© Castelldefels Agents de Salut (CASAP) - Agefecagefec.org/Documentos de trabajo/Guia_intervencions... · Brugués Brugués, Alba Mateo Viladomat, Enric Peris Grao, Antoni Revisors

© Castelldefels Agents de Salut (CASAP) Av. Ciutat de Màlaga, 18-20

08860 Castelldefels (Barcelona)

[email protected]

Primera edició, setembre de 2007

Dipòsit legal: B-29.807-07

ISBN: 978-84-690-8185-3

Imprimeix: Elements Gràfics SCP

Tirada : 500 exemplars

Revisió lingüística: Miquel Agut i Riera

Autors Bosch Romero, Emilia

Brugués Brugués, Alba

Mateo Viladomat, Enric

Peris Grao, Antoni

Revisors Arcas Ferre, Marta

Ayllón Muñoz, Josep

Bardina Cabrera, Clàudia

Casado Montañés, Isabel

Fernández Delgado, Maite

Garcia Tristante, Daniel

González Azuara, Silvia

Hernández Escriche, Carmen

Jareño Sanz, Mª José

Malo Verde, Agustina

Mallol Oliva, Montse

Manzotti, Carolina

Martín Cardizales, Ruth

Moya Alpuente, Rosa

Moya Calaf, Griselda

Mulero Madrid, Anna

Navarro Márquez, Ana Isabel

Noguera Argelès, Mª Antònia

Osuna Gomera, Yolanda

Pavón Rodriguez, Paqui

Peroy Mestre, Àngels

Rodríguez Hernández, Yolanda

Sanavia Guerrero, Marta

Sánchez-Amat, Meritxell

Sancho Domènec, Laura

Tàpia López, Montserrat

Torres Roca, Dolors

Urbano Fernández, Mercedes

Valls Foix, Roger

Vilalta García, Susana

Zamorano Ologaray, Pablo

Col�laboradors Alviarez Mendoza, Antonio

Baba Mohadem, Zeki

Baiget Ortega, Andreu

Burgos Casado, Sònia

Capdevila Zarco, Joan Josep

Conejero Romagosa, Jaume

Dicono Leys, Susana

Echesabal Vila, Mildrey

Fernández Rodíguez, Raquel

Gascón Ferret, Jordi

Ibáñez Mancebo, Sandra

Lozano Hoyos, Àngela

Madrid Ramón, Miguela

Marimón Virgili, Eva

Martí Aguasca, Tino

Nivela Mosquera, Alberto

Prunera Badosa, Núria

Quesada Macias, Oriol

Sánchez Cruz, Lydia

Santana Cabrera, Imma

Sebastián Mesa, Cristina

Sevillano Palma, Victòria

Tello Pérez, Alicia

Tormo, Paula

autors

Autors 5

Índex 7

Pròleg 9

Presentació 11

Introducció 13

Carta de compromís 15

Circuit d’atenció a les demandes 17

Registre a la història clínica 19

Problemes de salut Anticoncepció d’emergència 23

Aturada cardiorespiratòria 25

Convulsions 27

Cremades 29

Congestió nassal 31

Diarrea i vòmits 33

Dolor testicular 35

Dolor toràcic 37

Ferida infectada 39

Ferida oberta 41

Gota 43

Herpes 45

Insolació 47

Lesions oculars 49

Lesions orals 51

Mal de cap 53

Mal de coll 55

Mal d’esquena 57

Mal d’oïda 59

Mal de panxa 61

Mal de queixal 63

Mareig 65

Molèsties a l’orinar 67

Mossegades d’animals 69

Mossegades d’animals verinosos 71

Ofeg 73

Pèrdua de consciència 75

Picada de medusa 77

Picada de peix aranya 79

Picada d’insectes 81

Punxada de garota 83

Reaccions al�lèrgiques 85

Sagnat 87

Traumatisme 89

Traumatisme cranial 91

Varicel�la 93

Voltadits 95

Guia de fàrmacs Analgèsics i antitèrmics 99

Antibiòtics 101

Tractaments tòpics 103

Altres 105

Annexes Escales del dolor 109

Projeccions radiològiques 111

Valoració d’infermeria 113

Valoració neurològica 115

Bibliografia Articles, llibres i webs 119

índex

El Govern de la Generalitat de Catalunya, mitjançant el Departament de Salut, ha

establert un comprimís ferm en posicionar l’atenció primària i la salut comunitària

com un dels eixos de modernització i innovació del sistema sanitari a Catalunya.

Avui, com a conseqüència de l’arribada de nous ciutadans d’arreu del món i de

l’augment en la natalitat i en l’esperança de vida; a ningú li és estrany sentir parlar

d’un increment de la població, d’una major demanda d’atenció sanitària i d’unes

expectatives elevades vers a aquesta atenció. També estem sent testimonis de

canvis en les estructures i els nuclis familiars, i modificacions dels rols dels seus

membres.

No es pot donar resposta a la situació actual només amb els instruments i mitjans

organitzatius emprats durant els darrers vint anys. Davant de nous reptes es

requereixen noves iniciatives que conjuguin les necessitats i demandes de la

població, el progrés científic i els avenços competencials dels professionals que

proveeixen atenció sanitària al nostre país. Qualsevol sistema sanitari que vulgui

utilitzar eines modernes per millorar-ne la seva efectivitat i eficiència ha d’incloure i

reconèixer el desenvolupament complert de les competències dels diferents

col�lectius de professionals de l’atenció primària tot garantint el treball en equip,

l’eficiència, la sostenibilitat i la qualitat de l’atenció. És per aquest motiu que els

sistemes sanitaris més capdavanters, han identificat i reconegut el paper de la

infermera com a un agent de salut fonamental i un element clau en els processos

de gestió de la demanda, en el marc d’un treball en equip amb la resta de

professionals de l’atenció primària.

És per a mi una satisfacció presentar aquesta iniciativa de l’equip d’atenció

primària de Can Bou on, a través d’un treball multidisciplinari i fonamentat en

l’evidència científica, s’ha elaborat la “Guia d’Intervencions d’Infermeria a

Problemes de Salut” com un instrument més per a la gestió operativa de la

demanda assistencial d’aquest centre d’atenció primària.

Vull agrair l’esforç dels professionals que han treballat en aquesta guia, desitjant

que la seva implantació assoleixi els objectius de gestió eficient de la demanda sota

paràmetres de qualitat.

H. Sra. Marina Geli i Fàbregas

Consellera de Salut

Generalitat de Catalunya

pròleg

Un dels objectius prioritaris de l’atenció primària de salut al nostre país és assolir la

màxima resolució dels problemes plantejats per la població amb la millor

accessibilitat. Evidentment, l’Equip d’Atenció Primària Can Bou no n’és una

excepció. Per aquest motiu, el Consorci Castelldefels Agents de Salut (CASAP) ha

desenvolupat aquest projecte que ara us presentem.

El document “Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut” és el fruit d’un

ambiciós projecte d’equip. D’una banda, ressalta l’ús de l’evidència científica a

tots els nivells dels processos diagnòstics i terapèutics. D’altra banda, agilitza el

procés assistencial de les anomenades demandes espontànies. Finalment, afavoreix

la integració dels professionals d’atenció a l’usuari en el procés assistencial, atès

que estableix prioritzacions a l’hora d’atendre als pacients i explicacions en

llenguatge planer de diversos termes clínics.

Són guies basades en diversos documents amb rigor científic i, a l’hora, eines per

facilitar la resolució de problemes per part dels professionals d’infermeria. Durant

molts anys, els metges de família hem fet un esforç per demostrar que la nostra

activitat tenia lloc en un marc de coneixements i d’habilitats equiparable al dels

especialistes hospitalaris. Hores d’ara, el més freqüent és que diabetis, mpoc o les

berrugues, de molts possibles exemples, siguin diagnosticats i tractats per

especialistes en medicina familiar i comunitària. En la conjuntura actual són les

infermeres els professionals de referència per resoldre diferents problemes de salut

aguts, tant per agilitzar la resolució com per ser professionals amb competències

demostrades per resoldre les diverses situacions que se’ns plantegen a l’atenció

primària de salut.

Aquestes guies són, doncs, una eina per facilitar la tasca al conjunt de professionals

i per millorar la capacitat resolutiva de l’atenció primària. Confiem us resultin

clarificadores i interessants.

Antoni Peris i Grao

Metge de Família - Director Gerent

Centre de Salut Can Bou

presentació

L’alta resolució per part de la infermera a problemes de salut guanya cada vegada

més pes en les prioritats de polítiques de gestió i planificació dels centres d’atenció

primària.

Les infermeres, d’aquí i d’altres països, han iniciat accions encaminades a potenciar

el paper de la professió en l’atenció a problemes aguts amb l’objectiu de convertir-

se en la porta d’entrada al sistema sanitari i, també, en la resposta definitiva a gran

part de les demandes que presenta la població. Cal adaptar l’activitat i la

capacitat de resolució de la infermera d’atenció primària a aquestes demandes

per tal d’augmentar l’eficiència i sostenibilitat del sistema.

Aquest projecte pretén facilitar a tots els membres de l’equip l’ús d’una

metodologia consensuada en els circuits, presa de decisions i intervencions segons

l’evidència científica disponible i els instruments metodològics d’infermeria. Per a

portar a terme la gestió de la demanda de forma eficient i operativa s’ha de

coordinar l’actuació de la infermera, que atén la consulta d’atenció a les visites

espontànies, amb la recepció de l’usuari per part de l’equip d’administratius i

l’equip de metges de família.

Per consens del grup de treball i amb la resta de l’equip, s’han triat una sèrie de

problemes de salut que passen directament a la consulta d’atenció espontània. La

infermera, desprès de fer-ne la valoració, pot donar al malalt el tractament adient

(cura, consell, fàrmac...) o bé citar-lo perquè el professional de referència (metge o

infermera) li faci el seguiment.

Altres problemes de salut, quan es consideren com a urgències, passen a la

consulta d’atenció espontània de forma directa, on els valorarà la infermera. La

seva primera actuació serà l’anamnesi, seguit de la valoració i l’actuació segons la

guia. Posteriorment, es posarà en contacte amb el metge de guàrdia que valorarà

quina serà l’actuació o bé reconvertirà la visita, dins l’agenda del metge, en

espontània o cita prèvia si no té criteris d’atenció immediata.

Com s’ha elaborat el document

Per a tenir aquest document a les mans, hem hagut de fer un treball d’equip que

ens ha portar gairebé un any de discussió, consens i revisió, a més de la pròpia

elaboració de la guia.

introducció

Per a fer la revisió hem estudiat gran part de l’evidència científica sobre la gestió de

la demanda, les guies i els protocols existents. N´hem fet l’elaboració a partir d’una

selecció dels problemes més freqüents que, d’altra banda, la majoria d’infermeres

que treballen en l’atenció primària resolen en la pràctica diària. De moment ens

hem plantejat l’abordatge de problemes de salut en persones adultes però, de

cara a l’any vinent, volem fer una guia adaptada per a la població pediàtrica.

Aquest treball ha evolucionat en el temps. Al començament havíem identificat una

vintena de problemes de salut i al finalitzar la guia n’hem elaborat trenta-set. A més,

ja n’estem treballant quatre més que inclourem en la propera revisió.

Cada problema de salut apareix dividit en tres apartats: per començar trobareu

una breu definició del problema i, en segon lloc, un algoritme d’actuació on

s’inclou l’anamnesi, la valoració i l’actuació, que pot anar des de la resolució del

problema fins a la derivació o actuació compartida. Finalment, en el tercer apartat

hem inclòs els possibles diagnòstics infermers NANDA que descriuen millor el

problema identificat amb els objectius de resultats –NOC-, dels quals en pengen les

intervencions d’infermeria -NIC-. Això ens permetrà registrar-los a la propera versió

de la història clínica informatitzada -l’eCAP- on ja hi constarà aquesta part de la

metodologia infermera.

Tots aquests apartats han estat revisats dos cops per tres professionals del centre

que han fet les modificacions pertinents.

Paral�lelament a l’elaboració de la guia, s’han fet sessions de treball mensuals amb

els administratius, amb l’objectiu d’identificar els punts febles dels circuits. Aquestes

sessions ens van servir per a fer la formació específica sobre nomenclatures,

identificació de signes d’alarma i perfeccionament i correcte derivació dels

pacients.

Finalment, tres dels autors principals de la guia n’han fet una revisió exhaustiva. La

nomenclatura utilitzada per a identificar els problemes de salut ha estat la més

propera a la dels usuaris perquè pugui ser identificada per part dels administratius

sense entrar en tecnicismes ni en diagnòstics mèdics. P.e. mal de panxa, insolació,

mal d’esquena, etc.

Aquest és un instrument obert a les possibles millores i incorporacions de més

problemes de salut que en la pràctica diària es puguin resoldre en una consulta

atesa per infermeres.

Alba Brugués i Brugués

Infermera - Adjunta a Direcció

Centre de Salut Can Bou

Amb la voluntat de donar el millor servei a la població atesa, els membres de

l’Equip d’Atenció Primària Can Bou ens comprometem a seguir la “Guia

d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut “ elaborada amb el consens de

tots els professionals de l’equip. Aquesta Guia està basada en els protocols vigents i

en l’evidència disponible recomanada al nostre País per les societats científiques i

les entitats de serveis sanitaris públics.

Amb aquesta mateixa intenció i amb la voluntat de donar un servei resolutiu i

eficient, acordem seguir els circuits i procediments detallats en aquest compendi

d’intervencions adaptades per l’atenció a patologia aguda i basada en els

esmentats documents.

Aquests circuits s’ampliaran i els procediments s’actualitzaran a mesura que es

disposi de nova evidència científica i es consideri necessari augmentar el grau de

resolució del nostre Equip d’Atenció Primària.

Equip sanitari de l’EAP Can Bou

Castelldefels, 23 d’abril de 2007

carta de compromís

PROBLEMA DE SALUT

L’usuari sol�licita una visita espontània al centre per

un problema de salut

Problemes de salut que es programen a la

infermera de guàrdia en funció de la disponibilitat d’agendes del centre

Problemes de salut que es programen directament

a la infermera de guàrdia

Problemes de resolució autònoma protocol�litzades

Problemes a valorar el grau de gravetat

Problemes de possible intervenció d’emergència

Totes les intervencions acabaran en:

• Resolució autònoma

• Resolució mitjançant consulta

• Derivació a serveis especialitzats

• Avís al metge de guàrdia

circuit d’atenció a les demandes

INTERVENCIONS

registre a la història clínica

Problemes a valorar el grau de gravetat

Altres intervencions

• Dolor testicular

• Gota

• Herpes (ocular o zòster)

• Mal de cap

• Mal de coll

• Mal d’esquena

• Mal d’oïda

• Cura

• Injectable

• Altres intervencions

Problemes de resolució protocol�litzades

Problemes de possible intervenció d’emergència

• Anticoncepció d’emergència

• Congestió nasal

• Cremades • Diarrea i vòmits

• Ferida infectada

• Ferida oberta

• Herpes (simple)

• Lesions orals

• Mal de queixal

• Molèsties a l’orinar

• Mossegades d’animals

• Mossegades d’animals verinosos

• Picada per meduses

• Picada per peix aranya • Picada d’insectes

• Punxada per garotes

• Reaccions al�lèrgiques

• Traumatismes

• Varicel�la • Voltadits

• Aturada cardiorespiratòria

• Convulsions

• Dolor toràcic

• Insolació

• Lesions oculars

• Mal de panxa

• Mareig

• Ofeg

• Pèrdua de consciència

• Sagnat

• Traumatisme cranial

problemes de salut

Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou

V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 23

La “píndola del dia després” és una anticoncepció d’emergència i pot utilitzar-se en

una relació sexual no protegida o en la qual se sospiti que el mètode anticonceptiu

emprat hagi pogut fracassar.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps des del coit (< 72 h.) • Clínica acompanyant • Data de l’ultima regla (DUR) * • Mètode anticonceptiu habitual • Antecedents d’hipersensibilitat • Síndrome de malabsorció intestinal

Tractament:

• Levonorgestrel 2 comprimits** - 1 sola presa (davant nostre)

• Informar si vomita abans de 2 h. ha de tornar per prendre nova dosi

• Informar que si no li ve la regla en 21d. cal fer la prova d’embaràs

• Informar sobre efectes secundaris - Nàusees, fatiga, cefalea i dolor de pits

Derivar a PASSIR*** (20 d. aprox.)

Si és menor d’edat

Derivar a referent de consulta jove

anticoncepció d’emergència

* DUR: només fer test d’embaràs si retard de 10 dies.

** Cal doblar la dosi si pren: antibiòtics d’ampli espectre, antiepilèptics, antifúngics, antirretrovirals

i/o tuberculostàtics

Cas d’alletament matern: prendre la píndola després de l’alletament

* ** PASSIR: Programa d’atenció a la salut sexual i reproductiva



DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00126 ◦ Coneixements deficients: anticoncepció i sexe segur

NOC: 1815: Coneixement: funcionament sexual

NOC: 1821: Coneixement: prevenció d’embaràs

NIC: 5622: Ensenyança: sexe segur 5248: Assessorament sexual 5520: Facilitar l’aprenentatge 6784: Planificació familiar: anticoncepció 6610: Identificació de riscs 7460: Protecció dels drets del pacient 8100: Derivació 7920: Documentació

NIC: 2390: Prescriure medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicació prescrita 6784: Planificació familiar: anticoncepció 4480: Facilitar l’autoresponsabilitat 5520: Facilitar l’aprenentatge 4350: Maneig de la conducta 7400: Guies del sistema sanitari 7460: Protecció dels drets del pacient 7920: Documentació

anticoncepció d’emergència



L’aturada cadiorespiratòria és una emergència vital. La inconsciència i la manca

de respiració amb normalitat són determinants per a activar el protocol de

reanimació cardiopulmonar (RCP). Cal una actuació coordinada i immediata.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Inconscient i no respira amb normalitat

Avisar el metge de guàrdia

Avisar la infermera de RCP*

Valorar:

Consciència, via aèria i respiració

30 compressions toràciques al mig del pit

Avisar el 061

2 insuflacions d’aire amb ressuscitador manual

• Col�locar cànula de Guedel • Monitorizar amb desfibril�lador

Alternar 30/2 fins arribada del servei d’emergències

• Preparar O2 • Accés via venosa

• Preparar medicació d’emergència** • Actuar segons ordres mèdiques

Oferir el relleu a la infermera que està fent maniobres de suport vital

Donar informació a l’equip d’emergències i oferir la nostra ajuda

* Infermera de RCP: els noms i ubicacions consten en el llistat de Pla d’Emergències del centre

* * Medicació d’emergència: els de 1a elecció i més usuals són l’adrenalina i l’amiodarona

aturada cardiorespiratòria



DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00035 ◦ Risc de lesió

NOC: 1902: Control del risc

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 2390: Prescriure medicació 3320: Oxigenoteràpia 4200: Teràpia endovenosa 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6610: Identificació de riscos 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

00024 ◦ Perfusió tissular inefectiva (cardiopulmonar)

NOC: 0802: Signes vitals

NOC: 0400: Efectivitat de la bomba cardíaca

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 4250: Maneig del xoc 2390: Prescriure medicació 3320: Oxigenoteràpia 4200: Teràpia endovenosa 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6610: Identificació de riscs 6650: Vigilància 6320: Ressuscitació 8100: Derivació 7920: Documentació

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 4254: Maneig del xoc cardíac 4150: Regulació hemodinàmica 4044: Cures cardíaques: agudes 6200: Cures en l’emergència 2390: Prescriure medicació 3320: Oxigenoteràpia 4200: Teràpia endovenosa 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6610: Identificació de riscs 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

aturada cardiorespiratòria



És l’expressió clínica d’una descàrrega neuronal cerebral excessiva que pot produir

diversos símptomes i signes com pèrdua de coneixement, moviments involuntaris,

fenòmens sensitius o sensorials anormals, hiperactivitat autònoma i/o alteracions

conductuals.

INTERVENCIONS

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Actuació I

• Cànula de Guedel • Mesures de seguretat per evitar

lesions

Anamnesi (malalt o testimoni)

• Antecedents personals: - Tòxics - DM (hipoglucèmies) - Neoplàsies - Epilèpsia - AVC - TCE

• Fàrmacs i al�lèrgies • Temps de duració de la crisi • Clínica acompanyant • Tipus de crisi** • Dèficit neurològic posterior

* Medicació d’emergència: diazepam10 mg ev o clonazepam 2mg ev o via rectal

* * Tipus de crisi: aura prèvia, pèrdua de coneixement, automatismes, mossegada de llengua,

incontinència d’esfínters...

Valorar

• Constats vitals • Glucèmia capil�lar • ECG • Estat postcrític (Test de Glasgow)


Actuació II

• Preparar aspirador i sondes • Preparar medicació d’emergència* • Actuar segons ordres mèdiques

Si la convulsió cedeix espontàniament


Convulsió presenciada

Convulsió no presenciada

Avisar el 061

Si la convulsió no cedeix espontàniament

mal de cap convulsions

Actuació

• Posició lateral de seguretat

• Accés via venosa (si és possible) • Administrar medicació ev / im / v. rectal



DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC

00035 ◦ Risc de lesió

NOC: 1913: Severitat de la lesió física

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 2680: Maneig de les convulsions 6610: Identificació de riscs 2690: Precaucions contra les convulsions 6490: Prevenció de caigudes 6200: Cures en l’emergència 6654: Vigilància: seguretat 8100: Derivació 7920: Documentació

00036 ◦ Risc d’asfíxia

NOC: 0403: Estat respiratori: ventilació

NIC: 3350: Monitorització respiratòria 3140: Maneig de les vies aèries 3200: Precaucions per a evitar l’aspiració 3390: Ajuda a la ventilació 0840: Canvi de posició 2390: Prescriure medicació 3320: Oxigenoteràpia 5820: Disminució de l’ansietat 6200: Cures en l’emergència 6650: Vigilància 7920: Documentació

convulsions



És la destrucció dels teixits sota l’efecte d’un agent tèrmic, químic o radioactiu a

causa d’una exposició perllongada de la pell a la calor.

INTERVENCIONS

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

En tots el casos

• Rentat amb sèrum fisiològic • Reducció de la calor local amb

aigua freda • VAT si és necessària

Cremades característiques:

• Circulars • Mucoses • Cara i genitals • 3er grau

cremades

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució i data cremada • Clínica acompanyant • Estat vacunal

Valorar:

• Constants vitals (Temperatura) • Localització i extensió • Grau de la cremada*


Tractament cremades 1er grau

• Crema hidratant amb urea al voltant de la lesió

• Sulfadiazina argèntica els primers dies • Per cremades solars: hidrocortisona tòpica 1%

• Analgèsia, si en cal, segons pauta

Tractament cremades 2on i 3er grau

• Extreure líquid de flictenes sense treure la pell (només les de 2on grau)

• Mepitel® + Àcid fusídic • Embenat oclusiu i repòs de la zona afectada • Analgèsia, si en cal, segons pauta • Valorar, si en cal, tractament antibiòtic

Cita prèvia amb infermera de referència en 24h.

* Grau de la cremada:

• 1er grau: envermelliment • 2on grau: formació de flictenes exudatives i doloroses • 3er grau: destrucció de terminacions nervioses i fol�licles pilosos. Indolores. Manca d’exsudat i

coloració anacarada o carbonitzada



DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00046 ◦ Deteriorament de la integritat cutània

NOC: 1103: Curació de la ferida per segona intenció

NIC: 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 3584: Cures de la pell: tractament tòpic 2300: Administració de la medicació 5618: Ensenyança: procediment/tractament 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació

00132 ◦ Dolor agut

NOC: 1605: Control del dolor

NOC: 2100: Nivell de comoditat

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació

NIC: 1380: Aplicació de fred 2210: Administració d’analgèsics 6482: Maneig ambiental: confort 5270: Suport emocional 6650: Vigilància 7920: Documentació

00004 ◦ Risc d’infecció

NOC: 0702: Estat immune

NOC: 0703: Severitat de la infecció

NIC: 6540: Control d’infeccions 6530: Maneig de la immunització/vacunació 6550: Protecció contra les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 5510: Educació sanitària 6650: Vigilància 7920: Documentació

NIC: 6540: Control d’infeccions 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 3590: Vigilància de la pell 5510: Educació sanitària 7920: Documentació

cremades



És la inflamació de la mucosa nasal acompanyada de congestió, rinorrea, esternuts

i pruït. Pot donar-se per diversos motius: per infecció aguda del tracte respiratori

superior, amb afectació de l’estat general, febre, otàlgia, odinofàgia, adenopaties

cervicals i disfonia o rinitis al�lèrgica vasomotora o farmacològica que es

caracteritza amb pruït en nas i ulls, esternuts i cefalea.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

En tots el casos:

• Rentats nasals amb sèrum fisiològic o aigua de mar

• Augmentar la ingesta de líquids • No fumar • Bafs • Glopeig d’aigua tèbia amb llimona

o camamilla

Valorar:

• Constants vitals • Estat general

Si signes d’infecció respiratòria alta:

• Antitèrmics segons pauta

Si gran congestió nasal:

• Oximetazolina c/12h. màx. 5 dies • Loratadina c/24h.

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant

Informar que si no millora en 48-72 h. ha de demanar cita prèvia amb metge de referència

congestió nassal




00031 ◦ Neteja ineficaç de les vies aèries NOC: 0410: Estat respiratori: permeabilitat de les vies respiratòries

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 3140: Maneig de les vies aèries 6410: Maneig de l’al�lèrgia 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

congestió nassal



Es considera gastroenteritis aguda (GEA) l’augment del nombre de deposicions,

amb o sense malestar abdominal i/o vòmits, amb o sense febrícula, de menys de 5

dies d’evolució i sense tractament farmacològic previ. Cal tenir en compte la

possibilitat de toxoinfeccions alimentàries.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Característiques de la femta i vòmit • Nombre de deposicions / vòmits • Viatges i/o ingestes recents


Tractament:

• Dieta • Sèrum oral isotònic • Si vòmits:

- Metoclopramida10 mg. im • Si febre:

- Paracetamol 650 mg. c/6-8 h.

Pacient amb afectació important de l’estat general:

• Febre > 38ºC • Immunodepressió • Productes patològics a al femta

(moc, sang, pus...) • Vòmits freqüents (>5 / 12h.) • Intolerància oral • Sospita de toxoinfecció alimentària

Valorar:

• Constants vitals • Estat general • Dolor

I

Informar que si no millora en 48 h. ha de demanar cita prèvia amb metge de referència

diarrea i vòmits

* Etiologies del vòmit:

Abdomen agut: s’acompanya de dolor abdominal intens, amb defensa i que augmenta amb la palpació Hemorràgia digestiva alta: vòmit ”en poso de cafè” Còlic nefrític: s’acompanya de dolor intens en fossa lumbar i síndrome miccional Migranya (cefalea vascular): s’acompanya de cefalea intensa, pulsàtil i fotofòbia Vertigen: s’acompanya de sensació de mareig, gir d’objectes i sudoració Meningitis: s’acompanya de febre alta i, en ocasions, cefalea intensa que augmenta en flexionar el coll Insuficiència suprarenal: s’acompanya d’hiperpigmentació de la pell i mucoses, hipotensió i ortostatisme



DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00013 ◦ Diarrea

NOC: 1605: Eliminació intestinal

NOC: 0602: Hidratació

NIC: 0501: Monitorització dels signes vitals 0460: Maneig de la diarrea 5614: Ensenyança: dieta prescrita 4120: Maneig de líquids 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6650: Vigilància 7920: Documentació

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 2080: Maneig de líquids / electròlits 4140: Reposició de líquids 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

00134 ◦ Nàusees


NIC: 6482: Maneig ambiental: confort 1450: Maneig de les nàusees 1570: Maneig del vòmit 4120: Maneig de líquids 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6650: Vigilància 7920: Documentació

00028 ◦ Risc de dèficit de volum de líquids

NOC: 0601: Equilibri hídric

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 2080: Maneig de líquids i d’electròlits 4200: Teràpia EV 4060: Prevenció del xoc 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

diarrea i vòmits



Àlgia localitzada a nivell escrotal o testicular amb o sense irradiació.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Valorar:

• Constants vitals • Tira reactiva d’orina • Signes inflamatoris o edema

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Antecedents de traumatisme • Característiques del dolor •

Tractament:

• Analgèsia segons pauta

Sense alteracions

Si presenta:

• Febre • Tira reactiva d’orina alterada • Edema i/o inflamació

Cita prèvia amb metge de referència

Consultar el metge de guàrdia

dolor testicular







NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 8100: Derivació 7920: Documentació

NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 6482: Maneig ambiental: confort 7920: Documentació

dolor testicular



El dolor toràcic és el reflex de malalties d’origen toràcic o extratoràcic de molt

diversa gravetat, que poden causar des de quadres banals a una urgència vital.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Valorar:

• Constants vitals • ECG


Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Característiques del dolor

- Opressiu - Mecànic

• Clínica acompanyant - Vegetatisme - Dispnea

•

dolor toràcic







NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 4040: Precaucions cardíaques 4044: Cures cardíaques: agudes 6610: Identificació de riscos 6140: Maneig del codi d’urgències 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

NIC: 1400: Maneig del dolor 6482: Maneig ambiental: confort 5270: Suport emocional 5820: Disminució de l’ansietat 7920: Documentació

dolor toràcic



Els signes i símptomes que ens indiquen que una ferida està infectada són: signes

flogòtics (edema, eritema i calor), dolor, exsudat purulent (color blanc/groguenc:

infecció bacteriana; color verd: infecció per pseudomones; color xocolata: infecció

per proteus), teixit necròtic, esfacel, mala olor, zona periulceral inflamada i febre.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució i data ferida • Clínica acompanyant • Estat vacunal

En tots el casos:

• Rentat amb aigua i sabó + povidona iodada o clorhexidina

• Cura amb:

- Àcid fusídic (1a opció) o Hidrofibra d’ hidrocolòide + Ag o Clostridiopeptidasa + proteasa

• Immobilització i/o oclusió de la zona afectada

• VAT si és necessària

Valorar:

• Constants vitals • Localització i extensió • Característiques de la ferida • Exsudat

Si afectació severa:

• Valorar tractament antibiòtic segons pauta

Cita prèvia amb la seva infermera de referència en 24 h.

Si febre i/o dolor:

• Antitèrmics segons pauta • Analgèsia, si en cal, segons pauta

segons pauta

ferida infectada




00046 ◦ Deteriorament de la integritat cutània



NIC: 3680: Irrigació de les ferides 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control de les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6650: Vigilància 7920: Documentació


NIC: 6530: Maneig de la immunització / vacunació 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5510: Educació sanitària 7920: Documentació




NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 7920: Documentació

NIC: 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació

ferida infectada



Les ferides més freqüents en l’atenció primària són les contuses al cap o a les

extremitats, causades bàsicament per accidents domèstics o esportius, seguides de

les ferides amb objectes tallants, generalment a les mans.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució i data ferida * • Clínica acompanyant • Agent etiològic • Estat vacunal

Si afectació a:

• Cara • Articulacions • Nervis • Tendons

Tractament:

• Hemostàsia • Desinfecció i camp estèril • Anestèsia local • Nº de sutura segons localització* • Apòsit oclusiu • Valorar tractament antibiòtic

segons pauta • VAT és necessària

Revisió amb la seva infermera de referència en 24/48 h.


* Sutures (no suturar passades les 6 hores):

• Cara: 5-6/0

• Cap: 2-3/0

• Tòrax i esquena: 3-4/0

• Extremitats superiors: 4-5/0

• Extremitats inferiors: 4/0

• Teixit cel�lular subcutani: 3-4/0 (catgut)

Valorar:

• Constants vitals • Localització i extensió • Característiques de la ferida

Si cal comunicat de lesions

ferida oberta





NOC: 1102: Curació de la ferida per primera intenció


NIC: 3680: Irrigació de les ferides 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3620: Sutura 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació





NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació





NIC: 6540: Control d’infeccions 6530: Maneig de la immunització / vacunació 6550: Protecció contra les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 5510: Educació sanitària 6650: Vigilància 7920: Documentació

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 3590: Vigilància de la pell 5510: Educació sanitària 7920: Documentació

ferida oberta



És la presencia de signes inflamatoris en una única articulació: dolor, tumefacció,

impotència funcional, calor, rubor i ocasionalment vessament articular.

INTERVENCIONS

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Hiperuricèmia • Antecedents de gota

Valorar:

• Constant vitals • Estat general • Signes inflamatoris localitzats amb o

sense dolor


Tractament:

• Si hi ha antecedents: - Diclofenac im segons pauta - Recomanar la mateixa pauta

d’analgèsia d’episodis anteriors*

• Si ho hi ha antecedents: - Consultar el metge de guàrdia

Si:

• Febre • Malestar general • Dolor intens

Cita prèvia amb metge de referència (< 48 h.)

* Si s’havia interromput el tractament amb al�lopurinol no s’ha de reintroduir mai en el moment de la crisi

gota



DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00132 ◦ Dolor agut



NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6482: Maneig ambiental: confort 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6650: Vigilància 7920: Documentació

NIC: 2210: Administració d’analgèsics 0910: Immobilització 5270: Recolzament emocional 6650: Vigilància 7920: Documentació

gota



L’herpes es caracteritza per causar lesions vesiculars pruriginoses i/o doloroses

produïdes pel virus del mateix nom. Si la lesió està localitzada en la zona de

recorregut d’un nervi (dermatoma) el causant n’és l'herpes zòster. Si la lesió està

localitzada en la zona peribucal/oral o genital el causant n’és l’herpes simple.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Característiques dels dolor • Estat vacunal

Valorar:

• Constants vitals • Localització i extensió • Característiques de la ferida

Tractament del herpes simple:

• Analgèsia,si en cal, segons pauta • Tractament tòpic*

• Sospita de: - Herpes zòster - Herpes ocular

• Cas de: - Herpes simple extens - Genitals - Nas - Recurrents ( > 6 episodis/ any)


* Tractament tòpic:

• En lesions actives: aciclovir tòpic c/4 h. (segons evolució) • En lesions seques: liniment olicalcari o H2O2 al 50% o lidocaïna al 2% • Si signes d’infecció: mupirocina® pomada c/8 h. (5-7 dies)

herpes

IInformar que si no milloria en 4-5 dies ha de demanar cita prèvia amb metge de referència







NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 5270: Recolzament emocional 5820: Disminució de l’ansietat 7920: Documentació


NOC: 1101: Integritat tissular: pell i membranes mucoses

NOC: 1905: Control del risc: malaltia de transmissió sexual

NIC: 3590: Vigilància de la pell 3584: Cures de la pell: tractament tòpic 3660: Cura de les ferides 6550: Protecció contra la infecció 7920: Documentació

NIC: 5622: Ensenyança: sexe segur 6610: Identificació de riscs 4360: Modificació de la conducta 6550: Protecció contra la infecció 4480: Facilitar l’autoresponsabilitat 5510: Educació sanitària 7920: Documentació

herpes



També sol anomenar-se cop de calor. Apareix quan hi ha temperatures extremes o

es fa exercici intens. La temperatura corporal pot arribar a ≥ 40,6 ºC i produir

alteracions al SNC com cefalea, mareig, letargia, desorientació, deliri, convulsions o

coma. Sol donar-se anhidrosi (pell vermella, calenta i sense sudoració), xoc,

taquicàrdia i hipotensió. La mortalitat és del 15%.

INTERVENCIONS

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Inici dels símptomes • Identificar si és del grup de risc* • Clínica acompanyant

Valorar:

• Constants vitals • Nivell de consciència (T. de Glasgow)

Actuació:

• Baixar temperatura amb mitjans físics

• En pacients conscients: - Rehidratació amb begudes

isotòniques (sèrum oral)

• En pacients amb consciència disminuïda: - Accés via venosa

* Grup de risc:

• Gent gran, especialment > 75 anys • Persones amb determinades circumstàncies socials: viure sol, pobresa... • Persones amb discapacitats psíquiques o físiques amb limitació de l’autocura i mobilitat • Persones amb malalties cròniques • Persones que prenen medicaments que actuen sobre el SNC • Persones amb hidratació insuficient i que realitzen un excés d’activitat física


insolació



DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00028 ◦ Risc de dèficit de volum de líquids


NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 3780: Tractament de l’exposició a la calor 2300: Administració de la medicació 4140: Reposició de líquids 0590: Maneig de l’eliminació urinària 3590: Vigilància de la pell 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

00007 ◦ Hipertèrmia

NOC: 0800: Termoregulació

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 3740: Tractament de la febre 1380: Aplicació de calor/fred 2300: Administració de la medicació 3900: Regulació de la temperatura 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació

insolació



Cal valorar l’origen de la patologia. Si es tracta d’un traumatisme, pot ser periorbital

(hematoma o ferida al voltant de l’òrbita amb possibilitat d’edema ocular, visió

borrosa o pèrdua de visió i ull dolorós) o bé ocular amb o sense cos estrany. Pot

haver-hi dolor ocular, envermelliment, visió borrosa, pèrdua de visió i llagrimeig.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Mecanisme lesional*

Traumatisme periorbital:

• Rentat amb sèrum fisiològic • Aplicació de compreses fredes • Cura tòpica cutània • Valorar VAT • Analgèsia segons pauta

Valorar:

• Característiques de les lesions • Dolor • Hemorràgia i/o hematoma • Edema • Llagrimeig • Visió borrosa


Traumatisme ocular i/o cos estrany:

• Rentat amb sèrum fisiològic • Aplicació de fluoresceïna • Analgèsia segons pauta

* Mecanisme lesional:

Accident o agressió: avisar el metge de guàrdia per a fer el comunicat al jutjat Accident laboral: fer-ne valoració inicial en la 1a cura i derivar a la mútua laboral Cas d’accident laboral o de trànsit: cal comunicar-ho a administració del centre

lesions oculars







NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació





NIC: 3680: Irrigació de les ferides 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 2310: Administració de medicació: oftàlmica 3620: Sutura 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació


lesions oculars



Hi ha múltiples causes possibles: erosions superficials, sobreinfeccions inespecífiques,

malaltia inflamatòria intestinal, malalties de transmissió sexual, lesions secundàries.

També patologia odonto-estomatològica, immunodepressió, al�lèrgies, intolerància

a fàrmacs, herpes...

La majoria de les vegades no es confirma el diagnòstic i les lesions solen marxar

espontàniament.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Tractament:

• Analgèsia, si en cal, segons pauta • Tractament tòpic:

- Carbenoxolona 2% gel 1aplicació/8 h. (6 dies)

Valorar:

• Constants vitals • Característiques de les lesions

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Característiques del dolor • Clínica acompanyant

Altres casos

Si presenta:

• < de 7 d. d’evolució • Una o poques lesions de mida

inferior a 1 cm. de diàmetre de fons blanquinós i vora vermella

• No té febre elevada ni afectació de l’estat general



lesions orals

Afta oral



DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00045 ◦ Deteriorament de la mucosa oral


NIC: 1730: Restabliment de la salut bucal 2300: Administració de la medicació 2380: Maneig de la medicació 1100: Maneig de la nutrició 1710: Manteniment de la salut bucal 6550: Protecció contra les infeccions 3660: Cura de les ferides 8100: Derivació 7920: Documentació




NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 7920: Documentació

NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació

lesions orals



El mal de cap o cefalea és la sensació desagradable o de malestar que localitza al

crani. La cefalea tensional i la migranya representen més del 80 % de les cefalees

primàries. La cefalea secundària pot acompanyar qualsevol quadre febril i/o

infecciós (GEA, grip, sinusitis, odontàlgies, traumatismes, trastorns vasculars,

metabòlics...)

INTERVENCIONS

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució i forma d’inici • Clínica acompanyant • Característiques del dolor* • Circumstàncies que el modifiquen • Descartar TC

Valorar:

• Constants vitals

Tractament:


• Si vòmits importats: - Metoclopramida10 mg. im

* Característiques del dolor:

• Cefalea vascular (migranya): dolor intens, pulsatiu, unilateral, augmenta amb els moviments, hi ha fotofòbia, sonofòbia, vòmits...

• Cefalea tensional: holocranial, sord, continu al llarg del dia, sensació nauseosa o de mareig “com flotar”, estrès...

• Clúster (cefalea en cúmuls): dolor localitzat a l’òrbita, intens, amb llagrimeig, obstrucció nasal, ptosi, sudoració...

• Meningisme: febre, augmenta en flexionar el coll, taques a la pell... • Procés intracranial: inici molt agut, progressió molt ràpida, augmenta amb valsava, MEG...

No millora en 30’


Millora en 30’

Informar que si persisteix ha de demanar cita prèvia

amb metge de referència (24-48 h.)


mal de cap






NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6482: Maneig ambiental: confort 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació

NIC: 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 6482: Maneig ambiental: confort 5270: Recolzament emocional 6650: Vigilància 7920: Documentació

mal de cap



Lódinofàgia es la deglució dolorosa, freqüentment acompanyada de disfàgia. És

la sensació subjectiva de la dificultat del pas del bolus alimentari durant la deglució.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

* Consells higienicodietètics:

• Augmentar la ingesta de líquids (aigua, sucs de fruita natural, infusions...)

• No fumar

• Rentats nasals amb sèrum fisiològic, aigua de mar o bafs

• Glopeig d’aigua tèbia amb suc de llimona o camamilla

• Evitar aliments amb excés de sucre


Tractament:

• Consells higienicodietètics* • Analgèsia, si en cal, segons pauta

Si presenta:

• Febre >38ºC de més de 48 h. d’evolució

• Afectació de l’estat general • Plaques purulentes • Alteració en la deglució • No millora amb tractament previ


Valorar:

• Constants vitals • Presència de plaques purulentes a

la zona faríngia

Anamnesi:


Si presenta:

• >72 h. d’evolució • No afectació de l’estat general

mal de coll







NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació

NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1480: Massatge simple 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació



NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 3900: Regulació de la temperatura 3740: Tractament de la febre 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6650: Vigilància 5510: Educació sanitària 7920: Documentació



NIC: 6540: Control d’infeccions 5510: Educació sanitària 1710: Manteniment de la salut bucal 7920: Documentació

mal de coll



Presència de dolor localitzat en el segment dorsolumbar de la columna vertebral.

Moltes d’aquestes àlgies formen part d’una raquiàlgia completa, la majoria són

d’etiologia desconeguda, autolimitades en el temps i de pronòstic benigne.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Característiques del dolor

• Amb antecedents de moviment brusc o traumàtic que augmenta amb la mobilització: dolor mecànic

Tractament si és un 1er episodi:

• Analgèsia, si en cal, segons pauta • Relaxant muscular, si en cal, segons pauta • Repòs i calor local

• Lumbàlgia i/o irradiació en zona engonal i disúria: sospita de còlic nefrític

Valorar

• Constats vitals + Punypercussió • Tira reactiva d’orina

• Dorsàlgia en hemicinturó i lesions vesiculars: sospita herpes zòster

Actuar segons guia:

Herpes

• Dolor opressiu amb dolor anterior i dispnea: sospita IAM

Actuar segons guia:

Dolor toràcic

• Dolor que augmenta amb la respiració, tos i expectoració

Actuar segons guia:

Dispnea


Tractament si ja té antecedents:

• Consulta amb metge de guàrdia • Repetir tractaments anteriors

Cita prèvia amb metge de referència (24-48 h.)

mal d’esquena








00085 ◦ Deteriorament de la mobilitat física

NOC: 0208: Mobilitat

NIC: 0221: Teràpia d’exercicis: deambulació 5612: Ensenyança: activitat / exercici prescrit 5510: Educació sanitària 7920: Documentació

mal d’esquena



Dolor referit a la oïda des de una localització regional, d’origen òtic (èczema local,

infeccions o tap de cerumen) o a distància (articulació temporomandibular,

queixals o adenopaties cervicals.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Si no hi ha patologia acompanyant:

• Analgèsia segons pauta

Si hi ha presència de tap de cerumen*:

• Analgèsia segons pauta • Otocerum® o H2O2 al 50% c/8h. (3-4 dies)

Si presenta:

• Cefalea • Febre • Dolor retroarticular o trago • Hipoacusia • Vertigen • Supuració purulenta o sanguinolenta • Fracàs tractament analgèsic

*Contraindicacions de l’extracció del tap de cerumen:

• Otitis activa

• Perforacions timpàniques prèvies

Valorar:

• Constants vitals • Otoscòpia

Anamnesi:


Cita prèvia amb metge de referència (24-48 h.)

Cita prèvia amb infermera de referència


mal d’oïda







NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1640: Cura de les oïdes 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1480: Massatge simple 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació

mal d’oïda



Dolor abdominal d’evolució inferior a 72 h. que pot ser molt intens i presentar-se

amb evident malestar general.

D’origen molt divers: còlic nefrític, oclusió–suboclusió intestinal, apendicitis,

colecistitis, malaltia inflamatòria pèlvica, malaltia inflamatòria intestinal, pancreatitis,

vascular (isquèmia intestinal, dissecció aòrtica, vasculitis), embaràs ectòpic,

metabòlic (cetoacidosi diabètica), neurogènic, referit (IAM, pneumònia), fecaloma,

psicogen...

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Valorar:

• Constants vitals • Vegetatisme (sudoració, nàusees...) • Segons etiologia del dolor:

- ECG - Tira reactiva d’orina - Prova d’embaràs

Anamnesi:


- diarrea / vòmits / restrenyiment - acòlia / colúria - febre - sagnat

• Característiques del dolor - forma d’inici - circumstàncies que el modifiquen


mal de panxa






NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 8100: Derivació 7920: Documentació


00134 ◦ Nàusees


NIC: 6482: Maneig ambiental: confort 1450: Maneig de les nàusees 1570: Maneig del vòmit 4120: Maneig de líquids 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6650: Vigilància 7920: Documentació

mal de panxa



El dolor dental (odontàlgia) és la causa de la majoria de consultes d’atenció

primària relacionades amb la cavitat oral i suposa fins al 20% dels dolors aguts

atesos en un servei d’urgències.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007


Tractament:


• Amoxicil�lina/clavulànic 500/125 c/8 h. (7 dies)

si al�lèrgia: clindamicina 300 mg c/6 h. (8-10 dies)

• Consells higienicodietètics

Si presenta:

• Edema • Cel�lulitis • Alteració sistèmica o febre • Alteració en la deglució

Cita prèvia amb odontòleg de referència

Valorar:

• Constants vitals • Manipulacions orals recents • Immunodepressió

Anamnesi:


* Consells higienicodietètics:

• No fumar

• Evitar begudes o aliments molt calents o molt freds

mal de queixal








NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 5510: Educació sanitària 1710: Manteniment de la salut bucal 8100: Derivació 7920: Documentació

mal de queixal



Cal diferenciar entre diferents entitats que es denominen de la mateixa manera:

mareig (vagotònic i desprès de canvis posturals), nàusea (associada, o no, a

trastorns vegetatius), inestabilitat (sensació de caiguda) i vertigen (sensació de

moviment rotatori propi o de l’entorn). També és pot donar per una

descompensació metabòlica (alteració de la glicèmia i/o tensió arterial).

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007


Si altres etiologies*:

• Psicogen • Presíncope o síncope • Vertigen • Mixta • Hipovolèmic

Valorar:

• Constants vitals • Glucèmia capil�lar • ECG

Anamnesi:

• Situació d’inici i exacerbació de símptomes

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Descartar patologia neurològica o TCE

* Etiologia:

• Psicogen: ansietat, agorafòbia...

• Presíncope o síncope: vasovagal, ortostàtic, valvular i arítmies

• Vertigen: central o perifèric (gir d’objectes, nàusees...)

• Mixta: trastorns de la marxa i dèficits sensorials múltiple a ancians

• Hipovolèmic: pèrdua important de líquid (hematèmesi, melenes...)

Si TA >= 210/120 mm Hg

• Simptomàtic: - Avisar al metge de guàrdia

• Asimptomàtic: - 30’ de repòs, comprovar TA - Consultar al metge de guàrdia

Si glucèmia < 60 mg/dl

• Tira reactiva d’orina (cetonúria) • Glucosa vo (en malalt conscient) Si glucèmia > 300 mg/dl

• Tira reactiva d’orina (cetonúria)

mareig




00134 ◦ Nàusees

NOC: 2107: Severitat de les nàusees i els vòmits


NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1450: Maneig de les nàusees 1570: Maneig del vòmit 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6650: Vigilància 8100: Derivació

7920: Documentació

NIC: 1450: Maneig de les nàusees 1570: Maneig del vòmit 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2313: Administració de la medicació: im 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 5820: Disminució de l’ansietat 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació


NOC: 0202: Equilibri

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6486: Maneig ambiental: seguretat 6610: Identificació dels riscos 6490: Prevenció de caigudes 6654: Vigilància: seguretat 7920: Documentació

mareig



Una infecció urinària (ITU) no complicada és aquella infecció de tracte urinari

inferior que presenta exclusivament simptomatologia local.

INTERVENCIONS (I)

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Valorar:

• Constants vitals • Tira reactiva d’orina • Característiques de l’orina

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Característiques del dolor

ITU no complicada:

• Presenta ≥ 2 d’aquests símptomes: - Disúria - Pol�laciúria - Tenesme vesical

• Presenta ≥ 2 algun d’aquests signes: - Nitrits + - Leucòcits + - Hematúria + - Orina tèrbola

ITU complicada:

• Presenta un dels següents criteris: - Calfreds - Dolor lumbar - Temperatura >37º - Home - Embaràs - Dona > 65a. - Dones amb DM - Pacients amb ITU de repetició:

� Més de 2 episodis en 6 mesos � Més de 3 episodis en 1 any

Tractament:

• Fosfomicina (1 sobre de 3 g. en monodosi)


IInformar que si no millora en 72 h. ha de demanar cita prèvia

amb infermera de referència*

* La infermera de referència sol�licitarà un urinocultiu. Una vegada recollida la mostra d’orina el tractament és: amoxicil�lina – ac. clavulànic 500/125 c/8 h. (3 dies) En cas d’al�lèrgia: norfloxacino 400 mg c/24 h. (3 dies)

molèsties a l’orinar




00016 ◦ Deteriorament de l’eliminació urinària

NOC: 0503: Eliminació urinària

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 0590: Maneig de la eliminació urinària 2380: Maneig de la medicació 7820: Maneig de mostres 2390: Prescriure medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6650: Vigilància 7920: Documentació






molèsties a l’orinar



Cal tenir en compte que segons l’origen de la mossegada, el vector pot transmetre

diferents infeccions. Les mossegades de gat i les humanes tenen més probabilitats

d’infectar-se que les de gos.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

En tots el casos:


• Cura amb àcid fusídic • Immobilització i/o oclusió de la

zona afectada • Si factors d’infecció*: tractament

profilàctic bacterià segons pauta • No suturar, si cal, donar punts

d’aproximació • VAT, si precisa • Descartar infecció ràbica segons

estat vacunal de l’animal

Revisió amb la seva infermera de referència en 24 h.

Centre antiràbic: Hospital del Mar – Pg. Marítim, 25-29 - 08003 Barcelona – Tel.: 93. 221 10 10

Institut de toxicologia de Barcelona: C. Mercè, 1 – 08002 Barcelona – Tel. 93 317 44 00

* Factors d’infecció:

• Ferida puntiforme profunda

• Ferida a la mà o extremitats inferiors

• Pacients amb immunosupressió

• Ferides que requereixen desbridament

• Ferides a tendons, articulacions i lligaments

mossegades d’animals

Valorar:

• Constants vitals • Característiques de les lesions • Dolor

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Hora de la mossegada • Clínica acompanyant • Animal causal

Cal comunicat de lesions








NIC: 3680: Irrigació de les ferides 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6540: Control d’infeccions 6550: Protecció contra les infeccions 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3660: Cura de les ferides 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació








NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 3590: Vigilància de la pell 5510: Educació sanitària 7920: Documentació

mossegades d’animals



Al nostre entorn, les espècies verinoses són els escurçons i les colobres. En

l’exploració les marques de la dentadura són característiques: dues marques dels

ullals en les mossegades d’escurçó i dues fileres de puncions en les de les colobres.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Si presència de símptomes sistèmics:

• Nàusees i vòmits • Diarrea i dolor abdominal • Reacció al�lèrgica • Hipersensibilitat al verí

Altres casos:

• Immobilització • Analgèsia, si en cal, segons pauta


Derivar a atenció especialitzada *

* Atenció especialitzada: Hospital de la Vall d’Hebron – Pg. de la Vall d’Hebron, 119-129 08035 Barcelona – Tel.: 93 489 30 00

Centre antiràbic: Hospital del Mar – Pg. Marítim, 25-29 – 08003 Barcelona – Tel.: 93. 221 10 10

Institut de toxicologia de Barcelona: C. Mercè, 1 – 08002 Barcelona – Tel. 93 317 44 00

mossegades d’animals verinosos

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Hora de la mossegada • Clínica acompanyant • Estat vacunal • Animal causal

Valorar:

• Constants vitals • Localització i extensió • Característiques de les lesions











NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 3660: Cura de les ferides 0910: Immobilització 2390: Prescriure medicació 3590: Vigilància de la pell 4260: Prevenció del xoc 5510: Educació sanitària 7920: Documentació

mossegades d’animals verinosos



Sensació subjectiva de dificultat de la respiració associada a un augment de

l’esforç per a respirar.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Causes de la dispnea* • Característiques de la dispnea

Valorar:

• Constants vitals • Pulsioximetria • Auscultació pulmonar • ECG • Estat general

Actuació

• Preparar O2 • Preparar medicació broncodilatadora • Actuar segons ordres mèdiques


* Causes de la dispnea:

• Agudes: obstrucció de la via aèria (cos estrany, edema de glotis, crisi asmàtica, tumors...); causes toràciques (pneumotòrax, vessament pleural i traumatismes); edema cardiogènic (arrítmies, IAM i ICC) i hiperventilació secundària en crisi dánsietat

• Cròniques: malaltia pulmonar obstructiva crònica; fibrosi pulmonar; causes cardiovasculars (hipertensió pulmonar i disminució del volum cardíac) i causes metabòliques (acidosi, hipo-hipertiroidisme)

ofeg

Actuació depenent Sa O2:

Saturació O2 (%) Actuació

> 95 Cap actuació immediata

90-95 Els crònics la toleren bé. Tractament, si en cal, i monitorització

80-90 Hipòxia greu. Oxigenteràpia + tractament broncodilatador

< 80 Situació d’emergència.



DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00033 ◦ Deteriorament de la respiració espontània

NOC: 0802: Estat de signes vitals

NOC: 0403: Estat respiratori: ventilació

NIC: 3140: Maneig de la via aèria 6680: Monitorització dels signes vitals 3350: Monitorització respiratòria 2300: Administració de la medicació 3390: Ajuda a la ventilació 5820: Disminució de l’ansietat 2380: Maneig de la medicació 3320: Oxigenoteràpia 6200: Cures en l’emergència 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

NIC: 3350: Monitorització respiratòria 3390: Ajuda a la ventilació 3140: Maneig de les vies aèries 3200: Precaucions per a evitar l’aspiració 3160: Aspiració de les vies aèries 0840: Canvi de posició 3230: Fisioteràpia respiratòria 3180: Maneig de les vies artificials 5820: Disminució de l’ansietat 3320: Oxigenoteràpia 6200: Cures en l’emergència 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

00032 ◦ Patró respiratori ineficaç NOC: 0410: Estat respiratori: permeabilitat de les vies respiratòries

NIC: 3350: Monitorització respiratòria 3200: Precaucions per a evitar l’aspiració 3160: Aspiració de les vies aèries 0840: Canvi de posició 3230: Fisioteràpia respiratòria 3250: Millorant la tos 6200: Cures en l’emergència 6650: Vigilància 7920: Documentació

ofeg



Es produeix quan la persona durant un cert temps deixa d’estar alerta i de

respondre als estímuls de l’entorn. Pot presentar-se de forma transitòria i amb

recuperació espontània (síncope) o de forma mantinguda en el temps sense

recuperació espontània (coma).

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Actuació

• Posició lateral de seguretat • Cànula de Guedel • Preparar O2 i accés via venosa • Preparar medicació d’emergència* • Actuar segons ordres mèdiques

Anamnesi

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Causes precipitants i recuperació • Clínica acompanyant:

- Dolor toràcic - Febre - Dispnea - Cefalea - Palpitacions

Valorar

• Test de Glasgow • Constats vitals • Pell (petèquies i venopuncions) • Glucèmia capil�lar • ECG (Descartar síncope cardiogènica)

Si no recuperació

Avisar el 061


Si recuperació espontània

de la consciència

Valorar:

Consciència, via aèria i respiració

Respira amb normalitat

No respira amb normalitat

* Medicació d’emergència segons etiologia:

Hipoglucèmia: Glucosa al 50% ev (Glucosmón R50)

Sobredosi benzodiazepines: Flumazenil 0,2 mg ev en 30’’ i repetir fins a un màxim de 2 mg

Sobredosi d’opiacis: Naloxona 0,4 – 0,8 mg ev

pèrdua de consciència

Actuar segons guia:

Aturada Cardiorespiratòria





NOC: 1902: Control del risc

NIC: 6680: Monotorització dels signes vitals 2390: Prescriure medicació 3320: Oxigenoteràpia 4200: Teràpia endovenosa 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6610: Identificació de riscs 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

00024 ◦ Perfusió tissular inefectiva (cerebral)

NOC: 0909: Estat neurològic

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 4250: Maneig del xoc 2550: Millora de la perfusió cerebral 2390: Prescriure medicació 3320: Oxigenoteràpia 4200: Teràpia endovenosa 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6610: Identificació de riscos 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

00039 ◦ Risc d’aspiració

NOC: 1918: Prevenció de l’aspiració

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 0840: Canvi de posició 3200: Precaucions per a evitar l’aspiració 3160: Aspiració de les vies aèries 1570: Maneig del vòmit 6650: Vigilància 7920: Documentació

pèrdua de consciència



El contacte amb el tentacle de les meduses, fins i tot amb l’animal mort, pot produir

lesions locals i generals. Provoca una sensació semblant a una cremada, que pot

durar setmanes, i una reacció cutània (eritema/edema/pruït) que desapareix en

pocs dies però pot reaparèixer durant setmanes o mesos. La gravetat dependrà de

l’extensió, de la zona i de si la persona és al�lèrgica, té asma o malalties

cardiovasculars.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

En tots el casos:

• Retirar restes de l’animal sense fregar • Rentat amb aigua salada o sèrum fisiològic

• Aplicar gel • Povidona iodada 6-8h.(2-3 d) • Analgèsia, si en cal, segons pauta • Valorar VAT • Educació sanitària (prevenció)


Cas de xoc anafilàctic:

• Valorar constants vitals • Preparar medicació: Metilprednisolona 40-60 mg. im Adrenalina ½ amp. sc • Accés via venosa • Col�locar cànula de Guedel

picada de medusa

Valorar:

• Constants vitals • Característiques de les lesions • Dolor

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Hora del contacte • Temps d’evolució • Característiques del dolor









00044 ◦ Deteriorament de la integritat tissular


NOC: 0705: Resposta al�lèrgica localitzada

NIC: 3680: Irrigació de ferides 3660: Cura de ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3584: Cures de la pell: tractament tòpic 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6410: Maneig de l’al�lèrgia 3584: Cures de la pell: tractament tòpic 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 4260: Prevenció del xoc 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació




NIC: 6540: Control d’infeccions 6530: Maneig de la immunització / vacunació 6550: Protecció contra les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5510: Educació sanitària 6650: Vigilància 7920: Documentació

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 3660: Cura de les ferides 0910: Immobilització 2390: Prescriure medicació 3590: Vigilància de la pell 5510: Educació sanitària 7920: Documentació

picada de medusa



Són peixos que s’amaguen sota la sorra deixant visibles els ulls i l’aleta dorsal, que

inocula verí. Per aquest motiu se’ls trepitja fàcilment de manera accidental. La

clínica depèn del nombre d’espines clavades i de la potència del verí. Són

freqüents les infeccions secundàries i la necrosi.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

En tots el casos:

• Retirar restes de l’animal • Rentat amb sèrum fisiològic • Aplicar compreses calentes

(progressivament fins a 45ºC) durant 30’ - 90’

• Analgèsia, si en cal, segons pauta • Evitar fred local • Valorar VAT • Valorar tractament antibiòtic*


Si dolor intens:

• Valorar constants vitals • Preparar medicació: Diazepam 10 mg. im Mepivacaïna 2 % amp. sc



Revisió per la seva infermera de referència en 24 h.

picada de peix aranya

Valorar:

• Constants vitals • Característiques de les lesions • Disestèsia (alteració de la sensibilitat) • Edema progressiu (pot afectar tota

l’extremitat)

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Hora del contacte • Característiques del dolor • Clínica acompanyant



















picada de peix aranya



Els insectes més comuns que produeixen picades són: mosquits, tàvecs, abelles,

vespes, paparres, aranyes i escorpins. La clínica és variable segons l’agent etiològic.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

En tots el casos:

• Retirar restes de l’animal • Retirar joies • Rentat amb sèrum fisiològic • Aplicar compreses fredes • Immobilitzar extremitat • Valorar VAT • Cortisona tòpica 1 apl. / 8-12 h. • Valorar tractament segons agent

etiologic*


Tractament:

• Si dolor - Analgèsia segons pauta

• Si pruït - Dexclorfenidamina 2 mg im

• Si infecció - Antibiòtic segons pauta



* Tractament segons agent etiològic:

Paparra: posar vaselina i al cap d’1 minut retirar-la amb pinces fent tracció suau i continua. Abella: retirar el fibló amb molta cura ja que porta el verí (sense fer pressió). Escorpí: immersió de la part afectada en aigua calenta (toxina termolàbil). Aranya: pot precisar miorelaxants i anestèsia sc, corticoides vo

picada d’insectes

Valorar:

• Constants vitals • Característiques de les lesions • Alteracions musculars

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Hora de la picada • Característiques del dolor • Clínica acompanyant



















picada d’insectes



Són animals marins que viuen en colònies i tenen tot l’esquelet extern recobert

d’espines calcàries. Aquestes espines són molt fràgils i quan les aixafem es claven

dins la pell. En el nostre entorn les pues de les garotes no porten verí.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

En tots el casos:

• Retirar restes de l’animal sense fregar • Rentat amb sèrum fisiològic • Aplicar gel • Analgèsia, si en cal, segons pauta • Cura tòpica amb pomada antibiòtica • Valorar VAT

Revisió per la seva infermera de referència en 24 h.

punxada de garota

Valorar:

• Constants vitals • Característiques de les lesions

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Hora del contacte • Temps d’evolució • Característiques del dolor











NIC: 3680: Irrigació de ferides 3660: Cura de ferides 3440: Cura al lloc de lesió 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3584: Cures de la pell: tractament tòpic 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació






punxada de garota



La clínica de les reaccions al�lèrgiques és variable. Inclou des de lesions cutànies

pruriginoses, eritematoses i sobreelevades (faves), a dispnea de vies baixes

(sibil.lants) passant per altres signes (edema de glotis). Pot ser local o es pot

acompanyar d’afectació sistèmica i fins i tot de xoc.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:


Cas d’urticària* intensa:

• Retirar joies • Consultar tractament amb metge de guàrdia:

- Dexclorfeniramina 5 mg im - Metilprednisolona 40-60 mg. im - Dexclorfeniramina 2 mg c/8h vo

Cas de pruït lleu:

• Retirar joies • Administrar:

- Dexclorfeniramina 2 mg c/ 8h. vo

Valorar:

• Constants vitals • Intensitat del pruït • Edema • Dispnea • Característiques de les lesions •


Cita prèvia amb metge de referència (24-72h.)


• Valorar constants vitals • Preparar medicació: Metilprednisolona 40-60 mg. im Adrenalina ½ amp. sc c/15’ (máx 1,5 mg) • Accés via venosa • Col�locar cànula de Guedel

* Agent etiològic de la urticària:

Immunològiques per IgE: aliments, fàrmacs o pol�lens. No immunològiques: antibiòtics, àcid acetilsalicílic, contrasts o antiinflamatoris no esteroides. Idiopàtiques: causa desconeguda. Pel sistema del complement: angioedema o urticària – vasculitis.

reaccions al�lèrgiques






NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6410: Maneig de l’al�lèrgia 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació

00024 ◦ Perfusió tissular inefectiva: perifèrica

NOC: 0706: Resposta al�lèrgica sistèmica

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 3350: Monotorització respiratòria 6412: Maneig de l’anafilaxi 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3140: Maneig de lles vies aèries 3390: Ajuda a la ventilació 6200: Cures en l’emergència 3120: Intubació i estabilització de les vies aèries 6410: Maneig de l’al�lèrgia 5820: Disminució de l’ansietat 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

reaccions al�lèrgiques



Sang provinent de l’aparell digestiu que, segons la seva localització, tindrà un

aspecte o una altre i amb diferents graus de gravetat. Cal remarcar el fet

diferencial de l’hemoptisi que, tot i sortir per la boca, és sang provinent de l’aparell

respiratori respiratori.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Antecedents personals (ulcus gàstric) • Fàrmacs (gastrolesius) i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant

Valorar:

• Constats vitals • Color i estat de la pell i mucoses • Estat general • Localització del sagnat*

Signes d’alteració hemodinàmica

• Accés via venosa • Actuar segons ordres mèdiques

Rectorràgies sense signes de gravetat

• Analgèsia, si en cal, segons pauta • Normes higièniques • Recomanacions higienicodietètiques

pel restrenyiment

Si no hi ha recuperació

Avisar el 061

Resta de sagnats


Cita prèvia amb metge de referència

* Localització del sagnat:

Rectorràgia: sang vermella que surt per lánus de forma aïllada o acompanyada de femta . Melenes: femta de color negre, brillant, enganxosa i fètida (femta quitranada). Hematemesi: sang vermella sense contingut gàstric provinent de l’aparell digestiu. També vòmits que tenen aspecte negrenc. Hemoptisi: sang vermella que surt de la boca, habitualment acompanyada de tos, provinent de l’aparell respiratori.

sagnat




00024 ◦ Perfusió tissular inefectiva (gastrointestinal)

NOC: 0404: Perfusió tissular d’òrgans abdominals

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 4180: Maneig de la hipovolèmia 2390: Prescriure medicació 4200: Teràpia endovenosa 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 4022: Disminució de la hemorràgia: gastrointestinal 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació

00028 ◦ Risc de dèficit de volum de líquids


NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 4180: Maneig de la hipovolèmia 4190: Punció endovenosa 4200: Teràpia endovenosa 4140: Reposició de líquids 4160: Control de l’hemorràgia 4260: Prevenció del xoc 4258: Maneig del xoc: volum 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació




NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6650: Vigilància 7920: Documentació

NIC: 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 6482: Maneig ambiental: confort 5270: Suport emocional 6650: Vigilància 7920: Documentació

sagnat



Existeixen tres tipus de traumatismes: contusions, esquinços i fractures. El tractament

anirà en funció de la gravetat de la lesió.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Mecanisme lesional*

Sospita de fractura:

• Deformitat i impotència funcional • Crepitacions i tumefacció • Dolor intens

Valorar:

• Característiques de les lesions • Impotència funcional • Hematúria (contusió lumbar) • Edema, equimosi, parestèsies


Sospita d’esquinç:

• Tumefacció immediata • Inestabilitat i vessament articular • Incapacitat de moviment i dolor


Accident o agressió: avisar el metge de guàrdia per a fer el comunicat al jutjat Accident laboral: fer valoració inicial 1a cura i derivar a la mútua laboral Cas d’accident laboral o de trànsit: cal comunicar-ho a administració del centre

Si nomes contusió:

• Gel local • Analgèsia, si en cal, segons pauta • Immobilització***

Confirmació de fractura

***Tipus d’immobilitzacions:

Dits del peus: imbricat Dits de la mà: fèrula digital Esquinç grau I-II: bena elàstica adhesiva Esquinç grau III: embenat compressiu

traumatisme cranial traumatisme

Cita prèvia amb infermera de referència

Derivar al servei de radiologia**

* Projeccions radiològiques: En els annexes disposem d’un llistat de com s’han de sol�licitar les projeccions radiològiques més freqüents.












NIC: 3680: Irrigació de les ferides 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3620: Sutura 0910: Immobilització 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació


traumatisme



Un traumatisme cranial és qualsevol lesió traumàtica produïda per acció mecànica

externa sobre el cap amb independència de la seva possible repercussió

neurològica. En cas de produir-se’n parlaríem de traumatisme cranioencefàlic

(TCE).

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Actuació

• Posició lateral de seguretat • Actuar segons ordres mèdiques • Preparar material per cures

Anamnesi

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Mecanisme lesional* • Símptomes acompanyants:

- Dolor - Mareig - Dispnea - Cefalea

Valorar

• Hemorràgies** • Constats vitals • Nivell de consciència (Test de Glasgow) • Estat de la pell

Valorar:

• Nivell de consciència • Via aèria i respiració • Lesions externes

Inconscient i respira amb normalitat

Inconscient i no respira amb normalitat

Actuar segons guia:

Aturada Cardiorespiratòria

Actuar segons guia:

Pèrdua de consciència

Conscient i respira amb normalitat


** Hemorràgies:

Externes Hematomes Otorràgies Otàlgies Epistaxis


Accident o agressió: avisar el metge de guàrdia per a fer el comunicat al jutjat Accident laboral: fer valoració inicial 1a cura i derivar a la mútua laboral Cas d’accident laboral o de trànsit: cal comunicar-ho a administració del centre

traumatisme cranial












NIC: 3680: Irrigació de les ferides 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3620: Sutura 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació


traumatisme cranial



La varicel�la és una malaltia infecciosa causada pel virus de la varicel�la zòster. La

malaltia comença de forma sobtada amb febre, malestar general, pèrdua de la

gana i erupció cutània. També pot presentar-se amb mal de coll i inflamació dels

ganglis cervicals. Generalment el primer signe és l’aparició d’unes petites lesions de

color vermell que poden confondre’s amb picades d’insecte. Aquestes lesions

evolucionen en unes 24hores i adopten la forma de petites vesícules o butllofes que

s’assequen i es converteixen en crostes.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Recomanacions:

• Dutxa per a refrescar • Assecar bé les lesions • Loció de calamina • No gratar-se • Evitar el contacte durant primers dies

Valorar:

• Constants vitals • Estat general • Característiques de les lesions

Si pruït intens:

• Dexclorfeniramina 2 mg c/8-12h. vo

Anamnesi:


Si febre:

• Antitèrmics segons pauta

Si dona embarassada:


lesions oculars varicel�la








NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 3740: Tractament de la febre 2300: Administració de la medicació 3900: Regulació de la temperatura 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació

NIC: 2390: Prescriure medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 5510: Educació sanitària 7920: Documentació



NOC: 2802: Control del risc social: malaltia transmissible

NIC: 3590: Vigilància de la pell 3550: Maneig del pruït 3584: Cura de la pell: tractament tòpic 5510: Educació sanitària 7920: Documentació

NIC: 6520: Anàlisi de la situació sanitària 5510: Educació sanitària 8820: Control de malalties transmissibles 6652: Vigilància: comunitat 6550: Protecció contra infeccions 8100: Derivació 7920: Documentació

varicel�la



És una infecció aguda a la zona unguial deguda a bacteris, fongs o herpes. Els

factors predisposants son: traumatisme local, ungla encarnada, pacients diabètics,

immunodeprimits o que es mosseguin les ungles. Es caracteritza per envermelliment,

inflamació i dolor, i en casos greus, pot arribar a produir-se una cel�lulitis o limfangitis.

INTERVENCIÓ

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Data de la lesió • Estat vacunal

En tots el casos:


• Desbridament • Drenatge • Cura amb àcid fusídic • Immobilització i/o oclusió de la

zona afectada • VAT si és necessària

Valorar:

• Constants vitals • Característiques de la lesió* • Localització i extensió

Si afectació severa:

Valorar, si en cal, tractament antibiòtic

Cita prèvia amb la seva infermera de referència en 24 h.

* Característiques de la lesió:

Exsudat verdós: sospita de pseudomones: ciprofloxacino 500 mg c/12h. (10d.) VO Vesícules: sospita d’herpes: aciclovir 200 mg c/4h. (5-10d.) VO

voltadits







NIC: 3680: Irrigació de les ferides 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació

NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control de les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6650: Vigilància 7920: Documentació








voltadits

guia de fàrmacs



Els analgèsics son fàrmacs que s’utilitzen per pal�liar el dolor amb relativa

independència de la seva causa o origen.

FÀRMACS

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

Anamnesi:

• Al�lèrgies • Altres fàrmacs • Característiques del dolor • Antecedents personals

Cas de:

• Al�lèrgies • Problemes gastrointestinals • Gestació - Lactància • Tractament anticoagulant

Paracetamol vo

Si en necessita més


Valorar intensitat del dolor (creixent):

• Paracetamol vo • Ibuprofè vo • Diclofenac vo – im • Metamizol vo – im

analgèsics i antitèrmics



PRINCIPI ACTIU DOSI VÍA ADMINISTRACIÓ MARQUES COMERCIALS

PARACETAMOL 500 mg-1 g/4-6 h.

- (max. 4 g/dia)

Oral

• Paracetamol EFG • Termalgin® • Efferalgan® • Xumadol® • Gelocatil®

IBUPROFÈ 400-600 mg/4-6 h.

- (max. 2400 mg/dia)

Oral • Ibuprofè EFG • Espidifen® • Neobrufen®

50 mg/8 h. -

(max. 150 mg/dia)

Oral

DICLOFENAC

75 mg Intramuscular

• Diclofenac EFG • Voltarén®

575 mg/6-8 h. Oral

METAMIZOL

2 g Intramuscular

• Metamizol EFG • Nolotil® • Lasain®

• Podem alternar paracetamol amb AINE (ibuprofé o diclofenac) cada 3 o 4 hores.

• Si hi ha contraindicacions el metamizol pot substituir l’AINE, o bé utilitzar-se de rescat (alternat amb

paracetamol/AINE).

• En cas de teràpia anticoagulant oral (TAO) els AINE i el metamizol alteren la seva acció.

analgèsics i antitèrmics



Quan s’administra un tractament antibiòtic per a un diagnòstic de presumpció,

l’elecció es farà segons els microorganismes més probables, escollint pautes

antibiòtiques que cobreixin adequadament amb l’espectre més exacte possible.

S’ha de tenir en compte la localització de la infecció, l’edat del pacient, la gravetat

del quadre i possibles al�lèrgies o intoleràncies.

FÀRMACS

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

antibiòtics

Anamnesi:

• Al�lèrgies • Altres fàrmacs • Característiques de la infecció • Antecedents personals

Cas de:

• Al�lèrgies • Problemes gastrointestinals • Gestació - Lactància • Tractament anticoagulant


Penicil�lines:

• Amoxicil�lina – clavulànic • Cloxacil�lina

Altres antibiòtics:

• Claritromicina • Clindamicina • Fosfomicina • Norfloxacino



PRINCIPI ACTIU DOSI VÍA ADM.

MARQUES COMERCIALS INDICACIONS

AMOXICILANA AC. CLAVULÀNIC

500-875/125 mg c/8 h. -

(8-10 dies)

vo

• Amoxicil�lina - àcid clavulànic EFG

• Augmentine® • Clavumox®

Infeccions de la pell i dels teixits tous: • Abscessos dentals • Cel�lulitis • Mossegades d’animals

CLINDAMICINA

150-300 mg c/6 h. -

(8-10 dies)

vo • Dalacin® 150 mg • Dalacin® 300 mg

Antibiòtic d’elecció en cas d’al�lèrgia a les penicil�lines

CIPROFLOXACINO

500 mg c/12 h. -

(8-10 dies)

vo • Ciprofloxacino EFG Infeccions per pseudomones

CLOXACILINA 500 mg/ 6-8 h.

- (8-10 dies)

vo • Orbenin® 500 mg

Infeccions de la pell i teixits tous: • Furunculosis, • Ferides i cremades infectades

• Cel�lulitis • Piomiositis

FOSFOMICINA 3 g -

(dosi única) vo • Monurol® 3 g Infeccions urinàries

NORFLOXACINO 400 mg/12 h.

- (7-10 dies)

vo • Norfloxacino EFG • Noroxin®

Infeccions urinàries

antibiòtics



PRINCIPI ACTIU MARQUES COMERCIALS PROPIETATS

ACICLOVIR • Aciclovir EFG • Zovirax®

• Antivíric

ÀCID FUSÍDIC • Fucidine® • Antibacterià

CALAMINA • Talquistina® • Antipruriginós

CARBENOXOLONA • Afta juventus® • Sanodin gel®

• Antiulcerós bucal

CLOREXIDINA • Cristalmina® • Antisèptic

CLORBUTANOL • Otocerum® • Estovador de cerumen

CLOSTRIDIOPEPTIDASA • Iruxol mono® • Desbridant enzimàtic

FLUORESCEÏNA • Fluoresceïna oculos® • Contrast ocular

HIDROCORTISONA • Dermosa Hidrocortisona® • Lactisona®

• Antiinflamatori

HIDROFIBRA • Aquacel® • Aquacel Ag®

• Antibacterià

MUPIROCINA • Bactroban® • Plasimine®

• Antibacterià

NITROFURAL • Furacin® • Antibacterià

POVIDONA IODADA • Betadine® • Curadona®

• Antisèptic

SULFADIAZINA ARGENTICA • Silvederma® • Antibacterià

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

tractaments tòpics



PRINCIPI ACTIU PRESENTACIONS VÍA ADM.

MARQUES COMERCIALS PROPIETATS

ACICLOVIR Comprimits 200 mg vo • Aciclovir 200 EFG • Zovirax 200

• Antivíric

ADRENALINA Ampolles 1 mg sc • Adrenalina Braun® • Adrenalina Level®

• Vasoconstrictor

BROMUR DE IPRATROPIO

Monodosi de:

250 mcg 500 mcg

inh • Atrovent monodosis® • Broncodilatador

DEXCLORFE-NIRAMINA

Comprimits 2 mg -

Ampolles 5 mg

vo - im

• Polaramine® • Antihistamínic

DIAZEPAM Comprimits 5 mg

- Ampolles 10 mg

vo - im

• Diazepam EFG • Valium®

• Ansiolític

LORATADINA Comprimits 10 mg vo • Loratadina EFG • Antihistamínic

MEPIVACAINA Ampolles 2% sc • Scandinibsa® • Anestèsic local

METILPREDNI-SOLONA

Ampolles de: 8 mg 20 mg 40 mg

im • Urbasón® • Solu Moderin®

• Antiinflamatori • Antial�lèrgica

METOCLO- PRAMIDA

Comprimits 10 mg -

Ampolles 10 mg

vo - im

• Primperán® • Antiemètic

OXIMETAZOLINA Gotes -

Esprai

tòpic nasal

• Respir® • Utabón®

• Anticongestiu nasal

SALBUTAMOL Solució -

Aerosol inh

• Ventolin® • Buto Asma®

• Broncodilatador

TETRAZEPAM Comprimits 50 mg vo • Myolastan® • Miorelaxant

Data: 09/2007 Revisió: 09/2007

altres

annexes



Les escales de dolor són un recurs que es fa servir per a descriure la intensitat del

dolor que sent la persona. Inclouen l’escala de classificació numèrica, l’anàloga

visual, la de categories i la de rostres de dolor.

ESCALA NUMÈRICA

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(0) Gens de dolor El pitjor dolor imaginable (10)

Se li demana a la persona que esculli un numero, entre 0 i 10, segons la intensitat de dolor que té.

ESCALA ANÀLOGA VISUAL

Gens de dolor El pitjor dolor imaginable

Se li demana a la persona que marquin sobre la línea el punt corresponent al dolor que senten

ESCALA DE CATEGORIES

Cap (0) Lleu (1–3) Moderat (4–6) Fort (7–10)

Se li demana a la persona que seleccioni la categoria que descriu millor el dolor que sent.

ESCALA DE ROSTRES

0

Molt content sense dolor

2 Sent només una

mica de dolor

4 Sent una mica mes de dolor

6 Sent encara mes dolor

8 Sent molt de dolor

10 El dolor es el pitjor

que pot imaginar-se

(no te que plorar per sentir aquest

dolor tan fort)

Se li demana a la persona que seleccioni el rostre que descriu millor com es sent. Aquesta escala pot fer-

se servir amb malats majors de 3 anys

escales del dolor



La següent taula mostra les projeccions mes comuns a l’hora de sol�licitar radiologia

simple per a valorar possibles fractures.

PROJECCIONS RADIOLOGIQUES

ZONA A EXPLORAR PROJECCIONS A SOL�LICITAR

Crani i cara Front i perfil

Columna Front i perfil

Pelvis Front

Fèmur Front i perfil

Genoll Front i perfil (± axial de ròtula)

Tíbia i peroné Front i perfil

Peu i dits Front i obliqua (± axial de ròtula)

Tòrax Graella costal

Clavícula Front, axial i AP d’acromioclavicular

Espatlla Front i axial

Húmer, colze o avantbraç Front i perfil

Canell Front i perfil

Escafoides Sneck

Mà Front i obliqua

Dits i polze Front i perfil

projeccions radiològiques



La valoració d’infermeria la basem en el model de Virginia Henderson, que

identifica les manifestacions de dependència segons cada necessitat.

Amb la intenció de simplificar la valoració hem considerat utilitzar l’escala de Liker

on l’1 és dependència i el 5 independència.

14 NECESSITATS DE VIRGINIA HENDERSON

ESCALA DE LIKER NECESSITAT

1 2 3 4 5

1 - Respiració

2 - Nutrició i hidratació

3 - Eliminar

4 - Moure’s i mantenir una bona postura

5 - Descansar i dormir

6 - Utilitzar roba de vestir adequada

7 - Termoregulació

8 - Higiene i protecció de la pell

9 - Evitar perills

10 - Comunicar-se

11 - Viure segons els seus valors i creences

12 - Treballar i realitzar-se

13 - Jugar / participar en activitats recreatives

14 - Aprenentatge

valoració d’infermeria



La consciència és l’estat en que la persona s’adona de sí mateixa i de l’entorn. Això

suposa que el subjecte està alerta i amb una actitud mental intel�lectiva i afectiva

suficient per a permetre-li integrar y respondre als estímuls interns y externs.

Les escales elaborades, així com les respostes a diversos estímuls, ens serveixen per a

obtenir una mesura del nivell de consciència reproduïble en posteriors

comprovacions.

TEST DE GLASGOW

Resposta ocular Resposta motora Resposta verbal

Espontània 4 Veu forta 3 Al dolor 2 Nul�la 1

Obeeix a ordres 6 Localitza el dolor 5 Retira al dolor 4 Flexiona al dolor 3 Extensió anormal al dolor 2 Nul�la 1

Orientat 5 Conversa confusa 4 Paraules inapropiades 3 Sons incomprensibles 2 Nul�la 1

ESTAT DE CONSCIÈNCIA VALORACIÓ PUPILAR (mm)

Conscient Inconscient Obnubilat Orientat Desorientat

1 2 3 4 5 6 7 8

valoració neurològica

bibliografia



Abizanda Sanromán A. Desarrollo operativo de un programa de calidad: protocolización y

monitorización de las actividades de enfermería. Nursing. 2004. Volum 22. Numero 4.

Brugués Brugués A, Peris Grao A. ¿Cómo organizar la consulta del médico de familia? En: Guia de

Actuación en Atención Primaria. (3a edic). semFYC, Barcelona, 2007. 15.3: 1199-1203

Casajuana J. La organización funcional del equipo de Atención Primaria. En: Oyarzabal Jl Coord. Manual

del curso de gestión dia a dia en el equipo de atención primaria. Curso a distancia. Modulo 1. semFYC,

Madrid 2002.

Casajuana J, Bellón JA. Gestión de la consulta en Atención Primaria. En: Martín Zurro A, Cano JF Eds.

Manual de Atención Primaria (5ª edic). Doyma, Barcelona, 2003.

Consell Català de Ressuscitació. http://www.ccr.cat

European Resuscitation Council. http://www.erc.edu

Generalitat de Catalunya – Departament de Salut. Llibre Blanc: consens sobre les activitats preventives a

l’edat adulta a l’Atenció Primària. 1a edició. Barcelona: Generalitat de Catalunya; 2005

García I. ¿Conoce la población los servicios que ofrece la enfermería comunitaria? Enfermería

Comunitaria 2006, 2 (1): 17-23

Gonzalo Jimenez E, Martín Santos FJ. La enfermera ofrece un servicio efectivo y satisfactorio a los

pacientes que solicitan consulata a demanda en la Atención Primaria. Gestión Clínica y Sanitaria. 2001; 3

(3): 51

Institut de Ciències del Mar. http://www.icm.csic.es

Johnson M. & col. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y

NIC. 2a edició. Madrid: Elsevier Mosby; 2005

Lemus J. et al. “La picadura del pez araña”. Medifarm VII nº 6. 2001

Lluís MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 7a edició. Barcelona: Elsevier

Masson; 2006

Martin Santos FJ, Morales Asencio JM, Gonzalo Jimenez E, Morilla Herrera JC. Nurse practitioners frente a

médicos en Atención Primaria: igual efectividad y pacientes mas satisfechos. Gestión Clínica y Sanitaria.

2003; 15: 8

Martin Santos FJ, Morilla Herrera JC, Morales Asencio JM, Gonzalo Jimenez E. Gestión compartida de la

demanda asistencial entre médicos y enfermeras en Atención Primaria. Enfermeria Comunitaria. 2005; 1

(1): 35-42

McCloskey Dochterman J, Bulechek GM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 4a edició.

Madrid: Elsevier Mosby; 2006

Morales Asencio JM, Gonzalo Jimenez E, Martin Santos FJ. Guias de pràctica clínica; ¿mejoran la

efectividad de los cuidados? Enfermería Clínica. 2003; 13 (1): 41-47

articles, llibres i webs



Morales Asencio JM, Martin Santos FJ, Morilla Herrera JC, Contreras Fernández E. Prescripción de

medicamentos y productos sanitarios por enfermeras comunitarias. Enfermeria Comunitaria. 2006; 2 (1)

Morales Asencio JM, Martinez Diaz JD, Muñoz Ronda FJ. Consenso como método para la elaboración de

estandares de recepción, clasificación e intervención sanitaria inicial de pacientes en Urgencias:

resultados y conclusiones (II). Tempus Vitalis. 2003; 3 (1)

Morilla Herrera JC, Morales Asencio JM, Martin Santos FJ, Cuevas Fernádez-Gallego M. El juicio clínico

enfermero: conjugación de modelo, lenguaje y efectividad de las intervenciones enfermeras. Metas de

enfermeria. 2005; 9 (2): 6-12

Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3a edició. Madrid:

Elsevier Mosby; 2005

NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2005-2006. Barcelona: Elsevier;

2006

Ruiz Téllez A. La organización de un equipo de Atención Primaria. Centro de Salud 1999; 7: 592-606.

semFYC. Guía de Actuación en Atención Primaria. (3a edic). semFYC, Barcelona, 2006

semFYC. Guía terapéutica en atención primaria basada en la evidencia. 2a edició. Barcelona: semFYC;

2004

Villa LF. Medimecum. Guia de terapia farmacológica. 9a edició. Adis Internacional; 2006

articles, llibres i webs

Documents

© Castelldefels Agents de Salut (CASAP) - Agefecagefec.org/Documentos de trabajo/Guia_intervencions... · Brugués Brugués, Alba Mateo Viladomat, Enric Peris Grao, Antoni Revisors