从从 ACCF/ACG/AHAACCF/ACG/AHA 联合专联合专家家

共识看抗血小板药物的安全性共识看抗血小板药物的安全性

阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险 重视抗血小板药物消化道并发症的防治重视抗血小板药物消化道并发症的防治 胃肠道高危风险患者的抗血小板治疗选择 胃肠道高危风险患者的抗血小板治疗选择

目 录

目前服用阿司匹林的人群巨大目前服用阿司匹林的人群巨大 美国目前服用阿司匹林的患者约为美国目前服用阿司匹林的患者约为 50005000万万 PCIPCI 术后接受双重抗血小板治疗的患者为术后接受双重抗血小板治疗的患者为

120120 万万 6060 岁以上人群服用阿司匹林者占岁以上人群服用阿司匹林者占 60%60% 中国中国 PCIPCI 术后服用双重抗血小板治疗患者术后服用双重抗血小板治疗患者 20052005 年为年为 1010 万，万， 20082008 年为年为 1616 万万

阿司匹林的获益远远大于风险

He J, et al. JAMA 1998;280:1930–5

–14心血管事

件/每1

000名患

者

–12–10–8–6–4–2

02 总死亡率 心血管性死亡 心梗 总卒中 缺血性卒中

出血

获益风险

16 个试验 55,462 名患者以及 108 次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量 273mg/day ，平均治疗时间 37 个月

脑梗死急性期脑梗死急性期阿司匹林获益远远大于风险阿司匹林获益远远大于风险

复发性缺血性卒中

1.6% 2.3%

二次卒中和死亡

8.2% 9.1%

1.0% 0.8%

出血性卒中0

8

6

10

4

2

阿司匹林组安慰剂组发生率（％

）

P =0.07

P<0.000001

P =0.001

n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/dIST (International Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81

CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49

0

0.5

1

1.5

2

2.5

阿司匹林导致出血的绝对值很小阿司匹林导致出血的绝对值很小

The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638

相对危险比（与安慰剂相比

）

阿司匹林导致大出血 阿司匹林导致消化道出血 阿司匹林导致颅内出血

1.711.71

2.072.07

1.651.65

与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每 1000 人每年仅增加出血患者：1.3 例 1.2 例 0.3 例

疗效疗效 可能发生的可能发生的不良反应不良反应

获益获益 >>>> 风险是临床治疗的基本原则风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药物是没有的，

无不良反应的药物是没有的，

获益远大于风险 获益远大于风险 是临床用药

是临床用药

的基本原则。

的基本原则。

1414 项随机对照研究荟萃分析显示，阿司匹林项随机对照研究荟萃分析显示，阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年0.12%0.12% ，并与剂量相关。，并与剂量相关。

每每 50005000 例例接受阿司匹林治疗的患者中，出接受阿司匹林治疗的患者中，出现现 11 例例呕血病例，但每治疗呕血病例，但每治疗 50005000 例例患者，阿患者，阿司匹林每年就会减少司匹林每年就会减少 9595 例例严重血管事件。严重血管事件。 因此对于有适应证的患者应坚持长期抗血小因此对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗。板治疗。

Health Affairs 26, no. 3 (2007): 636–646;

使用阿司匹林，风险低于开车！

抗血小板治疗不可因噎废食抗血小板治疗不可因噎废食

夫有以饐死者，夫有以饐死者，欲禁天下之食，欲禁天下之食，悖悖。 。 ----- ----- 《《吕氏春秋吕氏春秋 ·· 荡兵荡兵》》

抗血小板治疗是血栓性疾病的 必要必要 治疗措施之一，因担心不良反应而停用抗血小板药物无异于因噎废食。

阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险 重视抗血小板药物消化道并发症的防治重视抗血小板药物消化道并发症的防治 胃肠道高危风险患者的抗血小板治疗选择 胃肠道高危风险患者的抗血小板治疗选择

目 录

综合评估获益与风险对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护策略包括高危出血风险的患者使用质子泵抑制剂和有溃疡史的患者根除幽门螺杆菌。心脏科医师、消化科医师和社区医

师应紧密合作，认真评估每一位患者的获益与风险平衡。

ACCF/ACG/AHA2008 联合专家共识

抑制抑制 PGE2PGE2 合成合成粘膜供血粘膜供血粘液合成粘液合成碳酸氢盐合成碳酸氢盐合成

胃粘膜保护作用胃粘膜保护作用 胃粘膜损伤

在胃粘膜堆积在胃粘膜堆积

直接毒性作用直接毒性作用

阿司匹林缓慢释放阿司匹林缓慢释放阿司匹林的不良反应机理阿司匹林的不良反应机理

氯吡格雷不良反应的机理氯吡格雷不良反应的机理 抑制抑制 ADPADP 受体发挥抗血小板作用，同时抑受体发挥抗血小板作用，同时抑制了血小板释放促血管生成生长因子。制了血小板释放促血管生成生长因子。 从而妨碍胃溃疡的愈合，包括小溃疡（胃糜从而妨碍胃溃疡的愈合，包括小溃疡（胃糜烂、药物、烂、药物、 HpHp 所致）的愈合。所致）的愈合。

对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但可能增加出血性并发症的风险。对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在必要时

采取相应的预防或治疗措施。

ACCF/ACG/AHA 专家共识建议采取有效方式预防和降低不良反应，取得最佳获益风险比

预防抗血小板药物消化道不良反应预防抗血小板药物消化道不良反应 掌握适应症掌握适应症———— 1010 年心血管病风险年心血管病风险 6%-10%6%-10% 人人群。群。 尽量减少抗血小板药物联合应用时间尽量减少抗血小板药物联合应用时间————对于胃对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。应尽量选择裸金属支架。 HpHp检测检测————有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为筛查方法为 UBTUBT ，检查前需要停用抗生素及铋，检查前需要停用抗生素及铋剂至少剂至少 44 周，禁食周，禁食 6 h6 h ，停用，停用 PPIPPI至少至少 7d7d 。。

联合专家共识推荐下列患者加用联合专家共识推荐下列患者加用PPIPPI

胃肠道出血病史的患者胃肠道出血病史的患者 溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌） 双联抗血小板治疗的患者双联抗血小板治疗的患者 同时应用华法林等抗凝药物的患者同时应用华法林等抗凝药物的患者 有一项以上危险因素：有一项以上危险因素：

消化不良或有胃食管反流症状消化不良或有胃食管反流症状 年龄超过年龄超过 6060 岁岁 使用皮质激素使用皮质激素 胃肠道保护胃肠道保护

性治疗性治疗

溃疡并发症病史 溃疡病（非出血性）病史 消化道出血 双重抗血小板治疗 同时接受抗凝治疗

降低胃肠道出血的流程图降低胃肠道出血的流程图

需要抗血小板治疗评估消化道危险因素

检测幽门螺杆菌，若有感染需治疗

PPI 1 种以上危险因素：年龄≥ 60 岁使用皮质类固醇消化不良或胃食管反流症状PPI

是

是

是 否

规范消化道高风险人群，抗血小板治疗流程

抗血小板药联合胃肠保护性治疗更安全抗血小板药联合胃肠保护性治疗更安全

由于 NSAID 与抗血小板制剂（如阿司匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道合并症的危险，

故对于 高危患者 高危患者 应给与必要的胃肠道保护性治疗。

ACCF/ACG/AHA2008 专家共识

推荐 PPI 作为阿司匹林或非类固醇类抗炎药(NSAID)所致消化道损伤的治疗和预防措施。

消化道保护性治疗药物推荐ACCF/ACG/AHA2008 专家共识

上消化道出血相关重要危险因素分上消化道出血相关重要危险因素分析析风险风险 // 保护因素保护因素 OROR PP 95%CI95%CI年龄年龄 1.081.08 <0.001<0.001 1.04-1.121.04-1.12性别性别 0.680.68 0.3780.378 0.29-1.600.29-1.60PCIPCI 前使用噻吩吡啶前使用噻吩吡啶 2.402.40 0.0400.040 1.04–5.531.04–5.53PCIPCI 后使用后使用 PPIPPI 0.080.08 0.0020.002 0.02–0.400.02–0.40直接直接 PCIPCI 27.8027.80 <<0.0010.001 6.28–123.056.28–123.05UA/NSTEMIUA/NSTEMI 进行进行PCIPCI

5.205.20 0.0210.021 1.29–20.961.29–20.96

心脏骤停心脏骤停 6.176.17 0.0030.003 1.82–20.841.82–20.84肌力支持肌力支持 5.855.85 0.0010.001 1.98–17.271.98–17.27

PPI 降低上消化道出血风险

Am J Gastroenterol 2007;102:2411–2416

病例对照研究 n=5,673采用多因素 logistic 回归对 PCI 术后 30 天内上消化道出血进行分析

Am J Gastroenterol 2007;102:507–515

10. 5保护 风险

PPI

H2 受体拮抗剂硝酸盐

硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析

阿司匹林 100–300 mg/d 组Cases:N=372Controls:N=381

10. 5保护 风险

PPI

H2 受体拮抗剂硝酸盐

所有 NA-NSAIDs 病例Cases:N=657Controls:N=511

阿司匹林联合 PPI 治疗显著 降低消化性溃疡出血风险

阿司匹林联合治疗明显降低溃疡复发率阿司匹林联合治疗明显降低溃疡复发率

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860–865

0

2

4

6

8

10

12

14

阿司匹林 +PPI 氯吡格雷

复方性溃疡累积发生率（%

）

阿司匹林 +PPI 组治疗 52 周，复发性溃疡的累积发生率为 013.6%

P=0.0019

0

170 例服用小剂量阿司匹林（ 2002.9-2005.1 ）发生溃疡出血的患者，随机分为两组：ASA100mg/d+PPI20mg/d ， n=86 ； CLO75mg/d, n=84 。随访时间： 52 周

抗血小板药物消化道副作用的处理抗血小板药物消化道副作用的处理 胃黏膜损伤的治疗：胃黏膜损伤的治疗： PPIPPI ：奥美拉唑，：奥美拉唑， 20 mg/20 mg/ 次，次， 11 ～～ 22 次次 /d/d；潘；潘妥拉唑、埃索美拉唑。妥拉唑、埃索美拉唑。 HH22RARA ：法莫替丁，：法莫替丁， 20 mg/20 mg/ 次，次， 22 次次 /d/d；雷尼；雷尼替丁，替丁， 150mg/150mg/ 次，次， 1/d1/d 。。 各种胃肠黏膜保护剂：各种胃肠黏膜保护剂： 米索前列醇，米索前列醇， 0.2 mg/0.2 mg/ 次，次， 22 ～～ 44 次次 /d/d；； 替普瑞酮（施维舒），替普瑞酮（施维舒）， 50mg/50mg/ 次，次， 33 次次 /d/d；； 生长抑素素（善宁）。生长抑素素（善宁）。 麦滋林、三九胃泰、胃速乐、胃舒平、达喜等。麦滋林、三九胃泰、胃速乐、胃舒平、达喜等。

抗血小板药物消化道副作用的处理抗血小板药物消化道副作用的处理急性消化道出血的治疗：急性消化道出血的治疗： 停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗凝药物停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。板药物。 应用应用 PPIPPI静脉持续点滴。静脉持续点滴。 消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并发症，消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或外科手应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或外科手术治疗。术治疗。 输血的适应证：低血压、红细胞压积输血的适应证：低血压、红细胞压积 <25%<25%或血红蛋白或血红蛋白

<80 g/L <80 g/L 。。

• 连续连续 475475 例例 AMIAMI住院患者，住院患者， 1111 例在过去例在过去 1515 天内停用阿司匹林天内停用阿司匹林• 该该 1111 例原为无症状冠心病患者，病情稳定，服药已例原为无症状冠心病患者，病情稳定，服药已 3.8±2.93.8±2.9 年年停用阿司匹林后停用阿司匹林后 9.4±3.29.4±3.2 天发生急性心肌梗死天发生急性心肌梗死停药停药 -- 心肌梗死的平均时间与停药心肌梗死的平均时间与停药 -- 血小板活性反跳性增高时间相同血小板活性反跳性增高时间相同推测：停用阿司匹林伴随的反跳效应导致急性冠状动脉血栓形成推测：停用阿司匹林伴随的反跳效应导致急性冠状动脉血栓形成

停用阿司匹林增加急性心肌梗死发生率停用阿司匹林增加急性心肌梗死发生率

Intern J Cardiol 2000, 76:257–258

成功止血后何时恢复抗血小板药物治疗？成功止血后何时恢复抗血小板药物治疗？ 在溃疡治愈后在溃疡治愈后 88 周可恢复抗血小板治疗。周可恢复抗血小板治疗。 对于高危人群，建议在内镜下止血加持续对于高危人群，建议在内镜下止血加持续静脉输注静脉输注 PPIPPI 治疗，在治疗，在 33 ～～ 7d7d 内没有发内没有发生再出血，可恢复抗血小板治疗，同时要生再出血，可恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。密切监测患者溃疡出血复发的可能。

根除幽门螺杆菌 抗血小板治疗更安全根除幽门螺杆菌 抗血小板治疗更安全有溃疡病史的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗

ACCF/ACG/AHA2008 专家共识

阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险 重视抗血小板药物消化道并发症的防治重视抗血小板药物消化道并发症的防治 胃肠道高危风险患者的抗血小板治疗选择 胃肠道高危风险患者的抗血小板治疗选择

目 录

对于需要接受长期抗血小板药物治疗，对于需要接受长期抗血小板药物治疗，而存在复发消化道并发症风险的高危患者而存在复发消化道并发症风险的高危患者如何进行抗血小板药物治疗？如何进行抗血小板药物治疗？

既往指南建议2004 年 ACC/AHA指南：对复发性溃疡出血风险高的患者无特殊建议

对于曾有消化道出血史的心肌梗死后或 ACS 后患者及消化道出血风险大的患者，推荐使用≤ 100mg/d 的阿司匹林进行抗血小板治疗。 -----2004 ACCP7

对于阿司匹林胃肠道不能耐受的 ACS 患者，建议选用氯吡格雷替代治疗。 -----2007ACC/AHA

部分指南建议氯吡格雷替代治疗的循证依据部分指南建议氯吡格雷替代治疗的循证依据-----CAPRIE-----CAPRIE 研究研究

CAPRIE ：氯吡格雷与阿司匹林唯一的直接随机对照研究

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

事件发生率（%

）

主要胃肠道出血 因胃肠道出血住院治疗的病例

氯吡格雷组阿司匹林组

0.52%

0.72% 0.7%

1.1%

P<0.01

P=0.012

Lancet 1996; 348: 1329–39N=19185, ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d, 1-3yrs

CAPRIECAPRIE 研究中阿司匹林的剂量研究中阿司匹林的剂量不是最佳剂量不是最佳剂量

BMJ..2002 ； 324 ： 71-86.

<75mg<75mg 75-15075-150mgmg

160-325160-325mgmg

500-1500500-1500mgmg

阿司匹林剂量（每天）严重血管事件危险降低（%

）

5

10

15

20

25

30

35P<0.001

ATC 荟萃分析：阿司匹林的最佳剂量是 75-150mg/d

由于阿司匹林剂量（ 325mg）并不是其最佳疗效剂量(75-150mg) ， CAPRIE 研究中氯吡格雷的疗效可能被高估

（ over-estimated）

2006 年 ESC稳定性冠心病指南 对 CAPRIE 研究的结论提出质疑质疑

氯吡格雷加用氯吡格雷加用 PPIPPI 效果怎样？效果怎样？

大多数心肌梗死或者支架植入患者需要接受阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗

J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60.

124 例患者随机分成两组： ASA （ 75mg/d ） +CLO （ 75mg/d ） + 安慰剂组， ASA （ 75mg/d ） +CLO （ 75mg/d ） +PPI （ 20mg/d ）。分别于第 1 和 7 天检测 CLO 抑制血小板功能的特异性指标磷酸化 VASP 。

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

氯吡格雷 + 安慰剂组氯吡格雷 +PPI 组

第一天 第七天

血小板活性指数（%

）P<0.0001

83.283.2 83.983.9

39.839.8

51.451.4

PPIPPI 显著降低氯吡格雷的抗血小板功效显著降低氯吡格雷的抗血小板功效OCLA 研究

氯吡格雷联用氯吡格雷联用 PPIPPI 后心血管事件发生率升高后心血管事件发生率升高

Circulation. 2008;118:S_815.

CREDO Trial ： CLO+PPI 联用 28 天后，心血管不良事件发生增加

0

2

4

6

8

10

12 氯吡格雷 +PPI 组单用氯吡格雷组

心血管不良事件发生率（%

） 10.3%

5.4%

P=0.051

氯吡格雷 +PPI 组， n=176 ；单用氯吡格雷组， n=877.

既往无心血管事件的患者 既往有心血管事件的患者

21.2

32.5

0

10

20

30

40

氯吡格雷氯吡格雷+PPI

主要不良心血管事件

1

年发生率（%

）

26.2

39.8

0

10

20

30

40

50

主要不良心血管事件1

年发生率（%）

氯吡格雷+PPI

氯吡格雷

Circulation. 2008;118:S_815.

氯吡格雷氯吡格雷 +PPI+PPI 显著增加主要心血管事件发显著增加主要心血管事件发生率生率

Odd Ratio 1.79

95%CI 1.62~1.97

Odd Ratio 1.86

95%CI 1.63~2.12

国家数据库回顾性队列研究（ n=14383 ），随访 1 年氯吡格雷组 9862 例，氯吡格雷 +PPI 组 4521 例主要心血管病事件：脑卒中、心肌梗死、心绞痛住院、 CABG

The Clopidogrel Medco Outcomes Study

20082008 年年 AHA/ACC/ACGAHA/ACC/ACG 联合评论联合评论ACC/ACG/AHA 就 2008AHA 年会上有关氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用的两项研究发表联合评论

冠状动脉支架术后患者质子泵抑制剂影响氯吡格雷预防心血管病事件效益的可能性引起关注

PPIPPI影响氯吡格雷疗效的机制影响氯吡格雷疗效的机制 PPIPPI 与氯吡格雷竞争肝脏与氯吡格雷竞争肝脏 P450P450 代谢，代谢， 氯吡格雷是前体药，需要通过细胞色素氯吡格雷是前体药，需要通过细胞色素

P450P450 转化为有活性的分子，转化为有活性的分子， PPI PPI 因抑制细胞色素因抑制细胞色素 P450 P450 酶酶

CYP2C19CYP2C19 活性而影响氯吡格雷的转化，活性而影响氯吡格雷的转化，从而增加心血管不良事件的发生。从而增加心血管不良事件的发生。

氯吡格雷与小剂量阿司匹林胃肠道氯吡格雷与小剂量阿司匹林胃肠道不良反应风险相似不良反应风险相似

基于医院的病例对照研究：共收集 2001-2004 年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例 2777 例，对照病例 5532 例。

Gut. 2006;55:1731– 8.

0

1

2

3

4

5

6

UG

IB*

的调整后相对危险比非 ASA 的NSAIDs

氯吡格雷 100mg/dASA

5.3

2.8 2.7

*UGIB ：上消化道出血

ASA<100mg

13337

ASA100-325mg

43489

ASA>325mg

1409

双嘧达莫

3304

氯吡格雷

18574

IV GPIIb/IIIa

22501

口服 GPIIb/IIIa

20529

出血事件发生率（%

）

Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:40–47, 2004.

患者数

0

1

2

3

4

5

6荟萃分析： 1988-2002 年发表的 51 个临床试验，共 338191 例患者

氯吡格雷出血事件发生率与与小剂量阿司匹林相似

香港的 Francis K. L. Chan 等设计了一项前瞻性随机对照试验，其研究结果刊登在 2005 年 1 月的 《 新英格兰医学杂志》上。

• 对有消化道出血史的冠心病患者予以不同的消化道出血二级预防方法，• 随机分成二组，随访 12个月： 氯吡格雷组， 161 人，氯吡格雷 75mg/d； 阿司匹林 +PPI 组， 159 人， 阿司匹林 80mg/d+埃索拉唑 20mg/d

氯吡格雷替代阿司匹林的安全性低于阿司匹林 +埃索美拉唑

……………………………………复发溃疡

出血发生

率（％）

随访（月）

阿司匹林 +PPI （埃索美拉唑）……………………………………………………………………………

0 2 4 6 8 10 12

2

4

6

8

10 氯吡格雷

0.7 ％

8.6 ％

随机分为： CLO 组， 161人， clo75mg/d ； ASA+PPI 组， 159人， ASA80mg/d+PPI20mg/d ；随访 12个月Chan FK, et al. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):238-44.

13/161

1/159

-91.8%

氯吡格雷组复发溃疡出血发生率氯吡格雷组复发溃疡出血发生率较阿司匹林较阿司匹林 +PPI+PPI 组明显升高组明显升高

氯吡格雷组胃肠外不良事件及死亡人数高于阿司匹林 +PPI 组

氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林 +PPI

9.4 ％

4.4 ％

0

2

4

6

8

10

Chan FK, et al. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):238-44.

胃肠外出血及其他不良事件发生率（%

）

死亡人数（例）

8

4

0

2

4

6

8

10

阿司匹林 +PPI

2

新指南应运而生新指南应运而生不推荐不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂

不推荐不推荐氯吡格雷替代阿司匹林ACCF/ACG/AHA2008 联合专家共识

301301 医院 李小鹰医院 李小鹰

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扬长避短为最佳选择

“ “ 择其善者而择其善者而 用之， 其不善者而其不善者而 防之。”

抗血小板治疗的最佳方法

采用有效方式采用有效方式 预防和降低 预防和降低 可能发生的不良反应，可能发生的不良反应，取得最佳获益风险比取得最佳获益风险比

规范使用阿司匹林更安全有效最佳剂量最佳剂量 最佳疗程最佳疗程 最佳剂型最佳剂型

75-150mg/d 长期服用 精确肠溶剂型