Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

наименование учреждения(ооо....)

адрес учреждения Лицензия № ____________

Выдана ________________

Код ОГРН _____________

ИНН __________________

Код формы по ОКУД______________________

Код учреждения по ОКПО__________________

Медицинская документация

Форма № 025/у-04 Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального

развития от 22 ноября 2004 г. N 255 «О Порядке оказания первичной

медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на

получение набора социальных услуг»

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ______

Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________

Пол м/ж Дата рождения________________________

Адрес _______________________________________________________________________________

Телефон_________________________ Место работы________________________________________

Профессия____________________ должность ____________________иждивенец________________

Группа крови________________Rh____________

Договор возмездного оказания медицинских услуг ООО _____________, далее именуемой "Исполнитель", в лице Генерального директора ФИО на основании Устава и лицензии №__________, выданной___________(дата и название органа,

выдавшего лицензию)_________ с одной стороны, и гражданин_____________________________________________________ (ФИО, паспортные данные), далее именуемый "Заказчик", и

руководствуясь ст. 779-783 ГК РФ и "Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", утвержденными постановлением Правительства РФ

от 13 января 1996 г. № 27, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора 1.1. В соответствии с настоящим договором Исполнитель обязуется оказать Заказчику на возмездной основе медицинские услуги, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам

диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, и Заказчик обязуется своевременно оплатить эти услуги.

1.2. Заказчик и Исполнитель согласовывают количество, перечень и стоимость оказываемых далее услуг (услуги), составляя и подписывая отдельное приложение к настоящему договору.

1.3. Перечень оказываемых услуг соответствует видам медицинской деятельности, указанным в приложении к лицензии № _______________.

1.4. Медицинская услуга на проведение которой требует добровольное информированное согласие Заказчика, оформляется приложением №2 к договору и будет оказана только при получении

Исполнителем такого согласия.

2. Права и обязанности сторон 2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1 произвести лечебно-диагностические мероприятия в соответствии с условиями настоящего договора, проводить динамическое наблюдение Заказчика в течение периода реабилитации.

2.1.2. внести предварительный диагноз и план лечения в медицинскую карту Заказчика.

2.1.3. оказать услуги с использованием изделий медицинского назначения, медицинской техники, зарегистрированных в РФ в установленном законом порядке.

2.1.4. в своей деятельности по оказанию медицинских услуг использовать методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства,

иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

2.1.5 обеспечить Заказчика информацией, включающей в себя сведения о месте оказания услуг, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях

предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

2.2. Исполнитель вправе:

2.2.1. отказать в проведение лечебно-диагностических мероприятий в случае невыполнения Заказчиком требований лечащего врача и условий настоящего договора.

2.2.2. при выявлении у Заказчика противопоказаний проведению лечебно-диагностических мероприятий, отказать ему в проведении соответствующих лечебно-диагностических мероприятий и

возвратить денежные средства, уплаченные для проведения этих мероприятий, удержав расходы, понесенные Исполнителем до выявления таких противопоказаний

2.3.Заказчик обязуется:

2.3.1. ознакомиться и подписать все необходимые документы об информированном добровольном согласии на проведение лечебно-диагностических мероприятий, являющихся предметом

настоящего договора.

2.3.2. дать правдивую информацию о перенесенных и имеющихся на момент осмотра инфекционных заболеваниях, хронических заболеваниях, аллергических реакциях, на основании анкеты,

заполненной перед лечением, в противном случае Исполнитель снимает с себя, а Заказчик несет ответственность в установленном Законом РФ порядке в соответствии с законом РФ.

2.3.3. являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом, выполнять все медицинские рекомендации лечащего врача, выполнять требования медицинского персонала

Исполнителя, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг; незамедлительно извещать о всяких осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе лечения.

2.3.4. заблаговременно информировать Исполнителя о необходимости отмены или изменения назначенного ему времени получения медицинской услуги (не менее чем за 2 часа). В случае

опоздания Заказчика более чем на 30 (тридцать) минут по отношению к назначенному Заказчику времени получения услуги, Исполнитель оставляет за собой право на перенос или отмену

срока получения услуги.

2.3.5. своевременно оплатить стоимость предоставленных медицинских услуг по расценкам прейскуранта, с которым Заказчик предварительно ознакомлен.

3. Ответственность сторон Споры по настоящему Договору разрешаются по взаимному соглашению Заказчика и Исполнителя. В случае разногласий, споры рассматриваются клинико-экспертными комиссиями, и (или)

экспертами территориальных организаций в установленном порядке. В других случаях споры решаются в судебном порядке.

4. Конфиденциальность 4.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Заказчика за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения,

полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

4.2. С согласия Заказчика или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим, в том числе должностным лицам в интересах обследования и

лечения Заказчика.

4.3. Заказчик дает право исполнителю собирать, обрабатывать и хранить его персональный данные, необходимые для своевременного и качественного оказания услуги.

5. Прочие условия 5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного и надлежащего исполнения сторонами всех его условий.

5.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой стороны.

5.3. Все вопросы, не урегулированные настоящим договором, решаются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5.4. Все приложения, а также любые изменения и дополнения к настоящему договору имеют юридическую силу только в случае их подписания сторонами или их полномочными

представителями.

5.5. При выполнении условий настоящего договора Заказчик и исполнитель считают себя обязанными учитывать форс-мажорные обстоятельства, такие как ухудшение здоровья пациента,

лечащего врача, отключение электроэнергии, водоснабжения, несчастный случай и т.п. При наступлении форс-мажорных обстоятельств стороны информируют друг друга, а обязательства

сторон соразмерно отодвигаются на время действия/последействия непредвиденных обстоятельств.

5.6. В случае выявления у пациента в процессе лечения заболеваний, не соответствующих профилю медицинского центра, Исполнитель рекомендует заказчику провести лечение в

соответствующей специализированной клинике.

Мне (ФИО Заказчика)_________________________________________подробно объяснены пункты договора.

8. Реквизиты сторон

Исполнитель: ООО

адрес:________________________________телефон:____________________________

ИНН_______________

ОГРН_________________________р/с_________________________________________

БИК ___________________________к/с______________________________________

МП

Заказчик:

ФИО:__________________

паспорт:серия________________номер___________________выдан:____________________________

адрес прописки:_______________________________________телефон:___________________

Подпись___________________

Уважаемый клиент! На процесс лечения могут оказать влияние общие заболевания и патологические состояния, поэтому просим Вас внимательно заполнить эту

анкету. Мы гарантируем, что сведения, указанные Вами в анкете будут использованы только для подбора лечения с учетом Вашего здоровья и

не будут доступны посторонним лицам.

Анкета (заполняется клиентом) Вы перенесли следующие заболевания: ДА НЕТ

Детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, паротит)

Ангина (ежегодно, в течение трех лет)

ОРЗ (чаще одного раза в год)

Воспаление легких

Черепно-мозговая травма

Туберкулез

Гепатит А,В, С

Венерические заболевания

Онкологические заболевания

У Вас установлена аллергия на:

Лекарственные препараты

Шерсть животных

Травы, пыльцу растений

Пищевые продукты

Вы принимаете постоянно следующие препараты:

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Препараты, снижающие артериальное давление

Гормональные препараты (в том числе контрацептивы)

Препараты для похудения

Снотворные препараты

Другие (какие)

Страдаете ли вы заболеваниями:

Сердца (стенокардия, сердцебиение, одышка)

Почек

Печени

Желудочно-кишечного тракта

Легких (бронхиальная астма)

Гинекологические, венерические

Диабетом, ожирением

Варикозной болезнью

Бывают ли у Вас обмороки, головокружения, припадки

Длительные кровотечения после порезов

Есть ли на настоящий момент беременность

Возникают ли периодически язвы, герпес

Курите ли Вы

Переносили ли в ближайший год оперативные вмешательства, какие

Проводились ли в ближайший год косметологические процедуры,

какие

Имеются ли у Вас какие-либо импланты

Питание

Вы соблюдаете определенную диету

Вы принимаете БАД

У Вас повышенный аппетит

Акушерско-гинекологический анамнез (для женщин)

Регулярные менструации

Климакс

Менопауза

Контрацепция ВМС - медьсодержащая

Перечислите ниже любые сведения медицинского или иного характера, которые Вы считаете нужным считаете нужным сообщить Вашему

врачу:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Настоящей подписью я____________________________________ подтверждаю достоверность заполненной анкеты _________________________________________

"____"_______________20____ г.

Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства Я___________________________________________________ уполномочиваю врача _________________________________________. Этот документ содержит необходимую для меня

информацию с тем, чтобы я ознакомилась (-лся) с предлагаемым медицинским вмешательством и могла (мог) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение медицинского

вмешательства. Мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере, тяжести и возможных осложнениях моего заболевания и о показаниях к проведению

процедуры:_____________________________________________________________________. Я уведомлена (-лен) о том, что к данной процедуре имеются следующие противопоказания:

_____________________________________________________________. Я ознакомлена (-лен) с рекомендуемым режимом питания, физических нагрузок, ограничений, и понимаю, что

после проведения данной процедуры необходимо соблюдать рекомендации лечащего врача. Я добровольно даю свое согласие на проведение мне, в соответствии с назначениями

врача:________________________________________________. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно. Я информирована (-ван) о

целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне

делать во время их проведения. Я извещена (-щен) о том, что мне необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о

любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств. Я предупреждена (-ден) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-

охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования,

бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Я поставила (-вил) в известность врача обо всех проблемах,

связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне

травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время

жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщила (-щил) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и

токсических средств. Я ___________ согласен (- а) на осмотр другими медицинскими работниками с учетом сохранения врачебной тайны.

Я ознакомлена (-лен) и согласна (-сен) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование

и лечение в предложенном объеме.

Даю свое согласие на проведение контрольных фотоснимков до- и после процедуры для сравнительной оценки результатов. В соответствии со статьей 152.1 Гражданского кодекса Российской

Федерации даю свое полное согласие на обнародование и дальнейшее использование моего изображения, без получения оплаты.

Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям. Я

внимательно ознакомилась с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее Приложение является

неотъемлемой частью истории болезни.

"__" ___________ 20__ года.

Подпись пациента _______________________________

Врач ___________________________________________ (подпись)

Дата Дневник

Анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями

Фамилия лечащего

врача

Жалобы

Анамнез заболевания

Объективный статус пациента

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета и влажности. Периферические

лимфатические узлы не увеличены.

Костно-мышечная система без патологии.

Варикозные вены в области_____________

При аускультации по всей поверхности легких везикулярное дыхание

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧCC___________в мин. АД__________мм.рт.ст.

Живот правильной формы. При пальпации безболезнен во всех отделах. Печень не увеличена.

Синдром "поколачивания" отрицательный со всех сторон. Диурез в норме.

Местный статус

Антропометрия

Вес __________________ Рост_________________ Тип телосложения___________________

Объем талии__________________ Объем бедер______________________________

Объем правого бедра_______________ Объем левого бедра___________________

Объем правой голени_______________ Объем левой голени____________________

Объем правого предплечья___________ Объем левого предплечья_______________

Диагноз

Всего 13 стр

Приложение №1 к Договору

возмездного оказания медицинских услуг

(для физических лиц)

№___________________

от «_____»_______________20___г.

ПЕРЕЧЕНЬ

оказываемых пациенту платных медицинских услуг _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом, утвержденным Исполнителем, и отражается в Плане лечения и (или) обследования, составляемом индивидуально для пациента).

Подписи сторон

Исполнитель Заказчик

______________ ____________________

м.п.

Главный врач клиники _____________(___________________)

Ф.И.О.

Процедурная карта

ФИО клиента___________________________________________________________________

АНАЛИЗ КОЖИ (отметьте необходимое):

Увлажненность Отличная Хорошая Удовлетворительная Плохая

Мышечный тонус Отличный Хороший Удовлетворительный Плохой

Эластичность Отличная Хорошая Удовлетворительная Плохая

Чувствительность Высокая Средняя Низкая

Заживляемость Отличная Хорошая Удовлетворительная Плохая

Цвет кожи Светлая Средняя Темная Оливковая(смуглая)

Кровообращение Хорошее Нормальное Плохое

Поры Мелкие Расширенные Комедоны Белые угри

Тип кожи в целом: _________________________________________________________________________________________________________

Антропометрия

Вес __________________ Рост_________________ Тип телосложения___________________

Объем талии__________________ Объем бедер______________________________

Объем правого бедра_______________ Объем левого бедра___________________

Объем правой голени_______________ Объем левой голени____________________

Объем правого предплечья___________ Объем левого предплечья_______________

Объективные данные:

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз:____________________________________________________________________________________

Назначены следующие процедуры:

Массаж лица

Поверхностное очищение

Глубокое очищение

Вакуумная чистка

Ультразвуковой пилинг

Брашинг

Гальванотерапия

Дарсонвализация

Ионофорез

Микротоковая терапия

Химический пилинг

Лазеротерапия

Миостимуляция

Другое

Аппаратный лимфодренаж

Спа-процедуры

Акуумная терапия

Прессотерапия

Лазеротерапия

Массаж ручной

Обертывания

Миостимуляция

Инъекционная терапия

Другое

Подробности проведения процедур (включая используемую косметическую продукцию):

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

Советы клиенту по уходу за собой в домашних условиях:

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Подпись врача................................................................................ Подпись клиента:..........................................................................

Учет отпущенных процедур (оборотная сторона)

Дата Название процедуры Проолж-сть Роспись Дата Название процедуры Продолж-сть Роспись

Результаты лечения

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Врач_________________________