе тяжести — 3 балла;отсутствие активных движений — 4 балла.

При исследовании двежений верхних и нижних конечностей данные записываются отдельно для правой илевой конечностей.

Атаксия конечностей

Для выявления атаксии конечностей проводят пальценосовую и пяточноколенную пробы с двух сторон:

атаксия отсутствует — 0 баллов;наличие атаксии в одной конечности — 1 балл,в обеих конечностях — 2 балла.

Чувствительность:

норма — 0 баллов;легкие или средневыраженные нарушения — 1 балл;значительное или полное нарушение чувствительности — 2 балла.

Афазия

Для установления афазии и степени ее выраженности пациента просят описать предлагаемую картинку,назвать предмет, прочитать предложение:

нет афазии — 0 баллов;легкая афазия — 1 балл;выраженная афазия — 2 балла;полная афазия — 3 балла.

Дизартрия:

нормальная артикуляция — 0 баллов;легкая дизартрия или средней выраженности (не может выговорить некоторые слова) — 1 балл;выраженная дизартрия — 2 балла.



Агнозия

(от др.греч. α — отрицат. частица γνωσις — знание) — нарушение различных видов восприятия(зрительного, слухового, тактильного) при сохранении чувствительности и сознания.

Агнозия (игнорирование):

нет агнозии — 0 баллов;игнорирование двухсторонней последовательной стимуляции одной сенсорной системы (зрения,слуха, осязания и др.) — 1 балл;выраженная гемиагнозия или гемиагнозия более чем со стороны одной сенсорной системы — 2 балла.

Результаты: высокая суммарная оценка соответствует более тяжелому инсульту. При оценке менее 10баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60–70%, а при оценке более 20баллов — 4–16%.

Шкала Оргогозо (1986) в некоторой степени дублирует предыдущую методику, помогает оценить уровеньсознания, глазодвигательные нарушения, мышечный тонус и движения конечности целиком и дистальныхотделов отдельно. Она предусматривает исследование 10 показателей, нарушения которых ассоциированыс развитием инсульта, с 10 балльной оценкой каждого из них:

состояние сознания,речевой контакт,движения глазных яблок,состояние лицевой мускулатуры,поднимание рук;движения кистей;мышечный тонус рук;поднимание ног (приподнимание голеней);тыльное сгибание стоп;мышечный тонус ног.

Максимальный суммарный балл в соответствии со шкалой Оргогозо равен 100. Чем он ниже, темвыраженнее постинсультные нарушения.

Индекс активности повседневной жизни (индекс Бартелла) отражает степень независимости больногоот окружающих или вспомогательных средств. В соответствии с ним выполняется балльная оценкасамостоятельности передвижения по дому, лестнице, улице, приема пищи, одевания, выполнениягигиенических процедур, контроля за физиологическими отправлениями. Шкалой удобно пользоваться какдля определения изначального уровня активности пациента, так и для проведения мониторинга в целяхопределения эффективности ухода.

К СВЕДЕНИЮВпервые термин «активность жизнедеятельности» появился в 1945 г., а первый индекс активностижизнедеятельности был предложен в 1963 г. Им оценивалась независимость больных от постороннейпомощи при выполнении следующих 6 операций: умывание, одевание, посещение туалета, передвижение,акты дефекации и мочеиспускания, прием пищи. В настоящее время существует более 200 шкал по оценкеактивности жизнедеятельности. Наибольшее распространение, например, в клинике нервных заболеваний,получила шкала повседневной жизнедеятельности Бартела для оценки уровня бытовой активности.

Баллы по шкале Бартелла пациенту начисляются следующим образом:

прием пищи:

не нуждается в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовымиприборами — 10 баллов;частично нуждается в помощи, например при разрезании пищи, — 5 баллов;полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью) — 0 баллов;

персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье):

не нуждается в помощи — 5 баллов;нуждается в помощи — 0 баллов;

одевание:

не нуждается в посторонней помощи — 10 баллов;частично нуждается в помощи, например при одевании обуви, застегивании пуговиц и т. д. — 5баллов;полностью нуждается в посторонней помощи — 0 баллов;

прием ванны:

принимает ванну без посторонней помощи — 5 баллов;



нуждается в посторонней помощи — 0 баллов;

контроль тазовых функций (мочеиспускания, дефекации):

не нуждается в помощи — 20 баллов;частично нуждается в помощи (при использовании клизмы, свечей, катетера) — 10 баллов;постоянно нуждается в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций — 0 баллов;

посещение туалета:

не нуждается в помощи — 10 баллов;частично нуждается в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятиеи одевание брюк и т. д.) — 5 баллов;нуждается в помощи при использовании судна, утки — 0 баллов;

вставание с постели:

не нуждается в помощи — 15 баллов;нуждается в наблюдении или минимальной поддержке — 10 баллов;может сесть в постели, но для того чтобы встать, нужна существенная поддержка — 5 баллов;не способен встать с постели даже с посторонней помощью — 0 баллов;

передвижение:

может без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м — 15 баллов;может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м — 10 баллов;может передвигаться с помощью инвалидной коляски — 5 баллов;не способен к передвижению — 0 баллов;

подъем по лестнице:

не нуждается в помощи — 10 баллов;нуждается в наблюдении или поддержке — 5 баллов;не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой — 0 баллов.

Результаты: максимальная сумма баллов, соответствующая полной независимости в повседневной жизни,равна 100.

На амбулаторном этапе проводят также диагностику нарушений психических функций в динамике на фоненазначенного лечения с помощью простых в исполнении тестов: «5 слов», пробы Шульте, «рисованиячасов», миниисследования психического статуса и др.Миниисследование когнитивного состоянияподразумевает балльную оценку ориентирования во времени и пространстве, восприятия слов, вниманияи счета, памяти, речи, чтения и письма. Чем ниже суммарный балл по шкале, тем более выраженыкогнитивные нарушения.

Основные этапы постинсультной реабилитацииДля успешного решения задач постинсультной реабилитации используется мультидисциплинарный принципорганизации работы с участием многих специалистов и консультантов.

Фармакологическая поддержка считается обязательным компонентом постинсультной реабилитациивосстановления высших мозговых функций. Препараты, применяемые для устранения последствийинсульта, должны обладать нейротрофическими эффектами: нейропротекцией, нейропластичностью,нейрогенезом, увеличивать срок жизни нейронов.

Наиболее часто для достижения указанных эффектов применяются церебролизин, кавинтон, кортексин,ноопепт, танакан и др., имеющие высокую доказательность их клинической пользы.

Восстановление двигательных функций при хорошем общем состоянии больного начинают с 810го дняпосле ишемического и с 34й нед. после геморрагического инсульта. Вначале больному 1–2 раза в суткина 3–5 мин придают полусидячее положение с углом посадки около 30°. В течение нескольких дней подконтролем пульса увеличивают как угол, так и время сидения. Обычно через 3–6 дней угол подъемадоводят до 90°, а время сидения — до 15 мин. Проводят обучение сидению со спущенными ногамис периодическим укладыванием здоровой ноги на паретичную (для обучения пациента распределениюмассы тела на паретичную сторону), стоянию около кровати на обеих ногах и попеременно на паретичнойи здоровой ноге, ходьбе на месте, ходьбе по палате, коридору, лестнице с помощью методиста, а по мереулучшения походки — с помощью палки.

Основная задача постинсультной реабилитации пациентов — восстановление в максимально возможномобъеме способности к самообслуживанию и ходьбе. Для самих пациентов на первом месте по значимостистоит восстановление способности ходить. Серьезное внимание в реабилитации больных с инсультомуделяют тренировке движений, необходимых для повседневной активности.

К СВЕДЕНИЮДля подготовки пациента к стоянию в вертикальном положении необходима нейросенсорная стабилизацияна электроприводном вертикализаторе, который адаптирует сердечнососудистую систему к вертикальным



нагрузкам.

Кинезотерапия в постинсультной реабилитации применяется в раннем восстановительном периоде в видезанятий в малых группах или индивидуально. У больных с парезами применяют комплекс упражнений,направленных на снижение спастичности и ригидности мышц, предупреждение контрактур, уменьшениестепени пареза. При атактических расстройствах рекомендуются упражнения, направленные на повышениесогласованности, улучшение координации движений, тренировку равновесия. Для восстановления функцииравновесия можно использовать баланстренинг, поролоновый матрас.

ЛФК в постинсультной реабилитаци. Для обеспечения эффективности реабилитации пациента, перенесшегоинсульт, особое внимание следует уделять состоянию опорнодвигательного аппарата больного. Доказано,что ежедневные занятия по 30 мин, направленные на укрепление мышц верхних и нижних конечностей,оказывают общее положительное влияние на состояние здоровья пациентов, расширяют их возможностисамообслуживания.

Специальные тренировки с учетом особенностей биомеханики помогают восстановить двигательные навыкипациента, оценить объем движений в суставах, скорость движений, мышечную силу.

На сегодняшний день практически ни один лекарственный или нейрохирургический метод леченияне позволяет добиться аналогичных результатов.

СПРАВКАДля преодоления спастичности как верхних, так и нижних конечностей успешно применяется аппаратныйметод с использованием инновационного механотерапевтического прибора ARTROMOT (АРТРОМОТ)различных модификаций для восстановления движений всех суставов кисти ( в т. ч. и большого пальца),локтевого, плечевого, коленного, тазобедренного и др., а также для предотвращения осложнений,связанных с длительной иммобилизацией. Прибор обеспечивает минимальную осевую нагрузку, но при этомсоздает оптимальные условия для правильного восстановления.

Физиотерапевтические методы в постинсультной реабилитации назначают через 2–3 нед. после инсульта.Рекомендовано применение лазеро и магнитотерапии, электростимуляции паретичных мышц с помощьюимпульсных токов. Важную роль в восстановлении чувствительности и устранении двигательных нарушенийиграет массаж конечностей, выполняемый опытным специалистом. Кроме того, положительный эффектоказывают акупунктура, дарсонвализация волосистой части головы, бальнеотерапия (хвойные, жемчужныеванны).

Для достижения планируемых эффектов постинсультной реабилитации успешно применяется эрготерапия.В дословном переводе эрготерапия означает исцеление через деятельность. Цель данной методики —не только максимально восстановить двигательные функции, но и адаптировать пациента к привычной дляздорового человека жизни, помочь стать самостоятельным и социально приспособленным.

Эрготерапия включает следующие мероприятия:

лечебное воздействие на обусловленные расстройством центральной нервной системы нарушениямоторики, улучшение функций вестибулярного аппарата;устранение нейропсихологического дефицита и ограничений познавательных способностей, таких каквнимательность, концентрация, наблюдательность, запоминание и память, понимание смыслапрочитанного, постижение этапов различных действий и процессов, узнавание предметови восприятие пространства, времени и лиц;активизация компенсаторных механизмов замещения утраченных или нарушенных функций; помощьв выборе вспомогательных средств, необходимых для компенсаторной адаптации, разъяснениеизменений, произошедших в быту и трудовом окружении, а в случае необходимости — изготовлениеи приспособление соответствующих вспомогательных средств.

СПРАВКАПионеромтеоретиком трудовой терапии как части в направлении эрготерапевтического воздействияна больных был Филипп Пинель, который в 1741 г. предположил возможность возврата психически больныхлюдей к нормальной жизни при помощи реализации определенной трудовой задачи на основе постояннойи регулярной деятельности. Почти два столетия спустя − в 1927 г. — Герман Симон настаивал на той жемысли в своей книге об активных терапевтических процедурах в психиатрических клиниках.

Основным методом коррекции постинсультных речевых нарушений признаны занятия с логопедом. В остромпериоде инсульта занятия проводят по 15–20 мин 2–3 раза в день. В раннем восстановительном периодеиспользуют речевое общение с помощью сопряженной (осуществляемой одновременно с логопедом),отраженной (вслед за логопедом) и элементарной диалогической речи. Используют опору на привычныеречевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи.

Оценка результатов реабилитацииОтдаленные результаты восстановительных мероприятий и качество жизни пациентов, перенесших инсульт,зависят от своевременности, полноты и правильности выполнения, последовательности и преемственностиреабилитационных вмешательств на разных этапах, эффективности немедикаментозной и медикаментознойкоррекции.

Для оценки исходов реабилитации или сформировавшихся вследствие инсульта ограниченийжизнедеятельности рекомендуется использовать шкалу Рэнкина, согласно которой:

полное устранение имевшихся нарушений расценивается как 0 баллов;



восстановление способности выполнять привычные обязанности и действия — 1 балл;небольшое снижение активности: неспособность выполнять некоторые прежние обязанности,но способность заботиться о себе без посторонней помощи — 2 балла;умеренное снижение двигательной активности: периодическая потребность в посторонней помощи,но способность идти без поддержки — 3 балла;выраженное нарушение жизнедеятельности: неспособность к самостоятельному передвижению,выполнению гигиенических процедур без посторонней помощи — 4 балла;грубое нарушение жизнедеятельности: прикованность к постели, невозможность контролироватьфизиологические отправления (инконтиненция), потребность в постоянной помощи — 5 баллов.

В организации и грамотном проведении постинсультной реабилитации, необходимой для восстановлениянезависимости и улучшения качества жизни пациентов, задача фельдшера состоит в детальной оценкевыраженности неврологических нарушений, сформировавшихся у больного, контроле за выполнениемкомплекса фармакологических и немедикаментозных назначений, включая эрго и кинезотерапию,физиотерапевтическое воздействие, занятия с психологом и логопедом, динамическом анализеэффективности проводимых мероприятий.

АКУШЕРСКИЙ ПРАКТИКУМ

Ситуационные задачи по акушерству и гинекологии:предлежание плаценты

Авторсоставитель задач — М. А. Шалимова, канд. мед. наук, врач акушергинеколог, научныйконсультант журнала «Справочник фельдшера и акушерки»

Обоснование диагнозаБеременность 34 нед. — пациентка находится в декретном отпуске 4 нед.; головное предлежание —из условия задачи; предлежание плаценты — в анамнезе 2 искусственных аборта, хроническийсальпингоофорит, жалобы на повторяющиеся кровяные выделения в течение настоящей беременности, приэтом матка нормального тонуса, ВДМ больше нормы, головка плода высоко над входом в малый таз;кровотечение — яркие кровяные выделения из половых путей.

Тактика фельдшера «03» на догоспитальном этапе1

Диагноз Объем медицинскойпомощи

Результат

Предлежание плацентыпри кровянистыхвыделениях

1. Катетеризацияпериферическойвены.2. Медикаментознаятерапия: натрия хлорид —0,9% — 250 мл в/в капельно; дротаверин ( ношпа) — 2 мл в/в капельно

1. Госпитализация. Транспортировка на носилках.2. При отказе от госпитализации — активна бригаду СМП через 2 ч, при повторномотказе — актив в ЖК

Акушерская тактика в стационареПри поступлении в роддом производится УЗИ; осмотр в малой операционной при развернутой большой.

При предлежании плаценты и кровотечении на осмотре определяются: яркие кровяные выделения



из цервикального канала, «пастозность» свода.

Продолжают в/в капельное введение растворов.

При подтверждении диагноза, учитывая продолжающееся кровотечение в связи с предлежанием плацентыпри беременности 34 нед., показана операция «Кесарево сечение» в экстренном порядке.

АнамнезВызов бригады «03» в связи с жалобами на резкую боль в левой молочной железе, повышениетемпературы тела. 10 дней назад у пациентки произошли первые своевременные роды. Родилась живаядоношенная девочка. Масса тела ребенка — 3500 г, рост — 51 см. Закричала сразу. Новорожденнаяк груди приложена в родзале.

На вторые сутки после родов было отмечено выраженное нагрубание молочных желез. Ребенку былосложно взять грудь. Перед кормлением родильница использовала контрастный душ и немного сцеживаламолоко, прежде чем дать ребенку.

На третий день после родов появилась трещина на левом соске, которую лечили мазью «Бепатен».

Родильница выписана на третьи сутки в удовлетворительном состоянии с незажившей трещиной левогососка. Лактация нормальная. Рекомендовано продолжить лечение трещины соска.

Дома через 7 дней пациентка почувствовала головную боль и слабость, озноб, температура телаповысилась до 38 °С, появилась тяжесть и боль в левой молочной железе, которая усиливалась прикормлении ребенка и сцеживании молока.

Объективное обследованиеПри осмотре акушеркой «03» выявлено: состояние средней тяжести, температура тела — 38 °С, пульс — 90уд./мин, АД — 110/70, 100/60 мм рт. ст.

Левая молочная железа увеличена в объеме, отмечается гиперемия кожи, при пальпации определяютсяболезненность, умеренная инфильтрация тканей без четких границ, на соске — кровоточащая трещина.При кормлении отмечаются скудные сукровичные выделения в незначительном количестве.

Правая молочная железа нормальных размеров, умерено напряжена. Сосок чистый. При надавливаниивыделяется молоко.

Живот мягкий, безболезненный. Выделения из половых путей светлые. Физиологические отправленияв норме.

Задания

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Тактика акушерки «03» на догоспитальном этапе.

3. Тактика лечения в стационаре.

Ответы на задачу будут опубликованы в следующем номере.

Письма с решениями высылайте не позднее 1 мая 2015 года.

129164, г. Москва, а/я 9, редакция журнала «Справочник фельдшера и акушерки».email: [email protected]

Читателям, приславшим наибольшее количество правильных ответов, по результатам года будут высланы в подарок медицинский халати книга: А. Л. Вёрткин, К. А. Свешников, Д. Б. Якушев «Скорая и неотложная медицинская помощь: практическое руководство». М., 2014.

1 В ответе использованы Алгоритмы оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами



станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова (Москва, 2013). >>вернутьсяв статью

ПРАКТИКУМ ФЕЛЬДШЕРА

Синдром хронической тазовой боли (окончание)Л.С. Фролькис преподаватель терапии Московского медицинского колледжа им. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссии по терапии скурсом первичной медикосанитарной помощи г. Москвы

Начало см.: Справочник фельдшера и акушерки. 2015. 3.


синдромы, хроническая боль, тазовая боль, диагностика тазовой боли

АнамнезБольшое значение для правильной диагностики причин боли внизу живота у женщин имеет полнои правильно собранные жалобы и анамнез. Анамнез настоящего заболевания, семейный и социальный,а также подробные сведения (включая данные медицинских документов) о состоянии основных системорганизма женщины позволяют предположить наиболее вероятное происхождение болевого синдромаи исходя из этого разработать индивидуальный план обследования пациентки.

Жалобы женщин на тазовые боли, как правило, бывают достаточно разнообразны. Часто пациенткане в состоянии точно указать их локализацию, отмечая достаточно обширный участок: от гиподо эпигастральной области. Однако уточнение топографии боли имеет принципиальное значение дляправильной диагностики.

Боли, локализованные по средней линии живота несколько выше лонного сочленения или непосредственноза ним, в основном характерны для хронических воспалительных заболеваний и опухолей матки, мочевогопузыря, прямой кишки, а также для внутреннего эндометриоза II–III стадии распространения. Значительнореже такие боли возникают при аномалиях развития матки, симфизиолизе, нераспознанных пупочныхгрыжах или послеоперационных грыжах белой линии живота.

СПРАВКАВ целом для упрощения диагностического поиска можно условно предположить, что тазовая боль,локализованная ниже линии, соединяющей ости подвздошных костей и пупок, как правило, указываетна заболевания внутренних половых органов, а выше этой линии — на поражение кишечника, почек и т. д.

Тазовая боль в правой и левой подвздошных областях нередко бывает основным, а иногда и единственнымсимптомом хронического воспаления придатков матки, наружного генитального эндометриоза,травматического повреждения широких связок матки (синдром Аллена — Мастерса), доброкачественныхи злокачественных опухолей внутренних половых органов.

Боли, преимущественно проецирующиеся на нижние квадранты живота справа или слева, возникают прифункциональных или органических заболеваниях ЖКТ (неспецифические колиты, синдром раздраженнойкишки, дивертикулезы и дивертикулиты, болезнь Крона, атония слепой кишки, новообразования), органовмочевой системы (гидроуретеронефроз, уретеролитиаз, хронический уретрит и др.), а также при поражениизабрюшинных лимфатических узлов (лимфосаркома, висцеральная форма лимфогранулематоза)и заболеваниях селезенки (хронический миелолейкоз).

Хронические тазовые боли с эпицентром в поясничнокрестцовой области наиболее часто связаныс приобретенными заболеваниями скелета травматического, воспалительного, дегенеративного илиопухолевого происхождения, несколько реже — с врожденными аномалиями его развития (незаращениедужки позвонка, спондилолиз, люмбализация, сакрализация и др.). Аналогичную по локализации больнередко наблюдают при дисменорее, в т. ч. обусловленной генитальным эндометриозом. Боль можетвозникать и при так называемой половой неврастении, которая чаще связана с застойной гиперемиейтазовых органов, например под влиянием длительно практикуемой мастурбации или прерванного половогосношения (раздражение висцеральных нервов). Однако односторонняя боль в крестце в подавляющембольшинстве случаев свидетельствует против ее генитального происхождения.

Среди многообразия экстрагенитальных причин развития хронических болей в поясничнокрестцовойобласти возможны также почечные заболевания (хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз),стриктуры мочеточников травматического, воспалительного или опухолевого генеза, а также врожденныеили приобретенные заболевания сигмовидной и прямой кишки (сигмаптоз, мегасигма, расширение прямойкишки, геморрой и др.).

ВНИМАНИЕ



Проводя дифференциальнодиагностический поиск, необходимо учитывать факторы, провоцирующиеусугубление болевой симптоматики.

Боль в области копчика — кокцигодиния чаще бывает следствием травматического повреждения самогокопчика (периостит, артрит крестцовокопчикового сочленения, анкилоз сочленения, вывих копчика), режеимеет отраженный характер. В последнем случае кокцигодиния может быть симптомом параметрита,ретроцервикального эндометриоза или эндометриоза крестцовоматочных связок. Нередко жестокие болив области копчика отмечают при запущенных формах рака прямой кишки и шейки матки.

Существуют факторы, которые способствуют усугублению болевой симптоматики.

При заболеваниях опорнодвигательного аппарата такими факторами чаще всего бывают статическая илидинамическая физическая нагрузка, при поражении мочевой системы — переохлаждение или погрешностив диете (соленая, острая пища и др.). Последний фактор считают решающим и при заболеваниях ЖКТ.

Появление или усиление болевых ощущений во второй фазе менструального цикла, обычно за 3–7 днейдо ожидаемой менструации, традиционно ассоциируют с генитальным эндометриозом. Усугубление болевойсимптоматики во второй фазе менструального цикла может быть также одним из наиболее яркихклинических проявлений ПМС или варикозного расширения вен малого таза. В последнем случаеинтенсивность тазовой боли зависит не только от дня менструального цикла, но и от времени суток:нарастая к вечеру, она постепенно уменьшается или полностью купируется после относительнопродолжительного отдыха в горизонтальном положении.

Появление или усугубление тазовой боли во время менструации — дисменорея наиболее характерна длягинекологических заболеваний, в частности для аденомиоза, первичной альгодисменореи, аномалийположения и развития матки, хронического эндометрита.

Нарастание болевой симптоматики в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла характерно дляобострения хронического воспаления придатков матки. Как правило, параллельно с усилением тазовойболи возникают симптомы, свидетельствующие об активации воспалительного процесса (повышениетемпературы тела, бели и т. д.).

Среди гинекологических заболеваний, сопровождающихся болевыми ощущениями, особое место занимаеттак называемый межменструальный болевой синдром, или синдром срединных болей. При этом синдромеболи различной интенсивности и продолжительности возникают периодически (чаще ежемесячно) на 13–15день менструального цикла и сопровождаются выраженными психовегетативными расстройствами.Межменструальный болевой синдром сопряжен с такими гинекологическими заболеваниями, какхроническое воспаление матки и ее придатков, генитальный эндометриоз, функциональные кистыяичников, варикозное расширение вен малого таза, т. е. имеет под собой конкретную органическуюоснову. Однако дебюту болевой симптоматики и последующей ее стабилизации обычно предшествуютразнообразные стрессогенные ситуации: от банального переохлаждения до тяжелых психических травм.

Еще одной разновидностью, а в ряде случаев и неотъемлемой составляющей СХТБ считают диспареунию.Чаще всего ее наблюдают у больных наружным генитальным эндометриозом при расположении гетеротопийна крестцовоматочных связках или в позадишеечном пространстве. Несколько реже диспареуниювыявляют при фиксированной ретродевиации матки, хроническом сальпингоофорите, спаечном процессев малом тазу практически любого генеза.

ВНИМАНИЕПри классическом СХТБ физиотерапевтические процедуры чаще оказывают отрицательное действие,усугубляя исходную болевую симптоматику.

При расспросе пациенток с СХТБ нужно уточнить не только факторы, провоцирующие усилениетазовой боли, но и оценить эффективность предшествующего лечения:

прогестагенные препараты значительно ослабляют тазовую боль при генитальном эндометриозе,первичной альгодисменорее, ПМС;ограничение статической нагрузки может быть эффективным не только при заболеваниях опорнодвигательного аппарата, но и при варикозном расширении вен малого таза, травматическомповреждении широких связок матки (синдром Аллена — Мастерса), несостоятельности мышц тазовогодна;применение курсового физиотерапевтического лечения (диадинамические, флуктуирующие,синусоидальномодулированные токи) наиболее результативно у пациенток с симптомом хроническойтазовой боли воспалительного генеза, в т. ч. при сопутствующем спаечном процессе и нарушениигемодинамики в сосудах малого таза.

Объективное обследованиеОбычно объективное обследование начинают с осмотра и поверхностной пальпации живота, акцентируявнимание на появлении болезненных ощущений, связанных с гиперестезией брюшных покровов.Гиперестезия может зависеть от различных причин, в частности от органических изменений в самой кожеили более глубоких слоях передней брюшной стенки (невролипомы, десмоидные опухоли брюшной стенки,разрывы мышц и пр.). Легче всего повышенную чувствительность выявить путем пощипывания кожи. Дляисследования гиперестезии глубоких слоев можно использовать следующий прием: плашмя положить рукуна соответствующий участок брюшной стенки, после чего производить легкое, обычно почтибезболезненное надавливание. Затем предложить пациентке быстро поднять верхнюю половину туловища.При происходящем в этот момент сокращении брюшной мускулатуры легкое давление руки может вызватьсильную боль.



Для исключения нераспознанных паховых, пупочных или эпигастральных грыж обследование проводят какв положении стоя, так и лежа. При кашле, натуживании обычно можно определить расширение грыжевыхворот или выявить повышенную чувствительность при пальпации соответствующих участков переднейбрюшной стенки.

Применение специальных методов гинекологического обследования (осмотр наружных половых органов,исследование шейки матки и влагалища с помощью зеркал, бимануальное влагалищное и/илиректовагинальное исследование) позволяет выделить две основные группы больных.

Первую оставляют женщины, у которых уже на этом этапе обследования могут быть диагностированыразличные гинекологические заболевания, способные сами по себе или в сочетании привестик возникновению и прогрессированию СХТБ с последующим воздействием болевого очага на психическуюи соматическую сферу.

Вторая группа включает в себя больных, у которых визуально определяемые или пальпируемыепатологические изменения наружных и внутренних половых органов отсутствуют вообще или выраженыстоль незначительно, что их не рассматривают как причину хронической тазовой боли. Отсутствие у этихженщин психических нарушений или какихлибо экстрагенитальных заболеваний, протекающихс выраженной болевой симптоматикой, позволяет предположить развитие своеобразного состояния, прикотором боль приобретает нозологическое «звучание», т. е. по сути сама становится болезнью. Однако этопредположение требует обязательного клиниколабораторного, инструментального и в ряде случаевпатоморфологического подтверждения.

В повседневной практике при обследовании пациенток с СХТБ распространение получили визуальноаналоговые шкалы, позволяющие путем сопоставления изучить динамику болевого симптомав определенном интервале времени или в процессе какоголибо лечения. Также используют специальноразработанные анкеты, с помощью которых получают представление не только об интенсивности тазовойболи, но и о степени субъективности в ее оценке.

Лабораторноинструментальные методы исследованияДля уточнения происхождения хронической тазовой боли используют комплекс клиниколабораторных и аппаратноинструментальных методов исследования:

В 1,5% случаевисточник хронической тазовой боли выявить не удается

лабораторное исследование на герпетическую инфекцию, более других связанную с развитиемтазовых ганглионевритов;УЗИ органов малого таза (скрининг для исключения органических заболеваний внутренних половыхорганов и мочевыделительной системы);рентгенологическое исследование поясничнокрестцового отдела позвоночника и костей таза;МРТтест, в ходе которого используются магнитные волны для выполнения снимков. Необходим дляпоиска аномалий в области таза;КТтип рентгена, при котором для формирования снимков используется компьютер;абсорбционная денситометрия для исключения остеопороза;рентгенологическое (ирригоскопия) или эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия,цистоскопия) исследование ЖКТ и мочевого пузыря;внутривенная пиелография — рентгенологическое исследование почек с использованиемконтрастного вещества;цистоскопия — обследование мочевого пузыря с помощью цистоскопа;лапароскопия.

К СВЕДЕНИЮМетод оценки боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) заключается в том, что пациента просятотметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженностиболи. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая — «худшая боль, какую можносебе представить». Как правило, используется бумажная, картонная или пластмассовая линейка длиной10 см.

С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач (а в зарубежных клиникахэто обязанность среднего медперсонала) отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения.К безусловным преимуществам этой шкалы относятся ее простота и удобство.

При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, еслинастоящее значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм.

Необходимо особо выделить лапароскопию, подчеркнув обоснованность и целесообразность ее проведениявсем женщинам, страдающим хронической тазовой болью. Причина этой исключительности состоит в том,что лапароскопию считают необходимым этапом диагностики перитонеального эндометриоза, синдромаАллена — Мастерса, хронического воспаления придатков матки, спаечного процесса в брюшной полостии полости таза, варикозного расширения вен малого таза, т. е. тех заболеваний, которые согласностатистическим исследованиям занимают ведущие позиции в структуре причин хронической тазовой боли.

В настоящее время лапароскопия позволяет выявить основные причины болевых ощущений в малом тазу.



Если источник хронической тазовой боли выявить все же не удается, то согласно Международнойстатистической классификации болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, Женева, 1997) диагностируется«боль без видимой причины», которая дает основания к проведению симптоматической терапии.

Алгоритм лабораторноинструментального обследования пациентов с СХТБ представлен на рисунке.

Алгоритм обследования пациентов

Хроническая тазовая боль миофасциального генезаКроме гинекологических, важную роль среди потенциальных причин СХТБ играют нарушения в тазовоймышечноскелетной системе. В связи с особенностями локализации хронических тазовых болей пациентынередко проходят длительное многократное лечение у гинеколога, уролога, проктолога и другихспециалистов по поводу предполагаемых заболеваний органов малого таза. Нередко лишь безуспешностьэтого лечения наталкивает на мысль о возможном поражении мышечносвязочного аппарата таза.Длительно существующий мышечнотонический синдром может привести к возникновению мышечнойдисфункции с развитием миофасциального синдрома (МФС), появлению характерных для последнеготриггерных точек и соответствующих отраженных болевых ощущений.

Патогенез

Клинически триггерная точка —

представляет собой участок повышенной чувствительности в пределах локального мышечногоуплотнения, что проявляется резкой болезненностью при пальпации.

В результате ежедневной активности сократительная мышечная ткань подвергается сильному износу. Крометого, изза недостаточного расслабления мышечного каркаса формируются локальные гипертонусы.В спазмированных мышечных волокнах меняется перфузия и возникает гипоксия, сопровождающаясявыбросом медиаторов воспаления и активацией болевых рецепторов. Со временем в зонах локальныхгипертонусов формируются особые триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации,состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний.

Мышца, в которой сформировались одна и более триггерных точек, становится менее растяжимой, чтообусловливает затрудненность и ограниченность движений с участием этой мышцы. Миофасциальные



триггерные точки вызывают различные по тяжести симптомы: от болезненного ограничения движениядо мучительной боли.

Кроме того, МФС могут осложнять различные болевые феномены, например болезни внутренних органов,суставов или позвоночного столба.

Основными причинами развития МФС являются:

растяжение мышцы;прямой ушиб мышцы;повторная микротравматизация мышцы;позное перенапряжение мышцы;длительная иммобилизация мышцы;переохлаждение мышцы;эмоциональный стресс.

МФС может развиться у человека любого возраста, но чаще им страдают лица средних лет, ведущиесидячий образ жизни.

Избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, аномалии развития скелета,длительное пребывание в нефизиологической позе, неудачные, резкие повороты, длительные вибрациивсего тела могут предрасполагать к развитию МФС.

МФС, затрагивающие мышцы тазового дна, встречаются практически исключительно у женщин. В первуюочередь это связано с анатомией женского тела и со структурными изменениями, происходящимив женском организме в течение репродуктивной жизни.

В пубертатный период после становления менархе таз девочки расширяется, ягодичные мышцыувеличиваются в объеме, происходит ротация бедер кнутри, приводящая к латеральному смещениюколенной чашечки. В норме коленная чашечка выстоит за второй палец стопы, что обеспечиваетсохранение устойчивого баланса при стоянии. Изза латеральной девиации надколенника уменьшаетсяподвижность сустава, что ведет к уплощению свода стопы. Эти структурные изменения нижних конечностейприводят к нарушению физиологического поддержания баланса при стоянии и к избыточным нагрузкамна мышцы тазового дна.

Постоянная внутренняя ротация бедер может негативно влиять на тазовую диафрагму, что увеличиваетриск развития спазма мышц тазового дна у женщины в будущем, беременность или прибавка в весеувеличивают этот риск.

Связки у женщин более растяжимы, чем у мужчин, что является необходимым условием для сохранениястабильности суставов и обеспечения процесса физиологических родов. Но в то же время эта способностьявляется предрасполагающим фактором к формированию дисфункции фасций и связок.

Падение на ягодицы может привести к ограничению подвижности крестца и появлению тазовых болей иззанапряжения связочного аппарата мышц тазового дна.

У человека нижняя половина тела имеет большую массу, чем верхняя. Недостаточно развитая мускулатураи мышечная гипотония могут усугубить поясничный лордоз и усилить наклон таза вперед. Усилениепоясничного лордоза также наблюдается во время беременности. Редукция эстрогенов в период менопаузыявляется основным фактором нарушения физиологических изгибов позвоночника в пожилом возрасте.Изменение естественных изгибов позвоночника создает дополнительную нагрузку на мышечный каркас,особенно на мышцы тазового дна.

Клинические проявления

К СВЕДЕНИЮВторичные триггеры закономерно формируются и в мышцах синергистах, которые постоянно перегруженыизза снижения нагрузки на пораженную мышцу. Несмотря на «разрастание» болевой зоны с течениемболезни она остается асимметричной и практически не переходит на другую половину тела.

Основной клинический симптом МФС — боль. Она может быть тупая, локализованная в глубине тканей;возникать в покое или только при движениях. Интенсивность боли варьирует от ощущения легкой тяжестидо сильнейших и мучительных болей. Боль может возникать на отдалении от триггерной точки или дажесамой мышцы, ее вызвавшей. Иногда болевая зона обусловлена не одним активным триггером,а несколькими, расположенными в смежных мышцах или мышцахантагонистах.

Чувствительность активных триггеров постоянно меняется, что клинически проявляется в колебаниивыраженности боли («хорошие» и «плохие» дни).

При пальпации пораженная мышца спазмирована и болезненна, кроме того, в ней определяются зоны ещебольшего болезненного уплотнения (локальные гипертонусы), находящиеся в непосредственной близостиот триггерной точки. Локальные гипертонусы ощущаются как тугие (уплотненные) тяжи или узелки.Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область резкой болезненности.Обычно она выявляется вдоль какогото одного тяжа. Нажатие пальцем на активную точку может вызватьсимптом прыжка — генерализованное вздрагивание больного. Давление на активный триггер вызывает илиусиливает боль в отраженной зоне. Активное или пассивное растяжение пораженной мышцы усиливаетболь, движение при этом ограничено. МФС может сформироваться в любой поперечнополосатой мышце,



и миофасциальные боли локализуются повсеместно — от лица до голени.

Диагностика МФС мышц тазового дна

Диагностика осуществляется путем интервагинального пальцевого пальпаторного исследования. Какправило, болезненный спазм и активные триггеры обнаруживаются в мышце, поднимающей анус,в грушевидной мышце. Значительная распространенность МФС мышц тазового дна приводитк необходимости проводить интравагинальное пальпаторное исследование каждой женщине, имеющейнеобъяснимые тазовые боли.

Факторы, способствующие хронизации МФС

Для перехода острой боли в хроническую имеют значение:

СПРАВКАПо имеющимся данным, пациентки, страдающие СХТБ, чаще, чем здоровые женщины, переживают такиепсихологически негативные события, как развод, семейные неурядицы, насилие, сексуальный контакт.

продолжительность действия повреждающего фактора, что ведет к формированию вторичныхтриггеров и увеличению зоны болевого синдрома;повторная и продолжительная стимуляция болевых рецепторов, приводящая к гиперактивностисистем, ответственных за формирование чувства боли;дополнительные специфические факторы, в частности микротравматизация нижнего гипогастральногонервного сплетения с развитием нейропатического компонента боли (во время родов можетнаблюдаться микротравматизация и даже разрыв волокон нижнего гипогастрального нервногосплетения с последующими реиннервационными изменениями).

Другими причинами повреждения волокон нервного сплетения являются оперативные гинекологическиевмешательства, воспалительные заболевания органов малого таза (поврежденное нервное волокно можетспонтанно генерировать потенциалы действия, которые чрезмерно стимулируют структуры нервнойсистемы, отвечающие за боль, что влечет за собой появление боли при отсутствии периферическогоповреждающего фактора).

Впервые появившийся МФС может провоцироваться тревогой. Уже существующий МФС протекает тяжелееизза эмоциональных воздействий.

СХТБ у мужчинУ мужчин СХТБ не всегда сопровождается воспалением предстательной железы (простатитом), достаточночасто боль является следствием поражения других органов и систем.

Причины и заболевания, приводящие к СХТБ

Боли генитального происхождения:

– хроническое или подострое воспаление внутренних половых органов (простатит, колликулит, везикулити пр.);

– застойные явления в предстательной железе;

– доброкачественная гиперплазия предстательной железы с наличием симптомов нижних мочевых путей,дизурии (аденома простаты, гиперплазия простаты);

– кисты простаты;

– камни в простате (камни предстательной железы, калькулезный простатит);

– заболевания органов мошонки (кисты яичек, придатков, семенных канатиков, водянка яичек,хронический орхоэпидидимит);

– хроническое воспаление парауретральных желез;

– онкологические заболевания внутренних половых органов (рак простаты, семенных пузырьков и пр.);

– спаечный процесс в малом тазу вследствие перенесенных воспалительных или послеоперационныхпроцессов;

– послеоперационная травматическая нейропатия;

– туберкулез мужских половых органов.

Боли урологического происхождения:

– онкологические заболевания мочевого пузыря;

– наличие хронической инфекции мочевых путей;

– интерстициальный цистит;



– радиационный цистит;

– калькулезный цистит (камни в мочевом пузыре);

– хронический цистит и уретрит;

– стриктура уретры (сужения мочеиспускательного канала);

– склероз шейки мочевого пузыря с внутрипростатическим рефлюксом (обратным током) мочи;

– дивертикул уретры;

– истинные и ложные дивертикулы мочевого пузыря;

– уретероцеле и др.

Боли проктологического и энтерологического происхождения.Мышечносвязочные, костные и неврологические причины болей.Сосудистые расстройства в области таза.Психологические боли.Другие причины тазовой боли:

– порфирия;

– аутоиммунные процессы.

При подозрении на наличие заболеваний, вызывающих СХТБ, обследование и лечение нужно проходитьу соответствующего узкого специалиста (уролога, невролога, онколога, гастроэнтеролога, хирурга,проктолога и др.).

Факторы, способствующие развитию СХТБ

Малоподвижный образ жизни.Нерегулярная половая жизнь.Злоупотребление алкоголем.Снижение иммунитета.Гормональные нарушения.Недолеченные хронические очаги инфекции в организме (гайморит, тонзиллит, кариес, холецистити пр.).Инфекции мочевых путей.Беспорядочная половая жизнь без использования презервативов.

В настоящее время в качестве источника тазовой боли рассматриваются также нейромышечные структурыи висцеральные органы, расположенные в тазовой области. Проведенные исследования установили, чтоименно напряжение мышц тазового дна, а не воспаление и уплотнение в предстательной железе в большейстепени связано с интенсивностью болей. Также в пользу этого свидетельствует тот факт, что лечение,применяемое при простатите и тазовых болях, не всегда устраняет тазовые симптомы. Таким образом,первичное повреждение любого происхождения является пусковым фактором в развитии воспаления илинейрогенного повреждения простаты, а также мышц, фасций, сухожилий, сосудов, нервов, жировойклетчатки тазовой области у генетически предрасположенного мужчины. Первичная повышеннаячувствительность и генерализованный нейроэндокринный ответ ведут к повышению чувствительностинервной системы с вовлечением центров спинного и головного мозга, а в конечном итоге — к развитиюхронического болевого синдрома тазовой области. Дальнейшее течение зависит от психосоциальныхфакторов: депрессии, стресса, страха, пониженного настроения, неудовлетворительных результатовлечения.

Клинические симптомы

Основные симптомы — боль в промежности, над лоном, в паху, мошонке, пенисе, крестце, которая имеетхронический, постоянный, длительный, изнуряющий, изматывающий характер. Иногда боль может бытьдавящей, ее интенсивность — от слабой ноющей до интенсивной стреляющей.

Кроме боли при СХТБ иногда появляются неприятные ощущения в уретре: покалывания, зуд, жжение.Отмечаются нарушения мочеиспускания, которые могут проявляться в виде затруднения, ослабленнойструи мочи, болезненного мочеиспускания, ощущения остатка мочи в мочевом пузыре послемочеиспускания. У больных снижается сексуальное влечение, ухудшается эрекция, появляетсяпреждевременная эякуляция.

Хроническая тазовая боль угнетает психоэмоциональное состояние пациента, резко снижает качество егожизни. Характерный неврологический статус больного выражается в подавленности, депрессии, стрессе,страхе, пониженном настроении, разочаровании или раздражении, агрессивности, сниженииработоспособности.

Появление указанных симптомов является поводом для прохождения специального обследования.Диагностируется СХТБ методом исключения заболеваний мочеполовых органов, кишечника, нервной



системы и др., способных быть причиной имеющейся боли.

К СВЕДЕНИЮКомбинация различных причин формирует индивидуальность СХТБ у каждого пациента, что определяеттрудности в его диагностике и лечении.

Диагностика

Клиническое исследование при СХТБ включает сбор жалоб, уточнение анамнеза. При этом обращаютвнимание на ранее перенесенные или рецидивирующие инфекции мочевых путей, заболевания,передающиеся половым путем и т. д. Также необходимо учитывать имеющиеся сопутствующиезаболевания, способные повлиять на возникновение данного синдрома.

Объективное обследование обязательно включает осмотр и пальпацию наружных половых органов,промежности, паховой области, нижних отделов живота, крестца и пальцевое ректальное исследование.

Анализ мочи — это важное обследование, которое назначается всем больным с СХТБ. Общий анализ мочипроводят в целях выявления воспаления в органах мочеполовой системы, инфекции мочевых путей,гематурии и протеинурии. В диагностику СХТБ рекомендовано включать проведение смыва из мочевогопузыря на атипические клетки.

Общий анализ крови может показать наличие общего воспалительного, бактериального или вирусногозаболевания, а также косвенно свидетельствовать об онкологии.

Важными обследованиями при СХТБ являются анализ секрета простаты, который может дать информациюо наличии воспаления в предстательной железе, ее функции, застойных явлениях и пр., и определениеуровня простатспецифического антигена в крови (PSA, ПСА), который может косвенно указыватьна наличие рака простаты. Если уровень ПСА выше нормы, проводят биопсию предстательной железы дляисключения рака.

При СХТБ обязательны ИФА и ПЦР для выявления заболеваний, передающихся половым путем, таких какгонорея, трихомонады, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы и пр.

Для уточнения размеров и состояния предстательной железы назначают ультразвуковое исследование (УЗИмочеполовой системы). Несмотря на отсутствие специфических УЗИпризнаков СХТБ, у больных частовыявляют кальцинаты и камни простаты.

Уродинамическое исследование назначается не всем больных с наличием синдрома тазовых болей, но еслипациент ощущает нарушение мочеиспускания, рекомендуется проведение такого исследования

Алгоритм действий при наличии хронической тазовой боли (ХТБ)



ПРАКТИКУМ ФЕЛЬДШЕРА

Ситуационные задачи по терапии: миокардит

Авторсоставитель задач — Л. С. Фролькис, преподаватель терапии Московского медицинского колледжаим. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссии по терапии с курсом первичной медикосанитарной помощи г. Москвы

Обоснование диагноза



Диагноз поставлен на основании:

жалоб пациента на ноющую боль в области сердца на протяжении 2 дней, сердцебиение и одышкупри физической нагрузке, общую слабость;данных анамнеза: с 37 лет пациент отмечал кратковременное приступообразное сердцебиение.В течение полугода после перенесенного гриппа приступы сердцебиения участились и стали болеепродолжительными, возникали при обычной физической нагрузке и сопровождались одышкойи общей слабостью. Две недели назад переболел острым респираторным заболеванием,проявлявшимся выделениями из носа, головной болью и лихорадкой до 38 °С. В течение последних 2дней пациента беспокоит постоянная ноющая боль в области сердца, не ослабевающая после приеманитроглицерина, сердцебиение стало постоянным, появились отеки на стопах;данных объективного обследования: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожныепокровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледные, определяется цианоз губ и кончика носа,отеки стоп и лодыжек. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД — 24 в мин. Приаускультации легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в нижнезадних отделах легких. Приперкуссии левая граница сердца смещена на 2 см влево, определяется глухость сердечных тонов,тахикардия, пульс аритмичный, 120 в мин (дефицита пульса нет), АД — 100/60 мм рт. ст. Языквлажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступаетизпод края реберной дуги, болезненная при пальпации. Селезенка не увеличена. Симптомпоколачивания по поясничной области отрицательный;

данных дополнительного обследования: в клиническом анализе крови: эритроциты — 3,5×1012/л,лейкоциты — 10,5×109/л, СОЭ — 38 мм/ч; на ЭКГ — фибрилляция предсердий, тахисистолическаяформа, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL, V46.

Миокардит — очаговое или диффузное воспаление миокарда. Вне зависимости от этиологии все вариантынеревматических миокардитов имеют в целом сходный набор основных элементов патогенеза, хотяи в разной степени выраженных. К ним относятся:

воспаление (инфекционное или асептическое);иммунный ответ;гибель кардиомиоцитов (некроз, апоптоз);кардиосклероз (заместительный и избыточный);нарушение метаболизма кардиомиоцитов.

Главной особенностью, разделяющей все миокардиты на две большие группы, является наличие илиотсутствие связи патологического процесса с инфекцией. Среди инфекционных агентов в настоящее времявсе большее значение приобретают внутриклеточные возбудители, такие как вирусы (аденовирусы,цитомегаловирусы, вирусы герпеса, Коксаки, Эпштейна — Барра) и др.

Заболеванию часто предшествует ОРЗ. В сроки от 2–7 дней до 4 нед. после инфекции миокардит можетпроявиться болью в грудной клетке неспецифического характера, застоем (по малому или обоим кругамкровообращения), аритмией. При объективном обследовании обычно обнаруживают тахикардию,не пропорциональную тяжести лихорадки, приглушенность I тона, систолический шум на верхушке сердцаи артериальную гипотонию. В тяжелых случаях заметны признаки сердечной недостаточности —периферические отеки, кардиомегалия, асцит, застойные хрипы в легких и т. д.

ВНИМАНИЕНаличие связи с инфекцией влияет на ход патологического процесса и предопределяет выбор терапии.

Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с ИБС. Для этого необходимо выполнитьсуточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (у пациента имеются противопоказания к проведениюпробы) и провести компьютерную или селективную ангиографию коронарных артерий. Дифференциальнаядиагностика миокардита предполагает также исключение заболеваний щитовидной железы,сопровождающихся как повышением ее функции, так и понижением. Уточнить диагноз помогаютвнимательный осмотр больного, пальпация, ультразвуковое и радиоизотопное сканирование щитовиднойжелезы, определение уровня тиреоидных гормонов в крови.

Сложный вопрос дифференциальной диагностики — разграничение хронического миокардита тяжелоготечения и дилатационной кардиомиопатии, т. к. морфологические и клинические проявления этихзаболеваний не имеют специфических особенностей. Следует учитывать, что для миокардита характернырецидивы симптомов в связи с инфекцией, вакцинацией, тогда как у больных дилатационнойкардиомиопатией заболевание развивается постепенно. В лабораторных показателях у больныхмиокардитом можно выявить эозинофилию, базофилию, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышениекардиоспецифических ферментов и маркеров воспаления. В пользу миокардита свидетельствуетположительная динамика симптомов при проведении противовоспалительной терапии, включающейглюкокортикоиды.

План дополнительного обследованияДиагностический алгоритм основывается на следующих клиникоинструментальных критериях синдромапоражения миокарда:

связь заболевания с перенесенной инфекцией;патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, ритма и проводимости);повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФКМВ, ЛДГ,



тропонина Т и I);увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или эхокардиографии;признаки застойной сердечной недостаточности;изменение иммунологических показателей;тахикардия, ослабление первого тона, ритм галопа.

Антитела к миокарду нередко обнаруживаются в определенные фазы течения миокардита, но не всегдапоявление антимиокардиальных антител свидетельствует об иммунопатологическом воспалении, т. к. ономожет быть следствием, а не причиной первичного повреждения миокарда. В то же время такой характервоспаления подтверждается в ряде случаев неревматических миокардитов морфологическими изменениямив миокарде в результате специальных исследований.

С помощью иммуногистологических методов при миокардите нередко выявляют специфические антитела.

При УЗИ сердца иногда обнаруживают нарушение различной тяжести систолической и диастолическойфункции желудочков, а в редких случаях можно обнаружить и нарушение локальной сократимости.

Для подтверждения клинического диагноза используют три диагностические методики: гистологическоеисследование морфобиоптатов миокарда; проведение радиоизотопной томографии сердцас радиофармпрепаратами, тропными к воспалительному процессу; проведение МРТ сердцас контрастированием для выявления воспалительного отека в миокарде.

Этиологическая диагностика хронического миокардита предполагает целенаправленное выявление очаговхронической инфекции (хронический тонзиллит, периапикальные зубные гранулемы, пульпит, пародонтоз,хронический синусит, отит, бронхоэктазы, простатит и др.), инфекционных возбудителей и антител к ним.

ЛечениеКогда удается выявить причину миокардита, наряду с симптоматической и общеукрепляющей терапиейназначают этиотропное лечение (таблица).

Лечение миокардитов, вызванных инфекционными возбудителями



Этиология Лечение

Вирусы

Энтеровирусы, вирусы Коксаки, А и В, ЕСНОвирусы, вирус полиомиелита

Специфическое лечение не разработано.Проводится поддерживающая и симптоматическаятерапия

Вирус эпидемического паротита, кори,краснухи

Поддерживающая и симптоматическая терапия

Вирус гриппа, А и В Ремантадин 100 мг внутрь 2 раза в сут в течение 7сут. Назначают не позднее 48 ч с моментапоявления симптомов

Вирус Varicella, Zoster, вирус простого герпеса,вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус

Ацикловир 5–10 мг/ кг в/в, инфузии каждые 8 ч.Ганцикловир 5 мг/ кг в/в, инфузии каждые 12ч (при цитомегаловирусной инфекции)

ВИЧинфекция Зиновудин 200 мг внутрь 3 раза в сут. Примечание:зиновудин сам по себе может вызвать миокардит

Микроорганизмы, бактерии и грибы

Mycoplasma pneumonia Эритромицин 0,5–1,0 в/в, инфузии каждые 6 ч

Хламидии Доксициклин 100 мг в/в, инфузии каждые 12 ч

Риккетсии Доксициклин 100 мг в/в, инфузии каждые 12 ч

Staphylococcus aureus До определения чувствительности к антибиотикам —ванкомицин

Грибы Амфотерицин В 0,3 мг/кг/сут фторцитозин 100–50 мг/кг/сут в 4 приема

Простейшие и гельминты

Токсоплазмоз Пириметамин 100 мг/кг/сут внутрь, затем 25–50 мг/сут внутрь сульфазин 1–2 г внутрь 3 раза в сутв течение 4–6 нед. Фолиевая кислота 10 мг/сут дляпрофилактики угнетения гемопоэза

Trypanosoma cruzi Специфическое лечение не разработано.Проводится поддерживающая и симптоматическаятерапия

Системные заболевания

Ревматическая лихорадка Салицилаты, в тяжелых случаях — ГКС

Системная красная волчанка НПВП, в тяжелых случаях — ГКС, приих неэффективности — иммунодепрессанты

Ревматоидный артрит НПВП, в тяжелых случаях — ГКС, приих неэффективности — иммунодепрессанты

Эндокринные заболевания

Тиреотоксикоз Антитиреоидные препараты, при необходимости —хирургическое лечение основного заболевания

Феохромоцитома aадреноблокаторы, при необходимости —хирургическое лечение основного заболевания

Другие заболевания

Аллергические заболевания (сульфаниламиды,метилдопа, антибиотики, укусы насекомых)

Устранение действия аллергена, принеобходимости — антигистаминные препараты

Токсическое действие лекарственных,наркотических и других средств (алкоголь,фторурацил, циклофосфамид, стрептомицин,доксорубицин, ацетилсалициловая кислота)

Устранение действия провоцирующих факторов

Гигантоклеточный миокардит Специфическое лечение не разработано.Проводится поддерживающая и симптоматическаятерапия



Лучевой миокардит Специфическое лечение не разработано,проводится поддерживающая и симптоматическаятерапия. В тяжелых случаях — ГКС

Отторжение трансплантата Высокие дозы ГКС в/в или внутрь. В тяжелыхслучаях при неэффективности ГКС —антилимфоцитарный иммуноглобулин и/илимоноклональные антитела (муромонаб)

Острый миокардит, сопутствующий вирусным инфекциям, часто протекает малосимптомно,не диагностируется и имеет благоприятный прогноз даже при обычной неспецифической поддерживающейи общеукрепляющей терапии (постельный режим с постепенной активизацией, дезинтоксикационнаяи общеукрепляющая терапия, витамины, антигистаминные средства). После постельного режимафизические нагрузки ограничивают до исчезновения клинических симптомов заболевания, нормализацииразмеров сердца и показателей его функции.

Антибиотики существенной роли в лечении миокардитов небактериального происхождения не играют, а приаллергических реакциях и аутоиммунных нарушениях их применение бывает небезопасным.

При лечении хронических миокардитов широко применяются нестероидные и стероидныепротивовоспалительные средства. В настоящее время описываются новые классы противовоспалительныхсредств, в частности блокирующих действие интерлейкинов и фактора некроза опухоли.

СПРАВКАПри инфекционнозависимых миокардитах спустя несколько недель возбудитель удаляется из организмапочти полностью, а воспалительный процесс продолжает поддерживаться за счет неадекватности иммунногоответа.

Для коррекции иммунного ответа при лечении миокардита имеется целый ряд средств, позволяющий какподавлять выраженность иммунной реакции (глюкокортикоиды, цитостатики), так и стимулироватьее (интерфероны). Проблема заключается в несоответствии между достаточно ярко выраженнымиммунологическим процессом в самом миокарде и достаточно скромными и не всегда соответствующимиместным процессам системными изменениями иммунного статуса. Также нужно иметь в виду фазностьиммунных изменений при миокардитах, смену которых не всегда удается вовремя отследить.

Предотвратить гибель кардиомиоцитов при инфекционнозависимых миокардитах можно лишь вторичнымобразом — тормозя деятельность инфекционных агентов и уменьшая выраженность воспаления.

Замедлить прогрессирование заместительного кардиосклероза можно также опосредованно — путемуменьшения количества погибающих кардиомиоцитов через назначение больным ингибиторов АПФи антагонистов альдостерона — верошпирона.

Целесообразно применение метаболической терапии (цитопротекции) — предуктал, милдронат. Обапрепарата эффективны при лечении гипоксических состояний. Предуктал назначают внутрь по 20 мг 2–3раза в день во время еды, милдронат — внутрь по 500 мг 3 раза в сут в течение 3–4 нед., затем 3 разав нед. по 250 мг 2 раза в сут курс лечения 1–1,5 мес.

При недостаточности кровообращения применяют ингибиторы АПФ, диуретики, βадреноблокаторыи антагонисты альдостерона по показаниям. Сердечные гликозиды назначают очень осторожно, т. к.в острой стадии заболевания их передозировка наступает быстрее, а побочные эффекты гораздо болеевыражены, даже при использовании небольших доз. В тех случаях, когда необходима профилактикатромбоэмболий, назначают прямые (лучше низкомолекулярные гепарины) и непрямые антикоагулянты.Однако прежде нужно убедиться в отсутствии сопутствующих инфекционного эндокардита и перикардита.При нарушениях ритма сердца показано применение антиаритмических препаратов.

АнамнезИз анамнеза заболевания выяснено, что пациентка заболела остро около 1,5 мес. назад: тогда заметилапоявление слабости и повышение температуры тела до 38 °С. Решив, что это вирусная инфекция,принимала ингавирин. Недельный курс терапии не отразился на самочувствии. Через месяц заметилапоявление жидкого стула без какихлибо примесей с частотой 4–5 раз в сут. Пациентка обратиласьза помощью к участковому врачу. По поводу предполагаемой кишечной инфекции был назначенципрофлоксацин. Но на фоне приема антибиотиков эффекта не отмечалось, нарастали слабость,



сердцебиение и головокружение.

Из анамнеза жизни: росла и развивалась соответственно возрасту, имеет среднее специальноеобразование, работает в архиве, вредные привычки отрицает.

Объективное обследованиеОбщее состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочкичистые, бледнорозового цвета. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлыне пальпируются. Определяется выраженный тремор рук. ЧДД — 20 в мин. При аускультации легкихвыслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс — 100уд./мин, АД — 110/80 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, припальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает изпод края реберной дуги, безболезненная припальпации. Перитонеальная симптоматика отсутствует. Селезенка не увеличена. Симптом поколачиванияпо поясничной области отрицательный.

Лабораторные показатели

Показатели Единицы СИ (норма)

Гемоглобин ЖМ 132

120,0–140,0130,0–160,0

г/л

Эритроциты ЖМ 4,7

3,9–4,74,0–5,0

x 1012/л

Цветовой показатель 0,9 0,85–1,05

Тромбоциты 295 180,0–320,0 x 109/л

Лейкоциты 10,1 4,0–9,0 x 109/л

Сегментоядерные 82 47–72 %

Эозинофилы 1 0,5–5,0 %

Базофилы 1 0–1 %

Лимфоциты 11,8 19–37,1 %

Моноциты 4 3–11 %

Скорость (реакция) оседания эритроцитов ЖМ 34

2–15 2–10 мм/ч

Биохимическое исследование гормонов крови: ТТГ — 0,01 Ед/л, Т4 — 10 пмоль/л. Антитела к ТПО — 40 МЕ/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 98 в мин, блокада левой ножки пучка Гиса.

Задания


2. План дополнительного обследования.

3. Результаты представленных анализов.

4. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.





СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Медицинская помощь при ангинах на догоспитальном



Медицинская помощь при ангинах на догоспитальномэтапеД.Б. Якушев гл. специалистэксперт Минздрава Республики Мордовия по скорой помощи, врач высшей категории, главный врач

К.А. Свешников канд. мед. наук, врач высшей категории, зам. главного врача по медицинской части

ГБУЗ Республики Мордовия «Станция скорой медицинской помощи», г. Саранск


острый тонзиллит, ангина, догоспитальная помощь, госпитализация

Ангина (от лат. ango — cжимать, душить), или острый тонзиллит — инфекционное заболевание с местнымипроявлениями в виде острого воспаления компонентов лимфатического глоточного кольца (лимфатическоекольцо ВальдейераПирогова).

Воспаление при ангине чаще всего локализуется в небных миндалинах, поэтому под термином «ангина»обычно подразумевают первичное острое воспаление небных миндалин.

При воспалении других лимфоидных образований кольца ВальдейраПирогова могут развиваться: ангинас поражением язычной миндалины, ангина с поражением гортани, ангина боковых валиков.

КлассификацияРазличают ангины первичные и вторичные.

Лимфатическое кольцо ВальдейраПирогова —

крупное скопление лимфоидной ткани в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, в составкоторого входят глоточная, язычная, гортанная, трубные и небные миндалины, а также единичныефолликулы в слизистой оболочке ротоглотки и глотки.

Первичные (банальные) ангины характеризуются воспалением, которое возникает без связи с какимилибоинфекционными заболеваниями или заболеваниями системы крови.

Вторичные ангины обусловлены инфекционной (корь, дифтерия, скарлатина, инфекционный мононуклеоз,брюшной тиф, туляремия) или гематологической (агранулоцитоз, острый или хронический лейкоз)патологией.

На практике чаще всего используется классификация ангин по фарингоскопическим признакам,предложенная Б. С. Преображенским в 1956 г.:

СПРАВКАПреображенский Борис Сергеевич (15(27).06.1892, Москва, — 07.12.1970, там же) — советскийоториноларинголог, академик АМН СССР. Его труды посвящены различным теоретическим и клиническимпроблемам оториноларингологии: патогенез и клиника глухоты, глухонемоты и тугоухости, клиникахронического тонзиллита и его взаимосвязи с другими заболеваниями организма, хирургическое лечениехронических тонзиллитов, военнотравматические повреждения уха, носа и горла, флегмонозная ангинаи др. Б. С. Преображенский одним из первых в СССР начал применять полное удаление небных миндалинпри хронических тонзиллитах; разработал вопрос о возможности и целесообразности тонзиллэктомиив раннем детском возрасте; усовершенствовал технику операции, обезболивание; описал клиникувазоморфного гайморита и др.

катаральная;фолликулярная;лакунарная;фибринозная;герпетическая;флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс);язвеннонекротическая (гангренозная);смешанные формы.



ЭтиологияЧаще всего возбудителями инфекции являются бактерии — βгемолитический стрептококк группы, А,стрептококки группы C и G, стафилококк. Кроме того, в состав вируснобактериальных ассоциаций приостром тонзиллите могут входить аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа,вирус ЭпштейнБарра, вирус Коксаки, А и др.

ЭпидемиологияИсточник инфекции при ангине — больные, а также выздоровевшие люди, которые еще в течение 10–12дней являются носителями вирулентных штаммов бактерий.

Наиболее распространенный путь передачи — воздушнокапельный, но заражение может происходитьиз полости рта или глотки (хроническое воспаление, кариозные зубы). Источником инфекции могут бытьгнойные заболевания носа и его придаточных пазух. Несомненное значение для развития ангины имеетвоздействие различных факторов, снижающих сопротивляемость организма, таких, как переохлаждениеи употребление холодных продуктов или напитков.

К СВЕДЕНИЮВ наше время словом «ангина» обозначают острое инфекционное заболевание, характеризующеесявоспалением зева и небных миндалин. Однако в XI—XVII вв. этим же словом называли болезнь сосудовсердца, ныне именуемую как стенокардия.

Вероятность заболеть ангиной наиболее велика в осеннезимний и весенний периоды.

Клиническая картинаВ своей работе фельдшер чаще всего сталкивается с больными стрептококковой ангиной.Ее инкубационный период составляет от 10 ч до 2 сут.

Ангина обычно начинается остро, с повышения температуры иногда до 38–40 °С, озноба. С самого началазаболевания отмечаются явления общей интоксикации: головная боль, недомогание, слабость, болив мышцах конечностей и в суставах. Основная жалоба пациентов — боль в горле — появляется почтиодновременно с повышением температуры. Боль может быть односторонней или двусторонней, иногда онанеодинакова справа и слева — в зависимости от выраженности воспалительных изменений в миндалинах.Через несколько часов от начала заболевания боль в горле становится интенсивной, мучительной, иногдапри глотании иррадиирует в ухо, висок.

5–7 сут.в среднем составляет продолжительность ангиныПри пальпации можно выявить увеличенные, болезненные подчелюстные лимфатические узлы.Выраженность увеличения лимфатических узлов зависит от выраженности воспаления миндалин.

Течение стрептококковой ангины бурное, максимальная выраженность всех симптомов наблюдаетсяна вторые сутки от начала заболевания. Степень тяжести ангины определяют выраженностью общихи местных изменений, при этом решающее значение имеют общетоксические нарушения: высоталихорадки, изменения со стороны ЦНС и сердечнососудистой системы.

Дифференцировать форму ангины позволяют характерные изменения, которые выявляются при осмотреглотки.

ВНИМАНИЕАнгина развивается в результате воспаления небных миндалин, а не в результате воспаления верхнихдыхательных путей, поэтому она в отличие от ОРВИ не сопровождается катаральными явлениями:насморком, чиханием, кашлем.

Катаральная ангина характеризуется гиперемией и отеком небных миндалин и прилегающих к ним краевдужек и мягкого неба. Эта форма ангины наиболее легкая, протекает с поражением преимущественнопокрова миндалин. Продолжается 1–2 дня, после чего воспалительные явления в глотке либо проходят,либо ангина переходит в другую форму (фолликулярную или лакунарную).

Фолликулярная ангина характеризуется воспалением в области лимфаденоидных фолликулов, которыенагнаиваются и затем вскрываются, оставляя на поверхности миндалин быстро заживающие язвочки. Приосмотре глотки у больного в разгар фолликулярной ангины на фоне гиперемированных и отечных небныхминдалин видны нечетко оформленные или округлые желтоватобелые точки размером с булавочнуюголовку (нагноившиеся фолликулы).

Лакунарная ангина характеризуется поражением миндалин в области лакун с распространением гнойногоналета на свободную поверхность небных миндалин. В устьях лакун появляется гнойный налет, которыйвыступает на поверхность миндалины и покрывает ее в виде желтоватобелых островков. Налет не выходитза пределы миндалин, легко снимается без нарушения целостности слизистой оболочки под ним.

ДиагностикаОпорные диагностические признаки ангины: острое начало, лихорадка, синдром общей интоксикации,тонзиллит с подчелюстным лимфаденитом. Выраженность указанных проявлений зависит от формы ангины.



На догоспитальном этапе первичную ангину необходимо дифференцировать с:

СПРАВКАСчитается, что первичные ангины, как правило, не развиваются у больных после 40 лет (хотя симптомыхронического тонзиллита могут сохраняться). Это связано с тем, что с возрастом все шесть миндалин,составляющих лимфатическое кольцо ВальдейраПирогова, уменьшаются в размерах, в них резкосокращается число фолликулов (вплоть до полного исчезновения), развивается атрофия лимфоидной ткании ее замещение соединительной тканью; лакуны становятся мелкими, многие из них находятсяв спавшемся состоянии. Несмотря на это у пожилых и старых людей после многолетнего перерыва могутвозникать первичные ангины, которые нередко протекают тяжело и приводят к развитию осложнений.

ангиной с поражением язычной миндалины и ангиной с поражением гортани (дифференциальнаядиагностика возможна только при осмотре ротоглотки с помощью гортанного зеркала);ангиной с поражением боковых валиков (дифференциальный диагноз возможен при проведенииобычной фарингоскопии; при ангине боковых валиков на боковых поверхностях задней стенки глоткивидны два гиперемированных валика толщиной около 4–6 мм, на поверхности которых имеютсяединичные точечные фолликулы или налет белого цвета);вторичными ангинами, которые возникают на фоне кори, дифтерии, скарлатины, инфекционногомононуклеоза, брюшного тифа, туляремии, агранулоцитоза, острого или хронического лейкоза;кандидозом ротоглотки, при котором отсутствует лихорадка и интоксикация, в анамнезе имеетсяуказание на лечение антибиотиками широкого спектра действия;герпетической ангиной, при которой на фоне лихорадки, интоксикации на небных дужках, язычке,мягком небе, иногда на миндалинах есть папулы диаметром 2–4 мм, быстро превращающиесяв пузырьки, а затем эрозии;обострением хронического тонзиллита, когда отмечается постепенное начало, субфебрильнаятемпература, умеренная боль в горле при глотании;паратонзиллярным абсцессом (абсцесс в клетчатке, расположенной за небной миндалиной и частичноее окружает), при котором отмечаются лихорадка, выраженная односторонняя боль в горле,в результате чего больной держит голову неподвижно с наклоном в больную сторону, тризмжевательной мускулатуры, за счет которого больной не может открыть рот;ОРВИ;ангиной Людвига ( гнилостнонекротической флегмона дна полости рта, распространяющаясяпо клетчатке шеи).

ЛечениеНа догоспитальном этапе проводится симптоматическая (жаропонижающая) терапия.

ВНИМАНИЕОсложнения первичных ангин

Местные: паратонзиллярный абсцесс, острый средний отит, острый ларингит, шейный лимфаденит.

Общие: ревматизм, ревматоидный артрит, миокардит, инфекционный полиартрит, пиелонефрит, аппендицит,пневмония, гломерулонефрит, системная красная волчанка, сепсис и др.

При температуре тела 38–39 °С вопрос о необходимости применения жаропонижающих препаратоврешается индивидуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), сопутствующихзаболеваний, возраста и общего состояния больного.

При температуре тела выше 39 °С назначают парацетамол — 500–1000 мг (1–2 табл.) илиацетилсалициловую кислоту — 500–1000 мг (1–2 табл.) или парацетамол ибупрофен 325/400 (ибуклин,брустан) — 1–2 табл. внутрь или метамизол натрия (анальгин) — 50% 2 мл в/м.

У детей выбор жаропонижающего препарата и его доза определяются возрастом и весом ребенка.

Если через 1 ч после применения жаропонижающих препаратов температура сохраняется выше 38,5 °С,при «розовой лихорадке» проводят обтирания 30–40% раствором этилового спирта в течение 5 мин.

Ведущее значение в лечении первичной ангины имеет антибактериальная терапия, которая позволяетне только ликвидировать очаг инфекции, но и предотвратить развитие ранних и поздних осложнений.

ВНИМАНИЕЛекарственная терапия первичной ангины включает применение:

— антибактериальных препаратов общего и местного действия;

— симптоматических средств (жаропонижающих, дезинтоксикационных);

— десенсибилизирующих препаратов;

— местной терапии.

Обычно антибиотики назначают на эмпирической основе, исходя из типичной картины и данныхо чувствительности микробов к препаратам. Основными антибактериальными препаратами общего действиядля лечения стрептококковой ангины являются пенициллины и цефалоспорины. При отсутствииклинической эффективности через 48–72 ч от начала применения антибиотик заменяют. Средняя



продолжительность применения антибиотиков составляет 7–10 дней.

ГоспитализацияГоспитализации подлежат больные по:

1) клиническим показаниям:

фолликулярная или лакунарная ангина;ангина из очага дифтерийной инфекции;некротическая ангина;

2) по эпидемиологическим показаниям:

отсутствие возможности обеспечить лечение на дому;больные, проживающие в закрытых учреждениях или общежитиях;больные из групп «риска» (учителя, работники дошкольных учреждений);больные без определенного места жительства или из социально неблагополучных семей.

Всем больным, оставленным дома, назначается актив в ЛПУ.

СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Ситуационные задачи по скорой и неотложноймедицинской помощи: артериальная гипертензия

Авторсоставитель задач — Л. С. Фролькис, преподаватель терапии Московского медицинского колледжаим. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссии по терапии с курсом первичной медикосанитарной помощи г. Москвы.

Обоснование диагнозаДиагноз поставлен на основании:

жалоб пациента на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую подлопаточнуюобласть, общую слабость;данных анамнеза: около часа назад после интенсивной физической нагрузки (занятиев тренажерном зале) возникла давящая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку с тенденциейк прогрессированию, не купирующаяся в покое, общая слабость; ввиду ухудшения состояния вызвал«03»;данных объективного обследования: общее состояние тяжелое, распределение подкожножирового слоя равномерное, умеренного питания. Рост — 183 см, вес — 99 кг. ИМТ = 29,6 кг/м2.ЧДД — 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 120 уд./мин. АД — 160/100 ммрт. ст. на обеих руках;данных ЭКГисследования: синусовая тахикардия с ЧСС 110 в мин, признаки острого переднебокового инфаркта миокарда;данных экспрессисследования маркеров некроза: Тропонин Т — 1,4 нг/мл.

Тактика фельдшераОценить состояние пациента для определения лечебной тактики.



ЭКГ (ЭКП).Медикаментозная терапия (направлена на обезболивание, ограничение зоны некроза, профилактикуосложнений):

— ацетилсалициловая кислота — 250–350 мг внутрь, запить водой;

— при болях:

— нитроглицерин (0,0005 г) — 1–2 табл. под язык или изосорбида динитрат ( изокетспрей) — 1–2 дозыраспылить в полости рта;

— морфин — до 10 мг в/в, дробно;

— тикагрелор — 180 мг или клопидогрел — 600 мг внутрь;

— изосорбида динитрат (изокет 10 мг) или нитроглицерин (перлинганит 10 мг) в разведении натрияхлорида — 0,9% — 250 мл в/в капельно 5–10 мг/ч.

Ингаляция кислорода.Госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного ЧКВ в максимально короткийсрок первой же бригадой, прибывшей к больному. Транспортировка на носилках.При невозможности экстренного ЧКВ и госпитализации в течении 90 мин в стационар, давностиот появления симптомов не более 3 ч, обширной зоне ишемии и низком риске кровотечения (возраст< 65 лет) — немедленное проведение тромболитической терапии:

— клопидогрел — 300 мг внутрь, больным старше 75 лет — 75 мг;

— гепарин натрия — 60 МЕ/ кг в/в (не более 4000 МЕ) или эноксапарин натрия — 1 мг/ кг п/к.

При отказе от госпитализации — актив на «03» через 2 ч, при повторном отказе — актив в ЛПУ илиотделение круглосуточной медицинской помощи.

АнамнезПациент заболел остро, накануне начался сильный озноб, повысилась температура тела до 38,9 °С,появились пузырьковые высыпания. После приема парацетамола температура тела снизиласьдо нормальной, но с утра вновь повысилась, была вызвана скорая помощь.

При расспросе выяснено, что пациент перенс инфаркт миокарда в 1995 г. и аортокоронарноешунтирование в 2000 г., простудными заболеваниями раньше не болел. Контакт с инфекционнымибольными отрицает, факт заболевания ветряной оспой в анамнезе — тоже.

Объективное обследованиеОбщее состояние средней тяжести. Температура — 36,7 °С (после парацетамола). На коже левой лобновисочной области — участок шириной 4–5 см от волосистой части головы до левой брови с обильнымигерпетическими высыпаниями, единичные высыпания — на верхнем веке OS, отек вокруг левой орбиты.На сгибательных поверхностях обеих верхних конечностей — везикулезные высыпания в количестве 5–7на каждой, на груди — 2 элемента сыпи. Зев без катаральных явлений, периферические лимфоузлыне увеличены. Крупные суставы объективно не изменены. Распределение подкожножирового слояравномерное, умеренного питания. Рост — 176 см, вес — 85 кг. Грудная клетка нормостенической формы,обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД — 20 в мин. Дыхание везикулярное,проводится по всем полям, хрипов нет. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 86 уд./мин. АД — 130/90 мм рт. ст.на обеих руках. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на уровне реберной дуги,безболезненная, размеры по Курлову — 10×9×7 см. Почки не пальпируются. Синдром поколачиванияпоясничной области отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Дизурических расстройствнет (со слов пациента).



Задания


2. Тактика фельдшера СМП.





ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН

Что делать с вагинальными выделениями?Рекомендации практикамО.А. Пустотина др мед. наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН


бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит, вагинальный кандидоз

Спроблемой вагинальных выделений практикующие акушерыгинекологи встречаются ежедневно. Причиндля патологических выделений множество. Среди них: инфекции, передаваемый половым путем (ИППП),цервициты, вагиниты, генитальный герпес, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и др.Нередко выделения возникают в ответ на изменения гомеостаза организма в результате стресса, переменыклимата, потребления высокоуглеводистой пищи, инфекционновоспалительных заболеваний, чрезмернойинтимной гигиены. Также они сопутствуют заболеваниям кишечника, мочевых путей, эндокриннымнарушениям. При этом возбудители, определяемые при лабораторных исследованиях, являютсяпредставителями естественного микробиоценоза влагалища и наружных половых органов.

Нормальная микрофлора женских половых органовЕстественная микрофлора влагалища и наружных половых органов представлена широким спектромсапрофитных и условнопатогенных микроорганизмов (УПМ). Из влагалища здоровых женщинрепродуктивного возраста выделяют стрептококки, стафилококки, пептострептококки, бифидобактерии,коринебактерии, энтерококки, кишечную палочку, клебсиеллы, протей, фузобактерии, гарднереллы,атопобиум, микоплазмы, бактероиды, грибы рода Candida, превотеллы, виелонеллы и др. Но содержатьсяони в небольшом количестве, не превышающем (для каждого) 103104 КОЕ в 1 мл выделений.

Микроорганизмы (микробы) —

Мельчайшие живые существа, которые нельзя увидеть невооруженным глазом. По типуприспособленности к питательной среде различают сапрофитные, условнопатогенные и патогенныемикробы.Патогенные виды потенциально способны вызывать инфекционное заболевание.Условнопатогенные виды могут вызывать инфекционное заболевание при снижении защитных силорганизма.Сапрофитные виды (например, дрожжи, молочнокислые бактерии и др.) не вызывают заболевания,т. к. они не способны размножаться в тканях макроорганизма.

Основными представителями вагинальной микрофлоры являются молочнокислые анаэробные бактерии,принадлежащие к семейству Lactobacilli, которые значительно доминируют над УПМ и составляют 107109

КОЕ/мл [2, 21, 23]1. Лактобактерии поддерживают постоянство состава экосистемы влагалища и играютважную роль в неспецифической защите организма от инфекционной агрессии. Покрывая слизистую



оболочку влагалища и шейки матки, они вырабатывают факторы гуморальной иммунной защиты,препятствуя адгезии других микроорганизмов. Кроме того, лактобактерии обладают антагонистическимисвойствами к некоторым представителям кишечной флоры — кишечной палочке, протею, клебсиелле,предохраняя влагалище от контаминации ими. В процессе своей жизнедеятельности лактобактериирасщепляют гликоген, содержащийся в слизистой оболочке влагалища, с образованием молочной кислотыи перекиси водорода, создавая среду с низким уровнем кислотности (рН 3,5–4,5), неблагоприятную дляразмножения других микроорганизмов [2, 21, 23].

Вагиниты, вызванные УПМВагиниты бывают воспалительного и невоспалительного характера. Воспалительные вагинитыв зависимости от вида возбудителя разделяют на неспецифические и специфические. К специфическимотносятся трихомонадный, хламидийный, гонококковый и грибковый вагинит (вагинальный кандидоз). Приобнаружении любых других УПМ вагинит является неспецифическим. Невоспалительный вагинитназывается бактериальным вагинозом. Бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит и вагинальныйкандидоз представляют вагиниты, вызванные УПМ, и являются основной причиной (90%) патологическихвагинальных выделений.

Бактериальный вагиноз — невоспалительное заболевание (дисбактериоз) влагалища, характеризующеесярезким снижением количества молочнокислых бактерий и чрезмерно высокой концентрацией облигатныхи факультативных анаэробных УПМ. Содержание лактобактерий составляет менее 106 КОЕ/мл, среди нихпреобладают атипичные формы, непродуцирующие перекись водорода. В результате уменьшенияконцентрации перекиси водорода и молочной кислоты повышается уровень рН влагалищного содержимого> 4,5 и создаются условия для роста УПМ. В большом количестве обнаруживаются Gardnerella vaginalisи Atopobium vaginae в синергизме со строгими анаэробами: Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium,Peptococcus, Peptostreptococcus, Mobilluncus и др. Кроме того, чаще и в больших количествах выделяютсяаэробные микробы (Streptococcus, Staphilococcus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella и др.) и микоплазмы(Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Ureaplasma parvo). Общая численность бактерийво влагалище значительно возрастает и достигает 1081011 КОЕ/мл [9, 20, 25].

ВНИМАНИЕВо влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста общая численность бактерий составляет 105–106 КОЕ/мл выделений, 95% которых представлены лактобактериями и только 5% — другими видамиаэробных и анаэробных УПМ.

Бактериальный вагиноз встречается у каждой второй женщины, предъявляющей жалобы на патологическиевыделения из половых путей. Его частота в 2 раза выше вагинального кандидоза и в 5–10 раз —хламидийного, трихомонадного и гонококкогого вагинита вместе взятых [2, 21, 23].

Бактериальный вагиноз не относится к ИППП, но связан с сексуальной активностью женщины и можетвызывать симптомы уретрита у мужчин. Происходящие во влагалищном биотопе изменения облегчаютвосходящее инфицирование ИППП: гонококками, хламидиями, трихомонадами, ВИЧинфекцией и др. Крометого, накапливаясь в большом количестве, УПМ проникают в полость матки, вызывая хроническуювоспалительную реакцию, приводя к бесплодию, невынашиванию беременности и снижению эффективностипрограмм ЭКО [13, 17].

Неспецифический вагинит — воспалительное заболевание слизистой оболочки влагалища, сопровождаемоелейкореей и другими признаками воспаления. Для него также характерно уменьшение колонийлактобактерий и увеличение количества УПМ, преобладающими среди которых, в отличиеот бактериального вагиноза, являются аэробные бактерии, такие как стафилококки, стрептококкии представители семейства Enterobacteriаceae (кишечная палочка, клебсиелла, протей) [2, 21, 23].

105106 КОЕ/млсоставляет общая численность бактерий во влагалище здоровых женщин репродуктивного возрастаВагинальный кандидоз — воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное дрожжевыми грибами родаCandida, которое встречается у 5–10% женщин репродуктивного периода. Развитие кандидоза в основномрасценивают как вторичную эндогенную инфекцию, резервуаром которой является желудочнокишечныйтракт. Основными причинами, способствующими проникновению грибов из аногенитальной областиво влагалище и ведущими к их интенсивному размножению, является прием антибиотиков,глюкокортикоидов, потребление пищи с большим количеством углеводов. Предрасполагающимик заболеванию факторами служат ожирение, сахарный диабет и нарушение правил личной гигиены [1, 10,14].

Факторы риска вагинитов, вызванных УПМУстойчивость экосистемы влагалища определяется факторами эндогенного и экзогенного происхождения.К развитию дисбиотических процессов в вагинальном микроценозе наиболее часто приводят: стресс,лечение антибиотиками, гормональная терапия, эндокринные и аллергические заболевания, снижениеиммунной защиты организма, хронические запоры, инфекция мочевых путей. Уменьшение долилактобацилл и повышение рН в содержимом влагалища происходит при повреждениях эпителиальногопокрова в результате полового акта, трещин, расчесов, при чрезмерной гигиене наружных половыхорганов. Нередко женщины при появлении неприятного запаха из половых путей прибегаютк спринцеванию, которое не имеет ни гигиенического, ни профилактического, ни лечебного эффекта.

ВНИМАНИЕСпринцевание не имеет ни гигиенического, ни профилактического, ни лечебного эффекта, а усугубляет



дисбиоз и является фактором риска ВЗОМТ.

Нарушение экосистемы влагалища может возникать после полового акта вследствие действия спермыс высоким уровнем рН, при частой смене половых партнеров, во время аногенитальных контактов, прииспользовании некоторых спермицидов. Длительное маточное кровотечение, инородные тела во влагалище(тампоны, пессарии, швы при истмикоцервикальной недостаточности) нередко также вызываютпатологические выделения из половых путей [9, 13, 14, 25].

Клиника и диагностика вагинитов, вызванных УПМВ основе вагинитов, вызванных УПМ, лежит уменьшение колоний лактобактерий, в результате чегоизменяется рН вагинальной среды с кислой на щелочную и создаются условия для разрастания УПМи их адгезии на освобождающийся эпителий слизистой оболочки влагалища.

Все происходящие изменения вагинального биотопа объединяются диагностическими критериями Амселя(наличие двух критериев из четырех позволяет установить нарушение вагинального микробиоценоза[20]):

появление специфических белей из половых путей,увеличение рН вагинального отделяемого,«рыбный» запах,наличие «ключевых клеток», представляющих собой эпителиальные клетки, покрытые сплошнымслоем различных микроорганизмов.

Вышеперечисленным критериям в полной мере может соответствовать любой вагинит, вызванный УПМ. Длядифференциальной диагностики необходимо (и вполне достаточно) провести микроскопическоеисследование вагинального отделяемого [3, 11, 13, 22]. Микроскопическая картина будет представленабольшим количеством микрофлоры различной формы и размеров, располагающейся как свободно, таки на поверхности эпителия в виде так называемых ключевых клеток. Отличие между бактериальнымвагинозом и неспецифическим вагинитом заключается в лейкоцитарной реакции со стороны слизистойвлагалища, которая при дисбиозе отсутствует, а при вагините — значительная, вследствие чегов вагинальном мазке обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) в количестве более 20 в полезрения. Это обусловлено преобладанием аэробных стафилококков и стрептококков в содержимомвлагалища, для размножения которых характерна тканевая воспалительная реакция с миграцией в очагвоспаления большого количества ПЯЛ [2, 21, 23].

К СВЕДЕНИЮОкончательный диагноз вагинитов, вызванных УПМ, устанавливается при наличии у женщины жалобна патологические вагинальные выделения, на основании данных микроскопического исследованияи только после исключения ИППП методом ПЦР.

При вагинальном кандидозе в микроскопической картине обнаруживаются споры и мицелии грибов нередков комбинации с признаками бактериального вагиноза и/или неспецифического вагинита. Но в отличиеот последних кандидоз может возникать не только в условиях дефицита лактобактерий, но и приих достаточном количестве. Грибы рода Candida прекрасно размножаются в условиях кислойрН вагинального содержимого [1, 2]. Вследствие этого для дифференцировки нарушений вагинальногомикробиоценоза простой рНметрии выделений не всегда достаточно.

Кроме того, возбудители ИППП, такие как хламидии, трихомонады, гонококк и Mycoplasma genitalium,также могут колонизировать генитальный тракт, не нарушая нормальный рост лактобактерий и не изменяярН влагалищного содержимого, изза чего до 90% случаев инфицирования ИППП протекают бессимптомно.Поэтому международные и отечественные эксперты [3, 7, 11, 22] рекомендуют дополнительнок микроскопическому исследованию, обладающему низкими диагностическими возможностями в отношенииоблигатных патогенов, использовать метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления антигеновхламидий, трихомонад, гонококка и Mycoplasma genitalium в отделяемом половых путей.

Лечение вагинитов, вызванных УПМШаг 1. Противомикробная терапия

Препаратами выбора для лечения бактериального вагиноза являются производные нитроимидазолаи линкозамиды, которые наиболее активно подавляют размножение анаэробной микрофлоры:

метронидазол (2 г внутрь однократно, 500 мг 2 раза/сут 5–7 дней, вагинальный гель 0,75% 5г ежедневно 5 дней);клиндамицин (300 мг 2 раза/сут 7 дней, вагинальный крем 2% 5 г 7 дней, свечи 100 мг вагинально 3дня);тинидазол (2 г внутрь однократно) [3, 7, 11, 22].

К СВЕДЕНИЮВсе представленные в статье антибактериальные средства, обладая выраженной подавляющей активностьюв отношении УПМ, не влияют на жизнедеятельность полезных молочнокислых бактерий [7, 12, 18].

Исследования показали, что ни у одной из схем нет преимуществ в эффективности терапии [13], однакопри местном использовании значительно реже возникают побочные эффекты [19].

Для лечения неспецифического вагинита рекомендуется использовать клиндамицин (300 мг 2 раза/сут 7



дней, вагинальный крем 2% 5 г 7 дней, свечи 100 мг вагинально 3 дня). В сравнении с производныминитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол) он имеет более широкий спектр действия,включающий не только анаэробные, но и аэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии [4,6, 11, 21, 22].

В последние годы опубликованы результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований,которые показали высокую эффективность лечения нарушений вагинального микробиоценоза еще двумяантибиотиками широкого спектра действия: рифаксимином (250 мг вагинально 5 сут) [12] и нифурателом(250 мг вагинально 10 сут) [18].

Терапия вагинального кандидоза проводится антимикотиками, среди которых препаратами первой линииявляются азолы для интравагинального применения и приема внутрь.

Азолы интравагинального применения (имидазолы):

клотримазол (крем) 2% — 5 г — 3 сут;миконазол (крем) 2% — 5 г — 7 сут, 4% — 5 г — 3 сут;миконазол (свечи) 100 мг — 7 сут, 200 мг — 3 сут, 1200 мг — однократно;бутоконазол 2% — 5 г — 3 сут;тиоконазол 6,5% — 5 г — однократно;терконазол 0,4% — 5 г — 7 сут, 0,8% — 5 г — 3 сут.

СПРАВКАНаибольшая доказательная база (уровень доказательности 1А) лечения вагинитов собрана для деквалинияхлорида (флуомизина). В крупных многоцентровых рандомизированных зарубежных [26] и отечественныхисследованиях ( БИОСI/II) [4, 5, 8] с участием 321 и 640 пациенток соответственно деквалиния хлоридпоказал сопоставимую эффективность с действием клиндамицина при лечении вагинитов, вызванный УПМ,при значительно лучшей переносимости и меньшей частоте развития кандидоза. Кроме того, вагинальныетаблетки деквалиния хлорида обладают хорошей всасываемостью и меньшей текучестью в сравнениис хлоргексидином, поэтому назначаются один раз в сутки, не вызывая аллергических и других побочныхэффектов, характерных для повидонйода. При этом они более эффективно уменьшают количество«ключевых клеток» и ПЯЛ в вагинальном мазке [4, 5].

Азолы для приема внутрь (триазолы):

флуконазол 150 мг — однократно;итраконазол 200 мг — 2 раза/сут — 1 день.

При остром неосложненном вагинальном кандидозе, вызванном Candida albicans, все препараты местногои системного действия одинаково эффективны. В случаях рецидивирования процесса длительностьи количество курсов увеличиваются, при этом необходимо идентифицировать вид кандидозной инфекциии исключить возможные факторы риска [1, 3, 11, 22].

Антисептики

В настоящее время получено множество доказательств эффективности терапии вагинитов, вызванных УПМ,различными антисептическими средствами, такими как:

деквалиния хлорид 1 вагинальная таблетка — 10 мг — на ночь — 6 сут;хлоргексидина гидрохлорид 1 свеча — 16 мг — вагинально — 2 раза/сут — 5 сут;повидонйод 1 свеча — 200 мг — вагинально — на ночь — 7 сут [4, 5, 8, 25, 26].

Все антисептики обладают широким неспецифическим спектром действия и подавляют рост аэробныхи анаэробных микроорганизмов, а также грибов рода Candida, при этом не влияя на жизнедеятельностьколонии лактобактерий [7].

Шаг 2. Восстановление микробиоценоза

В настоящее время стало очевидным, что только антимикробная терапия при вагинитах, вызванных УПМ,является недостаточно эффективной [4, 24]. Как показал последний систематический обзор [13], черезмесяц после лечения только в 65–85% случаев отмечается клиническое и лабораторное улучшение,а в остальных — патологические выделения из влагалища рецидивируют.

Одной из причин хронизации процесса являются бактериальные пленки, формирующие невосприимчивостьмикроорганизмов к действию антибактериальных и антисептических средств [24]. В результате уровеньизлеченности через 3 мес. составляет 60–70%, а через 6 мес. еще ниже [25]. Значительное повышениеэффективности терапии вагинитов происходит после проведения второго этапа, направленногона восстановление нормального микробиоценоза [5, 16, 24].

Наилучшие результаты продемонстрировало применение пробиотиков, содержащих живые лактобактерии.Они не только подавляют рост УПМ, ассоциированных с бактериальным вагинозом и неспецифическимвагинитом за счет образования молочной кислоты, перекиси водорода и бактериоцинов, но и способныразрушать образованные ими биопленки, а также модулировать иммунный ответ и способствоватьразмножению колоний эндогенных лактобактерий [8, 9, 11, 12, 15, 27].

Улучшению состояния вагинального микробиоценоза после антимикробной терапии способствуютвагинальные таблетки аскорбиновой кислоты [28]. В то же время применение исключительно пробиотикови/или закисление вагинальной среды без предшествующей антимикробной терапии для лечения вагинитов,



вызванных УПМ, недостаточно [13].

Вагинальный микробиоценоз напрямую связан с состоянием здоровья женщины. Припатологических вагинальных выделениях кроме правильного и своевременного лечениянеобходим также тщательный сбор анамнеза для выявления и исключения всех возможныхфакторов риска. Это позволит не только достичь полноценного восстановления вагинальногомикробиоценоза, но и предотвратить рецидивирование воспалительного процесса в дальнейшем.

1 Список литературы находится в редакции. >>вернуться в статью

АПТЕЧНЫЙ КИОСК

Клиническая фармакология анксиолитиков(транквилизаторов) и снотворных средств(гипнотиков)В.В. Косарев др мед. наук, профессор, засл. деятель науки РФ, зав. кафедрой

С.А. Бабанов др мед. наук, профессор кафедры

Кафедра профболезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский гос. медицинский университет» МинздраваРоссии

Продолжение. Начало см.: Справочник фельдшера и акушерки. 2015. 2. С. 70–73; 3. С. 67–73.


лекарственные средства, психотропные препараты, транквилизаторы, снотворные средства, клиническая фармакология

Анксиолитики (транквилизаторы)Анксиолитики (транквилизаторы) — лекарственные средства, способные уменьшать выраженность тревоги,страха и эмоциональной напряженности как у здоровых лиц, так и у лиц с различными невротическимии неврозоподобными расстройствами. В зависимости от характера действия транквилизаторы разделяютна препараты с выраженным седативным эффектом (применяются как снотворные средства)и не вызывающие значительной сонливости и миорелаксации (дневные транквилизаторы). В отличиеот нейролептиков1 они не обладают антипсихотической активностью.

СПРАВКАЗадолго до открытия группы транквилизаторов для устранения тревоги и страха использовались сначалабромиды, позже, в ХХ в. — барбитураты.

Первый транквилизатор — мепробамат — был открыт и введен в клиническую практику в 50х гг. ХХ в.В 5060е гг. XX в. было синтезировано множество транквилизаторов: элениум (либриум), валиум(бензодиазепиновые транквилизаторы), рогипнол. В 1988 г. был синтезирован один из новыхтранквилизаторов — ивадал (группа зопиклона).

Классификация



Основные фармакодинамические эффекты

Действие транквилизаторов основано на их воздействии на медиаторы γаминомасляной кислоты (ГАМК)головного мозга. ГАМКмедиация отвечает за замедление передачи нервного импульса.

Всем транквилизаторам в той или иной степени свойственны основные фармакодинамические эффекты:

транквилизирующий или анксиолитический (уменьшение тревоги, страха, эмоциональнойнапряженности);седативный (психомоторная заторможенность, дневная сонливость);миорелаксирующий;противосудорожный;снотворный (в зависимости от применяемой дозы характерен для всех бензодиазепинов, но особеннодля препаратов с коротким Т1/2);вегетостабилизирующий.

В спектре действия некоторых транквилизаторов иногда выделяют дополнительные эффекты:

психостимулирующий (медазепам, клоразепат, оксазепам, тофизопам) и тимоаналептический(алпразолам);антифобический эффект (например, у алпразолама, клоназепама).

В зависимости от преобладания того или иного эффекта транквилизаторы можно условно разделитьна несколько классов (таблица).

Основные классы транквилизаторов

Снотворные средства С выраженнымседативнымэффектом

С легкимактивизирующим

эффектом

С противосудорожнымдействием

БЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ

Нитразепам;Флунитразепам; Триазолам;Норальпразолам;Мидазолам; Бротизолам;Флуразепам; Темазелам

Хлордиазепоксид;Феназепам;Лоразепам;Оксазепам;Бромазепам

Диазепам;Мезапам,Алпразолам

Клоназепам; Клобазам;Клоразепат

НЕБЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫЕ СРЕДСТВА

Зопиклон; Золпидем;Мепротан

Мебикар Грандаксин;Триоксазин

Барбитураты;Карбамазепин

Клиническая фармакокинетика



Бензодиазепины при пероральном приеме хорошо всасываются и быстро проникают в кровь. Эффектот большинства препаратов развивается быстро (при в/в введении немедленно, при пероральном приеме —через 30–40 мин). Ускорить действие препаратов можно, растворив их в теплой воде или приняв таблеткупод язык. Диазепам и хлордиазепоксид значительно лучше всасываются и проникают в мозг при приемевнутрь, чем при в/м введении, что важно помнить при купировании острых тревожных состояний.

Среди других препаратов наиболее быстро всасывается из ЖКТ клоразепат, а наиболее медленно —оксазепам. При в/м введении наиболее быстро абсорбируется лоразепам.

Пик концентрации в крови при пероральном приеме варьирует у разных препаратов и достигаетсяв среднем через 1–4 ч, что также имеет важное клиническое значение. Например, для быстрогодостижения анксиолитического эффекта лучше применять диазепам или клоразепат, а не хлордиазепоксидили оксазепам.

Выводятся бензодиазепины в основном почками и кишечником (10%) в виде конъюгатов, 0,5–2% дозыэкскретируется в неизмененном виде.

Скорость элиминации бензодиазепинов зависит от их липофильности. Препараты, более растворимыев липидах, например диазепам, быстро проникают через ГЭБ, и, следовательно, их психотропное действиепроявляется быстрее. Однако оно быстрее и заканчивается в связи с перераспределением препаратав периферические жировые ткани. Препараты менее растворимые в липидах, такие, как лоразепами оксазепам, действуют медленнее, но более длительно. У пожилых пациентов, а также у пациентовс заболеваниями печени Т ½ бензодиазепинов может возрастать в 2 раза и более, что приводит к развитиюкумуляции. В этих случаях более предпочтительно применение оксазепама и лоразепама,не подвергающихся деметилированию или гидроксилированию в печени.

Показания к применению

Препараты применяются при:

К СВЕДЕНИЮБензодиазепины в значительной степени (на 80–95%) связываются с альбуминами крови, напримердиазепам — на 95%, оксазепам — на 90%, алпразолам — примерно на 85%.

различных тревожных синдромах (острых и хронических);нарушениях сна (предпочтительны быстродействующие, с коротким Т ½);купировании абстинентного синдрома и делирия,эпилепсии (как противосудорожные);неврологических расстройствах с повышением мышечного тонуса.

Препараты также применяют в качестве вегетостабилизаторов; в целях премедикации.

Транквилизаторы находят широкое применение в общемедицинской практике. Они показаны в первуюочередь при:

соматоформных расстройствах в форме органных неврозов (кардио и ангионеврозы, синдромыгипервентиляции, «раздраженного желудка» и др.);преобладании в клинической картине алгий, вегетативных проявлений.

ВНИМАНИЕПротивопоказания к применению транквилизаторов

Индивидуальная непереносимость, миастения, порфирия, злоупотребление алкоголем, тяжелые нарушенияфункции печени, почек, декомпенсированная легочная недостаточность, I триместр беременности.

В качестве дополнительного средства транквилизаторы используются при:

психосоматических заболеваниях (эмоциогенная стенокардия, психогенно провоцированные приступыбронхиальной астмы, обострения язвенной болезни желудка);неврологических заболеваниях, протекающих с подкорковыми синдромами и с преобладаниемдвигательных расстройств;соматической патологии (синусовая тахикардия при органических поражениях сердечнососудистойсистемы, в анестизиологии и реаниматологии).

В клинике аффективных расстройств транквилизаторы эффективны при неглубоких тревожных,истерических, соматизированных, ипохондрических депрессиях, а также при смешанных состояниях.

Побочные эффекты

К побочным эффектам транквилизаторов относятся: мышечная слабость, снижение работоспособности,сонливость, ухудшение кратковременной памяти, головокружение, тремор, атаксия, снижение либидои потенции, синдром «отмены». При длительном (более 2 мес.) употреблении данных препаратов возможноформирование зависимости (особенно при употреблении диазепама, феназепама, нитразепама, чащеу пациентов с алкоголизмом, расстройствами поведения).

Миорелаксирующий эффект и явления гиперседации при применении транквилизаторов особенно



выражены у лиц пожилого возраста, в связи с чем дозировки должны быть тем ниже, чем старше больной.Употребление любого транквилизатора ухудшает остроту реакции и недопустимо при вождении транспорта.

Редко наблюдаются парадоксальные реакции: усиление тревоги, нарушение восприятия, двигательноевозбуждение, раздражительность, агрессивность.

Возможны расстройства пищеварения, нарушение функции печени, изменение массы тела, недержание илизадержка мочи, кожные высыпания.

Лекарственное взаимодействие

При сочетании бензодиазепинов с алкоголем и другими веществами, угнетающими ЦНС (например,нейролептиками, наркотическими анальгетиками, барбитуратами, антигистаминными препаратами),действие может резко усиливаться вплоть до угнетения дыхания. При сочетании транквилизаторовс наркотическими аналгетиками, средствами для наркоза, местными анестетиками отмечаетсяпотенцирование аналгетического эффекта. Теофиллин, кофеин уменьшают эффективностьбензодиазепинов. Циметидин и омепразол вследствие конкурентной блокады ферментов печени могутповышать содержание в плазме крови диазепама и хлордиазепоксида (на 50%), а также нитразепама,алпразолама и триазолама, но они не влияют на метаболизм оксазепама, лоразепама и темазепама. Соливальпроевой кислоты примерно в 2 раза увеличивают содержание свободной фракции диазепама в крови,усиливая его клинические эффекты. Рифампицин увеличивает, а изониазид снижает общий клиренсдиазепама и других бензодиазепинов. Глюкагон и другие гипергликемические средства уменьшаютсодержание в плазме крови всех бензодиазепинов, за исключением хлордиазепоксида. Пероральныеконтрацептивы, ßблокаторы способны снижать общий клиренс диазепама.

Снотворные средства (гипнотики)Снотворные средства вызывают сон или облегчают его наступление. Эти препараты выделены в отдельнуюгруппу, однако снотворный эффект дают лекарственные средства многих классов (например,нейролептики, транквилизаторы, антигистаминные, противосудорожные препараты). Все снотворныесредства укорачивают длительность периода засыпания и/или удлиняют продолжительность сна,но поразному влияют на соотношение фаз парадоксального и медленноволнового сна. При лечениибессонницы наиболее предпочтительны препараты, минимально изменяющие физиологическую структурусна.

ВНИМАНИЕПри назначении снотворных препаратов следует учитывать род профессиональной деятельности больного.Длительность приема должна составлять не более 4 нед. изза опасности развития лекарственнойзависимости. При использовании снотворных более 4 нед. необходим интервал между приемами в 2–3 дня.

Перед тем, как назначить гипнотики, следует установить и, по возможности, устранить причиныбессонницы. Ими могут являться злоупотребление алкоголем, привычка спать днем, физическиенеудобства — боль, зуд, затруднения дыхания, смена часового пояса и т. д. Гипнотики следует назначатьтолько в случаях, когда бессонница приводит к значительному дистрессу.

Классификация

По силе гипногенного эффекта:

сильные снотворные: мидазолам, триозолам, лоразепам, флунитрозепам, метаквалон, хлоралгидрат,барбитураты;снотворные умеренной силы: флуразепам, нитрозепам, глутетимид, мелатонин;слабые снотворные: бромизовал.

По скорости наступления сна:

быстрый эффект (до 30 мин): мидазолам, триазолам, флуразепам, золпидем, зопиклон, хлоралгидрат,метаквалон, барбамил, глутетимид;средний эффект (30–45 мин): флунетрозепам, эстазолам, бротизолам, нитрозепам, барбитал,этаминалнатрия, циклобарбитал, мелатонин, винилбитал;медленный эффект (более 45 мин): фенобарбитал.

По продолжительности сна:

ВНИМАНИЕПротивопоказания к применению гипнотиков: хроническая бессонница вследствие органическихи психических заболеваний ЦНС, интенсивный храп.

С осторожностью следует применять препараты при депрессиях, алкогольной и лекарственной зависимостив анамнезе, дыхательной недостаточности, тяжелых нарушениях функции печени и/или почек, у пожилых.

короткой длительности (4 ч): триазолам, мидазолам, золпидем;средней длительности (4–6 ч): лоразепам, темазепам, бротизолам, нитрозепам, зопиклон,хлоралгидрат, глутетимид, мелатонин;длительного действия (8 ч и более): флуразепам, флунетрозепам, фенобарбитал.



Побочные эффекты

Нарушение структуры сна (происходит увеличение доли медленного сна в ущерб быстрому, чтоспособствует развитию эффекта последствия).Эффект последствия (вялость, слабость, заторможенность наблюдаемые некоторое время послепросыпания).Синдром «отдачи» (возникает после отмены снотворного и связан с увеличением доли быстрого снав ущербмедленного, что сопровождается яркими снами, кошмарами, частым просыпанием).Толерантность, лекарственная зависимость.Синдром «сонного ребенка» и нарушение психического развития детей при приеме препаратовбеременными и кормящими.Кумуляция и возможность передозировки (угнетение дыхательного центра).

ВНИМАНИЕВ полном объеме побочные эффекты выражены у барбитуратов, хотя в той или иной степени проявляютсяу всех снотворных.

Кроме того могут отмечаться спутанность сознания (чаще у пожилых), тахикардия, нарушение координациидвижений, головная боль, нарушения памяти.

Основные препараты и показания к применению

Барбитураты. Оказывают быстрое снотворное действие даже в тяжелых случаях бессонницы,но существенно нарушают физиологическую структуру сна, укорачивая парадоксальную фазу. Основноймеханизм снотворного, противосудорожного и седативного влияния барбитуратов — взаимодействиес аллостерическим участком ГАМКрецепторного комплекса, что приводит к повышению чувствительностиГАМКрецептора к медиатору и увеличению продолжительности активированного состояния хлорныхканалов, связанных с этим рецепторным комплексом. В результате возникает, например, угнетениестимулирующего влияния ретикулярной формации стволовой части головного мозга на его кору.

Используются для лечения бессонницы, связанной со снижением продолжительности сна. В настоящеевремя их использование ограниченно изза выраженных побочных эффектов (нарушение структуры снаи последействие, толерантность, психическая и физическая зависимость, снижение интеллекта, индукциямикросомальных ферментов) и малой терапевтической широты.

Фенобарбитал. Входит в утвержденный Минздравом перечень основных, жизненно важных препаратов.Препарат малотоксичен в дозе, применяемой в качестве снотворного (чаще 100 мг на ночь), хорошопереносится. Сон наступает через 30–60 мин, продолжительность — до 8 ч. В настоящее время препаратиспользуют главным образом как противосудорожное средство в дозе 100–300 мг/сут.

Этаминалнатрий (нембутал): сильное снотворное средство, которое начинает действовать через 20–40 минпосле применения. Длительность действия — 4–6 ч. Препарат редко вызывает постсомнические нарушения.

Барбиталнатрий (мединал): сильное снотворное средство, начинает действовать через 30–60 мин послеприменения. Длительность действия — 6–8 ч. Препарат обладает умеренным противосудорожным,противорвотным эффектом, способен к кумуляции, вызывает постсомнические нарушения. Применяетсяредко.

Циклобарбитал (фанодором): обладает быстрым, но коротким действием. (5–6 ч). Препарат редкоприменяется самостоятельно, но входит в состав многих комбинированных снотворных средств,в частности, реладорма.

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов (производные бензодиазепина и небензодиазепины). Механизмснотворного действия указанных препаратов связан с преимущественным возбуждениембензодиазепиновых рецепторов ЦНС. Препараты небензодиазепиновой структуры (золпидем, зопиклон)меньше других снотворных влияют на структуру сна. Проявление синдрома последействия и кумуляцииу них минимальны. Золпидем относят к группе имидазопиридиновых снотворных средств, а зопиклонявляется производным циклопирролона. Отсутствует клинический опыт длительного приема препаратов,но зафиксированы редкие случаи развития лекарственной зависимости.

(Продолжение читайте в следующем номере)

1 См.: Справочник фельдшера и акушерки. 2015. 3. С. 67–73. >> вернуться в статью

АПТЕЧНЫЙ КИОСК

Лекарственные растения, применяемые в кардиологииС.М. Напалкова др биолог. наук, профессор

Л.В. Прокофьева канд. фарм. наук, доцент



кафедра общей и клинической фармакологии с курсом микробиологии Ульяновского государственного университета


фитотерапия, лекарственные растения, заболевания сердечнососудистой системы, кардиология

Лекарственные растения, применяемые при гипертоническойболезниГипертоническая болезнь (ГБ) — полиэтиологическое заболевание, проявляющееся гипертензиейи обусловленное нервнофункциональными нарушениями регуляции артериального давления (АД).

Для обеспечения адекватной терапии, в т. ч. и фитотерапии, целесообразно обозначить следующиегемодинамические типы гипертензии:

гиперкинетический — гипертензия изза увеличения частоты и силы сердечных сокращений(повышено в основном систолическое АД);гиперволемический — гипертензия преимущественно изза увеличения объема циркулирующейкрови;гипокинетический — гипертензия преимущественно изза спазмов сосудов (повышено общеепериферическое сопротивление и в основном — диастолическое АД).смешанный.

На первой стадии ГБ мировой практикой рекомендуется немедикаментозная терапия, в частностифитотерапия (она должна присутствовать в комплексном лечении и на других стадиях ГБ).

Лекарственные растения, применяемые для терапии ГБ, имеют классификацию в соответствиис оказываемым эффектом (рисунок)1.

Растения, применяемые для терапии ГБ

Основные направления фитотерапии при ГБ

Фитотерапию при ГБ проводят для снятия нервнопсихического перенапряжения, усталости, стабилизацияработы сосудодвигательного центра.

Для реализации этого направления необходимо применение лекарственных растительных средств с седативноснотворными свойствами в сочетании с тонизирующими, которые следует назначать крайне



осторожно, в пороговых индивидуально подобранных дозах. Эффективны кожные ванны с лавандой,сушеницей, душицей, мелиссой.

Лекарственные растения со свойствами βадреноблокаторов обеспечивают снижение частоты и силысердечных сокращений. Они наиболее эффективны при гиперкинетическом типе гипертензии.

При гипокинетическом типе гипертензии для снижения АД используют лекарственные растительныесредства с резерпиноподобными свойствами.

Применение растений с мочегонными свойствами наиболее действенно при гиперволемическом типегипертензии.

К СВЕДЕНИЮПостоянно проводимая фитотерапия ведет к стабилизации состояния при ГБ на длительное времяи предупреждает развитие органических изменений в сердечнососудистой системе.

Кислородную недостаточность ликвидируют с помощью антигипоксантов растительного происхождения.Кроме этого, проводят профилактику атеросклероза. Потенциальным источником лекарствантисклеротического действия могут быть растения, проявляющие гиполипидемические,гипохолестиринемические и антиоксидантные свойства: диоскорея кавказская и ниппонская, ленобыкновенный, лук репчатый, чеснок, арника горная, боярышник пятипестичный и кровянокрасный, рута,барвинок малый, хвощ полевой, ламинария сахаристая, тимьян, тмин, солодка гладкая, лапчатка гусиная,клевер луговой, морковь, смородина черная и др.

Сборы составляют с учетом гемодинамических нарушений. В них включают растения, обеспечивающие всеосновные направления фитотерапии. Больному подбирают 2–4 прописи, которые меняют каждые 2 мес.,обеспечивая непрерывную терапию до стабилизации АД, а затем 2–3 курса в год.

Лекарственные растения, применяемые при гипотонииДля терапии больных гипотонической болезнью и нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типуприменяют растения, оказывающие тонизирующее действие и повышающие тонус кровеносных сосудов.

К ним относятся: корень аира, листья будры плющевидной, цветки бессмертника, трава вероникилекарственной, корень девясила, трава зверобоя, иссопа лекарственного, кипрея, крапивы двудомной,плоды и листья малины, листья мяты перечной, корень одуванчика лекарственного, листья подорожника,трава спорыша (горца птичьего), цветочные корзинки и лиственные побеги татарника колючего, траватысячелистника, корень цикория, листья шалфея, плоды шиповника коричного.

Стимулирующим эффектом обладают настойки лимонника, левзеи, заманихи, аралии, женьшеня, стеркулии.Настойку лимонника применяют по 20–25 капель 2–3 раза в день; настойку корневища с корнями левзеипо 20–30 капель 2–3 раза в день; настойку заманихи по 30–40 капель 2–3 раза в день; аралии по 30–40капель 2–3 раза в день; женьшеня — 25 капель 3 раза в день; стеркулии — 20 капель в день.

Все перечисленные стимулирующие препараты противопоказаны при нервном возбуждении, бессоннице,повышенном АД, нарушениях сердечной деятельности. Не следует принимать их в вечерние часыво избежание нарушений ночного сна.

При гипотонической болезни и нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу целесообразнысборы из вышеуказанных растений.

ПРИМЕР

Бессмертник песчаный, цветки 2 части,вахта трехлистная, листья 4 части,вероника лекарственная, трава 2 части,девясил высокий, корневище с корнями 1 часть,зверобой продырявленный, трава 5 частей,одуванчик лекарственный, корень 1 часть,пижма обыкновенная, цветки 2 части,полынь горькая, трава 1 часть,цикорий, цветки 1 часть,шалфей лекарственный, трава 3 части.Дветри столовые ложки сбора нужно залить вечером крутым кипятком в поллитровом термосе и настаивать до утра. На следующий деньвыпить в 3 приема в теплом виде.

Лекарственные растения, применяемые при ишемической болезнисердцаФитотерапию при ишемической болезни сердца следует начинать с самых ранних стадий. Хотя онаи занимает вспомогательную позицию, но незаменима в коррекции функций ЦНС, что весьма важно длялечения стенокардии и профилактики инфаркта миокарда. Группа антиангинальных лекарственныхрастительных средств с выраженными антигипоксическими свойствами является весьма эффективнойв монотерапии у больных на разных стадиях заболевания, что позволяет оптимизировать комбинированную



фармакотерапию и в более тяжелых случаях.

Применение антиангинальных, антигипоксических и антиатеросклеротических фитопрепаратов,нормализующих АД, расширяющих кровеносные сосуды, питающих сердечную мышцу, очень важно. К нимотносятся как официальные препараты (келлин из семян амми зубной, пастинацин из семян пастернакапосевного), так и лекарственные формы из лекарственных растений (цветков и плодов боярышника, травыомелы белой, листьев мяты перечной (последняя чаще входит в состав сборов)).

К СВЕДЕНИЮПри достижении ремиссии у больных стенокардией, относящихся к I и II ФК, фармакотерапию можнопрекратить, но целесообразнее ее продолжить.

Лекарственные растения с антиангинальными свойствами: цветы, листья, плоды боярышника, травадонника лекарственного, душицы обыкновенной, чистеца буквицецветного, а также неофицинальныерастения: трава мелиссы лекарственной и звездчатки средней (мокрицы), листья липы. Препараты этихрастений в экспериментальных условиях проявляли выраженные антигипоксический и антиангинальныйэффекты. Водные, спиртовые вытяжки (боярышника и донника) и соки (мелиссы, мокрицы, липы,пастернака), имея низкую токсичность, оказались весьма эффективны в монотерапии стенокардиинапряжения. Непрерывная терапия одним из препаратов у большинства больных I и II ФК обеспечиваласнижение числа приступов, а у части пациентов — их полное исчезновение. В более тяжелых случаяхдобавление фитопрепаратов к комбинации антиангинальных средств позволяло снижать дозы последних.

ВНИМАНИЕУ больных III и IV ФК полное прекращение приступов наблюдается редко. У них фитотерапию нужнопроводить непрерывно, меняя состав каждые 1–1,5 мес. Это позволяет даже у тяжелых больных уменьшатьчисло комбинируемых препаратов и их доз.

Кроме растений с антиангинальными свойствами, целесообразно применять лекарственные растительныесредства из следующих групп:

антигипоксанты: листья и трава крапивы, цветы календулы, цветы и трава лобазника, травасушеницы, трава хвоща и др.;ангиопротекторы: растения, содержащие витамины, листья березы, трава сушеницы, чистецабуквицецветного;антиатеросклеротические лекарственные растения (перечислены выше в разделе про ГБ).

В сборы необходимо также включать растения, способствующие нормализации функции ЦНС: валериану,душицу, лобазник, цветы лпы, пассифлору, пион, пустырник, синюху, хмель, кипрей узколистный, мелиссуи др.

При лечении βблокаторами целесообразно применять лекарственные травы с бронхолитическим,десенсибилизирующим, мочегонным и сосудорасширяющим свойствами. Безопасность примененияантагонистов кальция повышается при сочетании их с растениями, стабилизирующими АД (тимьянобыкновенный и ползучий, лимонник), устраняющими отеки, тошноту, зуд.

При болях в области сердца наряду с традиционными фармакологическими препаратами можноиспользовать сборы.

ПРИМЕР

Валериана лекарственная, корень 3 части,пустырник пятилопастной, листья 3 части,тысячелистник, трава 2 части,анис обыкновенный, плоды 2 части.Настой, приготовленный по стандартной методике, применяется по ¼ — 1/3 стакана 2–3 раза в день.

Лекарственные растения, применяемые для лечения сердечнойнедостаточностиСердечная недостаточность — это результат снижения насосной функции сердца, в результате чегонарушается обеспечение метаболических потребностей организма.

Основными принципами лечения сердечной недостаточности являются: устранение причин, вызвавшихсердечную недостаточность; улучшение сократительной способности сердца (сердечные гликозидыи другие средства с положительным инотропным действием); уменьшение нагрузки на сердце; борьбас избыточной массой тела; полноценный отдых; рациональный режим; удаление из организма избытканатрия и воды; улучшение энергетического обмена в миокарде (препараты калия, антигипоксанты,фосфорилированные углеводы). Лечение проводится с учетом стадии болезни.

На первом этапе возможно применение лекарственных растений, не содержащих сердечные гликозиды,но обладающих кардиотоническим, антигипоксическим, седативным и мочегонным эффектами. Сборы с:

кардиотоническим действием: плоды, цветы и листья боярышника, трава астрагала



шерстистоцветкового, плоды лимонника;антигипоксическим действием: листья липы и крапивы, трава чистеца буквицецветного и донника;седативным действием: трава пустырника, корень и корневище валерианы, шишки хмеля;мочегонным эффектом трава грыжника, почечного чая, горца птичьего и др.

На втором этапе препаратами выбора становятся фармакологические препараты сердечных гликозидов:строфантин, коргликон, дигитоксин, дигоксин, целанид, галеновые препараты горицвета весеннего.

На начальном этапе лечения I стадии сердечной недостаточности успешно применяют диуретикирастительного происхождения. Они обеспечивают постепенное увеличение диуреза на 3–7 день приема.

Достоинства растительных препаратов:

выведение из организма токсических метаболитов, особенно азотистых шлаков (трава грыжника,цветы василька, кукурузные рыльца) и недоокисленных продуктов углеводного обмена (листьятолокнянки, брусники, березы, черники);не нарушают баланс электролитов, способствуют восполнению потерь калия (трава петрушкикудрявой, грыжника, листья березы, абрикосовый, персиковый, айвовый соки).

Растительные и калийсберегающие диуретики потенцируют действие сердечных гликозидов,но монотерапия этими мочегонными препаратами не обеспечивает надежного улучшения у больныхс выраженным отечным синдромом.

Для снятия отеков используют плодоножки вишни (1 чайную ложку высушенных и измельченныхплодоножек нужно прокипятить в 1 стакане воды 15 мин, отвар принимать по 1 столовой ложке 3–4 разав день).

Дягиль лекарственный (дудник) применяется как мочегонное средство в виде настойки, которуюприготавливают следующими способами:

настаивают 1 часть корневища с корнями в 10 частях 40o спирта в течение 10 дней (принимают по 50капель перед едой);15 г корня заливают стаканом кипятка и настаивают в течение 6–7 ч (принимают по ½ стакана 3–4раза в день за 30 мин до еды).

Неплохой мочегонный эффект оказывают цветки клевера в виде отвара (10 г в 200 мл воды), которыйпринимают по столовой ложке 4–5 раза в день.

Настой из крапивы двудомной, кроме мочегонного, производит сосудоукрепляющее действие, пополняеторганизм витаминами (10 г травы на 200 мл воды). Настой принимают по полстакана 2 раза в день. Лицампожилого возраста принимать настой крапивы чаще двух раз в неделю нельзя.

Хвощ полевой применяют в следующем виде: одну столовую ложку сухой мелко нарезанной травы нужнозаварить в 0,5 л кипятка, настоять 3–4 ч и принимать по 1 столовой ложке 5–6 раз в день через 3–4 ч.

При наличии сопутствующих заболеваний печени и желчевыводящих путей целесообразно использоватьнастой кукурузных рыльцев, приготовленных по стандартной методике, по 1 столовой ложке каждые 3 ч.

Для получения мочегонного эффекта при сердечнососудистой недостаточности можно использовать такжеплоды аниса, листья барбариса, березовые почки и листья, цветки бессмертника, листья брусники, цветкибузины черной, винограда, листья и плоды ежевики, цветки василька, листья душицы, корень девясила,траву зверобоя, плоды и траву земляники, липовый цвет, листья и корень лопуха, листья мяты перечной,корень одуванчика, листья подорожника, цветки полыни горькой, листья и цветки смородины, спорыш,плоды укропа огородного, траву череды, шиповник, листья шалфея.

Для усиления ослабленной сердечной деятельности и как мочегонное средство рекомендуются сборы.

ПРИМЕР

Хвощ полевой, трава 1 часть,ландыш, цветки 3 части,спорыш, трава 2 части,боярышник, цветки 4 части,барвинок, листья 1 часть.Одну столовую ложку сбора необходимо залить стаканом кипятка, настоять 30 мин и принимать по 1/3 стакана 3 раза в день.

Фитотерапия при сердечнососудистых заболеваниях, как и при других затяжных и хроническихпроцессах, необходима в силу того, что требуется длительное поддерживающее лечение.Целенаправленно примененная фитотерапия в начальных стадиях способна предотвратитьдальнейшее развитие сердечнососудистых заболеваний. Для нее характерно почти полноеотсутствие побочных эффектов, сочетаемость с медикаментозным лечением. Есть все основанияпредполагать, что в ближайшем будущем значимость фитотерапии, в т. ч. и при лечениисердечнососудистых заболеваний, будет возрастать.



1 Классификация лекарственных растений здесь и далее приводится по Н. Л. Меньшиковой (1993).>>вернуться в статью

НАШИ КОНСУЛЬТАЦИИ

Патронаж беременных на дому


беременность, дородовой период, дородовой патронаж

Как часто проводится дородовой патронаж беременных женщин на дому акушеркой женскойконсультации?Наблюдение за женщиной во время беременности, родов и в послеродовом периоде прописано в приказеМинздрава России от 01.11.2012 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощипо профилю „акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репроудктивныхтехнологий)“», а также в приказе Минздрава России от 17.01.2014 25н «О внесении измененийв приложения 3, 5, 8, 11, 19, 24, 27 и 33 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю„акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивныхтехнологий)“», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерацииот 01.11.2012 572н.

В соответствии с указанными нормативными актами акушерка не посещает женщину в дородовом периоде.В случае не явки женщины в установленные сроки в женскую консультацию, акушерка может посетитьженщину на дому для выяснения причины неявки или позвонить ей по телефону.

Специалисты ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академикаВ. И. Кулакова» Минздрава России

НАШИ КОНСУЛЬТАЦИИ

Сроки поверок дефибрилляторовМ.А. Шишов канд. мед. наук, ассистент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья факультета повышения квалификациии профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России


поверка, типы средств измерений, государственное регулирование единства измерений, дефибрилляторы

Требуется ли периодическая поверка дефибрилляторам и дефибрилляторам с функциями ЭКГ,пульсоксиметрии, измерения АД? В паспорте к дефибриллятору ничего не указывается проповерку?

Поверка средств измерений

Совокупность операций, выполняемых в целях подтверждения соответствия средств измеренийметрологическим требованиям



В соответствии с п. 1 ч. 3 ст. 1 Федерального закона от 26.06.2008 102ФЗ «Об обеспечении единстваизмерений» (далее – Федеральный закон 102ФЗ) осуществление деятельности в областиздравоохранения относится к сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений.Положениями ч. 1 ст. 9 Федерального закона 102ФЗ предусмотрено, что в сфере государственногорегулирования обеспечения единства измерений к применению допускаются средства измеренийутвержденного типа, прошедшие поверку в соответствии с положениями настоящего Федерального закона.Кроме того, в силу ч. 1 ст. 13 Федерального закона 102ФЗ средства измерений, предназначенные дляприменения в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений, до ввода вэксплуатацию, а также после ремонта подлежат первичной поверке, а в процессе эксплуатации –периодической поверке.

Согласно ч. 1, 6 ст. 12 Федерального закона 102ФЗ интервал между поверками средств измеренийустанавливается при утверждении типа средств измерений. Сведения об утвержденных типах стандартныхобразцов и типах средств измерений вносятся в Федеральный информационный фонд по обеспечениюединства измерений.

Сайт Федерального информационного фонда по обеспечению единства измерений www.fundmetrology.ruВ настоящее время в данный фонд внесено несколько наименований средств измерений, относящихся кдефибрилляторам, например:

дефибрилляторы импульсные ДИ03 (номер в госреестре 449774);дефибрилляторы кардиосинхронизированные импульсные ДКИ01 (номер в госреестре 583477);мониторы – дефибрилляторы BeneHeart мод. D3, D6 (номер в госреестре 5329213) и др.

Кроме этого, сведения об интервале между поверками средств измерений дополнительно указываются всоответствующем свидетельстве об утверждении типа средств измерений.

СТАНДАРТЫ И НОРМАТИВЫ

Обзор новых нормативных документов

Приказ Минздрава России от 02.12.2014 796н «Об утвержденииПоложения об организации оказания специализированной, в томчисле высокотехнологичной, медицинской помощи»(Зарегистрирован в Минюсте России 02.02.2015 35821)Обновлен порядок оказания специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи.Установлено, в частности, что специализированная, в т. ч. высокотехнологичная, медицинская помощьоказывается в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной системздравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность. Высокотехнологичной являетсямедицинская помощь, оказываемая с использованием новых сложных и (или) уникальных методов лечения,а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью.

Установлены условия и порядок получения специализированной ( в т. ч. высокотехнологичной)медицинской помощи.

В приложении к приказу приводится порядок направления пациентов в медицинские организации и иныеорганизации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказанияспециализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи.

Признается утратившим силу Приказ Минздрава России от 16.04.2010 243н «Об организации оказанияспециализированной медицинской помощи», которым был утвержден Порядок организации оказанияспециализированной медицинской помощи.

Приказ Минздрава России от 05.12.2014 801н «О внесенииизменений в приложения 1 и 2 к приказу Министерстваздравоохранения и социального развития Российской Федерацииот 12 апреля 2011 г. 302н «Об утверждении перечней вредныхи (или) опасных производственных факторов и работ, привыполнении которых проводятся обязательные предварительныеи периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядкапроведения обязательных предварительных и периодическихмедицинских осмотров (обследований) работников, занятыхна тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными



условиями труда» (Зарегистрирован в Минюсте России 03.02.2015 35848)Внесены уточнения в перечень вредных и опасных производственных факторов и работ, при выполнениикоторых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры.Приказом Минздравсоцразвития от 12.04.2011 302н регламентированы особенности проведенияобязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников,занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда.

Согласно принятым изменениям указывается, в частности, что на работах, связанных с управлениемтранспортными средствами категории «А», переосвидетельствование должно осуществляться не реже 1раза в год. При управлении транспортными средствами категории «А1» полная глухота исключаетсяиз числа дополнительных медицинских противопоказаний при приеме на работу.

В ряде случаев уточняется, какие виды лабораторных и функциональных исследований применяются придиагностике конкретных нарушений.

Приказ Минтруда России от 19.12.2014 1055н «Об утвержденииформы заявления о предоставлении одному из родителей (опекуну,попечителю) дополнительных оплачиваемых выходных дней дляухода за детьмиинвалидами » (Зарегистрировано в МинюстеРоссии 22.01.2015 35635)Минтрудом России утверждена форма заявления о предоставлении одному из родителей дополнительныхоплачиваемых выходных дней для ухода за детьмиинвалидами.Дополнительные оплачиваемые выходные дни предоставляются одному из родителей (опекуну,попечителю) для ухода за детьмиинвалидами в соответствии со статьей 262 Трудового кодекса РФ.

По заявлению одного из родителей (опекунов, попечителей) ему предоставляются 4 дополнительныхоплачиваемых выходных дня в календарном месяце, оформляемых приказом (распоряжением)работодателя.

Периодичность подачи заявления (ежемесячно, один раз в квартал, один раз в год, по мере обращенияили др.) определяется родителем (опекуном, попечителем) по согласованию с работодателем в зависимостиот необходимости использования дополнительных оплачиваемых выходных дней.

Федеральный закон от 03.02.2015 7ФЗ «О внесенииизменений в отдельные законодательные акты РоссийскойФедерации»За незаконный оборот новых потенциально опасных психоактивных веществ можно получить до 8 летлишения свободы.Законодательно закреплено понятие «новые потенциально опасные психоактивные вещества» — этовещества синтетического или естественного происхождения, включенные в Реестр новых потенциальноопасных психоактивных веществ, оборот которых в России запрещен. Определены понятия «оборот новыхпотенциально опасных психоактивных веществ» и «Реестр новых потенциально опасных психоактивныхвеществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен». Порядок формирования и содержаниеРеестра будет устанавливаться федеральным органом исполнительной власти по контролю за оборотомнаркотических средств и психотропных веществ.

Определен круг федеральных органов исполнительной власти, организаций и органов, которымразрешается использование новых потенциально опасных психоактивных веществ в научной, учебнойи экспертной деятельности (в том числе СК России, ФСКН России).

Установлен запрет оборота и пропаганды новых потенциально опасных психоактивных веществ в РФ.

Предусмотрена административная ответственность, в том числе за потребление новых потенциальноопасных психоактивных веществ и за вовлечение несовершеннолетних в их употребление.

Письмо Минздрава России от 04.02.2015 20–2/74 «О противодействии обороту фальсифицированных,контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированныхлекарственных средств, медицинских изделийи фальсифицированных биологически активных добавок»Минздрав России разъясняет положения об ответственности за незаконные производство, сбыт или ввозв Россию в целях сбыта незарегистрированных лекарственных средств.Сообщается о принятии Федерального закона от 31.12.2014 532ФЗ «О внесении измененийв отдельные законодательные акты Российской Федерации в части противодействия обороту



фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственныхсредств, медицинских изделий и фальсифицированных биологически активных добавок», направленногона комплексное эффективное противодействие обращению в России небезопасной фармацевтическойи медицинской ( в т. ч. фальсифицированной и недоброкачественной), а также незарегистрированнойпродукции.

Данный закон разработан с учетом положений подписанной Российской Федерацией в Москве в октябре2011 года Конвенции Совета Европы о борьбе с фальсификацией медицинской продукции и сходнымипреступлениями, угрожающими здоровью населения (Конвенция «Медикрим»).

Законом среди прочих механизмов противодействия обращению фальсифицированных,недоброкачественных и небезопасных лекарственных средств установлен запрет на незаконныепроизводство, сбыт или ввоз в Россию в целях сбыта незарегистрированных лекарственных средств илимедицинских изделий, а также предусмотрены соответствующие санкции в УК РФ и КоАП РФ.

Также отмечается, что действующим законодательством установлена возможность ввоза на территориюРФ не имеющих государственной регистрации лекарственных препаратов, приобретенных за пределамитерритории РФ физическими лицами для личного использования и юридическими лицами для оказаниямедицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента, и определен порядокосуществления такого ввоза.

Для получения разрешения на ввоз на территорию РФ незарегистрированных лекарственных средств дляоказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента заявитель представляетв Минздрав России заявление (оформляется на бумажном носителе, заполняется на печатающемустройстве и в виде электронной копии по прилагаемой к Письму форме) и прилагает необходимыедокументы.

Постановление Правительства РФ от 05.02.2015 102 «Об установлении ограничения допуска отдельных видовмедицинских изделий, происходящих из иностранных государств,для целей осуществления закупок для обеспечениягосударственных и муниципальных нужд»Правительством РФ установлен приоритет российских медицинских изделий над иностранными пригосзакупках.Утвержден перечень иностранных медицинских изделий, в отношении которых устанавливаетсяограничение допуска для госзакупок.

Теперь при осуществлении госзакупок заявки на поставку медицинских изделий, происходящихиз иностранных государств (кроме Белоруссии, Казахстана и Армении), будут отклоняться при условии, чтона участие в определении поставщика подано не менее двух удовлетворяющих требованиям заявокна поставку таких изделий, страной происхождения которых является Россия, а также Белоруссия,Казахстан или Армения.

При этом подтверждение страны происхождения таких медицинских изделий проводится в соответствиис Соглашением о Правилах определения страны происхождения товаров в СНГ от 20 ноября 2009 года.

СТАНДАРТЫ И НОРМАТИВЫ

1 нормативный правовой документ номераЕдиные рекомендации по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплатытруда работников государственных и муниципальных учреждений на 2015 год разработаны в целяхобеспечения единых подходов к регулированию заработной платы работников организаций бюджетнойсферы.

Документ содержит рекомендации по разработке нормативных правовых актов по вопросам оплаты труда,положений об оплате труда работников учреждений, оформлению трудовых договоров работников.

Единые рекомендации по установлению на федеральном, региональном и местном уровняхсистем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2015 год

Documents

Справочник фельдшера и акушерки | 4 Апрель 2015...Ситуационные задачи по акушерству и гинекологии: предлежание