ШАГИ - belaids · 2017-05-06 · Йыхви, его организация в 2008 году была удостоена премии «Красная лента» на Международной

ШАГИпрофессионал№ 1/2016

Лачин АлиевЛачин Алиев

«Я стараюсь житьинтересно и насыщенно»

Стр. 2

EECAAC�2016

Пятая Конференция по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и

Центральной Азии 23–25 марта 2016 г.

Москва

10лет

В апреле 2016 года

Спецвыпуск журнала

«Шаги профессионал»

ЛицаЛачин Алиев: «Я стараюсь жить интересно и насыщенно» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Памяти врача, учителя, друга посвящается... Памяти великого человека Азы Гасановны Рахмановой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

В помощь лечащему врачу«ВИЧ 2014/2015» (продолжение)

Кристиан Хоффман, Юрген К. Рокштро . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

РуководствоРеализация комплексных программ по профилактике ВИЧ/ИППП среди секс'работников:

практические подходы на основе совместных мероприятий (окончане) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Дети и ВИЧДети со знаком «плюс» (окончане)

А.И. Загайнова, Л.Ю. Афонина, Е.Е. Воронин, Т.А. Епоян . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

РекомендацииДиагностика и лечение тревожных расстройств невротического уровня

(тревожно'фобических, панического и генерализованного тревожного расстройств).

Клинические рекомендации (проект) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

С О Д Е Р Ж А Н И Е

2

10

14

42

64

82

ШАГИ профессионал№ 1/2016

Журнал для специалистов, работающих в области ВИЧ/СПИДа и ассоциированных заболеваний

«ШАГИ профессионал» № 1 (63) 2016 г.Издается Общественным благотворительным фондом борьбы со СПИДом «Шаги»

Главный редактор: В.А. Пчелин.

Редакционный совет: В.В. Покровский, А.В. Кравченко, В.И. Шах'гильдян, Э.В. Карамов, Н.А. Должанская, И.В. Пчелин, А.А. Мак'симовская.

Электронная почта редакции: [email protected]Интернет5версия: www.stepsfund.ru

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзоруза соблюдением законодательства в сфере массовыхкоммуникаций и охране культурного наследия РФ.Регистрационное удостоверение ПИ № ФС77'24534, ISSN 1990'4606.

Верстка и компьютерное обеспечение: РОФ «Шаги». Тираж 1000 экз. Распространяется бесплатно.Редакция приветствует перепечатку материалов журнала. При перепечатке ссылка на «ШАГИ профессионал» обязательна.© Все права защищены.

Я стараюсь жить интересно и насыщенно,хотя это бывает совсем непросто. Я думаю, чтосамое сложное – быть именно человеком, нодля меня это самое главное – быть честным пе'ред самим собой и другими. А насколько у меняэто получается, судить не мне.

Любое дело требует от нас много времени исил, но для меня простое определение хорошегочеловека – это тот, кто помогает другим. Я ду'маю, что помогая людям, мы помогаем и себереализовываться. Конечно только если наши на'мерения при этом благие.

Случается, что иным людям полжизни при'ходится прожить, чтобы найти себя, свое приз'вание, почувствовать себя полноценным и нуж'ным человеком. Я тоже долго мучился в поискахлюбимого дела. Сколько себя помню, мечтал осцене. С самого детства я очень любил театр.Когда мне было шесть лет, я совершенно слу'чайно попал в кружок художественной самодея'тельности и, к удивлению моих родителей, сталвыступать на сцене в постановках и спектаклях.В это время у меня родилась мечта, которую япостарался не отпускать – это мечта говорить с

людьми. Тогда я даже подумать не мог, что этодетское увлечение так повлияет на мои взглядыи мечты в будущем.

Я мечтал стать артистом, поступал на режис'суру массовых мероприятий, ходил на кинопро'бы, играл в театре, работал на радио, получилтехническое образование, учился в университе'те на юриста, служил в армии, и даже работал втюрьме... В результате моя жизнь сложилась так,как сложилась, и я не жалею об этом. Не жалею,что не все получилось, не все, о чем мечтал, сбы'лось. При этом, я верю, что кто'то свыше про'должает меня вести, заботливо оберегая от оши'бок на моем жизненном пути.

Сейчас, когда мне исполнился 51 год, у менявозникают проблемы «внутри» – своеобразные«муки творчества», но отнюдь не поиска своегоместа в жизни. Живу в самом красивом городе –Таллинне (Эстония сегодня – моя вторая роди'на, хотя родился я под Выборгом у финляндскойграницы), работаю в прекрасной организации –Сети людей, живущих с ВИЧ, – которых тожераз'два и обчелся. Рядом со мной любимые лю'

2 «ШАГИ профессионал» № 1, 2016

Лачин Алиев в теме ВИЧ/СПИДа с 1999 года. С самого начала эпидемии ВИЧ в Эстонии он сталволонтером Государственного центра профилактики СПИДа, наркомании и первого Объединения пози)тивных людей – ЭСПО. С 2003 по 2012 годы координировал работу с заключенными и освободившимисяиз тюрем. Начиная с 2004 года создает программу по поддержке ВИЧ)позитивных и наркопотребителейв пенитенциарной системе Эстонии. В 2005 году с группой единомышленников создал национальнуюсеть – «Эстонская Сеть ЛЖВ» (EHPV). Благодаря активному участию Лачина в организации консуль)тационных кабинетов «равный–равному» при инфекционных центрах страны в Таллинне, Нарве иЙыхви, его организация в 2008 году была удостоена премии «Красная лента» на Международной конфе)ренции по СПИДу в Мехико. Начиная с 2009 года стал активным сторонником продвижения тестиро)вания экспресс)методом в Эстонии, что привело к включению быстрого теста в Национальное руковод)ство, а также продвижения модели тестирования и связи с лечением. В 2011 году Лачин стоял у исто)ков создания благотворительной клиники на северо)востоке Эстонии, оказывающей специализирован)ную помощь людям, живущим c ВИЧ, возглавил адвокационные акции и мобилизовал сообщество поотстаиванию права получения клиникой антиретровирусных препаратов от государства. Кроме того,Лачин является активистом и членом многочисленных международных общественных инициатив, фо)румов, организаций и сетей в Восточной Европе и Центральной Азии. Яркий сторонник проведения ад)вокации по демедикализации тестирования, а также тестирования на базе общинных организаций длядальнейшего продвижения и внедрения их на национальном и региональном уровнях.

Сегодня Лачин Алиев гость нашего журнала и мы попросили рассказать его о себе и о своей работе.

Лица

Лачин Алиев:

«Я стараюсь жить

интересно и насыщенно»

ди, у меня замечательные знакомые и друзья, втом числе и в Интернете. Разве этого мало длясчастья? Получается, что я счастливый человек.Счастлив, потому что моя мама жива и я здоров,мне интересно жить, я с радостью общаюсь, лю'бим и люблю, ставлю цели и решаю проблемы.Хочу добавить, что счастье – это все'таки то,что мы сами выбираем для себя!

Мы все разные в этом мире, но как бы этостранно не звучало, именно эта разность и долж'на нас сближать. Мы все должны плыть в однойлодке. Только так мы сможем решить проблемуСПИДа, а может быть и не только ее, можетбыть это именно та панацея от наших бед – бытьвместе, и главное, чтобы гребли не в разные сто'роны. Тогда нам многое под силу и мы сможемприблизиться к глобальным инициативам с од'ной стороны, а с другой – помочь тем самым лю'дям, которые так нуждаются в нашем участии.

Сотрудничество, диалог, милосердие и доб'ро, уважение друг к другу – вот главное что намнужно учитывать в нашей борьбе. Сейчас времянеправительственных общественных объедине'ний, которые играли и играют очень важнуюроль, как один из элементов демократическогопостроения страны.

В 1988 году в Эстонии был выявлен первыйслучай заражения ВИЧ, а уже начиная с 2000 го'да развивается одна из наиболее серьезных кон'центрированных эпидемий ВИЧ'инфекции средипотребителей инъекционных наркотиков. Толь'ко за один 2001 год было официально выявлено

1474 человека. На сегодняшний день общее ко'личество составляет 9287 чел. (на 12.02.2016).Ситуация такова, что 40% людей с ВИЧ'инфек'цией не подозревают о своем статусе, поэтому ре'альное количество ВИЧ'позитивных людей, жи'вущих в Эстонии может достигать 15 тысяч, а этопрактически каждый сотый житель Эстонии.

Как многие мои единомышленники, я начи'нал свой путь с волонтерства, но у меня он былнепростой и начал я его, когда работал в тюрьме.Я 16 лет проработал в тюрьме на различных долж'ностях. Эта работа была интересна и важна тем,что я работал с людьми – непростыми, сложны'ми, но которые являются частью нашей жизни.Именно по отношению к заключенным в тюрь'мах (как и по отношению к пенсионерам, детям,тяжело больным людям) можно судить об отно'шении к людям государства в целом.

В годы начала эпидемии, тюрьмы Эстониистали заполнять десятки ВИЧ'положительныхзаключенных. Тюрьмы были старые, постсове'тские учреждения лагерного типа, и появление вних ВИЧ'позитивных людей стало причиной ор'ганизации специальных отделений. Затем сталинарастать массовые выражения обеспокоеннос'ти и даже паника – заключенные боялись сосед'ства с ВИЧ'инфицированными, все чаще звуча'ли требования убрать от них людей с ВИЧ, поэтому поводу они даже объявляли голодовки иустраивали забастовки, в результате чего инфи'цированных помещали в отдельные камеры, зас'тавляли подписывать бумажки, согласно кото'рым они обязуются не распространять вирус и

«ШАГИ профессионал» № 1, 2016 3



даже давали им прямо понять, что долго они непроживут.

После стольких лет работы в тюремной сис'теме и видя все это, мы с единомышленникамирешили создать организацию, которая бы помо'гала ВИЧ'положительным заключенным при'нять диагноз и жить дальше, защищая и отстаи'вая свои права. Специальные отделения сталипромежуточным этапом, а в дальнейшем ВИЧ'инфицированные люди стали находиться в мес'тах заключения на тех же условиях, что и другие,отбывающие тюремное наказание.

С 2003 года основой нашей деятельности ста'ла всесторонняя поддержка, групповая работа,индивидуальные консультации и семинары. Натаких встречах заключенные и сотрудники тю'рем, врачи и специалисты министерств, волон'теры общественных организаций и журналистысовместно пытались решить актуальные пробле'мы ВИЧ/СПИДа и наркомании в пенитенциар'ной системе, и заключенные, принимавшие учас'тие в этих обсуждениях, являлись равноправны'ми участниками дебатов. И еще очень важнымэтапом нашей деятельности, стал вопрос леченияВИЧ'позитивных заключенных, в котором мышли впереди многих стран, поскольку ни у когоеще не было опыта организации антиретрови'русного лечения в тюрьмах в таком большом ко'личестве, учитывая, что большинство ВИЧ'по'ложительных заключенных составляли наркопот'ребители. И здесь совместными усилиями разныхструктур и воли министерства юстиции, был за'ложен важный момент обучения, воспитания при'верженности к лечению, как заключенных в тюрь'ме, так и по освобождению, и конечно именнотюрьма стала тем местом, где мы смогли зало'жить устойчивую приверженность к лечению АРВ'препаратами.

Проблема ВИЧ в тюрьме – тема сложная ипротиворечивая, требующая неоднозначных ре'шений и действий. Игнорирование многих мерили промедление с их внедрением чревато воз'никновением ВИЧ'эпидемии в тюрьме, тем бо'лее, что опасность распространения ВИЧ в тюрь'ме в несколько раз больше, чем на свободе. И яочень рад, что часть моей жизни была связана сэтой непростой, но очень важной работой.

Самым запоминающимся моментом той ра'боты, для меня стала акция, которую мы прове'ли в одной из тюрем 1 декабря 2003 года, когдапосреди лагерного пространства нами были заж'жены свечи в виде красной ленты, как знак по'нимания и уважения, как призыв к действиямпо созданию нормальных человеческих условийдля ЛЖВ'заключенных. И это был не вызов, этобыло нормальное желание людей быть равными.

В 2005 году мы создали Национальную Сетьлюдей, живущих с ВИЧ (EHPV) в Эстонии. Итеперь мы такой своеобразный рупор, которыйоповещает о том, с какими проблемами живутлюди с ВИЧ в нашем регионе. Основной мисси'


ей организации стало объединение усилий лю'дей, живущих с ВИЧ и СПИДом, и тех, кому не'безразлично будущее страны, в интересах лю'дей, живущих с ВИЧ, и во благо государства иобщества в целом. Наш лозунг был: «Мы забо'тимся о людях Эстонии». Опираясь на общече'ловеческие ценности и принципы гуманности,нашей задачей стало улучшение качества жизнилюдей, живущих с ВИЧ, объединение усилий го'сударственного сектора, коммерческих структури неправительственных организаций, с цельюоказания высококвалифицированной психоло'гической, социальной, юридической помощи иадвокатирования, доступности качественноголечения и диагностики для ЛЖВ.

В течении нескольких лет, была создана мо'дель равного консультирования при инфекци'онных центрах страны, которая в дальнейшеминтегрировала в государственный пакет по ока'занию психосоциальной поддержки. Своеобраз'ным итогом деятельности организации и под'тверждением ее успешности стало вручение в2008 году Эстонской Сети ЛЖВ международнойнаграды «Red Ribbon Award» («Красная лента»).Эта награда вручается тем организациям по борь'бе с эпидемией ВИЧ/СПИДа, которые быстрореагируют на глобальные нужды, путем внедре'ния на национальном уровне новых инноваци'онных методов борьбы со СПИДом, повышаютграмотность и осведомленность в обществе повопросам ВИЧ'инфекции и содействуют повы'шению качества жизни ЛЖВ. Сеть была призна'на одной из лучших в мире организаций сооб'

щества ЛЖВ, оказывающих услуги по психосо'циальной поддержке для ЛЖВ.

В ответ на вызов эпидемии ВИЧ в Эстонии иреализуя свою стратегическую задачу расшире'ния доступа к тестированию на ВИЧ для ключе'вых сообществ, Эстонская Сеть людей, живущихс ВИЧ, в 2009 году приняла стратегическое ре'шение взаимодействовать в продвижении моде'ли быстрого тестирования на ВИЧ и связи с ле'чением.

Эстонская Сеть ЛЖВ, основывается в своихдействиях на принципах быстрого тестирования,а также построения модели доведения до лечеб'ных учреждений и удержании на лечении сила'ми сообщества, основываясь на взаимодействиии партнерстве специалистов (медицинских ра'ботников, равных консультантов, менеджеровпо связи с лечением, психологов). В течении годапроходят многочисленные акции и кампании: вночных клубах МСМ, торговых центрах, ярмар'ках, на тематических мероприятиях по городамЭстонии во Всемирный день борьбы со СПИДом,во Всемирный день памяти людей, умерших отСПИДа, в учебных заведениях, университетах, вовремя Дней здоровья, на пунктах обмена шпри'цов, методом «снежный ком» программ по при'влечению к быстрому тестированию потребите'лей инъекционных наркотиков, лиц без опреде'ленного места жительства, вовлеченных в прос'титуцию. Мы приглашаем пройти тестированиена ВИЧ для того, чтобы люди узнали свой ВИЧ'статус и вовремя начали лечение. Экспресс'тес'тирование на ВИЧ занимает по продолжитель'

ности несколько минут – кровь берут из пальца.Выявленные ВИЧ'позитивные прямо на местеполучают возможность записаться на прием кврачу'инфекционисту. Целью услуг по быстромутестированию на ВИЧ является увеличение ско'рости ранней диагностики и начала АРВ'лечения.

В долгосрочной перспективе устойчивостьмодели RTP (программы быстрого тестирования)может быть обеспечена только путем интеграцииэтой модели в государственную систему оказа'ния медицинской помощи. Модель должна рас'сматриваться как дополнительная возможностьк существующим подходам в тестировании, сцелью привлечения групп населения, не охва'ченных существующими традиционными подхо'дами в тестировании.

Цели на ближайшие годы: увеличить числолюдей, знающих свой ВИЧ'позитивный статуси связанных с лечением путем:

• дальнейшего продвижения модели быстро'го тестирования на национальном уровне;

• расширения тестирования RTP среди наи'более уязвимых групп населения и в наиболее под'верженных распространению ВИЧ регионах;

• адвокатирования внедрения тестированияна базе общинных организаций;

• демидикализации процедуры тестирования;• разработки и внедрения новых эффектив'

ных подходов в линкидже, основанных на пот'ребностях и нуждах целевой группы.

Тестирование направлено на следующие клю'чевые группы:

• ЛУН (люди, употребляющие наркотики инъ'екционным, либо любым другим путем; особоевнимание будет уделено ЛУН, употребляющиестимулянты и «новые» наркотики, так это ассо'циируется с рискованным сексуальным поведе'нием);

• сексуальные партнеры ЛУН;• общее население и мигранты в наиболее под'

верженных регионах (Таллин, Нарва, города се'вера'востока);

• МСМ (особое внимание будет уделено «скры'тым» группа МСМ, которые не посещают гей'ба'ры и ночные клубы).

Процесс тестирования, линкиджа и удержа'ния на лечении ключевых уязвимых групп, вклю'чая ЛУН и МСМ, осуществляется методом соци'ального сопровождения, основываясь на прин'ципах комплексного подхода к здоровью ЛУН,МСМ и других ключевых уязвимых групп и ис'ходя из интересов общественного здоровья.

Одной из основных задач организации сталопреодоление стигмы и дискриминации в отно'шении ЛЖВ в эстонском обществе, а также про'ведение работы среди наиболее уязвимых и труд'нодоступных групп населения, таких как: ВИЧ'позитивные, беременные, дети, мужчины и жен'щины, употребляющие наркотики внутривенно,мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ),а также заключенные тюрем.

Индекс стигмы в связи с ВИЧ в Эстонии,подсчитанный в 2010 году, показал насколько тя'жела участь ВИЧ'положительных людей в на'шей стране. А ведь многие наши соседи считают


нас благополучной, европейской страной. Но иу нас есть бедность, голод, болезни, нищета и дис'криминация. Самым значимым этапом в этомвопросе стало исследование «Индекс стигмати'зации людей, живущих с ВИЧ, в Эстонии». Егоцелью является сбор информации о проблемахлюдей, живущих с ВИЧ, связанных со стигмати'зацией, дискриминацией и нарушением их прав.Информация, которую ЭЛЖВ получает от людей,живущих с ВИЧ, позволил сделать следующее:

• собрать сведения о различных событиях, свя'занных со стигматизацией и дискриминациейпо признаку ВИЧ, происходящих в жизни лю'дей, живущих с ВИЧ, в пределах сообщества истраны;

• сравнить влияние конкретной проблемы нажизнь людей, живущих с ВИЧ, в Эстонии и вразных странах;

• проследить изменения с течением времении ответить на такие вопросы, как: «улучшаетсяили ухудшается ситуация со стигматизацией, дис'криминацией и нарушением прав людей, живу'щих с ВИЧ, в данном сообществе за последниегоды?»;

• обеспечить доказательную базу для изме'нения политики на уровне государства и прог'рамм.

По результатам исследования, были опреде'лены два главных направления для деятельнос'ти сообщества: барьеры к доступу к тестирова'нию, лечению в медицинских учреждениях и со'циальное неравенство на рынке труда.

В 2012 году была создана программа партнер'ского сотрудничества фирм, понимающих проб'

лематику ВИЧ, проявляющих толерантность ине ущемляющих права и свободу ВИЧ'позитив'ных людей.

В 2011 году Эстонская сеть ЛЖВ создала кли'нику по лечению ВИЧ'инфекции в сотрудниче'стве с международным фондом АХФ на северо'востоке Эстонии.

И с этого времени начался трудный путь от'стаивания права ЛЖВ участвовать наравне с вра'чами в вопросе доступа к лечению.

В прошлом году нашему сообществу испол'нилось 10 лет. Сегодня мы планируем стратегиюеще на 5 лет.

В нашей новой стратегии 3 основных направ'ления:

• Услуги от сообщества и для сообщества –community based services.

• Мобилизация сообщества.• Представительство сети через адвокацию –

community led advocacy. И главный лозунг на период 2016–2020 гг. –

«Вирусная нагрузка сообщества Эстонии – 0!» Сегодня главная цель нашей организации –

6000 людей, которые живут с ВИЧ, знают о своемстатусе, но при этом не лечатся (на лечении сей'час находятся всего лишь более трех тысяч чело'век). Существующие барьеры к современному ле'чению ВИЧ в Эстонии пока не позволяют охва'тить всех этих людей. И это в первую очередьиз'за социально'экономических и психосоциаль'ных проблем. Мы охватываем этими услугами всюЭстонию, при этом уделяя максимальное вни'мание тем регионам, которые особо подверже'ны эпидемии, таким как северо'восток Эстонии


и Таллинн. То, что люди, у которых был обнару'жен ВИЧ, не хотят или же боятся идти на после'дующие обязательные обследования, и при не'обходимости начинать лечение, отчасти связанои со стигмой в отношении данного заболевания,а частично и с тем, что ВИЧ'позитивный статусприносит много изменений в привычный ритмжизни человека, а перемены часто пугают.

Нам предстоит кропотливая работа, но она воз'можна благодаря нашей сплоченной команде. Издесь важен опыт работы, хорошо организован'ное движение ЛЖВ, участие в национальных имеждународных мероприятиях, которое способ'ствует расширению доступа к профилактике, ле'чению, уходу и поддержке, а также честная по'зиция государства. И я точно знаю, что вместемы сможем сделать гораздо больше, чем по от'дельности. Для того, чтобы этого добиться, не'обходимы согласованные усилия и совместнаяответственность всех сторон.

Параллельно с основной деятельностью я за'нимаюсь адвокатированием прав сексуальныхменьшинств. Право быть самим собой есть у каж'дого, просто не все умеют его защищать.

Я принимал участие в отстаивания права назакон о сожительстве, который разрешил реги'стрировать однополые отношения в Эстонии,впервые на постсоветском пространстве. Закон,в процессе разработки подвергся сопротивлению,протестам и акциям в социальных сетях. Но яочень горд, что Эстония, как демократическоеправовое государство подтвердило право равно'сти перед законом, где уважают права и свободыкаждого, где никто не может быть подвергнут дис'криминации.

Мне часто задают вопрос: «Как живется с ВИЧлюдям Эстонии?». Да точно так же, как и всемостальным. Сейчас время непростое для всех, акогда оно было простым? Понимание и терпи'мость, взаимная поддержка и солидарность –единственный путь решения сложных проблемвнутри любого общества. Безусловно, жители стра'ны, конкретные люди, в разных уголках им всемнеобходима доступность к реальной профилак'тике и современному лечению, защита прав исоциальная справедливость. И здесь не имеетзначение с ВИЧ ты живешь или нет.

Вопрос в другом, что питательной средойдля распространения ВИЧ'инфекции являетсястигматизация и дискриминация, предрассудкии нарушения прав человека. И каждодневнаяработа ориентирована на людей. И в ней глав'ное – люди, а не вирус. Если есть ВИЧ'позитив'ные люди, то важно, чтобы они имели доступ клечению, если люди ВИЧ'негативные, то для насважно, чтобы они оставались незараженными.Жизнь с ВИЧ в Эстонии делает ВИЧ'позитив'ных людей как бы второсортными в глазах об'щества, тогда как ЛЖВ – такие же люди, как ивсе. К сожалению, уровень информированностинашего общества касательно проблемы ВИЧ/СПИДа находится не на самом высоком уровне.

До сих пор существуют заблуждения и стереоти'пы касательно ВИЧ'позитивных людей. Подоб'ные заблуждения нередко становятся причинойнеадекватного отношения к ним со стороны об'щества, которое бывает тяжело преодолеть.

В настоящее время не так много людей без'возмездно и искренне готовы помогать окружа'ющим. Тем не менее я убежден, что сейчас вре'мя людей, которые готовы к поступкам и кото'рые готовы вести людей за собой.

Первые мои лекции и выступления, как че'ловека из сообщества, носили спонтанный ха'рактер, основываясь больше на чувствах. Потомпришел первый опыт публичных выступлений потеме ВИЧ, открытие себя в обществе, созданиеэстонского сообщества ЛЖВ. Оценивая свойпятнадцатилетний опыт в борьбе с ВИЧ, я при'шел к выводу, что именно сейчас я должен вый'ти на новый уровень своих знаний, навыков иумений. И они нужны мне не только для того,чтобы бороться успешно с недугом, непрерывносовершенствовать себя, как лидера позитивногосообщества, но и как человека, который можетпомочь людям. Это новое – уверенность в себе исвоем окружении, современные знания, отвеча'ющие требованиям сегодняшнего дня, которыесохранят жизни конкретных людей.

В конце хочу сказать, что несмотря на всенаши трудности, которые мы сейчас испытыва'ем, не надо забывать, что кризис – это принятиерешений, они необходимы нам сейчас, а жизньвсегда становится хуже перед тем, как наладиться.Все наладится!


Аза Гасановна занималась научными иссле'дованиями и на студенческой скамье, и работаяпреподавателем в 1'м ЛМИ, и возглавляя (с 1986по 2001 г.) кафедру инфекционных болезней вМАПО. Кафедра стала ведущей в стране попроблемам ВИЧ/СПИДа и вирусных гепатитов.А.Г. Рахманова – автор 11 книг, глав в 7 учебни'ках, справочника для медсестер, около 50 мето'дических пособий и огромного количества жур'нальных статей. Под ее руководством были вы'полнены 14 докторских и более 50 кандидатскихдиссертаций.

Секрет своих достижений Аза Гасановна ви'дела в том, что ей в жизни всегда везло с людь'ми: «У меня были хорошие учителя, в их числе –академик Е.П. Шувалова, ректор 1'го ЛМИВ.А. Миняев, а также надежные соратники, друж'бой с которыми я горжусь, – это прогрессивныеличности, преданные делу и служебному долгу, –ректор ГИДУВа С.А. Симбирцев и ректор СПб'МАПО Н.А. Беляков. Очень важно, что судьбаскладывалась благосклонно, несмотря на то, чтомне в детстве пришлось много пережить…», –говорила она.

В 1937 году был репрессирован и умер втюрьме ее отец, объявлен «врагом народа» и рас'стрелян дядя – оба занимали высокие посты вАзербайджанской республике. В 1941 г. семьябыла сослана на рудник Синташ в Алтайскомкрае. Школу Аза Гасановна закончила в Семи'палатинске. Ее учителями были ссыльные пре'подаватели Московского университета, а исто'

рию преподавала известная писательница Г. Се'ребрякова. Уже тогда проявился деятельный ха'рактер Азы Гасановны: когда любимую учитель'ницу по доносу посадили в тюрьму, девочка ор'ганизовала в школе «Общество юных борцов» вее защиту.

Став студенткой 1'го Ленинградского меди'цинского института, Аза Гасановна активно за'нималась комсомольской работой и отличноучилась. Как вспоминают сокурсники, она былаочень задорной и общительной. Занималась вСНО по биохимии, была старостой студенчес'кого кружка на кафедре инфекционных болез'ней. И сейчас А.Г. Рахманова считает очень важ'ным привлекать студентов к научным исследо'ваниям и много помогает своим молодым кол'легам.

После клинической ординатуры Аза Гасанов'на работала в Казахстане и Азербайджане, где ейпришлось столкнуться с эпидемией дифтерита,с сибирской язвой, брюшным тифом, бруцелле'зом, тяжелой дизентерией. С бесценным опы'том врача'практика она вернулась в роднойинститут и много лет преподавала в нем.

Затем на многие годы и до самого конца еежизни наиболее важной проблемой для А.Г. Рах'мановой стала борьба с эпидемией ВИЧ/СПИДа.Аза Гасановна являлась советником губернаторапо проблеме СПИДа. В 1998–1999 гг. она быласупервайзером Канадско'Российского проекта:«Этот проект придал МАПО еще большую извест'ность – ведь целая страна была с нами! Какие


Памяти врача, учителя, друга посвящается...

Памяти великого человека18 ноября 2015 года скончалась главныйинфекционист Петербурга и родоначальницароссийской ВИЧ5диагностики Аза ГасановнаРахманова. Печальную новость сообщилисотрудники Северо5Западного государственногомедицинского университета имени И.И. Мечникова.

Азу Гасановну Рахманову – замечательного врача, педагога, выдающегося ученого – знали не только вРоссии, но и за рубежом. Личность Азы Гасановны уникальна. Она была почетным доктором СПб МАПО,профессором кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИДа (зав. кафед)рой с 1986 по 2001 г.), главным инфекционистом Комитета здравоохранения правительства Санкт)Петербурга. Неиссякаемая энергия, фантастическая работоспособность, жизнелюбие и сердечнаятеплота позволяли ей не только генерировать все новые идеи, но и воплощать их в жизнь. Аза Гасанов)на считала, что главное в жизни – это преданность делу: «Не представляю, как я могу быть за пре)делами своей работы. Это было всегда, начиная с молодости», – говорила она. Аза Гасановна всегдабыла человеком действия и всегда достигала поставленных целей.

специалисты приехали сюда, у кого мы учились!Проводились совместные семинары и исследо'вания, за два года мы создали пять дифференци'рованных программ обучения, – рассказывалаона. – На базе МАПО, при поддержке USAID иАмериканского международного союза здраво'охранения, был открыт Центр подготовки и об'разования по проблемам ВИЧ'инфекции».

Аза Гасановна занималась не только научнымиисследованиями по данной тематике, но и орга'низацией помощи больным СПИДом и вирус'ными гепатитами, искала деньги на их лечениеи, конечно, лечила сама. К пациентам у нее бы'ло трогательно доброе отношение. Она помога'ла им, используя весь богатый опыт врачевания,достижения науки и тепло своего сердца.

Энергии и работоспособности Азы Гасанов'ны могли бы позавидовать молодые. Она быларомантиком, бойцом и всегда в поиске.

Рассказывает Виней Патрик Салдана – регио5нальный директор ЮНЭЙДС в Восточной Европеи Центральной Азии: «Для многих из нас извес'тие о кончине Азы Гасановны было страшнымударом, и мне лично очень тяжело осознать, чтоАзы Гасановны – врача, ученого, нашего настав'ника и большого друга больше нет с нами.

Я встретил Азу Гасановну в 1993 году, когдавпервые приехал в Санкт'Петербург, чтобы на'чать работу в области ВИЧ/СПИДа. Она всегдабыла человеком неудержимой энергии и реши'мости. В течение нескольких минут нашей пер'вой встречи я согласился присоединиться ксписку редакторов ее журнала «СПИД, секс,здоровье» (который публиковался каждый квар'тал в течение последних 24 лет. Мы также дого'ворились провести первую пресс'конференциюпо случаю Всемирного дня борьбы со СПИДом.Потом она взяла меня с собой в Смольный, что'бы проинформировать мэра Санкт'ПетербургаАнатолия Собчака о растущей эпидемии ВИЧ'инфекции в городе (на тот момент в Санкт'Пе'тербург было менее 500 официально зарегистри'рованных случаев ВИЧ, сегодня это число пре'вышает 60 000 случаев ВИЧ'инфицированных).

Последние 22 года я имел честь работать иучиться у Азы Гасановны. Она могла одновре'менно заниматься десятками проектов и ей всеудавалось благодаря ее приверженности делу иневероятной энергии. Все это она поразитель'ным образом совмещала с ведением сотен паци'ентов, живущих с ВИЧ. Она признавалась, что вее жизни было три большие страсти: лечениелюдей, живущих с ВИЧ, ее семья и поэзия.

В то время, как в других странах впервыестолкнулись с ВИЧ'инфекцией, Аза Гасановнауже учила инфекционистов по вопросам диаг'ностики и лечения ВИЧ'инфекции. Когда мно'гие врачи в других городах только начинали ле'чение ВИЧ, Аза Гасановна уже работала на кли'нических испытаниях по продвижению высоко'активной антиретровирусной терапии, которая

по сей день является золотым стандартом лече'ния ВИЧ'инфекции. Концепция лечения, уходаи поддержки людей, живущих с ВИЧ, на основесострадания и уважения, которую практиковалаАза Гасановна без какой'либо специальной под'готовки – была для нее единственным возмож'ным способом оказания помощи.

С той же прагматичной настойчивостью АзаГасановна работала над созданием первых прог'рамм по профилактике ВИЧ'инфекции в Санкт'Петербурге. Репутацию одного из первых горо'дов в Восточной Европе, проводившего смелуюи последовательную политику в вопросах про'филактики, тестирования, лечения и ухода заВИЧ'инфицированными, Санкт Петербург по'лучил благодаря ее видению и преданности.

Я не могу перечислить всех тех, кого спаслаАза Гасановна – это и люди, которым был пос'тавлен диагноз ВИЧ в Советском Союзе, и сот'ни детей, рожденных без ВИЧ, благодаря ее но'ваторской поддержке программ профилактикипередачи ВИЧ от матери к ребенку, и тысячи па'циентов, за которыми она ухаживала независи'мо от того, каким путем они были заражены. Ог'ромное количество людей в Санкт'Петербурге,по всей России, в странах СНГ испытывают глу'бокое чувство благодарности Азе Гасановне. Идля меня большая честь быть в их рядах.

Пытаясь (безуспешно) идти в ногу с Азой Га'сановной в течение более чем 20 лет, я нисколь'ко не удивлен, что она продолжала работу по ле'чению ВИЧ'инфекции, обучению и преподава'нию до того дня, когда у нее случился инсульт.Ее друзья, коллеги и пациенты по всей России иво всем мире единогласны в том, что она могласделать за неделю больше, чем большинство дру'гих может достичь за год. И так продолжалоськаждый день в ее 60'летней карьере.

Когда я узнал, что Аза Гасановна была госпи'тализирована после тяжелого инсульта, я сразуже связался с ее замечательной внучкой Татья'ной и договорился навестить ее в больнице, сов'сем не подозревая, что это будет наша послед'няя встреча. Зная о серьезности перенесенногоинсульта, я ожидал увидеть ее в худшем состоя'нии. Она провела последние недели под посто'янным неврологическим наблюдением в палатеинтенсивной терапии – в лучшем медицинскомучреждении в Санкт'Петербурге, но к сожалению,прогнозы были не утешительными.

Когда я зашел в палату, Аза Гасановна прос'нулась и полностью осознавала все, что проис'ходило вокруг. Она сразу же узнала меня. Я дер'жал ее за руку, и она выглядела такой умиротво'ренной, какой я совсем не надеялся ее увидеть.Я говорил с ней всего несколько минут, поддер'живая и уговаривая ее следовать советам, кото'рые она всегда давала своим многочисленнымпациентам.

Когда два дня спустя я получил известие, чтоАза Гасановна скончалась, для меня это былотяжелейшим ударом.


Расказывает ВИЧ5активист: «Это было наXVII Международной конференции по борьбесо СПИДом в Мехико в 2008 году. Когда один изнаших ребят простудился, мы обошли несколь'ко медпунктов в надежде найти какие'нибудьлекарства, подходящие к данному случаю. Нооказалось, что кроме медикаментов для оказа'ния первой помощи (йод, перекись водорода ит.п.), а также аспирина и почему'то алко'зель'цера, у них в пунктах ничего не было. На по'мощь нам пришла наша Аза Гасановна Рахмано'ва. Узнав о наших затруднениях, она взяла делов свои руки и, стремительно войдя в один измедпунктов, сразу дала понять тамошним меди'кам «кто в доме хозяин». Устроив небольшуюинспекцию в их аптеке, Аза Гасановна все'такинашла один'единственный антибиотик, но до'вольно сильнодействующий.

Мексиканские медики, собравшиеся во вре'мя удивительной инспекции в медпункте, послеухода Азы Гасановны спросили у нас, кто этаудивительная женщина? «Это великая женщи'на! – с гордостью ответили мы. – Это наш док'тор!»

Да, это был наш доктор! И она навсегда оста'нется в наших сердцах».


На фото: Е.Е. Воронин, А.Г. Рахманова и Б. Линдблат наконференции в Мехико.

Из рода Рахмановых

Аза Гасановна Рахманова, известный в Россиипитерский ученый�врач, обладатель многих титу�лов и званий, чрезвычайно популярная в Азербайд�жане, принадлежит к большому роду знаменитых вБаку потомственных корабелов, связанных с мо�рем: они водили корабли, служили матросами, ши�ли паруса. Наши с нею деды, у нее – по отцовскойлинии, у меня – по материнской, были роднымибратьями, но на долю ее деда Али�паши выпалатяжкая участь – вся его семья пострадала, вырван�ная, точно могучее древо, с корнем в 1937 году:арестовали и расстреляли среднего сына ГусейнаРахманова, председателя Совнаркома республики,старший сын, отец Азы, Гасан Рахманов, долгие го�ды возглавлявший Каспийское пароходство, быларестован и погиб в заточении, жена, не вынеся го�ря, в те же дни умерла, а всех остальных, в том чис�ле и самого Али�пашу, а также младшего его сына�подростка и невесток выслали в Казахстан, в Семи�палатинск, где он вскоре и умер.

Семья Азы – она сама, тогда пятилетняя, и еемладшая сестра Тома, увы, ныне покойная, выжилив ссылке благодаря матери – Хавве�ханум, опытно�му врачу…

Потом была средняя школа, по окончании кото�рой Аза, дочь «врага народа», предприняла риско�ванное путешествие в северную столицу, дабыстать врачом, сумела поступить в мединститут,блестяще его закончила. К тому времени в странеизменился политический климат, умер «архитекторрасстрельных процессов» Сталин, поплатился засвои злодеяния Берия, состоялся суд над сталин�ским сатрапом в Азербайджане Багировым, кото�рый и учинил расправу над Рахмановыми… Впро�чем, Аза Гасановна, незлопамятная и далекая от по�литики, все годы честно служила на ниве медици�ны, преданная Питеру: он стал для нее родным го�родом, хотя на протяжении многих лет ей постоян�но предлагали, да и ныне, когда Азербайджан сталсуверенным государством, предлагают высокиемедицинские должности…

Вехи ее труда на медицинском поприще мнеизвестны, но главное, что я знаю – по опыту многих,да и своему тоже, – что она вылечила благодарясвоему таланту, основываясь на новейших дости�жениях отечественной и мировой медицины, тыся�чи и тысячи больных. Знаю, что Аза Гасановна, ав�тор множества монографий, учебников, трудов, втом числе по СПИДу, подготовила десятки специа�листов�медиков, работающих на многих континен�тах, во многих странах мира.

В этих коротких заметках о человеке, достой�ном романного повествования, я хотел всего лишьвыразить чувства признательности роду азербайд�жанских Рахмановых. Горжусь тем, что он дал в еелице такую ветвь – мощную, плодовитую, жизне�стойкую, созидательную, которая к тому же крепкосоединяет, образно говоря, древа России и Азер�байджана. И не случайно имя Азы Рахмановой укра�шает страницы энциклопедического издания«Азербайджанцы в истории России».

Чингиз ГАСАН�оглы ГУСЕЙНОВ,член Союза писателей России,

заслуженный деятель искусств Азербайджана, академик Международной академии

информатизации, доктор филологических наук,

профессор МГУ имени ЛомоносоваСотрудники кафедры инфекционных болезней с курсом

лабораторной диагностики СПИДа СПб МАПО, 1995 год


Проф. А.Г. Рахманова, проф. С.А. Симбирцев, проф. Л.П. Симбирцева после церемонии вручения

мантии почетного доктора МАПО

Участники Канадско5Российского проекта борьбы со СПИДом на приеме у министра иностранных дел Канады

Вильяма Грэхэма (Торонто)

А.Г. Рахманова – главный редактор журнала «СПИД. Секс. Здоровье»

Организационные и научные достижения А.Г. Рахмановой

• Организация отделения интенсивной тера�пии в инфекционной больнице (1973 г.) (впервые вСССР).

• Организация системы этапного лечениябольных хроническими гепатитами (1976 г.).

• Организация клинического центра СПИДа винфекционной больнице им. С.П. Боткина (1987 г.).

• Организация инфекционно�хирургическогоотделения в инфекционной больнице (1988 г.).

• Организация курса лабораторной диагности�ки СПИДа при кафедре инфекционных болезнейСПб МАПО (1988 г.).

• Участие в организации клинического Рос�сийского центра ВИЧ�инфекции и СПИДа в Усть�Ижоре (1991 г.).

• Преобразование кабинетов инфекционныхзаболеваний в отделения инфекционно�паразитар�ных заболеваний и иммунопрофилактики в поли�клиниках города (1996 г.).

• Открытие медико�социальной службы в боль�нице им. С.П. Боткина (1988 г.).

• Организация научно�практического центра длябеременных женщин и детей с ВИЧ�инфекцией набазе Республиканской инфекционной б�цы (1999 г.).

• Открытие Городского гепатологического цент�ра в инфекционной больнице № 10 (1999 г.).

• Организация в составе Городского гепатологи�ческого центра хирургического отделения (2000 г.).

• Создание популяционного регистра хрони�ческих вирусных гепатитов (2000 г.).

• Клинические исследования в сотрудничествес фирмами «Bristol�Myers Sguibb», «Pliva», «Tibotes»(2000–2003 гг.).

• Участие в проекте «Профилактика перина�тальной ВИЧ�инфекции в Санкт�Петербурге и Ле�нинградской области» (2004–2007 гг.).

• Реализация проекта «Профилактика социаль�ного сиротства детей, рожденных ВИЧ�положи�тельными женщинами» при поддержке ARO, IREX,USAID на базе Городского центра СПИДа и РКИБ№ 30 им. С.П. Боткина (2005–2007 гг.).

• Создание модели Семейного центра путемвзаимодействия Центра профилактики и борьбы соСПИДом с районными медицинскими и социальны�ми службами, в сотрудничестве с НПО «Врачи ми�ра» и профильными комитетами ПравительстваСанкт�Петербурга (2006 г.).

• Открытие Центра подготовки и образованияпо проблемам ВИЧ�инфекции (ЦПО) в СПб МАПО(2006 г.).

Работа в государственных и научно&общественных организациях

• Главный инфекционист Санкт�Петербурга (с1984 г.).

• Член межведомственной антинаркотическойкомиссии при полномочном представителе Прези�дента в Северо�Западном Федеральном округе.

• Советник мэра и губернатора по проблемамВИЧ/СПИДа.

• Член научных обществ Санкт�Петербурга,Туркмении, Азербайджана.

• Член Исполнительного комитета междуна�родной комиссии по правам человека.

• Член общества «Врачи мира против ядернойугрозы».

• Гл. редактор журнала «СПИД. Секс. Здоровье».• Член РОО «СПИД, статистика, здоровье»

(проекты «Здоровье города против ВИЧ/СПИДа(ЕвроВОЗ)», «Снижение вреда от использованиянаркотиков по профилактике ВИЧ/СПИДа» и др.).

• Участник более 20 международных конгрессов.

TRI5999 И TRI51144 – это ИС второго поко'ления, разработанные компаниями Trimeris иRoche (Delmedico, 2006). Мощность и фармако'кинетические свойства данных пептидных пре'паратов должны характеризоваться значитель'ным превосходством над T'20. Несмотря на не'обходимость инъекционного введения, инъек'ции могут выполняться один раз в неделю. Дан'ные in vivo не представлены. TRI'1144 требуетдальнейшей разработки. Однако в последнеевремя деятельность компании «Roche» в данномнаправлении кажется не очень активной.

Вирип блокирует проникновение ВИЧ'1 вклетку, взаимодействуя с фузионным белком gp41.Его называют также ингибитором «заякорива'ния». Ученый из Ульма обнаружил данный пеп'тид в гемофильтрате (жидкость, которая фильт'руется из крови пациентов, находящихся на ди'ализе, с целью замещения ее электролитнымраствором). Таким образом, вирип – это «есте'ственный» ингибитор проникновения, антирет'ровирусную активность которого можно в зна'чительной мере усилить путем легкой модифи'кации и замены некоторых аминокислот (Munch,2007). Уже исследуются несколько подобных про'изводных препарата вирип, среди них следуетназвать вирип'576 и '353. В одном из первых ис'следований на ВИЧ'инфицированных пациен'тах длительные инфузии препарата вирип'576 вмаксимальных дозах привели к снижению ви'русной нагрузки приблизительно на 1 Log через10 дней (Forssmann, 2010). Переносимость пре'парата была хорошей, в настоящее время прово'дится изучение возможности подкожного введе'ния. Тем не менее, уже известны механизмы раз'вития резистентности (Gonzalez'Ortega, 2011).

С глаз долой – из сердца вон: ингибиторы про'никновения, разработка которых прекращена:

• AMD 3100 (CXCR4A), компания «AnorMed»,кардиотоксичность;

• Аплавирок/GW873140/AK602 (CCR5A), ком'пания «GSK», гепатотоксичность;

• BMS'806, BMS'488043 (ингибитор прикреп'ления), плохие фармакокинетические свойства;

• FP'21399 (ИС), компании «Lexigen» и «Merck»,слишком низкая эффективность;

• INCB9471 – компания «Incyte» отдала пред'почтение реализации других интересов;

• Pro'542 (ингибитор прикрепления) – ком'пания «Progenics» сконцентрировалась на разра'ботке препарата Pro'140;

• SCH'C/Анкривирок (CCR5A), компания«Schering'Plough», нарушения сердечного ритма;

• T'1249 и T'649 (ИС), компания «Roche/Tri'meris», недостаточная перспективность;

• TAK'779, TAK'220 (CCR5A), компания «Ta'keda», заменены на TAK'652.

НОВЫЕ ИНГИБИТОРЫ СОЗРЕВАНИЯ

Ингибиторы созревания тормозят реплика'цию ВИЧ в поздней фазе цикла размножения, аименно в фазе отпочковывания новых вирионов(обзор: Salzwedel, 2007). Как и в случае с ингиби'торами интегразы, их противовирусный эффектin vivo был впервые выявлен в 2005 году. Такимобразом, ингибиторы созревания, без сомнения,представляют собой интересный новый класслекарственных средств. Вопрос о том, будут лиданные препараты внедрены в клинику, в насто'ящее время остается неясным – в процессе раз'работки препарата'пионера бевиримата сталиочевидными определенные проблемы. Тем неменее, по мнению некоторых авторов, их можнобыло бы преодолеть (Urano, 2014).

Бевиримат (MPC 4326, ранее также PA5457) –это производное бетулиновой кислоты, тритер'пеновой карбоновой кислоты, которая была вы'делена из березовой коры. В настоящее времякомпания «Panacos» продала формулу препаратабевиримат компании «Myriad Pharmaceuticals».Данный препарат ингибирует отпочковывание исозревание новых вирионов (Li, 2003). При этомингибируется превращение капсидного белка'предшественника p25 в зрелый капсидный бе'лок p24, вследствие чего образуются неинфек'ционные вирусные частицы. Длительный периодполувыведения делает допустимым прием пре'парата 1 раз в сутки (Martin, 2007; Smith, 2007).До настоящего времени в исследованиях более


«ВИЧ 2014/2015»Под редакцией

Кристиана Хоффмана и Юргена К. Рокштро*, **

* Книга «ВИЧ 2014/2015». © 2014 Hoffmann & RockstrohMedizin Fokus Verlag ZollnerstraBe 17, 22761 Hamburg. Изда'ние «Medizin Fokus». (В русском перводе: http://arvt.ru/sites/default/files/hivbook_ 2015_rus_opt.pdf). Продолжение.Начало см. «Шаги профессионал» № 4–6'2015.** Редакция журнала «Шаги профессионал» благодаритЮргена К. Рокштро за разрешение на использование от'дельных глав книги для публикации в журнале.

В помощь лечащему врачу

чем на 650 здоровых и инфицированных субъек'тах бевиримат характеризовался хорошей пере'носимостью. Это распространялось также на ком'бинацию с атазанавиром, для которой сущест'вует опасность лекарственных взаимодействий(Martin, 2008). По'видимому, данный препараттакже вступает в лекарственные взаимодействияс дарунавиром (снижение концентрации беви'римата) и ралтегравиром (повышение концент'рации ралтегравира) (Beelen, 2010).

Осенью 2005 года были опубликованы ре'зультаты первого плацебо'контролируемого ис'следования IIa фазы, в котором изучался перо'ральный прием бевирамата в течение 10 дней(Beatty, 2005). При приеме препарата в дозе 200 мгмедиана снижения вирусной нагрузки состави'ла 1,03 Log, при приеме дозы 100 мг – 0,48 Log.Однако у некоторых пациентов не было выявле'но влияния на вирусную нагрузку, что объясня'ется «естественным» полиморфизмом гена Gag(van Baelen, 2009; Lu, 2011). У пациентов, кото'рые до начала терапии являлись носителями ви'русных штаммов без признаков полиморфизмагена Gag (мутаций) в положениях Q369, V370или T371, наблюдался более выраженный ответна бевиримат. В одном из новых исследованийпо 14'дневной монотерапии в высоких дозах у32'х пациентов, получавших 200 или 300 мг пре'парата, было зарегистрировано снижение вирус'ной нагрузки на 0,54 и 0,7 Log соответственно.При отсутствии полиморфизма эффект превы'шал 1 Log, при наличии полиморфизма – сос'тавлял лишь около 0,2 log (Bloch, 2009). Поли'морфизм гена Gag присутствовал, по'видимому,приблизительно у 50'70% пациентов. Очевид'ные различия между наивными и ранее получав'шими лечение пациентами отсутствовали, так'же отсутствовала зависимость от степени выра'женности иммунодефицита (Margot, 2009; Knapp,2009; Seclen, 2010). Тем не менее, была выявленатесная связь с наличием резистентности к ИП(Verheyen, 2010; Fun, 2011).

Таким образом, стало ясно, что до начала те'рапии бевириматом и другими ингибиторамисозревания обязательно выполнение анализа наналичие полиморфизма гена Gag – аналогичноанализу на тропизм для терапии антагонистамиCCR5. В июне 2010 года компания «Myriad» разъ'яснила, что разработка бевиримата будет прек'ращена. По'видимому, у данной компании отсут'ствуют разработки ингибиторов созревания вто'рого поколения, которые могли бы решить проб'лему полиморфизма Gag (Urano, 2014).

PA1050040 – относительно похож на бевири'мат и обладает аналогичным механизмом дейст'вия, а также действует на бевиримат'резистент'ные вирусы (имеющие мутацию L363M). По'ви'димому, его фармакокинетические свойства луч'ше, а потенциал лекарственных взаимодействий –ниже, чем у бевиримата. Компания Panacos зая'вила о начале исследования I фазы (Kilgore,2007).

UK5201844 – это ингибитор созревания, раз'работанный компанией «Pfizer». Он был открытпосле скринингового исследования более одногомиллиона (!) лекарственных средств (Blair, 2007).Установленный механизм действия заключаетсяво взаимодействии с белком gp160 на стадиипроцессинга, который приводит к продукциинеинфекционных вирусных частиц.

BIT5225 – этот препарат, разработанный авст'ралийской компании «Biotron», является специ'фическим ингибитором репликации ВИЧ в мак'рофагах, но не в Т'лимфоцитах (Khoury, 2007).Он обладает полностью уникальным механизмомдействия: являясь ингибитором ионного каналавируса, он тормозит высвобождение вирусныхчастиц из макрофагов. BIT'225 мог бы сыгратьроль в эрадикации латентных клеточных резер'вуаров, к которым, как известно, относятся мо'ноциты/макрофаги. Компания «Biotron» заявила,что в сентябре 2007 года было успешно заверше'но исследование I фазы, в котором у 40 здоро'вых субъектов, получавших препарат в дозе35–400 мг, не было выявлено клинически значи'мых признаков токсичности, а ФК'свойства пре'парата были признаны приемлемыми.

Вивекон (MP59055) – это ингибитор созрева'ния, сходный с бевириматом, разработанный аме'риканской компанией «Myriad Pharmaceuticals»(Солт'Лейк'Сити). На примере 55 здоровых субъ'ектов была установлена хорошая переносимостьпрепарата и приемлемые фармакокинетическиесвойства (Beelen, 2009). После прекращения про'цесса разработки бевиримата разработка виве'кона также была прекращена.

ИММУНОТЕРАПИЯ

Наряду со «стандартной» антиретровирус'ной терапией изучаются также иммуномодули'рующие стратегии. Несмотря на то, что иммуно'терапия снова (как и всегда) обсуждается в каче'стве альтернативы или дополнения к стандарт'ной терапии, четкие клинические преимуществакакого'либо из данных методов лечения не до'казаны. В качестве примера можно назвать не'давнюю неудачу обоих крупных исследованийпо ИЛ'2 (см. ниже). Тем не менее, некоторыеразработки должны быть вкратце описаны далеев алфавитном порядке.

Циклоспорин A (Сандиммун®) – чем меньшеактивируется иммунная система, чем меньше суб'страта и возможностей для репликации ВИЧ – вэтом заключается теоретическая привлекатель'ность метода лечения. Циклоспорин, которыйприменяется с целью профилактики отторже'ния трансплантатов органов, мог бы также ис'пользоваться в качестве инактиватора иммун'ной системы (Rizzardi, 2002). Тем не менее, ре'зультаты клинических исследований по цикло'спорину A были неутешительными: он не оказы'вал влияния ни на количество клеток CD4/CD8,


ни на экспрессию маркеров активации (Calab'rese, 2002; Lederman, 2006). Данная картина наб'людалась как при хронической, так и при ост'рой инфекции (Miro, 2009; Markowitz, 2010). Та'ким образом, у циклоспорина A нет будущего вплане лечения ВИЧ'инфекции.

Г5КСФ (гранулоцит'колониестимулирую'щий фактор) существует под названиями фил'грастим (Нейпоген®) и ленограстим (Граноцит®),а в последнее время также появились биосими'лярные препараты (более выгодные по цене).Кроме всего прочего, они зарегистрированы вкачестве препаратов, применяемых при длитель'ной нейтропении, сопровождающей прогресси'рующую ВИЧ'инфекцию, с целью профилакти'ки бактериальных инфекций. В одном из рандо'мизированных исследований, проведенном на258 ВИЧ'инфицированных пациентах с уровнемCD4 менее 200/мкл, частота тяжелых нейтропе'ний после 24'х недель лечения составила 2%, вто время как в контрольной группе – 22% (Kurit'zkes, 1998). Частота бактериальных инфекцийснизилась на 31%, количество дней пребыванияв стационаре – на 45%. У пациентов с цитомега'ловирусным ретинитом на фоне примененияГ'КСФ даже наблюдалось увеличение продол'жительности жизни (Davidson, 2002). Несмотряна то, что тяжелые нейтропении на фоне АРТвозникают редко, применение Г'КСФ сегодняможет быть особенно целесообразным на фонехимиотерапии, интерферонотерапии или приме'нении других миелосупрессивных лекарствен'ных препаратов, таких как валганцикловир.

ГМ5КСФ (гранулоцит'макрофаг'колониес'тимулирующий фактор) существует под назва'ниями молграмостим (Лейкомакс®) или саргра'мостим (Прокин®). В трех двойных слепых ран'домизированных исследованиях на фоне его при'ема наблюдалось легкое снижение вирусной наг'рузки (Angel, 2000; Skowron, 1999; Brites, 2000),однако в одном из исследований, проведенномна пациентах с неконтролируемой инфекцией,наблюдалось легкое повышение данного пока'зателя (Jacobson, 2003). Во время перерывов в ле'чении применение ГМ'КСФ может предотвра'тить снижение уровня клеток CD4 (Fagard 2003).Тем не менее, применение ГМ'КСФ не можетбыть рекомендовано вне клинических исследо'ваний ввиду его стоимости и побочных эффек'тов – в Европе данный препарат не зарегистри'рован.

Гидроксимочевина (HU, Литалир®) – это ста'рый химиопрепарат, который сегодня применя'ется при хронических миелопролиферативныхзаболеваниях. Он ингибирует синтез ДНК рибо'нуклеотидредуктазой и приводит к внутрикле'точному дефициту дезоксинуклеозидтрифосфа'тов. Уже в 1994 году было установлено, что эф'фект данного препарата в отношении реплика'ции ВИЧ синергичен эффекту DDI (Lori, 1994).В 1998 году завершилось плацебо'контролируе'мое исследование, проведенное на 144 пациен'

тах, его результаты претендовали на сенсацию:после 12 недель терапии HU снижение вирус'ной нагрузки менее 200 копий/мл было достиг'нуто у 54 % пациентов, в то время как в группеплацебо – у 28 % пациентов (Rutschmann, 1998).По'настоящему HU вошел в моду исключитель'но после случая с «берлинским пациентом», ко'торый на стадии острой инфекции получал ин'динавир + DDI и HU, а позже перестал получатьАРТ, но продолжал иметь неопределяемую ви'русную нагрузку в плазме крови (Lisziewicz, 1999).Было ли это обусловлено приемом гидроксимо'чевины? Многие врачи начали приписывать этотэффект именно данному препарату. Некоторыемечтали о дешевом методе лечения, предусмат'ривающим прием HU в комбинации с DDI, длястран Африки. Тем не менее, надежды быстропотерпели крах. Прежде всего, была установле'на проблематичность применения комбинацииDDI + D4T. Ученых «вернули на землю» случаитяжелых полинейропатий (Moore, 2000) и панк'реатитов с летальным исходом (Havlir, 2001,Morre, 2001). В трех контролируемых исследова'ниях было установлено отсутствие положитель'ного эффекта при одновременном наличии ток'сического действия (Blanckenberg, 2004; Stebbing,2004; Swindells, 2005). Рандомизированное ис'следование по лечению первичной инфекцииосталось безрезультатным – случай берлинскогопациента не повторился (Zala, 2002). Вывод: ар'гументы о дальнейшем изучении или примене'нии гидроксимочевины больше не рассматрива'ются.

Интерфероны обладают антиретровируснымэффектом (Mildvan, 1996), на фоне интерферо'нотерапии в дозе 3 млн МЕ/сутки, а также еже'недельного введения пегилированных интерфе'ронов наблюдалось снижение вирусной нагрузкиприблизительно на 0,5–1 Log (Haas, 2000; Hatzakis,2001; Asmuth, 2010). Мы наблюдали пациентов,у которых на фоне интерферонотерапии по по'воду HCV'инфекции происходило снижениевирусной нагрузки ниже порога количественно'го определения – и это без АРТ! Тем не менее,поскольку интерфероны должны вводиться ввиде подкожных инъекций и вызывают сущест'венные побочные эффекты, их применение врамках лечения ВИЧ'инфекции больше не изу'чается. В последнее время, по'видимому, наб'людается их возвращение в виде иммуномоду'ляторов, они потенциально еще могут сыгратьважную роль, в том числе в рамках эрадикацииВИЧ'инфекции (Papasavvas, 2012; Mexas, 2012).В одном из исследований у 20 пациентов, од'новременно получавших пегилированные интер'фероны и прекративших АРТ, после 12 недельмонотерапии IFN вирусная нагрузка все же бы'ла ниже 400 копий/мл (Azzoni, 2013).

Интерлейкин52 (ИЛ52, Алдеслейкин, Пролей5кин®) – это цитокин, который продуцируетсяактивированными Т'лимфоцитами, он вызыва'ет пролиферацию Т', В'лимфоцитов и ЕК'кле'


ток, в том числе усиливая продукцию ими цито'кинов. В Германии он зарегистрирован в качест'ве препарата для лечения метастазирующей кар'циномы почек. Интерлейкин'2 предназначен дляподкожного введения; его важным эффектомявляется длительное повышение уровня клетокCD4 и CD8. Сначала повышается, в основном,количество клеток памяти, затем – начинает по'вышаться количество наивных Т'клеток (Chun,1999; Carcelain, 2003). Эффект ИЛ'2 основыва'ется, прежде всего, на снижении интенсивностиметаболизма Т'клеток и регуляции клеточнойсмерти (Kovacz, 2005; Sereti, 2005; Vento, 2006).

Ответ на вопрос о существовании клиничес'кой пользы от повышения количества клетокCD4, обусловленного ИЛ'2, был получен в 2009году в исследованиях ESPRIT и SILCAAT, двухкрупных, рандомизированных исследованиях, раз'рабатываемых в течение нескольких лет (Abrams,2009). В исследовании ESPRIT принял участие вобщей сложности 4131 пациент с количествомCD4 более 300 клеток/мкл, в рамках исследова'ния пациенты получали или не получали ИЛ'2 вдополнение к АРТ. В исследовании SILCAAT,имеющем аналогичный дизайн, приняли учас'тие в общей сложности 1695 пациентов с коли'чеством CD4 50–299 клеток/мкл. Представлен'ные результаты были неутешительными: нес'мотря на то, что в обоих исследованиях под дей'ствием ИЛ'2 наблюдался длительный и стойкийэффект в отношении количества клеток CD4 (висследовании ESPRIT среднее увеличение ко'личества CD4 составило 160 клеток/мкл, в ис'следовании SILCAAT – 59 клеток/мкл), это невыражалось в наличии клинических преиму'ществ. У пациентов, получавших ИЛ'2, наблю'далось повышение уровня клеток CD4, однакоэто не сопровождалось снижением риска оп'портунистических инфекций. Снижения смерт'ности также не наблюдалось. Кроме того, в ис'следовании ESPRIT на фоне терапии ИЛ'2 наб'людалось повышение частоты тяжелых небла'гоприятных исходов заболевания. В одном изпроведенных в последующем рандомизирован'ных исследований (STALWART) наблюдаласьаналогичная картина (Tavel 2011). Вывод: послеполучения результатов исследований SILCAATи ESPRIT применение ИЛ'2 больше не следуетрассматривать в рамках лечения ВИЧ'инфек'ции. Это также верно для пациентов, которые,несмотря на выраженное подавление реплика'ции вируса, имеют низкий уровень клеток CD4.Следует опасаться того, что компания «Labor'kosmetik» начнет производить дорогие препара'ты, характеризующиеся большим количествомпобочных эффектов, только для данной катего'рии пациентов, у которых и так редко наблюда'ется развитие СПИДа.

Интерлейкин57 представляется перспектив'ным препаратом. Этот цитокин играет фундамен'тальную роль в системе Т'клеточного гомеоста'за и влияет на связывание и созревание клеток

CD4 (обзор: Chahroudi, 2010). В двух пилотныхисследованиях, проведенных на 6 и 16 ВИЧ'ин'фицированных пациентах соответственно, приподкожном введении препарата в различных до'зах наблюдалось выраженное увеличение коли'чества клеток CD4. Переносимость была хоро'шей, типичные для интерлейкина'2 нежела'тельные явления не возникали (Levy, 2009; Sereti,2009). В одном из последующих небольших ис'следований также был выявлен положительныйэффект (Lеvy, 2013). Если бы эти результатыподтвердились, интерлейкин'7 мог бы стать ва'риантом лечения для пациентов с недостаточ'ным восстановлением иммунитета, несмотря навыраженное подавление репликации вируса нафоне АРТ. После прекращения работы над пре'паратом ИЛ'2 можно рассматривать вопрос оразработке данного препарата.

Интерлейкин512 стимулирует Т'лимфоциты иЕК'клетки, и, по'видимому, способствует Тх1'опосредованному иммунному ответу. В рандо'мизированном исследовании I фазы прием пре'парата в дозе 100 нг/кг 2 раза в неделю характе'ризовался хорошей переносимостью, однаковлияния на количество отдельных субпопуля'ций лимфоцитов, выраженность антигенспеци'фического иммунного ответа или вирусную наг'рузку не наблюдалось (Jacobson, 2002). Дальней'шая разработка препарата под вопросом, это от'носится также к интерлейкину'10 (Angel, 2000)и интерлейкину'15 (Ahmad, 2005). В век эффек'тивных и хорошо переносимых методов леченияпланка для экспериментальных препаратов под'нимается все выше.

Кортикостероиды – возможность их приме'нения обсуждается снова и снова. Контролируе'мые исследования по данной терапии до насто'ящего времени отсутствуют. В плацебо'контро'лируемом исследовании введение преднизона вдозе 0,5 мг/кг в течение 8 недель не привело ккакому'либо эффекту в отношении количестваклеток CD4 или вирусной нагрузки (McComsey,2001). В исследовании ACTG 349 приняли учас'тие 24 пациента, которые были рандомизированыдвойным слепым методом на группы приема от'носительно высоких доз преднизона (40 мг/сут'ки) или отсутствия терапии преднизоном (Wallis,2003). После 8 недель исследования в группепреднизона наблюдалась тенденция к увеличе'нию количества клеток CD4, однако при этомотсутствовал эффект в отношении маркеров кле'точной активации или апоптоза. У двух пациен'тов на фоне терапии преднизоном развился нек'роз головки бедренной кости. После полученияпоследних результатов данного исследованиянеобходимо тщательно обдумать «иммунологи'ческие» основания для применения стероидов.

Мурабутид – это синтетический мурамилди'пептид, проявляющий большое количество эф'фектов в отношении влияния на иммунную сис'тему. Так он может повышать неспецифическуюрезистентность к инфекциям, индуцировать син'


тез противовоспалительных цитокинов и факто'ров роста, а также усиливать противовирусныеэффекты цитокинов, таких как ИЛ'2 или интер'ферон. В рамках лечения ВИЧ'инфекции дан'ный препарат применяется, прежде всего, воФранции, где назначается в качестве иммуно'модулятора, однако характеризуется средним вовсех отношениях эффектом (Bahr, 2003).

Микофенолат (Селлсепт®) – это ингибиторинозинмонофосфат(ИМФ)'дегидрогеназы, ко'торый применяется для профилактики острогоотторжения трансплантата и проявлений ауто'иммунных заболеваний. При ингибированиипролиферации лимфоцитов должно снижатьсяколичество клеток'мишеней, что приводит кторможению репликации ВИЧ. Первые сооб'щения свидетельствуют о том, что воздействиена вирусную нагрузку наблюдается как минимуму некоторых пациентов (Margolis, 2002; Press,2002). Тем не менее, возможность данного пре'парата выдержать рандомизированные исследо'вания остается под большим вопросом (Sankat'sing, 2004; Margolis, 2006).

Ремун® как прототип терапевтической вак'цины, потерпела крах уже много лет назад.Один из членов команды Jonas Salk (к настоя'щему моменту скончавшийся) разработал вак'цину, состоящую из вируса, лишенного оболо'чечного белка (gp120), которая может индуци'ровать иммунный ответ на ВИЧ, однако види'мой клинической пользы данного препаратавыявлено не было. Исследование по нему былопреждевременно прекращено в мае 1999 года. Вданном исследовании приняли участие более2500 пациентов, средний период лечения соста'вил 89 недель, изучалось применение препаратаРемун® в дополнение к АРТ. Наряду с отсут'ствием клинической пользы, не были доказаныпреимущества данного препарата в отношенииколичества клеток CD4 или вирусной нагрузки(Kahn, 2000).

Каннабиноиды (THC) при ВИЧ'инфекциибесполезны. В рандомизированном исследова'нии, в котором пациенты, получающие АРТ, ку'рили марихуану, получали THC'содержащиетаблетки (дронабинол, маринол) или плацебо втечение 3 недель, не было выявлено эффекта вотношении количества/функции отдельных суб'популяций лимфоцитов (Bredt, 2002). Примене'ние THC приносило только вред, посколькуданные препараты действуют на систему цитохро'ма p450, что, однако, не отражалось на вируснойнагрузке и плазменной концентрации препара'та (Abrams, 2003). THC'содержащие препаратымогли бы помочь при сенсорной полинейропа'тии (в небольшом рандомизированном исследо'вании был выявлен обезболивающий эффект),что соответствует зарегистрированным показани'ям к применению данных препаратов (Abrams,2007).

Витамины не дают эффекта и могут даже бытьвредными. В крайне крупном, двойном слепом,

рандомизированном исследовании, проведен'ном в Африке, 3418 пациентов параллельно сначалом АРТ получали высокие или стандарт'ные дозы препаратов, содержащих комбинациювитаминов группы В, витаминов C и E. Иссле'дование было прекращено в связи с отсутствиемэффекта в отношении клинического исхода, ко'личества клеток CD4, вирусной нагрузки, ИМТили уровня гемоглобина. Кроме того, прием ви'таминов в высоких дозах приводил к значитель'ному повышению уровня печеночных проб (Isa'naka, 2012). В другом рандомизированном ис'следовании, проведенном в Ботсване, были вы'явлены иммунологические преимущества прие'ма комбинированных витаминных препаратов,содержащих селен (Baum, 2013).

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цели длительной терапии. При имеющихся внастоящее время антиретровирусных препара'тах важнейшая (с теоретической точки зрения)цель лечения, включающая в себя излечениеВИЧ'инфекции, до настоящего времени не дос'тигнута. Возможность ее потенциального дости'жения для многих пациентов по'прежнему подвопросом.

Реальность такова, что АРТ является пожиз'ненной, и это необходимо принять как дан'ность. Сегодня термин «пожизненный» означа'ет несколько десятилетий, поскольку многое го'ворит о том, что при достаточно здоровом обра'зе жизни ожидаемая продолжительность жизниВИЧ'инфицированных пациентов приближает'ся к нормальной (Obel, 2011; Nakagawa, 2012).Пациенты и лечащий врач также должны бытьнеизменно настроены на длительное лечение.Важнейшая цель антиретровирусной терапии вкаждом случае должна звучать так: «Продлениежизни пациента по возможности при хорошемсостоянии здоровья и высоком качестве жизнина длительный срок».

В ходе повседневной диагностической рабо'ты, включающей в себя рутинные лабораторныеанализы на содержание клеток CD4 и вируснуюнагрузку, анализы на резистентность и тропизм,HLA'типирование и измерение плазменной кон'центрации препарата, эта цель теряется из виду.Необходимо постоянно напоминать себе о том,к чему, собственно говоря, мы должны стре'миться. Конечно, на пути к здоровью пациенталюбят ориентироваться на высокий уровеньклеток CD4 и низкую вирусную нагрузку, одна'ко вопрос самочувствия пациента как минимумтак же важен, как и лабораторные показатели!Сами пациенты также нередко не могут видетьсути лечения. Довольно часто в ответ на вопрос«Как Вы себя чувствуете?» врач может увидетькосой взгляд пациента на бланк с новыми дан'ными анализа на уровень CD4 и услышать: «Этоя у Вас хотел спросить!»


Такое лечение, которое направлено только наулучшение лабораторных показателей и остав'ляет без внимания физическое и психическоесостояние пациента, не может быть хорошим.Мы лечим именно пациента, а не вирусную наг'рузку или уровень клеток CD4.

Успех лечения и неудача в лечении. Вывод обуспехе или неудаче терапии можно сделать наосновании вирусологических, иммунологичес'ких и клинических критериев. Несмотря на то,что эти критерии часто взаимосвязаны, необхо'димо их разграничивать.

Чаще всего вирусологический успех и виру'сологическую неудачу терапии можно распоз'нать уже на самых ранних стадиях лечения. Обэтом свидетельствует снижение вирусной наг'рузки или отсутствие ее снижения (и даже повы'шение) соответственно. По прошествии некото'рого времени часто возникает возможность оце'нить иммунологический успех/иммунологичес'кую неудачу лечения на основании количестваклеток CD4. Клиническая неудача чаще всегобудет заметна значительно позже: сначала ухуд'шаются лабораторные показатели, затем – сос'тояние пациента. Пациенты, не имеющие жалоб,часто вообще не ощущают клинического успеха.Несмотря на то, что риск развития оппортунис'тических инфекций снижается приблизительновдвое уже после трех месяцев антиретровирус'ной терапии (Ledergerber, 1999), пациент никог'да не заметит тех состояний, которые были пре'дотвращены.

Вирусологический успех и вирусологическая не5удача. Вирусологическим успехом обычно счи'тается снижение вирусной нагрузки ниже поро'га количественного определения, равного 50 ко'пий/мл. Это основано на опыте, свидетельству'ющем о том, что чем быстрее и (прежде всего)сильнее упадет уровень вирусной нагрузки, темдольше сохранится эффект терапии (Kempf,1998; Powderly, 1999). Уже в исследовании INCASотносительный риск неудачи в лечении (опре'деляется как повышение вирусной нагрузки бо'лее 5000 копий/мл) у пациентов, достигших ви'русной нагрузки менее 20 копий/мл, был в 20 разниже, чем у пациентов с вирусной нагрузкой ме'нее 400 копий/мл (Raboud, 1998). В недавно про'веденном исследовании ACTG 5202 было уста'новлено, что сравнительно слабое снижение ви'русной нагрузки в течение первых 4 недель мо'жет свидетельствовать о последующей вирусоло'гической неудаче (Grant, 2013). Связь этих фак'торов была значительной: снижение скорости па'дения вирусной нагрузки на 1 Log повышает риск,в зависимости от типа терапии, на 30–80%.

Вирусная нагрузка на фоне терапии снижа'ется двухфазно. После первичного крайне быст'рого снижения в течение первых нескольких не'дель следует медленная фаза, в которой плазмен'ная виремия снижается постепенно. Показателиниже порога количественного определения долж'ны быть достигнуты приблизительно через 3–4

месяца. При крайне высокой вирусной нагрузкена начальном этапе это может продолжатьсянесколько дольше. Определяемый уровень ви'русной нагрузки через 6 месяцев практическивсегда следует расценивать как неудачу. То жеможно сказать о повторном повышении вирус'ной нагрузки после краткосрочного контроля –в данной ситуации следует обдумать, каким об'разом можно усовершенствовать терапию (уве'личить резорбцию препарата или комплаентностьпациента? Снизить резистентность вируса?). Ви'русологическую неудачу можно распознать ужена ранних этапах лечения, поэтому первое конт'рольное обследование после 4 недель терапииявляется целесообразным не только по психоло'гическим соображениям («сказать пациенту, чтовирусная нагрузка снижается, уровень Т'хелпе'ров повышается»): она позволяет получить важ'ные данные о дальнейшем успехе терапии. Еслипосле 4'х недель терапии вирусная нагрузка сос'тавляет, по крайней мере, не ниже 5000 копий/мл,вероятна последующая неудача в лечении (Mag'giolo, 2000). Если после 8 недель терапии вирус'ная нагрузка составляет не ниже 500 копий/млили как минимум не снизилась на 1 Log от ис'ходного значения, вероятность ее снижения ме'нее 500 копий/мл через 24 недели составляет толь'ко 9% (Demeter, 2001). В исследовании ACTG 5202при снижении скорости падения вирусной наг'рузки в течение первых 4 недель на 1 Log рисквирусологической неудачи повышался, в зави'симости от терапии, на 30–80% (Grant, 2013).Согласно данным проспективного исследования,ответ на лечение через 48 недель можно прогно'зировать уже через 7 дней (Haubrich, 2011) – од'нако оценка вирусологического контроля настоль ранних сроках не является стандартом ру'тинной клинической практики. Причем прогно'зирование не является настолько точным, как, кпримеру, при гепатите С, вследствие этого по'добные расчеты не применяются в повседнев'ной клинической практике.

В качестве критерия успеха произвольно былвыбран пороговый уровень вирусной нагрузки,равный 20 или 50 копиям/мл. Он определяетсяимеющимися в настоящее время методамиоценки вирусной нагрузки. Тот факт, что вирус'ная нагрузка 60 копий/мл действительно хуже,чем 30 копий/мл, и характеризуется снижениемшансов на терапевтический успех, однозначноне доказан. Есть данные о том, что при стойконизком уровне вирусной нагрузки (LLV, «низкийуровень виремии»), равном 20–50 копий/мл,как минимум в среднесрочной перспективе (втечение года) у пациента отсутствует повышен'ный риск вирусологической неудачи, по сравне'нию с пациентами, у которых вирусная нагрузкаостается на уровне ниже 20 копий/мл (Charpen'tier, 2012). В других исследованиях, напротив,даже при низких показателях виремии была вы'явлена прямая взаимосвязь между уровнем ви'русной нагрузки и вероятностью вирусологи'


ческой неудачи (Maggiolo, 2012; Pugliese, 2013).В настоящее время значение LLV продолжает об'суждаться с различных точек зрения.

Кроме того, при низких показателях вире'мии должна учитываться погрешность измере'ний. Однократное повышение вирусной нагруз'ки выше значений, считающихся низкими («ска'чок»), часто не является значимым (см. ниже).Следует отличать подобные «скачки» от повторноопределяемой вирусной нагрузки (50–400 ко'пий/мл). Результаты многочисленных исследо'ваний свидетельствуют о том, что такие случаиуже указывают на развитие резистентности.Репликация вируса и формирование новых ти'пов резистентности могут продолжаться сами посебе, даже при низком содержании вируса (Gun'thard, 1998; Nettles, 2004; Taiwo, 2012). Об иммун'ной активации и показателях воспаления припревышении LLV были сделаны иные выводы.Как минимум в двух исследованиях сдвиг в сто'рону LLV не сопровождался неблагоприятнымэффектом (Eastburn, 2011; Taiwo, 2012), по дан'ному вопросу уже проводится дополнительноеисследование (Reus, 2013).

Снижением вирусной нагрузки «ниже поро'га количественного определения» в настоящеевремя следует считать только снижение менее50 копий/мл, не больше и не меньше. Согласногрубым оценкам, при вирусной нагрузке 50 ко'пий/мл с учетом, того, что общее количествокрови составляет 5 литров, в каждом организменаходится 250 000 вирусов; максимальная кон'центрация существует в лимфатических орга'нах. С учетом этих значений, кажется теорети'чески возможным, что наличие незначитель'ной, но определяемой виремии предупреждаетразвитие резистентности в течение длительноговремени. Вероятно, между пациентами, имею'щими уровень вирусной нагрузки 50 копий/мл и10 копий/мл, существуют актуальные различия,влияющие на риск развития резистентности, номы можем их оценить лишь приблизительно.

Самыми важными факторами риска вирусо'логической неудачи являются предшествующаяантиретровирусная терапия (возникновение ре'зистентности) и низкая комплаентность. На воп'рос о том, играет ли роль уровень вирусной наг'рузки у наивных пациентов и количество клетокCD4 на момент начала терапии, до настоящеговремени не было получено достоверного ответа.Вероятно, многие другие факторы, влияющиена успех лечения, остаются неизвестными. Но'вое направление в науке, которое сегодня стоиту своих истоков, но приобретает все большеезначение, – это фармакогенетика. Она изучаетиндивидуальные генетические факторы, влияю'щие на успех лечения. До настоящего временибыли изучены, в основном, факторы, позволяю'щие прогнозировать непереносимость или аллер'гию на определенные препараты, к примеру, аба'кавир или невирапин. Но могут появиться ана'лизы, которые при использовании в повседнев'

ной практике позволят еще больше индивидуа'лизировать АРТ и повысить шансы на достиже'ние успеха в лечении. Это касается различныхаспектов, от индивидуального подбора дозиров'ки до прогнозирования ответа на лечение. Так, кпримеру, выполнение теста на тропизм вирусауже стало стандартом для терапии антагониста'ми CCR5.

Хорошая новость: заболеваемость и смерт'ность могут в значительной мере снизиться дажев том случае, если вирусологический успех неявляется полным, и вирусная нагрузка не сталанеопределяемой (Grabar, 2000; Deeks, 2002). У мно'гих пациентов сохраняется относительно длитель'ная иммунологическая стабильность, несмотряна недостаточное подавление репликации виру'са. В одном из когортных исследований уровеньклеток CD4 не снижался до тех пор, пока вирус'ная нагрузка не снижалась менее 10 000 копий/млили как минимум на 1,5 Log от индивидуальнойустановочной точки (Lederberger, 2004).

Тем не менее, сегодня появление новых ле'карственных средств и классов препаратов бо'лее возможно, чем несколько лет назад. У лиц,ранее получавших интенсивную терапию, сле'дует прилагать особые усилия, чтобы снизитьвирусную нагрузку ниже порога количественно'го определения.

Как долго сохраняется вирусологический успехлечения? О продолжительности действия АРТизвестно достаточно мало. Упорно сохраняютсяслухи о том, что каждый препарат действуетлишь в течение нескольких лет. Они берут своеначало с тех лет, когда ВААРТ только появилась.Тогда многие пациенты еще получали неадек'ватное лечение, включавшее в себя один или двапрепарата, в связи с чем создавались обширныеусловия для развития резистентности. У этих па'циентов длительность сохранения эффекта АРТчасто действительно ограничена, поскольку длятого, чтобы комбинация препаратов перестала ра'ботать, часто хватает одной точечной мутации. Унаивных пациентов без существующих мутаций,получающих терапию сегодня, риск неудачи влечении в значительной мере снизился.

С учетом того, что мы оцениваем приблизи'тельно 15'летний период применения ВААРТ,удивителен тот факт, что многие пациенты поистечении столь длительного времени сохраня'ют неопределяемый уровень вирусной нагрузки.Это относится, прежде всего, к тем пациентам,которые с самого начала получали адекватнуюпо сегодняшним меркам терапию (трехкомпо'нентная терапия с самого начала и/или непре'рывная замена одного препарата другим). В од'ном из немногих исследований по длительномунаблюдению приняли участие 336 наивных па'циентов, которые в течение 24'х недель терапиидостигли вирусной нагрузки ниже 50 копий/мл(Phillips, 2001). Установлено, что через 3,3 годариск вирусологического рецидива составил25,3%, таким образом, он был относительно вы'


соким уже при первом скачке вирусной нагруз'ки. Тем не менее, в ходе уточняющего анализабыло установлено, что большинство пациентовс вирусологическим рецидивом в течение этоговремени прекратили АРТ. Истинная вирусоло'гическая неудача была зарегистрирована толькоу 14 пациентов, что соответствует риску 5,2% че'рез 3,3 года. Скажем даже больше: риск вирусо'логической неудачи в значительной мере сни'жался с течением времени. Это также подтверж'дается результатами когортных исследований,которые свидетельствуют о том, что в последниегоды частота вирусологической неудачи, обус'ловленной резистентностью, не повысилась, анаоборот резко снизилась (Lampe, 2006; Lohse,2006). Качество антиретровирусной терапии про'должает повышаться, а также возрастает уро'вень знаний врачей. Если в 1996 году только у 58%пациентов достигалась вирусная нагрузка менее500 копий/мл, то в 2003 году данный показательсоставил уже 83% (May, 2006). Большинство па'циентов сегодня имеют стойкую вирусную наг'рузку менее 50 копий/мл. Во многих медицинс'ких центрах на современном этапе как минимум90% пациентов, получающих АРТ, имеют вирус'ную нагрузку ниже порога количественного оп'ределения. Примером может послужить когортаBonner. В 2007 году определяемый уровень вире'мии на фоне АРТ наблюдался только у 57 из 560пациентов (10%). У 32 из них основной причи'ной являлась низкая приверженность лечению,и лишь у 9 пациентов было выявлено носитель'ство мультирезистентных штаммов вирусов (Klein,2009).

Эти данные и опыт однозначно свидетель'ствуют о том, что у многих пациентов вируснаянагрузка может оставаться неопределяемой в те'чение нескольких десятков лет – это верно длявсех случаев, когда терапия не прерывалась.Развитие резистентности не является неизбеж'ным.

Скачок вирусной нагрузки – признак вирусо5логической неудачи? Под скачками вируснойнагрузки понимают временный подъем вирус'ной нагрузки, практически всегда в низких диа'пазонах, если до и после этого подъема вируснаянагрузка оставалась на уровне ниже порога ко'личественного определения (50 копий/мл). Что'бы идентифицировать скачок вирусной нагруз'ки, необходимо как минимум три измеренияданного показателя. Скачки вирусной нагрузкиявляются частым феноменом на фоне АРТ: онинаблюдаются в 20–40% случаев (Sungkanuparph,2005). Часто скачки вирусной нагрузки настора'живают как ВИЧ'инфицированного пациента,так и лечащего врача. Возникает вопрос: свиде'тельствует ли это о неудаче в лечении?

Хотя результаты исследований свидетельству'ют о том, что скачки вирусной нагрузки прохо'дят без среднесрочных последствий (Havlir, 2001;Mira, 2002; Sungkanuparph, 2005), о причинах дан'ного явления известно мало. Остается неясным,

имеет ли оно связь с нарушением комплаент'ности. В некоторых исследованиях зависимостимежду комплаентностью и частотой скачков ви'русной нагрузки выявлено не было (Di Mascio,2003; Miller, 2004), в других исследованиях, нап'ротив, – она была выраженной (Podsadecki, 2007).Возможно, в развитии скачка вирусной нагруз'ки играют роль иммунологические механизмы.Чем раньше пациент обратился за лечением поповоду ВИЧ'инфекции, тем выше будет уровеньклеток CD4 на момент начала лечения, и тем ре'же будут возникать скачки вирусной нагрузки(Di Mascio, 2003+2004; Sungkanuparph, 2005).Связь с применением определенных комбинацийантиретровирусных препаратов, по'видимому, от'сутствует: в одном из крупных когортных иссле'дований (Sungkanuparph, 2005) частота скачковвирусной нагрузки на фоне приема ННИОТ сос'тавила 34%, на фоне приема ИП – 33%, ампли'туда скачков при этом была сравнимой (медиа'на 140 и 144 копий/мл соответственно). В обоихгруппах риск вирусологической неудачи после2'х лет лечения составил около 8%. Важным от'крытием стало то, что наличие скачков на фонеприема ННИОТ не сопровождалось повышени'ем риска, хотя теоретически это могло бы бытьопасным ввиду быстрого развития резистент'ности. Между тем, полученные результаты былиподтверждены (Martinez, 2005).

Но что же собственно означают скачки вирус'ной нагрузки? В начале 2005 года попытку точновыяснить данный вопрос предприняла рабочаягруппа Bob Siliciano. Это было дорогостоящее ис'следование, в котором приняли участие 10 доб'росовестных пациентов, сохраняющих вируснуюнагрузку ниже 50 копий/мл на протяжении какминимум 6 месяцев. На протяжении 3–4 меся'цев каждые 2–3 дня (чем больше искать, тем ско'рее найдешь!) у пациентов проводился забор кро'ви (Nettles, 2005). У 9 из 10 пациентов за периоднаблюдения был зарегистрирован как минимумодин случай временного повышения вируснойнагрузки более 50 копий/мл. Тем не менее, скач'ки вирусной нагрузки характеризовались среднейинтенсивностью, которая варьировала в преде'лах от 51 до 201 копий/мл, медиана составила79 копий/мл. Подобные скачки не сопровожда'лись ни изменениями клинической картины, ниснижением плазменной концентрации препара'тов или развитием резистентности. Это позво'лило авторам сделать вывод о том, что скачкивирусной нагрузки (до низких, но определяемыхзначений) носят, прежде всего, биологический истатистический характер и не имеют никакой свя'зи с неудачей в лечении. При равновесной амп'литуде около 20 копий/мл полученные показа'тели соответствовали случайному распределе'нию. Тем не менее, 96% случайно распределен'ных значений были ниже 200 копий/мл, в связис чем следовало бы беспокоиться только о болеевысоких скачках вирусной нагрузки. Также по'тенциальную роль могли сыграть погрешности


при анализе проб, которые слишком долго оста'вались необработанными (пробы должны быст'ро центрифугироваться, иначе полученные зна'чения будут повышенными) (Portman, 2012).

Наконец, нужно обратить внимание и на дру'гие факторы, которые могут обусловливать ин'термиттирующую виремию. К примеру, сопут'ствующие инфекции индуцируют иммунную ак'тивацию, которая повышает риск скачков вирус'ной нагрузки, обусловленных всего лишь выс'вобождением вирусов из резервуаров латентнойинфекции (Jones, 2007). В одном из крупных рет'роспективных анализов было установлено, чтоинтеркуррентная инфекция является причиной26% случаев транзиторной виремии (Easterbrook,2002). Так четкое повышение вирусной нагрузкии снижение количества CD4 может наблюдатьсяпри сифилисе (Buchacz, 2004). Кроме того, вирус'ная нагрузка может временно повышаться привакцинации (Kolber, 2002).

Вывод: по современным оценкам, не следуетпроводить коррекцию АРТ даже при повторныхскачках вирусной нагрузки. Однако при высо'ких скачках (>200–500 копий/мл) необходимособлюдать осторожность. Скачки следует отли'чать от повторно определяемой плазменной ви'ремии низкой степени, при которой повышаетсяриск развития резистентности (Gunthard, 1998;Nettles, 2004; Taiwo, 2011), поэтому любые скач'ки вирусной нагрузки должны стать поводом дляочередной беседы о комплаентности с пациен'том. Никогда не будет ошибкой повторно обсу'дить существующий план лечения. Принимаетли пациент препараты регулярно, или в отдель'ных случаях схема терапии нарушается? В дос'таточной ли мере пациент обращает вниманиена обстоятельства приема препаратов (натощакили во время еды)? Все это следует обдумать докоррекции терапии. Каждая новая схема тера'пии может привести к новым проблемам. Такимобразом, каждое предполагаемое повышение ви'русной нагрузки должно подвергаться кратко'срочному контролю до коррекции терапии.

Иммунологический успех и иммунологическаянеудача в лечении. Под иммунологическим успе'хом в лечении понимают увеличение количестваклеток CD4, тем не менее, более четкого крите'рия не существует. В зависимости от типа иссле'дования, как иммунологический успех расцени'вался подъем уровня CD4 на 50, 100 или 200 кле'ток/мкл или выше 200 или 500 клеток/мкл. Не'удачей считается отсутствие подъема или сни'жение уровня клеток CD4. Индивидуально прог'нозировать иммунологический успех на фоне АРТдостаточно сложно. Он может в значительноймере варьировать. Как и снижение вирусной наг'рузки, повышение уровня клеток CD4 являетсядвухфазным. После первичного, часто быстрогоподъема в первые 3–4 месяца его скорость замет'но замедляется. В одном из проспективных ис'следований, в котором приняли участие почти1000 пациентов, наблюдалось повышение уров'

ня клеток CD4 в течение первых 3'х месяцев, ме'диана ежемесячного подъема составила 21,2 кле'ток CD4/мкл, в последующие месяцы она соста'вила только 5,5 клеток CD4/мкл (Le Moing, 2002).В течение первого года исследования EuroSIDAподъем составил 100 клеток CD4/мкл, в последу'ющем – лишь около 50/мкл/год (Mocroft, 2007).

Вопрос о том, происходит ли при длитель'ном подавлении репликации вируса непрерыв'ное восстановление иммунной системы, или че'рез 3–7 лет достигается фаза плато, являетсяспорным и активно обсуждается (Smith, 2004;Mocroft, 2007; Lok, 2010). Согласно нашему опы'ту, может наблюдаться и то, и другое: есть паци'енты, у которых количество клеток CD4 и через5–6 лет продолжает медленно возрастать, есть па'циенты, у которых количество клеток CD4 оста'навливается на определенном уровне уже послеотносительно короткого времени. На индивиду'альном уровне иммунологический успех непре'дсказуем, но чем ниже количество клеток CD4,тем менее вероятна нормализация (Kaufmann,2005; Robbins, 2009). Часто полного восстанов'ления иммунной системы не наблюдается: вшвейцарской когорте, состоящей из 2235 паци'ентов, начавших АРТ в 1996–1997 годах, только у39% пациентов наблюдался подъем уровня CD4выше 500 клеток/мкл (Kaufmann, 2003). Повы'шение, наблюдаемое в течение первых месяцев,потенциально свидетельствует о том, насколькохорошим будет дальнейшее восстановление им'мунной системы (Kaufmann, 2005). Отрицатель'ное влияние позднего начала АРТ часто остает'ся заметным в течение длительного времени.Так приблизительно 25% пациентов, начавшихАРТ на низких значениях CD4, через 7–10 летне достигают нормализации уровня клеток CD4(500 клеток/мкл), даже несмотря на выраженноеподавление репликации вируса (Kelley, 2009; Lok,2010). Иммунологический успех не имеет не'посредственной привязки к максимальному по'давлению репликации вируса. Даже при ее час'тичном подавлении возможно восстановлениеуровня клеток CD4 (Kaufmann, 1998; Ledergerber,2004). Также не важен уровень вирусной нагруз'ки: по'видимому, решающее значение имеет то,что она должна быть ниже, чем до терапии (Deeks,2002; Ledergerber, 2004). Учитывая большое ко'личество факторов, которые могут оказывать вли'яние на способность иммунной системы к вос'становлению (см. ниже), чаще всего бывает не'целесообразным считать уровень клеток CD4 ре'шающим критерием успеха в лечении. Для этоголучше подходит вирусологический успех. Еслинормализация уровня клеток CD4 произошлаоднократно, то его последующее значительноепадение наблюдается редко (до тех пор, пока сох'раняется неопределяемая вирусная нагрузка)(Phillips, 2002). Согласно результатам нового ис'следования, вероятность сохранения количест'ва CD4 выше релевантной границы (200/мкл) упациентов, однократно достигших уровня 300/мкл


и имеющих вирусную нагрузку ниже 200 копий/мл,составляет более 99% в течение 4'х лет (Gale, 2013).При хорошем иммунном статусе необходимостьв постоянном контроле иммунологического ус'пеха в лечении отсутствует.

Дискордантный ответ на лечение – это ситуа'ция, при которой не была достигнута одна изцелей лечения: или иммунологический, или ви'русологический ответ (табл. 1). Так, к примеру,терапия может быть успешной в вирусологичес'ком отношении при отсутствии признаков им'мунологического успеха: несмотря на отсутствиеопределяемой вирусной нагрузки устойчивогоповышения количества клеток CD4 не наблюда'ется (Piketty, 1998; Grabar, 2000; Moore, 2005; Tan,2007). И наоборот – АРТ может приводить к вы'раженному подъему количества клеток CD4, не'смотря на сохранение определяемой вируснойнагрузки. Даже с учетом постоянного совершен'ствования терапии, дискордантный вирусологи'ческий ответ сегодня наблюдается приблизи'тельно у одной четверти всех наивных пациен'тов. Проблема неясности дальнейшей тактикилечения возникает, прежде всего, в группе паци'ентов, достигших вирусологического успеха прииммунологической неудаче.

По'видимому, для этих пациентов характер'но повышение смертности, что, однако, не обус'ловлено СПИД'ассоциированными заболевани'ями (Gilson, 2010). Если повышение риска раз'вития СПИДа вообще возникает, то только в те'чение первых 6 месяцев (Zoufaly, 2011). Иллюст'рация, представленная на рисунке, отражает раз'личные виды динамики уровня клеток CD4 с те'чением времени.

Различные факторы риска недостаточногоиммунологического ответа чаще всего не оказы'вают четкого влияния, поскольку являются ге'терогенными (обзор: Aiuti, 2006). Низкий уро'вень клеток CD4 и низкая вирусная нагрузка доначала лечения – это лишь два фактора (Florence,2003; Kaufmann, 2005; Moore, 2005; Kelley, 2009).

Также играет роль возраст пациента: у пожи'лых пациентов частота иммунологического ус'пеха часто является средней. С возрастом сни'

жается способность иммунной системы к вос'становлению, что, вероятно, обусловлено деге'нерацией тимуса (Lederman, 2000; Grabar, 2004).В тимусе тимоциты (пре'T'лимфоциты) превра'щаются в T'лимфоциты. Таким образом, тимусявляется органом первичного развития Т'лим'фоцитов, который с возрастом подвергается ин'волюции. Результаты нескольких исследованийсвидетельствуют о том, что отсутствие иммуно'логического успеха наблюдается тем чаще, чемстарше пациент и чем меньше размеры тимусана КТ (Goetz, 2001; Piketty, 2001; Teixeira, 2001).По'видимому, Т'лимфоциты'супрессоры такжеиграют роль (Saison, 2014).

Другими причинами могут быть сопутствую'щая иммунотерапия или миелосупрессивная хи'миотерапия. Мы видели пациентов, у которыхна протяжении нескольких лет сохранялся уро'вень CD4 ниже 50 клеток/мкл, несмотря на по'давление вирусной нагрузки. Значительное вос'становление иммунитета наблюдалось толькотогда, когда у врача хватало мужества прекратитьпрофилактический прием ганцикловира илико'тримоксазола. Отрицательное влияние наиммунологический успех могут также оказатьаутоиммунные заболевания (болезнь Крона,системная красная волчанка) или цирроз пече'ни. Кроме того, существуют данные о неблагоп'риятном влиянии определенных антиретрови'русных препаратов. Так у пациентов, переклю'ченных на TDF + DDI (плюс невирапин), наб'людалось значительное снижение уровня кле'ток CD4 (Negredo, 2004), что, вероятно, обус'ловлено неблагоприятными взаимодействиямимежду DDI и тенофовиром. В двух других иссле'дованиях наблюдалось значительное повышениеуровня клеток CD4 на фоне приема ABC + 3TCили TDF + FTC, по сравнению с AZT + 3TC, не'смотря на сравнимую частоту вирусологическо'го успеха (De Jesus, 2004; Pozniak, 2006). В швей'царской когорте у пациентов, получающих AZT'содержащую терапию, после 2'х лет лечения подъ'ем уровня CD4 был приблизительно на 60 кле'ток/мкл больше, чем у пациентов, не получаю'щих AZT (Huttner, 2007). Вопрос о переключе'


Tan 2008

n = 404

71 %

16 %

9 %

5 %

Таблица 1. Терапевтический успех в когортных исследованиях

Moore 2005

n = 1527

56 %

12 %

15 %

17 %

Grabar 2000

n = 2236

48 %

19 %

17 %

16 %

Успех АРТ

Вирусологический и иммунологический успех

Дискордантный ответ: только иммунологический успех

Дискордантный ответ: только вирусологический успех

Отсутствие успеха в лечении

Примечание. Определение иммунологического успеха: повышение уровня клеток CD4 >50/мкл через 6 месяцев (Grabar,2000) или как минимум однократно в течение периода наблюдения (Moore, 2005; Tan, 2007). Определение вирусологичес'кого успеха: вирусная нагрузка <1000 (Grabar, 2000) или <500 (Moore, 2005) или <50 копий/мл (Tan, 2008).

нии пациентов с плохим иммунологическим ус'пехом на схему терапии, не содержащую AZT,является спорным. Между ННИОТ и ИП ка'ких'либо различий в отношении восстановле'ния иммунитета выявлено не было: замена пре'парата не вызывала эффекта (Torti, 2011).

А как насчет новых классов лекарственныхсредств? Получение результатов метаанализа, сви'детельствующих о том, что повышение уровняCD4 на фоне приема маравирока, в целом, болеевыражено, чем на фоне приема других лекарствен'ных средств (Wilkin, 2008), стало поводом к про'ведению различных исследований по изучениюдополнительного приема маравирока у пациен'тов с плохим восстановлением иммунитета. Ре'зультаты были неутешительными (Lanzafame,2009; Stepanyuk, 2009; Wilkin, 2010; Vitiello, 2012;Hunt, 2013): препарат не оказывал положитель'ного воздействия на восстановление иммуните'та, это также было верно для ралтегравира (Byak'waga, 2011; Hatano, 2011; Negredo, 2013) и T'20(Joly, 2010).

Практические указания, касающиеся уровня вирусной нагрузки и клеток CD4

• Вирусная нагрузка является важнейшимкритерием оценки качества терапии – именно нанее АРТ оказывает непосредственное влияние!

• По возможности используйте аналогичныйметод оценки показателя (и выполняйте анализв той же самой лаборатории), чтобы учесть пог'

решность, обусловленную данным методом (до0,5 Log)!

• Через 1 месяц после начала или коррекцииАРТ должна проводиться оценка вирусологи'ческого успеха.

• Через 3–4 месяца (при высокой вируснойнагрузке не ранее чем через 6 месяцев) первич'ной терапии вирусная нагрузка должна состав'лять менее 50 копий/мл – если этого не прои'зошло, ищите причину!

• Чем существеннее снижение вирусной наг'рузки, тем дольше сохраняется успех лечения.

• Временные, слабовыраженные повышениявирусной нагрузки (скачки) чаще всего не явля'ются значимыми, тем не менее, они нуждаютсяв краткосрочном контроле (4–6 недель).

• Чем старше пациент, тем вероятнее дискор'дантный ответ на лечение (выраженное подав'ление репликации вируса при отсутствии значи'мого подъема уровня клеток CD4).

• В отличие от вирусной нагрузки, уровеньклеток CD4, определяющий иммунологическийуспех, практически не поддается непосред'ственному воздействию – лихорадочные коле'бания данного показателя при отсутствии вос'становления иммунитета не имеют положитель'ного значения.

• Вероятно, уровень клеток CD4 дает боль'ше информации об индивидуальном риске раз'вития СПИДа.

• При хороших показателях CD4 анализыможно выполнять реже: чем выше уровень кле'


Динамика уровня клеток CD4 у 4'х пациентов. Темная линия соответствует абсолютному уровню клеток CD4/мкл (пер'вичная система осей координат слева), серая линия соответствует относительному количеству клеток CD4 в % (вторич'ная система осей координат справа). а – Плохое восстановление иммунитета при изначальном нарушении иммунногостатуса; б – умеренное восстановление иммунитета с образованием плато при изначально резко выраженном нарушениииммунного статуса; в, г – два пациента, у которых наблюдалось резко выраженное восстановление иммунитета (г – несмо'тря на резкое снижение уровня клеток CD4 на начальном этапе).

600

400

2000

97 99 02 03 05 07 09 11 13 97 99 02 03 05 07 09 11 13

1400

1200

1000800

4540

35302520151050

4540

35302520151050

97 99 02 03 05 07 09 11 13 97 99 02 03 05 07 09 11 13

454035302520151050

454035302520151050

600

400

200

0

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

1400

1200

1000

800

а б

в г

ток CD4, тем более выраженными являются ко'лебания (они часто вызывают необоснованнуюрадость или излишнее расстройство пациентов).

Несколько сообщений свидетельствуют отом, что гормон роста может стимулировать функ'цию тимуса и, таким образом, иммунное восста'новление (Tesselaar, 2008; Napolitano, 2008). Темне менее, такие методы на настоящий моментявляются экспериментальными и не рекомендо'ваны для применения в рамках рутинной клини'ческой практики. Вопрос о том, приводит ли, вконечном итоге, повышение уровня клеток CD4к реальному положительному клиническому эф'фекту, также малоизучен. В качестве примераможно привести интерлейкин'2: наблюдаемое нафоне его применения повышение уровня клетокCD4 не оказывало положительного влияния начастоту оппортунистических инфекций.

Клинический успех и клиническая неудача влечении. Практически всегда клинический успехтерапии оценивается на основании сниженияпоказателей, являющихся клиническими ко'нечными точками (СПИД'индикаторные забо'левания, смерть). Тем не менее, собственно кли'ническим успехом следует считать в том числетакую ситуацию, когда у пациента с симптом'ным течением заболевания на фоне АРТ наблю'дается улучшение состояния здоровья. Однакона индивидуальном уровне клинический успех влечении часто незаметен. Как подтвердить в каж'дом конкретном случае, что терапия позволилапредотвратить определенные осложнения? Упациентов, не имеющих жалоб, ситуация можетбыть не лучше. У них затруднена аргументациядля начала АРТ, поскольку на начальных этапахтерапия приводит к субъективному ухудшениюкачества жизни.

Клинический успех в лечении зависит от ви'русологического и иммунологического успеха влечении. Чтобы у пациента не было клиничес'ких проявлений, вирусная нагрузка должна сни'жаться, а уровень клеток CD4 должен подни'маться – оба показателя одинаково важны. Чем

хуже иммунный статус, тем в большей степенивирусологический и иммунологический успехкоррелируют с клиническим успехом. В швей'царской когорте среди пациентов, имеющих ста'бильную неопределяемую вирусную нагрузку, до'ля заболевших СПИДом или умерших от СПИДачерез 30 месяцев составила 6,6%. Среди пациен'тов с вирусологическим рецидивом данный по'казатель составил 9,0%, а среди пациентов, ни'когда не имевших неопределяемой вирусной наг'рузки – 20,1% (Ledergerber, 1999). Данные другихкогорт также описывают, насколько важен дли'тельный вирусологический успех для клиничес'кого успеха (Thiebaud, 2000; Lohse, 2006) (табл. 2).

Разумеется, наполовину эффективная терапиявсегда лучше, чем ничего. Кроме того, у пациен'тов с четко выраженной виремией прием АРПвсегда ассоциирован со значительным сниже'нием заболеваемости (Mocroft, 2012).

Под клинической неудачей в лечении чащевсего понимают такую ситуацию, когда пациентзаболевает СПИДом или погибает. Однако сле'дует отличать клиническую неудачу, обуслов'ленную неудачной АРТ, от клинической неуда'чи, обусловленной слишком поздним началомАРТ. Это относится, к примеру, к синдрому вос'становления иммунитета, который характеризу'ется манифестацией ранее существующих субк'линических инфекций в течение первых недельпосле начала АРТ. Развитие ОИ на фоне повы'шения уровня CD4 не обязательно означает не'удачу АРТ, это скорее означает, что иммуннаясистема, попросту говоря, вновь принимается заработу. С другой стороны, возникают случаи, прикоторых у пациента развиваются тяжелые неже'лательные явления или наступает летальный ис'ход, что однозначно должно расцениваться какнеудача в лечении. К счастью, подобные случаивозникают крайне редко. Наконец, следует об'ращать внимание на другие причины.

Многие тяжелые, жизнеугрожающие нежела'тельные явления, наблюдаемые сегодня у ВИЧ'инфицированных пациентов, не связаны с АРТили СПИДом, а обусловлены, к примеру, нару'


Tan 2008

180–250

1

1,9 (1,1–3,0)

2,5 (1,5–4,0)

3,5 (2,3–5,3)

Таблица 2. Заболеваемость и смертность по отношению к вирусологическому и иммунологическому успеху

Moore 2005

73

1

6,5 (1,2–35,8)

9,7 (1,6–58,4)

51,0 (11,3–229,8)

Grabar 2000

150

1

1,6 (1,0–2,5)

2,0 (1,3–3,1)

3,4 (2,3–5,0)

Количество клеток CD4 на исходном этапе*

Успех в лечении: полный успех = референтный успех

только иммунологический успех, ОР

только вирусологический успех, ОР

отсутствие успеха, ОР

Примечание. Определение см. в табл. 1. В скобках – 95%'ные доверительные интервалы ОР = относительный риск; зна'ком * обозначена медиана; клинические конечные точки: прогрессирование/смерть (Grabar, 2000; Piketty, 2001), смерть(Moore, 2005).

шением функции печени или сердечно'сосу'дистой системы (Reisler, 2003). В табл. 3 описа'ны причины смерти ВИЧ'инфицированных па'циентов, умерших во Франции с 2000 по 2010годы. Согласно результатам данного исследова'ния, сегодня лишь каждый четвертый пациентумирает от СПИДа. Возрастает значение другихзаболеваний, таких как злокачественные ново'образования или заболевания печени (чаще все'го обусловленные гепатитом).

Какого эффекта можно достичь? Каждый врач,занимающийся лечением ВИЧ'инфекции ежед'невно видит успехи своих пациентов, которыестали возможны благодаря АРТ. Во многих ре'гионах заболеваемость СПИДом сократилась в10 и более раз (Mocroft, 2000). Определенные за'болевания, которые возникают только при тяже'лом иммунодефиците, сегодня встречаются какникогда редко. Цитомегаловирусный ретинит иMAC'инфекция стали редкостью. СПИДом се'годня заболевают практически только те паци'енты, которые не получали антиретровируснуютерапию, поскольку не знали или не хотели знатьо наличии у себя ВИЧ'инфекции. Так называе'мые «поздно обратившиеся пациенты» в насто'ящее время составляют большую часть случаевСПИДа (см. ниже). У пациентов, непрерывно по'лучающих терапию или находящихся под врачеб'ным наблюдением, СПИД, напротив, стал ред'костью.

Согласно данным ART'CC, Организацииобъединенного анализа многочисленных круп'ных когорт, ожидаемая продолжительность жиз'ни 20'летнего ВИЧ'инфицированного пациен'та с 1996'1999 по 2003'2005 годы увеличилась с36,1 года до 49,4 года (ART'CC 2008). Уже прак'тически не осталось сомнений: продолжитель'ность жизни ВИЧ'инфицированных пациентовнеуклонно увеличивается и приближается кпродолжительность жизни здорового населе'ния, о чем в значительной мере свидетельствуютданные анализа, полученные в различных реги'онах мира за последние годы (Porter 2008,Lodwick 2010, van Sighem 2010, Obel 2011, Hogg2012, Nakagawa 2012).

Тем не менее, результаты всех исследованийсвидетельствуют о том, что и сегодня существу'ют определенные группы пациентов, имеющих

определенные проблемы в сравнении со здоро'вой популяцией. Это относится не только к па'циентам, имеющим коинфекцию вирусами ге'патита или принимающим наркотики, но и кпациентам негроидной расы и пациентам, име'ющим низкий уровень клеток CD4 на моментначала АРТ. Также прогноз ухудшают сопутству'ющие заболевания и алкогольная зависимость.Позднее начало терапии также оказывает небла'гоприятное влияние на продолжительность жиз'ни. Еще один важный отрицательный фактор, окотором сегодня охотно забывают, – это куре'ние. В ходе недавно опубликованного исследо'вания, проведенного в Дании на 2921 ВИЧ'ин'фицированном пациенте, не принимавшем инъ'екционные наркотики, было установлено, что се'годня снижение продолжительности жизни ВИЧ'инфицированных пациентов (в годах) обуслов'лено в большей степени курением, чем ВИЧ'ас'социированными заболеваниями (Helleberg, 2013).Кроме того, существуют четко выраженные ре'гиональные различия. Так в Северной Америкесмертность значительно выше, чем в Европе, ве'роятно, это обусловлено более высокой долей со'циально незащищенных пациентов (May, 2012).

Тем не менее, проспективные контролируе'мые исследования по изучению резкого увели'чения продолжительности жизни проводятся ред'ко. На сегодняшний день имеется лишь несколь'ко рандомизированных исследований, в которомоценивалась данная конечная точка (Hammer,1997; Cameron, 1998; Stellbrink, 2000). Успех этихисследований в некоторой мере был обусловленсходным дизайном. Так в исследовании ABT'247,в котором 1090 пациентов с клиническим прог'рессированием заболевания получали ритонавир(в жидкой лекарственной форме) или плацебо,вероятность развития СПИДа и наступления ле'тального исхода после 29 недель лечения в груп'пе ритонавира составила 21,9%, в группе плаце'бо – 37,5%, таким образом, в группе, получав'шей терапию, она была приблизительно вдвоениже (Cameron, 1998).

Поскольку исследования по монотерапии идвойной терапии в настоящее время не прием'лемы с этической точки зрения, а количество кли'нических конечных точек продолжает уменьшать'ся, проведение контролируемых проспективных


2010 (n = 728), %

25

22

11

10

3

Таблица 3. Причины смерти ВИЧ'инфицированных пациентов во Франции (Morlat, 2014)

2005 (n = 1042), %

36

17

15

8

5

2000 (n = 964), %

47

11

13

7

4

СПИД'ассоциированные заболевания

Злокачественные новообразования, не связанные со СПИДом

Заболевания печени

Заболевания сердечно'сосудистой системы

Суицид


исследований по подтверждению клиническогопревосходства одного метода лечения над дру'гим потребует длительного времени.

Кроме того, ввиду резкого снижения вероят'ности прогрессирования, для проведения иссле'дований необходимо нереалистично большоеколичество пациентов – по'видимому, в буду'щем количество исследований подобного типабудет крайне небольшим (Raffi, 2001). Одним изнемногих исследований, обосновавших значе'ние АРТ на основании клинических конечныхточек, было исследование SMART. С учетом не'достаточности данных рандомизированных ис'следований, для документального подтвержде'ния снижения заболеваемости необходимо об'ратиться к данным анализа крупных когорт.

В швейцарской когорте эффект АРТ возрас'тал с увеличением ее продолжительности: рискпрогрессирования по прошествии более чем двухлет АРТ составлял лишь 4% от риска без АРТ(Sterne, 2005). Тем не менее, результаты, полу'ченные в нескольких крупных когортах (более20 000 пациентов), свидетельствовали о том, чтонепосредственно в последние годы частота раз'вития СПИДа и наступления летальных исходовне продолжает снижаться: как в 1997 году, так ив 2003 году риск развития СПИДа составил око'ло 6%. Вероятно, во многих случаях АРТ начина'ют слишком поздно. Так в последние годы каж'дый второй пациент на момент начала терапииимеет уровень клеток CD4 ниже 200/мкл (May,2006). Влияние АРТ на частоту отдельных СПИД'ассоциированных заболеваний, по'видимому, яв'ляется различным: наиболее заметно снижениечастоты вирусных ОИ, в то время как в отноше'нии грибковых ОИ аналогичного эффекта ненаблюдается (D’Arminio, 2005). Влияние АРТ начастоту СПИД'индикаторных заболеваний и ихтечение характеризуется как минимум аналогич'ной степенью выраженности: без специфичес'кой терапии могут излечиваться такие заболева'ния, как криптоспоридиоз или ПМЛ, без специ'фической терапии полностью исчезают прояв'ления саркомы Капоши. Таким образом, в боль'шинстве случаев можно без опасения прекра'щать профилактическое лечение. Более подроб'но эти эффекты обсуждаются в соответствую'щих главах.

ИЗЛЕЧЕНИЕ КАК ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Излечение ВИЧ'инфицированных пациентовостается «священным Граалем» медицины. С мо'мента начала эпидемии мысли ученых были на'правлены на излечение ВИЧ'инфекции. Послепоявления первых комбинаций АРП они реши'ли, что через 70 лет должна быть достигнута по'беда над вирусом. Следует уточнить, что страте'гия АРТ в том виде, как мы ее сегодня знаем, дол'жна быть направлена на элиминацию из организ'ма ВИЧ и латентно инфицированных клеток.

Опубликованный в 2009 году случай берлин'ского пациента Тимоти Брауна показал, что ор'ганизм человека можно освободить от ВИЧ.Браун заболел острым миелолейкозом, по пово'ду которого потребовалось выполнение алло'генной трансплантации стволовых клеток. До'нор стволовых клеток был гомозиготен по мута'ции Δ'32 в гене CCR5. После успешной тран'сплантации у пациента, имевшего крайне высо'кую вирусную нагрузку от момента начала АРТ,вирусная нагрузка оставалась неопределяемой напротяжении нескольких лет, даже без АРТ (Hutter,2009; Allers, 2011; Symons, 2014). До настоящеговремени наличие вируса в его организме не под'тверждено: он не обнаружен ни в крови, ни влимфатических узлах, ни в слизистой оболочкекишечника (Yukl, 2013). Однако аллогенная транс'плантация стволовых клеток не может быть ме'тодом излечения ВИЧ'инфекции (Cillo, 2013):это сложный, дорогой метод, летальность прикотором достигает 30%. Разумеется, это метод недля повседневной клинической практики (Zou,2013), а лишь для академического интереса. Темне менее, случай «берлинского пациента» вселя'ет мужество для борьбы с этой проблемой в бу'дущем.

Что считать излечением? Самой надежной до'рогой к излечению была бы эрадикация вируса.Однако, вероятно, этого недостаточно: большойэффект был бы достигнут, если бы организм могсамостоятельно контролировать ВИЧ без меди'каментозной помощи – аналогичная форма су'ществования характерна для других вирусныхинфекций, таких как, к примеру, герпес, кото'рый в течение всей жизни человека персистиру'ет в организме в небольших количествах. Такимобразом, сегодня следует различать «стерильноеизлечение» и «функциональное излечение» (об'зор: Richman, 2009; Lewin, 2011). Последнее по'нятие также соответствует термину «контролле'ры после лечения» (PTC), который употребляет'ся в отношении людей, сохраняющих реплика'цию вируса на низком уровне, вплоть до неоп'ределяемого, после прекращения АРТ. В насто'ящее время ученые придерживаются как мини'мум четыре следующих стратегий излечения, ко'торые частично комбинируются: 1) элиминациялатентно инфицированных клеток, 2) элимина'ция остаточной репликации, 3) улучшение ВИЧ'специфического иммунного ответа, 4) попыткисделать клетки резистентными к заражению ВИЧ.

Некоторым пациентам удается достичь «функ'ционального излечения» даже без какой'либо те'рапии. Это так называемые «элитные контрол'леры», которые составляют менее 1% всех ВИЧ'инфицированных пациентов и имеют нормаль'ный уровень клеток CD4 в течение многих лет.Еще более впечатляет то, что даже без терапииони имеют неопределяемую вирусную нагрузку.Чаще всего за это отвечает наличие определен'ных сочетаний HLA и, естественно, гомозигот'ной делеции Δ'32. Тем не менее, эти пациенты,

в отличие от здоровых контроллеров, всегдаимеют повышенный уровень маркеров систем'ного воспаления, большее количество призна'ков атеросклероза и т. д., в связи с чем в одномиз исследований элитные контроллеры такжепервично получали АРТ (Hatano, 2013). Тот факт,что АРТ приводила к снижению вирусной наг'рузки, определенной методом ультрачувствитель'ного анализа, и выраженности Т'клеточной ак'тивации в лимфоузлах и слизистой оболочке ки'шечника, исследователи расценили как признакзначительной остаточной репликации, вызыва'ющей хроническую стимуляцию иммунной сис'темы. Это поднимает вопрос о том, будет ли функ'циональное излечение (PTC) эквивалентно суп'рессивной АРТ, характеризующейся хорошей пе'реносимостью и, вероятно, более низкой стои'мостью.

Большой фурор произвел зарегистрирован'ный в начале 2013 года случай ребенка, перина'тально инфицированного ВИЧ («ребенок Мис'сисипи»), который уже через 31 час после рож'дения начал получать антиретровирусную тера'пию (Persaud, 2013). На начальном этапе вирус'ная нагрузка составила 19 812 копий/мл, через19 дней после начала АРТ она продолжала оста'ваться определяемой и составила 265 копий/мл,но в последующем все анализы, выполненныена протяжении 18 месяцев, были отрицательны'ми. К данному моменту мать ребенка прекрати'ла лечение, но к удивлению ученых в течениепоследующих 8 месяцев у ребенка отсутствовалаопределяемая вирусная нагрузка, ВИЧ'специ'фические антитела также обнаружены не были.Тем не менее, методом ультрачувствительногоанализа была обнаружена ДНК ВИЧ, содержа'щаяся в PBMC в количестве 4 копии/млн PBMC,при этом признаков ВИЧ'специфического им'мунного ответа выявлено не было. Протектив'ные сочетания HLA, характерные для «элитныхконтроллеров», отсутствовали. Было ли этофункциональное излечение? Сначала многиефакты свидетельствовали именно об этом, темне менее, непосредственно перед опубликова'нием данной книги вышло заявление лечащихврачей данного пациента: они сообщают, что че'рез 27 месяцев после отмены АРТ у ребенка вновьбыл зарегистрирован подъем вирусной нагрузкиприблизительно до 10 000 копий/мл, и в настоя'щее время ребенок вновь получает АРТ (Ledford,2014). Излечение по типу «контроля после лече'ния», оглашенное специалистами всего мира иСМИ, очевидно, носило только временный ха'рактер. До сих пор неясно, что в конечном ито'ге привело к такому неожиданно разочаровав'шему всех рецидиву, каких'либо значимых кли'нических особенностей перед этим зарегистри'ровано не было.

До случая с «ребенком Миссисипи» по Фран'ции было зарегистрировано несколько случаевPCT (Saez'Cirion, 2013). В так называемой ко'горте VISCONTI (Viro'Immunological Sustained

CONtrol after Treatment Interruption [Стойкийвирусо'иммунологический контроль после прек'ращения терапии]) было выявлено 14 инфици'рованных пациентов, которые начали получатьАРТ в течение 35–70 дней (медиана продолжи'тельности терапии составляла 3 года) и не име'ли вирусологического рецидива на момент за'вершения терапии. Перерыв в лечении продол'жался в течение 7,5 лет (48–113 месяцев), во вре'мя него у всех 14 пациентов вирусная нагрузкасоставляла менее 500 копий/мл, у всех из них вдальнейшем обнаруживалась провирусная ДНКв PBMC. Ни у одного из пациентов не было об'наружено благоприятного генетического дефек'та или носительства протективного аллеля HLA,при этом CD8'опосредованный ответ был дажехуже, чем у «элитных контроллеров». У некото'рых пациентов было отмечено особенно тяже'лое течение острого ретровирусного синдрома,тем не менее, многое говорит о том, что быстроеначало терапии привело этих пациентов к конт'ролю над инфекцией. Дальнейшие французскиеи таиландские исследования показали, что ран'нее начало терапии приводит к ограничению про'цесса формирования вирусных резервуаров (Hoc'queloux, 2013; Ananworanich, 2013). В исследова'нии SPARTAC, одном из первых крупных ран'домизированных исследований, проведенном на366 пациентах со свежей ВИЧ'инфекцией (ме'нее 6 месяцев), получавших АРТ в течение12–48 недель или не получавших АРТ, было вы'явлено слабовыраженное, временное превосход'ство раннего начала терапии (SPARTAC, 2013).Все эти данные говорят в пользу раннего началалечения острой ВИЧ'инфекции (Lodi, 2012; Jain,2013).

Непосредственная проблема когорты VISCONTIсостоит в том обстоятельстве, что остается неяс'ным, из какого общего количества пациентовпроводился отбор участников описанных PCT.Иначе говоря: насколько вероятен контроль пос'ле отмены АРТ? Таким образом, невозможно датьпациенту с острой инфекцией достоверный от'вет на вопрос о том, насколько высокие его шан'сы стать PCT при немедленном начале АРТ, икакой должна быть данная АРТ. Вероятно, необ'ходимы дополнительные лечебные мероприятия,направленные на удаление из организма неболь'шого количества латентно инфицированныхклеток.

Следует помнить, что острая ВИЧ'инфекциядиагностируется сравнительно редко. Таким об'разом, цель лечения должна касаться того, чегоможно достичь при хронической инфекции. Здесьсуществуют многочисленные барьеры (Katlama,2013). Стабильность вирусного генома в латент'но инфицированных CD4'клетках и других клет'ках и низкий персистирующий уровень репли'кации – это лишь некоторые из них. Дополни'тельные вопросы касаются приемлемых для ис'пользования вспомогательных маркеров. Bob Sili'ciano в своем обзорном докладе на конференции



CROI'2013 высказал следующее мнение: остает'ся неясным, какими методами и в каких клеткахмы должны проводить измерение (Siliciano, 2013).Измерение содержания провирусной ДНК влимфоцитах методом ПЦР приводит к получе'нию цифр, которые значительно (в 300 раз) пре'вышают способность количественной оценкитак называемых анализов на вирусный рост(VOA), суть которых заключается в стимуляциипродукции ВИЧ в культуре латентно инфициро'ванных клеток. Это говорит о том, что многиеклетки инфицированы дефектными вирусами.Кроме того, уровень остаточной виремии не кор'релирует с результатами VOA, это означает, чтонизкий уровень виремии может быть относи'тельным понятием (Erikson, 2013). Частота выяв'ления методом VOA латентно инфицированныхклеток у пациентов, получающих АРТ, составля'ет около 1/106. Несмотря на то, что многие клет'ки инфицированы дефектными вирусами, послемаксимальной стимуляции in vitro ученые смог'ли выделить интактный вирус из 12% клеток(Ho, 2013). Эти изначально не выявленные про'вирусы имели неметилированные промоторы инаходились в активном транскрипционном сос'тоянии. Таким образом, нельзя исключить, чтоэти вирусы могут активироваться in vivo. Тща'тельные молекулярные исследования позволя'ют утверждать, что количественная оценка объ'ема вирусных резервуаров технически сложна идо сих пор не является достоверной. Интерпре'тация результатов данного метода для проспек'тивного применения в клинических исследова'ниях будет большим прорывом.

Проблема латентных резервуаров. ЭрадикацияВИЧ и удаление всех существующих вирусов изорганизма на настоящий момент является нере'альным. Существенной причиной являются ла'тентно инфицированные ВИЧ клетки, которыеобразуют пожизненный резервуар инфекции (Sak'sena, 2003). Даже при достаточном подавлениирепликации вируса в течение нескольких лет вэтих резервуарах еще определяется транскрип'ция вируса (Finzi, 1999; Furtado, 1999; Sigal,2011). Это характерно, прежде всего, для клетоккрови, а также лимфатических узлов и спермы(Lafeuillade, 2001; Nunnari, 2002). Если вирус ухо'дит из крови, то репликация вируса продолжа'ется в клетках желудочно'кишечного тракта. Ре'зервуары латентной инфекции персистируют да'же после миелоаблятивной химиотерапии и ауто'логичной трансплантации стволовых клеток(Cillo, 2013). Это должны были знать ученые изБостона, которые, тем не менее, очень хотелиувидеть признаки излечения у двух пациентов,перенесших трансплантацию стволовых клеток(Henrich, 2013) – но еще до пробы с отменой АРТВИЧ опять обнаружился в крови (Henrich, 2014).Резервуар состоит из крайне гетерогенных кле'точных популяций, в том числе длительно живу'щих CD4'положительных Т'клеток памяти и ихпредшественников (Buzon, 2014), стволовых кле'

ток, макрофагов и т.д., по'видимому, их стабиль'ность даже не зависит от остаточной реплика'ции вируса.

Как долго будет теоретически продолжатьсяпроцесс лечения, пока не будут удалены послед'ние латентно инфицированные клетки? В од'ном из исследований, проведенном на 62 паци'ентах с успешным подавлением вирусной наг'рузки в течение 7 лет на фоне АРТ, период полу'выведения латентных инфицированных клетокиз резервуара составил 44,2 месяца (Siliciano,2003). Рассчитанное время достижения полнойэрадикации резервуара составило 73,4 года. Да'же для пациентов, не имевших на фоне стабиль'ной АРТ в течение как минимум трех лет дажеединичных скачков вирусной нагрузки и имев'ших тенденцию к более быстрому снижениювирусной нагрузки, время эрадикации состави'ло 51,2 года. Кроме того, после почти 9 лет АРТвирус, имеющий минимальные изменения, былобнаружен в покоящихся клетках памяти CD4(Nottet, 2009). Можно считать, что резервуар ла'тентно инфицированных клеток значительно боль'ше, чем предполагалось ранее (Dolgin, 2013).

Исследования по интенсификации лечения. По'водом для многочисленных исследований пос'лужил вопрос о том, можно ли ускорить сниже'ние вирусной нагрузки или вообще как'то скор'ректировать терапию, чтобы ее интенсифици'ровать. В том числе актуальны следующие воп'росы:

•Можно ли вызвать дальнейшее снижениеостаточной вирусной репликации и объема ла'тентных резервуаров?

• Имеет ли смысл активация латентно ин'фицированных клеток?

В отношении интенсификации терапии вра'чи придерживаются различных стратегий, вклю'чающих в себя дополнительный прием ингиби'торов интегразы и ингибиторов проникновения,а также лекарственных средств, которые долж'ны помочь с опустошением латентных резервуа'ров. Далее будет представлено краткое обсужде'ние данных стратегий.

Мега5ВААРТ, ингибиторы проникновения. В од'ном из исследований, проведенном на пациен'тах с выраженным подавлением репликации ви'руса, получавших ИП или ННИОТ в дополне'ние к АРТ в рамках интенсификации терапии,методом ультрачувствительного анализа единич'ных копий дополнительного снижения вирус'ной нагрузки выявлено не было (Dinoso, 2009).Таким образом, величина вирусной нагрузки нафоне АРТ в меньшей степени зависит от приме'няемой схемы терапии, чем от заранее опреде'ленной установочной точки (Maldarelli, 2007).Дополнительный прием ингибитора прикрепле'ния T'20 также не оказал эффекта (Gandhi, 2010).Покоящиеся Т'клетки недоступны для T'20, да'же в комбинации с вальпроинатом (Archin, 2010).В рамках стратегии интенсификации терапиитакже изучалось применение маравирока, как по'

тенциального иммуномодулирующего антаго'ниста CCR5. Тем не менее, в одном из исследо'ваний не было выявлено никакого значимоговлияния на латентные резервуары (Puertas, 2014),в другом исследовании – никакого влияния наиммунную активацию (Sauzullo, 2010; Wilkin, 2010).Иногда даже наблюдались неблагоприятные эф'фекты (Hunt, 2013). В одном из исследований напациентах с острой инфекцией, напротив, прак'тически не было выявлено влияния на вирусо'логические и иммунологические показатели (Eve'ring, 2010). В одном из последующих тщательнозапланированных исследований на 40 пациен'тов с острой ВИЧ'инфекцией проводилась срав'нительная оценка 5'компонентной терапии (АРТплюс ралтегравир + маравирок) и классическойтрехкомпонентной терапии. Результат: интенси'фикация терапии не сопровождалась какими'либо преимуществами ни в отношении остаточ'ной виремии, ни в отношении степени восста'новления иммунитета, ни в отношении иммун'ной активации (Markowitz, 2014). Судя по всему,в данном случае много – не значит хорошо.

Ралтегравир. Надежды на дополнительный эф'фект терапии были подкреплены, прежде всего,результатами исследования на наивных пациен'тах, в котором было установлено, что прием рал'тегравира значительно ускоряет процесс сниже'ния вирусной нагрузки ниже порога количест'венного определения, по сравнению с эфавирен'цем (Murray, 2007). В нескольких проспектив'ных исследованиях по применению ралтеграви'ра в дополнение к АРТ ультрачувствительныйанализ вирусной нагрузки не позволил выявитьдополнительного противовирусного эффекта(Gandhi, 2010; MacMahon, 2010; Gandhi, 2012).Также ралтегравир не оказывал влияния на им'мунную активацию (Luna, 2009; Massanella, 2011).По вопросу о потенциальном ускорении процес'са снижения уровня провирусной ДНК сущест'вуют противоречивые данные. В то время как внескольких исследованиях был выявлен поло'жительный эффект (Arponen, 2008; Reigadas, 2010),это не относилось к нескольким исследовани'ям, большинство из которых были масштабны'ми (Buzon, 2010; Hatano, 2011; Chege, 2012).

Результаты нескольких исследований свиде'тельствуют о повышении уровня эписомальнойДНК на фоне приема ралтегравира. Если инги'биторы интегразы препятствуют интеграции вхроматин, ДНК может принимать вид «кольце'вой ДНК с двумя длинными концевыми повто'рами» (2'LTR). Выявление эписомальной ДНКу некоторых пациентов, получавших ралтегра'вир в дополнение к эффективной АРТ, означаеттакже, что в этих случаях осуществлялось инги'бирование активного размножения вируса (Reiga'das, 2010; Buzon, 2010; Llibre, 2012; Hatano, 2013).Однако повышение уровня эписомальной ДНКнаблюдалось не всегда (Besson, 2012). Результатыдругих исследований свидетельствовали о том,что покоящиеся клетки CD4+ не были доступны

для ралтегравира, даже в комбинации с вальпро'евой кислотой (см. ниже) (Archin, 2010). Крометого, интенсификация терапии с включениемралтегравира не действовала на такие особые от'делы организма, как ЦНС или кишечник (Yukl,2010; Lee, 2011; Yilmaz, 2011).

«Активировать и убить» – «Освобождение ре5зервуаров». На основании результатов описан'ных выше исследований можно подвергать боль'шому сомнению тот факт, что эрадикация виру'са имеющимися в настоящее время классамилекарственных средств действительно возможна(Shen, 2008; Lewin, 2011). Интенсификация тера'пии и ее расширение до 4' или 5'компонентнойсхемы, по'видимому, ни к чему не приводит. Поэтой причине в настоящее время вновь принятастарая стратегия «активировать и убить», кото'рая предусматривает активацию инфицирован'ных клеток с надеждой на их последующее унич'тожение иммунной системой (Deeks, 2012).

На протяжении длительного времени безус'пешно применяются различные методы (ИЛ'2,гидроксимочевина или OKT) для уничтожениялатентных резервуаров (Kulkosky, 2002; Pomerantz,2002). Летом 2005 года стали сенсацией резуль'таты пилотного исследования по вальпроевойкислоте: было установлено, что данный проти'воэпилептический препарат, являющийся инги'битором гистоновой деацетилазы (HDAC), дол'жен вызывать вымывание ВИЧ из покоящихсяТ'клеток (Lehrman, 2005). У трех из четырех ВИЧ'инфицированных пациентов было зафиксиро'вано значительное снижение количества инфи'цированных покоящихся клеток CD4, период по'лувыведения уменьшился до 2–3 месяцев, чтозначительно меньше, чем наблюдаемый в дру'гих исследованиях по АРТ период полувыведе'ния, равный 44 месяцам (Siliciano, 2003). Тем неменее, после того как в последующих неболь'ших исследованиях эти результаты были подверг'нуты сомнению (Steel, 2006; Siliciano, 2007; Archin,2010), было проведено рандомизированное пе'рекрестное исследование, которое подвело итогдискуссии по поводу вальпроевой кислоты – всеэффекты у 56 пациентов были признаны лож'ными (Routy, 2012).

После завершения исследований по вальпро'евой кислоте в настоящее время изучается мно'жество новых, потенциально активных препара'тов, относящихся к ингибиторам HDAC. Ониделают ДНК и интегрированную провируснуюДНК доступными для факторов транскрипции.Полученные результаты являются в некотороймере противоречивыми (Archin, 2012; Blazkova,2012). Интенсивно изучается вопрос о том, по'чему зарегистрированный для лечения онколо'гических заболеваний Вориностат проявлял ак'тивность in vivo в одном из исследований (Archin,2012) и не проявлял активность в другом иссле'довании (Elliott, 2013). В лучшем случае Вори'ностат был способен усилить транскрипцию ВИЧ(«активировать») и «убить» его, однако остается



неясным, почему пул латентных инфицирован'ных клеток при этом не уменьшался. Также изу'чаются такие потенциально эффективные пре'параты, как ромидепсин (Wei, 2013; Sogaard, 2014),панобиностат и другие ингибиторы HDAC (Edel'stein, 2009; Rasmussen, 2013). К другим химичес'ким классам, которые должны активировать ла'тентно инфицированные клетки, относятся про'изводные хинолина (Xing, 2012) или дисульфи'рама (Spivak, 2012). Вероятно, для того, чтобы«убить», важна доля активированных ВИЧ'специ'фических цитотоксических Т'лимфоцитов (Shan,2012; Deng, 2014). Терапевтическая вакцинациятакже должна потенциально улучшить ВИЧ'спе'цифический иммунный ответ (Garcia, 2012). Про'должают выдвигаться предположения о возмож'ности применении иммуноглобулинов или нейтра'лизующих антител широкого спектра (Lindkvist,2009). Между тем, переживает период своего воз'вращения изучаемая ранее интерферонотерапия,которая потенциально могла бы выполнять им'муномодулирующую функцию. В одном из ис'следований, проведенном на пациентах, полу'чавших пегилированные интерфероны одновре'менно с АРТ с последующей отменой АРТ, у 9/20пациентов после 12 недель монотерапии IFN ви'русная нагрузка была ниже 400 копий/мл (Azzo'ni, 2013).

С целью лечения и эрадикации инфекцииразрабатываются также методы генной терапии.Изучается возможность модификации гемопоэ'тических стволовых клеток таким образом, что'бы они утратили способность экспрессироватьCCR5 и, таким образом, приобрели резистент'ность к ВИЧ'инфекции, а в последующем ихдействие можно было бы усилить путем обрат'ных инфузий самому донору (Tebas, 2014). В ка'честве альтернативы изучается возможность не'ферментативного вырезания ВИЧ из латентноинфицированных клеток с помощью нуклеазы«цинковые пальцы». Другие ученые делают став'ку на методы улучшения функции ВИЧ'специ'фических лимфоцитов путем применения иску'сственно сконструированных Т'клеточных ре'цепторов (Sahu, 2013; Yang, 2014) или векторныхвакцин, индуцирующих синтез нейтрализующихантител широкого спектра против ВИЧ, которыев последующем могут подавлять вирусную реп'ликацию без АРТ (Horwitz, 2013).

Вывод. В настоящее время мы не близки кизлечению ВИЧ'инфекции. Но можно ожидать,что в последующие годы все больше пациентовперейдут в категорию PTC и будут излечены вфункциональном отношении. Тем не менее, естьособые группы пациентов, стратегия излечениякоторых будет отложена на длительный срок.Латентно инфицированные клетки отличаютсяот неинфицированных всего лишь мелкими осо'бенностями, которые существующими сегодняметодами определить практически не возможно,в связи с чем специфически направленное дей'ствие на них невозможно. До настоящего време'

ни все попытки удаления вирусных резервуаровили элиминации всех инфицированных клетокпамяти были либо безуспешными, либо требо'вали методов, характеризующихся слишком вы'сокой токсичностью. Вырезание генома ВИЧ изинфицированных клеток с помощью специаль'ных рекомбиназ удается как в лабораторных ус'ловиях, так и на моделях животных (Hauber, 2013);вероятно, это еще один метод для потенциаль'ной клинической разработки (Sarkar, 2007). Вви'ду сложности иммунной системы, знания о ко'торой раскрываются постепенно, мы все еще да'леки от решения проблемы.

КОГДА НАЧИНАТЬ АРТ?

Показания к антиретровирусной терапии ба'зируются на трех критериях: клиническое тече'ние заболевания, количество клеток CD4 и ви'русная нагрузка. Они помогают принять реше'ние в вопросе о том, стоит ли начинать АРТ или,в принципе, можно подождать еще. На первыйвзгляд все просто: чем выше вирусная нагрузка,тем быстрее снижается уровень клеток CD4(COHERE, 2014). Чем ниже уровень клеток CD4и выше вирусная нагрузка, тем выше риск раз'вития СПИДа (Mellors, 1997; Lyles, 2000) – и темболее срочным является назначение терапии.

Тем не менее, противоречивый вопрос об оп'тимальном времени начала терапии, особенно упациентов с бессимптомным течением и нор'мальным уровнем клеток CD4, продолжает об'суждаться. Эти пациенты имеют низкий рискразвития СПИДа, однако следует также учиты'вать риск вирусной резистентности, долгосроч'ной токсичности и, разумеется, стоимость лече'ния. Тем не менее, в последние годы сложиласьчеткая тенденция к раннему началу терапии,прежде всего, в США. Согласно информации,представленной в существующих руководствах,практически нет ситуаций, в которых лечениене следовало бы назначать.

Также меняется тактика лечения. В течениедлительного времени в Европе медиана количе'ства клеток CD4 на момент начала АРТ состав'ляет 200/мкл, в то время как еще в 1998 году онасоставляла 270/мкл (May, 2006). Однако в тече'ние последних 2–3 лет опять наблюдается обрат'ная тенденция: маятник качнулся назад. Ввидупостоянного улучшения качества и переносимос'ти лекарственных препаратов, терапию стали на'чинать раньше. Тем не менее, в бедных странахее продолжают начинать на показателях значи'тельно ниже, чем 200 клеток CD4/мкл (Mugglin,2012). Имеющиеся в настоящее время рекомен'дации по лечению едины в том, что все пациен'ты с симптомным течением заболевания долж'ны получать лечение, даже при уровне клетокCD4 менее 350/мкл. Между тем, в США показа'нием к назначению терапии уже считается дажеснижение уровня CD4 менее 500/мкл, в реко'

мендациях ВОЗ также установлено именно этопороговое значение.

При недостаточном количестве данных ран'домизированных исследований эти рекоменда'ции базируются на результатах когортных ис'следований, метаанализа и анализа баз данных.Тем не менее, эти данные не лишены проблем,поскольку они часто не охватывают существен'ные аспекты терапии, такие как комплаент'ность, и относятся к гетерогенным популяциямпациентов. В ходе Кокрановского анализа былиобнаружены лишь «доказательства среднего ка'чества» в отношении того, что начало АРТ приуровне клеток CD4 выше 200 или 250/мкл сни'жает смертность у пациентов с бессимптомнымтечением заболевания (Siegfried, 2010).

Таким образом, информация, представлен'ная в руководствах, может служить только в ка'честве основы. Это не законы, выдолбленные наскрижалях. Несмотря на то, что они основыва'ются на научных данных, реальные действияврача должны основываться, в том числе, на та'ких факторах, как сопутствующие заболеванияили психосоциальная ситуация, и иногда этидействия будут отклоняться от официальных ре'комендаций. В каждом конкретном случае АРТразрешается начинать как раньше, так и позжеобозначенных сроков. Не последнюю роль долж'на играть готовность пациента к АРТ. Прямойвопрос о «готовности» пациента является осно'вой нового немецкого подхода к лечению, кото'рый выработался на основании опыта и клини'ческой интуиции врачей.

Насколько высок риск прогрессирования забо5левания? Имеет смысл гипотетическая оценкареального риска заболевания СПИДом для па'циента при отсутствии АРТ. Проблема многихкогортных исследований часто состоит в том,что не учитывается успех АРТ у каждого конк'ретного пациента. В ходе анализа данных почти10 000 пациентов, в который, наряду с исходны'ми показателями, были включены значения, по'лученные через 6 месяцев (Chene, 2003), было ус'тановлено, что решающее значение для сроковразвития СПИДа и/или смерти имеет успех АРТ.Исходные значения показателей играют скореевторостепенную роль.

Случаи из практики. Даже при наличии одно'значных показаний к назначению АРТ необхо'димо предварительно выяснить, действительноли пациент готов начать терапию. Начать тера'пию легко, а вот соблюдать ее – нет. Иногда ре'шение бывает преждевременным. Назначениепациенту АРТ при первом же обращении к вра'чу чаще всего не является умным решением.Нужно ориентироваться на интересы пациента,при этом следует попытаться собрать информа'цию о его образе жизни и мотивах обращения кврачу, а также узнать, что он, собственно говоря,ждет от этого.

Часто встречаются случаи, когда врач оказы'вает на пациентов излишнее давление. Нельзя

считать показанием к назначению АРТ ни од'нократное снижение уровня CD4, ни продол'жительный грипп, который может навести намысли об ослаблении иммунной системы («Сомной такого раньше не случалось»), ни весен'нюю утомляемость, ни публикацию в газетах ре'зультатов новых исследований по перспектив'ным препаратам («Я много слышал об ингиби'торах проникновения»), ни начало терапиипартнером пациента. Особенно часто тяжелообъяснить, что не каждый человек с ВИЧ'ин'фекцией нуждается в терапии, представителямдругих культур.

С другой стороны, необходимо уважать же'лание пациента получать терапию. Не нужно пы'таться удержать пациента, у которого после под'робного обсуждения АРТ возникло желание по'лучать данную терапию, даже если лаборатор'ные показатели в данном случае оправдываютвыжидательную тактику. Для некоторых паци'ентов АРТ может выполнять функцию психоло'гической поддержки. Не каждый человек можетспать спокойно, зная, что в его организме ежед'невно происходит продукция пары сотен мил'лионов вирусов и гибнет большое количествоТ'хелперов. В ходе беседы с пациентом важнообсудить наличие у него полового партнера ижелание иметь детей. Есть ли у пациента ВИЧ'отрицательный партнер? Следует отметить, чтов немецко'австрийских руководствах указан та'кой аспект, как «снижение инфицирующей спо'собности». Это само по себе может быть причи'ной начала АРТ.

Если пациент уезжает в отпуск, а лаборатор'ные показатели не слишком плохие, лучше по'дождать, поскольку мониторинг успешности те'рапии и нежелательных явлений не может про'водиться на расстоянии. С другой стороны, иног'да пациент сам постоянно ищет повод, чтобыотложить лечение (стресс на работе, экзамены,смена работы). Многие пациенты испытываютстрах перед СПИДом, но также часто встречает'ся и страх перед терапией («Таблетки – это нача'ло конца!»). Часто абсурдные представлениявозникают из'за недостатка информации – на'чало терапии не означает, что пациент будетежедневно получать инфузии и станет нетрудо'способным! Приблизительную суть АРТ следуетразъяснять каждому пациенту, даже при отсут'ствии текущей необходимости в АРТ. Кроме то'го, в случае с нерешительными пациентами име'ет смысл определить индивидуальные порого'вые показатели, при которых будет начата АРТ.Согласно нашему опыту, это мотивирует паци'ентов.

Как правило, перед началом терапии можнои нужно подождать. Самый комплаентный па'циент – это информированный пациент! Мы ре'комендуем эмоционально готовить пациента кначалу АРТ на протяжении нескольких визитов.Исключениями являются только две ситуации:острая ВИЧ'инфекция и тяжелый иммунодефи'



цит (см. ниже). Но даже в этом случае речь неидет об отсутствии одного'двух дней на подго'товку к терапии при желании пациента. Вернет'ся ли пациент вообще? В этих случаях мы начи'наем профилактику ПЦП и тратим первые днина обследование пациента (осмотр глазного днас фундус'линзой, рентген органов грудной клет'ки, УЗИ) и информационные беседы, в ходе ко'торых, в том числе, выясняется вопрос о потен'циальном участии пациента в научных исследо'ваниях. Также должен быть уточнен психосоци'альный статус пациента. Врач должен сказатьпациенту о необходимости обязательного прие'ма определенного количества таблеток и обсто'ятельствах их приема. Только после уточнениявсех этих вопросов можно начинать АРТ.

Кроме того, мы склоняемся к тому, что у па'циентов старше 50 лет следует начинать АРТ вболее ранние сроки, поскольку способность им'мунной системы к регенерации у пожилых лю'дей значительно снижена (Lederman, 2002; Gra'bar, 2004). Скажем даже больше: риск ОИ зави'сит от возраста пациента (Phillips, 2004). Это мо'жет пояснить пример исследования CASCADE:25'летний пациент с количеством CD4 100 кле'ток/мкл и вирусной нагрузкой 100 000 копий/млимеет риск развития СПИДа в течение 6 меся'цев около 10%, в то время как 55'летний паци'ент имеет аналогичный риск при количестве СD4150 клеток/мкл и вирусной нагрузке 30 000 ко'пий/мл. В настоящее время многие рекоменда'ции, в том числе немецко'австрийские, указы'вают на то, что пациентам старше 50 лет следуетпредлагать терапию даже при высоких значени'ях CD4. Для пожилых пациентов характерно нетолько замедленное восстановление уровня CD4 –без АРТ наблюдается более быстрое дальнейшееснижение данного показателя (COHERE, 2014).

Кроме того, имеющиеся руководства содер'жат рекомендации о начале терапии даже привысоких показателях CD4 у пациентов с коин'фекцией вирусами гепатита, ВИЧ'ассоциирован'ной нефропатией, повышенным сердечно'сосу'дистым риском и злокачественными новообра'зованиями.

Практические указания, касающиеся начала терапии

При уровне CD4 ниже 350 клеток/мкл и нали*чии СПИДа:

• Немедленно начать АРТ! • Тем не менее, некоторое время нужно уде'

лить знакомству с пациентом (и узнать, почемуон пришел так поздно), обследованию и разъяс'нительной беседе, при крайне низком уровнеCD4 (<200 клеток/мкл) необходимо начать про'филактику.

• До начала терапии следует поговорить острахах и предубеждениях пациента в отноше'нии терапии.

• При уровне CD4 > 200 клеток/мкл време'ни несколько больше, однако не следует обнаде'живать пациента словами о том, что это состоя'ние продлится вечно («съездите сначала в от'пуск» и т.д.).

При уровне CD4 более 350 клеток/мкл:• На данном этапе беседа об АРТ также яв'

ляется своевременной, чтобы пациент мог иметькак минимум приблизительное понятие о том,что это.

• Оптимальное время для определения по'роговых значений лабораторных показателей, прикоторых пациент был бы согласен начать АРТ(согласно современным руководствам – это350 клеток/мкл).

• Следует не только оценить абсолютное ко'личество клеток CD4, но и обратить вниманиена другие индивидуальные факторы: Течение за'болевания? Быстрое снижение? Коинфекция?Возраст старше 50 лет? Злокачественные ново'образования? Беременность? Тогда надо начи'нать раньше!

• Следует уважать желание пациента начатьтерапию.

• Есть ли ВИЧ'отрицательный половой парт'нер? Желание иметь детей? Также обсудите сни'жение инфицирующей способности на фоне АРТ –это может быть достаточной причиной для на'чала АРТ.

• Оптимальное время для того, чтобы выяс'нить вопрос о потенциальном участии пациентав клинических исследованиях!

Целесообразно обращать внимание не толь'ко на абсолютное, но и на относительное коли'чество клеток CD4. При высоких абсолютныхзначениях процентная доля клеток CD4 являет'ся важным предиктором, определяющим рискразвития СПИДа. Так в одном из исследованийбыло установлено, что даже при уровне CD4 бо'лее 350 клеток/мкл риск прогрессирования по'вышает в 4 раза, если их относительное количе'ство составляет менее 17% (Hulgan, 2005). Одна'ко в некоторых исследованиях в случаях нео'бычного снижения относительной доли клетокCD4, по сравнению с абсолютным количеством,было зарегистрировано лишь снижение имму'нологического ответа, но не повышение клини'ческого риска (Gompels, 2008).

В конечном итоге, не стоит забывать, чтоуровень клеток CD4 – это только вспомогатель'ный маркер, условно заменяющий клиническиеконечные точки. Поэтому данный показательможет лишь приблизительно отображать клини'ческую реальность. Несмотря на то, что чащевсего он исключительно информативен (и вооб'ще уровень CD4 – это, вероятно, один из луч'ших вспомогательных маркеров, применяемыхв медицине), он не является единственным кри'терием.

Пациент должен быть обследован!

Пациенты с бессимптомным течением и уров5нем CD4 менее 350 клеток/мкл. Согласно инфор'мации, представленной в руководствах, в дан'ной группе пациентов рекомендуют сразу начи'нать терапию. Даже с учетом отсутствия рандо'мизированных исследований с достаточной ста'тистической мощностью и низкого риска разви'тия СПИДа, в долгосрочной перспективе он ос'тается повышенным (Emery, 2008). Следует учи'тывать тот факт, что лица с уровнем CD4 более200 клеток/мкл не находятся в безопасности.Мы видели пациентов, у которых в данном диа'пазоне значений CD4 развивалась саркома Ка'поши, ПМЛ или лимфома. Для приблизитель'ного расчета индивидуального риска необходимовзглянуть на калькулятор (May, 2007): у 45'лет'него пациента с бессимптомным течением забо'левания, не принимающего наркотики, имею'щего уровень CD4 200–350 клеток/мкл и вирус'ную нагрузку менее 100 000 копий/мл, риск раз'вития СПИДа/смерти через 5 лет после началаАРТ составляет 8,7 %. При уровне CD4 на мо'мент начала АРТ более 350 клеток/мкл рискснижается до 7,3 %. Если пациент старше 50 лет,а вирусная нагрузка составляет более 100 000 ко'пий/мл, 5'летний риск снижается с 13,1 до 11,0%.Это «снижение» на 1–2% на первый взгляд мо'жет показаться пограничным. Тем не менее, внастоящее время даже на фоне хорошо перено'симой АРТ существует значимый риск заболе'вания СПИДом и смерти.

Действительно ли назначение терапии паци'ентам, не имеющим риска развития СПИДа,настолько оправдано в отношении качестважизни? При не очень низкой вирусной нагрузкесредняя скорость снижения количества клетокCD4 составляет от 50 до 100 клеток/мкл/год –т.е. за 1–3 года отсутствия терапии, вероятно,можно было бы сберечь 500–600 клеток CD4/мкл,чего в реальности хватит на 20–30 лет жизни.Стоит ли это необходимости решения проблемыдолгосрочной токсичности? Но будет ли сегод'няшним пациентам в 2040 году действительноважно, когда он начал получать терапию – в 2014или 2015 году? Чем меньше они будут думать обэтом в прошлом, чем раньше начнут АРТ в буду'щем.

В ходе рандомизированного исследования,проведенного на Гаити, было установлено, что втак называемых развивающихся странах целесо'образно немедленное начало терапии: среди 812пациентов при немедленном начале терапии науровне CD4 200–350 клеток/мкл было зарегист'рировано только 6 случаев смерти, в то времякак в группе, начавшей АРТ позже, было зареги'стрировано 23 летальных исхода. Также значи'тельно снизилась частота туберкулеза: с 36 до 18случаев (Severe, 2010).

Обращают на себя внимание результаты ис'следования HTPN'052, проведенного в общейсложности на 1763 ВИЧ'дискордантных парах,проживающих в США, Африке и Азии. По кри'

териям включения в исследование ВИЧ'инфи'цированный партнер не должен был получатьАРТ и должен был иметь уровень CD4 от 350 до550 клеток/мкл. Пары были рандомизированына две группы: в первой из них ВИЧ'инфициро'ванный партнер начинал получать АРТ немед'ленно, во второй – при снижении уровня CD4ниже 250/мкл или при развитии проявленийСПИДа (Cohen, 2011; Grinsztejn, 2014). Несмот'ря на то, что первичной конечной точкой являл'ся только факт передачи ВИЧ, в группе немед'ленного начала АРТ по предварительным оцен'кам было зарегистрировано снижение количе'ства тяжелых заболеваний и летальных исходов(57 и 77 случаев соответственно, p = 0,07). Такжебыли зарегистрированы значительные различияв отношении количества случаев СПИДа (40 и61 случай соответственно, p = 0,03). Однако этиразличия были обусловлены, прежде всего, ре'гистрацией случаев внелегочного туберкулеза(17 и 34 случая соответственно), которые чащевсего наблюдались в Индии.

Пациенты с бессимптомным течением и уров5нем CD4 более 350 клеток/мкл. Согласно немец'ко'австрийским рекомендациям, у этих пациен'тов «может» быть начата терапия, однако приналичии определенных дополнительных крите'риев «может» переходит в «должна». Дополни'тельные критерии являются следующими:

• вирусная нагрузка более 100 000 копий/мл;• HCV' или HBV'коинфекция;• беременность;• возраст старше 50 лет;• индекс по Фремингемской шкале более 20%

в течение следующих 10 лет;• быстрое снижение уровня клеток CD4;• необходимость (или желание пациента) сни'

зить риск передачи инфекции.По'видимому, превышение этих значений

уровня клеток CD4 уже находится в тесной свя'зи с частотой развития СПИДа и смертью. Вкрупной британской когорте наивных пациен'тов при уровне CD4 350–499 клеток/мкл рисксоставил 24,9 на 1000 пациенто'лет, при уровнеCD4 500–649 клеток/мкл – 15,4 на 1000 пациен'то'лет, при уровне CD4 более 650 – 9,6 на 1000пациенто'лет. В американской когорте HOPSбыли получены данные о преимуществах в отно'шении продолжительности жизни, наблюдав'шихся в том случае, если АРТ была начата приуровне CD4 более 350 клеток/мкл (Palella, 2003).Однако учитывались только пациенты, начав'шие однокомпонентную или двухкомпонентнуютерапию. Вероятно, при использовании совре'менных схем терапии различия были бы неза'метны. Кроме того, было зарегистрировано сни'жение риска летального исхода. Согласно но'вым данным (Lichtenstein, 2006), при уровне CD4200–349 клеток/мкл он составляет 15,9/1000 па'циенто'лет (350–500/мкл – 11,5; более 500/мкл –7,5). В одном из новых исследований, проведен'ных в США, приняли участие в общей сложнос'



ти 17517 пациентов с бессимптомным течениемзаболевания, начавших получать АРТ в период с1996 по 2005 годы (Kitahata, 2009). В ходе комп'лексного анализа (сложного для разъяснениянеспециалистам) также было выявлено преиму'щество начала терапии при уровне CD4 выше500 клеток/мкл. В других исследованиях подоб'ного преимущества, напротив, выявлено не бы'ло (Sterling, 2003). Это было верно также длякрупной объединенной когорты АРТ, в составкоторой входит 15 когорт, насчитывающих более20 000 пациентов преимущественно из Европы,которые начали получать АРТ после 1997 года.После превышения порога 450 клеток CD4/мклпреимущества раннего начала терапии отсутство'вали (Sterne, 2009).

То есть мы пришли к «еретическим» выводамо том, что раннее начало терапии приводит кулучшению результатов лечения в США, но не вЕвропе? Что является вероятной причиной та'кого расхождения? Методические проблемы ко'гортного анализа или непосредственная статис'тическая погрешность? Рассуждать можно дол'го. Таким образом, необходимо проведение все'мирного рандомизированного исследования поопределению оптимального времени начала те'рапии у пациентов с бессимптомным течениемзаболевания и хорошим уровнем CD4. Часто ци'тируемое крупное рандомизированное исследо'вание HTPN'035 (см. выше) для этих целей неподходит: у пациентов группы отсроченной АРТна момент ее начала медиана уровня CD4 соста'вила 230 клеток/мкл (Grinsztejn, 2014), что соот'ветствует относительно позднему началу терапии.

С некоторого времени внимание ученых все'го мира обращено на проводимое в США так на'зываемое исследование START: с 2009 года в немприняли участие в общей сложности 4688 паци'ентов со всего мира, 312 из них – из Германии.Половина пациентов была рандомизирована вгруппу немедленного начала АРТ, вторая поло'вина ждала, когда уровень CD4 упадет ниже350 клеток/мкл, или появятся симптомы забо'левания. Первые данные будут получены пред'положительно через два года. Положительныепромежуточные результаты: независимый ко'митет по мониторингу данных по безопасности(DSMB) после проведенного в мае 2013 годаанализа «с энтузиазмом» рекомендовал продол'жение исследования. Без сомнений: результатыисследования START дадут ответы на наши воп'росы. А до тех пор будут сохраняться противоре'чия относительно повышения порогового уров'ня CD4 более 350 клеток/мкл, поэтому данноерешение должно приниматься индивидуально.

Факторы, на которые также следует обратитьвнимание при хорошем уровне CD4

• Есть ли тенденция к снижению: как быст'ро происходит снижение? → также всегда следу'ет обращать внимание на относительные (про'

центные) показатели и соотношение CD4/CD8,часто колебания абсолютных значений являют'ся значительными.

• Ввиду наличия этих колебаний, всегда сле'дует контролировать абсолютное количествоCD4 до начала терапии.

• Насколько высока вирусная нагрузка? Впи'сывается ли это в общую картину? → при низ'кой вирусной нагрузке (<10 000 копий/мл) «ис'тинное» снижение уровня CD4 является скореенетипичным.

• Какой уровень наблюдался у пациента наначальном этапе? → пациент, у которого уровеньCD4 всегда составлял около 1000, а в настоящеевремя снизился до 350, вероятно, имеет болеевыраженный иммунодефицит, чем тот, у кото'рого исходный уровень CD4 составил 450 кле'ток/мкл.

• Насколько готов пациент к терапии? Нас'колько он информирован и комплаентен? →чем более выражены страх и отрицательное от'ношение пациента к терапии, тем больше вре'мени следует уделить на этапе беседы, чтобылучше подготовить пациента к началу терапии.

• Сколько лет пациенту? Способность им'мунной системы к регенерации снижается с воз'растом → чем больше возраст, тем раньше надоначинать лечение.

• Есть ли симптомы, которые пациент не за'мечает или не считает нужным о них упоми'нать? → необходимо регулярное физикальноеобследование на предмет выявления ВЛПР, кан'дидоза полости рта, грибковых заболеваний и т.д.

• Снижение более чем на 50–100 клетокCD4/мкл/год – это слишком много! В даннойситуации пациент не может больше ждать!

Важно отметить, что всем пациентам с бес'симптомным течением заболевания, имеющимпредположительно хорошие лабораторные по'казатели, все же необходим регулярный конт'роль. В базе данных COHERE имеется 34 384 слу'чая наивных ВИЧ'инфицированных пациентовс «нормальным течением заболевания» на фонеотсутствия АРТ: среднее снижение количестваCD4 у них составило –78,0 (95% ДИ от –80,1 до–76,0) клеток/мкл/год. Подобные изменениябыли тесно связаны с вирусной нагрузкой. Каж'дому повышению вирусной нагрузки на 1 Log со'ответствовало снижение уровня CD4 на 37,6 кле'ток/мкл/год (COHERE, 2014). Связь с полом иэтническим происхождением пациентов, а так'же приемом наркотиков отсутствовала.

Поздно обратившиеся пациенты: СПИД и/илименее 350 клеток CD4/мкл. Несмотря на выра'женное усовершенствование методов лечения,сохраняются проблемы со многими пациента'ми, которые обратились к врачу на поздних ста'диях течения ВИЧ'инфекции. У этих пациентоввопрос об оптимальном времени начала АРТ да'же не стоит: она должна быть начата в большейили меньшей степени срочно. Несмотря на то,

что до настоящего времени нет четкого опреде'ления для поздно обратившегося пациента, ис'пользуется именно этот новый для нашего язы'ка термин. Чаще всего критерием данного сос'тояния служит количество CD4 менее 200 кле'ток/мкл и/или появление СПИД'ассоциирован'ных заболеваний на момент установления диаг'ноза ВИЧ'инфекции.

Однако различаются мнения о том, что вкла'дывать в понятие «на момент установления ди'агноза ВИЧ'инфекции», ведь этот период мо'жет растягиваться от 3 месяцев до 3 лет. Крометого, некоторые авторы, помимо «поздно обра'тившихся» пациентов, выделяют еще «поздно об'следованных», «очень поздно обратившихся», атакже «длительно не обращавшихся» пациентов.

На 2'й конференции «ВИЧ в Европе», сос'тоявшейся в ноябре 2009 года, было решено, чтов будущем все пациенты, имеющие на моментпервого обращения к врачу уровень CD4 ниже350/мкл, должны рассматриваться как «позднообратившиеся» (Antinori, 2011). В США и Евро'пе, а также, вероятно, в некоторых других стра'нах их всегда больше половины (Althoff, 2011;Mocroft, 2013). В рамках анализа когортыCOHERE, представляющей собой объединениемногочисленных европейских когорт, в 2000 и2011 годах было обследовано в общей сложнос'ти 84 524 пациента. Доля пациентов, имевшихна момент первого обращения уровень CD4 ме'нее 350 клеток/мкл, снижалась медленно: в 2000году она составила 57,3%, в 2010/2011 годах –51,7% (Mocroft, 2013).

Политика здравоохранения в отношении вы'деления данной категории пациентов кажетсяоправданной, а данное им определение – целе'сообразным, поскольку данные пациенты обра'тились к врачу «поздно» и пропустили порого'вое значение, рекомендованное для начала те'рапии. Для клинических исследований пробле'му может представлять то, что при этом обобща'ются данные крайне гетерогенных групп паци'ентов, что может приводить к недооценке ре'зультатов позднего обращения. Поэтому в пос'ледующем данное понятие ограничивается па'циентами, имеющими проявления СПИДа илиуровень CD4 менее 200 клеток/мкл.

Частота и факторы риска поздней диагностикиВИЧ5инфекции. Как часто мы наблюдаем действи'тельно поздно обратившихся пациентов? С уче'том отсутствия единого определения, в настоя'щее время сообщается, что частота данного яв'ления в Европе и США составляет 10–44%, приэтом наблюдается легкая тенденция к сниже'нию его частоты. Точные, достоверные данныедля Германии отсутствуют. Крупные проекты ко'гортных исследований (ClinSurv, Kompetenznetz)позволяют выявить лишь неточную картину, по'скольку включение в соответствующую когортуне следует приравнивать к первичному установ'лению диагноза ВИЧ'инфекции. Данные о ста'дии CDC и количестве клеток CD4, полученные

в рамках рутинного мониторинга ВИЧ'инфек'ции, проведенного Институтом Роберта Коха,являются неточными, поскольку диагностикаВИЧ'инфекции и определение уровня CD4 ча'ще всего выполнялись в различные моментывремени и под руководством различных врачей.Таким образом, в первых сообщениях, получен'ных после 2001 года, в 72% случаях отсутствова'ли данные о количестве клеток CD4. Несмотряна эти ограничения, новые данные РКИ и ана'лиза когорты Clin'Surv свидетельствуют о том,что приблизительно половина пациентов на мо'мент установления диагноза имеют уровеньCD4 ниже 350 клеток/мкл (Zoufaly 2011). Фак'торами риска являются пожилой возраст, инфи'цирование через гетеросексуальный половойконтакт и статус мигранта. Некоторая тенден'ция к снижению наблюдается для МСМ, средикоторых доля поздней диагностики (CD4 менее350 клеток/мкл) с 1999 по 2010 годы снизилась с60 до 45%.

Факторам риска поздней диагностики в пос'ледние годы посвящено большое количество ис'следований. Факторы, выявленные в Германиии других странах (пожилой возраст, статус миг'ранта, заражение через гетеросексуальный по'ловой контакт), говорят о том, что причиныпоздней диагностики являются различными.Они могут быть обусловлены как поведениемпациента (недостаточная доступность медицин'ской помощи в рамках системы здравоохране'ния, низкий уровень знаний, страх перед стиг'матизацией), так и поведением врача и другихсотрудников службы здравоохранения (в томчисле низкая «ВИЧ'настороженность» в опре'деленных группах пациентов).

По результатам многочисленных исследова'ний существует обоснованное подозрение отом, что даже среди пациентов группы высокогориска возникают многочисленные случаи упу'щения возможности более ранней диагностикиВИЧ'инфекции (Duffus, 2009; Jenness, 2009).Так среди 263 пациентов африканского проис'хождения, проживающих в Лондоне, 76% в те'чение года до установления диагноза ВИЧ'ин'фекции обращались к своему семейному врачу,38 и 15% пациентов обращались в службу ско'рой помощи или находились на стационарномлечении соответственно (Burns, 2008).

Заболеваемость, смертность – последствия позд5ней диагностики ВИЧ5инфекции. До 90% СПИД'индикаторных заболеваний в настоящее времявстречается у пациентов с виремией, чаще всегоне получающих лечения. Это верно, прежде все'го, для классической оппортунистической ин'фекции, такой как ПЦП или ЦМВ'ретинит, атакже, в меньшей степени, для туберкулеза и не'ходжкинских лимфом (ART CC, 2009). В немец'кой когорте пациентов с лимфомой приблизи'тельно две трети пациентов с впервые диагнос'тированной НХЛ ранее не получали АРТ. Почтиу 40% пациентов с данным СПИД'индикатор'



ным заболеванием, которое и сегодня сопро'вождается высокой смертностью, НХЛ была ди'агностирована одновременно с установлениемдиагноза ВИЧ'инфекции (Hoffmann, 2009). Порезультатам проведенного в Великобританиианализа 387 случаев летального исхода, зареги'стрированных у ВИЧ'инфицированных паци'ентов в 2004/2005 гг., поздней диагностикойВИЧ'инфекции обусловлено 24% всех случаевсмерти и 35% случаев смерти от ВИЧ/СПИДа(Lucas, 2008). Согласно данным экономическо'го анализа, стоимость лечения пациентов, име'ющих на момент установления диагноза ВИЧ'инфекции уровень CD4 менее 200 клеток/мкл,выше на 200% (Krentz, 2004). Это также могло быобъясняться воспалительным синдромом вос'становления иммунитета (ВСВИ), который час'то регистрируется у поздно обратившихся паци'ентов.

Не существует сомнений относительно того,что поздняя диагностика ВИЧ'инфекции можетбыть ассоциирована с повышением заболевае'мости и смертности. Чем меньше количествоклеток CD4 на момент начала терапии, тем вы'ше риск (Egger, 2002; Sterne, 2009). В анализеданных наивных пациентов, полученных в ходетрех крупных европейских когортных исследо'ваний, среди пациентов, имевших на момент на'чала терапии уровень CD4 менее 200 клеток/мкл,было зарегистрировано 8,3 новых случая СПИДана 100 пациенто'лет наблюдения. В то же времясреди пациентов, имевших уровень CD4 не ме'нее 350 клеток/мкл, частота составила только1,8/100 пациенто'лет. Частота летальных исхо'дов также была несколько повышенной и соста'вила 2,9 и 0,7 случая/100 пациенто'лет соответ'ственно (Phillips, 2001). Во многих других когорт'ных исследованиях также была выявлена четкаясвязь между количеством клеток CD4 на моментначала терапии и частотой развития СПИДа инаступления летального исхода (Cozzi'Lepri, 2001;Kaplan, 2003; Palella, 2003; Braitstein, 2006; Mocroft,2013). Чем ниже уровень клеток CD4, тем вышериск, который сохраняется в течение несколь'ких лет (Lanoy, 2007). Так при изначально резкосниженных значениях (менее 25 клеток CD4/мкл)даже через 6 лет после начала АРТ (и вероятноеще дольше) сохраняется повышенная смертность(ART CC, 2007).

Кроме того, восстановление иммунной сис'темы при ее исходно плохом состоянии редкобывает полным: чем слабее иммунная система,тем менее вероятно ее полное восстановление(Garcia, 2004; Kaufmann, 2005; Gras, 2007). Приэтом долгосрочное подавление репликации ви'руса ничего не меняет. В одном из исследованийна пациентах, имевших в течение как минимум4'х лет стойко низкую вирусную нагрузку (ме'нее 1000 копий/мл) на фоне АРТ, 44% пациен'тов с уровнем CD4 менее 100 клеток/мкл на мо'мент начала АРТ не достигли нормального уров'ня (500 клеток/мкл) даже через 7,5 лет. Для па'

циентов, имевших уровень CD4 100–200 кле'ток/мкл, подобный риск составлял около 25%(Kelley, 2009). Наряду с низким уровнем клетокCD4, к первостепенным факторам риска такжеотносится пожилой возраст, что часто наблюда'ется у поздно обратившихся пациентов. С уве'личением возраста снижается регенерационнаяспособность иммунной системы, что, вероятно,обусловлено дегенерацией тимуса (Lederman,2000; Viard, 2001; Grabar, 2004). Позднее началотерапии может привести к том, что антигенспе'цифическое восстановление иммунитета оста'нется слабовыраженным, как в отношении ВИЧ,так и в отношении возбудителей оппортунисти'ческих инфекций. Различные научные работынаводят на мысль, что качественное восстанов'ление иммунитета часто не успевает за количе'ственным (Gorochov, 1998; Lange, 2002). Это оче'видно: если где'то когда'то была пустыня, топройдет много времени, прежде чем здесь вновьпоявится цветник. А сначала вырастут сорняки.Теперь возникает только один вопрос: почемутогда риск развития СПИДа так быстро и значи'тельно снижается при повышении уровня CD4?Ведь кажется, что еще не должно быть даже сор'няков. Почему даже у пациентов с тяжелой им'муносупрессией можно относительно безопаснопрекратить профилактику при повышении уров'ня клеток CD4 до 200 клеток/мкл? Клиническиенаблюдения не подтверждают эту гипотезу какминимум в краткосрочной перспективе.

Актуальность ограниченного восстановленияиммунитета в долгосрочной перспективе такжеостается неясной. Так недавно представленныеданные анализа когорты ClinSurv внушают мысльо том, что дискордантный ответ (сохранениенизких значений CD4 на фоне выраженного по'давления репликации вируса) ассоциирован сповышением риска развития СПИДа только втечение первых месяцев. У пациентов с выра'женным подавлением репликации вируса, оче'видно, клетки CD4 больше не являются прием'лемым вспомогательным маркером оценки рис'ка развития СПИДа (Zoufaly, 2009).

В отличие от иммунологического ответа, ви'русологический ответ у поздно обратившихсяпациентов чаще всего является неплохим. У 89%от 760 пациентов, имеющих СПИД'ассоцииро'ванные заболевания на момент установления ди'агноза ВИЧ'инфекции, все же была достигнутавирусная нагрузка менее 500 копий/мл (Mussini,2008).

Начало АРТ – всегда незамедлительно? Паци'енты с плохим иммунным статусом и/или симп'томным течением заболевания должны начинатьАРТ по возможности быстро. Это относится кстадии С по CDC (СПИД'индикаторные заболе'вания), а также ко всем заболеваниям стадии B.

Все еще отсутствуют окончательные разъяс'нения вопроса о том, как быстро следует начи'нать АРТ при наличии острой ОИ. До настоя'щего времени есть множество врачей, которые

изначально настраиваются только на лечение ОИи ждут несколько недель с назначением АРТ,чтобы избежать риска применения ненужныхметодов лечения ввиду потенциально большогоколичества осложнений на фоне терапии ОИ.Первое крупное рандомизированное исследова'ние, посвященное данному вопросу, привело кизменению взглядов (Zolopa, 2009). Для участияв исследовании ACTG A5164 были рандомизи'рованы 282 пациента с острыми ОИ (63% ПЦП,случаи туберкулеза были исключены), которыеначинали получать АРТ либо немедленно, либо неранее момента завершения терапии ОИ. В груп'пе «немедленного» лечения медиана времениначала АРТ составила 12 дней после начала те'рапии ОИ, в группе «отсроченного» лечения –45 дней после начала терапии ОИ. Несмотря насравнительно короткий промежуток времени,через 48 недель были выявлены значительныеразличия: в группе «немедленного» лечения бы'ло зарегистрировано значительно меньше слу'чаев смерти и новых случаев СПИДа. Риск воз'никновения необходимости коррекции АРТ былнесколько повышен, однако это не отражалосьна увеличении количества тяжелых неблагопри'ятных исходов, частоты госпитализаций или слу'чаев ВСВИ. Авторы пришли к выводу, что паци'ентам с острыми ОИ (по меньшей мере, ПЦП)лучше назначать АРТ немедленно. С конца 2011года в Германии проводится исследование IDEAL,направленное на подтверждение этих выводовна примере пациентов с ПЦП и токсоплазмозом.

Между тем, на пациентах с туберкулезом вовсем мире уже проведено как минимум пятькрупных рандомизированных исследований повопросу оптимального времени начала АРТ (Ab'dool, 2011; Blanc, 2011; Havlir, 2011; Torok, 2011;Wondwossen, 2012). При этом были получены сле'дующие данные: при немедленном начале тера'пии не наблюдалось существенного снижениясмертности и СПИД'ассоциированной заболе'ваемости. Исключением, по'видимому, являлисьтолько те пациенты, которые на момент уста'новления диагноза TBC имели уровень клетокCD4 менее 50 клеток/мкл. Этим пациентам сле'дует рекомендовать немедленное начало терапии.При немедленном начале терапии всегда следу'ет учитывать риск парадоксального ухудшениятечения TBC в рамках ВСВИ, частота данногоявления в некоторых исследованиях достигала30%. Немедленное начало АРТ при туберкулез'ном менингите оказывает отрицательное влия'ние на продолжительность жизни (Torok, 2012).Это также относится к криптококковому менин'гиту (Makadzange, 2010). Вероятно, в будущемэтот вопрос должен решаться дифференцирова'но, в зависимости от типа ОИ (Lawn, 2011). Так'же обсуждается противоречивый вопрос о том,когда следует начинать АРТ у пациентов со зло'качественными лимфомами и впервые диагнос'тированной ВИЧ'инфекцией: немедленно илисразу после прекращения химиотерапии?

С какой схемы АРТ начинать лечение у позднообратившихся пациентов? Наличие активной ОИявляется обязательным критерием включенияпрактически во все клинические исследования.Таким образом, при анализе клинических дан'ных по эффективности эта группа пациентоврассматривается как стабильно нерепрезента'тивная. Вопрос о том, должны ли поздно обра'тившиеся пациенты получать какую'то особуюантиретровирусную терапию, остается неясным,этот вопрос должен решаться в еще большейстепени индивидуально, чем в отношении дру'гих пациентов (Manzardo, 2007). Что касается им'мунологического успеха, у поздно обративших'ся пациентов не было выявлено значимых раз'личий между схемами терапии на основе ННИОТи ИП (Landay, 2003; Samri, 2007). Также нужнорассмотреть возможность применения новых клас'сов лекарственных средств. Что касается инги'битором интегразы, наряду с низким потенциа'лом лекарственных взаимодействий и хорошейпереносимостью, нужно, прежде всего, отметитьбыстрое снижение вирусной нагрузки, котороеуже в течение первых недель достигает такихвнушительных показателей, которые не регист'рируются на фоне применения других схем те'рапии. Однако клинически значимого улучше'ния процесса иммунного восстановления ожи'дать не следует, при приеме маравирока или T'20он является одинаково слабовыраженным (в Ев'ропе они не разрешены для применения в рам'ках первичной терапии).

С КАКОЙ СХЕМЫ АРТ СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ?

Если решение о необходимости начала АРТпринято, возникает следующий вопрос: с чего на'чинать? Ввиду наличия более чем двух десятковпрепаратов, количество теоретически возможныхкомбинацией на первый взгляд кажется неограни'ченным. Согласно информации, представленнойв большинстве руководств, в рамках первичнойтерапии у наивных пациентов имеют равноцен'ное значение около десятка комбинаций. В не'мецко'австрийских рекомендациях более десят'ка различных препаратов обозначены как «реко'мендуемые», остальные – как альтернативные.

Ввиду этой ситуации, желательно, чтобы каж'дый наивный пациент принял участие в клини'ческом исследовании. Только так можно улуч'шить качество антиретровирусной терапии. Иног'да все же участие в исследованиях невозможно.Для того чтобы помочь этим пациентам, необ'ходимо обобщить уже существующие данные.

Рекомендуемая первичная терапия. В табл. 4представлены комбинации препаратов для пер'вичной терапии, утвержденные в настоящее вре'мя (по состоянию на июнь 2014 года) как целе'сообразные. Кроме того, можно применять ряддругих разрешенных комбинаций. Они не явля'



ются ошибочными (разумеется, в определенноймере) и могут быть приемлемы как в отдельныхслучаях, так и в рамках исследований по опти'мизации терапии, тем не менее, они не включе'ны в общие рекомендации. Ниже в данной гла'ве представлена информация о проблематичныхдля первичной терапии комбинациях, которыелучше не применять.

Тактика первичной терапии – важные аспекты.Применяемые в настоящее время схемы первич'ной терапии состоят из двух НИОТ в комбина'ции с одним усиленным ИП, одним ННИОТили ингибитором интегразы. Выраженного пре'восходства какой'либо одной специфическойкомбинации до настоящего времени установле'но не было, поэтому Золотой стандарт отсут'ствует. Поэтому при выборе первичной терапии,наряду с противовирусной активностью и пере'носимостью, играет роль большое количество раз'личных факторов. При принятии решения сле'дует учитывать индивидуальную комплаент'ность, сопутствующие заболевания, одновремен'ный прием других лекарственных препаратов, атакже потребности пациента. Нужно сознавать,что первичная терапия имеет большое значениеи требует хорошей подготовки. Тогда шансы надлительное подавление репликации вируса яв'ляются максимальными. Для пациентов это клю'чевое событие: многие знают, что теперь они,вероятно, будут получать терапию всю оставшу'юся жизнь, поэтому часто приходится иметь де'ло с нервозностью и предубеждениями пациен'тов. Нередко у них существуют совершенно не'реальные представления о том, что вообще оз'начает «получать терапию».

Практические методы первичной терапии: • Первый удар должен снизить вирусную наг'

рузку ниже порога количественного определе'

ния – и это должно произойти не позднее чемчерез 3–6 месяцев!

• Дайте пациенту время – он должен быть го'тов к АРТ. Никакого малодушия в начале тера'пии! При наличии сомнений лучше подождать идальше контролировать лабораторные показатели.

• Возможно, при первой беседе о терапиипрепараты были описаны не в равной степени.Достаточны ли знания пациента? Мотивированли он? Приходит ли он на приемы?

• Каждому пациенту нужно назначать толь'ко ту схему АРТ, которую он в состоянии прини'мать! Не следует настаивать на применении тео'ретически более целесообразных комбинаций.

• Преимущества и недостатки (побочные эф'фекты!) различных комбинаций можно обсуж'дать открыто – почти всегда для этого есть время.Каждый пациент имеет право знать, почему длянего была выбрана та или иная схема терапии.

• Если пациент отдает предпочтение приемупрепаратов один раз в сутки, необходимо учи'тывать также его пищевые привычки и распоря'док рабочего дня (посменная работа?)

• Профили токсичности препаратов по воз'можности не должны пересекаться: к примеру,не следует одновременно назначать несколькопрепаратов, вызывающих аллергию.

• Следует спросить об одновременном при'еме других лекарственных препаратов (и упот'реблении наркотиков) – нужно ли ожидать кли'нически значимых лекарственных взаимодей'ствий?

• Уточните наличие сопутствующих заболе'ваний – есть ли нарушения со стороны печени(гепатит?) и почек?

• Проводить ли анализ на наличие резистент'ности?

• Прием всех препаратов должен быть начатв один и тот же день – никакой постепенно уси'ливающейся однокомпонентной или двухком'понентной терапии!

• Необходимо своевременно уточнить воп'рос о потенциальном участии пациента в кли'ническом исследовании! Пациентов следует кэтому мотивировать!

Что необходимо выяснить на предварительном этапе

Условия приема препаратов. Для многих па'циентов количество принимаемых таблеток илисвязь приема таблеток с приемом пищи имеютрешающее значение. Количество таблеток, ре'комендованных для приема в рамках первичнойтерапии, варьирует от 1 до 5 таблеток/сутки. Длялиц, питающихся нерегулярно, будет неприем'лемо принимать одну таблетку в одно и то жевремя в сочетании с приемом пищи, богатой жи'рами, что необходимо, к примеру, при приемерилпивирина. Лица, не имеющие регулярногорежима отхода ко сну или работающие посмен'но, не должны принимать эфавиренц.

2 НИОТ

TDF + FTC

ABC1 + 3TC

Альтернатива: TDF + 3TC

Третий препарат (ИП/r, ННИОТ или ИИ)

ИП/r: атазанавир/r, дарунавир/r,лопинавир/r

ННИОТ: эфавиренц2, невирапин3,рилпивирин4

ИИ: долутегравир, элвитегравир/c,ралтегравир

Таблица 4. Приемлемые комбинации препаратов для пер'вичной терапии – не в иерархическом порядке

1 Только после предварительного HLA'типирования, привысоком сердечно'сосудистом риске – с осторожностью.2 С осторожностью у женщин детородного возраста, осо'бенно желающих иметь детей (тератогенный эффект).3 С осторожностью при высоком уровне клеток CD4 (жен'щины >250, мужчины >400/мкл) из'за гепатотоксическогоэффекта.4 Не при высокой вирусной нагрузке (>100 000 копий/мл).

Сегодня пациенты стали требовательнее. Иимеют на это право. Имеется достаточно альтер'нативных схем терапии. Схема приема препара'тов 3 раза в сутки, которая применялась на на'чальных этапах эры АРТ, вышла из употребле'ния: сегодня, как правило, применяется схемаприема препаратов 1 раз в сутки. ПожизненнаяАРТ должна быть по возможности оптимальноприспособлена к повседневной жизни пациентаи в минимальной степени нарушать ее. Здесьречь идет не о паре месяцев, а о годах и десяти'летиях, поэтому следует подробно обсудить обс'тоятельства приема препаратов и уточнить, некажутся ли они пациенту слишком жесткими.

Приверженность лечению. Под приверженно'стью лечению понимают согласие пациента с те'рапией и следование ей. В середине 90'х годовиз англо'американской языковой среды был по'заимствован термин «комплаентность». С тех порсчитается более политкорректным говорить о«комплаентности», данный термин использует'ся и в настоящем источнике. Это термин долженподчеркивать тот факт, что не только пациентвиноват в неудаче лечения. Комплаентностьвключает в себя многочисленные факторы, вли'яющие на «верное следование схеме терапии».Словарь Дудена не знает ни о «комплаентности»,ни о «приверженности лечению», поэтому воп'рос о том, какой термин применять, сохраняет'ся. При этом следует учитывать три факта:

1) когда пациент принимает таблетки нере'гулярно, успех терапии находится под угрозой;

2) врачи переоценивают комплаентностьсвоих пациентов;

3) Чем сложнее схема терапии, тем ниже ком'плаентность.

Может ли пациент принимать препараты са'мостоятельно? Понял ли он, что АРТ необходи'мо получать в течение длительного времени, и еенельзя отменить, когда ему станет лучше? По'нял ли он, что побочные эффекты надо не тер'петь, а сообщать о них лечащему врачу, как и олюбых других проблемах? Какое поведение па'циента является реальным с учетом его профес'сиональной и социальной ситуации?

Приверженность лечению – это ахиллесовапята АРТ. Плохая приверженность лечению –это, вероятно, важнейший фактор неудачи в ле'чении и развития лекарственной резистентнос'ти (Turner, 2002). Формированию резистентнос'ти способствует частичное подавление реплика'ции вируса и недостаточная концентрация пре'паратов в крови. Препараты для АРТ не нужнопринимать по отдельности. Или все сразу илиничего: принимая во внимание формированиерезистентности, в таких случаях всегда лучшевообще не получать терапию. Прием более 90%или менее 69% таблеток сопровождается сниже'нием риска развития резистентности (Sethi, 2003).

Пациенты группы риска по плохой комплаент'ности – это не только лица, страдающие нарко'тической и алкогольной зависимостью или име'

ющие побочные эффекты. К ним также отно'сятся пациенты с депрессией, одиноко живущиеи молодые люди, которые в ряде исследованийбыли выделены как проблемные группы (Murri,2001; Glass, 2006). Благоприятное влияние накомплаентность оказывает опыт врача и верапациента в АРТ, а также социальная поддержка.Раса, пол и стадия заболевания не играют ника'кой роли. Остальные факторы относятся к ин'дивидуальному восприятию болезни и здоровьяи приемлемости традиционной медицины, так'же играет роль страх перед побочными эффекта'ми. Однако во всех этих вопросах существует ва'риабельность, и в конечном итоге в отдельныхслучаях комплаентность тяжело прогнозировать(Lerner, 1998). Тут важны опыт и интуиция врача.

Многочисленные исследования показали, на'сколько большое значение имеет регулярный при'ем препаратов. Несколько важнейших из нихдолжны быть описаны. В одном из исследова'ний, проведенном на 99 пациентах, комплаент'ность которых контролировалась с помощьюсистемы электронного мониторинга, частота ви'русологической неудачи в лечении при как ми'нимум 95%'ной комплаентности (95% приня'тых доз) составила только 22%. При комплаент'ности 80–94% и даже <80% частота неудачи сос'тавила уже около 61% (Paterson, 2000). Однакоследует обратить внимание на то, что это частоцитируемое исследование уже является относи'тельно старым. Новые лекарственные средства,такие как дарунавир или долутегравир, имею'щие длительный период полувыведения, высо'кий барьер к развитию резистентности и в це'лом благоприятные фармакокинетические свой'ства потенциально «прощают» более выражен'ную «некомплаентность» (Nelson, 2010). В выше'названном исследовании врачи неправильно оце'нивали комплаентность 41% пациентов. У мед'сестер, очевидно, имевших лучший контакт спациентами, частота ошибочной оценки состав'ляла только 30% (Paterson, 2000). В другом иссле'довании комплаентность также была переоце'ненной (Miller, 2002). Можно ли принуждать па'циента к хорошей комплаентности? В различ'ных исследованиях изучался вопрос о том, явля'ется ли целесообразной тактика «терапии подпрямым наблюдением» (DOT) или «прямой вы'дачи антиретровирусных препаратов» (DAART)у определенных пациентов. Согласно результа'там исследования, проведенного в тюрьме шта'та Флорида, у 100% пациентов, получавших те'рапию по схеме DOT, вирусная нагрузка через 48недель составила менее 400 копий/мл, в то вре'мя как в контрольной группе, принимавшей АРТбез непосредственного наблюдения, частота дос'тижения данного показателя составила 81% (Fischl,2001). Результаты одного из рандомизированныхисследований свидетельствуют о повышении от'вета на лечение у лиц с наркозависимостью, по'лучавших терапию по схеме DAART (Maru, 2009).Однако другие данные указывают на то, что эф'



фект как минимум схем терапии на основе ИПявляется пограничным и быстро исчезает, кактолько пациенты вновь начинают приниматьпрепараты самостоятельно (Gross, 2009; Smith'Rohrberg, 2009; Berg, 2011). Кроме того, в рандо'мизированных исследованиях, в которых исполь'зовалась схема DOT, не всегда наблюдалосьулучшение вирусологического ответа (Nachega,2010; Berg, 2011; Nahvi, 2012).

Плохая комплаентность означает не тольковирусологическую неудачу. Она приводит к от'рицательным иммунологическим последствиям(Mannheimer, 2002), а вспомогательные маркерыуказывают также на клинические последствия.У пациентов, не принявших более 10% таблетокв испанском исследовании, наблюдалось повы'шение риска летального исхода почти в 4 раза(Garcia, 2002). В других исследованиях у некомп'лаентных пациентов также было зарегистриро'вано повышение смертности и продолжительно'сти пребывания в стационаре (Maher, 1999; Paterson,2000; Wood, 2004). Кроме того, нужно считатьсяс тем, что некомплаентность пациентов повы'шает риск передачи резистентных вирусов, поэ'тому пациентам должна разъясняться основнаяинформация о развитии резистентности. Инфор'мирование продолжает играть важнейшую роль(Chung, 2011)! Хорошо запоминается пациентомуказание врача на то, что однократно сформиро'ванная резистентность уже не исчезает, и что вэтом отношении ВИЧ'инфекция значительно от'личается от других хронических заболеваний. Хо'рошо зарекомендовал себя пример таких заболе'ваний, как сахарный диабет или гипертензия: ес'ли при этих заболеваниях пропуск одной таблет'ки простителен, то при ВИЧ'инфекции все ина'че. Гликемия или артериальное давление могутбыть снижены до нормальных значений на сле'дующий день, в отношении ВИЧ этого гаранти'ровать нельзя. Даже краткосрочные небрежнос'ти в приеме препаратов могут иметь необрати'мые последствия, а с появлением каждой новоймутации резистентности терапия усложняется.

Это указание должно время от времени пов'торяться и стать неотъемлемым компонентомрутинного лечебного процесса. Кроме того, бы'ли изучены различные стратегии поддержаниякомплаентности. Они варьируют от использова'ния дополнительных медсестер и создания со'обществ (обзор: Kenya, 2011) до регулярных звон'ков пациентам. Эффект подобных звонков в зна'чительной мере различался, что, вероятно, зави'сит от ряда индивидуальных факторов (Collier,2005; Chung, 2011; Pop'Eleches, 2011).

Хорошо зарекомендовал себя метод сотруд'ничества с организациями типа СПИД'помощь,которые предлагают выдачу препаратов по вре'мени.

12 способов улучшить комплаентность

• Каждому пациенту должен быть выдан планлечения (написанный разборчиво!), в конце бе'седы его необходимо еще раз пересмотреть. Наплане должен быть написан телефон врача, покоторому пациент сможет с ним связаться в слу'чае возникновения вопросов.

• План лечения должен устраивать и врача,и пациента. Сомнения и скептические вопросыпациента необходимо обсудить сразу.

• Пациент должен чувствовать, что терапиявыбрана не случайно, а составлена с учетом егоиндивидуальных потребностей.

• Начало новой терапии или коррекция ста'рой терапии требуют времени для разъяснения,подобные беседы не должны проводиться в пос'ледние минуты перед уходом пациента – он дол'жен получить ответы на все свои вопросы.

• Пациенту следует в общих чертах объяс'нять, почему важна комплаентность (и не толь'ко в моменты начала или коррекции терапии)!Повторные беседы о комплаентности должныстать частью рутинного лечебного процесса.

• Следует объяснить, с какими побочнымиэффектами может столкнуться пациент, и что онможет предпринять в подобных случаях.

• Должна упоминаться или обсуждаться воз'можность обращения в группы поддержки илидругие организации.

• Важно сказать пациенту, что он может идолжен немедленно прийти к врачу, если возник'нут какие'либо проблемы с АРТ – лучше вместепопытаться что'либо изменить, чем позволитьпациенту решать эту проблему дома в одиночку.

• Пациент должен знать, что терапию ни вкоем случае нельзя частично ослаблять («Впрошлом месяце я перестал принимать большиетаблетки».

• Выдача рецептов должна регистрировать'ся. В случае ее нерегулярности необходимо от'крыто спросить об этом у пациента.

• Сразу после того, как будет зарегистриро'вано снижение вирусной нагрузки или увеличе'ние количества клеток CD4, необходимо сооб'щить пациенту об успехе.

• Депрессия лечится!

Продолжение следует

42«ШАГИ профессионал» № 1, 2016

Реализация комплексных программ

по профилактике ВИЧ/ИППП

среди секс&работников:

практические подходы на основе

совместных мероприятий

Всемирная организация здравоохранения, Фонд ООН в области народонаселения, Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу, Глобальная сеть проектов по секс работе, Всемирный банк

Окончание. Начало см. «ШАГИ профессионал» № 3–6, 2015

Для того, чтобы секс'работники могли сде'лать осознанный, добровольный выбор методовконтрацепции, должна предоставляться следу'ющая информация:

• относительная эффективность каждого ме'тода;

• правильное использование метода;• способ применения;• распространённые побочные эффекты;• преимущества и опасности для здоровья;• признаки и симптомы, которые потребуют

обращения к врачу;• восстановление способности к деторожде'

нию после прекращения использования контра'цепции.

Экстренная контрацепция может быть обеспе'чена для женщин, у которых был незащищен'ный вагинальный половой контакт, и которые внастоящее время не пользуются методами конт'рацепции и не являются беременными. Она дол'жна быть обеспечена как можно скорее посленезащищенного полового акта, в идеале – в те'чение 72'х, и не позже 120 часов (эффективностьснижается после 72'х часов). Экстренная контра'цепция должна быть доступной для секс'работ'ников, и частота ее использования должна конт'ролироваться.

Примечание: поскольку экстренная контра'цепция не является полностью эффективной дляпредотвращения беременности и может утратитьэффективность при частом использовании, важ'но поощрять использование секс'работникамиметода долгосрочного планирования семьи.

Безопасная беременность. Если секс'работ'ница планирует забеременеть, ей должна быть пре'доставлена информация о безопасной беремен'ности, в том числе о регулярной дородовой по'мощи, профилактике и тестировании на ВИЧ иИППП, правильном питании и безопасных родах.

Аборт и постабортный уход. Если аборты раз'решены по закону, необходимо установить связьс клиниками, проводящими безопасные аборты.Если аборты запрещены, секс'работники долж'ны быть проинформированы о рисках неформаль'ных абортов. Секс'работники должны иметь дос'туп к соответствующему постабортному уходудля снижения уровня заболеваемости и смерт'ности, также должно быть обеспечено лечениепостабортных осложнений. Секс'работники долж'ны быть проинформированы о планированиисемьи для предотвращения нежелательной бере'менности в будущем.

Скрининг рака шейки матки. Вирус папилло'мы человека (ВПЧ) является ИППП, которая мо'жет вызвать рак шейки матки.

Скрининг рака шейки матки способствуетраннему выявлению предраковых и раковых по'ражений шейки матки и предотвращению повы'шения уровня заболеваемости и смертности. Ин'формация и услуги для скрининга и лечения ра'ка шейки матки должны быть предоставлены ра'ботникам.

Рекомендуется проводить скрининг рака шей'ки матки для каждой женщины в возрасте 30–49лет хотя бы раз в жизни. Скрининг может про'водиться с помощью визуального осмотра с ис'пользованием уксусной кислоты (уксуса), при по'мощи обычного цитологического мазка или тес'та на ВПЧ. Предраковые и раковые пораженияследует лечить немедленно.

Женщины, которые являются ВИЧ'позитив'ными, должны быть обследованы на наличие ра'ка шейки матки независимо от возраста. Прио'ритетом должна быть максимизация охвата воз'растной группы риска и обеспечение полногонаблюдения за женщинами с аномальными ре'зультатами скрининга.

Скрининг наличия других видов рака. Скрининграка молочной железы, аноректального рака ирака простаты должен быть частью регулярногоухода, и необходимо предоставлять направленияна услуги по лечению.

Лечение пострадавших от сексуального наси5лия. По возможности, медицинская помощь жерт'вам сексуального насилия должна быть связанас общественными мероприятиями по борьбе снасилием.

• Предложение оперативной поддержки жерт'вам сексуального насилия любой формы.

• Рассмотрение полной истории для опреде'ления, какие меры являются целесообразнымии проведение полного медицинского осмотра (сголовы до пят, в том числе половых органов).

• Предложение экстренной контрацепции дляженщин в течение пяти дней после сексуально'го насилия, а в идеале – как можно скорее пос'ле акта для максимизации эффективности.

• Рассмотрение вопроса о предоставлениипостконтактной профилактики ВИЧ (ПКП) дляженщин, обратившихся в течение 72 часов пос'ле сексуального насилия. Использование методасовместного принятия решений с жертвой дляопределения целесообразности ПКП ВИЧ.

• Жертвам сексуального насилия должна бытьпредложена профилактика:

• хламидиоза;• гонореи;• трихомониаза;• сифилиса (в зависимости от распространен'

ности).Выбор препаратов и схемы применения долж'

ны соответствовать национальным руководящимпринципам.

• Вакцинация против гепатита В без иммуно'глобулина гепатита В должна быть предложена всоответствии с национальными руководящимипринципами.

• Должна быть предложена психологическаяподдержка и помощь, в том числе стратегии ре'шения проблем борьбы с сильным стрессом.

Мероприятия в течение трех месяцев послетравмы:

• Продолжение оказания поддержки и ухода.


• Если жертва имеет проблемы с психичес'ким здоровьем, обеспечение научно обоснован'ных услуг охраны психического здоровья, кото'рые доступны и согласованы с Руководством ВОЗ«mhGAP Intervention».

Мероприятия в период от трех месяцев послетравмы:

• Оценка проблем с психическим здоровьеми их решение в соответствии с «mhGAP».

• Если у жертвы наблюдается посттравмати'ческое стрессовое расстройство, организация со'ответствующей терапии.

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Психическое благополучие составляет неотъ'емлемую часть способности любого человека вес'ти полноценную жизнь. Психическое здоровьеи общее благополучие зависят не только от ин'дивидуальных качеств, но также социальныхобстоятельств и среды проживания. Секс'работ'ники могут быть особенно уязвимы к пробле'мам, связанным с психическим здоровьем из'забедности, криминализации, маргинализации, дис'криминации или насилия.

Плохое состояние психического здоровья мо'жет быть препятствием для желающих пройти тес'тирование или лечение ВИЧ, а также продолже'ния получения ухода для ВИЧ'положительных.

Программы должны отслеживать и способ'ствовать решению проблем, связанных с психи'ческим здоровьем, спровоцированных специа'листами по борьбе с ВИЧ, которые не имели дос'таточной квалификации для определения проб'лем с психическим здоровьем или которые ак'тивно стигматизировали секс'работников, име'ющих такие проблемы.

Руководство ВОЗ «mhGAP Intervention» со'держит рекомендации по мероприятиям на ос'нове фактических данных для определения и ле'чения ряда основных проблем, в том числе деп'рессии, психоза, биполярных расстройств, рас'стройств, связанных с употреблением алкоголя,расстройств, связанных с употреблением нарко'тиков, членовредительства, суицидальных мыс'лей и других эмоциональных или необъяснимыхс медицинской точки зрения состояний.

УПРАВЛЕНИЕ ПРОГРАММАМИ И РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗАЦИОННОГО ПО5

ТЕНЦИАЛА

В данном разделе объясняется, как создатьсистему управления программами профилакти'ки и лечения ВИЧ и ИППП, обслуживающиминесколько мест ведения секс'бизнеса внутри стра'ны и несколько мест ведения секс'бизнеса в го'роде, с целью охвата большого количества секс'работников хотя бы минимальным спектром ус'

луг. Такие программы нуждаются в централизо'ванном управлении и, в зависимости от размерастраны, в дополнительных уровнях управлениядля поддержки местных исполняющих органи'заций.1

Комплексные меры по профилактике и ле'чению ВИЧ/ИППП проводимые при участии со'общества секс'работников,2 являются сложны'ми и включают множество аспектов, которые не'обходимо рассматривать одновременно. Напри'мер, они требуют проведения регулярных аут'рич'мероприятий с секс'работниками и их кли'ентами, как правило, в местах, где существуютзначительные социальные, культурные, религи'озные и правовые барьеры. Потребности секс'работников могут варьироваться в зависимостиот их пола (женщины, мужчины или транссек'суалы), а также условий, в которых они работа'ют (в помещении3, на открытом воздухе, черезИнтернет или по мобильному телефону).

Многие исполняющие организации имеют не'достаточный опыт работы с секс'работниками,в то время как организации секс'работников мо'гут иметь ограниченный организационный по'тенциал для самостоятельного осуществления ирасширения программ. Связь с существующейсистемой медицинских услуг часто требует на'ращивания потенциала поставщиков для оказа'ния услуг секс'работникам без проявления стиг'матизации. Предоставление услуг за пределамигосударственного или частного секторов требуетусилий по созданию инфраструктуры и процес'сов управления. Наконец, финансирование час'то обеспечивается из разных источников, с раз'личными требованиями к отчетности для пра'вительства и других спонсоров.

Системы управления направлены на реше'ние всех этих вопросов путем:

• определения ролей и обязанностей, с обес'печением надзора, построения отношений с внеш'ними партнерами, адвокации и координации сдругими программами;


1 Исполняющая организация является организацией, кото'рая проводит мероприятия по профилактике для секс'ра'ботников. Это может быть правительственная, неправитель'ственная, организация сообщества или организация под ру'ководством сообщества, которая может работать на нацио'нальном, районном или местном уровне. Иногда неправи'тельственная организация предоставляет услуги через под'разделения в нескольких местах в пределах городской тер'ритории, и в этом случае каждое из этих подразделений так'же может рассматриваться как исполняющая организация.2 В большинстве контекстов в данном документе, «сообще'ство» относится к группам секс'работников, а не к болеемасштабным географическим, социальным и культурнымгруппам, частью которых они могут являться. Таким обра'зом, «работа с сообществом» (аутрич) означает работу с секс'работниками, «мероприятия под руководством сообщества»являются мероприятиями под руководством секс'работни'ков, а «члены сообщества» – секс'работниками.3 «Внутриработающие» секс'работники работают в различ'ных местах, в том числе в своих домах, в борделях, гостевыхдомах, барах, клубах и других закрытых помещениях, исполь'зуемых в секс'бизнесе.

• планирования и управления многочислен'ными мероприятиями на различных уровнях про'граммы;

• поддержки оперативной деятельности, под'держивающей работу, в том числе систем пред'ставления данных, товарных закупок, монито'ринга и повышения качества, поддержки и кон'троля, обучения и т.д.;

• осуществления финансовых процедур и кон'троля.

Данный раздел не является исчерпывающимруководством по стратегическому планированиюили управлению. Материалы, в которых описы'ваются важные аспекты стратегического плани'рования и управления программами, которые неявляются уникальными для программ для секс'работников, перечислены ниже. Раздел посвя'щен подходам и системам управления, направ'ленным на удовлетворение специфических пот'ребностей программ для секс'работников и бы'ли использованы в успешных программах с вы'сокой степенью охвата. Ниже – перечисленыэти уникальные аспекты.

Охват. Высокий охват секс'работников име'ет важное значение для достижения результатовна уровне населения; охват должен контролиро'ваться на всех уровнях: муниципальном, район'ном, государственном и центральном. Планиро'вание и расчет охвата требует оценки общей чис'ленности секс'работников (знаменатель). Дляполучения общенациональной картины, нацио'нальная программа борьбы со СПИДом или цент'ральный орган управления получает или коор'динирует информацию об охвате в партнерствесо всеми исполняющими организациями. Прог'раммы, которые обеспечивают высокий уровеньохвата секс'работников и широкий географи'ческий охват («масштабные программы»), тре'буют развития тесных партнерских отношениймежду правительством, донорами, неправитель'ственными организациями (НПО) и организа'циями сообщества (ОС).

Мобильность и миграция. Секс'работники час'то очень мобильны, передвигаются в пределах го'рода, страны или через государственные или на'циональные границы, чтобы следовать колеба'ниям спроса (например, в связи с фестивалями,временной инфраструктурой или сельскохозяй'ственными работами). Мероприятия должны бытьгибкими, чтобы удовлетворять различные пот'ребности в аутрич'деятельности и товарах, и об'служивать секс'работников, которые не могутговорить на местном языке.

Лидерство секс5работников. Секс'работникинаиболее точно могут определять местонахожде'ние и общаться с коллегами, а также выявлятьпроблемы и вопросы в сообществе. Главной цельюпрограммы должно стать развитие потенциаласекс'работников для выполнения этой роли. Фор'мат программы также должен предусматриватьзначимые позиции для секс'работников для уп'

равления и мониторинга программы, чтобы сде'лать ее более эффективной и устойчивой.

Преодоление структурных ограничений. Чтобыдостичь максимальной эффективности, меры поборьбе с ВИЧ должны сосредоточиться не толь'ко на индивидуальных изменениях поведения,но также учитывать более широкие факторы,способствующие повышению уязвимости секс'работников, такие как криминализация и другиеюридические вопросы, стигма, дискриминация,бедность, жилищная нестабильность, насилие, до'могательства и ограниченный доступ к медицин'ским, социальным и финансовым услугам.

Строгая конфиденциальность и защита данных.Разработка и управление программой при учас'тии секс'работников требует получения инфор'мации о расположении мест ведения секс'биз'неса, размерах сообщества и, в идеале, уникаль'ном идентификаторе, который может использо'ваться в программе для оценки охвата и избежа'ния двойного подсчета, особенно в случае при'влечения нескольких исполняющих организаций.Данные, которые определяют расположение местили лиц, должны обрабатываться с соблюдени'ем строгой конфиденциальности и должны бытьзащищены от доступа лиц, групп или организа'ций, которые могут причинить вред секс'работ'никам.

Гибкость и непрерывное обучение в рамкахпрограмм. Рабочая среда секс'бизнеса быстро ме'няется из'за экономических колебаний, юриди'ческих/социальных проблем и новых техноло'гий, таких как мобильные телефоны и Интернет.Учитывая эти меняющиеся условия и относи'тельную неопытность большинства организацийв составлении программ для секс'работников,важно разработать системы для быстрого изме'нения программ в случае необходимости, а так'же распространения опыта и инноваций.

ПЛАНИРОВАНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ С ВИЧ/ИППП

ПРИ УЧАСТИИ СЕКС5РАБОТНИКОВ

Создание масштабной программы требует со'трудничества между партнерами на разных уров'нях:

• на национальном уровне (например, нацио'нальная программа борьбы со СПИДом или го'сударственное учреждение, если программа яв'ляется государственной; региональные или го'сударственные органы власти/организации, ес'ли программа является субнациональной);

• промежуточный уровень (это может бытьНПО или другой партнер на уровне страны, райо'на или муниципалитета);

• на местном уровне (исполняющие органи'зации).

Элементы масштабной программы подроб'но описаны ниже. В каждом случае, агентствоили учреждение высшего уровня берет на себя


инициативу по планированию каждого элемен'та, в сотрудничестве с учреждениями или орга'низациями на других уровнях. Хотя данный раз'дел составлен в первую очередь с точки зренияпланирования на национальном уровне, есть не'сколько ролей и обязанностей для каждого уров'ня программы в сфере управления, надзора и кон'троля, как представлено на рис. 1 и 2.

Многие элементы масштабных программ име'ют отношение к программам любого масштаба.

Разработка масштабной программы для секс5работников

Определение программы и стандартов. Оченьважно четко сформулировать и понять логичес'


Рис. 1. Иллюстративная структура управления национальной программой профилактики и лечения ВИЧ при участиисекс'работников (роли в программе не являются исчерпывающими)


кую модель программы, конкретные мероприя'тия, предусмотренные программой и ожидаемыестандарты реализации. Способность сформули'ровать и понять их:

• обеспечит ясность по всем элементам вме'шательства и программным пакетам;

• создаст основу для разработки системы мо'ниторинга (например, с определением показате'

лей процесса, ресурсов, результатов, результатив'ности и воздействия);

• позволит оценить качество программы.Логическая модель иллюстрирует мероприя'

тия программы, а также их желаемые результаты.Она определяет необходимые технические на'

выки и человеческие ресурсы, а также товары ирасходные материалы, обучение и, в зависимос'

Рис. 2. Система надзора и мониторинга национальной программы по профилактике ВИЧ и уходу при участии секс'работ'ников


ти от размера вмешательства, бюджет. Эти эле'менты периодически корректируются на основеновых данных и улучшаются благодаря получен'ному опыту и внедрению местных инноваций.

Многие страны имеют стратегические планыи руководства по реализации программ, в кото'

рых логическая модель является неявной. Одна'ко, определение более явной логической моделипомогает прояснить механизм мониторинга иоценки.

На рис. 3 представлена логическая модель про'граммы для многокомпонентного вмешательства

Рис. 3. Логическая модель многокомпонентной программы при участии секс'работников

1234

1 1 1 1 1

2 2 2

22

3 3

44 4


при участии секс'работников. Последовательностьожидаемых изменений имеет большое значениедля разработки оценки программ и представле'на ниже.

В данной логической модели, однако, не сфор'мулированы стандарты, соблюдение которых ожи'дается в ходе реализации. Технические и управ'ленческие стандарты для каждого аспекта вме'шательства определяются программой, в идеалев сотрудничестве с исполняющей организациейи в соответствии с ценностями и предпочтения'ми сообщества. Примеры смотрите ниже.

Технические:• Какое целевое отношение аутрич'работни'

ков* к членам сообщества?• Насколько часто, как ожидается, аутрич'ра'

ботник будет встречаться с секс'работниками?• В чем заключается содержание аутрич'сес'

сии?• Как часто предлагается добровольное тес'

тирование на ВИЧ?• Какие препараты будут использоваться для

лечения ИППП?• Сколько партий презервативов и лубрикан'

тов должны быть распределены?

Управление:• Частота надзора по уровню программы и

технической области, в том числе частота встречаутрич'работников с руководителем/менеджером.

• Определение показателей отчетности.• Частота представления данных мониторинга.

В других разделах данного документа пред'ставлены некоторые рекомендации по стандар'там конкретных мероприятий для сферы секс'бизнеса. Стандарты медицинского обслужива'ния определяются каждой страной в рамках сво'их национальных руководящих принципов или,если это невозможно, региональных или глобаль'ных принципов ВОЗ.

Оперативное руководство по управлению ме'роприятиями в сфере венерологии часто должнобыть разработано или адаптировано для сооб'щества секс'работников с учетом более высокойраспространенности ИППП среди секс'работни'ков в большинстве стран, а также для решениявопросов диагностики и лечения ректальныхИППП, которые часто не упоминаются в наци'ональных руководящих принципах. Стандартыдля аутрич, организационного развития и струк'турных мероприятий, как правило, не доступны

и должны быть разработаны или адаптированык определенным условиям.

Конкретный пример. Создание национальногостандарта качества для программ, ориентирован5ных на секс5работников в Кот5д’Ивуаре. В Кот'д’Ивуаре реализация мероприятий по профилак'тике ВИЧ в сообществах и клиниках для секс'работниц, началась в 1991 году, с созданием спе'циальной клиники в столице. Основываясь науспехе этой программы, несколько международ'ных и национальных партнеров поддержалирасширение национальной модели с 1996 года.В целях стандартизации и обеспечения высоко'го качества услуг для секс'работников, Нацио'нальная программа по профилактике ВИЧ'ин'фекции среди наиболее уязвимых групп населе'ния и их партнеров разработала в 2007 году «ми'нимальный пакет мер по профилактике и уходудля секс'работников». В течение двух лет, приучастии всех партнеров, были разработаны стан'дарты качества для каждого из этих мероприя'тий. Техническая рабочая группа подготовиланабор стандартов, которые делятся на три кате'гории:

1. Ресурсы (медицинская инфраструктура, пер'сонал и т.д.).

2. Процесс (медицинские руководящие прин'ципы, процедуры, алгоритмы).

3. Результаты (удовлетворённость пациентов,охват целевого населения).

Для каждого стандарта использовался после'довательный формат: определение стандарта, кри'терии, описывающие элементы, необходимые длядостижения стандарта и показатели для измере'ния критериев. Был проведен семинар провер'ки, в котором приняли участие 50 человек, в ре'зультате чего было составлено и одобрено нацио'нальное руководство по стандартам качества в2009 году. Затем они были реализованы по всейстране с подготовкой исполняющих организацийна местах, обеспечением постоянного коучинга,использованием инструментов для измерениястандартов и проверки качества.

Создание системы мониторинга данных для уп5равления. Необходимо создать систему регуляр'ного сбора данных, которая объединит и консо'лидирует информацию для проведения монито'ринга контрольных показателей**, и провести«детализацию», то есть обеспечить возможностьанализировать подробные отчеты, полученные сболее низких уровней работы программы. Руко'

* В данном документе, «аутрич'работник в сообществе» используется для обозначения работника секс'бизнеса, которыйпроводит работу с другими секс'работниками, и который не является штатным сотрудником программы по профилакти'ке ВИЧ (штатных сотрудников можно назвать «штатные аутрич'работники», а также просто «аутрич'работники»). Дляаутрич'работников в сообществе также могут быть использованы другие определения, в том числе «специалисты по рав'ному обучению», «равные аутрич'работники», или просто «аутрич'работники». Термины «в сообществе» или «равный» неследует, однако, воспринимать или использовать для обозначения того, что они являются менее квалифицированными именее способными, чем штатные аутрич'работники.** Контрольные показатели являются наиболее важными показателями мониторинга программы, объединенными на на'циональном уровне. Они обеспечивают обзор того, насколько хорошо работает программа (так же как датчики на при'борной панели автомобиля информируют водителя, насколько хорошо работает двигатель).


водство на центральном (национальном) уровнедолжно иметь возможность видеть данные уров'ня штатов/провинций и районов, в то время какменеджеры на уровне штатов/провинций и ис'полняющие организации должны быть в состо'янии перейти к сообщениям от работников наместах. Это позволяет менеджерам определитьобласти или районы реализации, где результа'тивность значительно отличается от других (на'пример, низкий уровень распространения пре'зервативов и лубрикантов или низкий охват оце'ночного сообщества секс'работников), и где, воз'можно, потребуется дополнительное внимание ру'ководства для улучшения ситуации.

Продуманная система мониторинга:• позволяет разрабатывать показатели на ос'

нове данных, собираемых в плановом порядке,которые являются полезными для принятия про'граммных и управленческих решений на уровне,где они были собраны. Данные, которые не яв'ляются полезными и используются на уровне ихсбора, не являются приоритетными и часто бу'дут не очень высокого качества. Обратите вни'мание, что на каждом уровне реализации и уп'равления, дополнительные данные могут бытьсобраны, но при этом они не будут сообщатьсянаверх, а будут использоваться для повышениякачества услуг;

• охватывает взаимодействие секс'работни'ков с аутрич'работниками или медицинскимиуслугами (например, в рамках официального кон'такта с аутрич'работником, посещения клиники,направления и т.д.) с минимальными погрешно'стями (ограниченная передача и кросс'постингданных);

• включает четкое определение показателейи постоянный контроль качества данных;

• консолидирует данные и передает их наверх,с сохранением возможности их детализации.

Конкретный пример. Использование данных ре5гулярного мониторинга и качественных интервьюдля улучшения качества услуг в Индии. Распрост'ранение бесплатных презервативов среди секс'работников в ходе регулярных аутрич'меропри'ятий было важным компонентом инициативы«Avahan AIDS Initiative» в Индии. В ходе изуче'ния данных регулярного мониторинга распрост'ранения презервативов в начале 2005 года, око'ло года после начала программы, выяснилось, чтопосредством 120 НПО, по меньшей мере 50% изприблизительно 700 тысяч бесплатных презер'вативов, распределяемых ежемесячно, предостав'лялись аутрич'работниками, которые не былисекс'работниками.

Это вызвало вопросы о том, получали ли пре'зервативы наиболее нуждающиеся в них, и по'чему аутрич'работники, находившиеся в болеечастом контакте с членами сообщества, не нес'ли основную ответственность за распростране'ние презервативов. Обсуждения с исполняющи'ми НПО, аутрич'работниками, которые не яв'

лялись секс'работниками, и аутрич'работника'ми показали, что некоторые сотрудники НПОне были уверены, что аутрич'работники знают,как корректировать поставки с учетом индиви'дуальных потребностей секс'работников, когдаделать повторный заказ, а также в том, что онидействительно будут распространять презерва'тивы.

В ответ исполняющие НПО на государствен'ном и местном уровнях провели занятие по раз'витию навыков для укрепления потенциала аут'рич'работников для выполнения этих задач. Онитакже разработали инструменты для учета и кон'троля охвата презервативами и провели обуче'ние аутрич'работников, которые не являютсясекс'работниками, чтобы они могли трениро'вать и быть наставниками аутрич'работников, ане управлять ими. После этих изменений, учас'тие секс'работников в сфере оказания услуг, втом числе в распространении презервативов, за'метно увеличилось: год спустя 2,5 млн. бесплат'ных презервативов распространялись каждыймесяц.

Для программ секс'работников существует во'семь основных источников данных, необходимыхдля разработки, мониторинга и управления про'граммой (А–H):

A – Специальные меры по сбору данных.B – Программные данные, которые обычно

не собираются в ходе прямых контактов междусекс'работниками и программными услугами.

C – Программные данные, полученные в ре'зультате прямых регулярных контактов междусекс'работниками и программными услугами.

D – Административные данные, связанные суслугами, включая данные о препаратах, расход'ных материалах и направлениях.

E – Качественная оценка.F – Контроль качества.G – Данные о расходах.H – Другие внешние данные.

A. Специальные меры по сбору данных. Отоб'ражение численности секс'работников и оцен'ка численности населения являются примерамиспециальных мер по сбору данных. Они необхо'димы для запуска программы, для составлениябюджета и планирования программы, а такжедля принятия решения по количеству и место'расположению услуг. Оценка численности так'же важна для оценки уровня охвата, с использо'ванием данных о контактах секс'работников состационарными или аутрич'услугами. Оценкачисленности на месте, а не в контексте страныили провинции, имеет решающее значение дляразработки программы, поскольку она помогаетисполняющим организациям в разработке пла'нов вмешательства на местах. Математическаяоценка численности может использоваться дляпроверки программных оценок. Оценки числен'ности периодически обновляются, и может про'


водиться повторное отображение, если социаль'ные, политические или экономические факто'ры приведут к значительным изменениям вструктуре сообщества секс'работников.

Примечание. Карты и другие данные, содер'жащие информацию о работниках секс'бизнеса(например, о местоположении, типе предостав'ляемых секс'услуг) следует считать конфиден'циальными и надежно хранить в центральномбезопасном месте (дроп'ин'центре). Специалис'ты по планированию программ и исполняющиеорганизации должны предотвратить возможностьзавладения картами со стороны правоохрани'тельных органов или других групп, которые мо'гут использовать их, чтобы найти и закрыть мес'та работы или причинить иной вред секс'работ'никам.

Если эти конфиденциальные материалы бу'дут обнародованы, вполне вероятно, что прог'рамма потеряет доверие сообщества.

Точечные избирательные опросы являютсяеще одним способом сбора специальных данных,который используется для оценки использова'ния презервативов с клиентами и постояннымипартнерами, обмена игл или доступа к услугампрофилактики ВИЧ для мониторинга прогресса.

B. Программные данные, которые обычно несобираются в ходе прямого взаимодействия междусекс5работниками и программными услугами. Мо'ниторинг инфраструктуры (например, количе'ства безопасных мест, клиник) и персонала (на'пример, количества нанятых лиц, лиц, которыепрошли подготовку и переподготовку, качестваобучения). Эти данные имеют большое значениедля мониторинга деятельности по оказанию ус'луг в заданной географической области и чело'веческих ресурсов. Мониторинг планового и вне'планового оборота аутрич'работников необхо'дим для планирования тренингов для новых со'трудников, а также прогрессивных мероприя'тий по наращиванию потенциала.

Данные по зачислению секс'работников, со'бираемые в то время, когда они начинают участ'вовать в программе. После регистрации в прог'рамме, работнику секс'бизнеса присваиваетсяуникальный идентификационный код (которыйдолжен сохранить анонимность работника секс'бизнеса). Полезные данные для сбора в моментзачисления включают:

• переменные, описывающие демографичес'кие параметры работника секс'бизнеса: возраст,пол, тип предоставляемых секс'услуг (работа наулице, в помещении и т.д.), продолжительностьработы в секс'бизнесе;

• переменные, которые охватывают «базовое»поведение: использование презерватива при по'следнем проникающем коммерческом половомконтакте, оценка количества партнеров в неде'лю, добровольность тестирования на ВИЧ в прош'лом году и т.д.

Эти данные полезны для оценки ожидаемыхпотребностей секс'работников в презервативах/лубрикантах (в зависимости от типа услуг и сред'него количества партнеров при проникающих по'ловых контактах) и обеспечивают некоторое по'нимание риска для приоритезации услуг. Дан'ные могут быть триангулированы с другими дан'ными для оценки программы.

C. Программные данные, полученные в резуль5тате прямых регулярных обращений секс5работ5ников для получения программных услуг. Данныео контактах секс'работников с аутрич'работни'ками, аутрич'услугами и медицинскими услуга'ми являются ключевыми для мониторинга охва'та программы. В идеале, эта информация долж'на собираться в точке контакта и консолидиро'ваться для передачи «наверх» в НПО, на район'ный, региональный и национальный уровни, сминимальной перезаписью для минимизации ко'личества неточностей. В зависимости от уровняобразования аутрич'работников – могут исполь'зоваться иллюстрации. В таком случае, роль ру'ководителя/менеджера аутрич'работника сос'тоит в анонимном сборе данной информации вформате, который можно превратить в элект'ронный (например, количество новых и повтор'ных контактов, количество распространенныхпрезервативов, количество направлений и т.д.).

В дополнение к данным, связанным с регу'лярной аутрич'деятельностью, некоторые данные,которые, возможно, необходимо будет отследить,генерируются более неравномерно, например,данные о случаях насилия или доступа к реали'зации прав. Из'за того, что эти мероприятия неявляются регулярными и обычно требуют ис'пользования дополнительной формы отчетнос'ти, их труднее отследить. Рекомендуется, чтобыотчеты с мест предоставлялись регулярно, дажеесли никакие мероприятия не проводятся, длятого чтобы понять, являются ли низкие показа'тели отражением реальности или просто отсут'ствием информации.

Механизмы отслеживания. Секс'работникимогут быть очень мобильны, переезжать из од'ного района в другой в пределах одной страны идаже мигрировать через границы. Это затрудня'ет мониторинг общего количества секс'работ'ников, охваченных услугами, потому что при ихперемещении в район, обслуживаемый другойкомандой или исполняющей организацией, онимогут рассматриваться как «новые» секс'работ'ники в программе. Одним из способов решенияэтой проблемы является опрос секс'работников,которые являются новичками в программе напредмет того, получали ли они услуги ранее игде; другим способом является предоставлениеопределенного анонимного, нестигматизирую'щего удостоверения, которое указывает на то,что работник секс'бизнеса получил услуги врамках программы. Местная НПО или центр ус'луг могут записывать новые контакты, новые кон'


такты в районе и предыдущие контакты для раз'личия их при оценке степени мобильности.

Биометрические маркеры, такие как электрон'ные отпечатки пальцев, иногда предлагались вкачестве способа выявления участников прог'раммы. Но затраты, связанные с установкой элект'ронных устройств для сбора данных во всехпунктах обслуживания, создания и ведения цент'рализованной базы данных, делают невозмож'ным их использование для большинства прог'рамм. Тем не менее, даже там, где стоимость неявляется проблемой, использование биометри'ческих данных считается нарушением прав секс'работников из'за возможности злоупотребленияидентификационными данными со стороны со'трудников правоохранительных органов илидругих организаций. Поэтому использование био'метрических данных не рекомендуется в прог'раммах при участии секс'работников.

D. Административные данные, связанные с пре5доставлением услуг, включая препараты, расход5ные материалы и направления. Препараты и рас'ходные материалы контролируются соответству'ющей политикой и процедурами управления за'пасами. Важность этих административных дан'ных заключается в обеспечении последователь'ной, бесперебойной поставки лекарств, расход'ных материалов и товаров, обеспечении мони'торинга потребления/распределения в качествемаркера охвата (например, распространенныхпрезервативов по сравнению с расчетным про'белом), и подтверждении медицинской отчет'ности (например, информации о препаратах исиндромах ИППП).

Результаты направления (т.е. посещение ра'ботником секс'бизнеса службы, в которую он былнаправлен, а не клинический исход) следует оце'нивать через установленный канал связи сослужбой направления. (Клинические результа'ты, такие как результат теста на ВИЧ или вирус'ная нагрузка – не являются важными результа'тами для мониторинга и сбор такого рода дан'ных не является обязательным на мероприятияхдля секс'работников).

E. Качественная оценка. Регулярные качест'венные оценки, проводимые с членами сообще'ства, могут помочь определить, является ли ком'муникация понятной и есть ли неучтенные пот'ребности, которые можно удовлетворить за счетпрограммы. Они также могут быть использова'ны для дальнейшего анализа и понимания ре'зультатов количественных опросов.

F. Контроль качества. Нормативный процессявляется основой контроля качества, посколькууслуги оцениваются по установленным стандар'там (контроль качества). Оценки могут проводить'ся внешне через проверку качества или с помощьюсовместных подходов. Принятие мер для реше'ния любых выявленных недостатков (улучше'

ние качества) является важным шагом к макси'мальному улучшению качества обслуживания.

G. Данные о расходах. Эти данные важны длямониторинга финансового состояния проекта иобеспечения своевременности платежей испол'няющим организациям, что необходимо для ус'тойчивости работы программы. Кроме того, прикодировке в стандартизированной форме всемиисполняющими организациями, данные могутобеспечить возможность оценить стоимость ус'луг на одного бенефициара для каждой испол'няющей организации и выявить тех, которым,возможно, потребуется дополнительное рассмот'рение.

H. Другие внешние данные. Данные из другихисточников, находящихся за пределами програм'мы, а именно правительственного надзора, на'учных исследований, или исследований, прове'денных другими учреждениями, могут быть по'лезны для информирования о прогрессе или оп'ределения необходимых корректив для внесе'ния в программу.

Конкретный пример. Использование качествен5ной информации и других источников данных дляинформирования программ в Гане. В Гане, в рам'ках двух последних качественных исследований,была описана тенденция, когда молодые мужчи'ны, практикующие половые контакты с мужчи'нами, также предоставляют коммерческие секс'услуги мужчинам старшего возраста для получе'ния материальной поддержки, в том числе одеж'ды, оплаты аренды и пищи. В 2012 году «FHI 360»/SHARPER (проект «Укрепление партнерства поборьбе с ВИЧ и СПИДом с доказательно обос'нованными результатами», финансируемый АМРСША в Гане) определил скрытую субгруппу муж'чин'секс'работников, работающих в публичныхдомах или через Интернет. Переговоры с данны'ми секс'работниками показали, что лишь их не'большая часть была охвачена в рамках традици'онных мер просвещения для мужчин, практику'ющих половые контакты с мужчинами. SHARPERналадил отношения с тремя из семи выявлен'ных сетей секс'бизнеса и в начале 2013 годаприступил к реализации мер информационно'просветительского профилактического образо'вания, консультирования и тестирования на ВИЧ.Чуть менее 50% охваченных услугами теперь зна'ют свой ВИЧ'статус, а ВИЧ'позитивные мужчи'ны'секс'работники были направлены на лече'ние ВИЧ.

Планирование оценки программ. План оценкидолжен оценивать соответствие программы ееоригинальной версии (т.е. была ли она реализо'вана в масштабах и с элементами, определенны'ми в логической модели программы), а такжезапланированному воздействию. Наглядная струк'тура оценки высокого уровня см. на рис. 4.


Ниже перечислены некоторые ключевые воп'росы, которые следует учитывать при разработ'ке оценки.

Ясность цели оценки. Поскольку анализ и расп'ространение данных почти всегда недофинан'сируются, лучше выделить бюджет для финан'сирования мониторинга и оценки в начале ра'боты программы. Рекомендуется, чтобы 5–10%от общего бюджета проекта выделялось на мо'ниторинг и оценку.

Ясность требуется в отношении того, что из'меряется, для кого и какова «уверенность» в ре'зультате. Уровни уверенности были определеныкак адекватность, достоверность и вероятность:

• оценка адекватности указывает, насколькомеры соответствуют логической модели програм'мы и произошло ли ожидаемое изменение;

• оценка достоверности обеспечивает сбор дан'ных для повышения уровня уверенности в том,что наблюдаемые изменения были связаны спрограммой, как правило, путем выбора конт'рольной группы; в случае программ для секс'ра'ботников, это может быть историческая конт'рольная группа, отобранная на основании сбораисходных данных;

• оценка вероятности связана с рандомиза'цией и не является необходимой или целесообраз'ной для большинства программных оценок.

Большинство оценок секс'работников нахо'дятся где'то между адекватностью и достовер'

ностью. Следует отметить, что необходимы хо'рошие данные мониторинга, во'первых, для де'монстрации того, что программа была реализо'вана согласно плану, а во'вторых, в качестве сиг'нала для руководителей и спонсоров, что прог'рамма работает.

Триангуляция данных. Проведение настоящихбазисных исследований (т.е. до начала работы) всообществе секс'работников является труднойзадачей. Специалисты программы должны выз'вать доверие сообщества, прежде чем задаватьинтимные вопросы или брать биологическиеобразцы. Укрепление доверия обычно влечет засобой предоставление услуг, а базовое поведе'ние, связанное с использованием презервативовможет быстро измениться. Поэтому важно по'пытаться собрать дополнительную информа'цию о «базовом» использовании презервативовчерез анкеты зачисления или использовать дан'ные о распределении презервативов для триан'гуляции с данными исследования.

Проверка достоверности данных программы.Исследования, используемые для оценки такженеобходимо использовать для проверки другихданных программы, где это возможно. В частно'сти, исследования могут быть использованы для:

• оценки охвата программы и подтвержде'ния оценок мониторинга;

• оценки численности с использованием бо'лее математически обоснованных подходов;

Рис. 4. Основа для оценки многокомпонентной программы борьбы с ВИЧ/ИППП при участии секс'работников


• оценки уровня сообщённого насилия;• оценки уровня индивидуальной и общест'

венной свободы выбора*.• План распространения. Планы распростра'

нения должны включать мероприятия на всехуровнях – от центрального до местного, в томчисле уровень самих секс'работников. Распро'странение создает ответственность за результа'ты, что помогает усовершенствовать программы.

Организация масштабной программы для секс5работников. Определение структуры управления.Четкая структура реализации и четко опреде'ленные роли и обязанности имеют большое зна'чение для четкого управления программами. Кним относятся функции и обязанности на каж'дом уровне реализации, как в программе, так ивне ее (правительство, СМИ, медицинские услу'ги и т.д.).

На национальном/центральном уровне, пра'вительство или центральный орган управления:

• устанавливает стандарты составления про'грамм;

• проводит мониторинг контрольных пока'зателей**, полученных от всех исполняющих ор'ганизаций в стране;

• гарантирует, что программы реализуются вприоритетных областях и субгруппах секс'ра'ботников;

• имеет централизованную картину данныхмониторинга;

• обеспечивает план оценки в масштабах всейстраны.

Если правительство или назначенный цент'ральный орган управления не устанавливаетстандарты или требования в отношении центра'лизованной отчетности по показателям, испол'няющие организации должны совместно рабо'тать над стандартизацией минимального пакетаи централизовать сбор показателей на основеконсультаций с правительством.

Рис. 1 иллюстрирует структуру управления на'циональной программой, отражает надзор и от'четность по программе, а также внешние связина различных уровнях. Ключевые роли управле'ния подразумевают:

• определение основных элементов в соче'тании с надзором на местах для обеспечения ка'чества и прогресса; регулярный обзор хода вы'полнения и сравнение с целями для корректиров'ки стратегии и тактики, а также использованиеопыта и данных программы для внесения кор'ректировок в ходе реализации.

• создание организационной культуры, ко'торая направлена на:

' расширение прав и возможностей секс'ра'ботников для управления программой;

' расширение прав и возможностей сотруд'ников на всех уровнях для использования дан'ных локального мониторинга для улучшенияпрограммы.

РЕАЛИЗАЦИЯ МАСШТАБНОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ СЕКС5РАБОТНИКОВ

Определение приоритетов. Как правило, фи'нансовые ресурсы являются недостаточными дляобеспечения всех секс'работников в целом постране одинаковым пакетом услуг, в результате,программы должны определять приоритеты ка'сательно мероприятий и мест их реализации. Этоможет быть достигнуто путем изменения спосо'бов обеспечения технических компонентов и засчет приоритизации районов, в которых наблю'дается наибольшее количество работников секс'бизнеса и может быть обеспечен охват их наибо'лее уязвимых категорий. Ниже приведены кри'терии для определения приоритетов.

Где предоставлять услуги:• В местах с наибольшим количеством секс'

работников в регионе: это позволит несколькимисполняющим организациям, с выделенными ад'министративными бюджетами, охватить большуючасть секс'работников. Большое количество секс'работников, как правило, находится в городахили в местах большого скопления мужчин безсемей (площадках, где проводятся горнодобы'вающие работы или строительство, на стоянкахгрузовиков, в местах расположения сельскохо'зяйственных работников'мигрантов и т.д.).

• В местах, где секс'работники подвергают'ся более высокому риску инфицирования: болеевысокий риск определяется такими факторами,как количество платных партнёров, тип полово'го контакта (анальный половой контакт имеетболее высокий риск), свобода выбора и опытсекс'работников, например, секс'работники вборделях могут подвергаться большему риску,чем секс'работники на улице из'за ограничен'ной свободы выбора и большого количества кли'ентов; секс'работники'новички могут быть под'вержены более высокому риску, поскольку ониимеют меньше опыта ведения переговоров обиспользовании презерватива и предотвращенияили смягчения ситуации, связанной с насилием.

Какие услуги предоставлять и что, как мини*мум, они должны в себя включать:

• Предоставление товаров для снижениявреда, в том числе обеспечение наличия доста'точного количества презервативов и лубрикан'тов, а также игл и шприцев. Это имеет большое

* Свобода выбора в данном контексте (и в других частях этого раздела) относится к выбору, контролю и потенциалу, ко'торые должен осуществлять для себя работник секс'бизнеса.** Контрольные показатели являются наиболее важными показателями мониторинга программы, объединенными на на'циональном уровне. Они обеспечивают обзор того, насколько хорошо работает программа (так же как датчики на при'борной панели автомобиля информируют водителя, насколько хорошо работает двигатель).


значение для самозащиты секс'работников. Вомногих странах уровень поставок не соответ'ствует полностью уровню спроса.

• Мероприятия по расширению возможнос'тей, направленные на повышение охвата и эф'фективности, а также свободы выбора секс'ра'ботников. Как указывалось ранеее, деятельностьпо мобилизации сообщества все чаще доказыва'ет свою экономическую эффективность и долж'на рассматриваться как часть базового пакета, ане просто как «не лишний элемент».

• Направление для получения доступных иприемлемых медицинских услуг в сфере охранырепродуктивного здоровья, профилактики и ле'чения ИППП, заместительной гормональной те'рапии, тестирования на ВИЧ, антиретровирус'ной терапии (АРТ), лечения туберкулеза (ТБ),вакцинации и лечения гепатита В. Высококаче'ственные услуги направления иногда сложнее обе'спечить, чем проектные услуги. Услуги направ'ления часто требуют изменения поведения состороны поставщиков, направленного на обес'печение отсутствия дискриминации, стигмати'зации и гарантирование конфиденциальности, атакже со стороны секс'работников, которыемогли ранее подвергаться насилию или дискри'минации со стороны поставщиков услуг. Иногданужно вести переговоры с административнымиорганами, чтобы изменить часы работы клиник,чтобы сделать их более доступными для секс'ра'ботников. Кроме того, часто необходимо обес'печить обучение персонала, чтобы ознакомитьего с клиническими протоколами для секс'ра'ботников. Некоторые программы используютваучерные схемы для расширения доступа к ме'дицинским услугам, которые предоставляютсячастными учреждениями. В долгосрочной перс'пективе, однако, эффективное направление вуважительные, доступные учреждения может бытьболее устойчивым, чем предоставление медицин'ских услуг в рамках программы, если уровеньобращения за услугами со стороны сообществаявляется высоким.

• Преодоление ключевых структурных барь'еров, таких, как насилие и вмешательство поли'ции в предоставление услуг. Они определяютсяместными условиями.

Реализация на поэтапной основе. Реализацияи выполнение программы на основе четких эта'пов помогает достичь широкого географическо'го охвата. Во'первых, программа почти одновре'менно действует во всех целевых географическихрегионах (в отличие от подхода испытания ирепликации) путем создания в них инфраструк'туры. Это сопровождается акцентом на предос'тавлении услуг и постоянном улучшении каче'ства. Наконец, со временем, когда мероприятиябудут достаточно стабильными, главное внима'ние при реализации будет уделяться обеспече'нию большей устойчивости мероприятий и ус'луг. Со временем могут добавляться дополни'

тельные услуги. На рис. 5 представлена поэтап'ная схема реализации программы.

ОТ ЗАПУСКА ДО СОЗДАНИЯ ИНФРАСТРУКТУРЫ В ЦЕЛЕВОМ

ГЕОГРАФИЧЕСКОМ РЕГИОНЕ

Составление карты и оценка численности. Ос'новные этапы запуска программы включают оп'ределение места предоставления услуг и заклю'чение контрактов с исполняющими организа'циями.

• На центральном уровне планирования, дос'товерная информация о размерах сообществасекс'работников в конкретном географическомрегионе формирует основу для размещения ус'луг, финансирования, определения целевых по'казателей эффективности, выделения програм'мных ресурсов и оценки охвата.

• На уровне реализации, разработчики прог'рамм предусматривают несколько целей карти'рования и сбора информации об оценке числен'ности, в том числе:

' оценку размера сообщества в данном реги'оне с целью определения потребности в персо'нале;

' определение местоположения секс'работни'ков для размещения услуг;

' получение информации о рискованном по'ведении, восприятии риска и барьерах, связан'ных с предоставлением информации для разра'ботки первоначальных мер.

Картирование, оценка численности и микро5планирование. Картирование и оценка числен'ности являются многоступенчатым процессом,который сосредоточен в основном на местномуровне для уточнения информации и повыше'ния ее точности. Картирование всегда должнопроводиться осторожно, чтобы не привлечь лиш'него внимания к деятельности.

Первый этап: «Где в стране находятся основ'ные места ведения секс'бизнеса?» Чтобы опре'делить, где должны быть размещены услуги, спе'циалисты по планированию на национальномуровне должны сначала определить местонахож'дение секс'работников. Эта информация можетбыть получена путем опроса полиции в город'ских районах, опроса медицинских работников,а также представителей секторов промышлен'ности, которые привлекают большое количест'во рабочих'мужчин (добыча, строительство, се'зонное сельское хозяйство и т.д.). Приблизитель'ное количество секс'работников должно быть оп'ределено для каждого обозначенного региона,чтобы сосредоточить мероприятия в первую оче'редь в местах с наибольшим количеством секс'работников.

Второй этап: «сколько секс'работников ра'ботают в этом муниципалитете/районе и где этопроисходит?» После определения местораспо'


ложения можно провести более подробное кар'тирование и оценку численности. Эта деятель'ность может быть адаптацией метода PLACE илисовместной оценкой мест, в зависимости от сте'пени участия секс'работников в картировании иоценке численности.

• Ключевые местные информаторы (работни'ки полиции, таксисты, сотрудники НПО, дально'бойщики) приглашаются для опроса с целью оп'ределить, где секс'работники встречаются с кли'

ентами. Секс'работники, которые готовы помочь,также могут привлекаться, для составления спис'ка мест ведения секс'бизнеса.

• Дальнейшее исследование мест, указанныхнесколькими информаторами или описанныхкак такие, в которых сосредоточено большое ко'личество секс'работников. У секс'работниковзапрашивается подробная информация о коли'честве секс'работников, находящихся в опреде'ленном месте в разное время суток, о конкрет'

Рис. 5. Этапы реализации многокомпонентной программы при участии секс'работников


ных местах сбора секс'работников и районах,расположенных вблизи таких мест, где могут на'ходиться другие секс'работники (цель запроса одополнительных местах состоит в том, чтобынайти любые неизвестные места, не названныеключевыми информаторами на первом этапе).

• В зависимости от отношений с широким со'обществом секс'работников в регионах, резуль'таты могут быть подтверждены путем их пред'ставления и обсуждения с сообществом.

• Карты с местными ориентирами и местамиведения секс'бизнеса могут быть составлены набумаге или с помощью электронного оборудова'ния, например, системы глобального позицио'нирования (GPS) или географических информа'ционных систем (ГИС). (Эта информация долж'на быть строго конфиденциальной из'за возмож'ности нанесения серьезного вреда в случае, еслиправоохранительные органы получат к ней дос'туп и будут ее использовать не по назначению).

Сотрудники программы используют эту ин'формацию в тесном сотрудничестве с сообщест'вом для определения месторасположения пунк'тов обслуживания, а именно безопасных мест(дроп'ин'центров) и клиник. Другие клиники мо'гут быть перечислены и нанесены на карту, что'бы установить связи для направления. Програм'ма в дальнейшем дорабатывается и дополняетсяинформацией, полученной от секс'работников,которые указывают месторасположение, часы ра'боты, привычки и другую информацию, котораяпоможет определить время, место и способ пре'доставления услуг.

Третий этап: «Кто является секс'работника'ми и каковы их риски и уязвимость?» На этомэтапе, карты социальных сетей используются дляточного определения тех, кто может быть охва'чен отдельными аутрич'работниками, а также дляполучения дальнейшей информации для целейместного планирования, в том числе для учетаценностей и предпочтений секс'работников.

Конкретный пример. Программное картирова5ние и оценка численности ключевого населения вКении. С 2006 года было проведено несколькоисследований по оценке численности и распре'деления сообщества секс'работников в Кении.В 2012 году масштабное географическое карти'рование проводилось Национальной програм'мой по борьбе со СПИДом и ИППП в Кении(NASCOP), при поддержке Всемирного банка,для получения точной информации о численно'сти, местонахождении и характеристике сооб'щества секс'работников, мужчин, практикующихполовые контакты с мужчинами, и потребителейинъекционных наркотиков в ключевых городскихи пригородных районах. Цель состояла в том, что'бы расширить масштаб, улучшить качество ивоздействие программ по профилактике ВИЧсреди этих групп населения.

В общей сложности 51 городской центр былнанесен на карту, что составляет 70% от городов

с общей популяцией 5000 и более жителей в каж'дой провинции. Эти данные, а также данные дру'гих исследований, проведенных с 2006 года, за'тем были консолидированы с целью окончатель'ного согласования национальных оценок группсекс'работников, мужчин, практикующих поло'вые контакты с мужчинами, и потребителейинъекционных наркотиков в 2013 г. По оценкамNASCOP – в Кении проживает 133 700 секс'ра'ботниц. Это первый случай, когда правительстворазработало национальные, региональные и го'родские оценки. Они служат NASCOP в качест'ве исходных данных для анализа пробелов фи'нансирования, составления программ и разработ'ки масштабного плана последующих действий дляохвата секс'работниц (наряду с другими группа'ми риска) в рамках предстоящего составлениянационального стратегического плана.

Распределение обязанностей между исполня5ющими учреждениями/НПО. При назначении ис'полняющих учреждений или НПО для предос'тавления услуг, важно определить отдельныеместа для формирования ответственности заобеспечение охвата. Перекрытия услуг в геогра'фических районах следует избегать, наскольковозможно. Необходимо сбалансировать числен'ность сообществ секс'работников, прикреплен'ных к каждой исполняющей организации. Еслицелевая аудитория слишком мала, то мероприя'тия будут слишком дорогими из расчета на од'ного охваченного работника секс'бизнеса, а еслиона будет слишком большой, то это может превы'сить управленческие возможности организации.

Прием на работу и обучение персонала. Мно'гокомпонентное вмешательство по борьбе сВИЧ, направленное на секс'работников, требу'ет наличия у персонала различных навыков. Сос'тав группы специалистов зависит от вида пре'доставляемых услуг, способа их предоставления,численности сообщества, а также охваченногорегиона.

Группа специалистов включает в себя как пер'сонал, который не является секс'работниками,так и членов сообщества. Персонал, который неявляется секс'работниками должен пониматьконтекст секс'бизнеса и проблемы, с которымисталкиваются секс'работники, а именно диск'риминацию, насилие и другие проблемы. Он так'же должен уметь непредвзято обсуждать темысекса и потребности, связанные с оказанием ус'луг. Хотя сотрудники нанимаются для выполне'ния определенной роли в программе и будутиметь должностные инструкции, они должныбыть гибкими, чтобы адаптироваться к новымситуациям на местах и внедрять новые подходы.Учитывая общую цель развития секс'работни'ков и расширения их возможностей, сотрудни'ки должны быть готовы учиться у секс'работни'ков, а также выступать в качестве наставников.

Развитие потенциала человеческих ресурсовявляется важным аспектом любой программы,


но оно особенно важно в программах с участиемсекс'работников, где целью является постепен'ное расширение их участия в программе. Де'тальное обсуждение развития организационно'го потенциала представлено в части II данногоРаздела.

От начала предоставления услуг до улучшенияохвата и качества. Во время этого этапа реализа'ции акцент делается на обеспечении охвата со'общества услугами и повышении качества. Этотэтап представляет собой непрерывный процесс,в котором руководство на всех уровнях анализи'рует прогресс по сравнению с целями и коррек'тирует стратегии и тактики, по мере необходи'мости. Исправления в середине курса осущес'твляются на основе новых данных, новых подхо'дов, экологических или структурных изменений,которые влияют на программу. Интенсивностьи качество охвата возрастает, когда персоналстановится опытнее.

Именно на этом этапе гибкость и непрерыв'ное обучение в рамках программы чрезвычайноценны. Надежная система мониторинга с регу'лярным пересмотром данных является важней'шим условием успешного начала предоставле'ния услуг. Она также является источником ин'формации для спонсоров и правительства о том,успешно ли реализуется программа.

Стремление к улучшению систем, изменению со5циальных норм и повышению устойчивости. Об'щей целью реализации программ является пре'доставление услуг для снижения уровня переда'чи ВИЧ и ИППП, лечения ВИЧ и других ин'фекций, а также расширение возможностейсекс'работников для участия и постепенного раз'вития потенциала для реализации программ ипреодоления структурных барьеров через адво'кацию и изменения политики. Это делает прог'рамму более эффективной и потенциально болееустойчивой.

Ниже перечислены составляющие идеальнойхарактеристики такой программы.

• Секс'работники руководят реализацией ох'вата, распространением презервативов и лубри'кантов и содействуют эффективному медицин'скому направлению.

• Секс'работники имеют достаточную инди'видуальную и коллективную свободу выбора длясамостоятельного решения проблем с другимисекс'работниками, с полицией/милицией, сис'темой здравоохранения и правительством.

• Секс'работники занимают должности наместном, районном и национальном уровне в ор'ганах планирования оказания услуг и реагирова'ния на насилие.

• Изменения социальных норм среди секс'работников и клиентов делает использование пре'зервативов регулярным.

• Секс'работники имеют доступ к услугамздравоохранения без стигмы и дискриминациитак же часто, как и население в целом.

• Поставки товаров для профилактики явля'ются адекватными в рамках социального марке'тинга и государственных механизмов закупок ираспределения, а программы секс'работников яв'ляются частью системы отслеживания товаров.

Реализация программы на этом этапе явля'ется вопросом укрепления систем, преодоленияструктурных барьеров и расширения возмож'ностей, с одновременным обеспечением и изме'рением услуг. Некоторые из ранних интенсив'ных мероприятий программы могут быть сокра'щены из'за изменений социальных норм в от'ношении использования презервативов и меди'цинских услуг.

От расширения масштабов до добавления услуг.После создания инфраструктуры, привлечениясообщества, обеспечения охвата и налаженнойработы программы, добавить услуги будет отно'сительно просто.

Создание системы надзора. Регулярные над'зорные встречи помогают создать «культуру ис'пользования данных», которая позволяет коррек'тировать действия и постоянно совершенство'вать мероприятия на всех уровнях, включаянезависимое решение проблем. Периодическиевстречи должны быть запланированы для перес'мотра данных на всех уровнях, от аутрич'работ'ников до сотрудников НПО, государственного/местного уровня, центрального управления. Ви'зиты сотрудников надзора на места также обес'печивают получение качественной информациио реализации, необходимой для интерпретацииданных и поиска решений.

В качестве примера, можно привести системунадзора, использованную большим проектом вИндии. Следует отметить, что встречи комитетасообщества и регулярные надзорные встречи аут'рич'работников и их руководителей/менеджеровявляются двумя путями сбора качественных, атакже количественных данных о программе. Этоявляется важной частью процесса расширениявозможностей сообщества.

Дальнейшие функции поддерживающего над'зора включают:

• мотивирование и обучение персонала;• обмен руководящими принципами;• мониторинг и оценку эффективности рабо'

ты персонала;• решение ежедневных вопросов;• содействие организационной поддержке.Постепенное обеспечение полного участия секс5

работников. Программы для секс'работниковдолжны быть разработаны таким образом, что'бы можно было перейти от составления прог'рамм для секс'работников к их составлению ссекс'работниками, и, в конечном счете, к сос'тавлению программ самими секс'работниками.Для этого:

• Руководство на всех уровнях должно под'держивать сосредоточенность на расширениивозможностей сообщества как составляющей


вмешательства так же, как и на технических ком'понентах.

Такая приоритетность должна быть повтор'но подчеркнута и обеспечена постоянной под'держкой.

• Развитие потенциала и наставничество секс'работников необходимы для предоставления иминструментов, поддержки и развития навыков рас'ширения оказания услуг, что приведет к улучше'нию качества услуг и потенциально увеличит ус'тойчивость программ.

• Необходима кадровая политика, которая оп'ределит круг обязанностей для должностей, за'нимаемых секс'работниками и четкие критериипродвижения по службе.

• Руководство должно четко выполнять ожи'дания сотрудников, а также обеспечивать пере'дачу ответственности от сотрудников НПО, ко'торые не являются секс'работниками.

РАЗВИТИЕ ПОТЕНЦИАЛА/ПРОГРАММНОЕ ОБУЧЕНИЕ

Большинство стран имеют ограниченный опытпроведения мероприятий для секс'работников.Следовательно, в системе развития потенциалатакже необходимо учитывать, что не все испол'няющие организации имеют одинаковый опытработы с программами для секс'работников. От'сутствие опыта, однако, не означает отсутствияспособностей, и это в равной степени относитсяк сотрудникам, которые не являются секс'ра'ботниками и к секс'работникам. Потенциал сот'рудников, которые не являются секс'работни'ками, и секс'работников может развиваться наоснове регулярного обучения, работы на местах,надзора/наставничества и интерактивных заня'тий по решению проблем.

В идеале, учебные материалы должны бытьадаптированы или разработаны централизован'но для поддержки качества обучения и обеспе'чения соответствия минимальным стандартам,указанным в программе, а также основыватьсяна оценке потребностей в развитии потенциала.Предварительная и последующая оценка полез'ны для мониторинга качества тренингов.

Сотрудники, которые не являются секс5работ5никами. Цели обучения для таких сотрудниковпрограммы включают:

• ознакомление сотрудников с особенностя'ми проекта (например, мероприятиями, форма'ми отчетности);

• развитие технических навыков в новых об'ластях (например, осмотр для выявления аналь'ных и оральных ИППП, вопросы консультиро'вания, связанные с секс'бизнесом);

• ориентирование сотрудников в вопросахсекс'работы и общей цели передачи навыков иобязанностей сообществу секс'работников. Этоможет потребовать изменений в отношении пер'

сонала к секс'работникам (сексуальности, мо'рали, связанной с работой в секс'бизнесе и т.д.).

Некоторые подходы, необходимые для усво'ения опыта в рамках программ включают:

• регулярное посещение руководителей про'грамм, чтобы узнать о местных инновациях и пе'редать информацию другим;

• регулярный, запланированный пересмотрпрограмм вместе с несколькими исполняющимиорганизациями, который также может быть ис'пользован для кросс'обмена;

• встречи технических работников для обме'на подходами;

• формальный пересмотр программных под'ходов, минимальных стандартов, стандартных опе'ративных процедур и форм отчетности.

Персонал – секс'работники. Целью програм'мы является расширение привлечения секс'ра'ботников к управлению программами и разви'тие их навыков для преодоления некоторых эко'логических и структурных ограничений, кото'рые препятствуют профилактической практике.

Целями обучения является укрепление по'тенциала секс'работников для проведения аут'рич'мероприятий, расширение управления все'ми аспектами аутрич и переход на другие долж'ности в рамках программы, в том числе руково'дящие. Это может проводиться поэтапно, как ос'новная подготовка и повышение квалификации.

Хотя тип и уровень опыта сотрудников, ко'торые не являются секс'работниками и секс'ра'ботников могут отличаться, обучение, по воз'можности, должно проходить совместно, чтобывсе участники могли учиться друг у друга и уст'ранять пробелы в знаниях и навыках вместе.

Повышение квалификации персонала. Несколь'ко принципов хорошей практики были сформу'лированы для обеспечения оптимального шта'та, мотивации и удовлетворенности сотрудни'ков. К их числу относятся:

• четкие должностные инструкции, опреде'лённые роли и обязанности для всех позиций впрограмме, в том числе для должностей секс'ра'ботников;

• четкая схема отчетности, отражающая по'дотчётность каждого сотрудника;

• развитие команды и культуры наставниче'ства;

• четкие критерии аттестации;• четкая политика по поводу отпуска, возме'

щения транспортных расходов и вознагражде'ния за работу, в том числе справедливая полити'ка для секс'работников. В идеале, она должнабыть одинаковой по всей стране;

• возможность подготовки для занятия раз'личных должностей в организации, таких какруководитель аутрич'мероприятий, ассистентврача, медсестра, консультант, социальный ра'ботник, офис'менеджер.

Развитие потенциала организаций секс5работ5ников. Развитие организационного потенциалаявляется комплексным подходом к укреплению


возможностей организации в сфере планирова'ния, управления и самофинансирования для ре'ализации видения и стратегии организации, а нетолько видения доноров. В контексте профи'лактики ВИЧ, а также и в более широком смыс'ле, этот подход имеет особое значение для орга'низаций под руководством секс'работников,которые уже созданы или создаются в результа'те работы программ по профилактике ВИЧ.

Сообщество развития имеет долгую историюнаращивания потенциала. На ранних этапах уси'лия в целом были направлены на то, чтобы по'мочь организациям управлять средствами, пре'доставленными конкретным донором, или реа'лизовать технические программы, поддержива'емые донорами. В настоящее время, подход кразвитию организационного потенциала состо'ит в укреплении организации в целом, даже вслучае, когда в центре внимания, по'прежнему,находится улучшение возможностей для реали'зации конкретного проекта. (На самом деле, раз'витие потенциала в контексте реализации про'екта, как правило, является более эффективным,чем отдельное укрепление организационногопотенциала, поскольку позволяет обеспечить прак'тическое применение теоретических знаний).

Как и другие организации, организации секс'работников сталкиваются с различными проб'лемами на пути к укреплению и обеспечениюустойчивости, а также использованию преиму'ществ различных подходов. Действующая орга'низация может иметь лучшее понимание пот'ребностей своего сообщества и лучше управлятьпроцессом развития потенциала, в то время какнедавно созданной организации может потре'боваться больше рекомендаций. Однако неко'торые принципы применимы к развитию потен'циала в целом. Поддержка должна быть:

• Комплексной: признание всех потребнос'тей по наращиванию потенциала организациипозволяет применить более системный подход идает возможность удовлетворить все основныепотребности.

• Контекстуальной и приспособленной: под'держка должна учитывать культурные, полити'ческие и социальные параметры, а также конк'ретные потребности организации.

• Предоставленной в местном масштабе: те,кто оказывают поддержку в развитии потенциа'ла, могут понимать процессы и помочь в опре'делении потребностей. Но если организация непринимает свои собственные решения, усилияпо наращиванию потенциала не будут максималь'но успешными.

• Основанной на готовности: тип, уровень иобъем наращивания потенциала должны быть ос'нованы на способности организации приниматьи использовать предоставляемую помощь.

• Ориентированной на внутренние/внешние про*цессы: в то время как для организации крайневажно обеспечивать благополучие своих сотруд'ников и внутренних структур, также важно пом'

нить, что любая организация является частьюболее широкого сообщества и должна пониматьвозможности для партнерства и потенциальныевыгоды от внешних связей.

• Основанной на принципах устойчивости:развитие потенциала должно укреплять способ'ность организации поддерживать ресурсную ба'зу, чтобы она могла продолжать функциониро'вать надлежащим образом.

• Ориентированной на обучение: организация,которая не занимается постоянным изучениемсвоих функций, бенефициаров, сообщества, тех'нических областей и т.д. станет инертной и пе'рестанет быть актуальной.

Создание зарегистрированной организации. Ра'нее были описаны некоторые способы форми'рования организаций или коллективов секс'ра'ботников. Такие организации, скорее всего, сна'чала будут неформальными объединениями, ко'торые затем создадут структуры и процессы длятого, чтобы более эффективно выполнять зада'чи сообщества.

В зависимости от типа, размера и целей ор'ганизации, а также страны, в которой она созда'ется, она может принять решение, чтобы статьофициально зарегистрированной организацией.Процесс такой регистрации зависит от страны.

Важно, чтобы у организации было четкое по'нимание своих ожиданий в отношении разме'ров, географического охвата, видов деятельнос'ти и т.д. Миссия, видение и стратегия или стра'тегический план помогают организации опреде'лить эти элементы.

В большинстве стран есть органы, коорди'нирующие НПО, которые предлагают рекомен'дации или руководящие принципы по созданиюофициальной организации. Сети СПИД'сервис'ных организаций включают Азиатско'Тихооке'анский совет СПИД'сервисных организаций(APCASO) и Африканский совет СПИД'сервис'ных организаций (AfriCASO). В отдельных стра'нах сети, которые охватывают все секторы, нап'ример, Совет неправительственных организацийБотсваны (BOCONGO) и Форум НПО Намибии(NANGOF), также могут предоставить инфор'мацию. Организации под руководством секс'ра'ботников в соседних странах или региональныесети организаций под руководством секс'работ'ников также часто предоставляют консультациии поддержку по регистрации и преодолению барь'еров, с которыми сталкиваются секс'работникипри регистрации собственных организаций.

Необходимые регистрационные материалыдолжны быть получены от соответствующего го'сударственного органа. Точные требования к до'кументации излагаются правительством. Пере'чень необходимой документации может вклю'чать:

• одно из: учредительный договор, внутрен'ние правила, конституцию, устав и т.д.;

• отчет о ежегодной деятельности;• финансовые отчеты/отчеты аудита;


• перечень организационных ресурсов;• организационную структуру/штатное рас'

писание (и инструкцию по кадровому делопро'изводству, если есть);

• список членов Правления и правила и по'ложения, регулирующие работу Правления (так'же необходимо одобрение регистрации Правле'нием);

• письма поддержки от ключевых партнеров.Некоторые из этих документов могут быть

недоступны для создаваемых организаций и, воз'можно, их необходимо будет разработать. Еслиорганизация считает требования слишком слож'ными или трудными для соблюдения, она можетзарегистрироваться в качестве члена сети. Этоможет быть подходящим промежуточным ша'гом для зарождающейся организации на пути крегистрации, который обеспечит ей защиту иподдержку сети, пока она будет развиваться иразрабатывать документы, необходимые для ин'дивидуальной регистрации. Глобальная сеть про'ектов по секс'бизнесу (СПСБ) не требует отгрупп секс'работников официальной регистра'ции для подачи заявки на членство в сети, и мо'жет обеспечить связь с другими членами, кото'рые могут оказать поддержку в наращиванииорганизационного потенциала.

Наращивание организационного потенциала.Наращивание потенциала для организаций секс'работников включает в себя решение конкретныхпроблем:

• Стигмы и вопросов, связанных с законно'стью секс'бизнеса.

• Организациям секс'работников, если в нихработают исключительно секс'работники можетпервоначально не хватать полного спектра тех'нических навыков, необходимых для оптималь'ного функционирования.

• Сотрудники, которые продолжают рабо'тать в секс'бизнесе по экономическим или дру'гим причинам, могут не иметь достаточно вре'мени, чтобы сделать свою работу для организа'ции приоритетом.

• Мобильность секс'работников может зат'руднить удержание сотрудников и поддержку сог'ласованности в рамках организации.

Чтобы справиться с проблемой отсутствую'щих навыков, некоторые организации проводятаутсорсинг некоторых услуг, например, финан'сового менеджмента, из компаний, которые пре'доставляют соответствующие услуги. Одним изспособов смягчения потери персонала являетсяобеспечение участия большего количества лю'дей в организационной деятельности, которые бу'дут обладать институциональной памятью. Этоособенно важно для наставничества руководи'телей в целях содействия плавному переходу.

Организации также могут наращивать свойпотенциал в определенных областях. Лучше все'го для организации проходить оценку потенци'ала. Есть много инструментов для этого, в томчисле самооценка, хотя правильно организован'

ная оценка помогает организации выявить проб'лемы, которые она не может идентифицироватьсамостоятельно. Оценка обеспечивает для орга'низации план развития потенциала в выявлен'ных областях, где требуется улучшение.

Управление. Хорошее управление означаетответственное управление стратегическим виде'нием и ресурсами организации. Прозрачность,подотчетность, эффективное управление и вер'ховенство права являются важными компонен'тами эффективного управления и способностиорганизации выполнять свой мандат. Организа'ционная оценка помогает обеспечить следую'щие элементы, которые считаются лучшей прак'тикой в области управления:

• четкое видение и миссию организации;• организационную структуру, согласованную

с миссией;• сильный и активный руководящий орган

(Правление), который помогает руководить и под'держивать;

• совместный процесс выбора руководящегооргана и руководства;

• определенные процессы принятия решений,которые привлекают и информируют членов ор'ганизации;

• участие сообщества в комитетах для наб'людения за программами.

Организации важно иметь четкое видение.Часто существует много внутренних и внешнихисточников давления на организацию для реше'ния вопросов, которые могут не быть в пределахее реальной сферы интересов, и видение позво'ляет организации оставаться сосредоточеннойна том, что она определила в качестве своей ос'новной миссии.

Правление определяет стратегическое нап'равление, обеспечивает поддержку в юридичес'ких делах, бухгалтерском учете и т.д. и защища'ет организацию. В случае с организациями секс'работников в Правление могут входить члены сосвязями и влиянием для пропаганды уменьше'ния стигматизации, с которой сталкиваются секс'работники. Правление может также помочь с при'влечением средств. Количество членов Правленияменее важно, чем их приверженность; они дол'жны избираться на основе продемонстрирован'ной приверженности делу организации и оказаниипомощи в создании и развитии организации.

Управление проектами. Повестка дня органи'зации выполняется через конкретные действия,часто в виде программ и проектов. Организациянаходится на правильном пути, если она:

• разрабатывает и выполняет реалистичныерабочие планы и бюджеты, которые согласова'ны с видением и миссией организации;

• определяет технические мероприятия, ко'торые осуществляются в соответствии с лучши'ми местными и международными практиками;

• гарантирует, что ее программы и проектыреагируют на потребности членов организации.


Хорошо управляемые, технически обосно'ванные проекты и программы не только гаран'тируют достижение организационных целей, нои формируют уверенность доноров и основныхзаинтересованных сторон в компетенции орга'низации.

Мобилизация ресурсов. Организации всегдадолжны заниматься мобилизацией ресурсов дляфинансирования усилий на долгосрочной осно'ве. Организация должна мыслить стратегическии выходить за рамки краткосрочной перспективы,особенно если она в настоящее время использу'ет грант, который закончится через нескольколет. Хотя нет никакой гарантии, что она сможетмобилизовать средства, существуют передовыепрактики, которые могут в этом помочь. Важныевопросы, которые необходимо рассмотреть в кон'тексте мобилизации ресурсов:

• Является ли стратегия мобилизации ресур'сов согласованной с миссией организации?

• Можно ли мобилизовать ресурсы за счетчленов организации, т.е. посредством небольшогоежемесячного или ежегодного членского взно'са? Это увеличивает чувство ответственности, носумма не должна быть настолько высокой, что'бы исключить вступление секс'работников.

• Существуют ли государственные програм'мы, которые смогут финансировать конкретныемероприятия или программы?

Сотрудничество. Развитие сильной, успешнойорганизации секс'работников во многом каса'ется развития взаимоотношений и систем. Раз'витие сетей включает в себя доноров, сообщест'ва, правительство на национальном и местномуровнях, поставщиков услуг и сети НПО. Неко'торыми из функций сотрудничества являютсяобеспечение прав человека, обеспечение комп'лексных услуг для бенефициаров и развитие от'ношений с донорами.

Две области сотрудничества, которые особен'но важны для организаций секс'работников –это взаимодействие с государством, например, по'литиками, полицией, программами в области здра'воохранения и социальными программами и вза'имодействие с негосударственными организа'циями и учреждениями.

Взаимодействие с государством. Оно особен'но важно для того, чтобы дать возможность про'граммам секс'работников выступать за получе'ние доступа к услугам здравоохранения, отсут'ствие дискриминации и преследований, получе'ние защиты и правовой помощи в случае наси'лия, а также обеспечение гражданских прав.

• Организация'партнер, которая работает сорганизацией секс'работников для развития еепотенциала, может иметь связи и поместитьчленов групп сообщества в комитеты, курирую'щие программы в области здравоохранения, илиобеспечить доступ к политикам и другим долж'ностным лицам.

• Развитие потенциала может помочь секс'работникам, которые не знакомы со структурой

официальных заседаний или протоколом обще'ния с чиновниками, узнать, как принять эффек'тивное участие.

Конкретный пример. Прямое взаимодействиесообщества с правительством в Индии. В Индии в2010 году, представители коллективов секс'ра'ботников и общественных групп, представляю'щих транссексуалов, мужчин, практикующих по'ловые контакты с мужчинами, и потребителейинъекционных наркотиков были приглашенывыступить с докладами на консультативном со'вещании государственной Комиссии по плани'рованию, которая составляет пятилетние планыправительства Индии. Получению доступа к дан'ному государственному органу высокого уровнячерез инициативу гражданского общества «CivilSociety Window» способствовала «Centre for Advo'cacy Research», неправительственная организация,которая работала с общественными группамипо вопросам адвокации.

Представители, которые приехали из семи ин'дийских штатов, рассказывали о проблемах с ко'торыми они сталкиваются при получении дос'тупа к государственным схемам и социальнымпособиям, и представили рекомендации дляулучшения доступа к услугам, включая услугиздравоохранения, пенсии, образование и источ'ники средств к существованию. В следующемгоду эти рекомендации были включены в кон'цептуальный документ Комиссии к 12'му Пяти'летнему плану. В документе прозвучал призывсоздавать целевые программы сообществ, кото'рые страдают от дискриминации по причине ихсоциальной и культурной самобытности, вклю'чая секс'работников, лесбиянок, геев, бисексу'алов и транссексуалов.

Обращение общественных групп к Комиссиипомогло повысить доверие к ним со стороны пра'вительства как к правозащитникам, и открылодля них возможность участвовать в политичес'ком диалоге с государственными органами, от'ветственными за развитие программ для женщини детейра, жизнь в сельских районах и юриди'ческие услуги. После консультаций на государ'ственном уровне, государственные ведомства бы'ли готовы в сентябре 2013 года издать новыеправила, облегчающие доступ к социальным по'собиям для секс'работников, мужчин, практи'кующих половые контакты с мужчинами итранссексуалов.

Взаимодействие с негосударственными орга5низациями и учреждениями. Включает в себя вза'имодействие с:

• другими ОС/НПО или организациями подруководством секс'работников;

• религиозными и другими группами сооб'щества;

• СМИ;• другими ОС/НПО, работающими в смеж'

ных областях (социальные пособия, права чело'века, защита от насилия, здравоохранение и т.д.).

«ШАГИ профессионал» № 1, 2016

© «

ША

ГИ

»

О чем еще нужно подумать родителям до началаантиретровирусной терапии у ребенка? Прием ре'бенком АРВ'препаратов может создать опреде'ленные трудности и внести существенные изме'нения в жизнь семьи. Родителям необходимовсесторонне продумать и обсудить проблему при'ема АРВ'препаратов ребенком.

Прием препаратов ребенком в строго опре'деленное время, изменение режима и характераего питания приведут к изменению привычногоуклада жизни семьи, что само по себе может статьдовольно сильным стрессовым фактором для всехчленов семьи, а также может потребовать до'полнительных финансовых затрат.

Жизнь семьи с момента начала терапии бу'дет подчинена своеобразному «режиму». Роди'телям придется регулярно приезжать/приходитьв лечебное учреждение для получения лекарств,беспокоясь о своевременном пополнении запа'са АРВ'препаратов, а также для регулярного ос'мотра ребенка специалистами и проведения ла'бораторных исследований. Необходимо будет по'думать о возможности совмещения посещенияребенком детского образовательного учрежденияи приема лекарств, предусмотреть все сложности,которые могут возникнуть с приемом лекарстввне дома (в поездке, на летнем отдыхе и т.д.).

Важно заблаговременно выявить все препят'ствия, которые могут помешать соблюдению ре'жима приема препаратов, и продумать возмож'

ные варианты их преодоления. В этом случаеродителям может понадобиться психологическая,социальная и правовая помощь, которую могутпредоставить специалисты медицинских и соци'альных учреждений (врачи, психологи, социаль'ные работники) и сотрудники неправительствен'ных организаций, работающих в сфере оказанияпомощи людям, живущим с ВИЧ.

Очень хорошую помощь могут оказать груп'пы поддержки людей, живущих с ВИЧ, которые,как правило, организованы либо при местныхцентрах по профилактике и борьбе со СПИДом,либо на базе какой'либо местной неправитель'ственной организации. Личный опыт людей, ко'торые сами пережили подобную ситуацию, бы'вает иногда более ценным – родители получатне только необходимые практические советы, нои мощную психологическую поддержку.

В ряде территорий семья, имеющая ВИЧ'по'ложительного ребенка, может рассчитывать наопределенную социальную и материальную (на'пример, в виде предоставления детского пита'ния) поддержку со стороны различных государ'ственных структур.

Как развить и поддержать приверженность клечению у детей разного возраста? Многим ВИЧ'положительным взрослым бывает очень трудночетко выполнять предписания по приему АРВ'препаратов в строго определенное время и в ука'занной форме. Детям соблюдать режим приема


ДЕТИ СО ЗНАКОМ «ПЛЮС»Информационное пособие для родителей и опекунов детей,

затронутых эпидемией ВИЧ5инфекции*

А.И. Загайнова, Л.Ю. Афонина, Е.Е. Воронин, Т.А. Епоян

Ежегодно в России растет число людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числедетей. Все больше женщин, живущих с ВИЧ, становятся матерями. В пособии изложены современныепредставления о ВИЧ'инфекции, ее профилактике, диагностике и лечении, рассказано о стигме и дискри'минации и их влиянии на жизнь затронутых ВИЧ'инфекцией детей и семьи в целом. Также дана информа'ция о возможности рождения ВИЧ'положительными женщинами здоровых детей, о правильном уходе заребенком, о других аспектах заботы о детях, позволяющих сохранить их физическое здоровье и качествожизни. Особое внимание уделено вопросам приверженности родителей/опекунов к антиретровирусномулечению детей с ВИЧ, а также формированию и сохранению приверженности к приему лекарств у самих де'тей. Кратко рассмотрены вопросы раскрытия диагноза ВИЧ'положительным детям с учетом их возраста. Впособие включены разделы, посвященные проблеме устройства детей с ВИЧ в детские образовательные уч'реждения, описаны действия родителей/опекунов по защите права ребенка на образование. Освещены воп'росы, связанные с получением социально'психологической помощи, защитой прав взрослых и детей, жи'вущих с ВИЧ. При составлении пособия использованы как авторские материалы, так и материалы с попу'лярных сайтов http://aids.ru/, www.stepsfund.ru, www.hiv'aids.ru, www.infoshare.ru и др., а также материалыразличных печатных изданий, список которых будет приведен в конце данного пособия. Издание написа'но по принципу «вопрос–ответ» и адресовано родителям/опекунам – будущим и настоящим – детей, зат'ронутых эпидемией ВИЧ'инфекции. Оно также будет интересно и полезно и всем людям, живущим с ВИЧ,и широкому кругу читателей.

Дети и ВИЧ

* Научно'практический центр профилактики и лечения ВИЧ'инфекции у беременных женщин и детей, Республиканс'кая клиническая инфекционная больница, Иркутское областное отделение Российского Красного Креста, Детский фондООН (ЮНИСЕФ). Под ред. А.И. Загайновой. – М., 2010. ISBN 978'5'903263'19'6 ООО «БЭСТ'принт». Печатается в сок'ращении. Окончание. Начало см. «Шаги профессионал» № 5, 6'2015.

АРВ'препаратов еще сложнее. Поэтому ВИЧ'по'ложительные дети, которым предписана АРВ'те'рапия, нуждаются в особом внимании со сторо'ны родителей и опекунов.

Есть очевидные различия в методах форми'рования приверженности к лечению, обусловлен'ные возрастом ребенка. Не существует общих пра'вил по достижению приверженности, которыебыли бы приемлемы для всех детей. В то же вре'мя есть несколько практических советов, кото'рые могут быть полезны для детей разного воз'раста.

Можно добиться хороших результатов в фор'мировании приверженности к лечению у малень'ких детей, облекая сам процесс приема препара'тов в игровую форму и применяя понятную иприятную для ребенка форму поощрения. В этомродителям могут помочь различные техническиеприспособления и методические материалы.Можно использовать красочно нарисованное,возможно, самим ребенком с помощью взросло'го расписание приема лекарств на неделю, в од'ной из граф которого каждый прием лекарстваможно отмечать, например, звездочкой или цве'точком. За хорошее исполнение расписания (соб'рано «созвездие» или «букетик цветов») ребенкаможно поощрить любимым лакомством, похо'дом в кино или зоопарк и т.д. Можно придуматьразные игры, сказки, использовать книжки длядетей о ВИЧ и АРВ'терапии (например, краси'вую и веселую детскую книжку «Истории феи Ви'таминки», авторы Г. Немкина и М. Савка, издан'ную в 2009 году при поддержке Детского фондаООН (ЮНИСЕФ) и общественного фонда «Ка'захстанский союз ЛЖВ» на основе материалов,предоставленных Всеукраинской сетью ЛЖВ).

Детей школьного возраста нужно приучать ксамостоятельному (естественно, под контролемвзрослых!) выполнению режима лечения, воспи'тывать в них сознательное отношение к приемупрепаратов строго по часам в необходимой дозеправильным образом. Родители играют важнуюроль в подготовке ребенка к началу лечения. Не'обходимо, чтобы родители владели правильнойи современной информацией о ВИЧ'инфекции,ВААРТ и побочных эффектах лекарственных пре'паратов и могли говорить об этом с ребенком.Ребенок будет более ответственно относиться кприему препаратов, если будет знать, зачем емуэто нужно. С ребенком надо провести индиви'дуальную беседу доступным его возрасту и раз'витию языком. На детей школьного возраста по'ложительное влияние может оказать пример дру'гих детей (если они видят, как другие дети при'нимают препараты).

Детей старшего возраста следует вовлекать восознанный процесс соблюдения режима лече'ния. Это даст им возможность быть ответствен'ными за собственное лечение, естественно, подконтролем родителей или опекунов.

Проблемы, связанные с соблюдением режи'ма приема АРВ'препаратов, могут меняться по

мере взросления ребенка. Например, ребенок мо'жет отправиться на вечеринку с друзьями илипоехать на экскурсию с классом и ночевать внедома.

В таких случаях очень сложно организоватьсвоевременный прием препаратов. Если роди'тели попросят кого'то из взрослых проследить,чтобы ребенок принял препараты вовремя, то неисключено, что взрослый поинтересуется, какиелекарства и от какого заболевания принимаетребенок. Такие же вопросы зададут и сверстни'ки, если ребенок не сможет уединиться и будетвынужден пить лекарства при них.

Такие случаи надо предусмотреть заранее, по'советоваться и подробно обсудить с врачом, пси'хологом, социальным работником и самим ре'бенком все вопросы, касающиеся соблюдениярежима приема АРВ'препаратов.

По достижении ребенком подросткового воз'раста родителям/опекунам необходимо позабо'титься о том, чтобы у самого ребенка была раз'вита высокая и стойкая приверженность к лече'нию. Добиться того, чтобы подросток четко при'держивался схемы лечения, бывает нелегко. Под'росток будет более тщательно выполнять назна'чения врача, если ему понятна цель лечения иналажен хороший контакт между ним, врачом иродителями, если он доверяет врачу и родите'лям, если схема лечения несложная, а побочныхэффектов немного.

Лечение ВИЧ'положительных подростков вмладшем подростковом возрасте (10–12 лет) про'водят в основном по тем же схемам, что и лече'ние детей, а подростков в старшем подростковомвозрасте (13–15 лет) лечат как взрослых.

Как правильно давать лекарства малышам? Вотнесколько советов, как давать лекарство ребен'ку в возрасте до 3–3,5 лет:

• лекарство следует разместить вместе с мер'ными ложками, шприцами, пипетками и миска'ми на столе на таком расстоянии, чтобы их бы'ло легко и удобно брать взрослым, но чтобы ре'бенок не мог их задеть или сбросить со стола;

• малыша до 6 месяцев держат так же, какпри кормлении, чтобы голова была чуть при'поднята;

• если ребенок уже умеет сидеть, то его надопосадить к себе на колени; правши сажают ре'бенка на левое колено, левши – на правое; си'деть надо удобно;

• правая рука ребенка просовывается под ле'вую руку взрослого, как бы обнимая его, взрос'лый своей левой рукой фиксирует левую рукуребенка в области плеча;

• необходимо нежно и аккуратно зафиксиро'вать головку ребенка между левой рукой и груд'ной клеткой взрослого, обеспечив при этом лег'кий наклон головы ребенка назад;

• влить в рот ребенка небольшое количествопрепарата слабой струйкой (можно использоватьпипетку или шприц);


• необходимо удерживать ребенка в вертикаль'ном положении, пока он не проглотит лекар'ство;

• можно смешать лекарство с пищей в лож'ке для кормления;

• можно дать ребенку запить лекарство не'большим количеством заранее приготовленнойжидкости;

• во время приема лекарства следует разго'варивать с ребенком спокойно, с мягкими и лас'ковыми интонациями.

Как научить ребенка самостоятельно глотатьтаблетки? Детей старше 3,5 лет необходимо нау'чить самостоятельно глотать лекарства. Лучше,чтобы первое такое обучение провел посторон'ний человек (например, медсестра из поликли'ники). Но иногда это все'таки приходится де'лать самим родителям. Вот несколько советов:

• обучение нужно проводить, когда ребенокздоров, у него нет заболеваний слизистой обо'лочки полости рта и пищевода;

• начинать обучение лучше с небольших глад'ких таблеток (например, витаминов), не имею'щих неприятного вкуса и запаха (за одно заня'тие нужно дать не более 1–2 таблеток, чтобы уребенка не сформировалось неправильное пред'ставление о том, что таблетки'витаминки мож'но пить столько, сколько захочешь);

• перед началом обучения нужно создать уребенка положительную мотивацию приема ле'карств, заинтересовать его, объяснить преиму'щества проглатывания таблеток и капсул без раз'жевывания и измельчения;

• начать обучение лучше с показа, как обуча'ющий сам глотает такую же таблетку'витаминку;

• при обучении нужно использовать простыеи короткие команды – «возьми в одну руку таб'летку, в другую – чашку с водой» – «открой рот» –«положи таблетку на язык» – «проглоти и запейводой»;

• необходимо научить ребенка правильно рас'полагать таблетку на языке (класть таблетку сле'дует не на кончик языка, но и не слишком глубо'ко, чтобы не вызвать рвотный рефлекс);

• в случае успеха необходимо поощрить ре'бенка сладостями или небольшим сувениром,игрушкой;

• во избежание отравления ребенка лекарства'ми (при самовольном и бесконтрольном приеме),обучая ребенка, надо говорить ему, что можнопринимать только те таблетки, которые дает емувзрослый человек, и что нельзя без разрешениявзрослых брать и глотать лекарства.

Нельзя смешивать в одной емкости разныежидкие и порошковые формы антиретровирус'ных препаратов!

Что делать, если ребенок пропустил прием ле5карств или его после приема лекарств вырвало?Если по каким'либо причинам прием АРВ'пре'паратов был пропущен, не надо паниковать! Не'обходимо дать лекарства ребенку в следующийназначенный прием в прописанной дозе (ни вкоем случае нельзя дозу препаратов удваивать –

токсический эффект в данном случае значитель'но превысит терапевтический), если время про'пуска составило более половины обычного вре'менного промежутка между приемами лекарств.

Если же время пропуска составило менее по'ловины промежутка между приемами, то ребен'ку надо все же дать обычную дозу лекарства, аследующий прием уже осуществить в обычное,как и положено, время. Но родителям необходи'мо будет в дальнейшем более внимательно отно'ситься к соблюдению режима приема препара'тов и не допускать пропусков или несвоевремен'ного приема лекарств!

Если рвота возникает менее чем через 30 ми'нут после приема препарата, необходимо пов'торно дать ребенку полную разовую дозу. Еслирвота произошла по прошествии получаса илиболее, то снова давать препараты надо будет толь'ко в следующий прием. Однако лучше всего за'ранее обсудить с врачом подобную ситуацию, т.к.в каждом конкретном случае могут быть даныисключительно индивидуальные рекомендациис учетом назначенной схемы препаратов и состо'яния здоровья ребенка.

Рвота является частым побочным действиембольшинства антиретровирусных препаратов у де'тей (особенно раннего возраста) в первые дни (ино'гда недели) лечения. Это не должно явиться при'чиной немедленного отказа от лечения. Как по'казывает практика, со временем дети хорошо адап'тируются к приему антиретровирусных препара'тов даже с неприятными вкусовыми качествами.

Можно ли применять для лечения ВИЧ5поло5жительных детей методы «нетрадиционной» тера5пии? Так называемое нетрадиционное лечение(массаж, иглорефлексотерапия, гомеопатия, био'ника и т.п.), так же как и традиционная медици'на, не может излечить ВИЧ'инфекцию, но мо'жет укрепить и в определенной степени оздоро'вить организм ВИЧ'положительных детей, за'медляя развитие заболевания и облегчая некото'рые болезненные состояния, возникающие приВИЧ'инфекции.

Однако надо помнить, что нетрадиционноелечение, во'первых, не может заменить антирет'ровирусную терапию, а во'вторых, требует обя'зательной консультации лечащего врача. И ещеодно предупреждение: многие антиретровирус'ные препараты совершенно не сочетаются с не'которыми растениями, которые традиционно ишироко применяют при фитотерапии. При про'ведении антиретровирусной терапии лучше сов'сем отказаться от употребления лекарственныхтрав и препаратов на их основе.

СОЦИАЛИЗАЦИЯ И ОБУЧЕНИЕ РЕБЕНКА С ВИЧ

Важным компонентом в поддержании каче'ства жизни ВИЧ'положительного ребенка явля'ется предоставление ему возможности раннего


развития и обучения. Общение со сверстника'ми, развивающие занятия, совместные игры ока'зывают самое благоприятное влияние на разви'тие ребенка. Если ребенок ходит в детский сад,его родители могут вернуться к трудовой дея'тельности, что благоприятно скажется на мате'риальном положении семьи и создаст дополни'тельные возможности для полноценного пита'ния и поддержания здоровья ребенка.

Опыт посещения детского сада позволит ре'бенку легче адаптироваться к школе. А обучениев обычной школе станет важным фактором со'циализации ребенка, подготовки его к самосто'ятельной жизни. Родители должны всемерно спо'собствовать реализации этих процессов, исполь'зуя для этого собственные ресурсы и ресурсы,которые предоставляются государственными инегосударственными структурами, чтобы ребенокмог полноценно расти, развиваться и учиться.

Не ограничивает ли ВИЧ5инфекция выбор дет5ского образовательного и/или спортивного учреж5дения? Российские законы гарантируют ВИЧ'по'ложительным взрослым и детям те же права, чтои всем остальным гражданам, без всякого огра'ничения.

Право ВИЧ'положительных детей на обуче'ние и воспитание реализуется в рамках действу'ющего законодательства, согласно которому ВИЧ'положительный ребенок должен быть принят влюбое детское образовательное или спортивноезаведение на общих основаниях. Наличие ВИЧ'инфекции у ребенка не может служить поводомдля отказа ему в приеме в детский сад или шко'лу, равно как и для исключения из них.

Как определить ВИЧ5положительного ребенкав детский сад или школу? Не секрет, что в пос'ледние годы в детских садах попросту не хватаетмест на всех детей. В такой ситуации ВИЧ'по'ложительному ребенку могут отказать в зачисле'нии в детский сад не по причине ВИЧ'инфекции,а потому, что на момент обращения не будет сво'бодных мест. Чтобы избежать подобной ситуа'ции, родителям необходимо заблаговременно, аименно сразу после рождения малыша и получе'ния свидетельства о его рождении стать на учетв местных органах образования. На этом этапе по'требуются только свидетельство о рождении ре'бенка и паспорт одного из родителей, с которымпроживает ребенок.

При оформлении ребенка в детский сад илишколу, записаться в которую также надо забла'говременно, потребуется медицинская карта ре'бенка, которую заполняет участковый педиатр.В медицинской карте не должно быть указанияна ВИЧ'инфекцию, а только общие сведения осостоянии здоровья, заключения узких специа'листов, результаты общих лабораторных иссле'дований (но не теста на ВИЧ!) и сведения о вак'цинации ребенка.

Опасно ли посещение ВИЧ5положительным ре5бенком детского сада или школы для других детейи персонала? Никакой инфекционной опаснос'

ти дети, больные ВИЧ'инфекцией, для других де'тей не представляют. Пути передачи ВИЧ'инфек'ции сегодня достоверно известны. Поскольку де'ти не практикуют рискованное в плане инфици'рования ВИЧ поведение, в мире до сих не заре'гистрировано ни одного случая инфицированияребенка от ребенка или взрослого от ребенка врезультате бытовых контактов. Утверждения о том,что дети часто дерутся, кусаются, травмируютсяи, следовательно, могут инфицироваться ВИЧ привозникновении кровотечений, несостоятельны.Вероятность инфицирования ВИЧ при таких си'туациях (которые в действительности возника'ют гораздо реже, чем об этом принято говорить)крайне низка. Если соблюдать универсальныемеры профилактики (см. ниже), то вероятностьинфицирования ВИЧ при травмах, которые де'ти могут получить при общении друг с другом,будет практически равна нулю.

Универсальные меры профилактики ВИЧ5ин5фекции и вирусных гепатитов. Учитывая особен'ности развития таких заболеваний, как гепати'ты В и С, ВИЧ'инфекция (длительные инкуба'ционный и бессимптомный периоды заболева'ний, невозможность постановки точного лабора'торного диагноза сразу после инфицирования),Всемирная организация здравоохранения в це'лях профилактики распространения гепатитов Ви С, ВИЧ'инфекции предлагает считать все на'селение условно инфицированным гепатитамиВ, С и ВИЧ'инфекцией и в случае возникнове'ния «аварийных» ситуаций контакта с кровьюлюбого человека соблюдать универсальные мерыпрофилактики для предотвращения инфициро'вания.

Эффективность универсальных мер профи'лактики в домашних условиях обеспечиваютследующие моменты:

• создание максимально безопасных условийжизни ребенка и профилактика возникновениятравматических для него ситуаций;

• обязательная обработка дезинфицирующи'ми средствами любых повреждений кожи и сли'зистых (порезы, царапины, проколы и т.п.) как улиц, осуществляющих уход за ребенком, так и усамого ребенка и наложение на поврежденные мес'та повязки, пластыря, медицинского клея и т.п.;

• при оказании первой помощи максимальновозможное избежание контакта с чужой кровьюи другими биологическими жидкостями с види'мой примесью крови другого человека;

• оказание первой помощи при травмах толь'ко в резиновых (латексных) перчатках! В случаеотсутствия перчаток при оказании первой помо'щи при травмах допускается использование под'ручного материала – полиэтиленовых пакетов,тканей и т.п.

Алгоритм соблюдения универсальных мер про5филактики при возникновении «аварийных» ситу5аций. «Аварийными» ситуациями в контексте про'филактики заражения ВИЧ, вирусами гепатитов В,


С называются ситуации контакта с чужой кровью.В жизни подобные «аварийные» ситуации, т.е.ситуации контакта с чужой кровью, могут воз'никнуть при травмах – чаще всего при ушибах,порезах, носовых кровотечениях и т.д., если кровьтравмированного ребенка попадает на кожныепокровы или слизистые оболочки других детейили взрослых.

Риск инфицирования ВИЧ при контакте счужой кровью незначительный, но риск инфи'цирования вирусами гепатитов В, С гораздо вы'ше. ВИЧ очень нестоек во внешней среде и чув'ствителен к дезинфицирующим средствам в обыч'ных концентрациях и высокой температуре.

Здоровая кожа представляет собой естествен'ную защиту от возбудителей, в том числе и отВИЧ. Однако на коже могут быть микротравмы,микротрещины, ссадины, через которые при оп'ределенных обстоятельствах возможно проник'новение инфекции, особенно вирусов гепатитовВ, С.

Соблюдение простых и доступных универсаль'ных мер профилактики снижает вероятность ин'

фицирования ВИЧ и вирусами гепатитов В, Спри «аварийных» ситуациях практически до нуляи гарантирует высокую степень инфекционнойбезопасности как для детей, так и для взрослых.

Алгоритм соблюдения универсальных мер про'филактики инфицирования гепатитами В, С иВИЧ'инфекцией при оказании первой помощивключает следующие основные моменты:

• помнить о факторе времени: чем быстреепроведены описанные ниже профилактическиемероприятия, тем они эффективнее!

• удалить как можно быстрее чужую кровь скожных покровов или слизистых оболочек (т.е.максимально сократить время контакта с чужойкровью), промыв места контакта проточной водой;

• продезинфицировать место контакта с чу'жой кровью дезинфицирующим средством;

• в случае проникающих ранений обработатьрану в соответствии с правилами оказания помо'щи при ранениях и проконсультироваться с вра'чом'инфекционистом по вопросу возможного наз'начения медикаментозной профилактики инфи'цирования ВИЧ и гепатитами.


Действия

• Глаза обильно промыть водой или 1%'ным раствором борной кислоты;• ротовую полость прополоскать большим количеством воды или 1%'ным раствором борнойкислоты;• слизистую носа можно обработать 1%'ным раствором протаргола.Примечание. Необходима консультация врача'инфекциониста в течение первых 72 часов с мо'мента возникновения «аварийной» ситуации.

• Место контакта в течение 30 секунд обработать любым дезинфицирующим средством дляобработки рук (содержащим 70%'ный этиловый спирт, азот или 3%'ный раствор хлорамина);• затем дважды промыть руки проточной водой с мылом и насухо вытереть их индивидуаль'ным полотенцем или салфеткой.Примечание. Дезинфицирующие средства для обработки рук в ассортименте имеются в сво'бодной продаже в общедоступной фармацевтической сети.

• Место контакта в течение 30 секунд обработать дезинфицирующим средством для обработ'ки рук (содержащим 70%'ный этиловый спирт, азот или 3%'ный раствор хлорамина);• затем дважды промыть руки проточной водой с мылом и насухо вытереть их индивидуаль'ным полотенцем или салфеткой;• наложить повязку или лейкопластырь.Примечание. Дезинфицирующие средства для обработки рук в ассортименте имеются в сво'бодной продаже в общедоступной фармацевтической сети.

• Немедленно обработать перчатки дезинфицирующим раствором для обработки рук (см.предыдущий раздел) и аккуратно снять их;• выдавить несколько капель крови из ранки (в случае незначительного пореза или прокола);• тщательно промыть место повреждения проточной водой с мылом;• обработать места контакта с чужой кровью дезинфицирующим средством (перекись водо'рода, 70%'ный этиловый спирт, раствор зелени бриллиантовой, йода и т.п.);• обработать рану 5%'ным раствором йода;• наложить на рану повязку, пластырь;• в данном случае необходима консультация врача'инфекциониста для решения вопроса оназначении медикаментозной профилактики.Примечание. Помните, что медикаментозная профилактика эффективна только в том случае,если она назначена в течение первых 72 часов с момента наступления «аварийной» ситуации.

• Испачканную одежду необходимо снять, кожу под одеждой тщательно промыть проточнойводой с мылом и обработать дезинфицирующими средствами для обработки рук (см. выше);• испачканную одежду замочить на 2 часа в дезинфицирующем растворе и далее постиратьобычными моющими средствами, просушить и прогладить;• если есть необходимость хранения испачканной чужой кровью одежды, ее следует упако'вать в плотный полиэтиленовый пакет и тщательно его завязать.

«Аварийные» ситуации

В случае попадания чужойкрови на слизистые обо'лочки (глаз, рта, носа)

В случае попадания чужойкрови на неповрежденнуюкожу

В случае попадания чужойкрови на поврежденнуюкожу (ссадина, царапина,ранка, которые уже име'лись ранее)

В случае повреждения кож'ных покровов режуще'ко'лющими предметами, ко'торые могли содержать насвоей поверхности чужуюкровь (укол инъекцион'ной иглой, порез предме'том со следами чужой кро'ви и т.д.)

В случае попадания кровина одежду


О чем должны подумать родители, оформляяВИЧ5положительного ребенка в детский сад илишколу? Любой ребенок независимо от его ВИЧ'статуса должен быть эмоционально и физическиготов посещать детское образовательное учреж'дение, будь то детский сад или школа. В против'ном случае для него это может стать слишкомтяжелым испытанием и в дальнейшем плохо от'разиться на здоровье.

Вопрос о возможности посещения ребенкомдетского сада или общеобразовательной школырешают родители/опекуны совместно с врачом,который наблюдает ребенка. С учетом общего сос'тояния здоровья, уровня психомоторного, рече'вого и физического развития ребенка определя'ется оптимальная форма организации обученияи социализации ребенка в раннем, дошкольноми школьном возрасте. При удовлетворительномсостоянии здоровья ВИЧ'положительные детидолжны посещать обычные детские образователь'ные учреждения, включая кружки и спортивныесекции.

Если по состоянию здоровья ВИЧ'положи'тельному ребенку трудно посещать обычный дет'ский сад или школу, то в таких случаях возмож'но направление ребенка в детский сад или учеб'ное заведение санаторного типа (например дляослабленных детей, детей с хроническими забо'леваниями и т.п.). Возможен вариант, когда ро'дители ребенка вместе с лечащим врачом и спе'циалистами органа управления образования ре'шают вопрос о его временном или постоянномнадомном обучении.

При принятии решения о поступлении ребен'ка в детский сад или школу родители должныпонимать, что ребенку придется столкнуться сомногими инфекциями, которые могут быть у дру'гих детей в детском коллективе, и что вероят'ность заболевания детскими инфекциями у ре'бенка в этом случае вырастает многократно. Ес'ли состояние иммунной системы ребенка не вы'зывает оптимизма, возможно, лучшим решени'ем будет оставить его дома.

Если ребенку назначена антиретровирусная те'рапия, надо тщательно продумать вопросы сов'мещения режима приема препаратов и посеще'ния детского образовательного учреждения. Нестоит надеяться, что ребенок, находясь в школе,будет всегда самостоятелен и аккуратен в вопро'сах строгого соблюдения режима приема АРВ'препаратов. А маленькие дети в детском саду во'обще не смогут принимать лекарства без помо'щи и участия взрослых. Есть два решения этойпроблемы: либо лечащий врач предлагает для ре'

бенка такую схему лечения, которая не предпо'лагает приема препаратов во время нахожденияребенка в детском учреждении (например два ра'за в сутки – утром и вечером), либо родителям/опекунам надо будет попросить о помощи пер'сонал детского учреждения, что предполагает рас'крытие диагноза ребенка.

Отправляя ребенка в детский сад или школу,родители/опекуны должны подумать, как онисмогут защитить ребенка в случае раскрытия егодиагноза, кому они могут довериться и у кого про'сить помощи в этом случае.

Обязаны ли родители сообщать диагноз ребенкаадминистрации детского образовательного учреж5дения? При поступлении в детский сад или шко'лу от родителей не требуется разглашения диаг'ноза ребенка. Ни одно официальное лицо (вклю'чая директора образовательного учреждения, ру'ководителя районного или городского отдела об'разования, воспитателей и педагогов) не имеетправа требовать от родителей справки о наличииили отсутствии у ребенка ВИЧ'инфекции илипринуждать их к объявлению диагноза ребенка.Информирование руководителя и персонала учеб'ного заведения о наличии у ребенка ВИЧ'инфек'ции возможно только в добровольном порядке,когда родители сами решают об этом сказать,будучи уверены, что это не повлечет за собой не'гативного отношения к ребенку и к ним самим.

Право на сохранение в тайне медицинскогодиагноза, в том числе диагноза «ВИЧ'инфекция»,предусмотрено законодательством не случайно.Из'за недостаточной информированности о ВИЧ'инфекции населения в целом и работников об'разования в частности, широко распространен'ных неверных представлений и необоснованныхопасений заразиться ВИЧ в школе или детскомсаду к ребенку с ВИЧ могут отнестись с опас'кой, а часто – и откровенно негативно, с през'рением и негодованием, и даже требовать, что'бы его забрали из группы или класса.

О том, что у ребенка снижен иммунитет и ре'бенок часто болеет, родители по собственномужеланию могут сообщить, например, для того,чтобы уберечь ребенка от других инфекций, скоторыми ребенок может «столкнуться» в детс'ком учреждении. При этом родители не обязаныуказывать на наличие у ребенка ВИЧ'инфекции.

Однако родители/опекуны могут раскрыть ди'агноз ребенка, если ему необходимо приниматьспециальные антиретровирусные препараты в товремя, когда он находится в детском учрежде'нии. Естественно, это произойдет только в томслучае, если родители будут доверять воспитате'

• Поверхность залить дезинфицирующим раствором;• затем протереть поверхность ветошью, смоченной в дезрастворе (обработку повторяютдважды: немедленно и спустя 15 минут);• после использования ветошь опустить в емкость с дезинфицирующим раствором;• затем промыть поверхность большим количеством воды с добавлением дезинфицирующихмоющих средств.

В случае попадания кровина пол, стены, мебель, ок'ружающие предметы

лю, медсестре или учителю, находить у них по'нимание и сочувствие и, самое главное, будут уве'рены, что информация о ВИЧ'положительномстатусе ребенка сохранится в тайне от остальныхсотрудников, детей и их родителей.

Несут ли сотрудники детских образовательныхучреждений ответственность за разглашение диаг5ноза? Медицинские и другие работники детскихобразовательных учреждений, которым стало из'вестно о ВИЧ'положительном статусе ребенка,несут дисциплинарную, административную и да'же уголовную ответственность за разглашениесведений, составляющих врачебную тайну (к че'му относится диагноз ребенка и его родителей).Если работнику детского образовательного уч'реждения стало известно о наличии у воспитан'ника или ученика ВИЧ'инфекции, ему не сле'дует сообщать об этом остальным воспитателям,учителям или родителям – разглашение таких све'дений преследуется по закону.

Что делать, если о диагнозе ребенка стало из5вестно в детском образовательном учреждении?Прежде всего успокоиться и успокоить ребенка!Главное в этой ситуации – сохранить психичес'кое здоровье ребенка. Если ребенок до этого незнал о своем диагнозе, надо ему рассказать, чтотакое ВИЧ и как люди живут с этим заболеванием.В любом случае надо дать понять ребенку, что втом, что он болен, его вины нет, что неадекват'ная реакция окружающих (если ребенок с нейстолкнулся) вызвана незнанием и непониманиемлюдей. Надо вместе с ребенком продумать пландальнейшего его поведения и выстраивания вза'имоотношений со сверстниками и персоналомдет'ского образовательного учреждения.

В то же время родители обязательно должныобсудить случившееся с воспитателем, учителем,директором образовательного учреждения и по'просить у них помощи в защите своего ребенка.Сегодня, как правило, педагогические работникидемонстрируют толерантное отношение к ВИЧ'положительным людям и способны грамотно ипрофессионально обсудить вопросы стигмы, диск'риминации со своими воспитанниками и уче'никами, взять ситуацию под свой контроль и пре'сечь негативное, насмешливое или издевательс'кое отношение к ВИЧ'положительному ребен'ку. Но при неблагоприятном развитии событий,возможно, родители будут вынуждены перевес'ти ребенка в другое детское образовательное уч'реждение или обратиться в суд.

Надо помнить, что интересы ребенка долж'ны доминировать при разрешении любой конф'ликтной ситуации.

ТРУДНЫЕ РАЗГОВОРЫ О ВИЧ5ИНФЕКЦИИ

Разговоры о ВИЧ'инфекции, раскрытие ВИЧ'статуса – сложная задача, к решению которойродителям/опекунам надо серьезно подгото'

виться. Выполнение этой задачи может потребо'вать времени и эмоциональной поддержки каксо стороны родных и близких людей, так и состороны специалистов (например психолога, пе'дагога, врача). Каждая семья, каждый родитель,безусловно, выберет свой путь, свои методы испособы ведения разговора с ребенком о ВИЧ'инфекции, ориентируясь на конкретную ситуа'цию, а также на особенности, традиции и пра'вила взаимоотношений, сложившиеся в семье.В этой главе представлены некоторые общие ре'комендации родителям/опекунам, которые мо'гут помочь правильно подготовиться и провестис ребенком беседу о ВИЧ'инфекции.

Когда надо начинать трудные разговоры оВИЧ? Многие родители никак не могут решить,когда рассказать ребенку о своем или его забо'левании. Специалисты придерживаются на этотсчет такого мнения: разговор на тему ВИЧ'ин'фекции целесообразно начинать только тогда,когда ребенок к этому готов, когда его умствен'ное и психоэмоциональное развитие позволяютсделать это. Как правило, начинать надо не ра'нее достижения ребенком пятилетнего возраста.

Ориентируясь на собственные обстоятель'ства (уровень развития и состояние ребенка, си'туация в семье, степень своей собственной го'товности к разговору и т.д.), родители должнысами решить, в каком возрасте лучше начать раз'говаривать с ребенком о ВИЧ.

Пример из жизни (рассказала мама ВИЧ'по'ложительной девочки): «…Моей девочке 11 лет,и она меня спрашивает: «Какие же я пью таблет'ки?» Я не хочу ей пока ничего говорить и простопоясняю, что она больна. При такой болезнинадо сдавать анализы и пить таблетки. А боль'шеона не спрашивает, я и не говорю. Она неспрашивает, как называется заболевание, я жду,когда она повзрослеет, а она – ребенок ребен'ком. Мне кажется, я скажу что'то, а она простоэтого не поймет. Она пьет лекарства хорошо, са'ма знает, когда пить, набирает нужное количест'во и выпивает. У нас проблем с этим нет. А так –я в растерянности, не знаю, как говорить о диаг'нозе. Ведь через несколько лет появятся маль'чики, нужно будет ей сказать…»

Пример из жизни (рассказала бабушка – опе'кун девочки четырех с половиной лет): «Девоч'ка воспитывается в семье бабушкой, дедушкой ипапой и с трехмесячного возраста принимаетантиретровирусные препараты. В семье, кромебабушки, никто не знает о ВИЧ'положительномстатусе ребенка. Бабушка поддерживает в семьелегенду о том, что у девочки «очень слабые лег'кие» и поэтому ей предоставляется бесплатноелечение. Девочка посещает детский сад, где то'же никто не знает о диагнозе. Бабушка рассказа'ла девочке о том, как она в три месяца очень тя'жело болела (у девочки действительно была тя'желая пневмония), и с тех пор ей нужно пить ле'карства, чтобы ее легкие правильно работали.


При этом бабушка понимает, что когда'нибудьвнучке придется рассказать о ее диагнозе. А по'ка бабушка старается окружить девочку внима'нием, заботой и любовью и считает, что это по'может в будущем более безболезненно открытьдевочке ее диагноз».

Как правильно организовать беседу с детьми оВИЧ? Ребенку легче обратиться к взрослому свопросом, если родители создали и поддержива'ют в семье атмосферу открытости и взаимопо'нимания, когда ребенок может задать любой воп'рос о любом предмете, не боясь последствий.Как именно можно создать такую атмосферу всемье? Начать следует с поощрения желания ре'бенка задавать вопросы. Очень важно серьезноотноситься к каждому вопросу ребенка и отве'чать на него. Ответы должны быть полными иправильными. Например, если ребенок спросил:«Сколько людей в мире болеют СПИДом?» –ненадо ограничиваться только словами: «Не знаю».Даже если родители очень заняты, они всегда мо'гут ответить: «Это интересный вопрос, но я незнаю. Давай попробуем выяснить» или «Это важ'ный вопрос. Но я сейчас очень занята и не могуобсуждать его. Давай поговорим об этом позже».Главное – не забыть это сделать так, как былообещано.

Прежде чем отвечать, очень важно уточнить,что именно имеет в виду ребенок, а не сваливатьна него одновременно все имеющиеся у родите'лей сведения. Нужно убедиться в том, что ребе'нок правильно понял полученную информацию.

При построении плана беседы с детьми важ'но помнить: она должна решать две основныезадачи – учить детей профилактике и безопас'ному поведению и воспитывать толерантное от'ношение к людям, живущим с ВИЧ.

Существуют определенные общие рекомен'дации взрослым по организации беседы с деть'ми на тему ВИЧ'инфекции:

• взрослый может инициировать начало раз'говора, а не ждать, когда ребенок сам задаст ка'кой'либо вопрос;

• доверительные разговоры требуют довери'тельной обстановки и взаимного уважения со'беседников;

• подобные беседы требуют открытости и чест'ности:

• ребенок любого возраста должен получитьчестные и достоверные ответы на свои вопросы;

• родителям, у которых несколько детей, сле'дует говорить с ними по отдельности даже об од'ном и том же предмете, поскольку дети разноговозраста находятся на разных стадиях развития;

• необходимо учитывать возраст ребенка, уро'вень его развития и информированности: с ма'ленькими детьми можно провести беседу в фор'ме сказки, прибегнуть к рисованию и т.п., а сподростками предпочтительнее использовать та'кие формы, как дискуссии, «вопросы – ответы».

Как разговаривать о ВИЧ5инфекции и о здо5ровье с детьми разного возраста? Когда родителиготовятся к разговору с ребенком о ВИЧ'инфек'ции, они должны понимать, как возрастные и ин'дивидуальные особенности ребенка могут пов'лиять на понимание и осознание им полученнойинформации. Родителям нужно подготовиться крегулярным разговорам с ребенком на темы ВИЧ'инфекции, заранее адаптируя новую информа'цию к возрасту ребенка.

Дети до 4)х лет. В этом возрасте дети еще немогут понимать и правильно воспринимать ин'формацию о ВИЧ, они не смогут сохранять ее всекрете от посторонних, им тяжело и неинтерес'но выслушивать объяснения о здоровье. Малы'шам достаточно знать, что у них есть болезнь ичто им следует принимать лекарства. В этом воз'расте хорошо для объяснения ребенку использо'вать рисунки, сказки, ролевые игры. Родителимогут сами придумывать короткие заниматель'ные истории (например, о злом «вирусе'разбой'нике» и добром «иммунитете'защитнике»), ко'торые помогут детям справляться с неприятны'ми ситуациями, такими как необходимость сда'вать анализы или принимать лекарства.

Пример из жизни (рассказала мама ВИЧ'по'ложительного мальчика): «…Ребенку три года,не спрашивает, зачем, просто подошел, положилв рот таблетку, ам! – и пошел дальше. Не застав'ляю, не со скандалом, а надо – значит надо. Яему периодически объясняю, что они нужны,чтобы не болеть…»

Дети от 4)х до 6)ти лет. Для детей этой воз'растной группы характерным является образноемышление, поэтому понимание объяснений мо'жет сильно искажаться, проходя через призму во'ображения ребенка. С другой стороны, образноемышление (опять же с помощью сказок, игр, ри'сунков, ассоциаций и т.д.) помогает детям по'нять те процессы, которые происходят в организ'ме под влиянием вируса, а также значение и ме'ханизм действия медицинских процедур. Естест'венно, разговаривая с ребенком, нужно исполь'зовать только те слова, которые он сможет по'нять. Если родители объясняют четырех' илишестилетнему малышу, что такое СПИД, то же'лательно избегать употребления таких слов, как«путь передачи» и «лимфоциты». Лучший выход:заранее составить словарь коротких слов и пря'мых объяснений для маленьких детей и пользо'ваться им в разговоре с ребенком.

В этом возрасте важно обратить внимание ре'бенка на те моменты, которые помогают ему чув'ствовать себя хорошо (посещение врача, сдачаанализов, соблюдение режима дня, гигиены, ди'еты и т.п.).

Говоря с ребенком этого возраста о его здо'ровье, желательно придерживаться таких правил:

• говорить простыми словами и короткимипредложениями;

• отвечать на вопрос сразу и понятно;• вести себя естественно;


• успокоить и поддержать ребенка, чтобы ончувствовал себя защищенным.

Пример из жизни (рассказала мама ВИЧ'по'ложительного мальчика девяти лет). Впервые маль'чик услышал о том, что болен, еще в возрастечетырех'пяти лет, когда врач неосторожно поз'волила себе в его присутствии высказывание, что«ребенок – не жилец». Выйдя из кабинета врача,мальчик спросил:«Мама, я скоро умру?» И мамепришлось срочно придумывать объяснение о том,что это говорили совсем о другом мальчике, ко'торый никак не хочет пить лекарства. А так какон хорошо выполняет все, что назначает врач, тоон будет жить долго. Дома мама и бабушка объ'яснили мальчику, что почти у каждого человекаесть какие'нибудь заболевания, и тот, кто выпол'няет все правила – пьет лекарства, заботится освоем здоровье, хорошо кушает, – тот живет оченьдолго. Бабушка, у которой было хроническое за'болевание почек, стала регулярно очень демон'стративно при ребенке пить лекарства, травы,соблюдать свой режим приема препаратов, сти'мулируя личным примером приверженность ктерапии, к сохранению своего здоровья. Сейчасмальчик больше не возвращается к теме смерти,он самостоятельно соблюдает режим приема пре'паратов, очень аккуратен и хорошо выполняетвсе рекомендации врача.

Пример из жизни (рассказала ВИЧ'положи'тельная женщина): «…Моей дочери шесть лет. Онис папой пьют «витаминки». Не спрашивает отом, чем болеет и зачем так часто кровь сдавать.А таблетки – чтобы не болеть. Девочке шесть,думаю, что к 11 годам уже можно будет расска'зать о заболевании. …Но я все же надеюсь, чтодо этого времени найдется лечение и не надо бу'дет говорить…»

Дети от 7 до 11 лет. В этом возрасте дети на'чинают намного больше интересоваться своимтелом и процессами, происходящими в нем. Онимогут проявлять больший интерес к таким воп'росам, как способы передачи ВИЧ'инфекции,интересоваться ситуациями, при которых чело'век может получить ВИЧ, а также задавать воп'росы, касающиеся сексуальных отношений.

Информация, которую получает ребенок, дол'жна быть точной и подходящей для его возраста.Например, восьмилетним детям можно сказать:«СПИД – это такая болезнь, из'за которой орга'низм человека становится совсем беззащитным.Она появляется из'за ВИЧ, это такой вирус, тоесть маленькая клеточка, которую даже нельзяувидеть».

Позднее ребенок будет готов к более подроб'ной информации: «В твоем теле миллиарды кле'ток. Некоторые клетки, которые называютсяТ'лимфоциты, помогают тебе оставаться здоро'вым, защищая тебя от инфекций. Но если в твоетело проникает вирус, который называетсяВИЧ, то он постепенно убивает Т'лимфоциты.Спустя несколько лет организм теряет защиту пе'

ред инфекциями, и тогда человек может заболетьСПИДом».

Детские представления о СПИДе часто быва'ют совершенно неправильными. Важно как мож'но раньше развеять все заблуждения ребенка. На'пример, восьмилетняя девочка, играя во дворе,разбивает коленку, и другой ребенок говорит ей,что теперь она может заболеть СПИДом. Роди'тели могут объяснить дочери: «Нет, ты не забо'леешь, так как мы промыли твою ранку, смазалиее зеленкой/йодом. СПИДом болеют люди, в чейорганизм через ранку попала кровь человека, укоторого уже был ВИЧ. А в твою ранку ничьякровь не попала». Подобный случай может статьхорошим поводом научить ребенка правильно ока'зывать себе элементарную помощь при травмах,а также сформировать у ребенка представлениеоб универсальных мерах профилактики ВИЧ(см. выше «Алгоритм соблюдения универсаль'ных мер профилактики при возникновении «ава'рийных» ситуаций»), приучая его избегать кон'такта с чужой кровью, объясняя, почему нельзяиграть подобранными на улице шприцами и инъ'екционными иглами, и т.д.

Пример из жизни (рассказала бабушка ВИЧ'положительного мальчика семи лет). Мальчик втечение нескольких лет принимает антиретро'вирусные препараты и состоит на диспансерномучете в противотуберкулезном диспансере. В дет'ском саду о диагнозе не знают. В этом году маль'чик собирается в школу.

Мальчик начал спрашивать о том, что за ле'карства он должен принимать, почему нужно при'нимать их постоянно. Бабушка придумала исто'рию о пищевых добавках, она объяснила ребен'ку, что так как он часто болел простудами, грип'пом, то ему прописали пить специальные добав'ки к пище, что это как еда, в которой содержат'ся нужные для него вещества, без которых егоорганизм не может работать так, как надо. Онаему привела в пример своих знакомых, которые,как он видел, тоже пьют разные пищевые добавкии, как они говорят, хорошо себя при этом чув'ствуют. Она объяснила, что нужно пить их пос'тоянно, так же как и постоянно принимать пи'щу, чтобы организм регулярно получал важныевещества и работал правильно.

Дети от 12 до 15 лет. С подростками разго'варивать можно уже практически как со взрос'лыми людьми, предоставляя им достаточно пол'ную и достоверную информацию о ВИЧ'инфек'ции. Достигнув подросткового возраста, моло'дые люди уже наверняка что'то слышали о ВИЧи СПИДе. Тем не менее родителям/опекунамважно быть уверенными, что их дети знают, какзащитить себя и других от возможного инфици'рования ВИЧ, и имеют правильное представле'ние о ВИЧ и СПИДе. С ребенком этого возрас'та откровенно и «по'взрослому» могут погово'рить и сами родители/опекуны, а можно пред'ложить ребенку обсудить все вопросы со специ'


алистом (врачом, психологом, педагогом). Еслиродителям/опекунам психологически трудноначать такой разговор с подростком, они могуткак бы невзначай оставить на видном месте ка'чественные информационные материалы о ВИЧ'инфекции, которые подросток сможет прочестьсамостоятельно. Такие информационные матери'алы можно бесплатно получить в СПИД'центреили в общественной организации, работающейв области профилактики ВИЧ'инфекции, а так'же распечатать с интернет'сайтов. Безусловно,после того как подросток прочтет информацион'ные материалы, было бы очень хорошо попро'бовать вызвать его на откровенный разговор иобсудить полученную им информацию. Вообще,родители могут использовать для начала разго'вора с подростком любой повод – информациюв газете, новую книгу или телевизионную пере'дачу. Например, 12'летнюю дочь, которая посмо'трела сериал, где герои часто меняют половыхпартнеров, можно спросить, что она думает о сю'жете, и заодно выяснить, как она относится к по'ведению героев и какие последствия, по ее мне'нию, это может иметь. Один или два вопроса мо'гут привести к беседе, которая, возможно, ока'жет влияние на дальнейшую жизнь девочки.

Как рассказать ВИЧ5положительному ребен5ку о его диагнозе? Часто дети сами подталкиваютродителей к раскрытию диагноза, проявляя лю'бопытство и интерес к своему здоровью. В лю'бом случае разговор о ВИЧ не должен быть слу'чайным событием. Нельзя сообщать ребенку егодиагноз в пылу спора или в состоянии раздраже'ния. Не стоит обманывать ребенка, если он пря'мо спросит, есть ли у него ВИЧ (если только нетвеских причин, которые делают раскрытие диаг'ноза нежелательным именно в этот момент, на'пример, по соображениям безопасности).

Каждый ребенок (как и родитель) уникален,и только сами родители могут выработать стра'тегию раскрытия диагноза, подходящую их ре'бенку, и решить, где, когда и кому это лучше сде'лать. Возможно, семейные и иные обстоятель'ства таковы, что мама или папа предпочтут са'мипоговорить с ребенком в конфиденциальнойобстановке, без участия посторонних, а возмож'но, им потребуется помощь специалистов. Нап'ример, побеседовать с ребенком может врач илимедсестра вместе с одним или обоми родителя'ми во время обычного планового посещения по'ликлиники. Однако не стоит слишком расши'рять круг людей, вовлеченных в первую беседу.Желательно, чтобы при разговоре с ребенкомприсутствовали только те люди, с которыми ре'бенок чувствует себя наиболее комфортно.

Родители должны понимать, что раскрытиедиагноза является именно процессом и, как вся'кий процесс, оно требует тщательного планиро'вания, подготовки и времени на его осуществле'ние. Специалисты (педагоги, психологи) реко'мендуют условно разделить процесс раскрытия

диагноза на три этапа: подготовку, непосредст'венно сообщение диагноза и поддержку ребенкапосле сообщения диагноза.

Этап 1. Подготовка. Разговор с ребенком оего диагнозе родителям лучше планировать вмес'те с другими членами семьи, с которыми они со'вместно проживают или которые живут отдель'но, но принимают активное участие в воспита'нии ребенка и уходе за ним. Планировать этотразговор необходимо с учетом уровня знаний ре'бенка о своем заболевании и ВИЧ'инфекции,эмоциональной устойчивости, зрелости и возмож'ных реакций ребенка на сообщение о том, чтоунего ВИЧ.

При подготовке к разговору рекомендуетсярассмотреть и прорепетировать различные вари'анты начала разговора, обсудить, какие слова, вы'ражения, формулировки, термины можно исполь'зовать в разговоре с ребенком: «иммунитет», «ви'рус», «инфекция» и др.

Лучше заранее продумать и записать на бума'ге ход предстоящего разговора, определить, чтодолжен вынести ребенок из беседы. Необходи'мо заранее обсудить на семейном совете списоквопросов, которые может задать ребенок, чтобыбыть готовыми к ответам. Среди таких вопросовмогут быть следующие: «У кого еще есть этот ви'рус?», «Я умру?», «Я смогу иметь детей?», «Комуоб этом можно рассказать?», «Почему именно я?»,«Кто еще об этом знает?» и т.п.

Рекомендуется подготовить информационныематериалы по проблеме «ВИЧ'инфекция», ко'торые можно будет почитать и рассмотреть вмес'те с ребенком.

Родителю или члену семьи, который берет насебя ответственность за разговор с ребенком, не'обходимо заблаговременно изучить необходимуюинформацию по теме разговора, узнать, у когоможно будет получить моральную и информаци'онную поддержку (например, где и как можнополучить консультацию специалиста – врача, пси'холога, педагога).

Важно выбрать момент и место разговора та'ким образом, чтобы ребенок чувствовал себя ком'фортно и смог говорить открыто.

Этап 2. Сообщение диагноза. Для начала раз'говора с ребенком можно использовать следую'щие фразы: «Мы считаем, что ты уже достаточ'но взрослый, чтобы больше узнать о своем здо'ровье. Мы поговорим сейчас об инфекции в тво'ей крови. Мы хотим сказать тебе, как называет'ся эта инфекция. Она называется ВИЧ. Ты ког'да'нибудь слышал/слышала о ней?» Или можноначать разговор со слов: «Ты помнишь…», чтобынапомнить ребенку о прошлых событиях в егожизни, о лекарствах, которые он принимал, и(или) процедурах, которые ему делали, – это по'может подготовить его к восприятию новых све'дений.

Во время беседы следует свести к минимумумедицинские подробности. Объяснения по по'воду вируса и медицинских процедур должны быть


точными, простыми, соответствовать уровню раз'вития ребенка и в то же время быть достаточнополными, чтобы ребенок не воспринимал необ'ходимость лечения как наказание.

Следует сказать ребенку, что по сути ничегоне изменилось – просто теперь его болезнь наз'вана вслух. Ребенку также важно услышать, чтоон не виноват в случившемся и что его друзья,любимые взрослые, семья всегда будут рядом сним. Нужно сказать ребенку, что он может в лю'бое время обратиться к маме, папе или другимчленам семьи с любым вопросом и обсудить вол'нующие его проблемы, состояния, события и т.д.Можно предложить ребенку начать вести днев'ник, чтобы он записывал туда свои вопросы, мыс'ли и переживания. Можно дать ему книги о де'тях, живущих с ВИЧ.

После обсуждения состояния здоровья ребен'ка обязательно надо обговорить с ребенком мо'менты, касающиеся сохранения тайны его диаг'ноза.

Во время разговора необходимо вниматель'но наблюдать за реакцией ребенка и быть гото'вым к проявлению всего спектра реакций, начи'ная с полного отсутствия реакции и каких'либоэмоций до грусти, слез и немедленных вопро'сов. Нужно с пониманием отнестись и к молча'нию ребенка, и к его вопросам.

Этап 3. После сообщения диагноза. Раскрытиедиагноза – это длительный процесс. Некоторыеродители, сообщив ребенку о его положитель'ном ВИЧ'статусе, с облегчением думают, что те'перь, когда тайна раскрыта, «все уже позади», иим больше не нужно будет возвращаться к этойтеме. Это ошибочное мнение: детям необходи'мо делиться с кем'то своими переживаниями поповоду болезни и того, как она отражается наостальных членах семьи. Очень хорошо, если уродителей ребенок найдет понимание и готов'ность обсудить любой вопрос.

Через несколько дней после сообщения ди'агноза необходимо повторно поговорить с ребен'ком, чтобы узнать, как повлияло на него это со'бытие, ответить на его вопросы и укрепить вза'имную поддержку между ребенком и родителя'ми/опекунами. К таким разговорам необходимовозвращаться каждые 2–4 недели в течение пер'вых шести месяцев.

При проведении повторных разговоров мож'но попросить ребенка рассказать своими слова'ми или нарисовать все, что он узнал о вирусе, –это позволит развеять его неправильные предс'тавления о заболевании.

Какие вопросы может задать ребенок и как наних отвечать? Дети любопытны по своей приро'де и могут задать множество вопросов, связан'ных с болезнью и лечением. Ребенок ожидает,что родители знают ответы на большинство еговопросов, ведь он доверяет им, они для него ав'торитет. Разные дети начинают задавать вопро'сы в разное время. Некоторые спрашивают сра'

зу после раскрытия им ВИЧ'статуса, другие –спустя какое'то время. Ниже приведены неко'торые вопросы, которые обычно задают дети, ивозможные ответы на них.

«Почему я?» Задумываясь о причинах болез'ни, ребенок может предположить, что она яви'лась результатом каких'то его проступков. Не'обходимо честно сказать, что никто не знает, по'чему именно он заболел, что причиной болезнине могло быть ничего им сделанное.

«Станет ли мне лучше?» Многие дети боятсясмерти и страшатся спрашивать о том, что с ни'ми будет. Ребенку надо сказать, что у него серь'езное заболевание и его лечат, чтобы помочьсправиться с болезнью. Ребенку также важно ус'лышать, что родители, близкие и родные люди,врачи сделают для него все, что нужно. Это по'может успокоить ребенка, он будет знать, как мно'го людей заботятся о нем.

«Что будет со мной?» Ребенок может испы'тывать тревогу, страх, связанный с болезнью исмертью, чувствовать себя одиноким или ощу'щать раздражение. Надо помочь ему справитьсяс этими переживаниями. Необходимо разгова'ривать с ребенком о его планах на будущее, надорассказать ему, как важно для сохранения егоздоровья и жизни проходить регулярные обсле'дования и правильно принимать лекарства, чтопри соблюдении этих условий с ВИЧ'инфекци'ей можно долго и полноценно жить.

«Почему я должен принимать лекарства, когдая чувствую себя хорошо?» Часто дети связываютпринятие лекарств с плохим самочувствием иудивляются, если нужно принимать лекарства,когда они чувствуют себя хорошо. Отвечая на по'добный вопрос, можно, например, объяснить, чтодаже когда он хорошо себя чувствует и не видитпризнаков своей болезни, «плохие» клетки про'должают действовать, и необходимо продолжатьлечение до тех пор, пока он совершенно не из'бавится от «плохих» клеток.

Ниже приводятся примеры детских вопросови возможные варианты ответов родителей на них.

Что такое СПИД? СПИД – это очень серь'езная болезнь. Ее вызывает маленькое невиди'мое существо – вирус, который называется ВИЧ.У организма есть защитники, которые охраняютего от разных микробов. Даже если ты заболел,твои защитники борются с инфекцией и стара'ются помочь тебе выздороветь как можно быст'рее. ВИЧ может убивать этих защитников, и тог'да организм становится беспомощным перед мик'робами. Когда так происходит, человек начина'ет очень сильно болеть. Это называется СПИД.Если у человека в организме ВИЧ, у него можети не быть СПИДа, то есть он может чувствоватьсебя здоровым.

У кого бывает ВИЧ/СПИД? СПИД бывает,только если в организм попал ВИЧ. ВИЧ пере'дается только тогда, когда некоторые жидкостииз тела человека, у которого есть ВИЧ, попада'ют в организм другого. Этого не происходит, ес'


ли ты просто прикасаешься к человеку, у кото'рого есть ВИЧ, или пользуешься с ним однимивещами. Так что тебе не о чем беспокоиться. ВИЧнельзя подхватить, как простуду. (Ребенку необ'ходимо рассказать о передаче ВИЧ половым пу'тем, но только если вы уже говорили о сексераньше.)

А у детей бывает ВИЧ/СПИД? У некоторыхдетей действительно может быть СПИД. Если умамы есть ВИЧ (вирус, который может вызватьСПИД), то иногда он передается ребенку при рож'дении. Много лет назад, когда дети с различны'ми болезнями ложились в больницу и им пере'ливали кровь, им иногда передавался ВИЧ. Сей'час такого больше не случается. Обычно ВИЧбывает только у взрослых. Когда ты сам станешьвзрослым, у тебя будет возможность защититьсебя.

Как можно понять, что у человека ВИЧ? Тыне сможешь никак узнать это. У любого челове'ка независимо от того, как он выглядит, можетбыть ВИЧ. Только сам человек, у которого естьВИЧ, может решать, будет ли он рассказыватькому'нибудь об этом. Можно выяснить, есть учеловека ВИЧ или нет, только если он прове'рится у врача. Самые разные люди заражаютсяВИЧ, и это не значит, что они плохие или какие'то особенные. Есть способы защитить себя отВИЧ, и у тебя это получится.

Какие чувства у ребенка может вызвать раск5рытие диагноза и как с этим справляться? Оченьважно, чтобы родители заранее подумали о том,какие чувства может вызвать у ребенка раскры'тие диагноза, чувства, которые дети сами поройне в состоянии понять и выразить до конца,например:

• страх собственной смерти и смерти роди'телей;

• чувство вины за свой диагноз;• страх, что другие дети будут смеяться и из'

деваться над ним или его родителями;• страх лишиться друзей.В зависимости от возраста дети могут выра'

жать свои чувства по'разному: проявлять силь'ное беспокойство, печаль, гнев, агрессию, пере'живать, что они теперь в тягость родителям и ихне будут больше любить. Все эти реакции нор'мальны, главное – принимать чувства ребенкатерпеливо, без раздражения, осуждения и кри'тики.

Родителям/опекунам маленьких детей (5–11лет) следует помнить, что у ребенка этого возрас'та, узнавшего о своем ВИЧ'статусе, могут появить'ся ночные кошмары, приступы гнева или гипер'трофированное желание быть ближе к родите'лям (не расставаться, вместе спать, есть, гулятьи т.д.). В таком случае родителям/опекунам не'обходимо проводить с ребенком больше време'ни на протяжении следующих нескольких днейи, естественно, дарить ребенку много любви изаботы.

Более старшим детям тоже бывает сложно«переварить» тяжелую информацию. Сообщениео диагнозе может изменить их поведение – не'которые дети начинают неадекватно вести себяв школе, проявляя не мотивированные внешнеприступы гнева, раздражения или, наоборот, пол'ную апатию. Они хуже учатся, теряют интереско всему происходящему в школе, замыкаются всебе. Родителям необходимо оценить измененияв эмоциональном состоянии ребенка и обратитьвнимание на симптомы, указывающие на необ'ходимость профессиональной психологическойи/или педагогической помощи ребенку.

Если близкие взрослые проявляли доброже'лательность и оставались открытыми для ребен'ка, чутко относились к его настроению и изме'нениям в поведении, в большинстве случаев всепсихологические и поведенческие реакции ре'бенка, узнавшего о своем ВИЧ'положительномстатусе, в конце концов приходят в норму, егосамооценка поднимается.

Надо заметить, что не всегда поведение детей,которое является частью общего процесса раз'вития ребенка, связано с ВИЧ. Но каждому ре'бенку необходимо знать, что рядом с ним всегдаесть любящий человек, тот, с кем он чувствуетсебя в безопасности, кто понимает его и с кото'рым всегда можно поговорить о своих пережи'ваниях и о ВИЧ.

Родители должны понимать, что раскрытиедиагноза «ВИЧ'инфекция» ребенку затрагиваети других детей, проживающих в семье, поэтомуследует подумать и об их эмоциональном состо'янии и принять необходимые меры для сохране'ния комфортной и благоприятной психологичес'кой обстановки в семье.

Пример из жизни (рассказала ВИЧ'положи'тельная мама). «…Первые вопросы о его болез'ни стали возникать у сына в 2006 году, когда емуназначили АРВ'терапию, и необходимо было объ'яснить, что это за препараты и почему их нужнопринимать. Чтобы сильно не травмировать Са'шу, я рассказала о том, что есть ряд заболеваний,при которых необходим прием лекарств на про'тяжении всей жизни, а о его ВИЧ'положитель'ном статусе речи пока не было. Схема лечения,назначенная врачом, была удачной, и все пошлогладко, почти без побочных эффектов. И уже че'рез год после приема АРВ'терапии Саша началзадавать вопросы, связанные напрямую с его ВИЧ'положительным статусом.

Первый вопрос было о том, какие есть забо'левания, которые требуют приема лекарств на про'тяжении всей жизни. Когда я дошла до ВИЧ'ин'фекции, Саша попросил подробней рассказать обэтом заболевании. Я начала рассказывать о ВИЧ,о путях передачи, о том, что при ВИЧ'инфек'ции необходимо постоянно следить за состояни'ем своего здоровья и регулярно проходить обс'ледование, и уже подходя к концу этого разгово'ра, я рассказала Саше, что у него ВИЧ'инфек'ция, и историю, как это произошло.


Сначала он молчал, а я не пыталась прерватьэту паузу и терпеливо ждала, когда же последуетреакция, и тревожилась, какой она будет. Черезпять минут Саша отошел от меня и, не задаваявопросов, пошел в свою комнату. Какое'то вре'мя стояла тишина, потом он начал играть и ужечерез час вышел как ни в чем не бывало.

Жизнь продолжается, и Саша, муж и я наде'емся на долгую счастливую и, самое главное,полноценную жизнь».

Стоит ли говорить с ребенком о ВИЧ5статусеего родителей? Рассматривая все проблемы, ко'торые могут возникнуть, если ребенок узнает,что у одного или у обоих его родителей ВИЧ'ин'фекция, ВИЧ'положительные родители иногдазадумываются: не лучше ли вообще скрыть свойВИЧ'статус от ребенка? Рассуждая так, родите'ли часто не учитывают, что ребенку могут сооб'щить об их диагнозе посторонние люди, и длянего это может стать сильным потрясением. Темболее что дети часто чувствуют неладное в семьеи переживают по этому поводу.

Как бы ни было сложно родителям обсуждатьсвое заболевание с ребенком, делать это необхо'димо. Хотя многие дети узнают о существова'нии ВИЧ'инфекции достаточно рано, их предс'тавления о болезни зачастую далеки от реаль'ности. У родителей в данном случае появляетсяповод дать детям достоверную информацию оВИЧ'инфекции и обсудить с ними важность инеобходимость взаимной поддержки. Разговор оВИЧ'инфекции может стать основой для разго'вора о безопасном поведении ребенка в отноше'нии ВИЧ, что поможет в дальнейшем защититьего и других людей от инфицирования.

Над какими вопросами стоит подумать родите5лям, прежде чем раскрыть свой ВИЧ5статус ребенку?Раскрытие ВИЧ'статуса родителей может статьповоротным моментом во внутрисемейных от'ношениях. Прежде чем принять решение о рас'крытии своего ВИЧ'статуса, родителям необхо'димо взвесить все «за» и «против», чутко и ра'зумно отнестись к собственным страхам и бес'покойству. Ни в коем случае нельзя приниматьскоропалительное решение под давлением род'ственников или друзей. Прежде чем раскрыть свойстатус, ВИЧ'положительные родители должныподумать над ответами на следующие вопросы.

• В каком возрасте ребенку можно и нужносообщить о том, что у одного или обоих родите'лей ВИЧ'инфекция?

• Как ребенок воспримет эту информацию?• Как это повлияет на отношения между ре'

бенком и родителями?• Если в семье несколько детей, надо ли со'

общать о ВИЧ'положительном статусе родите'лей всем детям сразу?

• Сможет ли ребенок сохранить в тайне отсвоих друзей, родственников, знакомых и дру'зей родителей то, что у его родителей ВИЧ?

• Будет ли ребенок страдать от предрассуд'ков и проявлений дискриминации со сторонысвоих друзей и знакомых, если тем станет изве'стно, что у родителей ребенка ВИЧ?

• Что поможет ребенку справиться с полу'ченной информацией?

Раскрывая детям свой ВИЧ'статус, родителимогут на своем примере показать, как можно ус'пешно справляться с трудными жизненными си'туациями, рассказать, что помогает им сохранятьпозитивное отношение к жизни и как важны дляродителей любовь и поддержка детей.

Психологи отмечают, что порой именно такиеразговоры сближают членов семьи, улучшаютпсихологический климат и отношения в семье.

Пример из жизни (рассказал опекун ребенка).Мать растила Ромку одна. Мальчик рос общитель'ным и энергичным, неплохо учился, был лидеромсреди сверстников. Единственное, что сильноугнетало его мать, – тайна, которую она никакне могла открыть Ромке, свой ВИЧ'положитель'ный статус. Сыну уже исполнилось 16 лет. Какмальчик воспримет то, что у его мамы ВИЧ'ин'фекция? Вдруг он возненавидит ее? Начиная из'далека, рассказывая о больных СПИДом, жен'щина зондировала почву, насколько терпимо мо'жет отнестись сын к ее проблеме. Наконец онарешилась. Рассказала о своей неблагополучнойжизни с мужем, Ромкиным папой, о том, как стра'дали они вместе, да и каждый в отдельности, и,наконец, тайна была раскрыта. Внимательно слу'шая рассказ матери, мальчик переживал вместес ней. Выражение его лица менялось по мере то'го, как мама посвящала его в подробности пос'ледствий болезни. Предусмотрительно женщи'на упоминала в своем рассказе и о путях передачиВИЧ'инфекции. По окончании рассказа маль'чик решительно заявил, что для него мама – са'мый лучший на земле человек, какая бы она нибыла. С его стороны не было ни осуждения, ниотторжения. К сожалению, у этой истории пе'чальный конец. Мать тяжело заболела и вскореумерла. Ромка каждый день навещал ее в боль'нице. Когда мама умерла, мальчик долго плакал.Сейчас он живет с бабушкой.

Можно ли научить ребенка хранить тайну ди5агноза? Одно из самых сильных опасений взрос'лых при принятии решения о раскрытии ребенкуего ВИЧ'статуса – это то, что ребенок не сможетхранить семейные тайныи они станут достояни'ем широкого круга людей, что повлечет за собойпроявление негативного отношения к ребенку ичленам его семьи. Это действительно большаяпроблема.

Специалисты дают несколько советов, как на'учить детей «хранить секреты». Если диагноз тре'буется сохранить в тайне, важно назвать ребенкуимена конкретных людей, с которыми об этомможно говорить (это может быть медицинскийработник, воспитатель, другой ребенок, близ'кий родственник). И обязательно необходимо


обсудить с ребенком, почему не стоит рассказы'вать о своем диагнозе всем остальным – приду'мать простое и понятное ребенку объяснение не'обходимости хранить это в секрете: «Некоторыелюди не понимают, что общение с тобой не мо'жет привести к инфицированию ВИЧ, они бу'дут бояться тебя, и это может причинить непри'ятности всей нашей семье, поэтому тебе нужноочень осторожно выбирать, кому можно сказатьо твоей болезни, а кому – нет. Если ты захочешькому'то рассказать об этом, будет лучше, еслиты вначале поговоришь с нами…»

Такой разговор будет стимулировать довери'тельное общение между родителями и детьми.Но сделать это надо очень аккуратно, учитывая,что иногда слова «никому не говори» могут выз'вать у ребенка чувства стыда и вины, а этогонельзя допустить. Родители могут придумать дру'гие способы помочь ребенку хранить тайну. Приэтом следует помнить, что запугивание и угрозы –далеко не самый лучший способ мотивации ре'бенка.

Приучать маленького ребенка хранить тайну(секреты) можно с простых вещей, например, пре'дложить вместе придумать и купить подарок ба'бушке на день рождения и сохранить информа'цию о подарке в тайне. Для мотивации ребенкаможно пообещать ему небольшой приз за мол'чание. Можно использовать при разговоре с ре'бенком в качестве символа обычную шкатулку.Во время обсуждения «секретной информации»следует мягко акцентировать внимание ребенкана том, что шкатулка открыта. А после оконча'ния разговора нужно показать ребенку, что шка'тулка закрывается и в ней остается вся «секрет'ная информация».

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ, СОЦИАЛЬНАЯ И ПРАВОВАЯ ПОДДЕРЖКА СЕМЬИ И ВИЧ5ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ДЕТЕЙ

Известно, что диагноз «ВИЧ'инфекция» мо'жет привести к появлению психологических, со'циальных и правовых проблем в жизни человекаи его близких. В то же время вовремя оказаннаяпомощь и поддержка могут существенно повли'ять как на продолжительность жизни ВИЧ'по'ложительного человека, так и на сохранение еекачества.

Что такое стигма и дискриминация и как этиявления могут повлиять на жизнь ВИЧ5положи5тельного ребенка? Стигма и дискриминация, свя'занные с ВИЧ и СПИДом, – глобальные явле'ния, они встречаются во всех странах и регионахмира. Причины их возникновения основывают'ся, как правило, на недостаточном или непра'вильном понимании природы заболевания и пу'тей передачи ВИЧ, на предрассудках и страхах.

Под стигматизацией понимается предвзятое,негативное отношение к отдельному человекуили группе людей, связанное с наличием у него/

них каких'либо особых свойств или признаков(в данном случае ВИЧ'инфекции).

Дискриминация – ограничение прав и свобод.Из'за стигмы, связанной с ВИЧ и СПИДом, ивозникающей вследствие этого дискриминацииправа людей, живущих с ВИЧ, и их семей частонарушаются. Нарушение прав человека усили'вает отрицательные последствия эпидемии.

На личном уровне это вызывает излишнюютревогу и страдания. Эти факторы сами по себеприводят к ухудшению здоровья. В результате на'рушения, например, конфиденциальности инфор'мации о диагнозе ребенок может подвергнутьсявысокой степени стигматизации в дошкольномили образовательном учреждении или со сторо'ны посторонних лиц: его будут презирать, боять'ся и избегать общения с ним. Это может привес'ти к психоэмоциональным и соматическим рас'стройствам, задержке психического и физичес'кого развития ребенка, ухудшению состояния егоздоровья. Поэтому взрослым и прежде всего ро'дителям так важно быть готовыми проводитьразъяснительную работу с родителями другихдетей, воспитателями, соседями, чтобы защититьсебя и своего ребенка от негативного отноше'ния с их стороны.

Защищая своего ребенка, родителям/опеку'нам надо набраться мужества, настойчивости итерпения.

Где и как семья, затронутая эпидемией ВИЧ5ин5фекции, может получить помощь? Зачастую ВИЧ'положительные люди стесняются обращаться запомощью, а нередко и не знают ни о своих пра'вах, ни о том, кто и где может помочь им. В пре'дыдущих главах часто упоминалось, что помощьи поддержку могут оказать психологи или люди,живущие с ВИЧ, имеющие опыт подобных пе'реживаний. Где найти таких специалистов? Кудаобращаться?

Во многих городах успешно действуют различ'ные организации, в той или иной степени зани'мающиеся оказанием квалифицированной пси'хологической, социальной, юридической помощиВИЧ'положительным людям и членам их семей:государственные СПИД'центры, центры социаль'ной помощи семье и детям, центры психологи'ческой помощи населению, юридические кон'сультации, а также негосударственные структу'ры – неправительственные организации, благо'творительные фонды, на базе которых работаютинформационно'консультационные центры, те'лефоны горячей линии по вопросам ВИЧ и т.п.Услуги в этих организациях предоставляются наразных условиях, но, как правило, они бесплат'ны и конфиденциальны, а некоторые организа'ции работают на принципах анонимности.

Узнать об этих организациях и о предостав'ляемых ими услугах можно следующим образом:спросить у своего лечащего врача (медицинскиеработники часто владеют подобной информаци'ей), просмотреть стенды и доски объявлений в


медицинских учреждениях и на остановках транс'порта, обратиться в телефонную справочную служ'бу, поискать объявления в газетах и в рекламныхлистках и, наконец, использовать режим поискав Интернете. Надо искать и находить помощь,нельзя самоизолироваться, замыкаться в себе.Это значит заботиться о себе и о своем ребенке.

Что такое «службы групповой поддержки»? Этотак называемые группы поддержки и группы вза'имопомощи для ВИЧ'инфицированных людейи их близких. Такие группы, как правило, созда'ются и действуют на базе центров СПИД и/иликакой'либо общественной организации. Основадеятельности таких групп – личный практичес'кий опыт участников. Группы помогают ВИЧ'положительным людям и их близким избавить'ся от чувства изолированности, одиночества инепонимания окружающих. Они дают возмож'ность участникам более объективно оценить своюситуацию и найти из нее выход, получить прак'тическую помощь и эмоциональную поддержку.

У каждого вида групп свои особенности иправила. В психотерапевтических группах (груп'пы поддержки) ВИЧ'положительные участникиили их родственники под руководством психо'лога избавляются от конкретной психологичес'кой проблемы и приобретают необходимые имжизненные навыки.

Задача группы взаимопомощи – предоставитькаждому участнику возможность свободно выс'казаться, поделиться своим опытом и найти от'вет на интересующий вопрос. Обычно группывзаимопомощи имеют ведущего из числа участ'ников.

Главное условие деятельности любой группы –это конфиденциальность. Уверенность в неразг'лашении той информации, которой делится че'ловек, создает доверительную атмосферу. Важно,что все участники группы принимают друг другатакими, как они есть, без осуждения и предвзя'тости, – на встречах группы все равны незави'симо от возраста, социального положения и дру'гих факторов.

Какие права и обязанности есть у ВИЧ5поло5жительных людей? Все люди, живущие с ВИЧ, ипрежде всего дети, как граждане своей страныпользуются защитой закона. Знание законов по'могает людям, затронутым эпидемией ВИЧ, за'щищать свои права и достойно исполнять своиобязанности, а также избегать многих проблем.

ВИЧ'положительные граждане РоссийскойФедерации обладают на ее территории всеми пра'вами и свободами и несут обязанности в соответ'ствии с Конституцией и законодательством РФ.

Основным документом по регулированию всфере ВИЧ и СПИДа является Федеральный за'кон от 30 марта 1995 г. № 38'ФЗ «О предупреж'дении распространения в Российской Федера'ции заболевания, вызываемого вирусом иммуно'дефицита человека (ВИЧ'инфекции)» (далее –

закон о ВИЧ), с 1 января 2005 года действующийв редакции Федерального закона от 22 августа2004 г. № 122'ФЗ. Закон содержит гарантии обес'печения прав лиц, инфицированных ВИЧ, а так'же обозначает обязанности государства по про'филактике и лечению заболевания и меры соци'альной поддержки.

К основным правам, гарантируемым даннымзаконом, можно отнести следующие:

• право на получение медицинской помощи;• право добровольного обследования и тес'

тирования;• право на социальную поддержку;• право на получение информации о резуль'

татах освидетельствования в письменной форме;• право на непредвзятое к себе отношение;• право на соблюдение тайны диагноза, за

исключением случаев, установленных законом;• право на продолжение исполнения трудо'

вых обязанностей, за исключением случаев, ус'тановленных правительством;

• право на получение соответствующих кон'сультаций для ознакомления с профилактичес'кими мероприятиями, исключающими распро'странение ВИЧ'инфекции.

ВИЧ'положительные лица без их письмен'ного согласия не могут быть объектами научныхопытов и исследований.

Главной обязанностью ВИЧ'положительныхлюдей является нераспространение ВИЧ'инфек'ции среди населения.

Как проводится медицинское освидетельство5вание на ВИЧ и кто подлежит обязательному ос5видетельствованию? В соответствии с общими пра'вилами (ст. 8 закона о ВИЧ) медицинское осви'детельствование на ВИЧ должно осуществлять'ся добровольно – по просьбе или с согласия са'мого лица. Дети освидетельствуются только ссогласия родителей или их законных представи'телей. Освидетельствование на ВИЧ может про'водиться и анонимно. Медицинское освидетель'ствование, в том числе соответствующее лабора'торное исследование, проводится в учреждени'ях государственной, муниципальной или част'ной системы здравоохранения, имеющих лицен'зию на эту деятельность. Оно должно сопровож'даться предварительным и последующим консуль'тированием врача или иного специалиста. В уч'реждениях государственной системы здравоох'ранения медицинское освидетельствованиепроводится бесплатно (ст. 7). В первоначальнойредакции закона, действовавшей до 1 января 2005года, бесплатное освидетельствование предусмат'ривалось и в муниципальных учреждениях. Вдействующей редакции платность либо бесплат'ность данных процедур в поликлиниках опреде'ляется на местном уровне в зависимости от воз'можностей бюджетов муниципальных образова'ний.

Обязательному освидетельствованию на ВИЧподлежат:



• доноры крови, биологических жидкостей,органов и тканей;

• работники отдельных профессий, произ'водств, предприятий, учреждений и организаций(перечень которых утвержден приказом Минис'терства здравоохранения и медицинской промыш'ленности РФ от 30 октября 1995 г. № 295);

• лица, находящиеся в местах лишения сво'боды (согласно правилам, утверждаемым Пра'вительством РФ);

• иностранные граждане и лица без граждан'ства, прибывающие в Россию на срок свыше 3'хмесяцев, кроме сотрудников дипломатическихпредставительств и консульских учрежденийиностранных государств, сотрудников междуна'родных межправительственных организаций ичленов их семей (ст. 10);

• призывники на срочную военную службу ивоенную службу по контракту (обязанность ус'тановлена Положением о военно'врачебной экс'пертизе, утвержденным постановлением Пра'вительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123).

В отношении иных категорий граждан, в томчисле беременных женщин, больных по клини'ческим показаниям, а также при приеме на ра'боту (если соответствующая профессия, органи'зация не включены в перечень, утвержденныйпостановлением № 877) медицинское освиде'тельствование на ВИЧ может проводиться толь'ко добровольно.

Медицинское освидетельствование несовер'шеннолетних в возрасте до 14 лет и лиц, приз'нанных в установленном законом порядке неде'еспособными, должно проводиться по просьбеили с согласия их законных представителей, опе'кунов, имеющих право присутствовать при про'ведении медицинского освидетельствования.

Медицинские работники обязаны уведомитьо результатах освидетельствования прошедшееего лицо. В случае выявления ВИЧ'инфекции унесовершеннолетних до 18'летнего возраста илиу лиц, признанных в установленном законом по'рядке недееспособными, информация сообща'ется их родителям или законным представите'лям (ст. 13 закона о ВИЧ).

В каких случаях медицинские работники могутсообщать о диагнозе ВИЧ5положительного чело5века третьим лицам? Диагноз «ВИЧ'инфекция»,равно как иные сведения о состоянии здоровьячеловека, составляет врачебную тайну. Вся ин'формация о ВИЧ'положительном человеке яв'ляется строго конфиденциальной и не должнаразглашаться без согласия самого ВИЧ'инфи'цированного или его опекуна (законного предс'тавителя).

Исчерпывающий перечень случаев, в кото'рых медицинские работники могут сообщатьтретьим лицам информацию, являющуюся вра'чебной тайной, без согласия самого лица, про'шедшего освидетельствование, установлен ст. 61

Основ законодательства РФ об охране здоровьяграждан. Таких случаев пять:

1) в целях обследования и лечения гражда'нина, не способного из'за своего состояния вы'разить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекцион'ных заболеваний, массовых отравлений и пора'жений;

3) по запросу органов дознания и следствия,прокурора и суда в связи с проведением рассле'дования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершенно'летнему в возрасте до 18 лет для информирова'ния его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих по'лагать, что вред здоровью гражданина причиненв результате противоправных действий.

Медицинские работники и другие лица, ко'торым в связи с выполнением служебных или про'фессиональных обязанностей стали известнысведения о результатах проведения медицинско'го освидетельствования на выявление ВИЧ'ин'фекции, обязаны сохранять их в тайне. За разг'лашение сведений, составляющих врачебную тай'ну, лица, которым эти сведения стали известныв связи с выполнением ими служебных или про'фессиональных обязанностей, несут ответствен'ность в соответствии с законодательством Рос'сийской Федерации.

Что значит «нести ответственность за нерасп5ространение ВИЧ5инфекции среди населения»?Статья 122 Уголовного кодекса РФ («ЗаражениеВИЧ'инфекцией») устанавливает ответственностьза заведомые действия лица, знавшего о своемВИЧ'статусе, а именно:

• за заведомое поставление (редакция УК РФ)другого лица в опасность заражения ВИЧ'инфек'цией;

• за заражение другого лица ВИЧ'инфекциейлицом, знавшим о наличии у него этой болезни.

На практике это означает, что ВИЧ'положи'тельный человек должен ставить в известность освоем заболевании всех своих половых партне'ров, а также партнеров по употреблению нарко'тиков (если имеет место совместное употребле'ние инъекционных наркотиков). ВИЧ'положи'тельные люди не могут быть донорами крови,органов, спермы. ВИЧ'положительная женщи'на не может предлагать свое грудное молоко длявскармливания других детей. Одним словом,ВИЧ'положительные люди, зная пути передачиВИЧ'инфекции, должны предпринимать всемеры, чтобы не стать источником инфекции длядругих людей и не допустить распространенияВИЧ'инфекции среди населения.

Федеральным законом от 8 декабря 2003 г.№ 162'ФЗ данная статья уголовного закона до'полнена примечанием, в соответствии с которымчеловек, поставивший партнера в опасность за'ражения либо заразивший его ВИЧ'инфекцией,освобождается от уголовной ответственности,


«если другое лицо, поставленное в опасность за'ражения либо зараженное ВИЧ'инфекцией, бы'ло своевременно предупреждено о наличии упервого этой болезни и добровольно согласи'лось совершить действия, создавшие опасностьзаражения» (редакция оригинального документа).

Какую социальную защиту гарантирует госу'дарство ВИЧ'положительным детям и их роди'телям (законным представителям)? ВИЧ'поло'жительным несовершеннолетним в возрасте до18 лет назначается социальная пенсия, пособие.Дети в возрасте до 16 лет, зараженные ВИЧ'ин'фекцией, и их родители или законные предста'вители пользуются правами, установленнымизаконодательством для детей'инвалидов в воз'расте до 16 лет.

Например, родители (законные представите'ли) ВИЧ'положительного ребенка имеют право:

• на совместное пребывание с детьми в воз'расте до 15 лет в стационаре учреждения, оказы'вающего медицинскую помощь, с выплатой заэто время пособий по государственному соци'альному страхованию;

• на сохранение непрерывного трудовогостажа за одним из родителей или иным закон'ным представителем ВИЧ'положительного не'совершеннолетнего в возрасте до 18 лет в случаеувольнения по уходу за ним и при условии пос'тупления на работу до достижения несовершен'нолетним указанного возраста;

• на включение в общий трудовой стаж вре'мени ухода за ВИЧ'положительным несовер'шеннолетним;

• на выплату пособия по уходу за ребенком'инвалидом и др.

По признаку наличия ВИЧ'инфекции в со'ответствии с вышеуказанным федеральным за'коном о ВИЧ не допускается:

• увольнение с работы;• отказ в приеме в образовательные учреж'

дения и учреждения, оказывающие медицинс'кую помощь;

• ограничение иных прав и законных инте'ресов ВИЧ'положительных людей и членов ихсемей.

Как и где узнать, на какие льготы и пособияимеют право ВИЧ5положительные женщины, де5ти и члены их семей? Далеко не всегда родители/опекуны осведомлены о льготах и пособиях, накоторые они и их дети имеют право. Надо заме'тить, что семьи могут пользоваться не только льго'тами и пособиями, гарантированными Правитель'ством РФ (так называемыми федеральными вып'латами), но и льготами и пособиями, предусмот'ренными региональным и местным законодатель'ствами, которые также могут гарантировать семь'ям, затронутым эпидемией ВИЧ'инфекции, по'мощь и поддержку. Характер такой помощи, ееразмеры и порядок получения определяются каж'дой областью, краем, республикой, городом или

поселком индивидуально, в зависимости от воз'можностей их бюджетов.

О федеральных и местных законах, защища'ющих детей, семью и гарантирующих льготы ипособия, можно узнать, получив консультациююриста, специалиста Пенсионного фонда или со'циальной защиты или обратившись к информа'ции, размещенной на сайтах Пенсионного фон'да, Министерства здравоохранения и социаль'ной защиты, местных правительств.

Основные льготы и выплаты семьям, имею'щим детей, предусмотрены Федеральным зако'ном от 19.05.1995 № 81'ФЗ «О государственныхпособиях гражданам, имеющим детей», Федераль'ным законом от 15.12.2001 № 166'ФЗ «О госуда'рственном пенсионном обеспечении в Российс'кой Федерации», Федеральным законом от05.12.2006 № 207'ФЗ «О внесении изменений вотдельные законодательные акты Российской Фе'дерации в части государственной поддержки граж'дан, имеющих детей» и другими законодатель'ными актами.

Как оформить социальное пособие на ребенка?Детям с установленным диагнозом «ВИЧ'инфек'ция» в соответствии с законом «О предупрежде'нии распространения в РФ заболевания, выз'ванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ'инфекции)» от 30.03.1995 № 38'ФЗ назначаютсясоциальная пенсия, пособие и предоставляютсяльготы, установленные для детей'инвалидов.Оформлением социальных пенсий для ВИЧ'по'ложительных занимается территориальный ор'ган Пенсионного фонда РФ по месту житель'ства родителей/опекунов ребенка.

Для оформления социальной пенсии родите'ли/опекуны ребенка должны представить в мест'ный территориальный орган Пенсионного фон'да РФ следующие документы: заявление (обра'зец можно получить в Пенсионном фонде), сви'детельство о рождении ребенка или паспорт ре'бенка (для детей от 14 лет и старше) с отметкойо регистрации места жительства, документ, удо'стоверяющий гражданство ребенка, выписку изакта освидетельствования в учреждении государ'ственной службы медико'социальной экспер'тизы, а также документы, удостоверяющие лич'ность и полномочия законного представителя ре'бенка (родителя, усыновителя, опекуна, попечи'теля), удостоверение, выданное органом опекии попечительства, а в случае его отсутствия – ре'шение органа опеки и попечительства, свиде'тельство об усыновлении и т.п.

Если родители/опекуны ухаживают за ребен'ком, признанным в установленном законом по'рядке инвалидом, то для решения вопроса вып'лат, предусмотренных для граждан, занятых ухо'дом за детьми'инвалидами, в соответствии с Ука'зом Президента РФ от 26.12.2006 № 1455 «О ком'пенсационных выплатах лицам, осуществляющимуход за нетрудоспособными гражданами» им не'обходимо обратиться в местный территориаль'


ный орган Пенсионного фонда РФ и предста'вить следующие документы: паспорт и трудовуюкнижку лица, осуществляющего уход, заявлениелица, осуществляющего уход, с указанием датыначала ухода, справку службы занятости по мес'ту жительства о неполучении данным лицом по'собия по безработице, медицинское заключениео признании ребенка в возрасте до 18 лет инва'лидом.

И напоследок напоминаем родителям: детей учит то, что их окружает

• Если ребенка часто критикуют – он учитсяосуждать.

• Если ребенка часто хвалят – он учится оце'нивать.

• Если ребенку часто демонстрируют враждеб'ность – он учится драться.

• Если ребенка часто высмеивают – он учит'ся быть робким.

• Если с ребенком обычно честны – он учит'ся справедливости.

• Если ребенок живет с чувством безопасно'сти – он учится верить.

• Если ребенка часто позорят или укоряют –он учится чувствовать себя виноватым.

• Если ребенка часто одобряют – он учитсяотноситься к себе хорошо.

• Если к ребенку снисходительны – он учит'ся быть терпеливым.

• Если ребенка часто подбадривают – он учит'ся быть уверенным в себе.

• Если ребенок живет в атмосфере дружбы ичувствует себя нужным – он учится находить вэтом мире любовь.

Невозможно создать такую книгу, в которойможно было бы найти информацию абсолютнообо всем, что волнует и тревожит любящих и за'ботливых родителей. И эта книга, которую чита'тель держит в руках, наверное, не даст ответовна многие вопросы, касающиеся воспитания иухода за детьми, затронутыми эпидемией ВИЧ.

Но авторы надеются, что смогли в какой'тостепени помочь родителям обрести уверенностьи подсказали, как действовать в различных си'туациях и где искать ответы на непростые воп'росы.

Все родители верят, что их дети пришли вэтот мир для радости и счастья. И каждый ребе'нок, пусть неосознанно, верит, что никто и ни'когда не сможет защитить его лучше и надеж'нее, чем родители, не будет любить его сильнее,чем родители, не будет заботиться о нем нежнее,чем родители. Ведь только мы, взрослые, спо'собны сделать так, чтобы дети, которых косну'лась одна из самых больших трагедий чело'вечества, прожили действительно счастливую идолгую жизнь.

Тревожные расстройства невротическогоуровня имеют широкую распространенностьсреди населения. В основе их развития лежаткак биологические, так и психологические, исоциальные факторы, что определяет необходи'мость комплексного подхода к их диагностике илечению, является основой эффективного пато'генетически обоснованного применения всегоспектра современных биологических и психосо'циальных вмешательств и обосновывает целесо'образность использования различных организа'ционных форм помощи, включая бригадный под'ход к лечению и реабилитации пациентов.

Актуальность разработки клинических реко'мендаций обоснована следующими не решен'ными проблемами:

• широкой распространенностью тревожныхсостояний среди населения;

• значительным снижением качества жизниу больных с тревожно'фобическими, паничес'ким и генерализованным тревожным расстрой'ствами;

• высоким риском хронизации тревожных на'рушений;

• тесной связью клинической картины с внеш'ними социальными, экономическими, культу'

ральными факторами, индивидуальными внеш'ними обстоятельствами;

• недостаточным использованием современ'ных методов исследования, отсутствием доста'точных представлений о специфики получаемыхс их помощью данных, характерных для нару'шений невротического регистра;

• различиями качества и организации психи'атрической помощи в различных регионах стра'ны и отдельных лечебно'профилактических уч'реждений;

• разным уровнем подготовки медицинскихи социальных работников;

• недостаточной осведомленностью врачей'психиатров, психотерапевтов о результатах кли'нических исследований и рекомендациях поприменению отдельных методов терапевтичес'кого вмешательства, полученных на основе ме'тодологии доказательной медицины;

• ограниченными возможностями финанси'рования психиатрических и психотерапевтичес'ких служб.

Цель настоящих рекомендаций – дать прак'тикующим врачам современные и эффективныепринципы диагностики тревожных расстройствневротического уровня (тревожно'фобических,


Российское общество психиатров

Диагностика и лечение

тревожных расстройств невротического уровня

(тревожно&фобических, панического

и генерализованного тревожного расстройств)

Клинические рекомендации (проект)*

Клинические рекомендации определяют основные принципы диагностики и лечения пациентовс паническим и генерализованным тревожным расстройством на различ'ных этапах оказанияпсихиатрической и психотерапевтической помощи в соответствии с требованиями медицины,основанной на доказательствах. Рекомендуются те методы и препараты, которые на основе дока'занных научных представлений и практических успехов здравоохранения, позволяют достигатьбыстрого восстановления трудоспособности пациентов, сокращать сроки их лечения, предотвра'щать формирование затяжных, хронических форм заболевания, снижать вероятность возникно'вения их рецидивов и декомпенсации состояния. Клинические рекомендации предназначеныпсихотерапевтам, психиатрам и клини'ческим психологам, врачам общей практики.

Рекомендации

* Разработан в Санкт'Петербургском научно'исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева.Авторы: главный научный сотрудник, д.м.н. Караваева Т.А., ведущий научный сотрудник, д.м.н., Васильева А.В., ведущийнаучный сотрудник, к.м.н., Полторак С.В., ведущий научный сотрудник, профессор, д.м.н. Чехлатый Е.И., научный сот'рудник, к.м.н. Колесова Ю.П., старший научный сотрудник, к.п.н. Мизинова Е.Б., младший научный сотрудник Гребе'нюков С.В., младший научный сотрудник Белан Р.М., младший научный сотрудник Лукошкина Е.П. Опубликовано: М., 2015 (http://psychiatr.ru).

панического и генерализованного тревожногорасстройства) и доказательно обоснованные под'ходы к их терапии.

Методы, использованные для сбора/селек'ции доказательств: поиск в электронных базахданных. Доказательной базой для рекоменда'ций являются публикации, вошедшие в Кохрай'новкую библиотеку, базы данных EMBASE иMEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.

Источники для анализа доказательств: обзо'ры опубликованных мета'анализов; системати'ческие обзоры с таблицами доказательств.

Оценка качества и силы доказательств прово'дилась консенсусом экспертов в соответствии рей'тинговой схемой уровней доказательств (см. ниже).

Уровни доказательности и параметры оценкисилы рекомендаций. В настоящих клиническихрекомендациях применяется следующая систе'ма оценки доказательности, согласно иерархиидостоверности научных данных (при этом сле'дует иметь в виду, что невысокий уровень дока'зательности – не всегда свидетельство ненадеж'ности данных).

Рейтинговая схема для оценки уровня доказа*тельности:

А) Доказательства убедительны: есть вескиедоказательства предлагаемому утверждению, ко'торые получены на основании одного, хорошоспланированного, или нескольких рандомизи'рованных клинических исследований (РКИ) илибольшого систематического обзора (мета'ана'лиза) РКИ.

В) Относительная убедительность доказа'тельств: есть достаточно доказательств в пользутого, чтобы рекомендовать данное предположе'ние. Доказательства получены на основании покрайней мере одного контролируемого исследо'вания или систематического обзора когортныхисследований или РКИ.

С) Доказательства из неконтролируемых ис'следований или описание случаев/мнений экс'пертов:

С1 – неконтролируемые исследования;С2 – описания случаев;С3 – мнение экспертов или клинический опыт.D) Неоднородные результаты. Положитель'

ные РКИ перевешиваются примерно равным ко'личеством исследований с отрицательным резуль'татом.

Е) Отрицательные доказательства. Достаточ'но отрицательных доказательств: имеется доста'точно доказательств, чтобы рекомендовать от'казаться от применения данного лекарственно'го средства или метода лечения в определеннойситуации.

F) Недостаточно доказательств.

При отборе публикаций, как потенциальныхисточников доказательств, использованная в каж'дом исследовании методология изучается дляоценки ее валидности, что определяет уровеньдоказательности, присваиваемый публикации,

который влияет на силу, вытекающих из нее ре'комендаций.

Методологическое изучение базировалось нанескольких ключевых вопросах, отражающих теособенности дизайна исследования, которыевлияют на валидность результатов и выводов.

Для минимизации потенциальных ошибоккаждое исследование оценивалось независимо,т.е. по меньшей мере двумя независимыми чле'нами рабочей группы. Какие либо различия воценках обсуждались всей группой в полном сос'таве. При невозможности достижения консен'суса, привлекался независимый эксперт.

Методы, использованные для формулирова'ния рекомендаций: консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы реко'мендаций (сила/описание):

1. По меньшей мере, один метаанализ, систе'матический обзор, или РКИ, оцененные как А,напрямую применимые к целевой популяции идемонстрирующие устойчивость результатов.

2. Группа доказательств, включающие резуль'таты исследований, оцененные, как В, напрямуюприменимые к целевой популяции и демонстри'рующие общую устойчивость результатов илиэкстраполированные доказательства из исследо'ваний, оцененных как А.

3. Группа доказательств, включающие резуль'таты исследований, оцененные, как С1, напря'мую применимые к целевой популяции и демон'стрирующие общую устойчивость результатовили экстраполированные доказательства из ис'следований, оцененных как В.

4. Доказательства уровня С2 или С3 или экс'траполированные доказательства из исследова'ний, оцененных как С1.

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPractice Points – GPPs): рекомендуемая доброка'чественная практика базируется на клиничес'ком опыте членов рабочей группы по разработ'ке рекомендаций.

Экономический анализ: анализ стоимости непроводился и публикации по фармакоэкономи'ке не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций: внешняя экс'пертная оценка; внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций.Настоящие рекомендации в предварительнойпрактике были рецензированными независимы'ми экспертами, которые оценивали несколькопараметров: полноту освещенных вопросов, точ'ность интерпретации доказательной базы, лежа'щей в основе рекомендаций, доступность для по'нимания изложенных положений, четкость иструктурность материала, практическая выпол'нимость рекомендаций.

Экспертная оценка. Рекомендации рецензи'ровались двумя внешними экспертами, имеющи'ми глубокие профессиональные знания в облас'ти изучения панического и генерализованноготревожного расстройства. Проект рекомендацийбыл выставлен для обсуждения профессиональ'


ным сообществом на сайте Российского обще'ства психиатров.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПРИНЦИПЫДИАГНОСТИКИ ТРЕВОЖНЫХ

РАССТРОЙСТВ НЕВРОТИЧЕСКОГОУРОВНЯ

Соотношение диагностических критериев тре5вожно5фобических, панического и генерализован5ного тревожного расстройств в классификацияхDSM5IV и МКБ510. Несмотря на различие в ко'личестве и содержании диагностических крите'риев в классификациях DSM'IV и МКБ'10 имиописываются клинически настолько близкие со'стояния, что приведенные результаты в исследо'ваниях, где они использовалась корректны длясравнения и могут быть применены в качестве ос'новы для клинических рекомендаций в России(см. табл. ниже).

Критерии диагностики тревожно5фобических рас5стройств. Тревожно*фобические расстройства, F40 –

группа расстройств, в клинической картине ко'торых преобладает боязнь определенных ситуа'ций или объектов (внешних по отношению ксубъекту), не представляющих реальной опас'ности. В результате больной избегает таких си'туаций или переносит их, преодолевая чувствостраха.

Необходимо подчеркнуть, что фобическая тре'вога:

' физиологически и поведенчески не отли'чается от других типов тревоги;

' может отличаться по интенсивности от лег'кого дискомфорта до ужаса;

' не уменьшается от сознания того, что дру'гие люди не считают данную ситуацию стольопасной или угрожающей;

' даже представление о попадании в фоби'ческую ситуацию обычно вызывает тревогу пред'восхищения.

Эпидемиология. Тревожно'фобические рас'стройства встречаются с частотой 5–12%. Боль'шинство фобических расстройств, кроме соци'альных фобий, чаще встречается у женщин.


Нозология

Тревожно'фобическиерасстройства

Паническое расстройство

Генерализованное тре'вожное расстройство

МКБ'10

Агорафобиябез панического расстройствас паническим расстройством

Социальные фобииСпецифические (изолированные) фобии

Рекуррентные панические атаки, несвязанные со специфическимиситуациями или предметами, илиопасностью для жизни

Как минимум четыре симптома:' вегетативная гиперактивность (потли'вость, тахикардия или тахипное, эпига'стральный дискомфорт, головокружение,сухость во рту и др.);' дереализация, деперсонализация' страх потери контроля, сумасшествия,' страх умереть' чувство головокружения, обморочности

Напряжение, беспокойство и опасенияносят генерализованный и стойкий харак'тер в течение 6 мес и более не ограничива'ются какими'либо определенными средо'выми обстоятельствами и не возникает сявной предпочтительностью этих обстоя'тельств

Как минимум 4 симптома:' двигательное напряжение (суетливость,головная боль напряжения, дрожь, невоз'можность расслабиться);' вегетативная гиперактивность (потливость,тахикардия или тахипное, эпигастральныйдискомфорт, головокружение, сухость ворту и др.);' когнитивные нарушения (внимания,память);' настороженность;' раздражительность

DSM'IV

Паническое расстройство с агорафобией Агорафобия без панического расстройства Социальная фобия Простая фобия

Периодически повторяющиеся неожиданныепанические атаки

В течение как минимум месяца после однойиз атак отмечается хотя бы один из нижесле'дующих симптомов:' озабоченность возможностью новых атак;' беспокойство по поводу атак или их послед'ствий;' значительные изменения в поведении, обу'словленные атаками

Чрезмерная, трудноконтролируемая тревогаили беспокойство на протяжении 6 мес, свя'занная с различными событиями или видамидеятельности (такими как работа, учеба)

3 и более симптомов:' неусидчивость, взвинчинность, «на гранисрыва»;' быстрая утомляемость;' нарушение концентрации внимания;' раздражительность;' мышечное напряжение;' нарушения сна

Основные критерии диагностики тревожно5фо5бических расстройств:

1. Тревога, обусловленная вполне определен'ными ситуациями, которые объективно не опасны.

2. Эти ситуации вызывают их избегание илистрах.

3. Тревога может варьировать от легкой сте'пени до ужаса.

4. Появление вегетативных симптомов, обус'ловливающих вторичные страхи.

5. Субъективная тревога не зависит от объек'тивной оценки окружающих.

6. Тревога предшествует ситуации, способнойвызвать страх.

7. Страх заболевания, если он связан с конк'ретной ситуацией, но не страх заражения (нозо'фобия) или уродства (дисморфофобия) – тогдаон относится к ипохондрическому расстройству(F 45.2).

Принятие критерия, что фобический объектили ситуация являются внешними по отноше'нию к субъекту, подразумевает, что многие стра'хи наличия какого'либо заболевания (нозофо'бия) или уродства (дисморфофобия) теперь клас'сифицируются в рубрике F45.2 (ипохондричес'кое расстройство). Однако, если страх заболева'ния возникает и повторяется, главным образом,при возможном соприкосновении с инфекциейили загрязнении или является просто страхоммедицинских процедур (инъекций, операций ит.д.), либо медицинских учреждений (стомато'логических кабинетов, больниц и т.д.), в этомслучае подходящей будет рубрика F40.0 (обычно –F40.2, специфические (изолированные) фобии).

Часто фобическая тревожность и депрессиявозникают одновременно. Решение о постанов'ке двух диагнозов (тревожно'фобическое рас'стройство и депрессивный эпизод) или толькоодного принимают с учетом степени преоблада'ния одного расстройства над другим, а такжепоследовательности их возникновения. Если кри'терии для депрессивного расстройства сущест'вовали еще до того, как впервые появились фо'бические симптомы, тогда первое расстройстводиагносцируют как основное.

Критерии агорафобии:А. Тревога по поводу попадания в места или

ситуации, из которых может быть затруднитель'но выбраться или в которых помощь не можетбыть оказана вовремя в случае неожиданногоили ситуационно спровоцированного развитияпанических симптомов. Агорафобические стра'хи обычно происходят в типичных ситуациях,которые включают в себя страх выходить из до'ма одному, страх толпы или очередей, страх мос'тов, поездок в автобусе, поезде или автомобиле.

Примечание. При избегании какой'либо од'ной ситуации диагностируется специфическая(простая) фобия, при избегании социальных си'туаций – социальная фобия.

Б. Ситуации избегаются (например, поездкиограничиваются) или сопровождаются значитель'

ными переживаниями и тревогой по поводу воз'можности развития симптомов паники. Ситуа'ции могут преодолеваться в присутствии кого'либо.

В. Тревога или фобическое избегание не со'ответствуют больше критериям другого психи'ческого расстройства, как, например, «социаль'ная фобия» (избегание определенных социаль'ных ситуаций по причине страха или стесне'ния), «специфическая фобия» (например, избе'гание таких конкретных ситуаций, как поездка влифте), «обсессивно'компульсивное расстрой'ство» (например, избегание грязи в случае стра'ха загрязнения), «посттравматическое стрессо'вое расстройство» (избегание ситуаций, напо'минающих о стрессовом событии) или «тревож'ное расстройство разлуки» (например; избега'ние расставания с домом и родственниками).

Критерии социальных фобий:А. Иррациональный страх пристального вни'

мания со стороны других людей (обычно в ма'лых группах). Возможен как страх оказаться вцентре внимания, так и страх повести себя нетак. Характерные симптомы – покраснение ли'ца, дрожание рук, тошнота, постоянные позывына мочеиспускание.

Б. Страх может быть изолированным (напри'мер, только страх приема пищи в присутствиидругих людей, публичных выступлений, встреч сопределенным кругом знакомых) или диффуз'ным, включающим почти все социальные ситу'ации вне семейного круга

В. Больные избегают фобических ситуаций,что в крайних случаях приводит к социальнойизоляции.

Критерии специфических (изолированных) фобий:А. Иррациональный страх какого либо объ'

екта (например, животного) или определеннойситуации (например, высоты, грома, темноты,закрытого пространства, пауков, вида крови, за'ражения, нозофобии), не относящихся к агоро'фобии или социальной фобии.

Б. Роль пусковой ситуации расстройства вы'полняет изолированная ситуация, попадание вкоторую может вызвать панику.

В. Специфические фобии обычно возника'ют в детстве или в юношеском возрасте и могутсуществовать десятилетиями

Г. Снижение адаптации зависит от того, нас'колько легко больной может избегать фобичес'кой ситуации.

Классификация специфических фобий:1. Животных (например, страх насекомых,

собак).2. Естественных природных сил (например,

страх ураганов, воды).3. Крови, инъекций, травм.4. Ситуаций (например, страх лифтов, тун'

нелей).5. Другой тип фобий.


Дифференциальная диагностика тревожно5фо5бических расстройств должна проводиться со сле5дующими заболеваниями:

' обсессивно'компульсивное расстройство;' посттравматическое стрессовое расстрой'

ство;' генерализованное тревожное расстройство;' ипохондрическое расстройство;' аффективные расстройства настроения (эн'

догенная депрессия, рекуррентное депрессив'ное расстройство, биполярное расстройство, ди'стимия);

' соматоформные расстройства;' шизофрения (приступообразная'програди'

ентная, вялотекущая), шизотипическое расстрой'ство;

' расстройства личности (истерическое, анан'кастное, тревожное, эмоционально'лабильное);

' эпилепсия;' резидуально'органические заболевания го'

ловного мозга;' органические заболевания головного мозга;' гипоталамическое расстройство;' патология щитовидной железы;' феохромоцитома;' артериальная гипертензия;' кардиальные аритмии;' пролапс митрального клапана;' инфекционные заболевания.

Критерии диагностики панического расстрой5ства. Паническое расстройство (эпизодическая па*роксизмальная тревога), F41.0 – одно из наибо'лее распространенных пограничных психичес'ких заболеваний, характеризующиеся рециди'вирующие приступы резко выраженной тревоги(паники), не связанные с какими'либо специ'фическими ситуациями или предметами, а, сле'довательно, непредсказуемыми и спонтанными.

Необходимо подчеркнуть, что приступы па'ники:

' не связаны с проявлением опасности илиугрозы;

' не ограничивается известной, предсказуе'мой ситуацией;

' возникают при обстоятельствах, не вызыва'ющих объективную тревогу;

' отсутствует аура перед приступами;' имеются свободные от тревоги периоды меж'

ду атаками;' не являются следствием прямых физиоло'

гических эффектов, опосредованных действиемкакими'либо веществ (например, лекарственныхили наркотических);

' не спровоцированы каким'либо общим ме'дицинским расстройством (например, гиперти'реоидизмом).

Эпидемиология. Паническое расстройство на'иболее часто встречается в возрасте от 25 до 64 лет,данные большинства эпидемиологических ис'следований показывают 3–4'кратное преобла'дание женщин над мужчинами. Распространен'

ность данного заболевания среди населениясоставляет по разным исследованиям от 2 до 5%.

В структуре тревожного синдрома выделяюттри основных компонента:

1. Непосредственно субъективные пережива'ния т.е. симптом тревоги в собственном смысле.

2. Страх ожидания приступа, поведение из'бегания.

3. Вегетативные нарушения – «вегетативныекризы». Чаще симпатикотонические, реже сме'шанные и вагоинсулярные.

Типичная клиническая картина приступа. Ха'рактерное начало симптомами во стороны сер'дечно'сосудистой системы – с внезапно начав'шегося «сильного сердцебиения», ощущении «пе'ребоев», «остановки», дискомфорта или боли вобласти сердца. Большинство панических атаксопровождаются подъемом артериального дав'ления, цифры которого могут быть достаточнозначительными. По мере развития заболеванияцифры АД снижаются параллельно дезактуали'зации страха, что может служить надежным ди'агностическим критерием при дифференциаль'ной диагностике гипертонической болезни с кри'зовым течением и панического расстройства.

Наиболее выраженные нарушения в дыхатель'ной системе: затрудненное дыхание, чувство не'хватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией,«чувство удушья». Описывая приступ, пациентысообщают, что «перехватило горло», «пересталпоступать воздух», «стало душно». Именно этиощущения заставляют больного открывать окна,балкон, искать «свежий воздух». Приступ можетначинаться с ощущения удушья, и в этих случа'ях страх смерти возникает как следствие «затруд'нения» дыхания.

Реже наблюдаются желудочно'кишечные рас'стройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, не'приятные ощущения в эпигастрии.

Как правило, в момент криза наблюдаются го'ловокружение, потливость, тремор с чувствомозноба, «волны» жара и холода, парестезии, по'холодание кистей и стоп.

В завершающей стадии приступа наблюдает'ся полиурия или частый жидкий стул.

Объективно определяются изменение цветалица, частоты пульса, колебания АД, причем не'редко обнаруживается диссоциация между субъ'ективной регистрацией вегетативных нарушенийбольными и их выраженностью при объектив'ном осмотре.

Характерные проявленияХарактеристики приступа:• дискретность эпизодов;• наличие интенсивного страха или диском'

форта;• внезапность появления приступа;• нарастание максимума в течение несколь'

ких минут;• продолжительность по меньшей мере нес'

колько минут.


Характеристики вегетативных нарушений:• усиление или учащение сердцебиения;• потливость, дрожание или тремор;• сухость во рту;• затруднение дыхания;• чувство удушья;• боль и дискомфорт в груди;• тошнота или дискомфорт в животе;• приливы и чувство озноба;• онемение или ощущение покалывания.

Характеристика психического состояния:• чувство головокружения, неустойчивости,

ощущения «предобморочного состояния»;• ощущение, что предметы нереальны (дереа'

лизация) или что собственное Я отдалилось или«находится не здесь» (деперсонализация);

• часто присутствуют «вторичные фобии»:страх умереть, потерять контроль над собой илисойти с ума, страх катастрофы с сердцем, ин'фаркта, инсульта, падения, неловкой ситуации;

• возможны также дисфорические проявления:раздражительность, обида, агрессия;

• встречаются депрессивные состояния с тос'кой, подавленностью, безысходностью, жалостьюк себе;

• могут развиваться истероконверсионныерасстройства при приступах: «чувство кома в гор'ле», афония, амавроз, мутизм, онемение или сла'бость в конечностях; также отмечаются атаксия ивытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук.

Вторичные нарушения:1) вторичные страх смерти, утраты самоконт'

роля, сумасшествия;2) вторичное избегание какой'либо ситуации,

в которой паническая атака возникла впервые;3) вторичные страхи остаться одному, люд'

ных мест, повторных панических атак;4) вторичные социальные фобии;5) вторичные депрессивные расстройства;6) вторичное злоупотребление алкоголем (с

анксиолитической целью);7) вторичная зависимость от седативных

средств.

Разновидности панических приступов:а) по представленности симптомов:• большие (развернутые) панические прис'

тупы – 4 симптома и более;• малые (симптоматически бедные) – менее

4'х симптомов.Большие приступы возникают реже, чем ма'

лые (1 раз/месяц–неделя), а малые могут возни'кать до нескольких раз в сутки.

б) по выраженности тех или иных составляю*щих (тип приступов/преобладающие нарушения):

• «вегетативные» (типичные) – с преоблада'нием вегетативных нарушений и недифферен'ци'рованных фобий.

• «гипервентиляционные» – с ведущими ги'первентиляционными нарушениями, усиленным

дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями,болями в мышцах, связанных с респираторнымалкалозом.

• «фобические» – фобии преобладают в струк'туре панической атаки над ве'гетативной симп'томатикой. Возникают при присоединении стра'ха в ситуациях, потенциально опасных, по мне'нию больного, для возникновения приступов.

• «конверсионные» – доминирует истеро'кон'версионная симптоматика, нередко с сенестопа'тическими расстройствами, характерна незначи'тельная выраженность или отсутствие страха итревоги.

• «сенестопатические» – с высокой представ'ленностью сенестопатий.

• «аффективные» – с выраженными депрес'сивными или дисфорическими расстройствами.

• «деперсонализационно'дереализацион'ные» – с ощущениями нереальности восприя'тия себя или окружающего.

Выделение степеней тяжести панического рас'стройства основано на частоте возникновенияприступов:

1. Умеренная степень: по меньшей мере че'тыре панические атаки в четырехнедельный пе'риод.

2. Тяжелая степень: по меньшей мере четырепанические атаки в неделю за четыре неделинаблюдения.

Предрасполагающие факторы:1. Пол – чаще женщины.2. Возраст – чаще начало в возрасте 20–30 лет.3. Генетическая предрасположенность – на'

личие панических и тревожных расстройств уродственников первой степени родства, пробан'дов.

4. Склонность к катастрофическим оценкам.5. Сверхтревожность и гиперопекаемость со

стороны родителей.6. Хронические конфликтные ситуации в ро'

дительской семье.7. Характерные преморбидные особенности –

чрезмерная чувствительность, пониженная само'оценка, пониженное самодоверие, трудности сразрядкой, ожидаемая тревога и выраженные со'матические проявления тревоги.

Течение панического расстройства. По мере про'грессирования в «классических» случаях харак'терна следующая динамика панического рас'стройства, которое обычно проходит следующиестадии:

1) симптоматически бедные приступы;2) развернутые приступы паники;3) ипохондрия;4) ограниченное фобическое избегание;5) обширное фобическое избегание;6) вторичная депрессия.Заболевание может развиваться медленно в

течение месяцев и лет, а может быстро – в тече'


ние дней или недель. В 50% случаев паническоерасстройство начинается со стадии 1, а в 50% –со стадии 2.

По мере продолжения приступов паники онимогут связываться с различными жизненнымиобстоятельствами, которые становятся как быусловными фобическими раздражителями. Так,панические приступы, возникнув, имеют тен'денцию к закреплению и повторяются в сход'ных ситуациях (места большого скопления лю'дей, общественный транспорт и пр.) У больныхвозникают опасения возможности повторенияприступов (тревога ожидания). Нередко устой'чивое чувство страха формируется уже послепервого пароксизма и касается той ситуации, вкоторой он возник (метро, автобус, толпа). Еслиприступ случается дома, в одиночестве, часто по'является страх одному оставаться дома. Это спо'собствует формированию особого режима охра'нительного поведения, так называемого поведе'ния избегания или фобического поведения, ко'торое распространяется на ситуацию прошлогоприступа и способствует возникновению агора'фобии.

В качестве относительно самостоятельных под'типов выделяют:

1) паническое расстройство с агорафобией;2) паническое расстройство без агорафобии;3) агорафобию без панического расстройства.Выделяются три «подтипа» течения паничес'

кого расстройства.1. Представлены только панические атаки, кли'

ническая картина которых расширяется лишь засчет преходящих ипохондрических фобий и аго'рафобии, носящих вторичный характер. По ми'нованию острого периода и редукции паничес'ких приступов происходит и полное обратное раз'витие всех психопа'тологических расстройств.

2. К атакам быстро присоединяется агорафо'бия, которая отличается стойкостью проявле'ний. Быстро формируется фобофобия и избега'ющее поведение. По мере обратного развитияпанических приступов редукция других психо'патологических расстройств не происходит.Агорафобия выходит на первый план в клини'ческой картине и приобретает стойкий и не за'висимый от атак характер. Основной идеей, ко'торой подчинен весь образ жизни больных, ста'новится ликвидация условий возникновения дан'ных приступов (щадящий образ жизни).

3. Возникновением на фоне панических атакипохондрических фобий. По миновании развер'нутых приступов на первый план выдвигаютсякардио', инсульто', танатофобия, определяющиеклиническую картину на протяжении месяцев идаже лет. Отмечается постоянная интроспекцияи ипохондрическая озабоченность своим здо'ровьем, при этом поводом для обострения фо'бий могут стать самые незначительные отклоне'ния в деятельности организма. В то же времяагорафобии и избегающего поведения не отме'чается.

Дифференциальная диагностика должна про'водиться со следующими заболеваниями:

' социальная фобия;' специфическая фобия;' обсессивно'компульсивное расстройство;' посттравматическое стрессовое расстройство;' генерализованное тревожное расстройство;' аффективные расстройства настроения (эн'

догенная депрессия, рекуррентное депрессивноерасстройство, биполярное расстройство, дисти'мия);

' соматоформные расстройства;' шизофрения (приступообразная'програди'

ентная, вялотекущая), шизотипическое расстрой'ство;

' расстройства личности (истерическое, анан'кастное, тревожное, эмоционально'лабильное);

' эпилепсия;' резидуально'органические заболевания го'

ловного мозга;' органические заболевания головного мозга;' гипоталамическое расстройство;' патология щитовидной железы;' феохромоцитома;' артериальная гипертензия;' кардиальные аритмии;' пролапс митрального клапана.

Критерии диагностики генерализованного тре5вожного расстройства. Генерализованное тревож*ное расстройство, F 41.1 – распространенная иустойчивая тревога и напряжение, не ограни'ченные или не вызванные преимущественно ка'ким'либо особыми окружающими обстоятель'ствами («свободно плавающая тревога»). Забо'левание характеризуется хроническим или ре'куррентным течением и может приводить к вы'раженной дезадаптации и повышенному суи'цидному риску.

Необходимо подчеркнуть, что тревога:' длится не менее 6 месяцев;' захватывает различные стороны жизни па'

циента, обстоятельства и виды деятельности;' направлена преимущественно на предстоя'

щие события;' не поддается контролю, ее невозможно по'

давить усилием воли или рациональными убежде'ниями;

' несоразмерна актуальной жизненной ситу'ации пациента;

' нередко сопровождается переживаниями чув'ства вины.

Эпидемиология. Распространенность генера'лизованного тревожного расстройства в течениежизни варьирует от 0,1 до 8,5% и в среднем сос'тавляет около 5% случаев среди взрослого насе'ления. Среди других тревожных расстройств со'ставляет существенную долю – от 12 до 25%.

Клиническая картина преимущественно пред'ставлена тремя характерными группами симп'


томов генерализованного тревожного расстрой'ства:

1. Беспокойство и опасения, которые паци'енту трудно контролировать и которые длятсябольше, чем обычно. Это беспокойство генера'лизовано и не фокусируется на специфическихпроблемах, таких как возможность приступа па'ники (как при паническом расстройстве), ока'заться в затруднительном положении (как присоциальной фобии) или загрязненным (при об'сессивно'компульсивном расстройстве).

Другими психическими симптомами генера'лизованного тревожного расстройства являютсяраздражительность, плохая концентрация вни'мания и чувствительность к шуму.

2. Моторное напряжение, которое может вы'ражаться в мышечном напряжении, треморе, не'способности расслабиться, головной боли (обыч'но билатеральной и часто в лобной и затылочнойобластях), ноющих мышечных болях, ригиднос'ти мышц, особенно мышц спины и плечевой об'ласти.

3. Гиперактивность вегетативной нервной сис'темы, которая выражается повышенным пото'отделением, тахикардией, сухостью во рту, дис'комфортом в эпигастрии и головокружением идругими симптомами вегетативного возбуждения.

Характерные проявленияПсихопатологические проявления:• первичная тревога, проявляющаяся в виде:

постоянной напряженности, опасений, насторожен'ности, ожидания «плохого», нервозности, неадек'ватного беспокойства, озабоченности по разнымпричинам (например, по поводу возможных опоз'даний, качества выполненной работы, сомати'ческого недомогания, боязнь несчастного слу'чая или болезни, безопасности детей, финансо'вых проблем и т.д.);

• чувство головокружения, неустойчивостиили обморочности;

• чувство, что предметы нереальны (дереа'лизация) или, что собственное Я отделилось или«по настоящему находится не здесь»;

• страх потери контроля, сумасшествия илинаступающей смерти;

• страх умереть;• усиленные проявления на небольшие сюрп'

ризы или на испуг;• затруднение сосредоточения внимания или

«пустота» в голове из'за беспокойства, постоян'ная раздражительность.

Вегетативные симптомы (желудочно*кишеч*ные, дыхательные, сердечно*сосудистые, урогени*тальные, нервная система):

• сухость во рту, затруднение при глотании,дискомфорт в эпигастрии, чрезмерное газообра'зование, бурчание в животе, тошнота;

• ощущение сжатия, боль и дискомфорт вгруди, затрудненность вдоха (в противополож'ность затрудненности выдоха при астме), чув'ство удушья и последствия гипервентиляции;

• ощущение дискомфорта в области сердца,сердцебиение, ощущение отсутствия биениясердца, пульсация шейных сосудов;

• учащенное мочеиспускание, исчезновениеэрекции, снижение либидо, менструальные на'рушения, временная аменоррея;

• чувство пошатывания, ощущение нечетко'сти зрения, головокружение и парестезии, пот'ливость, тремор или дрожь, приливы и ознобы,онемение или ощущение покалывания.

Нарушения сна:• затруднения при засыпании из'за беспокой'

ства;• ощущение беспокойства при пробуждении;• прерывистый или поверхностный сон;• сон с неприятными сновидениями;• сон с кошмарными сновидениями, неред'

ко пробуждение;• пробуждения в тревоге;• отсутствие чувства отдыха утром.Часто пациенты обращаются к врачам пер'

вичной медицинской сети с соматическими про'явлениями тревоги, игнорируя психопатологи'ческие проявления.

Особенности социальных последствий гене'рализованного тревожного расстройства:

1. По сравнению с другими тревожными рас'стройствами чаще выявляют выраженные деза'даптирующие состояния. Доля выраженных иострых состояний составляет 72–77%.

2. Характерны неудовлетворенность жизньюи сознание неблагополучия, сопоставимые с из'менениями, выявляемыми при большой депрес'сии.

3. Существенное снижение качества жизнипо всем показателям общего и соматическогоздоровья, болей в теле, витальности, душевногоздоровья, ролевых и социальных функций.

4. Приводит к существенному повышениюриска суицидального поведения.

Течение генерализованного тревожного рас5стройства:

1. Хроническое.2. Рекуррентное.Установлено низкое значение условного по'

казателя вероятности выздоровления в течение2'х лет – 0,39.

Факторы, свидетельствующие о более благо*приятном прогнозе:

• позднее начало расстройства;• незначительною выраженность социальной

дезадаптации;• пол – женщины более предрасположены к

ремиссии.

Факторы, свидетельствующие о неблаго*при*ятном прогнозе:

• плохие взаимоотношения с супругом илиродственниками;

• наличие коморбидных психических рас'стройств;


• пол – мужчины менее предрасположены кремиссии.

Генерализованное тревожное расстройство не'редко предшествует развитию депрессивных рас'стройств. В этих случаях его рассматривают в ка'честве первичного расстройства с развитием вто'ричной депрессии.

Коморбидность генерализованного тревожногорасстройства с другими психическими расстрой5ствами. Коморбидность является характернымпризнаком ГТР. Свыше 90% всех пациентов спервичным диагнозом «генерализованное тре'вожное расстройство» в течение жизни имелиеще и другое психическое расстройство.

Наиболее часто встречается коморбидностьсо следующими психическими рас'стройствами:

• эндогенная депрессия, рекуррентное деп'рессивное расстройство;

• биполярное аффективное расстройство;• дистимия;• алкогольная зависимость;• простые фобии;• социофобия;• обсессивно'компульсивное расстройство;• наркотическая зависимость;• психопатологически недеференцированный

синдром хронической усталости;• астенические нарушения.

Сопряженность с соматической патологией. Име'ется высокая распространенность некоторых со'матических заболеваний у пациентов с тревожны'ми расстройствами:

• сердечно'сосудистые заболевания;• желудочно'кишечные заболевания;• респираторные расстройства;• мигрень;• аллергические заболевания;• метаболическая патология;• боли в спине.

Дифференциальная диагностика должна про'водиться со следующими заболеваниями:

' социальная фобия;' специфическая фобия;' обсессивно'компульсивное расстройство;' посттравматическое стрессовое расстройство;' паническое расстройство;' аффективные расстройства настроения (эн'

догенная депрессия, рекуррентное депрессивноерасстройство, биполярное расстройство, дисти'мия);

' соматоформные расстройства;' шизофрения (параноидная, вялотекущая),

шизотипическое расстройство;' расстройства личности (истерическое, анан'

кастное, тревожное, эмоционально'лабильное);' резидуально'органические заболевания го'

ловного мозга;' органические заболевания головного мозга;' гипоталамическое расстройство;

' патология щитовидной железы;' феохромоцитома;' употребление психоактивных веществ (напр.,

амфетаминов, кокаина и др.);' отмена бензодиазепинов.

Предикторы затяжного течения тревожно5фо5бических, панического и генерализованного тре5вожного расстройств.

Предикторы непрерывного течения затяжныхформ:

• преморбидная минимальная церебральнаядефицитарность;

• правосторонний тип функциональной меж'полушарной асимметрии;

• эмоциональное пренебрежение со сторо'ны значимых лиц в родительской семье, что при'водит к биопсихосоциальной констелляции, пре'пятствующей разрешению конфликтов, связан'ных с неудачным опытом ранних отношений,интеграции нового опыта, формированию устой'чивой самооценки и определяющей снижениеадаптационного потенциала личности.

Предикторы волнообразного течения затяж*ных форм:

• личностные особенности индивида, опре'деляющие его уязвимость к стрессовым воздей'ствиям, затрагивающих наиболее значимые от'ношения личности и имеющих сходный (стере'отипный) характер;

Психологические предикторы затяжного те*чения:

• использование психологической защиты ввиде вытеснения;

• интернальность в отношении к болезни;• более глубокие нарушения нарциссической

регуляции, формирующие нестабильность само'оценки, высокую уязвимость к критике;

• избирательное внимание к неудачномуопыту;

• трудности в построении межличностныхотношений, проявляющиеся либо избеганиемконтактов, либо поиском патерналистских от'ношений, обеспечивающих поддержание пози'тивной самооценки.

Социальные предикторы затяжного тече*ния:• воспитание матерью'одиночкой;• развод/расставание родителей;• дисгармоничные отношения в родительс'

кой семье, что указывает на особую значимостьсемейных отношений в формировании у боль'ных с хроническим затяжным течением невро'тических расстройств навыков проблемно'ре'шающего поведения.

Алгоритм диагностики тревожно5фобических,панического и генерализованного тревожного рас5стройств. Для диагностики панического и гене'рализованного тревожного расстройства при'ме'няются следующие методы:

• Клинический метод:1) клинико'анамнестический аспект;2) клинико'психопатологический аспект;


3) клинико'патогенетический аспект.• Экспериментально'психологический метод.• Инструментально'лабораторные методы –

электроэнцефалографический, биохимический,нейропсихологический, метод лучевой диагнос'тики – магнитно'резонансная томография го'ловного мозга.

Клинико5анамнестический метод направленна выяснение факторов, принимавших участиев формировании преморбида больных и в разви'тии психопатологических расстройств. Оцени'вается влияние биологических, соматических,социальных и психологических провоцирующихфакторов в возникновении и поддержании па'тологического процесса. Подробно изучаетсяистория возникновения, этапы течения и разви'тия заболевания, сопоставляются временные икачественные характеристики появления кли'нических нарушений, особенность их динами'ки, реакция на изменение внешних обстоя'тельств, терапевтические вмешательства. Про'водится клиническое полуструктурированноеинтервью, которое дает возможность учитыватьиндивидуальные особенности истории жизни изаболевания пациента и соотносить их с его лич'ностными качествами и проявлениями имеющих'ся нарушений.

Клинико5психопатологический метод имеетцелью описание психической пато'логии, выде'ление основных признаков заболевания (симп'томов), выявления их структуры (синдромов) идинамики (синдромокинеза), а также определе'ние отношения больного к своему заболеваниюи к отдельным его проявлениям. Тщательно ана'лизируется психический и неврологическийстатусы с учетом характерных особенностей, при'сущих больным с тревожно'фобическими, па'ническим и генерализованным тревожным рас'стройстввами. Учет клинической симптоматикипроводится с помощью заполнения клиническихкарт, анализа историй болезни, клиническогоинтервью, соматического обследования паци'ента, использования метода включенного наб'людения за состоянием и поведением пациентав момент общения с медицинскими работника'ми, психологами, другим персоналом. Для объ'ективизации полученных данных целесообразнопроводить беседы с родственниками, близкимипациента. На основании анализа совокупностисимптомов, базирующихся на едином патогене'тическом механизме и соотнесения их с конк'ретными клиническими единицами выделяютсяведущие (доминирующие) синдромы, отражаю'щие основную направленность клинических про'явлений.

Оценивается особенности видоизменениясимптоматики (усиление, ослабление, изменениесимптомов) в процессе течения и лечения забо'левания. Учитываются защитные и адаптацион'ные механизмы организма и личности.

Клинико5патогенетический метод позволяетоценить механизмы возникновения заболеванияи его клинических проявлений, выявить сово'купность процессов, определяющих начало, те'чение и исход болезни. Проводится подробныйанализ, для выявления этапов и механизмов за'болевания, определения причинно'следствен'ных связей, установления зависимости между раз'личными внутренними условиями организма,личности пациента и клиническими, психопа'тологическими и психологическими проявлени'ями. Исследование патогенеза у каждого паци'ента должно основываться на учете совокупнос'ти анамнестических, клинических, психологи'ческих и лабораторных обследований.

Экспериментально5психологический метод вклю'чает в себя:

Симптоматические опросники.1). Опросник выраженности психопатологи'

ческой симптоматики (Symptom Check List'90'Revised – SCL'90'R). Методика SCL'90'R соз'дана L.R. Derogatis et. al., (1974, 1975) на основеHopkins Symptom Checklist (HSCL). Опросникпозволяет оценивать актуальный психопатоло'гический симптоматический статус у больных сразличными нервно'психическими заболевани'ями.

2). Шкала тревоги Бека (The Beck Anxiety In'ventory – BAI). Это клиническая тестовая мето'дика, предназначенная для скрининга тревоги иоценки степени ее выраженности. Шкала трево'ги Бека представляет собой простой, удобный ин'струмент для предварительной оценки степенивыраженности тревожных расстройств у широ'кого круга лиц.

3). Шкала тревоги Гамильтона (The HamiltonAnxiety Rating Scale, сокр. HARS). Это клини'ческая рейтинговая шкала, предназначеннаядля измерения тяжести тревожных расстройствпациента. Методика была создана на основе тща'тельного эмпирического анализа клиническихданных. Шкала тревоги Гамильтона – важный,точный и удобный диагностический инструмент,применяющийся в повседневной практике вра'чей'специалистов, часто встречающихся с тре'вожными расстройствами. Шкала тревоги Гамиль'тона является «золотым стандартом» клиничес'ких научных исследований, так как позволяетклинически достоверно оценить выраженностьтревожных расстройств в широком диапазоне.

4). Шкала тревоги Спилбергера (State'TraitAnxiety Inventory – STAI). Шкала является ин'формативным способом самооценки уровня тре'вожности в данный момент (реактивная тревож'ность, как состояние) и личностной тревожнос'ти (как устойчивая характе'ристика человека).Разработана методика Ч.Д. Спилбергером в1966–1973 гг., адаптирована Ю.Л. Ханиным в1978 году.

5). Интегративный тест тревожности (ИТТ).Это оригинальная клиническая тестовая мето'


дика, созданная в 2005 году в НИПНИ им. Бех'терева А.П. Бизюком, Л.И. Вассерманом, Б.В.Иовлевым. Предназначена для общей структур'ной экспресс'диагностики тревоги и тревожно'сти, в том числе в клинике пограничных нерв'но'психических расстройств.

Методики для психологической диагностикиструктуры личности.

1). Стандартизованный клинический лично'стный опросник MMPI (адаптированный И.Н.Гильяшевой, Л.Н. Собчик и Т.Л. Федоровой(1982) – полный вариант ММРI). Оригинальныйопросник создан в 40'50'х годах ХХ века S.R.Hathaway и J.C. McKinley (1940), как вспомога'тельное средство для постановки психиатричес'кого диагноза. Однако в дальнейшем оказалось,что тест не подходит для решения дифференци'ально'диагностических задач, но имеет большуюценность, как для характеристики личности ис'пытуемого, так и для оценки его актуальногосостояния. В настоящее время используетсяполный текст ММРI, адаптированный в Инсти'туте им. В.М. Бехтерева, апробированный набольных разных нозологических групп с цельюпроверки диагностических возможностей (Бес'палько И.Г., Гильяшева И.Н., 1971), и стандар'тизированный на нормативной выборке.

2). Методика «Я'структурный тест» Г. Аммо'на (ISTA), И. Бурбиль (2003). Методика разра'ботана немецкими психологами на основе кон'цепции личности G. Ammon (1981) в соответ'ствии с принципами динамической психиатрии.Являясь психоаналитической методикой, тестпозволяет измерять бессознательные личност'ные образования с помощью сознательного са'моотчета, поскольку в утверждениях закладыва'ется набор ситуаций, в которых может более илименее однозначно проявиться бессознательное.В России тест адаптирован в Институте им. В.М.Бехтерева Ю.Я. Тупицыным, В.В. Бочаровым идр. (1998).

Методики для исследования отдельных инди5видуально5психологических особенностей лич5ности.

1). Методика для определения уровня субъ'ективного контроля личности (УСК), ОпросникУСК является инструментом измерения локусаконтроля – психологического феномена, опи'санного J.B. Rotter (1954) в рамках теории соци'ального научения. Авторы русскоязычной вер'сии опросника разработали его исходя из прин'ципа иерархической структуры системы регуля'ции деятельности (Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А.,Эткинд А.М., 1984).

2). Опросник для исследования личностныхубеждений «Personal Beliefs Test» (Kassinove H.,Berger A., 1984). Опросник разработан в Универ'ситете Хофстра (США) Howard Kassinove, AndrewBerger (1981). В 1984 году авторами были внесе'ны некоторые изменения в содержание опрос'

ника, целесообразность которых была подтверж'дена факторным анализом. Основное назначе'ние опросника – изучение рациональных и ир'рациональных идей (установок) респондентов.

3). Многомерная шкала перфекционизма(Multidimensional perfectionism scale – MPS) Этоличностная диагностическая шкала, разрабо'танная канадскими учеными П.Л. Хьюиттом(P.L. Hewitt) и Г.Л. Флеттом (G.L. Flett) для из'мерения уровня перфекционизма и определе'ния характера соотношения его составляющих уиспытуемого. Методика является первой стан'дартизированной шкалой для измерения такойличностной черты, как перфекционизм. Она мо'жет найти применение в клинической и практи'ческой психодиагностике личности, в консуль'тировании и психотерапии.

Методики для психологической диагностикифакторов риска психической дезадаптации.

1). Методика «Индекс жизненного стиля» (Lifestyle index). Методика Life Style Index (LSI), соз'дана в 1979 г. на основе психоэволюционной те'ории R. Plutchic и структурной теории личностиH. Kellerman. Она диагностирует всю системумеханизмов психологической защиты, выявляеткак ведущие, основные механизмы, так и оце'нивает степень напряженности каждого.

2). Методика E. Heim (1988) для определенияхарактера копинг'поведения. Методика E. Heimпозволяет исследовать 26 ситуационно'специ'фических вариантов копинг'стратегий, распре'деленных на когнитивные, эмоциональные и по'веденческие механизмы совладания. В нашей стра'не методика была переведена и адаптирована вотделении неврозов и психотерапии Институтаим. В.М. Бехтерева В.А. Абабковым и др. (1998).

3). Методика совладающего поведения (COPE).Предназначена для выявления копинг'страте'гий в стрессовых ситуациях. Методика представ'ляет собой русскоязычную адаптацию опросни'ка COPE, созданного К. Карвером, М. Шейероми Дж. Вейнтраубом на основе теоретическихпредставлений Р. Лазаруса и собственной теоре'тической модели. На русском языке методикаадаптирована и валидизирована в 2010 году П.А.Ивановым и Н.Г Гараняном и в 2013 году Е.И.Рассказовой, Т.О. Гордеевой и Е.Н. Осиным. Шка'лы опросника COPE предоставляют возмож'ность тестировать широкий спектр продуктив'ных и непродуктивных копинг'стратегий, вклю'чая несколько видов избегающего копинга, склон'ность к «употреблению ПАВ», склонность обра'щаться к религии в стрессогенных жизненныхситуациях, а также стремление опираться на со'циальную поддержку в двух ее формах – инстру'ментальной и эмоциональной.

4). Мельбурнский опросник принятия реше'ний (Melbourne decision making questionnaire, –MDMQ). Это личностный опросник, направлен'ный на диагностику индивидуального стиля при'нятия решений. Опросник является результатом


апробации более общего опросника Флиндерса(Flinders’ Decision Making Questionnaire, DMQ).На русском языке валидизирован Т.В. Корнило'вой, С.А. Корниловой, М.А. Чумаковой в 2010году. Психологические исследования принятиярешений человека в условиях неопределенностивключают как анализ когнитивных составляю'щих, так и личностных аспектов регуляции еговыборов.

Методики для психологической диагностикисистемы значимых отношений.

1). Опросник для исследования межличност'ных проблем (Inventory of Interpersonal Problems(IIP). Опросник IIP создан L.M. Horowitz et al.,в 1988 году с целью диагностики наиболее суще'ственных межличностных проблем у пациентовс различными нервно'психическими заболева'ниями. Авторы исходили из положения о том,что понимание и решение интерперсональныхтрудностей является важным моментом в лече'нии множества расстройств, включая депрессив'ные и тревожные. В этой связи опросник широ'ко используется в психотерапии, а также сцелью оценки эффективности проведенного ле'чения.

2). Методика для исследования выраженнос'ти внутриличностных конфликтов, разработан'ная С. Ледером и сотр. (1973) в клинике невро'зов Института психиатрии и неврологии в Вар'шаве (Польша).

Скрининг панического расстройства. Шкала тре*воги Шихана (ShARS). Разработана D.V. Sheehanв 1983 году. Это скрининговый тестовый инстру'мент для диагностики и самодиагностики рас'стройств тревожного спектра. Методика созданав 1983 году на основании выборки симптомовтревожных расстройств и панически атак и вклю'чает в себя наиболее распространенные прояв'ления этих расстройств, в том числе соматичес'кие и вегетативные проявления тревоги. Шкалапредназначена для использования на популяциивзрослых лиц с установленным или предполага'емым расстройством тревожного спектра.

Уровень тревоги выше 30 баллов считаетсяклинически значимым, а выше 80 – очень высо'ким.

0–30 – отсутствие клинически выраженнойтревоги.

30–80 – клинически выраженная тревога.80 и выше – тяжелое тревожное расстрой'

ство.Средний балл при паническом расстройстве

и агорафобии составляет 57 ± 20.Целью терапии должно быть достижение

уровня тревоги ниже 20 баллов.

Скрининг генерализованного тревожного рас5стройства. Опросник на выявление генерализо'ванного тревожного расстройства, который пред'ставляет собой шкалу самоотчета, включающую

семь вопросов. Пациенту предлагают оценить вы'раженность следующих проявлений в течениепоследних 2'х недель:

• переживание тревоги, нервозности илиощущение «на грани срыва»;

• отсутствие возможности прекратить иликонтролировать тревогу;

• сильное беспокойство по различным по'водам;

• трудность расслабления;• неусидчивость;• раздражительность и несдержанность;• тревожные предчувствия пугающих собы'

тий.Каждый симптом оценивают по выражен'

ности от 0 до 3 баллов.0–4 – минимальный уровень тревожности.5–6 – умеренный уровень тревожности.10–14 – средний уровень тревожности.15–21 – высокий уровень тревожности.Средняя выраженность у больных с генера'

лизованным тревожным расстройством состав'ляет 14,4 балла.

Инструментально5лабораторные методы –электроэнцефалографический, биохимический,нейропсихологический, метод лучевой диагнос'тики – магнитно'резонансная томография го'ловного мозга – решают в первую очередь зада'чи дифференциальной диагностики.

Алгоритм диагностики. Диагностику и вери'фикацию тревожно'фобических, панического илигенерализованного тревожного расстройств про'водит врач'психиатр, врач'психотерапевт, врачобщей практики используя комплекс методовдля определения наличия диагностических кри'териев указанных заболеваний и дифференци'альной диагностики с другими патологически'ми состояниями, учитывая также данные, полу'чаемые от других специалистов (медицинскихпсихологов, социальных работников, врачей дру'гих специальностей.

1 этап. Проводится первичная беседа с паци'ентом и, по возможности, с его родственниками.

Подробно оценивается:• Клиническая картина заболевания (клини'

ческие проявления, выраженность и характерсимптоматики, особенности течения, условия идавность появления первых сим'птомов).

• Наличие наследственной отягощенности пси'хическими заболеваниями.

• Предыдущее лечение и его результаты.• Психический статус на момент осмотра.• Соматический и неврологический статус.• Наличие коморбидной и сопутствующей па'

тологии.• Мотивация на лечение.

Предварительно оценивается:• Актуальные жизненные обстоятельства па'

циента.


• Преморбидные особенности личности.• Социальный статус (образование, семейное

положение, трудовой статус, особенности соци'ального функционирования, круг и стиль обще'ния, особенности межличностного взаимодей'ствия и т.п.).

• Характерные особенности эмоционально'го реагирования.

• Условия формирования и поддержания тре'воги, фобий.

Результат: осуществляется первичная вери'фикация диагноза, первичная дифференциаль'ная диагностика (клиническая) с другой психи'ческой патологией.

2 этап. Назначение и оценка данных допол'нительных методов исследования.

Определяется необходимый объем и прово'дятся экспериментально'психологическое и ин'струментально'лабораторное обследование.

Результат: подтверждение диагноза, диффе'ренциальная диагностика с другими заболева'ниями.

3 этап. Проведение ряда повторных бесед(количество определяется индивидуально в за'висимости от особенностей пациента).

Подробно оценивается:Актуальные жизненные обстоятельства па'

циентаСитуации избегающего поведенияПреморбидные особенности личностиСоциальный статус (образование, семейное

положение, трудовой статус, особенности соци'ального функционирования, круг и стиль обще'ния, особенности межличностного взаимодей'ствия и т.п.)

• Характерные особенности эмоционально'го реагирования.

• Преимущественно используемые психоло'гические защиты и копинг'механизмы.

• Отношение к заболеванию.• Систему отношений пациента.• Особенности когнитивных установок.• Сформированные поведенческие стерео'

типы.• Отношение к себе и самооценка.Результат: определение индивидуальных осо'

бенностей заболевания, определение психо'те'рапевтических мишеней.

Тревожно'фобические, паническое и генера'лизованное тревожное расстройства – заболева'ния, в отношении которых необходимо комплекс'ное применение биологических, психотерапев'тических, психосоциальных, психообразователь'ных методов и использование различных орга'низационных форм помощи. Это соответствуетсовременным положениям о бригадном подходев работе с больными и приближению оказанияпомощи к общественно ориентированной пси'хиатрии.

ПРИНЦИПЫ И АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ

НЕВРОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ

Принципы организации медицинской помощибольным с тревожно5фобическими, паническим игенерализованным тревожным расстройствами.

Принцип этапности предусматривает преем'ственное ведение больных в соответ'ствии с по'казаниями на амбулаторном и стационарномуровнях.

Принцип комплексности при реализации пси'хотерапевтических и реабилитационных страте'гий может рассматриваться в нескольких аспек'тах.

1. Организация комплексного обследованияпациентов, сочетающего в себе общеклиничес'кое, психологическое и социальное направление.

2. Принцип комплексности реализуется с уче'том биопсихосоциальной модели при лечениитревожно'фобических, панического и генерали'зованного тревожного расстройств в условияхсочетанного взаимодействия различных специ'алистов. При комплексной форме работы врач'психиатр, врач'психотерапевт, медицинский (кли'нический) психолог, специалист по социальнойработе и др. рассматривают клинико'терапевти'ческие явления под разными углами зрения спозиции своих специальностей, сотрудничая,взаимно дополняя друг друга, при решении ос'новных терапевтических задач.

Принцип дифференцированности предполага'ет целевое применение терапевтических мето'дов для конкретного пациента конгруэнтное ос'новным клиническим проявлениям с этиопато'генетическим соответствием основному харак'теру нарушений.

Принцип интегративности представляет со'бой обоснованное взаимосвязанное использо'вание психотерапевтических методов и приемов,имеющих своей целью более интенсивное воз'действие на три компонента психики – когни'тивный, эмоциональный и поведенческий дляреконструкции всей системы отношений лич'ности, нарушения которой являются основнойдля существования и хронизации нарушений.При формировании интегративной психотера'певтической стратегии имеются, определяющиенаправленность, эффективность, прогноз, мето'ды, играющие стратегическую роль и другие ме'тоды, решающие частные тактические задачи,позволяющие повысить эффективность психо'терапии в целом.

Принцип краткосрочности. Связанные с со'циально'экономическими переменами измене'ния медикаментозных, психотерапевтических иреабилитационных стратегий, способствуют ин'тенсификации лечения, что, в первую очередь,отражается на количестве госпитализаций и сро'ках пребывания пациентов с в стационаре и при'водит к их значи'тельному сокращению.


Показания для амбулаторного и стационарноголечения. Показания для стационарного лечения:

1. Выраженная астенизация.2. Выраженная соматизация нарушений (пси'

хосоматические симптомы).3. Невозможность подбора медикаментозной

терапии амбулаторно за счет резистентностисостояния, плохой переносимости терапии.

4. Необходимость снизить риск кризисныхситуаций, возможных в ходе лечения.

5. Обусловленная симптомами невозмож'ность амбулаторного лечения при агорафобии,прочих фобиях, ограничительном поведении.

6. Выраженное снижение трудоспособностииз'за выраженной тревоги, частых паническихатак.

7. Необходимость изоляции из актуальныхжизненных психотравмирующих обстоятельств.

Показания для амбулаторного лечения:1. Отсутствие выраженной неврологической

и соматической симптоматики.2. Способность находится в социуме и жела'

ние (мотивация) получить навыки совладания спсихотравмирующей ситуацией, необходимостьсохранения имеющегося уровня адаптации ивозможность использования долгосрочных пси'хотерапевтических методов лечения.

3. Возможность подбора медикаментозной те'рапии в амбулаторных условиях.

4. Возможность преодоления ограничитель'ного поведения.

Психофармакотерапия тревожно5фобическогорасстройства.

1. Антидепрессанты из различных групп, вчастности, миртазапин, и малые антидепрес'санты (тразодон, агомелатин) используются дляснижения уровня тревоги, эмоционального на'пряжения и интенсивности фобических пережи'ваний.

2. В качестве препаратов для снятия эмоцио'нального напряжения и снижения интенсивно'сти тревожных нарушений применяются бензо'диазепиновые транквилизаторы: клоназепам, аль'празолам.

3. Малые нейролептики: сульпирид, алиме'мазин применяются для воздействия на когни'тивную составляющую тревожных и фобичес'ких нарушений.

4. Учитывая отставленный эффект антидеп'рессантов для быстрого воздействия на тревож'ную и фобическую симптоматику применяютсяпрепараты из группы небензодиазепиновых ан'ксиолитиков (гидроксизин, буспирон, этифок'син).

5. Рекомендуемая длительность фармакоте'рапии тревожно'фобических расстройств – от 3до 6 месяцев после наступления терапевтичес'кого эффекта от применяемой терапии.

6. Возможные побочные эффекты психофар'макотерапии тревожно'фобических расстройств.

При применении психотропных препаратов воз'можны побочные явления: сонливость, затор'моженность, задержка мочеиспускания, запорыили поносы, тошнота, головные боли, голово'кружение. В то же время адекватные дозировкии назначения лекарств строго по показаниямзначительно снижают риск проявления побоч'ных эффектов.

Психофармакотерапия панического расстрой5ства.

1. В качестве препаратов для купирования ипрофилактики панических приступов (panicattack) применяются бензодиазепиновые транк'вилизаторы: клоназепам, альпразолам.

2. Антидепрессанты из группы СИОЗС (па'роксетин, флувоксамин, флуоксетин, сертра'лин) и малые антидепрессанты из разных групп(тразодон, агомелатин) используются для сни'жения уровня тревоги и эмоционального напря'жения.

3. Малые нейролептики: сульпирид, алиме'мазин, тиоридазин применяются для воздейст'вия на когнитивную составляющую тревожныхи фобических нарушений.

4. Учитывая отставленный эффект антидеп'рессантов для быстрого воздействия на тревож'ную симптоматику применяются препараты изгруппы небензодиазепиновых анксиолитиков (гид'роксизин, буспирон, этифоксин).

5. В качестве нормотимиков используютсявальпроевая кислота, окскарбазепин, ламотрид'жин, прегабалин.

6. Рекомендуемая длительность фармакоте'рапии панического расстройства – от 3 до 6 ме'сяцев после наступления терапевтического эф'фекта от применяемой терапии.

7. Возможные побочные эффекты психофар'макотерапии панического расстройства. При при'менении психотропных препаратов возможны по'бочные явления: сонливость, заторможенность,задержка мочеиспускания, запоры или поносы,тошнота, головные боли, головокружение. В тоже время адекватные дозировки и назначениялекарств строго по показаниям значительноснижают риск проявления побочных эффектов.

Психофармакотерапия генерализованноготревожного расстройства.

1. В качестве препаратов первой линии пре'имущественно рассматриваются СИОЗС (паро'ксетин, эсциталопрам, сертралин) и СИОЗСН(венлафаксин, дулоксетин). Доказаны эффектытрициклических антидепрессантов (кломипра'мин).

2. Подтвержден анксиолитический эффектпрегабалина, его влияние на психический, со'матический и вегетативный компоненты трево'ги, а также хорошая переносимость и высокийуровень безопасности.

3. Применение бензодиазепинов (диазепам,лоразепам, феназепам) ограничивается значи'


мыми нежелательными эффектами – седацией,снижением концентрации вни'мания и запоми'нания, нарушением психомоторных функций,риск формирования зависимости, выраженныйсиндром отмены, проявляющийся ухудшениемсостояния и усилением тревоги после прекра'щения приема и поэтому должно ограничивать'ся короткими курсами (не более 2–3 недель).

4. Среди нейролептиков препаратами выбораявляются кветиапин, клозапин, хлорпротиксен.

5. Рекомендуемая длительность терапии ге'нерализованного тревожного расстройства – неменее 6 месяцев после наступления терапевти'ческого эффекта от применяемой терапии, од'нако в большинстве случаев целесообразен бо'лее длительный период лечения.

6. Возможные побочные эффекты психо'фармакотерапии генерализованного тревож'но'го расстройства. При применении психотроп'ных препаратов возможны побочные явления:сонливость, заторможенность, задержка моче'испускания, запоры или поносы, тошнота, го'ловные боли, головокружение. В то же времяадекватные дозировки и назначения лекарствстрого по показаниям значительно снижаютриск проявления побочных эффектов.

Психотерапия при тревожных расстройствахневротического уровня.

Противопоказания к психотерапевтическомулечению:

1) пациенты со страхом перед самораскры'тием и сильной опорой на «отрицание» как фор'му психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией кизменениям;

3) пациенты с низкой интерперсональной сен'ситивностью;

4) пациенты, которые не смогут посещать всезанятия;

5) пациенты, которые не будут участвовать впроцессе активной вербализации и слушания, чтоявляется существенной частью любой группы;

6) пациенты, чьи характерологические осо'бенности не позволят им конструктивно рабо'тать в группе и извлекать из этой работы пользу(которые постоянно отыгрывают свои эмоциивовне в качестве защитной реакции, а не наблю'дают за своим психологическим состоянием; илипациенты с серьезным негативизмом или ри'гидностью).

Алгоритм когнитивно5поведенческой психоте5рапии. Уровень доказательности – А. Сила реко5мендаций – 1.

Когнитивная модель фобий. При фобиях име'ется предчувствие физического или психологи'ческого ущерба в специфических ситуациях. Ес'

ли пациент в состоянии избежать подобной си'туации, он не ощутит угрозы и сохранит спокой'ствие. Если же он попадет в такую ситуацию, топочувствует субъективные и физиологическиесимптомы тревоги. Страх перед отдельными си'туациями основан на преувеличенном представ'лении пациента об особых пагубных свойствахэтих ситуаций (например, страх высоты, страхсобак). При оценочных фобиях имеется страхнеудачи в социальных ситуациях. Поведенче'ские и физиологические реакции на потенци'альную «опасность» (отвержение, недооценка,неудача) могут мешать функционированию па'циента до такой степени, что могут вызыватькак раз то, чего он боится.

Когнитивная модель панического расстройства.Пациенты с паническим расстройством склон'ны рассматривать любой необъяснимый симп'том или ощущение как признак неминуемой ка'тастрофы. Главной чертой людей с паническимиреакциями является наличие убеждения в том,что их витальные системы – кардиоваскуляр'ная, респираторная, центральная нервная – по'терпят крах. Пациенты с паническими расстрой'ствами имеют специфический когнитивный де'фицит: они неспособны реалистически воспри'нимать свои ощущения и катастрофически ихинтерпретируют.

Когнитивная модель генерализованного тре*вожного расстройства. В мышлении тревожногопациента доминируют темы опасности, то естьон предполагает события, которые окажутся па'губными для него, для его семьи, для его имуще'ства и для других ценностей. Тревожные инди'виды испытывают трудность в распознавании сиг'налов безопасности и других свидетельств, ко'торые уменьшают угрозу опасности.

Мишени психотерапии:1. Низкая толерантность к неопределенности.2. Позитивные убеждения относительно бес'

покойства.3. Отсутствие ориентации на решение проблем.4. Когнитивное избегание.

Основные модули когнитивно5поведенческойпсихотерапии.

Психообразовательный модуль:1) Информация о сути когнитивно'поведен'

ческой терапии.2) Информация о природе тревожных рас'

стройств, включающая их описание и характе'ристики.

3) Тренинг по осознанию беспокойства (с за'писями о времени и содержании беспокоящихмыслей).


Окончание следует

СТОП НАРКОТИКАМ!

ЭТО ГОВОРИМ МЫ –

ВАШИ ДЕТИ

СТОП НАРКОТИКАМ!

ЭТО ГОВОРИМ МЫ –

ВАШИ ДЕТИ

ТИВИКАЙ® — повод пересмотреть первую линию терапии ВИЧ-инфекции Быстрая и устойчивая эффективность1-4

Высокий барьер для развития резистентности1-4

Хорошая переносимость и низкая частота прерывания терапии1-4

Прием один раз в сутки5,*

Краткая инструкция по применению препарата Тивикай®

Регистрационный номер: ЛП-002536. МНН: долутегравир. Лекарственная форма: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой. 1 таблетка содержит: ак-тивное вещество: долутегравир натрия 52,6 мг (эквивалентно 50 мг долутегравира). Фармакологические свойства: Долутегравир ингибирует интегразу ВИЧ, связываясь с ак-тивным участком интегразы и блокируя этап переноса цепей во время интеграции ретрови-русной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), который необходим для цикла репликации ВИЧ. Долутегравир быстро всасывается после приема внутрь, медиана времени до достиже-ния максимальной концентрации (T

max) после приема дозы в форме таблеток составляет 2-3

часа. Таблетки Долутегравира можно принимать независимо от приема пищи. Согласно дан-ным, полученным in vitro, долутегравир в значительной степени (приблизительно на 99,3%) связывается с белками плазмы крови человека. Долутегравир проникает в цереброспиналь-ную жидкость. Долутегравир главным образом метаболизируется уридиндифосфат-глюкоро-нозилтрансферазой УДФ-ГТ1A1 с незначительным компонентом изофермента CYP3A (9,7% общей принятой дозы в исследовании баланса массы у людей). Долутегравир является ос-новным соединением, циркулирующим в плазме крови, в неизмененном виде незначительно выводится через почки (<1% дозы). 53% общей дозы, принятой внутрь, выводится в неизме-ненном виде через кишечник. Конечный период полувыведения долутегравира составляет около 14 часов. Пациентам с нарушением функции почек коррекции дозы не требуется. Па-циентам с нарушением функции печени легкой или средней степени тяжести не требуется коррекции дозы. Показания к применению: Лечение ВИЧ-1 инфекции у взрослых и детей с 12 лет и массой тела 40 кг и более в составе комбинированной антиретровирусной терапии. Противопоказания: Повышенная чувствительность к долутегравиру или любому другому компоненту, входящему в состав препарата. Одновременный прием с дофетилидом или пил-сикаинидом, детский возраст до 12 лет и массой тела менее 40 кг. С осторожностью: Печеночная недостаточность тяжелой степени (класс С по шкале Чай-лд-Пью); при одновременном применении с лекарственными препаратами (рецептурными и безрецептурными), которые могут изменить действие долутегравира, либо лекарственными препаратами, действие которых может измениться под действием долутегравира. Способ применения и дозы: Долутегравир можно принимать независимо от приема пищи. Взрослые (от 18 лет и старше). Пациенты, инфицированные ВИЧ-1, без резистентности к ингибиторам интегразы (ИнИ): Рекомендованная доза долутегравира составляет 50 мг 1 раз в сутки; при одновременном применении с эфавирензом, невирапином, рифампицином и типранавиром в сочетании с ритонавиром рекомендуемая доза долутегравира должна со-ставлять 50 мг 2 раза в сутки. Пациенты, инфицированные ВИЧ-1, с резистентностью к ИнИ (документированной или подозреваемой клинически): Рекомендованная доза долутеграви-

ра составляет 50 мг 2 раза в сутки. Решение о применении долутегравира у таких пациентов должно приниматься с учетом лекарственной устойчивости к ИнИ. У данной категории паци-ентов следует избегать одновременного применения с эфавирензом, невирапином, рифам-пицином или типранавиром в сочетании с ритонавиром. Дети в возрасте от 12 до 18 лет и массой тела 40 кг и более. Рекомендованная доза долутегравира для пациентов, которые ранее не получали лечение ИнИ, составляет 50 мг 1 раз в сутки. Недостаточно данных для рекомендации дозы долутегравира детям в возрасте от 12 до 18 лет с резистентностью к ИнИ. Применение при беременности и лактации: Долутегравир можно применять во время беременности только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенци-альный риск для плода. ВИЧ-инфицированным пациенткам рекомендован отказ от грудного вскармливания детей, чтобы избежать вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. Побочное действие: Головная боль, тошнота, диарея, бессонница, необычные сновидения, депрессия, головокружение рвота, метеоризм, боль в верхних отделах живота, боль в области живота, дискомфорт в области живота, сыпь, зуд, утомляемость, повышение активности АЛТ, АСТ, КФК, гиперчувствительность, синдром восстановления иммунитета, оппортунистические инфекции. В течение первой недели лечения долутегравиром отмечалось повышение кон-центрации креатинина сыворотки крови, которое сохранялось в течение 48 недель. Данное изменение не считается клинически значимым, поскольку оно не отражает изменения скоро-сти клубочковой фильтрации. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: Долутегравир выводится главным образом путем метаболизма УДФ-ГТ1A1. Долутегравир также является субстратом УДФ-ГТ1A3, УДФ-ГТ1A9, CYP3A4, Pgp и BCRP; поэтому лекарственные препараты, которые ин-дуцируют данные ферменты или переносчики, теоретически могут снижать концентрацию долутегравира в плазме крови и уменьшать терапевтический эффект долутегравира. Одно-временное применение долутегравира и других лекарственных препаратов, которые инги-бируют УДФ-ГТ1A1, УДФ-ГТ1A3, УДФ-ГТ1A9, CYP3A4 и/или Pgp, может повысить концентрацию долутегравира в плазме крови. Передозировка: При необходимости – стандартная симптоматическая терапия и соответ-ствующее наблюдение. Срок годности: 2 года. Производитель: «Глаксо Вэллком С.А.», Испания.Перед назначением препарата, пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с полной инструк-цией по медицинскому применению.

Литература: 1. Walmsley S et al. N Engl J Med. 2013; 369(19):1807-1818. 2. Cahn P et al. Lancet. 2013; 382(9893):700-708. 3. Raffi F et al. Lancet. 2013; 381(9868):735-43. 4. Molina JM et al. Lancet HIV. 2015; 2:e127-36. 5. Инструкция по медицинскому применению препарата Тивикай®.

121614, Москва, ул. Крылатская, д. 17, корп. 3, эт. 5, Бизнес-парк «Крылатские Холмы»Тел.: 8 495 777-89-00, 8 495 411-87-62, факс: 8 495 777-89-01www.viivhealthcare.com

RU/DLG/0062/15

* При совместном приеме с определенными препаратами или при подтвержденной резистентности к ИнИ рекомендованная доза Тивикай - 50 мг дважды в день

Documents

ШАГИ - belaids · 2017-05-06 · Йыхви, его организация в 2008 году была удостоена премии «Красная лента» на Международной