경동맥스텐트삽입술 후 뇌혈관예비능의 변화: 6개월 추적관찰연구bbs.neuro.or.kr/space/journal/2011/201104004.pdf · 경상대학교 의학전문대학원 신경과학교실a,

J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 4, 2011 295

원 저 접수번호:09-029(2차-0710)

경동맥스텐트삽입술 후 뇌혈관예비능의 변화: 6개월 추적관찰연구경상대학교 의학전문대학원 신경과학교실

a, 영상의학과교실

b, 경남권역심뇌혈관센터

c

손승남a,c

정희정a 최대섭

b,c 김록범

c 김영수

a 김수경

a,c 강희영

a 박기종

a 권오영

a

임병훈a,c 최낙천a,c

Changes in Cerebral Vascular Reserve Capacity after Carotid Artery

Stenting: A 6-Month Follow-up Study

Seungnam Son, MDa,c, Hee-Jeong Jeong, MDa, Dae Seob Choi, MDb,c, Rock-Bum Kim, MDc, Youngsoo Kim, MDa, Soo-Kyoung Kim, MDa,c, Heeyoung Kang, MDa, Ki-Jong Park, MDa, Oh-Young Kwon, MDa, Byeong Hoon Lim, MDa,c, Nack-Cheon Choi, MDa,c

Departments of Neurologya and Radiologyb, Gyeongsang National University School of Medicine, Jinju, KoreaKyungnam Regional Cardiocerebrovascular Centerc, Jinju, Korea

Background: Assessment of cerebral vascular reserve capacity prior to carotid artery stenting is used for predicting

hyperperfusion syndrome. However, the changes in vascular reserve capacity after carotid stenting are not fully

understood. In this study we investigated the effects of carotid artery stenting on the restoration of vascular reserve

capacity using 99m

TC-hexamethylpropylene amine oxime (HMPAO) single-photon-emission computed tomography (SPECT).

Methods: The study population comprised 29 patients who underwent carotid artery stenting. Patients were divided

into groups according to occlusion of the contralateral internal carotid artery (unilateral group vs bilateral group) and

according to the presence or absence of symptoms related to carotid stenosis (symptomatic group vs asymptomatic

group). Pre- and postacetazolamide-activated 99m

TC-HMPAO SPECT were performed prior to stent insertion and at 1

and 6 months postoperatively. Vascular reserve capacity was assessed based on pre-, and 1- and 6-month

postacetazolamide gamma count ratio (Post0, Post1, and Post6, respectively) and cerebrovascular reactivity (CVR0,

CRV1, and CRV6, respectively).

Results: The postacetazolamide gamma count ratio and cerebrovascular reactivity tended to improve at 1 month after

stenting, but tended to deteriorate at 6 months after stenting in the unilateral group compared with the bilateral group

[Post0-Post1=0.045±0.078 (mean±SD), p=0.014; Post0-Post6=0.025±0.063, p=0.042; Post1-Post6=-0.020±0.047, p=0.102;

CVR0-CVR1=0.043±0.071, p=0.008, CVR0-CVR6=0.019±0.063, p=0.097; CVR1-CVR6=-0.024±0.047, p=0.008] and in the

symptomatic group compared with the asymptomatic group (Post0-Post1=0.058±0.106, p=0.038; Post0-Post6=

0.048±0.103, p=0.061; Post1-Post6=-0.010±0.048, p=0.700; CVR0-CVR1=0.037±0.083, p=0.074; CVR0-CVR6=0.014±0.073,

p=0.344; CVR1-CVR6=-0.023±0.054, p=0.055).

Conclusions: The observed increases in postacetazolamide gamma count ratio and cerebrovascular reactivity at

1 month followed by decreases at 6 months may reflect the restoration of vascular reserve capacity. Carotid artery stenting

can improve vascular reserve capacity, especially in patients with unilateral stenosis and with symptomatic stenosis.

J Korean Neurol Assoc 29(4):295-302, 2011

Key Words: Carotid stenosis, Carotid artery stenting, Cerebral perfusion, 99m

TC-HMPAO SPECT, Vascular reserve capacity

Received April 2, 2011 Revised May 11, 2011

Accepted May 11, 2011＊Nack-Cheon Choi, MD

Department of Neurology, Gyeongsang National University School of

Medicine, 90 Chiram-dong, Jinju 660-702, KoreaTel: +82-55-750-8077 Fax: +82-55-755-1709

E-mail: [email protected]

서 론

경동맥협착증은 뇌경색의 중요한 위험인자로1 다양한 형태의

뇌졸중과 직접적인 연관이 있다. 따라서 뇌경색의 예방을 위한

경동맥 협착증의 수술치료 또는 중재시술이 활발히 시행되고

손승남 정희정 최대섭 김록범 김영수 김수경 강희영 박기종 권오영 임병훈 최낙천

296 대한신경과학회지 제29권 제4호, 2011

있는데 스텐트삽입술의 경우 내막절제술에 비해 덜 침습적이고

간편하다는 장점이 있다.2-4

내막절제술이나 스텐트삽입술 전 뇌혈관반응도(cerebrovascular

reactivity; CVR) 측정을 통한 뇌혈관예비능(cerebrovascular

reserve capacity) 평가는 주로 수술이나, 시술 후 발생할 수

있는 과관류증후군(hyperperfusion syndrome)의 예측을 위해

시행된다. 경동맥협착증 환자에서 양측 대뇌반구 사이의 혈류

불균형은 잘 알려져 있으며5,6 경동맥의 협착 정도가 심할수록

뇌혈관예비능이 감소하며 과관류증후군의 발생 빈도가 증가한

다는 것 역시 여러 연구를 통해 밝혀졌다.7-12 그러나 내막절제

술이나 스텐트삽입술 시행 후 뇌관류 상태의 변화에 관하여는

여전히 논란이 많으며13-18 특히 뇌혈관예비능의 경우 시술 직후

부터 회복된다고 하지만 장기간 추적관찰 시의 변화에 대한 정

보는 많지 않다.19-24 또한 양측 경동맥에 협착이나 폐쇄가 있는

군과 편측에만 협착이나 폐쇄가 있는 군 사이의 뇌혈류역학이

다른 경향을 보이며,25 무증상 경동맥협착 환자와 증상 협착 환

자 사이의 뇌관류 역시 차이가 있음은26 이전의 연구를 통하여

알려져 있으나 이런 변수들이 뇌혈관예비능의 회복에 미치는

영향에 대해서는 알려진 바가 적다.

저자들은 경동맥협착증이 있는 환자를 대상으로 스텐트삽입

술을 시행하며 시술 전, 시술 1개월 후, 시술 6개월 후 각각 단

일광자방출컴퓨터단층촬영(technetium Tc 99m hexamethyl-

propyleneamine oxime brain single photon emission computed

tomography, SPECT)을 촬영하였다. 대상환자를 반대측 경동

맥의 폐쇄 유무와 증상유발 여부에 따라 구분하여 경동맥 스텐

트삽입술 전,후의 뇌혈류상태와 뇌혈관반응도를 평가하였다.

이를 통하여 경동맥스텐트삽입술 이후의 뇌혈관예비능 회복에

이러한 변수들이 미치는 영향을 조사하였다.

대상과 방법

1. 대상

이 연구는 2004년 7월부터 2009년 11월까지 두개외 경동맥

협착증으로 경동맥스텐트삽입술을 시행한 환자를 대상으로 하

였다. 한 쪽 근위부 내경동맥이나 원위부 총경동맥에 스텐트삽

입술을 시행한 환자들은 시술전 뇌혈관예비능 평가를 위하여

SPECT를 촬영하였으며 추적관찰기간 중 재협착 여부와 혈류

회복정도를 확인하기 위하여 시술 1개월, 6개월 째에 연속하여

SPECT를 하였다. 연구 기간 동안 경동맥스텐트삽입술을 시행

한 전체 환자는 59명이었으나 양측에 모두 경동맥스텐트삽입술

을 시행한 3명과 원위부 내경동맥에 스텐트삽입술을 시행한 5

명을 제외 하였으며 3회의 SPECT를 모두 시행하지 않은 22명

역시 제외하고 29명이 본 연구에 포함되었다. 스텐트삽입술은

신경영상의학 전문의 한 명이 시행하였으며 시술 중 모든 환자

에게 색전방지기구(FilterWire EZTM, Boston Scientific, Natick,

MA, USA)를 사용하였다. 스텐트삽입술 시행 도중이나 추적관

찰기간 동안 증상을 유발한 뇌경색이 발생한 환자는 없었다. 대

상환자를 반대측 경동맥의 폐쇄 유무에 따라 편측 협착군

(unilateral group, n=24)과 양측 협착군(bilateral group,

n=5)으로 구분하였으며 또한 증상의 유무에 따라 무증상군

(asymptomatic group, n=10)과 증상군(symptomatic group,

n=19)으로 구분하였다.

2. SPECT촬영 및 분석

SPECT는 스텐트삽입술 전(median: -11일, range: -62~

-1일)과 삽입술 후 1개월째(median: 31일, range: 20~71일),

그리고 삽입술 후 6개월째(median: 192일, range: 175~262일)

에 시행하였으며 Multi-SPECT3 (Simens inc., Hoffman estate,

IL, USA) 기종을 이용하였다. Acetazolamide (ACZ) 부하

SPECT는 기저 영상과 부하 영상을 하루에 시행하는 프로토콜

을 이용하여 ACZ를 투여하기 전(pre-ACZ-SPECT)과 투여 후

(post-ACZ-SPECT)에 각각 촬영하였다. Pre-ACZ-SPECT는 99mTc-HMPAO 740MBq를 주입하고 5분 뒤에 촬영을 시작하여

20분간 촬영하였으며 99mTc-HMPAO 740MBq 주입 13분 후에

ACZ 1 g을 주입하였다. Post-ACZ-SPECT는 pre-ACZ-SPECT 촬

영이 끝나는 시점에 다시 99mTc-HMPAO 740MBq를 투여하고

5분 뒤에 촬영을 시작하여 20분간 촬영하였다.

정량분석을 위해 5 mm 간격으로 촬영한 각 환자의 SPECT

전체 횡단면 영상 24장 중에서 정중에 위치한 세 장의 연속된

영상에 대한 감마 수치를 얻었다. 관심영역(region of interest,

ROI)은 대뇌 반구를 방사형으로 4부위로 나누어 양측 중간대뇌

동맥 영역에 해당하는 2부위를 정하였다(Fig. 1).

3. 비교변수

각 ROI의 감마수치를 이용하여 감마수치비(gamma count

ratio, GCR)를 구하였다. GCR은 양측 대뇌반구간의 혈류량의

비율로, 스텐트삽입술을 시행하지 않은 쪽의 감마 수치에 대한

스텐트삽입술을 시행한 쪽의 감마수치의 비율로 정하였다

(GCR=gamma counts of MCA territory in stent insertion

side/gamma counts of MCA territory in contralateral side).

또한 ACZ에 대한 뇌혈관반응도의 평가를 위하여 각 촬영 시기

경동맥스텐트삽입술 후 뇌혈관예비능의 변화: 6개월 추적관찰연구


Figure 1. Report of 99mTC-HMPAO SPECT. Each report contains the pre- and postacetazolamide activated SPECT gamma counts of 3 consecutive transverse slices of 5 mm thickness. We divided cerebral hemisphere by four regions radically, the region of interest (ROI) was defined the territories of middle cerebral arteries (B or D). The gamma counts of MCA territories (red box) were used for calculation of gamma count ratio (B/D or D/B, according to the stent insertion site).

Table 1. Demographics and risk factors in 29 carotid stent patients Unilateral (n=24) Bilateral (n=5) Asymptomatic (n=10) Symptomatic (n=19)

Age (yr) 65.75±6.64 66±1.73 64.38±3.66 66.82±7.39Degree of stenosis (%) 80±0.09 73±0.08 77±0.09 80±0.10Sex (M/F) 20/4 4/1 8/2 16/3Hypertension 20 4 10 14DM 9 1 2 8Hypercholesterolemia 7 0 3 4Smoking 8 1 2 7Prior TIA/Stroke 4 0 1 3Heart problem 7 2 3 6

의 ACZ 부하 전후의 모든 영상에 대한 GCR을 구하였다(Fig. 1).

촬영 시기에 따라 pre-ACZ-SPECT의 GCR을 시술 전을 Pre0,

시술 후 1개월째를 Pre1, 시술 후 6개월째를 Pre6으로, 그리고

post-ACZ-SPECT의 GCR을 시술 전을 Post0, 시술 후 1개월

째를 Post1, 시술 후 6개월째를 Post6으로 하였다.

또한 저자들은 각 촬영시기의 pre-ACZ-SPECT의 GCR에서

post-ACZ-SPECT의 GCR을 뺀 값으로 뇌혈관반응도(CVR=

GCR of pre-ACZ-SPECT-GCR of post-ACZ-SPECT)를 구

하였는데 촬영시기에 따라 시술 전을 CVR0, 1개월째를 CVR1,

그리고 6개월째를 CVR6으로 하였다. 그러므로 뇌혈관반응도가

음의 값이면 상대적으로 뇌혈관예비능이 좋은 것을 의미한다.

4. 통계분석

통계분석은 SPSS 13.0을 사용하였고 각 군별로 촬영시기 변

화에 따른 값의 변화량 (Pre0-Pre1, Pre0-Pre6, Pre1-Pre6,

Post0-Post1, Post0-Post6, Post1-Post6, CVR0-CVR1,

CVR0-CVR6, CVR1-CVR6)을 Wilcoxon signed rank test를

이용하여 분석하였다. 모든 분석에서 통계적 유효성은 p-value

가 0.05 미만인 경우로 설정하였다.

결 과

대상환자 29명 중 남자가 24명, 여자가 5명이었고, 나이 분

포는 52-78세(평균 65.79±6.09세)였다. 심혈관계 위험인자는

고혈압이 24명(82.76%), 당뇨병 10명(34.48%), 고지혈증 7명

(24.14%), 흡연력 9명(31.03%), 과거 일과성허혈발작이나 뇌경

색 병력 4명(13.79%), 관상동맥질환이나 심방세동 같은 심장

질환 9명(31.03%)이었다(Table 1).



Table 2. Values of each parameter in the unilateral group and in the bilateral groupUnilateral Group Bilateral Group

Max Min Mean±SD Max Min Mean±SDPre 0 1.10 0.87 0.972±0.048 1.44 1.00 1.132±0.179Pre 1 1.07 0.82 0.973±0.056 1.74 1.03 1.202±0.304Pre 6 1.05 0.82 0.978±0.065 1.81 1.03 1.214±0.350Post 0 1.12 0.81 0.952±0.071 1.52 1.08 1.258±0.161Post 1 1.21 0.87 0.996±0.077 1.82 1.13 1.292±0.296Post 6 1.13 0.83 0.977±0.063 1.85 1.15 1.302±0.307CVR 0 0.16 -0.14 0.020±0.065 -0.06 -0.21 -0.126±0.065CVR 1 0.05 -0.16 -0.023±0.047 -0.01 -0.16 -0.090±0.056CVR 6 0.06 -0.10 0.001±0.031 -0.04 -0.12 -0.088±0.031

Max; Maximum value of each parameter, Min; Minimum value of each parameter, Pre0; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at pre-procedure, Pre1; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure, Pre6; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 6 months after procedure, Post0; Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at pre-procedure, Post1; Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure, Post6; Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 6 months after procedure, CVR0; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at pre-procedure - Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at pre-procedure, CVR1; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure - Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure, CVR6; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 6 month after procedure - Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 6 month after procedure.

Figure 2. The mean values and changing slope of cerebrovascular reactivity (CVR) at each stage. The CVR was calculated as ‘gammacount ratio of pre-Acetazolamide SPECT minus gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT’. Therefore, the negative value of CVR means relatively good vascular reserve capacity and the downward slope between the stages means the improvement of vascular reserve capacity.

1. 전체 환자에서 SPECT 시행시기에 따른 각 수치들의

변화

전체 환자를 대상으로 한 분석에서 Pre-ACZ-SPECT GCR

은 시기에 따라 증가하였으나 통계적 유의성은 보이지 않았다

(Pre0-Pre1=0.013±0.078, p=0.395: Pre0-Pre6: 0.019±0.085,

p=0.285: Pre1-Pre6=0.006±0.044, p=0.509). Post-ACZ-SPECT

의 GCR은 삽입술 전과 삽입술 1개월 후의 GCR (Post0-Post1)

이 의미 있게 증가하였으나(0.043±0.094, p=0.033) 삽입술

전과 6개월 후의 GCR (Post0-Post6) 비교에서는 증가하였으

나 통계적 유의성은 없었으며(0.028±0.090, p=0.115) 1개월

후와 6개월 후의 GCR (Post1-Post6)은 통계학적 의미는 없었

지만 감소하였다(-0.014±0.046, p=0.205). 뇌혈관반응도는

삽입술 전과 1개월 후 비교(CVR0-CVR1)에서 의미 있게 향상

되었고(0.030±0.073, p=0.045) 삽입술 전과 6개월 후의 비교

(CVR0-CVR6)에서도 통계적 유의성은 보이지 않았지만 향상

되었으나(0.001±0.064, p=0.355) 오히려 1개월 후와 6개월

후의 비교(CVR1-CVR6)에서는 의미 있게 악화되었다(-0.020

±0.047, p=0.015).

2. 편측 협착군과 양측 협착군에서 SPECT 시행시기에

따른 각 값의 변화

편측 협착군과 양측 협착군에서의 각 값은 Table 2에 기록하

였다.

1) 편측 협착군

편측 협착군을 대상으로 한 분석에서 Pre-ACZ-SPECT GCR

은 시기에 따라 증가하였으나 통계적 유의성은 없었다. Post-

ACZ-SPECT의 GCR은 삽입술 전과 삽입술 1개월 후의 GCR

(Post0-Post1)이 의미 있게 증가하였고(0.045±0.078, p=0.014)

역시 삽입술 전과 6개월 후의 GCR (Post0-Post6)에서도 의미

있게 증가하였다(0.025±0.063, p=0.042). 그러나 1개월 후와

6개월 후의 GCR (Post1-Post6)은 통계학적 의미는 없었지만

감소하였다(-0.020±0.047, p=0.102). 뇌혈관반응도는 삽입

술 전과 1개월 후 비교(CVR0-CVR1)에서 의미 있게 향상되었

고(0.043±0.071, p=0.008) 삽입술 전과 6개월 후의 비교



Table 3. Changes of each parameter in the unilateral group and in the bilateral groupUnilateral Group Bilateral Group

Mean±SD p-value Mean±SD p-valuePre0-Pre1 0.001±0.050 0.530 0.070±0.150 0.345Pre0-Pre6 0.006±0.050 0.423 0.082±0.175 0.345 Pre1-Pre6 0.005±0.046 0.613 0.012±0.034 0.593 Post0-Post1 0.045±0.079 0.014a 0.034±0.161 0.893 Post0-Post6 0.025±0.063 0.042a 0.044±0.182 0.686 Post1-Post6 -0.020±0.047 0.102 0.010±0.035 0.500 CVR0-CVR1 0.043±0.071 0.008a -0.036±0.035 0.066 CVR0-CVR6 0.019±0.063 0.097 -0.038±0.046 0.138 CVR1-CVR6 -0.024±0.047 0.008a -0.002±0.045 0.785

Pre0; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at pre-procedure, Pre1; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure, Pre6; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 6 months after procedure, Post0; Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at pre-procedure, Post1; Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure, Post6; Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 6 months after procedure, CVR0; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at pre-procedure-Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at pre-procedure, CVR1; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure-Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure, CVR6; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 6 month after procedure -Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 6 month after procedure.ap<0.05.

Table 4. Values of each parameter in the asymptomatic group and in the symptomatic groupAsymptomatic Group Symptomatic Group

Max Min Mean±SD Max Min Mean±SDPre 0 1.13 0.90 0.997±0.064 1.44 0.87 1.001±0.118Pre 1 1.05 0.93 0.996±0.041 1.74 0.82 1.021±0.188Pre 6 1.06 0.84 0.988±0.063 1.81 0.82 1.034±0.201Post 0 1.23 0.89 1.004±0.091 1.52 0.81 1.005±0.172Post 1 1.13 0.91 1.018±0.055 1.82 0.87 1.062±0.212Post 6 1.15 0.85 0.995±0.075 1.85 0.83 1.053±0.215CVR 0 0.08 -0.10 -0.007±0.050 0.16 -0.21 -0.004±0.100CVR 1 0.02 -0.08 -0.022±0.033 0.05 -0.16 -0.042±0.618CVR 6 0.03 -0.09 -0.007±0.033 0.06 -0.12 -0.018±0.052

Max; Maximum value of each parameter, Min; Minimum value of each parameter, Pre0; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at pre-procedure, Pre1; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure, Pre6; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 6 months after procedure, Post0; Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at pre-procedure, Post1; Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure, Post6; Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 6 months after procedure, CVR0; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at pre-procedure - Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at pre-procedure, CVR1; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure - Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure, CVR6; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 6 month after procedure - Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 6 month after procedure.

(CVR0-CVR6)에서도 향상되었으나(0.019±0.063, p=0.097) 오

히려 1개월 후와 6개월 후의 비교(CVR1-CVR6)에서는 의미 있

게 악화되었다(-0.024±0.047, p=0.008)(Fig. 2, Table 3).

2) 양측 협착군

양측 협착군을 대상으로 한 분석에서는 Pre-ACZ-SPECT

GCR은 시기에 따라 증가하였으나 통계적 유의성은 없었으며

Post-ACZ-SPECT의 GCR 역시 시기에 따라 증가하였으나 통

계적 유의성은 없었다. 뇌혈관반응도도 시기에 따라 악화되었

으나 통계적 유의성은 없었다(Fig. 2, Table 3).

3. 무증상군과 증상군에서 SPECT 시행시기에 따른 각

값의 변화

무증상군과 증상군에서의 각 값은 Table 4에 기록하였다.

1) 무증상군

무증상군을 대상으로 한 분석에서는 Pre-ACZ-SPECT GCR

은 시기에 따라 감소하였으나 통계적 유의성은 없었다.

Post-ACZ-SPECT의 GCR은 삽입술 전과 삽입술 1개월 후

(Post0-Post1)가 증가하였고(0.014±0.061, p=0.446) 삽입술

전과 6개월 후(-0.009±0.039, p=0.574), 1개월 후와 6개월



Table 5. Changes of each parameter in the asymptomatic group and in the symptomatic groupAsymptomatic Group Symptomatic Group

Mean±SD p-value Mean±SD p-valuePre0-Pre1 -0.010±0.050 1.000 0.021±0.089 0.343Pre0-Pre6 -0.009±0.043 0.526 0.034±0.099 0.101 Pre1-Pre6 -0.008±0.051 0.645 0.013±0.039 0.196 Post0-Post1 0.014±0.061 0.446 0.058±0.106 0.038a

Post0-Post6 -0.009±0.039 0.574 0.048±0.103 0.061 Post1-Post6 -0.023±0.043 0.123 -0.010±0.048 0.700CVR0-CVR1 0.015±0.047 0.406 0.037±0.083 0.074 CVR0-CVR6 0.000±0.043 1.000 0.014±0.073 0.344CVR1-CVR6 -0.015±0.031 0.141 -0.023±0.054 0.055

Pre0; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at pre-procedure, Pre1; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure, Pre6; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 6 months after procedure, Post0; Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at pre-procedure, Post1; Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure, Post6; Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 6 months after procedure, CVR0; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at pre-procedure - Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at pre-procedure, CVR1; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure - Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 1 month after procedure, CVR6; Gamma count ratio of pre-Acetazolamide SPECT at 6 month after procedure - Gamma count ratio of post-Acetazolamide SPECT at 6 month after procedure.ap<0.05.

후의 비교에서는 감소하였으나(-0.023±0.043, p=0.123) 통

계적 의의는 없었다. 뇌혈관반응도는 삽입술 전과 1개월 후의

비교(CVR0-CVR1)에서 향상되었고(0.015±0.047, p=0.406)

1개월 후와 6개월 후의 비교(CVR1-CVR6)에서는 악화되었으나

(-0.015±0.031, p=0.141) 삽입술 전과 6개월 후의 비교

(CVR0-CVR6)에서는 큰 변화가 없었다(0.000±0.043, p=1.000)

(Fig. 2, Table 5).

2) 증상군

증상군을 대상으로 한 분석에서는 Pre-ACZ-SPECT GCR은

시기에 따라 증가하였으나 통계적 유의성은 없었다. Post-ACZ-

SPECT의 GCR은 삽입술 전과 삽입술 1개월 후(Post0-Post1)

가 의미 있게 증가하였고(0.058±0.106, p=0.038) 삽입술 전

과 6개월 후(Post0-Post6)에서도 증가하였다(0.048±0.103,

p=0.061). 그러나 1개월 후와 6개월 후의 GCR (Post1-Post6)

은 통계적 의미는 없었지만 감소하였다(-0.010±0.048, p= 0.700).

뇌혈관반응도 역시 삽입술 전과 1개월 후 비교(CVR0-CVR1)에

서 향상되었고(0.037±0.083, p=0.074) 삽입술 전과 6개월 후

의 비교(CVR0-CVR6)에서도 향상되었으나(0.014±0.073,

p=0.344) 오히려 1개월째와 6개월째의 비교(CVR1-CVR6)에서

는 악화되었다(-0.023±0.054, p=0.055)(Fig. 2, Table 5).

고 찰

본 연구를 통하여 저자들은 스텐트삽입술 후 뇌혈관반응도가

시술 후 초기에는 증가하고 이후 시간이 지나며 감소하지만 시

술 전에 비해서는 증가한 상태로 유지되며 이러한 변화는 반대

측 경동맥폐쇄가 없는 환자군에서 두드러지며 증상성 경동맥

협착 환자군에서 역시 통계적 유의성은 없지만 유사한 경향이

나타남을 확인하였다.

내막절제술이나 스텐트삽입술 시행 후 뇌혈관예비능의 호전

을 보고한 연구는 주로 두개경유초음파(transcranial Doppler,

TCD)와 20-23 기능자기공명영상(functional MRI)19,24을 이용하

였다. 그러나 이 연구들은 증상 협착 환자만을 대상으로 하였거

나,19,24 증상과 무증상 환자를 모두 포함하였더라도 증상군과 무

증상군에 대한 각각의 분석을 시행치 않았으며,20-23 반대측 경동

맥의 심한 협착이나 폐쇄가 있는 군을 제외하였거나19,21 따로 분

석하지 않아20,22-24 본 연구결과와 직접 비교할 수 없다. 또한

대부분의 연구가 시술 직후,22 1주일 이내,19 또는 1-2개월째24

시행한 1회의 검사결과와 수술/시술 전의 결과를 비교한 것이기

때문에 장기간 추적관찰 시의 뇌혈관예비능의 변화를 알기가

어렵다.

TCD 이용하여 숨참기검사법(breath-holding test)으로 스

텐트삽입술 시술 전, 시술 6시간 이후, 그리고 시술 30일 후의

뇌혈관예비능을 측정한 연구(증상성: 54, 무증상성: 6, 반대편

협착/폐쇄: 45)에서 뇌혈관예비능은 시술 직후부터 호전되어

30일까지 지속되었으며20 역시 TCD를 이용한 숨참기검사법으

로 시술 전과 시술 2일 후, 그리고 시술 2-4개월 후의 뇌혈관

예비능을 측정한 연구(증상성: 13, 무증상성: 16, 반대편 협착/

폐쇄: 7)에서도 뇌혈관예비능은 시간이 지날수록 호전되었다.23

그러나 반대측 경동맥협착이나 폐쇄가 없거나 동측의 원위부

경동맥이나 중간대뇌동맥의 협착이 없는 환자를 대상으로 하여



양전자방출단층촬영(positron emission tomography, PET)을

이용하여 시술 전, 시술 1-7일 후, 그리고 시술 3-4개월 후 뇌

관류변화와 대사를 조사한 연구(증상성: 5, 무증상성: 11)에서

는 본 연구의 결과와 유사한 경향을 보였다.27 이 연구에서 안정

시 뇌혈류량과 뇌관류압(cerebral perfusion pressure,

CBF/CBV), 그리고 뇌산소대사비(cerebral metabolic rate of

oxygen, CMRO2)는 시술 1-7일 후 증가하다가 시술 3-4개월

후 감소하였으나 시술 전에 비해서는 증가하였다. 또한 ACZ 주

입 후 뇌혈류의 변화량으로 예측한 뇌혈관예비능은 점차 증가

하는 것으로 나타났다. 저자들은 이러한 결과가 뇌혈관자동조

절능이 시술 직후에는 제대로 작동하지 못하다가 시간이 지나

며 회복되어 나타나는 현상으로 판단하였다.

그러나 각각의 변수 변화를 본 연구의 결과와 비교하면 차이

가 있다. 먼저 편측 협착군과 증상군에서 안정 시 뇌혈류량을

반영하는 Pre-ACZ-SPECT GCR은 시기에 따라 증가하는 것

으로 나타났으며 오히려 뇌혈관예비능을 반영한다고 판단할 수

있는 Post-ACZ-SPECT GCR과 뇌혈관반응도가 1개월째에 향

상되었다가 6개월째 악화되는 것으로 나타났다. 이런 차이는

PET을 이용한 연구에서는 양측 반구의 혈류변화를 정량적으로

분석한 것에 비하여 본 연구는 상대적인 비율만을 비교한 방법

의 차이 때문이라고 생각한다. 실제로 PET 연구에서 스텐트를

삽입한 쪽의 뇌혈액량(cerebral blood volume, mL/100 g)의

평균값은 시술 전 3.45±0.69, 시술 1개월째 3.48±0.75, 시술

6개월째 3.41±0.53이었으며 반대쪽의 경우 각각 3.63±0.72,

3.66±0.66, 3.30±0.46이었다. 이를 본 연구에서 Pre-ACZ-

SPECT GCR을 구한 것처럼 스텐트삽입술을 시행하지 않은 쪽

에 대한 스텐트삽입술을 시행한 쪽의 비율로 다시 계산하면

0.9504, 0.9508, 1.0333으로 본 연구의 결과(편측 협착군:

0.972±0.048, 0.973±0.056, 0.978±0.065, 증상군: 1.001±0.118,

1.021±0.188, 1.034±0.201)와 같이 시기에 따라 증가한다.

따라서 스텐트삽입술 후 초기에는 증가하다가 시간이 지나며

감소하는 경향을 보인 본 연구의 뇌혈관반응도 역시 실제적으

로는 시간이 지나며 호전되지만 연구방법의 차이 때문에 나타

난 현상일 가능성이 크다고 생각한다.

흥미롭게도 양측 협착군에서는 편측 협착군에 비해 시간이

흐를수록 뇌혈관반응도가 악화되었는데(Table 2) 이는 사용한

공식 때문이다. 양측 협착군의 경우 스텐트삽입술을 시행한 측

의 경동맥을 통해 양측 대뇌반구에 뇌혈류를 공급하게 되면서

스텐트 시술 측과 반대측 모두에서 Pre-와 Post-ACZ-SPECT

의 GCR이 증가하였다. 이는 스텐트삽입술을 시행한 측의 혈류

가 반대편에 비해 상대적으로 더 많이 증가하기 때문에 나타나

는 현상으로 실제로 뇌혈관반응도는 호전되나 본 연구에서 뇌

혈관반응도를 구한 공식(CVR=GCR of pre-ACZ-SPECT -

GCR of post-ACZ-SPECT)의 정의때문에 악화되는 것처럼 보

인다. 따라서 SPECT 결과분석에 있어서 반대측 경동맥의 협착

상태에 대한 고려가 필요하다. 또한 스텐트삽입술 전 뇌혈관반

응도가 음의 수치를 나타내어 뇌혈관예비능이 좋다고 판단하였

던 편측 협착군 환자 5명 중 4명과 증상군 환자 2명 모두에서

시기에 따라 뇌혈관반응도는 오히려 감소하는 것으로 나타났

다. 이 역시 정상적인 뇌혈관 자동 조절능이 증가된 혈류량에

대해 적절한 반응을 보임에 따라 값이 적어지는 결과를 보인 것

이다.

본 연구의 가장 큰 제한점은 정량분석의 방법으로 전체 대뇌

반구를 대상으로 하여 뇌지도 분석법(statistical parametric

mapping; SPM)을 사용하지 않고 5 mm 두께의 횡단 세 개에서

관심영역을 설정한 후 그 영역의 감마 값을 비교한 것이다. 내

경동맥의 혈류는 전두-두정엽 피질, 등가쪽(dorsolateral) 전

두엽, 그리고 측두엽 앞위쪽(anterosuperior)에서 가장 잘 반

영된다는 점이 알려져 있으나28 기술적인 문제로 이 부분의 혈

류 변화를 측정하지 못하였다. 대상 횡단면을 선택하는 과정이

나 관심 영역을 설정하는 과정에서도 검사자의 주관이 개입될

여지가 크며 SPECT 촬영과정에서 각 대상마다 촬영 시간차가

감마 계수에 영향을 줄 수 있다. 또한 여러 연구에서 수술/시술

후 반대측의 뇌혈류량 역시 시술 측의 증가량보다는 적은 범위

이기는 하나 곁순환의 영향에 의해 증가하는 것이 밝혀졌기 때

문에 양쪽 대뇌반구의 혈류량 증가 정도를 절대값은 무시한 채

단순히 양쪽 반구 사이의 상대적인 비율만을 비교하는 것이 결

과를 왜곡하였을 가능성이 있다.8,27 마지막으로 연구에 포함된

환자의 수가 적다는 점 역시 통계 분석이나 연구결과의 적용에

제한점으로 작용한다.

결론적으로 경동맥협착에 의해 손상된 뇌혈관 자동조절능은

스텐트삽입술 후 다시 회복된다. 이러한 변화는 반대편 경동맥

에 심한 협착이나 폐쇄가 없는 환자군에서나 증상 경동맥협착

환자군에서 더 뚜렷하다. 이러한 결과를 재확인하기 위해 다수

의 환자를 대상으로 객관적인 정량적 분석법을 이용한 장기간

의 연구가 필요하다.

REFERENCES

1. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell

CD, et al. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the

American Heart Association/American Stroke Association Stroke

Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular

Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing

Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and

Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research



Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology

affirms the value of this guideline. Stroke 2006;37:1583-1633.

2. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes

RB, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic

moderate or severe stenosis. North american symptomatic carotid

endarterectomy trial collaborators. N Engl J Med 1998;339:1415-1425.

3. Meier P, Knapp G, Tamhane U, Chaturvedi S, Gurm HS. Short term

and intermediate term comparison of endarterectomy versus stenting

for carotid artery stenosis: systematic review and meta-analysis of

randomized controlled clinical trials. BMJ 2010;340:c467.

4. Knur R. Carotid artery stenting with distal filter protection:

single-center experience in high-surgical-risk patients. Heart Vessels

2011;26:125-130.

5. Jones CE, Wolf RI, Detre JA, Das B, Saha PK, Wang J, et al. Structural

MRI of carotid artherosclerotic lesion burden and characterization of

hemispheric cerebral blood flow before and after carotid endarterectomy.

NMR Biomed 2006;19:198-208.

6. Van Laar PJ, Hendrikse J, Mali WP, Moll FL, van der Worp HB, van

Osch MJ, et al. Altered flow territories after carotid stenting and

carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2007;45:1155-1161.

7. Hosoda K, Kawaguchi I, Ishii K, Shibata Y, Kamel M, Kidogushi K, et

al. Cerebral vasoreactivity and internal carotid artery flow help to

identify patients at risk for hyperperfusion after carotid endarterectomy.

Stroke 2001;32:1567-1573.

8. Hosoda K, Kawaguchi T, Ishii K, Minoshima S, Shibata Y, Iwakura M,

et al. Prediction of hyperperfusion after carotid endarterectomy by

brain SPECT analysis with semiquantitative statistical mapping

method. Stroke 2003;34:1187-1193.

9. Kaku Y, Yoshimura S, Kokuzawa J. Factors predictive of cerebral

hyperperfusion after carotid angioplasty and stent placement. AJNR

Am J Neuroradiol 2004;25:1403-1408.

10. Jongen LM, van der Worp HB, Waaijer A, van der Graaf T, Mali

WPTM. Interrelation between the degree of carotid stenosis, collateral

circulation and cerebral perfusion. Cerebrovasc Dis 2010;30:277-284.

11. Abou-Chebl A, Yadav JS, Reginelli JP, Bajzer C, Bhatt D, Krieger

DW. Intracranial hemorrhage and hyperperfusion syndrome following

carotid artery stenting: risk factors, prevention, and treatment. J Am

Coll Cardiol 2004;43:1596-1601.

12. Terada T, Tsuura M, Matsumoto H, Masuo O, Tsumoto T, Yamaga

H, et al. Hemorrhagic complications after endovascular therapy for

atherosclerotic intracranial arterial stenoses. Neurosurgery 2006;

59:310-318.

13. Kang M, Choi JC, Kwon HJ, Yoon SK, Cho JH, Cha J, et al. Cerebral

perfusion MR findings before and after a carotid stent. J Korean Soc

Radiol 2009;61:79-85.

14. Van Laar PJ, van der Grond J, Moll FL, Mali WP, Hendrokse J.

Hemodynamic effect of carotid stenting and carotid endarterectomy. J

Vasc Surg 2006;44:73-78.

15. Telman G, Kouperberg E, Sprecher E, Gruberg L, Beyar R, Yarnitsky

D. TCD evaluation before and after stenting in patients with severe

primary carotid artery stenosis versus restenosis. J Endovasc Ther

2007;14:483-488.

16. Wilkinson ID, Griffiths PD, Hoggard N, Cleveland TJ, Gaines PA,

Macdonald S, et al. Short-term changes in cerebral microhemodynamics

after carotid stenting. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:1501-1507.

17. Martin AJ, Saloner DA, Roberts TP, Roberts H, Weber OM, Dillon

W, et al. Carotid stent delivery in an XMR suite: immediate assessment

of the physiologic impact of extracranial revascularization. AJNR Am J

Neuroradiol 2005;26:531-537.

18. Sfyroeras GS, Arsos G, Karkos CD, Liasidis C, Spyridis C, Boundas D,

et al. Interhemispheric asymmetry in brain perfusion before and after

carotid stenting: a 99mTc-HMPAO SPECT Study. J Endovasc Ther

2006;13:729-737.

19. Chang TY, Liu HL, Lee TH, Kuan WC, Chang CH, Wu HC, et al.

Change in cerebral perfusion after carotid angioplasty with stenting is

related to cerebral vasoreactivity: a study using dynamic susceptibility-

weighted contrast-enhanced MR imaging and functional MR imaging

with a breath-holding paradigm. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:

1330-1336.

20. Sánchez-Arjona MB, Sanz-Fernández G, Franco-Macías E, Gil-Peralta

A. Cerebral hemodynamic changes after carotid angioplasty and

stenting. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:640-644.

21. Reinhard M, Roth M, Műller T, Guschlbauer B, Timmer J, Czosnyka

M, et al. Effect of carotid endartrectomy or stenting on impairment of

dynamic cerebral autoregulation. Stroke 2004;35:1381-1387.

22. Tang SC, Huang YW, Shieh JS, Huang SJ, Yip PK, Jeng JS. Dynamic

cerebral autoregulation in carotid stenosis before and after carotid

stenting. J Vasc Surg 2008;48:88-92.

23. Sfyroeras GS, Karkos CD, Liasidis C, Spyridis C, Dimitriadis AS,

Kouskouras K, et al. The impact of carotid stenting on the hemodynamic

parameters and cerebrovascular reactivity of the ipsilateral middle

cerebral artery. J Vasc Surg 2006;44:1016-1022.

24. Goode SD, Altaf N, Auer DP, MacSweeney ST. Carotid endartrectomy

improves cerebrovascular reserve capacity preferentially in patients

with preoperative impairment as indicated by asymmetric BOLD response

to hyperventilation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:546-551.

25. Reinhard M, Műller T, Roth M, Guschlbauer B, Timmer J, Hetzel A.

Bilateral severe carotid artery stenosis or occlusion - cerebral autoregulation

dynamics and collateral flow patterns. Acta Neurochir (Wien) 2003;

145:1053-1059.

26. Soinne L, Helenius J, Tatlisumak T, Saimanen E, Salonen O, Lindsberg

PJ, et al. Cerebral hemodynamics in asymptomatic and symptomatic

patients with high-grade carotid stenosis undergoing carotid

endarterectomy. Stroke 2003;34:1655-1661.

27. Matsubara S, Moroi J, Suzuki A, Sasaki M, Nagata K, Kanno I, et al.

Analysis of cerebral perfusion and metabolism assessed with positron

emission tomography before and after carotid artery stenting. J

Neurosurg 2009;111:28-36.

28. Lee JS, Lee DS, Kim YK, Kim J, Lee HY, Lee SK, et al. Probabilistic

map of blood flow distribution in the brain from internal carotid artery.

Neuroimage 2004;23:1422-1431.

Documents

경동맥스텐트삽입술 후 뇌혈관예비능의 변화: 6개월 추적관찰연구bbs.neuro.or.kr/space/journal/2011/201104004.pdf · 경상대학교 의학전문대학원 신경과학교실a,