支气管哮喘bronchial asthma菏泽医专内科教研室

嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞、细胞组分气道慢性炎症

易感者气道高反应性广泛多变的可逆性气流受限

临床症状

表现： 反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状 长期发作可产生不可逆性气道狭窄和气道重塑 全球性哮喘防治创议

（ Global Initiative for Asthma ， GINA ）成为防治哮喘的重要指南

流行病学 全球有 1.6 亿患者，各国患病率 1 ～ 13% 我国的患病率 1 ～ 4% 我国 13 ～ 14 岁学生的哮喘发病率为 3 ～5% 发达国家高于发展中国家 城市高于农村 约 40% 的患者有家族史

病因 遗传因素 : 多基因遗传 亲缘关系：越近患病率越高 研究表明存在着： 气道高反应性 IgE 调节 特异性反应 相关的基因

环境因素—激发因素 吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、

SO2、 NH3 等 感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等 食物：如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等 药物：如心得安、阿司匹林等 气候变化、运动、妊娠等

哮喘的发病机制 一、变态反应：抗原激活 T 细胞 (Th2) ，产生白介素 (4 、 5 、 10 、 13 ），再激活 B 淋巴细胞，产生 IgE 速发型哮喘反应（ IAR ） 立即发生— 15 ～ 30min 达高峰—— 2h 后恢复 迟发型哮喘反应（ LAR ） 6h 左右发病—数天 是由于气道慢性炎症反应的结果 双相型哮喘反应（ DAR ）

二、气道炎症—哮喘的本质 启动机制： (1. 活化的 Th2 细胞分泌的细胞因子，激活多种炎症细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和 T 淋巴细胞），再分泌 50 多种炎性介质、 25 以上细胞因子，构成复杂网络：气道反应性增高、气道收缩，粘液增加，血管渗出增多 （ 2. 气道上皮细胞受到刺激，分泌内皮素— 1 、基质金属蛋白酶，活化 TGF-β ，引起气道重塑 (3. 由血管内皮、气道上皮细胞，产生黏附分子，介导 WBC 与血管内皮黏附， WBC 移至炎症部位 哮喘的炎症反应是涉及多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用一种气道慢性炎症反应的结果

三、气道高反应性（ AHR ） 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 气道炎症 上皮损伤、上皮下N 末梢裸露 AHR 不等于哮喘 四、神经机制 胆碱能N 功能亢进、 β 肾上腺素能N 低下 非肾上腺素能非胆碱能（ NANC ）神经释放的神经介质， VIP （血管活性肠肽）、 NO/P 物资、神经激肽平衡失调

环境因素

遗传易感个体炎细胞、细胞因子、介质 神经调节失衡、上皮细胞及平滑肌结构功能异常

气道炎症 气道高反应性环境激发因子

症状性哮喘哮喘发病机制示意图

哮喘的发病机制 变应原 IgE 、肥大细胞

组胺、 ECF 速发哮喘反应（ IAR ）

支气管平滑肌收缩

AAI 通气障碍迟发哮喘反应（ LAR ）

PAFECFLTSPGS

炎性细胞（巨噬、嗜酸、中性粒细胞）

微血管渗漏AHR

上皮受损、脱落神经末稍暴露

渗出物阻塞粘膜充血水肿神经肽、 P 物质

支气管哮喘发病机制示意图

病理 早期：较少器质性改变 肉眼： 肺膨胀及肺气肿，支气管内有大量粘液栓 镜检： 上皮下的炎症细胞浸润 粘膜下水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮脱落、基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等 长期发作致气道重构

临床表现 症状： 典型发作 咳嗽变异型哮喘 运动性哮喘 体检： 胸部过度充气状态，哮鸣音，呼气延长 严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀 轻度或严重哮喘－寂静胸

实验室和其他检查 一、血液常规检查 二、痰液检查：嗜酸粒细胞、粘液栓和透明的哮喘珠。合并感染，痰涂片、细菌培养等 三、呼吸功能检查： 1秒钟用力呼气量（ FEV1 ↓） （ FEV1/FVC% ↓） 最大呼气中期流速（ MMFR ↓） 呼气流速峰值（ PEFR ↓）

支气管激发试验 (bronchial provocation test) FEV1 下降 >20%, 阳性 支气管舒张试验 (bronchial dilation test) FEV1 增加 >15% ，绝对值增加 >200ml, 阳性 PEF 昼夜变异率 20%

四、血气分析： 哮喘发作时 PaO2↓ PaCO2↓ pH↑ ( 呼吸性碱中毒 ) 重症哮喘 PaO2↓ PaCO2 ↑ pH ↓ ( 呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒 )

五、胸部X 线检查： 早期两肺透亮度增加，呈过度充气状态 并发感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影 要注意肺不张、气胸或纵膈气肿等并发症的存在 六、特异性变应原检测： 血清特异性 IgE 增高 缓解期作皮肤或吸入变应原检测

诊断 一、诊断标准： 1 反复发作哮喘史 2 双肺有弥漫性、呼气性哮鸣音，呼气延长 3 自行缓解或经治疗能缓解 4除外其他疾病引起的胸闷、气急 5 临床症状不典型者 ,有下列三项中一相： 支气管激发试验阳性 支气管扩张试验 PEF日内变异率≥ 20% 符合 1 ～ 4 或 4 、 5条，可诊断哮喘

二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 1.急性发作期： 气促、咳嗽、胸闷突然发生或加剧 哮喘急性发作时严重程度评估

哮喘急性发作病情严重程度的分级临床特点 轻 中 重 危重气短 步行时 稍活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 前弓位谈话 成句 常中断 单字 不能讲话呼吸频率 轻度 增加 增加 常＞ 30次 / 分哮鸣 中度 响亮 常响亮 减弱脉率 ＜ 100 100~120 ＞ 120 心动徐缓PEF ＞ 70% 50~70% ＜ 50%

PaO2 正常 60~80mmHg ＜ 60mmHg

PaCO2 ＜ 40mmHg ≤45mmHg ＞ 45mmHg

2. 慢性持续期： 在相当长的时间内有不同频度和不同程度的症状

哮喘慢性持续期病情严重程度的分级 间歇 轻度 中度 严重

＜ 1次 /周夜间＜ 2次 /月PEF≥80%pred

≥1/周夜间＞ 2次 /月PEF≥80%pred

每日发作夜间＞ 1/周PEF ＞ 60 ，＜ 80%pred

频繁发作， PEF ＜ 60%pred

吸入短效 β2肾上腺素受体激动剂或激素

长期预防药物长效支气管舒张药

每日用长期预防药物、激素β2肾上腺素受体激动剂

大剂量吸入长效支扩剂、口服激素

病情 临床特点 控制症状所需药物

缓解期： 经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持 4周以上

鉴别诊断 心原性哮喘 喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌 变态反应性肺浸润

并发症： 发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张 反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病

治疗 目前尚无特效的治疗方法 治疗目的：能控制症状、减少复发或不发；长期使用最少量或不用药物能与正常人一样生活、工作和学习 一、脱离变应原 防治哮喘最有效的方法

二、药物治疗（一）支气管舒张药 1 β2肾上腺素受体激动剂： 机理：通过兴奋β受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内 cAMP的含量增加，游离 Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是首选药物。 过去常用如：麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等。 常用的 β2 受体兴奋剂： 沙丁胺醇（ salbutamol ） 2~ 4mg tid 、 丙卡特罗（ procaterol ）沙美特罗、班布特罗

β2肾上腺素受体激动剂的用药方法： 雾化吸入、口服、静脉注射 长期使用： 引起 β2 受体功能下调

2 、茶碱（黄嘌呤）类药物： 机理： ①抑制磷酸二脂酶，提高 cAMP 的浓度 ②拮抗腺苷受体 ③剌激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，增强气道纤毛清除功能 ④抗炎作用 ⑤抑制炎性介质、诱导 B 细胞凋亡 安全浓度为 6~15μg/ml 常用口服量 0.1g tid 0.25g 加于 10%GS 20 ~ 40ml 静注 每日总量不超过 1.0g

3 、抗胆碱药 机理：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，起舒张支气管作用 药物：异丙托溴铵雾化吸入

（二）抗炎药 1 糖皮质激素； 机制： 抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞 β2 受体的反应性。 吸入普米克、必可酮 口服剂：强的松 30 ~ 40mg/d ； 静脉用药：氢化可的松 100 ~ 400mg/d 地塞米松 10 ~ 30mg/d

2 色苷酸钠： 机制：抑制 IgE 介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用 20mg tid干粉吸入

（三）其他药物： 1 、酮替芬： 1~2mg Bid 抑制释放炎性介质、降低气道高反应性 2 、白三烯（ LT ）调节剂： 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 如扎鲁司特等

三、急性发作期的治疗 1 轻度： 吸入 β2 受体激动剂 口服 β2 受体激动剂、茶碱 吸入激素 2 中度： 吸入、口服 β2 受体激动剂、茶碱静注、激素

3 重度哮喘的处理 β2 受体兴奋剂吸入 氨茶碱： 0.75mg/

kg/h 糖皮质激素： 琥珀酸氢化可的松 300~600mg/d 补液 2500~3000ml/d 抗生素

纠正酸中毒 : 5%SB= [ 正常 BE-测定

BE]× 体重 (kg)×0.4

氧疗 机械通气 纠正电介质紊乱

四、哮喘非急性发作期的治疗 1 间歇至轻度： 控制症状，吸入或口服 β2 受体兴奋剂，茶碱，小剂量激素 2 中度：按需，吸入或口服 β2 受体兴奋剂加用白三烯拮抗剂，茶碱，激素 3 重度：应规律吸入或口服 β2 受体兴奋剂，茶碱，白三烯拮抗剂，激素 个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则

哮喘的教育与管理 树立信心 了解促发因素 了解哮喘的本质和发病机制 熟悉发作先兆及处理 自行监测，记哮喘日记 学会紧急自我处理方法 了解常用平喘药物 正确吸入技术 去医院就诊 与医生共同制定防治方案

预后 儿童哮喘，临床控制率可达 95% 轻症易恢复 病情重，气道反应性高的，伴有过敏性疾病不易控制 伴发慢支、 COPD 、肺心病，预后不良

思考题 1 、简述支气管哮喘的发病机制 2 、何谓寂静胸 3 、试述支气管哮喘的诊断标准 4 、简述支气管哮喘的分期及急性发作期的分级 5 、试述支气管哮喘急性发作期的治疗 6 、试述支气管哮喘急性发作期的并发症