Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы,
протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ
ВСЛЕДСТВИЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И ВОЕННОЙ ТРАВМЫ, ПЕРЕНЕСШИХ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Под редакцией Доктора медицинских наук С.Ф. Курдыбайло
Доктора медицинских наук К.К. Щербины
Методическое пособие
Санкт-Петербург 2006
УДК 617-089.28: 616-036.8
Повышение эффективности реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, перенесших ампутации конечностей: Методическое пособие: / Под ред. д-р. мед. наук С.Ф. Курдыбайло, д-р. мед. наук К.К. Щербины; ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава».- СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2006. - 86 с.
ISBN 5-902337-20-8
Авторы: Д-р мед. наук Курдыбайло С.Ф., д-р мед. наук Щербина К.К., канд. мед. наук Сусляев В.Г., Гусев М.Г., канд. мед. наук Аржанникова Е.Е., Малыхин А.С
Методическое пособие разработано на основе многолетнего опыта работы клинических и научных подразделений ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». В методическом пособии представлены анатомо-функциональные особенности культей нижних конечностей вследствие огнестрельных и минно-взрывных ранений, консервативная подготовка к первичному протезированию средствами лечебной физической культуры и физиотерапии, первичное протезирование после ампутации нижних конечностей на различных уровнях, обучение ходьбе на протезах нижних конечностей и оценка результатов протезирования инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, перенесших ампутации нижних конечностей.
Методическое пособие создано в рамках выполнения подпрограммы «Социальная поддержка и реабилитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы» федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы» и рассчитано на специалистов протезно-ортопедических предприятий, учреждений медико-социальной экспертизы, научно-практических центров и других учреждений, связанных по роду своей деятельности с решением вопросов лечения и реабилитации инвалидов.
Рецензенты: д-р. мед. наук профессор С.А. Линник — заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;
канд. мед наук доцент Р.В. Росков - заведующий кафедрой медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации при травмах и болезнях костно-мышечной системы ГОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
© Издательство "Человек и здоровье", 2006 © Коллектив авторов, 2006
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ _., 4
1. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ 6
2. КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА К ПЕРВИЧНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ 16
3. ПЕРВИЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ МИННО-ВЗРЫВНЫХ И ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ 21
3.1. Показания и противопоказания к протезированию. Уровни двигательной активности. Термины и определения. Лечебно-тренировочное и первично-постоянное протезирование 27
3.2. Первичное протезирование голени 32 3.3. Первичное протезирование бедра 40 3.4. Первичное протезирование после вычленения в тазобедренном суставе
и межподвздошно-брюшной ампутации 50
4. ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ НА ПРОТЕЗАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 57
5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ 62
ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Материалы и модули для изготовления лечебно-тренировочных протезов 76 Приложение 2. Технологическая инструкция по изготовлению приемных гильз из листового полиэтилена вакуумным формованием 79 Приложение 3. Рекомендации по формированию мобилизационного запаса материалов, полуфабрикатов, модулей и комплектующих для протезирования нижних конечностей в условиях особого периода 81 Приложение 4. Перечень оборудования для организации участка первичного протезирования 83
ВВЕДЕНИЕ
Проблема реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы является актуальной мировой медико-социальной проблемой. Так, в Российской Федерации на фоне уменьшения числа инвалидов Великой Отечественной войны, увеличивается контингент инвалидов молодого и среднего возраста вследствие военной травмы, нуждающихся в социальной защите, основополагающим нормативным актом которой является Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ.
В структуре инвалидности вследствие военной травмы (Пузин С.Н., Гришина Л.П., Исаенко СИ., 2005) инвалиды вследствие травм опорно-двигательного аппарата занимают второе место (39,0%), незначительно уступая по численности лишь инвалидам вследствие черепно-мозговой травмы (43,4%). Таким образом, данные виды травм и, особенно их сочетание, как результат применения современных видов огнестрельного оружия и минно-взрывных устройств, являются ведущими причинами стойких нарушений функций организма, ведущими к инвалидности. Среди травм опорно-двигательного аппарата преобладают повреждения нижних конечностей (60%), наиболее тяжелые из них - это типичные для минно-взрывных ранений разрушения и отрывы и, как следствие, ампутация нижней конечности. Немаловажным является и тот факт, что инвалидность устанавливается в трудоспособном возрасте, у людей, которые до полученной травмы имели достаточно высокое качество жизни, были социально востребованы и активны. Поэтому при проведении комплексной реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы должны учитываться достаточно высокие их притязания на интеграцию в общество.
Медицинская реабилитация является ведущим направлением комплексной реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, так как в ней нуждаются все. Особо среди мероприятий медицинской реабилитации инвалидов, перенесших ампутацию нижних конечностей, выделяется первичное протезирование - то есть протезирование, выполняемое инвалиду впервые. Трудно переоценить важность этого процесса. Здесь следует учитывать все его аспекты: организационно-методические, медицинские, медико-технические.
Организационно-методические аспекты отражены в особенностях организации участка первичного протезирования. Так, в помощь специалистам, занимающимся медицинской реабилитацией инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы или планирующим участвовать в первых этапах протезирования, в пособии представлены перечень оборудования, инструментария и материалов для организации мастерской первичного протезирования, а также предложения по модулям протезов нижних конечностей, которые могут быть рекомендованы для создания мобилизационного запаса.
Медицинские аспекты предполагают правильную оценку возможности восстановления двигательной активности; грамотное проведение различных видов восстановительного лечения с целью формирования культи и возможного устранения ее пороков и болезней, а также восстановления или компенсации утраченных функций; правильное назначение конструкции и выбор комплектации протеза для первичного протезирования.
Обязательное проведение комплекса восстановительного лечения при подготовке к протезированию инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, перенесших ампутации нижних конечностей, диктуется анатомо-функциональными особенностями культей. Они, прежде всего, определяются характером современной военной травмы. Так, минно-взрывные ранения приводят к зональному повреждению костей, сосудов и нервов. Повреждение происходит не только на уровне полного и неполного анатомического дефекта вследствие дробящего воздействия сверхвысоких давлений взрывных газов, но и в вышележащих отделах нижней конечности за счет ушиба или сотрясения тканей сохраняющейся части поврежденного сегмента, а также смежных сегментов за счет действия ударной волны. Таким образом, хирург, выполняющий ампутацию при минно-взрывной травме, решает задачу спасения жизни пострадавшего, а не создания культи, пригодной к протезированию. Кроме того, он не может быть уверен, что выполняет усечение в пределах здоровых тканей, поэтому данное хирургическое пособие при минно-взрывной травме, как правило, носит предварительный характер. Именно это обстоятельство является причиной частого (до 70%) обнаружения у первично протезируемых пороков и болезней культей, осложняющих, а порой препятствующих протезированию. В методическом пособии подробно рассматриваются анатомо-функциональные особенности культей вследствие огнестрельных и минно-взрывных ранений, их пороки и болезни, а также комплекс консервативной подготовки к первичному протезированию.
Не менее важны медико-технические аспекты первичного протезирования - тщательное следование всем технологическим операциям при производстве протеза нижней конечности. Во многом успех проте-
4
зирования закладывается на первых этапах, связанных с проведением гипсо-слепочных работ. Грамотно выполненная приемная гильза протеза - основа успешного протезирования, именно поэтому в настоящем методическом пособии этим операциям уделено максимум внимания. Функциональность протезирования определяется правильно выбранной комплектацией основных модулей протеза. Направляющей в этом процессе должно стать определение двигательной активности пациента. Если при повторном протезировании вывод о двигательной активности основывается на возможности инвалида преодолеть те или иные расстояния, то при первичном протезировании требуется особый подход, который нашел отражение в методическом пособии. В пособии дана справочная таблица, где сосредоточены данные по комплектации основных модулей протеза в зависимости от уровня двигательной активности.
Не менее ответственный этап первичного протезирования - обучение пользованию протезами нижних конечностей. На этом этапе важно научить инвалида управлять биомеханической системой «человек-протез», в том числе, на основе знания инвалидом конструктивных и функциональных особенностей изготовленного ему протезно-ортопедического изделия.
Первичное протезирование должно завершаться оценкой его функциональных результатов, что возможно как на основе клинического анализа ошибок протезирования, так и с применением специальных исследовательских биомеханических программно-аппаратных комплексов. Последние могут не только объективизировать полученный функциональный результат, но и применяться для отработки наиболее оптимального стереотипа ходьбы на искусственной конечности.
Авторский коллектив методического пособия, которое разрабатывалось в рамках выполнения подпрограммы «Социальная поддержка и реабилитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы» федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы», в своей работе использовал многолетний опыт Ленинградского (Санкт-Петербургского) НИИ протезирования, а позднее - федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» - по оказанию протезно-ортопедической помощи пострадавшим от огнестрельных и минно-взрывных ранений во время Великой Отечественной войны, Афганской кампании, контртеррористической операции в Чеченской республике.
5
1. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЫНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ
Опыт военных кампаний со времени Н.И. Пирогова до наших дней показал, что значительная часть раненых после первичных ампутаций конечностей имела выраженные пороки культей, затруднявших протезирование. Еще профессор Г.А. Альбрехт в результате анализа опыта Первой мировой войны, отмечал, что культи, не соответствовавшие требованиям «идеальной» и опороспособной, относились к порочным и составляли до 85,5%. Анализ исходов протезирования сотен тысяч инвалидов, пострадавших от огнестрельных и минно-взрывных ранений и поступивших в клинику Ленинградского научно-исследовательского института протезирования (позднее Санкт-Петербургского НИИ протезирования им. проф. Г. А. Альбрехта и ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава») во время Великой Отечественной войны, Афганской кампании, контртеррористической операции показал, что у подавляющего большинства из них также обнаруживались порочные культи конечностей.
Если во время Великой Отечественной войны по данным ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава» не менее 39 % нуждающихся в протезировании имели болезни и пороки культи, препятствовавшие их снабжению, то во время войны в Афганистане их количество достигло уже 44%, а во время боевых действий в Чеченской Республике - 60-70%, то есть подавляющее большинство.
Известно, что ампутация конечности призвана решать две основные задачи: сохранение жизни больному и формирование культи, обеспечивающей условия для пользования протезом с максимальным функциональным эффектом.
Почему столь велико число военнослужащих, страдающих болезнями и пороками культей нижних конечностей, и не свидетельствует ли это об ошибках хирургической тактики? Нет, это является следствием единственно правильной хирургической тактики при ампутациях по поводу минно-взрывной травмы, когда, как правило, усечение конечности неизбежно носит предварительный характер, что предопределяет в дальнейшем реконструкцию культи, в том числе, реампутацию.
Опыт Великой Отечественной войны показал необходимость различать предварительные и окончательные ампутации (Копылов Ф.А.,1945; Годунов С.Ф., 1951). Дело в том, что большая часть ампутаций по поводу огнестрельных ранений, также как и тяжелых механических травм, вынужденно носит предварительный характер, а значит, предварительные ампутации правомочны во всех случаях, когда окончательное формирование культи
безупречно пригодной для протезирования при первичной ампутации невозможно.
Хирург, неуклонно следующий сберегательному принципу, как правило, не имеет возможности безошибочно определить границу жизнеспособности тканей. Поэтому при тяжелом состоянии пострадавшего, как правило, отягощенного шоком, а нередко и вследствие сложных условий военно-полевой и экстренной хирургической помощи, хирург лишен возможности выполнять все рекомендации по формированию функциональной культи, которые при других обстоятельствах, например при плановой ампутации, обязательны к исполнению.
Кроме того, при минно-взрывных ранениях наложение глухих швов, почти всегда, противопоказано. Хирург вынужденно воздерживается от послойного ушивания раны культи. Далеко не всегда хирург имеет также достаточно времени для последовательной обработки нервных стволов и крупных кожных нервов культи конечности. И в мирной жизни такое часто случается при ампутациях, производимых у пострадавших в результате тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся шоком.
Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и жизнеспособности мягких тканей. При обширных повреждениях конечностей, при огнестрельных ранениях, когда определены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обработки раны.
Предварительные ампутации оправданы как итог научно обоснованной хирургической тактики, позволяющей даже при крайне тяжелых повреждениях сохранять возможно большую длину конечности, снижая степень увечья.
К месту сказать, история ампутаций знает период, когда хирургам была навязана система ампутационных схем, по которым следовало выполнять ампутацию исключительно в зонах, якобы благоприятных для протезирования. Идея подгонять культю под стандартный протез имела весьма негативные последствия и практически во всех странах оставлена после всесторонней критики.
Было сформулировано важное понятие о признании правомочности предварительных ампутаций во всех случаях, когда окончательное формирование культи, безупречно пригодной для протезирования, при первичной ампутации невозможно. Так, во время Второй мировой войны около 70-80 % всех ампутаций завершалось заживлением ран вторичным натяжением. В последующие годы ампутации конечностей при тяжелой множественной и сочетанной травмах стали выполнять с учетом
6
Рис.1. Классификация боевых повреждений из монографии «Минно-взрывная травма» (Нечаев Э.А. и др., 1994).
объективных прогностических критериев резистентности организма к перенесенной травме (Кейер А.Н., Савельев М.С., Цибин Ю.Н., 1975;1981).
Но не все ампутации при военной травме носят предварительный характер. В ряде случаев (как правило, при плановой ампутации) хирургу удается завершить ампутацию конечности в один этап и при травме, сформировав культю вполне пригодную для протезирования, не нарушая при этом сберегательного принципа, т.е. выполнить окончательную ампутацию.
Чтобы понять, почему ампутация по поводу минно-взрывных и огнестрельных повреждений, как правило, носит предварительный характер, необходимо кратко остановиться на особенностях военной травмы, следствием которой является ампутация конечностей. Для этого используем исследования военных медиков, проведенные в конце XX века, и изложенные Э.А. Нечаевым, А.И. Грицановым, Н.Ф. Фоминым и И.П. Миннуллиным в монографии «Минно-взрывная травма» (1994).
В последние десятилетия доминируют взгляды, в соответствии с которыми взрыв, как источник ранящих агентов, может наносить взрывную и типичную огнестрельную осколочную травму. Все определяется набором поражающих факторов и условиями взаимодействия с поражаемой целью (рис.1).
Таким образом, выстрел и взрыв при современном развитии средств вооруженной борьбы потенциально обладают равными возможностями формирования повреждающих агентов. Это значит, что по тяжести последствий понятие «выстрел» может стать вполне равносильным понятию «взрыв».
Все многообразие минно-взрывных травм, ее клинико-морфологических особенностей позволило выделить две группы, имеющие общие особенности патогенеза, но различающиеся по характеру преобладающих морфофункциональных нарушений: 1. Минно-взрывные ранения (МВР)- результат прямого взаимодействия человека с поражающим воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на открытой местности. При контактном подрыве наиболее характерно сочетание взрывных отрывов и разрушений конечностей с преимущественно закрытой черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями или ранениями внутренних органов, туловища, головы. 2. Боевую сочетанную травму, возникающую у экранированного броней личного состава, находящегося на или внутри боевой техники, целесообразно именовать минно-взрывными повреждениями (МВП), поскольку под действием ведущего поражающего фактора, каковым в таких случаях выступает импульс взрывной волны, возникают закрытые (преимущественно) и открытые повреждения опорно-двигательного аппарата (множественные осколь-чатые переломы, ушибы, вывихи) и внутренних органов, сочетающиеся с общим контузионно-ком-моционным синдромом.
Все взрывные нарушения в конечности условно разделяются на три топографо-анатомических уровня (зоны), отличающихся между собой качественными структурными характеристиками (рис. 2).
I зона - о т р ы в а , р а з м о з ж е н и я и о т с е п а р о в к и т к а н е й . Для этой зоны характерна полная дезинтеграция тканей, их дробление, распыление и разбрасывание с образованием абсолютного дефекта конечности за счет действия сверхвысоких давлений взрывных газов (бризантность).
II зона - к о н т у з и и тканей сохранившейся части разрушенного сегмента конечности. В основе
7.
IV уровень СОТРЯСЕНИЯ органов и тканей смежных сегментов
I I I уровень УШИБА тканей сохраняющейся части повр е ж д е н н о г о сегмента
II уровень ОТРЫВА, размоз-жения и распре-паровки тканей (неполного анатомического дефекта)
I уровень взрывного РАСПЫЛЕНИЯ тканей (полного анатомического дефекта)
Рис. 2. Топографоанатомические уровни повреждения тканей при контактном минно-взрывном отрыве конечности (из монографии «Минно-взрывная травма» (Нечаев Э.А. и др.,1994)
патоморфологических изменений в данной зоне лежат множественные очаговые микроразрывы мышц, а также стенок крупных и мелких сосудов, локальное взрывное раздробление костных структур с крош-ковидными осколками также вследствие действия газо-пылевого потока, в состав которого, наряду с продуктами взрывчатого разложения вещества, всегда входят частицы грунта и фрагменты разрушенных тканей нижележащей зоны, которые действуют как вторичные ранящие снаряды.
111 зона - к о м м о ц и и тканей смежного сегмента конечности и восходящих циркуляторных расстройств из-за способности взрыва разрушать окружающую среду ударной волной (фугасность) на всем протяжении вскрытых костно-фасциальных вместилищ. Отмечающиеся здесь структурные и функциональные нарушения характеризуются отрывом коллатералей от магистральных сосудов, гемо-инфильтрацией основного сосудисто-нервного пучка, что предопределяет длительные нарушения макро- и микроциркуляции.
Таким образом, механогенез минно-взрывной травмы существенно отличается от других видов травм, как по набору поражающих факторов, так и по характеру воздействий и тяжести последствий. Можно утверждать, что любая ампутация конечности при МВР не будет радикальной с точки зрения возможности выполнения ее в неизмененных тканях. Множественные и сочетанные повреждения у пострадавших военнослужащих встречаются как правило, а не как исключение. Это обстоятельство необходимо учитывать при протезно-ортопедическом обеспечении: протезируют пострадавшего, а не культю.
Вернемся к анатомо-функциональным особенностям культей в результате минно-взрывных и огнестрельных повреждений. Среди наиболее важных и существенных особенностей культей, влияющих на возможность лечебно-тренировочного протезирования можно выделить следующие: • наличие цилиндрической или булавовидной
формы культи за счет мягких тканей; ее отечность и, как следствие, сглаженность костных выступов и мышечных контуров;
• снижение тургора и эластичности мягких тканей; • наличие рубцово-измененных покровов; малопод
вижные, спаянные с подлежащими тканями рубцы; • снижение силы и тонуса мышц усеченной ко
нечности; • повышенная болевая чувствительность покро
вов; наличие контрактур в сохраненных суставах; наличие инородных тел, осколков в мягких тканях культи. Отечность, сглаженность мышечных контуров
и сниженный тонус мышц культи голени ухудшают фиксацию и управляемость протезом, увеличивают амплитуду поршнеобразных и ротационных движений культи при ходьбе. Подгонка культеприемника с излишним уплотнением, сужением его полости может привести к ухудшению кровоснабжения усеченного сегмента. Наличие обширных рубцово-измененных покровов и инородных тел в мягких тканях сегмента требуют установки в культеприем-нике смягчающих эластичных элементов для перераспределения нагрузок, в том числе, силиконовых чехлов. Кроме того, для снижения поршнеобразных движений культи в приемной гильзе требуются дополнительные крепления протеза в виде эластичных манжет, круговой уздечки к поясу.
Наличие контрактур суставов существенно снижают результаты протезирования. Предпосылками формирования сгибательной контрактуры коленного сустава после ампутации голени служат: повреждения сустава, его связочного аппарата, продолжительный болевой синдром; недостаточное по срокам или полное отсутствие иммобилизации сустава в послеоперационном периоде.
Наличие цилиндрической или булавовидной формы культи бедра с отечностью мягких тканей затрудняют подгонку культеприемника и надевания протеза. Снижение силы и тонуса мышц культи бедра резко ограничивает возможность управления
8
Рис. 3. Результат минно-взрывного ранения правой голени: общий вид конечности в аппарате Илизарова и рентгенограммы правой голени с металлическими осколками в мягких и костных тканях
протезом. Становится обязательным использование дополнительных элементов фиксации протеза бедра при помощи полного и неполного поясных креплений, различных конструкций бандажа, помочей. Крепление при помощи вакуумного клапана в приемной гильзе протеза не показано при выраженных признаках нарушения кровоснабжения тканей в виде венозного застоя дистальной части культи, наличия длительно незаживающих ран, трофических язв, при избытке мягких тканей на торце культи.
Поскольку минно-взрывные и огнестрельные ранения часто имеют сочетанный характер, могут наблюдаться поражения сохранной конечности с переломами костей, повреждения мягких тканей, сосудов, нервов, связочного аппарата и наличие инородных тел в тканях (рис. 3).
Кроме того, для пострадавших после минно-взрывных и огнестрельных ранений характерен фантомно-болевой синдром различной тяжести, требующий зачастую продолжительного консервативного или оперативного лечения.
Пороки и болезни культей. Для отличия адаптационных и компенсаторных изменений культи от патологических (пороков и болезней) необходимо знать процесс ее формирования.
В протезе покровы усеченной конечности подвергаются значительной морфологической перестройке, воспринимая давление на неприспособленные для нагрузки боковые и концевую поверхности культи,
а также на область ее проксимального отдела (все эти зоны специалисты объединяют термином «посадочное кольцо»).
В местах повышенного давления по «посадочному кольцу» и торцевой поверхности культи наблюдается гипертрофия всех слоев кожи, которая утолщается, огрубевает, становится менее растяжимой. Пониженная толерантность кожи конечности в области диафиза к механической нагрузке (по некоторым данным физиологически переносимая нагрузка не превышает 400 г/см") побуждает при протезировании избегать сосредоточенной локальной нагрузки на культю в приемной гильзе протеза.
Подкожно-жировая клетчатка подвергается значительной атрофии, особенно на торце культи и в области «посадочного кольца», вследствие чего кожа становится излишне подвижной относительно более глубоко расположенных тканей.
Покровы дистальных отделов культи по сравнению с
соответствующим сегментом сохранившейся конечности часто становятся бледно-синюшными и холодными на ощупь вследствие кислородного голодания тканей и недостаточности кровоснабжения.
Отсутствие функции мышц, пересеченных при ампутации и утративших дистальные точки прикрепления, вызывает мышечную атрофию. Жировая ткань прорастает мышечную, которая постепенно уменьшается. В мышечной ткани культи отчетливо регистрируются дегенеративно-дистрофические изменения и постепенное замещение мышечных волокон соединительной тканью.
Существенные изменения наблюдаются в сосудах и нервах усеченной конечности. В работах по изучению морфологии тканей культи описано утолщение внутренней и мышечной оболочек артериальных сосудов, облитерация, эндоваскулиты, панартерииты и связанные с ними расстройства кровообращения. Установлено, что после ампутации уменьшается общий объем кровеносных сосудов, который компенсируется за счет развития коллатерального кровообращения.
В более поздние сроки, с формированием так называемой «коллатеральной манжеты» на конце культи количество раскрытых капилляров увеличивается, они расширены, имеют извитой ход, ток крови замедлен. Причиной этого состояния является кислородное голодание тканей культи и механические воздействия на кожные покровы в приемной гильзе протеза.
9
Сформировавшаяся культя вообще бедна кровеносными сосудами. Их относительно мало в периферической части плотной рубцовой ткани, под эпидермисом и в более глубоких участках тканей.
Изменение сосудистой системы взаимосвязано со сложным комплексом нейрогенных влияний, вызванных пересечением всех нервов конечности. Изменения нервной системы состоят в образовании концевых невром, прорастании нервов в рубец, функциональных сдвигах вегетативной нервной системы, диффузных расстройствах всех видов чувствительности, особенно в дистальных отделах усеченной конечности, что ведет к снижению афферентной импульсации.
Ампутация конечности вызывает сложную перестройку и в центральной нервной системе. После ампутации нередко длительное время сохраняются фантомные ощущения отсутствующего сегмента конечности. В некоторых случаях, наряду с фантомными ощущениями возникают проекционные фантомные боли различной интенсивности, поддерживаемые в центральной нервной системе очагами застойного возбуждения.
После ампутации костномозговой канал, как правило, остается открытым. Заживление костной раны происходит в течение 1-3 месяцев путем образования тонкой замыкающей пластинки.
Скелет культи подвергается своеобразной перестройке: постепенно происходит атрофия кортикального слоя, его истончение (эксцентрическая атрофия). Вследствие нейротрофических нарушений развивается равномерный или пятнистый остеопо-роз, более выраженный в дистальной части культи. Кортикальный слой иногда приобретает слоистость. На опорных культях атрофические процессы кости выражены меньше.
Рентгеноанатомические исследования структуры дистальных отделов костных культей после обычных и костнопластических ампутаций выявляют преимущественно поперечное расположение костных пластинок. Преобладают поперечные траектории максимальных напряжений в приемной гильзе протеза, направленные на боковые стенки костных культей. Кроме того, закругление костного опила и наличие замыкающей пластинки костной культи объясняется действием продольных сил на ее конец от поршнеобразных движений в протезе по отношению к мягким тканям.
Будет нелишним повторить, что многие болезни и пороки культи являются следствием, как правило, неизбежно предварительного характера ампутации при минно-взрывной травме.
Порок- это стойкое анатомо-морфологичес-кое изменение усеченной конечности, выходящее за пределы вариантов ее строения, формы и функции.
Болезнь культи - это нарушение структуры и функции усеченной конечности под влиянием внешних и внутренних факторов и реактивной мобилизации компенсаторно-приспособительных механизмов.
К порокам культи относят: • стойкие, неподдающиеся разработке контрак
туры суставов; • анкилоз сустава усеченной конечности; • нестабильность сустава усеченной конечности; • выстояние опила кости под кожей; • болезненные и спаянные рубцы; • избыток мягких тканей, короткие культи; • булавовидность или чрезмерную коничность
культи; • прикрепление мышц к рубцу кожи; • вальгусное отклонение малоберцовой кости
культи голени; • необработанный опил кости; • инородные тела, осколки в тканях культи.
Различают болезни культи послеампутацион-ные и в результате пользования протезом. К после-ампутационным болезням культи относят: • остеофиты; • фантомные боли, препятствующие или затруд
няющие протезирование; • неврит; • длительно гранулирующие и незаживающие
раны, трофические язвы; • лигатурные свищи; • остеомиелит культи;
В данном справочном пособии рассматриваются проблемы первичного протезирования, поэтому болезни культи в результате пользования протезом перечисляются, но далее подробно не рассматриваются. К болезням культи в результате пользования протезом относят: • опрелости и мацерации кожи; • пиодермию, лихенизацию; • экзему, аллергические проявления на кожных
покровах; • хронический венозный застой; • мягкотканые валики, намины, травмоиды, по
тертости; • гиперкератоз; • бурсит.
Однако большое практическое значение имеет также понятие «порочность культи». Дело в том, что под «порочностью культи» специалисты понимают состояние культи, при котором невозможно протезирование. Если при наличии одного или нескольких пороков или болезней культи возникают трудности при протезировании, они преодолеваются в результате консервативного или оперативного лечения и последующего индивидуального протезирования. При наличии «порочной культи» (что подразумевает совокупность проблем), исключается возможность пользования протезом, при этом требуется длительное, преимущественно хирургическое лечение. Понятие «порочная культя», таким образом, отличается по содержанию от понятия «порок культи». Правильная и объективная оценка состояния культи имеет большое практическое значение для принятия экспертных решений и при определении прогноза лечения и протезирования. К сожалению, иногда понятия «порочная культя» и «порок культи» смешивают.
10
Таблица 1. Частота развития болезней и пороков культи после ампутации по поводу минно-взрывных и огнестрельных повреждений
Виды пороков и болезней культи
Пороки культи
Болезни культи (послеампутационные)
Контрактуры суставов Выстояние опила кости под кожей Болезненные и спаянные рубцы Избыток мягких тканей Чрезмерно длинные или короткие культи Булавовидные или чрезмерно конические культи Прикрепление мышц к кожному рубцу Вальгусное положение малоберцовой кости Неправильный или необработанный опил кости Анкилоз ближайшего к культе сустава Остеофиты Фантомные боли и/или ощущения Болезненные невромы Длительно гранулирующие и незаживающие раны Лигатурные свищи Остеомиелит торца костной культи Остеонекроз
Частота развития (%%) 6 - 2 6 3-22
21 -26 3-19 6-7 5 - 9
3-42 4 6 3
6 - 2 9 4 - 19 6-21 7-21 3 - 9 2 - 5 1 - 6
Частота развития пороков и болезней культи по нашим данным следующая (табл.1)
Порочные рубцы (спаянные с костью, болезненные, изъязвляющиеся) могут быть расположены на участках культи, где действуют сосредоточенные нагрузки (рис. 4). Они легко травмируются стенкой приемной гильзы протеза, часто бывают спаяны с костью и болезненной невромой. При этом не всегда следует спешить с хирургическим лечением. Как правило, лечение должно начинаться с консервативных мероприятий - физиотерапии, массажа, имеющих целью повысить эластичность рубца, сделать его более мягким, подвижным, выносливым. Пользование лечебно-тренировочным протезом окончательно решает вопрос о необходимости хирургического лечения. Применяются операции иссечения порочных рубцов, разновидности кожной пластики. Даже при необходимости хирургического лечения желательно предварительно изучить возможности лечебно-тренировочного протезирования, позволяющего ускорить атрофию мягких тканей, добиться подвижности кожных покровов и осуществить операцию в более благоприятных условиях.
Выстояние опила костей под кожей не всегда является результатом неправильного выбора уровня усечения кости по отношению к мягким тканям: мышцам и кожным покровам (рис. 5), а, как правило, является следствием предварительного характера усечения при минно-взрывной травме. При этом кожные покровы или послеоперационный рубец подвергаются микротравмам, микротрещинам, что может приводить к воспалительным изменениям, появлению инфильтрата, отечности. Пользование протезом затруднено или невозможно. Консервативное лечение дает временное улучшение. В таких случаях после неудачных попыток протезирования показано хирургическое лечение -экономная реампутация.
Рис. 4. Порочные короткие культи бедер в результате минно-взрывного ранения: рубцы, спаянные с окружающими тканями
Рис. 5. Порочные культи бедер в верхней трети в результате минно-взрывной травмы: выстояние костного опила культи
Избыток мягких тканей на конце культи (рис. 6), как правило, является следствием попытки сохранить резервы тканей для возможной в последующем реконструктивной операции или особенностей раскроя кожных лоскутов при предварительной ампутации. Избыток мягких тканей затрудняет подгонку приемной гильзы и ухудшает управление протезом.
При изменении положения культи в приемной гильзе протеза (вследствие атрофии мягких тканей) часто возникает нарушение кровообращения в виде хронической венозной недостаточности. Такие пациенты нуждаются в периодическом физиотерапевтическом лечении, массаже. При нарастании хронической венозной недостаточности, инфильтрации тканей, их склероза и изъязвлении покровов показано хирургическое лечение - иссечение избытка мягких тканей.
12
Рис. 6. Порочная культя голени в средней трети: избыток мягких тканей на конце культи
Рис. 7. Порочная культя левого бедра в результате огнестрельного ранения: лигатурный свищ
Лигатурные свищи - одно из частых осложнений ампутации, возникающие вследствие применения для перевязки сосудов лигатур из не-рассасывающихся материалов, чаще всего- шелка или лавсана (рис. 7). Они возникают вскоре после заживления послеоперационной раны или в процессе пользования лечебно-тренировочным протезом. На конце культи, по ходу послеоперационного рубца появляется болезненность, припухлость, уплотнение и открывается точечный свищ с умеренным гнойным отделяемым. Физиотерапевтическое лечение, прекращение пользованием протезом дает временное улучшение. Проведение фистулографии позволяет определить ход свища, исключить концевой остеомиелит. При невозможности извлечения лигатуры без операции производится хирургическое лечение - иссечение свищевого хода, удаление лигатуры. Профилактикой лигатурных свищей служит применение при ампутации для перевязки сосудов кетгута и других рассасывающихся материалов.
Протезирование может быть затруднено, если при ампутации допускаются ошибки при перепи-ливании кости. Так, косые опилы, выполненные не перпендикулярно длинной оси костей, не сбитые -гребень конца большеберцовой кости и наружного края малоберцовой создают условия, осложняющие способность покровов культи переносить сосредоточенную нагрузку в протезе.
При окончательных ампутациях гребень большеберцовой кости необходимо сбивать долотом, не вскрывая костномозговой канал. Малоберцовая кость перепиливается на 2 см проксимальнее большеберцовой, а наружный ее край сглаживается рашпилем. Однако, следует еще раз напомнить, что при тяжелой минно-взрывной травме, осложненной шоком, отрывах конечности, перепиливание кости может не выполняться. Хирург занимается спасением жизни больного, а не созданием культи, пригодной для протезирования. Рана обрабатывается по типу первичной хирургической обработки, создание «идеального» костного опила вполне закономерно переносится на этап последующей окончательной ампутации.
Отклонение культи малоберцовой кости кнаружи нередко является результатом повреждения межкостной мембраны. Особенно часто эта проблема возникает после ампутации голени в верхней трети под влиянием тракции двуглавой мышцы бедра и маиссиатова тракта. Межкостная связка (мембрана) в верхней трети голени почти отсутствует, вследствие чего нет препятствий вальгусному отклонению культи малоберцовой кости.
Отклонение дистального конца малоберцовой кости кнаружи придает «вальгусной» культе голени булавовидную форму, затрудняющую протезирование. Однако спешить с хирургическим лечением - дефибуляцией не следует, так как после этой операции возникают болезненные явления при нагрузке в протезе неровной поверхности наружного мыщелка большеберцовой кости и от сдавления общего малоберцового нерва и его ветвей. Умеренное отклонение культи малоберцовой кости (в пределах
1-2 см) не препятствует протезированию, поскольку под нагрузкой в приемной гильзе протеза культя малоберцовой кости занимает положение приведения к оси. Даже при значительном отклонении остатка малоберцовой кости, если нет болезненных ощущений, можно использовать протез с глубокой посадкой с частичной нагрузкой на малоберцовую кость.
Операцию «дефибуляции» предпринимают при выраженной деформации, болях и бурсах, препятствующих протезированию; выполняют ее при отсутствии инфекции в сочетании с резекцией общего малоберцового нерва и его ветвей.
Булавовидные, цилиндрической формы (на уровне диафиза) и чрезмерно конические культи также могут затруднять первичное протезирование. Если булавовидная форма культи является следствием избытка мягких тканей, то последовательное и интенсивное применение физиотерапевтического лечения, массажа, эластичного бинтования, а главное - пользование лечебно-тренировочным протезом со сменной приемной гильзой приводит к формированию через несколько месяцев цилиндрической или умеренно-конической культи, не вызывающей трудностей при протезировании.
Булавовидные культи после вычленения в суставах или ампутаций на эпиметафизарном уровне являются опорными и достаточно функциональными.
Если цилиндрическая форма культи зависит от костных сращений между парными костями, она затрудняет протезирование. Нередко такая форма культи появляется после костнопластической ампутации голени по Виру. Для улучшения протезирования приходится удалять костный блок. Это приводит к конвергенции парных костей за счет приведения малоберцовой кости и формированию умеренно конической формы, более приемлемой для получения полного контакта в приемной гильзе протеза.
Контрактуры суставов усеченной конечности возникают после вынужденного длительного положения культи из-за воспалительного и болевого синдрома и погрешностей иммобилизации. Условием, способствующим их появлению и нарастанию, является нарушение мышечного равновесия вследствие ампутации. При лечении контрактур применяют последовательно следующие методы: ЛФК, массаж, физиолечение, этапные редрессации, лечебно-тренировочное протезирование, оперативное лечение.
Приемную гильзу лечебно-тренировочного протеза устанавливают с учетом контрактуры со сменой гильзы через 2-3 месяца по мере уменьшения деформации.
Анкилоз и нестабильность суставов усеченной конечности. При анкилозе под небольшим углом к длинной оси конечности особых трудностей для протезирования может не возникнуть. Значительные сложности появляются, если анкилоз сустава наступил под большим углом сгибания или при отклонении культи во фронтальной плоскости. При неудовлетворительных функциональных и косметических результатах первичного протезирования показана остеотомия для исправления оси конечности или реампутация.
13
При нестабильности сустава вследствие недостаточности связочного аппарата назначают шарниры и манжету на вышерасположенный сегмент усеченной конечности, а также протезы с замковыми коленными модулями. При хорошем тонусе и силе мышц и умеренной недостаточности связочного аппарата возможно назначение протезов с глубокой посадкой.
Искривление оси усеченной конечности, например, после неправильно сросшегося перелома, ведет к деформации, которая требует изменения схемы построения протеза во фронтальной или сагиттальной плоскостях (при отклонении не более 20°). При значительных деформациях показано оперативное лечение.
Длительно незаживающие раны на культях конечностей препятствуют первичному протезированию и требуют интенсивного консервативного и нередко хирургического лечения. Длительному процессу заживления ран и последующему формированию трофических язв способствуют рубцовые изменения окружающих тканей, нейрогенные факторы, вызывающие изменения трофики тканей, нарушения кровообращения, механические факторы- от воздействия стенки приемной гильзы протеза или неправильного опила выстоящей кости, остеофита. В большинстве случаев происхождение длительно незаживающих ран или трофических язв зависит от сочетания нейрогенного и сосудистого компонентов. Длительно незаживающие раны или трофические язвы, как правило, располагаются на конце культи, имеют округлую форму, покрыты вялыми грануляциями с серым налетом, края их малоподвижны и спаяны с подлежащими тканями и костью.
Лечение длительно незаживающих ран и трофических язв следует начать с методов консервативной терапии. Необходимо принять меры, способствующие ликвидации воспалительных явлений: дренирование, устранение патогенной микрофлоры, стимуляция регенеративных возможностей тканей, а также другие общепринятые методы хирургического лечения. После стихания воспалительного процесса для развития грануляционной ткани и ускорения эпителизации используют общепринятые мазевые повязки. Медикаментозное лечение необходимо сочетать с активным физиолечением. В большинстве случаев устранить факторы, обуславливающие длительное незаживление раны или язвы без хирургического лечения невозможно. Поэтому после появления жизнеспособных грануляций применяют различные виды кожной пластики.
Для закрытия гранулирующей раны культи применяют дерматомную пластику. После успешного приживления лоскутов можно приступить к первичному протезированию, при этом следует дозировать нагрузку и внимательно наблюдать за состоянием покровных тканей культи.
Болезненные невромы усеченной конечности у части инвалидов проявляются сразу после ампутации, а у большинства лишь при пользовании искусственной конечностью. Болезненные ощущения
в области проекций невром возникают после заживления послеоперационной раны, если невромы оказываются в сращениях с рубцом в измененных тканях. Локальная нагрузка, микротравматизация тканей культи вызывают местное воспаление, что проявляется болевыми ощущениями, затрудняющими протезирование. Болезненные невромы могут возникать после иссечения не только крупных нервных стволов, но и кожных нервов.
На первом этапе начинают с физиотерапевтического лечения. При уменьшении болевых ощущений осуществляют первичное протезирование, которое помогает решить вопрос о плане дальнейшего лечения. При невозможности пользования протезом вследствие болевого синдрома осуществляют операцию - резекцию болезненных невром.
Фантомные боли, в особенности каузалгии в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжигающих болей нередко ограничивают пользование протезом. Фантомные боли имеют сложное происхождение и связаны с очагами застойного возбуждения в центральной нервной системе. При фантомных болях, сочетающихся с местными - вследствие болезненных невром, операции иссечения невром позволяют создать условия для пользования протезом, что, в свою очередь, улучшает самочувствие пациентов и снижает беспокойство от фантомных ощущений.
Нарушения трофики и кровообращения культи. Костно-мышечная атрофия, остеопороз, снижение эластичности кожных покровов - эти изменения тканей усеченной конечности неизбежно наблюдаются в процессе формирования нового органа опоры и обусловлены изменением функции, иннервации и кровообращения. Однако при нерациональном первичном протезировании, при пользовании протезом с плохо подогнанным культеприемником быстро возникают явления декомпенсации кровообращения, костно-мышечная атрофия и продолжает нарастать остеопороз. Одной из основных причин нарушения трофики мягких тканей на конце культи вплоть до изъязвления является перегрузка этого участка вследствие сосредоточенного давления, потертостей. Под влиянием постоянной нагрузки на конец культи кожа опорной поверхности вначале реагирует компенсаторными изменениями такими как гипертрофия эпи-дермального слоя, гиперкератоз и утолщение дермы. В дальнейшем возникают явления декомпенсации: гипертрофия кожи сменяется атрофией, которая нередко ведет к образованию язв.
Нарушение кровообращения усеченной конечности особенно часто наблюдается при пользовании лечебно-тренировочными протезами, в приемной гильзе которых отсутствует равномерная нагрузка по всей поверхности культи.
Остеофиты. У значительной части пациентов при рентгенологическом обследовании и при пальпации выявляются остеофиты различной формы и расположения. Остеофиты, глубоко расположенные в мягких тканях, как правило, не вызывают болезненных явлений и не препятствуют протези-
14
рованию. Окончательное решение о необходимости хирургического лечения дает функциональная проба- возможность пользования лечебно-тренировочным протезом. При остеофитах, затрудняющих пользование протезом, производится их хирургическое удаление вместе с окружающей бурсой. Если остеофиты носят множественный характер, то производится экономная реампутация. Для профилактики образования остеофитов рекомендуется бережное отношение к надкостнице при ампутациях. Остеофиты реже возникают после заживления раны первичным натяжением.
Остеонекроз конца костной культи, как правило, зависит от характера травмы и обработки конца кости во время ампутации. Если от надкостницы освобождается конец кости на протяжении 5-10 мм с целью профилактики остеофитов, то образуется концевой венечный секвестр, хорошо определяемый на рентгенограмме. Асептическое воспаление приводит к отеку конца культи, болезненным явлениям и ограничивает пользование протезом. В таких случаях показано хирургическое лечение - удаление секвестра, обработка опила кости.
Остеомиелит конца костной культи. Наблюдается острый (после ампутации по поводу тяжелой инфекции) или хронический остеомиелит. У большинства пациентов выявляется секвестрация в проекции гранулирующей раны торцевой поверх
ности культи. Клинико-рентгенологические данные (температурная реакция, изменение показателей крови, фистулография) позволяют достаточно точно определить диагноз и оценить характер и динамику процесса.
Перед операцией проводится дезинтоксикаци-онная терапия, антибиотикотерапия, промывание свищей антисептиками, физиотерапевтическое лечение. После уменьшения отека тканей, болевого синдрома, уменьшения гнойного отделяемого осуществляется хирургическое лечение: секвестрэкто-мия, санация гнойного очага. При соответствующих условиях применяют мышечную и кожную пластику для лечения остеомиелитического очага и замещения дефектов кожных покровов
Таким образом, функционально-анатомические особенности культей после огнестрельных и минно-взрывных ранений неизбежно обусловлены предварительным характером ампутации после ранения и, как следствие, высокой частотой болезней и пороков культи. Именно поэтому первичное и, в частности, лечебно-тренировочное протезирование пострадавших в результате огнестрельных и минно-взрывных ранений всегда относится к сложному и атипичному. Этап лечебно-тренировочного протезирования для данного контингента инвалидов должен стать правилом, а первично-постоянное (минуя лечебно-тренировочное) все же исключением.
15
2. КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА К ПЕРВИЧНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Консервативные методы являются составной частью комплексного восстановительного лечения и медицинской реабилитации и решают следующие задачи:
устранение или уменьшение функциональных нарушений;
лечение пороков и болезней культей; профилактика других неблагоприятных факто
ров. Консервативные методы лечения включают: средства лечебной физкультуры (ЛФК) - лечеб
ную гимнастику, массаж, лечебную гимнастику в воде;
физиотерапевтические процедуры - электро- и светолечение, водо- и грязелечение, души, лазеро-баро- и магнитотерапию и другие виды лечения.
Последовательное и целенаправленное использование физических методов лечения позволяет максимально активизировать пациентов, наиболее полно подготовить к протезированию и обучить пользованию протезно-ортопедическими изделиями.
Одно из ведущих мест в системе восстановительного лечения занимает лечебная физическая культура. В период подготовки к протезированию средства ЛФК применяются в соответствии с клиническими и анатомо-функциональными особенностями усеченной конечности, двигательным статусом пациента. В подготовительный период, независимо от уровня ампутации, решаются следующие основные задачи: 1. Определение уровня двигательной активности 2. Повышение общего тонуса организма. 3. Улучшение крово- и лимфообращения в культе. 4. Развитие силы усеченных мышц культи и мышц вышерасположенных сегментов конечности. 5. Устранение контрактур и тугоподвижности в суставах усеченной конечности. 6. Развитие силы мышц туловища и плечевого пояса. 7. Тренировка равновесия и вестибулярной функции. 8. Развитие координационных способностей. 9. Совершенствование опорной функции рук. 10. Развитие силы мышц сохраненной конечности после односторонних ампутаций.
Функциональные пробы. Для объективной оценки реакции сердечно-сосудистой системы, выбора уровня двигательной активности существенное значение имеют функциональные пробы. Роль и значение функциональных проб определяется, с одной стороны, их простотой и доступностью выполнения, с другой стороны,
получением информации о функциональном состоянии аппарата кровообращения и регулятор-ных механизмах. Вместе с этим их применение помогает оценить резервные возможности организма.
Функциональные пробы показаны практически всем инвалидам вследствие боевых действий и военной травмы, перенесшим ампутации нижних конечностей, в связи с особенностями механогенеза минно-взрывных и огнестрельных ранений, а также преимущественным сочетанием травмы нижней конечности с черепно-мозговой травмой.
Методика выполнения функциональных проб стандартная: они проводятся утром, натощак или же в дневное время, но не ранее чем через два часа после приема пищи. Не допускается выполнение проб после проведения физиотерапевтических процедур, занятий ЛФК. Непосредственно перед выполнением пробы пациент отдыхает 15-20 минут в положении лежа. После этого производится регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) и измеряется артериальное давление (АД). После завершения пробы в первые 10 секунд подсчитывается ЧСС. определяется АД. В течение восстановительногс периода на 3, 6 и т.д. минутах вновь проводится регистрация ЧСС и АД, до полного их возвращения к исходным величинам.
Наиболее простой и представляющей минимальную физическую нагрузку, является проба «сесть - лечь», предложенная Игнатовским. Эта проба проводится при постельном режиме для определения адаптации сердечно-сосудистой системы к положению «сидя» и возможности расширения двигательной активности. Пациенп 10 раз за 60 секунд садится в постели с частичной опорой на руки и снова ложится. При этой нижние конечности удерживаются на уровне бедер или голеней, в зависимости от уровня ампутации.
Ортостатическая проба проводится при решении вопроса о возможности вставания и обучения ходьбе на костылях после односторонне ампутаций, расширения методики ЛФК, двигательной активности. При выполнении этой пробы после длительной гипокинезии, постельногс режима может наблюдаться ортостатический об морок. При первом вставании после проведен но го оперативного лечения у многих инвалидов эт; проба выполняется с трудом. Может отмечатьо головокружение, трудно удерживать равнове сие, быстро наступает утомление сохраненное
16
конечности. Поэтому длительность проведения пробы (пребывание в положении стоя) не должна превышать 5 минут, при этом разрешается дополнительная опора на спинку кровати или стула. В процессе выполнения пробы на 1 и 5 минутах производится регистрация ЧСС и измеряется АД. Вместе с этим оценивается общее состояние пациента.
В формировании реакции на ортостатичес-кую пробу большое значение имеет состояние вегетативной нервной системы. При нормальной возбудимости симпатического отдела происходит увеличение ЧСС на 18 - 21% от исходной величины. Более значительное увеличение ЧСС может свидетельствовать о повышенной возбудимости симпатического отдела или наличии атипической реакции сердечно-сосудистой системы.
В период обучения ходьбе на протезах, особенно на начальном этапе, проводится функциональная проба - «ходьба в произвольном темпе 50 метров». Эта проба выполняется для оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, связанной с ходьбой на протезах, возможности расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК. Пациент должен пройти на протезе 50 метров по ровной поверхности, в свободном темпе. Регистрируется время выполнения пробы.
Функциональная проба «степ-тест», заключается в подъеме по ступеньке высотой 20 см и спуском с нее 12 раз за 1 минуту. Эта проба является наиболее значимой по нагрузке, проводится для оценки возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие расстояния, расширения двигательной активности. В процессе выполнения пробы регистрируются данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощущений обследуемого.
Для унификации оценки результатов проведения функциональных проб выделяются следующие типы реакции (по С П . Летунову и Р.Е. Мотылянской):
Нормотоническнй тип. Данный тип характеризуется небольшим учащением пульса-на 10-15 ударов в минуту, увеличением систолического артериального давления на 8- Юммртст, диасто-лическое артериальное давление не изменяется или незначительно понижается. Разница между систолическим и диастолическим давлением незначительно увеличивается. Восстановительный период не превышает 3 минут. Общее самочувствие пациента остается удовлетворительным, жалобы отсутствуют.
Астенический тип. Этот тип реакции характеризуется значительным увеличением ЧСС. Систолическое артериальное давление увеличивается на 5 - 10 мм рт ст или не изменяется, диастолическое артериальное давление незначительно повышается. Пульсовое давление уменьшается, восстановительный период увеличивается и может достигать 9-15 минут. При
резко выраженной реакции могут появиться жалобы на слабость, головокружение. Данный тип реакции свидетельствует, что энергообеспечение осуществляется неэкономичным путем, преимущественно за счет хронотропной функции сердца.
Гипертопический тип. Для этого типа реакции характерно значительное увеличение ЧСС, повышение систолического артериального давления до 180 - 200 мм рт ст и выше, диастолическое артериальное давление - не изменяется или умеренно повышается. Пульсовое давление увеличивается, однако его повышение не всегда свидетельствует об увеличении систолического выброса; значительное повышение систолического давления может быть обусловлено увеличением периферического сопротивления, которое в свою очередь определяется проходимостью прекапиллярного русла. Восстановительный период увеличивается. Выполнение пробы может сопровождаться жалобами на слабость, боль в области сердца, головокружение. Гипертонический тип характерен для лиц, страдающих гипертензией или склонных к прес-сорным реакциям на стресс-воздействия.
Дистонический тип. Этот тип реакции проявляется резким учащением пульса, умеренным или значительным повышением систолического артериального давления (до 180 - 200 мм рт ст) и резким снижением диастолического давления (иногда вплоть до 0). Восстановительный период увеличивается до 10 - 15 минут. Резкое снижение диастолического артериального давления (появление феномена «бесконечного тона») обычно связывают с изменением сосудистого тонуса, что может наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях.
Реакция со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления в восстановительном периоде. Этот тип встречается относительно редко, он характеризуется значительным учащением пульса, постепенным увеличением систолического давления на 2-ой, 3-ей минутах после завершения пробы и, соответственно, резким удлинением периода восстановления. Такой тип реакции может развиваться при ухудшении приспособительных реакций аппарата кровообращения, нарушении функционального состояния и заболеваниях системы кровообращения.
При выявлении нормотонического, умеренно выраженных астенического и гипертонического типов реакции (в тех случаях, когда восстановительный период не превышает 6 минут) результаты функциональных проб расцениваются как благоприятные. В этих случаях возможно расширение двигательной активности, расширение методики ЛФК, использование других средств физической реабилитации, обучение ходьбе на костылях или протезах. Однако в первые дни целесообразно осуществление контроля ЧСС и АД.
17
При выявлении выраженного астенического, гипертонического, дистонического типов реакции сердечно-сосудистой системы, а также со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления расширение двигательного режима, физические нагрузки, обучение ходьбе противопоказаны.
Надо отметить, что иногда может встречаться смешанный тип реакции, при котором проявляются изменения (по отдельным компонентам) характерные для различных типов реакции.
У инвалидов, перенесших черепно-мозговые травмы или контузии для исследования и оценки координационной функции нервной системы используются специальные координационные пробы. Статическая координация оценивается по устойчивости стояния в позе Ромберга. При проведении простой пробы Ромберга (при соединенных стопах с вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами) на нарушение координационной функции указывают покачивание, потеря равновесия и (в меньшей степени) дрожание пальцев рук и век. При усложненной пробе Ромберга (стояние на одной ноге с касанием пяткой другой ноги коленного сустава опорной ноги, руки вытянуты вперед, глаза закрыты) учитываются не только степень устойчивости и наличие дрожания пальцев рук и век, но и время устойчивости. Статическая координация оценивается как хорошая, если пациент сохраняет устойчивость позы (не покачивается) более чем 15 с, нет дрожания пальцев рук и век; в противном случае статическая координация оценивается как неудовлетворительная.
Для оценки динамической координации используется пальценосовая проба: при закрытых глазах необходимо указательным пальцем дотронуться до кончика носа. Неуверенные движения и дрожание кисти свидетельствуют о нарушении динамической координации.
Более точно изучить устойчивость тела в нормальных условиях и в усложненных позах можно с помощью стабилографии, а дрожание тела и отдельных его частей — с помощью треморографии. Количественный анализ записанных кривых позволяет установить число колебаний в единицу времени, период каждого колебания, направление и амплитуду колебательных движений и другие показатели координационной функции нервной системы.
Лечебная гимнастика. Гимнастические упражнения являются наиболее распространенной формой лечебной физической культуры, обладают наиболее широким спектром воздействия на организм человека в зависимости от клинического состояния. К специальным упражнениям относится фантомно-импульсивная гимнастика, упражнения для укрепления мышц коленного и тазобедренного суставов, для развития координации движений и функции равновесия.
Выполнение специальных упражнений направлено на развитие способности к дифференцированию
мышечных усилий и произвольному расслаблению мышц. При выполнении упражнений важно участие отдельных мышечных групп в одном движении. Упражнения выполняются в статическом и динамическом режимах. После ампутации на уровне бедра необходимы упражнения, обеспечивающие воздействие на разгибатели тазобедренного сустава, после ампутации голени - разгибатели коленного сустава, после ампутации стопы - разгибатели стопы.
Фантомно-импульсивная гимнастика является одним из немногих видов тренировки, направленных на повышение функции усеченных мышц культи. Освоение этого вида гимнастических упражнений требует сочетания напряжения мышц культи с движениями в сохраненных суставах. Фантомно-импульсивная гимнастика - изометрическое напряжение мышц культи путем мысленного воспроизведения движений отсутствующим сегментом конечности. В процессе обучения напряжение мышц культи может сопровождаться сгибанием и разгибанием в соответствующем суставе сохраненной конечности. Фантомно-импульсивная гимнастика улучшает крово- и лимфообращение в усеченных мышцах, повышает обменные процессы, укрепляет мышцы культи. Напряжение усеченных мышц должно быть дозировано по усилию и скорости. Пациент должен добиваться максимального напряжения, удерживать его 1-2 сек, после этого следует максимальное расслабление. Необходимо осваивать напряжение то одной, то другой мышечной группы, например, сгибателей и разгибателей, напрягать усеченные мышцы культи в сочетании с выполнением движений всей конечностью в разных направлениях и, в случае необходимости, удерживать напряжение при фиксированном положении конечности под разными углами по отношению к туловищу.
После ампутации на уровне бедра напряжение усеченных мышц его задней поверхности должно сочетаться с разгибанием культи в тазобедренном суставе. Чтобы вовлечь приводящие усеченные мышцы и усилить разгибательный момент, разгибание следует выполнять с небольшой внутренней ротацией культи и приведением. Напряжение усеченных мышц должно быть дозировано по усилию и скорости движения культи. Разгибание культи при напряжении усеченных мышц с разной скоростью и силой особенно важно, так как помогает в последующем освоить ходьбу на протезе.
Фантомно-импульсивная гимнастика проводится в течение пяти-десяти минут. Первые занятия проводятся индивидуально, затем в группах.
Упражнения для мышц сохранившейся конечности. На сохранившуюся конечность приходится более высокая нагрузка, чем до ампутации, поэтому к ее мышечно-связочному аппарату предъявляются повышенные требования. Отсутствие целенаправленной подготовки сохранившейся конечности и увеличивающаяся нагрузка негативно сказываются на ее функциональном состоянии. Появляются боли в суставах, излишне напрягаются мышцы голени при
18
ходьбе, перегружается опорная поверхность стопы. В связи с этим используются специальные упражнения для укрепления мышечно-связочного аппарата, для профилактики плоскостопия. Обращается внимание на развитие возможности произвольного расслабления мышечных групп, которому необходимо обучать в различных исходных положениях: лежа, сидя, при ходьбе на костылях. Расслабление тех или иных мышечных групп достигается при помощи потряхиваний, маховых упражнений и упражнений на растяжение мышц. Следует добиваться произвольного расслабления сохранившейся конечности при ходьбе на костылях и в дальнейшем на протезе, а также свободного, ненапряженного положения стопы. Дополнительное легкое подошвенное сгибание стопы способствует уменьшению напряжения ее мышц. Эти упражнения особенно показаны при последствиях перенесенной черепно-мозговой травмы, контузии. Особенно важны специальные активные упражнения, направленные на дифференцированное овладение всей гаммой мышечной деятельности. Сюда относится обучение минимальным мышечным напряжениям, восстановление умения дозировать мышечное напряжение, скорость движения, амплитуду движения, время переключения и другие физические величины движения. Большое внимание уделяют активному зрительному, проприоцептивному, слуховому и другим видам контроля со стороны больного.
В комплекс упражнений включают обучение целенаправленным двигательным актам. Каждое действие проводят вначале пассивно, под зрительным контролем больного, затем активно 3—4 раза на здоровой конечности. Далее активное движение выполняют одновременно в обеих конечностях с коррекцией движения в пораженной конечности. После этого заданное движение совершают только пораженной конечностью. В ряде случаев легче делать движения не одновременно в обеих конечностях, а попеременно в здоровой и пораженной. Легкие действия чередуют с более сложными. При невозможности выполнить сразу весь двигательный акт больного обучают отдельным элементам этого действия, затем «связкам» между элементами и всему акту. Если выполнение какого-либо действия затруднено из-за органических очаговых поражений мозга, то больному предлагают движения и действия компенсаторного типа, направленно замещающие утраченный двигательный акт.
Обучение ходьбе — сложный процесс, успешность которого во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго специфичных для клинической двигательной картины у конкретного больного. Применяют специальные упражнения для ликвидации нарушений координации движений. К ним относится тренировка сочетанных действий в различных суставах рук, ног и туловища при выполнении таких важных двигательных актов, как ходьба, повороты на месте и в движении, передвижение по пересеченной плоскости (неровность опоры, спуск и подъем по лестнице, уменьшенная
плоскость опоры и т. д.), выполнение бытовых и трудовых целенаправленных действий. Используют упражнения для восстановления и укрепления функций равновесия, специальную вестибулярную гимнастику, тренировку устойчивости к различным «сбивающим» функцию влияниям.
При восстановительном лечении следует учитывать состояние психики больных. На первых этапах длительно сниженная психическая активность, малая контактность или неконтактность больных, быстрая истощаемость вынуждают применять пассивные и полуактивные методы лечения, искать обходные пути при восстановительной терапии. Применяют упражнения с использованием шейно-тонических и рецинрокных рефлекторных связей, сочетающиеся с пассивными и полупассивными движениями, лечение положением.
Постепенное восстановление психической и психологической активности позволяет увеличить объем и разнообразить лечебную нагрузку. Особых приемов восстановительного обучения и переобучения требуют нарушения некоторых высших корковых функций — апраксия, афферентные парезы, акинезия. Специфическим является и сочетание приемов, которые применяют для лечения как спастических, так и вялых парезов.
В более поздние периоды при обучении стоянию и ходьбе применяют комбинированные методы, необходимые для лечения и компенсации пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности. Обучение попеременному напряжению мышц-антагонистов и восстановление правильного рисунка шага при пирамидной патологии, изменение темпа и ритма ходьбы, восстановление естественных синкинезий и динамическая поддержка головы петлей Глиссона при экстрапирамидной патологии, вестибулярная и противоатактическая гимнастика при мозжечковой патологии — все эти методы восстановительно-компенсаторного лечения используют в различных сочетаниях, объеме и последовательности.
Упражнения для тренировки силы мышц туловища и плечевого пояса. Для профилактики нарушений осанки, устранения наклона таза во фронтальной плоскости применяются специальные упражнения, направленные на развитие силы ослабленных мышечных групп - это повороты верхней и нижней половины туловища в сторону усеченной конечности. Упражнения для поясничных мышц- наклоны таза вперед, вправо, влево.
Уделяется внимание развитию опорной функции рук, что необходимо для обеспечения опоры на костыли или трости.
Упражнения для развития координационных способностей. Эти упражнения также имеют большое значение для инвалидов, перенесших черепно-мозговую травму. Их выполнение способствует восстановлению координации движений сохранившейся конечности и культи, согласованности движений различных звеньев опорно-двигательного аппарата. Упражнения выполняются в различных исходных положениях, с предметами (гантели, на-
19
бивные мячи, гимнастические палки) и без них. Может использоваться имитация ходьбы в положении «лежа на спине», «сидя» с движениями рук.
Упражнения для улучшения функционального состояния культи, развития динамической и статической силы. Эти упражнения проводятся в различных исходных положениях: лежа, сидя, стоя (после ампутации одной конечности), лежа и сидя- после ампутации обеих конечностей. После ампутации на уровне бедра внимание акцентируется на развитии силы разгибателей культи и приводящих мышц. Важно одновременное участие этих мышечных групп в выполнении движений, так как это облегчает в дальнейшем пользование протезом. Наиболее интенсивное воздействие на эти мышечные группы необходимо осуществлять после ампутации обоих бедер, сочетая разгибание с приведением и внутренней ротацией бедра. После ампутации на уровне голени необходимо укреплять разгибатели и сгибатели коленного сустава. Внимание акцентируется на тех движениях, которые необходимы при ходьбе на протезе. Например, после ампутации обеих голеней рекомендуется имитация ходьбы лежа или сидя. При разгибании в коленном суставе произвольно увеличивают напряжение сгибателей голени и расслабление икроножной мышцы; при сгибании в коленном суставе производят сокращение икроножной мышцы. Движения выполняют поочередно каждой культей. При выполнении упражнений максимальное сокращение мышц следует чередовать с их расслаблением. При наличии трофических язв, выстоянии костных образований исключаются упражнения с опорой на культю во избежание ее травматизации.
Одновременно с гимнастическими упражнениями проводится устранение контрактур и тугопод-вижности в суставах. Для этого используется метод ручной редрессации, массаж. Ручная редрессация при выраженных сгибательных контрактурах тазобедренного сустава осуществляется в положении лежа на спине, при этом сохраненная конечность согнута в тазобедренном суставе; отводящих контрактур- в положении лежа на боку на стороне сохраненной конечности. При сгибательно-отводящих контрактурах пациент лежит на спине, редрессиру-ющее движение направлено назад и внутрь, при этом методист удерживает таз пациента от смещения. При незначительном или умеренном ограничении разгибания в тазобедренном суставе редрессации можно проводить в положении лежа на животе. При этом одной рукой методист прижимает таз пациента к поверхности кушетки, другой охватывает снизу дистальный отдел культи и осуществляет максимальное разгибание в тазобедренном суставе (рис. 8). Проведение ручной редрессации культи требует значительных физических усилий и времени.
В палате пациент должен спать на жесткой постели, чаще лежать на животе, в положении на спине должен стараться прижимать культю бедра к матрацу самостоятельно или использовать дополнительный вес.
20
Рис. 8. Направление усилий при редрессации тазобедренного сустава
Рис. 9. Направление усилий при редрессации коленного сустава в положении лежа на животе
Рис. 10. Тренировка мышц культи бедра с использованием метода биологической обратной связи
Рис. 11. Этапы эластичного бинтования культи голени (слева направо)
При контрактурах коленных суставов наряду с гимнастическими упражнениями также проводятся ручные редрессации, которые выполняются в различных исходных положениях - лежа на животе, на спине (рис. 9). После их завершения целесообразно достигнутый результат зафиксировать с помощью различных ортезов. Лечение контрактур наиболее эффективно в сочетании с физиотерапией, в частности, тепловыми процедурами.
В настоящее время в практике восстановительного лечения широкое распространение получил метод биологической обратной связи (БОС), как способ объективного контроля и коррекции нарушенных двигательных функций. Метод основан на произвольном волевом управлении двигательными функциями и их коррекции при помощи электронных приборов, регистрирующих и преобразующих информацию о состоянии опорно-двигательной системы в доступные зрительные и слуховые сигналы. Метод БОС направлен на активизацию резервных возможностей организма, развитие самоконтроля. Он позволяет учитывать индивидуальные особенности личности, дозированно подбирать каждому пациенту нагрузку для тренировки и контролировать эффективность ее выполнения, а также, используя игровые возможности компьютерной технологии БОС, обеспечить высокую эмоциональную заинтересованность и нестандартность проведения лечебных процедур.
Одним из направлений использования данного метода является электромиографическая биологическая обратная связь (ЭМГ БОС). При произвольном
Рис. 12. Этапы эластичного бинтования культи бедра (слева направо)
сокращении отдельной мышцы или группы мышц возникают биопотенциалы, которые усиливаются и преобразуются в сигналы искусственной внешней обратной связи (световой или звуковой). Воспринимая эти сигналы, пациент может произвольно управлять мышечными сокращениями (рис. 10).
В процессе подготовки к протезированию могут применяться специальные методы, направленные на уменьшение отечности и ускорение формирования культи. К ним относится применение эластичных чехлов и эластичное бинтование. Для бинтования используются широкие эластичные бинты шириной 10-12 см. Приемы эластичного бинтования предусматривают меры профилактики сдавления магистральных сосудов и венозного застоя на конце культи. Бинтование начинается с дистального отдела, сначала подтягиваются мягкие ткани конца культи, затем циркулярными турами бинта подтягивают ткани ее диафизарной части, последними турами фиксируют бинт. Таким образом, наибольшая компрессия достигается в дистальном отделе и постепенно уменьшается в проксимальном направлении. Натяжение бинта должно быть равномерным, не допускается его усиление в проксимальном отделе культи. Схемы наложения эластичной повязки на культи голени и бедра представлены на рис. 11, 12 (Баумгартнер Р., Бота П., 2002).
Массаж. Из многочисленных видов массажа в лечении и реабилитации инвалидов преобладает использование лечебного массажа. Вместе с ним может применяться точечный, сегментарный, вибрационный или гидромассаж.
Физиотерапевтическое лечение иа этапе подготовки к первичному протезированию.
В практической работе широко используются природные (минеральные воды и лечебные грязи) и искусственные (электро- свето- магнитолазеротера-пия) лечебные физические факторы. Это обусловлено, прежде всего тем, что физические факторы являются для организма человека естественными, физиологическими раздражителями. Как правило, консервативное лечение носит комплексный характер, физические факторы применяются в сочетании с лечебной физической культурой, спортивными играми, плаванием и другими средствами кинезотерапии.
При использовании физиотерапевтических процедур соблюдаются принципы последовательности, преемственности, комплексности и многоэтапности лечения, что обеспечивает достижение максимально возможной эффективности и сокращения сроков лечения и первичного протезирования. Применение физиотерапии может быть условно разделено на следующие основные этапы: первичное формирование культи; лечение пороков и болезней усеченной конечности; оздоровление культи.
21
Лечебное действие любого физического фактора определяется сочетанием развивающихся под его действием эффектов. В формировании лечебных эффектов выделяют местные, рефлекторно-сегмен-тарные и общие (генерализованные) реакции организма.
Применение физиотерапевтических методов осуществляется с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, наличия пороков и болезней культей, а также сопутствующих заболеваний. Физиотерапевтические процедуры применяются местно на болезненный очаг, кожный метамер, имеющий те же регуляторные связи, что и область поражения или симметричный участок сохраненной конечности, а также в виде общего воздействия в зависимости от состояния культи и организма в целом.
Первичное формирование культи. В послеоперационном периоде все усилия направлены на устранение болевого синдрома, отека и воспалительной реакции, борьбу с гнойно-некротическими осложнениями, а после снятия швов - на укрепление послеоперационного рубца.
При послеоперационных отеках широко используются воздействия магнитным полем, УВЧ- и СВЧ-терапия. Магнитотерапия оказывает противовоспалительное, противоотечное, обезболивающее и трофическое действие. Низкочастотное магнитное поле способствует усилению тормозных процессов в центральной нервной системе, улучшает кровоснабжение тканей, ускоряет эпителизацию язвенных поверхностей, репаративную регенерацию и васку-ляризацию, заживление ран. Лечение магнитным полем начинается на 2-3 день после ампутации длительностью 15-20 минут, на курс лечения- 15-20 процедур.
Электрическое поле УВЧ в послеоперационном периоде оказывает противоболевое и противовоспалительное действие, стимулирует регенеративный процесс, способствует формированию полноценной замыкающей костной пластинки. УВЧ-терапия применяется местно или сегментарно, в течение 5-10 мин., на курс - 6-15 процедур, ежедневно или через день, методика поперечная или продольная.
СВЧ-терапия обладает противовоспалительным, бактериостатическим, болеутоляющим действием, улучшает трофику, стимулирует регенеративные процессы. Под влиянием микроволн усиливается капиллярное кровообращение, повышается проницаемость капилляров, что усиливает обменные процессы в тканях, повышает синтез гормонов надпочечников. Мощность и длительность процедуры, курс лечения определяются в зависимости от местного статуса (как правило, доза слаботепловая, по 10-15 мин., 6-15 процедур).
При послеоперационных гематомах, инфильтрации мягких тканей на большой протяженности используются УВЧ- и СВЧ-терапия по вышеприведенной методике, а также электрофорез лекарственных препаратов. Гальванический ток оказывает положительное влияние на функциональное состо
яние важнейших систем организма, является стимулятором его биологических, физиологических функций. Под его воздействием в тканях, расположенных между электродами и рефлекторно, в тканях одного и того же метамера и во всем организме (в зависимости от расположения электродов) усиливается крово- и лимфообращение, стимулируются обменно-трофические процессы, повышается функция желез внутренней секреции, проявляется болеутоляющее действие.
Механизм его действия заключается в том, что частицы лекарственного раствора под действием тока проникают в толщу кожи и образуют в ней так называемое ионное депо, из которого постепенно вымываются лимфой и кровью. При этом методе лечения на организм действуют одновременно как сам гальванический ток - активный биологический фактор, так и лекарственный препарат. Особенности метода электрофореза состоят не только в медленном и длительном поступлении лекарственного препарата из ионного депо в ткани и органы, но и в том, что оно поступает в электрически активном состоянии и действует на фоне, активированном гальваническим током, что повышает фармакологическую активность при малом количестве лекарственных веществ в тканях. Кроме того, лекарственный электрофорез дает возможность при соответствующих показаниях и методике сосредоточить препарат на ограниченном участке тела.
Электрофорез осуществляется 2-3% раствором йодистого калия, на курс лечения- 8-10 процедур, сила тока- 15-20 тА, время процедуры - 10-20 минут.
При длительно удерживающихся отеках (пастоз-ности тканей) с успехом применяются электрофорез, импульсные токи низкой частоты, ультрафонофорез, лазеротерапия. Электрофорез местно-анестезиру-ющих веществ проводится по методике Парфенова (100 см' 0,25% раствора новокаина с 1 мл адреналина в разведении 1:1000). Кальций-электрофорез или 5% раствором хлористого кальция - 8-10 процедур с целью укрепления сосудистой стенки и стимуляции обменных процессов.
Импульсные токи низкой частоты, которые оказывают выраженное болеутоляющее, сосудорасширяющее действие, способствуют повышению трофической функции вегетативной нервной системы.
Весьма эффективно применение ультразвука. Под влиянием ультразвука, особенно фоно-фореза лекарственных препаратов, проявляется болеутоляющее, сосудорасширяющее, противовоспалительное, спазмолитическое, рассасывающее, десенсибилизирующее действие. Активизируется крово- и лимфообращение, особенно в зоне воздействия, повышается фагоцитоз, уменьшаются в размерах или рассасываются рубцы и спайки. Вместе с этим ускоряются процессы регенерации и репарации нервных клеток, хрящевой ткани, эпителия.
Ультрафонофорез или фонофорез различных лекарственных препаратов (трилона Б, анальгина,
22
картена -1,2, хинофурила и др.) проводится в импульсном или непрерывном режиме на культю и сегментарно, интенсивностью 0,2-0,6 Вт/см2 по 3-5 мин., 12-15 процедур.
Лазеротерапия. В основе механизма действия лазера лежит поглощение световой энергии тканями, клетками, внутриклеточными структурами с превращением ее в тепловую, акустическую, механическую, электрохимическую энергию фотохимических процессов. Это оказывает влияние на биофизические свойства и биохимические процессы в организме, что, в свою очередь, отражается на функциональном состоянии той или иной системы или всего организма в целом. Лазеротерапия способствует сокращению продолжительности воспалительного процесса путем ускорения смены его фаз, благодаря усилению тканевого дыхания, увеличению интенсивности обменных процессов, нормализации проницаемости сосудисто-тканевых барьеров, усилению пролиферативных процессов в соединительной ткани, повышению защитно-приспособительных реакций организма.
Лазеротерапия осуществляется воздействием на очаг- 1-2 мин., расфокусированным лучом на рефлексогенную зону паравертебрально длительностью от 30 секунд до 1 мин. на поле; 10-20 процедур на курс лечения.
Очень часто в раннем послеоперационном периоде после проведенной ампутации встречаются неокрепшие послеоперационные рубцы. В этой связи после снятия послеоперационных швов проводится курс УФ-облучения полями (с 1/2 - 1,0 б/д по 2 поля, увеличивая дозу на 50% через день до 2-3 б/д). УФ-облучение вызывает утолщение рогового слоя кожи, стимулирует обменные процессы, оказывает десенсибилизирующее и бактерицидное действие. Эффективно использование УФ-облучения в сочетании с последующим применением средств ЛФК.
В этот период лечения используются озокеритовые аппликации с температурой 48-53°С по 30-60 мин., 10-15 процедур, или грязевые аппликации с температурой 38-40°С по 15-30 мин., 12-18 процедур на курс лечения в сочетании с массажем культи, лечебной гимнастикой. Комплексное лечение обеспечивает улучшение кровообращения, уменьшение или исчезновение болей, повышение биоэлектрической активности мышц.
Большое значение в профилактике болезней культи, имеет водолечение, озокеритолечение в сочетании с ЛФК, что укрепляет мышечно-связочный аппарат, оказывает тонизирующее и укрепляющее действие. Применяются следующие лечебные методики: душ Шарко с давлением воды от 1,5 до 3,0 атмосфер, длительностью от 1-2 до 3-5 мин., ежедневно, всего 10-20 процедур. Подводный душ-массаж с давлением от 1,0 до 3,0 атмосфер по 5-15 мин., 10-15 процедур. Ванны: ароматические - соля-но-хвойные (100 мл жидкого экстракта и 2 кг морской соли), скипидарные ванны с белой эмульсией по Олиференко (550 мл дистиллированной воды, 0,75 г салициловой кислоты, 30 г детского мыла, 500 мл
живичного скипидара). На курс лечения- 10-12-15 процедур. Минеральные ванны - йодобромные - по 12-15 процедур на курс лечения и радоновые ванны с дозой 3000 беккерелей, на курс лечения - 12-15 процедур. Газовые ванны - жемчужные и углекислые, 12-15 процедур на курс лечения в сочетании с лечебной физкультурой.
В комплексе с вышеуказанными методами физиотерапии используется электростимуляция мышц усеченной конечности, под влиянием которой происходит улучшение кровообращения, обменных процессов, увеличивается их биоэлектрическая активность. Повышая силу мышц, электростимуляция препятствует развитию контрактур, возникающих вследствие нарушения мышечного равновесия.
Лечение болезней и пороков культей Болевой синдром, как отмечалось выше, часто
проявляется в форме местных болей и иррадииру-ющих невралгий, доходящих до каузалгического типа и, наконец, фантомных, которые нередко сочетаются с местными. Наиболее эффективными являются: электрофорез местноанестизирующих средств; УВЧ-терапия местно и сегментарно в оли-готермической дозе по 8-10 мин., ежедневно, 6-12 процедур; СВЧ-терапия в слаботепловой дозе по местной и сегментарной методике, ежедневно, 6-8 процедур; фонофорез лекарственных препаратов в импульсном режиме на культю и сегментарно, интенсивностью 0,2-0,6 Вт/см , по 3-5-8 минут, 12-15 процедур на рану после перевязки, перемещая электрод по поверхности бинта. Воздействие проводят в день перевязок при малой или средней мощности; импульсные токи низкой частоты, которые оказывают выраженное антиспастическое и болеутоляющее действие, способствуют повышению трофической функции вегетативной нервной системы; магнитотерапия - переменное магнитное поле напряженностью 200-400 эрстед, курс - 20 процедур, по 15 минут каждая; УФ-облучение сегментарно и на культю (гиперэритемные дозы) 2-3 тура, с предварительным определением биодозы каждого пациента индивидуально; парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации сегментарно и на культю по вышеуказанной методике- 10-15 процедур; лазеротерапия на болевые точки культи по 1-2 мин. на поле и сегментарно-паравертебрально по 30 секунд - 2 минуты, 10-15-20 процедур.
Кроме того, применяются водные процедуры: душ Шарко с давлением воды 2-3 атмосферы, циркулярный душ, подводный душ-массаж (давление - 2-3 атмосферы), соляно-хвойные ванны, скипидарные ванны с температурой 36-37°С по 10 минут, 10-15 процедур; жемчужные и радоновые ванны - также 10-15 процедур.
Раны и язвы. Для их лечения применяются различные средства, улучшающие трофику культи и воздействующие на реактивность и иммунологические процессы организма. Среди них: УВЧ-терапия, которая ускоряет отторжение некротических тканей и переход в регенеративную фазу. Методика
23
приведена выше, на курс лечения — 6-8-12 процедур. СВЧ-терапия в слаботепловой дозировке по местной и сегментарной методике, по 8-10 мин., ежедневно, 6-8 процедур. Для повышения защитных сил организма, а также учитывая бактерицидное действие, назначают УФ-облучение области ран и язв, стимулирующее рост эпителия, повышающее жизнеспособность грануляций (1/2 б/д + 1/2 б/д, через день до 3-4 б/д) и общее УФ-облучение по ускоренной схеме (1/2 б/д + 1/2 б/д, до 3 б/д). Для санации ран и язв применяется электрофорез антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, на курс лечения - 8-10 процедур. Для усиления роста грануляций можно применять электрофорез серы из 5% раствора гипосульфита натрия (на курс лечения - 6-8-10 процедур); 1% раствора сульфата цинка, сила тока - до 5-6 мА, по 10-20 минут, через день, 5-6 процедур на курс лечения (в день перевязок). При замедленном заживлении раны или язвы хорошее действие оказывают импульсы высокочастотного тока.
При лечении ран и язв дарсонвализация активизирует тканевый иммунитет, снимает боли, угнетает развитие местной инфекции, стимулирует рост грануляционной ткани, ускоряет эпителизацию и регенерацию. Заживление идет обычно без образования струпа, края постепенно сближаются, образуется мягкий, эластичный рубец. При дарсонвализации вид электрода зависит от размера кожного дефекта. Если рана закрыта повязкой, то процедуру проводят после перевязки, перемещая электрод по поверхности бинта. Рекомендуется малая или средняя мощности воздействия, 10-12 минут, на курс - 10-15 процедур.
Франклинизация. Воздействие франклиниза-ции может осуществляться с применением лекарственных веществ (аэроионофорез). Лекарственным раствором (экстракт алоэ, аскорбиновая кислота, масло шиповника или облепихи) смачивают марлевую салфетку и закрывают ею поверхность раны или язвы, а затем устанавливают электроды. Если процедура проводится с помощью аппарата «АФ-2», то можно применять лекарственные вещества любой полярности, так как в этом аппарате есть переключатель полюсов. Бактерицидное действие обусловлено образованием пероксидов и озонидов при взаимодействии озона, атомарного кислорода, водорода с секретом раны или язвы.
Парафино-масляные аппликации. Парафино-масляная смесь Лепского используется для лечения длительно незаживающих ран и язв и применяется в виде долгосрочных аппликаций. Продолжительность процедуры определяется состоянием пациента.
Ультразвуковая терапия с гидрокортизоном, алоэ, трилоном Б, химотрипсином (режим непрерывный, контакт полный, доза - 0,4-0,6 Вт/см2, в течение 3-5 минут на курс лечения, 12-25 процедур). Под влиянием ультразвука в малых дозировках активизируется крово- и лимфообращение, особенно в зоне воздействия, повышается фагоцитоз, ускоряются процессы регенерации и репарации.
Имеется положительный эффект от применения гелий-неонового лазера с длиной волны генерируемого излучения 6328 А и выходной мощностью 20 мВт с расстояния 80 см.
Оксигенобаротерапия. Местная баротерапия может осуществляться с помощью барокамеры Кравченко по индивидуальной схеме, в зависимости от общего состояния пациента. Степень разрежения воздуха может изменяться от 700 до 1500 метров по высотометру; величина перепада давления — от 300 до 500 метров; количество кислорода для дыхания через открытую маску по индикатору кислорода составляет 1-2 л/мин; продолжительность сеанса- 15-30 мин.; частота сеансов - ежедневно или через день; общее количество процедур - 15-30.
Среди современных методов лечения существенное значение имеет КВЧ-терапия, представляющая собой строго дозированное воздействие на организм человека слабого электромагнитного поля крайне высокочастотного диапазона при точно определенных длинах волн. Этот метод стимулирует процессы регенерации различных биологических тканей и систему иммунитета.
Лечение проводится сочетанным воздействием волн длиной 7,1 и 5,6 мм в режиме модуляции по нижнему краю грудины, на затылок и по периметру раны или язвы (по краю здоровой кожи). В течение первой недели воздействие оказывается на нижний край грудины - длиной волны 7,1 мм по 15 минут, на затылок -длиной волны 5,6 мм, 10 минут; 2 неделя -на нижний край грудины - длиной волны 7,1 мм, 10 мин, на затылок- длиной волны 5,6 м м - 10 мин, сканирование по краю раны - длиной волны 5,6 мм, 10 мин. Можно проводить несколько 2-недельных курсов с недельным перерывом.
Остеомиелит культи. Рекомендуется применение следующих видов лечения: Электрическое поле УВЧ в олиготермической дозе, методика поперечная, продолжительностью 12-15 мин., 12-15 процедур. СВЧ-терапия, магнитотерапия. УФ-облучение области очага поражения (4-5 биодоз с захватом здорового участка кожи, постепенно повышая дозировку до 8-10 биодоз, всего 12-15 процедур). Особенно показано УФ-облучение при наличии мацерации кожных покровов вокруг свища. Индуктотермия на область очага поражения (электрод-кабель, 160-200 мА, 12-15 мин., 12-15 процедур). Озокерита-, грязе-, парафиновые аппликации на пораженную область (температура- 50-55°С, 30-40-60 мин., через день, всего 15-20 процедур).
Терапевтическое действие теплоносителей (грязи, озокерита, парафина) складывается из влияния температурного, механического и химического факторов. Под их влиянием расширяются сосуды и ускоряется кровоток. Активация крово- и лимфообращения способствует улучшению трофики тканей, повышению окислительно-восстановительных процессов. Создаются условия для улучшения оттока, обеспечивается рассасывающее и противовоспалительное действие.
24
Таблица 2. Физиотерапевтические методы лечения пороков и болезней культей конечностей
Пороки и болезни культей Болевой синдром
Раны и язвы
Остеомиелит
Болезненные и спаянные рубцы
Контрактуры суставов
Лигатурные свищи
Избыток мягких тканей и хронический венозный застой
Виды лечения УВЧ-терапия СВЧ-терапия Магнитотерапия Электрофорез УФ облучение Душ Шарко Соляно-хвойные и скипидарные ванны Фонофорез Лазеротерапия УВЧ-терапия СВЧ-терапия КВЧ-терапия УФ облучение Электрофорез Дарсонвал изация Франклинизация Парафино-масляные аппликации Ультразвуковая терапия Лазеротерапия Оксигенобаротерапия УВЧ-терапия СВЧ-терапия КВЧ-терапия УФ облучение Индуктотермия Озокерит Грязелечение Парафиновые аппликации Парафиновые аппликации Озокерит Грязелечение Электрофорез Диадинамотерапия Диадинамофорез Дарсон вализация Ультразвуковая терапия
Парафиновые аппликации Озокерит Грязелечение Торфяные аппликации Водолечение Индуктотермия УВЧ-терапия СВЧ-терапия УФ-облучение Электрофорез Диадинамофорез Электрофорез Индуктотермия Парафиновые аппликации, озокерито-и грязелечение Массаж УВЧ-терапия Магнитотерапия Души: Шарко, подводный душ-массаж Ванны: жемчужные, углекислые, радоновые
Количество процедур 6-12 6-8 20 10
10-15 10-15 10-15 12-15 10-20 6-12 6-8 8-12 8-12 8-10 10-15 10-15 8-12 12-25 8-12 15-30 10-15 10-15 10-15 12-15 12-15 15-20 15-20 15-20
15-25 15-25 15-25 15-30 10-12 10-12 10-12 10-12
12-20 15-20 15-20 15-20 10-18 10-15 10-15 6-8 8-12 8-12 8-12 8-12 10-12 15-20
15-20 10-15 15-30 10-15
12-15
25
КВЧ-терапия по местной и общей методике, 10-15 процедур. Длина волны - 5,6 и 7,1 мм, в режиме модуляции воздействие производится поочередно на область раны и грудины.
Болезненные и спаянные рубцы. Они образуются, как правило, вследствие вторичного заживления ран. Задачей физиотерапии является размягчение, уплощение и рассасывание рубца. На область рубцов могут применяться: парафиновые, озокеритовые, грязевые аппликации или парафи-но-масляная смесь при температуре 45-50°С, в течение 30-60 мин., на курс лечения - 15-25 процедур в сочетании с массажем (с касторовым маслом). Электрофорез ронидазы, лидазы, трипсина, 3-5% раствора йодистого калия, 0,25-0,5% раствора новокаина (по методике Парфенова), на курс- 15-30 процедур. Диадинамотерапия, диадинамофорез анестезирующих веществ: 0,25% или 0,5% раствор новокаина, 10% раствор анальгина и 5% раствор йодистого калия, 10-12 процедур. Ультразвуковая терапия, фонофорез лекарственных веществ - лидазы, гидрокортизона, анальгина, трилона-Б; режим непрерывный, методика лабильная, контакт прямой, интенсивность- 0,4-0,6 Вт/кв.см, через день, 10-12 минут, всего 10-12 процедур. Местная дарсонвализация по общепринятой методике, 10-12 процедур на курс лечения.
Контрактуры. При контрактурах суставов необходимо энергичное тепловое воздействие (парафин, озокерит, грязь, торф, водолечение, световые ванны, соллюкс, индуктотермия) с последующим применением средств лечебной физкультуры, массажа.
Лигатурные свищи. Они могут появиться спустя длительное время после ампутации и после заживления раны первичным натяжением. В этом
случае необходимо применять следующее физиолечение: электрическое поле УВЧ в олиготермической дозе по 10-15 мин., методика поперечная, ежедневно, курс лечения - 10-15 процедур. СВЧ-терапия в слаботепловой дозе по 10 мин., 6-8 процедур.
Обычно эти процедуры снимают воспалительные явления. В комплексе с вышеуказанными факторами можно применять УФ-облучение в эритемных дозах, 4-5 процедур, через день, электрофорез антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры.
Избыток мягких тканей и хронический венозный застой. Физиотерапевтические процедуры включают: диадинамофорез 0,25-0,5% раствора новокаина, 8-12 процедур на курс лечения или амплипульсте-рапию с введением местноанастезируюих веществ, на курс лечения 8-10 процедур. Электрофорез 0,25-0,5 % новокаина, 5% йодистого калия, хлористого кальция, 8-12 процедур. Индуктотермия на область поясничных симпатических узлов (Д |0-Ь4). Электрофорез-диском, 150-200 мА, 15-20 мин, чередуется с воздействием на культю, 10-12 процедур. Парафинотерапия, озокерито- и грязелечение в сочетании с массажем, 15-20 процедур.
Электрическое поле УВЧ на поясничные симпатические узлы в олиготермической зоне, 7-10 мин, 10-15 процедур, чередуется с воздействием на культю. Микроволновая терапия сегментарной области (Д | 2-Ц) и местно на культю, курс 8-12 процедур. Магнитотерапия местно и сегментарно, 15-30 процедур. Оксигенобаротерапия, 20-30 процедур на курс лечения. Души: Шарко, подводный душ-массаж, 10-15 процедур. Ванны: жемчужные, углекислые, радоновые, 12-15 процедур.
В таблице 2 приведены рекомендуемые физиотерапевтические процедуры при различных болезнях и пороках культей.
26
3. ПЕРВИЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ МИННО-ВЗРЫВНЫХ И ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
3.1. Показания и противопоказания к протезированию. Уровни двигательной активности. Термины и определения. Лечебно-тренировочное и первично-постоянное протезирование.
Показания к назначению протезно-ортопедических изделий.
Федеральный Закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ провозгласил доктрину государства и закрепил основные пути ее реализации в области реабилитации пострадавших, в том числе и в результате боевых действий, в частности, минно-взрыв-ных и огнестрельных ранений. Впервые в новейшей истории России на государственном уровне сделана попытка комплексного решения многогранных проблем инвалидности и реабилитации инвалидов. В частности, Законодатель различает медицинские показания (и противопоказания) к обеспечению технических средств реабилитации (TCP), а также социальные критерии к их назначению.
По медицинским показаниям устанавливается необходимость предоставления TCP, обеспечивающих компенсацию или устранение стойких ограничений жизнедеятельности инвалида. Иными словами, при отсутствии противопоказаний, сам факт отсутствия конечности оформленный в виде справки лечебно-профилактического учреждения или записи в индивидуальной программе реабилитации, является медицинским показанием к протезированию.
Противопоказания к протезированию бывают абсолютными и относительными. Абсолютные противопоказания к протезированию встречаются редко. Как правило, они обусловлены резким ухудшением общего состояния, когда, например, в результате декомпенсации сопутствующей соматической патологии инвалиду предписан постельный режим или при наличии психических заболеваний в стадии обострения. Гораздо чаще приходится сталкиваться с противопоказаниями относительными, когда острые и хронические заболевания центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, органов дыхания, мочевыведения существенно ограничивают возможности пользования протезно-ортопедическими изделиями. В таких случаях правильно говорить о режиме пользования протезно-ортопедическим изделием. Он определяется в зависимости от группы двигательной активности, тяжести сопутствующей соматической патологии под обязательным врачебным контролем.
Назначение дополнительных (кроме основного, назначенного по медицинским показаниям изделия)
протезно-ортопедических изделии, предназначенных для восстановления прежних или приобретения новых профессиональных знаний, навыков и умений, социальной адаптации, занятий физической культурой и спортом, удовлетворения духовных потребностей, досуга должно осуществляться на основании социальных критериев.
Под социальными критериями следует понимать определенные условия (совокупность условий), которые должны приниматься во внимание (в дополнение к установленным медицинским показаниям) при назначении конкретных технических средств реабилитации в целях повышения эффективности восстановления способностей инвалидов к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентированию, общению, обучению и трудовой деятельности (Пузин С.Н. с соавт., 2006).
При назначении конкретного вида протезно-ортопедического изделия необходимо учитывать следующие основные социальные критерии: • социалъно-средовой - наличие развитой струк
туры жизнеобеспечения человека (город, село, малообжитая местность, наличие транспортных путей и их качественная характеристика, систем энергообеспечения и связи, сервисных структур);
• материальный — возможность нести бремя затрат, связанных с пользованием техническим средством реабилитации;
• социально-бытовой — микросоциальное окружение инвалида , условия его проживания (обеспеченность жильем, проживание в семье или одинокое проживание,обеспечение безопасности для жизни, социальный статус);
• индивидуальный объективный - интеллектуально-образовательный и профессиональный уровень, социальная активность, коммуникабельность, состояние здоровья (с точки зрения прогноза течения заболевания, общие физические возможности с точки зрения возможности занятия физической культурой и спортом, наличие вредных привычек, возраст);
• индивидуальный субъективный - уровень притязаний на обеспечение техническими средствами реабилитации.
Уровни двигательной активности первично-протезируемых инвалидов.
В отличие от повторно протезируемых пациентов, при первичном протезировании уместно говорить лишь о потенциальном уровне двигательной активности. Уровни потенциальной двигательной активности первично-протезируемых и определение принадлежности к той или иной группе пред-ставленны в таблицах 3 и 4.
27
Таблица 3. Уровни потенциальной двигательной активности при первичном протезировании
* В процессе первичного протезирования расстояние может быть измерено при помощи электронных шагомеров (для этого количество шагов умножают на среднюю длину шага)
Термины и определения. Различают следующие виды протезирования:
типовое, сложное и атипичное, а также первичное и повторное. Первичное протезирование - выполняемое впервые - всегда является сложным или атипичным и осуществляется в виде лечебно-тренировочного или первично-постоянного. В свою очередь повторное протезирование может быть типовым или сложным и атипичным.
Типовое (простое) протезирование — выполняется в соответствии с типовым технологическим процессом и использованием традиционно применяемых материалов и модулей. Типовое протезирование выполняется поточно-пооперационным (конвейерным) методом и может осуществляться амбулаторно. Типовое протезирование может осуществляться в упрощенной форме, когда куль-теприемники изготавливаются не по слепку, а используются приемные гильзы типоразмерного ряда (максимальной готовности). Обучение пользованию протезом осуществляется по типовым методикам
Сложное протезирование - выполняется в соответствии с индивидуальным технологическим процессом и использованием традиционно применяемых материалов и модулей. Индивидуальный технологический процесс отличается от типового нестандартной методикой снятия слепка, изготовлением промежуточной (пробной) приемной гильзы, приемной гильзы особой формы, использованием индивидуально изготовленных или модифицированных модулей, дополнительными этапами пробной носки с многократной регулировкой протеза.
Сложное протезирование осуществляется индивидуально-бригадным методом в условиях стационара, осуществляющего хирургическую и консервативную подготовку к протезированию. Обучение пользованию протезами осуществляется на основе учета индивидуальных особенностей пациента.
Показания к сложному протезированию подразделяются на медицинские (обусловленные как общим состоянием, так и состоянием культи), медико-социальные и медико-технические.
Атипичное протезирование — разновидность сложного протезирования, требующее наряду с индивидуальным технологическим процессом, модификации типовых или изготовления индивидуальных модулей.
Среди этапов медико-социальной реабилитации инвалидов первичное протезирование стоит отдельной, но весьма важной и значимой задачей. Это обусловлено не только тем обстоятельством, что первичное протезирование логически заканчивает цепочку мероприятий восстановительного лечения, реконструктивной хирургии (всего того, что объединяют под понятием медицинской реабилитации), но и открывает широкую дорогу реабилитации социальной.
Поэтому, роль первичного протезирования на ранних этапах реабилитации инвалидов с ампутационными дефектами конечностей вследствие боевой и военной травмы трудно переоценить. В подавляющем большинстве случаев именно при первичном протезировании закладываются основы дальнейших этапов реабилитации.
Именно первичное протезирование позволяет уточнить план и мероприятия оперативного и консервативного пособий, определить их взаимный порядок, в ряде случаев, уточнить показания, вид и объем операции, а также показания к назначению того или иного вида протезно-ортопедического изделия.
В клинической практике подготовки к протезированию встречаются случаи, когда в результате лечебно-тренировочного протезирования удается избежать необходимости реконструктивной хирургии даже при наличии выраженных болезней и пороков культи, которые, на первый взгляд, делают снабжение искусственной конечностью невозможным. С другой стороны, небольшой, но болезненный рубец на опорной поверхности культи зачастую делает пользование протезом невозможным, вынуждая прибегнуть к оперативному пособию.
Таким образом, лечебно-тренировочное протезирование является тем мероприятием, в процессе которого уточняется тактика подготовки и последующего постоянного протезирования.
На этапах первичного протезирования решаются следующие задачи: 1. определение готовности тканей культи к постоянному протезированию; 2. уточнение показаний к оперативному лечению, направленному на устранение не всех имеющихся болезней и пороков культи, а именно тех, которые препятствуют протезированию;
28
Уровень потенциальной двигательной активности
Низкий
Сниженный
Средний
Прогнозируемая возможность передвижения на протезе
С посторонней помощью на короткие расстояния (до 800 метров*) в пределах помещения, квартиры, вокруг дома с небольшой частотой и продолжительностью прогулок по времени. С помощью костылей или трости, без посторонней помощи, по ровной поверхности до 1 500 м в сутки;
Без дополнительной опоры по ровной поверхности до 3 200 м в сутки, с умеренными физическими нагрузками,
Количество баллов
6-9
10- 15
16-27
Таблица 4. Определение принадлежности первично-протезируемого инвалида к потенциальной группе двигательной активности
Характер течения основного заболевания, приведшего к ампутации
Травма
Основное заболевание: • в стадии регрессии • стабилизации
• медленного прогрессирования
• быстрого прогрессирования
4
3 2
1
0
Уровень физического состояния (т.н. «костыльная проба»)
Ходьба на костылях в течение более 3-х часов в день
Ходьба на костылях в течение менее 3-х часов в день
Ходьба на костылях не более 10 метров, ходьба с ходунками
Перемещение только на инвалидной коляске
4
3
2
1
Уровень ампутации сегмента конечности
Нижняя треть
Средняя треть
Верхняя треть, вычленение в ТБС, МБА
3
2
1
Ограничение способности к передвижению
Незначительные ограничения способности к передвижению (большая затрата времени, дробное выполнение) Умеренные ограничения способности к передвижению (периодическая помощь других лиц) Выраженные ограничения способности к передвижению (только с посторонней помощью)
3
2
1 Сопутствующие заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой,
эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата Нет
В стадии регрессии
В стадии стабилизации
В стадии медленного прогрессирования
В стадии быстрого прогрессирования с наличием осложнений (инфаркт, инсульт в анамнезе и т.д.)
4
' 3
2
1
0
Возраст
до 30 лет
30- 50 лет
старше 50 лет
3
2
1 Масса тела
до 80 кг
80-100 кг
100 кг и выше
3
2
1 Экономическая самостоятельность
Имеет родственников на иждивении
Экономически независим
Частично зависим
Полностью зависим
3
2
1
0
Социально-бытовой статус
Проживает в труднодоступном районе
Проживает в сельской местности
Проживает за городом
ИТОГО:
3
2
1
29
3. уточнение времени, вида и объема оперативного пособия; 4. уточнение взаимного порядка мероприятий консервативной и оперативной подготовки к протезированию; 5. восстановление опороспособности утраченной конечности; 6. восстановление или приобретение нового стереотипа передвижения с помощью искусственной конечности.
Первичное протезирование военнослужащих должно осуществляться исключительно стационарно в условиях: 1. военного госпиталя Министерства обороны; 2. клиники реабилитационного центра Министерства обороны; 3. клиники научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию; 4. протезно-ортопедического предприятия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, имеющего стационар сложного протезирования; 5. клиники Федерального бюро медико-социальной экспертизы; 6. стационара лечебно-профилактического учреждения.
При этом расходы по изготовлению протезно-ортопедического изделия до признания лица в установленном порядке инвалидом оплачивает военное ведомство.
Как было отмечено выше, у пострадавших в результате минно-взрывных и огнестрельных ранений первичное протезирование может осуществляться в виде лечебно-тренировочного и первично-постоянного протезирования.
В некоторых случаях, при наличии культи, пригодной к протезированию, при отсутствии болезней и пороков культи или наличии таковых, но не препятствующих или не влияющих в существенной степени на функциональный результат протезирования, возможно прибегнуть к первично-постоянному протезированию, минуя этап лечебно-тренировочного. Однако подчеркнем, лечебно-тренировочное протезирование пострадавших в результате огнестрельных и минно-взрывных ранений является правилом, а первично-постоянное - все же исключением.
Лечебно-тренировочное и первично-постоянное протезирование.
Первично-постоянное протезирование - это протезирование, осущевляемое пациентам, имеющим культю без пороков и болезней, осложняющих протезирование, и сохранившим двигательный стереотип.
Лечебно-тренировочное протезирование (ЛТП) - протезирование, осуществляемое на ранних этапах реабилитации при наличии пороков или болезней культи, осложняющих протезирование, утрате стереотипа передвижения, в связи с поздним пер
вичным обращением за протезно-ортопедической помощью или наличии сопутствующей патологии.
Цели ЛТП: 1. определение готовности тканей культи к постоянному протезированию; 2. уточнение показаний к оперативному лечению, устранению не всех имеющихся болезней и пороков культи, а именно тех, которые препятствуют протезированию; 3. быстрое формирование культи и заживление раны; 4. облегчение фантомно-болевого синдрома; 5. ускорение процесса реабилитации, сокращение срока протезирования; 6. уточнение времени, вида и объема оперативного пособия; 7. уточнение взаимного порядка мероприятий консервативной и оперативной подготовки к протезированию; 8. восстановление опороспособности утраченной конечности; 9. восстановление или приобретение нового стереотипа передвижения с помощью искусственной конечности; 10. уточнение группы двигательной активности пострадавшего.
Лечебно-тренировочное протезирование может проводиться с применением недорогих и технологичных термопластов, таких как полиэтилен высокого давления низкой прочности (ПЭВД) или полиэтилен низкого давления высокой прочности (ПЭНД), полипропилен, а также с использованием специальных модулей приемных гильз для лечебно-тренировочного протезирования.
Приемную гильзу из термопластов (полиэтилен, полипропилен) блокуют по позитиву методом вакуумформования вместе с эластичными вкладными элементами. Преимуществами культеприемни-ков из термопластов являются: 1. высокая технологичность изготовления: термопласты нетрудоемки в работе, доступны, не требуют сложного оборудования и оснастки; 2. соответствие технологии вакуумформования жестким экологическим требованиям: термопласты не требуют особых и специальных условий труда и средств защиты, экологичны в утилизации; 3. относительная дешевизна материала по сравнению, например, с акриловыми смолами холодного отверждения; 4. удобство культеприемника в подгонке на этапе пробной носки за счет термопластичности материала; 5. соответствие всем санитарно-гигиеническим требованиям.
В процессе носки протеза, по мере атрофии культи, нужно использовать дополнительные чехлы, а при необходимости, изготовить новую гильзу. В противном случае нагрузка на торец культи может превысить допустимую, что приводит к различным патологическим состояниям со стороны кожных покровов. Поэтому при ходьбе на лечебно-трениро-
30
вочном протезе, как правило, используется дополнительное крепление, так как по мере атрофии мягких тканей культи ухудшается фиксация протеза. К постоянному протезированию можно приступать через 2-3 месяца после начала ходьбы на лечебно-тренировочном или первично-постоянном протезе.
Лечебно-тренировочное протезирование с использованием специальных модульных наборов.
Возможность применения при лечебно-тренировочном протезировании готовых модульных наборов позволяет существенно снизить сроки изготовления первичных протезов. Модульные наборы с пневматической манжетой имеют значительное преимущество при ЛТП, так как быстро формируют культю и способствуют заживлению раны в ранние послеоперационные сроки. Они обеспечивают равномерное сжатие культи с помощью регулируемой компрессии тканей для профилактики отека, венозного застоя и улучшения кровообращения. Приемные гильзы из термопластов, как правило, не в полной мере удовлетворяют данным требованиям.
Для пациентов с культей голени и бедра длиной до 48 см может быть показан Саарбрюккенский протез (рис. 13) для ЛТП или аналогичный («Джобст», США, «Vessa ppam», Англия). Данный протез не нуждается в сложной индивидуальной подгонке, обеспечивает равномерное нагружение культи и терапевтический эффект, может быть использован многократно.
С целью быстрого получения пригодной для использования приемной гильзы голени возможно использование наборов для ЛТП по типу протеза Хальмштадта («Отто Бокк»), включающего в себя комплектующие для изготовления индивидуальной гильзы из термопластичной заготовки.
Для ЛТП культи бедра возможно использование приемных гильз максимальной готовности с возможностью термоподгонки. Такие культеприем-ники могут быть использованы неоднократно и подгоняться по мере процесса формирования культи (рис. 14).
Отечественные производители также выпускают жесткие приемные гильзы голени и бедра по типоразмерному ряду максимальной готовности, которые при чрезвычайных обстоятельствах могут быть использованы для ЛТП. однако, в обычных условиях предпочтение должно быть отдано изготовлению приемной гильзы по слепку.
Необходимо отметить, что многие производители модулей протезов нижних конечностей не выпускают искусственные стопы и коленные шарниры специально в целях ЛТП. Однако, учитывая сниженные резервы организма при проведении лечебно-тренировочного протезирования необходимо обеспечить максимальную безопасность и энергосбережение при ходьбе. По мере формирования культи и восстановления соматического здоровья необходим переход на более функциональные конструкции.
Рис. 14. Система для ЛТП «MediPro» (Германия)
Рис. 13. Саарбрюккенский лечебно-тренировочный протез («Отто Бок к»)
3.2. Первичное протезирование голени.
Изготовлению гипсового негатива предшествует снятие мерок (рис. 15). Снимают следующие показатели: длина культи голени от вершины внутреннего мыщелка бедра до костного опила, определяют уровень ампутации голени, как отношение длины культи к размеру "пол-колено" здоровой ноги, периметр в дисталыюй части культи, середине культи (с указанием расстояния от конца культи), под коленом и на уровне колена, расстояние между вершинами мыщелков бедра, длина и объемные размеры стопы.
Но международной номенклатуре различают следующие конструкции культеприемников протезов голени:
Приемная гильза типа PTS (Prothese Tibiale Supracondyliennc) с глубокой посадкой. Верхний край этой гильзы захватывает надколенник, что предотвращает рекурвацию в коленном суставе, обеспечивает надежную фиксацию протеза и нагрузку на сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Для протезирования длинных культей голени гильза PTS используется редко, поскольку охватывающая надколенник сверху часть гильзы не позволяет, в большинстве случаев, ввести длинную культю в приемную гильзу протеза. Гильзы PTS чаще используются при протезировании i олени в верхней и средней трети.
Рис. 15. Измерение культи голени
Приемная гильза тина РТВ (Patella-Tendon-Bearing) с глубокой посадкой, где нагрузка на культю сосредоточена преимущественно на собственную связку надколенника, передний край гильзы не доходит до уровня середины надколенника. Протезы с гильзами РТВ широко используются при протезировании длинной культи голени.
Приемная гильза типа КВМ (Kondylen-Bettung Munsler) с глубокой посадкой, отличается от РТВ тем, что гильза охватывает падмыщелки бедра с медиальной и латеральной сторон и, таким образом, фиксирует протез на культе. Передний край гильзы доходит до нижнего полюса надколенника. 11ротезы с гильзами КВМ также широко используются при протезировании длинных культей голени и в средней трети.
Большинство культеприемников с глубокой посадкой изготавливаются в нолнокон т а к т о м варианте, т.е. с контактно-опорным элементом на конце культи.
Показания и противопоказания к назначению полноконтактных приемных гильз с глубокой посадкой.
Показаниями к назначению полноконтактпых приемных гильз i олени являются:
первичное протезирование после односторонней и двусторонней ампутации i олени,
длина культи большеберцовой кости от щели коленного сустава до костного опила должна быть не менее 3-4 см; максимальная длина кулы и определяется конструктивными особенностями серийных модулей искусственной стопы.
Относительные противопоказания: наличие незаживающих ран, 'трофические язвы,
дерматиты, экземы: булавовидная форма кулы и; нестабильность коленного с\ става различной
этиологии: - выраженная деформация кутьгн во фронтальной плоскости: при ватыусном отклонении культи не менее угла 165°, при варуеном отклонении - до 185°, с углом, открытым кнутри между продольными осями бедренной и большеберцовой кости;
сгибательная контрактура ь коленном суставе более 30е';
отсутствие обеих верхних конечностей; наличие обширных рубцов, спаянных с подле
жащими тканями и костью; выстояние опила кости или остеофитов под ко
жей или рубцом; наличие болезненных невром, препятептую-
щих протезированию. Особенности построения и изготовления при
емных полноконтактных глпьз. 11олноконтактная приемная гильза с глубокой посадкой представляет собой конструкцию, обеспечивающую равномерный контакт со всей поверхностью культ и и областью коленного сустава (мыщелков бедра и надколенника), как в фазу опоры, так и переноса усеченной конечности при ходьбе на протезе, за счет минимальной амплитуды поршнеобразных движений и при отсутствии дополнительного крепления.
32
Полноконтактная приемная гильза протезов голени с глубокой посадкой состоит из следующих основных частей: - несущего каркаса с донышком, изготовленного из различных, применяемых в протезной промышленности материалов, допускающих моделирование особенностей культи на гипсовом слепке; - опорно-контактного элемента; - подрессоривающих прокладок в области проекции чувствительных к нагрузкам костных образований (головка малоберцовой кости, гребень и бугристость большеберцовой кости); - уплотнительного элемента по верхнему краю приемной гильзы, который за счет своей эластичности смягчает нагрузку на мыщелки бедра, обеспечивает удержание протеза на усеченной конечности и создает эффект кратковременного вакуума в фазе переноса; - вкладной гильзы из вспененного полиэтилена, пе-дилина, показанной при наличии обширных рубцов кожных покровов не только торцевой, но и боковых поверхностей культи.
Опорно-контактный элемент, подрессориваю-щие прокладки и уплотнительный элемент изготавливаются из вспененного полиэтилена индивидуально для каждого инвалида моделированием по культе.
Изготовление опорного элемента полноконтактных приемных гильз протезов голени. И зготовлен ие полноконтактных приемных гильз начинается с изготовления контактно-опорного элемента. Он предназначен для : - обеспечения частичной опоры конца культи (не более 10% от массы тела) и, тем самым, более равномерного распределения нагрузки на проксимальный и другие отделы культи; - уменьшения поршнеобразных движений культи; - создания массирующего эффекта мягких тканей конца культи, способствующего профилактике расстройства кровообращения; - увеличения поверхности контакта в приемной гильзе, обеспечивающего «обратную связь» и управление протезом.
Технологический процесс изготовления опорного контактного элемента из листового пенопо-лиэтилена типа ППЭ-3 (ТУ6-05-1806-77) толщиной 20 мм методом формования состоит из следующих операций:
1. Изготовление шаблонов из листового пенопо-лиэтилена. С этой целью из листа пенополиэтилена вырезают две заготовки. Одна соответствует поперечному сечению дистальной части культи, вторая - на 5-6 см больше в диаметре. Края большей заготовки срезают ножом на конус так, чтобы основание его соответствовало диаметру малой заготовки (рис. 16).
Поверхности заготовок, обращенные друг к другу, обрабатывают наждачной бумагой на шаро-шечно-шлифовальном станке. Затем обе заготовки помещают в термошкаф раздельно друг от друга при температуре 140-150°С на 10-15 мин. При увеличении температуры и времени экспозиции разрушается пористая структура пенополиэтилена, ухудшаются эластические свойства материала;
Рис. 16. Заготовка для изготовления контактно-опорного элемента.
2. Формование опорного контактного элемента. После разогрева заготовки совмещают обработанными поверхностями. Формование опорного контактного элемента производят непосредственно по культе. Разогретые заготовки укладывают на торец культи таким образом, чтобы культя соприкасалась с большим диаметром заготовки. Помощник сразу же сверху натягивает капроновый чехол. При этом заготовка плотно обжимается по форме дистальной части культи руками техника с моделированием гребня большеберцовой кости с целью создания нагрузки по его боковым поверхностям. Формование контактно-опорного элемента производят до полного остывания заготовки (рис. 17).
Изготовленный таким образом опорно-контактный элемент подрезают циркулярно по верхнему краю в пределах его неровностей и дефектов, образовавшихся во время его формования. Затем ножом подрезают и обрабатываются на шарошечно-шли-фовальном станке боковые стенки элемента до их истончения и плавного перехода на дистальную часть культи.
Технология изготовления подрессоривающих прокладок. Их назначение: обеспечение подрессоривающего контакта между приемной гильзой и костными выступами.
Для изготовления подрессоривающих прокладок из листа пенополиэтилена вырезаются заготовки толщиной 5-6 мм, соответственно размерам головки малоберцовой кости, бугристости и гребня большеберцовой кости, области рубцов, подверженных трав-матизации. Заготовки помещают в термошкаф и выдерживают в указанном выше режиме. После разогрева заготовки моделируют непосредственно по культе до полного ос- рис. 17. Формование кон-тывания. тактно-опорного элемента.
33
Рис. 18. Разметка культи перед началом изготовления негатива
Рис. 19. Наложение гипсовых бинтов
Рис. 20. Формирование пелота собственной связки надколенника и моделирование внутреннего мыщелка большеберцовой кости
Рис. 2 1 . Подрезка негатива в области сухожилий сгибателей голени
Изготовленные прокладки обрабатывают на шарошечно-шлифовальном станке таким образом, чтобы края их имели плавный переход к поверхности культи.
Ниже излагается методика изготовления куль-теприемника типа PTS для лечебно-тренировочного протеза голени.
Изготовление гипсового негатива. 1. Перед изготовлением негатива опорно-кон
тактный элемент помещается под торец культи, подрессоривающие прокладки устанавливаются над костными выступами. Надевают и натягивают гонкий капроновый чехол, который инвалид во время изготовления негатива удерживает в натянутом состоянии. При этом необходимо следить, чтобы прокладки не смещались с костных выступов.
При изготовлении гипсового негатива усеченная конечность должна быть согнута в коленном суставе. Угол сгибания для длинных культей - 10°, для культей в средней трети - 15°, в верхней трети - 25°. При заданном таким образом угле сгибания собственная связка надколенника максимально расслабляется, что позволяет в ее области сформировать пелот.
2. Следующим этапом производят разметку увлажненного чехла, для чего химическим карандашом обозначают края надколенника, собственной связки надколенника, головка малоберцовой и гребень большеберцовой кости. Это необходимо для точного расположения подрессоривающих прокладок на гипсовом негативе при его примерке. Если прокладки не применяют, то разметка служит ориентиром при обработке позитива (рис. 18).
Далее на 3 см выше верхнего полюса надколенника проводят линию, идущую над мыщелками бедра и соответствующую верхнему краю приемной гильзы.
3. Для изготовления негатива используют гипсовые бинты промышленного изготовления шириной 8-10 см, которые накладывают цирку-лярно в 4-5 слоев. Бинтование производится снизу вверх. Первоначально формируется дно негатива. Одновременно с наложением гипсового бинта производят моделирование негатива. Окончательно участки, наиболее выносливые к нагрузке (собственная связка надколенника и внутренний мыщелок бедренной кости), моделируют в момент схватывания гипса. Для этого большим пальцем руки, располагающимся с наружной части культи производят давление в области середины собственной связки надколенника с целью формирования опорной площадки на поверхности негатива. В таком положении рука удерживается до затвердевания гипса (рис. 19, 20).
4. Изготовленный таким образом негатив удаляют с культи. Для этого в проекции сухожилий сгибателей голени с обеих сторон делают два линейных разреза до уровня середины собственной связки надколенника (рис. 21). После чего свободный край чехла заворачивают на негатив. Для удаления негатива культю сгибают в коленном суставе до 90°, и инвалида просят расслабить мышцы усеченной
34
конечности. Осторожными вращательными движениями негатив снимают с культи. После снятия негатива на внутренней его поверхности химическим карандашом отмечают положение контактно-опорного элемента и усиливаю! огпечатавшиися с культи контур костных выступов. Чехол вместе с прокладками удаляют.
5. Следующим этапом производят обработку негатива. Для этого на уровне середины собственной связки надколенника по периметру негатива проводят горизонтальную линию. Подрежу негатива но заднему краю и формирование отвала в подколенной ямке производят, как показано на рис. 22 и 23.
Основание отвала в подколенной ямке соответствует линии, проведенной через середину собственной связки надколенника.
Предварительно делают насечки: одна в области середины отвала и по две - в проекции сухожилий сгибателей (для формирования ложа). Высота отвала — от его основания в серединной части 10-15 мм.
Для подготовки формирования еупрапателляр-ного пелота проводят два линейных разреза, идущих от верхнею края приемной гильзы по боковым поверхностям надколенника до его нижнего полюса (рис. 24).
6. Для окончательного моделирования негатив изнутри обрабатываю! тальком, контактно-опорный элемент в соответствии с разметкой вновь помещают на место. Надевают тонкий сухой чехол, последний натягивают, на конце кулыи на чехол наносят губной помадой метку, и в положении сгибания па культю осторожно надевают негатив. После чего просят инвалида согнуть коленный сустав до 90° и опереться концом негатива в ногу техника, имитируя нагрузку в протезе. Края разрезов nei а-тива сближаются по форме супрапателлярпой области и образующиеся при этом клинья удаляют (рис. 25). Сформированный таким образом еупрапа-теллярный пелот укрепляется небольшой гипсовой лонге той и формируется отвал (рис 26, 27). После «схватывания» гипсовой лонгеты, инвалид полностью разгибает коленный сустав и производится окончательное моделирование супрапателлярного пелота на негативе (рис. 28).
Негатив удаляют с кулыи в положении сгибания коленного сустава под углом 90°; проверяют, чтобы «метка» помадой с кулыи перешла на опорный элемент, что свидетельствует о правильности изготовления негатива, после чего из него удаляется опорно-контактный элемент. Изготовленный таким образом негатив высушивают.
При отсутствии соприкосновения конца культи с опорно-контактным элементом (о чем свидетельствует отсутствие отпечатка помады на нем) продолжают подгонку негатива и повторную примерку его до получения положительного результата. При неудовлетворительном результате (не появился контакт культ и с опорным элементом) необходимо заново изготовить негатив.
Рис. 22. Подрезка нега- Рис. 23. Формирование тива в подколенной об- отвала в подколенной ласти области
Рис. 24. Подрезка негатива Рис. 25. Удаление в области надколенника клиньев в супрапател-
лярной области
Рис. 26. Укрепление супрапателлярной области гипсовой лонгетой
35
Рис. 27. Формирование отвала супрапателляр-ного пелота
Рис. 28. Окончательное моделирование супра-пателлярного пелота
Рис 29. Конструктивная схема гильзы голени из листовых термопластов (в разрезе)
Изготовление гипсового позитива. Перед изготовлением позитива опорно-контактный элемент и подрессоривающие прокладки удаляют, подбирают металлический стержень, устанавливают его в центре негатива. Заливку гипсом производят по общепринятой методике. После отверждения гипса негатив разрезают и извлекают изготовленный позитив. При обработке позитива в проекции собственной связки надколенника выбирают слой гипса толщиной 3-4 мм для усиления нагрузки по посадочному кольцу. Если при примерке негатива установлено, что он велик, то гипсовый позитив соответственно заужают преимущественно по задней поверхности и по посадочному кольцу. Нельзя заужать позитив в местах костных выступов (головка малоберцовой кости, гребень большеберцовой кости). Необходимо также нарастить позитив в проекции расположения сухожилий сгибателей голени.
При обработке позитива крупные неровности необходимо сгладить при помощи рашпиля. На окончательном этапе обработки поверхность позитива заглаживается металлической сеточкой. Перед изготовлением приемной гильзы позитив необходимо полностью высушить.
Изготовление приемной гильзы из термопластичных материалов. В первичном протезе приемную гильзу изготавливают по гипсовому позитиву из листового полиэтилена высокого давления методом вакуумного формования.
После изготовления гильзы ее примеряют, фиксируют длину протеза, схему сборки. Сборку производят с узлами серийного производства, скомплектованными в соответствии с потенциальной двигательной активностью пациента. При наличии выраженных костных выступов, обширных рубцов по боковым поверхностям культи, целесообразно изготавливать смягчающий вкладыш из пенополиэтилена. Для этого берут листовой пенополиэтилен или педилин толщиной 3-5 мм и из него делают заготовку в виде трапеции. Нижнее основание трапеции должно быть равно периметру позитива в наиболее утолщенной его части - области коленного сустава. Верхнее основание трапеции должно быть меньше периметра позитива на 2-3 см. Высота заготовки должна быть на 3-4 см больше длины позитива. Края заготовки на шарошечно- шлифовальном станке сводят «на нет» и смазывают клеем БФ-88. Затем соединяют склеиваемые поверхности и выдерживают при комнатной температуре в течение 20-30 мин. Полученная заготовка имеет форму усеченного конуса. После склеивания краев внутреннюю поверхность заготовки обсыпают тальком и разогревают в термошкафу при температуре 110°С в течение 3-5 мин. Следующим этапом разогретую заготовку натягивают на позитив и сразу же обжимают руками.
Блоковку несущей гильзы производят поверх вкладной из термопластичных материалов (полиэтилена, полипропилена) в соответствии с технологической инструкцией. Изготовленную гильзу обрабатывают на шарошечно-шлифовальном станке и примеряют пациенту. На примерке уточняется
36
схема построения, при необходимости осуществляют корректировку приемной гильзы. Конструкция культеприемника голени представлена на рис. 29
Изготовление уплотнительного вкладыша приемной гильзы. Его изготавливают из вспененного полиэтилена по верхнему краю гильзы для обеспечения герметизации приемной гильзы и смягчения ее верхнего края, а также фиксации протеза на усеченной конечности за счет более плотного охвата коленного сустава над мыщелками бедра и в супра-пателлярной области.
Уплотнительный вкладыш из вспененного пе-нополиэтилена устанавливают по верхнему краю гильзы. К его изготовлению приступают после окончательной сборки протеза. Для этого из листа вспененного полиэтилена толщиной 1 см вырезают заготовку шириной 3-4 см, равной периметру проксимального края гильзы за исключением длины подколенной части. Заготовку обрабатывают на шарошечно - шлифовальном станке таким образом, чтобы наибольшую толщину она имела в средней трети. По краям толщина ее должна плавно истончаться. При формовании истонченные края заготовки должны соответствовать боковым поверхностям приемной гильзы, более толстая средняя часть - суп-рапателлярной области. Обработанную заготовку помещают в термошкаф при температуре 140-150°С на 5-10 мин. После разогрева заготовку формуют вручную по верхнему краю гильзы. Изготовленный уплотнительный вкладыш дополнительно обрабатывают на шарошечно-шлифовальном станке и затем вклеивают. Окончательную подгонку вкладыша производят в ходе примерки протеза.
Приемная гильза протеза голени с глубокой посадкой должна отвечать следующим основным требованиям: - максимально соответствовать анатомо-функцио-нальным особенностям культи голени и коленного сустава; - иметь дно, захватывать коленный сустав и быть герметичной; - обладать достаточной жесткостью, не деформироваться при сборке протеза; - после установки уплотнительного вкладыша удерживаться на культе без дополнительного крепления; - иметь гладкую внутреннюю поверхность; - не вызывать болезненных ощущений, потертостей, наминов при нагрузке.
После изготовления гильзы ее примеряют. Для этого устанавливают опорно-контактный элемент, подрессоривающие прокладки. Во время примерки выясняют наличие болевых ощущений, распределение нагрузки, определяют высоту будущего протеза. При необходимости производят подгонку приемной гильзы.
На следующем этапе гильзу устанавливают в узлах протеза с учетом анатомо-функциональных особенностей культи и уровня потенциальной двигательной активности инвалида, и производят вторую примерку, в ходе которой уточняют степень подгонки приемной гильзы, а также схему постро
ения протеза. Первую и вторую примерки, окончательную сборку и облицовку протеза производят по традиционным технологиям.
При правильно изготовленном и установленном вкладыше при ходьбе на протезе в приемную полость не должен поступать воздух, что определяется по характерному звуку, а в области мыщелков бедра не должно быть болезненных ощущений. Повышенное давление может ощущаться лишь в супрапателляр-ной области, которое по мере ходьбы на протезе перестает беспокоить пациента. Поршнеобразные движения культи практически отсутствуют. При ходьбе протез не спадает с культи.
Таким образом, предлагаемая методика позволяет учитывать все индивидуальные особенности усеченной конечности, моделируя гильзу и вкладные элементы по культе с имитацией нагрузки, что позволяет отказаться от гильзы на бедро.
Особенности протезирования после ампутации голени на уровне нижней трети и по Пирогову. Протезирование после ампутации голени в нижней трети и костнопластического усечения по Пирогову представляет определенные трудности, вследствие незначительного укорочения культи, физиологической варусности большеберцовой кости и булавовидного утолщения ее дистального отдела.
До настоящего времени протезирование, в большинстве случаев, осуществляется шинно-кожа-ными конструкциями, которые нередко не удовлетворяют потребности инвалидов из-за значительного веса протеза, недостаточной косметичности, а вынужденное удлинение протезированной конечности приводит к перекосу таза, сколиотической установке позвоночника и повышенной утомляемости при ходьбе. Булавовидное утолщение конца культи, выраженное уменьшение ее периметра на протяжении диафиза голени ограничивают применение наиболее функциональных протезов с жесткими приемными гильзами.
По способам ампутаций голени, степени опоро-способности, величине укорочения культи голени в нижней трети подразделяются на несколько групп.
Первая группа- культи голени после ампутации на уровне нижней трети. По форме такие культи подразделяются на цилиндрические, умеренно-конические, конические и булавовидные. Последняя форма культи чаще обусловлена избытком мягких тканей или послеоперационным отеком, который устраняется применением консервативных методов лечения в период подготовки к протезированию. Как правило, отмечается укорочение более 8 см, наличие лишь частичной опороспособности (в виде контакта), что позволяет использовать опорно-контактные элементы в полноконтактных приемных гильзах.
Вторая группа культей голени, после ампутации по Пирогову или Сайму и их модификации, характеризуется сохраняющейся длительное время полной опороспособностью за счет подошвенной кожи, расположенной на торце усеченной конечности. Укорочение в 3-5 см позволяет инвалидам ограниченное время, например, в домашних условиях
37
Рис. 30. Схема гильзы протеза голени по Пирогову
А - вкладная гильза; Б - совмещенная гильза; 1- слой вспененного полиэтилена, выравнивающий наружную поверхность вкладной гильзы; 2-несущая гильза из термопласта или литьевой смолы.
ходить без протеза. Ввиду незначительного укорочения и «костной» булавовидности дистальной части культи усложняется протезирование современными конструкциями, так как технически сложно расположить под приемной гильзой стопу и голеностопный модуль.
Третью группу составляют культи годен и, сформированные перемещением пяточно-подошвенного или подошвенного лоскута на сосудисто-нервном пучке или с использованием микрохирургической техники. Данная группа объединяет различные модификации «высокой» ампутации по Пирогову. Культи голени характеризуются опороспособностью, наличием укорочения более 8 см. Булавовидность дистальной части культи выражена незначительно или отсутствует.
Особенности моделирования гипсового негатива и обработка позитива культи по Пирогову.
Изготовление гипсового негатива после ампутации по Пирогову отличается от традиционных способов моделирования ввиду анатомо-функцио-нальных особенностей культи.
Ввиду минимального укорочения культи опорно-контактный элемент в некоторых случаях не изготавливают и заменяют его опорным донышком из заготовки вспененного полиэтилена или педилина толщиной 3-5 мм.
Производят измерение периметров культи в дистальной и проксимальной частях сантиметровой лентой, и отмечаются результаты через каждые 4-5 см. На культю надевают силоновый (капроновый) чехол или трикотажный рукав. По медиальной поверхности культи от дистальной части подколенной
ямки устанавливают капроновый шнур продольно по оси сегмента. Культя удерживается в согнутом положении под углом 10° без напряжения мышц. Бинтование начинают снизу вверх от дистальной части культи до уровня нижней границы надмыщел-ков бедренной кости в 4-5 слоев гипсовым бинтом. Тщательно моделируют донышко негатива и его часть выше утолщения дистального отдела культи. В проксимальной части не акцентируют нагрузку на собственную связку надколенника, имитируют давление на внутренний мыщелок большеберцовой кости, надмыщелки эпифиза бедренной кости.
Отвердевший слепок размечают поперечными линиями и разрезают вертикально гипсовыми ножницами по медиальной поверхности, одновременно натягивая шнур. Длина разреза негатива должна обеспечивать снятие слепка с выводом утолщенной дистальной части культи. Негатив восстанавливают по совпадению краев и линиям разметки. Восстановленная стенка негатива дополнительно укрепляется гипсовым бинтом. Гипсовый слепок просушивают, но примерку в статике не производят. При необходимости примерки слепка на одной из стенок его в дистальной части вырезают «окно» для прохождения булавовидного конца культи. Гипсовый позитив изготавливают по общепринятой методике, тщательно заглаживая неровности поверхности модели.
Методика изготовления полноконтактных приемных гильз по слепку при данном уровне ампутации голени отличается технологическими особенностями.
Полноконтактные гильзы для культи по Пирогову кроме перечисленных выше медико-технических требований должны обеспечивать размещение булавовидной культи и фиксацию протеза непосредственно на усеченном сегменте. Конструкция культеприемника (рис.30) представляет собой совмещенную приемную гильзу, состоящую из вкладной части(из вспененного полиэтилена или педилина) и несущей гильзы из термопластов.
Для получения совмещенного культеприемника на позитиве блокуют вкладную гильзу из вспененного полиэтилена толщиной 3-5 мм. Заготовку вырезают в соответствии с размерами модели в дистальной и проксимальной частях позитива и склеивают, придавая листу вспененного полиэтилена форму трубки или конуса. Разогревают заготовку в термошкафу при температуре 110-130°С и натягивают ее на позитив с ручным обжатием модели. Затем, по медиальной и латеральной сторонам выше проекции утолщения на вкладную гильзу натягивают и приклеивают дополнительные заготовки листового вспененного полиэтилена для выравнивания внешних контуров вкладной гильзы.
Таким образом, внешняя форма вкладной гильзы трансформируется из булавовидной в цилиндрическую путем стачивания утолщенных стенок на шарошечно-шлифовальном станке. На дистальную часть позитива подклеивают донышко вкладной гильзы, моделированное но позитиву.
38
На следующем этапе поверх позитива с вкладной гильзой изготавливается несущая гильза из термопластичных материалов методом глубокой вакуумной вытяжки.
Несмотря на способность культи голени по Пирогову нести значительную осевую нагрузку (от 60 до 70% веса тела), показано изготовление протезов с укороченной приемной гильзой, позволяющей разгрузить проксимальные отделы усеченной конечности. По форме полноконтактные гильзы должны быть приближены к конструкции РТВ, с частичной нагрузкой на собственную связку надколенника и участки мыщелков большеберцовой кости. Величина укорочения, измеряемая при примерке гильзы, определяет выбор конструкции стопы или модуля «щиколотка-стопа» после измерения расстояния от дна гильзы до поверхности опоры. При выраженной булавовидное™ культи эластичную гильзу рассекают продольно по внутренней или наружной поверхности на протяжении участка, препятствующего прохождению утолщения.
Модули, рекомендуемые при протезировании длинной культи голени и по Пирогову.
Одним из основных требований, предъявляемых к модульным узлам, используемым при протезировании длинных культей голени и после ампутации по Пирогову, является возможность их размещения и нормального функционирование при минимальном расстоянии «культя-пол». В подавляющем большинстве случаев укорочение голени составляет 6 - 7 см и более. Если укорочение голени составляет 10 см и более, то могут быть использованы модули, выпускаемые РКК «Энергия» к протезу на длинную культю ПНЗ-Э2. Протез комплектуется стопой РКК «Энергия».
Использование в протезах после ампутации голени по Пирогову чашек 113, 119, 119У, предназначенных для шинно-кожаных протезов, затруднено по причине отсутствия в них как элементов крепления стопы, так и передних или боковых шин. Эти полуфабрикаты не могут быть рекомендованы для изготовления протезов с полноконтактными приемными гильзами из термопластов.
Наибольшие трудности возникают при изготовлении протезов при укорочении в пределах 3-6 см. В этихслучаях должно быть рекомендовано использование низкопрофильных конструкций стоп (рис.31,32,33).
Рис. 3 1 . Схема и внешний вид протеза голени по Пирогову с использованием низкопрофильной стопы Обозначения: 1 - несущая гильза; 2 - стопа; 3 - болт; 4 - гайка.
Рис. 32. Внешний вид и схема стопы РКК «Энергия» 9А035 для длинной культи голени
Рис. 33. Стопа SL Profile, ее внешний вид и косметическая облицовка
39
3.3. Первичное протезирование бедра
При снятии мерки необходим учет следующих анатомических параметров (рис. 34):
размер "пол-колено", определяющий положение коленного узла в протезе, размер "пол-тубер", определяющий длину протеза, размер "пол-большой вертел", периметр голени в области икроножной мышцы и лодыжек; длину и объемные размеры стопы.
Виды культеприемников протеза бедра. Для диафизарной культи бедра различают два основных типа культеприемника по форме посадочного кольца: поперечно-овальная (классическая) форма и продольно-овальная (типа CAT-CAM).
В культеприемнике с посадочным кольцом классической формы поперечный размер между стенками культеприемника превышает продольный. В вертикальном направлении в классической форме культеприемника выделяют зону посадочного кольца (поперечник до 5-6 см ниже площадки для седалищного бугра); зону регуляции (ниже посадочного кольца, приблизительно до 2/3 глубины приемной полости), зону конца культи (дистальная треть и охват конца культи). Для этой формы посадочного кольца характерно моделирование площадки для седалищного бугра, промежностный край гильзы опускают с отвалом кнаружи на 1-2 см ниже площадки седалищного бугра, передний край выше площадки на 1-4 см. Посадочная площадка седалищного бугра лежит горизонтально, а в передневнут-ренней части моделируют выборку под сухожилия приводящих мышц, которые вытесняются вовнутрь. Напротив площадки для седалищного бугра располагают передний пелот, край которого на 2,5 см выше уровня седалищного бугра.
Рис. 34. Измерение культи бедра
Продольно-овальная форма приемной гильзы отличается тем, что приемная полость в передне-заднем направлении овальная, расширяющаяся в переднем отделе. Посадочная площадка для седалищного бугра погружена в полость гильзы и нагрузка распределяется по всей поверхности культи, при этом долю нагрузки несет также дистальная часть культи. Задний край приемной гильзы охватывает ягодичную мышцу и латерально поднимается выше вертела. От наружной стенки кпереди край понижается так, что в положении сидя гильза не давит на подвздошную кость. Такая форма культеприемника чаще применяется при протезировании женщин при короткой культе бедра, а также пациентов с поражением мягких тканей ягодиц и последствиями травм седалищного бугра. Технология моделирования
Рис. 35. Наложение гипсовых бинтов на культю бедра
Рис. 36. Моделирование площадки для седалищного бугра и посадочного кольца в момент отверждения гипсового бинта а - вид сзади, б- вид спереди.
40
слепка и позитива является более сложной, чем при классической форме культеприемника.
Изготовление гипсового негатива для классической формы культеприемника рассмотрим на примере культи бедра в средней трети. Перед изготовлением слепка пациент принимает вертикальное положение с дополнительной поддержкой в виде брусьев, опорных стоек.
Культю следует располагать свободно даже при наличии контрактур тазобедренного сустава, в положении не вызывающем болезненных явлений и увеличения лордоза позвоночника. На культю надевают предохранительный чехол с помощью фиксации натяжением и при помощи подтяжек или помочей. Натяжение чехла способствует уплотнению мягких тканей, отчетливому выделению костных выступов.
Подготовленные гипсовые бинты смачивают в тазу с водой и накладывают сверху вниз циркулярно с захватом промежности, паховой области и нижнего края ягодичных мышц. Бинты накладывают в 4-5 слоев турами сверху вниз (рис. 35). Моделирование посадочного кольца с формированием площадки для седалищного бугра производится под нагрузкой, в основном на руки техника . При моделировании негатива ладонь одной руки устанавливают на заднюю поверхность культи, под ягодичную складку с опорой седалищного бугра на пальцы. Большой палец этой руки направляют к вертелу, а остальные прижимают под тубером, охватывая кончиками пальцев промежность - внутреннюю поверхность негатива (рис. 36 а). Ладонью другой руки придерживают переднюю часть посадочного кольца негатива (передний пелот), а пальцами, согнутыми под прямым углом, моделируют место расположения приводящих мышц (рис. 36 б).
Положение рук удерживают в течение 2-5 минут, пока не затвердеет негатив. Когда гипсовый не-
Рис. 37. Примерочные посадочные кольца бедра из полиэтилена
Рис. 38. Примерочная стойка с установленным посадочным кольцом бедра для примерки
Рис. 39. Примерка полиэтиленового посадочного кольца по подбору
Рис. 40. Бинтование и моделирование негатива с посадочным кольцом
Рис. 4 1 . Вид негатива с посадочным кольцом по подбору
41
гатив затвердеет, его осторожно снимают е культи вмесге с чехлом. Ножом или гипсовыми ножницами производят подрезку негатива, при этом пахово-про-межпостпый край негатива подрезается с насечками и отвалом кнаружи.
Перед примеркой негатива наружную стенку наращивают изнутри для уплотнения контакта с покровами культи при последующей примерке.
Изготовление слепка по коронке типоразмер-ного ряди посадочных колец.
Для упрощения изготовления культеприем-ника бедра может быть использована технология с применением типоразмерного ряда посадочных колец. Для этого измеряют периметр культи на уровне пахово-промсжностной складки, из набора полиэтиленовых посадочных колец (рис. 37) подбирают соответствующий размер кольца (или на 2 см меньше периметра культи), которое устанавливают в примерочной стойке (рис. 38). Затем на культю натягивают предохранительный чехол и подобранное посадочное кольцо, которое фиксируют помочами. Пациент устанавливает культю бедра в закрепленное посадочное кольцо, и производятся измерения периметров культи каждые три—пять сантиметров ниже посадочного кольца и расстояние до торцевой части культи. При имитации нагрузки в посадочном кольце уточняют прилегание покровов культи, а также учитываются жалобы, субъективные ощущения пациента (рис 39).
Бинтование гипсовыми бинтами выполняют сверху вниз от посадочного кольца до дисгальной части культи (рис.40). После отвердения слепка его осторожно снимают вместе с посадочным кольцом, просушивают и готовят к заливке позитива (рис 41).
Для образования у позитива технологического припуска пегагив наращивают в проксимальной части 2-3'слоями размоченного гипсового б и т а .
Гипсовый позитив изготавливают по общепринятой методике. Полученную гипсовую модель наращивают в дисгальной части для размещения культи, а также по проксимально-внутреннему краю для расположения сухожилий приводящих мышц.
Особенности первичного протезирования после вычленения в коленном суставе.
Результат протезирования после вычленения в коленном суставе не всегда является удовлетворительным, так как значительная длина и булавовидная форма культи затрудняют подгонку приемной гильзы, препятствуют размещению коленного механизма на уровне коленного сустава сохранившейся конечности.
Особенности изготовления полноконтактных силы после вычленения в коленном суставе. Протезирование после вычленения
в коленном суставе треоует тщательной подгонки приемной гильзы ввиду булавовидности дисгальной части культи. При наличии полноценных покровов торцевой поверхности и возможности концевой нагрузки целесообразно изготавливать укороченные (на 2-4 см ниже промежности) приемные гильзы без посадки на седалищный бугор.
Полноконтактная приемная гильза протеза бедра включает следующие элементы:
несущую гильзу с донышком, изготовленную из различных полимерных материалов;
контактно-опорный элемент; вкладную гильзу. Изготовление гипсового негатива и позитива.
Снятию гипсового слепка предшествует измерение периметров культи и ее диаметра (штангенциркулем с удлиненными губками) вдистальном и проксимальном отделах, а также изготовление контактно-опорного элемента. Контактно-опорный элемент получают путем моделирования непосредственно по культе разогретой заготовки из пенополиэтилеиа типа ГПГЭ-З толщиной 5-6 мм. Пациент стоит, опираясь торцом культи на горизонтальную площадку приготовленного штатива или стула с регулируемой высотой сиденья. Правильность положения контролируется по гребням подвздошных костей. Затем пациента усаживают на стул или укладывают на кушетку, устанавливают контактно-опорный элемент на горце культи (рис. 42 а). Из гипсовых бинтов в 2-3 слоя формируют лонгеты достаточной длины, чтобы ее концы достигали проксимального края будущего негатива. Накладывают лонгеты по передне-задней и боковым поверхностям культи (рис. 42 б). Снизу вверх производят бинтование, формируется дно негатива. Тщательно моделируют межмыЩелковую ямку, заднюю поверхность мыщелков, контуры надколенника (рис. 42 в). Пациента переводят в вертикальное
42
положение, устанавливают торец культи на опорную площадку, завершают моделирование проксимально-то края негатива (рис. 42 г).
В нижней трети ладонями формируют падмы-шелковые углубления по наружной и внутренней поверхностям негатива. При необходимости изготовление заканчивают моделированием посадочного кольца в проксимальной части. По мере отвердевания слепка пациента усаживают на стул, по передней поверхности наносят горизонтальные метки, негатив рассекают продольно по оси бедра от проксимального края до наибольшего периметра дистальной части. Затем негатив удаляют с культи, восстанавливают по меткам и обрабатывают тальком.
Перед изготовлением позитива удаляют контактно-опорный элемент из полости негатива, устанавливают металлический стержень и заливают густым гипсовым раствором. По мере отвердевания через 20-30 мину! негатив разрезаю!, полученный позитив обрабатывают' с моделированием рельефов мыщелков и надколенника. Позитив устанавливают в сушильный шкаф до полного высыхания и готовности к блоковке приемной гильзы.
Относительные противопоказания для назначения полноконтактпых культеприемников протезов бедра такие же, как и в случае протеза голени
Изготовление полноконтактпых приемных гильз производят из термопластичных материалов технологией вакуумформования. Особенности заключаются в из! отовленин совмещенных приемных гильз, состоящих из внутренней - выполненной из педилипа, пепопопиэтилена толщиной 3-4 мм и внешней (несущей)- каркаеною типа. Предварительно по гипсовому позитиву блокутот внутреннюю приемную гильзу. Поверх вкладной гильзы блокуют несущуя гильзу каркасного типа с использованием термопластичных материалов (полипропилен). При показаниях, возможно скелетирование гильзы «окнами». Совмещенная конструкция i ильзы сочетает гибкость, эластичность внутренней гильзы и достаточную жесткость за счет несущего каркаса.
Рис. 43. Уровни усечения бедренной кости относительно седалищного бугра. 1 - чрезмерно короткая культя бедра; 2 - короткая культя бедра; 3 - культя бедра в верхней трети; с - седалищный бугор; ф -функциональная длина культи
Высота заготовки из педилина для вкладной гильзы должна быть па 3-4ем больше длины позитива. Края заготовки на шарошечно-шлифовальном стайке сводятся «па нет» и смазываются клеем БФ-88. После ггого они соединяются и выдерживаются при комнатной температуре в течение 2 0 - 30 мин. Полученная заготовка имеет- форму усеченного конуса. После склеивания краев внутреннюю поверхность заготовки обсыпают тальком и разогревают в термошкафу при температуре 110°С в течение 5 - 10 мин. После этого разогретую заготовку натягивают на позитив и обжимают руками.
Вкладная гильза должна быть длиннее несущей на 1-2 ем, обеспечивая эластичность проксимального края несущей гильзы.
Внешняя поверхность вкладной гильзы из педилина должна иметь цилиндрическую форму и входить в несущую приемную. Для -этого устраняют неровное! и и внешние поднутрения вкладной гильзы за счет наклейки и обработки накладок из пеионоли-этилена, предварительно разогретых в термошкафу. Вкладные гильзы с опорным элементом в дистальной части способствуют более равномерному распределению нагрузок по всей поверхности культ и. Вкладные гильзы позволяют расширит!, показания к применению полноконтактпых приемных гильз пациентам с длинной культей бедра, при наличии рубцов и участков кожных покровов культи, склонных клравмали-зацип при пользовании протезом.
При протезировании пациентов с длинной культей бедра следует' стремиться располагать конец культи по возможности ближе к оси вращения коленнсп о модуля. Размещение моноцентрического колейного модуля не всегда осуществимо и фупк-циопалыю-коемет ическис показатели протезирования, как правило, невысокие.
Опыт протезирования диафизарных культей бедра позволяет- рекомендовать использование полицентрических коленных модулей. Установка поли-цеплрических коленных модулей, обеспечивающих укорочение длины протеза (в фазе переноса) до 1,5 см, позволяет повысить функциональные качества протезов за счел стабильности в фазе опоры и облегчения контроля в фазе переноса конечности, увеличения амплитуды сгибания. При сборке протеза узлы холенною модуля устанавливаются в « т л е н ной» части, «удлинение» бедра в положении сидя не превышает 2,5-3 см, что вполне коемел ично
Особенности первичного протечировшшя бедра после ампутации на уровне верхней трети. У подавляющего большинства инвалидов (86%) после ампутации бедра па этом уровне выявляются пороки культи, среди которых превалируют сгиба-телыю-отводящие контрактуры в тазобедренном суставе, обширные рубцы. Вследствие этого протезирование после ампутации бедра в верхней трети не всегда бывает удовлетворительным.
К культе бедра в верхней трети относят (рис. 43): 1 - чрезмерно короткую культю бедра; в этом
случае костный опил расположен на уровне седалищного бугра и выше его. Протезирование
43
а б Рис. 44. Общий вид пациента в чехле - «штанишках»: а - вид спереди, б - вид сзади
возможно только протезом на вычленение в тазобедренном суставе.
2 - короткую культю бедра. Костный опил располагается ниже уровня седалищного бугра примерно на 6-8 см. В данном случае имеется костный рычаг, который можно разместить в полноконтактной приемной гильзе с погружением седалищного бугра и части ягодичных мышц в ее полость и использовать для управления протезом. При такой длине культи назначают протез бедра с дополнительным замковым шарниром, располагаемым под приемной гильзой; в положении «стоя» он замыкается, а при сидении замок открыт. Наличие дополнительного сгибания под гильзой в положении «сидя» обеспечивает удобное положение культи в ней, а также препятствует выскальзыванию из приемника.
3 - культю бедра верхней трети диа-физа бедренной кости. Для этих культей характерно наличие достаточно длинного костного рычага и объема мягких тканей. Конструкция протеза в данном случае не отличается от типового протеза бедра, хотя имеются некоторые особенности. Например, целесообразно использован, коленные модули с функцией торможения под нагрузкой, а также полицентрические модули, которые обеспечивают высокую подкосоустойчивость и безопасность передвижения.
Особенности изготовления гипсового негатива культи бедра в верхней трети. Так как во время снятия слепка обычный перлоновый чехол соскальзывает, лучше использовать колготки или заранее приготовленные «штанишки» с вырезом для ноги и вместилищем для культи. Одевают «штанишки», фиксируя степень натяжения помочью через плечо (рис. 44 а, б).
Перед наложением гипсового бинта увлажняют чехол, химическим карандашом очерчивают контуры большого вертела, седалищного бугра, проводят линию через паховую складку, отмечают передне-верхнюю ость гребня подвздошной кости. Далее проводится линия, проходящая на 2,5-3 см выше паховой складки, идущая к передне-верхней ости, за вертельную область, очерчивая край буду-
а б в г щей приемной гильзы
Рис 46 . Этапы изготовления гипсового негатива: а - расположение гипсового нега- (рис. 45 а, б, в). В даль-тива по наружной и внутренней поверхности культи; б, в - передне-задняя лонгета; нейшем эти линии г - фиксация лонгет восьмиобразным туром гипсового бинта
а б в Рис. 45. Линии разметки культи перед снятием негатива: а - вид спереди, б - вид сзади, в - вид сбоку; О - ость подвздошной кости; В - вертел бедренной кости; П - паховая складка; С - седалищный бугор; Я - ягодичная складка
44
послужат ориентиром при подрезке негатива и обработке позитива.
Затем измеряют расстояния: 1. От гребня подвздошной кости до промежнос
ти через торцовую часть культи. 2. От паховой складки (выше ее на 4 см) через
торец культи до 2/3 ягодичных мышц. По полученной длине готовят гипсовые лон
геты из 4 слоев бинта. Смачивают первую лонгету, растирают гипс и накладывают на культю по наружной и внутренней поверхностям (рис. 46 а); моделируют область промежности, большого вертела. Далее накладывают вторую лонгету в переднеза-днем направлении (рис. 46 б, в). При этом, тщательно втирают гипс, особенно по передне-внутренней поверхности, создавая ложе для сухожилия длинной приводящей мышцы, латеральной поверхности, области седалищного бугра.
Фиксируют лонгеты двумя восьмиобразными турами бинта, проходящими через поясничную область и кости таза на стороне сохраненной конечности (рис. 46 г). Циркулярными турами спускаются вниз, закрывая оставшуюся часть негатива.
Моделирование посадочного кольца должно производят под нагрузкой. Пациент переносит вес тела на сторону усеченной конечности (в основном на руки техника формирующего область седалищного бугра), а культя частично касается концом опорной площадки балансировочного устройства.
В момент начала схватывания гипса производят окончательное формирование зон преимущественных нагрузок (рис. 47), путем моделирования всего негатива, особенно участков в проекции седалищного бугра, большого вертела.
Вместе с этим, зоны культи, чувствительные к давлению— сухожилия приводящих мышц, проекцию сосудисто-нервного пучка в «скарповском треугольнике» не следует подвергать значительному давлению. Когда гипсовая повязка полностью затвердеет, разрезают фиксирующие туры бинта и снимают слепок с культи вместе с чехлом. Снятый гипсовый негатив представляет собой копию культи за исключением тех мест, где выделялись преимущественные зоны нагрузки. Затем удаляют чехол, производят подрезку негатива по линии, нанесенной на культе и отпечатавшейся на внутренней его поверхности (рис. 48 а, б). В паховой области, предварительно сделав вертикальные насечки, производят отвал стенки негатива.
После изготовления гипсовый слепок нуждается в дальнейшей доработке: заужении приемной полости при помощи густого гипсового раствора. Внутренняя полость негатива по периметру проксимального края в сравнении с периметром культи на том же уровне должна быть заужена в среднем на 4-6%. Это обеспечивает плотную посадку и отсутствие «карманов». Окончательно степень заужения негатива уточняют при его примерке. У пациентов с дряблой мускулатурой и выраженной подкожно-жировой клетчаткой степень заужения должна быть большей. После нанесения слоя гипса и его от-
Рис. 47. Формирование зон преимущественных нагрузок
Рис. 48. Общий вид негатива:а - на пациенте, б, - вид внутренней поверхности с разметкой: В - вертел, С - седалищный бугор, Д - дно негатива, Пр - область промежности
верждения внутреннюю поверхность негатива обрабатывают «сеткой» для придания гладкости.
Преимущественно наращивают наружную стенку гильзы, обеспечивая давление в подвер-тельной и надвертельной областях. Общепринятой горизонтальной посадочной площадки, как в традиционной приемной гильзе бедра, здесь нет.
Седалищный бугор располагается на наклонной задней стенке и оказывается «заклиненным» вместе с частью ягодичных мышц в приемной гильзе. Для этого углубление на задней стенке негатива (от давления на седалищный бугор при снятии слепка) должно быть заполнено густым гипсовым раствором.
Внутреннюю стенку слегка наращивают, создавая ложе для лонной кости с минимальной нагрузкой на нее. С наружной поверхности слепка утолщают переднюю и заднюю стенки.
После наложения гипса края негатива должны иметь достаточную толщину. Это позволяет сформировать плавные отвалы по краям негатива. Для контроля плотности контакта культи со стенками негатива слепок перфорируют.
45
На примерке обращают внимание на посадку культи, которая должна приходиться на тубер и быть безболезненной, и определяют плотность подгонки, возможность герметизации полости созданием вакуума. При наличии недостатков посадки за счет утолщенных краев негатива при помощи гипсообрабатывающих инструментов легко можно вносить необходимые коррективы.
При правильно изготовленном негативе посадка культи безболезненна, имеется незначительная герметизация полости вакуумом, удерживающим негатив на культе, отсутствуют признаки венозного застоя дистального отдела культи.
Особенности построения и изготовления культеприемников при короткой культе бедра. Полноконтактная приемная гильза с глубокой посадкой для короткой культи бедра, используемая для первичного протезирования представляет конструкцию, обеспечивающую равномерный контакт со всей поверхностью культи, областью седалищного бугра, частью ягодичных мышц (рис. 49 а, б). Передняя ее стенка располагается на 2-3 см выше паховой складки, образуя пелот, препятствующий выскальзыванию культи из приемной гильзы в переносную фазу шага, не вызывая дискомфорта в положении «сидя».
Задняя стенка располагается проксимальнее седалищного бугра так, что он находится внутри приемника вместе с частью ягодичных мышц, создавая стабильность в передне-заднем направлении.
Латеральная стенка идет несколько наклонно, доходя до передне-верхней ости подвздошной кости, охватывает большой вертел и завертельную область, обеспечивая боковую и ротационную стабильность в поперечной плоскости. Верхний край медиальной стенки располагается в промежности таким образом, чтобы ветви лонной кости находились внутри приемной гильзы, испытывая частичную нагрузку; для сухожилия длинной приводящей мышцы образуется специальное ложе. В верхней части приемная полость широкая, так как необходимо вместить большую группу ягодичных мышц. Гильза плотно охватывает костные образования, создавая жесткий блок, что облегчает управление протезом. Торец культи касается дна приемной гильзы в момент нагрузки.
Форма приемной полости занимает промежуточное положение между поперечно- и продольно-овальной: с расположением седалищного бугра с частью ягодичных мышц в ней.
Полноконтактная приемная гильза на короткую культю бедра состоит из основных и дополнительных элементов.
Основные элементы: -жесткая вкладная приемная гильза, изготовленная по позитиву из термопластичных материалов, устанавливаемая с учетом контрактуры в тазобедренном суставе; -несущая приемная гильза, служащая для связи вкладной гильзы с модулем протеза, располагаемая по технологической линии построения схемы.
Рис. 49. Схематическое изображение полноконтактной приемной гильзы а - вид сбоку, б - сверху: 1 - вакуумный клапан, 2 - проекция большого вертела, 3 - промежность, 4 - область седалищного бугра, 5 - паховая область, 6 - опорно-контактный элемент
Дополнительные элементы, устанавливаемые по показаниям: -смягчающая вкладная гильза из пенополиэтилена или пенополиуретана, изготавливается по аналогии со смягчающими гильзами для протезов голени; -эластичная вкладная гильза из полиэтилена высокого давления; -контактный элемент из пенополиэтилена; -подрессоривающие прокладки в области проекции чувствительных к нагрузкам костных образований (седалищный бугор, область промежности); -уплотнительный элемент по верхнему контуру передней стенки гильзы в области отвала над паховой складкой.
Чаще используют три первых элемента: жесткую, смягчающую вкладную гильзу и несущую.
Назначение вкладной эластичной гильзы: -равномерное распределение нагрузки на культю (полноконтактная приемная гильза); -улучшение управляемости протезом; -увеличение функциональной длины культи за счет толщины дистальной части бесшовной эластичной гильзы и глубокой посадки культи в проксимальной части культеприемника; -обеспечение комфорта больным с несостоятельными покровами культи (рубцово-измененные ткани); -изменение конфигурации при ходьбе и сидении в протезе благодаря зарессоренному контакту с мягкими тканями культи.
Бесшовная эластичная вкладная гильза размещается внутри жесткого несущего каркаса таким образом, чтобы боковая поверхность стенок эластичной гильзы повторяла формообразующую внутреннюю поверхность жесткого каркаса. Высота жесткого несущего каркаса выбирается в зависимости от конструкции протеза и анатомических параметров, а высота эластичной вкладной гильзы определяется с учетом длины культи.
46
Назначение контактного элемента и подрессоривающих элементов в полноконтактной приемной гильзе с глубокой посадкой протезов бедра заключается в: -обеспечении контакта конца культи и более равномерном распределении нагрузки на нее; -восполнении дефекта культи и удлинении рычага для управления протезом; -профилактике трофических расстройств и кровообращения дистального отдела культи; -формировании и улучшении проприоцептивной связи между культей и приемной гильзой протеза; -рациональном распределении нагрузки в области седалищного бугра и промежности.
Технология изготовление контактного элемента и подрессоривающих прокладок аналогична таковой для протезов голени с глубокой посадкой.
При изготовлении приемной гильзы протеза рекомендуются методы вакуумного формования из листовых термопластов: сополимера пропилена 22015-30 (Россия); сополимера пропилена 904012; 904013, фирмы «Blatchford» (Англия); сэндвич-блоки из листов ПЭВД 10803-20 и ПЭНД 276-73 (Россия).
Особенности сборки протеза при короткой культе бедра с дополнительным шарниром под культеприемником. С целью повышения функциональности протезирования можно использовать дополнительный шарнир, располагаемый под приемной гильзой. Он обеспечивает удобное положение для культи в положении «сидя», а в положении «стоя» автоматически фиксируется.
В качестве «дополнительного шарнира» применяются узлы от протеза на вычленение в тазобедренном суставе: узел ЮФПЛ МПО «Металлист» или тазобедренный модуль 6А 002 с полицентрическим или одноосным замковым коленным модулем РКК «Энергия». Приемную гильзу бедра располагают с учетом контрактуры в тазобедренном суставе и непосредственно под ней устанавливают тазобедренный шарнир.
Кроме того, возможно применение комбинации узлов РКК «Энергия»: 4-х звенного полицентрического коленного модуля с юстировкой, позволяющего производить корректировку схемы протеза, а в качестве дополнительного шарнира под приемной гильзой используют замковый одноосный коленный модуль с фиксатором РКК «Энергия» или «ОТТО БОКК», развернутый на 180° (рис. 50).
Полноконтактная приемная гильза с глубокой посадкой устанавливается на контрактуру, а нижележащие узлы располагаются по линии биомеханической нагрузки нижней конечности.
При пользовании таким протезом отпадает необходимость в нерациональной компенсации порочной установки культи за счет изменения осанки. Достигается устойчивость в статике и при ходьбе, исчезают боли в пояснице и в культе, связанные с локальным давлением неправильно установленной гильзы, обеспечивается комфортность в положении «сидя».
Применяют различные способы крепления протеза: вакуумное, ременное, с задним резиновым клапаном, вертлугом «мягкой лапкой», подбедрен-ником, а также модификацией бандажа Шлезиера, крепление Шувалова, эластичный бандаж.
Однако, в связи с малым костным рычагом, и большим верхним диаметром приемной гильзы, включающим значительный объем мягких тканей, вакуумное крепление недостаточно удерживает ее на культе, поэтому обязательно должно использоваться дополнительное крепление.
При изготовлении протеза с дополнительным шарниром под приемной гильзой ролик для под-бедренника должен быть выносным, а не крепиться непосредственно на приемной гильзе. Ролик монтируется на опоре (шина от корсета или аппарата), которая крепится либо к несущей трубке бедра, либо к приемной гильзе.
Медицинские показания и противопоказания к назначению протезов голени и бедра с силиконовым чехлом. В последнее десятилетие, как за рубежом, так и в нашей стране при протезировании нижних конечностей, в том числе при первичном протезировании, все активнее применяют новые технологии, связанные с использованием смягчающих силиконовых чехлов. При использовании силиконовых чехлов достигаются лучшие результаты протезирования, при сравнительно меньших трудозатратах. В результате фиксация протезов на культе становится надежнее, защищаются кожные покровы при ходьбе и улучшаются косметические свойства протезно-ортопедического изделия.
При использовании протезов с силиконовыми чехлами у инвалидов с последствиями мин-но-взрывных и огнестрельных ранений актуально определение показаний и противопоказаний к их использованию. Это, прежде всего, связано со значительным числом пороков и болезней культей у данного контингента первично протезируемых.
Рис. 50. Протез для короткой культи бедра с дополнительным шарниром под приемной гильзой
47
Показания к назначению силиконовых чехлов: короткие культи голени и бедра; рубцовые деформации кожных покровов культи, в том числе, обширные рубцы, спаянные с кожными покровами, рубцы после термических поражений; выраженная гипотрофия мягких тканей культи с подкожным выстоянием костных структур; выраженные поршнеобразные движения культи в протезах традиционных конструкций; недостаточная фиксация культи в протезах традиционных конструкций. К относительным противопоказаниям к назна
чению силиконовых чехлов относят: длительно незаживающие гранулирующие раны и трофические язвы культи; гнойно-воспалительные заболевания костных тканей культи (остеомиелит, остеонекроз) в стадии обострения; воспалительные процессы кожных покровов и мягких тканей культи в стадии обострения; нейропатия, с нарушением чувствительности кожи; выраженные изменения объемных размеров культи в течение суток; наличие болезненных костных выступов под кожей; невозможность обеспечить необходимый гигиенический уход за чехлом и культей. К относительным противопоказаниям также
можно отнести ослабленное зрение и ампутации верхних конечностей на уровне плеча и плечевого пояса.
При коротких культях голени наиболее часто возникает проблема фиксации приемной гильзы на усеченном сегменте. Поэтому использование силиконовых чехлов с замковым устройством нередко является единственным выбором среди методов протезирования. Однако, при сгибательной контрактуре коленного сустава усеченной конечности более 20°, в большинстве случаев, показано использование беззамковых конструкций силиконовых чехлов, поскольку при таком угле инвалиду затруднительно фиксировать чехол в замковом устройстве. При длинных культях голени также целесообразнее применять беззамковые силиконовые чехлы, поскольку для размещения замкового устройства необходимо расстояние от пола до торца культи не менее 14 см.
В настоящее время выпускается большое разнообразие силиконовых чехлов. Весь их ассортимент
можно условно разделить на группы по строению стенки чехла и ее толщине, наличию или отсутствию тканевого армирования чехла, по способу фиксации. Толщина стенок силиконовых чехлов варьирует от 1,5 мм до 9 мм. По строению стенки чехлы могут быть как из обычного силикона, так и с наличием внутреннего смягчающего слоя силиконового геля. Ряд фирм выпускают чехлы с возможностью индивидуальной подгонки по позитиву путем термоформования. По способу фиксации различают чехлы с замковыми устройствами (фиксирующие) и беззамковые (смягчающие). Замковые устройства, в свою очередь, могут быть с ручной фиксацией, осуществляемой при помощи специального ключа, и с автоматической фиксацией (ступенчатой или бесступенчатой). Реже используется фиксация с помощью шнурового крепления, с протяжкой чехла (например, при избытке мягких тканей культи). Также существуют силиконовые чехлы с вакуумной фиксацией.
Выбор конструкции силиконового чехла для каждого пациента производится индивидуально, с учетом уровня его двигательной активности, анатомо-фун-кциональных особенностей культи и уровня ампутации. При низком уровне активности, как правило, применяются тонкостенные силиконовые чехлы с мягким силиконом. Инвалидам со средним уровнем активности показаны чехлы с толщиной стенки 4-6 мм, с внутренним слоем силиконового геля для улучшения амортизации и повышения комфорта при длительной ходьбе. При значительной гипотрофии мягких тканей культи и подкожном выстоянии костного опила целесообразно назначать силиконовые гелевые чехлы с толщиной стенки 6-9 мм. При избытке мягких тканей предпочтительно использовать силиконовые чехлы с плотным силиконом для стабилизации мягких тканей. Для инвалидов с высоким уровнем активности показано назначение силиконовых чехлов с тканевым армированием, которые обладают большей прочностью и устойчивостью к нагрузкам.
Подбор и примерка силиконового чехла. Выбор типоразмера силиконового чехла производят по результатам измерения периметра культи на расстоянии 4-6 см выше ее торца (рис. 51). Уровень измерения зависит от рекомендации производителя чехла.
При отсутствии соответствующего типоразмера чехла, необходимо выбрать чехол на 0,5-1 см меньше. Для контроля правильности подбора чехла по типоразмеру его следует надеть на культю и завинтить в гнездо чехла соединительный стержень.
Рис. 5 1 . Пример измерения периметра культи голени и подбора чехла
48
Надевание чехла на культю производят в следующей последовательности:
вначале чехол выворачивают внутренней стенкой кнаружи и зажимают пальцами рук у основания; внутренняя поверхность чехла должна быть сухой и чистой, без смазки какими - либо мазями или лосьонами; для облегчения надевания силиконовых чехлов без тканевого армирования допускается использование силиконовой смазки, поставляемой в комплекте с чехлом; - затем донышко вывернутого чехла приставляют к торцу культи и накатывают чехол на культю в проксимальном направлении.
Накатывание чехла выполняют с легким давлением, чтобы не образовывалось воздушных карманов. При накатывании следят за тем, чтобы чехол и, особенно, его внутренняя поверхность, не была повреждена ногтями и соединительным стержнем. Критерием правильности надевания чехла является расположение замкового стержня по оси культи. Кроме того, при натяжении чехла за стержень с усилием примерно 10 кг смещение стержня должно быть не более 0,5-2 см. Это также свидетельствует о правильно выбранном размере конструкции. При конической форме культи или значительной гипотрофии тканей усеченного сегмента на дистальный отдел культи предварительно подбирают по типоразмерному ряду силиконовый колпачок. Необходимый размер колпачка определяют по периметру культи, измеренному на расстоянии 4-6 см от ее торца. После этого производят измерение периметра культи на расстоянии 4-6 см выше донышка колпачка и подбирают размер силиконового чехла. При наличии в дисталь-ной части культи втянутых рубцов, дефект ткани заполняют силиконовыми подушками, вкладываемыми на дно чехла. При выраженной атрофии культи в период пользования силиконовыми чехлами, с целью компенсации объемных размеров могут быть использованы защитные гелевые чехлы, типа Skin Reliever («ALPS») или Derma Seal («OTTO БОК К»).
Особенности изготовления негатива и позитива культи голени с силиконовым чехлом
При изготовлении гипсового негатива повторно проверяют правильность подбора силиконового чехла. После этого надевают силиконовый чехол на культю и привинчивают к нему соединительный стержень, на который надевают предохранительный колпачок. К соединительному стержню привязывают шнур с петлей для натяжения чехла. Силиконовый чехол на культе оборачивают тонкой (упаковочной) полиэтиленовой пленкой, не перетягивая мягкие ткани; поверх пленки надевают тонкий эластичный чехол. Далее химическим карандашом проводят разметку проекции собственной связки надколенника, головки малоберцовой кости и болезненных участков культи; от проекции собственной связки надколенника в дистальном направлении через каждые 2 см отмечают периметры культи (рис. 52).
Рис. 52. Разметка культи голени перед изготовлением слепка
Рис. 53. Изготовление слепка культи голени с помощью установки Ice Cast
После этого на дистальную часть культи накладывают четырехслойную гипсовую лонгету, в котором предварительно создают отверстие для соединительного стержня. От торца культи в проксимальном направлении выполняют 5-6 циркулярных туров гипсового бинта и разглаживают их без образования складок. После этого слепок моделируют с умеренным давлением большими пальцами рук в проекции собственной связки надколенника. По задней поверхности культи пальцами обеих рук проводят поджатие икроножной мышцы. Во время бинтования культя удерживается в согнутом положении: при культе голени в средней трети - под углом 10-15°, при культе голени в верхней трети - под углом 15-20°. После начального отверждения гипса, по задней поверхности негатива в проекции сухожилий сгибателей голени ножницами выполняют вертикальные насечки, и в положении сгибания культи в коленном суставе вращательными движениями осторожно снимают негатив. На полученном негативе по заднему верхнему краю делают вертикальные насечки ножом с формированием отвалов кнаружи. Обрезают края гипсового негатива по форме приемной гильзы, опустив заднюю стенку на 1,5-2 см ниже собственной связки надколенника. Негатив просушивают, затем заливают гипсовым раствором с установкой арматурного стержня. При застывании гипсового позитива негатив разрезают виброрезаком и удаляют. Полученный позитив в проксимальной части уменьшают в объеме на 3-5%; в дистальной части объемные параметры сохраня-
49
ют. В проекции гребня болыпеберцовой кости, головки малоберцовой кости и болезненных участков культи проводят небольшое наращивание, с равномерным разглаживанием. Позитив высушивают в термошкафу и далее готовят для установки шаблона замкового устройства.
Альтернативой ручному изготовлению гипсовых негативов культи может быть использование компактных устройств для снятия слепка под давлением (например, установка Ice Cast фирмы «Ossur»), которые значительно облегчают и упрощают процесс изготовления слепка, создавая равномерное давление на культю в процессе затвердевания гипса (рис. 53). Тем самым уменьшается необходимость в дополнительном моделировании позитивной модели культи.
3.4. Первичное протезирование после вычленения в тазобедренном суставе и межподвздошно-брюшной ампутации
Протезирование после вычленения конечности в тазобедренном суставе (ТБС) является одной из сложнейших медико-технических проблем, что обусловлено отсутствием функциональной длины культи и всех естественных суставов нижней конечности. Таким образом, протез приобретает вид многозвенного свободно качающегося маятника, который управляется и выносится импульсооб-разным движением таза. Протезирование по типу вычленения в ТБС применяют и при чрезмерно-короткой и короткой культей бедра в случаях, когда протезирование протезом бедра не возможно или носит низко функциональный характер, такие ситуации чаще всего встречаются при минимальной функциональной длине костного фрагмента, стойких сгибательно-отводящих контрактурах, пороках и болезнях культи. Еще более сложные задачи возникают после межподвздошно-брюшной ампутации (МБА), когда отсутствие значительной части костей таза, в первую очередь седалищной кости, не позволяет дать нагрузку на культю в приемной гильзе протеза. Особым по сложности случаем следует считать протезирование после двустороннего вычленения в тазобедренном суставе, таким инвалидам возможно изготовление сдвоенных подвижных полукорсетов с возможностью выполнения раздельных шагов.
В биомеханическом и эргономическом аспектах наиболее трудно решить проблемы одновременного управления движениями в тазобедренном и коленном шарнирах, компенсации ротации таза при ходьбе, кроме того, после вычленения в тазобедренном суставе шарнир, расположенный на передней стенке полукорсета, приводит к смещению кпереди бедренной части протеза, что доставляет неудобства в транспорте при сидении. Все эти моменты вызывают энергетические перегрузки сохранившейся конечности, которые по косвенным оценкам составляют 100 — 160% от нормы.
Пациентам после МБА дополнительно к протезу необходимо изготавливать функционально-косметический полукорсет (бандаж) для сидения, который обеспечивает возможность равновесия сидя без перекоса таза и позвоночника, что чрезвычайно важно для предупреждения вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата.
Конструктивные особенности снятия слепка, материалы и технология изготовления полукорсетов протезов после вычленения в ТБС и после МБА.
Снятие мерки при первичном протезировании производится для воссоздания анатомического соответствия с сохранной конечностью, для чего при данном уровне ампутации уточняются размеры
50
«колено-пол», «тубер-пол», длина стопы, объемные размеры стопы, а также периметры голени и бедра. Снятие слепка после вычленения бедра проводится под нагрузкой на седалищный бугор на опорной площадке (рис. 54) с одновременным формированием посадочной области для тазобедренного шарнира. С этой целью используются два формовочных клина с углом в 45 ° и высотой 10-12см. При использовании шарниров с передним расположением, передним клином следует задать внешний разворот площадки до 5°. При снятии слепка обычно используют технику трех пелотов, обычно два пелота располагают симметрично гребню подвздошной кости и по возможности точно и глубоко моделируют на талии. Третий пелот используют для формирования выстилки CAT-CAM для моделирования седалищного бугра с восходящей ветвью седалищной кости. Это требование не всегда выполнимо при первичном протезировании, однако может быть использовано по мере формирования культи при первично-постоянном протезировании. Выстилка CAT-CAM улучшает медиолатеральную устойчивость на протезе и улучшает крепление намного больше, чем моделирование по типу площадки седалищного бугра. Через полученные пелоты, по возможности, туго укладывают неэластичные гипсовые бинты. Через концевой отдел производится тяга по направлению сзади вперед.
Выбор правильной конструкции, тщательное моделирование и подгонка полукорсета решающим образом влияют на успех протезирования после вычленения в ТБС. На сегодняшний день применяется несколько различных модификаций полукорсетов, позволяющих добиться значительного косметического эффекта. Для инвалидов после вычленения в ТБС могут быть назначены классические канадский (рис. 55), диагональный, а также заниженные варианты тазовой корзины.
После вычленения в ТБС при первичном протезировании назначают полукорсет, охватывающий тазовый пояс так, чтобы его верхний край на стороне ампутации располагался на 3,0-3,5 см выше гребня подвздошной кости, а седалищный бугор- на 1,0-2,0 см от края гильзы в промежности. В полукорсете должны помещаться все мягкие ткани культи и плотно прилегать в области крестца и ягодичных мышц. Верхний край полукорсета выполняется криволинейным. Передняя и задняя стенки плавно опускаются к средней линии тела и заканчиваются на стороне сохранившейся конечности на 3,0-5,0 см ниже уровня гребня подвздошной кости. Нижний край полукорсета не должен препятствовать сгибанию сохранившейся конечности в тазобедренном суставе. Разъем полукорсета выполняется на передней стенке вдоль средней линии тела. На седалищную поверхность у первично протезируемых следует уложить слой пенопласта или пластозота с гладкой верхней поверхностью толщиной 5 мм, чтобы при ожидаемой атрофии мышц оставалось достаточного резервного объема для наполнения.
Рис. 54. Снятие гипсового слепка
Рис. 55. Внешний вид полукорсета
Для обеспечения прочностных характеристик изделия материалом выбора для полукорсетов протезов после вычленения в ТБС и МБА являются акриловые смолы холодного отверждения (ортокрил, акрилон), в крайнем случае допускается замена на жесткий термопласт - полипропилен.
Полукорсеты, жесткая часть которых выполнена из марлеполиамида, полиэтилена или композита на основе ортокрила, а часть со стороны сохранившейся конечности- из кожи (юфть, чепрак) не соответствуют современным медико-техническим требованиям. Некоторые технологии предусматривают выполнение всего полукорсета из ортокрилового композита, более жесткого на стороне ампутации и мягкого на стороне сохранившейся конечности.
При примерке и пробной ходьбе оценивается степень фиксации полукорсета на теле пациента, производится визуальный анализ кожных покровов культи после нагрузочной пробы (ходьба в брусьях) на предмет наличия перегрузок культи (рис. 56). Для разгрузки зон, не способных переносить нагрузку, возможно применение вкладных пелотов. В случае протезирования коротких и чрезмерно-коротких
51
Рис. 56. Участки возможной нагрузки в области таза (серый цвет - частичная нагрузка, черный - полная, белый - зоны неспособные переносить нагрузку)
Рис. 57. Справа - модуль с нижним расположением шарнира; слева - с передним;
культей бедра с порочным костным опилом или наличием остеофитов, болезненных рубцов возможно выполнение скелетирования гильзы или использование комбинированных жестких несущих гильз из углепластика и мягких вкладных гильз.
Протез И.М.Беляева после межподвздош-но-брюшной ампутации. Предлагаемые инвалидам, перенесшим МБА, протезы на вычленение в тазобедренном суставе предполагали изготовление высокого жесткого корсета с опорой на грудную клетку или на подмышечную область.
Жесткий корсет лишает пациента подвижности в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника, стесняет движение грудной клетки, затрудняет дыхание. Снижение подвижности позвоночника существенно нарушает координацию движений при ходьбе, что приводит к дополнительному повышению энергозатрат, кроме того, нарушение координации требует назначения коленного шарнира с замком, что также снижает функциональный и косметический эффект протезирования.
Протез после МБА конструкции И.М. Беляева принципиально отличается от известных конструкций тем, что вес пациента при опоре на протез передается через несущий кронштейн и специальную гильзу бедра на седалищный бугор на стороне сохранившейся конечности.
В протезе беззамковый тазобедренный шарнир расположен симметрично сохранившемуся тазобедренному суставу (а не спереди и снизу от приемной гильзы как в протезе после вычленения в тазобедренном суставе), что способствует биомеханически правильным шаговым движениям, устраняет эффект удлинения протеза при переносе и решает проблему удобного сидения в протезе.
Отсутствие высокого жесткого корсета, охватывающего область таза, живота и части грудной клетки, обеспечивает высокие функциональные характеристики, создает оптимальные условия для передвижения.
Показания к назначению различных конструкций протезов после вычленения в ТБС.
При назначении протеза необходимо учитывать возраст, характер профессиональной деятельности, личностные особенности пациента, общее состояние здоровья, сопутствующие дефекты и заболевания опорно-двигательного аппарата.
При выборе модулей есть ряд особенностей. Имеет особенности выбор тазобедренных шарниров (ТБШ). Все существующие современные виды ТБШ разделяются на две подгруппы: с нижним и передним расположением шарнира (рис. 57). ТБШ с передним расположением имеют косметические преимущества, исключают перекос таза при сидении, однако обладают большей функциональной длиной и потому сложны для освоения беззамковой ходьбы лицами со сниженной двигательной активностью. ТБШ с нижним расположением позволяют добиться более высоких функциональных результатов протезирования за счет меньшего выноса шарнира вперед (в среднем на 10 мм). Такие узлы могут быть использованы за счет наличия дорзального противоупора и повышенной прочности на излом у инвалидов с высоким весом и объемной мышечной культей. За счет возможности отгиба переднего лепестка закладной пластины их можно расположить с соблюдением принципа построения протеза в саггитальной плоскости с выносом оси вращения вперед от базовой оси не более 30-40 мм. У таких модулей легко выполняется юстировка в горизонтальной плоскости, что упрощает процедуру снятия слепка и обработки позитива.
Основными рекомендациями к назначению различных конструкций протезов после вычленения в ТБС при первичном протезировании являются следующие : 1. для инвалидов, имеющих потенциально низкий уровень двигательной активности, показаны протезы, содержащие в своем составе замковые тазобедренные модули с передним расположением шарнира, замковые облегченные моноцентрические
52
коленные шарниры, безшарнирные стопы с мягкой пяткой, укорочение схемы до 1 см; 2. для инвалидов, имеющих потенциально сниженный уровень двигательной активности, показаны протезы, содержащие в своем составе замковые тазобедренные модули с передним расположением шарнира, замковые моноцентрические коленные шарниры с голенооткидным устройством, шарнирные одноосные стопы, укорочение схемы до 1 см; 3. для инвалидов, имеющих потенциально средний уровень двигательной активности и последствия черепно-мозговой травмы, показаны протезы, содержащие в своем составе беззамковые тугопод-вижные тазобедренные модули с нижним расположением шарнира, коленные шарниры с функцией торможения под нагрузкой, шарнирные одноосные стопы, укорочение схемы до 5 мм; 4. для инвалидов, имеющих потенциально средний уровень двигательной активности, показаны протезы, содержащие в своем составе беззамковые тазобедренные модули с нижним расположением шарнира, полицентрические коленные шарниры с возможностью регулировки скоростей фаз сгибания и разгибания, одноосные шарнирные стопы, ротационный адаптер, равнодлинная схема;
Полукорсет (корсет) после МБА. Пациент после межподвздошно-брюшной ампутации имеет неопороспособную мягкокостную культю. Под покровами культи непосредственно подлежат органы брюшной полости и таза. Отсутствуют седалищная, лонная, а часто и подвздошная кости на стороне ампутации.
Поэтому использование полукорсета, аналогичного применяемому в составе протеза после вычленения в ТБС, невозможно. Полу корсет в составе протеза после вычленения в ТБС либо выполняется с дополнительными пелотами, обеспечивающими нагрузку на подреберье, либо заменяется жестким корсетом, охватывающим таз и нижнюю часть грудной клетки. В таком корсете используются дополнительные участки опоры: заднебоковая поверхность грудной клетки, область крестца, ягодичная область со стороны сохранившейся конечности. Если после МБА сохранена часть крыла подвздошной кости с горизонтальным фрагментом верхне-боковой ости, то при моделировании гипсового негатива рекомендуется сформировать над ней опорный пелот, который позволит воспринять вес протеза в фазе переноса, что предотвратит его сползание и освободит от применения поддерживающего чресплечного ремня.
При протезировании протезом И.М. Беляева (рис. 58) внешние границы полукорсета такие же, как при изготовлении протеза после вычленения в ТБС. Материалы для полу корсета (корсета) после МБА рекомендуются те же, что и применяемые в корсетах после вычленения в ТБС.
Всем пациентам после МБА дополнительно к протезу должен быть назначен и изготовлен функционально - косметический полукорсет (бандаж) для сидения, восполняющий по высоте дефицит
отсутствующего седалищного бугра, обеспечивающий анатомически правильное положение таза и позвоночника при сидении и предупреждающий развитие заболеваний и деформаций в поясничном отделе. При изготовлении функционально -косметического полукорсета рекомендуются материалы и особенности конструкции, описанные выше, но функционально -косметический полукорсет не несет нагрузку при ходьбе, поэтому может быть выполнен с тонкими стенками и достаточно легким. С наружной стороны функционально -косметический полукорсет оклеивается вспененным полиэтиленом и обрабатывается так, чтобы восполнить косметический дефект тела после МБА.
а б Рис. 58. Протез после межподвздошно-брюшной ампутации конструкции И.М. Беляева: а - вид спереди; б - вид сбоку; 1- модуль стопы; 2 - модуль стойки голени; 3 - модуль стойки бедра; 4 - модуль коленного шарнира; 5 - модуль тазобедренного шарнира; 6, 15 - косметическая облицовка протеза; 7 - опорная гильза бедра; 8 - модуль несущего кронштейна; 9, 10 - культеприемник; 11, 13, 14 - крепление культеприемника; 12 - вертлуг; А-А - ось вращения тазобедренного сустава и тазобедренного шарнира протеза.
53
Особенности схемы построения протезов. После вычленения в тазобедренном суставе мес
тоположение вертлужной впадины закрыто мягкими тканями культи, поэтому размещение тазобедренных шарниров известных конструкций на месте сустава невозможно. Все современные ТБШ используют канадский принцип построения, где ось вращения шарнира смещена вперед и вниз по отношению к базовой линии нагружения. С увеличением параметра выноса оси вращения растут энергозатраты при ходьбе, затрудняется фаза переноса протеза, в положении «сидя» бедренная часть протеза существенно выступает вперед. Поэтому уже на этапе снятия негатива с культи нужно стремиться уменьшить этот параметр (XI) до 30-45 мм. Увеличение же параметра выноса более 50 мм существенно затрудняет отработку схемы протеза с необходимой подкосоустойчивостью. В протезах после МБА, при отсутствии седалищной и лонной костей, шарниры, тем не менее, следует размещать с выносом вперед от вертикальной оси полукорсета на 10-20 мм, что обеспечивает подкосо-устойчивость. Основные параметры и обозначения представлены на рисунке 59. Важным показателем является значение dL, определяющее динамичность схемопостроения. Если в протезах используется беззамковый коленный шарнир, то ось его должна быть отнесена назад от линии нагружения на 16-20 мм (параметр Х2), что также способствует подкосо-устойчивости. При использовании коленных узлов с автоматической фиксацией и полицентрических коленных модулей ось вращения следует располагать на линии нагружения. Такое расположение обеспечивает наилучшие условия переноса протеза. В проекции на горизонтальную плоскость схема сборки протезов после вычленения в ТБС и после МБА должна обеспечивать разворот оси тазобедренного шарнира наружу. Такой разворот компенсирует ротацию таза при ходьбе. Правильность схемы сборки протеза в горизонтальной плоскости проверяется при сидении пациента в протезе. При правильной сборке бедро протеза слегка развернуто наружу, а голень стоит вертикально.
Корректировка схемы сборки для устранения валкости во фронтальной и сагиттальной плоскостях осуществляется обычными приемами. Основные
Таблица 5. Основные параметры схемы построения протеза после вычленения в тазобедренном суставе в зависимости от уровня двигательной активности инвалида
Уровень двигательной активности:
Низкий
Сниженный
Средний
Основные потребности инвалида
максимальная безопасность
высокая безопасность
Косметичность, динамичность, контролируемая безопасность
Параметры схемы протеза
Дивергенция, увеличение dL до 30-40 мм, смягчение пяточного буфера
Дивергенция, увеличение dL до 20-30 мм, смягчение пяточного буфера
Конвергенция, уменьшение dL до 15-20 мм, усиление пяточного буфера
54
рекомендуемые параметры настройки представлены в таблице 5.
Особенности протезирования при двустороннем вычленении в тазобедренном суставе.
Протезирование инвалидов после двусторонней ампутации в области тазобедренного сустава до настоящего времени остается нерешенной проблемой, так как не удается достигнуть достаточно приемлемых функциональных результатов.
Данный вид ампутаций в большинстве случаев выполняется по поводу тяжелой военной травмы. Ранее известные методы протезирования при
Линия нагружения
Рис. 59. Схема построения протеза после вычленения и МБА
данной патологии предусматривали обязательное наличие замков как в обоих тазобедренных, так и в коленных шарнирах, а также общего приемного полукорсета, что полностью исключало возможность выполнения раздельного шага протезами и вынуждало использовать в качестве основной опоры два обычных костыля. Данные обстоятельства неминуемо приводили к значительным затратам энергии на передвижение, результатом которых являлись быстрая утомляемость и значительное ограничение длительности ходьбы.
При протезировании данной категории инвалидов целесообразно использовать специальный сдвоенный полукорсет, обеспечивающий легкость управления конструкцией и дающий возможность инвалидам осуществление раздельного, поочередного шага искусственными конечностями со значительным снижением энергозатрат на передвижение.
Протезы с осуществлением раздельных шагов обеспечивают возможность независимого выноса протезов при передвижении с поочередным перенесением веса пациента с одного протеза на другой, с частичной опорой на трости или костыли с подлокотниками.
Конструктивно протезы выполнены с наличием следующих основных элементов (рис. 60): -приемная часть - сдвоенный низкий, изготовленный по слепку полукорсет, охватывающий тазовый пояс пациента. Для удобства пользования протезами полукорсет выполнен из двух симметричных половин, упруго связанных в дорсальной части, а с фронтальной стороны обе половины плотно стягиваются ремнями крепления с вертлужными пряжками и застежками на ленте "велкро", что обеспечивает хорошую адаптацию приемной части протеза с телом пациента.
-в комплектации протезов предусмотрено применение различных видов как тазобедренных, так и коленных модулей. Так, если пациенту выполнена двухсторонняя экзартикуляция в тазобедренных суставах, слева рекомендуется применение тазобедренного модуля типа 10 ПЛ конструкции МПО «Металлист», позволяющая совершить угловое перемещение стойки бедра порядка 18-20° при закрытом положении ТБ замка, а с другой стороны - беззамкового тазобедренного модуля типа 6А-002 РКК «Энергия» с беззамковым полицентрическим коленным модулем.
Одновременное использование беззамкового и замкового тазобедренных модулей обеспечивает возможность выполнения раздельного шага одного протеза относительно другого с обеспечением достаточной подкосоустойчивости (рис. 61), с дополнительной опорой на две трости с подлокотниками.
При наличии чрезмерно коротких культей бедер (порядка 4-5 см от промежности), на стороне, где большая по размеру или менее болезненная культя - устанавливается замковый модуль типа 7Е5 «ОТТО БОКК», а с другой стороны - беззамковый модуль 6А-002 РКК «Энергия». С целью облегчения управления протезами применяется балансировка
протезов на уровне голеней путем установки балансировочных грузов. В качестве стоп рекомендуется использование модулей типа "Sach" 9H-006 РКК "Энергия" или аналогичных по техническим характеристикам.
Успешное управление сдвоенным протезом с осуществлением раздельного шага искусственных конечностей требует от пациента достаточной выносливости и тренировки мышц спины и брюшного пресса. Кроме того, очень важным является наличие определенного навыка пространственной координации и четкой реакции на перемещение протезов. Для успешного выполнения раздельного шага на протезах наибольшее значение имеет способность пациента осуществлять достаточно энергичные ротационные движения тазовым поясом относительно тела, преимущественно в саггитальной, а также и во фронтальной плоскостях. Способность длительного и многократно повторяющегося выполнения этих движений зависит от степени гибкости позвоночника, преимущественно в поясничном отделе и, особенно, от мышц, обеспечивающих эти движения. Большое значение при выполнении выноса вперед каждого протеза имеет, как амплитуда возможной ротации, так и энергичность толчка. Степень энергонасыщенности управляющего движения таза во многом зависит от тренировки пациента, способности выполнить желаемые движения протезом с минимальной затратой усилий, что достигается систематической повседневной тренировкой в овладении навыками ходьбы.
Рис. 60. Схематическое Рис. 6 1 . Результат проте-изображение протеза на зирования протезом пос-двустороннее вычлене- ле вычленения в ТБС со ние в ТБС со сдвоенным сдвоенным полукорсетом полукорсетом
55
Рис. 62. Внешний вид упруго-эластичного крепления половин сдвоенного полукорсета
Полноценная передача управляющих силовых импульсов к протезам, в первую очередь, зависит от тщательности изготовления и подгонки приемной части протеза - сдвоенного полукорсета (рис. 62), который должен обеспечить полную сопряженность, контакт внутренней поверхности с тазовым поясом, а также обеспечить удобное положение тела в полукорсете и исключение возможности ритмичного проскальзывания контактирующих поверхностей, что может привести к потертостям и другим повреждениям кожных покровов. Во избежание атрофии мягких тканей и патологии кожных покровов под туберами, опорные участки поверхности полукорсета должны обеспечивать равномерное распределение весовой нагрузки, что приводит к значительному снижению удельного давления на поверхность тела.
Нарушение или несоблюдение плотного контакта опорного корсета с телом приводит к резкому нарушению передачи на протезы силовых управляющих импульсов тела, что значительно затрудняет пользование протезами, приводит к большой затрате сил и крайне низким функциональным результатам протезирования.
56
4. ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ НА ПРОТЕЗАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Обучение ходьбе начинается после осуществления комплекса подготовительных мероприятий, направленных на повышение общего тонуса организма, тренировку усеченных мышц культи и ослабленных мышечных групп, профилактику и устранение ту-гоподвижности и контрактур в суставах усеченной конечности, тренировку функции равновесия и вестибулярного аппарата, координации движений.
Основной задачей обучения пользованию искусственной конечностью является выработка нового двигательного стереотипа. Он вырабатывается в результате образования условно-рефлекторных связей, путем тренировки двигательных функций. В процессе обучения пациент должен освоить элементы шага, выработать координированную, устойчивую походку, закрепить приобретенные навыки ходьбы на протезе. Обучению ходьбе должно предшествовать ознакомление инвалида с функциональными возможностями составляющих протез модулей. Пациент обязан четко знать принцип функционирования протеза, работу отдельных его элементов. При использовании сложных коленных узлов (с торможением под нагрузкой, с возможностью регулировки скоростей фаз сгибания и разгибания) техник-протезист должен объяснить инвалиду доступные для него самостоятельные регулировки и их влияние на процесс ходьбы.
В процессе обучения ходьбе на протезе голени осваиваются специальные приемы сокращения икроножной мышцы в фазе переноса и расслабления ее в фазе опоры на протезированную конечность. Кроме этого в фазе опоры обучают сокращению сгибателей коленного сустава. Сокращение икроножной мышцы в фазе переноса способствует правильному удержанию протеза на культе, расслабление в фазе опоры- улучшению кровообращения культи. При обучении ходьбе на протезе голени разделение на этапы, как это делается после ампутации на уровне бедра, не имеет четких границ. На первом же занятии пациент может обучаться параллельно стоянию и ходьбе, так как сохранен коленный сустав, что придает большую устойчивость, уверенность в своих возможностях, позволяет легко и быстро освоить управление протезом. Освоение ходьбы на протезе голени возможно в течение нескольких дней.
Обучение пользованию протезом бедра и после вычленения в тазобедренном суставе условно можно разделить на три этапа: на первом этапе основное внимание уделяется обучению стоянию; второй этап - переходный от стояния к ходьбе (разучивание и закрепление элементов шага, обучение управлению протезом); на третьем этапе основное внимание уделяется обучению координированной ходьбе, приближающейся к ходьбе здорового человека.
Каждому из перечисленных этапов соответствует группа основных упражнений, способствующих выполнению главной задачи этапа и группа упражнений дополнительных, которые повторяются на всех этапах. Сочетание основных и дополнительных упражнений характеризуют каждый этап обучения. При вычленении бедра проводятся только те упражнения, которые возможно выполнить, исходя из высокого уровня ампутации..
Первый этап. Начинается со дня получения протеза. Задачи этапа: адаптация тканей культи к приемной гильзе в положении «стоя», обучение стоянию с равномерным распределением массы тела на обе конечности, обучение переносу массы тела с одной конечности на другую, выработка устойчивости на протезированной конечности, тренировка мышц таза и культи в статике, устранение контрактур и тугоподвижности в тазобедренном суставе.
Для решения задач первого этапа применяются следующие упражнения. 1. Стояние с равномерной опорой на обе нижние конечности. 2. Перенос массы тела с одной конечности на другую, постепенно увеличивая расстояние между стопами. 3. Перенос массы тела с одной конечности на другую с одновременным отведением неопорной конечности. 4. Ходьба вправо и влево приставными шагами, с постепенно увеличивающейся шириной шага. 5. Повороты, наклоны туловища с одновременным переносом веса тела соответственно повороту. Движения выполняются при различном положении рук. 6. Стояние на протезированной конечности, сгибание сохраненной конечности в коленном и тазобедренном суставах. Упражнение выполняется сначала с опорой на трость или у гимнастической стенки, в последующем - без дополнительной опоры. Постепенно время стояния увеличивается. 7. Маховые движения сохранившейся конечностью вперед, назад. Упражнение выполняется с дополнительной опорой. При вычленении бедра- отработка маха протезом путем импульсного сгибания таза. 8. Поднимание половины таза на стороне сохранившейся конечности, удерживая равновесие на протезированной конечности. 9. Броски и ловля мячей различного веса. Игра с мячом в положении «стоя». В момент броска или ловли мяча сохранившаяся конечность сгибается, туловище удерживается в вертикальном положении. Внимание акцентируется на разгибании культи.
57
10. Статическое напряжение разгибателей культи и ягодичных мышц ( 3 - 8 сек) выполняется стоя спиной к стенке, пятка искусственной стопы прижата к стенке. 11. Упражнения на преодоление веса протеза выполняются с разной амплитудой и скоростью, в различных исходных положениях. Протезированную конечность удерживать максимально разогнутой 2-3 сек. 12. Мах протезированной конечностью с целью выработки точных движений. Игры с мячом. Отбивание мяча протезированной конечностью в различных направлениях. 13. Упражнения, укрепляющие разгибатели культи и направленные на устранение сгибательно-приво-дящей контрактуры. 14. Упражнения для тренировки вестибулярного аппарата, сочетающиеся с упражнениями на равновесие (повороты, наклоны, вращения головы и туловища) выполняются в исходных положениях «сидя» и «стоя».
Критерием перехода ко второму этапу обучения является способность удерживать равновесие на протезированной конечности (при сохранении правильной осанки) в течение 2-3 сек. Длительность первого этапа колеблется от трех до семи дней.
Второй этап. Задачи этого этапа: дальнейшая адаптация тканей культи к приемной гильзе, выработка равновесия в одно- и двуопорной фазах шага, укрепление мышц таза и культи в движении, обучение элементам шага, выработка координированных движений верхних и нижних конечностей. Упражнения, направленные на выполнение этих задач, применяются в различной последовательности, в зависимости от индивидуальных особенностей каждого пациента.
Освоение элементов шага начинается на фоне упражнений первого этапа. Элементы шага включают: сгибание коленного шарнира, вынос протеза вперед, опору на пятку искусственной стопы, перекат с пятки на носок с одновременным переносом массы тела на протез. Четырем элементам шага соответствуют четыре фазы шага. В первой фазе сгибание в коленном шарнире достигается движением культи вперед. Вторая фаза осуществляется за счет дальнейшего выноса культи вперед и достигается полное разгибание коленного шарнира. Переходя к третьей фазе, необходимо опереться на пятку искусственной стопы и при этом выполнить движение культей назад, нажимая на заднюю стенку приемной гильзы. В четвертой фазе шага, продолжая опираться культей на заднюю стенку приемной гильзы, следует перенести массу тела на протез, совершая одновременно перекат с пятки на носок.
Для решения задач второго этапа используются следующие упражнения. 1. Обучение сгибанию и разгибанию в коленном шарнире, в сочетании с движениями в тазобедренном суставе, выполняют стоя на сохранившейся конечности. При вычленении выработка силы и скорости сгибания тазом, при котором возможно сгибание в коленном шарнире протеза.
2. Обучение выносу протезированной конечности вперед. Пятку искусственной стопы ставят на опору одновременно с разгибанием в коленном шарнире. При вычленении - отработка момента начального сгибания в коленном шарнире при выставленной вперед сохранной конечности. 3. Обучение перекату с пятки на носок и обратно (при стоянии на обеих ногах). Внимание фиксируется на разгибании культи при перекате в обоих направлениях. 4. Имитируется ходьба на месте. Поочередно производится сгибание в коленном шарнире и коленном суставе, поднимая пятку, не отрывая носка от пола. Масса тела переносится на опорную конечность. Сначала упражнение выполняется медленно, затем быстрее. 5. Исходное положение- «одна нога впереди другой» (сначала впереди протезированная конечность, затем - сохранившаяся). Масса тела равномерно распределяется на обе конечности. Пациент покачивается вперед и назад, перенося массу тела с одной ноги на другую. Впереди стоящую ногу нагружают с пятки, а сзади стоящую - с носка. Культя прижата к задней стенке приемной гильзы. 6. Исходное положение - стоя. Шаг сохраненной конечностью вперед. Внимание акцентируется на сохранении равновесия в момент опоры на протезированную конечность. Постепенно сохранившуюся конечность отставляют все дальше назад. Затем делают шаг протезированной конечностью вперед и назад; при этом необходимо обращать внимание на осанку и координацию движений верхних конечностей. Упражнение повторяют 15-20 раз, сначала с дополнительной опорой, позже - без нее. 7. Исходное положение - стоя. Соединение двух шагов: шага сохраненной и протезированной конечностей. Следует обращать внимание на правильное положение туловища, головы, координацию движений рук.
Длительность второго этапа примерно пять-семь дней. Критерием возможности перехода к третьему этапу обучения является координированное выполнение шаговых движений обеими ногами при сохранении равновесия, правильной осанки и правильного положения таза.
Третий этап. Выработка ритмичной, координированной, устойчивой ходьбы. Задачи этапа: адаптация тканей культи к меняющейся при ходьбе нагрузке, продолжение тренировки равновесия при ходьбе, обучение ритмичной ходьбе, ходьбе по лестнице, преодолению препятствий, приемам самоконтроля при ходьбе. Используются упражнения, способствующие решению перечисленных задач, а также упражнения предыдущих этапов. 1. Ходьба приставными шагами вперед, назад, в стороны, по диагонали. Шаги вперед начинаются с сохранившейся конечности, назад - с протезированной. Постепенно длина шагов увеличивается. 2. Ходьба приставными шагами вперед: первый шаг сохранившейся конечностью, второй - протезированной, выставленной впереди здоровой на 'Л, '/г, 3А
58
длины стопы. Шаг протезированной конечностью следует делать меньше шага сохранившейся, так как время выноса протеза больше, а управление движением в коленном шарнире освоено еще недостаточно. Постепенно длину шагов увеличивают. 3. Ходьба под музыку с меняющейся по команде методиста длиной шагов. Следует обращать внимание на плавность движений, правильную осанку, координацию движений рук. 4. Ходьба, имитирующая поступательные движения медленного вальса. Сочетание удлиненных шагов с короткими тренирует разгибатели культи, способствует лучшему освоению управления протезом. 5. Ходьба с координированными движениями верхних и нижних конечностей. Такая ходьба помогает устранить излишнее напряжение мышц плечевого пояса, туловища. Ходьба с легкой ротацией плечевого пояса и туловища с поднятыми руками, опущенными руками, с обычными движениями рук. 6. Ходьба с поднятыми вверх руками, в которых находится палка, мяч. Напряжение мышц туловища препятствует наклону назад, в стороны. 7. Ходьба скрестным шагом вперед, назад, в сторону. Ходьбу скрестным шагом сочетают с обычной ходьбой. Различные комбинации шаговых движений улучшают управление протезом, укрепляют мышцы культи и туловища. 8. Ходьба с преодолением препятствий. 9. Ходьба в ограниченном по ширине пространстве. Разновидностью этого упражнения является ходьба по прямой с закрытыми глазами. Ходьба по дорожкам специальной учебно-тренировочной площадки. 10. Ходьба по наклонной плоскости: при спуске протезированная конечность впереди, при подъеме - сзади. Начинать обучение следует с маленьких шагов. 11. Ходьба по лестнице приставными шагами. Движение вниз начинается с протезированной конечности, вверх - с сохранившейся. 12. Повороты на месте, при ходьбе приставным шагом с опорой на носок одной ноги и пятку другой. 13. Прыжки на сохранившейся конечности, протезированная - отведена вперед и в сторону. Прыжки пружинящие. 14. Ходьба по пересеченной местности. Для облегчения можно пользоваться тростью, особенно при ходьбе на большие расстояния. 15. Обучение элементам самоконтроля при ходьбе. Применяются такие приемы как зрительный контроль с помощью зеркал, различные зрительные ориентиры, ходьба в брусьях с использованием бруса для контроля за отклонением туловища во фронтальной плоскости. 16. Обучение приемам самостраховки. При ходьбе используются упражнения с внезапной остановкой по сигналу методиста, ходьба в различных направлениях, обучение спотыканию протезированной конечностью с последующим пружинящим прыжком на сохранившейся конечности, падению. При угрозе падения вперед руки вытянуть перед собой и упасть на руки. При угрозе падения назад попытаться на
клониться вперед, опустить голову, сохранить равновесие или попытаться перевести падение на бок. Упражнения выполняются на матах или другой мягкой основе.
Обучение ходьбе считается законченным, когда пациент может пройти на протезе без отдыха 1 - 2 км, без выраженных признаков утомления и каких-либо изменений со стороны культи. Длительность третьего этапа зависит от общего состояния пациента, его возраста, качества изготовления протеза, тренированности. Чаще всего он занимает две-три недели.
Деление обучения ходьбе на этапы условно. При хорошей тренированности мышц культи и физической подготовленности, особенно в молодом возрасте, во время занятий могут быть использованы упражнения разных этапов, направленные на разрешение той или иной задачи, сроки освоения протеза могут быть сокращены.
Обучение ходьбе с аппаратным контролем. В процессе обучения ходьбе наиболее сложным
и длительным этапом является этап установления четких условно-рефлекторных связей (стереотипа передвижения) между процессами, воздействующими на культю и опорно-двигательный аппарат в целом, и реакциями опоры, влияющими на протез через искусственную стопу. Низкий уровень проприоцептивной чувствительности, еще более снижающийся при высоких ампутациях, является главным негативным механизмом, затрудняющим процесс обучения ходьбе при первичном протезировании. Как показывает практический опыт, четкая выработка стереотипа передвижения устанавливается только к 3-4 месяцам после начала пользования протезом. Немаловажным моментом является и резкое повышение энерготрат во время обучения ходьбе, что зачастую ведет к формированию патологической ходьбы и некосметичной походки даже при адекватном протезировании.
Сокращение этапа формирования начального стереотипа передвижения возможно за счет аппаратных средств, позволяющих объективно представить процесс шага протезированной и сохранной конечностью посредством передачи инвалиду данных о давлении под стопой. С этой целью возможно использование динамоплантографических методов, в том числе, программно-аппаратного комплекса (ПАК) «ДиаСлед» (рис. 63), который имеется в пользовании у большинства предприятий протезно-ортопедической отрасли.
Данный метод позволяет: • сократить время выработки начального стерео
типа передвижения; • обучить инвалида основным элементам шага
без зрительной компенсации (без взгляда под ноги);
• объективно связать давление на культю с фазами опоры и переноса протеза;
• объективно контролировать косметичность своей походки;
59
Рис. 63. Изменение траектории миграции общего центра масс при аппаратном обучении ходьбе на протезе. Верхний рисунок - ходьба инвалида на протезе после вычленения бедра (слева) до обучения с аппаратным контролем. Нижний рисунок - после 2 сеансов обучения: походка более уверенная, ритмичная; значительно уменьшилась хромота на протезированную конечность, увеличилась длина шага протезом.
• научиться максимально разгружать сохранную конечность при ходьбе;
• провести переобучение ходьбе при выраженной патологической походке. На подготовительном этапе в обувь по
мещаются измерительные стельки комплекса «ДиаСлед», проводятся соединения проводов с носимым блоком, в программе «ДиаСлед» устанавливается режим постоянной передачи данных с измерительных стелек на экран компьютера, последний устанавливается вдоль оси движения инвалида так, чтобы он был хорошо виден. В процессе обучения отрабатываются следующие элементы: 1. стопы установлены параллельно друг другу, инвалид производит раскачивания туловищем, перенося нагрузку с одной конечности на другую, а также с пяток на носки, при этом отмечая характер отклонения общего центра давления на мониторе и распределение давления по топокарте; 2. сохранная стопа выставлена вперед, инвалид производит раскачивания туловищем, перенося нагрузку с пятки сохранной конечности к носку протеза, при этом отмечая характер отклонения общего центра давления на мониторе и распределение давления по топокарте; 3. из положения «2» производится шаг протезированной конечностью, инвалид отмечает характер отклонения общего центра давления на мониторе, распределение давления по топокарте, характер переката; 4. ходьба в медленном и среднем темпе, инвалид отмечает характер отклонения общего центра давления на мониторе, распределение давления по топокарте, характер переката, характер траектории миграции общего центра давления;
Обучение ходьбе с параллельным аппаратным контролем проводится у пациентов, освоивших базовые элементы шага и передвигающихся с дополнительной опорой (или без нее) по ровной поверхности 1-3 раза по 10-15 минут в день, до установления четкого контроля за процессом шага и формирования косметичной ходьбы.
Искусственное обучение ходьбе, коррекция патологического стереотипа походки.
Ослабление мускулатуры культи бедра и голени зачастую приводит к невозможности освоения качественной ходьбы на протезе, в результате чего формируется патологическая ходьба ( хромота, избыточные компенсаторные движения туловищем). У инвалидов вследствие боевой травмы, поступающих для первичного протезирования, может наблюдаться потеря стереотипа ходьбы в результате тяжелых осложнений, в том числе, последствий черепно-мозговой травмы. У лиц данной категории наблюдается активный и пассивный дефицит мышечной функции (ДМФ).
Использование перспективной медицинской технологии, направленной на программируемую стимуляцию ослабленной мускулатуры, позволяет существенно повысить результат протезирования. Для проведения лечения могут быть использованы такие комплексы как «МБН-Стимул», «Акорд-Миостим» и другие. Искусственная коррекция движений (ИКД) в сочетании с обучением ходьбе с аппаратным контролем позволяет скорректировать патологическую установку за счет:
• включения электростимуляции (ЭС) в определенные фазы локомоторного цикла, соответствующие фазам естественного возбуждения и сокращения мышц;
• достижения тренировочного эффекта за счет использования средних физиологических напряжений мышц;
• стимуляции не отдельной мышцы, а многих мышц конечностей и туловища;
• усиления функции ослабленных мышц и коррекции неправильно выполняемых движений, что приводит к постепенному формированию нормального двигательного стереотипа походки;
• работы локомоторных центров нервной системы, которая лежит в основе коррекции. В зависимости от уровня ампутации нижней
конечности возникает дефицит функций различных мышц. При ходьбе на протезе голени отмечается недостаточность функции трех основных мышц нижней конечности: усеченной икроножной мышцы,
60
четырехглавой мышцы бедра и большой ягодичной мышцы. ДМФ икроножной мышцы обусловливает неполную динамическую адаптацию культи к приемной гильзе протеза, что ухудшает опороспособ-ность протезированной конечности и затрудняет ее перенос. ДМФ четырехглавой мышцы бедра и большой ягодичной мышцы уменьшает подкосоустойчи-вость нижней конечности. Поэтому, при ходьбе на протезе голени показана ЭС усеченной икроножной мышцы, а также мышц-разгибателей голени и бедра. При этом наиболее существенной является ЭС первой из них.
При ходьбе на протезе бедра наблюдается недостаточность функции большой и средней ягодичных мышц, задней и передней групп мышц бедра. ДМФ ягодичных мышц проявляется при ходьбе увеличением раскачивания туловища относительно сагиттальной и фронтальной плоскостей, снижением подкосоустойчивости протезированной конечности, малым углом разгибания в тазобедренном суставе (ТБС), асимметрией движений в сочленениях обе
их ног, ослаблением опорной и толчковой функций протезированной конечности. ДМФ задней группы мышц бедра характеризуется ухудшением динамической адаптации культи к приемной гильзе протеза, усилением поршневых движений культи, недостаточной подкосоустойчивостью протезированной конечности, малым углом разгибания в ТБС, кинематической и динамической асимметрией ходьбы. ЭС ягодичных мышц и задней группы мышц бедра показана всем инвалидам с культей бедра, в то же время ЭС передней группы мышц бедра лишь тем инвалидам, у которых затруднен перенос протеза над опорной поверхностью. Кроме того, при сильных раскачиваниях туловища некоторым инвалидам может быть рекомендована ЭС крестцово-остистых мышц, а в период обучения ходьбе на протезе при медленной передаче нагрузки с сохранившейся конечности на протезированную - ЭС трехглавой мышцы голени сохранившейся нижней конечности для ускорения этой передачи. В целом необходимо провести 10-15 сеансов ИКД по 30-60минут.
61
5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Повышение эффективности восстановительного лечения и протезирования после ампутации нижних конечное гей неразрывно связано с совершенствованием методов объективного контроля, анализа ошибок и коррекции выявленных недостатков. Своевременное выявление дефектов протезирования, подгонки приемной полости, схемы построения протеза, недостаточного освоения навыков управления протезом и их устранение могут рассматриваться не только как основа совершенствования процесса протезирования, но и как предпосылки успешной медицинской и социальной реабилитации.
Клинический анализ ошибок протезирования. Оценка результатов протезирования осуществляется в статике и динамике. В статическом положении оцениваются внешние характеристики изготовленного протеза, его соответствие анатомо-функциональным особенностям усеченной конечности. Исследуется качество и расположение креплений протеза, особое внимание должно быть уделено определению соответствия размеров здоровой и искусственной конечностей, отсутствию перекоса газового и плечевого поясов и т.д. В динамике основное внимание уделяется оценке характера ходьбы, выработке правильного навыка управления протезом, выявлению и исправлению ошибок протезирования. Следует отметить, что осмотр больного с целью оценки и анализа ходьбы и особенностей схемы построения протеза должны проводиться совместно врачом и инженером или техником-протезистом. В пом случае можно обеспечить оперативную коррекцию схемы построения протеза, быстро устранить замеченные недостатки подгонки изделия и содействовать правильному освоению протеза и пользованию им. Приступать к оценке и анализу ходьбы на протезе следует после овладения пациентом навыками управления искусственной конечное [ыо. Па ходьбу могут влиять следующие основные факторы: уровень и способ ампутации конечности, степень сохранившихся двигательных возможностей, общее состояние пациента, качество подгонки и конструкция протеза, окружающая среда. Таким образом, можно выделить две основные группы причин, влияющих на ходьбу:
- зависящие от самого пациента; - зависящие от протеза.
Можно отметить, что абсолютно точно выделить конкретные причины ошибок зачастую очень трудно, поскольку они могут проявляться в похожих нарушениях ходьбы. Основные ошибки при ходьбе на протезе проявляются не изолированно, но связаны через другие компоненты движения с отклонениями в походке.
62
Особенности ходьбы и ошибки протезирования после ампутации голени.
В начальной фазе опоры па искусственную стопу после ампутации голени пациент в период переднего толчка допускает чрезмерное сгибание коленного сустава. При этом про тез и культя смещаются кпереди (рис. 64), а осевая нагрузка веса тела концентрируется на переднем отделе искусственной стопы. Функциональная длина протезированной конечности относительно здоровой уменьшаемся, время переноса здоровой конечности над плоскостью опоры сокращается.
Нарушения ходьбы могут быть связаны с наличием сгибателыюй контрактуры коленного и тазобедренного суставов. При тгом пациент, стараясь сохранить положение равновесия при ходьбе, совершает компенсаторные движения, направленные на опускание ОЦМ тела. Кроме того, причинами неполного разгибания коленного сустава могут быть сниженный тонус мышц разгибателей голени, повышенная чувствительность кожных покровов и болевые ощущения по передней поверхности дис-тальной части культи.
Среди причин, затрудняющих передвижение на протезе, - погрешности в схеме сборки про теза: чрезмерный наклон гильзы кпереди, смещение стопы протеза назад по отношению к гильзе, недостаточная фиксация прочеза на культе, излишне жесткий пяточный клин в сочленении стопы с узлом голени, вызывающий необходимость включить механизм амортизации за счет сгибания коленного сустава.
Рис. 64. (пояснения Рис. 65. (пояснения в тексте). в тексте).
Чрезмерно быстрое, неконтролируемое сги-даиие коленного сустава в конце фазы опоры в период заднего пнпчка (рис. 65). Такая ситуация вызывает необходимость для сохранения равновесия выполнить быстрый шаг вперед сохранившейся конечностью и удлинить продолжительность опоры на нее, что ведет к изменению ритма ходьбы. Среди причин такого явления могут быть выделены: сгибательная контрактура коленного сустава усеченной конечности, повреждения связочного аппарата и нестабильность коленного сустава, атрофия мышц - сгибателей бедра, снижение проприоцептивпой чувствительности мышц и кожных покровов, боли в диетальной части культи. При ходьбе отмечается отсутствие движения туловищем вперед вследствие неполноценного заднего толчка, пациенту протез представляется чрезмерно тяжелым.
Определенные недостатки ходьбы обнаруживаются из-за неправильной сборки протеза: большое смещение гильзы вперед, недостаточное сгибание в голеностопном сочленении, размер стопы меньше необходимого, стопа по отношению к гильзе чрезмерно наклонена ("пяточное положение") или выбрана излишне "мягкой" для пациента.
Для устранения л и х дефектов может оказаться достаточным осуществить замену стоны с подходящим размером и жесткостью, соответствующими весу пациента. Требуемая коррекция схемы протеза осуществляется регулировкой в котировочных соединениях путем смещения гильзы назад и уменьшением утла наклона стопы но отношению к оси голени.
Отсутствие или недостаточное сгибание коленного сустава в фазе переката с пятки к опоре на всю стопу протеза (рис. 66). 11ри педос гат очном сгибании колейного сустава в ([газе переката с пятки к опоре на всю стопу коленный сустав оказывается в разогнутом состоянии. Происходит удлинение периода полного контакта искусственной стоны с опорной поверхностью, н а ц и с т пытается удерживать равновесие при ходьбе посредством приведения бедра. Иногда равновесие поддерживается дополнительной опорой па пальцы стопы сохранившейся конечности, при л о м уменьшаются ротационные движения позвоночника.
Среди причин, влияющих на походку, следует упомянуть болезненность культ и в дисталыюй части на передней поверхности, пониженный тонус четырехглавой мышцы бедра, наплыв мягких тканей с образованием мягкот канною валика в подколенной ямке, сниженная проприоцептивпая чувствительность, укороченная длина шага протезированной конечностью из-за боязни непроизвольного подгибания коленного сустава.
Причинами отсутствия или недостаточного сгибания в коленном суставе при перекате с пятки к опоре на вею стону могут быть следующие дефекты протеза: недостаточная высота, смещенная кзади гильза, мягкая пяточная часть стопы или излишний наклон ее в подошвенную сторону.
В таких случаях пациенту следует продолжать занятия ЛФК по обучению ходьбе и лечебные процедуры, направленные на устранение болевых ощущений в культе при пользовании протезом.
Для устранения недостатков протеза необходимо провести соответствующую коррекцию его высоты, выбрать стопу с более жесткой пяточной частью или выполнить подъем ее носка.
Замедленное сгибание в коленном суставе усеченной конечности в конце фазы опоры (рис. 67). Замедленное сгибание колейного сустава в конце фазы опоры приводит к тому, что пациент для удержания равновесия выполняет укороченный шаг сохранившейся конечностью и быстро шагает с наклоном туловища вперед. Причинами измененной ходьбы, зависящими от инвалида, могут' быть: низкий тонус мускулатуры бедра, наличие болей в дорзалыто-дистальной части культи, отсутствие движения таза вперед. Кроме того, увеличение времени нагрузки па протез повышает момент разгибания в коленном суставе, а активное разгибателыюе движение в суставе вызывает подъем пятки стопы.
Среди причин замедленного сгибания коленного сустава, зависящих от протеза, можно отметить излишнюю жесткость стопы или ее избыточный подошвенный наклон, смещение гильзы протеза назад, затрудняющие перекат через передний отдел искусственной стопы.
Для устранения причин замедленного сгибания в колейном суставе усеченной конечности в конце фазы опоры должны проводиться лечебные мероприятия, направленные на укрепление сгибательной мускулатуры бедра, ликвидацию болевых ощущений кулыи. При сборке схемы протеза осуществляют коррекцию положения стопы и гильзы.
Клинические наблюдения свидетельствуют, что часто при обучении ходьбе на протезе голени отмечается отклонение пятки искусственной стопы в медиальном или латеральном направлении в
Рис. 66. (пояснения Рис. 67. (пояснения в тексте). в тексте).
63
начале фазы переноса. Другими словами, в начале фазы переноса протез поднимается и пятка стоны поворачивается кнаружи или вовнутрь, а в фазе опоры на пролез снова выравнивается. ")то обусловлено наружной ротацией бедра с вращением туловища и, следовательно, вызывает вращение пятки в медиальном направлении, при ротации бедра внутрь пятка стопы смещается латерально. Время опоры на сохранившуюся конечность увеличивается.
При обследовании пациента могут быть обнаружены следующие причины: низкий тонус мышц внутренних ротаторов бедра (при этом движение осуществляется вращением туловища), нестабильность коленного сустава, недостаточное движение таза вперед при ходьбе.
В протезе причинами измененного рисунка ходьбы могут служить ошибки в форме приемной гильзы, недостатки крепления протеза, отсутствие центрирования шарниров в протезе голени с гильзой на бедро, чрезмерная жесткость переднего отдела стоны.
В процессе восстановительного лечения должны быть использованы все средства ЛФК, физиотерапии, направленные на укрепление мускулатуры бедра и связочного аппарата коленного сустава, в сочетании с обучением правильным навыкам ходьбы на протезе. В протезе осуществляют коррекцию формы или замену приемной гильзы, подгонку креплений, изменение положения стопы или центровку шарниров протеза голени с манжеткой на бедро.
Чрезмерное смещение таза в латеральном направлении а вниз при опоре на протез еоленн
"валкость" кнарулен (рис. 68). Смещение таза в латеральном направлении и вниз в фазе опоры сопровождается давлением медиальной слепки и верхнего края гильзы протеза на культю, латеральная стенка гильзы отходит от культи. При этом наблюдается ходьба широко расставленными ногами.
Рис. 68. (пояснения в тексте).
Рис. 69. (пояснения в тексте).
Причинами такой ходьбы может быть неправильный навык ходьбы, заключающийся в неправильном переносе веса тела на протез,болезненность культи в дисталыюй части, слабость или повреждение боковых связок колейного сустава.
При оценке протеза следует обращать внимание на схему построения, при которой стопа может быть сдвинутой в медиальном направлении, гильза протеза может быть излишне широкой или смещенной слишком далеко в латеральном направлении.
Недостаточная нагрузка при опоре на про-тез (рис. 69) характеризуется изменением рисунка ходьбы, при котором пациент отводит протез и пользуется тростью, снижая тем самым нагрузку на протезированную конечность ('"валкость" кпутри).
Сокращается фаза опоры па протез, а фаза опоры на сохраненную конечность удлиняется.
Причинами измененной ходьбы у пациента могут быть: боли в культе или повышенная болевая чувствительность кожных покровов медиальной поверхности культи, сниженный тонус четырехглавой мышцы бедра, чрезмерно короткая длина культи, нестабильность коленного сустава из-за повреждения связочного аппарата, неконтролируемое подгибание коленного сустава.
В протезе могут быть обнаружены недостатки в форме приемной гильзы, мелкая посадка культи голени, отсутствие опорно-кон такт пого элемента и недостаточная сопряженность поиерхпости культ и и приемной гильзы.
В процессе лечения должны быть проведены мероприятия, направленные на устранение болей в культе, повышение тонуса четырехглавой мышцы бедра, обучение ходьбе без дополнительной опоры.
В протезе следует устранить дефекты гильзы, показано изготовление протеза голени по тину PTS с глубокой посадкой и опорно-контактным элементом, с полноконтактпой приемной гильзой, с погружением надколенника в полость кулыеприемника или с высоким захватом мыщелков бедра.
Освоенности ходьбы и ошибки протежировании после ампутации бедра.
При протезировании после ампутации па уровне бедра следует рассмотрен, наиболее типичные ошибки при ходьбе, причины их возникновения и некоторые способы устранения.
Ходьба на протезе с отведением культа в сторону (рис. 70). Такая ходьба характерна для пациентов, которые удерживают протез латерально в фазе переноса и фазе опоры. При этом увеличивается длительность шаг а протезированной конечностью.
Такая ходьба может быть обусловлена следующими причинами: отечность мягких тканей культи бедра, отводящей контрактурой газобедренного сустава, ослаблением мышц тазового пояса и мускулатуры культи, наличием болей в культе или повышенной болевой чувствительностью кожных покровов пахово-промежностной складки или латеральной поверхности дисталыюй части культи. Неправильно надетый протез, отсутствие подкосо-
64
устойчивости в коленном шарнире и трудно контролируемое пациентом равновесие также изменяют ходьбу.
Изменения в картине ходьбы с отведением протеза латерально могут быть вызваны недостатками гильзы и схемы сборки протеза, отсутствием достаточно эффективного крепления протеза. Среди дефектов схемы протеза может быть выявлена его излишняя длина, гильза обнаруживается чрезмерно узкой или широкой, медиальный край гильзы завышен, утрачен контакт кожного покрова культи и латеральной стенки гильзы.
Пациенту должны быть назначены соответствующие лечебные процедуры, направленные на устранение контрактуры тазобедренного сустава, уменьшение отека мягких тканей и болей в культе с учетом причин их возникновения. Инвалида обучают и контролируют правильность надевания протеза, размещение и использование элементов крепления, проводятся целенаправленные занятия ЛФК по выработке равновесия и координации движений.
Необходимость конструктивных изменений в гильзе протеза бедра определяют при осмотре пациента с правильно надетым протезом. Однако мероприятия по подгонке культеприемника в максимальном объеме должны быть проведены до сборки протеза и примерки гильзы в условиях статической нагрузки. Также следует дополнительно провести коррекцию высоты и схемы сборки.
Ходьба на протезе бедра с "круговыми" движениями конечности (рис. 71). При ходьбе пациент выносит протез вперед полукруговым движением, ширина шага во время контакта стопы с поверхностью опоры сохраняется на уровне нормального следа. Такая ходьба характерна для инвалидов с очень
Рис. 70. (пояснения в тексте).
Рис. 7 1 . (пояснения в тексте).
короткой культей бедра, при наличии поршнеобразных движений культи в гильзе из-за дряблости мягких тканей, отводящей контрактуры тазобедренного сустава, низком тонусе приводящих мышц бедра или болезненности в передней дисгальнои части культи. Кроме того, характерно удлинение фазы опоры на сохранившуюся конечность и неумение активно управлять коленным механизмом.
При осмотре протеза обнаруживается его излишняя длина, "жесткость" голенооткидного устройства коленного механизма, гильза может быть чрезвычайно широкой, ось коленного шарнира отклонена, стопа имеет значительную плантарную флексию с затрудненным перекатом через жесткий передний отдел.
Пациенту показаны лечебные процедуры, направленные на устранение контрактуры тазобедренного сустава, повышение тонуса приводящих мышц и сгибателей бедра, устранение болевых ощущений в дисгальнои части культи. Показаны занятия ЛФК с целенаправленным обучением управлению коленным механизмом протеза бедра. Задачи техника-протезиста заключаются в коррекции высоты протеза, регулировке голенооткидного устройства или изменении положения коленного узла. По показаниям осуществляется тыльная флексия стопы или ее замена на менее жесткую, подгонка приемной гильзы или коррекция формы культеприемника.
У значительной части инвалидов при ходьбе на протезе отмечается наклон туловища в сторону протезированной конечности в фазе опоры и выпрямление в фазе переноса конечности ("валкость" кнаружи) (рис. 72). При такой ходьбе ширина шага может сохраняться равномерной. Причинами изменения походки могут служить: короткая культя бедра, низкий тонус отводящих мышц культи, на
личие болей в проекции приводящих мышц или дистально-латерал ыюго участка культи, а также ускорение темпа ходьбы ввиду значительного смещения ОЦМ тела в сторону сохраненной конечности. Кроме того, у пациента может быть снижена проприоцептивная чувствительность культи, низкий навык управления протезом.
Другие причины наклона туловища при ходьбе на протезе связаны с дефектами конструкции: протез короткий, медиальный верхний край гильзы слишком высок или имеется чрезмерное давление на мягкие тка-
Рис. 72. (пояснения ни дистальной части ла-в тексте). теральной поверхности
65
культи. Подобное изменение походки возникает и при наличии широкой гильзы с недостаточным контактом поверхности культи с латеральной стенкой или установкой гильзы с наклоном внутрь и недостаточным креплением протеза.
Пациентам но показаниям назначают лечебные процедуры с целью разработки контрактуры тазобедренного сустава, устранения болевых ощущений в культе, формирования устойчивого стереотипа корректной ходьбы на протезе.
Задачи техника-протезиста заключаются, в зависимости от обнаруженных дефектов протеза, в корректировке схемы сборки протеза и подгонке креплений, снижении высоты медиального верхнего края гильзы, сужении культеприемпика в дис-талыюй части.
Наклон туловища вперед в фазе опоры на проще-зированную конечность (рис. 73). Часто при ходьбе наблюдается наклон туловища вперед в фазе опоры, при переходе от фазы опоры на всю стопу к заднему толчку. При л о м происходит перенос ОЦМ тела вперед. Время опоры на сохранившуюся конечность сокращается, длина шага протезированной конечностью укорачивается. Это происходи! при наличии сгибателыюй контрактуры тазобедренного сустава, низком тонусе мышц - разгибателей бедра, повышенной болевой чувствительности мягких тканей в области седалищного бугра, сниженной пропри-оцептивной чувствительности культи. Изменения в ходьбе в виде наклона туловища вперед весьма характерны для ослабленных пациентов, когда инвалиды визуально контролирую! контакт стопы с опорой путем наклона головы, имеются нарушения функции равновесия, отсутствует или снижен объем компенсаторных движений позвоночника.
Рис. 73. (пояснения Рис. 74. (пояснения в тексте). в тексте).
Зависящие от протеза причины измененной ходьбы заключаются в отсутствии нодкосоуегой-чивост'и или нестабильности коленного механизма. Следует обратить внимание на правильность надевания протеза: крепление может быть недостаточно надежным пли бандаж для фиксации протеза чрезмерно затянут и 01рапичиваст движения. Целесообразно дополнительно оценить соответствие гильзы параметрам культи, осуществить коррекцию угла наклона гильзы с учетом угла контрактуры при помощи дополнительных котировочных элементов.
Пациенту показаны лечебные мероприя шя, направленные на устранение болевых ощущений в культе, разработку контрактуры тазобедренного сустава, должны быть приложены усилия по обучению ходьбе и тренировке правильного надевания протеза.
В соответствии с обнаруженными недостатками протеза осуществляют подгонку креплений, приемной гильзы и схемы сборки.
Изменения в ходьбе на протезе бедра при на т-чип лордоза поясничного отдела потоночника (рис. 74). Изменения в ходьбе характеризуются наклоном туловища вперед при опоре на пятку искусственной стопы, т.е. пациент компенсирует положение тела разгибанием поясничного отдела позвоночника с целью удержания равновесия при опоре на протез. Причинами такого изменения ходьбы, зависящими от пациента., являются: сгпбательная контрактура тазобедренного сустава п снижение силы мышц -разгибателей бедра, наличие короткой культи бедра, артроз тазобедренного сустава, боли в проекции с е д а л и щ н о т бугра, тучность с большой подкожной жировой складкой по передней брюшной стенке. Для таких инвалидов характерна короткая длина шага, а перенос протезированной конечности над опорой сопровождается значительными компенсаторными движениями туловища.
Некоторые причины обусловлены недоеппка-ми протеза, например: излишний вес конструкции, недостаточный наклон гильзы при наличии ci иба-гелыюй контрактуры тазобедренного сустава, недостаточно эффективные основное и дополнительное крепления, отсутствие пли низкая подкосоуетойчи-вость коленного узла.
Для улучшения р е з у л ы а ю ь про1езировапия пациентам показаны занятия лечебной физкультурой с целью увеличения объема движений в тазобедренном суставе, укрепления мышц культи остра, спины и брюшного пресса.
В конструкцию протеза необходимо вносить изменения для снижения веса, оеущеетвшь подгонку креплений, установи и> гильзу с оптимальным углом наклона в соответствии с контрактурой тазобедренного сустава. С целью повышения подко-соустойчивости коленной) узла показано смещение гильзы кпереди но отношению к коленному модулю и стопе.
Отклонение пятки в медиальном ти латеральном направлении с, начале фазы переноса протезы-
66
роваиной конечности (рис. 75). В начальной фазе движения протезированной конечности при подъеме стопы пятка отклоняется медиально или лате-рально и возвращается в середине фазы переноса в исходное положение.
Среди причин, зависящих от пациента, могут иметь место избыток мягких тканей дистальной части культи, сгибателыго-отводящая или приводящая контрактуры тазобедренного сустава, слабость внутренних ротаторов бедра. Кроме того, отклонение пятки происходит при неправильном надевании протеза, ошибочном креплении бандажом или при интенсивном отталкивании культей бедра для облегчения переноса протеза.
К изменениям положений стопы при переносе протеза над опорой приводят неправильная юстировка оси коленного модуля, чрезмерная ротация гильзы внутрь или наружу, горизонтальное смещение по отношению к опоре, несбалансированный перекат через передний отдел стопы, а также ошибки, допущенные при моделировании приемной гильзы, в сочетании с дефектами профилирования мышц и посадочного кольца.
Часто наблюдаются изменения ходьбы, когда после опоры на пятку искусственной стопы происходит ротация кнарулси переднего отдела до полного контакта ее с опорой и остается в период фазы опоры в положении наружной ротации (рис. 76). Причинами такого изменения ходьбы, зависящими от пациента, являются: порочная культя бедра с избытком мягких тканей, контрактура или резкое ослабление мышц внутренних ротаторов бедра и избыточное движение культей.
В конструкции протеза могут быть выявлены следующие недостатки: ошибки в схеме сборки протеза со смещением гильзы назад или установка
Рис. 75. (пояснения Рис. 76. (пояснения в тексте). в тексте).
стопы в положении наружной ротации, некачественное профилирование мышц при моделировании приемной гильзы, чрезмерно жесткий пяточный амортизатор. Неправильная схема сборки протеза и установка стопы приводят к смещению проекции линии нагрузки к опоре и ротации переднего отдела стопы.
Пациенту показаны лечебные процедуры, направленные на устранение пороков культи и формирование навыков правильной ходьбы.
Протез бедра нуждается в корректировке в зависимости от имеющихся дефектов: при изменении схемы сборки со смещением культеприемника кпереди, смене положения стопы или ее замене, подгонке приемной гильзы или ее замене.
Нестабильность коленного шарнира при переходе с опоры на пятку до полного контакта с опорой (рис. 77). Такое изменение ходьбы наблюдается достаточно часто после ампутации на уровне бедра. Недостаточное выпрямление культи или отсутствие этого движения при опоре на пятку искусственной стопы снижает подкосоуегойчи-вость коленного шарнира, или наблюдается прижатие стопы к опорной поверхности посредством сгибания бедра. При этом ОЦМ тела и осевая линия нагрузки остаются за коленным шарниром и вызываю! тем самым подкашивание со сгибанием коленного узла. Среди причин отсутствия или недостаточной подкосоустойчивости, зависящих от пациента, можно выделить: короткую культю бедра, сгибательную контрактуру тазобедренного сустава, слабость мышц - разгибателей бедра, повышенную болевую чувствительность культи, снижение проприоцептивной чувствительности, нарушения функции равновесия и координации движений.
I !еконгролируемое и од г и ба н и е коленного узла при ходьбе па протезе может происходить из-за дефектов конструкции: коленный модуль смещен кпереди, а линия нагрузки проецируется на опорную поверхность за узлом, что приводит к нестабильности и подкашиванию. Кроме этого, гильза протеза может быть установлена с излишним наклоном. Аналогичная ситуация возникает при чрезмерно жесткой пяточной части стопы или смещении стопы назад, что сокращает рычаг переднего отдела.
В период подготовки к протезированию необходима разработка копт-
Рис. 77. (пояснения рактуры тазобедренного
е _ _-> сустава, устранение боле-
67
вых ощущений в культе и тренировка координации движений при ходьбе на протезе.
В протезе бедра при необходимости осуществляют корректировку схемы с устранением наклона гильзы и ее смещения кпереди относительно коленного узла, смещают стопу кпереди или заменяют ее на менее жесткую. При неэффективности применяемых мероприятий но повышению нодкосоустойчи-вости в коленном шарнире целесообразно заменить конструкцию коленного модуля на узел с тормозным механизмом или другие варианты более устойчивых систем.
Ходьба на протезах бедра с боковым отклонением пятки кнаружи (рис. 78). Ходьба с боковым отклонением пятки кнаружи может наблюдаться после отталкивания передним отделом стопы, что происходит по нескольким причинам. Например, при наличии сгибательнои контрактуры тазобедренного сустава и сниженном тонусе разгибателей бедра, отсутствии или сниженной нагрузке на седалищный бугор, интенсивном сгибании бедра в начале фазы переноса протеза и неравномерном ритме шагов.
Боковой подъем пятки может происходить из-за конструктивных недостатков протеза: ось коленного шарнира расположена высоко, узел замкнут фиксатором, ослаблен толкатель или голенооткид-ное устройство коленного шарнира, действующее как ограничитель движения. Такие же изменения в ходьбе наблюдаются при жесткой отдаче замыкания коленного шарнира в конце фазы переноса, т.е. когда движение гильзы протеза быстро замыкает коленный шарнир.
Пациенту показаны занятия лечебной физкультурой, направленные на разработку контрактуры тазобедренного сустава, обучение ходьбе на протезе.
Рис. 78. (пояснения Рис. 79. (пояснения в тексте). в тексте).
Протез бедра, в зависимости от имеющихся недостатков, нуждается в изменении схемы сборки, регулировке голенооткидного устройства, снижении оси коленного шарнира, замене фиксатора или тормозного элемента.
Неспособность управлять сгибанием коленного шарнира протеза (рис. 79). Эта особенность ходьбы встречается часто у ослабленных пациентов пожилого возраста. Характерной является ситуация, когда коленный шарнир в конце фазы опоры остается в разогнутом состоянии, а основная нагрузка переносится на седалищный бугор. Центр тяжести и осевая линия нагрузки располагаются кпереди от коленного шарнира, что затрудняет сгибание бедра и блокирует сгибание коленного узла.
Основными причинами неспособности сгибать коленный шарнир являются: короткий рычаг культи с низким тонусом мышц - сгибателей бедра, коксартроз и повышенная болевая чувствительность кожных покровов передне-дистальной поверхности культи. Такая же картина наблюдается при сниженной проприо-цептивной чувствительности культи, недостаточном движении таза после отталкивания передним отделом стопы и отсутствии переноса весовой нагрузки на вынесенную вперед конечность.
Зависящие от конструкции протеза причины заключаются в наличии широкой гильзы протеза, тугом сгибании коленного шарнира, смещении оси вращения коленного узла в проксимальном направлении, излишнем выдвижении стопы вперед.
Пациентам показаны занятия лечебной физкультурой, направленные на укрепление мышечного аппарата культи бедра и увеличение объема движений тазобедренного сустава, а также обучение ходьбе на протезе.
Задачи техника-протезиста определяются необходимостью подгонки приемной гильзы, ослабления голенооткидных элементов, коррекции схемы сборки протеза со смещением стопы назад.
Отсутствие сгибания в коленном шарнире протеза бедра может происходить из-за опоры на пальцы сохранившейся конечности с приподниманием пятки, когда пациент избегает использования коленного механизма. Необходимость опоры на пальцы сохранившейся конечности возникает для беспрепятственного переноса протеза над поверхностью опоры.
Такая ходьба характерна для молодых активных пациентов, которые при быстром темпе движений не используют функциональные возможности коленного узла в полном объеме. Однако при замедлении темпа ходьбы происходят положительные изменения.
Ходьба с опорой на пальцы сохранившейся конечности с приподниманием пятки. Такой вид ходьбы характерен при короткой культе бедра, повышенной болевой чувствительности покровов передне-дистальной поверхности культи.
У ослабленных пациентов такой рисунок ходьбы возникает из-за боязни споткнуться протезом об опору, излишнего веса конструкции, артроза тазобедренного сустава, остеохондроза со сниженной ротацией позвоночника.
68
Среди причин изменения ходьбы, обусловленных протезом, можно выделить излишнюю длину протезированной конечности, чрезмерное стибание стопы с наклоном нереднето отдела, недостаточное крепление протеза или широкую приемную гильзу, свободное, увеличенное вращение в коленном шарнире, смещение оси вращения кзади.
Основные лечебные мероприятия заключаются в устранении болевых ощущений культи, обучении правильному надеванию протеза, обучении ходьбе на протезе, лечении сопутствующих заболеваний.
В соответствии с обнаруженными недостатками протеза техник-протезист должен уменьшить его высоту, опустить пяточный отдел стопы или заменить его, выполнить корректировку кулыеприем-ника и схемы протеза.
Нередко пациент при ходьбе на протезе, поднимая таз на стороне усеченной конечности, осуществляет перенос протеза без сгибания коленного шарнира. Движения с подъемом таза происходят при короткой культе бедра, сгибателыюй контрактуре тазобедренного сустава, болезненности пе-редне-дисталыюй поверхности культи, сниженной ироприоцептивной чувствительности. Для ослабленных инвалидов характерны маятникообразные движения протезом, пациенты часто обращаются с жалобами на большой вес протеза.
Задачи техника-протезиста заключаются в снижении высоты и веса конструкции,дополнительной регулировке жесткости вращения в коленном шарнире, корректировке наклона гильзы и увеличении линейного смещения кулыеприемника кпереди. Следует также осуществить подгонку креплений.
У пациентов с низкой двигательной активностью снижены функциональные возможности и объем компенсаторных движений, продолжительная ходьба па протезе для многих из них утомительна. П о т о м у остаются актуальными проблемы обучения навыкам самообслуживания, самостоятельного надевания протеза и ходьбе с дополнительной опорой или без опоры, регулировке креплений без посторонней помощи.
В таких случаях целесообразно назначать облегченные конструкции протезов из материалов, имеющих высокие прочностные 'эксплуатационные характеристики и низкий вес, дополняя назначение эффективными и упрощенными системами креплений в виде пояса.
Аппаратная настройка схем протезов нижних конечностей. Грамотно настроенный протез -- по залог успешного результата протезирования, профилактика патологического стереотипа передвижения, пороков и болезней культи, а также обеспечение возможности последующего перехода инвалида на более высокий уровень двигательной активности. Проблемы настройки схем протезов разрабатывались во многих профильных научных центрах, авторами были предложены различные варианты схем протезов в зависимости от уровня ампутации и методы их индивидуальной настройки.
Схема построения протеза должна учитывать множество факторов от «субъективных» - потребности инвалида в характере передвижения, до «объективных» - физико-кинематического характера функционирования протеза. Поэтому оптимизация схемы построения протеза нижних конечностей - сложнейшая медико-техническая проблема. Ге сложность состоит в том, что не существует однозначного пути решения, а имеется только возможность, путем вносимых изменений и комбинаций найти индивидуальный оптимум, причем в процессе настройки приходится иметь дело с совокупностью взаимосвязанных и взаимозависимых параметров.
При первичном протезировании, когда идет речь о процессе обучения ходьбе и отсутствии сформировавшегося стереотипа передвижения, копт роль за качеством настройки протеза становится наиболее важной задачей.
Оценка ходьбы, проводимая при клиническом анализе, позволяет скорректирован, «грубые» ошибки протезирования. Менее выраженные дефекты протезирования могут не вносить существенных нарушений во внешний характер ходьбы, что затрудняет их диагностику, однако они имеют значительное влияние па функцию сохранной конечности и энерготраты при ходьбе.
Аппаратная диагностика, которая разрабатывалась в отделе биомеханических исследований ФГУ «СПб ПЦЭР им. Альбрехта Росздрава» (Смирнова Л.М., 1999), основана на многолетнем опыте ведущих специалистов отрасли и позволяет выявить дефекты протезирования, недоступные для анализа визуальным методом, путем оценки параметров схемы протеза через их влияние на статико-динами-ческую функцию (табл.6). Таким образом, возможна динамическая корректировка схемы в соответствии с потребностями инвалида.
Таблица 6. Влияние основных параметров схемы на функционирование модулей протеза
Параметр схемы
Смешение вперед о г базовой линии
Искусственная стопа
Момент переката через пятку уменьшается, под-косоустойчивостьколена увеличивается, перекат затрудняется, момент переката через носок увеличивается, задний толчок уменьшается, энерготраты увеличиваются
Коленный шарнир
Подкосоустойчивость уменьшается, инициация коленного сгибания легкая
Тазобедренный шарнир
Подкосоустойчивость увеличивается, перенос затрудняется, шерготра-ты на перенос увеличиваются, функциональная длина увеличивается
69
Параметр схемы Смещение назад от базовой линии
Конвергенция от базовой оси
Дивергенция от базовой оси
Подошвенное сгибание стопы
Тыльное сгибание (разгибание)стопы
Задний буфер стопы жесткий
Задний буфер стопы мягкий Ротация внутрь
Ротация наружу
Искусственная стопа Подкосоустойчивость колена уменьшается, пяточный момент переката увеличивается, процесс переката облегчается, момент переката через носок уменьшается, энерготраты уменьшаются
Шаг становится уже, крутящий момент наружу увеличивается, перекат имеет косолатеральную или центральную структуру
Шаг становится шире, крутящий момент внутрь, перекат имеет косомеди-альную структуру
Момент переката через пятку уменьшается, подкосоустойчивость колена увеличивается, перекат затрудняется, момент переката через носок увеличивается, задний толчок уменьшается, энерготраты увеличиваются
Подкосоустойчивость колена уменьшается, пяточный момент переката увеличивается, процесс переката облегчается, момент переката через носок уменьшается, энерготраты уменьшаются
Пяточный момент уменьшается
Пяточный момент увеличивается Перекат укорачивается, площадь опоры уменьшается, перекат косолате-ральный
Перекат удлиняется, площадь опоры увеличивается, перекат косомедиаль-ный или центральный
Коленный шарнир Подкосоустойчивость увеличивается, инициация коленного сгибания затруднена
Не влияет на функционирование
Не влияет на функционирование, снижает срок службы
-
-
Зависит от смещения от базовой линии
Зависит от смещения от базовой линии Подвижность в шарнире уменьшается, ширина шага уменьшается
Подвижность в шарнире увеличивается, ширина шага увеличивается
Тазобедренный шарнир Подкосоустойчивость уменьшается, перенос затрудняется, энерготраты на перенос уменьшаются, функциональная длина уменьшается
Не влияет на функционирование
Не влияет на функционирование, снижает срок службы
-
-
-
-
Подвижность в шарнире уменьшается, ширина шага уменьшается
Подвижность в шарнире увеличивается, ширина шага увеличивается
Процесс настройки схемы протеза с использованием методов аппаратного контроля состоит из четырех основных этапов: • статическая оценка схемы протеза; • динамическая оценка схемы протеза; • корректировка схемы протеза; • сравнительная оценка проведенной корректи
ровки.
70
Статическая оценка схемы протеза. Для проведения статической оценки схемы
протеза может быть использована методика разде-льнопольного (четырехпольного) взвешивания. Для этого применимы стандартные механические или электронные бытовые весы. Возможно объединение весов на платформе для удобства переноски и повышения их устойчивости (рис. 80).
Использование данного метода позволяет получить представление о распределении давления под стопами в носочных и пяточных областях искусственной и сохранной стопы. Полученные данные о величине давления под отделами стоп записываются в протокол исследования и далее представляются в графической форме с расчетом процентного соотношения давления под отделами и величины межко-нечностной асимметрии (рис. 81).
Рис. 80. Внешний вид весов на платформе, красным контуром обозначены области для постановки стоп пациента при проведении измерений.
Рис. 8 1 . Вид протокола исследования по методике раздельнопольного взвешивания (справа протезированная конечность, слева - сохранная) Наблюдается смещение нагрузки к носку протеза и диагональный перекос опоры.
При анализе данных раздельнопольного взвешивания необходимо рассматривать компенсаторную роль сохранной конечности. Как правило, при первичном протезировании у инвалидов с невыра-ботанным стереотипом передвижения наблюдается значительная вариабельность показателей давления под изучаемыми отделами, поэтому при обработке данных следует выделить зоны максимально выраженного давления. Следует учитывать, что нормальным распределением давления под протезной стопой является пяточное преобладание с коэффициентом носок/пятка = 1:1,8. Изменение этого соотношения в сторону смещения давления к носку или чрезмерного увеличения давления под пяткой вплоть до 1:2,5-3 наблюдается при таких вариантах построения схемы как чрезмерное подошвенное сгибание и тыльное разгибание стопы. При этих состояниях сохранение близкого к нормативному распределения давления под сохранной стопой невозможно.
Показатель межконечностной асимметрии зависит от построения протеза на конвергенцию или дивергенцию, равномерное распределение давления может быть достигнуто только при соблюдении конвергенции протеза во фронтальной плоскости. Данный показатель также зависит от степени использования протеза как опоры, при первичном протезировании он может рассматриваться как показатель выработки начального стереотипа пользования протезом.
Диагональный перекос опоры, в большинстве случаев, является положительной реакцией опорно-двигательной системы на изменившуюся функцию в результате протезирования конечности. Диагональный перекос давления позволяет расширить опорный контур инвалида, повышая его стабильность и устойчивость. При оценке влияния диагонального перекоса давления важен учет его выраженности путем расчета коэффициента, в большинстве случаев он не должен выходить за рамки значений в 1:1 -1:1,3. В таблице 7 представлены основные виды распределения давления в опорной системе в зависимости от варианта схемы протеза, где красным цветом обозначен протез, а зеленым -сохранная конечность.
При обнаружении несоответствия распределения давления требуемой схеме необходима юстировка в одном (или нескольких) из регулировочно -соединительных узлов протеза. Определение требуемых мест юстировки проводится путем «ревизии» схемы. После проведения регулировки необходим повторный контроль.
Динамическая оценка схемы протеза В регуляции позы после ампутации нижних
конечностей значительную роль играют компенсаторные движения, выражающиеся в виде наклонов туловища в сагиттальной и фронтальной плоскостях, вследствие чего наблюдается увеличение амплитуды периодического смещения ОЦМ тела и нарушение плавности различных биомеханических характеристик. Особенно большие компенсаторные
71
Таблица 7. Зависимость распределения давления в опорной системе от параметров схемы
Распределение давления в опорной системе
Варианты схемы
Смещение назад от базовой линии
Подошвенное сгибание стопы
Смещение вперед от базовой линии
Тыльное сгибание (разгибание) стопы
Функциональная характеристика схемы
Подкосоустойчивость колена уменьшается, пяточный момент переката увеличивается, процесс переката облегчается, момент переката через носок уменьшается, энерготраты уменьшаются
Подкосоустойчивость колена увеличивается, момент переката через пятку уменьшается, перекат затрудняется, момент переката через носок увеличивается, задний толчок уменьшается, энерготраты увеличиваются
Подкосоустойчивость колена увеличивается, момент переката через пятку уменьшается, перекат затрудняется, момент переката через носок увеличивается, задний толчок уменьшается, энерготраты увеличиваются
Подкосоустойчивость колена уменьшается, пяточный момент переката увеличивается, процесс переката облегчается, момент переката через носок уменьшается, энерготраты уменьшаются
Схема сборки близкая к нулевой
Оценка характера ходьбы во взаимосвязи со схемой протеза может быть проведена путем исследования динамики топографии давления по плантар-ной поверхности стоп, миграции центра давления в опорном контуре стопы, фазо-временных отношений опоры-переноса в шаге, а также зональных фа-зовременных и силовых отношений в перекате через стопу при помощи комплекса «ДиаСлед».
движения при ходьбе наблюдаются в случае неудовлетворительных результатов протезирования, т.к. они направлены на компенсацию нарушения равновесия, вызванного дефектами протеза: нерациональной функциональностью его узлов, дефектами схемы.
72
Анализ процесса переката: Процесс переката через искусственную стопу
может быть оценен путем анализа данных о миграции центра давления вмнемоконтурестопы протеза. При анализе данных следует учитывать протяженность траектории центра давления, его направленность. Ограничение или увеличение траектории за счет переднего или заднего отделов свидетельствует о степени выраженности крутящего момента, воздействующего на голеностопный сустав искусственной стопы в момент переката, и может рассматриваться как показатель функциональной характеристики схемы протеза. Косомедиальный и косолатеральный наклон траектории позволяет оценить степень юстировки протеза во фронтальной плоскости, а также исключить дефекты установки стопы (табл. 8).
Анализ энергопотребления и косметичности походки:
Косвенный анализ энергоемкости ходьбы и косметичности походки может быть проведен путем изучения траектории миграции общего центра давления. Траектория миграции общего центра давления (ТОЦД) - это интегральный показатель симметричности ходьбы. Деформация траектории наблюдается при наличии хромоты на одну из конечностей, нарушении процесса переката через стопы, наличии компенсаторных движений конечностями и туловищем, нарушении фазо-вре-менных соотношений процессов переноса и опоры (рис. 82).
Анализ ТОЦД позволяет сформировать картину перемещения инвалида в пространстве, понять скрытые особенности походки. После проведения юстировки улучшение симметризации ТОЦД свидетельствует о косметичности и энергосбережении при ходьбе (рис. 83).
Анализ динамического нагружения протеза: Графики суммарной (интегральной нагрузки)
позволяют оценить степень использования протеза как динамической опоры, проанализировать внутреннюю структуру переката, амортизационный компонент шага, а также оценить фазо-временные характеристики опорных и переносных периодов конечностей (рис. 84).
При анализе учитываются следующие характеристики: • выраженность дефицита динами
ческой опоры; • выраженность демпферного про
вала; • выраженность переднего толчка; • выраженность заднего толчка; • временные показатели фазы пере
носа, степень симметричности; • временные показатели фазы опо
ры, степень симметричности;
Корректировка схемы построения, сравнительная оценка результатов
При проведении настройки в реальном времени с одновременным аппаратным контролем необходим поэтапный контроль изменений схемы протеза. Хорошим результатом следует считать достижение требуемых параметров схемы, которым соответствуют биомеханические показатели функционирования опорно-двигательной системы (рис. 85). При проведении настроечных (юстировочных) работ возможно нарушение статодинамической устойчивости инвалида, что связано с нарушением базовых параметров схемы. Следует учитывать, что зачастую довольно сложно определить необходимое место юстировки, при этом следует придерживаться конкретного алгоритма действий с использованием мерного инструмента. Все манипуляции, проводимые с регулировочными винтами модулей РСУ, нуждаются в протоколировании. В ситуациях, когда конкретное место нарушения не выявлено, следует придерживаться дистального подхода к юстировке. В некоторых ситуациях проведение настройки одних параметров в последствии требует корректировки других, в связи с непосредственным влиянием их
Рис. 82. Вид траектории миграции общего центра давления здорового человека (слева). Хромота на протез (справа): наблюдается «накат» на сохранную конечность (справа).
Рис. 83. Слева - до настройки (чрезмерное смещение схемы вперед от базовой линии); Справа - после устранения дефекта
73
Таблица 8. Зависимость траектории центра давления под искусственной стопой от параметров схемы
Траектория центра давления
Варианты схемы
Смещение вперед от базовой линии
Смещение назад от базовой линии
Дивергенция от базовой оси
Конвергенция от базовой оси
Функциональная характеристика схемы
Момент переката через пятку уменьшается, подкосоустойчивость колена увеличивается, перекат затрудняется, момент переката через носок увеличивается, задний толчок уменьшается, энерготраты увеличиваются
Подкосоустойчивость колена уменьшается, пяточный момент переката увеличивается, процесс переката облегчается, момент переката через носок уменьшается, энерготраты уменьшаются
Шаг становится шире, крутящий момент внутрь, перекат имеет косомедиальную структуру
Шаг становится уже, крутящий момент наружу увеличивается, перекат имеет косо-латеральную или центральную структуру
74
друг на друга. Описанный алгоритм действий имеет большие потенциальные возможности улучшения результата протезирования, однако необходимо отметить достаточную сложность и трудоемкость этой процедуры. Это усугубляется и тем, что большие временные затраты при настройке схемы, неизбежно сопровождаются усталостью инвалида, в особенности первично-протезируемого, что может являться весьма значимой помехой для объективной оценки параметров.
Рис. 84. А- ходьба на протезе бедра до настройки Б- после первой юстировки (смещение назад от линии нагружения) В- после второй юстировки (смещение назад от линии нагружения)
Рис. 85. Слева - начальный вариант юстировки, в центре - промежуточный, справа - окончательный; Произведена установка протеза на дополнительную конвергенцию.
75
5. ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1 Материалы и модули для изготовления лечебно-тренировочных протезов
В качестве материалов для изготовления куль-теприемников предпочтение отдается листовым термопластичным материалам (листовой полиэтилен, полипропилен). Использование термопластов позволяет изготовить протез с минимальными финансовыми и временными затратами. Рекомендуемые виды термопластичных материалов представлены в таблице 1.
В настоящее время производители протезной техники, полуфабрикатов и комплектующих не выпускают какие-либо специальные модули для лечебно-тренировочных протезов, кроме культепри-емников. Учитывая это обстоятельство модульные конструкции лечебно-тренировочных протезов приближены к постоянным и должны комплектоваться исходя из уровня потенциальной двигательной активности пациента (табл. 2).
Таблица 1. Термопластические материалы для лечебно-тренировочного протезирования
Особенности технологического про
цесса
Производитель или поставщик
Материалы
Листовой полиэтилен
Выбирается толщина блока для изготовления приемной гильзы методом вакуумного формования при t- 140-150° С
Нелидовский завод «Пластмасс»
Полипропилен
Выбирается лист термопласта толщиной 10-15 мм для изготовления методом вакуумного формования при при t - 230° С
ЗАО «Триада-Орто» «ОТТО БОКК» " Вита-Орто"
Пенополиэтилен, педилин, пластозот
Пенополиэтилен (ППЭ-Зм) Педилин 617S3 («Отто Бокк») Пластозот 617S7 («Отто Бокк»)
Разогрев заготовки в термошкафу при при t - 140-150° С ЗАО «Триада-Орто» «ОТТО БОКК» "Вита-Орто"
Таблица 2. Модули протезов нижних конечностей, рекомендованных к применению для первичного протезирования в зависимости от уровня потенциальной двигательной активности
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НИЗКИЙ:
Рекомендованные к использованию модули регулировочно-соединительных устройств
Модули без дополнительных функциональных возможностей
ЗА002, 7А001, 8А002 2R50, 2R3, 4R41, 4R42
189310, 409031-32
Модули, обогащенные дополнительными функциональными возможностями
с возможностью ротации
нет 4R57. 4R39
нет
с возможностью дополнительной юстировки
нет 4R104, 4R103
нет
Рекомендованные к использованию модули искусственной стопы SACH
гериартрические (облегченные)
НЕТ 1G5, 1G9
НЕТ
общего назначения
9А003, 9А007 1S66.1S37.1S49 529101 -529114
Одноосные
9А001 1А30, 1Н38
519119-519136
Энергосберегающие
нет не рекомендуются не рекомендуются
Мультифлекс / углепластиковые стопы
нет не рекомендуются не рекомендуются
76
Рекомендованные к использованию модули искусственного колена
Модули без дополнительных функциональных возможностей
С замком
5А012, 5А014
3R40, 3R33, 3R17 019161, 019267,
019155
без замка
не рекомендуются
3R15, 3R49 не рекоменду
ются
Модули, обогащенные дополнительными функциональными возможностями
с пневматическим цилиндром
нет
не рекомендуются
не рекомендуются
с гидравлическим цилиндром
нет
не рекомендуются
не рекомендуются
с микропроцессорным управлением
нет
не рекомендуются
не рекомендуются
Рекомендованные к использованию модули искусственного тазобедренного сустава Модули ТБШ без замковой функции
не рекомендуются не рекомендуются не рекомендуются
Модули ТБШ с замковой функцией нет
7Е5, 7Е4 нет
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СНИЖЕННЫЙ:
Рекомендованные к использованию модули регулировочно-соединительных устройств
Модули без дополнительных функциональных возможностей
ЗА002, 7А001, 8А002, 4А014 2R3, 4R41, 4R42, 2R38 189310, 409125-409127
Модули, обогащенные дополнительными функциональными возможностями
с возможностью ротации
нет 4R57 нет
с возможностью дополнительной юстировки
нет 4R104,4R103
нет
Рекомендованные к использованию модули искусственной стопы
SACH
гериартрические (облегченные)
нет 1G5, 1G9
нет
общего назначения
9А003, 9А007 1S66.1S37.1S49 529101-529114
Одноосные
9А001 1А30, 1Н38
519119-519136
Энергосберегающие
нет 1D10.1D11
529120 - 529137
Мультифлекс / углепластиковые стопы
нет не рекомендуются не рекомендуются
Рекомендованные к использованию модули искусственного колена
Модули без дополнительных функциональных возможностей
с замком
5А012, 5А014 3R40, 3R33,
3R17 019161, 019267,
019155
без замка
5А034, 5А039
3R15, 3R49, 3R90
019353
Модули, обогащенные дополнительными функциональными возможностями
с пневматическим цилиндром
нет
3R92
не рекомендуются
с гидравлическим цилиндром
нет
не рекомендуются
не рекомендуются
с микропроцессорным управлением
нет
не рекомендуются
не рекомендуются
Рекомендованные к использованию модули искусственного тазобедренного сустава Модули ТБШ без замковой функции
не рекомендуются не рекомендуются не рекомендуются
Модули ТБШ с замковой функцией нет
7Е5, 7Е4 нет
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СРЕДНИЙ:
Рекомендованные к использованию модули регулировочно-соединительных устройств
Модули без дополнительных функциональных
возможностей
9А003, 9А007 1S66.1S37,1S49 529101 -529114
Модули с дополнительными функциональными возможностями
с возможностью ротации
нет 4R57 нет
с возможностью дополнительной юстировки
нет 4R104, 4R103
нет
с возможностью амортизации, демпфирования
нет 4R40, 4R39
нет
Рекомендованные к использованию модули искусственной стопы
SACH
9А003, 9А007 1S66.1S37.1S49 529101 - 529114
Одноосные
9А001 1А30, 1Н38
519119 - 519136
Энергосберегающие
нет 1D10.1D11, 1D35 529120 - 529137
Мультифлекс / углепластиковые стопы
нет 1С40, стопы Springlite
Рекомендованные к использованию модули искусственного колена
Модули без дополнительных функциональных возможностей
с замком
не рекомедуются
не рекомедуются
не рекомедуются
без замка 5А017, 5А035,
5А019 3R20, 3R36, 3R21. 3R90
019353
Модули, обогащенные дополнительными функциональными возможностями
с пневматическим цилиндром
нет
3R72, 3R70, 3R92, 3R106, 3R105
019954, 019960
с гидравлическим цилиндром
нет
не рекомендуются
не рекомендуются
с микропроцессорным управлением
нет
не рекомендуются
не рекомендуются
Рекомендованные к использованию модули искусственного тазобедренного сустава Модули ТБШ без замковой функции
6А002 7Е7, 7Е7=1
019222 (E4BHD)
Модули ТБШ с замковой функцией НЕТ 7Е4 НЕТ
• "нет" - модули отсутствует в номенклатуре данного производителя ПОИ; • "не рекомендуются" - модули есть в номенклатуре производителя ПОИ, но не показаны для использования при данном уровне^цвнгательной активности; • жирным выделены модули пригодные для пациентов с массой тела до 125 кг;
78
Приложение 2 Технологическая инструкция по изготовлению приемных гильз из листового полиэтилена вакуумным формованием (разработана канд. техн. наук СЕ. Соболевым)
Изготовление приемных гильз протезов нижних конечностей из листов полиэтилена состоит из следующих операций: 1. Подготовка гипсового позитива. 2. Подготовка блока из листов полиэтилена. 3. Разогрев блока из листов полиэтилена. 4. Вакуумное формование заготовки приемной гильзы. 5. Обработка приемной гильзы.
Подготовка гипсового позитива. Высушить изготовленный гипсовый позитив в электрошкафу при температуре 100-110°С в течение 2 - 3 часов. Обработать поверхность гипсового позитива шлифовальной шкуркой.
Подготовка блока из листов полиэтилена. Выбрать толщину блока из листов полиэтилена в соответствии с уровнем ампутации: - в нижней трети голени - от 20,0 до 21,0 мм; - в средней трети голени - от 16,0 до 20,0 мм; - в верхней трети голени - от 12,0 до 16,0 мм; - для бедра всех уровней ампутации - от 24,0 до 26,0 мм.
Вырезать из листа полиэтилена заготовки в виде квадрата размером 370 х 370 мм в таком количестве, чтобы их суммарная толщина была не менее выбранной толщины блока, приведенной выше.
Разогревблокаизлистовполиэтилена. Разогреть термостол до температуры 150°С. Открыть крышку термостола. Загрузить блок из листов полиэтилена, закрыть крышку, прогреть блок до прозрачного состояния по всему объему. Загрузка блока листов полиэтилена в термостол показана на рис. 1. После окончания разогрева блока выключить термостол.
Рис. 1. Размещение блока листов полиэтилена в термостоле
Вакуумное формование заготовки приемной гильзы. Собрать формующий стол из комплекта для вакуумного формования и закрепить стол на кронштейне установки вакуумного формования; подключить формующий стол с помощью гибкого шланга к пульту управления установки вакуумного формования.
Вырезать из поролоновой облицовки 11А002 прокладку в форме цилиндра с высотой 2-3 см и диаметром основания на 1-2 см больше диаметра проксимальной части позитива.
Вырезать в центре прокладки сквозное отверстие с диаметром, равным диаметру отверстия формующего стола, в которое вставляется штырь позитива.
Положить прокладку на формующий стол, совместив отверстия стола и прокладки.
Разогреть позитив в электрошкафу сушильном при температуре 100-110°С в течение 20-30 мин.
Установить на формующем столе разогретый позитив, опустив штырь позитива в отверстие прокладки и стола.
Натянуть чехол предохранительный ЧП - 5 на позитив и на прокладку.
Изготовить из заготовки трикотажной Ц-100з чехол предохранительный (при отсутствии чехла ЧП-5) следующим образом: отмерить и отрезать кусок заготовки длиной, превышающей высоту позитива на 10 - 15 см; перевязать ниткой один конец куска заготовки на расстоянии 1,5 - 2,0 см от края; вывернуть полученный чехол наизнанку и выполнить операции, описанные в предыдущем пункте.
Установить вакуум для формования заготовки приемной гильзы равный 0,4 - 0,6 кг/см2
Рис. 2. Разогретый блок листов полиэтилена зажимают в формовочные кольца
79
Рис. З. Зажатый в формовочных кольцах разогретый блок полиэтилена в термошкафу
Разомкнуть формующие кольца, разместить их на рабочей поверхности термостола. Работу выполнять в термоизолирующих перчатках.
Поместить разогретый блок из листов полиэтилена между формующими кольцами и свести их винтами, зажав блок до исчезновения зазора между поверхностями блока и кольцами. Выполнение этой операции показано на рис. 2. Установить разогретый блок в кольцах в термошкафу с температурой 140-150°С до провисания в виде «капли» (рис. 3).
Сориентировать центр зажатого в кольцах разогретого блока из листов полиэтилена над центром дистальной части позитива и, опуская медленно, без рывков вниз кольца, натянуть разогретый блок на позитив до момента прилипания полиэтилена к боковой поверхности формующего стола и далее опустить кольца на расстояние 1 - 2 см ниже уровня стола.
Рис. 4. Подрезание краев заготовки формуемой гильзы
Удерживать формующие кольца в положении, описанном выше и поддерживать величину вакуума 0,4 -0,6 кг/см2 до окончания формования заготовки гильзы.
Отрезать кусок разогретого до прозрачности полиэтилена из облоя материала, выступающего за пределы формующих колец, сформовать из него с помощью ножа полоску толщиной 0,5 - 1,0 см, шириной 1,5 - 2,0 см, длиной равной периметру проксимальной части заготовки гильзы.
Наложить разогретую до прозрачности полоску полиэтилена, сформованную, как описано в предыдущем пункте, на разогретую до прозрачности поверхность заготовки гильзы по всему периметру посадочного кольца заготовки гильзы.
Прижать наложенную полоску полиэтилена к заготовке гильзы таким образом, чтобы образовался монолитный слой полиэтилена. Продолжить вакуу-мирование заготовки до остывания.
Вырезать виброрезаком заготовку приемной гильзы по контуру у основания позитива (рис. 4).
Выдержать заготовку приемной гильзы на позитиве при комнатной температуре в течение 2 часов.
Очистить формующий стол и кольца от остатков термопластичного полимерного материала.
Схема вакуумного формования приемных гильз протезов нижних конечностей показана на рис. 5.
Обработка приемной гильзы. Удалить гипсовый позитив из заготовки приемной гильзы. Вымыть приемную гильзу теплой мыльной водой. Обработать края проксимальной части гильзы на шарошечном станке.
Рис. 5. Схема вакуумного формования приемных гильз Обозначения: 1 - гипсовый позитив; 2 - приемная гильза; 3 - заготовка; 4 - формующие кольца (верхнее и нижнее); 5 - вакуумный стол; 6 - отходы термопластичного материала; h - высота позитива; гд - условный радиус дистальной части позитива; г - условный радиус проксимальной части позитива; гк - радиус формующего кольца; tr - заданная толщина стенки гильзы.
Приложение 3. Рекомендации по формированию мобилизационного запаса материалов, полуфабрикатов, модулей и комплектующих для протезирования нижних конечностей в условиях особого периода
Анализ деятельности медицинской службы во время крупномасштабных войн двадцатого столетия показал необходимость создания мобилизационного запаса материалов, модулей и комплектующих для изготовления протезов и ортезов военнослужащим и гражданскому населению, пострадавшим во время боевых действий. Во время ведения военных действий потребность в протезно-ортопедических изделиях многократно увеличивается. Оказание протезно-ортопедической помощи в условиях специализированных учреждений будет затруднено или невозможно, ввиду разрушения их или соответствующей инфраструктуры.
С точки зрения организации протезно-ортопедической помощи пострадавшим особый период (период ведения крупномасштабных военных действий или чрезвычайных ситуаций) может характеризоваться следующими особенностями: 1. Массовым поступлением раненых, в том числе нуждающихся в протезировании конечностей. У подавляющего большинства из них ампутация будет вынужденно носить предварительный характер, поэтому первоочередной потребностью для них на этапах ранней реабилитации будет необходимость в лечебно-тренировочном протезировании.
2. Резким снижением производственных мощностей, выпускающих материалы, полуфабрикаты, модули и комплектующие для изготовления протезно-ортопедических изделий, как вследствие их разрушения противником, так и в результате перепрофилирования для нужд обороны. При этом далеко не все материалы и модули, выпускаемые в мирное время, будут применимы для обеспечения пострадавших в условиях войны. 3. Невозможностью применения многих «гражданских» технологий изготовления протезно-ортопедических изделий, как в полевых условиях, так и в неприспособленных помещениях 4. Дефицитом кадров высококвалифицированных ортопедов - протезистов, особенно специалистов сложного и атипичного протезирования.
Определены следующие требования к материалам и модулям, рекомендуемым для включения в перечень мобилизационного запаса: 1. Материалы, полуфабрикаты, модули и комплектующие должны быть только отечественного производства. 2. Материалы и модули, используемые исключительно для нужд лечебно-тренировочного протезирования, должны быть функционально и технологически
Таблица 1. Материалы для изготовления лечебно-тренировочных протезов, рекомендуемые для включения в мобилизационный запаСх
Назначение
М а т е р и а л ы для изготовления куль-теприемников протезов голени и бедра
! Название
Гипсовые бинты
Гипс медицинский
Полиэтилен
Полипропилен
Пенополиэтилен (ППЭ-3)
Гильзы максимальной готовности
Уздечка для крепления протеза голени
Пояс узкий Пояс широкий
Вертлуг двойной
Изготовитель
ООО «Инвент-Групп», г. Рошаль.
ООО «КНАУФ»
«Нелидовский завод пластмасс» г. Нелидово.
ЗАО «Триада-Орто»
ЗАО «Триада-Орто»
ФГУП «Брянское ПрОП» Росздрава; МПО «Металлист», г. Москва
ФГУП «Протезно - ортопедическое предприятие» Росздрава
Шифр, артикул, ГОСТ, ТУ
ТУ9393-001-18289001-2002 ТУ9393-001-00284753-95
ТУ 5744-003-1168205-98
ТУ6-49-3-88
ТУ 6-49-3-88
ТУ 6-05-1806-77
ГСЛИ 716151.004
780
655 756
656
Примечание
Выпускается во влагоза-щищенной упаковке
Влагозащитная упаковка по 30 кг.
Выпускается в листах
Выпускается в листах
Выпускается в листах
Полиамидные, металлические, акрилатные по типоразмерному ряду
Изготавливается на протезно-ортопедическом предприятии, расположенном в каждом субъекте Федерации
81
Таблица 2. Модули для изготовления лечебно-тренировочных протезов, рекомендуемые для включения в мобилизационный запас
Назначение
Модули искусственной стопы
Модули искусственного колена
Модули тазобедренного шарнира
Регулировочно-соединитель-ные устройства
Название
стопы мужские
узел колено-голень
комплект полуфабрикатов для протеза после вычленения бедра
щиколотка, узел юстиро-вочный
Изготовитель
МПО «Металлист»
МПО «Металлист»
МПО «Металлист»
МПО «Металлист»
Шифр, артикул, ГОСТ, ТУ
9012БП (Л) 9013БП (Л) 9014БП (Л) 9015БП (Л)
7ПЛ 16ПЛ
16Ф(ПЛ)
10П (Л) 10Ф (ПЛ)
5260 5260М
23П
Примечание
стопы металлические
без замка без замка с замком
без замка с замком
универсальный
упрощены, не должны требовать длительной специальной подготовки персонала и/или навыков длительной работы с ними. Косметическая облицовка лечебно-тренировочного протеза не производится. 3. Материалы и технологии для изготовления культеприемников должны быть ориентированы на возможность их применения в полевых условиях или в неприспособленных помещениях в условиях дефицита или отсутствия таких ресурсов как электроэнергия и вода. 4. Материалы, полуфабрикаты, комплектующие и модули должны выдерживать длительное хранение в складских условиях.
С учетом изложенных требований представляется целесообразным создание тяобилизационного запаса из отечественных полуфабрикатов, узлов и комплектующих, выпускаемых МПО «Металлист»,
которые могут использоваться в непроизводственных, в том числе полевых условиях. Культеприемник может быть как максимальной готовности, так и изготовленным из гипса или термопластов по слепку или по коронке. При изготовлении из гипса роль культеприемника выполняет гипсовый слепок, который перед сборкой протеза укрепляют гипсовыми бинтами. Таким образом, отсутствует необходимость в этапе изготовления позитива, сокращаются сроки протезирования. Для придания гидрофобных свойств гипсовый культеприемник покрывают лаком.
Ниже приводится перечень основных материалов, необходимых для изготовления протезно-ортопедических изделий и рекомендуемых для включения в мобилизационный запас (табл. 1), а также перечень основных модулей для изготовления протезно-ортопедических изделий (табл. 2).
82
Приложение 4 Перечень оборудования для организации участка первичного протезирования *
Расшифровка оборудования для протезной мастерской
Оборудование для обработки слепков 3 1 1а 3 4 5 6 7 8 9
стол для слепков угловая рамка с решеткой емкость для мусора короб для песка термошкаф с окном коробка для гипса стеллаж раковина гипсоотстойник
2 Оборудование для снятия слепков 2.5 1 4 7 8 9 10
стол стойка для снятия слепков крутящийся табурет раковина гипсоотстойник емкость для гипса
Оборудование для примерочной 2.6 и смотровой 2.7
2 -* j
5 6
стол стул посетителя брусья зеркало
Оборудование для изготовления гильз 3.3 1 4 7 9 10 15
стол для ламинирования вентиляционная установка вакуумная установка контейнер для мусора электронные весы установка для покраски с вытяжкой
Оборудование для механического участка 3.4 1 3 4 8 9 10 11 12 13 18
верстак металлические решетки шкаф точильный станок токарный станок сверлильный станок шкаф для инструмента шлифовальный станок
стол вентиляционная установка
Оборудование для механического участка обработки дерева 3.5
1а За 5 12
вытяжка измельчитель примерочный аппарат система сборки пыли
Оборудование для бандажного участка 3.7
1 2 3 4 6
рабочий стол установка раскроя обуви швейная установка
шкаф крутящееся кресло
* Примерный план и перечень оборудования для мастерской первичного протезирования любезно предоставлены фирмой «ОТТО БОКК»
84
Рекомендуемая литература
1. Баумгартнер Р., Бота П. Ампутация и протезирование нижних конечностей.- М.: Медицина, 2002.- 486 с. 2. Грицанов А.И., Мусса М., Миннуллин И.П., Рохмах М. Взрывная травма. - Кабул: изд-во МОРА, 1987.
- 165 с. 3. Дедушкин B.C., Артемьев А.А., Шаповалов В.М., Белоусов А.Е. Особенности техники ампутации при
минно-взрывных ранениях голени/Вестник хирургии. 1990, №7. - с.156-157. 4. Кейер А.Н. Об ампутациях при травмах конечностей в связи с особенностями протезирования //
Ортопедия. Травматология. 1991, №2. - с. 1-6. 5. Коррекция ходьбы больных с различной патологией опорно-двигательного аппарата посредством
многоканальной программируемой электростимуляции мышц: Методические рекомендации / А.С. Витензон, A.M. Буровой, К.А. Петрушанская, Е.М. Миронов и др.- М.: ЦНИИПП, 2000.- 77 с.
6. Косачев И.Д., Ткаченко С.С., Дедушкин B.C., Шаповалов В.М. Взрывные повреждения (обзор литературы) // Военно-мед.журнал. -1991, №8. - с.12-18.
7. Куплэнд Робин М. Ампутации при боевых ранениях. - Женева: МККК. 1993. -30 с. 8. Курдыбайло С.Ф., Герасимова Г.В. Лечебная физическая культура после ампутации конечностей и при
заболеваниях опорно-двигательной системы. - СПб, 2004. -268 с. 9. Немытин Ю.В., Кудрявцев Б.П., Миронов Г.М., Коновалов В.А. Реабилитация раненых с культями ко
нечностей // Военно-мед.журнал. 1992, №4-5. - с.54-56. 10. Нечаев Э.Н., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннуллин И.П. Минно-взрывная травма. -СПб.: Альд, 1994.
-487 с. 11. Смирнова Л.М. Биомеханические методы оценки результатов протезирования нижних конечностей //
Руководство по протезированию и ортезированию .- СПб.: Из-во «Крисмас+», 1999.- С. 516- 540. 11. Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Сорокин А. А., Большаков О.В. Взрывные поражения при техногенных
катастрофах и террористических актах. МОРСАР АВ СПб, 2001. - 224 с 12. Шапошников Ю.Г., Кукин Н.Н., Низовой А.В. Ампутация конечностей в военно-полевых условиях.
- М.: Медицина, 1980. - 150 с.
85
Методическое пособие
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И ВОЕННОЙ ТРАВМЫ, ПЕРЕНЕСШИХ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Д-р мед наук Курдыбайло С.Ф., д-р мед. наук Щербина К.К., канд. мед. наук Сусляев В.Г., Гусев М.Г., канд. мед. наук Аржанникова Е.Е., Малыхин А.С
Издательство "Человек и здоровье", 194044, Санкт-Петербург, Б. Сампсониевский пр., 1 Тел./факс: +7 (812) 541-88-93, 542-72-91, 327-24-97 E-mail: [email protected]
Дизайн, верстка: Альков А.С. Корректор: Жигулина Р.Б.
Подписано в печать 17.11.2006 Формат 60x84 1/8. Усл. п. л. - 6 Гарнитура "Тайме Нью Роман" Бумага мелованная Печать офсетная. Тираж 450 экз.
Отпечатано в типографии ЗАО "Электронстандарт-принт" Адрес: 196143, Санкт-Петербург, пл. Победы, 2 Тел./факс: +7 (812) 373-45-11, 373-82-08
О Издательство "Человек и здоровье", составление, оформление, 2006 © Коллектив авторов, 2006