闭 经amenorrhea

复旦大学附属妇产科医院 方 芳 Fangfang1968@hotmail.com

任何闭经诊断前均应首先除外妊娠 原发性闭经的常见原因有性腺发育障碍、米勒管发育不全

及下丘脑功能异常等，诊断时重视染色体核型分析 继发性闭经的常见原因有多囊卵巢综合征、高催乳素血症

及卵巢早衰等，以下丘脑性闭经最常见，诊断时重视性激素测定

针对病变环节及病因，分别采用全身治疗、药物治疗及手术治疗

定 义

• 年满 16岁、出现女性第二性征但月经从未来潮

• 年满 14岁仍无女性第二性征发育

继发性闭经原发性闭经

• 正常月经建立后出现月经停止 6个月

• 根据自身月经周期计算停经 3个周期以上

闭经是常见的妇科症状，表现为无月经或月经停止

15 岁

13 岁

按病变部位

WHO 分型

子宫性闭经

卵巢性闭经

垂体性闭经

下丘脑性闭经

下生殖道发育异常导致的闭经

II 型 有内源性雌激素， FSH 、 PRL 正常

Ⅲ 型 FSH 升高，提示卵巢功能衰竭

分 类

I 型 无内源性雌激素 , FSH 正常或低下， PRL 正常

原发性闭经 多因遗传原因或先天性发育缺陷引起

约 30% 伴有生殖道异常

分第二性征存在及第二性征缺乏两类

继发性闭经 发生率高，病因复杂

病 因

（ 1 ）第二性征存在的原发性闭经

米勒管发育不全综合征 (MRKH syndrome)

雄激素不敏感综合征 (androgen insensitivity

syndrome)

对抗性卵巢综合征 (savage syndrome)

生殖道闭锁

真两性畸形

米勒管发育不全综合征

由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形 染色体核型正常，为 46 ， XX

促性腺激素正常，有排卵 外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常 始基子宫或无子宫、无阴道 常伴泌尿系统异常或骨骼畸形

雄激素不敏感综合征 X 染色体上的雄激素受体基因缺陷 染色体核型为 46 ， XY

睾酮男性水平，但不发挥生物学效应 性腺为睾丸（位于腹腔或腹股沟），表型女型 阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如 青春期乳房隆起丰满，但乳头发育不良

对抗性卵巢综合征

又称卵巢不敏感综合征，卵巢的胞膜受体缺陷，不能对促性腺激素产生反应，不能分泌激素

临床特征是卵巢形态饱满，内有多数始基卵泡及少数初级卵泡

内源性促性腺激素，特别是 FSH 升高；卵巢对外源性促性腺激素不敏感

女性第二性征存在但发育不良

生殖道闭锁

生殖道闭锁引起的横向阻断 阴道横膈

无孔处女膜

真性两性畸形

染色体核型可为 XX ， XY 及嵌合体

同时存在男性和女性的性腺

女性第二性征存在

（ 2 ）第二性征缺乏的原发性闭经

低促性腺激素性腺功能减退（ hypogonadotropic

hypogonadism ）

GnRH 或促性腺激素产生 / 分泌不足而致，最常见为体质性青春发育延迟，其次为嗅觉缺失综合征。女性第二性征缺如，内生殖器分化正常

高促性腺激素性腺功能减退（ hypergonadotropic

hypogonadism ）

原发于性腺衰竭所致的性激素分泌减少

高促性腺激素性腺功能减退

特纳综合征（ Turners syndrome ） 染色体核型为 X 染色体单体（ 45 ， XO ）或嵌

合体（ 45 ， XO/46 ， XX 或 45 ， XO/47 ，XXX ）

卵巢不发育，身材矮小，第二性征发育不良，

常有蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、鱼样嘴、肘外翻等临床特征

高促性腺激素性腺功能减退

46 ， XX 单纯性腺发育不全（ pure gonadal

dysgenesis ）

条索状卵巢，无功能实体

子宫发育不良，女性第二性征发育差

外生殖器为女型

高促性腺激素性腺功能减退

46 ， XY 单纯性腺发育不全（ Swyer 综合征）

条索状性腺：生殖腺未能发育成睾丸而呈条索状，无男性激

素分泌，副中肾管也不退化。表型为女性，身材较高大，有发育不良的子宫及输卵管

无青春期性发育

10~20 岁后易发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤

2 、继发性闭经

下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经 下生殖道发育异常

精神应激 体重下降、神经性厌食 运动性闭经 药物性闭经

颅咽管瘤

1

2

3

4

5

病 因

一、下丘脑性闭经 最常见，以功能性原因为主 属低促性腺激素性闭经

下丘脑性闭经

（ 1 ）精神应激性： 精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过度劳累、情感变化、寒冷等均可能引起神经内分泌障碍导致闭经

可能为应激状态下促肾上腺皮质激素释放激素和皮质激素分泌增加，抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素和垂体分泌促性腺激素

下丘脑性闭经

（ 2 ）体重下降和神经性厌食： 中枢神经对体重急剧下降极为敏感

当体重减轻标准体重的 15 ％ -25 ％时，可引起下丘脑功能失调

（ 3 ）运动性闭经 ： 一定比例 (17 ％ -20 ％ ) 的机体脂肪，对月经的初发和维持关联密

切

肌肉 / 脂肪比率增加或总体脂肪减少

运动剧增后 GnRH 的释放及 LH 的释放受抑制

下丘脑性闭经

（ 4 ）药物性闭经： 药物抑制下丘脑分泌 GnRH 或通过抑制多巴胺使

垂体分泌催乳激素增加 通常是可逆的

（ 5 ）颅咽管瘤： 较为罕见 瘤体压迫下丘脑和垂体柄

病 因

• 垂 体 肿 瘤泌乳素瘤最常见，肿瘤压迫、催乳素升高使GnRH 和促性腺激素分泌减少，并降低卵巢对促性腺激素的敏感性

二、垂体性闭经

病 因

• 空蝶鞍综合征 脑脊液压迫垂体柄使 GnRH 和多巴胺转运受阻，表现为闭经并可伴溢乳

二、垂体性闭经

病 因

• 垂体梗死：希恩综合征

产后大出血休克，致垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下 表现为闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退

二、垂体性闭经

病 因

卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经

卵巢功能性肿瘤 分泌雄激素的支持 -间质细胞瘤或分泌雌激素的颗粒 - 卵泡膜细胞瘤

多囊卵巢综合征 长期无排卵、高雄激素血症

卵巢早衰40 岁前卵巢功能衰竭

伴围绝经期症状

三、卵巢性

闭经

病 因

四、子宫性闭经

五、其它内分泌功能异常：甲亢或甲减、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等

手术切除子宫或放疗破坏内膜

Asherman 综合征： 子宫内膜破坏引起继发性闭经

诊 断

闭 经

智力、身高、体重、第二性征发育情况、甲状腺、乳房溢乳、毛发分布、嗅觉、视野测定

内、外生殖器有无畸形、阴毛生长情况、窥器检查阴道和宫颈

月经史、婚育史、服药史、子宫手术史、家族史、发病可能起因和伴随症状

已婚妇女排除妊娠余详见后页

功能试验

药物撤退试验 (用于评估体内雌激素水平） 孕激素试验：阳性反应提示内膜已受雌激素影响

雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性者

垂体兴奋试验（ GnRH刺激试验） 了解垂体对 GnRH 的反应性：有反应则垂体功能正常，病变

在下丘脑；无或低反应说明垂体功能减退

激素测定

血甾体激素测定：雌二醇、孕酮及睾酮

血催乳激素及垂体促性腺激素测定： PRL>25μg/L 为高催乳素血症，

应测定 TSH ，如升高为甲减，如正常则行头颅 MRI 或 CT排除垂体肿瘤。 PRL正常应测定促性腺激素，如高则为卵巢功能衰竭，如低则病变在垂体或下丘脑

胰岛素

雄激素：血睾酮、硫酸脱氢表雄酮，尿 17酮等

B超、 CT或MRI、 HSG、静脉肾盂造影

精确诊断宫腔粘连

直视下观察，对 PCOS及卵巢病变有价值

鉴别性腺发育不全病因

BBT、内膜活检等

影像学检查

宫腔镜检查

腹腔镜检查

染色体检查

其它检查

诊 断 其他辅助检查

原发性闭经第二性征检查

不发育发育子宫检查子宫检查

不发育发育

核型分析

XX

先天性子宫缺乏

XY

酶缺乏、xy单纯性性腺发育不良

FSH测定

升高 正常或下降

下丘脑、垂体性

性腺发育不良（如45,xo或嵌合型）

不发育血睾酮

正常男性 T值， 46,xy 无阴毛睾丸女性化综合征（雄激素不敏感

正常女性 T值， 46,xx 阴毛分布正常MRKH综合征

发育PRL测定

升高

垂体性

CT MRI

正常孕激素试验

阴性

FSH测定

升高

卵巢衰竭

正常或下降

下丘脑垂体衰竭

阳性

LH测定

升高

PCOS

正常

下丘脑性

原发性闭经的诊断步骤

继发性闭经

排除妊娠

血 PRL

升高正常

TSH

升高

甲减

正常

孕激素试验

阳性 阴性

雌孕激素试验

阴性

子宫性

阳性 FSH 、 LH

FSH>25~40

卵巢衰竭

LH/FSH>=3

正常FSH 5~20LH 5~20

低FSH<5LH<5

PCOS 蝶鞍、头颅 CT 或MRI

高PRL血症

（ - ）（ +）

垂体泌乳素瘤空蝶鞍颅咽管瘤

（ +）

垂体肿瘤颅咽管瘤

（ - ）

有反应无反应

下丘脑性垂体性

垂体兴奋试验

继发性闭经的诊断步骤

治 疗

针对器质性病因，采用相应的手术治疗

根据病因，采用激素治疗以补充机体激素不足或拮抗其过多，恢复自身的平衡

精神疏导、调整饮食、恢复标准体重、积极治疗全身性疾病

闭 经

详见第三十四章第二节“辅助生殖技术”

激 素 治 疗

1. 性激素治疗 维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经

系统等 促进和维持第二性征和月经

2. 促排卵 适用于有生育要求患者

3.溴隐亭4.其他激素

1. 性激素治疗 雌激素替代治疗： 适用于无子宫者

雌、孕激素人工周期疗法： 适用于有子宫者

孕激素疗法： 适合于体内有一定内源性雌激素水平者

2. 促排卵 氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者

月经第 5日始，每日 50～ 100mg ，连用 5日

促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败者

撤药性出血第 3～ 5日始， HMG 或 FSH （ 75～150U/日）连续 7～ 12日，待优势卵泡成熟时，使用HCG 5000～ 10000U 促排卵

促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经

3.溴隐亭

多巴胺受体激动剂

抑制垂体 PRL 分泌，恢复排卵

抑制垂体分泌 PRL肿瘤细胞生长

手术治疗 生殖器畸形

可手术切开或成形术 Asherman 综合征

宫腔镜下分离粘连，后续用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑

宫颈狭窄和粘连可行宫颈扩张

手 术 治 疗 肿瘤

卵巢肿瘤一经确诊应予手术治疗 中枢神经系统肿瘤患者，应根据肿瘤部位、大小及性质确定治疗方案

含 Y 染色体者性腺易发生肿瘤，宜切除性

任何闭经诊断前均应首先除外妊娠 原发性闭经的常见原因有性腺发育障碍、米勒管发育不全

及下丘脑功能异常等，诊断时重视染色体核型分析 继发性闭经的常见原因有多囊卵巢综合征、高催乳素血症

及卵巢早衰等，以下丘脑性闭经最常见，诊断时重视性激素测定

针对病变环节及病因，分别采用全身治疗、药物治疗及手术治疗

思 考 题

1试述闭经的病因及诊断步骤

简要回答闭经激素替代治疗的方法及适应症

2