Embed Size (px)
Citation preview
2/92
1. Resume
Titel Nutrition Care Process and Models (NCP) betydning for synliggørelse af kliniske diætister
Forfattere Maria S. Gydesen, Malene B. Jessen & Tania Lange
Baggrund Der er oplevet udfordringer ift. inddragelse og anerkendelse af kliniske diætister i det tværfaglige samarbejde. Dette tænkes at skyldes, at kliniske diætister har en mindre stærk fagidentitet, hvorfor disse muligvis ikke synliggøres. Der foreligger ikke teori om kliniske diætisters fagidentitet, som hos andre professioner fx Merry E. Scheels teori interaktionel sygeplejepraksis. NCP er et redskab, som bl.a. har til formål at forbedre kvaliteten af diætbehandlingen og derigennem synliggøre professionen. På baggrund af denne problemstilling synes det interessant at undersøge emnet.
Problemformulering Via kvalitative interviews og inddragelse af Merry E. Scheels teori Interaktionel Sygeplejepraksis, hvor fagidentitet indgår, vil vi undersøge, hvilken betydning Nutrition Care Process and Model kan have for synliggørelse af kliniske diætister som profession.
Metode Kvalitativ opgave med en hermeneutisk tilgang, hvor der tages udgangspunkt i interviews af kliniske diætister, der anvender NCP.
Resultater NCP kan muligvis synliggøre kliniske diætister og forbedre det tværfaglige samarbejde ved at fremme kritisk refleksion og faglighed, forbedre dokumentation og kommunikation. NCP ses som fremtidig mulighed for at evaluere diætbehandlingen og dermed muligvis synliggøre professionens indsats. Endeligt ses, at NCP kan være med til at forbedre kvaliteten samt styrke professionen ved at skærpe faggrænser og være et fælles redskab.
Konklusion Opgavens resultater tyder på, at fælles anvendelse af NCP blandt kliniske diætister kan være med til at styrke fagidentiteten og synliggøre kliniske diætister som profession.
3/92
2. Abstract
Title Nutrition Care Process and Model’s (NCP) impact on the visibility of clinical dietitians
Authors M. Gydesen, M. Jessen & T. Lange
Background We experienced challenges of involvement and recognition of clinical dieticians in interdisciplinary settings. The cause of this could be that clinical dieticians do not have a strong professional identity and visibility. There are no theories from clinical dieticians about professional identity, like other professions have e.g. Interactional Nursing. NCP is a tool which intends to improve the visibility of the profession. This research investigates the impact of NCP in promoting the visibility of clinical dieticians within their field.
Aim Through qualitative interviews and inclusion of Merry E. Scheels theory Interactional Nursing, of which professional identity is a part, we aim to investigate the impact of Nutrition Care Process and Model in promoting the visibility of clinical dieticians within their field.
Method This study employs a hermeneutic approach, based on qualitative interviews with clinical dieticians utilizing NCP.
Results Results indicate, that NCP can enhance the visibility of clinical dieticians, through the strengthening of their professional identity, facilitating critical thinking, improving documentation and communication. NCP can be utilized in evaluating nutrition care, which can further assist in visualizing the efforts of the profession. Finally results show, NCP can improve the quality of nutrition care and strengthen the profession by clarifying professional boundaries and providing a tool which clinical dieticians have in common.
Conclusion The results indicate that the widespread use of NCP by clinical dieticians can strengthen the professional identity, and promote the visibility of clinical dieticians.
4/92
Indholdsfortegnelse
1. Resume ............................................................................................................................... 2
2. Abstract .............................................................................................................................. 3
3. Indledning ........................................................................................................................... 6
3.1. Indledende undersøgelse af emnet .................................................................................... 8
4. Problemformulering.............................................................................................................10
5. Opgavens struktur og afgrænsning .........................................................................................10
5.1. Struktur ........................................................................................................................10
5.2 Afgrænsning ..................................................................................................................11
5.3 Begrebsafklaringer .........................................................................................................12
6. Metode for litteratursøgning .................................................................................................12
6.1 Litteratursøgning............................................................................................................13
6.2. Litteraturdatabaser ........................................................................................................14
6.3. Inklusions- og eksklusionskriterier ..................................................................................15
6.4. Litteraturudvælgelse ......................................................................................................15
7. Metateori ............................................................................................................................15
7.1 Hermeneutik og forforståelse ...........................................................................................16
7.2 Opgavens forforståelse ...................................................................................................16
8. Teori og modeller ................................................................................................................17
8.1. Interaktionel sygeplejepraksis .........................................................................................17
8.1.1. Scheels teori i forhold til kliniske diætister .................................................................20
8.2. Nutrition Care Process and Model ...................................................................................20
8.2.1. NCP og kvalitetsforbedring ......................................................................................23
8.3. VAKS-model................................................................................................................25
9. Kvalitativ metode ................................................................................................................27
9.1. Kvalitative interviews ....................................................................................................27
9.1.1. Tematisering ..........................................................................................................27
9.1.2. Design ...................................................................................................................28
9.1.3. Interview ...............................................................................................................29
9.1.4. Transskription ........................................................................................................31
9.1.5. Analyse .................................................................................................................31
9.1.6. Verifikation ............................................................................................................33
9.1.7. Rapportering og etiske overvejelser ...........................................................................33
10. Beskrivelse af informanter ..................................................................................................34
11. Fortolkning af interviews ....................................................................................................35
11.1. Kritisk refleksion og faglighed ......................................................................................35
5/92
11.2. Dokumentation og kommunikation ................................................................................36
11.3. Udfordringer i dokumentationen....................................................................................38
11.4. Samarbejde .................................................................................................................39
11.5. Monitorering og evaluering ..........................................................................................41
11.6. Forbedring af kvalitet ...................................................................................................41
11.7. Styrkelse af professionen ..............................................................................................43
11.8. Sammenfatning af resultater .........................................................................................44
12. Diskussion af interviews og egen metode .............................................................................45
12.1. Fortolkning versus ADA ..............................................................................................45
12.2. Fortolkning versus studier ............................................................................................46
12.3. Egne ændringer af NCP ................................................................................................48
12.4. Anden teoretisk indgangsvinkel.....................................................................................49
12.5. Diskussion af egen metode ...........................................................................................50
12.5.1. Reliabilitet og troværdighed ...................................................................................51
12.5.2. Overførbarhed og validitet .....................................................................................52
12.5.3. Overvejelser om anvendelse af begreber ..................................................................53
13. Konklusion .......................................................................................................................55
14. Perspektivering .................................................................................................................56
14.1. Praksisrelaterede overvejelser .......................................................................................56
14.2. Mening og læring ........................................................................................................57
14.3. Studerendes mulige rolle for læring af NCP ....................................................................58
14.4. Sammenfatning af perspektivering .................................................................................58
15. Referenceliste ...................................................................................................................60
Bilag 1: Analyse af studier .................................................................................................................... 66
Bilag 2: Flowdiagram over litteratursøgning ........................................................................................ 72
Bilag 3: Interviewguide ......................................................................................................................... 73
Bilag 4: Transskriptionsguide ............................................................................................................... 74
Bilag 5: Analyse af interviews .............................................................................................................. 75
Bilag 6: Vurdering ved VAKS-model ................................................................................................... 90
6/92
3. Indledning En klinisk diætist er specialist inden for ernæring til sygdomsramte grupper, ernæringsterapi
samt forebyggelse af sygdomme gennem evidensbaseret viden om kost (BEK nr. 491, 2010).
Han eller hun har daglig kontakt med patienter/klienter/borgere, hvori de vejledes om
sammensætning af en kost, der tager hensyn til den individuelles ernæringsmæssige
problemstilling eller sygdom (BEK nr. 491, 2010). Tværfagligt samarbejde med fx læger og
sygeplejersker er også en del af den kliniske diætists arbejde for at opnå optimal behandling af
patienter/klienter/borgere. Derudover er den kliniske diætist ofte også ansvarlig for
undervisning af personalegrupper og viderebringe viden om diætbehandling
(Undervisningsministeriet, 2014).
Titlerne "Klinisk diætist" og "Diætist" er beskyttet af autorisationsloven (BEK nr. 491, 2010),
hvilket er et bevis for, at der er gennemført en sundhedsfaglig uddannelse, som giver ansvar,
visse rettigheder og pligter i udførelsen af diætbehandlingen (Sundhedsstyrelsen, 2014).
Den kliniske diætist kan både planlægge og gennemføre individuelle behandlingsforløb og
gruppeundervisning af patienter/klienter/borgere og pårørende. Redskaber, der anvendes i den
kliniske diætists praksis, er bl.a. kostanamnese, ernæringsscreening og ernæringsdiagnose
som danner baggrund for diætbehandlingen. Derudover er sundhedspædagogik,
dokumentation og evaluering vigtige metoder i den kliniske diætists arbejde (Ibid.).
Selvom der foreligger disse beskrivelser af, hvad en klinisk diætists arbejde består i, har vi i
vores praktikforløb oplevet, at der sås tvivl og usikkerhed omkring, hvad en kliniske diætists
opgaver og faglige kompetencer består i.
Et oplevet eksempel fra et praktikforløb er, at en studerende og kliniske diætist i samarbejde
med patienten lavede en opernæringsplan, hvori ernæringsdrikke indgik. En sygeplejerske
ændrede efterfølgende planen, fordi hun ikke forstod, hvorfor de enkelte drikke var valgt.
Sygeplejerskeren gav derfor en ernæringsdrik til patienten, som ikke kunne anbefales i
patientens situation. Derudover satte sygeplejerskeren også spørgsmålstegn ved
opernæringsplanen og den kliniske diætists kompetencer i journalnotatet.
Et andet hyppigt oplevet eksempel er, at kliniske diætister ofte er nødt til at lave opsøgende
arbejde for at finde de patienter, som er i ernæringsmæssig risiko. Det er oplevet, at kliniske
diætister ikke bliver kontaktet af plejepersonale, hvilket gør, at patienten fx kan have tabt sig
unødigt meget, inden en diætbehandling opstartes.
7/92
Vi tror, at årsagen til dette muligvis kan være, at vi ikke er gode nok til at formidle vores værd
og derigennem synliggøre vores kompetencer over for andre professioner. Vi tænker, at dette
måske kan skyldes, at vi som profession ikke er stærke nok i vores fagidentitet.
Vi undrer os over, at der ikke foreligger teorier omkring kliniske diætisters fagidentitet, som
der gør hos andre sundhedsprofessioner. Grunden til dette kan være, at uddannelsen er
forholdsvis ny (Hansen, 1993, s. 79-81) og har forandret sig flere gange
(Undervisningsministeriet, 2008). Vi har orienteret os i forskellige teorier, hvor fagidentitet
indgår, herunder Merry E. Scheels teori Interaktionel Sygeplejepraksis. Her nævner hun bl.a.:
“Hvis et fag ikke helt præcist ved, hvad det kan bidrage med i det tværfaglige samarbejde, og hvis sygeplejersken er usikker på, hvad faget kan yde i de forskellige situationer, bliver samarbejdet oftest på den faggruppes præmisser, som ikke er usikker på sin fagidentitet og som ikke er i tvivl om, hvad eget fag kan bidrage med til løsning af den konkrete opgave.” (Scheel, 2005, s. 106)
Hvis faget dermed mangler faglig identitet, vil dets kundskaber ikke være synlige i det
tværfaglige samarbejde, hvorfor en stærk og synlig fagidentitet er vigtig.
Der er udarbejdet et forholdsvist nyt redskab til brug af kliniske diætister (Hakel-Smith,
Lewis & Eskridge, 2005), som i følge Academy of Nutrition and Dietetics (tidligere American
Dietetic Association, herefter forkortet til ADA) kan anvendes til at kvalitetsforbedre
diætbehandlingen og dermed synliggøre kliniske diætister, som den profession der bør
varetage denne opgave (Lacey & Pritchett, 2003). Dette redskab kaldes Nutrition Care
Process and Model (herefter forkortet NCP). ADA nævner, at NCP forbedrer kvaliteten af
kliniske diætisters arbejde gennem standardisering og systematisering af
diætbehandlingsprocessen, anvendelse af standardiseret sprog, hensigtsmæssig
dokumentation, monitorering af outcomes, anvendelse af evidensbaseret viden, kritisk
tænkning og professionel autonomi. Disse faktorer kan være med til at synliggøre kliniske
diætister som profession (Ibid.). For nærmere uddybning af NCP modellen og ovenstående
faktorer, henvises til opgavens teoriafsnit “Nutrition Care Process and Model”.
Vi lærer at anvende NCP på uddannelsen og opfordres til at bruge den i praksis. Samtidig
udbyder Foreningen af Kliniske Diætister i dag kurser i modellen til uddannede kliniske
diætister (Foreningen af Kliniske Diætister, u.å.). Vi har i vores praktikker oplevet, at det er
meget forskelligt, i hvilken grad NCP anvendes af kliniske diætister i den daglige praksis.
8/92
På baggrund af det faktum at vi undervises i NCP på uddannelsen og opfordres til at anvende
modellen i praksis, at FaKD udbyder kurser i anvendelsen af modellen, at ADA hævder, at
NCP er med til at kvalitetsforbedre og dermed synliggøre kliniske diætister som profession,
undrer det os, at der ikke er flere kliniske diætister der konsekvent anvender NCP.
På baggrund af de førbeskrevne praksisoplevelser og det faktum at vi kommer til at anvende
NCP modellen i vores fremtidige arbejde, vil vi derfor gerne undersøge, hvilken betydning
NCP kan have på synliggørelse af kliniske diætister som profession.
3.1. Indledende undersøgelse af emnet
For indledende at undersøge hvilken metode der synes bedst til at afdække dette emne, blev
der lavet en litteratursøgning for at identificere studier, der kan være med til at undersøge,
hvilken betydning NCP har for synliggørelse af kliniske diætister som profession.
Litteratursøgningen viste, at der er begrænset antal studier på området, da kun tre studier,
synes relevante for emnet. For en detaljeret gennemgang af denne litteratursøgning henvises
der til opgavens afsnit “Litteratursøgning”. Nævnte tre studier, der synes relevante for emnet,
er følgende:
- Psychological Factors and Intention to Use the Nutrition Care Process - Among
Dietitians and Dietetic Interns (Desroches, Lapointe, Galibois, Deschênes & Gagnon,
2014).
- Impact for continuing education- Applying the Nutrition Care Process and Model and
the International Dietetics and Nutrition Terminology for Dietitians in Long- Term
Care. (Zelig, Byham-Gray, Touger-Decker, Parrott & Rigassio-Radler, 2011).
- A survey on the status of Nutrition Care Process implementation in Korean Hospitals
(Kim & Baek, 2013).
Disse studier undersøger i forskellig grad, hvilke opfattelser kliniske diætister har af NCP, og
hvilken betydning modellen har eller potentielt kan have for deres arbejde.
Vi analyserede disse studier (se bilag 1) for at undersøge, hvilken metode der er anvendt i
studierne, og for at lade os inspirere af, hvilken metode vores undersøgelse skal tage
udgangspunkt i. Derudover blev studiernes resultater analyseret for yderligere at få et overblik
9/92
over emnet og for senere at kunne sammenligne disse med vores undersøgelses resultater. Her
blev der udelukkende medtaget resultater, der direkte har med selve anvendelsen af NCP at
gøre og opfattelser heraf. Derfor blev fx udfordringer og barrierer i selve
implementeringsfasen og viden om NCP ikke inkluderet.
I alle tre studier gav størstedelen af deltagerne udtryk for, at NCP kan være med til at forbedre
diætbehandlingens kvalitet. Derudover nævnte en del af deltagerne i alle tre studier også, at
NCP kan være med til at skabe bedre kommunikation mellem faggrupper og øge
anerkendelsen af professionen. I to af studierne nævnte en del af deltagerne, standardisering af
diætbehandlingen og præcisering af journalnotaterne som en anden fordel ved NCP. Andre
fordele der blev nævnt var, at NCP kan være med til at lette beslutningstagen, videreudvikle
professionen og kan være et vigtigt led i forskning.
I ét af studierne udpegede deltagerne også ulemper direkte forbundet med NCP, herunder at
det er tidskrævende at anvende modellen og at skrive journalnotaterne efter NCPs fire trin.
I det studie, hvor der indgik forskellige grupper af deltagere, fandt man ingen signifikante
forskelle i overbevisninger om og holdninger til NCP grupperne imellem.
De positive opfattelser af NCP blev sammenlignet med det indhold i NCP, som ADA
beskriver, kan være med til at kvalitetsforbedre kliniske diætisters arbejde og derigennem
synliggøre professionen.
Studiernes resultater stemmer overens med ADAs udtalelser om NCP på følgende punkter:
NCP er med til at forbedre diætbehandlingens kvalitet, anerkende professionen, standardisere
diætbehandlingen, præcisere journalnotater og udlede data til fremtidig forskning. Studierne
nævner derudover, at NCP er med til at skabe forbedret kommunikation. Dette nævner ADA
også, hvilket sker gennem anvendelse af standardiseret sprog. Om deltagerne mener, at det er
pga. det standardiserede sprog, at kommunikationen forbedres, kan dog ikke læses ud af
resultaterne. Udover ovenstående viser studiernes resultater også, at NCP kan være med til at
lette beslutningstagen. Der stilles spørgsmålstegn ved, om dette resultat kan kobles til kritisk
tænkning, som ADA nævner. Kritisk tænkning, mener de, kan være med til at understøtte
kliniske diætisters evner og kompetencer til at tænke kritisk under en beslutningstagen.
Slutteligt viser studiernes resultater, at NCP kan være med til at videreudvikle professionen.
Årsagen til den nævnte udvikling af professionen kan ikke læses ud af resultaterne.
Studiernes validitet, sammenlignelighed og overførbarhed er blevet diskuteret. Herunder er vi
fx kommet frem til, at en fejlmålingsbias i alle tre studier kan være, at de anvender
10/92
spørgeskemaer til at undersøge opfattelser og holdninger. Spørgeskemaer skal være
udtømmende og dækkende for formålet (Jørgensen, 2005, s. 42). Hvis studiernes spørgeskema
ikke er dækkende for alle slags holdninger og opfattelser, kan der være risiko for, at ikke alle
meninger afdækkes, eller at der er valgt et udsagn, som ikke er helt gældende for den
egentlige holdning. For at validere et spørgeskema kan det være nyttigt at interviewe
deltagerne efterfølgende. Dette for at de får mulighed for at ændre eller uddybe deres svar, og
for at afdække eventuelle områder som ikke er blevet spurgt ind til gennem spørgeskemaet
(Jørgensen, 2005, s. 43). Dette er ikke blevet gjort i studierne, og det kan derfor diskuteres,
om studiernes resultater af opfattelser af og holdninger til NCP er udtømmende.
Derfor vil vi via kvalitative interviews, undersøge hvilken betydning NCP har for
synliggørelse af kliniske diætister som profession. Herunder ønsker vi at inddrage teori om
fagidentitet, for at undersøge om dette har betydning for synliggørelse af professionen.
4. Problemformulering Via kvalitative interviews og inddragelse af Merry E. Scheels teori Interaktionel
Sygeplejepraksis, hvor fagidentitet indgår, vil vi undersøge, hvilken betydning Nutrition Care
Process and Model kan have for synliggørelse af kliniske diætister som profession.
5. Opgavens struktur og afgrænsning
5.1. Struktur
I det følgende vil opgavens struktur blive beskrevet. Foruden indledning og
problemformulering, som allerede er beskrevet, vil opgaven også indeholde en beskrivelse af
opgavens struktur, en afgrænsning, hvor valg og fravalg begrundes samt en begrebsafklaring.
Dernæst vil opgavens metode for litteratursøgning blive beskrevet. Dette afsnit består af
litteratursøgning, beskrivelse af databaser der er søgt i, inklusions- og eksklusionkriterier samt
litteraturudvælgelse. Opgavens næste afsnit omhandler metateori herunder hermeneutik og
forforståelse. Her vil opgavens forforståelse og dennes betydning for opgaven belyses.
Herefter vil der redegøres for opgavens teori og modeller. Scheels teori Interaktionel
sygeplejepraksis vil blive gennemgået, for at læseren kan få en forståelse for teorien og
dennes betydning for kliniske diætister, da bl.a. denne vil danne baggrund for opgavens
fortolkning. Dernæst vil NCP beskrives, og hvordan ADA nævner, modellen kan være med til
at forbedre kvaliteten. Endeligt vil VAKS-modellen blive berørt, da denne anvendes til
vurdering af opgavens metode.
11/92
Det efterfølgende afsnit omhandler opgavens kvalitative metode med inspiration fra Kvale og
Brinkmanns syv faser. Herunder afsnit om kvalitative interviews, tematisering, design,
interview, transskription, analyse, verifikation og rapportering. Derefter vil en beskrivelse af
de udvalgte informanter til undersøgelsen foreligge.
Fortolkning af de kvalitative interviews vil være næste afsnit, som efterfølges af diskussion af
opgavens resultater og metode. Slutteligt foreligger en konklusion samt perspektiveringer på
opgavens problemstilling og konklusion.
5.2 Afgrænsning
I opgavens indledning er der medtaget tre videnskabelige studier, der blev vurderet til at være
relevante for emnet. Som før beskrevet, er disse studiers anvendelighed dog begrænset og
deres resultater muligvis ikke udtømmende, hvorfor der er valgt selv at indsamle empiri.
Denne indsamling er foretaget via kvalitative interviews, da metoden er relevant, når
meninger og oplevelser ønskes undersøgt (Malterud, 2002), hvilket der vurderes at være af
betydning for problemformuleringen.
Som beskrevet i indledningen foreligger der ikke teorier om kliniske diætisters fagidentitet. Vi
har orienteret os i flere forskellige teorier, hvor fagidentitet indgår. Der er i denne opgave
valgt at tage udgangspunkt i sygeplejeteoretikeren Merry Elisabeth Scheels teori Interaktionel
Sygeplejepraksis, hvor begrebet fagidentitet indgår. Teorien er valgt, da den tager
udgangspunkt i vigtigheden af at synliggøre sig som profession, hvilket er relevant for
opgavens problemstilling. Derudover har Scheel en human-, samfunds- og naturvidenskabelig
tilgang (Scheel, 2005, s. 17), som også er gældende for kliniske diætister (VIA University
College, u.å). Endeligt mener Scheel selv, at teorien også kan være relevant for andre
faggrupper, som beskæftiger sig med behandling, pleje, omsorg og forskning (Scheel, 2005, s.
7). Ud fra ovenstående vurderes teorien som gældende for kliniske diætister, og anvendes
derfor i opgaven. Tredje udgave af bogen Interaktionel Sygeplejepraksis er anvendt til denne
opgave, da der her uddybes, hvordan mennesker omgås og kommunikerer med hinanden.
Derudover uddybes sygeplejerskernes omgang med patienter, samarbejdspartnere, redskaber
mm., som har betydning for, hvordan faggruppen udtrykker sig overfor andre (Ibid., s. 5-6).
Udover Scheel, udtaler bl.a. Wackerhausen og Fibæk Laursen sig også om fagidentitet, som
vil blive inddraget i opgavens diskussion.
I den engelske litteratur om NCP anvendes flere betegnelser for ernæringsprofessionelle. I
denne opgave vil der udelukkende anvendes betegnelsen kliniske diætister, velvidende at
NCP er tiltænkt alle ernæringsprofessionelle og ikke udelukkende kliniske diætister.
Betegnelsen er dog valgt, da opgaven har fokus på kliniske diætister.
12/92
5.3 Begrebsafklaringer
For overskuelighedens skyld anvendes fremover begrebet “patienter” som samlet betegnelse
for både patienter, klienter og borgere, velvidende at der kan være forståelsesmæssige
forskelle på disse begreber.
Profession
En profession er en gruppe mennesker med særlige kompetencer, der er baserede på
videnskab og faglig indsigt, og som er alment anerkendte (Laursen, Moos, Olesen & Weber,
2005, s. 18).
Kvalitetsforbedring
I denne opgave sidestilles kvalitetsforbedring med kvalitetsudvikling, da vi tænker, at
formålet med udvikling er at forbedre sig, og at en forbedring ikke kan ske uden en udvikling.
Kvalitetsforbedring defineres som metoder og strategier til at opnå fastsatte mål for kvalitet
(Kousholt, 2009, s. 18).
Narrativer
Narrativ betyder fortællende (Den Store Danske, u.å., b). I denne sammenhæng skal narrativer
forstås som fortællinger i dokumentationen, der formidler meningsfuld virkelighedsindsigt
(Scheel, 2005, s. 156).
Fagidentitet
Ordet er sammensat af ordene fag og identitet, hvor fag betyder teoretisk og praktisk kunnen
(Scheel, 2005, s. 103), og identitet er de træk ved en person, som kendetegner eller afgrænser
personen som forskellig fra andre (Den Store Danske, u.å., a). Fagidentitet betyder således
den teoretiske og praktikske kunnen hos en faggruppe, der adskiller denne fra andre
faggrupper.
6. Metode for litteratursøgning I det følgende vil der beskrives, hvordan litteratur for opgavens emne er fundet, herunder en
redegørelse for søgetermer, litteraturdatabaser, samt inklusions- og eksklusionskriterer. Dette
gøres, for systematisk at dokumentere søgeprocessen, med henblik på at litteratursøgningen
bliver reproducerbar (Center for Kliniske Retningslinjer, 2012).
13/92
6.1 Litteratursøgning
Litteratursøgningen tager udgangspunkt i opgavens problemformulering, som danner
baggrund for søgetermer og inklusions- og eksklusionskriterier. I litteratursøgningen er der
valgt ikke at medtage begreberne fagidentitet og synliggørelse som søgetermer. Dette er gjort,
da vi ønsker at undersøge, om litteraturen indeholder udsagn, der kan relateres til
synliggørelse og vores teoretiske baggrund omkring fagidentitet, uden at det er en
forudsætning at begreberne nævnes. Der er udarbejdet engelske synonymer for de øvrige
emneord, som er fundet relevante i forhold til problemstillingen. Søgetermerne er udarbejdet
ud fra MeSH termer og andre søgeord, hvis de fremgik som relevante for problemstillingen.
Søgetermerne ses i tabel 1.
Tabel 1: Søgetermer og synonymer
NCP Kvalitetsforbedring og
kvalitet
Diætist Effekt Holdning og
brug
Nutrition
Care Process
Model
Total Quality
Management
Clinical
dietitian
Effect Implementation
Nutrition
Care Process
Quality Control Dietitian Documentation Attitude
NCPM Quality improvement Dietitians Evaluation Position
NCP Health Care Quality,
Access, and Evaluation
Dietician Effectiveness Approach
Quality Dieticians Outcome View
Quality indicators Nutritionist Evaluate Use
Quality of Health Care Nutritionists Evaluations Critique
Use-effectiveness Critiques
14/92
Søgetermerne kombineres med de boolske operatorer “AND” og “OR” med henblik på at
præcisere og afgrænse søgningen (Jensen & Matzen, 2010, s. 41). Emneordene er i denne
opgave kombineret med de boolske operatorer på følgende måde:
“NCP” AND “Diætist” AND (“Kvalitetsforbedring og kvalitet” OR “Effekt” OR “holdning
og brug”).
Dette mundede ud i følgende søgestrategi:
(“Nutrition Care Process Model” OR “Nutrition Care Process” OR “NCPM” OR “NCP”)
AND (“clinical dietitian” OR “dietitian” OR “Dietitians” OR “Dietician” OR “Dieticians” OR
“Nutritionist” OR “Nutritionists”) AND (“Total Quality Management” OR “Quality Control”
OR “Quality improvement” OR “Health Care Quality, Access and Evaluation” OR “Quality”
OR “Quality indicators” OR “Quality of Health Care” OR “Evaluation” OR “Documentation”
OR “Effect” OR “Effectiveness” OR “Outcome” OR “evaluate” OR “evaluations” OR “use-
effectiveness” OR “critiques” OR “critique” OR “use” OR “view” OR “approach” OR
“position” OR “attitude” OR “implementation”)
6.2. Litteraturdatabaser
Den ovenstående søgestrategi er anvendt i forskellige databaser. Der er taget udgangspunkt i
databaserne CINAHL Plus, Cochrane, Nursing Reference Center, PubMed, SveMed+ og Web
of Science, da disse databaser er fundet relevante for kliniske diætisters faglighed og
fagområde.
Tripdatabase er fravalgt, da artiklerne på denne database ikke var tilgængelige på vores
uddannelse. Også Embase og Medline blev vurderet til at være relevante for opgavens
problemstilling, men grundet manglende adgang til disse på uddannelsen, er de fravalgt.
PsychINFO, AMED og Rehabilitation And Sports Medicine Source er i denne opgave ikke
medtaget, da disse er vurderet til ikke at være relevante for opgavens problemstilling.
Databaser er forskellige i deres opbygning, og for at kunne søge, er det nødvendigt at kende
til den søgemetode, som kan anvendes i den enkelte database (Jensen & Matzen, 2010, s. 37).
I SveMed+, Cochrane og Nursing Reference Center blev der fundet få eller ingen artikler.
Derfor blev opgavens søgestrategi ændret i disse tre databaser, for at tilpasse søgningen til den
enkelte databases opbygning og for at gøre søgningen mere bred. I Cochrane, SveMed+ og
Nursing Reference Center blev der derfor søgt på NCP og dennes synonymer.
15/92
Vi er bevidste om, at litteratursøgninger via en specifik strategi ikke er fuldkommen, og
derfor er det en god idé at supplere søgningen med fx fritekstsøgning og kædesøgning (Ibid.,
s. 49).
Ud over søgning i de ovennævne databaser ud fra søgestrategien, er der derfor udført
fritekstsøgning i bibliotek.dk og på VIA bibliotekernes hjemmeside. Der er desuden lavet
kædesøgning ud fra referencer i den litteratur, som er fundet relevant.
6.3. Inklusions- og eksklusionskriterier
For at blive inkluderet i opgaven skulle litteraturen opfylde følgende; at den omhandlede
NCP, at kliniske diætister var målgruppen og at kvalitet indgik som en parameter. Derudover,
at effekt af eller holdninger til modellen var en del af undersøgelsen, hvis artiklen var et
studie. Endeligt skulle studierne og den øvrige litteratur ved nærmere gennemgang være
relevante for problemstillingen for at blive inkluderet. Eksklusionkriterer var bl.a., hvis NCP
eller nutrition care process var en betegnelse for noget andet end Nutrition Care Process and
Model. Studier og øvrig litteratur ældre end 2003 blev også fravalgt, da NCP først blev
udviklet i 2003. Derudover blev studier og øvrig litteratur fravalgt, hvis de omhandlede
rekommendationer fremfor undersøgelse af NCPs betydning, var skrevet på et sprog andet
end dansk, engelsk, tysk, norsk eller svensk, eller hvis artiklerne ikke kunne fremskaffes.
6.4. Litteraturudvælgelse
På baggrund af den foroven beskrevne søgemetodik kom vi i en primærsøgning frem til 59
artikler. Af disse fravalgte vi 23 efter vurdering af titel og abstract. De resterende 36 artikler
blev i en sekundær litteraturudvælgelse læst, og herefter blev 17 artikler fravalgt, da de ikke
synes relevante for problemstillingen. Yderligere viste det sig, at 2 ikke kunne fremskaffes,
hvorfor disse også blev fravalgt. De øvrige artikler blev i en tertiær litteraturudvælgelse læst
kritisk igennem, hvorefter 3 artikler blev fravalgt, og 3 studier blev udvalgt til analyse, for at
kunne medtages i indledningen. De resterende artikler blev anvendt som baggrundslitteratur
for opgaven. Udover den tertiære søgning blev der foretaget kædesøgning på artiklerne, hvor
der yderligere blev fundet 3 artikler, der også anvendes som baggrundslitteratur. Processen
illustreres af flowchart (se bilag 2).
7. Metateori
Denne opgave er skrevet ud fra den hermeneutiske videnskabsteori, hvilket præsenteres i det
følgende afsnit og derefter kobles til opgaven.
16/92
7.1 Hermeneutik og forforståelse
Hermeneutikken er en fortolkende videnskabsteori med et holistisk menneskesyn. I
hermeneutikkens verden tages der afstand fra at veje og måle alting, og opfatter i stedet ting i
større helheder gennem dialog (Koester, 2005, s. 34). Således er der ifølge Hans- Georg
Gadamer ikke et endegyldigt svar på, hvad sandhed er (Scheel, 2005, s. 118). Grundlæggende
handler hermeneutikken om fortolkning og forståelse af fx tekstmateriale, interviews,
observationer og egne oplevelser (Koester, 2005, s. 37).
En fortolkning sker ud fra en forforståelse af det, der ønskes fortolket (Koester, 2005, s. 37).
En forforståelse er den forståelse eller foregribelse, der altid går forud for selve forståelsen
(Birkler, 2005, s. 102-103). En forforståelse bliver dannet gennem tidligere erfaringer og kan
påvirkes og forandres af nye fortolkninger og erfaringer. Således er der tale om en cirkulær
proces i udviklingen og forandringen af forforståelser, som kaldes den hermeneutiske cirkel
(Koester, 2005, s. 37). Det at have en forforståelse medfører, at den fortolkende har et bestemt
sæt briller på, når han eller hun forsøger at forstå de meninger, der ønskes fortolket (Ibid.).
Her er det vigtigt, at ens forforståelse sættes i spil, således at man er åben over for at få
udvidet sin forståelseshorisont. For at kunne gøre dette er det vigtigt, at vide, hvad ens
forforståelse indeholder (Birkler, 2005, s. 102-103).
Det er vigtigt at have fokus på kommunikation gennem dialog frem for en diskussion af hvem
der har ret. Målet er ikke en fuldstændig forståelse af hvad den anden forstår, men at forsøge
at forstå, hvad den anden forstår (Ibid.).
Gadamer kalder det for horisontsammensmeltning, når to personerne hæver sig op over sin
egen forståelseshorisont, og disse derved smelter sammen i fælles forståelse (Scheel, 2005, s.
119). Horisontsammensmeltning er grundlaget for, at der kan ske ændring og udvikling af
forståelsen i en samtale (Scheel, 2005, s. 119).
I det følgende afsnit vil vores forforståelse og dennes eventuelle indflydelse på opgaven blive
beskrevet, da vi ønsker at opnå en bred forståelse af opgavens problemstilling og udvide vores
egen forståelseshorisont gennem udtalelser fra de kvalitative interviews.
7.2 Opgavens forforståelse
I denne opgave er der forsøgt at sætte vores forforståelse i spil, og vi har derfor forsøgt at
definere og afklare vores forforståelse om NCP betydning for synliggørelse af den kliniske
diætists profession. Dette blev gjort i forsøg på at være åbne over for en ny forståelse gennem
dataindsamlingen.
17/92
Vores forforståelse udspringer fra uddannelsens undervisning om NCP, den læste litteratur
om modellen og fagidentitet, de videnskabelige studier læst forud for opgaven samt egne
praksiserfaringer med modellen. Vores forforståelse er, at NCP ved at forbedre kvaliteten af
det diætetiske arbejde, kan være med til at styrke kliniske diætisters fagidentitet og dermed
synliggøre professionen. Dette gennem monitorering af outcomes, standardiseret
diætbehandling og sprog og derigennem bedre dokumentation og kommunikation.
På baggrund af Scheels teori om fagidentitet i kombination med de tidligere beskrevne
praksiserfaringer har vi dannet den forforståelse, at kliniske diætister som profession muligvis
ikke er stærke nok i deres fagidentitet, hvilket kan påvirke synligheden af professionen.
Opgaven anvender kvalitative interviews af kliniske diætister til at undersøge opgavens
problemstilling. Som beskrevet tidligere, vil vi aldrig helt kunne overtage de kliniske
diætisters forståelser. Ved at vi sætter vores egen forforståelse i spil, håber vi på, at kunne
skabe en fælles forståelseshorisont, som muligvis udvider og revurderer vores egen
forforståelse.
8. Teori og modeller I følgende tre afsnit vil der blive gjort rede for hhv. Merry Elisabeth Scheels teori
Interaktionel Sygeplejepraksis, Nutrition Care Proces and Model samt VAKS-modellen. De to
førstnævnte vil blive anvendt i fortolkningen af opgavens resultater, hvorimod VAKS-
modellen vil blive anvendt til vurdering af opgavens metode.
8.1. Interaktionel sygeplejepraksis
Merry Elisabeth Scheel er en dansk sygeplejeteoretiker, som i mange år har beskæftiget sig
med etik og filosofi inden for sygeplejen. Scheel er inspireret af de filosofiske og
videnskabelige strømninger, der er inden for sygeplejen, og har derefter udviklet egne teorier
med flere indgangsvinkler til sygeplejen. Én af disse er den interaktionelle sygeplejepraksis
(Nielsen, 1997), som er en teori, der ligger i spændingsfeltet mellem natur-, human- og
samfundsvidenskaben, hvor grænserne mellem dem er flydende (Scheel, 2005, s. 17).
Interaktion forstås i denne sammenhæng som samarbejdet mellem faggrupper, patient og
sygeplejerske, og sygeplejersker imellem. Interaktionen mellem disse har stor betydning for
det tværfaglige samarbejde i sundhedsvæsenet (Ibid., s. 7), og er grundlæggende for at en
behandling lykkes (Ibid., s. 16).
Da samfundets sundhedsmæssige problemstillinger er komplekse, er det nødvendigt, at alle
18/92
fag bidrager til at løse disse og indgå i et samarbejde (Ibid., s 105-106). I dette tværfaglige
samarbejde er det vigtigt at være opmærksom på to ting:
● At undgå faglig etnocentrisme, hvor der udelukkende vurderes og handles ud fra sit
eget fags præmisser, og hvor man dermed tror, at ens egen måde er den eneste rigtige
(Ibid., s. 106).
● At besidde faglig identitet (Ibid.)
Dette leder over til det allerede i indledningen anvendte citat:
“Hvis et fag ikke helt præcist ved, hvad det kan bidrage med i det tværfaglige samarbejde, og hvis sygeplejersken er usikker på, hvad faget kan yde i de forskellige situationer, bliver samarbejdet oftest på den faggruppes præmisser, som ikke er usikker på sin fagidentitet og som ikke er i tvivl om, hvad eget fag kan bidrage med til løsning af den konkrete opgave” (Ibid.)
Hvis faget dermed mangler faglig identitet, vil dets kundskaber ikke synliggøres i det
tværfaglige samarbejde, hvorfor en stærk fagidentitet er vigtig (Ibid.).
En forudsætning for et kvalificeret tværfagligt samarbejde er derfor en klar og præcis
defineret fagidentitet. Den sygeplejefaglige identitet forudsætter et samspil mellem egenlogik
og samfundslogik (Ibid., s. 105). Disse to begreber sætter Scheel i relation til den
videnskabelige udvikling, som ses ud fra et internalistisk og eksternalistisk synspunkt (Ibid.,
s. 100).
Sygeplejefagets interne udvikling
Scheel sætter egenlogikken i relation til sygeplejefagets interne udvikling, som handler om
fagets faglige indhold. Faglighed handler om at beherske en bestemt kunnen teoretisk og
praktisk, herunder teorier om fx sundhed, sygdom og forebyggelse, og evnen til at kunne
reflektere over og anvende disse i praksis (Ibid., s. 100).
Det er ikke muligt at udvikle sygeplejens egenlogik, hvis ikke fagets genstandsområde er
defineret klart og præcist (Ibid., s. 101). Et genstandsområde er det område, faget beskræftiger
sig med, og bliver derved determinerende for, hvilke kundskaber der er vigtige at erhverve sig
for faget. Et genstandsområde kan være sammenfaldende med andre professioners
genstandsområde, men hvor der er forskellige indgangsvinkler og problemstillinger til
området. Derfor er det vigtigt at kende til sit fags genstandsområde (Ibid., s. 101-102). Hvis
ikke genstandsområdet er tydeliggjort, risikeres der, at den erhvervede kunnen bliver tilfældig
viden, eller viden der tilgodeser andre fags genstandsområder (Ibid., s. 100).
19/92
Sygeplejefagets eksterne udvikling
Genstandsområdet skal ikke kun ses i forhold til sygeplejens interne udvikling og dermed
egenlogikken, men også i forhold til samfundslogikken som Scheel sætter i relation til den
eksterne udvikling. Samfundslogikken handler om, at samfundet har en forventning til, hvilke
samfundsmæssige problemer sygeplejen skal være med til at løse, altså hvilken sag faget bør
rette sig mod (Ibid., s. 102). Dermed er samfundet med til at synliggøre genstandsområdet.
Det er vigtigt at undersøge, om fagets genstandsområde er relevant for sagen, og om
fagligheden er tilstrækkelig i praksis, og om det kan tilgodese sagen (Ibid., s. 103).
Fagligheden, herunder teorier og praktisk kunnen, er vejen til sagen, altså samfundets
forventning om hvilke problemstillinger sygeplejen skal klargøre eller løse (Ibid. s. 102).
Den interne og eksterne udvikling kan derfor ikke ses uafhængige af hinanden, da de har
indflydelse på hinandens udvikling. Fokuseres der fx kun på den interne udvikling, altså
sygeplejefagets faglighed, er der en risiko for, at faget isoleres. Dermed kan samfundet opfatte
sygeplejens faglighed og sag som noget andet, end faget har kundskaber til (Ibid., s. 103). Det
er derfor vigtigt at diskutere og klargøre, hvilket genstandsområde faget retter sig mod.
Ligeledes er det vigtigt at skabe dialog om, hvilke forbilleder og værdier der er
grundlæggende, og dermed hvilke fælles teorier, modeller og metoder der skal udvikles (Ibid.,
s. 105). I denne diskussion er både egenlogikken og samfundslogikken vigtige, så man ikke
risikerer at faget isolerer sig selv. For som tidligere nævnt, hænger de to sammen og er en
nødvendig forudsætning for en sygeplejefaglig identitet (Ibid., s. 105-106).
Narrativer
Argumentation og begrundelse for de foretagne handlinger og overvejelser i sygeplejen er en
vigtig del af det videnskabelige arbejde, og er med til at en profession ikke består af tavs
viden (Ibid., s. 156).
Den dokumentation som sygeplejersker foretager i sit arbejde, skal derved ikke kun ses som
krav, der stilles, men også som mulighed for at synliggøre sygeplejerskens betydning og
værdi (Ibid.). Denne dokumentation kan ske gennem narrative fortællinger af kliniske
episoder. Der findes flere forskellige typer af narrativer, som beskriver meningsfulde kliniske
situationer og erfaringer fra patientsituationer. Narrative fortællinger handler ikke om at opnå
magt og status, men om at skabe mulighed for dialog internt i faget samt i tværfaglige
sammenhænge for at kunne yde den bedst mulige behandling for patienten. Derigennem giver
20/92
narrativer også mulighed for refleksion, og kan være med til at skabe faglig identitet i
sygeplejen og synliggøre denne (Ibid., s. 161).
8.1.1. Scheels teori i forhold til kliniske diætister
I det følgende vil Scheels teori ses i forhold til kliniske diætister og hvorfor teorien også er
relevant for denne profession.
I praktikforløb og på uddannelsen har vi erfaret, at ernæringsproblemstillinger er komplekse,
og ikke altid kun kan varetages af kliniske diætister. Det er ofte nødvendigt, at flere fag indgår
i et tværfagligt samarbejde for at bidrage til løsning af disse problemstillinger. For eksempel
er det oplevet, at læger inddrages i forhold til medicinering af insulin ved patienter med
diabetes mellitus type 1, og at diabetessygeplejersker indgår i månedlige kontroller. Den
kliniske diætist indgår i dette samarbejde i forhold til kostens betydning for regulation af
blodglukosen.
Praksisfortællingerne præsenteret i indledningen er eksempler på, at samarbejdet er sket på
andre fags præmisser. Her kunne det, Scheel nævner om fagidentitetens betydning for et
tværfagligt samarbejde, være relevant for kliniske diætister.
Det er også vigtigt for kliniske diætister, at deres genstandsområde er klart defineret og
tydeliggjort, og at de besidder en fælles egenlogik, for at kunne udvikle en stærk fagidentitet.
Det konkrete genstandsområde gældende for kliniske diætister er beskrevet i indledningen og
dækker over kliniske diætisters arbejdsområde herunder patienters ernæringsmæssige
problemstillinger. Egenlogikken er kliniske diætisters teoretiske og praktiske kunnen, fx viden
om ernæring og kompetencer indenfor sundhedspædagogik.
Som Scheel skriver, skal genstandsområdet også ses i forhold til samfundslogikken, da dette
også er vigtigt for at udvikle en stærk fagidentitet. Det er således vigtigt, at samfundet (og
tværfaglige kollegaer) ser kliniske diætister som den profession, der varetager patienters
ernæringsmæssige problemstillinger.
Ligesom sygeplejersker skal også kliniske diætister dokumentere deres arbejde (BEK nr. 491,
2010). Her kan narrative fortællinger indgå, fx når episoder i patientens livsverden skal
dokumenteres, som er af betydning for ernæringsproblemstillingen.
Af ovenstående kan ses, at Scheels teori således også kan være relevant for kliniske diætister.
8.2. Nutrition Care Process and Model
NCP blev i 2003 udarbejdet af ADA med det overordnede mål at øge efterspørgslen på
ernæringsprofessionelle og hjælpe denne faggruppe til at blive mere konkurrencedygtig
(American Dietetic Association, 2012, s. 9). NCP skal fungere som en standardiseret proces
og ramme for det individuelle diætbehandlingsforløb og gruppeundervisning (Ibid.). Modellen
21/92
har desuden til formål at skabe effektiv dokumentation og kommunikation, forbedre
kvaliteten i diætbehandlingen, fremme og synliggøre de kliniske diætister som profession og
forsøge at øge kontinuitet og sikkerhed i patientforløbet (Hakel-Smith & Lewis, 2004).
I 2009 blev der udgivet et fælles standardiseret sprog, International Dietetics & Nutrition
Terminology (herefter forkortet IDNT). Hvor NCP skal tjene som en standardiseret ramme,
skal IDNT være sproget til beskrivelse af alle 4 trin i NCP (American Dietetic Association,
2012, s. 1).
Figur 1: Nutrition Care Process and Model
(Lacey & Pritchett, 2003)
På figur 1 ses en grafisk illustration af NCP. NCP indeholder en ydre ring, der angiver de ydre
faktorer, som kan påvirke i hvilken retning diætbehandlingen forløber. Disse faktorer
indebærer bl.a. de ressourcer, der er afsat til diætbehandling, regler og retningslinjer for
diætbehandling, og hvilke sundhedsprofessionelle der varetager behandlingen (American
Dietetic Association, 2008a).
Den midterste ring angiver de kliniske diætisters evner og kompetencer, herunder kritisk
tænkning, samarbejde, kommunikation, evidensbaseret udførelse og etiske overvejelser
(Ibid.). Disse kompetencer anvendes i diætbehandlingen.
Modellens centrale kerne er relationen og samarbejdet mellem patient og den kliniske diætist
under diætbehandlingen (Ibid.).
22/92
Modellen består også af fire indbyrdes forbundne trin: Ernæringsvurdering,
ernæringsdiagnose, ernæringsintervention samt monitorering og evaluering (Ibid.), som
beskrives i de følgende afsnit.
Trin1: Ernæringsvurdering
Første trin er ernæringsvurdering, hvor der indsamles og dokumenteres (Charmey & Escott-
Stump, 2012, s. 254) relevant data fra patienten, pårørende, plejepersonale eller andre gennem
en systematisk proces, med det formål at afgøre årsagerne til de(t) ernæringsrelaterede
problem(er) (American Dietetic Association, 2008a).
Hvilke data, der skal indsamles, afhænger af den konkrete kontekst og kan organiseres i
følgende kategorier: Mad- og ernæringsrelateret historie, antopometriske data, biokemiske
data, fysiologiske fund relateret til ernæring samt patientens perspektiv og historie. De
indsamlede data analyseres og fortolkes med de evidensbaserede anbefalinger der foreligger
på området, og anvendes i trin 2 til udarbejdelse ernæringsdiagnose(r) (Ibid.).
Trin 2: Ernæringsdiagnose
Andet trin i NCP er ernæringsdiagnose, som udarbejdes på baggrund af de indsamlede data
fra trin 1. Ernæringsdiagnosen omfatter en specifik ernæringsmæssig problemstilling og en
beskrivelse af dennes årsagssammenhæng (American Dietetic Association, 2012, s. 42).
Ernæringsdiagnosen består derfor af et problem, en identifikation af etiologien og tegn og
symptomer for diagnosen (American Dietetic Association, 2008b). Problemet identificeres ud
fra et fælles sæt af ernæringsdiagnoser, beskrevet i IDNT, og kan overordnet inddeles i tre
kategorier, som relaterer sig til hhv. indtagelse, sygdom eller adfærds- eller miljømæssige
problemstillinger (Winter, 2013).
Etiologien er en vigtig del af ernæringsdiagnosen, da en beskrivelse og dokumentation af
årsagerne anvendes til at kunne intervenere i trin 3 (Charmey & Escott-Stump, 2012 s. 255).
Tegn og symptomer er medtaget for senere kunne at evaluere og monitorere på indsatsen
(Ibid., s. 258).
Det anbefales, at prioritere mulige diagnoser, som beskrives, dokumenteres og interveneres på
i trin 3. Ernæringsdiagnoser kan i modsætning til medicinske diagnoser ændres undervejs
afhængigt af patientens ernæringsmæssige problemer (Lacey & Pritchett, 2003).
Ernæringsdiagnosen giver således mulighed for at dokumentere sammenhængen mellem
dataindsamling og ernæringsintervention og sætte realistiske og målbare forventede outcomes
for hver patient (American Dietetic Association, 2012, s. 42).
23/92
Trin 3: Ernæringsintervention
Ernæringsinterventionen beskriver de målrettede handlinger planlagt i samarbejde med
patienten og har til formål at ændre dennes kostrelaterede adfærd, risikofaktorer generelt samt
styrke og vedligeholde motivationen for disse ændringer. Interventionen har som oftest til
formål at forsøge at løse problemet beskrevet i ernæringsdiagnosen og etiologien hertil, men
kan også have til formål at mindske symptomer og tegn. Interventionen er opdelt i to
processer: Planlægningen og selve implementeringen (American Dietetic Association, 2008a).
Flere komponenter indgår i planlægning af interventionen, bl.a. udarbejdelse af en
individualiseret ernæringsplan ud fra evidensbaserede anbefalinger på området, samarbejde
med patienten omkring mål for behandlingen, udvælgelse af effektive strategier i forhold til
behandlingen samt fastsættelse af tidsrammen. I implementeringen af interventionen skal den
kliniske diætist videregive den udfærdigede ernæringsplan og samarbejde med patienten, i
forhold til hvordan planen skal udføres. Planen for diætbehandlingen revideres efter behov
(Ibid.).
Trin 4: Monitorering og evaluering
Trin 4 beskriver monitorering og evaluering af patientforløbet, herunder en vurdering af, i
hvor høj grad de aftalte mål er opnået (Ibid.).
I dette trin indgår tre processer: Monitorering af fremskridt, måling af outcomes og til sidst en
evaluering af outcomes. For at dokumentere fremskridt bør patientens forståelse af og
compliance med ernæringsplanen monitoreres herunder også frem- eller tilbageskridt og
disses årsag. Der bør ligeledes indsamles dokumentation for, i hvilken grad ernæringsplanen
ændrer patientens ernæringsstatus, og andre positive eller negative virkninger ved
behandlingen bør også dokumentes (Ibid.). Når outcomes skal måles, er det vigtigt, at der
udvælges og måles på indikatorer, som er relevante for ernæringsdiagnosen, herunder tegn og
symptomer og mål fastsat i samarbejde med patienten. For at evaluere outcomes,
sammenlignes de med den tidligere ernæringsstatus, de fastsatte mål for interventionen og
evidensbaserede anbefalinger på området (Ibid.).
De fire trin er dynamiske, hvilket vil sige, at trinnene gentages, hvis fx de fastsatte mål ikke
opnås eller hvis nye ernæringsproblemstillinger identificeres.
8.2.1. NCP og kvalitetsforbedring
Som førnævnt er ét af formålene med NCP at forbedre kvaliteten i diætbehandlingen, hvilket
kan være med til at synliggøre kliniske diætister som den unikke profession til udførelse af
24/92
diætbehandling (Lacey & Pritchett, 2003). ADAs definition på kvalitet tager udgangspunkt i
definitionen fra Institut of Medicine:
“The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood
of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge” (Ibid.).
ADA tager derfor udgangspunkt i en definition, hvor kvalitet er, når sundhedssystemet kan
øge sandsynligheden for gode outcomes, og som er i overensstemmelse med evidensbaseret
viden (Ibid.).
Denne kvalitet, mener ADA, kan måles gennem den ernæringsprofessionelles indsats via
patienters outcomes, og i hvor høj grad retningslinjer og standarder overholdes (Ibid.).
For at sikre at kliniske diætister kan opnå disse mål for kvalitet, anbefaler ADA brugen af
NCP (Ibid.).
Hvilket indhold i NCP, der ifølge litteraturen er med til at forbedre kvaliteten vil blive
refereret i det følgende.
Standardisering og systematisering af processen
Standardisering og systematisering af processen kan forbedre kvaliteten ved at skabe mindre
variation og mere forudsigelighed i outcomes (Lacey & Pritchett, 2003). Når alle kliniske
diætister bruger NCP, kan der genereres sammenlignelige data, hvilket kan skabe værdi (ibid.)
Standardiseret sprog og dermed bedre kommunikation og dokumentation
At anvende standardiseret sprog, vil forbedre kvaliteten ved at forbedre kommunikationen og
dokumentationen, da de ernæringsmæssige problemstillinger beskrives som standardiserede
ernæringsdiagnoser, og dermed bliver tydelige både inden og udenfor professionen (Hakel-
Smith & Lewis, 2004). Samtidig vil det generere et minimum datasæt og fælles data, som kan
anvendes i fremtidig forskning (American Dietetic Association, 2012, s. 10).
Hensigtsmæssig dokumentation
Konsekvent anvendelse af NCP i dokumentationen af diætbehandlingen vil medføre
sammenlignelige outcomes, som kan anvendes til fremtidig forskning. Dette linkes til kvalitet
(Hakel-Smith & Lewis, 2004).
Monitorering af outcomes.
NCP skaber en ramme, der kan synliggøre og evaluere diætbehandlingens effekt ved at
dokumentere diætbehandlingens outcomes (Lacey & Pritchett, 2003).
25/92
Anvendelse af evidensbaseret viden
Ifølge ADA lægger NCP op til en omfattende brug af evidensbaseret viden frem for
erfaringsbaseret viden under beslutningstagen, hvilket er med til at forbedre kvaliteten af
diætbehandlingen. (Lacey & Pritchett, 2003 og Charmey & Escott-Stump, 2012, s. 258).
Kritisk tænkning
NCP er et redskab, der kan understøtte de kliniske diætisters evner og kompetencer til at
tænke kritisk. Dette indebærer bl.a. at intergrere viden, oplyste meninger og observationer
under en beslutningstagen. Kritisk tænkning kan være med til at fremme kvaliteten af
diætbehandlingen (Lacey & Pritchett, 2003).
Professionel autonomi
En anerkendelse af professionens kompetencer fra andre medfører professionel autonomi.
Konsekvent brug af NCP kan være med til at forbedre outcomes, og dette kan ses som
bindeled mellem forbedret kvalitet og professionel autonomi, da den kliniske diætists
kompetencer synliggøres og anerkendes både for sig selv og for andre professioner (Ibid.).
Ved at NCP forbedrer kvaliteten af kliniske diætisters arbejde gennem standardisering og
systematisering af diætbehandlingsprocessen, anvendelse af standardiseret sprog,
hensigtsmæssig dokumentation, monitorering af outcomes, anvendelse af evidensbaseret
viden, kritisk tænkning og professionel autonomi, kan modellen være med til at synliggøre
kliniske diætister som den unikke profession til udførelse af diætbehandling (Ibid.).
8.3. VAKS-model
Vurdering af både kvalitative og kvantitative videnskabelige studier kræver en systematisk og
metodologisk indsigt i forskningsprocessen. VAKS står for Vurdering af Kvalitative Studier
og er et sundhedsfagligt redskab til bedømmelse af videnskabelige forskingsartikler, der har
anvendt interview eller observationer som metode. Modellen er designet til at skabe overblik
over styrker og svagheder, og er bygget op omkring spørgsmål, som kan være med til at
undersøge og vurdere, om de opsatte kvalitetsmål indenfor den kvalitative forskningsmetode
er opnået. Spørgsmålene i VAKS-modellen tager udgangspunkt i kvalitetskriterier for
kvalitativ forskning: Formelle krav samt pålidelighed og validitet. Pålidelighed og validitet
baseres på troværdighed, overførbarhed, konsistens og transparens. Kvalitetskriterierne vil
kort blive beskrevet i det følgende (Høstrup, Schou, Poulsen, Larsen & Lyngsø, 2009).
26/92
Formelle krav
En kvalitativ forskningsartikel skal overholde en række formelle krav, herunder skal
forfatterne kunne argumentere for relevansen for undersøgelsen, gennemgå litteratur og
studier på området, samt lave en beskrivelse af etiske overvejelser (Ibid.).
Troværdighed
I dette aspekt undersøges troværdigheden af forskerens valg af metode. Forskeren skal
tydeliggøre og argumentere for metoden, som er benyttet. Forfatteren kan fx beskrive, om
triangulering er anvendt til at øge troværdigheden, eller om der foreligger en gennemsigtig
beskrivelse af forskningsprocessen (Ibid.).
Overførbarhed
Aspektet overførbarhed undersøger om den kontekst og de sammenhænge, som data er
genereret i, er tydeliggjort. Dette sker gennem en beskrivelse af fx deltagerne, deres baggrund
og relevans for problemstillingen, forskerens baggrund, forforståelse og relationer til
informanterne (Ibid.).
Konsistens
I dette aspekt vurderes, hvorvidt beslutningsprocesserne er beskrevet med konsistens og
stringens, således at der er en rød tråd mellem forskningsspørgsmål, metode, resultater,
analyse og konklusion (Ibid.).
Transparens
Kvalitativ forskning er aldrig neutral. I aspektet transparens vurderes gennemsigtigheden af
forskningen, fx om mangel på neutralitet er tydeliggjort, og hvordan der handles på dette
(Ibid.).
Ovenstående kvalitetskriterier vurderes via en 4-trins skala, som angiver i hvilket omfang, det
enkelte kriterium er opfyldt. Der beregnes en score for hvert kriterium, hvilket danner
baggrund for en samlet score. Hvis der opnås 15 point eller flere, kan artiklen anbefales.
Opnås der mellem 10 og 15 point, kan artiklen anbefales med forbehold. Ved en samlet score
på under 10 point, kan artiklen ikke anbefales (Ibid.).
27/92
9. Kvalitativ metode Den kvalitative metode bygger på teorier om fortolkning (hermeneutik) og menneskelig
erfaring (fænomenologi) og består af systematisk indsamling, organisering og fortolkning af
data udsprunget fra interviews eller samtaler (Malterud, 2002). Metoden anvendes til at
undersøge meninger i sociale fænomener oplevet af mennesker i deres livsverden (Ibid.). Den
kvalitative metode er et håndværk, en færdighed, der læres gennem erfaring, og forskerens
færdighedsniveau kan derfor spille ind på kvaliteten af interviewet (Kvale og Brinkmann,
2009, s. 324). Samtidig er den kvalitative metode også personafhængig, hvilket bidrager med
mangfoldighed i resultaterne (Malterud, 2002).
Alt dette medfører, at kvalitative undersøgelser aldrig bliver udtømmende, og derfor vil
komme med nye spørgsmål frem for endegyldige svar (Ibid.). Pga. manglen på endegyldige
svar er den kvalitative metode ofte blevet kritiseret for at være uvidenskabelig (Malterud,
2001). I et forsøg på at afdække kvaliteten af kvalitative undersøgelser og dens resultater,
findes der standardiserede redskaber, tjeklister og kvalitetskriterier baseret på videnskabelig
forskning, der vurderer på troværdighed, overførbarhed, konsistenten og transparens (Ibid.).
Et eksempel på et sådant redskab er den tidligere beskrevne VAKS-model (Høstrup et al.,
2009). VAKS-modellen og dennes kvalitetskriterier vil i de efterfølgende afsnit anvendes som
inspiration med henblik på at øge den kvalitative metodes kvalitet.
Formålet med interviewundersøgelsen, valg af design, planlægnings-, interview- og
analyseprocessen samt etiske overvejelser vil blive beskrevet og begrundet i det følgende.
Sådanne beskrivelser og begrundelser kan ifølge VAKS-modellen være med til at øge
pålideligheden og gyldigheden af den kvalitative metode (Høstrup et al., 2009).
9.1. Kvalitative interviews
Til forberedelse af interviewundersøgelsen og i udarbejdelsen af interviewguiden blev der
anvendt Kvale og Brinkmanns bog Interview - introduktion til et håndværk. I bogen beskrives
syv faser som i planlægningen kan være med til at systematisere interviewundersøgelsen
(Kvale & Brinkmann, 2009, s. 122-123). De syv faser er tematisering, design, interview,
transskription, analyse, verifikation og rapportering (Ibid.). Hvordan disse blev anvendt i
denne opgave, vil blive beskrevet i det følgende. Dernæst vil opgavens etiske overvejelser
blive beskrevet.
9.1.1. Tematisering
Centrale spørgsmål i forbindelse med tematiseringen af en interviewundersøgelse relaterer sig
til interviewets hvorfor, hvad og hvordan. Spørgsmålet hvorfor er selve afklaringen af
formålet med undersøgelsen. Hvad er en tilegnelse af viden på det område, som ønskes
28/92
undersøgt. Hvordan er et kendskab til forskellige interview- og analyseteknikker, der kan
anvendes til at insamle viden om emnet (Ibid. s. 125-129). Disse tre spørgsmål er anvendt i
tematisering af opgavens interviewundersøgelse.
Hvorfor: Formålet med at lave kvalitative interviews i denne opgave er, at undersøge kliniske
diætisters perspektiv på NCP, og hvilken betydning modellen har for kvaliteten af deres
arbejde, for at vi derefter selv kan identificere eventuelle udsagn om synliggørelse af
professionen.
Et argument for at lave kvalitative interviews er, at der er begrænset litteratur på området, og
de studier der findes, er som tidligere nævnt måske ikke udtømmende. NCP er et forholdsvist
nyt redskab, da det blev introduceret for første gang i 2003 (American Dietetic Association,
2007), hvilket muligvis kan være grunden til begrænset litteratur.
Hvad: For at have begrebslig og teoretisk forståelse for området, er der søgt baggrundsviden
omkring kvalitet, kvalitetsforbedring, NCP, fagidentitet og diætistens arbejde. Denne
baggrundsviden er vigtig for at kunne stille relevante spørgsmål i forhold til formålet med
interviewundersøgelsen (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 127).
Hvordan: I planlægningen af hvordan interviewet skal forløbe og analyseres, er der anvendt
viden fra uddannelsens undervisning i kvalitative interviews og Kvale og Brinkmanns bog
Interview - introduktion til et håndværk.
9.1.2. Design
Design af en interviewundersøgelse indeholder planlægning af undersøgelsens forløb og
metode (Ibid., s. 129).
Interviewundersøgelsen vil i denne opgave have en eksplorativ tilgang, da nye dimensioner af
området ønskes udforsket (Ibid., s. 132). Dette med henblik på at undersøge kliniske
diætisters perspektiv på NCP og dennes betydning for kvaliteten af deres arbejde, for at kunne
identificere udsagn der kan relateres til synliggørelse af professionen.
I planlægningen af interviewundersøgelsen blev det overvejet at foretage
fokusgruppeinterview, da denne metode er velegnet til eksplorative undersøgelser og kan
bringe forskellige spontane synspunkter frem gennem en diskussion (Ibid., s. 170). Denne
form for interview vurderes dog ikke til at være mulig at gennemføre i denne sammenhæng,
grundet praktiske årsager såsom tid og fysisk afstand mellem de udvalgte informanter. Derfor
er der valgt at lave individuelle interviews, som også er velegnede til at undersøge
informanternes perspektiver på et bestemt område indenfor deres livsverden (Ibid., s. 137).
Undersøgelsen vil tage udgangspunkt i semistrukturerede interviews, som indeholder temaer
og forslag til spørgsmål, der skal afdække området. Det semistrukturerede interview er
29/92
desuden præget af åbenhed, der gør det muligt at ændre strukturen og formuleringer undervejs
i interviewet (Ibid., s. 144). Baggrunden for valg af semistrukturede interviews er, at åbenhed
ifølge den hermeneutiske tilgang, giver mulighed for at gå i dialog med informanterne,
således at der er mulighed for at opnå en fælles forståelseshorisont (Birkler, 2005, s. 102).
Kvale og Brinkmann anbefaler, at man gennemfører interviews, indtil der ikke længere
tilføres nye perspektiver på området (Ibid., s. 143). Af tidsmæssige årsager, vurderes det ikke
at være muligt at lave en dybdegående analyse, hvis antallet af informanter er for mange.
Derfor er det besluttet at interviewe fire kliniske diætister, som vurderes at være et
tidsmæssigt realistisk antal. Informanterne blev rekrutteret via e-mail, der blev sendt til 19
kliniske diætister som er tilknyttet uddannelsens praktiksteder. Disse kliniske diætister blev
opfordret til også at sende forespørgslen videre til deres kollegaer. Kriterierne for at kunne
deltage i interviewundersøgelsen var, at de kliniske diætister er i gang med at implementere
NCP i deres arbejde, eller allerede har implementeret modellen. Disse kriterier er opsat, da vi
gerne vil undersøge deres praktiske erfaringer med modellen.
Sted og tidspunkt for interviewundersøgelsen blev aftalt individuelt af hensyn til de kliniske
diætisters arbejdstid. Tidsrammen blev sat til max 30 min. for ikke at bruge for meget af de
kliniske diætisters tid.
9.1.3. Interview
På baggrund af interviewundersøgelsens design er der udarbejdet en interviewguide (se bilag
3), der skal fungere som et manuscript og være med til at strukturere interviewet (Ibid. s.
151). Selvom der er valgt at foretage semistrukturerede interviews, er interviewguiden svagt
tenderende til at være struktureret, fordi vi er uerfarne som interviewere. Dermed vil der være
spørgsmål at støtte sig til. Desuden er vi tre interviewere, som alle skal have samme
udgangspunkt for at kunne spørge ind til området.
Interviewguiden er udarbejdet efter tragtmetoden, hvor der er anlagt en indirekte tilgang med
indirekte spørgsmål. Dermed bliver formålet med interviewet ikke afsløret før sidst i
interviewet, så de kliniske diætisters perspektiver ikke påvirkes af dette (Ibid.). Opgavens
problemstilling afsløres ikke, før efter interviewet er afholdt, da vi ikke ønsker at være for
ledende, i forhold til hvilken retning interviewet vil tage, men selv ønsker at identificere
eventuelle udsagn om synliggørelse af kliniske diætister som profession.
Interviewguiden indeholder forskningsspørgsmål, der er omdannet til interviewspørgsmål.
Disse interviewspørgsmål er formuleret i et hverdagssprog, så de falder naturligt, og
informanterne kan svare spontant (Ibid., s. 152). Interviewspørgsmålene er tilrettelagt, så der
30/92
startes bredt, hvor der først ønskes en beskrivelse af de kliniske diætisters baggrund. Herefter
spørges ind til begreber, som er relevante for interviewundersøgelsens formål; den kliniske
diætists arbejde, anvendelsen af NCP samt kvalitet. Interviewspørgsmålene bliver mod
slutningen af interviewet mere konkrete i forhold til NCPs betydning for kvaliteten af den
kliniske diætists arbejde.
I interviewet spørges ind til NCPs betydning for kvalitet af de kliniske diætisters arbejde.
ADA nævner, at NCP gennem kvalitetsforbedring kan være med til at synliggøre professionen
(Lacey & Pritchett, 2003). Hvis de kliniske diætister dog ikke mener, at NCP forbedrer
kvaliteten, kan der sættes spørgsmålstegn ved, om NCP kan være med til at synliggøre
professionen. Det er en bevidst beslutning, at der ikke direkte spørges ind til fagidentitet, og
om NCP gennem kvalitetsforbedring kan synliggøre professionen, da vi ikke ønsker at være
for ledende i forhold til hvilken retning interviewet vil tage. Vi ønsker selv at identificere
eventuelle udsagn om dette.
Interviewguiden indeholder en briefing, hvor intervieweren præsenterer rammerne omkring
interviewet. En debriefing indgår i slutningen af interviewguiden, hvor intervieweren spørger
informanten, om der er spørgsmål eller kommentarer (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 148-150).
Der vil forsøges at anvende spørgeteknikker, hvor spørgsmålene er åbne og ikke-ledende, for
at undgå at informantens svar påvirkes, af det spørgsmål der stilles (Kvale & Brinkmann,
2009, s. 194). Der vil dog af og til anvendes ledende spørgsmål i forbindelse med
opsummering og bekræftelse af interviewerens forståelse af svaret samt for at kontrollere
reliabiliteten af svarene (Ibid., s. 195).
Interviewguiden blev afprøvet på en medstuderende for at teste spørgsmålenes anvendelig- og
forståelighed. En medstuderende blev valgt, da hun ligesom informanterne har viden om og
praktiske erfaringer med NCP.
Under de forskellige interviews, var to af os til stede, hvoraf den ene interviewede og den
anden observerede, i tilfælde af der var tilføjelser. Vi fik alle tre mulighed for at interviewe
mindst én klinisk diætist. Nogle af informanterne var kendte fra vores praktikforløb, hvorfor
vi hver især interviewede en informant, som vi ikke kendte i forvejen. Dog var observatøren i
visse tilfælde bekendt med informanten.
31/92
De foretagede interviews blev optaget på diktafon, for senere at kunne transskriberes.
Optagelse på diktafon blev valgt, da intervieweren derved har frihed til aktivt at lytte til
informantens ord, i stedet for at fokusere på at tage notater. Derudover giver det mulighed for
at lytte til interviewet gentagne gange (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 201).
9.1.4. Transskription
Transskription betyder at transformere, hvilket vil sige, at det talte sprog omformes til
skriftsprog for senere at kunne analyseres (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 200).
Til transskriptionen blev der anvendt computerprogrammet Express Scribe Transcription
(NCH software, 2013) til at sænke talehastigheden, for at gøre det lettere at transskribere.
Transskriptionen blev foretaget, så én person transskriberede ét interview og den person, der
ikke var til stede under dette interview, kontrollerede transskriptionen for at forbedre
reliabiliteten (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 206). For at transskriptionerne blev udført på
samme måde, og en efterfølgende sammenligning og fælles analyse af interviewene kunne
foretages, blev der udarbejdet en skriftlig instruktion for, hvordan interviewene skulle
transskriberes (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 203). Denne skriftlige instruktion kan ses i bilag
4.
I et forsøg på at øge validiteten blev der valgt en verbatim transskriptionsstil, for at sikre, at
alle ord og eventuelle betydninger af disse kom med i transskriberingen, så der kunne tages
hensyn til disse i analysen. Transskriptionsstilen blev valgt, for at kunne citere nøjagtigt det,
der blev sagt.
9.1.5. Analyse
Analysen er den del af interviewundersøgelsen, hvor det fortalte sættes under lup, og hvor
mulige betydninger udfoldes (Ibid., s. 215). Analysen kan have fokus på mening eller sprog
(Ibid., s. 219). I denne opgave blev der taget udgangspunkt i meningsanalyse, da der fokuseres
på meningen af de kliniske diætisters fortællinger (Ibid., s. 219). For at kunne analysere, er
det nødvendigt at adskille elementer eller dele af samtalen (Ibid., s. 215). Dette blev gjort ved
at meningskode, - kondensere og -fortolke det fortalte.
Meningskodning
Meningskodning betyder, at der knyttes temaer eller emner til informanternes udsagn, for at
der kan dannes overordnede kategorier (Ibid, s. 223-224). Kategorierne kan være med til at
danne overblik over de indsamlede data og gør det lettere at sammenligne de forskellige
interviews (Ibid., s. 225). Kodning kan enten være data- eller begrebsstyret (Ibid., s. 224-225).
32/92
I denne opgave blev der taget udgangspunkt i datastyret kodning, hvor der først blev udviklet
koder under læsning af transskriptionerne (Ibid.). Dette for at undgå, at kodningen påvirkes af
vores forforståelse, da formålet med interviewundersøgelsen var at undersøge de kliniske
diætisters perspektiv.
Vi udviklede hver især egne koder under læsningen for til sidst at sammenligne disse med
hinandens og udvikle et fælles sæt af koder.
Meningskondensering
Formålet med meningskondensering er at skabe kortere formuleringer af de meninger, som
kommer til udtryk i informanternes udtalelser (Ibid., s. 227). Dette sker ud fra, hvordan
forskeren forstår udsagnene ud fra informanternes perspektiv (Ibid., s. 228). I denne opgave
blev der taget udgangspunkt i tabel 12.1 meningskondenseringen fra Kvale og Brinkmanns
bog (Ibid., s. 229), hvor der dog blev anvendt det fælles sæt af koder fra meningskodningen
som overskrifter for de centrale temaer. Dette blev gjort, for at gøre meningskondenseringen
mere overskueligt til senere brug i fortolkningen og sammenligning af informanternes udsagn.
Derefter fandt vi sammen citater, der passede til disse fælles sæt af koder, og lavede kortere
formuleringer af meningen i citatet (se bilag 5).
Meningsfortolkning
Meningsfortolkning handler om at få en dybere indsigt i og foretage en kritisk fortolkning af
de fremkomne data. Her går fortolkeren ud over det der direkte er blevet sagt (Ibid., s. 230). I
denne opgave vil der fortolkes ud fra en teoretisk forståelse, idet Scheels teori og ADAs
udsagn omkring NCP direkte inddrages i fortolkningen. En teoretisk forståelse rækker ud over
informanternes egen selvforståelse og common-sence forståelse og anlægger en teoretisk
ramme til fortolkning af mening med et udsagn (Ibid., s. 238-239).
I meningsfortolkningen er der anvendt en hermeneutisk tilgang, da der fortolkes ud fra vores
forforståelse (Ibid., s. 233), der bygger på ADAs beskrivelse af NCP, Scheels teoretiske
tilgang og de læste studier på området.
Vi har alle været en del af både meningskodning, -kondensering og -fortolkning. Derfor kan
der siges, at der under analysen er anvendt forskertriangulering, der som tidligere beskrevet i
afsnittet om VAKS-modellen, er med til at øge undersøgelsens troværdighed (Høstrup et al.,
2009).
33/92
9.1.6. Verifikation
Verifikation handler om at fastslå en interviewundersøgelses reliabilitet, validitet og
overførbarhed (Ibid. s. 122). Disse vil blive diskuteret nærmere i opgavens diskussion af egen
metode.
Under planlægningen og udførelsen af interviewene blev der taget hensyn til reliabiliteten,
som omhandler konsistens og troværdighed af de fremkomne resultater, og om resultatet kan
reproduceres af andre (Ibid., s. 271). Troværdighed vil blive diskuteret i afsnittet “Kritik af
egen metode”. Der er under planlægningen foretaget foranstaltninger for at øge konsistensen
af interviewspørgsmålene og af de fremkomne resultater i analysen. Dette er som tidligere
beskrevet gjort ved at at teste interviewet på en medstuderende og ved at sende analysen til
informanterne, så de kan verificere resultaterne.
For yderligere at verificere undersøgelsen er der som nævnt hentet inspiration i VAKS-
modellen og dennes vurderingsspørgsmål i udarbejdelsen og beskrivelsen af undersøgelsen.
Derudover vil modellen blive brugt til en vurdering af undersøgelsen. Dette uddybes i
afsnittet “Diskussion af interviews og egen metode”.
9.1.7. Rapportering og etiske overvejelser
Rapportering handler bl.a. om, at undersøgelsens resultater og metoder tager højde for
undersøgelsens etiske aspekter (Ibid. s. 123), da der i planlægningen og udførelse af
kvalitative interviews, kan opstå etiske spørgsmål, som intervieweren må gøre sig bevidst om
(Ibid. s. 80-81). Disse etiske spørgsmål kan opstå, da interviews involverer mennesker (Ibid.,
s. 95). Hvordan der i denne opgave er forsøgt at tage højde for de etiske aspekter, og hvilke
etiske overvejelser der er foretaget, vil beskrives i det følgende.
Der foreligger etiske krav, der gælder for klinisk, sundhedsvidenskabelig forskningsprojekter,
fx Bekendtgørelse nr. 1149 fra 2013 (Bekendtgørelse nr. 1149, 2013). Dog kan alle de krav,
der stilles til klinisk forskning, ikke direkte overføres til eksplorative, interaktive og
fortolkningsmæssige metoder, herunder kvalitative interviews (Kvale & Brinkmann, 2009, s.
82). Centrale dele heraf, er dog de samme, som Kvale og Brinkmann nævner, er vigtige at
gøre sig bevidste om i en interviewundersøgelse (Ibid., s. 86).
De inddeler etiske problemstillinger i fire hovedkatagorier; informeret samtykke, fortrolighed,
konsekvenser og forskerens rolle (Ibid.). Disse vil blive anvendt i det følgende.
Informeret samtykke indebærer, at informanterne bl.a. informeres om undersøgelsens formål
og overordnede design. Derudover skal der sikres, at deltagelse sker frivilligt, og der skal
informeres om, at informanten kan trække sig fra undersøgelsen til enhver tid (Ibid., s. 89). I
34/92
opgavens undersøgelse fik deltagerne både i invitationsmailen og i briefing før interviewet,
overordnet information om undersøgelsens emne, at deltagelse var frivillig og at de til enhver
tid måtte trække sig fra undersøgelsen. Der blev bevidst ikke fortalt om formålet med
undersøgelsen før debriefing, da spørgsmålene blev stillet efter tragtmetoden (Ibid., s. 90).
Fortrolighed betyder, at personlige informationer sløres i undersøgelsen, med mindre andet
aftales (Ibid., s. 91). Informanterne blev anonymiseret i opgaven, hvilket de blev informeret
om i briefingen. Hvis informanterne nævnte navne eller steder i samtalen, blev også dette
sløret.
Det er vigtigt at forholde sig til konsekvenserne af en interviewundersøgelse, da en sådan
undersøgelse er præget af åbenhed og intimitet, som kan få informanterne til at give
oplysninger, de senere vil fortryde (Ibid., s. 92). Derfor blev analysen sendt til informanterne
for at validere udsagnene. Da der er forskel på tale- og skriftssprog, fik informanterne tilsendt
meningskondenseringen frem for den ordrette transkription. Dette blev gjort for ikke at såre
informanterne (Ibid.).
Forskerens rolle har stor betydning for, hvilke data der indhentes, og hvordan disse fortolkes,
hvorfor man bør gøre sig sin rolle bevidst (Ibid., s. 93). Vi har i planlægningen og udførelsen
af interviewene været præget af vores forforståelse. Derudover er vi fra samme profession
som informanterne, og nogle af dem kendte vi i forvejen. Denne baggrund kan påvirke
undersøgelsens neutralitet, og de fremkomne resultater kan være behæftet med fejl (Ibid., s.
93).
Når man vil gøre sig bevidst om etiske problemstillinger, kan det være en gode idé at rådføre
sig med andre (Ibid., s. 98). Da vi er uerfarne interviewere, har vi i planlægningen af
undersøgelsen rådført os med en vejleder med speciale inden for de kvalitative metoder.
10. Beskrivelse af informanter Fire kliniske diætister fra både regionalt og kommunalt regi blev interviewet. Disse fire
informanter blev udvalgt ud fra, hvem der havde mulighed for at deltage i interviewet først.
Denne udvælgelse blev foretaget af hensyn til tiden. Informanterne repræsenterede både
region Midt- og Nordjylland. To af informanterne var forholdvis nyuddannede, mens de andre
to havde mange års erfaring. De to nyuddannede kliniske diætister var kort blevet introduceret
til NCP i slutningen af deres uddannelse, mens alle informanter havde deltaget i kurser og
workshops i modellen. De kliniske diætister anvendte NCP forskelligt i deres arbejde. Tre
anvendte modellen i vejledningsprocessen og i dokumentationen af samme. Én af disse
35/92
anvendte herudover modellen i gruppeundervisning. Den fjerde informant anvendte
udelukkende modellen i dokumentation af individuelle samtaler. Alle informanter gav udtryk
for, at vejledningsprocessen i NCP ikke føltes ny, i forhold til hvordan der før vejledtes, men
at dokumentationsdelen med ernæringsdiagnosen er ny.
11. Fortolkning af interviews I dette afsnit vil udsagn fra interviewene blive opdelt i temaer og sammenlignet med ADAs
egne beskrivelser af, hvordan NCP, ved at forbedre kvaliteten af kliniske diætisters arbejde,
kan synliggøre professionen. Desuden vil udsagnene fortolkes med udgangspunkt i Scheels
teori.
11.1. Kritisk refleksion og faglighed
De følgende citater omhandler, hvordan NCP gennem kritisk refleksion kan have indflydelse
på udvikling og skærpelse af kliniske diætisters faglighed.
Alle informanter nævner, at NCP kan være et redskab til at skabe kritisk refleksion over sit
arbejde, når der dokumenteres. En af informanterne formulerer det på denne måde:
“Men det har også været med til at udvikle mig i mit arbejde som diætist. Det er jeg slet ikke i tvivl om, fordi at alle de der refleksioner man nu gør sig, øh, dem havde jeg ikke fået uden. Fordi der har man jo ikke en, altså det er jo ligesom at have en der sidder og hjælper en med… jamen hvad skete der så. Det er jo på den måde det, man også går igennem, når man så laver sit notat. Så på den måde tror jeg også, jeg er blevet bedre… Jeg er blevet en bedre diætist af at bruge den”.
Den kritiske refleksion kan således måske være med til at udvikle kliniske diætister rent
fagligt.
En anden informant påpeger i nedenstående citat, at den kritiske refleksion opnås
under anvendelse af NCP. Informanten nævner det på følgende måde:
”[...]men det er altså også en force i forhold til en gammel diætist, som kører på det som man kalder sådan halvt ubevidste kompetencer. Fordi man bliver mere tvunget til at være sig bevidst om, hvad er det egentlig, man har gjort? Og så bliver den vejledning og det resultat mindre vilkårligt. [...] man kan faktisk ikke hvile på laurbærene [...]”
NCP kan ifølge informanten fremme kritisk refleksion og bevidstgørelse af de handlinger, der
foretages. Denne kritiske refleksion opstår i dokumentationen, fordi modellens fire trin
kræver, at der argumenteres for de beslutninger og handlinger der foretages. Dette medfører,
36/92
at den kliniske diætist ikke kan køre på rutinen i sit arbejde, og kvaliteten af den kliniske
diætists arbejde forbedres dermed.
Kritisk refleksion er også indhold i NCP, som ADA nævner, kan være med til at forbedre
kvaliteten og dermed synliggøre kliniske diætister som den profession, der bør varetage
ernæringsmæssige problemstillinger (Lacey & Pritchett, 2003).
Den kritiske refleksion som NCP skaber, kan være med til at udvikle og blive skarp på
egenlogikken, altså de kliniske diætisters teoretiske og praktiske kunnen. Denne refleksion
over egenlogikken skal dog ses i forhold til genstandsområdet, altså det område som de
kliniske diætister beskæftiger sig med, for ifølge Scheel er genstandsområdet determinerende
for, hvilken egenlogik der er vigtig at erhverve sig for faget (Scheel, 2005, s. 101-102).
Som beskrevet i opgavens teoriafsnit er et samspil mellem både egenlogik og samfundslogik
en forudsætning for at udvikle en stærk fagidentitet (Ibid., s. 105), som ifølge Scheel er vigtig,
når kundskaber skal synliggøres over for andre. Egenlogikken kan derfor ikke stå alene (Ibid.,
s. 105-106), og det synes derfor relevant at undersøge, om også samfundslogikken, altså
samfundets forventninger, påvirkes under anvendelse af NCP. Derfor vil der i det
efterfølgende være fokus på, om NCP kan være med til at synliggøre kliniske diætisters
kompetencer over for andre.
11.2. Dokumentation og kommunikation
De følgende citater omhandler dokumentationen ved anvendelse af NCP, og hvordan denne
kan forbedre kommunikationen med andre faggrupper og dermed synliggøre kliniske
diætisters kompetencer og profession.
Alle informanter fortæller, at de har oplevet, at der er tværfaglige kollegaer der er usikre på,
hvad en klinisk diætists arbejde består af. Én af informanterne kommer med eksempel herpå:
“[...] jeg kender en diætist som arbejder på et sygehus som øh snakkede med en overlæge, hvor de lige gik forbi hinanden på gangen [...] så spurgte den her overlæge sådan helt henkastet, nå, hvad så, har du lavet noget diætisteri i dag? (Smiler) Øhm, jeg tænker da også bare, det siger da lidt om altså… hvor meget ved de andre faggrupper egentligt om hvad vi laver ik. Og det er da også vigtigt at få tydeliggjort altså så vi også kan få styrket vores profession [...] Ja og det der med at anerkende, at det skal der faktisk en bestemt faggruppe til, for at det bliver gjort ordentligt.”
Citatet viser, at det er vigtigt, at andre faggrupper lærer kliniske diætisters kompetencer at
kende og anerkender vigtigheden af disse, så professionen kan styrkes, og kliniske diætister
37/92
vælges til at løse bestemte problemstillinger. En af informanterne pointerer yderligere
vigtigheden af at kommunikere professionens kompetencer til andre:
“ [...] det hjælper jo ikke ved at putte os, og skrive nogle ting folk ikke forstår [...] Det er måske tværtimod, det modsatte [...] vi både taler almindeligt sprog, ikke også, men samtidigt også er meget præcise og man kan se, at det bygger på noget, der rent faktisk er evidensbaseret, og ikke bare er noget, der sidder og sker”.
Citatet understreger, at kliniske diætisters kompetencer er bygget på evidensbaseret viden,
som er vigtig at få kommunikeret ud til andre. Dette kan være med til at adskille
professionen fra andre måske ikke videnskabelige ernæringsformidlere. Dette stemmer til
dels også overens med, at ADA nævner, at anvendelse af NCP er med til at forbedre
kvaliteten af kliniske diætisters arbejde, da der lægges op til, at der allerede under
beslutningstagen anvendes evidensbaseret viden (Lacey & Pritchett, 2003 og Charmey &
Escott-Stump, 2012, s. 258).
Flere kliniske diætister giver udtryk for, at de har oplevet, at der er tværfaglige kollegaer,
som ikke ved, hvad deres arbejde består af. En mulig årsag til dette kan være, at nogle
faggrupper ikke læser de kliniske diætisters journalnotater. En af informanterne udtrykker
det således:
“[...]alle de tak man får fra patienten, det er der jo ingen der ser.. [...] så man er nødt til [...] at have det ind i journalen (hvisker) hvis der er nogen der læser det! [...] man kunne drømme om, at de (andre faggrupper) læste hvad vi også havde skrevet, men der kommer man jo tilbage til NCP, hvis man kunne lave kortfattede og mere præcise notater, så kunne man [...] måske opleve [...] at der var flere der læste det ik’ også.”
Den kliniske diætist giver udtryk for, at andre faggrupper ikke kan få indblik i, den indsats
der ydes i en vejledning, hvis ikke de læser journalnotatet. Dog kan dokumentation via NCP
måske gøre, at flere faggrupper læser de kliniske diætisters journalnotater, fordi de bliver
mere korte og præcise. Hvis flere læser, hvad de kliniske diætister dokumenterer, er der
måske mulighed for at forbedre kommunikationen af diætbehandlingen til andre.
Den forbedrede kommunikation nævner ADA selv, kan være med til at kvalitetsforbedre og
dermed være med til at synliggøre kliniske diætister som profession (Lacey & Pritchett,
2003). En forbedret dokumentation og kommunikation mener ADA sker gennem anvendelse
af et standariseret sprog (Hakel-Smith & Lewis, 2004). Standardiseret sprog nævnes ikke i
ovenstående citat som grund til en bedre dokumentation og kommunikation. Dog ser
informanten, at det er de korte og præcise journalnotater, der medfører dette. I andre udsagn
38/92
(se bilag 5) nævner informanterne ord som struktureret, letlæseligt og fælles sprog, der
måske kan sidestilles med ADAs betegnelse “standardiseret sprog”.
Som tidligere nævnt påvirkes egenlogikken ved anvendelse af NCP (Ibid.). Ovenstående
citater samt fortolkninger viser, at også samfundslogikken kan påvirkes, altså andres
forventninger til hvilke problemstillinger professionen varetager, da kommunikationen om
kliniske diætisters kompetencer og arbejdsområde til andre forbedres. Ifølge Scheel er det
vigtigt at tydeliggøre fagets genstandsområde over for andre professioner, så deres
opfattelser af fagets kompetencer ikke adskiller sig fra det, som professionen reelt kan yde
(Ibid. s. 102-103). Dermed er det vigtigt at kommunikere til andre faggrupper, hvad kliniske
diætister arbejder med, så de andre faggruppers opfattelser ikke adskiller sig fra kliniske
diætisters reelle arbejdsområde.
Da både egenlogikken og samfundslogikken udvikles med NCP som redskab, kan dette være
med til at udvikle en stærk fagidentitet for kliniske diætister, som ifølge Scheel kan være
med til at synliggøre professionens kompetencer overfor andre (Ibid. s. 105-106).
11.3. Udfordringer i dokumentationen
I ovenstående er vi kommet frem til, at NCP potentielt kan være med til at synliggøre kliniske
diætisters kompetencer og arbejdsområde gennem forbedret dokumentation og
kommunikation. Spørgsmålet er dog, hvilke kompetencer der dokumenteres og dermed
kommunikeres til andre.
Informanterne gav udtryk for, at det er svært at dokumentere sundhedspædagogikken og de
sundhedspædagogiske overvejelser, hvilke også udgør en vigtig del af kliniske diætisters
kompetencer (BEK nr. 491, 2010). Én af informanterne formulerer problematikken på
følgende måde: “[...] og jeg synes de der sundhedspædagogiske overvejelser er rigtig svære at
få [...] tydeliggjort både i journalnotatet men også når man sidder der, for man tænker jo ikke,
nu tager jeg Stages of Change og bruger, eller nu tager jeg den Motiverende samtale.”
Ifølge informanten er det svært at skulle dokumentere sundhedspædagogikken, da
kompetencen bruges automatisk under vejledningen. Scheel nævner vigtigheden af at
dokumentere argumentation og begrundelse for foretagne handlinger, så professionen ikke
består af tavs viden (Scheel, 2005, s. 156). Hvis sundhedspædagogikken ikke dokumenteres
kan denne kompetence dermed risikere at blive tavs viden.
En anden informant påpeger vigtigheden af at være opmærksom på, at kliniske diætisters
sundhedspædagogiske kompetencer ikke sættes til side, når NCP anvendes. For
39/92
sundhedspædagogikken er en vigtig del af kliniske diætisters arbejde. “Men for det (NCP)
skal kunne fungere i vejledningen og også i forhold til at få sundhedspædagogikken i spil på
den måde som man mener det, vi får den i spil, så [...] det ligner en dans. I stedet for, [...], at
det er en marsh [...]”. Så for at NCP skal fungere i danske kliniske diætisters arbejde, skal
NCP og sundhedspædagogikken ifølge informanten kunne arbejde sammen.
En anden udfordring i dokumentationen af den kliniske diætists indsats er ifølge en af
informanterne, at det er svært at dokumentere den opbakning og støtte den kliniske diætist
yder ved især længerevarende patientforløb.
“ [...] hvis man siger at opfølgningerne går på at støtte og fastholde og opmuntre til at fastholde en intervention [...] det er svært for mig at finde ud af, hvad skal jeg så skrive der, fordi der er måske ikke nogen ernæringsdiagnose, men jeg har jo ikke bare siddet og kigget på en patient og sagt det var fint, du kom fra [by], nu kan du køre hjem igen, der synes jeg det er svært for mig lige med de længerevarende forløb egentligt.”
Hvis den enkelte har svært ved at dokumentere indsatsen i journalnotatet, er det ikke tydeligt
for andre faggrupper, hvad den kliniske diætists kompetencer består i.
Af sidstnævnte tre citater fremgår det, at informanterne i praksis oplever udfordringer med at
dokumentere de mere bløde værdier som sundhedspædagogiske tiltag og støtte ved
opfølgning når NCP anvendes, fordi det er kompetencer, der er midler til at opnå målene og
ikke mål i sig selv.
Scheel nævner narrative fortællinger som en mulighed for at synliggøre sygeplejerskens
betydning og værdi i dokumentationen. Derudover ser hun narrative fortællinger som
mulighed for at skabe dialog mellem faggrupper (Scheel, 2005, s. 161).
De kliniske diætister oplever måske, at NCP ikke giver mulighed for at skrive narrativt, da
modellen opleves sort på hvid, og dokumentationen skal være kort og præcis i forhold til
ernæringsdiagnosen. Dette kan muligvis medføre, at ikke alle kompetencer kan
viderekommunikeres. Dele af kliniske diætisters kompetencer kan derfor være svære at
synliggøre over for andre professioner, og som tidligere nævnt, risikere at blive tavs viden.
11.4. Samarbejde
På trods af de foroven beskrevne oplevelser af en eventuel begrænsning i dokumentationen,
giver informanterne alligevel udtryk for, at NCP kan være med til at forbedre det tværfaglige
samarbejde, hvilket følgende citater vil være eksempler på.
40/92
Ifølge alle informanter forbedres kommunikationen og dermed det mono- og tværfaglige
samarbejde, hvis måden der dokumenteres på, følger NCP. Et eksempel på et sådant udsagn er
følgende:
“[...] der er så meget tværfagligt i det vi skal ind og indgå i [...] Jeg har mange kollegaer som nu, når de har læst et journalnotat, så kan de sådan… (citerer hvad en kollega kunne sige) >>Jeg ved 100%, hvad det er du har gjort.<< Og så ved de så, hvor det er, de kan gå videre. Øhm. Så på den måde styrker det både det monofaglige og det tværfaglige, det er der ingen tvivl om.”
NCP kan her danne rammen for en overskuelig dokumentation, der gør det muligt for andre
hurtigt at danne sig et overblik over den kliniske diætists indsats, og hvad de selv skal arbejde
videre med. Dette kommer til udtryk i dette citat:
“Og da jeg så kom ind i det, da kunne jo godt se, ja at han har tabt sig, han har haft et utilsigtet vægttab, men hvorfor har han det? Det har han pga. en cerebral apopleksi han har haft for nogle år tilbage, som han aldrig har fået hjælp til at komme sig over. Og jeg går jo ind i det med henblik på at opernære ham, men problemet er, at manden ikke kan bruge sin højre hånd efter, så vi skal have en ergoterapeut ind og genoptræne ham finmotorisk, og vi skal have taleinstituttet ind over igen, fordi han har svært ved at tale, og så har han også svært ved at give udtryk for, at han taber sig [...] altså så der bliver bare mange, øh, samarbejdspartnere inddraget for at rumme hele hans situation. Jeg kunne godt bare have gået til lægen og sagt, at vi skal have nogle ernæringsdrikke til ham, så kunne han drikke dem, men tænk hvis vi faktisk kunne hjælpe ham til at få noget livskvalitet ind og han kunne lave sin mad igen selv som han egentlig gerne ville, at han ikke skulle skære sig og bløde helt vildt fordi han fik blodfortyndende medicin [...] altså problemet kan jeg godt løse, men årsagen skal vi have flere ind over for at hjælpe”.
I ADAs beskrivelse af trin 2 i NCP lægges der vægt på, at finde årsagen til
ernæringsproblemet (Charmey & Escott-Stump, 2012 s. 255). Citatet er et eksempel på,
hvordan NCP kan være med til at finde den grundlæggende årsag til problemet, og til at
afgøre om årsagen er inden for den kliniske diætists kompetencer, eller om andre faggruppers
kompetencer skal inddrages for at løse problemet i fællesskab.
Citatet kan yderligere relateres til Scheels definition af egenlogikken, at kende sit fags
kunnen, og derved også til det, faget ikke kan. Et genstandsområde kan være sammenfaldende
med andre professioners, hvor de forskellige professioner dog har forskellige indgangsvinkler
(Scheel, 2005, s. 100-102), hvilket også illustreres af citatet. Scheel påpeger, at det
tværfaglige samarbejde er centralt i sundhedsvæsenet, da hver profession har forskellige
kompetencer, de kan bidrage med (Ibid., s. 105-106).
41/92
På baggrund af ovenstående kan NCP muligvis være et redskab, der kan synliggøre kliniske
diætisters kompetencer, og til at afgøre om andre faggruppers kompetencer skal inddrages i et
tværfagligt samarbejde.
11.5. Monitorering og evaluering
Monitorering og evaluering er fremkommet som et gennemgående emne i alle interviews. En
af informanterne nævner, at brug af NCP gør det muligt fremtidigt at evaluere
diætbehandlingens effekt: “Jeg tænker, at hvis vi på et tidspunkt skulle evaluere effekten af
vores diætistsamtaler, så kunne vi hive nogle data ud af NCP eller ud af vores notater fra da vi
begyndte at bruge den. Og prøve at måle på en eller anden måde der.”
Ifølge ADA skaber NCP en ramme, der via monitorering kan synliggøre og evaluere
diætbehandlingens effekt ved at dokumentere diætbehandlingens outcomes (Lacey &
Pritchett, 2003). En mulighed for at synliggøre klinisk diætisters kompetencer i et tværfagligt
miljø kunne være at belyse diætbehandlingen effekt. Om informanten mener, at en evaluering
af effekten af kliniske diætisters arbejde også kan være med til at synliggøre
diætbehandlingens effekt, er uvist.
11.6. Forbedring af kvalitet
Det følgende afsnit omhandler, hvilken betydning NCP kan have på forbedring af kvaliteten
af kliniske diætisters arbejde og vigtigheden af at udvikle sig som klinisk diætist.
En af informanterne belyser på følgende måde, hvorfor det er vigtigt at forbedre kvaliteten:
“Det (kvalitetsudvikling) giver jo det, der giver mening med arbejdet.[...] og vi har nogen der puster os i nakken med alt muligt mystisk, [...] fordi hvis vi ikke hele tiden er oppe på tæerne, så er vores værdi jo ikke større end de selvbestaltede [...] sundhedsguruer eller en dygtig sygeplejerske eller en anden der har noget. Hvis vi ikke hele tiden er et skridt foran.”
Kliniske diætister bliver ifølge informanten overhalet indenom af andre, hvis ikke kvaliteten
af deres arbejde forbedres. Ved at forbedre kvaliteten sikrer kliniske diætister sig således, at
det er deres profession, der har de bedste kompetencer til at diætvejlede, og at det er med
disse kompetencer, at professionen adskiller sig fra andre ernæringsformidlere. Dette kan
relateres til Scheels begreb om egenlogik, altså professionen særegne teoretiske og praktiske
kunnen og dennes betydning for styrkelse og udvikling af fagidentitet (Scheel, 2005, s. 100-
101). Hvis fagidentiteten er stærk, kan den som tidligere nævnt være med til at synliggøre
professionen i et tværfagligt samarbejde (Ibid., s. 106).
42/92
Flere af informanterne nævner, at NCP kan være med til at forbedre kvaliteten af deres
arbejde. En af informanterne stiller dog spørgsmålstegn ved, hvorvidt NCP er det bedste
redskab til brug af kliniske diætister i diætbehandlingen. Informanten udtrykker det således:
“[...] det er ikke sikkert, at NCP er den allerbedste måde at gøre det på. Vi får bare ikke gået
noget skridt fremad, hvis vi skal sidde og lave noget helt selv [...]”. Dog nævner informanten
også, at der ikke sker nogen udvikling, hvis danske kliniske diætister selv skal udarbejde eget
redskab. Flere informanter nævner det tidsmæssige aspekt som en ulempe under
implementeringen af NCP. Denne tidsmæssige ulempe tænkes også at kunne overføres til,
hvis kliniske diætister selv skal udvikle et helt nyt redskab.
Selvom der sættes spørgsmålstegn ved, om NCP er det bedste redskab, kan informanten og
andre også se fordelene i modellen. Flere informanter udtrykker, at NCP er med til at forbedre
kvaliteten af deres arbejde. Et eksempel herpå er følgende udsagn:
“Men det (at arbejde med NCP) har også været med til at udvikle mig i mit arbejde som
diætist. Det er jeg slet ikke i tvivl om, fordi at alle de der refleksioner man nu gør sig, øh, dem
havde jeg ikke fået uden [...] Jeg er blevet en bedre diætist af at bruge den.”
Informanten udtrykker, at hun er blevet en bedre klinisk diætist af at bruge NCP, grundet den
efterrefleksion NCP kan være med til at skabe.
En anden informant ser også fordele ved NCP for nyuddannede:
“Jeg synes det er hjælper os til at blive mere skarpe når vi [...] arbejder efter en struktur [...] jeg synes, at det er, hvis man er ny diætist [...], så tror jeg, det er en meget meget stor mundfuld, fordi der er så mange ting, på den anden side hvis man bare tager sig tid og så gør det fuldstændigt slavisk, så kommer man faktisk tingene igennem. [...] hvis man er ny og bruger NCP, ja men så er den næsten idiotsikker, at man ikke laver noget, der i hvert fald er under, vi får i hvert fald sat barren op.”
Kvaliteten af kliniske diætisters arbejde bliver ifølge informanten forbedret, hvis modellen
følges slavisk, især hos nyuddannede. Dette sætter informanten i relation til, at NCP skaber en
struktur der er nem at følge, og som medfører, at vigtige aspekter i diætbehandlingen ikke
overses.
Som før nævnt påpeger ADA, at det er gennem kvalitetsforbedringer, at NCP kan være med
til at synliggøre kliniske diætister som den profession, der skal varetage ernæringsmæssige
problemstillinger (Lacey & Pritchett, 2003), hvilket kan sættes i relation til de to ovenstående
citater. Disse indikerer, at NCP er med til at udvikle kliniske diætister og forbedre kvaliteten
43/92
af deres arbejde. Dog kobler citaterne ikke direkte denne forbedring af kvalitet med en
synliggørelse af professionen over for andre. Om informanterne derfor deler ADAs mening,
er uvist.
11.7. Styrkelse af professionen
I forrige afsnit blev det tolket, at NCP kan være med til at forbedre kvaliteten af kliniske
diætisters arbejde, men at det er uvist, om informanterne mener, om denne forbedring kan
være med til at synliggøre professionen. I det følgende er der identificeret udsagn, der ikke
direkte er forbundet med kvalitetsforbedring, men hvor informanterne udtrykker, at NCP er
med til at styrke professionen på andre måder. En klinisk diætist siger således:
“Jeg tænker også, at det styrker os som profession, at vi har noget sammen.” At NCP er et redskab, kliniske diætister har tilfælles, kan ifølge informanten være med til at
styrke professionen. Anvendelse af NCP forudsætter dog ifølge en anden informant, at man
har ressourcer til at sætte sig ind i modellen: “Ja. Det kan det i hvert fald være med til (at
skærpe faggrænserne). Hvis [...] vi magter det netop, og det er jo lidt det, det lægger op
til[...].”
Derudover fremgår det af citatet, at NCP også kan være med til at skærpe faggrænser. Dette
kan fortolkes til at være en måde at styrke og synliggøre professionen overfor andre, i og med
at faggrænserne defineres tydeligt. Dette kan relateres til det anvendte citat af Scheel i
indledningen og teoriafsnittet, hvor en stærk fagidentitet beskrives som afgørende i et
tværfagligt samarbejde, for at professionen synliggøres, og samarbejdet ikke sker på andre
faggruppers præmisser (Scheel, 2005, s. 106).
En af informanterne udtaler, at NCP styrker professionen, fordi kliniske diætister får et fælles
udgangspunkt med et fælles sprog og en fælles metode: “Sådan fagligt ser jeg, at vi som
ernæringsfaglige får et fælles sprog og en fælles måde at tænke på og en fælles måde at
arbejde på.” Citatet udtrykker, at NCP er en model, kliniske diætister kan have som noget
fælles for professionen.
ADA nævner også, at et fælles standardiseret sprog og en fælles stanardiseret proces er vigtig,
da det er med til at forbedre kvaliteten af kliniske diætisters arbejde og dermed synliggøre
professionen (Lacey & Pritchett, 2003).
Det at have noget til fælles kan også relateres til Scheel, der beskriver, at en diskussion i
professionen, af hvilke fælles modeller der skal anvendes, er vigtig for en stærk fagidentitet
(Ibid., s. 105). NCP kan ud fra citatet tolkes som et bud på et sådan fælles redskab.
44/92
11.8. Sammenfatning af resultater
Sammenfattende kan der af ovenstående tolkes, at NCP kan være med til at skabe kritisk
refleksion hos de kliniske diætister, fordi modellens fire trin kræver, at der argumenteres for
de valg, der foretages. Denne kritiske refleksion kan være med til at blive mere skarp på
egenlogikken. Samfundslogikken styrkes muligvis ved, at NCP forbedrer dokumentationen og
kommunikationen med andre faggrupper, selvom der også ses udfordringer. NCPs styrkelse af
egenlogikken og samfundslogikken kan i samspil muligvis være med til at skabe en stærk
fagidentitet, som ifølge Scheel kan være med til at synliggøre de kliniske diætister som
profession (Ibid., s. 105-106).
NCP kan potentielt være et redskab, der kan synliggøre kliniske diætisters kompetencer, og
afgøre om andre faggruppers kompetencer skal inddrages i et tværfagligt samarbejde.
Samtidigt kan den muligvis være et redskab til fremtidigt at kunne evaluere
diætbehandlingens effekt, hvilket ifølge ADA kan være med til at synliggøre denne (Lacey &
Pritchett, 2003). NCP kan også være med til at forbedre kvaliteten af kliniske diætisters
arbejde gennem efterrefeksion over og bevidstgørelse af valg, der foretages. Derudover skaber
NCP en struktur, så vigtige aspekter i diætbehandlingen ikke overses. Endeligt kan NCP være
med til at synliggøre og styrke professionen ved at skærpe og tydeligt definere faggrænser.
Dette kan relateres til Scheel, hvor en stærk fagidentitet beskrives som afgørende i et
tværfagligt samarbejde, for at professionen synliggøres og samarbejdet ikke sker på andre
faggruppers præmisser (Scheel, 2005, s. 106).
Samtidigt kan NCP fungere som et fælles redskab til brug af alle kliniske diætister. Det at
have noget til fælles, er ifølge Scheel vigtig for en stærk fagidentitet og dermed for
synliggørelse af professionens kompetencer (Ibid. s. 105-106).
Informanternes udsagn kan til dels relateres til ADAs udsagn om NCP; at modellen kan være
med til at skabe kritisk refleksion, et fælles standardiseret sprog og proces, en forbedret
dokumentation og kommunikation, hvilket til sammen kan være med til at forbedre kvaliteten
og dermed synliggøre professionen (Lacey & Pritchett, 2003). Informanterne nævner dog
ikke, om det er gennem en forbedret kvalitet, at NCP kan være med til at synliggøre
professionen.
45/92
12. Diskussion af interviews og egen metode I det følgende vil opgavens resultater blive diskuteret i forhold til ADAs udsagn om indhold i
NCP, der kan forbedre kvaliteten af kliniske diætisters arbejde og dermed synliggøre kliniske
diætister som profession. Derudover vil resultaterne blive diskuteret i forhold til de i
indledningen præsenterede studier. Derefter vil en diskussion om egne ændringer af NCP
samt et andet teoretisk udgangspunkt også inddrages. Dernæst vil egen metode blive
diskuteret i forhold til reliabilitet og troværdighed af resultaterne samt overførbarhed og
validitet af undersøgelsen. Slutteligt vil overvejelser angående anvendte begreber blive
diskuteret.
12.1. Fortolkning versus ADA
I sammenfatningen af resultaterne blev fortolkningen bl.a. sammenlignet med ADAs udsagn
om NCP. Der blev fundet overensstemmelser mellem ADAs udsagn og informanternes. Dog
nævner ADA også andet indhold i NCP, der har betydning for forbedring af kvaliteten og
dermed synliggørelsen, som ikke har kunnet identificeres ud fra informanternes udsagn. Dette
er anvendelse af evidensbaseret viden og styrkelse af autonomi (Lacey & Pritchett, 2003 og
Charmey & Escott-Stump, 2012, s. 258).
Ifølge ADA lægger NCP op til omfattende brug af evidensbaseret viden, hvilket er med til at
forbedre kvaliteten af det, der ydes, og dermed synliggøre professionen (Ibid.). Dette er ikke
noget, der nævnes af informanterne. Én af dem nævner, at anvendelse af evidensbaseret viden
er vigtig for professionen, men ikke at det er NCP, der er med til at fremme anvendelsen af
denne. Om dette skyldes at informanterne er uenige i ADAs postulat, eller om det snarere
skyldes, at anvendelse af evidensbaseret viden ikke er nyt for informanterne, vides ikke med
sikkerhed. Dog kunne det tyde på, at sidstnævnte gør sig gældende, da evidensbaseret viden
nævnes som en kvalitet ved kliniske diætisters arbejde i et af interviewene.
ADA nævner professionel autonomi som indhold i NCP, der kan være med til at forbedre
kvaliteten og dermed synliggøre professionens kompetencer over for andre. Professionel
autonomi opstår ifølge ADA, når professionens kompetencer anerkendes af andre (Lacey &
Pritchett, 2003). På baggrund af dette og Scheels teori sidestiller vi begrebet professionel
autonomi med fagidentitet. I interviewene blev der tolket, at NCP kan være med til at
synliggøre professionens kompetencer over for andre og skabe en anerkendelse af disse. Dog
blev der ikke identificeret ord eller betydninger, der kan relateres til professionel autonomi
eller en stærkere fagidentitet, som årsager til denne synliggørelse. Direkte spørgsmål til
begreberne vil have kunnet afklaret dette. Anvendelse af direkte spørgsmål diskuteres
nærmere i afsnittet “Diskussion af egen metode”.
46/92
12.2. Fortolkning versus studier
I indledningen blev der præsenteret studier fundet i den indledende litteratursøgning. Disse
studiers resultater ønskes sammenholdt med fortolkningen af de kvalitative interviews, da en
sammenligning kan være en metode til at opnå nye erkendelser (Vallgårda, 2007, s. 199). I
dette tilfælde nye erkendelser om NCPs betydning for synliggørelse af kliniske diætister.
Derfor vil vi med udgangspunkt i studierne undersøge, om de fundne resultater i
fortolkningen også gør sig gældende for andre kliniske diætister.
Alle tre studier kommer, ligesom opgavens fortolkninger, frem til, at NCP kan være med til at
forbedre diætbehandlingens kvalitet, skabe bedre kommunikation mellem faggrupper og øge
anerkendelsen af professionen (Kim & Baek, 2013, Zelig et al., 2011 og Desroches et al.,
2014). Dette kunne tyde på, at en opfattelse af disse fordele er en generel tendens for
studiernes og opgavens deltagere. Derudover kommer to af studierne, ligesom opgavens
informanter, frem til, at NCP kan være med til at standardisere diætbehandlingen (Kim &
Baek, 2013 og Desroches et al., 2014) og præcisere journalnotaterne (Desroches et al., 2014
og Zelig et al. 2011). En anden fordel der kommer til udtryk i et af studierne, som opgavens
informanter også udtrykker er, at NCP kan være med til at videreudvikle professionen (Zelig
et al., 2011). Der er således flere udsagn omkring NCP, der stemmer overens i studiernes og
opgavens resultater. Disse udsagn stemmer også overens med det indhold i NCP, som ADA
nævner, kan være med til at kvalitetsforbedre og dermed synliggøre professionen (Lacey &
Pritchett, 2003).
Studiernes resultater og opgavens resultater adskiller sig også på nogle punkter. I et studie
fremgår det, at NCP kan være med til at lette beslutningstagen (Kim & Baek, 2013). Det kan
diskuteres, om denne lette beslutningstagen kan kobles til ADAs begreb kritisk tænkning.
ADA beskriver, at NCP er med til at understøtte kliniske diætisters evner og kompetencer til
at tænke kritisk under en beslutningstagen, hvilket forbedrer kvaliteten (Lacey & Pritchett,
2003). Hvis sammenkoblingen er gældende, så kan dette også være et udsagn, som stemmer
overens med informanternes udsagn i de kvalitative interviews, da de udtrykker, at NCP kan
være med til at skabe kritisk refleksion. På den anden side er det ikke sikkert, at
informanterne mener, at kritisk tænkning gør det lettere dem for at tage beslutninger, hvorfor
det heller ikke er sikkert, at informanterne mener, de to begreber kan kobles sammen.
I de kvalitative interviews giver en af informanterne udtryk for, at NCP kan være med til at
evaluere effekten af den kliniske diætists indsats. Ifølge ADA kan dette være med til at
forbedre kvaliteten og dermed synliggøre professionen (Ibid.). Dette fremgår ikke af
47/92
studierne, dog nævnes, at NCP giver mulighed for fremtidig forskning (Zelig et al., 2011),
hvilket ADA også nævner som fordel ved NCP (Lacey & Pritchett, 2003). Der kan sættes
spørgsmålstegn ved, om fremtidig forskning kan være med til at evaluere diætbehandlingers
effekt og dermed synliggøre kliniske diætister som profession. Fremtidig forskning kan være
med til at skabe evidens (Jørgensen, Christensen & Kampmann, 2005, s. 11) for ernærings
indflydelse på forskellige problemstillinger. Dette kan eventuelt gøre, at der i samfundet
fokuseres mere på ernæringsindsatsen og derigennem eventuelt på kliniske diætisters rolle i
behandlingen af sygdomme og forebyggelse af disse. På den anden side er det ikke sikkert, at
dette er ensbetydende med, at kliniske diætister bliver mere synliggjorte.
Der er som nævnt, fundet flere overensstemmelser i studiernes og opgavens resultater, hvilket
kunne tyde på, at de resultater der er fremkommet gennem de kvalitative interviews, også
kunne være gældende for andre kliniske diætister. Dog må det pointeres, at studierne har en
evidensstyrke på C, hvilket må siges at rangere lavt i evidenshirakiet (Kjøller, Juel &
Kamper-Jørgensen, 2007, s. 370-371). Anbefalingen for studierne skal derfor tages med
forbehold. Deraf følger, at sammenligningen af opgavens fortolkninger med studiernes
resultater må tages med forbehold.
Informanterne er forskellige fra deltagerne i studierne. Deltagerne i studierne adskiller sig fra
informanterne ved, at de er fra andre lande med andre kulturer, nogle deltagere arbejder som
ledende ernæringsansvarlige (Kim & Baek, 2013) og andre er ansat i store virksomheder
(Zelig, Byham-Gray, Touger-Decker, Parrott & Rigassio-Radler, 2011). Desuden inddrager et
af studierne kliniske diætiststuderende (Desroches, Lapointe, Galibois, Deschênes & Gagnon,
2014). Dette kan have betydning for, hvorvidt studiernes resultater kan sammenlignes med
denne opgaves resultater.
Afsluttende kan sammenligningen af opgavens fortolkninger med studiernes resultater
diskuteres i forhold til undersøgelsernes hovedformål. Studiernes hovedformål har ikke været
at undersøge deltagernes opfattelser af og holdninger til NCP, men de medtagne resultater var
blot mindre dele af større kvantitative undersøgelser. Deraf følger, at NCP og synliggørelse af
professionen ikke har været hovedfokus for studiernes undersøgelser i modsætning til denne
opgaves. Dette kan medføre, at studiernes resultater måske ikke er udtømmende. På den
anden side har studierne stadig undersøgt holdninger til NCP, som er resultater, der er
identificeret til at kunne være relevante for opgavens problemstilling i forhold til
synliggørelse af kliniske diætister som profession. Derudover foreligger ingen andre studier,
48/92
der har som hovedformål at afdække emnet, hvorfor de medtagne studier blev vurderet til at
være de bedst tilgængelige bud.
12.3. Egne ændringer af NCP
I de kvalitative interviews gav næsten alle informanter udtryk for, at de har foretaget eller
ønsker at foretage mindre ændringer i deres måde at arbejde med NCP på. Én informant
ønsker at udarbejde standardtekster til at lette dokumentationen, så ikke hele journalnotatet
skrives narrativt. En anden informant fortæller, at hendes kollegaer har udarbejdet en
skabelon til, hvordan NCPs fire trin skal dokumenteres, og en tredje informant ønsker at lave
en standard for anvendelse af NCP i gruppeundervisning. Der er således forskel på, hvordan
informanterne anvender NCP. Efter diktafonen er slukket, og hvor formålet med interviewet
er afsløret, giver to af informanterne udtryk for, at det er vigtigt, at NCP anvendes ens af alle
kliniske diætister, da dette vil styrke professionen. Den ene af disse informanter udtrykker, at
hvis modellen ikke anvendes på en fælles måde, kan den ikke være med til at styrke
professionen. Der kan sættes spørgsmålstegn ved, om denne informant mener, at de tidligere
beskrevne ændringer er så store ændringer, at hun føler, at det har betydning for styrkelse af
professionen.
Som før nævnt hævder ADA, at det er gennem kvalitetsforbedring, at NCP er med til at
synliggøre professionen (Lacey & Pritchett, 2003). Det kan således diskuteres, hvilken
betydning ændringer i anvendelsen af NCP kan have for synliggørelse af professionen. På den
ene side er kliniske diætister nødt til at tilpasse modellen til sit eget arbejdsområde, så det
giver mening at anvende den. På den anden side kan egne ændringer muligvis medføre, at der
ikke længere vil være en fælles måde, modellen anvendes på, og NCP vil ikke længere være
et fælles redskab. Dette kan ellers som tidligere nævnt være med til at styrke og derigennem
synliggøre professionen (Scheel, 2005, s. 105-106). Der kan yderligere diskuteres, om egne
ændringer af modellen kan påvirke kvaliteten af de kliniske diætisters arbejde i en negativ
retning, og dermed påvirke muligheden for synliggørelse af professionen. Hvis der foretages
egne ændringer i modellen, kan dette muligvis medføre, at disse ændringer adskiller sig så
meget fra den oprindelige model, at det ikke længere er sikkert, at de ændringer der er
foretaget, kan sidestilles med det, som ADA mener kan skabe kvalitet. På den anden side er
det ikke sikkert, at de ændringer der foretages, er omfattende nok til, at det i realiteten vil
have en betydning, eller at disse ændringer vil medføre dårligere kvalitet.
49/92
12.4. Anden teoretisk indgangsvinkel
Selvom interviewet er fortolket med udgangspunkt i Scheels teori, er der også andre personer,
der beskæftiger sig med fagidentitet - fx Wackerhausen og Fibæk Laursen.
Der er fundet mulige ligheder mellem Scheel og Wackerhausen. Han skriver bl.a., at både
interne og eksterne forhold har betydning for en professionsidentitet. Derved er det ikke nok
at spørge professionen selv, hvilke principper, idealer og kompetencer der indgår i deres
profession. Inddragelse af eksterne forhold er også af betydning (Wackerhausen, 2004, s. 15).
Dette kan relateres til Scheels begreber om egenlogik og samfundslogik og deres betydning
for at udvikle en stærk fagidentitet og dermed synliggørelse af professionen (Scheel, 2005, s.
105). Derudover nævner han også motiverende eller afskrækkende nøglefortællinger som
middel til at skabe en socialiserende effekt og skabe en stabil fælles identitet (Wackerhausen,
2004, s. 20). En socialiserende effekt gennem nøglefortællinger kan muligvis være med til at
belyse professioners værdi og betydning, som Scheel også nævner, at narrative fortællinger
kan være med til (Scheel, 2005, s. 161). En stabil fælles professionsidentitet kan også tænkes
at kunne synliggøre professioners kompetencer i et tværfagligt samarbejde, som Scheel også
nævner, at en stærk fagidentitet kan være med til (Scheel, 2005, s. 105).
Fibæk Laursen nævner bl.a., at en profession udøver ekspertviden på et vist
abstraktionsniveau, og denne ekspertise er ikke generelt udbredt i samfundet, men
koncentreret hos én bestemt gruppe (Laursen, 2004, s. 30). Dette kan relateres til Scheels
begreb om, at hver profession besidder en egenlogik, der er særegen for faget (Scheel, 2005,
s. 101).
Selvom der er fundet disse ligheder, vil en opgave med udgangspunkt i enten Wackerhausen
eller Fibæk Laursen muligvis have givet anden vinkel på NCPs betydning for professionen.
For eksempel har Wackerhausen fokus på udvikling af en professionsidentitet og ikke på
synliggørelse af denne. Dette ville måske give opgaven et andet fokus, som fx NCPs rolle i
udviklingen af professionsidentitet, og fortolkningen af interviewene var måske blevet
anderledes. Selvom begge ikke synes relevante for opgavens problemformulering, så kunne
en tolkning med udgangspunkt i Wackerhausen eller Fibæk Laursen muligvis være bedre
egnet til at besvare en anden problemformulering, som også tager udgangspunkt i opgavens
problemstilling. Et udgangspunkt i en af de nævnte kunne således også være interessant at
undersøge i andre sammenhænge eller fremtidige opgaver.
50/92
12.5. Diskussion af egen metode
En forskningsundersøgelse er valid, når der undersøges og måles på det, den giver sig ud for
at måle på (Andersson, 2008, s 118-119), og undersøgelsen udføres, så de indsamlede
informationer er valide (Madsen, 2007, s. 225). En besvarelse af holdningsspørgsmål, som der
er blevet foretaget i denne opgave, kan dog ikke valideres i kvalitative undersøgelser, da intet
måleredskab er anvendelig i måling af subjektive holdninger (Olsen, 2005, s. 35-36). Selvom
selve resultaterne i opgaven ikke kan valideres, kan opgavens metode diskuteres på forskellig
vis (Andersson, 2008, s. 118), hvilket vil gøres i det følgende.
Gennem planlægningen og udarbejdelsen af de kvalitative interviews har VAKS-modellen
været inspiration til at øge kvaliteten af de foretagede interviews. Dette har medført, at vi er
blevet gjort mere bevidste om og har reflekteret over de valg, vi foretog undervejs i processen.
Vores valg i arbejdet med de kvalitative interviews kan derfor siges at være velovervejede.
Derudover har dette eventuelt medført, at vi har været mere uddybende i beskrivelsen af
fremgangsmåden og vores forforståelse, hvilket kan gøre det lettere for andre at reproducere
undersøgelsen (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 304-305).
VAKS-modellen, som er et redskab til vurdering af kvalitative undersøgelser (Høstrup et al.,
2009), er også blevet anvendt til direkte at vurdere på opgavens kvalitet. Dette er blevet gjort
ved at få en sygeplejerske med kendskab til VAKS-modellen til at score vores undersøgelse.
Resultatet af denne scoring blev 17 point (se bilag 6), hvormed vores undersøgelse ifølge
hende kan anbefales, da en score over 15 point resulterer i, at en artikel kan anbefales (Ibid.).
Sygeplejersken havde ikke kendskab til NCP, og havde derfor en neutral holdning til emnet
og var formodentligt ikke præget af en forforståelse om NCP. Dette kan være med til øge
objektiviteten af scoringen. Dog kendte hun én af os, hvilket måske alligevel kan have haft
indflydelse på objektiviteten. Det kunne have været værd at få flere personers vurderinger,
som ikke havde relation til opgavens forfattere for at få et bredere perspektiv på
undersøgelsen. Dette har af hensyn til tiden ikke været muligt.
Da VAKS-modellen også er blevet anvendt i udarbejdelsesprocessen af opgavens
metodeafsnit, hvor der er forsøgt at opfylde modellens kriterier for god kvalitet, kan dette
muligvis ses som styrke ved opgaven. Dog er der alligevel foretaget metodemæssige valg,
som kan diskuteres, og derfor vil der i det følgende ses med kritiske øjne på de beslutninger,
der er foretaget i de kvalitative interviews. Her vil fokus være på troværdighed og
overførbarhed.
51/92
12.5.1. Reliabilitet og troværdighed
I udarbejdelsen af interviewguiden blev det planlagt, at vi ikke skulle afsløre formålet med
interviewundersøgelsen for informanter forud for interviewet for ikke at være for ledende i
forhold til, hvilken retning interviewet ville tage. I mailen til de 19 diætister var der dog en
kort beskrivelse af, at interviewet skulle omhandle NCP og forbedring af kvalitet. Der kan
derfor sættes spørgsmålstegn ved reliabiliteten - om deltagerne ikke alligevel på forhånd
havde reflekteret over emnet, og om informanternes svar derfor var præget af en forforståelse
om, hvad de troede, vi ønskede at komme frem til under interviewet. På den anden side vides
ikke, om de kliniske diætister ud fra den sendte information om interviewet har kunnet danne
en forforståelse om emnet, der reelt kan have betydning for spontaniteten af deres svar i
interviewet.
Yderligere kan der sættes spørgsmålstegn ved, om undersøgelsens resultater er troværdige, da
interviewets formål ikke direkte var den samme som opgavens problemstilling. Vi ønskede
selv at identificere udsagn, der var relevante for problemstillingen, men “synliggørelse” og
“fagidentitet” er begreber, der kunne have været relevante at spørge ind til. Der blev således
ikke direkte spurgt, hvilken betydning informanterne tænker, NCP har for synliggørelse af
kliniske diætister som profession, og hvilken rolle en forbedring af kvaliteten kan spille i
denne sammenhæng. Den valgte fremgangsmåde kan muligvis betyde, at der er resultater,
som ikke er blevet belyst. For at undersøge informanternes syn på disse begrebers betydning
og for at undersøge om fortolkningerne er træffende kunne vi have foretaget re-interviews,
hvor der kunne spørges direkte ind til de omtalte begreber og fortolkninger. Dette er af
tidsmæssige årsager ikke blevet gjort, men kan anbefales til fremtidige lignende
undersøgelser.
Yderligere vil analysen og de fremkomne fortolkninger af interviewene være præget af vores
forforståelse, og resultaterne er udelukkende udsprunget fra vores forståelseshorisont. Andre
mulige fortolkninger vil således ikke fremkomme, og det er yderligere muligt, at svar, der er
anderledes end vores forforståelse, er overset. På den anden side er en kvalitativ metode, som
tidligere beskrevet, baseret på fortolkning og menneskelige erfaringer og vil derfor altid være
præget af en vis usikkerhed (Malterud, 2002).
Vores forforståelse er beskrevet tidligere i opgaven. Denne forforståelse af NCPs betydning
for synliggørelse af professionen stemmer til dels overens med de funde resultater. Dog er der
også uoverensstemmelser mellem andre af opgavens fortolkninger og vores forforståelse. For
eksempel nævner informanterne ikke direkte, at en standardiseret diætbehandling kan være
52/92
med til at synliggøre professionen. Yderligere fremkom et emne som samarbejde, som ikke
indgik i vores forforståelse. Disse eksempler kan tyde på, at vi har været åbne over for nye
perspektiver og ikke udelukkende har ladet os styre af vores egen forforståelse. Dette kan
have medført, at vi har udvidet vores forståelse af emnet, fordi der fremkom resultater, der
ikke var i overensstemmelse med vores egen forforståelse.
12.5.2. Overførbarhed og validitet
I kvantitative undersøgelser kan der være tale om bias og confounding, som er systematiske
fejl, der har betydning for undersøgelsens validitet, da disse kan medføre, at resultaterne
afviger fra det sande resultat (Anderson, 2008, s. 116-118). I kvalitative undersøgelse handler
det ikke om at finde frem til et sandt resultat, men om hvorvidt de fremkomne resultater kan
overføres til andre situationer (Fredslund & Dahlager, 2005, s. 80). Dog tænker vi stadig, at
bias og counfounding også kan være gældende for kvalitative undersøgelser og dermed
påvirke de fremkomne resultater.
Som tidligere beskrevet blev kliniske diætister inviteret til at deltage i interviewundersøgelsen
via mail. Det er muligt, at de responderende var mere interesserede i NCP end de ikke-
responderende, hvorfor de muligvis kan have en mere positiv holdning til NCP. I udvælgelsen
kan der således være tale om en selektionsbias (Jørgensen, 2005, s. 43), hvilket potentielt kan
have påvirket resultaterne, således at negative holdninger til NCP måske er
underrepæsenteret. Dette kan også ses som en svarbias (Ibid.), da negative holdninger til NCP
også kan tænkes at have en indflydelse på, hvorvidt NCP kan være med til at synliggøre
kliniske diætister som profession eller ej.
Yderligere kan resultaterne være påvirkede af en eventuel forforståelse hos informanterne om
NCP, der ligesom vores egen forforståelse kan være baseret på hvad ADA skriver om
modellen. Derudover har nogle af informanterne kort tid forud for interviewet været til
konferencer omkring modellen, hvilket også kan have påvirket deres forforståelse og
holdninger.
Som tidligere beskrevet er to af informanterne forholdsvis nyuddannede og blev kort
introduceret for NCP i slutningen af deres uddannelse. De andre informanter har mange års
erfaringer som kliniske diætister og lærte om NCP gennem frivillige kurser og workshops.
Det kunne tænkes, at denne forskellighed i erfaring kan have haft indflydelse på
informanternes tilgang til og opfattelse af modellen og dermed resultaterne. Dette fordi vi
tænker, at mere erfarne kliniske diætister måske har gjort sig flere positive erfaringer med
andre modeller end de nyuddannede og derfor måske har en mere kritisk holdning til
53/92
modellen. På den anden side er der ikke fundet betydelig forskel mellem de nyuddannede og
mere erfarne informanters udsagn. Dette kan tyde på, at ovenstående diskussion bunder i en
stereotypisk forforståelse, der ikke stemmer overens med realiteten.
Informanternes forskellighed kan muligvis også være af betydning for overførbarheden af de
fremkomne resultater. Som tidligere nævnt handler overførbarheden af kvalitative interviews
om, hvorvidt de fundne resultater kan gøre sig gældende i andre situationer (Fredslund &
Dahlager, 2005, s. 80). Det kan ses som en styrke ved undersøgelsen, at informanterne har
forskellige erfaringer med og tilgange til NCP. Dette kan muligvis medføre, at de fundne
resultater kan overføres til andre kliniske diætister, der har forskellige erfaringer og tilgange
til NCP.
Som tidligere nævnt anbefaler Kvale og Brinkmann, at man gennemfører interviews, indtil
der ikke længere tilføres nye perspektiver på området (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 143). Af
tidsmæssige årsager blev der valgt kun at interviewe fire informanter. Det har imidlertid vist
sig, at informanternes svar dækkede hinanden, og at der til sidst ikke syntes at fremkomme
nye perspektiver, hvilket kan tyde på en mætning. Dog kan vi ikke være sikre på, at andre
resultater ikke ville være fremkommet, hvis vi havde valgt at interviewe flere kliniske
diætister. Yderligere kan der sættes spørgsmålstegn ved, om valg af andet studiedesign kunne
have medført andre resultater. Muligvis ville et fokusgruppeinterview kunne skabe mere
omfattende og alsidige resultater, og eventuelle negative holdninger til NCP ville have været
mere fremtrædende. Fokusgruppeinterviewets design giver mulighed for diskussion, som kan
frembringe forskellige spontane og modstridende svar (Ibid.).
12.5.3. Overvejelser om anvendelse af begreber
Der er tidligere blevet diskuteret, om en adspørgen direkte til “synliggørelse” eller til
“fagidentitet” kunne have påvirket resultaterne. I opgavens metodeafsnit er der også
begrundet, hvorfor der blev valgt ikke at spørge til begreberne under interviewet, nemlig for
ikke at være for ledende i forhold til hvilken drejning interviewet skulle tage. Dette kan ses på
fra et etisk synspunkt, hvor der kan sættes spørgsmålstegn ved, om det er etisk korrekt ikke at
spørge direkte ind til synliggørelse og fagidentitet. Der er sandsynlighed for, at informanterne
kan føle sig misforståede i forhold til, hvordan interviewudsagnene er blevet fortolket.
Spørgsmål til synliggørelse og fagidentitet efter interviewet eller i et re-interview ville kunne
have givet informanterne mulighed for selv at svare på problemstillingen med deres egne ord,
54/92
og en misfortolkning ville kunne undgås. Dette er ikke blevet gjort på baggrund af den
begrænsede tid, der var til rådighed.
Under udarbejdelsen af interviewguiden blev ordet “kvalitetsudvikling” anvendt. Dette blev
senere i opgaven erstattet med ordet “kvalitetsforbedring”. Dette gjorde vi, fordi vi i løbet af
processen fandt ud af, at begrebet “kvalitetsudvikling” kan relateres til kvalitetscirklen
(Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, 2013, s. 11). Dermed ville opgaven
kunne have taget en anden drejning end det ønskede. Det har gennem opgaven vist sig, at
kvalitetsforbedring er mere dækkende for denne opgave end kvalitetsudvikling. Da vi af
tidsmæssige årsager var tidligt ude med at interviewe, kom denne overvejelse først efter
interviewene var afholdt, hvorfor ordet “kvalitetsudvikling” blev brugt under interviewene. Vi
tænker ikke at dette er af afgørende karakter for de af interviewene fremsprungne udsagn, da
vi tænker, at en forbedring ikke kan ske uden en udvikling (Ibid., s. 12). Omvendt har
udviklingen til formål at forbedre kvaliteten (Kjærgaard, Mainz, Jørgensen & Willaing, 2001,
s. 18).
I udarbejdelsen af interviewguiden, under interviewene og gennem hele opgaven blev der
udelukkende anvendt NCP som synonym for hele modellen inkl. de fire trin og de ydre
faktorer. Dette har muligvis ikke været tydeligt for andre, hvorfor NCP kunne opfattes som
udelukkende omhandlende de fire trin. Forkortelsen NCPM kunne måske have tydeliggjort, at
det er hele modellen, der menes. Dette er dog ikke blevet gjort, hvilket muligvis kan have
medført, at der under interviewene blev fokuseret mere på de fire trin i modellen, fremfor hele
modellen inkl. de ydre faktorer. Dette kan have påvirket resultaterne, således at overvejelser
om hele modellen, inkl. de ydre faktorer, ikke fremkom. Det kan ses som svaghed ved
opgaven, at der blev antaget, at informanterne udtalte sig om hele modellen uden at kunne
være sikker på dette.
For at forebygge denne usikkerhed kunne vi i briefing af interviewet have forventningsafstemt
med informanterne om, at der med NCP menes hele modellen og ikke kun de fire trin. Denne
problematik blev vi først bevidste om sent i opgaveprocessen, hvorfor et re-interview omkring
problematikken af tidsmæssige årsager ikke var mulig.
55/92
13. Konklusion Gennem kvalitative interviews og inddragelse af Merry E. Scheels teori Interaktionel
Sygeplejepraksis, hvor fagidentitet indgår, er der forsøgt at undersøge, hvilken betydning
Nutrition Care Process and Model kan have for synliggørelse af kliniske diætister som
profession.
Gennem fire kvalitative interviews med kliniske diætister som informanter, der anvender
NCP, fremkom forskellige temaer ud fra informanternes udsagn, der kan være med til at
belyse, hvilken betydning NCP kan have for synliggørelse af kliniske diætister som
profession. Disse temaer er kritisk refleksion og faglighed, dokumentation og kommunikation,
udfordringer i dokumentationen, samarbejde, monitorering og evaluering, forbedring af
kvalitet og styrkelse af profession. Fortolkningen af disse temaer tog udgangspunkt i Scheels
teori og ADAs udtalelser om NCPs indvirkning på forbedring af kvalitet og dermed
synliggørelse af professionen.
Af fortolkningerne fremgik, at kritisk refleksion kan påvirke egenlogikken, og dokumentation
og kommunikation samt udfordringer i dokumentationen kan påvirke samfundslogikken.
Disse er ifølge Scheel vigtige for at udvikle en stærk fagidentitet og dermed synliggøre
professionen i et tværfagligt samarbejde. NCP kan gennem forbedret dokumentation også
være med til at kommunikere kliniske diætisters kompetencer til andre faggrupper og
derigennem skærpe faggrænser. Gennem tolkning med Scheel kan dette muligvis styrke
professionen i det tværprofessionelle samarbejde.
Informanterne opfatter NCP som muligt redskab til fremtidig evaluering af diætbehandlingens
effekt, hvilket ADA nævner, er indhold, der kan være med til at forbedre kvaliteten og
dermed synliggøre professionen. Dette blev dog ikke nævnt af informanterne.
Informanterne gav alle udtryk for, at NCP kan være med til at forbedre kvaliteten af deres
arbejde gennem strukturering, fælles sprog og efterrefleksion. ADA nævner, at en forbedret
kvalitet kan være med til at synliggøre professionen. Selvom der ud fra informanternes
udsagn tolkes, at NCP kan være med til at synliggøre professionen og forbedre kvaliteten,
drages denne sammenkobling ikke af informanterne selv.
Endeligt giver informanterne udtryk for, at NCP kan være med til at styrke professionen ved
at modellen er noget professionen er fælles om. Det at have noget til fælles, er ifølge Scheel
vigtig for at udvikle en stærk fagidentitet og dermed for synliggørelse af professionens
kompetencer.
Resultaterne af interviewene stemmer til dels overens med ADAs udsagn om NCP og de i
indledningen præsenterede studiers resultater. Dog nævner ADA og studierne også andet
56/92
indhold i NCP, der kan have betydning for synliggørelsen, som ikke har kunnet identificeres
ud fra informanternes udsagn.
Afslutningsvis tyder opgavens resultater på, at en fælles anvendelse af NCP blandt kliniske
diætister kan være med til styrke fagidentiteten og synliggøre kliniske diætister som
profession.
Selvom VAKS-modellen er anvendt i et forsøg på at gøre denne undersøgelse så troværdig og
overførbar som mulig, er der alligevel begrænsninger, der skal tages hensyn til i anvendelsen
af resultaterne. Disse omfatter bl.a., at fortolkningerne har været påvirket af vores
forforståelse, og at informanterne muligvis er mere positive for NCP end de ikke-
responderende. Derfor kan resultaterne muligvis være påvirket af en positiv holdning til NCP.
Da opgavens resultater ikke er endegyldige svar, synes det relevant fremtidigt at undersøge en
lignende problemstilling, fx med baggrund i andre teoretikere eller hvor der direkte spørges til
NCPs betydning for synliggørelse og fagidentitet.
14. Perspektivering I det følgende vil der lægges tre forskellige perspektiver på denne opgave. Disse har at gøre
med praksisrelaterede overvejelser samt perspektiver på problemstillingen og konklusionen.
14.1. Praksisrelaterede overvejelser
Som beskrevet i konklusionen tyder det på, at en fælles anvendelse af NCP blandt kliniske
diætister muligvis kan være med til at styrke fagidentiteten og synliggøre kliniske diætister
som profession. Hvordan en synliggjort profession kunne have spillet ind på de indledende
praksisfortællinger, vil der lægges et perspektiv på i det følgende.
I den ene praksisfortælling blev det oplevet som en udfordring, at kliniske diætister ofte selv
skulle være opsøgende, for at finde de ernæringstruede patienter. En synliggørelse af kliniske
diætister ved brug af NCP, kunne måske have medført, at tværfaglige kollegaer kendte de
kliniske diætisters kompetencer og indsats. Dette kunne muligvis have medført, at patienterne
blev henvist til kliniske diætister tidligere i forløbet, fordi kollegaerne kunne se mening i at
anvende den kliniske diætist kompetencer i forhold til patientens problemstilling.
I opgavens anden praksisfortælling, blev der af andre tværfaglige kollegaer sat
spørgsmålstegn ved den kliniske diætists kompetencer i forhold til udarbejdelse af en
opernæringsplan. En synliggørelse af kliniske diætister ved brug af NCP kunne måske have
medført, at denne kollega havde kendskab til og forståelse for den kliniske diætists
57/92
kompetencer. Ved at den kliniske diætists kompetencer er synlige og han eller hun har en
stærk fagidentitet, kan det være med til at skærpe og tydeliggøre faggrænser i et tværfagligt
samarbejde (Scheel, 2005, s. 106). Samarbejdet vil dermed ikke ske på andre faggruppers
præmisser (Ibid.). I det konkrete eksempel ville den tværfaglige kollega måske have kontaktet
den kliniske diætist direkte og rådført sig med hende, i stedet for selv at ændre i
opernæringsplanen, uden formodentlig at have de nødvendige kompetencer til dette.
I Etik i Sundhedsvæsenet beskriver Jacob Birkler en lignende problematik. Her nævnes, at det
er vigtigt at råbe højt og derved synliggøre sig selv i en sådan situation (Birkler, 2011, s. 110).
Dette blev også gjort i det konkrete tilfælde, om ikke i form af reelt råb, men i form af dialog
med den tværfaglige kollega samt tydeliggørelse af beslutninger i forhold til
opernæringsplanen, i dokumentationen. En mulig måde at råbe højt på eller synliggøre sine
faglige kompetencer kunne være at dokumentere vha. NCP, da der i modellen lægges op til, at
der argumenteres for de valg der træffes.
14.2. Mening og læring
Som beskrevet i indledningen, er det oplevet, at kliniske diætister anvender NCP i forskellige
grader, selvom modellen bl.a. har til formål at kvalitetsforbedre og synliggøre professionen.
Der kan sættes spørgsmålstegn ved hvorfor, hvilket vil blive udfoldet i det følgende.
En forudsætning for anvendelse af NCP er i første omgang, at lære og få viden om modellen
og derigennem at udvikle sig. Under interviewene giver en klinisk diætist udtryk for, at for at
NCP bliver anvendt, er det vigtigt at kunne se mening med modellen:
“Altså jeg tror det er Johannes Møllehave, han har engang sagt det der med, at han gider ik at udvikle sig, altså det der med at være omstillingsparat og forandringsparat, og sådan noget, altså det har jeg det også sådan lidt ik’, hvis det bare er for forandringens skyld. Altså hvis du havde sagt vi skal det NCP fordi det skal vi, så er er det ik’ noget for mig. [...] det er vel også meget kendt også når vi vejleder patienter, at man skal se meningen med tingene, man skal kunne forstå hvorfor skal jeg det her, hvad er det der giver mig. Fordi det er jo klart, at hvis det giver mig noget, så er det jo også nemmere. Så. Jaa jeg vil gerne lave om på tingene og udvikle mig, men der skal være mening med det [...]. Og det er jo også derfor NCP [...]. For jeg kan godt se, at der er noget med den ernæringsdiagnose [...].”
Ifølge informanten er en af årsagerne til at hun begyndte at anvende NCP, at hun kunne se
mening med modellen. Hvis en læreproces ikke giver mening, for den som skal lære det, vil
nysgerrighed og motivation forsvinde hurtigt, og læreprocessen kan derfor afbrydes (Mach-
Zagal, 2003, s. 139) eller måske ikke igangsættes. Dette kan muligvis relateres til, hvorfor
58/92
NCP anvendes i forskellige grader af kliniske diætister, for hvis NCP ikke giver mening for
de kliniske diætister, ønsker de måske ikke at lære om modellen.
Ifølge Jensen er mening læringens og handlingens drivkraft. Mening skabes gennem tidligere
erfaringer, personligt engagement og drømmen om fremtiden (Jensen, 2002, s. 106-110). Hvis
kliniske diætister ser, at andre har haft succes med NCP, kan dette være en erfaring, som
muligvis kan være med til at skabe mening med at lære om og anvende modellen. Derudover,
hvis kliniske diætister har et fremtidigt ønske om, at blive mere synlige i det tværfaglige
samarbejde, kunne denne undersøgelse måske være med til at skabe mening for at lære om
NCP og anvende modellen, da denne opgave netop har taget udgangspunkt i synliggørelse af
kliniske diætister.
14.3. Studerendes mulige rolle for læring af NCP
Under litteratursøgningen blev der fundet en artikel der belyser, at studerende kan indgå som
en vigtig ressource i forhold til at lære om og få implementeret NCP i praksis (Krantz,
Cotugna & Manning, 2011). Dette fordi mange studerende er uddannet i modellen og derfor
kan være med til at dele værdifuld viden med de kliniske diætister (Ibid.). De studerende kan
derfor fungere som sparringspartnere i, hvordan NCP implementeres, og hvis der opstår tvivl i
anvendelsen.
Dette kræver dog, at alle kliniske diætiststuderende undervises i NCP, og at undervisningens
indhold er ens på alle uddannelser. Dette kommer til udtryk efter et af interviewene, hvor
informanten siger, at alle fire uddannelser skal arbejde sammen om at få uddannet de
studerende i NCP. Dette så de studerende har den samme viden om modellen og kræver at
NCP bliver anvendt i praksis. Dette, tænker informanten også, kan få ledelser til at prioritere
at sætte tid af til, at kliniske diætister kan lære om modellen. Støtte fra ledelsen i form af tid er
vigtig, da det ifølge informanterne tager tid at lære om NCP. Nogle af informanterne nævnte
under interviewene, at de har haft svært ved at afsætte tid til at lære om og implementere
modellen. En af informanterne fortæller, at hun har kollegaer, der er begejstrede for NCP,
men at de ikke kan afse tid til at få modellen implementeret.
14.4. Sammenfatning af perspektivering
På baggrund af ovenstående perspektivering kan konsekvent anvendelse af NCP måske i
fremtiden løse eller forebygge nogle af de i praksisoplevelserne beskrevne udfordringer, som
de kliniske diætister oplever i det tværfaglige samarbejde. Desuden kan det være en god idé at
inddrage klinisk diætiststuderende, for at få ledelsen til at afsætte tid til de kliniske diætister,
så de kan lære om og implementere modellen i deres daglige arbejde. Dog skal det også give
59/92
mening for de kliniske diætister at lære om modellen. Som tidligere nævnt, kan denne opgave
måske være med til at skabe mening for både de kliniske diætister og ledelsen, for hvorfor
NCP bør anvendes. Opgavens resultater kan anvendes som muligt argument for, hvorfor
kliniske diætister skal anvende modellen, og hvorfor ledelsen skal bevillige tid til læring og
implementering af NCP.
60/92
15. Referenceliste
American Dietetic Association (2007). Nutrition Diagnosis and Intervention: Standardized
Language for the Nutrition Care Process. American Dietetic Association.
American Dietetic Association (2008a). Nutrition Care Process and Model Part 1: The 2008
Updata. Journal of the American Dietetic Association, 108(7), 1113-1117.
American Dietetic Association (2008b). Nutrition Care Process Part II. Using the
International
Dietetics and Nutrition Terminology to Document the Nutrition care Process. Journal of the
American Dietetic Association, 108(8), 1287- 1293.
American Dietetic Association (2012). International Dietetics & Nutrition Terminology
(IDNT).
Standardized Language for the Nutritional Care Process. 4. ed. American Dietetic
Association.
Andersson, I. (2008). Epidemiologi for sundhedspersonale - en introduktion. Gads Forlag.
Bekendtgørelse nr. 491 af 11/05/2010. Bekendtgørelse om uddannelsen til
professionsbachelor i
ernæring og sundhed.
Bekendtgørelse nr. 1149 af 30/09/2013. Bekendtgørelse om information og samtykke til
deltagelse i sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter samt om anmeldelse af og tilsyn med
sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter.
Birkler, J. (2005). Videnskabsteori - en grundbog. København: Munksgaard Danmark.
Birkler, J. (2011). Etik i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard Danmark.
Center for Kliniske retningslinjer (2012, 29. marts). Skabelon og manual til udformning af
kliniske retningslinjer. Lokaliseret den 24.10 2014 på
www.kliniskeretningslinjer.dk/images/file/Manual_skabelon_revideret_180412.pdf
61/92
Charmey, P. & Escott-Stump, S. (2012). Nutrition Diagnosis and Intervention. I: L. K.,
Mahan, S., Escott-Stump & J.L. Raymond (red), Krause’s Food and the Nutrition Care
Process (13.udg., s. 253-273). Missouri: Elsevier Saunders.
Christensen, U., Schmidt, L. & Dyhr L. (2007). Det kvalitative forskningsinterview. I: S.
Vallgårda & L., Koch. Forskningmetoder i Folkesundhedsvidenskab (3.udg, s. 61-86).
København: Munksgaard.
Den Store Danske (u. å.). Identitet. Lokaliseret den 03. 11 2014 på
http://www.denstoredanske.dk/Sprog,_religion_og_filosofi/Filosofi/Menneskets_grundvilk%
C3%A5r/identitet?highlight=identitet
Den Store Danske (u.å.). Narrativ. Lokaliseret den 04. 12 2014 på
http://www.denstoredanske.dk/Sprog,_religion_og_filosofi/Sprog/Fremmedord/n-nk/narrativ
Desroches, S., Lapointe, A., Galibois, I., Dechenês, S. & Gagnon, M. (2014). Psychosocial
Factors and Intention to Use the Nutrition Care Process Among Dietitians and Dietetic
Interns. Canadian Journal of Dietetic Practice and Research 75(1), 335-341.
Hakel-Smith, N. & Lewis, N. M. (2004). A Standardized Nutrition Care Process and
Language
Are Essential Components of a Conceptual Model to Guide and Document Nutrition Care and
Patient Outcomes. Journal of the American Dietetic Association 2004 (104), 1878-1884.
Høstrup, H., Schou, L., Poulsen, I., Larsen, S. & Lyngsø, E. (2009, 17.
september). Vurdering Af Kvalitative Studier - VAKS. Lokaliseret den 4.11 2014 på
http://dasys.dk/images/VAKS-danskversion.pdf
Foreningen af Kliniske Diætister (u.å.). FaKD arrangementer. Lokaliseret den 09.10 2014 på
http://www.diaetist.dk/viden/fakd-arrangementer/
Fredslund, H. & Dahlager, L. ( 2005). Kvalitative metoder. I: T. Jørgensen, E. Christensen,
J.P. Kampmann. Klinisk forskningsmetode (s. 63-82). København: Munksgaard.
62/92
Hansen, E. (1993). Fra skånekost til menuvalg: Økonomapersonalets og
Økonomaforeningens historie 1960-1992. Økonomaforeningen.
Illeris, K. (2006). Læring (2. revideret udg.). Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag.
Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (2013). Akkrediteringsstandarder
for sygehuse (2.vers., 2. udg.).
Jensen, B. (2002): Kompetencebegrebet og pædagogisk design- en skitse til en model.
København: Gyldendal
Jensen, M., F., & Matzen, P. (2010). Litteratursøgning – eller ”at finde en nål i en høstak”. I:
B.
Bidstrup Jørgensen (red.). Evidensbaseret medicin (3.udg., s. 33-51). Gylling: Gads Forlag.
Jørgensen, T. (2005). Klinisk epidemiologi. I: T. Jørgensen, E. Christensen, J.P. Kampmann.
Klinisk forskningsmetode (s. 33-62). København: Munksgaard.
Jørgensen, T. Christensen, E., Kampmann, J.P. (2005). Indledning. I: T. Jørgensen, E.
Christensen, J.P. Kampmann. Klinisk forskningsmetode (s. 11-18). København: Munksgaard.
Kim, E., M. & Baek, H. J. (2013).A Survey on the Status of Nutrition Care Process
Implementation in Korean Hospitals. Clinical Nutrition Research 2013 (2), s. 143-148 .
Kjærgaard, J., Mainz, J., Jørgensen, T., Willaing, I. (2001) Kvalitetsudvikling i
sundhedsvæsenet. København: Munksgaard.
Kjøller, M., Juel, K., Kamper-Jørgensen, F. (2007). Kapitel 28 om Evidensbaseret
forebyggelse. I: Statens Institut for Folkesundhed. Folkesundhedsrapporten Danmark 2007, s.
367-372.
Koester, T. (2005). Positivisme og hermeneutik. I: T. Koester & K. Frandsen (red):
Introduktion til psykologi (2. udg., s. 34-37). København: Frydenlund.
63/92
Kousholt, C. & Kousholt, H. B. (2009). Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Grenaa: Center
for Offentlig Kompetenceudvikling.
Krantz, A., Cotugna, N. & Manning, C. K. (2011). Dietetic Interns Can Serve as a Valuable
Resource for Diffusing the Nutrition Care Process Into Clinical Practice. Topics in Clinical
Nutrition, 26(4), s. 293–299.
Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009). Interview- Introduktion til et håndværk (2. udg.).
København: Hans Reitzels Forlag
Lacey, K. & Pritchett, E. (2003). Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road
map to quality care and outcomes management. Journal of the American Dietetic Association
103 (8), s. 1061-72.
Laursen, P. F. (2004): Hvad er egentlig pointen ved professioner? I: Hjort, Katrin (red.)
(2004): De professionelle - forskning i professioner og professionsuddannelser (1. udgave, s.
21-32), Roskilde Universitetsforlag.
Laursen, P. F., Moss, L., Olesen, H. S., Weber, K. (2005). Professionalisering- en grundbog.
Roskilde Universitetsforlag.
Mach- Zagal, R. (2003). Nysgerrighed. I: T. Saugstad & R. Mach-Zagal (red.):
Sundhedspædagogik for praktikere (2. udg., s. 135-139). København: Munksgaard.
Madsen, M. (2007). Kvantitative forskningsmetoder. I: S. Vallgårda & L., Koch.
Forskningsmetoder i Folkesundhedsvidenskab (3.udg, s. 217-236). København: Munksgaard.
Malterud, K. (2001) Qualitative research: standards, challenges and guidelines. The Lancet.
Vol 358, August 11, 2001. s. 483-488.
Malterud K (2002). Kvalitative metoder i medicinsk forskning – forutsetninger, muligheter og
begrensninger. Tidsskr Nor Legeforen. Nr. 25; 122: 2468-72.
64/92
Olsen, H. (2005). Fra spørgsmål til svar. Konstruktion og kvalitetssikring af
spørgeskemadata. København: Akademisk Forlag
Scheel, M. K. (2005). Interaktionel sygeplejepraksis (3. udg). København: Munksgaard
Danmark.
Sundhedsstyrelsen (2014, 24. marts). Autorisation, anerkendelser og selvstændigt virke.
Lokaliseret den 09.10 2014 på http://sundhedsstyrelsen.dk/da/uddannelse-
autorisation/autorisation.
Undervisningsministeriet (2008). Rådet for erhvervsakademi-uddannelser og professions-
bacheloruddannelser (REP)- Rådets beretning for 2008. Lokaliseret den 03.12 2014 på
http://www.uvm.dk/Service/Publikationer/Publikationer/Videregaaende-
uddannelser/2009/Raadet-for-erhvervsakademiuddannelser-og/Bilag
Undervisningsministeriet (2014, 12. september). Klinisk diætist. Lokaliseret den 09.10 2014
på https://www.ug.dk/job/hotelrestaurationkoekkenogkantine/specialkost/klinisk-diaetist
Undervisningsministeriet (u.å.). Spørgeskemaundersøgelse. Lokaliseret den 10.11 2014 på
http://uvm.dk/Uddannelser/Folkeskolen/De-nationale-test-og-
evaluering/Evaluering/Vaerktoejer/Spoergeskemaundersoegelse
Vallgårda S. (2007). Sammenlignende undersøgelser. I: S. Vallgårda & L. Koch (red.).
Forskningmetoder i Folkesundhedsvidenskab (3.udg, s. 199-216). København: Munksgaars
Danmark.
VIA University College (u.å.). Ernæring og Sundhedsuddannelsen. Lokaliseret den 19.11
2014 på http://www.viauc.dk/ernaering/uddannelsen/Sider/uddannelsen.aspx
Wackerhausen, S. (2004). Professionsidentitet, sædvane og akademiske dyder. I: N.B. Hansen
& J. Gleerup (red). Videnteori, professionsuddannelse og professionsforskning (s. 13-29).
Syddansk Universitetsforlag.
Winter, E. (2013). Hvorfor er ernæringsdiagnosen vigtig? Diætisten, 21 (121), 9-11.
65/92
Zelig, R., Byham-Gray, L., Touger-Decker, R., Scott Parrott, J. & Rigassio-Radler, D. (2011).
Impact for Continuing Education- Applying the Nutrition Care Process and Model and the
International Dietetics and Nutrition Terminologyfor Dietitians in Long-Term Care. Topic in
Clinical Nutrition 26 (3), 268-280.
66/92
Bilag 1: Analyse af studier
Psychological Factors and Intention to Use the Nutrition Care Process.
Forfattere og år: Desroches, Lapointe, Galibois, Deschênes & Gagnon, 2014.
Formål: Studiet havde til formål at undersøge psykosociale faktorer der kan påvirke
nyuddannede kliniske diætisters, kliniske vejlederes og klinisk diætist studerendes intention
om implementering af NCP. Herunder en sammenligning af de tre gruppers intentioner, en
undersøgelse af psykologiske faktorer der kan forklare intentionen samt en identificering af de
tre gruppes overbevisninger og holdninger til NCP.
Deltagere: 55 deltagere tilknyttet Bachelor of Science Nutrition program ved University of
Laval blev rekrutteret gennem e-mail. 20 af deltagerne var kliniske vejledere og medlem af
OPDQ, 19 var nyuddannede kliniske diætister fra 2010 og medlem af OPDQ og 16 var
studerende, der var i gang med eller havde afsluttet praktik i 2011 på et af Lavals sygehuse.
Studiedesign: Studiet er et deskriptivt studie.
Intervention: Deltagerne fik tilsendt op til tre reminders via mail. For at skabe en fælles
forståelse af NCP, blev deltagerne inviteret til at læse artiklen Canadian Perspectives on the
Nutrition Care Process and International Dietetics and Nutrition Terminiology. Efterfølgende
fik deltagerne tilsendt et online spørgeskema indeholdende kvantitative, kvalitative og
sociodemografiske spørgsmål, også her med tre reminders.
Den kvalitative del af spørgeskemaet indeholdt bl.a. åbne spørgsmål om overbevisninger og
holdninger til NCP herunder fordele og ulemper.
Resultater: Studiets kvalitative data er baseret på deskriptiv analyse af deltagernes
karakteristika. Signifikansniveauet blev sat til 95%. Kvalitative data blev analyseret af to
analytikere, samt en tredje person, der efterfølgende skulle løse uoverensstemmelse mellem
de to analyser. Der var ingen signifikant forskel mellem de tre gruppers svar. De hyppigste
fordele ved NCP blev identificeret som at NCP kan være med til at forbedre praksis (65 %),
standardisere diætbehandlingen (44 %), præcisere journalnotater (29 %), skabe bedre
kommunikation med andre faggrupper (20 %) og skabe anerkendelse af faggruppen (20 %).
De hyppigste ulemper ved NCP var, at den er tidskrævende at anvende (29%) og det er
tidskrævende at skrive journalnotater (14,5%).
Studiets kommentarer: Studiet begrænses af den lave svarrate, som evt. kan skyldes online
rekruttering. Desuden havde de responderende måske en anden holdning til NCP end de ikke
respondernede. Deltagerne i studiet var udelukkende fra Quebec og studiet er derfor måske
ikke repræsentativt. Endeligt havde deltagerne forskellige grader af viden om NCP.
67/92
Vores kommentarer:
Der kan sættes spørgsmålstegn ved, om der kan ses fordele og ulemper ved NCP, når man
læst én artikel om NCP. Den artikels vinkel kan måske have påvirket deltagernes
overbevisninger, så det ikke længere er deres egne holdninger, der kommer til udtryk. Der
stilles desuden spørgsmåltegn ved om de tre gruppers holdninger om NCP kan sammenlignes
når der er forskellige videns- og erfaringsniveauer. Som styrke ved studiets analysemetode
kan der nævnes, at der var en tredje analytiker tilknyttet, hvilket øger troværdigheden af de
fundne resultater fra de kvalitative data (Høstrup et al. 2009). Studiet er et deskriptivt studie
og har derfor evidensstyrken C, hvilket placerer det lavt i evidenshierakiet (Kjøller, Juel &
Kamper-Jørgensen, 2007, s. 371).
A survey on the status of Nutrition Care Process implementation in Korean Hospitals.
Forfattere og år: Kim & Baek, 2013.
Formål: Studiet havde til formål at undersøge ledende ernæringsansvarliges holdninger til og
opfattelser af NCP, og give en status på hvorvidt NCP er implementret i koreanske hospitaler.
Deltagere: Deltagerne blev rekrutteret via e-mail. Inklusionskriterierne var, at deltagerne
skulle arbejde som den ledende ernæringsansvarlige på offentlige sygehuse i Korea. 35
deltageres svar blev anvendt i analysen, hvoraf 9 deltagere havde implementeret NCP.
Studiedesign: Studiet er en deskriptiv survey-undersøgelse.
Intervention: Et spørgeskema blev sendt via e-mail med spørgsmål inddelt i tre dele. Anden
del indeholdt spørgsmål om opfattelse af og viden om NCP.
Resultater: Resultaterne i anden del af spørgeskemaet blev beregnet som procentvise svar.
De der havde implementeret NCP nævnte som fordele ved modellen, at det er let at tage
beslutninger (88,9 %), NCP er med til at standardisere diætbehandlingen kollegaer imellem
(55,6 %), den medfører en kvalitetsforbedret diætbehandling (77,8 %), skaber effektiv
kommunikation (44,4%) og modellen er med til at skabe øget anerkendelse af diætbehandling
(33,3%).
Studiets kommentater: Studiet er gennemført med få antal deltagere, hvilket kan betyde, at
studiets resultater ikke nødvendigvis stemmer overens med praksis. Derudover har studiet kun
medtaget deltagere der arbejder som ledende ernæringsansvarlige, og deres holdninger til og
opfattelser af NCP kan variere fra kliniske diætister der dagligt arbejder med individuel
diætbehandling.
68/92
Vores kommentarer: Deltagerne er ledende ernæringsansvarlige, og har måske mange andre
arbejdsopgaver end NCP-baseret diætbehandling. Der sættes derfor spørgsmålstegn ved disses
kompetence til at udtale sig om NCP.
Undersøgelsen beskriver ikke, hvorvidt der er anvendt åbne eller lukkede spørgsmål, når der
bliver spurgt ind til viden holdninger. Det kunne være interessant at vide noget om designet af
spørgsmålene, for at få indblik i, om deltagerne havde mulighed for at svare i fritekst, eller om
der var svarkategorier (Jørgensen, 2005, s. 43). Dette da, det jo netop er egne holdninger og
opfattelser, der ønskes undersøgt, og åbne spørgsmål egner sig oftest bedst til at afdække dette
(Olsen, 2005) s. 79).
I studiet blev der ikke udsendt reminders, hvilket måske også kan være en forklaring på det
lave antal deltagere.
Resultater skal tages med forbehold, da stikprøven for de personer som havde implementeret
NCP kun var på 9 deltagere, og de udregnede procenter bliver derfor høje, på grundlag af de
få svar.
Det anvendte spørgeskema blev testet og revideret forud for undersøgelsen, hvilket er en
styrke i forhold til spørgeskemaets validitet (Jørgensen, 2005, s. 44). Studiet er et deskriptivt
studie og har derfor evidensstyrken C, hvilket placerer det lavt i evidenshierakiet (Kjøller,
Juel & Kamper-Jørgensen, 2007, s. 371).
Impact for continuing education- Applying the Nutrition Care Process and Model and the
International Dietetics and Nutrition Terminology for Dietitians in Long- Term Care.
Forfattere og år: Zelig, Byham-Gray, Touger-Decker, Parrott & Rigassio-Radler, 2011.
Formål: Studiet havde til formål at sammenligne kliniske diætisters viden og/ holdninger til
NCP før og efter de havde modtaget web-baseret undervisning i hvordan NCP kan anvendes
på områder med længerevarende behandling.
Deltagere: 422 kliniske diætister blev inviteret til undersøgelsen via e-mail sendt til deres
ledere. Inklusionskriterier var, at deltagerne skulle arbejde med længerevarende behandling
og være ansat hos CareOne LLC, Genesis Health Care Corporation, Sodexo Senior Services
eller Cura Hospitalty. 60 deltageres svar blev anvendt i analysen, hvoraf 55 % af dem tidligere
havde modtaget undervisning i NCP.
Studiedesign: Studiet er prospektivt med en før- og efter-sammenligning på én gruppe.
Intervention: Deltagere blev alle inviteret til at deltage i et web-baseret kursus bestående af
et powerpoint med 78 slides og tilhørende 60 min. podcast. Indholdet var inspireret fra ADAs
hjemmeside omhandlende NCP. Før og efter det web-baserede kursus, skulle deltagerne inden
69/92
for 60 dage udfylde et multiple-choice skema omhandlende viden om og holdninger til NCP
og IDNT. Multiple-choice skemaet før og efter blev udarbejdet på grundlag af tidligere
undersøgelser, og indeholdt samme spørgsmål men i forskellig rækkefølge. Kurset var
tilgængeligt 24 timer 7 dage om ugen. Efter kurset modtog deltagerne et bevis for deltagelsen.
Resultater: Signifikansniveauet blev sat til 95 %. Man fandt signifikante ændringer (p< 0,01)
i holdninger til modellen og IDNT fra før til efter kurset var gennemført. Efter kurset gav flere
af deltagerne udtryk for, at begge redskaber er relevante for professionen, at de er
letforståelige og fordelagtige i længerevarende behandling, essentielle for et
sammenhængende patientforløb og behandling af god kvalitet, og at begge redskaber er
vigtige for en videre udvikling af professionen. Derudover at IDNT er essentiel i effektiv
kommunikation og korrekt dokumentation samt forskning.
Studiets kommentarer: Studiet er gennemført med få antal deltagere og uden en
kontrolgruppe, hvilket kan have indflydelse på studiets validitet og reliabilitet. En bias for
udvælgelsen af deltagerne kan være, at deltagerne alle er ansatte i fire store organisationer,
hvilket kan gøre stikprøven ensartet og resultaterne fra undersøgelsen kan derfor muligvis
ikke generaliseres for alle diætister. De valgte deltagere har samtidig også gratis adgang til
videreudvikling, hvorfor disse muligvis kan have mere viden om NCP end fx selvstændige
diætister.
55 % af deltagerne havde tidligere viden om NCP, hvilket potentielt kan være en confounder
der potentielt kan influere på resultaterne (Madsen, 2007, s. 226), når deltagernes svar skulle
sammenlignes. Studiet nævner, at der er taget hensyn til dette under analysen.
Undervisningsmaterialet var valideret, men vurderingsredskaberne til at undersøge viden og
holdninger i undersøgelsen var ikke validerede redskaber, hvilket der nævnes som mulig bias.
Studiet anbefaler, at man i kommende undersøgelser bør undersøge hvorvidt andre
undervisningsmetoder kan give andre resultater end web-baseret undervisning.
Vores kommentarer:
Den lave svarrate på 17,8 % af de inviterede, kan muligvis skyldes, at deltagerne blev
rekrutteret gennem deres ledere via e-mail. Da e-mails ikke er sendt direkte til de kliniske
diætister, kan man ikke vide, om alle reelt har modtaget de udsendte mails. I undersøgelsen
blev der anvendt et multiple-choice skema til at undersøge deltagernes holdninger til NCP.
Det kan være svært at udtrykke sine egne subjektive holdninger ved at sætte et kryds ud fra
allerede formulerede udsagn, og samtidig giver metoden ingen spontante svar
(Undervisningministeriet, u.å.). Dette kan muligvis være med til at lede deltagerne til
bestemte svar (Olsen, 2005, s. 78). Der sættes også spørgsmålstegn ved, om et web-baseret
70/92
kursus på 78-slides med et podcast på 60 min. er nok til at kunne udtale sig om, hvordan NCP
kan fungere i praksis.
Forskerne har ikke gjort klart, om undervisningen er pilottestet for at undersøge dets
forståelighed. I kvalitative interviews og spørgeskemaundersøgelser foretager man ofte
pilottestning af interviewguide og spørgeskema for at rette eventuelle fejl (Christensen,
Schmidt & Dyhr, 2007, s. 66 og Madsen, 2007, s. 230). Der sættes spørgsmålstegn ved, om en
sådan pilottestning ikke også bør foretages ved det undervisningsmateriale som der i studiet
bruges til web-baseret undervisning, for at teste dets forståelighed.
Da der ikke er kontrolgruppe kan der ikke med sikkerhed siges, om de fundne resultater
skyldes interventionen (Rieper & Hansen, 2007, s. 28).
Da undervisningen foregår over computer, har man ikke mulighed for at sparre med andre,
hvis der skulle opstå spørgsmål. Ifølge Illeris har samspilsdimensionen, herunder
kommunikation og samarbejde med andre, betydning for læring og læringsprocesser (Illeris,
2006, s. 35-43). Der kan sættes spørgsmålstegn ved om dette kan have betydning for
læringen.
Studiet nævner selv, at 55% af deltagerne havde en viden om NCP, forud for den
undervisning de modtog, og at der var taget hensyn til dette i analysen. Der beskrives dog
ikke, hvordan dette er gjort.
Studiet er et før-efter-sammenligningsstudie, hvor der måles på effekten før og efter en
intervention, i dette studie effekten af undervisningen. I evidenshirakiet ligger studiet på trin
tre mellem case-kontrol studier og tværsnitsstudier (Rieper & Hansen, 2007, s. 27) dvs., at
den har en evidensstyrke C (Kjøller, Juel & Kamper-Jørgensen, 2007, s. 371).
Sammenfatning af resultaterne
I alle tre studier giver størstedelen af deltagerne udtryk for, at NCP kan være med til at
forbedre diætbehandlingens kvalitet. Derudover nævner en del af deltagerne i alle tre studier
også, at NCP kan være med til at skabe bedre kommunikation mellem faggrupper og øge
anerkendelsen af professionen. I to af studierne nævner en del af deltagerne, standardisering
af diætbehandlingen og præcisering af journalnotaterne som en anden fordel ved NCP. Andre
fordele der nævnes er, at NCP kan være med til at lette beslutningstagen, videreudvikle
professionen og kan være et vigtigt led i forskning.
I ét af studierne udpegede deltagerne også ulemper direkte forbundet med NCP, herunder at
det er tidskrævende at anvende modellen og at skrive journalnotaterne efter NCPs fire trin.
71/92
Det studie, hvor der indgik forskellige grupper af deltagere, fandt man ingen signifikante
forskelle i overbevisninger om og holdninger til NCP grupperne imellem.
Fortolkning af studiernes resultater
Som tidligere beskrevet i opgaven, mener ADA, at NCP kan være med til at kvalitetsforbedre
kliniske diætisters arbejde og dermed promovere faggruppen som den unikke profession til
udførelse af diætbehandling (Lacey & Pritchett, 2003). Studiernes resultater stemmer overens
med ADA på følgende punkter: NCP er med til at forbedre diætbehandlingens kvalitet,
anerkende professionen, standardisere diætbehandlingen, præcisere journalnotater og udlede
data til fremtidig forskning. Studierne nævner derudover, at NCP er med til at skabe forbedret
kommunikation. Dette nævner ADA også, hvilket sker gennem anvendelse af standardiseret
sprog. Om deltagerne mener, at det er pga. det standardiserede sprog, at kommunikationen
forbedres, kan dog ikke læses ud af resultaterne. Ud over ovenstående viser studiernes
resultater også, at NCP kan være med til at lette beslutningstagen. Der stilles spørgsmåltegn
ved om man kan koble dette resultat til kritisk tænkning som ADA nævner, fordi de mener at
NCP er med til at understøtte kliniske diæisters evner og kompetencer til at tænke kritisk
under en beslutningstagen. Slutteligt viser studiernes resultater, at NCP kan være med til at
videreudvikle professionen. Om dette kan fortolkes som værende en del af den
kvalitetsforbedring som både studier og ADA nævner, kan diskuteres. Årsagen til den nævnte
udvikling af professionen kan ikke læses ud af resultaterne. Dette kunne evt. spørges nærmere
ind til i et interview.
72/92
Bilag 2: Flowdiagram over litteratursøgning
Sekundær litteraturudvælgelse
36 videnskabelige artikler fundet via titel og abstract
Tertiær litteraturudvælgelse
17 videnskabelige artikler gennem kritisk gennemgang af hele artiklen
23 videnskabelige artikler fravalgt efter vurdering af titel og
abstract
17 videnskabelige artikler fravalgt efter læsning af artiklerne
2 videnskabelige artikler kunne ikke
fremskaffes
3 videnskabelige studier
Desroches, Lapointe, Galibois, Deschênes & Gagnon, 2014.
Kim & Baek, 2013.
Zelig, Byham-Gray, Touger-Decker, Parrott &
Rigassio-Radler, 2011.
14 baggrundsartikler
Anvendes i opgavens baggrund, diskussion og perspektivering
3 videnskabelige artikler fundet gennem
kædesøgning
Primær litteratursøgning
59 videnskabelige artikler fundet i CINAHL, Cochrane, PubMed og Web of Science
3 videnskabelige artikler fravalgt efter kritisk gennemgang
73/92
Bilag 3: Interviewguide
74/92
Bilag 4: Transskriptionsguide
Tegn Betydning
... Tre punktummer angiver pause mellem sætninger.
ord Understregningaf ord angiver betoning.
(kommentarer) Er der kommentarer, som fx, at man ikke kan høre, det der bliver sagt eller et ironisk toneleje angives dette i parentes.
Der transskriberes verbatimt, det vil sige en ordret transskribering, hvor gentagelser og ord som “øh” og “hm” registeres. I= Intervieweren D= Informant
75/92
Bilag 5: Analyse af interviews
Informant 1
Citat Centralt tema
“Der har [...] vi simpelthen lavet en skabelon øh på hvordan vi dokumenterer vores diætistsamtaler ud fra NCPs model [...]”. “ [...] så på den måde bruger jeg den både i diætistsamtalen men også egentligt når jeg har undervisning [...]”. “Så jeg tænker nok ikke så meget over at følge de 4 trin, men trinnene er ligesom implementeret i notatet og på den måde, så bliver det vel egentligt også implementeret i vejledningen uden at det egentligt er det, ik”.
Anvendelse Anvender primært NCP under individuelle samtaler og i dokumentationen af disse og til dels også i gruppeundervisning. Trinnene bliver automatisk implementeret i vejledningen når de anvendes i journalnotatet.
“Der har [...] vi simpelthen lavet en skabelon øh på hvordan vi dokumenterer vores diætistsamtaler ud fra NCPs model [...]”
Egen ændring af NCP De kliniske diætister på stedet, har selv udarbejdet et redskab til dokumentation ud fra NCP’s 4 trin.
“[...] vi har ligesom fokus på, at det er borgeren der ved bedst, og vi støtter op omkring det, samtidig med vi selvfølgelig også skal formidle det faglige og det forsvarlige”
“Ja og så tror jeg bare, at jeg hiver ligesom de [...] sundhedspædagogiske [...] hjælpemidler med ind over. Altså jeg gør det nok pr. automatik, fordi nu sidder det så fast det der med at bruge den sundhedspædagogiske tilgang til det [...]”
Den kliniske diætists arbejde Kliniske diætister tager udgangspunkt i borgerens ønsker og forventninger under inddragelse af faglighed. Arbejder sundhedspædagogisk.
“[...] Men den var bare ikke så tydelig som NCP synes jeg [...] Så for mig gør den det også meget struktureret i forhold til, hvis jeg skal ind og læse sådan hele notatet igennem [...] så har jeg ligesom altså essensen af samtalen stående nogle steder, og det synes jeg gør rigtig meget eller det giver rigtig meget overblik synes jeg.” “[...]men notatet bliver standardiseret fordi jeg går ind og dokumenterer de samme steder, men det er noget forskelligt jeg dokumenterer under hvert punkt fra gang til gang. Ja rammen er den samme hver eneste gang, men indholdet er forskelligt.”
Tydeliggørelse af den kliniske diætists indsats NCP gør, at journalnotatet bliver mere tydelig, struktureret og giver overblik over samtalen.
NCP er med til at standardisere dokumentationen, så vi har en fælles måde at gøre det på. Samtidig er det en let måde at finde data på.
76/92
“[...] jeg kender en diætist som arbejder på et sygehus som øh snakkede med en overlæge, hvor de lige gik forbi hinanden på gangen [...] så spurgte den her overlæge sådan helt henkastet, nå, hvad så, har du lavet noget diætisteri i dag? (Smiler) Øhm, jeg tænker da også bare, det siger da lidt om altså… hvor meget ved de andre faggrupper egentligt om hvad vi laver ik. Og det er da også vigtigt at få tydeliggjort altså så vi også kan få styrket vores profession [...] Ja og det der med at anerkende at det skal der faktisk en bestemt faggruppe til for at det bliver gjort ordentligt.”
Der findes faggrupper som ikke ved hvad en klinisk diætist arbejder med. Det er vigtigt at tydeliggøre vores profession og hvad vi laver over for andre, så vi bliver faggruppen der tilkaldes.
“Jeg tænker, at hvis vi på et tidspunkt skulle evaluere effekten af vores diætistsamtaler, så kunne vi hive nogle data ud af NCP eller ud af vores notater fra da vi begyndte at bruge den. Og prøve at måle på en eller anden måde der. For du har her ernæringsdiagnoser, som jo er standardiserede ik, altså selve den første del af ernæringsdiagnosen.”
Monitorering og evaluering Ved at anvende NCP, kan man hive standardiserede data ud af journalnotatet, som kan anvendes til at måle effekten af det diætetiske arbejde.
“De (andre faggrupper) kan jo gå ind og læse notatet og få det ud af det de får ud af det. Så behøver de måske ikke at gå ud og snakke med mig, fordi det måske står skrevet i ernæringsdiagnosen eller journalnotatet, ik. Og det er da en fordel kan man sige. Så det er kommunikation på en anden måde.” “Jeg tænker, det er meget det der med, at de andre faggrupper, nu har vi også fysioterapeuter og sygeplejersker hernede ik, når de er inde og læse det vi har lavet, snakket om til diætistsamtalen, så finder de også ud af hvor de skal lede efter det henne, og de kan også tydeligere se jamen hvad er det vi har snakket om altså. Det er jo ikke kun mig der ser tydeligheden i det, det skulle de andre os gøre i hvert fald (griner)”.
Kommunikation Modellen og ernæringsdiagnoser kan bedre kommunikationen til andre faggrupper gennem tydelige journalnotater.
“Det er sådan lidt svært at forklare (griner). Man har vel lidt i baghovedet, hvad man ligesom har behov for at vide. [...] Det er igen det der med at vurdere, hvad der er relevant og hvad der ikke er relevant. [...] Det giver jo ikke mening, at jeg snakker om højde og vægt, når det er det vigtigste er at borgeren er frustreret over at han eller hun ikke kan stoppe med at spise slik hver evig eneste dag.“ “[...] så du som fagperson ligesom vurderer hvor meget fagligt der skal med ind over, så jeg tænker det er vigtigt at have fagligheden med [...]“
Kritisk refleksion og faglighed Den kliniske diætist bruger sin faglighed og kritiske refleksion til at vurdere, hvor det er der skal lægges fokus og interveneres. Den kliniske diætist bruger sin faglighed til at vurdere hvor meget der skal med i vejledningen.
“[...] når jeg kan mærke at borgeren ligesom er kommet ind i den proces, hvor de skal være, og at de hviler i det og
Kvalitet Det er typisk når borgeren
77/92
at de kan se, at det er måske den rigtige vej for mig det her [...] og når de kommer med de udsagn [...] det er nok det som giver mest, at man får et eller andet tilbage.”
rykker sig at dette er god kvalitet.
“Jeg tænker at det øh er rigtig vigtigt at have sparring med andre diætister først og fremmest[...] tidligere da jeg arbejdede på sygehus, da jeg arbejdede som alene diætist [...]Jeg havde ikke så store muligheder for at sparre... med øh med dem mine kollegaer. Øhm, her på steder der kan jeg jo nærmest råbe over til den anden ende af lokalet og få fat i en kollega og spørge eller lige gå hen og spørge ik og få en faglig vurdering øhm… enten af mine diætistkollegaer eller af mine andre fysioterapeutkollegaer eller sygeplejersker og jeg tænker at det at få inputs fra andre og få andre perspektiver på det og så samtidig selv kunne fagligt opdatere sig tænker jeg er enormt vigtigt. [...]Jeg tænker at det i hvert fald er noget at det der hele tiden forbedrer mig og at jeg lærer noget nyt også”. “Øhm når jeg bliver usikker i en situation eller hvis der er et eller andet hvor jeg kan mærke [...]at det ikke gik helt godt, så, så ved jeg at jeg, så kan gå hen til min diætiskollega og spørge hvordan ville du have gjort det her… og så lærer jeg noget derud fra, og så er det måske noget jeg bruger næste gang jeg kommer i sådan en situation…” “Og så tror jeg også det her med, at når man har kollegaer, så nævner de også nogle ting… så bliver man også nysgerrig på de ting de nævner, og på den måde holder jeg mig også fagligt opdateret og, og kan hive det med ind i mit arbejde, på den måde.” “Jeg er jo enormt ny på området stadigvæk [...], så jeg tænker at det også rigtig vigtigt hvordan jeg ser min egen rolle i mit arbejde og hvordan jeg kan inddrage min personlighed også”.
Udvikling Udvikling gennem faglig sparring med andre.
At holde sig fagligt opdateret gennem kollegaer.
Vigtigt at udvikle sin egen fagidentitet.
“Og skal man skrive dem alle og bruge tid på det, øh så man har også nogle rammer på her hvor lang tid vi må bruge på at dokumentere [...] så det begrænser os lidt.”
Tid Det tager meget tid at sætte sig ind i NCP, som der ikke nødvendigvis er sat tid af til fra ledelsen.
78/92
Informant 2:
Citat Centralt tema
“I starten anvendte jeg den mest efterfølgende når jeg lavede mine notater [...] Men nu synes jeg også, det er mere i tankegangen i vejledningen, at man tænker ind, hvad er det, altså, hvordan… Man tænker hele processen ind i løbet af vejledningen”.
“Vi kører hold og der bruger jeg ikke NCP som det er nu. Det vil jeg gerne på sigt, at vi får lavet en standard til det”.
Anvendelse Startede med at anvende NCP i journalnotatet, men modellen er nu også blevet en del af processen i selve vejledningen. Vil på sigt gerne anvende NCP i gruppeundervisning.
“Jamen jeg tænker, at vi skal have udarbejdet en standard for [...] hvad det er vores borgere på diabetes fx, hvad det er de oftest kommer med, altså hvad er de typiske ernæringsdiagnoser. Øhm. Og også måske få skrevet hvad det er vores undervisning indeholder sådan rent diætetisk. [...] For at vi ligesom kan sige, at det er vores dokumentation for holdet, og hvis der så er nogen der får noget udover, så dokumenterer vi selvfølgelig det på en anden måde.” “Det er nok det jeg skal acceptere. At det er sådan det er, og så skal vi finde ud af i Danmark, om vi vil have at det (sundhedspædagogikken) skal stå i vores notater eller ej (griner)”.
Egen ændring af NCP Vil gerne udarbejde en standard for gruppeundervisning, baseret på NCP, for at kunne dokumentere forløbet.
Måske skal man i Danmark ændre på trin 3, så sundhedspædagogikken ikke skal dokumenteres.
“Så jeg synes den er med til at man får, ja, hele borgerens situation med i overvejelserne [...] Det bliver mere tydeligt hvornår man ikke kan gøre mere, hvornår man skal inddrage andre samarbejdspartnere. Så jeg synes den er med til at man får, ja, hele borgerens situation med i overvejelserne.”
“Jeg tror, det er, at man er rigtig god til at sætte sine egne ønsker for borgeren lidt i parentes og indser og accepterer at [...] man kan ikke hjælpe på nogen måde, hvis man har sine egne interesser i forreste række. Og man kan godt sidde og være frustreret og tænke kom nu altså. Men det, det rykker ikke noget. Det er ikke god kvalitet for borgeren, fordi de får ikke noget ud af det. De er ikke modtagelige, hvis man ikke hører hvad de siger.”
Den kliniske diætists arbejde NCP hjælper med at holde fokus på borgeren, og er med til at finde sin faggrænse. Man er nødt til at sætte egne ønsker i parentes og i gå ud fra borgerens ønsker og behov (borgercentreret).
“Men det har klart tydeliggjort hvad det er man gør og hvorfor det er man gør det.”
Tydeliggør den kliniske diætists indsats Tydeligt for andre at se, hvad man har gjort.
79/92
“Jeg tror på, at det giver bedre kvalitet og også for vores… Fordi det der med at vores kollegaer kan se hvornår og hvorfor det er at de skal… hvorfor det er at de skal bruge os altså.” “Jeg ved ikke, om det er sådan en forestilling om at der er nogle der tænker, at vi bare vil have at folk skal tabe sig. Vi kan jo også godt møde nogen fordomme fra vores kollegaer, som vi skal ud at samarbejde med. Så tror jeg bare at det er rigtigt tydeligt at vi har sådan et professionelt værktøj som tydeliggør: det her, det er det vi gør, og vi gør det på den og den måde. Og vi ved godt hvad vi mener som diætister, vil vi… Hvis jeg læste et notat fra min kollega, så ved jeg præcis hvad det er hun har tænkt, og hvor er det hun er på vej hen, hvis jeg nu skulle have opfølgningen. Hvor det vil min kollega ikke, en anden sundhedsfaglig kollega ikke vide på samme måde. Så det bliver rigtig tydeligt, at vi har nogle kvaliteter og kvalifikationer og kompetencer som skal benyttes i et tværfagligt team”.
Tydeliggør, hvad en klinisk diætist laver og hvorfor, vi er den profession, der bør konsulteres ved ernæringsproblemstillinger.
“Hvis det er en individuel og man sidder og der er… og man har fået lavet en god NCP dokumentation, jamen så øh… Så er det jo om de rykker på de ting vi har aftalt, altså om de kommer tættere på den målsætning vi ligesom har aftalt”.
Monitorering og evaluering Dokumenationsdelen i NCP er en måde hvorpå man kan monitorere og evaluere.
“[...] at det sådan satte en efterrefleksion i gang når man sad og lavede det, at så blev jeg opmærksom på, hvor jeg måske var… hvor jeg egentlig ikke var kommet dybt nok ind.” “Det kan godt være borgeren har nogen idéer med hvad de gerne vil, men når man så møder dem, at man så må sige, at der er simpelthen et andet… et indtag her vi skal have dækket inden… øhm inden vi kan komme til det borgeren måske egentlig” “Hvis man stadig sidder og undrer sig over hvorfor gør borgeren som hun gør, eller hvorfor er det her problem der, så har man glemt et hvorfor, så har man ikke spurgt ordentligt ind. Hvis man bagefter kan sidde og tænke, jeg ved faktisk ikke hvorfor han spiste det der hvide brød til hans, øh… Jeg ved, han gør det, men jeg har faktisk ikke helt fundet ud af, hvorfor han gør det. “Der synes jeg faktisk NCP er rigtig god til at man efter… altså at man får den der efterrefleksion, når man sidder og laver sit notat, jamen det bliver meget meget hurtigt tydeligt
Kritisk refleksion og faglighed NCP skaber efterrefleksion over sit arbejde, når der dokumenteres. Bruger sin faglighed og kritisk refleksion til vurdering af de mest centrale problemstillinger.
Det er i efterrefleksionen, når man vha. NCP dokumenterer, at man finder ud af, om man har fået spurgt ind til den bagvedliggende årsag. NCP er med til at skabe en efterreflektion over sit arbejde. Mangler bliver tydelige, og
80/92
hvis man ikke har fundet den grundlæggende årsag, [...] næste gang man går ind i det, så vil man være mere opmærksom på at spørge mere ind, være mere nysgerrig hvis man ikke har været det i første omgang.”
kan ændres næste gang.
“For mig er det mest tydeligt når man har en borger som har haft tabt sig, hvor man formår sammen med borgeren, at de opnår et vægttab. Altså at se dem lykkes med det de gerne vil. At man har støttet dem i noget der har været svært for dem, og øh de når i mål, og det lys der er i deres øjne når de sådan står der og har taget et halv kg på, og det bare er… det synes jeg… det er selvfølgelig også fedt omvendt, når de taber sig.” “Så det kan jo både være, at man ser en mand som ikke har kunnet se nogen i øjnene og lige pludselig, så står han midt ude på et gymnastikgulv og laver opvisning foran tusindvis af mennesker.”
Kvalitet Kvalitet er både, når borgeren fx har taget på, men også de mere bløde værdier som at se lys i patientens øjne og at se dem lykkes med det de vil, eller at se at borgeren har gennemgået en udvikling.
“Altså ja det har stor betydning at udvikle mig sådan rent fagligt, men også personligt som diætist.” “[...] det er super vigtigt, at der er plads til udvikling. Men det er nok lige så vigtigt, at der er plads til, at man så kan stoppe op og reflektere over den udvikling man har. For det gør man jo ikke så meget i hverdagen. Så udviklingen er godt, men der skal også være plads til, at man bare kan være også i det. Så man ikke… Der er sådan en tendens til, at vi skal udvikle os hele tiden, og nogen gange så er det også godt bare lige at stå fast og være i der hvor man er”. “Men det har også været med til at udvikle mig i mit arbejde som diætist. Det er jeg slet ikke i tvivl om, fordi at alle de der refleksioner man nu gør sig, øh, dem havde jeg ikke fået uden. Fordi der har man jo ikke en, altså det er jo ligesom at have en der sidder og hjælper en med… jamen hvad skete der så. Det er jo på den måde det man også går igennem, når man så laver sit notat. Så på den måde tror jeg også jeg er blevet bedre… Jeg er blevet en bedre diætist af at bruge den”.
Udvikling Både faglig og personlig udvikling er vigtig. Det er vigtigt at der er tid til at udvikle sig som klinisk diætist, men at have tid til at reflektere over denne udvikling er lige så vigtig. NCP er med til at udvikle sig som klinisk diætist ved at skabe refleksion over sit arbejde.
“[...] og jeg synes de der sundhedspædagogiske overvejelser er rigtig svære at få… sådan tydeliggjort både i journalnotatet men også når man sidder der, for man tænker jo ikke, nu tager jeg Stages of Change og bruger, eller nu tager jeg den Motiverende samtale.” “[...]Fordi jeg ikke tænker, at det er så sort på hvidt, at man bare kan sige: Grundet borgerens problemstilling eller ernæringsdiagnose så har jeg valgt at bruge
Dokumentation Det er svært at dokumentere de sundhedspædagogiske overvejelser, som også er en del af kliniske diætisters arbejde, NCP virker sort/hvid.
81/92
forandringscirklen. Jeg synes ikke, man kan gøre det så sort på hvidt og skelne sådan op, nej fordi det er jo en… altså den Motiverende samtale er jo ikke en model, men det er jo en måde at tænke på. Så det har jeg… det synes jeg er lidt udfordrende lige nu.” “Men det er nok mere dokumentationen af det (sundhedspædagogikken), jeg synes bliver kunstigt. [...] Der er der forskel på Danmark og USA, eller altså hvordan man gør det.”
Det føles kunstigt, at skulle dokumentere sundhedspædagogikken i Danmark.
“Sådan fagligt ser jeg, at vi som ernæringsfaglige får et fælles sprog og en fælles måde at tænke på og en fælles måde at arbejde på.” “Jeg tænker også, at det styrker os som profession, at vi har noget sammen.”
Styrker professionen Vi gør det det på en fælles og ensartet måde. En fælles og ens måde er med til at styrke professionen.
“Man tænker hele processen ind i løbet af vejledningen. Så det bliver mere og mere integreret jo mere man har mulighed for at bruge den.” “I starten tog det meget lang tid synes jeg. Øh… Det var meget sjovt og sådan noget [...] det var ikke de bedste notater der blev lavet i starten altså. Men øh, jeg synes det er blevet nemmere nu end det var i starten. Da var det lidt mere tidskrævende, men ja.”
Tid Jo mere NCP anvendes jo mere intergreret bliver modellen. PES redegørelsen er ikke så tidskrævende som i starten.
“Og da jeg så kom ind i det, da kunne jo godt se, ja at han har tabt sig, han har haft et utilsigtet vægttab, men hvorfor har han det? Det har han pga. en cerebral apopleksi han har haft for nogle år tilbage, som han aldrig har fået hjælp til at komme sig over. Og jeg går jo ind i det med henblik på at opernære ham, men problemet er, at manden ikke kan bruge sin højre hånd efter, så vi skal have en ergoterapeut ind og genoptræne ham finmotorisk, og vi skal have taleinstituttet ind over igen, fordi han har svært ved at tale, og så har han også svært ved at give udtryk for, at han taber sig [...] altså så der bliver bare mange, øh, samarbejdspartnere inddraget for at rumme hele hans situation. Jeg kunne godt bare have gået til lægen og sagt, at vi skal have nogle ernæringsdrikke til ham, så kunne han drikke dem, men tænk hvis vi faktisk kunne hjælpe ham til at få noget livskvalitet ind og han kunne lave sin mad igen selv som han egentlig gerne ville, at han ikke skulle skære sig og bløde helt vildt fordi han fik blodfortyndende medicin [...]”.
Styrker kommunikation og det tværfaglige samarbejde NCP er med til at finde den grundlæggende årsag til problemet og afgør om årsagen er inden for kliniske diætists kompetencer, eller om andre faggrupper skal inddrages.
82/92
“[...] altså problemet kan jeg godt løse, men årsagen skal vi have flere ind over for at hjælpe”. “Og også udadtil, fordi der er så meget tværfagligt i det vi skal ind og indgå i, at vores kollegaer… Jeg har mange kollegaer som nu, når de har læst et journalnotat, så kan de sådan… (citerer hvad en kollega kunne sige) >>Jeg ved 100%, hvad det er du har gjort.<< Og så ved de så hvor det er, de kan gå videre. Øhm. Så på den måde styrker det både det monofaglige og det tværfaglige, det er der ingen tvivl om.”
Dokumentationsdelen i NCP forbedrer kommunikation og dermed samarbejdet både mono- og tværfagligt.
Informant 3:
Citat Centralt Tema
“Det vi gør nu, det er at [...] lave hele vores journalnotat efter NCP, og på den måde så guider det jo netop, så vi bruger modellen til mere end bare til at lave ernæringsdiagnosen [...]”.
Anvendelse Anvender NCP i dokumentationen.
“Vi har så sent som i onsdags været i gang med at sige, hvordan vi vil dokumentere det. Og lavet et forslag til det, og så bliver det nemmere, ikke også.” “Og det er jo [...] der hvor vi så er optimistiske og siger, at nu hvis vi får lavet nogen standardtekster, der passer mere ind i det, ikke, så man ikke skal sådan skal skrive det hele narrativt, ikke også. Så kan man overskue det anderledes.”
Egne ændringer i NCP Der er udviklet egne måder at dokumentere på i journalnotatet, hvilket kan gøre dokumenationen lettere.
“Ja. Hvis man ser det.. jeg synes det hjælper os til at blive mere skarpe når vi er være konsekvente, øh strukturerede, arbejder efter en struktur, ikke også?” “Man kan jo også til at sige, at vi i et journalnotat fremlægger vores data og vores behandling [...] så bliver det jo også [...]lidt mere læseligt og det bliver også mere [...] struktureret.” “Samtidig med, at det udadtil er der potentiale for at vi kan skrive nogen notater, der tydeligt fremviser det sundhedsfaglige, det specifikke i vores kompetencer.” “[...] vi har en kostanamnese, vi har en dataindsamling og så har vi en eller anden form for anbefaling, noget som vi sammenhænger det op med. Det er da egentlig en rigtig god ide at klargøre det tydeligt hver gang, hvad er det vi sammenligner det med? [...] Og det er egentligt også et
Tydeliggør den kliniske diætists indsats De 4 trin i NCP gør kliniske diætister mere skarpe, konsekvente og strukturerede. Journalnotatet bliver mere letlæselig og struktureret.
Tydeliggør vores kompetencer overfor andre.
At sammenligne vores arbejde med anbefalinger, og gøre dette tydeligt i dokumentationen, kan være med til at skærpe og
83/92
mere professionelt signal at sende [...] vi egentligt både skærper også vores diætetiske hvad hedder det kompetencer itf hvad vi nu får over bordet”. “ [...] det er jo ikke sådan, at vi selvom vi ikke kan være nervøse for, at når der kan være opgavegnidninger, nogle kan klare vores opgaver [...] det hjælper jo ikke ved at putte os, og skrive nogle ting folk ikke forstår [...] Det er måske tværtimod, det modsatte [...] vi både taler almindeligt sprog, ikke også, men samtidigt også er meget præcise og man kan se, at det bygger på noget, der rent faktisk er evidensbaseret, og ikke bare er noget, der sidder og sker”.
tydeliggøre vores profession. Tydelig dokumentation af kliniske diætisters arbejde, i et let forståeligt sprog, kan være med til at skærpe faggrænser.
“Men for det skal kunne fungere i vejledningen og også i forhold til at få sundhedspædagogikken i spil på den måde som man mener det, vi får den i spil, så [...] det ligner en dans. I stedet for, [...], at det er en marsh [...]” “Men en anden ulempe, det er jo også, at hvis [...] ens sundhedspædagogik er svag eller meget dårligt teoretisk funderet, så kan det ryge ud med badevandet, hvis man ikke kan overskue det.”
“(NCP) Men den er jo ikke på nogen måde genial, den svarer jo til hvordan man arbejder i rigtig meget andet undersøgelse og forskning og udvikling. [...] hvorfor skulle det være anderledes fordi det er diætetik?”
Diætistens arbejde For at NCP skal fungere i danske diætisters arbejde, skal NCP og sundhedspædagogikken arbejde sammen. For sundhedspædagogikken fylder meget i vores arbejde. Som mange andre faggrupper, arbejder kliniske diætister også med fx forskning og udvikling, så hvorfor skal vi arbejde anderledes end dem?
“[...] den enkelte vejledning bliver jo evalueret sammen med patienten [...] det jo egentlig er en god ide, [...] at man laver nogle SMARTe [...] kriterier, som man faktisk kan måle på.” “[...] vi har netop haft [...] telefoninterview med nogle patienter, [...] og der er der noget med tilfredsheden man kan se.” “Og så er der jo også [...] hårde variable [...]. Vi har ikke helt af ansvaret for om kolesteroltallet falder [...]tingene varier lidt sammen trods alt”. “[...] hvis man har cøliaki [...] så skal man helst have transglutaminase det falder. Altså hvis patienten stadig ikke falder så må, så er der jo gluten i patientens kost og så må det på en eller anden måde også have en indikation om, at diætistens arbejde ikke har været tilfredsstillende. Hvorfor det, kan der så være mange grunde til selvfølgelig [...]”.
Monitorering og evaluering Der evalueres sammen med patienten og laves SMARTe mål, man kan måle på. Undersøge patienttilfredsheden gennem telefoninterviews.
Nogle variabler er svære at måle på, da kosten ikke er det eneste af betydning. Outcomes kan være indikator for, i hvilken grad den kliniske diætist har gjort sit arbejde godt nok.
84/92
“Der er noget der hedder patienttilfredshed, ikke også, det er en ting. Det andet er også rent faktisk hvis ernærinsgproblemet er løst.”
Der kan evalueres på patienttilfredshed og på om problemet er løst.
“[...] hvis vi får lavet nogen standardtekster der passer mere ind i det, ikke, så man ikke skal sådan skal skrive det hele narrativt [...] Så skal man overskue det anderledes”.
Kommunikation At anvende standardtekster kan skabe overskuelighed i journalnotatet.
“[...] at kigge tilbage og følge så man ved, hvad man gør. Det er rigtig mange diætister, der faktisk ikke ved, hvad er effekten af det.” “[...] man bliver mere tvunget til at være sig bevidst om hvad er det egentlig man har gjort? Og så bliver den vejledning og det resultat mindre vilkårligt”.
Kritisk reflektion og faglighed At reflektere over sit arbejde er med til at at forbedre det. NCP gør, at der reflekteres over sit arbejde, og dermed forbedrer det.
“[...] hvis patienten kommer tilbage og har aktivt gjort nogen ting som har relation til det som vi har snakket om [...] Jeg tænker, hvis de har tabt sig eller [...] har gjort noget [...] og måske også har fundet noget andet, altså tænkt videre på det. Man kan se, at patienten har været aktivt omkring det.” “[...] det (kvalitet) må jo være noget, hvor ydelsen af det er det værd, som den koster det at lave [...] Patienten skal få et udbytte, af det arbejde der bliver lavet, ikke også, som har værdi for patienten og samfundet [...]” “[...] en anden del er også [...] vi arbejder evidensbaseret [...] for ellers er det ikke sundhedsfaglig kvalitet.
Kvalitet Kvalitet er, når patienten har været aktiv omkring noget der er blevet snakket om i vejledningen, eller har viderereflekteret. Kvalitet handler om økonomisk udbytte.
Sundhedsfaglig kvalitet er at arbejde evidensbaseret.
(om forbedring af arbejdet)”[...] en rigtig god ide at snakke med kollegaer [...] Så det er jo en eller anden form for audit omkring det.” “[...] det (NCP) tvinger os til at være lidt længere op på tæerne end vi somme tider behøver. Og samtidig med, at det udadtil er der potentiale for at vi kan skrive nogle notater, der tydeligt fremviser det sundhedsfaglige, det specifikke i vores kompetencer. Og som andre så faktisk også kan bruge,” “[...]og det er det positive, at vi lige pludselig kommer til at oppe os på nogle måder.”
Udvikling I forbedringen af arbejdet er det en god idé at sparre med kollegaer. NCP kan være med til, at kliniske diætister tydeliggør deres kompetencer og holder sig opdateret.
85/92
”[...]men det er altså også en force i forhold til en gammel diætist, som kører på det som man kalder sådan halv ubevidste kompetencer. Fordi man bliver mere tvunget til at være sig bevidst om, hvad er det egentlig, man har gjort? Og så bliver den vejledning og det resultatet mindre vilkårligt. [...] man kan faktisk ikke hvile på laurbærene [...]” “Jeg synes det er hjælper os til at blive mere skarpe når vi [...] arbejder efter en struktur [...] jeg synes at det er hvis man er ny diætist [...], så tror jeg det er en meget meget stor mundfuld fordi der er så mange ting, på den anden side hvis man bare tager sig tid og så gør det fuldstændigt slavisk, så kommer man faktisk tingene igennem. [...] hvis man er ny og bruger NCP, ja men så er den næsten idiotsikker, at man ikke laver noget, der i hvert fald er under, vi får i hvert fald sat barren op.” “Det (kvalitetsudvikling) giver jo det, der giver mening med arbejdet .[...] og vi har nogen der puster os i nakken med alt muligt mystisk, [...] fordi hvis vi ikke hele tiden er oppe på tæerne, så er vores værdi jo ikke større end de selvbestaltede [...] sundhedsguruer eller en dygtig sygeplejerske eller en anden der har noget. Hvis vi ikke hele tiden er et skridt foran.” “[...] det er ikke sikkert, at NCP er den allerbedste måde at gøre det på. Vi får bare ikke gået noget skridt fremad, hvis vi skal sidde og lave noget helt selv [...]”.
NCP medfører, at man som klinisk diætist ikke kan køre på rutinen, fordi man er nødt til at vide, hvad man har gjort.
NCP er med til at øge kvaliteten hos nyuddannede.
Kliniske diætister bliver overhalet indenom af andre, hvis ikke der kvalitetsudvikles.
NCP er muligvis ikke det bedste redskab, men kliniske diætister stagnerer, hvis vi selv skal udvikle redskaber.
“Det er stadigvæk sådan, at det er at det tager ekstra tid for os, når vi skal prøve at tænke det ind og skrive efter det.”
Tid Det tager tid at implementere NCP.
“Det (NCP) tager ikke ret lang tid at lære og så er vi faktisk lidt mere skarpe på det (dokumentationen). Og det er egentligt også et mere professionelt signal at sende. Så det er sådan lidt, så der bliver nogle forskelle, hvor vi egentligt både skærper også vores diætetiske [...] kompetencer i forhold til hvad vi nu får over bordet.” “Ja. Det kan det i hvert fald være med til (at skærpe faggrænserne). Hvis [...] vi magter det netop, og det er jo lidt det det lægger op til[...].
Styrke professionen NCP gør, at vi bliver skarpe på dokumentationsdelen, hvilket er med til at sende et professionelt signal og dermed skærpe kliniske diætisters kompetencer og fag. Vi skal magte det, for at det kan være med til at skærpe fagidentiteten.
86/92
Informant 4:
Citat Centralt Tema
“[...] indtil nu har det mest været individuelle samtaler”. “[...] vores journal, der fik vi den opbygget så den passede med de forskellige trin i NCP”. “Så kan der måske godt være nogle trin man… ikke springer over men skøjter lidt mere over, så jeg tror, at det er elementer som alle sammen er der, men som har forskellig vægt.”
Anvendelse NCP anvendes i individuelle vejledninger og i dokumentationen Trinnene følges ikke slavisk, men de bruges som hjælperedskab.
“Jeg synes der er en struktur på det fordi vi jo så har lavet den der model øh efter NCP. Og det synes jeg også før der har været en eller anden struktur, men alligevel kan NCP’en jo hjælpe med, ved intervention, altså også gøre det mere læsbart for andre faggrupper[...]det ikke kun er mig og patienten, der ved ligesom hvad der rører sig, og hvad der er vejledt i og hvor vi skal hen… prøve og gøre det lidt mere…[...] konkret, så andre også kan se, jamen det er det der er problemet og vi intervenerer på den her måde på, så det ikke kun er i mit og patientens hoved og billeder og tale…” ” [...]det er jo også det når man taler med andre, der er jo sygeplejediagnoser [...] så er det også en måde for os at formidle og blive mere skarpe på [...], det der tro på NCP’en kan hjælpe mig med at blive mere skarp på at formidle, hvad er det jeg har lavet sådan så både plejepersonalet, men også læger kan se, [...] hvor skal vi hen, hvad har hun tænkt den her diætist, og hvad har hun sat i værk[...]” “[...]Men hvis du spørger sådan til [...] min faglige forståelse af vores fag, så synes jeg jo faktisk også, at det der med at få det dokumenteret, så de andre faggrupper kan se hvad vi laver, og hvis det nu var dig der skulle overtage patienten efter mig, at du ikke skulle læse hvad jeg har tænkt men kunne se det i en diagnose ik.” “[...]alle de tak man får fra patienten, det er der jo ingen der ser.. [...] så man er nødt til [...] at have det ind i journalen (hvisker) hvis der er nogen der læser det! Hvis de husker at klikke. Men øh det er, det må jo være det næste, hvis de synes det er godt, det der står, så kan det være de klikker.”
Tydeliggørelse af den kliniske diætists indsats NCP kan gøre journalnotaterne strukturerede og læsbare for andre faggrupper, hvilket kan tydeliggøre diætistens indsats. NCP kan gøre kliniske diætister skarpe på at formidle til andre faggrupper, hvad de har lavet og derigennem tydeliggøre hvad de kan.
Dokumentere gennem diagnosen, så andre kliniske diætister og faggrupper kan se hvad den kliniske diætist har arbejdet med.
Hvis andre faggrupper synes at det er godt det man skriver i journalen, vil de måske begynde at læse det. (anerkende hvad kliniske diætister laver)
87/92
“[...] man kunne drømme om, at de (andre faggrupper) læste hvad vi også havde skrevet, men der kommer man jo tilbage til NCP, hvis man kunne lave kortfattede og mere præcise notater, så kunne man måske på den måde [...] måske opleve at at øhm, ja at der var flere der læste det ik’ også.”
NCP kan være med til at få andre faggrupper til at læse den kliniske diætists journalnotat
“[...] det er svært for mig at finde ud af, hvad skal jeg så skriver der, fordi der er måske ikke nogen ernæringsdiagnose, men jeg har jo ikke bare siddet og kigget på en patient og sagt det var fint, du kom fra Herning, nu kan du køre hjem igen, der synes jeg det er svært for mig lige med med de længerevarende forløb egentligt, og i det hele taget opfølgningerne hvor det er støtte og opbakning og sådan, dem, det kan jeg ikke helt finde hvor det er [...].”
Den kliniske diætists arbejde Sundhedspædagogik er også en stor del af kliniske diætisters arbejde. Hvilke ernæringsdiagnoser der skal anvendes til dette, kan være svære at finde.
“ [...]jeg evaluerer det i forhold til det, [...] hvis jeg synes at de (patienterne) kommer i mål med det de ligesom skal [...] Men jeg evaluerer det også på, om de mennesker jeg møder, har fået en god behandling, det betyder rigtig meget for mig.”
Monitorering og evaluering Der evalueres på facts og på bløde værdier
“[...] det (NCP) hjælper en med at blive ved med at være skarp på hov, hvad er problemet her og hvad er det så jeg skal vejlede i?” “Hvis jeg skal sige én ting, hvis I vil høre det, som bare var fuldstændig fantastisk, at sidde sammen med to (forfatterne til NCP) som jo var rigtig amerikanere, lige med forforståelsen, rigtig amerikanere. Men når man spurgte dem om noget, så havde de den samme forståelse som os som diætister. [...] Ligesom når man nogen gange kan tale med en sygeplejerske…. De forstår jo ikke helt... Men de var sådan, de vidste lige hvad man spurgte om. [...] Det var sjovt at opleve. At man arbejdede meget sådan egentlig på den samme måde, det er bare en forskellig kontekst, hvor de jo skal skrive alle koderne for at få penge, hvor vi skal skrive koderne for at blive forstået, ik’ altså. Eller i hvert fald teksten. Det var sjovt.”
Kritisk reflektion og faglighed NCP hjælper kliniske diætister til at være mere skarpe. To amerikanske kliniske diætister, forfatterne til NCP, havde samme forståelse af et område som de danske kliniske diætister. Man kan have forskellige formål med at anvende NCP, men stadig samme forståelse.
[...] jeg synes, at jeg har gjort et godt stykke arbejde, hvis jeg har vejledt den patient som sidder over for mig, og på en måde så han eller hun føler sig mødt og har fået noget, at han eller hun kan gå hjem og arbejde med som gør at, man kommer tættere på det der er målet. [...] men sådan kan man jo ikke tænke i dagens Danmark, der skal man jo dokumentere, hvad man laver [...] så for mig kan det være på sådan lidt på nogle forskellige niveauer, hvornår man har gjort sit arbejde godt ik”
Kvalitet Kvalitet er både når patienten føler sig mødt og arbejder med hvad der er talt om i fht at nå behandlingsmål. Samtidig er det vigtigt at der dokumenteres i fht kontinuitet i forløb.
88/92
“[...]det er den kombination af de to ting ik’, både at der sker noget for patienten, men jo også at det bliver dokumenteret ik’. Ikke kun for at dokumentere at vi dokumenterer, men at få kontinuiteten i forløbet og i forhold [...]til de andre faggrupper. “ [...] at det der med at få det dokumenteret så de andre faggrupper kan se hvad vi laver, og hvis det nu var dig der skulle overtage patienten efter mig, at du ikke skulle læse hvad jeg har tænkt men kunne se det i en diagnose ik’.“
Kvalitet er, at der sker noget for patienten og at der dokumenteres så andre faggrupper kan bruge det dokumenterede i fht at nå behandlingsmål.
Dokumentation er en kvalitet, i og med at både egen og andre faggrupper kan se, hvad den kliniske diætist har lavet.
“Der kan jeg godt mangle nogen at sparre med. Fordi mine kollegaer er jo også avancerede begyndere [...]der kunne jeg godt drømme om, at der var nogen man kunne spørge.” “Altså jeg tror det er Johannes Møllehave, han har engang sagt det der med, at han gider ik at udvikle sig, altså det der med at være omstillingsparat og forandringsparat, og sådan noget, altså det har jeg det også sådan lidt ik’, hvis det bare er for forandringens skyld. Altså hvis du havde sagt vi skal det NCP fordi det skal vi, så er er det ik’ noget for mig. [...] det er vel også meget kendt også når vi vejleder patienter, at man skal se meningen med tingene, man skal kunne forstå hvorfor skal jeg det her, hvad er det der giver mig. Fordi det er jo klart, at hvis det giver mig noget, så er det jo også nemmere. Så. Jaa jeg vil gerne lave om på tingene og udvikle mig, men der skal være mening med det [...]. Og det er jo også derfor NCP [...]. For jeg kan godt se, at der er noget med den ernæringsdiagnose [...].”
“ [...]se hvad for nogle varer der er [...] trends [...] og alt sådan nogle, hvad skal man sige, sådan meget lavpraktiske ting, men [...] også i forhold til og jamen følge med i [...] forskellige tiltag der sker i sundhedsvæsenet altså[...] følge med på mange områder [...]” “[...]Men så ved I jo også, at når der er nogen der laver det (NCP-ramme i EPJ), jamen hvem bruger dem, og hvem bruger dem ikke, og hvordan bruger man dem. Så det bliver noget med >> sådan gør vi det i (arbejdsplads) <<, og så gør man noget andet andre steder, og det tror jeg ikke nødvendigvis det er dårligt, men jeg tror bare heller ikke det er godt, fordi at… at så læser man jo også vores journaler heroppe i (anden arbejdsplads), og så er der jo ikke nogen rød tråd i det. Det tror jeg ville være godt.”
Udvikling Ønske om sparringmulighed med erfarne brugere af NCP. Der skal være en mening i at udvikle sig som klinisk diætist. Og man skal kunne se meningen med NCP for at man anvender den.
At udvikle sig som klinisk diætist handler også om at holde sig opdateret på varer, trends og nye tiltag.
En ensartet måde at dokumentere på, kan være en god måde at få en rød tråd i kliniske diætisters arbejde.
“Der er det jo tit sådan, at der Styrke professionen
89/92
bliver lavet sådan en epikrise som går ud til hjemmeplejen og til dem der er ude, og der tager sygeplejerskerne og lægerne [...] nærmest sådan nogle klip fra journalen og fører over. Og der har jeg jo oplevet, at de der (NCP’s) punktvise opstillinger, at de [...] var sådan meget konkret, så man kunne kopiere det og sende det med.”
Via NCP og brug af ernæringsdiagnosen er jeg blevet inspireret til at (journalnotatet) plan kan opstilles punktvis, så andre faggrupper lettere kan sende diætistnotatet med i epikrise og følge anbefaling.
“[...] jeg tror min egen oplevelse er, at det især er i dokumentationen, at det har gjort en forskel. At jeg sådan, og måske også når jeg skriver om interventionen, jamen så er den mere punktformet i forhold til den ernæringsdiagnose [...], det her jeg intevenerer overfor. Så det har jo påvirket min måde at udøve mit fag på når jeg dokumenterer vil jeg sige”. “ [...] hvis man siger at opfølgningerne går på at støtte og fastholde og opmuntre til at fastholde en intervention [...] det er svært for mig at finde ud af, hvad skal jeg så skrive der, fordi der er måske ikke nogen ernæringsdiagnose, men jeg har jo ikke bare siddet og kigget på en patient og sagt det var fint, du kom fra [by], nu kan du køre hjem igen, der synes jeg det er svært for mig lige med med de længerevarende forløb egentligt.” “Jeg har mange forskellige (ernæringsproblemstillinger at arbejde med), så er jeg oppe på afdelingen, og så har jeg en diabetes, så har jeg en hjertekar, og så har jeg en overvægtig gravid, så har jeg en gastric bypass. [...] så trækkes processen jo i længere tid, ligesom hvis man skal lære ti sprog, jamen så varer det lidt længere tid inden man kan dem alle sammen, end kun at skulle lære et. [...] Men ja, jeg skal have det hele med, for jeg har alle mulige forskellige ting.” “[...] det er at vi prøver at arbejde lidt mere målrettet på at få lavet nogle gode [...] notater for eksempel. [..] spørge nogle af de andre, læger. [...] Altså det er jo mega, mega lange ting vi skriver. Alt for mange i forhold til…”
Dokumentation Dokumentation vha. NCP har påvirket hvordan den kliniske diætists fag udøves. Det er svært at dokumentere den opbakning og støtte den kliniske diætist leverer ved længere patientforløb.
Når man som klinisk diætist arbejder med mange forskellige ernæringsproblemstillinger, tager det længere tid at blive skarp til at dokumentere ensartet når et nyt tiltag som NCP skal indarbejdes.
At arbejde målrettet med dokumentation gennem NCP, og få andre faggrupers vurdering af hvordan denne dokumentation er.
90/92
Bilag 6: Vurdering ved VAKS-model
91/92
92/92
