1

Лекція № 10

ХВОРОБИ КІСТОК

1. Переломи кісток. Етіопатогенез, класифікація, клінічні ознаки,

діференційна діагностика.

2. Регенерація кісток. Лікування та профілактика.

Література:

1. Довідник з ветеринарної хірургії / І.С. Панько, В.М. Власенко,

М.В. Рубленко та ін. – Біла Церква: Білоцерк. держ. аграр. ун-т, 2001. – 203 с.

2. Загальна ветеринарна хірургія / І.С. Панько, М.В. Власенко, М.В.

Рубленко та ін. – Біла Церква: Білоцерк. держ. аграр. ун-т, 2008. — 326 с.

3. Общая хирургия животных / С.В. Тимофеев, Ю.И. Филлипов,

С.Ю. Концевая и др. – М.: Зоомедлит, 2007. – 687с.

4. Петренко О. Ф. Хірургія ветеринарної медицини. – К.: Вища освіта,

2005. – 400 с.

1. Переломи кісток. Етіопатогенез, класифікація, клінічні ознаки,

діференційна діагностика.

Переломи кісток у тварин зустрічаються часто. Нерідко в їхньому генезі

встановлюють сприятливі чинники остеодистрофічного порядку, іноді пухлини

(остеосаркому та ін.). Патологічні переломи кісток зустрічаються у ранньому або

у похилому віці.

Етіологія. Зазвичай переломи кісток мають травматичну, рідше -

патологічну етіологію. За способом прикладання сили їх поділяють на

безпосередні (прямі) і непрямі. Прямі виникають у ділянці прикладання сили

(удар важким предметом, вогнепальне поранення тощо), а непрямі – на відстані

від ділянки травми (наприклад перелом великогомілкової і малогомілкової

кісток під час стрибка, падіння з висоти та ін.).

Класифікація переломів. Переломи кісток можуть бути повними і

неповними. Для останніх характерні тріщини, надломи. Інколи зустрічаються

підокістні переломи.

Класифікацію переломів проводять за декількома ознаками. Так, за

походженням їх поділяють на вроджені (внутрішньоутробні) і набуті. При

збереженні цілісності зовнішніх покривів їх називають закритими (переважно

прості), а при їх перфорації – відкритими. Відривний перелом виникає при

напрузі мʼязів і сухожилків. Зустрічається він найчастіше в ділянці пʼяткової

кістки, ліктьового горба тощо.

За положенням кісткових відламків один відносно одного у місці зламу

вони бувають зі зміщенням – повні і без зміщення. Повні переломи

характеризуються розʼєднанням кісткових відламків і, як правило, вираженим

зсувом, рідше – без нього; за локалізацією – діафізарні (лінія зламу проходить

2

через діафіз), метафізарні та епіфізарні У молодих тварин при метафізарних

переломах часто травмується хрящова пластинка росту (епіфізіоліз). За

напрямком лінії зламу переломи кісток бувають: поперечними, косими,

гвинтоподібними, поздовжніми, зубчастими, уламковими. Комбіновані

переломи властиві епіфізам кісток, причому одна з площин перелому

відкривається в суглобову порожнину (внутрішньосуглобовий перелом).

Клінічні ознаки. При клінічному дослідженні встановлюють вірогідні

(правдоподібні) і достовірні (точні) ознаки переломів. До вірогідних симптомів

належать біль, припухлість, деформація і порушення функції кінцівки; до

достовірних – патологічна рухливість кінцівки і крепітація відламків.

Одночасно з переломами кісток осьового й додаткового скелета при ушкодженні

головного і спинного мозку та периферичної нервової системи виникають

парези і паралічі. Ексудація, інфільтрація і кров, що вилилася, сповільнюють

крово- та лімфообіг у ділянці перелому, особливо на кінцівках, що

супроводжується набряком нижче рівня ураження. При всмоктуванні великої

кількості продуктів тканинного розпаду виникає подразнення і набряк

лімфовузлів.

Повні переломи кісток кінцівок супроводжуються зникненням функції

опори, ненормальною рухливістю кінцівки, наявністю кісткової крепітації під

час тертя відламків у процесі пасивних і активних рухів. При зсуві відламків,

їхньому розходженні або забитому переломі крепітація відсутня. При

нутрішньосуглобових переломах артропункцією виявляють кровʼянистий вміст.

У травмованих тварин можливий прояв асептичної резорбтивної гарячки з

підвищенням температури тіла на 1–1,5°С тривалістю 3–5 днів. Більш пізнім

наслідком переломів є виникнення атрофії мʼязів, особливо проксимальних

відділів кінцівок. При відкритому переломі неминуче інфікування, виникнення

гнійного запалення, що супроводжується оститом, періоститом і остеомієлітом.

При постійній рухливості кінцівки в місці перелому може утворитися

несправжній суглоб.

Діагноз ставлять на підставі характерних клінічних симптомів і даних

рентгенографічного дослідження.

Прогноз. Переломи великих кісток, складні й відкриті, загоюються

достатньо довго (1–2 міс.), тонких (наприклад, ребер) – протягом 18–25 днів.

Багатоуламкові переломи часто нагноюються і потребують відповідного

хірургічного втручання. Переломи сезамоподібних кісток, внутрішньосуглобові

переломи спричиняють деформацію суміжних суглобів з обмеженням

рухливості або анкілозування.

Переломи хребців відносять до найбільш тяжких захворювань, що

супроводжуються травмуванням спинного мозку і неминучим паралічем

нижчележачого відділу тулуба. Переломи ребер, остистих відростків хребців,

деякі переломи лицевого черепа виліковуються без порушення функції. Істотне і

3

вирішальне значення в прогнозі переломів кісток має можливість надійно

фіксувати відламки.

2. Регенерація кісток. Лікування та профілактика.

Регенерація кісток. Відновлення кістки після її перелому проходить

шляхом утворення кісткової мозолі. Основними джерелами регенерації кісткової

тканини є внутрішній, камбіальний шар окістя, ендоост, кістковий мозок,

ендотелій судин гаверсових каналів, прилегла сполучна тканина.

У кісткову мозолю входять періостальнии або зовнішній шар, утворений

камбіальними клітинами; ендоостальний, або внутрішній, джерелом якого є

клітини ендоосту і кісткового мозку; проміжний із клітин гаверсових каналів

кортикального шару; параосальний, або навколокістковий, джерелом якого є

мʼякі тканини біля перелому.

Утворення і перетворення кісткової мозолі проходить через кілька фаз.

Перша фаза - підготовча. У відповідь на травму в зоні перелому виникає

асептичне запалення з явищами серозної та клітинної ексудації. Під впливом

протеолітичних ферментів, клітин крові і ретикулоендотеліальної системи

відбувається цитоліз і фагоцитоз мертвих тканин та згустків крові, які

утворилися при переломі кістки. Одночасно в відламках кісткової тканини

розвивається травматичний остит з демінералізацією їх кінців: так зона

перелому очищається від мертвих тканин і готується до регенерації, яка

починається вже через 48–72 год після перелому.

Друга фаза – утворення мʼякої сполучнотканинної мозолі. При зменшенні

запальної реакції, розсмоктуванні мертвої тканини і згустків крові в зону

пошкодження проникають остеогенні клітини камбіального шару, окістя,

ендоосту і кісткового мозку; постійно розмножуючись навколо уламків кісток,

вони утворюють подібно до грануляційної тканини сполучнотканинну мозолю,

яка не має здатності до рубцювання. Клітини її шляхом диференціювання

перетворюються в остеобласти. У цей період у крові значно підвищується

кількість загального білка, імуноглобулінів; активується мінеральний обмін за

рахунок збільшення кількості іонів кальцію, фосфору, активності лужної

фосфатази.

Третя фаза характеризується скостенінням мʼякої мозолі. За рахунок

підвищення активності лужної фосфатази, паращитоподібних залоз і

накопичення у крові фосфорно-кальційових сполук вона просочується солями

кальцію.

У патогенезі утворення твердої кісткової мозолі важливу роль відіграють

остеобласти, які продукують лужну фосфатазу і вугільну кислоту. Фермент

сприяє синтезу мукополісахаридів, звʼязуванню мінеральних солей з

альбуміноїдами кісткової тканини, а вугільна кислота сприяє виділенню з крові

солі карбонату фосфату кальцію. Сформована кісткова мозоля за будовою

4

відрізняється від кісткової тканини. Лише з відновленням опірної функції вона

піддається статико- динамічній перебудові.

Четверта фаза – це і є перебудова кісткової мозолі. За законами статики та

динаміки проходить розвиток кісткової тканини з перегрупуванням кісткових

балок і трабекул: ті, що не функціонують, розсмоктуються, а навантажені

укріплюються. Процес перебудови кісткової мозолі тривалий і залежить від

правильної репозиції та терміну функціонального навантаження. Місцеві

біохімічні зміни нормалізуються лише через 5-8 міс. з часу клінічного

видужання.

О.Д. Бєлов виділяє видові особливості загоєння переломів кісток. Так, коні

й собаки після травми тривалим час оберігають пошкоджену кінцівку і не

опираються на неї, доки уламки надійно не зафіксуються кістковою мозолею. У

них при переломі розвивається обширниий серозний запальний набряк, а

сполучнотканинна мозоля у зоні травми формується повільно (10–15 днів).

Парнопалі тварини (вівці, свині, велика рогата худоба) бережуть кінцівку всього

3–5 днів, а потім починають опиратися; запальний набряк у цих тварин

обмежений, а мʼяка мозоля у вигляді масивних фіброзних розростань

формується уже з 8–10-го дня і надійно фіксує уламки кісток. Зрощення у коней і

собак відбувається на 35- 45-й, у парнокопитних – на 25–35-й дні.

Лікування різних переломів складається з репозиції (за необхідності) та

іммобілізації відламків, що досягається застосуванням знеболювання,

вправленням і фіксацією різними способами. При відкритих переломах

проводять хірургічну обробку рани з наступним проведенням остеосинтезу.

Застосовують загальне антисептичне лікування.

Важливі умови лікування перелому – знеболення, потім належна

репозиція відламків та тривала і надійна їх фіксація, що дозволяє проводити

певне функціональне навантаження на кінцівку до завершення процесу

остаточного зрощення. Функціонально-стабільна фіксація відламків забезпечує

профілактику найближчих і віддалених посттравматичних змін у мʼяких

тканинах, відновлення кровообігу і трофіки ушкодженої ділянки та всієї

кінцівки. Тимчасова локальна іммобілізація переломів розрахована на

виключення рухів у травмованому сегменті.

Поширеними традиційними методами іммобілізації є гіпсові, декстринові

та скотчастові повʼязки з використанням пластикових та металевих шин.

Пластикові шини виготовляють з термопластичного матеріалу – ортопласту.

Перевага їх у швидкості затвердіння, гігієнічності (їх можна мити), легкості:

недоліком є утруднене моделювання при свіжих переломах. Для профілактики

мацерації шкіри, що виникає внаслідок поганої вентиляції, у шинах роблять

отвори.

Для перебігу оптимальних регенеративних процесів обовʼязкова

іммобілізація суміжних суглобів під час перелому діафіза кістки. Довжина

5

гіпсової або декстринової повʼязки визначається характером перелому.

Декстринові та скотчастові повʼязки доцільно застосовувати для дрібних порід

собак і котів. Використання довгих гіпсових повʼязок, які стримують рух у

прилеглих суглобах, спрямоване на забезпечення максимального спокою у зоні

перелому, оскільки будь-яка рухливість відламків діє негативно на зрощення і

призводить до розростання кісткової мозолі.

Для лікування дрібних свійських тварин з діафізарними переломами

довгих трубчастих кісток можна використовувати так звану

функціонально-активну гіпсову повʼязку. Утримання відламків у правильному

положенні здійснюється старанно підігнаною іммобілізуючою повʼязкою, у якій

один чи обидва сусідні суглоби мають бути вільними для динамки. Як правило, її

застосовують після репозиції відламків, тобто, ліквідації кутових, ротаційних чи

повздовжніх зміщень.

Для забезпечення тривалої нерухомості відламків не допускають раннього

осьового навантаження на ушкоджену кінцівку в гіпсовій повʼязці (5 – 8 діб),

оскільки в умовах спирання повної нерухомості кінцівки в ділянці перелому

досягти неможливо. Крім того, раннє спирання на кінцівку може викликати

вторинне зміщення та подальше її вкорочення Після повторної репозиції

вкорочення може повторитися в період неповного загоєння мʼяких тканин, що

прилягають до місця перелому. Це неминуче призводить до уповільнення

консолідації, незрощення і псевдоартрозу, стійкої контрактури суглобів та

зрощення навколишніх мʼяких тканин із кістковою мозолею. Також можливий

розвиток остеопорозу, значні і тривалі набряки з переходом у хронічну венозну

недостатність. Зазначені патологічні процеси є наслідком надмірно тривалої

іммобілізації великими гіпсовими повʼязками і відсутності навантаження.

Лікування хворих тварин з простими закритими переломами при локально

обмеженій травмі потрібно починати з консервативного методу як менш

травматичного, а при ускладненнях якнайшвидше починати оперативне

втручання, не допускаючи переходу свіжого перелом, у застарілий.

З чотирьох видів зміщень три (по довжині, ротації, кутове) в подальшому

призводять до вираженого порушення функції кінцівки внаслідок неправильного

зрощення. У ранній період вони можуть бути усунуті за допомогою

консервативних методів – застосуванням різноманітних ротаційних апаратів,

пристроїв і шин. Зміщення вбік (по ширині) практично не можна усунути таким

методом, але у випадку зрощення перелому зі зміщенням по ширині функція

кінцівки не порушується.

Отже, щоб лікувати переломи за допомогою консервативних методів,

необхідно створити належні умови для зрощення кісток. Важливим є належне

кровопостачання кінцівки, що сприяє поліпшенню обмінно-репаративних

процесів, чого можна досягти за допомогою ранніх, спочатку пасивних рухів

(протягом 10–15 днів), а потім, поступово, й активних (вимушено-дозоване

6

навантаження під час ходи). Тривала нерухомість кінцівки внаслідок накладання

довгих повʼязок і відсутність навантаження на неї сприяють розвитку

остеопорозу, контрактур суглобів, а також призводить до затримки зрощення

перелому, тому консервативний іммобілізаційний метод потрібно поєднувати з

функціональним. Для цього необхідно переглянути звичні розміри гіпсових

повʼязок, тривалість фіксації кінцівки, строки її навантаження і початок рухів у

суглобах.

Нові матеріали (еластичні пластмасові плоскі та напівжолобуваті

пластини, товсті капронові нитки тощо), що зʼявилися в останній час,

дозволяють модифікувати іммобілізуючі повʼязки, Гіпсові повʼязки можуть бути

підкладковими та безпідкладковими. Останні накладають тільки при відкритих

переломах з великою поверхнею рани за наявності катарально-гнійного

ексудату: гіпс має дренажну властивість і добре вбирає ексудат, а як сполука

кальцію діє протизапально. В усіх інших випадках застосовують підкладкові

гіпсові повʼязки. Як підкладковий матеріал застосовують тонкий прошарок сірої

негігроскопічної вати або трубчасті тканинні бинти, що одягають, як панчоху.

Це запобігає тиску гіпсової повʼязки на шкіру в місцях кісткових виступів і

приклеюванню волосся до гіпсу.

Повʼязки мають бути добре модельовані до поверхні ділянки тіла, щільно

прилягати і створювати певний тиск у ділянці перелому. Потрібно уникати тиску

на суглоби і кісткові виступи, у першу чергу – на відросток ліктьової кістки,

виросток плечової, верхівку пʼяткової та гребінь великогомілкової кістки. У цих

місцях шкіра безпосередньо прилягає до кісток, що може спричинити пролежні.

Кінцівкам слід надавати напівзігнутого положення, щоб при виникненні

контрактур і анкілозів після зняття повʼязки можна було проводити редресацію

(усунення деформацій без хірургічного втручання). Впродовж 1 – 1,5 міс. після

накладання гіпсової повʼязки може розвинутись обмежена рухливість і

контрактура, для усунення яких потрібне спеціальне лікування.

При діафізарних переломах кісток передпліччя і гомілки гіпсова повʼязка

не повинна повністю закривати фаланги пальців, що дозволяє контролювати

стан кровообігу кінцівки, оскільки порушення останнього може викликати

набряк, виразки, пролежні, гангрену тошо. Собаки при виникненні ускладнень

лижуть або гризуть повʼязки.

Тимчасова, правильно накладена на набряклу кінцівку гіпсова повʼязка (на

3–5 і навіть 7–8 днів) підлягає заміні на постійну. Після зняття гіпсової повʼязки,

особливо коли вона громіздка і тварина не наступає на кінцівку, розвивається

набряк, викликаний порушенням венозного відтоку не тільки з мʼяких тканин, а

й кістки. Набряк спричиняє утворення спайок у суглобах та заважає рухливості

кінцівки й відновленню функції мʼязів, може зберігатися від декількох днів до

місяця й більше, переходячи у хронічну форму, тому слід вживати заходи для

його усунення.

7

Застосовують гіпсові повʼязки двох типів – довгі та вкорочені. Довга при

діафізарних переломах повинна фіксувати два прилеглих суглоби

(проксимальний та дистальний). При переломах діафіза кісток гомілки фіксують

колінний та заплесневий суглоби, стегнової – кульшовий і колінний, кісток

передпліччя – ліктьовий та запʼястковий, плечової – плечовий і ліктьовий

суглоби.

Вкорочена функціональна гіпсова повʼязка залишає вільними від фіксації

два або один суглоб. Особливостями цих повʼязок є рухливість кінцівки у ранні

терміни і навантаження на ушкоджену кінцівку при надломах та переломах, що

не зрослися. При накладанні вкорочених повʼязок особливу увагу приділяють

їхньому моделюванню в ділянках, де кісткові виступи поверхи не покриті

мʼязами й розташовуються безпосередньо під шкірою та фасціями.

Останнім часом використовують різні оперативні методи (остеосинтез).

Остеосинтез петлею, що стягує. Застосовують дротяні шви у вигляді

петлі. Метод зручний при переломах колінної чашки, гребеня великогомілкової

кістки, ліктьового відростка, плоских кісток таза тощо. Сама методика

остеосинтезу нескладна. Після репозиції відламків кістковим фіксатором вони

утримуються на відстані 20–30 мм від лінії перелому; далі просвердлюють

поперечний канал, через який проводять дріт товщиною 0,8–1,3 мм. Канали

створюють тонким троакаром або голкою з рівномірно заточеним кінцем із

внутрішнім діаметром 1–1,5 мм. Використані голки видаляють, дріт

перехрещують над лінією перелому та міцно закручують щипцями, стягуючи

кістки. Вільні кінці дроту не мають виступати більш як на 5 мм. Після операції

через 5–8 діб проводять дозовані згинальні та розгинальні вправи травмованої

кінцівки, що прискорює зрощення кісток.

Остеосинтез шурупами та гвинтами проводиться при надломах і простих

косих переломах епіфізів та виростків блока стегнової кістки, а також

трубчастих і пластинчастих кісток. Незамінний при внутрішньосуглобовому

попереково-крижовому переломі і переломах крил крижової кістки.

Застосування шурупів доцільне, коли лінія перелому розташовується косо і не

менш як у 2 рази перевищує діаметр кістки.

Застосовують шурупи і гвинти різного діаметра й довжини – від 30 до 70

мм – залежно від товщини кістки; вони не повинні виходити з кістки більш як на

2–3 мм. Зіставивши відламки і зафіксувавши їх стягувальною петлею або

кістковим фіксатором, просвердлюють отвори у протилежних кортикальних

прошарках кістки, мітчиком роблять різьблення і закручують шурупи. У тварин

3-10-місячного віку закручують шурупи-саморізи, які легко проходять через

кістку без попереднього різблення мітчиком. У тварин старше року

закручування шурупів таким методом може призвести до утворення значних

тріщин, розломів, мікропереломів, що порушує надійність консолідації

відламків. Функціонально-стабільний остеосинтез можна отримати тільки тоді,

8

коли у кістковий фрагмент перелому буде закручено як мінімум 3 шурупи

(бажано під різними кутами). За діафізарних переломів кісток передпліччя і

гомілки, мало прикритих мʼякими тканинами, у кістці роблять заглиблення для

головки шурупа з метою запобігання травмування та перфорації останніх.

Застосовують також гвинт з гайкою, яку вкладають у гайковий ключ і

підводять до місця виходу гвинта з кістки. Міцним затягуванням гвинта та гайки

забезпечують належну компресію між відламками. Недоліком такої фіксації є

пошкодження окістя з боку головки гвинта та гайки.

При вкручуванні шурупа важливо, щоб він вільно входив у найближчий

відламок, а його різьблення має проходити виключно у протилежному

фрагменті. Для профілактики провалювання головки шурупа у

кістково-мозковий канал під неї підкладають шайбу овальної форми відповідно

до форми поверхні кістки. За значного затягування шурупа посилюється

компресія, але зменшується міцність фіксації.

Остеосинтез шурупами застосовують при переломі виростків стегнової і

бугрів великогомілкової кісток та деяких переломів вертлюга, надломів блоку

плечової кістки, ліктьового відростка, переломів головки стегнової кістки,

пʼяткової, надломів, відривів гребеня великогомілкової кістки і деяких інших.

Після репозиції відламків підібраним свердлом роблять отвір і вкручують

шурп протяжність різьблення якого зумовлена товщиною кісткового фрагмента:

чим вона більша, тим міцніша фіксація. Після загоєння гвинти та шурупи

видаляють.

Інтрамедулярний остеосинтез. Застосовують при переломах трубчастих

плоских кісток шпицями (штифтами) різної модифікації. Це найбільш

поширений спосіб остеосинтезу, який може бути відкритим або закритим.

Відкрита репозиція більш травматична, але й більш надійна, оскільки дозволяє

контролювати правильність проведеш зʼєднання відламків. Закритий

остеосинтез виконують на кістках, вкритих тонким шаром мʼяких тканин, що

дозволяє пальпаторно контролювати правильність зіставлення відламків Такий

спосіб менш травматичний і безпечніший щодо інфікування.

Підбирають фіксатор відповідно до діаметра і напрямку

кістково-мозкового каналу Часто цей метод поєднують із зовнішньою

іммобілізацією. При відкритій репозиції шпиці починають вводити у

кістково-мозковий канал з проксимального або дистального кінця кістки Чітка

мозоля формується на 30-ту добу. З цього моменту її сполучнотканинні хрящові

елементи значно обмежують рухомість відламків, крім зміщень по довжині.

Подальша перебудова мозолі (1,5–2 міс.) супроводжується посиленням

мінералізації і повністю виключає рухливість відламків через 2–2,5 міс.

Для інтрамедулярного остеосинтезу часто застосовують шпиці, оскільки

вони найбільш універсальними фіксаторами. За їх допомогою проводять

остеосинтез у діафізарних, інколи метафізарних та білясуглобових переломів.

9

Техніка остеосинтезу шпицями нескладна і не потребує багатьох спеціальних

пристосувань та інструментів, особливо при відкритих методиках зрощення

кісток. Шпиці, що проходять через всю довжину відламків кісток, повинні мати

щільний контакт з кістковою тканиною, що посилює міцність зʼєднання. Такої

великої площі опори не має жодна інша коїнструкція. Інтрамедулярна фіксація

шпицями супроводжується меншим, ніж при екстракортикальному остеосинтезі,

пошкодженням прилеглих тканин і, отже мінімальним розладом

екстракортикального кровопостачання кістки. Остеосинтез шпицями можна

комбінувати із застосуванням інших конструкцій, створюючи таким чином

надійне і стійке зʼєднання відламків. Застосування такої методики надійно і

стабільно фіксує відламки. Шпиці, особливо масивні, знаходячись у місці

проходження анатомічної осі кістки, слугують протезом, що приймає

навантаження під час статики. Вони також є віссю, до якої фіксують багато

уламків декількох фрагментів при багатоосколкових і багатофрагментарних

переломах довгих трубчастих кісток.

Звичайно, є і негативні сторони остеосинтезу шпицями. Тонкі шпиці 1–2

мм, хоч і виготовлені з високоякісних марок сталі, не можуть витримувати

значних навантажень. За таких умов можлива деформація і перелом шпиць з

наступною міграцією металевих фіксаторів. Згинання шпиць автоматично

призводить до деформації кінцівки, утворення кутів різних напрямків, а в

кінцевому результаті – до контрактури. Застосування товстих шпиць при

інтрамедулярному остеосинтезі спричиняє травмування кісткового мозку.

Руйнування судин, кісткового мозку та розлади кровообігу найбільш негативні у

проведенні внутрішньокісткового остеосинтезу. Значно зменшують

травматизацію тонкі шпиці, які проводять через діафізи та епіфізи кісток

якомога ближче до їх компактного шару.

Кістковий мозок зумовлює корозію фіксаторів навіть з високоякісних

марок сгалі. Невідповідність прямої масивної шпиці діаметру

кістково-мозкового каналу, а також нехтування природним викривленням кістки

при остеосинтезі може призвести до розколювання виростків і горбів кістки.

Інграмедулярний остеосинтез не виключає ротаційні рухи та розвиток гнійного

остеомієліту. Основними матеріалами для виготовлення фіксаторів кісток є

титан і нержавіюча сталь, хоча остання через схильність до корозії і неповну

індиферентність до тканин не вважається ідеальним матеріалом. Титан і його

сплави міцніші, більш пластичні. Це дозволяє моделювати конструкцію

відповідно до потреб остеосинтезу й анатомічної кривизни кісток.

Екстракортикальний остеосинтез. Сучасна методика

екстракортикального (надкісткового) остеосинтезу базується на використанні

коротких (з 4–6 отворами) і довгих (більше 6 отворів) металевих пластин різної

товщини. У ветеринарній травматології використовуються пластини овальної

форми, які доцільно застосовувати при переломах пластинчастих і трубчастих

10

кісток у дрібних тварин. Конструкції з довгих і товстих пластин, що

прикріплюються до відламків 6–8-ма шурупами, використовують у великих

свійських тварин. Естракортикальний остеосинтез короткими пластинами добре

себе зарекомендував за різних переломів кісток таза, плеча і передпліччя, а

також стегна й гомілки. Важливою умовою для отримання оптимального

зрощення відламків є дотримання раціонального дозованого статичного і

динамічного навантажень, оскільки, внаслідок надмірних перевантажень кістки,

навколо коротких пластин виникає резорбція кісткової тканини і остеосинтез

через 20–25 днів стає нестабільним. Тому після екстракортикального

остеосинтезу вищезазначеними конструкціями слід провести додаткову

зовнішню іммобілізацію кінцівки декстриновою або гіпсовою повʼязками, до

повного зрощення перелому.

Проведення остеосинтезу пластинами здійснюють у певній послідовності

з дотриманням окремих правил. Кістки плеча, стегна і гомілки при переломах

мають тенденцію до прогресуючого розʼєднання зони перелому. У звʼязку з цим

пластини розміщають на дорсо-латеральному боці кістки і лише в окремих

випадках – на латеральній або медіальній сторонах. За переломів кісток гомілки

пластини розміщують з медіальної сторони з метою меншого травмування

судинно-нервового пучка, мʼязів, сухожилків і більш легкого закриття їх

шкірою. При переломах плечової, стегнової, кісток гомілки сили розтягу діють

переважно з каудальної сторони; при переломах кісток передпліччя сили

компресії і розтягу практично однакові, що необхідно враховувати під час

фіксації відламків.

Для того, щоб забезпечити достатньо стійку фіксацію перелому, необхідно

ретельно моделювати пластину за формою кістки. З погляду механіки,

остеосиитез пластиною являє собою недосконалий спосіб зʼєднання кісток, тому

що фіксатор кріплять до кістки ексцентрично. Це призводить до несприятливого

розподілу напруг, що виникають при компресії. Якщо пластина прикладена до

кістки, створена контракцією сила тиску діє, головним чином, на прилеглій до

неї кортикальний шар, а на протилежній стороні кістки перелом дещо

розсовується. При цьому послаблюється фіксація, зумовлюючи перевантаження

пластини. Змінюючи форму пластини, можна домогтися того, щоб і

протилежний кортикальний шар був також належним чином кооптований.

Ця умова остеосинтезу принципово важлива, оскільки більшість помилок

виникають саме через неправильний підбір пластин до конкретної кістки.

Пластину потрібно встановлювати так, щоб навантаження на вигин було

якнайменшим. Після репозиції відламків вона своїми кінцями має спиратися на

кістку, а середина – відступати від неї у зоні перелому на 2–3 мм. Якщо діафіз

кістки злегка увігнутий, то пластину лишають прямою або трохи згинають.

Моделювання її проводять за допомогою формувальних ключів, контролюючи,

щоб вигин пластини був плавним, без кутів.

11

Під час використання пластин перевагу віддають компресійному

остеосинтезу, оскільки фіксація перелому з компресією забезпечує високу

стійкість до навантажень на вигин, скручування, розтяги, завдяки чому

створюються оптимальні умови для загоєння.

При остеосинтезі стегнової, великогомілкової, плечової кісток і кісток

передпліччя сила стикання повинна складати 25–35 кг. Необхідну силу стикання

уламків створюють за допомогою контрактора з динамометром.

Для цього один бік пластини фіксують через круглі отвори гвинтами до

проксимального відламка. Після репозиції перелому через середину довгастого

отвору у дистальний фрагмент вводять гвинт, який не закручують до кінця, щоб

він міг ковзати по пластині. Потім встановлюють контрактор, який з одного боку

захоплює край отвору, а з іншого головку гвинта у довгастому отворі.

Створюючи компресію контрактором при захопленгі пластини і головки

шурупа, не допускають вигину гвинта. Компресійниц остеосинтез пластинами

дозволяє швидко репонуватн перелом.

Якщо поверхня діафіза пряма, а пластина злегка опукла, то її відповідно

моделюють: спочатку фіксують у зоні перелому, що дозволяє наблизити кістку

до пластини і розподілити компресю р;зномірно по всьому діаметру кістки, у

крайні отвори пластини гвинти вводять тільки через кортикальний шар. Це

сприяє більш рівномірному розподілу компресії між сегментами, на які пластина

накладена, і запобігає раптовому зменшенню еластичності кістки.

Після екстракортикального остеосинтезу частіше, ніж при остеосинтезі

іншими методами, можливе подальше лікування без фіксуючої, громіздкої

гіпсової повʼязки. Це має важливе значення для лікування відкритих інфікованих

ушкоджень. При застосуванні надкісткового остеосинтезу елемент

нестабільності перелому зводиться до мінімуму: практично з перших днів

відновлюється динамічна і статична активність кінцівки. Цей метод запобігає

атрофії відламків кісток, на 8-10 днів скорочує час остеорепарації і перебудови

кісткової мозолі, порівняно з інтрамедулярним остеосинтезом. Стабілізація

перелому здійснюється за рахунок утворення інтрамедулярної та незначної

періостальної кісткової мозолі.

Вади методу – травматичність повторного оперативного втручання при

знятті пластини, а також пошкодження мʼязів і окістя на відносно великій

ділянці. Існує небезпека нагноєння рани і розвиток післяопераційного

остеомієліту.

Ускладнення при остеосинтезі. Проведення остеосннтезу приховує в собі

небезпеку виникнення запальних ексудативних і безексудативних процесів,

розвиток дистрофії, контрактур, анкілозів тощо.

Найбільш типовим ускладненням при лікуванні переломів є так званий

синдром «хвороби переломів»: зростання відламків у неправильному положенні,

сповільнення або відсутність зрощення та розвиток остеомієліту.

12

Синдром «хвороби переломів» – термін, започаткований Р. Мюллером –

поєднує низку змін в опорно-руховому апараті, що виникають внаслідок

тривалої іммобілізації, а саме, атрофію мʼязів, зниження рухомості у суглобах та

остеопороз. Розвиток синдрому можна попередити жорсткою фіксацією

відламків, яка веде до раннього припинення болю та відновлення функції.

Зростання відламків у неправильному положенні відбувається, якщо невірно

виконана їх репозиція (зіставлення) при лікуванні, або іммобілізація не

забезпечила їх надійну взаємну фіксацію.

Порушення росту кісток після перелому часто відбувається у тих

випадках, коли травмовано метафізарний хрящ. При передчасному його повному

зникненні відбувається укорочення кісток, при частковому - певна їх

деформація. Особливо великі пирушення росту кісток спостерігаються при

руйнуванні метаепіфізарного хряща в одній з кісток, розташованих паралельно

(наприклад, променева й ліктьова).

Затримка або відсутність зростання відламків кісток – досить часте

ускладнення, при якому їх консолідація не відбувається у визначені терміни.

Клінічно вона характеризується болючістю травмованої ділянки, прогресуючою

деформацією, атрофією мʼязів, виключенням функції кінцівки. Досягти

консолідації відламків здебільшого можна хірургічним втручанням.

Відомі такі причини затримки зростання та відсутності репаративної

консолідації:

1. Неправильна, неадекватна іммобілізація.

2. Незмикання відламків.

3. Відсутність васкуляризації у ділянці перелому.

4. Множинність автономних уламків у ділянці перелому.

5. Виснаженість та низька резистентність організму.

6. Інфекція.

Загальні фактори, що перешкоджають зростанню, досить різноманітні, але

найбільш частою причиною є неадекватна іммобілізація. При взаємній

рухливості відламків руйнується фібробластична мозоля, особливо небезпечні

стосовно цього ротаційні рухи. Незмикання відламків при переломі можливе

внаслідок наявності між ними мʼяких тканин або зміщення відламків за

неправильної іммобілізації чи натягу звʼязок і сухожилків. Спричинити

порушення васкуляризації у ділянці перелому може руйнування великих судин,

що живлять кістку, або надмірне пошкодження та відшарування окістя.

Н. Weber та О. Cech розподілили всі переломи, що не зростаються, на дві

великі групи: біологічно активні та біологічно неактивні. Серед перших

найбільш поширений так званий гіпертрофічний тип. Виникає він насамперед

тоді, коли іммобілізація відламків виконана неправильно, внаслідок чого

відбуваються їх значні ротаційні зміщення. Найчастіше це стається при

13

поперечних і косих діафізарних переломах плечової або стегнової кісток, коли

відламки фіксовані лише інтрамедулярним штифтом.

Кінці відламків, що зростаються, потовщуються, між ними виникає

щілина, яка заповнюється хрящом або фіброзною тканиною. З часом із цих

відламків зникає мозковий канал, розвиваються склеротичні процеси –

утворюється так званий «несправжній суглоб». При цьому достатньо видалити з

відламків інтрамедулярний штифт та зафіксувати їх пластинкою. Тому немає

потреби «оновлювати» кінці відламків або застосовувати спроби стимуляції

остеогенезу.

Незрощення відламків за гіпертрофічним типом може відбутися й тоді,

коли на місці перелому залишаються дротяні петлі або некротизовані кісткові

секвестри. У такому разі ділянку перелому розкривають, видаляють сторонні

тіла чи мертві кісткові фрагменти, що мають жовтий колір та нерівні краї. Кінці

відламків підрівнюють, урізаючи на 2–3 мм тканини, та зʼєднують методами

надкісткового остеосинтезу. Таке лікування забезпечує надійне загоєння

перелому.

Відомий слабогіпертрофічний та оліготрофічний типи незрощення

біологічно активних переломів, яким властиві слабкий розвиток або відсутність

мозолі. Вони є наслідком невдалої іммобілізації. Консолідація відламків

досягається проведенням повторної іммобілізації надійними методами.

У групі біологічно неактивних переломів розрізняють дистрофічний,

некротичний, дефектний та атрофічний типи незрощення. Дистрофічний

розглядають як ускладнення за множинних переломів, коли затримуються

процеси реваскуляризацп пошкоджених ділянок. Некротичний теж виникає як

ускладнення при множинних або інфікованих переломах, якщо між

життєздатними відламками зʼявляються некротизовані кісткові секвестри.

Дефектний тип буває тоді, коли відламки перебувають на великій відстані один

від одного внаслідок їх зміщення або втрати великої кількості кісткових

фрагментів.

Атрофічний тип незрощення найбільш поширений у групі біологічно

неактивних переломів. Спостерігається здебільшого при переломах променевої і

ліктьової кісток у собак дрібних порід, особливо карликових пуделів. Складність

фіксації полягає в тому, що при зовнішній іммобілізації, як би успішно вона не

була виконана, проксимальні відламки зберігають можливість ротаційних рухів.

У місцях перелому не відбуваються процеси остеопорозу та остеогенезу. Через

схильність переломів променевих та ліктьових кісток до таких ускладнень

потрібно іммобілізацію відламків проводити за допомогою екстракортикального

остеосинтезу.

Для лікування біологічно неактивних переломів потрібно спочатку

«оновити» кінці відламків, зрізавши їх на 1–2 мм, і провести їх іммобілізацію

методом компресійного накладного остеосинтезу. Обовʼязково використовують

14

методи стимуляцм остеогенезу. Якщо після цього зростання відламків не

відбувається, повинно бути розглянуте питання про ампутацію кінцівки.

Ускладнення при загоюванні переломів. Найбільш складним є остеомієліт,

який розвивається при відкритих переломах. Серед нших ускладнень є

утворення несправжнього суглоба (псевдосуглоб). контрактури,

гіпертрофованої кісткової мозолі.

Несправжній суглоб (псевдоартроз) – стійка патологічна рухомість

уламків кісток на місці перелому; його причиною є недостатня іммобілізація і

порушення процесу створення мозолі; тривале гнійне запалення при відкритих

переломах.

Псевдоартрози характеризуються відсутністю запальної реакції,

рухливістю уламків, атрофією мʼязів. Рентгенологічно виявлена відсутність

кісткової мозолі на місці перелому, заокруглення кінців уламків кісток. Для

лікування ускладнення застосовують остеосинтез після резекції кінців уламків

кісток.

Гіпертрофічна кісткова мозоля утворюється внаслідок зміщення уламків

кісток, а також розвитку гнійної інфекції в зоні перелому, з високим ацидозом,

що її супроводжує. Ці фактори зумовлюють інтенсивну проліферацію остеоїдної

тканини.

Контрольні завдання:

1. Класифікація та клінічні ознаки переломів.

2. Консервативне лікування при переломах кісток.

3. Методи остеосинтезу при переломах, їх позитивні сторони і недоліки.

4. Загоєння переломів.

5. Ускладнення при загоєнні переломів.