ДАЙДЖЕСТ №2 • лютий 201627-29.05 Курс «Надання допомоги пораненим в умовах бойових дій TCCC» 08-09.04 Курс «MEDEVAC»

| 1 |

ДАЙДЖЕСТ

№2 • лютий 2016

| 2 |

ЗМІСТ ВИПУСКУ №2Конверсія джгута у постраждалих при затримці часу

догоспітального етапу

ТЕМА

НОМЕРУ

Анонс подій ВРР стр. 3

Угода про співпрацю ТДМУ і ВРР стр. 4

«Галицькі медичні ралі 2016» стр. 6

Турнірна таблиця «ГМР2016» стр. 8

Стаття «Конверсія джгута..» стр. 9

Допомога травмованим. Догоспітальний етап. Модуль 1 стр. 13

Введення ларингеальної трубки стр. 18

Рекомендації з тактичноїдопомоги стр. 21

Анонс наступногономеру дайджесту стр. 35

Правильні відповіді на питання з модуля стр. 36

| 3 |

Анонси подій ВРР

ТРАВЕНЬ

БЕРЕЗЕНЬ

ЧЕРВЕНЬ

КВІТЕНЬ

ЛИПЕНЬ

4-6.03 Курс «Надання допомоги пораненим в умовах бойових дій TCCC»

13.03 Курс «Перша допомога дітям»

21-25.03 Інструкторський курс «Домедична допомога»

6-10.06 Інструкторський курс «Домедична допомога»

18-19.06 Курс «Перша допомога дітям» та основи курсу «Дитяча травма»

22-23.06 Конференція з міжнародною участю «Навчання фахівців на догоспітальному етапі (парамедиків) + Highlight in ATLS»

24-25.06 Змагання TCCC


27-29.05 Курс «Надання допомоги пораненим в умовах бойових дій TCCC»

08-09.04 Курс «MEDEVAC»


Змагання з домедичної допомоги


| 4 |

ГОЛОВНІ ПОДІЇ СІЧНЯ-ЛЮТОГО

2016

ТЕРНОПІЛЬ 27 СІЧНЯ 2016

В ТДМУ уклали угоду про співпрацю зі Всеукраїнською радою реанімації та екстреної медичної допомоги

Ректор Тернопільського державного медичного університету імені І.Горбачевського, професор Михайло Корда і голова Всеукраїнської ради реанімації та екстреної медичної допомоги, керівник навчально-тренувального відділу Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги і медицини катастроф Віталій Крилюк підписали меморандум про співробітництво, в рамках якого передбачено проведення низки проектів.

Відтепер ТДМУ і Всеукраїнська рада реанімації та екстреної медичної допомоги спільно працюватимуть в напрямку попередження або мінімізації наслідків надзвичайних ситуацій, зменшення жертв від аварій і катастроф та покращання рівня знань і вмінь з питань надання екстреної медичної та домедичної допомоги в Україні.

| 5 |

Окрім того, спільними зусиллями вдосконалюватимуть надання екстреної медичної допомоги як медичними, так і немедичними фахівцями. Обидві сторони підтримуватимуть один одного та надаватимуть допомогу при співпраці з Європейською радою реанімації, Американською асоціацією серця, Національною асоціацією швидкої допомоги (США) та іншими міжнародними організаціями у галузі реанімації і наданні екстреної медичної та домедичної допомоги.З 2014 року в університеті постійно проводиться навчання цивільного населення азам домедичної допомоги. За цей час навички освоїло понад три тисячі осіб різного віку і соціального статусу, сотні медиків-волонтерів отримали навички з тактичної медицини. Як показав досвід попередніх років, найпопулярнішими все-таки є тактична медицина і домедична допомога. Меморандум про співпрацю дає змогу інструкторам ТДМУ проводити навчання для всіх бажаючих на базі університету, а також аналогічні навчання ширшого формату в навчально-оздоровчому комплексі «Червона калина». До речі, цей комплекс Всеукраїнська рада реанімації та екстреної медичної допомоги розглядає як потужний навчально-тренувальний центр, який може мати всеукраїнське значення. Тут створені всі умови для проведення занять різного формату, комфортного проживання і здорового харчування. Окрім того, згідно з законом «Про екстрену медичну допомогу», певні категорії громадян в обов’язковому порядку повинні вміти надавати першу допомогу. Це стосується поліцейських, працівників державної пожежної служби, фармацевтичної галузі, а також тих осіб, робота яких пов’язана з транспортом і т.д. Відповідно на базі такого центру можна буде здійснювати навчання вищезгаданих категорій. В «Червоній калині» може відбуватися як первинна підготовка, так перепідготовка і вдосконалення навичок.

Варто зазначити, що низка викладачів ТДМУ упродовж тривалого часу тісно співпрацює зі Всеукраїнською радою реанімації та екстреної медичної допомоги. Фахівці цієї громадської організації

провели вишкіл 16 студентів та трьох викладачів ТДМУ, які отримали сертифікати інструкторів-викладачів. Відповідно ці особи мають право проводити навчання з домедичної допомоги і видавати сертифікати.

Окрім того, Всеукраїнська рада реанімації тісно налагодила співробітництво з Європейською радою реанімації і невдовзі буде підписана угода, яка дасть можливість проходити навчальні курси вже від європейської організації і отримувати їхній сертифікат. Студенти ТДМУ зможуть не тільки підвищувати свій професійний рівень, а й в майбутньому це допоможе їм в отриманні грантів від світових фондів, успішному продовженні навчання за кордоном чи працевлаштуванні в інших країнах.

Також Всеукраїнська рада реанімації та екстреної допомоги логістично забезпечує той чи інший навчальний курс, тобто надає підручники, манекени, муляжі, розхідні матеріали. Члени організації моніторять усі світові новинки галузі екстреної медичної допомоги і відразу впроваджують їх в навчальні курси.

Додамо, що ця організація активно бере участь у створенні і виданні підручників, зокрема з домедичної допомоги, які користуються чималим попитом в Україні. До цієї книги увійшло 28 стандартів, які доцільні для освоєння цивільними громадянами. Всеукраїнська рада реанімації і екстреної медичної допомоги взяла участь в розробці підручників «Екстрена медична допомога в бойових умовах» та «Екстрена медична допомога. Вибрані аспекти».

Отже, співпраця цікава не тільки в напрямку проведення навчань, вдосконалення професійних навичок студентів ТДМУ, а й щодо дослідницької діяльності, законодавчих ініціатив і розширення міжнародного співробітництва.

Прес-служба Тернопільського державного медичного університету імені І.Горбачевського.

В ТДМУ уклали угоду про співпрацю з ВГО «ВРР та ЕМД»

| 6 |

Перший зимовий Всеукраїнський чемпіонат бригад екстреної медичної допомоги з міжнародною участю ГАЛИЦЬКІ МЕДИЧНІ РАЛІ-2016

ГОЛОВНІ ПОДІЇ СІЧНЯ-ЛЮТОГО 2016

ЛЬВІВ 17-19 ЛЮТОГО 2016

З 18 по 19 лютого 2016 р. на території спортивної бази «Тисовець» в Сколівському районі Львівської області проходили Науково-практична конференція за участю міжнародних спеціалістів: «Екстрена медична допомога постраждалим при надзвичайних ситуаціях з високим ступенем загрози» та «Перший зимовий Всеукраїнський чемпіонат бригад екстреної медичної допомоги з міжнародною участю «ГАЛИЦЬКІ МЕДИЧНІ РАЛІ–2016».

Співорганізатором вищевказаних заходів виступила ВГО «ВРР та ЕМД».

Загалом участь у змаганні прийняло 22 команди з яких 2 іноземних з Литви та Польщі, одна команда студентів ДВНЗ “Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського МОЗ України” та бригада приватної клініки «Борис» з м.Київ. Протягом 2–х днів команди виконали одинадцять різноманітних завдань, в яких було змодельовано невідкладні стани у пацієнтів та постраждалих різних вікових груп. За результатами змагань у загальному командному рейтингу перше місце зайняла команда з м. Каунас «VšĮ Kauno m. GMPS - KMPMC International Emergency Team», друге – команда з м.Краків «Zespół Ratownictwa Medycznego Krakow», третє – команда Львівського ОЦЕМДМК. Рейтинг переможців серед команд з України наступний: перше місце - команда Львівського ОЦЕМДМК, друге – команда Чернівецького обласного

2016

| 7 |

центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, третє – команда приватної клініки «Борис» м.Київ.

Особливо слід відзначити команду студентів ДВНЗ “Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського МОЗ України”, яка вперше приймала участь у змаганнях та увійшла в десятку кращих команд з України. Завдяки підтримці ректора д.м.н., професора Корда М.М. екстрена медична допомога набуває популярності та престижу серед студентів медичного вузу.

ГАЛИЦЬКІ МЕДИЧНІ РАЛІ-2016

Н/п Команда

Конкурси

Загальний результат

Фінальний рейтинг командДумайлик Не завжди

легко… Спеціаліст Вправні руки Водій ЕМД Шофер Свинка Дилема Сюрприз Пригода Прекрасна сімейка

12 Каунас VšĮ Kauno m. GMPS - KMPMC International Emergency Team 25 58 18 65 25 85 99 84 80 104 85 728 1

8 Краків Zespół Ratownictwa Medycznego Krakow 40 62 20 75 20 80 71 73 90 105 88 724 2

10 Львівський ОЦЕМДМК 55 48 18 70 25 91 79 90 47 78 96 697 37 Чернівецький ЦЕМД 60 46 16 40 25 79 69 60 106 108 79 688 4

13 Медичний центр "Борис" 55 46 12 55 20 80 96 65 75 75 89 668 53 Тернопільський ЦЕМД 45 51 18 50 25 65 81 39 98 99 68 639 611 Харківський ЦЕМД МК 55 57 16 45 20 59 67 63 94 84 77 637 716 Рівненський ОЦЕМД МК 45 41 20 50 30 95 92 66 50 70 58 617 822 Клінічний госпіталь ДПСУ 75 28 16 50 15 74 65 38 59 94 77 591 96 Черкаський ЦЕМД 50 43 16 50 30 47 87 64 54 75 68 584 10

19 Дніпропетровськ ОЦЕМДМК 55 61 16 50 25 50 61 72 41 90 58 579 1115 Тернопільський ДМУ 40 59 18 55 25 70 35 33 92 85 62 574 1217 Полтавський центр ЕМД 60 59 16 50 20 53 81 37 44 78 72 570 132 Вінницький ОЦЕМД МК 40 37 18 75 25 66 60 71 26 87 63 568 14

14 Хмельницький ОЦЕМДМК 50 25 18 60 25 67 69 54 64 71 64 567 151 Ів.Франківський ОЦЕМДМК 45 34 10 30 20 70 63 39 70 93 84 558 169 Кіровоград ЦЕМД 50 47 14 45 20 60 74 66 56 52 64 548 174 Київський міський ЦЕМД МК 60 36 12 45 25 59 44 55 61 78 68 543 18

18 Київський ОЦ ЕМДМК 40 48 14 45 15 63 65 48 9 65 68 480 1923 Волинський ЦЕМД 35 43 14 40 10 57 47 52 18 80 74 470 205 Сумський ЦЕМД 55 50 10 30 10 64 57 34 27 57 57 451 21

20 Закарпатський ТЦЕМД 45 40 14 25 0 63 60 55 37 55 35 429 22

| 8 |

Галицькі Медичні Ралі-2016. Турнірна таблиця

| 9 |

ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України»1

Кафедра медицини катастроф та військової медицини, ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»2

Резюме. Відомо, що рятуючі життя маніпуляції мають переваги над діагностичними діями у фазі «Ефективного вогню противника» в стандартах ТССС (tactical combat casualty care) та фазі «Прямої загрози» в стандартах TECC (tactical emergency casualty care). В вищевказаних фазах на першому місці стоїть зупинка масивної зовнішньої кровотечі з ран кінцівок. Це здійснюється за рахунок агресивного використання джгута. Однак в наступних фазах надання допомоги використання джгута для контролю кровотечі ймовірно вже не є потрібним. В сучасних рекомендаціях з надання допомоги травмованим вказується, що як тільки дозволяє ситуація, повинно бути зроблена повторна оцінка необхідності використання джгута та прийнято рішення щодо його конверсії. Слід пам’ятати,що оцінка повинна бути зроблена якомога скоріше, однак не пізніше ніж через 2 години після первинного накладання джгута. В цій статті описано процедуру безпечної конверсії джгута, відповідно до сучасних положень.

Ключові слова: затримка часу на догоспітальному етапі, джгут, конверсія, ТССС, ТЕСС.

Вступ. Використання джгутів при зупинці кровотечі з ран кінцівок має досить цікаву історію впровадження. Дуже часто це питання мало багато спірних моментів та неоднозначних трактувань [1]. Так, за результати аналізу використання джгутів під час ІІ Світової війни Wolff AMEDD у 1945 році - «Ми вважаємо, що джгут з лямкою

і пряжкою для загального користування є неефективним в більшості випадків в польових умовах ... він рідко зупиняє кровотечу незалежно від того, наскільки міцно накладений». В рекомендаціях до 1998 року джгути взагалі не рекомендувались для використання при зупинці кровотечі, навчання щодо їх використання не було включено в освітніх програмах, в тому числі для військовослужбовців. Такий підхід напевно був однією з причин загибелі близько 2,5 тис військовослужбовців США під час компанії у В’єтнамі, при цьому інших поранень окрім травм кінцівок у них не було. Також, ще зовсім не давно у 2003 році, в наукових публікаціях зустрічалися такі фрази як «джгут це диявольський пристрій, за допомогою іноді можливо зупини кровотечу» [2]. Однак за останні роки ця думка змінилася докорінно, зараз ніхто не піддає сумніву ефективність використання джгутів, особливо в умовах бойових дій та надзвичайних ситуаціях з високим ступенем ризику. Наукові дослідження вказують на численні успішні випадки збереження життя при використанні сучасних варіантів джгутів (військові компанії в Афганістані та Іраку).

Разом з тим накладання джгута з одного боку рятує життя при кровотечі, з іншого може призвести до виникнення ускладнень таких як невропатії, ампутації, особливо у випадку значної затримки часу догоспітального етапу. Вищевказане спонукає більш агресивно впроваджувати в навчальний процес не тільки методику швидкого та правильного накладання джгута але й принципи його конверсії.

Відомо, що рятуючі життя маніпуляції мають переваги над діагностичними діями у фазі «Ефективного вогню противника» в стандартах ТССС (tactical combat casualty care) та фазі «Прямої загрози» в стандартах TECC (tactical emergency casualty care). В вищевказаних фазах на першому місці стоїть зупинка масивної

КОНВЕРСІЯ ДЖГУТА У ПОСТРАЖДАЛИХ ПРИ ЗАТРИМЦІ ЧАСУ ДОГОСПІТАЛЬНОГО ЕТАПУ.

Крилюк В.О.1, Сурков Д.М.2, Кузьмінський І.В.1, Максименко М.А.1, Крилюк О.Є.1

| 10 |

зовнішньої кровотечі з ран кінцівок. Це здійснюється за рахунок агресивного використання джгута. Однак в наступних фазах надання допомоги використання джгута для контролю кровотечі ймовірно вже не є потрібним. В сучасних рекомендаціях з надання допомоги травмованим вказується, що як тільки дозволяє ситуація, повинно бути зроблена повторна оцінка необхідності використання джгута та прийнято рішення щодо його конверсії. Слід пам’ятати,що оцінка повинна бути зроблена якомога скоріше, однак не пізніше ніж через 2 години після первинного накладання джгута [3,4].

Дослідження показали, що джгут, який накладений з метою зупинки кровотечі, може безпечно знаходитись на кінцівці не більше 2 годин. При цьому не виникають ускладнення такі як невропатія, відмирання тканин нижче накладання джгута [5 - 7]. Всі описані ускладнення за цей час виникали в основному через неправильне накладання джгута, наприклад – недостатній тиск джгута, що викликало венозну оклюзію, при одночасному збереженні артеріального кровотоку та виникненні внаслідок цього компартмент синдрому [7].

Слід зазначити, що на даний момент точних наукових досліджень, які б вказували точний час безпечного перебування джгута не має. Так в одному з досліджень проаналізовано 91 постраждалий, у 47% накладання джгута було класифіковано як «не зазначили наявність». Загальний час знаходження джгута на кінцівці у цих постраждалих склав 150 хв. не зафіксовано жодного ускладнення [8]. Не визначено конкретно ліміт часу перебування джгута на кінцівці під час проведення великого дослідження, яке проводили хірурги ортопеди в умовах операційної [9]. Деякі експерти зазначають, що конверсію можливо провести до 6 год після первинного накладання джгута [10]. Незважаючи на вищевказане всі науковці сходяться в думці, час знаходження джгута на кінцівці прямо пропорційний ризику виникнення реперфузійної травми та виникненню ниркової недостатності. Це часове вікно залежить від багатьох факторів: проксимально гірше ніж дистально, нога гірше ніж рука; температури кінцівки – тепліше гірше ніж холодне; гемодинамічний статус пораненого.

Труднощі в визначені максимального часу перебування джгута демонструє один фактично казуїстичний випадок. У пораненого джгут знаходився на кінцівці майже 16 годин, був накладений дистально високо, кінцівка знаходилась в холодному середовищі. Однак у пораненого в кінцевому випадку зафіксовано залишкові сенсорні та моторні розлади, системні репер фузійні зміни були відсутні [11].

Конверсія це процес заміни джгута як кровозупинного елемента на гемостатичний засіб або компресійну пов’язку. Знання цієї маніпуляції є вкрай важливою маніпуляцією для медичного персоналу. Конверсія джгута застосовувалась починаючи з ІІ Світової війни [12] та з моменту розвитку стандартів ТССС та ТЕСС [13], однак як покрокова маніпуляція та затвердженні рекомендації кінцево почала формуватись з 2005 року [10]. Сама маніпуляція тісна пов’язана з розвитком, удосконаленням та широким впровадженням гемостатичних засобів [14]. В наукових статтях 2007 та 2008 років почали обговорювати питання використання джгутів в цивільних умовах та моменти їх конверсії, однак не враховували специфіку умов військових та надзвичайних ситуацій таких як подовжений догоспітального етапу [15, 16]. Також слід розглянути концепцію «плюс 1» турнікет в алгоритмі їх накладання пораненим.

У військовому Інституті хірургічних досліджень США (Army Institute of Surgical Research – USAISR) було проведено велику серію лабораторних і польових досліджень використання джгутів з метою визначення їх ідеальних характеристик та відбору найбільш ефективних існуючих комерційних прототипів.

Визначені наступні критерії для відбору джгутів [15, 33]:1. Можливість забезпечити повну оклюзію артеріальних судин при накладанні на стегно.

2. Можливість легкого первинного та повторного застосування.

3. Час накладання, що не перевищує 60 сек.

4. Вартість – 20-30 доларів США.

Конверсія джгута у постраждалих при затримці часу догоспітального етапу.

| 11 |

5. Вага – менше 250 гр.

6. Простота у використанні.

7. Легкість накладання в тактичних умовах (темно, холодно, спекотно, мокро, пісок, бруд тощо).

8. Максимально короткий термін, необхідний для навчання.

9. Відсутність додаткових складових та відсутність батарейок.

10. Ширина від 1,5 до 2,0 см.

11. Термін придатності – 10 років.

Процедура конверсії джгута. Які точні критерії проведення конверсії джгута? Однозначних критеріїв не має, але це як правило слід проводити, у випадках:

1. Конверсія повинна проводитись якомога швидше якщо дозволяють умови, однак не пізніше двох годин після первинного накладання.

2. Конверсія повинна проводитись в любий підходящий момент на наступному рівні надання допомоги на догоспітальному етапі, однак не для джгутів які накладені більш ніж 6 годин.

Додатково:

1. Накладання джгута менше 2 годин вважається безпечним (проводити конверсію).

2. Накладання в межах 2-6 годин швидше за все безпечно, однак верхня межа безпеки науково не визначена (слід розглядати спробу конверсії).

3. Більш ніж 6 годин є небезпечно (конверсія на догоспітальному етапі не рекомендована) [10].

Концепція «плюс 1» джгут. Описана концепція передбачає використання додаткового джгута

на кожну кінцівку де вже накладено джгут («плюс 1»). Це робиться з двох причин. По перше, якщо вже накладений джгут зламається під час конверсії вже буде готовий джгут готовий щоб його затягнути. Джгути чутливі до впливу навколишніх факторів [17, 18] та дії сил при сильному затягуванні під час накладання [19]. Друга причина це те, що важко визначити стадію ресусцитації у пораненого. Введення інфузійних розчинів, препаратів крові та проведення знеболення наприклад кетаміном приводить до зростання показника артеріального тиску за межі принципу гіпотензивної ресусцитації. Другий накладений джгут, що готовий до використання значно зменшує час кровотечі, у випадку коли вона раптово повториться.

Після використання додаткового джгута, обережно послабте перший джгут:

1. Якщо кровотечі з рани не має – залиште обидва джгути на місці, не знімайте їх, накладіть компресійну пов’язку на рану.

2. Якщо кровотеча є - використайте гемостатичний засіб (туго затампонуйте рану, після чого здійсніть прямий тиск на рану протягом 3-5 хв). Якщо після цього не кровотеча не відновилась залиште обидва джгути на місці, не знімайте їх.

3. Якщо після використання гемостатичного засобу кровотеча триває – затисніть перший джгут дистальніше рани наскільки це необхідно (між краєм рани та джгутом повинно бути 5-6 см. непошкодженої шкіри) до моменту зупинки кровотечі. Після чого обов’язково перевірте наявність дистального пульсу. Розмістіть та залиште «плюс 1» джут проксимально першого джгута.

Протипоказання до проведення конверсії джгута. 1. Не проводять конверсію джгута при ампутації. Джгут повинен бути накладений вище місця ампутації на 5-6 см., слід уникати накладання джгута на суглоби.

2. Умови при яких не можливо забезпечити спостереження за пораненим. Це включає випадки коли поранені загорнуті в ковдри


| 12 |

чи інші засоби для попередження гіпотермії - не слід проводити конверсію коли не має змоги безпосередньо спостерігати за раною на кінцівці.

3. Конверсія не повинна проводитись у випадку коли у пораненого є ознаки шоку. Це відомо ще з 1945 року, коли Wolff та Adkins відрапортували про випадок коли у пораненого під час зміни джгута була зафіксована втрата крові – 100 мл., після чого виникло різке погіршення стану – тахікардія, падіння АТ сист. до 80 мм рт.ст. [12]. При геморагічному шоці перевага повинна бути надана його лікуванню а не конверсії джгута.

4. Також не слід періодично послаблювати джгут для оксигенації тканин. Є ризик смерті внаслідок втрати крові малими об’ємами [12].

Інші причини чому конверсія джгута повинна проводитись. Накладання джгута є дуже болючою процедурою. Будь які дії які пов’язані з полегшенням болю є важливими не тільки з тактичних міркувань (відсутність болю покращує та убезпечує транспортування пораненого) але й медичних (може спричини розлад важливих функцій організму та виникнення післястресових розладів) [20].

Висновки.1. Можна стверджувати, що військова медицина зробила важливий вклад в покращення надання допомоги травмованим з масивними зовнішніми кровотечами, шляхом широкого впровадження джгутів та підтвердження їх ефективності численними науковими роботами.

2. Концепція «плюс один» має право на життя, її впровадження може значно зменшити ризик смерті внаслідок раптового поновлення кровотечі.

3. Джгути є дієвим засобом зупинки кровотечі з кінцівок, однак слід враховувати можливість розвитку ускладнень та використовувати при нагоді їх конверсію.

Література. 1. Kragh JF, Swan KG, Smith DC, et al. Historical review of emergency tourniquet use to stop bleeding. Am J Surg. 2012; 203:242–252. 2. Navein J, Coupland R, Dunn R. The tourniquet controversy. J Trauma. 2003;54:S219–S220. 3. MacIntyre A, Quick J, Barnes S. Hemostatic dressings reduce tourniquet time while maintaining hemorrhage control. Am Surg. 2011;77:152–165. 4. Dayan L, Zinmann C, Stahl S, et al. Complications associated with prolonged tourniquet application on the battlefield. Mil Med. 2008;173:63–66. 5. Patterson S, Klenerman L. The effect of pneumatic tourni¬quets on the ultrastructure of skeletal muscle. J Bone Joint Surg. 1979;61-B:178–183. 6. Kragh JF Jr, Walters RJ, Baer DG, et al. Practical use of emer¬gency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma. 2008;64:S38–50. 7. Kragh JF Jr, O’Neill ML, Walters TJ, et al. Minor morbidity with emergency tourniquet use to stop bleeding in severe limb trauma: research, history, and reconciling advocates and abo¬litionists. Mil Med. 2011;176:817–823. 8. Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, et al. Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4-year accumulated experience. J Trauma. 2003;54:S221–S225. 9. Fitzgibbons PG, DiGiovanni C, Hares S, et al. Safe tourni¬quet use: a review of the evidence. J Am Acad Orthop Surg. 2012;20:310–319. 10. Walters TJ. Issues related to the use of tourniquets on the battlefield. Mil Med. 2005;170:770–775. 11. Kragh JF, Baer DG, Walters TJ. Extended (16-hour) tourniquet application after combat wounds: a case report and review of the current literature. J Orthop Trauma. 2007;21:274–278. 12. Wolff LH, Adkins TF. Tourniquet problems in war injuries. Bulletin of the U.S. Army Medical Department. 1945:77–85. 13. Butler FK Jr, Hagmann JH, Richards DT. Tactical manage¬ment of urban warfare casualties in special operations. Mil Med. 2000;165(4 Suppl):1–48.14. Tactical Combat Casualty Care Guidelines 140323. Accessed online at www.naemt.org. Tactical Combat Casualty Care Guidelines 140602 distributed electronically. https://www. naemt.org/education/TCCC/guidelines_curriculum. 15. Lee C, Porter KM, Hodgetts TJ. Tourniquet use in the civilian prehospital setting. Emerg Med J. 2007;24:584–587. 16. Doyle GS, Taillac PP. Tourniquets: a review of current use with proposals for expanded prehospital use. Prehosp Emerg Care. 2008;12:241–256. 17. Childers R, Tolentino JC, Leasiolagi J. Tourniquets exposed to the Afghanistan combat environment have decreased ef¬ficacy and increased breakage compared to unexposed tour¬niquets. Mil Med. 2011;176:1400–1403. 18. Weppner J, Lang M, Sunday R. Efficacy of tourniquets ex¬posed to the Afghanistan combat environment stored in indi¬vidual first aid kits versus on the exterior of plate carriers. Mil Med. 2013;178:334–337. 19. Kragh JF Jr, O’Neill ML, Walters TJ, et al. The military emer¬gency tourniquet program’s lessons learned with devices and designs. Mil Med. 2011;176:1144–1152. 20. Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and post-traumatic stress disorder. N Engl J Med. 2010;362:110–117


| 13 |

Актуальність• В цілому в світі щороку, більше 5,8 мільйонів осіб гине внаслідок

травми;

• Травма є основною причиною смерті у осіб до 44 років. У віковій групі від 15 до 24 років травма є причиною смертей у 70%, у віці від 1 до 14 років у 40 %.

• Майже 90% від всіх смертей внаслідок травми фіксуються у країнах з низьким та середнім рівнем прибутку (країни що розвиваються).

• В Україні тільки внаслідок ДТП щороку гине від 4 до 5 тис осіб.

Актуальність – основні причини смерті внаслідок травми2%

24%

4%

14%

5%7%

16%

10%

18% війнаДТПОтруєнняПадіння Опіки УтопленняСуїцидВбивства Інші причини

Актуальність – прогнозиЗагалом за 2012 рік У 2030 році.

1 Ішемічні хвороби серця 1 Ішемічні хвороби серця

2 Інсульт 2 Інсульт

3 Хронічні обструктивні хвороби легень 3 Хронічні обструктивні хвороби легень

4 Інфекції нижніх дихальних шляхів 4 Інфекції нижніх дихальних шляхів

5 Пухлини легень 5 Діабет

6 ВІЛ/СНІД 6 Пухлини легень

7 Диспептичні хвороби 7 ДТП8 Діабет 8 ВІЛ/СНІД

9 ДТП 9 Диспептичні хвороби

10 Гіпертонія 10 Гіпертонія

11 Ускладнення внаслідок передчасних пологів 11 Цироз печінки

12 Цироз печінки 12 Пухлина печінки

13 Туберкульоз 13 Хвороби нирок

14 Хвороби нирок 14 Пухлина шлунку

15 Суїцид 15 Пухлина кишки

16 Асфіксія новонароджених 16 Суїцид17 Пухлина печінки 17 Падіння18 Пухлина шлунку 18 Хвороба Альцгеймера

19 Пухлина кишки 19 Ускладнення внаслідок передчасних пологів

20 Хвороба Альцгеймера 20 Пухлини молочної залози

21 Падіння 21 Ендокринні захворювання

Актуальність – економічні наслідки травмиВ США, щорічно (за даними Національної ради безпеки) :• Загальні економічні втрати: 684 млрд. $• Втрати продуктивної сили внаслідок інвалідизації:

• 5,1 млн. років• 65 млрд. $

• Летальні випадки • 5,3 млн. років втрачається (в середньому втрати – 34 роки

на один летальний випадок)• 50 млрд. $

ДОПОМОГА ТРАВМОВАНИМ - ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

МОДУЛЬ 1.АКТУАЛЬНІСТЬ, ФІЛОСОФІЯ НАДАННЯ ДОПОМОГИ, ПРИНЦИПИ НАВЧАННЯ ФАХІВЦІВ.

| 14 |

В Україні тільки внаслідок ДТП економічні втрати складають приблизно 5 млрд. дол. США щороку

Мета принципу безперервної освіти • Зменшити рівень смертності та летальності у постраждалих

внаслідок травми

• Забезпечити фахів відповідними сучасними знаннями та вміннями з надання допомоги травмованим на догоспітальному етапі

• Втілити в життя принцип «Необхідний об’єм допомоги травмованому повинен надаватись вчасно»

Філософія допомоги постраждалимПід час надання допомоги травмованому слід використовувати інформацію яка отримана відповідно принципу доказової медицини.

Постраждалий повинен бути госпіталізований:• З відповідними втручаннями• У правильний медичний заклад• У правильному типі транспорту• У необхідний проміжок часу• Безпечно наскільки це можливо

Командний підхід у наданні допомоги травмованим (1)Кінцевий успіх у лікуванні травмованого в більшості залежить від скоординованої роботи фахівців на всіх рівнях надання допомоги травмованому.

Командний підхід у наданні допомоги травмованим (2)Ця команда включає:

• громадяни, диспетчери – система активації

• Працівники системи ЕМД• Служби транспорту• Відділення невідкладної

медичної допомоги• Хірурги, травматологи та

інші• Реабілітація

Комунікація та документація (1)Ясна, стисла, акуратна та повна комунікація між працівниками ЕМД на догоспітальному етапі та працівниками відділення невідкладної допомоги забезпечує оптимальну допомогу травмованому

Комунікація та документація (2)Хороша документація є необхідною:• Для спадкоємності надання допомоги: копії документів надання

допомоги залишаються в лікарні• З медичних та правових міркувань• Для наукових досліджень

Програма навчання (1)• Спирається на рівні базових та практичних знань кожного

учасника курсу для підвищення їхніх знань в напрямку критичного мислення та можливості вирішувати проблеми

• Сильна командна взаємодія між працівниками ЕМД з різним рівнем знань, практичних навиків та наявними ресурсами

Допомога травмованим - догоспітальний етап. Модуль 1

| 15 |

• Забезпечує створення структурного мислення що забезпечує найбільш оптимальне надання допомоги травмованому

Програма навчання (2)Фахівці системи ЕМД повинні відноситись критично до всіх своїх дій – як ми це робимо і чому саме це

Науковий підхід завжди повинен бути присутнім – допомагає підтвердити або спростувати існуючий підхід до надання допомоги

Працівники ЕМД повинні постійно вчитися

Медична практика постійно змінюється!

Програма навчання (3)• Базується на доступних сучасних дослідженнях вітчизняних та

міжнародних фахівців

• Періодично оновлюється

• Навчання сконцентроване на принципах надання допомоги

• Значна увага приділяється взаємодії в команді та вироблення якостей керівника бригади

Допомога травмованим (1)Принцип - що повинно бути зроблено для постраждалого, враховуючи наявну інформацію та проведену об’єктивну оцінку

Критичним є - як це здійснити

Це змінюється залежно від: • Ситуації на місці події • Тяжкості стану постраждалого• Знань та вмінь фахівця ЕМД• Наявних ресурсів

Допомога травмованим (2)Базується на оцінці

• Починається за довго до того як фахівець ЕМД прибуває на місце події – слід аналізувати інформацію отриману від диспетчера.

Місце події

• Безпека• Наявні ресурси• Кількість постраждалих

Допомога травмованим (3)Механізм травми (кінематика)

Постраждалий • Первинний огляд• Вторинний огляд • Повторний огляд

Огляд постраждалогоПервинний огляд• Послідовність АВСДЕ • Проводиться послідовно, виконується одночасно• Проводиться для виявлення та негайного усунення корекції

загрозливих для життя станів

Вторинний огляд• Огляд з «ніг до голови»• Оцінка всіх інших наявних травм – як правило вони не

загрожують життю • Передбачає визначення та фіксування життєвих показників

Повторний огляд• Важливий для динамічного спостереження за станом

постраждалого і його змін внаслідок проведеного лікування• Проводиться у випадку виникнення будь-яких змін у стані

постраждалого


| 16 |

Травмований у критичному стані (1)Первинний огляд

• Лікування на місці події та під час транспортування в лікарню

Необхідно знати що треба зробити в цей конкретний момент – розуміти, що не потрібно робити травмованому – ще важливіше

Необхідно часто проводити повторну оцінку

Вторинний огляд

• Проводиться виключно коли дозволяє час та ситуація

Слід вирішити як транспортувати постраждалого

• Наземним транспортом чи повітряним• Режим транспортування (екстрено в порівнянні з не екстреним)• Правильне місце госпіталізації – яку лікарню обрати (та що

ближче чи травма центр)?

Потенційні невдачі при оцінці постраждалого • Не забезпечили безпеку місця події• Не визначають загрозливих життю станів під час проведення

первинної оцінки• Концентрують увагу на не загрозливих життю травми• Вторинний огляд проводиться перед тим як усунуті всі загрозливі

життю стани• Надають перевагу «професійним» (складним) втручанням

перед «базовими» (простими)• Не проводять вторинний огляд коли необхідно• Затримують час на місці події• Не визначають ознаки погіршення у постраждалого який при

первинному огляді не був критичним• Не проводять повторний огляд• Транспортують у неправильне визначене місце• Профілактика травматизму• Травма є превентивною

• Фахівці системи ЕМД повинні бути ініціаторами та приймати активну участь у програмах попередження травми

Перевірте Ваші знанняВиберіть 2 правильні відповіді

№1. Що з нижченаведеного є філософією надання допомоги травмованим ?1. Зменшити смертність та летальність серед постраждалих

внаслідок травми

2. Провести систематизацію практичних маніпуляцій які виконують постраждалим на догоспітальному етапі.

3. Забезпечити необхідний об’єм допомоги травмованим вчасно.

4. Підняти рівень юридичної обізнаності фахівців з питань надання екстреної медичної допомоги.

Виберіть правильну відповідь

№2. Що необхідно розуміти під поняттям «принципи» у підході надання допомоги травмованому - «принципи в порівнянні з перевагами» ?1. Що потрібно зробити для постраждалого2. Як лікувати постраждалого на місці події3. Коли транспортувати постраждалого4. Куди транспортувати постраждалого, що знаходиться в

критичному стані

№3. Що може бути проігноровано при наданні постраждалим, які знаходяться в критичному стані1. Первинний огляд2. Повторний огляд3. Транспортування4. Вторинний огляд


| 17 |

№4. В якій фазі надання допомоги постраждалому проводиться обстеження відповідно АВСДЕ1. Первинний огляд

2. Повторний огляд

3. Вторинний огляд

4. Транспортування

№5. Коли Ви будете проводити огляд за принципом SAMPLE. 1. Первинний огляд

2. Повторний огляд

3. Вторинний огляд

4. Транспортування

№6. Що є ключовим на етапі надання допомоги постраждалим на догоспітальному етапі для фахівця ЕМД ?1. Бути готовим до виконання специфічних дій при наданні

допомоги постраждалим

2. Критичний підхід до своїх навиків (можливостей) та знань

3. Бути готовим надавати допомогу постраждалому одному.

4. Беззаперечно слідувати протоколам надання допомоги постраждалому

№7. Яку мету переслідує навчання на курсі «Надання допомоги травмованим на догоспітальному етапі»?1. Навчити виконувати маніпуляції, що передбачені для надання

допомоги травмованим.

2. Навчити слухачів проводити комплексну оцінку травмованого та на основі цього визначати оптимальний план його лікування.

3. Познайомити з найкращим світовим досвідом надання допомоги травмованим на догоспітальному етапі.

4. Забезпечити слухачів науково-методичною літературою з питань надання допомоги травмованим.

№8. Яка найбільш часта причина травмування у світі?1. ДТП

2. Суїцид

3. Насильство

4. Виробнича травма


Правильні відповіді Ви знайдете в кінці дайджесту

| 18 |

ВВЕДЕННЯ ЛАРИНГЕАЛЬНОЇ ТРУБКИ

Перевірити цілісність обох манжет за допомогою шприца.

Відкрийте рот пацієнта приблизно на 3 см за допомогою «техніки великого і вказівного пальця». Голова пацієнта може знаходитись в нейтральному положенні.

Тримайте ЛТ як ручку в ділянці маркування зубів (3 чорні риски).

Необхідні матеріали:а) ЛТ, шприц, антизакушувач;

б) водорозчинний гель для змащення.

Перед введенням ЛТ слід змастити гелем на водній основі.

| 19 |

Через зниження тонусу язик може западати. Перед введенням ЛТ язик треба повернути в анатомічне положення за допомогою вказівного пальця.

Введіть ЛТ по середній лінії вздовж твердого піднебіння в глотку. Притримуйте ЛТ вказівним пальцем, щоб уникнути обструкції задньої глоткової області.

Просуньте ЛТ до відчуття легкого опору. Центральна чорна лінія повинна знаходитись на рівні передніх верхніх зубів.

Роздуйте манжети трубки відповідним об’ємом повітря за допомогою шприца.

Введення ларингеальної трубки

Приєднайте пристрій для ШВЛ до конектора. Якщо вентиляція не адекватна, трубка може бути зміщена між верхньою і нижньою позначкою зубів. Досвід показує, що спочатку ЛТ розміщується глибше. Роздуйте манжету і визначте оптимальну вентиляцію для верифікації необхідної глибини введення ЛТ.

Перевірте положення ЛТ за допомогою аускультації та капнографіїї. У надзвичайних ситуаціях може бути достатнім візуальний контроль рухів грудної клітини.

Встановлений антизакушувач (вигляд збоку).

Встановлений антизакушувач (вигляд згори).

| 20 |

Правильно встановлена і зафіксована ЛТ.

Вентиляція через з’єднувач.

ЛТ з вірусно-бактеріальним фільтром.

Вентиляція через з’єднувач з вірусно-бактеріальним фільтром.

СЛР з використанням ЛТ.

Компресію грудної клітки та ШВЛ може проводити один реаніматолог.

Введення ларингеальної трубки

| 21 |

Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC), U.S. Army Institute of Surgical Research’s Joint Trauma System

Переклад: Крилюк Віталій Омелянович, д.мед.н., доцент кафедри медицини катастроф НМАПО

ім. П.Л. Шупика, зав відділом підготовки інструкторів ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України»,

м. Київ

Сурков Денис Миколайович, к.мед.н., завідувач відділенням анестезіології з ліжками інтенсивної терапії для новонароджених КЗ «Обласна дитяча клінічна лікарня ДОР»,

м. Дніпропетровськ

Рекомендації з тактичної допомоги пораненим в умовах бойових дій

для медичного персоналу

Tactical Combat Casualty Care Guidelines for Medical Personnel

11 липня 2015

Викладена інформація є виключно рекомендаціями, і не може бути використана для подальшої клінічної оцінки виконаних дій

Усі нові зміни, зроблені в рекомендаціях після публікації від 03 червня 2015, у тексті виділені жирним червоним шрифтом

Основний план дій для етапу «Допомога під вогнем»

1. Відкрийте вогонь у відповідь та знайдіть укриття.

2. Накажіть або очікуйте від пораненого продовжити виконання бойового завдання, якщо це допустимо.

3. Накажіть пораненому рухатись в укриття і надати собі допомогу, якщо це можливо.

4. Намагайтесь уникнути у пораненого значних додаткових травм.

5. Витягніть пораненого з автомобіля чи будівлі, які горять, та перемістіть у відносно безпечне місце. Після цього зробіть усе можливе, щоб припинити горіння на пораненому.

6. Забезпечення прохідності дихальних шляхів у пораненого краще відкласти до етапу «Допомога в тактичних умовах».

7. Зупиніть життєво-загрозливу зовнішню кровотечу, якщо це тактично здійснимо:

- наказати пораненому самостійно зупинити кровотечу, якщо це можливо;

- застосувати рекомендовані Комітетом TCCC джгути для кінцівок з метою зупинки кровотечі в місцях, які анатомічно доступні для їх використання;

- накладіть джгут для кінцівок поверх одягу запевне проксимально від джерел(а) кровотечі. Якщо місце загрозливої для життя кровотечі не очевидне, розташуйте джгут на пошкодженій кінцівці «високо та щільно» (якомога проксимально) та перемістіть пораненого в укриття.

РЕКОМЕНДАЦІЇ З ТАКТИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПОРАНЕНИМ В УМОВАХ БОЙОВИХ ДІЙ ДЛЯ МЕДИЧНОГО ПЕРСОНАЛУ

| 22 |

Рекомендації з тактичної допомоги пораненим в умовах бойових дій для медичного персоналу

Основний план дій для етапу «Допомога в тактичних умовах»

1. Поранених з порушенням свідомості негайно роззброїти.

2. Прохідність дихальних шляхів:

а) Поранений без свідомості та без непрохідності (обструкції) верхніх дихальних шляхів:

- підняти підборіддя або висунути нижню щелепу;- застосувати назофарингеальний повітровід;- перемістити пораненого у стабільне положення.

б) Поранений з непрохідністю чи з загрозою непрохідності верхніх дихальних шляхів:

- підняти підборіддя або висунути нижню щелепу;- ввести назофарингеальний повітровід;- дозволити пораненому зайняти будь-яке положення, при якому найкраще зберігається прохідність дихальних шляхів, у тому числі сидячи;- перемістити пораненого у стабільне положення.

в) Якщо попередні маніпуляції не успішні, виконайте хірургічну крікотиреотомію, використовуючи одне з нижченаведеного:

- техніку Cric-Key (кращий варіант);

- хірургічну відкриту техніку по провіднику, використовуючи трахеальні канюлі з манжетою зовнішнім діаметром ≤10 мм, внутрішнім діаметром 6-7 мм та завдовжки всередині трахеї 5-8 см;

- стандартну відкриту хірургічну техніку, використовуючи трахеальні канюлі з манжетою зовнішнім діаметром ≤10 мм, внутрішнім діаметром 6-7 мм та завдовжки всередині трахеї 5-8 см (найменш бажаний варіант);

- використовуйте для знеболення лідокаїн, якщо поранений у свідомості.

3. Дихання:

а) У пораненого з погіршенням дихання та травмою чи підозрою на травму тулуба слід запідозрити наявність напруженого пневмотораксу і виконати декомпресію грудної порожнини з боку пошкодження, використовуючи голку – катетер 14G довжиною понад 8 см (3,25 дюймів) у 2-му міжреберному проміжку по середньоключичній лінії. Впевніться, що точка проколу голкою розміщена не медіально (всередину) від лінії соска, і голка не спрямована в бік серця. Іншим припустимим альтернативним місцем введення голки є 4-й або 5-й міжреберний проміжок по передній пахвинній лінії.

б) Усі відкриті рани грудної клітини і/або рани, що всмоктують повітря, слід негайно закрити оклюзійною наклейкою з клапаном. Якщо немає наклейки з клапаном, використовуйте таку, що без клапана. Уважно слідкуйте за можливим розвитком напруженого пневмотораксу. Якщо у пораненого розвивається наростаюча гіпоксія, дихальна недостатність або знижується артеріальний тиск, що є ознаками напруженого пневмотораксу, – слід або відклеїти один край наклейки, або повністю її зняти, або виконати голкову декомпресію.

в) Пораненому з черепно-мозковою травмою (ЧМТ) середнього чи важкого ступеня необхідно при можливості давати кисень та підтримувати сатурацію крові >90%.

4. Кровотеча:

а) Огляньте на предмет невиявленої кровотечі та контролюйте всі місця кровотечі. Якщо цього ще не зроблено, накладіть рекомендований Комітетом TCCC джгут для кінцівок для зупинки кровотечі з ран, які анатомічно підходять для накладання даного джгута, або при будь-якій травматичній ампутації. Накладіть турнікет прямо на шкіру на 5-8 см (2-3 дюйми) вище рани. Якщо кровотеча не зупинилася після накладання першого джгута, накладіть другий джгут вище та безпосередньо поряд з першим.

б) При кровотечі, яку не можна зупинити накладанням джгута для кінцівок через анатомічне розміщенням рани або як доповнення при знятті джгута, використовуйте гемостатичну марлю Combat Gauze, яка рекомендована Комітетом TCCC.

| 23 |


Альтернативні гемостатичні засоби включають в себе:

- Celox Gauze, або

- Chito Gauze, або

- XStatTM (краще для глибоких поранень з вузьким раневим каналом в місцях вузлових кровотеч). Гемостатичні марлі необхідно використовувати з подальшим прямим тиском на рану протягом не менше 3 хвилин (для XStatTM – це опційно). Всі гемостатичні пов’язки працюють по-різному, тому у разі неефективного застосування можна видалити пов’язку з рани та замінити її другою однотипною, або гемостатичною марлею іншого типу.

Якщо місце кровотечі доступне для використання вузлового джгута, негайно накладіть рекомендований Комітетом ТССС вузловий джгут. Не відкладайте накладання готового для використання вузлового джгута. Якщо вузловий турнікет не доступний або не готовий до використання, під час його підготовки для накладання слід застосувати гемостатичну марлю у поєднанні з прямим тиском на рану.

в) Переоцініть попередньо застосований джгут. Зробіть огляд рани і вирішіть, чи турнікет потрібний. Якщо так, замініть будь-який джгут для кінцівки, розташований поверх уніформи, іншим, наклавши його безпосередньо на шкіру на 5-8 см (2-3 дюйми) вище рани. Впевніться, що кровотеча зупинилась. Коли це можливо, периферичний пульс має бути перевірений. Якщо кровотеча триває, або дистальний пульс ще присутній, розгляньте додаткове закручування джгута або використайте другий джгут, розмістивши його безпосередньо поряд з першим з метою як зупинки кровотечі, так і усунення дистального пульсу.

г) Джгути для кінцівок і вузлові турнікети мають бути замінені на гемостатичні або компресійні пов’язки якомога швидше, якщо наявні три критерії: у пораненого відсутній шок; можливо оцінити стан найближчої до джгута рани – джерела кровотечі; джгут не був використаний для зупинки кровотечі з ампутованої кінцівки. Якщо кровотеча може контролюватися іншими засобами, всі зусилля слід спрямувати на заміну джгута у термін менший, ніж за 2 години. Не знімайте джгут, якщо він накладений більше, ніж 6 годин. За таких обставин це припустимо, лише якщо доступні ретельний моніторинг і можливість лабораторних досліджень.

д) Чітко позначте на всіх сторонах джгута час його накладання. Використовуйте незмивний маркер.

5. Внутрішньовенний (в/в) доступ:

- у разі потреби забезпечте периферичний в/в доступ, використовуючи катетер 18G, або «замок з фізіологічним розчином»;

- у випадку необхідності проводити інфузійну терапію і відсутності можливості забезпечення периферичний в/в доступ, використайте внутрішньокістковий доступ (в/к).

6. Транексамова кислота (ТХА):

Якщо у пораненого очікується переливання значного об’єму крові (наприклад, є геморагічний шок, одна або дві великі ампутації, проникаючі поранення тулуба або явно тяжка кровотеча):

- введіть якнайшвидше (але не пізніше 3 годин з моменту отримання травми) 1 г транексамової кислоти в 100 мл фізіологічного розчину або розчину Рингера лактату;

- введення наступного 1 г ТХА проводьте після переливання 6% розчину ГЕК (гідроксиетилкрохмалю) або інших інфузійних розчинів

7. Інфузійна терапія:

а) Інфузійними розчинами для лікування поранених з геморагічним шоком від найбільш до найменш бажаних є: цільна кров*; плазма, еритроцити і тромбоцити в співвідношенні 1:1:1*; плазма та еритроцити у співвідношенні 1:1; плазма або еритроцити окремо; 6% розчин ГЕК (гідроксиетилкрохмалю); і кристалоїди (розчин Рингера лактату або Plasma-Lyte А).

б) Визначте у пораненого ознаки геморагічного шоку (порушення свідомості без наявної черепно-мозкової травми і/або слабкий чи відсутній пульс на променевій артерії):

| 24 |


1. Якщо немає шоку:

- не слід одразу вводити інфузійні розчини;

- можна давати пораненому пити, якщо він у свідомості і може ковтати

2. Якщо є шок і в наявності препарати крові, а їх використання дозволено відповідними протоколами:

- переливайте цільну кров* або, якщо вона не доступна;

- плазму, еритроцити і тромбоцити у співвідношенні 1:1:1* або, якщо не доступно;

- плазму та еритроцити у співвідношенні 1:1 *або, якщо не доступно;

- відновлену суху плазму, рідку плазму або лише розморожену плазму, або лише еритроцити;

- оцінюйте стан пораненого після введення кожної одиниці (500 мл) препарату. Вводьте розчини до появи відчутного пульсу на променевій артерії, поліпшення стану свідомості або досягнення показника систолічного АТ 80-90 мм рт. ст.

3. Якщо є шок, але введення препаратів крові не можливе через тактичні чи логістичні обмеження (або вони не дозволені до використання затвердженими протоколами):

- вводьте 6% розчину гідроксиетилкрохмалю (напр., Hextend) або, якщо не доступно, то;

- розчин Рингера лактату чи Plasma-Lyte А;

- повторно оцінюйте стан пораненого після кожного введення 500 мл інфузійного розчину в/в болюсно;

- продовжуйте введення розчинів до появи відчутного пульсу на променевій артерії, поліпшення стану свідомості або досягнення показника систолічного АТ 80-90 мм рт. ст.;

- припиніть введення розчинів, якщо виявлена одна або більше з вищевказаних ознак.

4. Якщо у пораненого із порушеною свідомістю внаслідок ЧМТ слабкий або відсутній променевий пульс, необхідно вводити інфузійні розчини до моменту появи нормального променевого пульсу. Якщо можливо, слідкуйте за АТ, підтримуйте рівень систолічного АТ не менше 90 мм рт. ст.

5. Часто проводьте повторну оцінку стану пораненого на предмет відновлення ознак шоку. Якщо виявлено відновлення шоку, перевірте всі місця кровотечі та впевніться, що зовнішньої кровотечі немає; повторіть введення інфузійних розчинів як зазначено вище.

* Ані цільна кров, ані концентрат тромбоцитів, які зараз застосовуються в умовах бойових дій, не затверджені FDA. Таким чином, цільна кров та концентрат тромбоцитів мають використовуватись лише у випадку, коли необхідні для використання за правилом 1:1:1 затверджені FDA препарати крові відсутні, або якщо компонентна терапія препаратами крові за правилом 1:1:1 не досягає бажаного клінічного ефекту.

8. Попередження гіпотермії:

а) Зведіть до мінімуму вплив погодних умов на пораненого. Залиште, якщо можливо, захисне спорядження на/або поруч з пораненим.

б) Замініть мокрий одяг сухим, якщо це можливо. Якнайскоріше перемістіть пораненого на теплозберігаючу поверхню.

в) Вкрийте пораненого теплозберігаючою накидкою Ready-Heat Blanket з набору для запобігання та лікування гіпотермії (не розташовувати безпосередньо на шкіру) і терморефлекторною ковдрою Heat-Reflective Shell (HRS).

г) За відсутності HRS можуть бути використані рекомендовані раніше теплозберігаючі ковдри «Blizzard Survival Blanket» та «Ready Heat blanket».

д) Якщо немає вищезазначених засобів, використовуйте сухі ковдри, пончо, спальні мішки або що-небудь, що буде зберігати сухість та тепло.

| 25 |


е) Якщо необхідно проводити інфузійну терапію, бажано використовувати підігріті розчини.

9. Проникаюче поранення ока:

Якщо є проникаюча рана ока чи підозра на неї:

а) Проведіть швидкий польовий тест на гостроту зору.

б) Накрийте око захисним жорстким щитком для очей (НЕ використовуйте звичайну пов’язку, яка здійснює тиск на око).

в) Переконайтесь, що поранений прийняв 400 мг моксифлоксацину з індивідуальної аптечки, якщо це можливо. У випадку, коли поранений не може прийняти таблетку моксифлоксацину, – введіть антибіотики в/в чи в/м, як зазначено нижче.

10. Спостереження:

Пульсоксиметрія повинна бути доступна, щоб доповнити клінічну оцінку. У всіх поранених з середньоважкою або важкою ЧМТ має проводитися пульсоксиметрія. Дані пульсоксиметрії можуть бути неточними, якщо у пораненого шок або тяжка гіпотермія.

11. Огляньте і накладіть пов’язки на всі виявлені рани.

12. Огляньте на предмет наявності додаткових ран.

13. Знеболювання на полі бою зазвичай можна забезпечити одним з трьох способів:

Спосіб 1.

Слабкий та помірний біль.

Поранений ще може вести бойові дії

Військовий набір таблеток ТССС:

- парацетамол 650 мг у вигляді двошарової капсули, по 2 капсули кожні 8 годин перорально;- мелоксікам 15мг 1 раз на добу перорально

Спосіб 2.

Помірний або сильний біль

У пораненого НЕМАЄ шоку чи дихальної недостатності і у пораненого НЕМАЄ значних передумов для розвитку шоку чи дихальної недостатності:

- фентанілу цитрат 800 мкг в оральній формі, що проникає через слизову оболонку;

- помістити пастилку між щокою і яснами;

- не жувати пастилку.

Спосіб 3.

Помірний або сильний біль.

У пораненого Є геморагічний шок або дихальна недостатність, АБО у пораненого Є значний ризик розвитку обох цих станів:

- кетамін 50 мг в/м або інтраназальноабо- кетамін 20 мг повільно в/в або в/к

* Повторювати дозу за потреби кожні 30 хвилин для в/м або інтраназального введення

* Повторювати дозу за потреби кожні 20 хвилин для в/в або в/к введення

* Прикінцеві положення: контролюйте зменшення болю або розвиток ністагму (ритмічні рухи очних яблук зліва направо і навпаки).

* Нотатки щодо знеболення:

а) Після застосування цитрату фентанілу або кетаміну може виникнути потреба роззброїти пораненого.

| 26 |


б) Запишіть стан свідомості у пораненого перед введенням опіоїдів або кетаміну, використовуючи метод AVPU (акронім Alert, Voice, Pain, Unresponsive, який означає: у свідомості; реагує на голос; реагує на біль; не реагує на жодні подразники).

в) У поранених, яким введені опіоїди чи кетамін, уважно слідкуйте за прохідністю дихальних шляхів, диханням, кровообігом.

г) Вказівки щодо застосування фентанілу цитрату:

- рекомендовано прикріпити пастилку на паличці до пальця пораненого як додаткову міру безпеки АБО прикріпити пастилку до одягу пораненого;

- повторно оцінити стан пораненого через 15 хвилин;

- якщо зберігається сильний біль, дайте другу пастилку за іншу щоку;

- слідкуйте за можливим пригніченням дихання.

д) В/в морфін може бути альтернативою фентанілу, якщо є венозний доступ:

- 5 мг в/в або в/к;- повторно оцінити стан пораненого через 10 хвилин;- якщо зберігається сильний біль, вводити по 5 мг кожні 10 хвилин;- слідкуйте за можливим пригніченням дихання.

е) Якщо використовуються опіоїдні анальгетики, має бути доступним налоксон (0,4 мг в/в або в/м).

ж) При тяжкій ЧМТ і кетамін, і фентанілу цитрат можуть погіршити стан пораненого. Враховуйте цей факт при рішенні щодо знеболювання. Якщо ж поранений скаржиться на біль, то можливо, що ЧМТ НЕ настільки важка, щоб перешкодити введенню кетаміну чи фентанілу.

з) Травма очей не є причиною відмовлятись від використання кетаміну. Ризик додаткового пошкодження очей внаслідок застосування кетаміну низький і не перевищує позитивного ефекту знеболювання для виживання, якщо поранений в стані шоку або в нього є дихальна недостатність, або високий ризик розвитку цих станів.

и) Кетамін може знизити кількість введення опіоїдів для знеболення. Безпечно можна вводити кетамін пораненому, який отримав раніше морфін або фентаніл. Вводити кетамін в/в слід протягом не менше 1 хвилини.

і) Якщо після введення опіоїдів або кетаміну виникає пригнічення дихання, забезпечте дихальну підтримку (штучне дихання) за допомогою мішка Амбу та дихальної маски.

к) Ондансетрон 4 мг ODT (таблетки, які розчинюються в ротовій порожнині) або в/в, або в/м, або в/к кожні 8 годин при виникненні нудоти або блювоти. Кожні 8 годин можна робити повторне введення ще 4 мг через 15 хвилин, якщо нудота і блювота зберігаються. Не вводьте більше ніж 8 мг в кожний 8 годинний інтервал. Оральна форма ондансетрону не є прийнятною альтернативою формі ODT.

л) Перевіряйте стан пораненого – ще, ще і ще!

14. Іммобілізуйте переломи і повторно перевірте пульс дистальніше перелому.

15. Антибіотики: рекомендовані для всіх відкритих ран.

а) Якщо може ковтати: - моксифлоксацин 400 мг 1 раз на день перорально

б) Якщо не може ковтати (шок, втрата свідомості):

- цефотетан, 2 г в/в (повільно за 3-5 хвилини) або в/м кожні 12 годинабо- етрапенем, 1 г в/в або в/м 1 раз на день.

16. Опіки:

а) Опіки обличчя, особливо ті, що відбулися у закритих просторах, можуть поєднуватись з інгаляційним ураженням дихальних шляхів. Агресивно моніторуйте стан прохідності дихальних шляхів і насичення крові киснем (сатурацію) у таких поранених, і розгляньте якнайшвидше необхідність хірургічного втручання (крікотиреотомію) при дихальній недостатності або зниженні сатурації.

| 27 |


б) Порахуйте загальну площу опіків з точністю приблизно до 10%, використовуючи «Правило дев’яток».

в) Накрийте опіки сухою стерильною пов’язкою. При великій площі опіків (>20%), розгляньте попередження гіпотермії шляхом використання теплоізоляційної ковдри HRS або Blizzard Survival Blanket з набору для запобігання гіпотермії.

г) Інфузійна терапія («Правило десяток» Інституту хірургічних досліджень Армії США):

- якщо площа опіків більше 20% від загальної площі поверхні тіла, негайно розпочніть інфузійну терапію після встановлення в/в або в/к доступу. Слід починати з Рингера лактату, фізіологічного розчину або 6% ГЕК. Якщо застосовується ГЕК, то його слід вводити в кількості не більше 1000 мл., а потім Рингера лактат або фізіологічний розчин за необхідності;

- початковий об’єм введеної в/в або в / к рідини розраховується як % опіку загальної площі поверхні тіла × 10 мл/год. для дорослих вагою 40- 80 кг;

- на кожні 10 кг понад 80 кг ваги пораненого, початковий об’єм рідини, що вводиться, збільшується на 100 мл/год.;

- якщо у пораненого також є геморагічний шок, інфузійна терапія геморагічного шоку переважає над інфузійної терапією опікового шоку. Забезпечте введення розчинів в/в або в/к відповідно до рекомендацій, викладених у розділі 7

д) Знеболення, зазначене у розділі 13, також може бути використано при лікуванні болю при опіках.

е) Антибіотики на догоспітальному етапі не потрібні для лікування виключно при опіках, але використовуються відповідно до рекомендацій, вказаних у розділі 15 для запобігання інфекційних ускладнень при проникаючих пораненнях.

ж) Усі втручання відповідно до рекомендацій TCCC можуть виконуватися через опікову поверхню шкіри.

17. Розмовляйте з пораненим якщо можливо:

- підбадьорте, заспокойте;- поясніть, що збираєтеся робити.

18. Серцево-легенева реанімація (СЛР):

Реанімація (ресусцитація) на полі бою у поранених із проникаючими або вибуховими травмами, у яких немає пульсу, дихання та інших ознак життя, буде безуспішною і не повинна проводитись. Проте пораненому з ураженням тулуба або множинними травмами, з відсутністю пульсу і дихання, на етапі «Допомога в тактичних умовах» слід виконати голкову декомпресію плевральних порожнин з обох боків та впевнитись, що у нього немає напруженого пневмотораксу перед відмовою у наданні допомоги. Правила виконання пункції аналогічні тим, які зазначені в розділі 3 цих рекомендацій.

19. Запис наданої допомоги:

Запишіть дані клінічного огляду, втручання та зміни у стані пораненого в його TCCC картці (DD форма 1380). Передайте цю інформацію разом з пораненим на наступний етап допомоги.

Основний план дій для етапу «Тактична евакуація»

*Примітка: Вислів «Тактична евакуація» включає в себе і евакуацію поранених (CASEVAC), і медичну евакуацію (MEDEVAC), як визначено в Погоджувальному документі 4-02

1. Прохідність дихальних шляхів:

а) Поранений без свідомості та без непрохідності (обструкції) верхніх дихальних шляхів:

- підняти підборіддя або висунути нижню щелепу;

- застосувати назофарингеальний повітровід;

- перемістити пораненого в стабільне положення.

| 28 |


б) Поранений з непрохідністю чи з загрозою непрохідності верхніх дихальних шляхів:

- підняти підборіддя або висунути нижню щелепу;

- ввести назофарингеальний повітровід;

- дозволити пораненому зайняти будь-яке положення, при якому у нього найкраще зберігається прохідність дихальних шляхів, у тому числі сидячи;

- перемістити пораненого в стабільне положення.

в) Якщо попередні маніпуляції не успішні, виконайте хірургічну крікотиреотомію, використовуючи одне з нижченаведеного:

- техніку Cric-Key (кращий варіант);

- хірургічну відкриту техніку по провіднику, використовуючи трахеальні канюлі з манжетою зовнішнім діаметром ≤10 мм, внутрішнім діаметром 6-7 мм та завдовжки всередині трахеї 5-8 см;

- стандартну відкриту хірургічну техніку, використовуючи трахеальні канюлі з манжетою зовнішнім діаметром ≤10 мм, внутрішнім діаметром 6-7 мм та завдовжки всередині трахеї 5-8 см (найменш бажаний варіант);

- Використовуйте для знеболення лідокаїн, якщо поранений у свідомості.

г) Іммобілізація хребта не є необхідною у поранених з проникаючими травмами.

2. Дихання:

а) У пораненого з погіршенням дихання і травмою чи підозрою на травму тулуба, слід запідозрити наявність напруженого пневмотораксу і виконати декомпресію грудної порожнини з боку пошкодження, використовуючи голку - катетер 14G довжиною понад 8 см (3,25 дюймів) у 2-му міжреберному проміжку по середньоключичній лінії. Впевніться, що точка проколу голкою розміщена не медіально (всередину) від лінії соска, і голка не спрямована в бік серця. Іншим припустимим альтернативним

місцем введення голки є 4-й або 5-й міжреберний проміжок по передній пахвинній лінії.

б) Розгляньте необхідність виконання дренування плевральної порожнини, якщо не відбулося покращення після пункції голкою і/або планується тривале транспортування пораненого.

в) Більшість поранених не потребують проведення кисневої терапії, проте вона може знадобитись в наступних випадках:

- низький показник сатурації за даними пульсоксиметрії;

- поранення, пов’язане з порушенням оксигенації;

- поранений без свідомості;

- поранений з ЧМТ (необхідний рівень сатурації >90%);

- поранений в стані шоку;

- поранений знаходиться високо над рівнем моря.

г) Усі відкриті рани грудної клітини і/або рани, які всмоктують повітря, слід негайно закрити оклюзійною наклейкою з клапаном. Якщо немає наклейки з клапаном, використовуйте таку, що без клапана. Уважно слідкуйте за можливим розвитком напруженого пневмотораксу. Якщо у пораненого розвивається наростаюча гіпоксія, дихальна недостатність або знижується артеріальний тиск, що є ознаками напруженого пневмотораксу, – слід відклеїти один край наклейки або повністю її зняти, або виконайте голкову декомпресію.

3. Кровотеча:

а) Огляньте на предмет невиявленої кровотечі та контролюйте всі місця кровотечі. Якщо це ще не зроблено, накладіть рекомендований Комітетом TCCC джгут для кінцівок для зупинки кровотечі з ран, які анатомічно підходять для накладання даного джгута, або при будь-якій травматичній ампутації. Накладіть турнікет прямо на шкіру на 5-8 см (2-3 дюйми) вище рани. Якщо кровотеча не зупинилася після накладання першого джгута, накладіть другий джгут вище та безпосередньо поряд з першим.

| 29 |


б) При кровотечі, яку не можна зупинити накладанням джгута для кінцівок через анатомічне розміщенням рани або як доповнення при знятті джгута, використовуйте гемостатичну марлю Combat Gauze, яка рекомендована Комітетом TCCC.

Альтернативні гемостатичні засоби включають в себе:

- Celox Gauze, або

- Chito Gauze, або

- XStatTM (краще для глибоких поранень з вузьким раневим каналом в місцях вузлових кровотеч). Гемостатичні марлі необхідно використовувати з подальшим прямим тиском на рану протягом не менше 3 хвилин (для XStatTM – це опційно). Всі гемостатичні пов’язки працюють по-різному, тому у разі неефективного застосування можна видалити пов’язку з рани та замінити її другою однотипною, або гемостатичною марлею іншого типу.

Якщо місце кровотечі є доступним для використання вузлового джгута, негайно накладіть рекомендований Комітетом ТССС вузловий джгут. Не відкладайте накладання готового для використання вузлового джгута. Якщо вузловий турнікет не доступний або не готовий до використання, під час його підготовки для накладання слід застосувати гемостатичну марлю у поєднанні з прямим тиском на рану.

в) Переоцініть попередньо застосований джгут. Зробіть огляд рани і вирішіть, чи турнікет потрібний. Якщо так, замініть будь-який джгут для кінцівки, розташований поверх уніформи, іншим, наклавши його безпосередньо на шкіру на 5-8 см (2-3 дюйми) вище рани. Впевніться, що кровотеча зупинилась. Якщо це можливо, периферичний пульс слід перевірити. Якщо кровотеча триває, або дистальний пульс ще присутній, розгляньте додаткове закручування джгута, або використайте другий джгут, розмістивши його безпосередньо поряд з першим з метою як зупинки кровотечі, так і усунення дистального пульсу.

г) Джгути для кінцівок і вузлові турнікети мають бути замінені на гемостатичні або компресійні пов’язки якомога швидше, якщо наявні три критерії: у пораненого відсутній шок; можливо оцінити стан найближчої до джгута рани, що є джерелом кровотечі; джгут не був використаний для зупинки кровотечі з ампутованої кінцівки. Якщо

кровотеча може контролюватися іншими засобами, всі зусилля повинні спрямовуватися на заміну джгута у термін менший, ніж за 2 години. Не знімайте джгут, якщо він накладений більше, ніж 6 годин. За таких обставин це припустимо, лише якщо доступні ретельний моніторинг і можливість лабораторних досліджень.

д) Чітко позначте на всіх сторонах джгута час його накладання. Використовуйте незмивний маркер.

4. Внутрішньовенний (в/в, IV) доступ:

- за необхідності забезпечте периферичний в/в доступ, використовуючи катетер 18G або «замок з фізіологічним розчином»;

- за необхідності проведення інфузійної терапії і неможливості забезпечити периферичний в/в доступ, використайте внутрішньокістковий доступ (в/к)

5. Транексамова кислота (ТХА):

Якщо у пораненого очікується переливання значного об’єму крові (наприклад, є геморагічний шок, одна або дві великі ампутації, проникаючі поранення тулуба або явно тяжка кровотеча):

- введіть якнайшвидше (але не пізніше 3 годин з моменту отримання травми) 1 г транексамової кислоти в 100 мл фізіологічного розчину або розчину Рингера лактату;

- введення наступного 1 г ТХА проводять після переливання 6% розчину ГЕК (гідроксиетилкрохмалю) або інших інфузійних розчинів

6. Травматичне пошкодження мозку:

а) Поранені з ЧМТ середнього або важкого ступеня повинні моніторуватися щодо:

1. Зменшення рівня свідомості.

2. Розширення зіниць.

3. Артеріального тиску >90 мм рт. ст.

4. О2 сатурації >90%.

| 30 |


5. Гіпотермії.

6. рСО2 (якщо капнографія доступна, показник має бути між 35-40 мм рт. ст.).

7. Проникаючої травми голови (якщо є – антибіотикотерапія).

8. Припускати наявність травми шийного відділу хребта, поки не доведено протилежне.

б) Двостороннє розширення зіниць, яке супроводжується зниженням рівня свідомості, може означати наростання внутрішньочерепного тиску; якщо це сталося, використайте нижче наведені дії для зменшення внутрішньочерепного тиску:

1. Ввести 250 мл 3% або 5% гіпертонічного розчину NaCl болюсно.

2. Підняти голову пораненого під кутом 30 градусів до тіла.

3. Гіпервентиляція пораненого:

- частота 20 за 1 хв.;

- капнографія повинна використовуватись до досягнення показника СО2 в кінці видиху між 30-35 мм рт. ст.;

- для гіпервентиляції має використовуватися максимальна концентрація кисню.

*Нотатки:

- Не проводьте гіпервентиляцію, доки не визначено ознак наростання внутрішньочерепного тиску

- Поранені можуть бути гіпервентильовані киснем із використанням мішка Амбу

7. Інфузійна терапія:

а) Інфузійними розчинами для лікування поранених з геморагічним шоком, від найбільш до найменш бажаних є: цільна кров*; плазма,

еритроцити і тромбоцити в співвідношенні 1:1:1*; плазма та еритроцити у співвідношенні 1:1; плазма або еритроцити окремо; 6% розчин ГЕК (гідроксиетилкрохмалю); і кристалоїди (розчин Рингера лактату або Plasma-Lyte А).

б) Визначте у пораненого ознаки геморагічного шоку (порушення свідомості без наявної черепно-мозкової травми і/або слабкий чи відсутній пульс на променевій артерії):

6. Якщо немає шоку:

- не слід одразу вводити інфузійні розчини;

- можна давати пораненому пити, якщо він у свідомості і може ковтати

7. Якщо є шок і в наявності препарати крові, а їх використання дозволено відповідними протоколами:

- переливайте цільну кров* або, якщо вона не доступна;

- плазму, еритроцити і тромбоцити у співвідношенні 1:1:1* або, якщо не доступно;

- плазму та еритроцити у співвідношенні 1:1 *або, якщо не доступно;

- відновлену суху плазму, рідку плазму або лише розморожену плазму, або лише еритроцити;

- оцінюйте стан пораненого після введення кожної одиниці (500 мл) препарату. Вводьте розчини до появи відчутного пульсу на променевій артерії, поліпшення стану свідомості або досягнення показника систолічного АТ 80-90 мм рт. ст.

8. Якщо є шок, але введення препаратів крові не можливе через тактичні чи логістичні обмеження, або вони не дозволені до використання затвердженими протоколами:

- вводьте 6% розчин гідроксиетилкрохмалю (напр., Hextend) *або, якщо не доступно, то;

- розчин Рингера лактату чи Plasma-Lyte А;

| 31 |


- повторно оцінюйте стан пораненого після кожного введення 500 мл інфузійного розчину в/в болюсно;

- продовжуйте введення розчинів до появи відчутного пульсу на променевій артерії, поліпшення стану свідомості або досягнення показника систолічного АТ 80-90 мм рт. ст.;

- припиніть введення розчинів, якщо виявлена одна або більше з вищевказаних ознак

9. Якщо у пораненого із порушеною свідомістю внаслідок ЧМТ слабкий або відсутній променевий пульс, необхідно вводити інфузійні розчини до моменту появи нормального променевого пульсу. Якщо можливо, слідкуйте за АТ, підтримуйте рівень систолічного АТ не менше 90 мм рт. ст.

10. Часто проводьте повторну оцінку стану пораненого на предмет відновлення ознак шоку. Якщо виявлено відновлення шоку, перевірте всі місця кровотечі та впевніться, що зовнішньої кровотечі немає; повторіть введення інфузійних розчинів як зазначено вище.

* Ані цільна кров, ані концентрат тромбоцитів, які зараз застосовуються в умовах бойових дій, не затверджені FDA. Таким чином, цільна кров та концентрат тромбоцитів мають використовуватися лише у випадку, коли необхідні для використання за правилом 1:1:1 затверджені FDA препарати крові відсутні, або якщо компонентна терапія препаратами крові за правилом 1:1:1 не досягає бажаного клінічного ефекту.

8. Попередження гіпотермії:

а) Зведіть до мінімуму вплив погодних умов на пораненого. Залиште захисне спорядження на/або поруч з пораненим, якщо це можливо

б) Замініть мокрий одяг сухим, якщо це можливо. Якнайшвидше перемістіть пораненого на теплозберігаючу поверхню.

в) Вкрийте пораненого теплозберігаючою накидкою Ready-Heat Blanket з набору для запобігання та лікування гіпотермії (не розташовувати безпосередньо на шкіру) і терморефлекторною ковдрою Heat-Reflective Shell (HRS).

г) Якщо HRS відсутні, використовуйте рекомендовані раніше теплозберігаючі ковдри «Blizzard Survival Blanket» та «Ready Heat blanket».

д) Якщо немає вищезазначених засобів, використовуйте сухі ковдри, пончо, спальні мішки або що-небудь, що буде зберігати сухість та тепло.

е) Використовуйте портативні пристрої для підігрівання інфузійних розчинів, що вводяться в/в; це стосується і препаратів крові.

ж) Захистіть пораненого від вітру, якщо двері в приміщенні мають бути відкритими.

9. Проникаюче поранення ока:

Якщо є проникаюча рана ока, чи підозра на неї:а) Проведіть швидкий польовий тест на гостроту зору.

б) Накрийте око захисним жорстким щитком для очей (НЕ використовуйте звичайну пов’язку, яка здійснює тиск на око).

в) Переконайтесь, що поранений прийняв 400 мг моксифлоксацину з індивідуальної аптечки, якщо це можливо. У випадку, коли поранений не може прийняти таблетку моксифлоксацину, – введіть антибіотики в/в чи в/м, як описано нижче.

10. Спостереження:

Пульсоксиметрія та інші пристрої моніторингу життєвих функцій повинні використовуватись за неохідністю. У всіх поранених із середньоважкою, або важкою ЧМТ має проводитися пульсоксиметрія.

11.Огляньте і накладіть пов’язки на всі виявлені рани.

12.Огляньте на предмет наявності додаткових ран.

13.Знеболювання на полі бою зазвичай можна забезпечити одним з трьох способів:

Спосіб 1.

Слабкий та помірний біль.

| 32 |


Поранений ще може вести бойові дії

Військовий набір таблеток ТССС:

- парацетамол 650 мг у вигляді двошарової капсули, по 2 капсули кожні 8 годин в пероральній формі;

- мелоксікам 15мг 1 раз на добу в пероральній формі

Спосіб 2.

Помірний або сильний біль

У пораненого НЕМАЄ шоку чи дихальної недостатності і у пораненого НЕМАЄ значних передумов для розвитку шоку чи дихальної недостатності:

- фентанілу цитрат 800 мкг в оральній формі, що проникає через слизову оболонку ;

- помістити пастилку між щокою і яснами;

- не жувати пастилку

Спосіб 3.

Помірний або сильний біль.

У пораненого Є гемораг ічний шок або дихальна недостатність АБО у пораненого є значний ризик розвитку обох цих станів:

- кетамін 50 мг в/м або інтраназальноабо- кетамін 20 мг повільно в/в або в/к

* Повторювати дозу за потреби кожні 30 хвилин для в/м або інтразатального введення.

* Повторювати дозу за потреби кожні 20хвилин для в/вабо в/к введення.

* Прикінцеві положення: контролюйте біль або розвиток ністагму (рухи очних яблук зліва направо і навпаки).

* Нотатки щодо знеболення:

а) Після застосування цитрату фентанілу або кетаміну може виникнути потреба роззброїти пораненого.

б) Запишіть стан свідомості у пораненого перед введенням опіоїдів або кетаміну, використовуючи метод AVPU (акронім Alert, Voice, Pain, Unresponsive, який означає: у свідомості; реагує на голос; реагує на біль; не реагує на жодні подразники).

в) У поранених, яким введені опіоїди чи кетамін, уважно слідкуйте за прохідністю дихальних шляхів, диханням, кровообігом.

г) Вказівки щодо застосування фентанілу цитрату:

- рекомендовано прикріпити пастилку на паличці до пальця пораненого як додаткову міру безпеки АБО прикріпити пастилку до одягу пораненого;


- якщо зберігається сильний біль, дайте другу пастилку за іншу щоку;

- слідкуйте за можливим пригніченням дихання

д) В/в морфін може бути альтернативою фентанілу, якщо є венозний доступ:

- 5 мг в/в або в/к;


- якщо зберігається сильний біль, вводити по 5 мг кожні 10 хвилин;

- слідкуйте за можливим пригніченням дихання.

е) Якщо використовуються опіоїдні анальгетики, має бути доступним налоксон (0,4 мг в/в або в/м).

ж) При тяжкій ЧМТ і кетамін, і фентанілу цитрат можуть погіршити стан пораненого. Враховуйте цей факт при рішенні щодо знеболювання. Якщо ж поранений скаржиться на біль, то можливо, що ЧМТ НЕ настільки важка, щоб перешкодити введенню кетаміну чи фентанілу.

| 33 |


з) Травма очей не є причиною відмовлятись від використання кетаміну. Ризик додаткового пошкодження очей внаслідок застосування кетаміну низький і не перевищує позитивного ефекту знеболювання для виживання, якщо поранений в стані шоку або в нього є дихальна недостатність, або високий ризик розвитку цих станів.

и) Кетамін може знизити кількість введення опіоїдів для знеболення. Можна безпечно вводити кетамін пораненому, який отримав раніше морфін або фентаніл. Вводити кетамін в/в слід протягом не менше 1 хвилини.

і) Якщо після введення опіоїдів або кетаміну виникає пригнічення дихання, забезпечте дихальну підтримку (штучне дихання) за допомогою мішка Амбу та дихальної маски.

к) Ондансетрон 4 мг ODT (таблетки, що розчинюються в ротовій порожнині) або в/в, або в/м, або в/к кожні 8 годин при виникненні нудоти або блювоти. Кожні 8 годин можна робити повторне введення ще 4 мг через 15 хвилин, якщо нудота і блювота зберігаються. Не вводьте більше ніж 8 мг в кожний 8 годинний інтервал. Оральна форма ондансетрону не є прийнятною альтернативою формі ODT.

л) Перевіряйте стан пораненого – ще, ще і ще!

14. Іммобілізуйте переломи і повторно перевірте пульс дистальніше перелому.

15. Антибіотики: рекомендовані для всіх відкритих ран.

а) Якщо може ковтати:

- моксифлоксацин 400 мг 1 раз на день в оральній формі

б) Якщо не може ковтати (шок, втрата свідомості):

- цефотетан, 2 г в/в (повільно за 3-5 хвилини) або в/м кожні 12 годинабо- етрапенем, 1 г в/в або в/м 1 раз на день

16.Опіки:

а) Опіки обличчя, особливо які відбулися у закритих просторах, можуть поєднуватись з інгаляційним ураженням дихальних шляхів. Агресивно моніторуйте стан прохідності дихальних шляхів і насичення крові киснем (сатурацію) у таких поранених, розгляньте якнайшвидше необхідність хірургічного втручання (крікотиреотомію) при дихальній недостатності або зниженні сатурації.

б) Порахуйте загальну площу опіків з точністю приблизно до 10%, використовуючи «Правило дев’яток».

в) Накрийте опіки сухою стерильною пов’язкою. При великій площі опіків (>20%), розгляньте попередження гіпотермії шляхом використання теплоізоляційної ковдри HRS або Blizzard Survival Blanket з набору для запобігання гіпотермії.

г) Інфузійна терапія («Правило десяток» Інституту хірургічних досліджень Армії США):

- якщо площа опіків більше 20% від загальної площі поверхні тіла, після встановлення в/в або в/к доступу, слід негайно розпочати інфузійну терапію. Варто починати з Рингера лактату, фізіологічного розчину або 6% ГЕК. Якщо застосовується ГЕК, то його слід вводити в кількості не більше 1000 мл, а потім Рингера лактат або фізіологічний розчин за необхідності;

- початковий об’єм введеної в/в або в / к рідини розраховується як % опіку загальної площі поверхні тіла × 10 мл/год. для дорослих вагою 40- 80 кг.;

- на кожні 10 кг понад 80 кг ваги пораненого, початковий об’єм рідини, що вводиться, збільшується на 100 мл/год.;

- якщо у пораненого також є геморагічний шок, інфузійна терапія геморагічного шоку переважає над інфузійної терапією опікового шоку. Забезпечте введення розчинів в/в або в/к відповідно до рекомендацій, викладених у розділі 7.

| 34 |


д) Знеболення, зазначене у розділі 13, також може бути використано при лікуванні болю при опіках.

е) Антибіотики на догоспітальному етапі не потрібні для лікування виключно при опіках, але використовуються відповідно до рекомендацій, вказаних у розділі 15 для запобігання інфекційних ускладнень при проникаючих пораненнях.

ж) Усі втручання відповідно до рекомендацій TCCC можуть бути виконані через опікову поверхню шкіри

з) Поранені з опіками особливо чутливі до гіпотермії. У цій фазі приділіть додаткову увага наявності бар’єру для попередження втрат тепла та введенню теплих інфузійних розчинів в/в.

17. Пневматичний протишоковий костюм:

Може використовуватися для стабілізації переломів тазу та контролю тазової та внутрішньочеревної кровотечі. Його використання слід ретельно розглянути та уважно проводити моніторинг. Він протипоказаний для поранених з торакальною травмою та ЧМТ.

18. СЛР на етапі TACEVAC:

а) Пораненому з ураженням тулуба або множинною травмою, з відсутністю пульсу і дихання, на етапі «Тактична евакуація» слід виконати голкову декомпресію плевральних порожнин з обох боків та впевнитись, що у нього немає напруженого пневмотораксу. Методика виконання пункції відповідає рекомендаціям, викладеним у пункті 2а вище.

б) Серцево-легенева реанімацію варто проводити на цьому етапі, якщо у травмованого немає очевидно смертельних ран та він протягом короткого періоду часу прибуватиме на місце евакуації із здатністю хірургічного лікування пошкоджень. СЛР не повинна проводитись за рахунок шкоди для місії або відмови у наданні екстрено важливої допомоги іншим пораненим.

19. Запис наданої допомоги:

Запишіть дані клінічного огляду, втручання та зміни у стані пораненого в TCCC картці пораненого (DD форма 1380). Передайте цю інформацію разом з пораненим на наступний етап допомоги.

| 35 |

Лекція – «Забезпечення прохідності дихальних шляхів при травмі»

Внутрішньокістковий доступ

Конікотомія

Стаття «Інфузійна терапія постраждалого в умовах бойових дій

на догоспітальному етапі».

Статті

| 36 |

Правильні відповіді на тестові запитання - модуль 1№1. – 1, 3№2. – 1 №3. – 4№4. – 1№5. – 3№6. – 2№7. – 2№8. – 1

ВИСЛІВ МІСЯЦЯ

Шановні читачі!

Команда Всеукраїнської ради реанімації бажає донести до вас

найбільш актуальну та якісну інформацію.

Ми постійно вдосконалюємо наш Дайджест.

Також, для нас є дуже цінним зворотній зв’язок з вами.

Якщо у вас є пропозиції та побажання щодо покращення Дайджесту ВРР,

звертайтесь на нашу пошту

[email protected]

+380 (44) 223 7 112 +380 (67) 350 53 54 +380 (67) 828 21 07 +380 (50) 447 25 58

[email protected]/urcprojectwww.facebook.com/TCCCinUkraine

Documents

ДАЙДЖЕСТ №2 • лютий 201627-29.05 Курс «Надання допомоги пораненим в умовах бойових дій TCCC» 08-09.04 Курс «MEDEVAC»