บทท 9 การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบทางเดนอาหาร

วารธนย แสนยศ

วตถประสงค เมอเรยนจบแลวนกศกษาสามารถ 1. นกศกษาสามารถระบแนวทางการประเมนสภาพเดกปวยทมปญหาของระบบทางเดนอาหารได

2. นกศกษาสามารถอธบายการตรวจเพอการวนจฉยปญหาระบบทางเดนอาหาร และการพยาบาลกอนและหลงตรวจได

3. นกศกษาสามารถระบปญหาหรอภาวะแทรกซอนเกยวกบระบบทางเดนอาหารได 4. นกศกษาสามารถอธบายสาเหต พยาธสรรภาพของการเกดโรค อาการและการแสดงของเดกทม

ปญหา เกยวกบความผดปกตในระบบทางเดนอาหารทรกษาทางยา และการผาตดได 5. นกศกษาสามารถอธบายแนวทางการใหการพยาบาลเดกทมปญหาความผดปกตของระบบทางเดน

อาหารได

ระบบทางเดนอาหาร (Gastrointestinal Tract) ระบบทางเดนอาหารประกอบดวย ปาก หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ล าไสเลก ล าไสใหญและทวาร

หนก ระบบทางเดนอาหารเปนอกระบบหนงทส าคญตอรางกาย เพราะมหนาทน าสารน า อาหารเขาสรางกายและมหนาทยอยอาหาร ดดซมอาหาร และขบถายกากอาหารออกจากรางกาย และมอวยวะทท าหนาทสงน ายอยมาในระบบทางเดนอาหาร ไดแก ตบ ตบออน ถงน าด และทอทางเดนน าด ถาอวยวะทท าหนาทรวมกนในระบบทางเดนอาหารน เกดความผดปกตทอวยวะใดอวยวะหนง กจะท าใหเกดความผดปกตในระบบทางเดนอาหารได ในบทท 9 เปนการพยาบาลผปวยเดกโรคทเกยวของกบระบบทางเดนอาหารทประกอบดวย โรคทรกษาดวยยา ไดแก Diarrhea, Gastroenteritis, Gastritis และโรคทรกษาดวยการผาตด ไดแก Hirschsprung’s Disease, Intussusception , Cleft lip, Cleft palate, TE Fistula, Imperfolate Anus ซงมเน อหาโดยสรปดงน

1. อจจาระรวง (Diarrhea)

องคการอนามยโลกไดก าหนดค าจ ากดความ "โรคอจจาระรวง"วาเปนภาวะทมการถายอจจาระเหลว มากกวา 3 คร ง/วน หรอถายมมกหรอปนเลอดอยางนอย 1 คร ง หรอถายเปนน ามปรมาณมาก ๆ เพยงคร งเดยวตอวน เปนโรคทเกดข นไดบอยโดยเฉพาะในเดกเลก เนองจากการรบประทานอาหาร หรอดมน าทไมสะอาด หากไมไดรบการรกษาทถกตองรวดเรวรางกายจะมการสญเสยน า และเกลอแรไปพรอมกบอจจาระจ านวนมากจนท าใหชอคหมดสต และถงแกความตายได สาเหต

1. มการตดเช อ เช อจะเขาสรางกายท งทางตรง คอ รบประทานอาหารทมเช อโรคเขาไปทางออม คอ มการตดเช อทระบบทางเดนหายใจแลวท าใหเกดทองเดน เช อทพบมหลายชนด เชน E.coli, shigella, salmonella, Vibrio cholela, Rota virus, Candida albicans

2. ไมมการตดเช อ เชน การไดรบยาปฏชวนะโดยเฉพาะพวกเพนนซลลนนานๆ, ขาดน ายอยแลคเตส (มกพบในเดกอายต ากวา 2 ป), ใหนมมากเกนไป หรอเปลยนชนดของนม, สภาพอารมณทไมปกต เชน ตนเตน วตกกงวล, แพโปรตนในนมชง

พยาธสภาพ

1. เช อแบคท เรยเกาะอยก บเยอบล าไส เลก แบงตว เองและสรางสารพษออกมา เรยกวา enterotoxins สารน จะไปท าปฏกรยาเยอบล าไส ท าใหหลงเกลอและน าออกมาในล าไสเกดเปนอจจาระเหลวรางกายขาดน าและเกลอแร เช อทท าใหเกดไดแก Vibrio cholela, E. Coli นอกจากน มพษบางชนดของเช อ Staphylococci หรอ Clostridium botulinum

2. เช อแบคทเรยเมอเกาะอยกบเยอบล าไสแลวไชเขาไปในเซลลเยอบ เช อพวกน ไดแก Shigella หรอ E. Coli เมอไชเขาไปในเยอบล าไสแลวกไปเจรญเตบโตในเยอบท าใหเซลลของเยอบตายเกดเปนแผล ท าใหเกดอจจาระเปนมกเลอด

3. เช อแบคทเรยเมอเกาะอยทเยอบล าไส แลวไชเขาไปช น submucosa ของล าไสไดแกเช อพวก Sallmonella หรอ E. Coli เมอไชเขาไปในช น Lamina propria จะมเมดเลอดขาวมาบรเวณน มาก ท าใหเกดการอกเสบเปนแผลข น จะพบถายอจจาระเปนมกเลอด อาการและอาการแสดง การถายอจจาระเหลวข นอยกบเช อทเปนสาเหต ไดแก ไวรส ท าใหการดดซมผดปกต เมอรบประทานอาหารแลวจะถายมาก แตถางดอาหารอาการจะดข น โซเดยมในอจจาระนอย ดดซมน าตาลแลคโตสไมได อจจาระมน าเปนฟองและมกลนเปร ยว สวนเช อแบคทเรยจะถายอจาระมน ามากตลอด เมองดอาหารพวกเกลอน าตาลทางปากจะถายมาก อจจาระมลกษณะเปนน า ถามากชวงแรกชวงหลงจะถายบอย คร งละนอยๆ ปวดเบง อจจาระมมกเลอด อาการขาดน า (dehydration) สามารถแบงความรนแรงได 3 ระดบ ดงน

- ขาดน าระดบเลกนอย (Mild dehydration) มน าหนกตวลดจากเดมรอยละ 3-5 เสยน าไปประมาณ 30-50 ml/kg ในเวลา 24 ชวโมง เดกมอาการปากแหงเลกนอยหรอปกต กระหายน าบาง ผวหนงมความยดหยนด ชพจร การหายใจ และความดนโลหตอย ในระดบปกต ปสสาวะปกตหรอลดลงเลกนอย รสกตนตวด บางรายมอาการกระสบกระสายเลกนอย

- ขาดน าระดบปานกลาง (Moderate dehydration) มน าหนกตวลดจากเดมรอยละ6-10 เสยน าไปประมาณ 60-100 ml/kg ในเวลา 24 ชวโมง มอาการขาดน าอยางชดเจน คอ กระหายน ามากข น รมฝปากและเยอบภายในปากแหง เมอจบผวหนงดงข นจะหดกลบอยางชาๆ ตาโหลลก รองไหไมมน าตา กระหมอมบมเลกนอย ชพจรเบาและเรว หายใจเรว ความดนโลหตต ากวาปกตเลกนอย ปสสาวะนอยลงและมสเขมข น เดกคอนขางเพลย ซม แตเวลาปลกหรอกระตนจะยงตน บางรายอาจกระสบกระสาย

- ขาดน าระดบรนแรง (Severe dehydration) น าหนกตวลดลงมากวารอยละ 10 เสยน าไปประมาณ ≥100 ml/kg ในเวลา 24 ชวโมง มอาการขาดน าอยางเหนไดชดเจน มกไมคอยรสกตว ซมมาก รมฝปากแหง เยอบภายในชองปากเหยวเหนไดชด เพราะเดกมกหายใจทางปากดวย มน าลายนอย ตาลกโหล เวลารองไหไมมน าตา กระหมอมบมเหนไดอยางชดเจน ผวหนงเมอจบต งข นแลวจะหดกลบชานานมากกวา 2 วนาท ผวหนงเขยวเปนจ า เลอดไหลมายงบรเวณทถกกดชา หลอดเลอดด าท คอแฟบ ชพจรเบาเรวและอาจคล าไมพบ หายใจหอบลกเพราะเลอดมภาวะเปนกรด ความดนโลหตต าหรอวดไมได หนาทองแบน อาจบมลกลงเปนแอง (Scaphoid abdominal) ไมปสสาวะเปนเวลาหลายชวโมง

ตารางท 9.1 แสดงการประเมนความรนแรงของการขาดน า

อาการและอาการแสดง ขาดน าเลกนอย ขาดน าปานกลาง ขาดน ารนแรง สญญาณชพ ปกต ช พ จ ร เ ร ว ไ ม ส ม า เ ส ม อ

หายใจเรว ความดนโลหตปกต

ชพจรเบาเรว หายใจเรวและลก ความดนโลหตต า

พฤตกรรมทวไป สบายด งอขากระสบกระสาย ซมไมรสกตว ตวออน

อาเจยน ไมม มบาง บอย

กระหมอมหนา ปกต บมเลกนอย บมมาก

ตา ปกต ตาลก ตาลกมากและแหง

น าตาขณะรองไห มปกต ลดลง ไมมน าตา ปากและล น เปยกช น แหง แหงมาก

อาการกระหายน า ปกต กระหายน า กระหายน ามาก

ปสสาวะ ปกต นอย (<1 ml/kg/hr) นอย-ไมม

ความตงตวผวหนง (Skin turgor)

คนกลบเรว คนกลบชากวาปกต (ในชวง 2 วนาท)

คนกลบชามาก (> 4วนาท)

ทมา: ปานยา เพยรพจตร. (2547). Acute diarrhea. ใน สวรรณา เรองกาญจนเศรษฐ และคณะ (บรรณาธการ). กมารเวชศาสตร แนวทางการวนจฉยและรกษา.

การวนจฉย 1. ซกประวต เชน อาการเมอเรมทองเสย การรบประทานอาหารซงแตกตางไปจากทเคยรบประทาน

รวมท งอาหารประจ า 2. อาการและอาการแสดง เชน อจจาระมลกษณะอยางไร ผวหนงแหง กระหมอมบมลกหรอไม 3. ผลการตรวจทางหองทดลอง เชน Stool exam และ Stool culture

ภาวะแทรกซอน 1. ภาวะ Metabolic acidosis ผลจากการสญเสยไบคารโบเนตออกมาในอจจาระ ท าใหรางกายเกด

ภาวะเปนกรด ภาวะน ยงเพมจากรางกายสรางกรดแลกตค เพราะในเวลาทรางกายเสยน าท าใหปรมาณเลอดในรางกายลดลง เซลลตางๆไดรบสารอาหารและออกซเจนไมเพยงพอ จงสงเคราะหพลงงานแบบไมใชออกซเจน ท าใหเกดกรดแลกตคสะสม

2. ภาวะขาดอาหาร ในรายทอจจาระรวงเปนเวลานาน 3. ภาวะตดเช อ ผปวยอจจาระรวงจะมการตดเช อในระบบทางเดนอาหาร ถาไมไดรบการรกษาท

ถกตอง เช อจะลกลามถงกระแสโลหต ในทารกอาจระคายเคอง หรอตดเช อทผวหนงบรเวณทวารหนก 4. การเตนของหวใจผดปกต จากการเสยน าและอเลกโทรไลต โดยเฉพาะโพแทสเซยม ซงท าใหม

อาการกลามเน อออนแรง ความดนโลหตต า งวงซม ถาโพแทสเซยมต ามากท าใหหวใจเตนชาลง เสยชวตได

การรกษา การรกษาแบบประคบประคอง เมอผปวยถายอจจาระเปนน ามากกวาปกต 2 คร งข นไป จะรกษา

เบ องตนโดยการใหอาหารเหลวเพมข น เพอทดแทนเกลอและน าทถายออกไป ตามดวยใหดมน าคร งละนอยๆ แตบอยๆ คร ง เพอใหยอยและดดซมไดทน พรอมใหอาหารทเคยไดรบอย เชน ใหนมแมไดตามปกต แตถาเปนนมผสมควรลดปรมาณลงครงหนงตอม อ สลบกบอาหารเหลว ซงอาจเปนของเหลวทมอยในบาน เชน ขาวตม โจก น าขาวเตมเกลอ หรอน าเกลอทเตรยมข นเอง (น าตาลทราย 2 ชอนชา เกลอปน 2 หยบน วมอ ตอน าตมสก 8 ออนซ) หรอผง ORS (Oral Rehydration Salts) 1 ซองตอน า 1 แกว (250 ml) ถาเดกอายต ากวา 6 เดอน ใหผสมนมเจอจางลงครงหนง แลวคอยๆ เพมปรมาณแคลอรเมออาการดข น

การรกษาภาวะขาดน า ประเมนวาขาดน าในระดบใด จงค านวณปรมาณใหทดแทนภายใน 4 ชวโมง 2.1 ขาดน าระดบเลกนอย: ให ORS 50 ml/kg ใน 4 ชวโมง 2.2 ขาดน าระดบปานกลาง: ให ORS 100 ml/kg ใน 4 ชวโมง 2.3 ขาดน าระดบรนแรง: ให IV fluid (Ringer Lactate หรอ NSS) 20-30 ml/kg/hr ใน 2 ชวโมง

จนกระทงความรสกตวและชพจรกลบมาปกต จงให ORS 50-100 ml/kg ใน 4 ชวโมง

ปญหาท 1 มภาวะเสยสมดลน าและอเลกโทรไลต เนองจากการดดซมของล าไสไมมประสทธภาพ กจกรรมทางการพยาบาล

1. ประเมนความรนแรงของการขาดน า ไดแก การสงเกตและประเมนจ านวนคร งของอจจาระ ลกษณะอจจาระ ปสสาวะควรประเมนปรมาณ ส ชงน าหนกตวทกวนในเวลาเดยวกน ตรวจดความตงตวของผวหนง อาการตาลกโหล เยอบชองปากแหง ในทารกจะมอาการกระหมอมบม และตรวจสญญาณชพ เพอปองกนภาวะขาดน า 2. ใหการพยาบาลตามแผนการรกษา

2.1 ใหสารน าทางหลอดเลอดด าในรายทมอาเจยน รบประทานอาหารไมได มอาการขาดน าอยางรนแรง หรอมอาการของการไหลเวยนลมเหลว เชน เดกซมมาก ชพจรเบาเรว ความดนโลหตต า

2.2 ใหสารน าทดแทนทางปาก โดยการให ORS ซงประเมนความรนแรงจากการขาดน า วธการใหเดกหรอทารกควรใหชอนเลกๆ ปอนใหเดกทละชอนไปเรอยๆ เดกอายนอยกวา 2 ป ใหกน 1 ชอนชาทก 1-2 นาท เดกอายมากกวา 2 ป ใหจบบอยบอยๆ ไมควรใหเดกดมเองจากถวยหรอขวดเพราะท าใหเดกทมอาการทจะอาเจยนอยแลวอยากอาเจยนอก เนองจากเดกกระหายน าท าใหดมเรวเกน ถาเดกอาเจยนใหหยดพกประมาณ 10 นาท แลวจงใหกนใหมทก 2-3 นาท และควรให ORS กอนใหนมเดก ถาใหนมกอนเมอเดกอมนมแลวจะไมดม ORS จะท าใหเกดภาวะขาดน าได

2.3 ใหสารละลายแกเดกทถายอจจาระมากข น หรอเดกตองการมากกวาทก าหนด ใหเพม ORS ได แตถามหนงตาบวม ซงเกดจากโซเดยมเกน หยดใหจนกวาจะหาย

2.3 เดกอายนอยกวา 6 เดอน และไมไดเล ยงดวยนมมารดา ควรใหน าตมสก 100-200 ml หรอประมาณครงแกวสลบกบให ORS เพอปองกนภาวะโซเดยมเกน เพราะในนมผสมจะมปรมาณโซเดยมมากกวานมมารดา

2.4 ประเมนภาวะขาดน าหลงจากไดรบ ORS ครบ 4 ชวโมงแรก ในกรณทไมมภาวะขาดน าให ORSตอ เพอปองกนภาวะขาดน า วนละ 100 ml/kg

2.5 ORS ทผสมแตละคร ง ควรใชใหหมดภายใน 24 ชวโมง ถาไมหมดควรท งแลวผสมใหม เพราะอาจเปนแหลงอาหารของเช อโรคตางๆ

ปญหาท 2 ไมสขสบายจากอาการไข ปวดทอง อาเจยน และการระคายเคองของผวหนงบรเวณกน กจกรรมทางการพยาบาล

1. จดสงแวดลอมใหเงยบสงบ ไมมเสยง แสง และกลนรบกวนการพกผอนของผปวย 2. อนญาตใหบดามารดาเขาเยยมผปวยและอยใกลชดผปวย 3. ถามไขอยระหวาง 37.5-38.5 องศาเซลเซยส ใชเชดตวดวยน าอนเพอระบายความรอนออกจาก

รางกาย ถาไขสงเกน 38.5 องศาเซลเซยส ใหเชดตวลดไขและใหยาลดไขตามแผนการรกษา 4. ใหอาหารและน าปรมาณนอยแตบอยคร ง เพอใหสามารถยอยและดดซมได ลดการบบตวของล าไส 5. จดใหอยในทานงหรอนอนศรษะสงขณะใหนม และไลลมบอยๆ เพอบรรเทาอาการทองอด และให

นอนศรษะสงประมาณ 15-30 นาท หลงใหนม 6. ท าความสะอาดผวหนงบรเวณกนและอวยวะสบพนธอยางนมนวล เชดหรอลางใหสะอาดแลวซบให

แหงทกคร งหลงขบถาย ถาผวหนงบรเวณกนและอวยวะสบพนธมผนแดงใหเปดผาบรเวณกนใหสมผสกบอากาศ และเปลยนทานอนบอยๆ ทก 2 ชม.

7. สงเกตอาการทองอด ปวดทอง อาเจยน ฟงเสยงการท างานของล าไส ถาผดปกตใหรายงานแพทย

ปญหาท 3 มโอกาสเสยงทจะไดรบอาหารทดแทนไมเพยงพอเนองจากทางเดนอาหารท าหนาทบกพรองและรบประทานอาหารไดนอย กจกรรมทางการพยาบาล

1. ดแลใหเดกไดรบสารอาหารอยางเพยงพอตามความตองการของรางกาย ในทารกทยงดมนมมารดาใหดมนมมารดาตอ ทารกทดมนมผสมใหเจอจางนมอกทาตว เชน เดมผสม 1:1 ใหเพมน าเปน 1:2 ใหพลงงาน 10 แคลอรตอออนซ เพอลดแลคโตสทผสมอยในนมผสมมากกวานมมารดา เพอปองกนหรอลดภาวะ lactose malabsorption โดยข นอยกบการถายของเดก ถาอาการดข นใหดมนมตามปกต

2. สงเกตอาการผดปกตในบางราย ถาเดกมปญหาเกยวกบการยอยแลคโตสมาก หรอแพโปรตนในนมวว ควรปรกษาแพทยเพอเปลยนนม

ปญหาท 4 อาจเกดการแพรกระจายของเช อหรอตดเช อชนดอนเพม เนองจากขาดความเขาใจในการปฏบตตวทถกตอง กจกรรมทางการพยาบาล

1. ท าความสะอาดผวหนงบรเวณกน อวยวะสบพนธทกคร งทเดกถายอจจาระ ดวยการฟอกดวยสบแลวลางออกใหสะอาด ซบใหแหง และอาจใชวาสลนทาบางๆ บรเวณรอบๆทวารหนก เพอลดการระคายเคองใหกบเดก โดยเฉพาะถาบรเวณน เรมมรอยแดง ถลอก ไมควรนงผาออม แตใหเปดบรเวณกนใหถกกบอากาศ โดยจดใหเดกนอนคว าหรอตะแคง

2. ปองกนการแพรกระจายเช อ 2.1 ลางมอกอนและหลงใหการพยาบาลทกคร ง 2.2 จดใหผปวยทองเสยใหอยรวมในหองเดยวกน ไมควรอยรวมกบผปวยโรคทวไป โดยเฉพาะการตด

เช ออหวาตซงเปนโรคตดตอทอนตรายและรายแรง นอกจากน อาเจยน อจจาระ ผาเปอนอจจาระ สงของเครองใชควรแชน ายาฆาเช อโรค ไลโซล 2 % กอนท งทกคร ง หากถายในสวมใหราดน ายาไลโซลโดยรอบโถสวม และใหเดกลางมอ ฟอกสบหลงถายทกคร ง

2.3 สอนและใหค าแนะน าแกผปกครองเดก เกยวกบวธการปองกนการเกดโรคทองเสย การดแลเดกทมอาการทองรวง ค าแนะน าวธการผสม ORS เองทบาน ซงมสวนประกอบดงน เกลอ ½ ชอนชา น าตาล 2 ชอนโตะ ผสมน าตมสกทเยนแลว 1 ขวดกลม (750ml) หรอใชน าขาว 1 ขวดกลมผสมเกลอ ½ ชอนชา

3. ดแลใหไดรบยาตามแผนการรกษา กรณเกดจากเช อไวรสใหรกษาตามอาการ สวนถาตดเช อแบคทเรยจะใหยาตามเช อทตรวจพบ ไมควรใหยาลดการเคลอนไหวของล าไส เพราะไมไดผลและเกดผลขางเคยงทรายแรงท าใหไมสามารถขบถายเช อ ท าใหเกดการตดเช อรนแรงมากข น

2. กระเพาะอาหารและลาไสอกเสบ (Gastroenteritis)

เปนการอกเสบของกระเพาะอาหารและล าไสมสาเหตจากแบคทเรยหลายชนด ไวรส และพยาธ เนองจากการรบประทานอาหารทมการปนเปอนเช อโรคเขาไป โดยเฉพาะในทองถนทมการสขาภบาลลาหลง อาหารและผประกอบอาหารไมไดรบการควบคมใหถกสขลกษณะ กจะพบโรคน ระบาดอยตลอดเวลา สาเหต

1. จากไวรส ไดแก Rotavirus, Cytomegalovirus 2. จาก E.coli มกพบในเดกทารกแรกเกด และทารกอายต ากวา 6 เดอน 3. จาก Shigella พบในเดกอาย 6 เดอนไปแลว กนเช อทปนอยในอาหาร 4. จาก Salmonella ระบาดในฤดรอน พบต งแตวยแรกเกดถงเดกโต ตดตอทางอาหาร

พยาธสภาพ 1. เช อโรคตางๆ เชน Samonella ผานลงไปถงล าไสเลก เขาเยอบล าไส หลงสารพษ ท าใหเยอบบวม

แดง เปนแผลมจดหนองขนาดเลก 2. เช อสามารถผานชองวางcell เขาไปในช น lamina propria กระตนใหเกด Polymorpho -

neuclear, Leukocyte เพมข น อาการและอาการแสดง

1. Gastroenteritis จากไวรส : อาเจยน ไขเกดข นรวดเรว รนแรง ทองเดน ทองอดมาก ปวดทองรนแรง มการเคลอนไหวของล าไสเพมข น

2. Gastroenteritis จาก E.coli : ถายเหลวเปนน า มมกปนหรอไมมกได สเขยว สเหลอง ไขต าๆอาเจยน ทองอด เดกมกรองกวน กระสบกระสาย

3. Gastroenteritis จาก Shigella : ไขสงมาก 12 -24 ชวโมง ชก เดกโตปวดศรษะ บางคนคอแดงอาเจยนถายเปนน า ตอมามมกเลอด ปวดทอง ปวดเบง ตรวจอจจาระพบ WBC, RBC สง

4. Gastroenteritis จาก Salmonella : ถายเหลวเละๆ มมกปน บางคร งมเลอดปน ถายวนละ 3-5 คร ง บางรายมไข อจจาระมฟอง มกลนเหมน ตรวจอจจาระพบ polymorph RBC และเช อ Salmonella การวนจฉย/ ภาวะแทรกซอน : เชนเดยวกบโรคอจจาระรวง การรกษา : โรคน สามารถหายไดเอง ในเดกเลกแพทยอาจพจารณาใหยาฆาเช อ การพยาบาล : เชนเดยวกบโรคอจจาระรวง

3. กระเพาะอาหารอกเสบ (gastritis)

กระเพาะอาหารอกเสบ หมายถง การอกเสบของเยอบกระเพาะอาหารจากกรดภายในกระเพาะ ซงคนทวไปมกจะเรยกกนวา "โรคกระเพาะ" พบประมาณ 10%ของประชากร เพศชายพบมากกวาเพศหญง

สาเหต 1. เครองดมแอลกอฮอล หรอรบประทานยาแกปวดขอ เชน Aspirin, Ibuprofen หรอยาซองแกปวด 2. ความเครยดรนแรง 3. การตดเช อแบคทเรยในกระเพาะอาหาร คอ Helicobacter pyroli, H.pyroli โดยทเช อน สามารถ

ตดตอไดจากการรบประทานอาหารหรอดมน าทมการปนเปอนของเช อ แลวเขาไปฝงตวอยใตเยอบผวกระเพาะอาหาร พยาธสภาพ

กลไกของการเกดกระเพาะอาหารอกเสบเกดจากการหลงกรดทมากข น (Hyperacidity) และคงคางอยนานในกระเพาะ (Delay gastric emptying time) กอใหเกดการบาดเจบของเยอบกระเพาะอาหาร มผลท าลายช นปองกนของแกสทรคมวโคซาได มการท าลายตอมเยอเมอก (mucous gland) และท าลายรอยตอระหวางเยอบผวกระเพาะอาหาร ถาการอกเสบเกดข นเฉพาะทผวบนไมลกนกกไมมอนตรายมาก แตถากนลกลงไปมากและเปนอยนาน ท าใหช นแกสทรคมวโคซาเกดฝอและเปนลกษณะแผลเร อรงได อาการและภาวะแทรกซอน :

1. ผปวยโรคกระเพาะอาหารอกเสบจะมอาการปวด จกแนนบรเวณใตล นป คลนไส อาเจยน เบออาหาร และในบางรายอาจมอาการทองเดนรวมดวย

2. ผปวยโรคกระเพาะอาหารอกเสบชนดเยอบกรอน อาจมอาการอาเจยนเปนเลอดหรอถายด า และอาจมอาการปวดทองรวมดวย

3. ผปวยบางรายอาจไมมอาการแสดง จนกวาจะเกดภาวะแทรกซอน เชน เลอดออก โลหตจาง แลวจงตรวจพบจากการใชกลองสองตรวจกระเพาะอาหาร (Gastroscope)

4. ผปวยทมอาการเร อรงอาจจะท าใหมโอกาสเปน peptic ulcer มะเรงกระเพาะอาหาร การวนจฉย

ใชอาการทางคลนกเปนส าคญ รวมกบประวตการรบประทานอาหาร อาจตองวนจฉยแยกโรคจากแผลในกระเพาะอาหาร(Peptic ulcer) ซงมกจะมอาการปวดบดๆเปนพกๆ หรอ นวในถงน าด (Gall stone) ซงมกจะปวดต อๆบรเวณชายโครงดานขวาเปนเวลานาน หรอตบออนอกเสบ (Pancreatitis) ซงจะปวดทะลหลงรวมกบมไข ซงแยกกบกระเพาะอาหารอกเสบไดยาก การรกษา : จดประสงคของการรกษากระเพาะอาหารอกเสบ คอ บรรเทาอาการปวดทอง รกษาการอกเสบของเยอบกระเพาะอาหาร ปองกนการเกดซ า ดงน

1. การบรรเทาอาการปวดทอง ยาทนยมใชคอยาธาตน าขาว (Alum milk) ซงในกรณของยาเมดควรเค ยวกอนกลนเพราะยาเมดบางชนดแตกตวในกระเพาะอาหารชา นอกจากน ควรเลยงอาหารรสจด น าอดลมซงอาจกระตนอาการปวดทอง

2. การรกษาการอกเสบของเยอบกระเพาะอาหาร ใชยารกษานาน 14 วน นยมใชยาลดการหลงกรด (Acid suppression) ไดแก ยากลม H2 receptor antagonists หรอยากลม Proton pump inhibitors

3. การปองกนการเกดซ า คอการปองกนสาเหตของโรคกระเพาะอาหารอกเสบ โดยหลกเลยงการรบประทานอาหารทระคายเคองตอกระเพาะอาหาร เชน น าอดลม หรออาหารรสจด ความเครยด หรอยาแกปวดบางชนด เปนตน

ปญหาท 1 ผปวยไมสขสบายเนองจากการปวดทอง กจกรรมทางการพยาบาล

1. ดแลใหไดรบยาบรรเทาปวด หรอยาลดกรด ตามแผนการรกษา 2. ดแลใหผปวยไดรบสารอาหารอยางเพยงพอ 3. เบยงเบนความเจบปวดดวยการจดกจกรรมการเลนทเหมาะสมตามสภาพ และวยของเดก 4. จดสงแวดลอมเพอใหผปวยพกผอนได

ปญหาท 2 เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน เนองจากขาดความรเกยวกบโรคและการปฏบตตวทถกตอง กจกรรมทางการพยาบาล เนองจากโรคน สวนใหญเปนชนดเร อรง จงเนนการใหค าแนะน าในการปองกนการเกดซ า และปองกนภาวะแทรกซอน ไดแก หลกเลยงการรบประทานอาหารรสเผดจด เปร ยวจด ควรงดดมน าอดลม หลกเลยงการใชยาแอสไพรน แตในกรณทตองใชยาเหลาน กอาจตองรบประทานยาปองกนรวมดวย ท งน ผปวยทมความจ าเปนตองใชยาดงกลาว ควรสงเกตสของอจจาระเปนประจ า หากเปนสด าตองรบไปพบแพทย เพราะอาจเสยงตอการมภาวะแทรกซอนรายแรงได

ปญหาระบบทางเดนอาหารทรกษาดวยการผาตด 1. โรคลาไสใหญโปงพอง (Aganglionic megacolon, Hirschsprung’s disease)

เปนภาวะผดรปแตก าเนดของทางเดนอาหารสวนปลายซงขาดเซลลประสาทอตโนมตพาราซมพาเธตค หรอทเรยกวา Ganglion Cell มาเล ยงทผนงกลามเน อล าไสสวนใน ท าใหล าไสสวนทขาดเซลลประสาทมาเล ยงมการหดเกรงและขาดการเคลอนไหว สงผลใหของเหลวทอยในส าไสไมสามารถผานไปได หรอผานดวยความยากล าบาก ซงท าใหเกดการอดก นทางเดนอาหารบางสวนหรออยางสมบรณ สาเหต : ปจจบนยงไมทราบแนชด อาจเกดจากสาเหต ดงน

1. พนธกรรม พบผปวยรอยละ 15 มประวตของโรคน ในครอบครว และพบวามความผดปกตอนรวมดวยรอยละ 11-22 เชน ระบบประสาท หวใจและหลอดเลอด Down, s syndrome (Trisomy 21) เปนตน

2. เกดจากการหยดการเจรญของเซลลประสาททมาเล ยงบรเวณล าไสต งแตระยะทเปนตวออน พยาธสรรภาพ

จากการทล าไสสวนทขาดเซลลประสาทมาเล ยงขาดการเคลอนไหวตวแบบบบรด (Peristalsis) ท าใหสงทบรรจภายในล าไสไมสามารถผานไปได หรอผานดวยความยากล าบาก เกดการอดก นทางเดนอาหาร ท าใหล าไสสวนตนทอยตอสวนทไมมเซลลประสาทมาเล ยงตองท างานหนกมากข น เพอพยายามผลกดนใหของเหลวทบรรจอยภายในผานไปยงสวนล าไสทไมมเซลลประสาทมาเล ยง ตรงรอยตอระหวางล าไสตอนบนทมเซลลประสาทและสวนปลายทไมมเซลลประสาทจะเรยวเลกลงเปนรปกรวย เรยกวา transitional zone บรเวณทไมมเซลลประสาทมาเล ยงมกพบอยบรเวณ rectosigmoid colon

รปท 9.1 แสดงล าไสสวนทขาดเซลลประสาทมาเล ยง

อาการและอาการแสดง ข นอยกบอายและระยะเวลาของความเจบปวยและการวนจฉย

1. ทารกถายข เทาชากวาปกต (หลงคลอด 24 ชวโมง) 2. มภาวะทองอด อาเจยนมสน าดปน 3. เดกโต ทองผกมาก ตองใชยาระบายเพมข น และไดผลนอยลง 4. ถายอจจาระแตละคร งจ านวนมากและมกลนเหมนมาก ลกษณะอจจาระคลายแปงเปยกผสมกบ

อจจาระกอน 5. ในรายททองอดมาก ท าใหมการดนกระบงลมข นสง ท าใหผปวยหายใจล าบาก นอนราบไมได 6. รบประทานอาหารไดนอย เบออาหาร ซงเปนผลจากทองอดมาก ท าใหเกดภาวะทพโภชนาการ ซด

โปรตนในเลอดต า เพราะการดดซมอาหารไมด การวนจฉย : วธทนยมมดงน

1. การซกประวต: พบความผดปกตของการถายข เทา มอาการทองอด ทองผก เบออาหาร 2. การตรวจรางกาย: พบหนาทองโปงใส คล าหนาทองพบกอนเปนล ายาว ตรวจทวารหนกพบรอบๆ ร

ทวารสะอาดไมมอจจาระเปอนและไมมอจจาระคางใน Rectum มแรงหดตวของหรดทวารหนกเพมข น 3. การตรวจทางรงสวทยา: X-ray ภายหลงการสวนแบเรยมทางทวารหนก (Barium Enema) จะพบ

ความแตกตางของล าไส คอล าไสสวนปลายทไมมเซลลประสาทจะมขนาดเลก และมลกษณะโปงใหญกวาทมเซลลประสาท และเมอ X-ray ท 24-48 ชม.จะพบมการคางอยของแบเรยม

รปท 9.2 แสดงภาพถายทางรงสวทยาภายหลงจากการสวนแบเรยมทางทวารหนก

ภาวะแทรกซอน : (เกดไดท งกอนและหลงผาตด) 1. มการอกเสบของล าไส (Enterocolitis) ท าใหมการตานทานของผนงล าไสลดลง จลชพจงเขาสผนง

ไดงายข น ผปวยจะมอาการไขสง ทองอดมาก อาเจยน ถายอจจาระเหลว มภาวะขาดน า อาการอาจรนแรงถงเสยชวตได

2. มการแตกทะลของล าไสสวนเหนอบรเวณทมการอดก น เนองจากขาดเลอดไปเล ยงท าใหเน อเยอบางและเปราะบางแตกทะลของผนงล าไส และท าใหเกดภาวะเยอบชองทองอกเสบ

3. การควบคมการขบถายท าไดไมด และทองผกงาย การรกษา

1. รกษาแบบประคบประคอง (supportive care, palliative care): โดยการสวนลางล าไส (rectal irrigation) ดวย NSS ค านวณไดจาก NSS 10-50 ml/kg. จากน นจดทาเดกปวยดวยทานอนหงายยกขาสงหรอนอนตะแคงกงคว า ท าการสวนลาง (Irrigation) ดวย NSS คร งละ 10-20 ml. จนกวาจะไมมอจาระคงคาง เพอชวยระบายอจจาระทคงคางในล าไส ท าใหลดภาวะทองอด

2. การผาตด: แบงเปน 3 ระยะ ดงน 2.1 ระยะท 1: ท าผาตดโดยน าล าไสใหญมาเปดทหนาทองเพอระบายอจจาระ (Colostomy)

เพอปองกนอจจาระอดก น โดยยกล าไสทมปมประสาทเหนอ transitional zone มาเปดทางหนาทอง ต าแหนง ostomy ข นอยกบล าไสทมปมประสาท

2.2 ระยะท 2: ท าผาตดเพอรกษา ซงจะท าเมอผปวยอาย 1 ป หรอน าหนก 8-10 กโลกรม โดยการตดล าไสสวนตนทมเซลลประสาทเล ยงมาตอครอม (Bypass) ใกลกบ Rectum สวนปลาย หรอชองเปดทวารหนก ล าไสสวนไมมเซลประสาทท งไป เพอใหผปวยสามารถถายและกล นอจจาระได

2.3 ระยะท 3: ท าผาตดปดปลายล าไสใหญน ามาเปดไวทบรเวณหนาทอง (Closure of Colostomy) วธการผาตดเพอทาการรกษาลาไสใหญโปงพอง

1. วธการของสเวนสน (Swenson’s operation or Transabdomen-perineal pull though, 1948) ท าการผาตดผานทางหนาทอง มหลกการคอตดล าไสใหญสวนปลายซงไมมเซลลปมประสาทออกและตอล าไสสวนตนซงมเซลลปมประสาทเขากบเรคต มสวนลางสดแบบปลายชนปลาย (end to end) การตดเลาะเรคต มใตตอ peritoneal reflexion โดยเฉพาะอยางยงทางดานหนาตองกระท าโดยประณตเพอเลยงภยนตรายตอประสาทอตโนมตทอยหลงกระเพาะปสสาวะ โดยเทคนคน จะเหลอสวนของเรคต มทขาดเซลลปมประสาทยาวประมาณ 2 เซนตเมตรทางดานหนาและ 1 เซนตเมตรทางดานหลง ภาวะแทรกซอนทพบไดหลงผาตดวธน ไดแกการรวของรอยตอซงอาจลกลามไปจนเปนหนองในองเชงกราน เปนตน อยางไรกตามปญหาตางๆ พบไดนอยในมอผช านาญ

รปท 9.3 แสดงการผาตดแบบ Swenson

2. วธการของดฮาเมล (Duhamel’s operation or Retrorectal pull-through, 1956) เพอแกปญหาความเสยงในภยนตรายตอประสาทอตโนมตจากการตดเลาะหนาตอเรคต ม Duhamel เสนอวธการผาตดซงใชเทคนคตดเลาะเขาหลงตอเรคต ม เพอใหเกด retrorectal space ทอดขนานกบเรคต ม ตามความโคงของกระดก secrum ไปจนถงเรคต มสวนลางสด เพอเปนชองทางส าหรบดงล าไสสวนตนลงตอกบผนงดานหลงของเรคต มสวนลางในลกษณะปลายตอขาง (หลง) (end to side) และผนวกผนงดานหลงของเรคต มเขากบผนงดานหนาของล าไสทดงลงมา (side to side) ตดและเยบปดปลายบนของเรคต มทระดบ peritoneal reflexion เหนอรอยตอ เมอเสรจกระบวนการผาตดเรคต มซงขาดเซลลปมประสาทและล าไสปรกตสวนตนซงถกดงลงจงเสมอนไดรบการรวมใหเปนทอเดยวโดยผนงครงหลงท าหนาทบบไลอจจาระ ปญหาของวธน ทไดรบการกลาวถงคอการม enterocolitis มากกวาวธอนๆ อยางไรกตามในแงผลระยะยาว การกล นอจจาระอาจดกวาวธอนๆ เนองจากรบกวน internal sphincter นอยกวา

รปท 9.4 แสดงการผาตดแบบ Duhamel 3. วธการของโซฟ-โบเลย (Soave-Boley’s operation or Endorectal pull-through, 1964) เปนวธการดงล าไสปกตสวนตนผาน lumen ของ rectal stump ซงปอกเอาช นเยอบผวออกจนเหลอเพยง seromuscular sleeve วธของ Soave ท าหตถการสองข นตอนกลาวคอคร งแรกผาตดชองทองดงล าไสลงมาผานทวารหนกแลวปลอยปลายท งไว รอ 19-14 วนใหล าไสท งสองประสานกนเองแลวจงตดสวนซงพนเกนปากทวารหนกออก สวนวธการของ Boley ท าผาตดเพยงข นตอนเดยวโดยเยบตอล าไสทดงลงมากบสวนลางสดของเรคต มเลย ขอดของวธน ไดรบการอางวาสามารถลดการตดเลาะในองเชงกรานลดความเสยงภยนตรายตอเสนประสาทและหลอดเลอดและรกษาประสาทรบความรสกในเรคต มสวนลาง ปญหาทพบไดอยางหนงหลงการผาตดคอการตดเช อเปนหนองระหวางช นของผนงล าไสทดงลงมาและล าไสเดมซงเปนปลอก (cuff abscess)

ในปจจบนเทคนคการผาตดข นเบดเสรจในโรค Hirschsprung ยงมหลายวธ และไมอาจกลาวไดวาวธใดเปนวธทดทสดเนองจากมขอไดเปรยบและขอจ ากดแตกตางกนไป เทคนคการผาตดทดทสดจงเปนเทคนคทศลยแพทยแตละคนมความช านาญมากทสด ตลอดจนสถาบนมความพรอมในเทคโนโลยทจะดแลผปวยตลอดกระบวนการรกษารวมไปถงเมอภาวะแทรกซอนเกดข น ปจจบนเทคนคทนยมน ามาใช คอ one stage trans-anal endo-rectal pull-through (เรมน ามาใชในป 1980) โดยตดล าไสใหญท งหมดทไมมเซลลปมประสาทออก น าล าไสสวนอเลยมทมเซลลปมประสาทมาตอเขากนกบสวนปลายทวารหนก

รปท 9.5 แสดงการผาตดแบบ one stage trans-anal endo-rectal pull-through

ปญหาท 1 ไมสขสบาย เนองจากการท างานของล าไสผดปกต (ทองอด ) กจกรรมทางการพยาบาล

1. จดใหผปวยนอนทาศรษะสง เพอใหผปวยหายใจไดสะดวกมากข น 2. ระยะกอนการผาตด สวนลางทวารหนกเพอลดการอดก นของล าไสสวนลางดวย NSS อนๆ ตาม

แผนการรกษา พรอมท งบนทกปรมาณน าเขา-ออก ทใชในการสวนลางตองมจ านวนใกลเคยงกน ในขณะสวนตองนวดคลงหนาทองเบาๆ เพอชวยใหอจจาระไหลออกดข น

3. ดแลใหไดรบอาหารออนยอยงายทมกากนอย มโปรตนและพลงงานสง 4. สงเกตและบนทกอาการทองอด ทองผก อาเจยน ลกษณะส กลนอจจาระ และวดขนาดรอบทอง

เพอประเมนภาวะทองอด 5. ดแลใหยาระบายตามแผนการรกษา

ปญหาท 2 บดามารดาวตกกงวลเกยวกบการเจบปวยของบตร เนองจากขาดความรเกยวกบโรคและการปฏบตตนทถกตอง กจกรรมทางการพยาบาล

1. ใหความรบดามารดาเกยวกบการรกษาผปวยอยางตอเนอง แนะน าแหลงสนบสนนและใหค าปรกษา ถามปญหาในการดแลบตร หรอปญหาดานเศรษฐกจ

2. เตรยมบดามารดาในการดแลผปวยเมอกลบไปอยบาน ดงน 2.1 ดแลรกษาความสะอาดผวหนงรอบรเปดของล าไสใหญทกคร งทมอจจาระออกมา โดยใช

น าเปลาหรอน าสบออนๆ ช าระลาง แลวซบดวยกระดาษช าระหรอผานมๆ ไมควรใชส าลแหงเชดเพราะท าใหเกดการระคายเคองและตกคางได จากน นปดดวยผาทเน อนมและวางผาปด colostomy โดยวางดานทมตะเขบไวดานบนสายผกท งสองเสนไวรอบเอว และผกเปนเงอนกระตกตรงไวทมมผาปดแผล ผาปดแผลสามารถน าไปซกใหสะอาด และน ากลบมาใชเชนเดยวกบผาออมได

2.2 ทาผวหนงรอบๆดวยข ผงวาสลน เพอปองกนการระคายเคองของผวหนง จากการปนเปอนของอจจาระ และเมอตองท าความสะอาดครมเหลาน ออกใหท าอยางนมนวล หามถแรงๆ เพราะจะท าใหเลอดออกได การเสยเลอดนอยๆแตนานๆและตอเนองกอาจเกดภาวะโลหตจางตามมาได จงควรท าความสะอาดดวยความระมดระวงและเหมาะสม และหากผวหนงรอบๆมการอกเสบเปนผนผาออมใหพามาพบแพทยได

2.3 แนะน าใหสงเกตส กลน จ านวน ความถหางของอจจาระและการอกเสบของผวหนงบรเวณรอบรเปดของล าไส เชน ผวหนงแดงจด มเลอดออก เปนตน รวมถงอาการผดปกตทบงบอกถงภาวะแทรกซอนทอาจเกดข น เชน ไขสง อาเจยน ทองอดมาก ทองผก ถาพบอาการผดปกตเหลาน ใหน าเดกมาพบแพทย

3. ใหก าลงใจบดามารดาในการดแลผปวย ผปวยอาจตองไดรบการรกษาตอเนอง เชน การขยายทวารหนก การฝกขบถายอจจาระ และการผาตดเพอปดรเปดของล าไส

ปญหาท 3 เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนกอนและหลงผาตด กจกรรมทางการพยาบาล

1. ใหการดแลเพอปองกนภาวะแทรกซอนกอนผาตด โดย 1.1 ดแลผปวยใหมสขภาพแขงแรงพรอมทจะผาตด โดยไมมภาวะซด โลหตจาง ออนเพลยหรอมไขสง

1.2 งดน าและอาหารใหตรงตามเวลา ผปวยเดกจะดดนมทก 3-4 ชวโมง เพราะmetabolism ของเดกเรวมาก การอดน าและอาหารจะท าใหเดกหว กระสบกระสาย ในทารกควรงดน าและอาหาร 4 ชวโมงกอนท าการผาตด ในเดกโตงดน าและอาหาร 6 ชวโมงข นไป และแนะน าผปวยและญาตเหนความส าคญของการงดน าและอาหาร

1.3 ดแลใหผปวยไดรบสารน าและอาหารทางหลอดเลอดด าใหเพยงพอตามแผนการรกษา 1.4 เตรยมความสะอาดรางกายทวไป ไดแก ปาก ฟน ผม เลบ และผวหนงบรเวณทจะผาตด 1.6 เตรยมเลอดไวส าหรบผาตดตามแผนการรกษา 1.7 ดแลการให Pre-medication ตามแผนการรกษา 1.8 สวนอจจาระและเตรยมล าไส เนองจากการผาตดบรเวณล าไสใหญจ าเปนตองสวนลาง

กอนผาตด 2. ใหการดแลเพอปองกนภาวะแทรกซอนหลงผาตด โดย

2.1 การสงเกตอาการเลอดออกทางทวารหนกและแผลผาตด และอาการของล าไสอกเสบและล าไสทะล เชน ไขสง ทองอด อาเจยน กระสบกระสาย หายใจล าบาก เขยว หากพบสงผดปกตใหรบรายงานแพทยเพอใหการรกษาอยางเรงดวน

2.2 ดแลผปวยใหไดรบความสขสบาย 2.3 สงเกตและบนทกลกษณะและจ านวนน าทไดรบและขบออกจากรางกาย รวมท งอาการท

ผดปกต 2.4 ในระยะแรกๆ หลงผาตดผปวยยงงดอาหาร และน าทางปากอย ตองดแลใหผปวยไดรบ

สารน า และเกลอแรใหถกตอง ตอมาเมอล าไสท างานไดตามปกต ใหเรมรบประทานอาหารเหลว หรอนม โดยคร งแรกใหจ านวนนอยกอน ตอมาจงเพมจ านวนใหมากข น เมอรบประทานอาหารเหลวแลวไมเกดอาการแนนทอง คลนไส อาจเจยน จงเปลยนเปนอาหารออน และอาหารธรรมดา ตามล าดบ

2.5 การใหยาปฏชวนะหลงผาตดเพอปองกนการตดเช อ 2.6. กระตนใหผปวยเคลอนไหวรางกาย เปลยนทานอนบอยๆ เพอชวยใหล าไสมการเคลอนไหวดข น

ปญหาท 4 มโอกาสเกดภาวะขาดสารน า สารอาหาร และอเลกโทรไลท กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลใหผปวยไดรบน าและสารอาหารอยางเพยงพอ ในกรณทไมไดงดน างดอาหารทางปาก ในทารกแรกเกดดแลใหไดรบนมถกวธ ปองกนไมใหอาเจยน ใหนมคร งละนอยๆ แตบอยคร ง ในเดกรายทรบประทานอาหารได ดแลใหอาหารออน ยอยงาย มกากนอย โปรตนและพลงงานสง

2. ดแลใหผปวยไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา 3. บนทกสญญาณชพ ประเมนภาวะขาดน าและอาการผดปกตอนๆ หากพบอาการผดปกตใหรายงาน

แพทย 4. ชงน าหนกทกวนเวลาเดยวกน 5. บนทกปรมาณน าทรางกายไดรบ และปรมาณน าทออกจากรางกาย ท งทางอจจาระและปสสาวะ

5. ภาวะลาไสกลนกน (Intussusception)

ภาวะทล าไสสวนตนเคลอนตวเองเขาไปในล าไสสวนทอยปลายกวา มกพบในเดกชายสขภาพด อวน มกพบมากในทารกจนถงอาย 2 ป แรก สาเหต : สาเหตของการเกดไมเปนททราบแนชด มากกวารอยละ 90 ของเดกสนนษฐานวาเกดจากการตดเช อไวรสของระบบทางเดนหายใจสวนบนและระบบทางเดนอาหาร ท าใหตอมน าเหลองบรเวณล าไสสวนปลายอกเสบ และท ามการอกเสบของล าไสมากข น นอกจากน อาจเกดจากการทล าไสถกกระตนใหมการเคลอนไหวมากกวาปกต ในทารกพบในชวงใหอาหารเสรม ในเดกโตมกพบวามพยาธสภาพตรงจดทเรมกลนของล าไส เชน มถง หรอเน องอก พยาธสภาพ : เมอล าไสกลนกนทสวนใด จะท าใหเกดอาการแบบเฉยบพลน จะมการเคลอนไหว ตวของล าไสอยางรนแรง ท าใหสวนตนของล าไสถกกลนเขาไปในสวนปลาย จดทล าไสเรมมวนตวเขาไปมผลท าใหเกดพยาธสภาพ 2 ประการ คอ

1. ชองล าไส (Lumen) แคบลงจนปดสนท ท าใหทางเดนอาหารอดตน กาซและสารเหลวไม สามารถผานไปได ล าไสสวนตนทตอจากสวนอดตน มการโปงพองจากการคงคางของกาซและสารเหลว

2. ท งล าไสและเยอทยดล าไสกบผนงหนาทองดานหลง (Messentery) ทถกกลนเขาไปเกดการดงร ง การไหลเวยนของเลอดถกรบกวนท าใหมการคงของเลอดทผนงล าไส ท าใหเยอบผนงล าไสหลงมก (Mucous) ออกมาพรอมกบเมดเลอดแดง บางสวนแทรกหลอดเลอดฝอยมาอยนอกหลอดเลอด ท าใหผปวยถายเปนมกปนเลอด ถาไมไดรบการแกไขตอมาจะเกดล าไสเนาจากการขาดเลอดไปเล ยงได อาการและอาการแสดง : อาการอยางเฉยบพลนมลกษณะเฉพาะ ไดแก รองไหรนแรงจากปวดทองตามการเคลอนไหวของล าไส, อาเจยนเปนอาหารเกา, ถายอจจาระเปนเลอดสคล าปนออกมากบมก (currant jelly stool), คล าไดกอนในทอง การวนจฉย :

1. ซกประวต โดยจะพบอาการอยางเฉยบพลนมลกษณะเฉพาะดงทไดกลาวไปแลว 2. การตรวจรางกายพบกอนบรเวณชองทองสวนบนดานขวาใตชายโครง กอนคลายไสกรอก

(sausage-liked) 3. สวนแบเรยมทางทวารหนกและถายเอกซเรย จะพบแบเรยมหยดตรงต าแหนงทเปนจดน าและฉาบ

เยอบผวของล าไสสวนทกลนกนลกษณะคลายขดลวดสปรง (coiled spring) 4. ถายเอกซเรยชองทอง อาจจะพบกอนในชองทอง มกมองเหนไมชดเจน

5. อลตราซาวดชองทอง นยมท ามากทสด จะพบกอนของล าไสกลนกน (target lesion หรอ doughnut) เมอวางหวตรวจตดขวางตอกอน และพบลกษณะ pseudokidney sign เมอวางหวตรวจตามยาวขนานกบกอน ภาวะแทรกซอน : หากรกษาไมทนจะท าใหเกดล าไสเนาและล าไสทะล และอาจท าใหผปวยเสยชวตได การรกษา :

1. การรกษาทวไป คอ งดอาหารทางปาก ใหสารน าเขาทางหลอดเลอดด า ใสสายยางทางจมกเขากระเพาะอาหารเพอดดเอาน าจากกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตนออก เพอปองกนทองอด ใสสายสวนปสสาวะและใหยาปฏชวนะ

2. การรกษาเฉพาะทางแบงเปน 2.1 รกษาโดยการไมผาตด : การรกษาดวยการใชแรงดนของลมหรอแปงแบเรยมคลายล าไสกลน

กน (barium hydrostatic reduction) ผานทางทวารหนก ซงตองอยภายใตการดแลของรงสแพทย ใหภาชนะใสแบเรยมสงกวาตวผปวยไมเกน 1 เมตร ปลอยใหแบเรยมไหลเขาทางทวารหนกตามแรงโนมถวงของโลก ไปดนจนกระทงล าไสทถกกลนหลดออกจนส าเรจ ในปจจบนนยมใชลมใสเขาไปทางทวารหนก แทนแบเรยมโดยควบคมความดนไมเกน 120 มม.ปรอท สามารถดนใหล าไสทถกกลนหลดออกไดภายใตการตรวจดวยอลตราซาวด การใชความดนแตละคร งหากไมมความคบหนาในการคลายตอเนองเปนเวลา 10 นาท (บางทานอาจถอ 3 หรอ 5 นาท) กควรหยด ท าไดมากทสดเปนจ านวน 3 คร ง หากล าไสทกลนกนยงไมคลายตวเปนปกตตองพจารณาท าการผาตดตอไป ความเสยงของการรกษาโดยไมผาตดคอ อาจมล าไสแตกได ขณะท าการรกษา และขอดของการใชลมจะดกวาแบเรยมในกรณทล าไสแตกหรอทะล จะเกดการอกเสบเฉยบพลนของเยอบชองทองรนแรงนอยกวาการใชสวนดวยแบเรยม

ขอหาม ของการรกษาโดยการใชสวนดวยแบเรยมและสวนดวยลม/หรอขอบงช ทตองน าผปวยไปรกษาโดยการผาตดคอ

- มล าไสทะลต งแตเรมแรก พบไดจากภาพรงสของชองทองทมเงาลมอยนอกล าไส - มการอกเสบเฉยบพลนของเยอบชองทอง - อยในสถานททไมมรงสแพทยทช านาญหรอไมมเครองมอพรอมทจะรกษาโดยการสวน

แบเรยมหรอลม - ผปวยมอาการหนก เชน ทองอดมาก หายใจล าบาก ชก ผปวยทใสทอหลอดลมเพอชวย

หายใจ เปนตน 2.2 รกษาโดยการผาตด : การรกษาดวยการผาตดคลายล าไสกลนกน (manual reduction) ใน

รายทไมสามารถคลายล าไสทกลนกนออกได หรอมล าไสเนาตาย สามารถรกษาไดเมอวนจฉยไดวาผปวยเปนโรคล าไสกลนกนทไดเตรยมพรอมจะผาตดไดแลว หรอผาตดทนทเมอมขอหามของการรกษาโดยใชแบเรยมหรอลม หรอรกษาโดยใชสวนดวยแบเรยมหรอลมแลวไมไดผล ถาผปวยยงไมมล าไสเนาจะท าเพยงบบใหล าไสทถกกลนหลดออก กรณล าไสเนาหรอมพยาธสภาพทเปนสาเหตใหเกดล าไสกลนกน กจ าเปนตองตดล าไสสวนน นออก

ขอวนจฉยทางการพยาบาล 1. มภาวะไมสมดลของสารน าและอเลกโทรไลท เนองจากการอาเจยน เลอดออกในล าไส และการอกเสบของเยอบชองทอง 2. ไมสขสบายจากภาวะทองอด ปวดทอง อาเจยน เนองจากการท างานของล าไสผดปกต

3. บดามารดาวตกกงวลเกยวกบการเจบปวยของบตร เนองจากขาดความรเกยวกบโรคและการปฏบตตวทถกตอง 4. เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนกอนและหลงผาตด กจกรรมการพยาบาล ใหการดแลเชนเดยวกบโรคล าไสโปงพองแตก าเนด เนนสงเกตอาการและอาการแสดงของเยอบชองทองอกเสบ เชน ซม ออนเพลย มไข ทองอด หนาทองแขงตง เสยงการท างานของล าไสลดลง ปวดทอง อาเจยน ถายอจจาระมมกเลอด หากพบอาการผดปกตใหรบรายงานแพทยทนท

3. ภาวะปากแหวง เพดานโหว (Cleft lip and cleft palate) สาเหต : ไมทราบแนชด อาจเกดจากหลายสาเหต เชน กรรมพนธ หรอสงแวดลอม อาการและอาการแสดง: ความผดปกตน สามารถแบงไดเปน 4 ระดบคอ

1. ปากแหวงเพยงอยางเดยว 2. ปากแหวงขางใดขางหนงรวมกบเพดานโหว 3. ปากแหวงท งสองขางรวมกบเพดานโหว 4. รมฝปากปกตแตเพดานโหว

การวนจฉย : ความผดปกตรปน สามารถวนจฉยไดต งแตแรกเกด โดยทารกทมปากแหวงเพยงอยางเดยวมกมความผดปกตทเหนชด สวนเพดานโหวน นจะพบชดเจนเมอทารกเรมดดนม หรอเมอใชน วแหยไปในปาก การรกษา : การผาตดแกไขปากแหวงสามารถท าไดต งแตหลงคลอด 48 ชวโมง แตเนองจากปากทารกยงเลกมากและมน าลายมาก จงท าไดยาก การผาตดนยมท าโดยยดหลก rule of over ten คอ อายมากกวา 10 สปดาห น าหนกมากกวา 10 ปอนด และ Hb มากกวา 10%

สวนเพดานโหวควรท าการผาตดภายในอาย 9-12 เดอน (กอนอาย 2 ป) เพอปองกนปญหาเกยวกบการพด การข นของฟน และการตดเช อของหช นกลาง ในรายทฟนผจะแกไขเรองฟนผกอนผาตด เพอปองกนแผลแยกหลงผาตด หลงผาตดทารกอาจมภาวะแทรกซอน คอ เกดแผลถลอก หรอมปญหาเดยวกบการพดได การพยาบาลกอนผาตด ปญหาท 1. เสยงตอการตดเช อในทางเดนหายใจเนองจากส าลกนม/น า กจกรรมการพยาบาล 1. ดแลใหทารกดดนมโดยใชจกนมทมรโตและนม และวางจกนมบรเวณรมฝปากทไมมรอยแหวง ขณะใหนมทารกควรอยในทาศรษะสงหรอทานง 2. ในกรณทเดกมอาการปากแหวง เพดานโหวมากจนไมสามารถดดนมได ใหใชชอนหรอ syringe ปอนนมแทน โดยหยอดลงทบรเวณกระพงแกมดานใน 3. ในกรณทเดกมอาการเพดานโหวมาก ควรใสเพดานปลอม โดยใสเฉพาะเวลาทเดกดดนมและตองท าความสะอาดกอนและหลงใชทกคร ง และควรเปลยนเพดานปลอมทก 2-3 เดอน 4. ปอนนมใหเดกคร งละนอยๆ แตบอยคร ง คอ ทก 3-4 ชวโมง หรอตามความตองการของเดก 5. ท าความสะอาดปากและฟนทกคร งหลงใหนม และเชดในชองหทกคร งทอาบน า 6. ถาเดกส าลกขณะใหนมใหจบหนาเดกหนไปดานใดดานหนงและใชลกยางแดงดดเสมหะและนมทคางอยออกใหหมด

ปญหาท 2 เสยงตอการไดรบสารน าสารอาหารไมเพยงพอเนองจากการดดกลนไมด/ส าลกนมบอย กจกรรมการพยาบาล เชนเดยวกบการพยาบาลทารกแรกเกดทไดรบสารน าสารอาหารไมเพยงพอรายอนๆ หลงการผาตด ขอวนจฉยการพยาบาล ผปวยเสยงตอการเกดแผลแยกหลงผาตด/แผลตดเช อ เนองจากมแผลผาตดบรเวณรมฝปาก กจกรรมการพยาบาล 1. ดแลรกษาความสะอาดแผลผาตด เชดดวย NSS ถาแผลมสงคดหลงออกมามาก 2. จดใหเดกนอนศรษะสงหรอเอยงหนาไปดานใดดานหนง ใหน ามก น าลายมทางระบาย ไมคงคางอยในปากหรอส าลกเขาทางเดนหายใจ 3. ในกรณทผาตดเพดานโหว ควรตรงแขนท ง 2 ขางของเดกไว (elbow restraint) เพอไมใหเดกใชมอสมผสทเยบไวหรอน าของยนเขาปาก ถาเดกตองใสเหลกโคง (logan bar) ควรดแลใหตดกบรมฝปากอยางนอย 2 สปดาห 4. ดแลใหเดกไดรบอาหารเหลว เชน น าขาว ซป โดยใช syringe หลอดหยด หรอชอนปอนนมแทน หามใหเดกดดนมเอง หลงจากปอนนมเสรจควรใหน าลางปากเดกดวย

4. ภาวะทมรตดตอระหวางหลอดลมและหลอดอาหาร (Tracheoesophageal fistula; T-E fistula)

ในขณะทยงเปนตวออน เน อเยอของหลอดลมและหลอดอาหารเปนทอรวมทอเดยวกน ตอมาจงมการเจรญแยกจากกนโดยหลอดอาหารอยดานหลงสวนหลอดลมอยดานหนา หากมการเจรญผดปกตทอท งสองน อาจแยกจากกนไมสมบรณ สาเหต : ไมทราบสาเหตแนชด เกดจากหลายปจจย เชน จากสารตดเช อ (Infectious agent) พนธกรรม สงแวดลอม ซงท าใหอวยวะท งสองไมแยกออกจากกน อาการและอาการแสดง : พบไดต งแตแรกเกด อาการจะแสดงใหเหนชดเจนเมอทารกอาย 2-3 วน โดยทารกมน าลายน าเมอกฟมปาก ส าลกน าลายเขาหลอดลม ท าใหหนาเขยว ตวเขยว เมอใหนมหรอน าคร งแรก ทารกจะส าลก ไอ ขยอนทนท และมอาการเขยว การวนจฉย :

1. ไมสามารถใส NG ได เนองจากไปตดต าแหนงทมการตบ และจะเหนชดเมอถายเอกซเรยและใชสทบแสง

2. เอกซเรยชองทอง พบวามแกสในกระเพาะอาหารและล าไส 3. ท า Bronchoscope

การรกษา : ท าการผาตดทกราย โดยกอนท าผาตดควรวนจฉยใหทราบแนนอนถงระดบของการผดรป ประเมนความพรอมของทารกกอน ในกรณททารกมน าหนกตวนอย (1,800-2,000 กรม) มอาการอกเสบของปอด นยมท า Gastrostomy กอน เพอลดความดนในกระเพาะอาหารและปองกนการขยอนของน ายอยเขาหลอดลม หลงจากน นจงผาตดเชอมหลอดลมและหลอดอาหารเขาดวยกน (end to end) สวนทารกทมน าหนกนอยมากและมความผดปกตอนรวมดวย ควรแกไขปญหาอนๆ กอนและรอจนสภาพรางกายพรอมจงท าการผาตด

ปญหาแทรกซอนหลงการผาตดทพบบอย คอ การตบแคบของรอยตอ การกลนล าบาก ตดเช อทปอดบอยๆ

การพยาบาลทารกทมรตดตอระหวางหลอดลมและหลอดอาหาร กอนการผาตด ขอวนจฉยทางการพยาบาล เสยงตอภาวะทางเดนหายใจมการอกเสบเนองจากมการส าลก/ มน าลายไหลเขาทางเดนหายใจ กจกรรมทางการพยาบาล 1. จดทาใหทารกนอนศรษะสง 20 -40 องศา เพอปองกนการส าลก 2. ดดเสมหะทารกดวยแรงดนต าอยเสมอเพอปองกนไมน าลายหรอสงคดหลงอนๆ ตกเขาหลอดลม 3. ดแลใหงดน างดอาหาร จนกวาจะแนใจวามทางตดตอระหวางหลอดลมและหลอดอาหารระดบใด 4. ดแลใหทารกไดรบสารน าสารอาหารอยางเพยงพอ (ถาจ าเปนตองงดน างดอาหาร) เพอใหไดรบสารน า

สารอาหารเพยงพอ หลงการผาตด ขอวนจฉยทางการพยาบาล เสยงตอการเกดภาวะพรองออกซเจน เนองจากมเสมหะอดก นทางเดนหายใจ กจกรรมทางพยาบาล 1. จดทาใหทารกนอนตะแคงศรษะเลกนอยและเปลยนทาทก 2 ชวโมง เพอปองกนการคงคางของเสมหะ 2. ดดเสมหะ น าลายในปากและล าคอบอยๆ ไมใสสายดดเสมหะเขาไปลกกวาทแพทยก าหนด เพราะจะท าใหไปถกบรเวณทท าการผาตดได 3. ไมควรเคาะปอด เนองจากการสนสะเทอนจะท าใหแผลแยกได 4. สงเกตและบนทกอาการเปลยนแปลงของรางกายตางๆ เชน เขยว หายใจล าบาก มสงคดหลงออกมาจากทอทางระบายของแผลมากผดปกต

5. ภาวะรทวารหนกไมมชองเปด (Imperforate anus) สาเหต : เกดจากการพฒนาของอวยวะในระยะททารกอยในครรภมารดาไมสมบรณ เมอทารกอาย 7-10 สปดาห อาการและอาการแสดง :ทารกมความผดรปของรทวารหนกแตก าเนด ท าใหทารกไมสามารถถายอจจาระไดตามปกต การแบงชนดของภาวะไมมรทวารหนก ชนดต า - พบ fistula ระหวางปลายสดของเรคต มกบฝเยบ ชนดกลางหรอสง - พบ fistula ระหวางปลายสดของเรคต มกบชองทางเดนปสสาวะในเพศชาย พบข เทาออกมาทางทอปสสาวะ - พบ fistula ระหวางปลายสดของเรคต มกบชองคลอดในเพศหญง พบข เทาออกมาทางชองคลอด การวนจฉย : 1. การตรวจรางกาย พบวาไมมรทวารหนกหรอมเพยงรอยบมหรอมชองเปดอจจาระอยบรเวณperineum และมข เทาซมออกมา นอกจากน ในผปวยทมความผดปกตระดบสงมกมทางตดตอระหวางเรคต มและระบบทางเดนปสสาวะ ท าใหมข เทาปนออกมากบปสสาวะได

2. Barium enema หรอการถายภาพรงส

การรกษา : 1. ในทารกทมความผดปกตระดบต า มวธการรกษาดงน

1.1 การถางขยายรทวารหนก (Anal dilation) ใชส าหรบทารกทมรทวารหนกอยในต าแหนงปกตแตรทวารหนกมขนาดรเลกกวาปกต การถางขยายท าไดโดยใชเครองมอ Hegar dilator

1.2 การผาตดรทวาร (anoplasty, cut back anoplasty, anal transposition) สามารถท าไดต งแตระยะแรกคลอด เปนการผาตดเปดเรคต มออกยงต าแหนงทถกตอง มขนาดกวางพอและดสวยงาม ทารกกลมน กลามเน อหรดเจรญดใกลเคยงปกต ผลการผาตดรกษาด ไมคอยมปญหาการกล นอจจาระ 2. ในทารกทมความผดปกตระดบกลางหรอสง จะเรมท าการรกษาดวยการท า colostomy หลงจากน นจงท าการผาตดตกแตงรทวารหนก (Anorectopasty) โดยการผาตดกลามเน อแนวกลางบรเวณกนต งแตกระดกกนกบลงไปจนถงจดทควรจะเปนรเปดภายนอกของทวารหนก ภายหลงผาตดนาน 3-4 สปดาห จะท าการขยายรทวารหนก นาน 2-3 เดอน จงปด colostomy ใหทารกไดถายอจจาระไดตามปกต

การพยาบาลทารกทมความผดปกตของรทวารหนกและเรคต ม หลงการผาตด ตกแตงทวารหนกแรกเกดในกรณทมความผดปกตระดบต า ขอวนจฉยการพยาบาล เสยงตอการตดเช อบรเวณแผลผาตด กจกรรมการพยาบาล ดแลเชนเดยวกบแผลผาตดทวไป ควรเนนเรองการท าความสะอาดอยางเบามอ ทกคร งหลงถายปสสาวะหรออจจาระ เมอแผลผาตดหายดแลวแพทยจะท าการถางขยายรทวารหนก หลงการผาตด colostomy ในกรณทมความผดปกตระดบกลางและสง ปญหาท 1 เสยงตอการไดรบสารน าสารอาหารไมเพยงพอ เนองจากล าไสดดซมสารอาหารไดไมดจากการมรเปดของล าไส กจกรรมทางการพยาบาล 1. ดแลใหไดรบสารน าสารอาหารตามความตองการของรางกาย 2. ดแลใหไดรบอาหารออน ยอยงาย อาหารทไมท าใหเกดแกซ 3. สงเกตลกษณะอจจาระทออกมาใน colostomy bag 4. สงเกตอาการทองอด

ปญหาท 2 เสยงตอการเกดตดเช อบรเวณรอบแผลเปดของล าไส (colostomy) เนองจากมการระคายเคองของผวหนงจากตด colostomy bag กจกรรมทางการพยาบาล 1. ท าความสะอาดผวหนงบรเวณรอบๆ colostomy ทกคร งท colostomy bag หลด 2. เชดใหแหงกอนตด colostomy bag ใหม 3. ถาพบวาผวหนงบรเวณทตองตด colostomy bag มรอยแดงมาก ควรทาครมใหหนากอนตด 4. ระวงอยาใหมอจจาระอยใน colostomy bag มากกวา 1 ใน 3 ของถง เพอปองกนไมให colostomy bag หนกและเกดการดงร งท าใหหลด 5. ถาผวหนงบรเวณทตองตด colostomy bag มเลอดออก มอาการแสดงของการตดเช อ ควรละเวนการตด colostomy bag และใชผาออมผนใหญพนรอบหนาทองแทนและเปลยนผาบอยๆ

หลงการผาตด ยายรทวารหนกภายหลงเดกโตและตองการปด colostomy ปญหาท 1 เสยงตอการตดเช อบรเวณแผลผาตด กจกรรมทางการพยาบาล

เชนเดยวกบการปองกนการตดเช อแผลผาตดอนๆ ทารกจะตองใสสายสวนปสสาวะคาไวเพอปองกนปญหารวของอจจาระไปยงทางเดนปสสาวะในชวงแรก จนแนใจวาแผลตดสนทดและไมเกดรรว

ปญหาท 2 เสยงตอการตบแคบของรทวารหนก เนองจากไดรบการผาตดถางขยายรทวารหนก/ ผดแลปฏบตตวไมถกตอง กจกรรมทางการพยาบาล

1. เรมถางขยายรทวารหนกเมอ 1-2 สปดาหหลงผาตด 2. ถางขยายรทวารหนกวนละ 2 คร ง โดยใช hegar ขนาดเลก เบอร 12 กอน จากน นจงเพมขนาดข น

เรอยๆ 3. แนะน าผดแลใหถางขยายรทวารหนกตอทบาน ท าวนละ 1-2 คร งตดตอกนทกวน อยางนอย 3

เดอน โดยใชสบหรอเทยนไขเหลาเปนแทง เพมขนาดข น 4. ฝกใหเดกกล นอจจาระไปดวย เนองจากกลามเน อหรดของเดกทมความผดปกตระดบกลางและสง

จะไมแขงแรง โดยฝกตามพฒนาการของเดก สวนใหญเดกจะสามารถกล นอจจาระส าเรจเมออาย 6-9 ป แนวทางการรกษาในระบบทางเดนอาหารสวนใหญเปนการรกษาตามอาการ และการผาตด

ซงบทบาทของพยาบาลทตองตระหนกในการใหการดแลผปวยเดกและครอบครว คอ การดแลเกยวกบเรองการไดรบสารอาหารของผปวย การดแลกอนและหลงผาตดเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนตางๆหลงผาตด รวมถงการดแลทางดานจตใจของเดกและครอบครวทเกดจากภาวะเจบปวยน ดงน นบทบาทพยาบาลในการดแลผปวยเดกทมความผดปกตในระบบดงกลาวจงมความส าคญเปนอยางยง

คาศพทภาษาองกฤษบทท 9

Vocabulary Definition Diarrhea อจจาระรวง Dehydration อาการขาดน า Mild dehydration ขาดน าระดบเลกนอย Moderate dehydration ขาดน าระดบปานกลาง Severe dehydration ขาดน าระดบรนแรง Gastroenteritis กระเพาะอาหารและล าไสอกเสบ Gastritis กระเพาะอาหารอกเสบ Peptic Ulcer แผลในกระเพาะอาหาร Gall stone นวในถงน าด Pancreatitis ตบออนอกเสบ Supportive care, Palliative care รกษาแบบประคบประคอง Colostomy การผาตดโดยน าล าไสใหญมาเปดทหนาทองเพอระบาย

อจจาระ

บรรณานกรม

กรรณการ วจตรสคนธ. (2549). การพยาบาลเดกและวยรนทมความผดปกตของระบบทางเดนอาหาร. ในมหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช. เอกสารการสอนชดวชาการพยาบาลเดกและวยรน หนวยท 11-15. (พมพคร งท 6). นนทบร: โรงพมพมหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช.

ดสต สถาวร และคณะ. (บรรณาธการ). (2548). Current Concepts in Pediatric Critical Care. กรงเทพ: บยอนด เอนเทอรไพรซ.

ปานยา เพยรพจตร. (2547). Acute diarrhea.ใน สวรรณา เรองกาญจนเศรษฐ และ(บรรณาธการ). กมารเวชศาสตร แนวทางการวนจฉยและรกษา (หนา 605-610). กรงเทพฯ : บยอนด เอนเทอรไพรซ.

วนด วราวทย. (2547). แนวเวชปฏบตโรคระบบทางเดนอาหารในเดกทพบบอย. กรงเทพฯ: บยอนดเอนเทอรไพรซ.

วลล สตนาศย และจกรชย จงธรพานช. (2545). (บรรณาธการ). ตารากมารเวชศาสตรฉกเฉน. ก ร ง เ ท พ ฯ : บคเนท.

อรณรศม บนนาค. (2550). การพยาบาลเดกทมปญหาระบบทางเดนอาหาร. ใน บญจางค สขเจรญ, วไลเลศธรรมเทว, ฟองค า ตลกสกลชย, ศรสมบรณ มสกสคนธ. (บรรณาธการ). ตาราการพยาบาลเดก. ( พมพคร งท 1) . คณาจารยภาควชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล. กรงเทพฯ: พร-วน.

ออมจต วองวาณช. (2553). เอกสารประกอบการสอนรหสรายวชา พกม251 การพยาบาลเดกและ วยรน: การพยาบาลเดกปวยทมปญหาระบบทางเดนอาหาร . คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลย ศรนครนทรวโรฒ.

Wong D.L. et.al. (2001). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. 6th ed. St. Louis : Mosby. Hockenberry. M. & Wong. D. (2001). Conditions that produce fluid and electrolytes

imbalance. In D. Wilson. M., L. Winkelestein, & N. E. Kline (Eds). Wong, s nursing of infant and children. (7th ed.). St. Louis: Mosby.