Chest x-ray: HRCT คำ�ถ�มที่น่�สนใจ Diffuse Lung Disease เล่ม 2

135

๒๙คำ�ถ�มที่ ทำ�ไม Bronchiectasis จึงมักมี Air trapping ร่วมด้วย?

Chest x-ray: HRCT คำ�ถ�มที่น่�สนใจ Diffuse Lung Disease เล่ม 2

136

* Bronchiectasisคอืการขยายตวัอยา่งถาวร

ของหลอดลมขนาดใหญ่ (Cartilage-containing

airway)เป็นภาวะที่เกิดจากหลายสาเหตุประมาณ

ครึ่งหนึ่งไม่ทราบสาเหตุในรายที่ทราบสาเหตุส่วน

มากจะเกิดจากการติดเชื้อ1ในอดีตสามารถวินิจฉัย

ได้ โดยการฉีดสารทึบรังสี (Contrast medium)

เข้าไปในหลอดลม เรียกว่า Bronchography ซึ่ง

เปน็วธิทีีร่กุล้ำาเพราะอาจทำาใหก้ารทำาหนา้ทีข่องปอด

ลดลงได้ชั่วคราว และมีการอักเสบเกิดขึ้นตามมา

นอกจากนี้ความไวของ Bronchography จะ

ลดลงเมื่อมีเสมหะขังอยู่ในหลอดลมที่ขยาย ทำาให้

สารทึบรังสีไม่สามารถเข้าไปยังหลอดลมนั้นได้ ต่อ

มาในยคุของCTสามารถแสดงหลอดลมขนาดใหญ่

ทัง้ทีป่กติและไมป่กติรวมทัง้หลอดลมทีม่เีสมหะขงั

ซึง่Bronchographyไม่สามารถแสดงได้2ทำาให้ ใน

ปัจจุบันCTได้เข้ามามีบทบาทแทนที่Bronchog-

raphyอย่างสมบูรณ์จึงไม่มีการทำาBronchogra-

phyอีกต่อไปโดยCTมีAccuracyร้อยละ87

เมื่อเปรียบเทียบกับSurgicalspecimen3

ความสำาคญัหลกัในยคุแรกๆของHRCTคอื

ใชแ้สดงรอยโรคของEmphysemaและBronchi-

ectasis โดยพบว่าสามารถแสดงรอยโรคได้ ใน

บริเวณที่มองไม่เห็นจากBronchography2,4

และ

อาจเรยีกไดว้า่HRCTเปน็Radiologicgoldstan-

dard ในการวินิจฉัย Bronchiectasis1,3,4

โดยมี

ความไว(Sensitivity)ประมาณร้อยละ71ความ

จำาเพาะ (Specificity)ร้อยละ93ส่วนPositive

และNegativepredictivevaluesเท่ากับร้อยละ

88และ81ตามลำาดับยังมีการศึกษาต่อมาพบว่า

Lowdosehelicalhigh resolution16-MDCT

ที่ใช้ Collimation ขนาด 1 มิลลิเมตร มีความ

สามารถในการแสดงรอยโรคและความรุนแรงได้ดี

กว่าConventionalHRCT5,6

Bronchiectasis แบ่งเป็น 3 แบบ ตาม

ลักษณะที่ปรากฏจาก Bronchography และ

ลักษณะทางพยาธิสภาพซึง่CTอาจแสดงลักษณะ

ดงักลา่วไดย้ากกวา่ถงึแมก้ารแบง่ลกัษณะเชน่นีจ้ะ

ไม่มีประโยชน์มาก แต่จะมีผลในการบอกความ

รุนแรงของโรคโดยพบว่าCysticbronchiectasis

จะสมัพนัธก์บัอาการทีร่นุแรงในขณะที่Cylindrical

และ Varicose bronchiectasis จะมีอาการน้อย

กวา่และคลา้ยๆกนั1,7ความสามารถของCTในการ

แสดงรอยโรคที่เป็นชนิด Varicose และ Cystic

ไม่เป็นที่น่าสงสัยแต่ในชนิดCylindricalพบว่ามี

ความไวต่ำาและแยกได้ยากจาก Bronchus ในคน

ปกติอาจกล่าวได้ว่าCylindricalbronchiectasis

ซึ่งเป็นระยะแรกของโรคนี้เองที่ทำาให้ความไวของ

ทั้งConventionnalCTและHRCTยังต่ำา เมื่อ

เปรียบเทียบกับSurgicalspecimen4,8

ลักษณะของBronhiectasisที่พบในCT

ได้แก่ Bronchoarterial ratio (B/A ratio) คือ

สัดส่วนของเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดลมที่วัด

จากขอบใน เทียบกับเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอด

เลือดที่คู่ขนานกัน)มากกว่า1(Signet-ringsign

คือ B/A ratio ที่เพิ่มขึ้นอย่างมากจนหลอดลม

เหมือนเป็นเรือนแหวน และหลอดเลือดเป็นหัว

แหวน) ภาพที่ 29-1 การหนาตัวของ Bronchial

wall [มักกะเกณฑ์กันเอาเอง หรือเทียบความหนา

ของผนงั(Thickness)กบัเสน้ผา่ศนูยก์ลาง(Diam-

eter) ที่วัดจากผนังภายนอกด้านหนึ่งมายังอีกด้าน

หนึง่เรยีกวา่Thickness-to-diameter(T/D)ratio]

การทีห่ลอดลมไมล่ดขนาดลงเมื่อแตกแขนงแลว้แผ่

ออกสู่ส่วนปลายอย่างน้อยในระยะ 2 เซนติเมตร8

(ไมม่ีBronchialtapering)การเหน็หลอดลมภายใน

ระยะ1เซนตเิมตรหา่งจากเยื่อหุม้ปอด(Visualiza-

tion or peripheral airway) การมีเสมหะขังใน

หลอดลมที่ขยายตัว ซึ่งอาจพบร่วมกับภาวะปอด

แฟบหรือAirtrapping3,4,8

คำ�ตอบ

Chest x-ray: HRCT คำ�ถ�มที่น่�สนใจ Diffuse Lung Disease เล่ม 2

137

ในปัจจุบัน Cylindrical bronchiectasis

ได้กลายเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด (อาจเป็นเพราะ

มีการใช้ HRCT อย่างแพร่หลาย ทำาให้สามารถ

แสดงรอยโรคได้มากขึ้น) ถึงแม้จะยอมรับกันว่า

Cylindrical bronchiectasis เป็นระยะเริ่มแรก

แต่ก็ปรากฏว่ามีอาการได้เหมือนกัน ได้แก่ การมี

เสมหะมากกว่าปกติ การติดเชื้อบ่อยๆ รวมถึง

การทำางานของปอดที่ผิดปกติจนวัดได้ด้วย Lung

function test7 ลักษณะของหลอดลมที่ผิดปกติใน

Cylindricalbronchiectasisมีลักษณะที่คาบเกี่ยว

กับหลอดลมในคนปกติอยู่มาก เช่น พบว่าไม่มี

Bronchial tapering ในผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่า

เป็น Bronchiectasis ได้ร้อยละ 95 ในขณะที่ใน

คนปกติก็สามารถพบได้ประมาณร้อยละ 10 ส่วน

Bronchoarterialratioมากกว่า1สามารถพบใน

คนปกติได้ถึงร้อยละ 21 การเห็นหลอดลมในปอด

สว่นนอกนัน้กน็า่เชื่อถอืเฉพาะบรเิวณใกลก้บัซีโ่ครง

(ใกล้กับCostalpleura)หรือกระดูกสันหลัง(ใกล้

ภาพที่ 29-1 HRCTระดับเหนือCarinaในเด็ก7ปีแสดงBronchiectasisในRightupperlobeและLeft

upperlobeโดยมีความผิดปกติของBAratioที่เรียกว่าSignet-ringsign(ศรชี้)เนื้อปอด

โดยรอบมีสีดำามากกว่าปกติเนื่องจากมีAirtrapping(ศรโค้ง)การเห็นBronchusในบริเวณที่

ติดกับMediastinal pleura เป็นลักษณะอย่างหนึ่งของ Failure to tapering ซึ่งพบได้บ่อยใน

Cylindricalbronchiectasisโดยปกติภายใน1ซม.ห่างจากPleuraไม่ควรจะเห็นBronchus

ได้เลย

Chest x-ray: HRCT คำ�ถ�มที่น่�สนใจ Diffuse Lung Disease เล่ม 2

138

กับ Paravertebral pleura) เพราะคนปกติอาจ

เห็นหลอดลมในปอดที่ ใกล้กับ Mediastinum

(Mediastinal pleura) ได้เหมือนกัน8 นอกจากนี้

หลอดลมอาจขยายตัวชั่วคราว โดยกล้ามเนื้อและ

กระดูกอ่อนไม่ถูกทำาลาย และจะคืนมาเป็นขนาด

ปกติเมื่อการติดเชื้อดีขึ้นภายในระยะเวลา 3-4

เดือน เรียกภาวะนี้ว่า Pseudobronchiectasis

ซึ่งเป็นที่มาของคำาแนะนำาให้ ใช้ HRCT ในการ

วินิจฉัยBronchiectasisในระยะที่ไม่มีการติดเชื้อ

หรือหลังหายจากการติดเชื้ออย่างน้อย6เดือน9-11

เป็นที่น่าแปลกใจว่ามีการพบ Air-trapping

ในผู้ป่วย Bronchiectasis อยู่เนืองๆ ซึ่งถือเป็น

ข้อมูลที่ขัดแย้ง เพราะ Air-trapping เกิดมาจาก

การอุดกั้นของหลอดลม จึงไม่ควรเกิดในผู้ป่วย

Bronchiectasis ที่มีหลอดลมขยาย นอกจากนี้

Ventilation scan ซึ่งแสดงบริเวณที่มีการอุดกั้น

ยังไม่สัมพันธ์กับบริเวณที่มี Bronchiectasis ที่

ปรากฏใน CT แต่มีความสัมพันธ์กับ Decrease

attenuationจึงเชื่อว่าน่าจะเป็นจากBronchiolitis

obliteransทีท่ำาใหเ้กดิภาวะAirflowobstruction12

Bronchiolitis obliterans คือ การที่มี

การอุดกั้นบางส่วนหรืออุดกั้นอย่างสมบูรณ์ของ

หลอดลมขนาดเลก็และBronchioleจากGranula-

tionหรือFibroustissueซึ่งเกิดได้หลายสาเหตุ

แต่ส่วนใหญ่มักเกิดตามหลังการติดเชื้อAdenovi-

rus, Influenza, Measles หรือภาวะการอักเสบ

อื่นๆ13,14

ในอดีตวินิจฉัยได้ โดย Bronchography,

Ventilation-perfusion scan และ Biopsy แต่

ปจัจบุนัมงีานวจิยัจำานวนมากทีแ่นะนำาให้ ใช้HRCT

ในการวนิจิฉยัเนื่องจากไมร่กุล้ำาและมคีวามไวในการ

วินิจฉัยมากกว่า เมื่อเปรียบเทียบกับผลชิ้นเนื้อพบ

ว่า HRCT มีความไวร้อยละ 75 แต่มี Negative

predictivevalueดีมาก3,15,16

โดยลักษณะที่พบใน HRCT ได้แก่ Tree-

in-bud,Centrilobularnodule,Mosaicattenu-

ation,Airtrappingและอาจพบว่ามีBronchiec-

tasis ร่วมด้วย ซึ่งสันนิษฐานว่า พยาธิสภาพ

ที่เกิดหลังการติดเชื้อหรือการอักเสบนั้นเกิดทั้งใน

Bronchus และ Small airway โดยมักพบ

Fibrotic bronchiolitis ร่วมกับ Bronchiectasis

ในผู้ป่วยที่เป็นCysticfibrosis,ภาวะพร่องอิมมูน

และผู้ที่เคยมีการติดเชื้อของปอดมาก่อน17 แต่มี

บางการศึกษาเชื่อว่า Bronchiectasis อาจเป็น

ผลพวงของ Bronchiolitis obliterans หรือเรียก

ได้ว่า Bronchiolitis obliterans เป็นระยะแรก

ก่อนมีการเปลี่ยนแปลงของหลอดลม กลายเป็น

Bronchiectasis13,14,16,18

หลักฐานที่สนับสนุนได้แก่การศึกษาในเด็ก

ที่ไดร้บัการวนิจิฉยัวา่เปน็Bronchiolitisobliterans

พบว่าเมื่อติดตามไประยะหนึ่ง(ค่าเฉลี่ยที่6.8ปี)มี

ผู้ป่วยจำานวนมากที่เกิด Bronchiectasis ตามมา

(ร้อยละ32ที่เห็นจากHRCTและร้อยละ50ใน

Bronchography)16 สอดคล้องกับการศึกษาของ

BecroftDMO14ที่รายงานผู้ป่วยเด็ก5รายที่ได้

รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อAdenovirustype21ใน

ประเทศนวิซแีลนด์โดยศกึษาชิน้เนือ้ปอดของผูป้ว่ย

2รายทีเ่สยีชวีติโดยรายแรกเสยีชวีติหลงัไดร้บัการ

วินิจฉัย 2 เดือนพบว่าปอดมี Emphysema แต่

ไม่พบว่ามี Bronchiectasis ในขณะที่รายที่สอง

เสียชีวิต6เดือนหลังการวินิจฉัยพบว่ามีEmphy-

semaร่วมกับBronchiectasis ในLower lobe

ทั้งนี้เมื่อศึกษาด้วยกล้องจุลทรรศน์พบว่ามีการตีบ

ตันหรือตีบแคบของหลอดลมขนาดเล็กและBron-

chiolesในผู้ป่วยที่เสียชีวิตทั้งสองรายส่วนผู้ป่วย

อีก3รายที่เป็นSeverepneumoniaเมื่อติดตาม

ผู้ป่วยรายที่3และ4ด้วยBronchographyที่6

Chest x-ray: HRCT คำ�ถ�มที่น่�สนใจ Diffuse Lung Disease เล่ม 2

139

และ3เดือนตามลำาดับพบว่ามีBronchiectasis

อย่างมาก รวมทั้งศึกษาชิ้นเนื้อปอดจากการทำา

Pneumonectomy หรือ Lobectomy ของผู้ป่วย

ที่รอดชีวิตทั้ง 3 รายเมื่อเวลาผ่านไป 1, 3 และ

4 ปีตามลำาดับ พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงคือ มี

การอักเสบอย่างเรื้อรังร่วมกับเนื้อเยื่อพังผืดของ

หลอดลมขนาดเล็กและส่วนใหญ่ของTerminal

bronchioleจะตีบตันอันเนื่องมาจากพังผืด14

นอกจากนี้ยังพบในผู้ป่วยหลังการเปลี่ยน

ถ่ายปอดและหัวใจว่ามีBronchiolitisobliterans

ร่วมกับหลอดลมที่ขยายตัวใน Lower lobes แต่

ไม่พบการหนาตัวของหลอดลม15 เช่นเดียวกับที่

พบในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Non-tuberculous myco-

bacterium (LadyWindermere syndrome ซึ่ง

มักพบในผู้หญิงสูงอายุ ไม่สูบบุหรี่ และร้อยละ

20มี PositiveAFB ถึงร้อยละ34 โดยมักพบ

ได้บ่อยใน Right middle lobe และ Lingular

segment)19,20

ในบางการศกึษาเมื่อพจิารณาถงึลกัษณะทาง

พยาธวิทิยาในบางบรเิวณทีม่หีลอดลมอดุตนัจะพบ

เนื้อปอดโดยรอบที่มีลักษณะเป็น Emphysema

และหลอดลมที่มีการตีบตันนี้ยังต่อเนื่องไปกับ

Cartilagenousbronchiทีม่ภีาวะBronchiectasis

อีกด้วย17 โดยบางการศึกษาพบ Bronchiolitis

ร่วมกับBronchiectasisได้มากถึงร้อยละ853

จึงอาจกล่าวโดยสรุปได้ว่า HRCT มีความ

สำาคัญหรือเรียกได้ว่าเป็นImagingofchoiceใน

การวินิจฉัยBronchiectasisรวมถึงBronchiolitis

obliteransซึง่สองภาวะนีม้กัพบรว่มกนัโดยปจัจบุนั

ยังไม่สามารถพิสูจน์ได้แน่ชัดว่าเกิดพยาธิสภาพขึ้น

พร้อมกันในSmallและMediumtolargeairway

หรือ Bronchiectasis เป็นผลพวงเกิดตามหลัง

Bronchiolitisobliterans

เอกสารอ้างอิง

1. MehmetAH,AylinOU,FusunOE.Clinical,

radiologic,andfunctionalevaluationof304

patientswithbronchiectasis.AnnThorac

Med2011;6:131-6.

2. MüllerNL,BerginCJ,OstrowDN.Roleofcomputedtomographyintherecognition

ofbronchiectasis.AJRAmJRoentgenol

1984;143:971-6.

3. KangEY,MillerRR,MüllerNL.Bronchiec-tasis:comparisonofpreoperativethin-sec-

tionCTandpathologicfindingsinresected

specimens.Radiology1995;195:649-54.

4. Hansell DM. Bronchiectasis. Radiol Clin

NorthAm1998;36:107-28.

5. DoddJD,SouzaCA,MüllerNL.Conven-tional high-resolution CT versus helical

high-resolution MDCT in the detection

ofbronchiectasis.AJRAmJRoentgenol

2006;187:414-20.

6. Jung KJ, Lee KS, Kim SY, et al. Low-

dose, volumetric helical CT image

quality, radiation dose, and usefulness

for evaluation of bronchiectasis. Invest

Radiol2000;35:557-63.

7. LynchDA,NewellJ,HaleV,etal.Cor-

relationofCTfindingswithclinicalevalu-

ationsin261patientswithsymptomatic

bronchiectasis. AJR Am J Roentgenol

1999;173:53-8.

8. KimJS,MullerNL,ParkCS,etal.Cylin-

dricalbronchiectasis:Diagnosticfindings

onthin-sectionCT.AJRAmJRoentgenol

1997;163:751-4.