СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 5

I. ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ 5

A. Зачем инвестировать в здравоохранение? 5

B. Зачем реформировать системы здравоохранения? 5

II. ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 7

Неудовлетворительные показатели состояния здоровья населения 7

Сокращение численности и старение населения 8

Низкий уровень финансирования здравоохранения 9

Эффективность расходов на здравоохранение 10

III. ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ КЛЮЧЕВЫХ ПРОБЛЕМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 11

1. Разработка межсекторальных мер, направленных на устранение

причин кризисного состояния здоровья населения в России 11

2. Увеличение уровня финансирования здравоохранения 12

3. Реформирование политики и институциональной структуры

в целях повышения эффективности, равнодоступности

и результативности системы здравоохранения 13

3.1. Объединение финансовых потоков и их централизация 13

3.2. Пересмотр государственных гарантий оказания

бесплатной медицинской помощи 14

3.3. Внедрение систем оплаты медицинской помощи,

предусматривающих стимулы для повышения качества

и эффективности ее оказания 16

3.4. Устранение структурных диспропорций в системе

здравоохранения 17

IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 26

КАРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 27

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИНастоящая Аналитическая записка подготовлена в декабре 2007 г. – январе 2008 г. Патрисио В.

Маркесом (ведущим специалистом Всемирного банка по вопросам здравоохранения в регионе

Европы и Центральной Азии) при участии Рифата Атуна («Империал-колледж», Лондон); Уильяма

Томпсона (Организация экономического сотрудничества и развития, ОЭСР, Париж); и Севиль Са-

лахутдиновой (специалиста по проектам в области здравоохранения, Представительство Всемир-

ного банка в России).

Документ составлен с учетом советов и рекомендаций ведущих российских специалистов в области

экономики здравоохранения — Сергея Шишкина, Игоря Шеймана и Надежды Лебедевой, а также

координатора программ Всемирного банка по России Самира Сулейманова и ведущего эконо-

миста Представительства Всемирного банка в России Желько Богетича. Свои комментарии также

представили специалисты Всемирного банка по экономике здравоохранения — Шиян Чао и Джон

Лангенбруннер и консультанты Всемирного банка — Вили де Гейндт и Альберто Гонима. Бет Гудрич

оказала ценную помощь в редактировании документа.

При подготовке Аналитической записки использовались данные из следующих источников: изданный

в 2005 г. доклад Всемирного банка «Рано умирать: Проблемы высокого уровня заболеваемости и

преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и

пути их решения»; Аналитическая записка по политике здравоохранения, подготовленная в 2004 г.

группой специалистов Представительства Всемирного банка в России по вопросам здравоохране-

ния; справочные материалы по реформе здравоохранения в Российской Федерации, подготовлен-

ные Рифатом Атуном в 2007 г.; доклад ОЭСР о состоянии российской системы здравоохранения,

подготовленный Уильямом Томпсоном в 2007 г., а также материалы исследования Международно-

го валютного фонда (МВФ) по эффективности социальных расходов в Российской Федерации, под-

готовленные Дэвидом Хаунером в 2007 г. Помимо названных источников, использовалась и другие

документы по вопросам реформы здравоохранения. В настоящей Аналитической записке также

нашли свое отражение уроки, извлеченные в период 2005–2007 гг. в ходе осуществления преоб-

разований в системе здравоохранения Чувашской Республики и Воронежской области, которые

являются пилотными регионами финансируемого Всемирным банком проекта «Техническое содей-

ствие реформе системы здравоохранения».

Публикация Аналитической записки профинансирована из средств гранта, предоставленного Ка-

надским агентством международного развития (КАМР) в поддержку программы реформирования

здравоохранения Российской Федерации на 2005–2008 гг. Распорядителем гранта является Ин-

ститут Всемирного банка (ИВБ), а координатором мероприятий, финансируемых из средств данно-

го гранта, — Хадия А. Карам, старший специалист по проектам.

Общее руководство работой группы специалистов в Российской Федерации осуществляли: Армин

Фидлер, руководитель сектора здравоохранения Департамента социального развития региона

Европы и Центральной Азии, и Тамар Мануелян Атинк, директор Департамента социального раз-

вития региона Европы и Центральной Азии, а также Клаус Роланд, директор Всемирного банка в

России, и Исак Фрумин, координатор российской программы социального развития в Представи-

тельстве Всемирного банка в России.

5

Введение

Настоящая Аналитическая записка подготовлена для це-

лей обсуждения отдельных проблем здравоохранения в

Российской Федерации с акцентированием внимания на

результатах деятельности системы здравоохранения, во-

просах финансирования, а также возможных решениях по

реформированию политики и институциональной струк-

туры системы здравоохранения. Рассматриваемые здесь

направления выбраны с учетом результатов, представ-

ленных в новейших исследованиях и отчетах по вопросам

совершенствования здравоохранения, а также уроков,

извлеченных в период 2005–2007 гг. в ходе реализации

финансируемого Всемирным банком проекта «Техниче-

ское содействие реформе системы здравоохранения» на

федеральном уровне, а также в Чувашской Республике

и Воронежской области, пилотных регионах проекта. До-

кумент предназначен главным образом для лиц, отвечаю-

щих за формирование политики, ведущих аналитиков и

руководителей российской системы здравоохранения. Он

будет также полезен и для руководителей и специалистов

Всемирного банка, особенно тех, кто работает в Россий-

ской Федерации и других странах со средним уровнем

доходов.

В начале Аналитической записки представлено краткое

обоснование необходимости инвестиций в систему здра-

воохранения и ее реструктуризации; а в следующих раз-

делах рассматриваются наиболее актуальные проблемы

российского здравоохранения с определением возможных

путей их решения посредством осуществления реформ в

данной отрасли.

I. Обоснование необходимости преобразований

А. Зачем инвестировать в здравоохранение?

Фактические данные, поступающие из развивающихся и

развитых стран, свидетельствуют о существовании взаи-

мозависимости между здоровьем населения и экономи-

ческим ростом — в условиях экономического роста по-

казатели состояния здоровья населения улучшаются, и, с

другой стороны, улучшение состояния здоровья приводит

к значительному повышению производительности труда

и росту экономики1.

В докладе Комиссии ВОЗ по макроэкономике и здо-

ровью за 2001 г.2 представлено убедительное экономи-

ческое обоснование необходимости инвестирования в

здравоохранение. Хотя появление таких данных заста-

вило правительства стран задуматься о значении здоро-

вья, большинство из них по-прежнему относят средства,

выделяемые на охрану здоровья населения, к затратам,

а не к капиталовложениям, необходимым для повышения

производительности труда и обеспечения экономическо-

го роста. Связь между состоянием здоровья населения и

экономическим ростом особенно актуальна для стран с

экономикой, основанной на знаниях, к которым, напри-

мер, относятся европейские страны, где основной упор

делается на инновации и приумножение человеческого

и интеллектуального капитала. Сектор здравоохранения

также важен для экономики в связи с его масштабами.

Это одна из основных отраслей экономики развитых

стран — в странах ОЭСР на его долю приходится в

среднем около 7–9% валового внутреннего продукта

(ВВП), что превышает долю поставщиков финансовых

услуг и розничной торговли, которые обеспечивают по 5%

ВВП. Таким образом, повышение производительности и

эффективности работы сектора здравоохранения окажет

значительное воздействие на экономические результаты.

Более того, от эффективности работы сектора зависит и

общая конкурентоспособность экономики за счет влияния

на трудовые затраты, гибкость рынка труда и распределе-

ние ресурсов на макроэкономическом уровне3,4.

Б. Зачем реформировать системы здравоохранения?

Система здравоохранения призвана улучшать состояние

здоровья населения и предоставлять возможности для

защиты от финансовых рисков. В процессе достижения

этих целей системы здравоохранения должны обеспечи-

вать равный доступ к эффективной медицинской помощи,

оказываемой экономичными методами и с учетом нужд

пациентов. Однако многие системы здравоохранения еще

далеки от достижения этих целей5.

2 World Health Organization. 2001. Macroeconomics and Health:

Investing in Health for Economic Development. Commission on

Macroeconomics and Health, WHO, Geneva.3 European competitiveness report, 2004. Available at: http://europa.

eu.int/comm/enterprise/enterprise_policy/competitiveness/doc/

comprep_2004_en.pdf.4 Suhrcke, M., M. McKee, R. Sauto Arce, S. Tsolova , and J. Mortensen.

2005. The contribution of health to the economy in the European Union.

Brussels: European Commission. Available at URL: http://europa.eu.int/

comm/health/ph_overview/Documents/health_economy_en.pdf.5 World Health Organization. 2000. The World Health Report

2000–Health systems: improving performance. Geneva: World Health

Organization.

1 Bloom, D.E., J. Canning, and J. Sevilla. 2004. “The Effect of Health

on Economic Growth: A Production Function Approach.” World

Development 32(1): 1–13.

6

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении и

ожидаемая продолжительность здоровой жизни являют-

ся теми двумя показателями, которые обычно использу-

ются для оценки достигнутого уровня состояния здоровья

населения. Для получения более детальной картины до-

стигнутых результатов они используются, как правило,

в сочетании со стандартизированными коэффициентами

смертности и показателями заболеваемости населения в

целом или отдельных его групп. Указанные показатели,

по возможности, стратифицируют по социальным груп-

пам с разными уровнями дохода, чтобы определить, как

распределяются итоговые значения между этими соци-

альными группами, и, таким образом, оценить степень

равенства в доступе к медицинской помощи.

Принципы «справедливой системы финансирования»

и «финансовой защиты» лежат в основе распределения

вкладов домохозяйств в финансирование здравоохране-

ния. Стоимость медицинской помощи может быть ка-

тастрофически высокой, а потребности в ней часто воз-

никают неожиданно, поэтому граждане должны быть

обеспечены соответствующей защитой. Справедливая

система финансирования здравоохранения должна обе-

спечивать финансовую защиту для всех. Это означает,

что при такой системе риски, с которыми сталкивается

каждое домохозяйство в связи с необходимостью оплаты

расходов здравоохранения, распределяются в соответ-

ствии с платежеспособностью граждан, а не со степенью

тяжести или видом заболевания, и поэтому высокая стои-

мость медицинских услуг не может быть причиной обе-

днения граждан/семей или отказа им в лечении.

О способности системы здравоохранения реагировать

на потребности пациентов можно судить по их оценкам

опыта соприкосновения с ней. Речь идет об уважении

человеческого достоинства, самостоятельности, конфи-

денциальности (что свидетельствует об уважении к лю-

дям), оперативности реагирования, качестве основных

элементов инфраструктуры, доступности систем соци-

альной поддержки при получении медицинской помощи

и возможности выбора поставщика медицинских услуг

(что в целом свидетельствует об ориентации системы на

пациента). Это одна из основных задач системы здра-

воохранения, т.к. оказываемые услуги должны соответ-

ствовать ожиданиям тех, кому они предоставляются, а их

поставщики должны адекватно реагировать на нужды и

проблемы пациентов6.

Равенство доступа означает социальную справедливость

или равноправие7,8. Неравенство в отношении здоровья

проявляется в явных различиях показателей состояния

здоровья. Такие различия не обусловлены объективными

факторами, их появление несправедливо и может быть

предотвращено9. Равенство в отношении здоровья оцени-

вается как отсутствие систематических различий в состоя-

нии здоровья (или в основных социальных детерминантах

здоровья) между группами населения с разным социаль-

ным статусом10, а равенство по отношению к системе

здравоохранения характеризуется такими параметрами,

как охват населения, доступ к медицинским услугам и их

доступность. Организация системы здравоохранения и

социального обеспечения должна способствовать сокра-

щению неравенства возможностей в целях сохранения и

улучшения здоровья.

В здравоохранении, как и в других сферах экономики,

термин «эффективность» трактуется по-разному. Термин

«техническая эффективность» (синонимом которого яв-

ляется «производственная эффективность») употребля-

ется в ситуациях, когда та или иная услуга оказывается

при минимальных затратах или когда при данных затра-

тах получается максимальный результат. Эффективность

распределения ресурсов достигается тогда, когда набор

услуг удовлетворяет нужды пациентов или обеспечивает

достижение целей здравоохранения: например, макси-

мально высоких показателей состояния здоровья. Таким

образом, для обеспечения технической эффективности и

эффективности распределения ресурсов специалисты по

планированию в здравоохранении должны рассмотреть

набор предоставляемых услуг и определить, как «произ-

водятся» эти услуги. Эмпирические данные свидетель-

ствуют о том, что профилактические виды помощи от-

личаются более высокой эффективностью с точки зрения

затрат по сравнению с лечебными видами помощи, равно

как и первичная медико-санитарная помощь (ПМСП)

отличается более высокой затратной эффективностью по

сравнению со стационарными видами медицинской помо-

щи. Системы здравоохранения, в большей степени ориен-

тированные на ПМСП, являются более эффективными и

обеспечивают в целом лучшие показатели здоровья на-

селения11.

Термин «результативность» означает степень, в которой

услуги, предоставляемые конечным пользователям, осно-

вываются на научных доказательствах и передовых под-

ходах, которые применимы в данной стране.

6 World Health Report 2000 – Health Systems: improving performance.

Op. Cit.7 Beauchamp, T.L. and J.F. Childress, eds. 1994. Principles of Biomedical

Ethics. New York: Oxford University Press, 326–59.8 Rawls, J. 1985. Justice as Fairness. Philos Public Aff. 14:223–51.

9 Whitehead, M. 1992. The concepts and principles of equity in health. Int

J Health Serv 22:429–445.10 Braveman, P. and S. Gruskin. 2003. Defining equity in health. Journal

of Epidemiology and Community Health 57:254–258.11 Atun, R.A. 2004. “What are the advantages and disadvantages of

restructuring a health care system to be more focused on primary care

services?” World Health Organization Health Evidence Network.

Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe.

7

Реструктуризация систем здравоохранения проводится

для максимизации достижения вышеуказанных целей. Та-

кая реструктуризация должна быть научно обоснованной,

проводиться с учетом местной специфики и предусматри-

вать осуществление следующих ключевых функциональ-

ных преобразований в системе здравоохранения:

1. Создание структур управления, необходимых для

того, чтобы руководители, отвечающие за общее

управление ресурсами и принятие решений на разных

уровнях (национальном, региональном, местном и на

уровне поставщика услуг), должным образом осу-

ществляли предоставленные им полномочия и эффек-

тивно взаимодействовали друг с другом для оправда-

ния ожиданий пользователей. Структуры управления

должны обеспечивать подотчетность перед менед-

жментом и пользователями, а также предусматривать

возможности для участия в них представителей всех

заинтересованных сторон (особенно пациентов и уяз-

вимых групп населения).

2. Упрощение механизмов финансирования за счет ис-

пользования эффективных подходов к мобилизации,

объединению и распределению ресурсов для предо-

ставления услуг, соответствующих потребностям.

3. Эффективное, с точки зрения затрат, оказание

медицинских услуг и осуществление популяцион-

ных программ охраны здоровья населения за счет:

a) реструктуризации стационарного звена; б) повы-

шения роли первичной медико-санитарной помощи;

в) создания быстро реагирующих служб скорой помо-

щи; г) создания промежуточных медицинских служб

для эффективного обеспечения перевода пациентов с

одного уровня оказания медицинской помощи на дру-

гой; д) укрепления диагностической базы первичного

и вторичного звена медицинской помощи для раннего

выявления и мониторинга заболеваний; е) создание

возможностей для долговременной реабилитации па-

циентов и оказания медицинской помощи на дому;

ж) внедрения клинических протоколов, основанных

на доказательной медицине, для повышения качества

лечения и ведения больных.

4. Эффективное использование систем оплаты меди-

цинской помощи и контрактной системы в целях

создания стимулов для поставщиков услуг к осу-

ществлению структурных преобразований, повыше-

нию качества услуг, производительности и оператив-

ности реагирования на нужды пациентов.

5. Инвестирование в наращивание кадрового потен-

циала для найма и удержания высококвалифициро-

ванных специалистов, обладающих необходимыми

знаниями и навыками в области управления здравоох-

ранением и оказания медицинской помощи.

При осуществлении указанных преобразований необходи-

мо руководствоваться стратегическими планами, которые

разрабатываются для всего региона и каждого отдельного

учреждения, и опираться на надежные информационные

системы по клиническим, финансовым и управленческим

вопросам. Такие системы позволяют агрегировать дан-

ные, поступающие с разных уровней системы здраво-

охранения, а также данные в пределах каждого уровня

и использовать аналитический потенциал для получения

достоверной и своевременной информации, необходимой

для принятия решений, мониторинга и оценки.

II. Проблемы здравоохранения в Российской Федерации

Неудовлетворительные показатели состояния здо-

ровья населения12. Между Российской Федерацией и

остальными странами «Большой восьмерки» существует

большой разрыв в показателях состояния здоровья на-

селения. В России ожидаемая продолжительность жиз-

ни при рождении составляет 66 лет, что на целых 16 лет

меньше, чем в Японии и на 14 лет меньше, чем в среднем

по Европейскому союзу. Этот разрыв еще более резко

выражен в отношении ожидаемой продолжительности

12 При подготовке данного раздела использовались данные из следую-

щих публикаций: а) World Bank. 2005. Dying Too Young. Addressing

Premature Mortality and Ill Health Due to Non-Communicable Diseases

and Injuries in the Russian Federation. Washington, DC: The World Bank

(«Рано умирать…») и б) Marquez, P, M. Suhrcke, M. McKee, and L.

Rocco. 2007. “Adult Health in the Russian Federation: More than Just A

Health Problem,” Health Affairs 26 (4): 1040–52.

Рисунок 1. ВВП на душу населения и смертность взрослого мужского населения в Российской Федерации и других странах

8

здоровой жизни (ОПЗЖ)13. В России ОПЗЖ женско-

го населения примерно на 10 лет меньше, чем во Фран-

ции, а ОПЗЖ мужского населения на 16 лет меньше,

чем в Великобритании. В России по сравнению с другими

странами с аналогичными уровнями доходов и развития

чрезвычайно высока смертность среди взрослого муж-

ского населения (рис. 1). Часто она оказывается даже

выше, чем во многих других странах Восточной Европы и

СНГ. Показательно то, что такая же или еще более высо-

кая смертность характерна для нескольких африканских

стран, испытывающих в последнее время опустошитель-

ное воздействие эпидемии СПИДа (рис. 1). Основными

причинами неудовлетворительных показателей состояния

здоровья взрослого населения РФ (т.е. смертности, забо-

леваемости и нетрудоспособности) являются: а) неинфек-

ционные заболевания (например, инфаркты, инсульты,

рак) и б) травмы в результате дорожно-транспортных

происшествий (НИЗТ).

Значительное место в многочисленных работах по изуче-

нию причин кризисного состояния здоровья российско-

го населения занимает злоупотребление алкоголем. Его

распространенность является одной из причин огром-

ного разрыва в ожидаемой продолжительности жизни

между мужчинами и женщинами. Снижение потребле-

ния алкоголя в первые годы антиалкогольной кампании

М.С. Горбачева совпало с временным обращением вспять

тенденции снижения ожидаемой продолжительности

жизни мужского населения России. В настоящее время

появляется все больше научно обоснованных данных,

свидетельствующих о том, что алкоголь действительно

является одной из основных причин кризисной ситуа-

ции. Недавно проведенный в г. Ижевске анализ причин

смерти 1700 мужчин в возрасте от 25 до 54

лет продемонстрировал весьма убедительные

результаты. В рамках этого исследования уда-

лось выявить четкую связь между 38% слу-

чаев смерти этих мужчин и злоупотреблением

алкоголем14. Многие из умерших употребляли

суррогатные алкогольные напитки или часто

уходили в запои. Результаты исследований в

других странах, включая Финляндию и США,

также убедительно подтверждают наличие за-

висимости между единовременным потреблени-

ем большого количества этанола и наступлени-

ем смерти, в том числе от сердечно-сосудистых

заболеваний.

Смертность в результате дорожно-транспортных проис-

шествий (на 100 тыс. населения) в России также выше,

чем во всех других республиках бывшего СССР.

В 2004 г., по официальным данным, на дорогах России

произошло 208 558 аварий, в результате которых погиб-

ли более 34 506 человек; причем примерно половина по-

гибших — это люди, относящиеся к самой экономически

активной части населения (в возрасте от 15 до 44 лет).

Наряду с 260%-ным увеличением количества машин с

начала 1990-х гг. в России произошло резкое ухудшение

ситуации с безопасностью дорожного движения. Продол-

жающееся углубление кризиса в области безопасноcти до-

рожного движения в России связно с такими проблемами,

как поведение участников дорожного движения, высокие

скорости движения транспортных средств, плохое состо-

яние дорог и неудовлетворительные средства пассивной

безопасности автотранспортных средств. Неуклонный

стремительный рост числа машин на дорогах означает,

что в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего обо-

стрения этих проблем.

Сокращение численности и старение населения. Поми-

мо прямых последствий для благосостояния людей, высо-

кая смертность и заболеваемость российского населения

трудоспособного возраста представляют угрозу для эко-

номического развития и национальной безопасности. Не-

хватка трудовых ресурсов обязательно станет фактором,

сдерживающим экономический рост, поскольку Россия

стоит перед лицом демографического кризиса еще более

серьезного масштаба, чем в Западной Европе.

С 1992 г. численность населения России сократилась на

6 млн. человек и, по оценкам, составляет в настоящее

время 143 млн. человек. Большинство экспертов прогно-

13 ОПЗЖ — составной показатель смертности и заболе-

ваемости. Это — продолжительность жизни в абсолютно

здоровом состоянии, т.е. без утраты трудоспособности.14 Leon, D, E. Andreev, N. Kiryanov, M. McKee, V.

Suburova, V. Shkolikov, and S. Tomkins. 2005. “Izhevsk

Family Study.” Interim Report. London School of Hygiene

and Tropical Medicine.

Рисунок 2. Государственные расходы Российской Федерации на здравоохранение в реальном выражении, 1991–2006 гг. (1991 г. = 100)

9

зируют, что к 2050 г. численность населения сократится

еще примерно на 30%, хотя эти прогнозы составлены

без учета потенциального воздействия иммиграции и

улучшения условий жизни, которые могут стать ком-

пенсирующим фактором в сценарии устойчивого долго-

срочного роста в Российской Федерации. Тем не менее,

ожидается еще более резкое сокращение численности

населения трудоспособного возраста, и, по расчетам

экспертов, после 2007 г. потребуется ежегодный при-

ток приблизительно 1 млн. мигрантов трудоспособного

возраста для ликвидации дефицита трудовых ресурсов15.

Кроме того, неудовлетворительное состояние здоровья

работающего населения влечет за собой экономические

издержки в виде низкой производительности труда, ран-

него выхода на пенсию и высоких затрат на медицинское

обслуживание. В связи с резким усилением зависимости

от мигрантов в качестве рабочей силы и неудовлетвори-

тельным состоянием здоровья военнослужащих возни-

кает необходимость в решении вопросов национальной

безопасности России. Более того, население России

стареет, о чем свидетельствует сокращение доли моло-

дежи и увеличение доли населения в возрасте 60 лет и

старше.

Низкий уровень финансирования здравоохранения.

Ухудшение состояния здоровья населения Российской

Федерации по времени совпадает с сокращением расхо-

дов в государственном секторе здравоохранения (рис.2)

в реальном выражении, хотя причинно-следственную

связь между этими двумя тенденциями установить труд-

но. В 1990-е гг. государственные расходы на здравоох-

ранение сократились на одну треть из-за резкого спада в

экономике на первых этапах переходного периода. Были

закрыты многие сельские лечебно-профилактические

учреждения, а также медицинские учреждения, которые

в советское время были закреплены за предприятиями.

Обслуживание населения в них прекратилось, в резуль-

тате чего возросло использование дорогостоящих ста-

ционарных видов медицинской помощи. В то же время

частное здравоохранение еще не получило достаточного

развития. Расходы на здравоохранение в реальном вы-

ражении выросли и превысили доперестроечный уровень

только в 2006 г., когда были выделены дополнительные

ресурсы в рамках Приоритетного национального проекта

«Здоровье» на 2006–2007 гг.

С 2001 г. в России государственные расходы на здраво-

охранение составляют 2,7–3,6% ВВП, что значительно

ниже, чем в странах ЕС, где на здравоохранение в среднем

расходуется 6–8% ВВП (рис. 3). Государственные рас-

ходы на здравоохранение составляют в России примерно

такую же долю ВВП, как в странах со средним уровнем

доходов, но несколько меньше, чем в среднем в странах

СНГ. В мировом масштабе доля общих (государственных

и частных) расходов на здравоохранение в ВВП обычно

возрастает по мере роста ВВП. При этом страны с низ-

кими и средними доходами (где ВВП < 10 тыс. долл. на

душу населения) выделяют менее 6% ВВП, а страны с

более высокими доходами тратят на здравоохранение

более 7%. В России общие расходы (государственные и

частные) составляют 5,3% ВВП, что ниже уровня стран

с аналогичными доходами на душу населения16. Большая

доля частных расходов осуществляется в форме неофици-

альных платежей наличными в медицинских учреждениях

и расходов на покупку лекарств. Необходимость несения

гражданами подобных расходов снижает доступность ка-

чественной медицинской помощи, особенно для малоиму-

щего населения.

В дальнейшем спрос на медицинские услуги будет по-

прежнему расти под влиянием таких факторов, как бы-

стро повышающиеся доходы в сочетании с реальным

ростом экономики, который, согласно ожиданиям, в сред-

несрочной перспективе будет превышать 5%, старение

населения, неудовлетворительные показатели состояния

здоровья населения и потребности со стороны растущего

среднего класса. В итоге доля общих и государственных

расходов на здравоохранение в ВВП России в средне-

и долгосрочной перспективе вероятно будет расти, даже

при повышении эффективности существующей системы

здравоохранения.

15 Мкртчян Н.В., Зубаревич Н.В. (2005) «Типология регионов Рос-

сии по показателям миграции и социально-экономического развития»,

Центр стратегических разработок, Москва, ротапринтное издание,

апрель.

16 Tompson, W. 2007. “Healthcare Reform in Russia: Problem and

Prospects.” OECD Economics Department Working Papers, No. 538,

OECD Publishing, do1:10, 1787/327014317703.

Рисунок 3. Доля расходов на здравоохранение в ВВП, %

10

Эффективность расходов на здравоохранение. Не-

смотря на низкий уровень расходов на здравоохранение

в России, очевидно, что даже те средства, которые вы-

делены, распределяются нерационально и используются

неэффективно. В результате существует настоятельная

необходимость в улучшении структуры расходов системы

здравоохранения при одновременном повышении эффек-

тивности системы. В недавно проведенном исследовании17

была осуществлена сравнительная оценка эффективности

социальных расходов, включая расходы на здравоохра-

нение, относительно достигнутых конечных результатов

в Российской Федерации и других странах18. И хотя

сравнение уровня расходов и показателей смертности

проводилось без учета других факторов, влияющих на

смертность, результаты исследования позволяют предпо-

ложить, что аналогичные российским показатели состоя-

ния здоровья населения характерны для стран, расходую-

щих на здравоохранение на 30–40%

меньше средств (рис. 4). Основным

выводом из вышесказанного является

следующее: для улучшения показа-

телей состояния здоровья населения

и работы системы здравоохранения

(об этом пойдет речь в следующих

разделах) необходимо выделение до-

полнительных ресурсов на здравоох-

ранение, но оно должно сочетаться с

реформами, направленными на повы-

шение результативности и эффек-

тивности организации и предостав-

ления медицинской помощи19.

Результаты данного исследования

также указывают на то, что на регио-

нальном уровне — судя по результа-

там сравнения расходов и показателей

конечных результатов в разных регио-

нах — в среднем имеющиеся показа-

тели состояния здоровья населения и

работы системы здравоохранения до-

стижимы при использовании около

2/3 сегодняшних затрат. Но для этого

необходимо, чтобы регионы с низки-

ми показателями эффективности использовали опыт ре-

гионов с высокими показателями. Субъекты Российской

Федерации финансируют около 85% расходов на здраво-

охранение. Существуют значительные различия в уров-

нях региональных расходов на здравоохранение (в % от

валового регионального продукта, ВРП) — в основном

они составляют 2–4% ВРП, но иногда достигают и 15%

(рис. 5).

Несмотря на значительные различия в региональных рас-

ходах (в % от ВРП), разные уровни расходов, судя по

всему, не приводят к существенным различиям в конеч-

ных результатах: будь то здравоохранение, образование

или социальное обеспечение — конечные результаты

аналогичны, независимо от уровня расходов. Это свиде-

тельствует о существенных различиях в эффективности

расходования средств между регионами. Статистические

оценки также подчеркивают контраст между небольши-

ми различиями в показателях результативности работы

государственного сектора (коэффициент вариации лишь

0,10–0,17) и гораздо более сильными различиями в эф-

фективности расходов на здравоохранение (коэффициент

вариации 0,38–0,42). Тем не менее, разница между по-

казателями минимальной и максимальной результатив-

17 Hauner, D. 2007. “Benchmarking the Efficiency of Public Expenditure

in the Russian Federation.” IMF Working Paper WP/07/246. 18 Эффективность расходования государственных средств оценивалась

путем сравнения фактических расходов с минимальными затратами,

которых теоретически достаточно для получения того же результата.

Вложенные средства оцениваются как объемы государственных рас-

ходов по конкретным функциональным направлениям. Результаты

представлены показателями конечных результатов расходования госу-

дарственных средств на данных направлениях. Показателями конечных

результатов работы системы здравоохранения являются младенческая

смертность, ожидаемая продолжительность жизни, обеспеченность

населения больничными койками и обеспеченность населения врачами.

Для оценки деятельности региональных органов власти используются

показатели результативности работы государственного сектора (РГС)

и эффективности работы государственного сектора (ЭГС).

19 Вишневский А.Г., Кузьминов Я.И., Шевский В.И., Шейман

И.М., Шишкин С.В., Якобсон Л.И., Ясин Е.Г. Российское здраво-

охранение: как выйти из кризиса. Доклад Государственного универси-

тета — Высшая школа экономики, — М.: Изд. Дом ГУ ВШЭ, 2006.

Рисунок 4. Эффективность частных и государственных расходов на здравоохранение, стандартизированный коэффициент смертности от неинфекционных заболеваний1 в России других странах мира.

11

ности работы государственного сек-

тора в здравоохранении по-прежнему

удивительно велика — 0,60–1,30.

Иными словами, результаты работы

системы здравоохранения лучших ре-

гионов вдвое выше, чем худших.

В то же время Национальное обсле-

дование благосостояния и участия

населения в социальных программах

(НОБУС), проведенное Росстатом

в 2003 г. для оценки влияния соци-

альной политики на сектор домашних

хозяйств и охватившее более 45 тыс.

домохозяйств, показало, что группы

населения с самыми низкими дохода-

ми, особенно на селе, тратят больше

средств на медицинские нужды (в %

от их общего уровня потребления),

чем другие группы. У сельских до-

мохозяйств объемы неофициальных

платежей обычно выше, и платежи за

медицинское обслуживание составля-

ют большую долю в их потреблении.

Это говорит о том, что в случае воз-

никновения необходимости в меди-

цинской помощи многие семьи могут

оказаться за чертой бедности или

стать еще более бедными.

III. Возможные пути решения ключевых проблем здравоохранения

Для улучшения показателей состояния здоровья насе-

ления в Российской Федерации необходимо увеличение

объемов и повышение эффективности расходования го-

сударственных средств. Однако для обеспечения допол-

нительного стабильного финансирования одновременно

необходимо провести ряд комплексных программных и

институциональных реформ, которые позволили бы обе-

спечить общую согласованность предпринимаемых уси-

лий. В частности, в процессе поиска путей к радикаль-

ному улучшению состояния здоровья населения России и

выходу из кризиса следует рассмотреть три следующих

направления действий.

1. Разработка межсекторальных мер, направленных

на устранение причин кризисного состояния здоровья

населения в России. Немногие станут утверждать, что

все или основные причины кризисного состояния здо-

ровья населения России связаны с состоянием системы

здравоохранения. В самом деле, в исследованиях выявле-

но мало подтверждений наличия связи между показателя-

ми состояния здоровья населения и доступом к медицин-

ской помощи в России20. Высокие показатели смертности

и заболеваемости в связи с НИЗТ являются результатом

действия целого ряда других факторов, которые выходят

за рамки системы здравоохранения, так как они связаны

со старением населения, стремительной урбанизацией,

изменением образа жизни и распространенностью риско-

ванного поведения. Поэтому, как подтверждает огром-

ный опыт разных стран мира, наиболее действенным и

эффективным с точки зрения затрат подходом к решению

проблемы НИЗТ является межсекторальная страте-

гия21. В России необходима поддержка общенациональ-

ных межсекторальных стратегий и мер, направленных на

снижение распространенности основных факторов риска.

При этом наиболее пристального внимания требуют сле-

дующие приоритетные направления:

а. Меры по борьбе со злоупотреблением алкоголем,

ориентированные на производителей (регулирова-

ние производства, распределения, цен, доступно-

сти и рекламы) и потребителей (информационно-

просветительские и разъяснительные кампании).

20 Brainerd, E., and D. M. Cutler. 2005. “Autopsy on an Empire:

Understanding Mortality in Russia and the Former Soviet Union.”

NBER Working Paper 10868. National Bureau of Economic Research,

Cambridge, MA. 21 Puska, P, J. Tuomilehto, A. Nissinen, and E. Vartiainen (eds.).

1995. The North Karelia Project: 20 Year Results and Experiences. The

National Public Health Institute. Helsinki, Finland.

Рисунок 5. Результаты функционирования региональных систем здравоохранения (оценки РГС, ЭГС и коэффициенты эффективности, полученные на основе DEA*) в сравнении с расходами на здравоохранение (в % от ВРП). ЭГС (заполненные маркеры) и коэффициенты DEA (пустые маркеры)

12

б. Борьба с курением (разработка политики, предусма-

тривающей запрещение курения на рабочих местах

и в общественных помещениях, налоговые меры и

принятие законов о полном запрещении рекламы и

пропаганды табачных изделий и их продажи несовер-

шеннолетним в соответствии с Рамочной конвенцией

ВОЗ по борьбе против табака, к которой Российская

Федерация еще не присоединилась).

в. Пропаганда здорового питания и физической ак-

тивности (предусмотренные государственной поли-

тикой в сфере здравоохранения меры по пропаганде

принципов здорового питания, школьные программы,

направленные на пропаганду здорового питания и фи-

зической активности).

г. Повышение безопасности дорожного движения,

включая введение требования об использовании рем-

ней безопасности и шлемов, обеспечение соблюдения

других законодательных требований, направленных

на предотвращение дорожно-транспортных проис-

шествий, возникающих из-за вождения в нетрезвом

состоянии. Реконструкция существующей дорожной

инфраструктуры посредством включения в нее недо-

рогих структурных элементов обеспечения безопас-

ности (разделительных полос и отдельных полос для

пешеходов и велосипедистов), а также систематиче-

ское поддержание дорог в надлежащем состоянии для

устранения очагов опасности.

Для расширения масштабов принимаемых мер на феде-

ральном и региональном уровнях необходимо политиче-

ское руководство и финансирование. Необходимо также

повсеместно создавать широкие государственно-частные

партнерства для осуществления оздоровительных и про-

филактических программ. В краткосрочной перспективе

плохое состояние здоровья работников отрицательно ска-

зывается на финансовых показателях каждой компании,

а в долгосрочной перспективе оно оказывает негатив-

ное воздействие на перспективы роста доходов. Только

по одной этой причине бизнес должен быть безусловно

заинтересован в практическом и финансовом участии в

реализации мер, направленных на сокращение такого

бремени издержек, а государство должно предоставить

бизнесу поощрительные налоговые льготы. С помощью

осуществления профилактических программ на рабочих

местах работодатель может оказывать сильное влияние

на поведение своих сотрудников и помочь работникам

осознать всю серьезность рисков для здоровья. Участие

таких заинтересованных сторон, как крупные российские

компании и многонациональные корпорации, которые об-

ладают огромным международным опытом реализации

оздоровительно-просветительских программ для своих

работников и населения, должно сыграть важнейшую

роль в успешном осуществлении государственной поли-

тики в будущем. Особое значение для оздоровления пи-

тания людей и борьбы с ожирением имеет участие пище-

вой промышленности и розничных продавцов продуктов

питания.

2. Увеличение уровня финансирования здравоохра-

нения22. Ключевой проблемой российской системы здра-

воохранения является относительная недостаточность

государственного финансирования для покрытия затрат

на предоставление услуг, предусмотренных Программой

государственных гарантий оказания гражданам РФ бес-

платной медицинской помощи. Содержание этой про-

граммы довольно обширно для страны, которая тратит

на здравоохранение относительно низкую долю ВВП. В

течение последних 15 лет доступ к услугам здравоохране-

ния постоянно ухудшался, поскольку имеющихся ресур-

сов было недостаточно для финансирования бесплатного

предоставления видов помощи, включенных в Програм-

му государственных гарантий. Россия, вероятно, должна

действительно тратить на здравоохранение больше, чем

сейчас, а основные движущие силы роста расходов на

здравоохранение (рост доходов23, технологические до-

стижения и демографические изменения) указывают на

необходимость значительного увеличения таких расходов

в долгосрочной перспективе. Есть все основания пола-

гать, что частично это увеличение финансирования может

и должно быть направлено на удовлетворение нужд го-

сударственной системы здравоохранения, которая, скорее

всего, по-прежнему будет играть важную роль в предо-

ставлении медицинской помощи, несмотря на ожидаемое

повышение роли частного сектора в ее оказании и финан-

сировании.

Особое значение приобретают демографические тенден-

ции. Как отмечалось выше, население России быстро

стареет: по прогнозам, доля населения в возрасте старше

60 лет увеличится с 17% в 2005 г. до 31% к 2050 г.

Поскольку, по расчетам, расходы на одного пенсионе-

ра (женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет)

обычно в три раза превышают расходы на лицо трудо-

способного возраста и в два раза — расходы на одного

ребенка, по мере старения населения нагрузка на здраво-

охранение многократно возрастет, если в стране не прои-

зойдет увеличения продолжительности здоровой жизни.

В частности, здоровье российских женщин, как правило,

значительно хуже, чем у российских мужчин или женщин

из развитых стран, и этот разрыв с возрастом увеличи-

вается. Это одна из причин того, почему успех реформы

системы здравоохранения будет зависеть от широкомас-

штабных инициатив, направленных на улучшение здоро-

вья российских граждан, о чем уже говорилось выше. Без

22 Детальный анализ данного аспекта представлен в публикациях: а)

World Bank. 2004. “The Health Sector: Russia Health Policy Note.”

The World Bank, Washington, D.C., March, http://194.84.38.65/esw/

files/Health_PN_eng.pdf и б) Tompson (2007). 23 И в странах ОЭСР, и в новых странах с рыночной экономикой

наблюдается тенденция к опережающему росту расходов на здравоох-

ранение по сравнению с ростом реального ВВП.

13

увеличения продолжительности здоровой жизни (ПЗЖ)

система здравоохранения подвергается риску перегрузки

в связи с быстрым старением и дальнейшим ухудшением

состояния здоровья населения.

Исходя из вышеизложенного, в течение следующих 5–10

лет Правительству Российской Федерации, возможно,

придется постепенно увеличить совокупный объем госу-

дарственного финансирования здравоохранения с 3,5%

ВВП в 2006 г. до 4,0–6,0% ВВП, как в других странах

со средним уровнем доходов (табл. 1). Ожидается, что

частные расходы также вырастут: с сегодняшних 1,8%

ВВП до приблизительно 2,5–3% ВВП в долгосроч-

ной перспективе. Российская система здравоохранения в

долгосрочной перспективе должна опираться на сильное

государственное ядро с одновременным обеспечением ро-

ста частного сегмента предоставления услуг и финансиро-

вания здравоохранения.

Такое увеличение государственных расходов должно

помочь в решении ряда давно назревших задач: а) по-

вышение базовых ставок зарплаты врачей и медсестер,

б) создание стимулов для улучшения работы за счет диф-

ференцированной оплаты труда в зависимости от объемов

и качества предоставляемых медицинских услуг; в) бес-

платное лекарственное обеспечение при оказании ста-

ционарной помощи и финансирование целевых программ

лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении

детей и пожилых людей; г) реконструкция лечебно-

профилактических учреждений, замена устаревшего обо-

рудования и обучение персонала24.

Где взять дополнительные государственные ресурсы?

Кратко на этот вопрос можно ответить следующим об-

разом: дополнительные ресурсы можно получить в основ-

ном посредством улучшения структуры государственных

расходов, т.е. ее переориентации на долгосрочные по-

требности таких ключевых социальных отраслей, как

здравоохранение, образование и пенсионное обеспечение,

за счет менее продуктивных категорий государственных

расходов (таких, как нецелевые субсидии и трансферты,

общие административные расходы и непродуктивные

государственные инвестиции). Поскольку основным ис-

точником финансирования российского здравоохранения

является доходная часть бюджетов, а не целевые налоги

на фонд оплаты труда, следует также рассмо-

треть механизмы для получения дополнитель-

ного финансирования из региональных бюдже-

тов в качестве взносов в систему обязательного

медицинского страхования (ОМС) за нерабо-

тающее население. Еще одним подходом, за-

служивающим внимания в рамках дальнейшей

аналитической работы, является привлечение

в здравоохранение дополнительных частных

средств через систему добровольного медицинского стра-

хования (ДМС) в дополнение к ОМС.

3. Реформирование политики и институциональной

структуры в целях повышения эффективности, рав-

нодоступности и результативности работы системы

здравоохранения. Для устойчивого улучшения показа-

телей состояния здоровья населения в Российской Феде-

рации необходимо, но не достаточно, увеличить финанси-

рование системы здравоохранения. Как уже отмечалось,

крайне важно, чтобы увеличение капитальных и текущих

расходов на российское здравоохранение сочеталось со

структурными реформами в целях повышения эффек-

тивности и результативности системы здравоохранения.

В целях постепенного повышения эффективности рас-

пределения и использования ресурсов здравоохранения

в регионах Российской Федерации необходимо решить

четыре основные задачи:

а. создание одноканальной системы финансирования

здравоохранения;

б. пересмотр Программы государственных гарантий ока-

зания бесплатной медицинской помощи населению;

в. создание новых механизмов оплаты медицинских

услуг;

г. реструктуризация системы здравоохранения.

3.1. Объединение финансовых потоков и их цен-

трализация. В настоящее время система финансирова-

ния здравоохранения России сильно фрагментирована

и гораздо более децентрализована, чем в большинстве

стран со средними и высокими доходами. Она также

неэкономична из-за неоправданного дублирования адми-

нистративных функций и высоких операционных издер-

жек. Финансовые средства поступают из федерального,

регионального и муниципального бюджетов, а также из

созданной в 1993 г. системы ОМС. Из бюджетов фи-

нансируются примерно 60% государственных расходов

на здравоохранение, а остальная часть — за счет средств

ОМС. Основная часть государственных средств (более

85%) аккумулируется на региональном уровне из до-

ходной части бюджетов и налога на фонд оплаты труда

в размере 3,1%. Выполняющие функцию выравнивания

федеральные бюджетные трансферты, однако, никогда

не предназначались непосредственно на нужды здраво-

24 Данный вопрос подробно рассматривается в публикации, указанной

в ссылке 19 в настоящем документе.

Таблица 1. Прогноз среднегодовых государственных расходов на здравоохранение в Российской Федерации на 2008–2020 гг. (в % от ВВП)

14

охранения. Регионы в большинстве своем не хотели ни

платить страховые взносы за неработающее население

в систему ОМС, ни объединять бюджетные и страхо-

вые средства в территориальных фондах обязательного

медицинского страхования, как это предусмотрено за-

конодательством. Держателями бюджетных средств на

здравоохранение остались региональные органы здра-

воохранения и местные органы власти. Роль страховых

медицинских организаций как покупателей медицинских

услуг не развилась в полной мере ни в одном регионе.

Между регионами существуют различия в количестве,

роли и эффективности работы страховых медицинских

организаций, выступающих в качестве покупателей ме-

дицинских услуг. Эти организации, государственные и

частные, не конкурируют между собой; часто они лишь

выполняют функцию передачи в территориальные фонды

ОМС счетов на оплату оказанных медицинских услуг и

используют закрепленное за ними население для продажи

ему частных страховых полисов, не неся при этом почти

никакого риска. Однако выполнение ими лишь функций

посредника влечет за собой административные издержки

в размере примерно 3%.

Программа государственных гарантий детально опреде-

ляет виды медицинской помощи в соответствии с ис-

точниками их финансирования. Так, например, за счет

средств бюджета предоставляются скорая медицинская

помощь, амбулаторная и стационарная помощь при соци-

ально значимых заболеваниях, включая ВИЧ-инфекцию,

в то время как ОМС оплачивает амбулаторную и стацио-

нарную помощь при инфекционных и паразитарных за-

болеваниях, за исключением заболеваний, передаваемых

половым путем, туберкулеза и ВИЧ-инфекции, при он-

кологических заболеваниях, заболеваниях эндокринной

системы и кожных заболеваниях. Однако на практике

возникают проблемы в связи с отсутствием координа-

ции между этими двумя источниками финансирования,

что приводит к фрагментации процесса предоставления

медицинской помощи. Трудно обеспечивать комплексное

ведение больных и вводить новые стимулы, когда услуги

финансируются из разных источников, а надбавки к зар-

плате распространяются только на определенные виды

помощи. Например, поскольку противотуберкулезные

службы финансируются из бюджета, а услуги врачей об-

щей практики (ВОП) — из средств ОМС, если ВОП

качественно диагностирует и лечит туберкулез, он не по-

лучает надбавку за свою работу из-за барьеров между

этими двумя источниками финансирования. Или, если

ВОП много работает, удовлетворяя нужды пациентов,

благодаря чему сокращается число вызовов скорой помо-

щи, он не получает вознаграждения за такой результат.

Постепенная интеграция бюджетных средств и средств

ОМС позволит создать единый канал финансирования

(«единого плательщика») для государственного здра-

воохранения. В свою очередь, это позволит разработать

более обоснованные стратегические планы комплексного

развития региональных систем здравоохранения, создать

благоприятные условия для интеграции и координации,

снизить внутриотраслевые барьеры и повысить гибкость

системы для обеспечения возможности передачи средств

от одной службы в другую.

3.2. Пересмотр государственных гарантий оказания

бесплатной медицинской помощи. В будущем ожида-

ется дальнейший рост расходов на здравоохранение (как

в абсолютном выражении, так и в % от ВВП), но ба-

ланс между обязательствами государства и имеющими-

ся ресурсами нельзя восстановить за счет одного лишь

увеличения расходов. Будет необходимо пересмотреть

саму программу государственных гарантий оказания бес-

платной медицинской помощи населению. Процесс пере-

смотра должен включать не только оценку финансовых

возможностей государства, хотя ясно, что ресурсные

ограничения будут одним из определяющих факторов.

Программа государственных гарантий должна стать про-

зрачной как для поставщиков услуг, так и для населения,

а для этого необходимо уточнить виды, объемы, порядок

и условия предоставления медицинской помощи. Необ-

ходимо также создать механизмы, используя которые

граждане смогут отстаивать свои права в случае невы-

полнения обязательств, предусмотренных программой

государственных гарантий. Следует определить виды

медицинской помощи и лекарственных средств, которые

в соответствие с государственными гарантиями должны

предоставляться бесплатно по основным заболеваниям.

Кроме того, программу государственных гарантий целе-

сообразно финансировать из единого источника в целях

предупреждения появления порочных стимулов для нео-

боснованного «перемещения» затрат с одного «канала»

финансирования на другой. При пересмотре программы

государственных гарантий с учетом существующих и

формирующихся потребностей российского населения в

медицинских услугах необходимо использовать процесс

установления приоритетов.

Решая вопрос о приведении программы государственных

гарантий в соответствие с имеющимися ресурсами, не-

обходимо сосредоточить внимание на повышении эффек-

тивности механизмов сдерживания затрат на лекарствен-

ное обеспечение. Расходы на лекарственные средства

составляют чрезвычайно высокую долю в общих расходах

на здравоохранение, однако государственные расходы на

лекарственное обеспечение остаются на относительно не-

высоком уровне. Это в основном результат действия ме-

ханизмов распределения затрат. Без четко сформулиро-

ванной программы государственных гарантий в сочетании

с мерами по управлению расходами на лекарственное обе-

спечение любые серьезные попытки сделать формальные

государственные гарантии фактическими могут привести

к резкому росту государственных расходов на лекарства.

15

Например, в США в 2006 г. увеличение потребления

непатентованных лекарственных форм (дженериков),

которые в среднем гораздо дешевле аналогичных патен-

тованных лекарственных средств, помогло сдержать рост

расходов на лекарственное обеспечение25. Такая тенден-

ция в значительной степени была обусловлена влиянием

следующих факторов: а) продолжение использования та-

ких стимулов, как гибкая структура соплатежей, освобож-

дение от уплаты соплатежей и поэтапное лечение, которое

поощряет использование дженериков; б) истечение сро-

ков действия патентов на ряд запатентованных лекарств,

что позволило в результате в 2006 г. производить их в

виде дженериков; в) значительное снижение цен в рамках

страховых программ, о котором правительствам штатов и

страховщикам удалось договориться с производителями

лекарственных средств.

При разработке и реализации программы государствен-

ных гарантий для установления минимальных обяза-

тельных требований к оказанию медицинской помощи

целесообразно использовать федеральные клинические

руководства. Кроме того, необходимо четко определить

роли тех, кто обеспечивает соблюдение гарантий (врачей,

администрации лечебно-профилактических учреждений,

страховщиков). Ниже речь пойдет о необходимости раз-

работки программы государственных гарантий с учетом

таких процессов, как селективное заключение договоров,

лицензирование и аккредитация, стимулирующие систе-

мы оплаты.

Договорные отношения. В нормативно-правовой базе

российского здравоохранения следует более четко опреде-

лить структуры управления, роли и ответственность реги-

ональных и муниципальных органов власти, покупателей

и поставщиков услуг. В частности, нормативными актами

должен быть усовершенствован порядок взаимодействия

между этими структурами и организациями, а также по-

рядок принятия решений для повышения эффективности

планирования и предоставления медицинских услуг.

До сегодняшнего дня одним из недостатков российского

здравоохранения является отсутствие системы селектив-

ного заключения договоров с государственными и частны-

ми поставщиками медицинских услуг. С одной стороны,

страховщики законодательно наделены правом заклю-

чать договоры как с государственными, так и с частными

поставщиками, но на практике договоры с последними за-

ключаются редко. Из-за низких тарифов частные постав-

щики не заинтересованы в работе по таким договорам, в

то время как государственные поставщики часто явля-

ются монополистами на местном уровне. Неважно, кто

виноват — покупатель или поставщик, — но это стало

причиной отсутствия конкуренции. Следует расширить

рамки управленческой и финансовой самостоятельности

поставщиков медицинских услуг, которые напрямую за-

ключают договоры с финансирующей стороной, чтобы

они могли реагировать на стимулы к повышению качества

оказываемой помощи и производительности труда. В

этой связи особое внимание следует уделять обеспечению

качества медицинской помощи, для этого в договорах с

поставщиками должны указываться конкретные меры и

целевые показатели конечных результатов.

Аккредитация поставщиков медицинских услуг.

Для целей аккредитации поставщиков медицинских

услуг, желающих заключать договоры с организациями-

покупателями, следует установить общие стандарты каче-

ства. Для получения аккредитации медицинские учрежде-

ния должны подтверждать свое соответствие следующим

требованиям: а) удовлетворительное качество оказывае-

мых услуг; б) адекватность местонахождения, помеще-

ния/здания и инфраструктуры; в) наличие необходимого

оборудования; г) качественное ведение учетной доку-

ментации и историй болезни пациентов; д) обеспечение

возможностей для командной работы и преемственности

в оказании медицинской помощи; е) наличие системы

обеспечения конфиденциальности; ж) обеспечение воз-

можности для непрерывного повышения квалификации

персонала; з) участие пациентов в процессах принятия

решений. На федеральном уровне необходимо создать

специализированную организацию по вопросам качества,

которая будет проводить аккредитацию и регистрировать

всех аккредитованных государственных и частных по-

ставщиков медицинских услуг.

Механизмы лицензирования профессиональной дея-

тельности медицинских работников. Лицензирование

и продление лицензий медработников являются широко

распространенной практикой в большинстве передовых

систем здравоохранения, это помогает обеспечивать со-

ответствие их деятельности высоким стандартам каче-

ства. Лицензирование дополняет свидетельства об акаде-

мической компетентности (квалификации, полученной в

результате окончания вуза) и должно быть обязательным

условием для начала или продолжения ведения медицин-

ской практики и/или специализации. Целесообразно

создать уполномоченный орган регионального уровня и

определить критерии выдачи и продления лицензий. Не-

прерывное повышение квалификации должно быть одним

из лицензионных требований. Каждый медицинский ра-

ботник должен ежегодно составлять «личный план повы-

шения квалификации» с определением своих потребно-

стей в профессиональной подготовке и мероприятий для

их удовлетворения.

Для создания эффективной системы лицензирования и

продления лицензий необходимо уточнить институцио-

25 Catlin, A., C. Cowan, M. Hartman, S. Heffler, and the National Health

Expenditure Accounts Team. 2008. “National Health Spending in 2006:

A Year of Change for Prescription Drugs. Health Affairs 27(1): 14–29.

16

нальные роли и обязанности и четко определить сам про-

цесс; создать регистр профессионалов, имеющих лицен-

зии на предоставление медицинских услуг; определить

квалификационные требования и уровни компетентно-

сти, необходимые для получения и продления лицензии;

определить индивидуальные мероприятия по повышению

квалификации, необходимые для продления лицензий; и

установить, какие меры будут приниматься в отношении

плохих медицинских работников, чья работа не удовлет-

воряет установленным требованиям.

3.3. Внедрение систем оплаты медицинской помощи,

предусматривающих стимулы для повышения ка-

чества и эффективности ее оказания. Практический

опыт наглядно показывает, как можно использовать раз-

ные системы оплаты медицинской помощи для создания

стимулов к изменению поведения поставщиков медицин-

ских услуг в целях повышения качества и эффективности

предоставления медицинской помощи. Опыт работы по

новым договорам, внедренным в Чувашской Республике

и Воронеже при поддержке, оказываемой в рамках фи-

нансируемого Всемирным банком проекта «Техническое

содействие реформе здравоохранения», показывает, что

необходимо создать стимулы для расширения диапазона и

повышения качества услуг, предоставляемых первичным

звеном медико-санитарной помощи (ПМСП). Поду-

шевой принцип оплаты должен сочетаться с «оплатой по

результатам», связанной с достижением установленных

стандартов качества или предоставлением новых услуг.

Например, целевые надбавки (премиальные) можно пла-

тить за достижение определенных показателей качества и

эффективности. К ним относятся, например, расширение

охвата населения такими программами, как иммунизация,

обследования с целью выявления рака шейки матки, еже-

годные консультации для мужского и женского населения

по вопросам укрепления здоровья, программы по отказу

от курения и сокращению потребления алкоголя, обсле-

дования пожилого населения и контроль уровня разви-

тия детей. В качестве альтернативы можно использовать

гонорарную систему оплаты (за оказанную услугу) для

обеспечения дальнейшего повышения качества уже пре-

доставляемых услуг и расширения их диапазона за счет

включения услуг по укреплению здоровья, специализиро-

ванных программ ведения хронических больных (с сахар-

ным диабетом, ишемической болезнью сердца, сердечной

недостаточностью, гипертонией, астмой, хроническими

обструктивными заболеваниями легких, эпилепсией, ин-

сультами) и малой хирургии. Необходимо изменить си-

стему оплаты ПМСП, чтобы определенная доля оплаты

ПМСП (20–25%) зависела не от ресурсных показате-

лей, а от результатов. При этом необходимо установить

конкретные целевые показатели качества по ключевым

неинфекционным заболеваниям (например, сердечно-

сосудистым заболеваниям, раку, сахарному диабету, хро-

ническим заболеваниям легких), на долю которых прихо-

дится основное бремя болезней в России.

Услуги больниц в России оплачиваются в основном по

принципу «за пролеченный случай», но некоторые статьи

расходов (в основном фиксированные) не включаются в

тарифы ОМС и покрываются напрямую из бюджетов

разных уровней. Такое сочетание неэффективно, так как

при сметном финансировании оплачиваются вложенные

ресурсы, и поставщики услуг мало заинтересованы в по-

вышении эффективности. Средства, поступающие в меди-

цинское учреждение на основе сметного финансирования,

необходимо включить в существующие тарифы, которые,

в свою очередь, следует преобразовать, чтобы они отра-

жали стандарты качества и эффективности (например,

среднюю продолжительность пребывания в стационаре,

которая может быть сокращена путем использования бо-

лее эффективного с точки зрения затрат медицинского

вмешательства). Далее, поскольку принципы оплаты за

пролеченный случай провоцируют «раздувание» объемов

услуг (поставщики услуг могут наращивать объемы для

получения максимального дохода), их следует исполь-

зовать в сочетании с контрактами, определяющими как

затраты, так и объемы помощи с установлением согласо-

ванных объемов работ на данный год и для данной специ-

альности.

Управление по результатам. Одним из факторов, спо-

собствующих развитию систем управления по результа-

там в российском здравоохранении, является передача

ответственности с федерального уровня на региональный

и муниципальный уровни, а также связанная с этим не-

обходимость создания прозрачных моделей для контро-

ля и оценки результатов. Создание систем управления

по результатам должно быть неотъемлемой частью ре-

структуризации региональных систем здравоохранения.

В отличие от простой оценки результатов деятельности,

управление по результатам является процессом систе-

матического повышения качества, который заставляет

осуществлять институциональные преобразования для

достижения заданных целей и количественных плановых

показателей. Опыт Национальной службы здравоохра-

нения Великобритании, которая недавно осуществила со-

ответствующие преобразования, свидетельствует о том,

что в России при внедрении управления по результатам

целесообразно сосредоточить усилия на следующих четы-

рех направлениях26,27.

Руководство: Имеется в виду подготовка соглаше-

ний о предоставлении услуг между органами здраво-

охранения и финансовыми органами, которые уста-

навливают зависимость между выделением ресурсов

и достижением заданных целей. Это могут быть такие

26 Smith, P.C. 2002. ”Performance Management In British Health Care:

Will It Deliver?”

Health Affairs 21(3): 103–115. 27 Seddon, W. M. S. Dunn, R.T. Edwards, J. Pearse, and J.V. Tu. 2007.

“Measuring And Reducing Waiting Times: A Cross-National Comparison

Of Strategies.” Health Affairs 26(4): 1078–1087.

17

цели, как: снижение смертности; уменьшение рассло-

ения общества по показателям состояния здоровья;

обеспечение своевременности лечения; сокращение

сроков ожидания; повышение удовлетворенности па-

циентов; высокое качество оказания услуг на догоспи-

тальном и реабилитационном этапах для обеспечения

преемственности предоставляемой медицинской по-

мощи; оперативный доступ к первичной медицинской

помощи. Такие цели «спускаются» местным постав-

щикам медицинских услуг. В соответствии с принци-

пами управления медицинскими учреждениями, все

звенья системы должны обеспечивать высокое каче-

ство предоставляемой помощи и действовать в рамках

определенных финансовых ограничений. Для реали-

зации программ руководства необходимо: установить

национальные стандарты медицинской помощи по

конкретным нозологиям; издать детальные руко-

водства по применению новых технологий; ежегодно

устанавливать детальные показатели деятельности.

Мониторинг: результаты деятельности учреждений

здравоохранения должны быть объектом мониторин-

га и оценки, проводимых с помощью систем оценки

результатов работы, т.е. наборов показателей резуль-

татов по каждой цели. Примерами таких целей яв-

ляются: обеспечение равнодоступности медицинской

помощи, эффективное предоставление необходимых

медицинских услуг, экономическая эффективность,

повышение удовлетворенности пациентов качеством

медицинского обслуживания, улучшение показателей

состояния здоровья населения.

Ответная реакция: к механизмам управления по

результатам относятся механизмы стимулирования,

поощрение высоких результатов деятельности в

форме предоставления большей хозяйственной само-

стоятельности медицинским учреждениям - «система

заслуженной автономии», а также система рейтинго-

вой оценки успехов с публичным обнародованием ее

результатов.

Результаты: необходимо ежегодно проводить оцен-

ку результатов по достижению установленных госу-

дарством показателей и стандартов; такая оценка

также необходима для информирования обществен-

ности, пациентов и медицинского персонала о каче-

стве медицинской помощи, оказываемой на местном

уровне. Стандарты должны отражать общий уровень

качества работы, который учреждения здравоохране-

ния должны обеспечивать по ряду направлений. Для

проведения оценки необходимо наличие развитых,

основанных на данных о пациентах информационных

систем управления.

3.4. Устранение структурных диспропорций в систе-

ме здравоохранения. Оказание медицинской помощи

населению в основном находится в сфере ответственности

региональных и муниципальных властей. В настоящее

время российские регионы нуждаются в значительных

капиталовложениях в реконструкцию, модернизацию и

улучшение инфраструктуры медицинских учреждений.

Хотя в России есть и особые проблемы, связанные с

территориальной протяженностью и суровыми климати-

ческими условиями, для их решения требуется создание

дополнительной инфраструктуры здравоохранения. И

это не всегда строительство новых учреждений, чаще

требуется модернизация существующей сети, подобная

той, что в настоящее время проводится в Великобрита-

нии Национальной службой здравоохранения (НСЗ) и в

других странах. При разумном инвестировании средств в

больницы, учреждения первичной медико-санитарной по-

мощи и службы скорой медицинской помощи, а также в

повышение квалификации персонала и укрепление систе-

мы управления, включая широкое внедрение электронно-

го ведения медицинской документации, число госпита-

лизаций и продолжительность пребывания в стационаре

можно значительно сократить, увеличив охват населения

амбулаторными видами помощи. Это позволит оптимизи-

ровать дорогостоящую больничную инфраструктуру, так

как во многих учреждениях есть неиспользуемые мощно-

сти, повысить качество и эффективность использования

основных фондов, а также создать благоприятные усло-

вия для применения новых медицинских технологий в це-

лях удовлетворения существующих и новых потребностей

в медицинской помощи.

Такая инвестиционная программа должна базироваться

на результатах формализованной оценки потребностей с

целью инвентаризации существующих мощностей, опре-

деления тенденций изменения потребностей и спроса и

выявления дисбаланса между потребностями, спросом и

предложением. Следует также уделить внимание укре-

плению базы для организации и финансирования долго-

временной медицинской помощи, включая работу домов

сестринского ухода и стационаров на дому, предназна-

ченных для лиц, нуждающихся в постоянной помощи,

которые не могут себя обслуживать в силу преклонного

возраста и хронических заболеваний, ограничивающих их

физические или умственные способности28.

Стратегические планы реструктуризации системы

здравоохранения. Региональные стратегические планы

должны разрабатываться на межведомственном уровне

совместными усилиями органов управления здравоохра-

нением, финансовых органов и территориальных фондов

ОМС. Стратегический план должен отражать те ценно-

сти, на которые ориентированы преобразования, а также

стратегические цели и задачи реструктуризации и такти-

28 Детальная информация о сравнительной оценке ситуации в разных

странах представлена в публикации: OECD. 2005. Long-Term Care for

Older People. Paris: The OECD Health Project.

18

ку их достижения. Общий стратегический план должен

«спускаться» на муниципальный уровень, уровень боль-

ницы и учреждения первичного звена и использоваться

в качестве информационной, координационной и руково-

дящей основы на этих уровнях, чтобы службы системы

здравоохранения могли функционировать, с одной сторо-

ны, самостоятельно, а, с другой, как единое целое.

Одним из основных препятствий для успешного расши-

рения масштабов реформ и обеспечения устойчивости

их результатов является ограниченность взаимодействия

между ключевыми заинтересованными сторонами. Не-

отъемлемой частью стратегических планов должна быть

продуманная стратегия взаимодействия с населением, ме-

дицинскими работниками, менеджерами и лицами, отве-

чающими за принятие решений, чтобы цели и ожидаемые

положительные результаты реформирования здравоохра-

нения доводились до сведения широкой общественности

и заинтересованных сторон.

Оценка медицинских технологий. Большинство людей

верят в высокотехнологичную медицинскую помощь и

одобряют стремительное внедрение новых медицинских

технологий и лекарств. В этой связи руководители, отве-

чающие за принятие решений, оказываются перед дилем-

мой: с одной стороны, они признают необходимость вне-

дрения таких инновационных технологий для улучшения

здоровья граждан и удовлетворения спроса потребителей

услуг, а с другой стороны, они осознают необходимость

регулирования роста затрат. Эта проблема носит особо

острый характер в Российской Федерации, где большая

часть используемых технологий уже устарела, а средства,

выделяемые на капиталовложения, ограничены.

Для обоснования необходимости инвестиций в новые тех-

нологии следует использовать результаты оценки техно-

логий, с тем чтобы средства вкладывались в эффективные

с точки зрения затрат технологии. Следует разработать

институциональные механизмы проведения оценки за-

тратной эффективности медицинских технологий для обо-

снования инвестиционных решений по внедрению новых

технологий, включая разработку объективных критериев

выбора инвестиционного решения (например, бизнес-

сценария) и идентификацию механизмов финансирования

высоких технологий (например, в рамках государственно-

частных партнерств или с использованием ресурсов меж-

дународных финансовых организаций).

Использование данных национальных счетов здраво-

охранения. Данные, которые получают с помощью соз-

данной Министерством здравоохранения и социального

развития РФ (Минздравсоцразвития РФ) системы на-

циональных счетов здравоохранения, следует применять

для обеспечения прозрачной информации об использо-

вании ресурсов и распределении средств между и внутри

различных уровней системы здравоохранения, а также

для учета стоимости разных элементов и функций систе-

мы здравоохранения. Национальные счета здравоохране-

ния могут быть использованы для расчета экономических

издержек и выгод реструктуризации, а также для целей

сравнительного анализа и мониторинга результатов.

Реструктуризация стационарной помощи. Россий-

ские руководители, отвечающие за формирование по-

литики здравоохранения, специалисты по планированию

в области здравоохранения и менеджеры указывают на

необходимость реструктуризации существующей инфра-

структуры стационарной помощи, которая отличается

слишком высокой стоимостью содержания и не соот-

ветствует сегодняшним и будущим потребностям. Кроме

того, по общему мнению (обоснованность которого под-

тверждается фактическими данными), во многих случа-

ях пациенты госпитализируются без необходимости, и

поэтому число госпитализаций следует сократить. Более

того, продолжительность пребывания пациентов в стаци-

онаре слишком высока (в России средняя продолжитель-

ность пребывания в стационаре в два раза больше, чем в

европейских странах), и ее тоже необходимо сокращать.

Коечный фонд большинства российских больниц можно

уменьшить, а оставшиеся койки перераспределить в це-

лях оптимизации процессов предоставления медицинской

помощи, потока пациентов и пропускной способности

стационаров. Значительную часть коек для интенсивного

лечения можно преобразовать в койки для кратковремен-

ной и долговременной реабилитации с соответствующим

изменением штата работников.

В больницах, где решено провести реструктуризацию и

модернизацию, средства следует инвестировать в эко-

номически эффективные технологии диагностики и ле-

чения. Инвестиции, в частности, следует использовать

для внедрения информационных технологий, развития

лабораторной и визуальной диагностики, а также для за-

купки оборудования для малой хирургии. Эффективное

использование новых технологий должно способствовать

существенному повышению качества и производительно-

сти стационарной помощи. Например, до 80% плановых

хирургических вмешательств можно проводить в отде-

лениях дневной хирургии, что позволит улучшить пока-

затели состояния здоровья населения и значительно по-

высить эффективность с точки зрения затрат. Средства,

сэкономленные за счет повышения эффективности, мож-

но использовать в качестве инвестиций в модернизацию

материально-технической базы, медицинских технологий

и повышение кадрового потенциала.

Реструктуризация и переоснащение стационарного сек-

тора должны сочетаться с инвестированием в высокока-

чественные информационные технологии и информацион-

ные системы управления для сбора и обработки данных о

деятельности стационаров, которые позволяют проводить

19

сравнительный анализ показателей использования услуг,

затрат и конечных результатов. Такие инвестиции долж-

ны сочетаться с повышением аналитического потенциала,

чтобы каждая больница могла проводить комплексный

анализ затрат на оказываемую помощь по каждой диа-

гностической группе и в расчете на одного пациента (при

меняющейся структуре оказываемых услуг). Сопостав-

ление данных по затратам с данными по использованию

услуг должно позволить больницам установить зависи-

мость между затратами, объемом оказываемых услуг и

доходностью. В свою очередь, данные такого анализа

могут использоваться для обоснования планов по повы-

шению потенциала, так как больница будет располагать

более прозрачным и объективным методом оценки затрат

и доходов при оказании разных объемов медицинской по-

мощи. Оценка показателей конечных результатов позво-

лит больницам и финансирующей стороне вести монито-

ринг качества оказываемой помощи. После консолидации

такой информации она может быть использована (боль-

ницами, финансирующей стороной, ведомствами, от-

вечающими за обеспечение качества, и руководителями,

отвечающими за разработку политики) для проведения

анализа результатов деятельности конкретного подраз-

деления стационара в течение определенного периода, а

также сравнительного анализа показателей деятельности

разных больниц, что создаст условия для непрерывного

мониторинга и повышения качества.

Создание системы первичной медико-санитарной по-

мощи (ПМСП), основанной на принципе семейной

медицины. В российских регионах следует постепенно

увеличивать долю населения, которое обслуживается

семейными врачами или врачами общей практики, про-

шедшими подготовку для получения этой специализации.

В нормативных документах следует более четко опреде-

лить статус «общей врачебной практики» и «групповой

общей врачебной практики», чтобы предоставить им

право заключать договоры со страховщиками. Мож-

но рекомендовать, чтобы в городах стандартная общая

врачебная практика состояла из семейного врача и двух

медсестер, а в сельской местности — из семейного врача

и одной медсестры. Пациенты, проживающие на данной

территории, должны иметь право выбора семейного вра-

ча. Следует обеспечить возможность для закрепления за

каждой отдельной общей врачебной практикой как мини-

мум по 1200 и максимум по 2000 пациентов. Групповая

общая врачебная практика должна состоять максимум из

пяти семейных врачей и соответствующего числа медсе-

стер и иметь возможность закреплять за собой максимум

10 тыс. пациентов.

Поставщики медицинских услуг должны иметь право

выбора: оказывать населению данной территории только

«базовые» (см. ниже) виды ПМСП или базовые плюс

«дополнительные». Состав и квалификационные воз-

можности персонала общей врачебной практики могут

быть разными; от этого зависит, какой тип договора за-

ключается со страховщиком и какие виды помощи предо-

ставляются.

Таблица 2. Новые организационные структуры в ПМСП

20

Групповая общая врачебная практика должна привлекать

узких специалистов или других медицинских работни-

ков для предоставления расширенного диапазона услуг и

фактического перенесения центра тяжести с вторичного

уровня оказания медицинской помощи на первичный.

Для предоставления дополнительных услуг на первичном

уровне семейные врачи должны иметь возможность при-

влекать в качестве субподрядчиков узких специалистов,

медсестер, оказывающих специализированную помощь

(патронажных медсестер), и других медицинских работ-

ников (например, физиотерапевтов).

Каждой отдельной или групповой общей врачебной прак-

тике целесообразно получить юридический статус само-

стоятельного поставщика услуг и пройти через процедуру

аккредитации для заключения договоров о предоставле-

нии услуг со страховщиком (табл. 2). Одним из необ-

ходимых компонентов этой модели является заключение

прямых договоров между страховщиком и отдельными

или групповыми общими врачебными практиками. В этом

состоит существенное отличие от действующей системы, и

необходимо создать правовую основу для осуществления

такого преобразования. Новая нормативно-правовая база

должна обеспечить возможности для привлечения общи-

ми врачебными практиками в качестве субподрядчиков

узких специалистов, медсестер, оказывающих специали-

зированную помощь (патронажных медсестер) и других

медицинских работников (например, физиотерапевтов).

Квалификационные требования, роль и ответствен-

ность общих врачебных практик, семейных врачей и

медсестер. Чтобы адекватно справляться с сегодняшним

и будущим бременем болезней, России необходимо рас-

ширять масштабы внедрения семейной медицины в ка-

честве основы ПМСП. Чтобы врачи первичного звена

могли более активно вести своих больных вместо того,

чтобы служить лишь передаточным звеном для направ-

ления пациентов к специалистам, роль семейных врачей

необходимо повысить. Следует уточнить квалификаци-

онные требования, функции и ответственность семейных

врачей в соответствии с той общей ролью, которую они

должны играть в системе здравоохранения. Кроме того,

необходимо определить и повысить роль медсестер об-

щей врачебной практики, включив в их компетенцию

информационно-разъяснительную работу, пропаганду

здорового образа жизни, профилактику заболеваний,

консультирование и «сортировку» пациентов, диагности-

ческие услуги и лечебные функции.

Создание центров ПМСП. В целях создания условий

для расширения диапазона видов ПМСП и внедрения

комплексных подходов к предоставлению медицинской

помощи необходимы учреждения, предназначенные имен-

но для предоставления ПМСП, со всем необходимым ме-

дицинским оборудованием и информационными техноло-

гиями. При инвестировании средств в новые технологии

можно модернизировать городские поликлиники так, что-

бы они стали амбулаторными лечебно-диагностическими

центрами с дневными стационарами. В рамках техниче-

ского содействия могут быть представлены рекомендации

по созданию таких подразделений ПМСП, соответству-

ющих своему назначению и оснащенных в соответствии с

сегодняшними и будущими потребностями.

Расширение диапазона видов первичной медико-

санитарной помощи, предоставляемой семейными

врачами. В России ПМСП включает базовые виды

помощи, которые в основном ограничиваются ведением

больных с наиболее распространенными острыми забо-

леваниями. Ведение большинства хронических заболе-

ваний, педиатрия и акушерство и гинекология являются

функциями узких специалистов и стационаров. В связи

с этим существуют большие возможности для расшире-

ния диапазона видов помощи, оказываемой на первичном

уровне, особенно, это касается пропаганды здорового об-

раза жизни, профилактики заболеваний и лечения хрони-

ческих болезней. Следует расширить диапазон основных

видов ПМСП, предоставляемых квалифицированными

семейными врачами. Такой набор основных видов помо-

щи должен обеспечивать целостный подход к предостав-

лению медицинской помощи, ориентацию на больного и

преемственность оказания помощи при наиболее распро-

страненных острых и хронических состояниях, включая

соответствующую информационно-разъяснительную ра-

боту по вопросам здорового образа жизни, профилактику

заболеваний (первичную и вторичную) и направление к

специалистам (при необходимости). Необходимо четко

определить показатели качества для оценки результатив-

ности и эффективности предоставления услуг и включить

регулярный клинический аудит в качестве одного из клю-

чевых мероприятий для всех общих врачебных практик и

врачей в целях подтверждения их соответствия основным

стандартам качества.

На территориях с повышенной плотностью населения

следует предоставлять дополнительные виды помощи,

например при лечении больных с основными хронически-

ми заболеваниями. Это позволит сократить количество

направлений на госпитализацию. Следует ввести про-

граммы ведения больных с наиболее распространенными

хроническими заболеваниями, которые являются основ-

ным «источником» тяжелого бремени болезней, включая

ишемическую болезнь сердца (в том числе сердечную не-

достаточность), заболевания сосудов мозга, сахарный ди-

абет, хронические легочные заболевания (включая астму)

и психические заболевания. Такие программы должны

быть ориентированы на пациента, предусматривать пре-

емственность оказания помощи, соответствовать стан-

дартам, разработанным на основе принципов доказатель-

ной медицины, подкрепляться данными, полученными в

ходе создания регистров по конкретным нозологиям, и

иметь четко определенные плановые показатели качества

21

29 WHO. 2005. Preventing chronic diseases: a vital investment, World

Health Organization, Geneva Available at URL: http://www.who.int/

chp/chronic_disease_report/en/index.html (Accessed 2 April 2007).

и конечных результатов, от достижения которых зависит

«оплата по результатам» (табл. 3).

Предоставление базовых и дополнительных услуг позво-

лит более четко разграничить модели оказания ПМСП

для села и города. На сельских территориях с низкой

плотностью населения невозможно оказывать все виды

ПМСП ввиду ограниченности доступа к врачам и техно-

логиям. В России необходимо расширить диапазон видов

ПМСП за счет включения «дополнительных» видов по-

мощи, необходимых для клинически эффективного веде-

ния больных с НИЗ. С большинством из этих заболева-

ний можно успешно справляться, используя комплексные

подходы к сокращению и устранению основных факторов

риска, сочетающие осуществление популяционных стра-

тегий охраны здоровья и профилактики с оказанием ме-

дицинской помощи лицам, относящимся к группам высо-

кого риска 29.

Разработка и применение клинических руководств,

основанных на доказательствах. Использование кли-

нических руководств, основанных на доказательствах,

способствует повышению качества помощи и обеспечи-

вает комплексный характер ее предоставления, а также

помогает улучшить систему направлений на лечение и

обратной связи. А их использование в сочетании со схе-

мами оказания интегрированной помощи, направленными

на оптимизацию процесса предоставления медицинских

услуг, обеспечивает значительное повышение эффектив-

ности.

Успех разработки и внедрения клинических руководств

зависит от вовлечения в эти процессы профессиональных

групп медицинских работников и медицинских учрежде-

ний. Фактические данные убедительно свидетельству-

ют о том, что руководства, разработка которых шла по

принципу «сверху вниз», не применяются эффективно на

практике. Условиями успешного внедрения руководств

являются их адаптация к местным условиям и вовлечен-

ность местного уровня в их разработку.

Для успешного применения клинических руководств тре-

буются навыки управления процессами организационно-

го развития и преобразований, поэтому на региональном

уровне необходимо создавать рабочие группы по разра-

ботке и внедрению руководств, которые будут осущест-

влять адаптацию национальных руководств и обеспечи-

вать их систематическое использование. В состав такой

рабочей группы должны входить представители разных

категорий пользователей (врачи, медсестры и другой

медперсонал), специалисты по планированию (из регио-

нальных органов управления здравоохранением), пред-

ставители финансирующей стороны, например, медицин-

ских страховых компаний), представители разных групп

пациентов и профессиональных ассоциаций.

Внедрение руководств должно сочетаться с: а) непре-

рывным повышением квалификации медицинских ра-

ботников, включая обучение тому, как пользоваться кли-

ническими руководствами и как проводить клинический

аудит (самоконтроль на основе критериев, изложенных в

таких руководствах); б) оплатой «по результатам» — за

эффективное использование руководств (с использова-

нием количественных показателей результатов, опреде-

ляемых в каждом руководстве для оценки деятельности);

в) клиническим аудитом для регулярного проведения

оценки успешности применения руководств, повышения

качества и улучшения конечных результатов; г) оценкой

медицинских технологий для выявления необходимости

во внедрении новых технологий в системе здравоохране-

ния.

Совершенствование системы направлений на лечение

и обратной связи. Совершенствование системы направ-

лений на лечение и обратной связи необходимо для того,

чтобы, за исключением экстренных случаев, пациенты

не госпитализировались без направления от врачей пер-

вичного звена. В идеале каждый, кто приходит в боль-

ницу без направления, должен сам платить за консуль-

тации и лечение. Поставщики, оказывающие первичную

медицинскую помощь, должны быть заинтересованы в

сокращении числа пациентов, направляемых на госпита-

лизацию, особенно при заболеваниях, которые успешно

лечатся в амбулаторных условиях и по которым должны

быть разработаны клинические руководства, основан-

ные на доказательствах, с определением показаний для

госпитализации. Следует создать системы обеспечения

обратной связи между стационаром и учреждениями пер-

вичного звена, т.е. выписываемые из больницы пациенты

должны иметь направление обратно к врачу первичного

звена или электронную медицинскую карту с планом ле-

чения, направляемую на первичный уровень. Без такого

«контр-направления» страховщики не должны оплачи-

вать стационарам данные случаи лечения. Системы на-

правлений и обратной связи должны основываться на ка-

чественных электронных базах данных по пациентам для

обеспечения связи между учреждениями разных уровней

системы здравоохранения, внутри каждого уровня, а так-

же с финансирующей стороной.

Создание вспомогательных медицинских учреждений.

Реструктуризация стационарного и амбулаторного звена

должна сопровождаться инвестициями в создание вспо-

могательных медицинских учреждений для пациентов,

которые выписались из больницы и не нуждаются в ин-

тенсивной стационарной помощи, но которым для полного

восстановления трудоспособности нужны реабилитация

и уход. Такие учреждения позволят предоставлять этой

Таблица 3. Типы договоров о предоставлении услуг

23

категории пациентов специальные виды помощи с мень-

шим риском заражения внутрибольничными инфекциями

(которые становятся все более острой проблемой во всем

мире). Перевод больных в подобные учреждения должен

также повысить эффективность затрат на содержание до-

рогостоящих стационарных коек и высокоспециализиро-

ванных ресурсов. Кроме того, эти учреждения позволят

обеспечивать преемственность оказываемой помощи, эф-

фективно управлять потоками пациентов внутри системы,

сократить число повторных госпитализаций и предот-

вратить «блокировку» стационарных коек для интенсив-

ного лечения, которая ведет к отмене госпитализаций и

хирургических операций. Это — новая и развивающаяся

модель, и при ее дальнейшем внедрении следует исполь-

зовать международное содействие в планировании, раз-

работке и предоставлении вспомогательных видов меди-

цинской помощи.

На региональном уровне особое внимание следует также

уделить тому, как наиболее эффективно можно удовлет-

ворить спрос на долговременную помощь (дома сестрин-

ского ухода, хосписы) и современные формы оказания

медицинской помощи на дому (послеоперационную меди-

цинскую помощь, капельницы, гемодиализ на дому) для

хронически больных людей, пожилых и инвалидов.

Создание амбулаторных лечебно-диагностических

центров. В настоящее время расширяется использование

услуг амбулаторных лечебно-диагностических центров

(ЛДЦ), в том числе при больницах, которые предостав-

ляют возможности для оказания высококачественной

плановой хирургической помощи при многих распро-

страненных состояниях, а также для проведения диа-

гностических обследований (включая эндоскопические)

и терапевтических процедур (включая химиотерапию)

для пациентов на койках кратковременного пребывания.

ЛДЦ предоставляют только плановую помощь и поэтому

могут рационально использовать ресурсы (койки, опера-

ционные, диагностическое оборудование и персонал).

В любой традиционной больнице плановые диагностиче-

ские и терапевтические процедуры часто откладываются

из-за возникновения необходимости в экстренной помо-

щи, которая оказывается в первоочередном порядке. По-

этому плановые процедуры отменяются практически без

предупреждения, что приводит к снижению эффективно-

сти использования имеющегося потенциала и недоволь-

ству пациентов. В ЛДЦ, где проводятся только плановые

обследования и лечебные процедуры, запланированные

мероприятия не срываются из-за экстренных случаев.

Эффективное оказание услуг в ЛДЦ и использование

их потенциала для предоставления медицинской помощи

позволяет сокращать стационарные мощности, включая

коечный фонд, способствует уменьшению средней про-

должительности пребывания в стационаре, увеличению

пропускной способности, сокращению времени ожидания

и улучшению показателей конечных результатов (по-

скольку качество оказываемой помощи соответствует

стандартам, предусмотренным в основанных на доказа-

тельствах клинических руководствах и схемах предостав-

ления помощи).

Укрепление системы скорой медицинской помощи и

развитие телемедицины. В России травмы (особенно в

результате дорожно-транспортных происшествий), сер-

дечные приступы и нарушения мозгового кровообраще-

ния (приводящие к инсультам) являются основными при-

чинами преждевременной смертности и инвалидности.

Наличие отлаженной системы скорой медицинской по-

мощи, способной оперативно реагировать на экстренные

ситуации и предоставлять медицинскую помощь в соот-

ветствии с принципами доказательной медицины, может

значительно сократить количество смертельных исходов

и снизить степень потери трудоспособности из-за таких

состояний. Инвестиции в ПМСП и стационары долж-

ны сочетаться с капитальными расходами на укрепление

служб скорой медицинской помощи для повышения эф-

фективности оказания медицинской помощи на догоспи-

тальном этапе. Особенно остро ощущается необходимость

в новых машинах и мотоциклах скорой помощи, оснащен-

ных соответствующим оборудованием для использования

новых технологий оказания помощи в экстренных случа-

ях силами штатных парамедиков и медицинских работни-

ков, прошедших необходимую подготовку для работы с

базовыми и модернизированными системами сохранения

жизнедеятельности организма. Инвестирование в созда-

ние новой транспортной инфраструктуры следует сопро-

вождать развитием информационно-коммуникационных

систем, включая геопозиционные системы (ГПС) для

обеспечения оперативности передачи и приема информа-

ции и точности реагирования, а также обучением персона-

ла использованию новых технологий.

Эффективность оказания скорой помощи зависит также

от принимающих отделений экстренной помощи в боль-

ницах. Как и службы скорой помощи, для обеспечения

целостности и оперативности реагирования такие стацио-

нарные центры травматологической и неотложной помощи

должны иметь необходимое медицинское и коммуникаци-

онное оборудование и квалифицированный персонал.

Инвестиции в скорую помощь должны сочетаться с инве-

стициями в развитие телемедицины, поскольку телемеди-

цинские технологии позволят больницам и учреждениям

первичного звена связываться с подразделениями спе-

циализированной медицинской помощи и центрами пере-

дового опыта для получения консультаций в тех случаях,

когда транспортировка пациентов затруднена или опасна.

Для формирования телемедицинской сети потребуются

капиталовложения в создание платформ коммуникаци-

онных технологий для обеспечения связи специализиро-

24

ванных городских медицинских центров с сельскими по-

ставщиками услуг, а также обучение персонала тому, как

пользоваться новым оборудованием.

И наконец, потребуются инвестиции для привлечения

квалифицированных специалистов из специализирован-

ных центров техобслуживания в целях оптимизации ко-

личества, видов и функционирования автотранспортных

средств и оборудования.

Внедрение систем обеспечения и контроля качества

медицинской помощи. Каждое медицинское учреждение

и каждый врач должны проходить клинический аудит для

подтверждения соответствия их клинической практики

установленным стандартам. В больницах при наличии

систем электронного медицинского учета стандартные

процедуры должны позволить регулярно проводить ана-

лиз использования услуг в целях оптимизации решений по

госпитализации, длительности пребывания в стационаре

и рационализации использования лекарственных средств.

Клинический аудит должен проводиться коллективно и

сосредоточивать внимание на направлениях, охватывае-

мых клиническими руководствами, основанными на до-

казательствах. Клинический аудит должен быть неотъем-

лемой частью непрерывного повышения квалификации

медицинских работников.

КАДРОВЫЕ РЕСУРСЫ

Разработка кадровой стратегии. Квалификационная

структура и распределение кадровых ресурсов в России

не соответствуют сегодняшним и будущим потребностям.

В настоящее время средний возраст работников здраво-

охранения повышается, а некоторые специальности в бли-

жайшем будущем столкнутся со значительным кадровым

дефицитом в связи с предстоящим выходом на пенсию

многих специалистов.

Комплексная кадровая стратегия должна отражать су-

ществующие пробелы и потребности в ресурсах, а также

оптимальную структуру кадров, которая обеспечила бы

устойчивость реформированной системы здравоохране-

ния. В стратегии необходимо определить: а) необходи-

мое число работников здравоохранения первичного звена

(врачи, медсестры, медработники смежных направлений

и управленцы) и других уровней системы медицинского

обслуживания на следующие пятнадцать лет (с учетом

сегодняшний численности сотрудников, приема новых со-

трудников, сокращения численности персонала в резуль-

тате выхода на пенсию, увольнения, смерти и эмиграции);

б) число студентов медицинских вузов и средних специ-

альных учебных заведений, которых необходимо готовить

каждый год для удовлетворения будущих потребностей;

в) число интернов, которые должны пройти специали-

зацию; г) число интернов со специализацией «семейная

медицина», которых необходимо обучать ежегодно, и

место их подготовки; д) краткосрочную и долгосрочную

тактику подбора и сохранения кадров для обеспечения

сбалансированности кадрового потенциала; е) стратегии

привлечения и сохранения медицинских кадров на селе;

ж) квалификационные и иные требования к врачам и

среднему медицинскому персоналу, которые берут на

себя управленческие функции. По завершению разработ-

ки стратегии соответствующие государственные органы

должны определить средства на выплату стипендий для

выпускников медицинских вузов, решивших получить

специализацию «семейная медицина», и на финансирова-

ние вузов и учебных центров, занимающихся обучением

будущих семейных врачей.

Совершенствование системы непрерывного повышения

квалификации. Программы непрерывного повышения

квалификации для врачей и медсестер следует пересмо-

треть с учетом потребностей системы здравоохранения,

а само непрерывное повышение квалификации должно

быть обязательным условием сертификации врачей и

медсестер. Эти программы должны основываться на: ме-

тодике обучения взрослых (в частности, на методике са-

мостоятельного обучения); методике выявления проблем;

методике формирования вариантов решений; проблемно-

ориентированной методике обучения с достаточно интен-

сивным использованием имитационных подходов и под-

ходов, позволяющих развивать критически необходимые

навыки, а также умение работать в команде. Подобные

учебные программы должны предусматривать исполь-

зование таких инновационных технологий, как обучение

через Интернет или телеконференции, что расширит мас-

штабы применения методов дистанционного обучения.

Обучение должно быть ориентировано на практические

элементы и предусматривать возможности для обучения

междисциплинарных групп.

Для врачей, оказывающих первичную медицинскую по-

мощь, программы непрерывного повышения квалифика-

ции должны соответствовать основным квалификацион-

ным требованиям к семейному врачу, сформулированным

Европейской академией преподавателей общей практики,

включая: а) организацию ПМСП; б) ориентацию меди-

цинской помощи на пациента; в) навыки решения кон-

кретных задач; г) комплексный подход; д) учет специ-

фики данной территории; е) целостный подход. Учебные

программы для медсестер общей практики также следует

переориентировать с учетом новых квалификационных

требований.

Повышение управленческого потенциала. Для рефор-

мирования системы здравоохранения необходимы зна-

чительные управленческие ресурсы на всех уровнях; для

этого требуется, в частности, наличие критической массы

управленцев среднего и высшего звена и медицинских

работников, которые могут стать «проводниками» преоб-

разований.

25

Учебные программы по управлению необходимы для ру-

ководителей, отвечающих за формирование политики,

менеджеров и медицинских работников. Эти программы

должны охватывать такие направления, как стратегиче-

ское управление, организационное развитие, финансиро-

вание, бюджетирование, договорные отношения, новые

модели предоставления медицинской помощи, повыше-

ние качества, командная работа и информационное обе-

спечение процессов реформирования здравоохранения.

Обучение методам управления в здравоохранении в на-

стоящее время не дает никаких преимуществ в плане ка-

рьерного роста, поэтому следует внести соответствующие

изменения в нормативные положения, включая введение

требования о его прохождении теми, кто назначается на

должности, предусматривающие выполнение управлен-

ческих функций.

ИНСТРУМЕНТЫ

Информатизация здравоохранения. Информатизация

здравоохранения в настоящее время является настоя-

тельной необходимостью, она экономически доступна и

действительно способствует повышению качества и эф-

фективности оказания медицинской помощи. Большин-

ство европейских стран сейчас используют полностью

интегрированные цифровые информационные системы

в здравоохранении, включающие следующие элементы:

а) электронные медицинские карты (ЭМК), в которые

можно вводить данные из разных источников, получать

данные на месте предоставления медицинской помощи,

получать всю информацию, необходимую лечащему врачу

и другим медицинским учрежденям в процессе принятия

решения; б) автоматизированную систему для выписки

рецептов; в) систему электронной регистрации; г) элек-

тронную систему мониторинга показателей здоровья; д)

системы для хранения цифровых снимков. Такие систе-

мы требуют определения базовых наборов данных и по-

казателей (в соответствии с международной практикой);

необходимых технических платформ (в соответствии с

международными стандартами); а также адекватной ин-

фраструктуры для обмена данными внутри учреждения

и между ними, а также обеспечения двустороннего дви-

жения внутри- и межуровневых потоков информации в

системе здравоохранения. Основными преимуществами

ЭМК являются: повышение качества медицинской помо-

щи на месте ее предоставления и возможность для онлай-

нового обмена медицинскими данными и направлениями

на лечение между поставщиками медицинских услуг.

Полномасштабное внедрение ЭМК и платформ информа-

тизации позволяет осуществлять интеграцию и получать

в онлайновом режиме доступ к существующим хранили-

щам данных и системам источников данных, содержащих

регистры персонифицированных клинических и демогра-

фических данных (включая данные о фактах рождения и

смерти), регистры по инфекционным и неинфекционным

заболеваниям и системы их мониторинга, данные по фи-

нансовым и административным аспектам фондов меди-

цинского страхования, внутриведомственную учетную

документацию по заказам и результатам лабораторных

анализов, заказам медикаментов и аптечному учету, диа-

гностические снимки (рентгеновские, ультразвуковые,

катетеризации сосудов сердца, КТ, МРТ, патологий),

данные таких диагностических обследований, как ЭКГ,

электроэнцефалография и электромиография, а также

другие необходимые регистры по заболеваниям.

Инвестиции необходимы для разработки и создания:

а) типовых спецификаций компьютерной техники и про-

граммного обеспечения в целях создания необходимой ин-

фраструктуры для таких систем; б) электронных медицин-

ских карт; в) центрального цифрового архива (хранилищ)

медицинской документации и регистров по заболеваниям,

которые будут доступны разным уровням системы и раз-

ным поставщикам услуг внутри одного уровня; г) систем,

позволяющих перейти от аналоговой к цифровой среде

при помощи создания интерфейсов между программным

обеспечением для лабораторного и диагностического обо-

рудования и системой ЭМК; д) медицинских классифи-

каций и методов внедрения технологий «умного языка»;

е) централизованных систем применения клинических

руководств и их интеграции в медицинское программное

обеспечение; ж) систем получения результатов диагно-

стики и лабораторных исследований в электронным виде;

з) соответствующей инфраструктуры и спецификаций

для диагностики с получением изображений, архивации

снимков и систем связи; и) доступа в Интернет и систем

подсоединения подразделений медицинских учреждений

(для обеспечения возможности получения результатов

лабораторных анализов на месте предоставления помощи

в режиме реального времени в онлайновой системе);

к) сетей телемедицины; л) спецификаций и методов ис-

пользования геопозиционных и геоинформационных си-

стем для служб скорой помощи и эпиднадзора.

Инвестиции в информатизацию здравоохранения долж-

ны включать вложение средств в создание нормативно-

правовой базы, включая разработку законов о защите

данных и о соблюдении конфиденциальности информации

о пациентах, правил подтверждения подлинности элек-

тронной подписи30 и других необходимых нормативных

30 В электронных медицинских картах «оригинал» документа может

создаваться разными способами, но в конечном итоге документ про-

сматривается с экрана компьютера. Затем ответственный практикую-

щий врач подтверждает подлинность записи в карте (или подписывает

ее). Электронные подписи появляются при введении пользователем

уникального кода, биометрических данных или пароля для иденти-

фикации личности подписавшего, и таким образом появляется личная

«подпись» на карте. (Более подробную информацию на эту тему

можно получить на сайте Американской ассоциации информатизации

здравоохранения: http://www.ahima.org/e-him/.)

26

актов в соответствии с передовыми международными

подходами, а также в подготовку кадров для обеспечения

соблюдения нормативно-правовых требований, а также

этических норм. Наряду с адекватным финансированием

необходимых инвестиций и текущих расходов, для соз-

дания системы ЭМК требуются эффективные стратегии

внедрения, надлежащее руководство и реорганизация

процесса труда для преодоления сопротивления со сторо-

ны медицинских работников введению системы электрон-

ных карт вместо бумажной системы учета.

Системы мониторинга и оценки (МиО). Одной из

первоочередных задач для России является гармонизация

систем МиО с международными базовыми системами

МиО. Эта работа на первых этапах должна включать

картирование для проведения сравнительного анализа

российских баз данных и содержащихся в них показате-

лей с основными международными базами данных (как,

например, базы данных ОЭСР, ВОЗ «Здоровье для

всех» и мониторинг состояния здоровья населения ЕС).

Следует четко определить роли и функции и разграничить

ответственность ключевых учреждений, занимающих-

ся сбором и анализом данных. Необходимо определить

основные наборы данных и показателей, а также уста-

новить правила обмена данными и управления инфор-

мационными потоками между учреждениями (для всех

ключевых учреждений), сократить число дублируемых

функций и обеспечить взаимодополняемость. Непрерыв-

ное отслеживание уровня и структуры смертности, забо-

леваемости и распространенности факторов риска имеет

основополагающее значение для планирования и оценки

профилактических мер. Мониторинг состояния здоровья

населения является мощным инструментом для оценки

бремени болезней, выявления групп высокого риска и

определения распространенности факторов риска. Необ-

ходимо повысить аналитический потенциал для получения

своевременной и актуальной информации в поддержку

процессов принятия оперативных решений и формирова-

ния политики. В частности, система МиО должна обеспе-

чивать доведение до сведения поставщиков медицинских

услуг результатов оценки их деятельности и итоговых по-

казателей, чтобы они могли учитывать их в своей работе и

соответствующим образом менять свое поведение.

В настоящее время системы организации сбора данных

не позволяют устанавливать связи между данными о де-

терминантах состояния здоровья (включая образ жизни и

факторы риска), о деятельности поставщиков медицин-

ских услуг (включая комплексный подход к оказанию

разных видов помощи), о затратах и конечных резуль-

татах (включая качество медицинской помощи, уров-

ни заболеваемости и смертности). Поэтому сейчас нет

возможностей для получения необходимой информации

о причинно-следственных связях и для оценки воздей-

ствия, оказываемого проводимой политикой. Таким обра-

зом, одной и первоочередных задач является интеграция

разных систем сбора и анализа данных.

IV. Заключение

Представленные в настоящей публикации данные свиде-

тельствуют, что улучшить состояние здоровья населения

в Российской Федерации можно посредством проведения

широкомасштабных программных и институциональных

преобразований на федеральном, региональном и муни-

ципальном уровнях с участием не только системы здра-

воохранения, но и других отраслей. Комплексное рефор-

мирование здравоохранения для улучшения показателей

состояния здоровья населения и работы системы здраво-

охранения является сложной задачей на среднесрочную

и долгосрочную перспективу, к осуществлению которой

надо энергично приступать уже сегодня.

РОС

СИ

ЙС

КАЯ

ФЕД

ЕРА

ЦИ

ЯО

БЛА

СТН

ЫЕ

ЦЕН

ТРЫ

ГОС

УДА

РСТВ

ЕНН

АЯ

СТО

ЛИ

ЦА

РЕКИ

РЕС

ПУБ

ЛИ

КАН

СКИ

Е, О

БЛА

СТН

ЫЕ

ИЛ

И

КРА

ЕВЫ

Е ГР

АН

ИЦ

ЫГР

АН

ИЦ

Ы А

ВТО

НО

МН

ЫХ

ОБЛ

АС

ТЕЙ

, О

КРУГ

ОВ

ИЛ

И Р

ЕСП

УБЛ

ИКА

НС

КИЕ

МЕЖ

ДУН

АРО

ДН

ЫЕ

ГРА

НИ

ЦЫ