ETIK OG JORDEMODERKUNDSKABEt bachelorprojekt omhandlende standardisering og individualitet i praksis

på baggrund af implementeringen af Early Warning Score

Bachelorprojekt i jordemoderkundskab14. modul, maj 2014

Anne So!e Rostad Pedersen og Maja Lykkemark Leth

Antal anslag: 94.466Vejleder: Vibeke De Lichtenberg

Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol

”Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol"

!2

I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelsen

nr. 714 af 27/06/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget

uden uretmæssig hjælp, jf. §17, stk 6.

!!!! Anne Sofie Rostad Pedersen Maja Lykkemark Leth

!3

Resumé

Bachelorprojektet har, med et hermeneutisk-fænomenologisk udgangspunkt, undersøgt, hvilke

etiske overvejelser og problemstillinger, der kan opstå hos jordemoderen, når hun anvender

EWS på fødegangen, samt om der ved brugen af EWS kan opstå modsatrettede

handlemuligheder i forhold til at imødekomme kliniske og etiske retningslinjer. Opgavens

resultater er opnået ved belysning af egen indsamlet empiri, bestående af interviews med to

jordemødre, ud fra et deontologisk og teleologisk ståsted. Det konkluderes bl.a., at der altid er

etik til stede. Dette på trods af, at det kan være vanskeligt for jordemoderen, der anvender EWS,

både at leve op til de kliniske og etiske retningslinjer.

!4

Indholdsfortegnelse

1.0 Problemstilling ........................................................................................................................ 5

2.0 Problemformulering .............................................................................................................. 8

3.0 Afgrænsning ............................................................................................................................ 8

4.0 Begrebsafklaring .................................................................................................................... 8

5.0 Metode ..................................................................................................................................... 9 5.1 Videnskabsteoretiske overvejelser .................................................................................... 9

5.1.1 Forforståelse ................................................................................................................ 11 5.2 Empirisk grundlag ........................................................................................................... 12

5.2.1 Generering af egen empiri ........................................................................................... 12 5.2.2 Præsentation af ”Professional role and identity in a changing society: Tree paradoxes in Swedish midwives’ experiences”: ................................................................................... 15

5.3 Teoretisk grundlag ........................................................................................................... 16 5.4 Søgestrategi ....................................................................................................................... 17

6.0 Analyse .................................................................................................................................. 18 6.1 Redegørelse for pligtetikken ............................................................................................ 18 6.2 Analyse ud fra et pligtetisk perspektiv ........................................................................... 18

6.2.1 Individualitet og standardisering ................................................................................. 18 6.2.2 Retningslinjer – et pligtetisk dilemma ........................................................................ 21 6.2.3 Jordemoderens kliniske skøn ...................................................................................... 23

6.3 Redegørelse for konsekvensetikken ................................................................................ 25 6.4 Analyse ud fra et konsekvensetisk perspektiv ............................................................... 26

6.4.1 Individualitet og standardisering ................................................................................. 26 6.4.2 Retningslinjer .............................................................................................................. 27 6.4.3 Jordemoderens kliniske skøn ...................................................................................... 31

7.0 Diskussion ............................................................................................................................. 33 7.1 Sammenfatning af analyse ............................................................................................... 33 7.2 Diskussion af pligtetik, handlingsutilitarisme og regelutilitarisme ............................. 33 7.3 Retningslinjers betydning og etikkens rolle i dag: ........................................................ 36 7.4 Kritiske refleksioner over metode .................................................................................. 40

8.0 Konklusion ............................................................................................................................ 42

9.0 Referenceliste ........................................................................................................................ 43

10.0 Bilagsliste ............................................................................................................................ 45 !

!5

1.0 Problemstilling

Sundhedsstyrelsen skriver i ”Anbefalinger for Svangreomsorgen”, at arbejdet med den gravide

og fødende bør være baseret på faglige, evidensbaserede retningslinjer med anvendelse af

tidssvarende teknologisk udstyr (SST 2009:17,36).

I juni 2013 blev systemet ”Early Warning Score” (EWS) implementeret på alle hospitaler i

Region Hovedstaden – et risikovurderingssystem, som blev indført med det formål at sikre

rettidig og ensartet vurdering samt identifikation af en begyndende kritisk tilstand hos somatiske

patienter (Kjeldset 2013:10).

Region Hovedstaden nedsatte en arbejdsgruppe med henblik på at tilpasse retningslinjerne til

brugen af EWS i gynækologisk/obstetrisk regi med chefjordemoder, fra Herlev Hospital,

Ingelise Andersen i spidsen.

Indførslen af EWS skete på regionens fødeafdelinger fra september samme år, hvilket forinden

havde vækket en faglig diskussion om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at risikoscore raske

gravide og fødende. Diskussionen gik bl.a. på, at kroppen under en graviditet og fødsel opfører

sig unormalt, hvorfor en generel referenceramme for værdierne tvivlsomt kan overføres direkte

til denne gruppe kvinder. Ydermere var et af argumenterne imod implementeringen, at indlagte

på obstetriske afdelinger i forvejen observeres tæt af de sundhedsprofessionelle (Ibid).

Lokale kliniske retningslinjer, på de forskellige fødeafdelinger, er blevet udarbejdet på baggrund

af de regionale retningslinjer, som ifølge chefjordemoder, Ingelise Andersen, er blevet lavet ud

fra kompromiset om at risikoscore så mange som muligt med respekt for den normale fødsel og

den tætte observation, der i forvejen sker. Fælles for de lokale retningslinjer er, at jordemoderen

er ansvarlig for at risikovurdere kvinden to timer post partum, med undtagelse af den ambulante

fødende på enkelte hospitaler (Ibid).

Under vores sidste praktikophold på jordemoderuddannelsen blev EWS implementeret, og vi

oplevede, hvordan denne blev modtaget med en del skepsis blandt jordemødrene. Flere

jordemødre gav udtryk for en frustration over den øgede måling, registrering samt journalføring

EWS medførte – en tid og energi som mange oplevede gik fra nærværet og omsorgen for

kvinden.

!6

Vi oplevede ligeledes, at et øget fokus rettet mod korrekt måling og registrering af værdierne

medførte, at andre vigtige observationer af den fødende blev glemt. Netop denne problematik

omtaler obstetrisk overlæge på Rigshospitalet, Jens Langhoff-Roos. Han mener, at

rutinemæssige undersøgelser ikke hører hjemme i den ukomplicerede obstetrik: ”Vi risikerer at

blive mere optagede af at måle værdier end at se på patienten” (Ibid:11).

At den øgede registrering og journalføring i sidste ende tager tiden fra patienterne og dermed

skaber en større distance, er stadig en aktuel debat om velfærdssystemet.

Teolog og professor, Jan-Olav Henriksen, og sociolog, Arne Johan Vetlesen, mener at

besparelser og målet om effektivisering i den offentlige sektor truer med at undergrave

velfærdsstatens vigtigste kapital: den menneskelige. Ydermere påpeger Henriksen og Vetlesen,

at i kraft af målet om effektivisering bliver den sundhedsprofessionelle, eksempelvis

jordemoderen, pålagt at handle mod sine egne idealer og normer (Henriksen et al 2006:24,26).

Forfatterparret skriver følgende i bogen ”Nærhet og distanse”: ”Uansett om arbeidet det er tale

om, utføres i statlig, kommunal eller privat regi; arbeid med mennesker er alltid et møte mellom

unike individer” (Ibid:23).

Citatet udtrykker, at arbejdet med mennesker altid er et møde mellem forskellige individer, og

der kan således stilles spørgsmålstegn ved, hvor hensigtsmæssigt det er at møde kvinden med

rutinemæssige undersøgelser og generelle referencerammer.

Netop i jordemoderfaget er mødet med individet en essentiel del af kernefagligheden. Dette

præciseres i ”Etiske Retningslinjer for Jordemødre” (herefter etiske retningslinjer):

”Jordemoderfaglig omsorg tager udgangspunkt i den enkelte kvinde og hendes individuelle

ønsker og behov i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel.” (”Etiske Retningslinjer for

Jordemødre” 2010:4).

Individualitet er med andre ord et nøgleord i etiske retningslinjer, der er formuleret til

jordemoderen.

Retningslinjerne er udarbejdet i overensstemmelse med grundlæggende menneskerettigheder og

generel lovgivning som vedrører jordemoderen, og de fungerer vejledende i konkrete etiske

dilemmaer inden for kerneområdet (Ibid:2). Således kan de etiske retningslinjer hjælpe den

professionelle med at træffe beslutninger ved etiske dilemmaer. Et etisk dilemma er, ifølge

filosof og formand for Etisk Råd, Jakob Birkler, defineret som en vanskelig værdikonflikt, hvor

der skal træffes et valg mellem flere handlingsmuligheder – et valg hvor beslutningen får

konsekvenser for andre mennesker (Birkler 2006:21).

!7

Andre essentielle og vigtige begreber i jordemoderens virke er den juridiske forpligtigelse til at

udvise omhu og samvittighedsfuldhed, der formuleres i ”Cirkulære om jordemodervirksomhed”.

Dette uddybes i ”Vejledningen om jordemødres virksomhedsområde”:

”Jordemoderen har pligt til at holde sin uddannelse ved lige, følge udviklingen for

jordemoderfaget og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen.”

(”Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt og indberetningspligt

mv., 2001:4).

Hvis ovenstående citat ses i relation til implementeringen af EWS, ser vi jordemoderen

forpligtet til at indordne sig under den viden om EWS, der ligger til grund for de nye kliniske

retningslinjer. Samtidig har vi en opfattelse af, at jordemødre generelt er interesserede i at leve

op til de etiske retningslinjer. Dette medfører, at jordemødrene, som nævnt ovenfor, skal

anvende den standardiserede praksis og samtidig, i henhold til at efterleve de etiske

retningslinjer samt grundværdierne for den jordemoderfaglige omsorg, bør tage udgangspunkt i

den enkelte kvinde. Her ser vi en potentiel værdikonflikt og vi forholder os kritisk til, hvorvidt

det er muligt at leve op til begge forventninger på en gang.

EWS er endnu et relativt nyt hjælpemiddel på de danske fødeafdelinger, men flere teknologiske

redskaber er blevet implementeret med samme faglige diskussion forinden, hvor standardisering

og individualitet er to modsatrettede målsætninger som jordemoderen skal forholde sig til.

EWS er således blot et eksempel på et tiltag i en retning, der påvirker jordemoderens daglige

arbejdsliv. Et eksempel, vi har valgt at tage udgangspunkt i, da den faglige diskussion

vedrørende EWS blev indledt i vores sidste praktikforløb.

Vores mål med denne opgave er ikke at komme frem til et endegyldigt svar om, hvorvidt

implementeringen burde være sket eller ej, men derimod helt konkret at belyse de

problemstillinger, vi formoder jordemoderen står i, i forbindelse med brugen af EWS. På

baggrund af ovenstående er det interessant at se, hvilke udfordringer, der kan ske i mødet

mellem jordemoderen og kvinden, ved brugen af EWS, samt at undersøge om jordemoderen

formår at handle ud fra de etiske retningslinjer, når hun lever op til de kliniske retningslinjer om

risikoscoring ved hjælp af EWS.

Ovenstående refleksioner leder os frem til følgende problemformulering:

!8

2.0 Problemformulering !

Hvilke etiske overvejelser og problemstillinger kan opstå hos jordemoderen ved

anvendelsen af EWS?

– Og kan der, ved brugen EWS, identificeres modsatrettede handlemuligheder i forhold til

at imødekomme både kliniske og etiske retningslinjer?

3.0 Afgrænsning

Vi har valgt at afgrænse projektet til en humanistisk tilgang, hvor etik er i fokus.

Dermed fravælges eksempelvis en samfundsvidenskabelig tilgang, hvor EWS betragtes i

forbindelse med konsekvenserne af et risikosamfund.

Ydermere har vi afgrænset os til at anskue det udvalgte emne fra jordemoderens perspektiv, og

kvindens synsvinkel bliver således ikke repræsenteret.

Vi afholder os fra at vurdere og analysere de regionale – og lokale retningslinjer vedrørende

EWS.

Projektet ønsker ikke at redegøre for, hvorvidt implementeringen af EWS burde være sket eller

ej, men hensigten er at undersøge, hvilke overvejelser og problemstillinger, der kan opstå hos

jordemoderen ved brugen af EWS ud fra et etisk ståsted.

Idet vi beskæftiger os med jordemødrenes subjektive refleksioner, finder vi det relevant at

anvende en humanistisk position, og vi afgrænser os således fra en kvantitativ tilgang.

4.0 Begrebsafklaring

EWS er en forkortelse af Early Warning Score. I projektet henvises til jordemoderens

anvendelse af EWS to timer post partum på fødegangen. Således snakker vi ikke om brugen af

EWS på svangre – og barselsgang, eller i andre situationer hvor det kan tænkes relevant at

anvende EWS.

Kliniske retningslinjer: I projektet benyttes kliniske retningslinjer som en overordnet betegnelse

for de regionale – og lokale kliniske retningslinjer.

!9

Kvinden/kvinderne: I projektet omtales kvinden/kvinderne, og hermed menes kvinder, der er

indlagte på fødegangen.

Etiske retningslinjer: Her henvises til ”Etiske Retningslinjer for Jordemødre”, der er udarbejdet

af et udvalg under Jordemoderforeningen i 2010. Disse etiske retningslinjer har erstattet den

hidtidige ”Etikkode” (”Etiske Retningslinjer for Jordemødre” 2010:1,8).

5.0 Metode !5.1 Videnskabsteoretiske overvejelser

I følgende afsnit redegøres for projektets videnskabsteoretiske overvejelser og der argumenteres

for relevansen af disse i forhold til projektets problemformulering. Dette efterfølges af en

redegørelse og argumentation for projektets empiriske og teoretiske grundlag, samt redegørelse

for generering af egen indsamlet empiri i form af semistrukturede interviews.

I dette projekt analyseres og fortolkes empiri, der består af kvalitative studier, i en etikteoretisk

referenceramme. Den kvalitative empiri samt det etiske fokus på de overvejelser jordemoderen

kan have ved brugen af EWS gør, at projektet placerer sig indenfor den humanvidenskabelige

tradition. I humanvidenskaben vægtes mennesket som et bevidst subjekt med følelser og tanker

set i relation til den verden, det er en del af (Birkler 2006:93).

Inden for humanvidenskaben finder vi relevans i at benytte en hermeneutisk-fænomenologisk

tilgang til at anskue vores problemformulering. Denne videnskabsteoretiske tilgang har vi valgt,

da vi med fænomenologien kan reflektere over samt analysere på jordemoderens oplevelse af

fænomenet EWS. Fænomenologien beskæftiger sig med, hvordan en genstand opleves

(Ibid:103). Det er således ikke selve genstanden, EWS, vi ønsker at fokusere på, men

jordemoderens oplevelse af det.

Det hermeneutiske perspektiv kan biddrage til at skabe en forståelse af de subjektive etiske

overvejelser jordemoderen kan have ved standardisering i jordemoderfaget, eksemplificeret i

EWS. Hermeneutikken kan ydermere være et redskab til at fortolke jordemødrenes udtalelser,

!10

samt gøre os bevidste om vores forforståelser. Dette uddybes i afsnittet om forforståelse.

Hermeneutikkens forståelsesteori er videreudviklet af den tyske filosof, Hans-Georg Gadamer.

Formålet med denne hermeneutiske forståelsesteori er at opnå en gyldig viden af en tekst.

Indenfor denne videnskabsteori eksisterer ikke en tydelig trin-for-trin-metode, men

hermeneutikken kan bidrage til generelle, brugbare principper til fortolkning (Kvale et al.

2008:69,234)

Dette leder frem til begrebet den hermeneutiske cirkel; man kan kun forstå noget på baggrund af

det, man allerede forstår. Grundtanken er, at dele kun kan forstås, hvis helheden inddrages – og

omvendt (Birkler 2006:96-98). Således må vi, for at danne forståelse af jordemoderens

perspektiv, lade en ny delforståelse som vi får gennem udarbejdelse af projektet, revidere vores

forståelse, der så igen kan være med til at skabe ny helhedsforståelse.

Fænomenologien er nært beslægtet med hermeneutikken, da den fænomenologiske tilgang

beskæftiger sig med, hvad det er man gerne vil forstå. Fænomenologien blev grundlagt af

filosoffen, Edmund Husserl i starten af 1900-tallet. I begyndelsen omhandlede den

fænomenologiske tankegang bevidsthed og oplevelse, og den blev senere udvidet til at omfatte

menneskets livsverden (Kvale et al. 2008:44).

Begrebet livsverden betyder den levede verden. Denne livsverden er udgangspunktet for enhver

menneskelig aktivitet (Birkler 2006:103-105). Fænomenologien vil ikke være interesseret i at

undersøge en bestemt genstand, derimod vil selve oplevelsen af denne genstand og dets

relationelle forhold til verden være interessant (Birkler 2006:106). I dette projekt er den

fænomenologiske tilgang relevant at anvende, idet det ikke er selve EWS som begreb, men

jordemoderens overvejelser, vi finder interessant.

Som nævnt ovenfor arbejder hermeneutikken med forståelse både som metode og menneskelig

forudsætning, men såfremt vi ønsker at skabe viden gennem forståelse af et andet menneske,

kan vi anvende fænomenologien. Her benyttes begrebet bevidsthedsforståelse, der beskriver,

hvordan vi forstår det, et andet menneske oplever (Birkler 2006:103). I denne sammenhæng

ønskes det at få en forståelse af, hvilke etiske overvejelser og problemstillinger, der kan opstå

hos jordemoderen, når hun på den ene side arbejder standardiseret pga. den øgede måling og

dokumentation, og på den anden side arbejder ud fra en forståelse af, at den jordemoderfaglige

omsorg bør tage udgangspunkt i den enkelte kvinde. På baggrund af disse overvejelser

!11

forekommer en kombination af hermeneutik og fænomenologi relevant til at belyse projektets

problemformulering.

5.1.1 Forforståelse

Et af hermeneutikkens nøgleord er forforståelse, og som det fremgår af selve ordets opbygning

vedrører det den forståelse, der er forud for en egentlig forståen. Begrebet hentyder til, hvordan

vi altid på forhånd har en mening, forventning eller fordom til det, vi går ind til – bevidst eller

ubevidst (Birkler 2006:96).

I nærværende projekt er det relevant at tænke forforståelse både i forhold til problemstillingen,

men også konkret i forhold til udarbejdelsen og udførslen af interviews. Vi er i løbet af vores

uddannelse blevet undervist i, dels hvordan den jordemoderfaglige omsorg tager udgangspunkt i

den enkelte kvinde, med afsæt i de etiske retningslinjer, og dels hvordan standardiseringen

fylder stadig mere i sundhedsvæsenet.

Set ud fra den hermeneutiske synsvinkel, har vi således, på baggrund af den undervisning vi har

fået, og dermed det sprog1 vi har tillært os, på forhånd lavet en hypotese om, hvordan

interviewet vil udforme sig (Birkler 2006:96-98). Birkler refererer til Gadamer i værket

”Videnskabsteori – en grundbog”: ”Vi besidder til enhver tid en forforståelse, der udspringer af

den verden, vi sprogligt bærer med os” (Ibid:97). Med dette citat menes, at selvom vi har en

ambition om at udføre interviewet objektivt, vil vi uundgåeligt have en forforståelse og dertil

nogle forventninger om, hvordan de medvirkende jordemødre vil svare på vores spørgsmål – en

forforståelse, der er blevet skabt i takt med den jordemoderfaglighed, vi har tilegnet os i løbet af

uddannelsen.

Set ud fra en hermeneutisk tankegang vil en be- eller afkræftelse af denne forforståelse hjælpe

os med at skabe ny forståelse. Som tidligere nævnt, beskrives denne proces som et cirkulært

forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, hvor disse er gensidigt afhængige af

hinanden. Denne proces kaldes den hermeneutiske cirkel (Ibid:97-98).

For at kunne nå frem til en ny forståelse, eller en revideret helhedsforståelse, må vi

nødvendigvis være bevidste om vores egen forforståelse.

Inden udarbejdelsen af interviewet gjorde vi os det derfor klart, dels hvad vi ønskede at vide

omkring brugen af EWS og dels hvilke forventninger vi havde til svarerne. Det blev tydeligt for

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1 Hermed menes ikke sprog i definitorisk forstand, men som et synonym for viden

!12

os, at vi ikke var uden forforståelse. Vi havde en forventning om, at jordemødrene overvejende

ville forholde sig kritisk til, at implementeringen af EWS er foregået på fødegangen. Vi

forestillede os at blive mødt med en frustration over endnu et tiltag i en standardiseret retning af

jordemoderens arbejde samt det tab af aspekter, såsom nærhed og omsorg, som vi tænker, at det

muligvis har ført med sig. Vi forestillede os at møde en skepsis overfor at måle flere værdier end

blodtryk og puls rutinemæssigt to timer post partum, og dertilhørende en øget journalføring.

Ved at have defineret vores forforståelse på forhånd, har vi muliggjort at nå frem til

jordemødrenes forståelse. En manglende klarlæggelse af egen forforståelse, kan have

indvirkning på, hvordan man for eksempel forstår den interviewede informant (Ibid:96-98). At

opnå en ny helhedsforståelse er selvsagt svært, set ud fra erkendelsen af, at vi ikke er foruden

forforståelse. Om en forståelse er påvirkelig eller ej handler, ifølge Birkler, om den

sundhedsprofessionelles indstilling. Med hensigt om at forstå et andet menneske, må man sætte

sine fordomme i parentes. Dette kan opnås ved at have en ydmyghed over for det, man endnu

ikke ved (Ibid:99). For at opnå bedst mulig forståelse af jordemødrenes refleksioner omkring

implementeringen af EWS, bestræbte vi os således på at gå ydmyg til værks – både i

formuleringen af spørgsmålene og i selve interviewene. Dette uddybes i afsnittet om

interviewene.

!5.2 Empirisk grundlag

I følgende afsnit redegøres og argumenteres for projektets empiriske grundlag til besvarelse af

problemformuleringen. Vi har fundet det relevant at indsamle egen empiri, da vi ønsker at

belyse jordemoderens etiske overvejelser og problemstillinger ved anvendelsen af EWS.

Derudover mener vi, at projektet kan blive praksisnært ved at foretage interviews med danske

jordemødre vedrørende EWS, og vi forestiller os, at det kan bidrage til en nuanceret besvarelse

af problemformuleringen. Generering af egen indsamlet empiri beskrives i følgende afsnit.

Ydermere vil vi præsentere et svensk, kvalitativt studie, der skal supplere primærempirien i

analysen.

5.2.1 Generering af egen empiri

!13

Vi har i projektet valgt at gøre brug af kvalitative interviews, der er udført som

semistrukturerede livsverdensinterviews. Et semistruktureret livsverdensinterview kan defineres

som ”(…) et interview, der har til formål at indhente beskrivelser af den interviewedes

livsverden med henblik på at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener.” (Kvale et al

2009:19). Vi finder det relevant at benytte os af den fænomenologiske interviewform, da vi med

denne kan beskrive jordemødres overvejelser omkring brugen af EWS.

Ved kvalitativ forskning er genstandsfeltet oftest noget, man gerne vil forstå, f.eks. en persons

oplevelse af sin livsverden (Lindahl et al 2002:1). Interviewformen er karakteriseret ved, at

intervieweren kan følge op på informantens svar samt at intervieweren definerer situationen ved

at bestemme samtalens emne. Intervieweren stiller spørgsmålene og informanten svarer (Kvale

et al 2009:20). Interviewformen fortæller ikke om generelle opfattelser, men den kan give

indsigt i specifikke situationer (Ibid:41). Vi ved, at de to jordemødre, vi har valgt til

informanter, ikke repræsenterer en generel holdning til EWS blandt jordemødre, men vi

anvender deres udtalelser til at få eksemplificeret, hvilke overvejelser jordemoderen kan gøre

sig omkring EWS.

For at få indsigt i, hvilke holdninger jordemoderen kan have omkring brugen af EWS, har vi

fundet det relevant at interviewe en jordemoder fra henholdsvis Rigshospitalet og Nordsjællands

hospital – Hillerød, da begge hospitaler hører under Region Hovedstaden og repræsenterer et

større og mindre fødested. I kvalitative undersøgelser tilsigter man kvalitativt repræsentativitet.

Det vil sige, at deltagerne på baggrund af deres forskellige kvalitative karakteristika kan give

mulighed for at belyse forskellige aspekter af et genstandsfelt (Lindahl et al 2002:2). Vi har

valgt at interviewe en jordemoder med flere års erfaring og en nyuddannet jordemoder, da vi

forestiller os, at jordemødre med forskellig erfaring, kan give mulighed for at få indsigt i

forskellige aspekter af holdningen til brugen af EWS, og dermed være med til at skabe et

nuanceret blik på problemstillingen.

Efter at have klargjort dette, kontaktede vi en jordemoder med 34 års erfaring (jordemoder X)

samt en jordemoder med 2 års erfaring (jordemoder Y), der kunne agere informanter. Begge

jordemødre kender vi gennem vores tidligere praktikforløb på jordemoderuddannelsen, og

begge indvilgede i at deltage. Interviewene foregik på café efter informanternes ønske, og

interviewene varede henholdsvist 19 og 16 minutter. Tilstedeværende under interviewene var vi,

Maja og Anne Sofie, samt jordemoderen, der agerede informant. Jordemødrene blev

indledningsvist præsenteret kort for projektet samt informeret om, at interviewene ville blive

!14

anonymiserede (bilag 1).

Som det fremgår af bilag 2, havde vi på forhånd udarbejdet en interviewguide med udvalgte

temaer, hvorefter spørgsmålene blev formuleret. Disse temaer samt spørgsmål er udarbejdet på

baggrund af projektets problemstilling. Spørgsmålene blev indledt med hv-ord, da jordemødrene

således hverken kunne svare ”ja” eller ”nej”, men måtte svare mere uddybende. Med hensigt om

at fortolke svarene korrekt, stillede intervieweren i nogle tilfælde ekstra spørgsmål. Ved et

semistruktureret interview kan intervieweren sende informantens svar tilbage til informanten for

at få bekræftelse på fortolkningen af det informanten siger (Kvale et al 2009:48). I de tilfælde,

hvor vi var i tvivl om tolkningen af svaret, valgte vi derfor at stille yderligere spørgsmål.

Efter interviewene har vi transskriberet hele optagelserne, og vi vil anvende citater fra begge

interviews til udarbejdelse af analysen. Ved at anvende en hermeneutisk forståelsesteori, vil vi

fortolke interviewene. Vi vil ikke anvende en trin-for-trin model, men ved at bruge den

hermeneutiske cirkel kan delene inddrages til at forstå helheden og omvendt (Birkler 2006:96-

98). Det vil sige, at vi ved at inddrage citater kan opnå en forståelse af hele interviewet, mens

hele interviewet kan give os en forståelse af de enkelte citater. Vi forestiller os, at vi kan opnå en

ny helhedsforståelse ved at fortolke interviewene både i mindre dele og i en større

sammenhæng.

Som nævnt i afsnittet om forforståelse opnås bedst forståelse, hvis intervieweren har en ydmyg

tilgang til interviewet og informantens besvarelser (Ibid:99). Vi bestræbte os derfor på at udføre

interviewene med ydmyghed ved at anerkende jordemødrenes eventuelt forskellige holdninger,

og vi gik ind til interviewene med en åben tilgang, idet vi på forhånd havde gjort os tanker om,

at interviewene kunne tage forskellige drejninger. Denne fleksibilitet er central i et

semistruktureret interview, og det er derfor vigtigt, at intervieweren er åben for nye temaer

(Lindahl et al 2002:3). Udover at være opmærksom på blandt andet ydmyghed og åbenhed, skal

intervieweren ligeledes være opmærksom på relationen til informanten i form af

kommunikationen.

Den franske sociolog, Pierre Bourdieu, beskæftigede sig blandt andet med at diskutere metoder

til forskningsinterview. Ifølge Bourdieu er der asymmetrier på færde i et forskningsinterview.

Kommunikationen mellem interviewer og informant er præget af denne asymmetri, idet

intervieweren tager initiativet og således bestemmer, hvordan dagsordenen skal være. Ligeledes

har den sociale relation en form for ubalance, da interviewer og informant har hver sin placering

i hver sit hierarki. Asymmetrierne kan ifølge Bourdieu ikke ændres, men man kan reducere det

!15

ved at koncentrere sig om informanten og benytte samme sprog som informanten – mere eller

mindre bevidst (Callewaert 2003:312,318).

Som jordemoderstuderende, der interviewer jordemødre må der, ifølge Bourdieus teori, være en

hierarkisk asymmetri i den sociale relation. Denne asymmetri kan imidlertid formegentlig

reduceres, når vi taler samme faglige sprog som jordemødrene.

Inden interviewene fandt sted, havde vi en vis forventning om, hvordan jordemødrene ville

svare på spørgsmålene. Som nævnt havde vi reflekteret over at have en åben tilgang til

jordemødrenes eventuelt forskellige holdninger, og samtidig havde vi alligevel nogle

forventninger til, hvorledes jordemødrenes svar kunne lyde til de forskellige spørgsmål. I tråd

med Bourdieus teori om hierarki ved et interview, kan det tænkes, at informanterne vil svare det,

de forventer, at vi som interviewere ønsker at høre, i stedet for deres reelle holdning. I flere

tilfælde svarede jordemødrene ikke det, vi havde forventet, og de svarede i stedet det, der faldt

dem ind. Dette kan eksemplificeres ved spørgsmålet omkring, hvordan nærværet til kvinden

bliver påvirket ved brugen af EWS.

Hertil svarer jordemoder X: ”Nej, man er jo ret tæt på kvinden uanset hvad” (Bilag 1:4).

Jordemoder Y svarer imidlertid, at fokus på relationen til kvinden forsvinder, når EWS

anvendes. Disse tydeligt forskellige svar fra jordemødrene kan tolkes som, at spørgsmålene er

formulerede, så de ikke lægger op til en bestemt besvarelse.

Intentionen med interviewene var at få et kvalitativt og nuanceret blik på brugen af EWS samt at

øge den praksisnære sammenhæng ved at anvende danske jordemødre som informanter.

5.2.2 Præsentation af ”Professional role and identity in a changing society: Tree paradoxes

in Swedish midwives’ experiences”:

Dette kvalitative studie er udarbejdet af jordemoder, PhD og seniorlektor Margareta Larsson

samt jordemoder Ulrike Aldergarmann og sundhedsplejerske Clara Aarts. Det er et svensk

studie fra 2007 og det er bygget på fire fokusgruppeinterviews á i alt 20 deltagere.

Studiets formål er at undersøge, hvordan erfarne jordemødre oplever, at deres professionelle

rolle og identitet har ændret sig i løbet af de sidste 20-25 år, set i lyset af den udvikling der er

foregået. Studiet redegør for den udvikling, der er sket i Sverige indenfor graviditet, fødsel og

barsel – eksempelvis forbedring af teknologien og det dertilhørende øgede krav om

overvågning. Derudover behandler studiet brugen af kliniske retningslinjer i dag (Larsson et al

!16

2007:374,378). Studiet leder frem til, at jordemødre har oplevet både positive og negative

ændringer i faget, men at de generelt føler, at deres professionelle rolle er blevet begrænset og at

denne er blevet udfordret af bl.a. teknologien.

5.3 Teoretisk grundlag

Vi har valgt at belyse vores empiri ud fra et etisk perspektiv, da vi med nærværende projekt

ønsker at undersøge, hvilke etiske overvejelser og problemstillinger, der kan opstå hos

jordemoderen, når hun anvender EWS. Der eksisterer forskellige etiske teorier, og vi har udvalgt

to, der vurderes relevante for emnet. Vi har haft kriterier for, at de etiske teorier kan sættes op

imod hinanden samt, at de begge kan anvendes som mulige teoretiske handleredskaber for

jordemoderen. Vi har valgt konsekvensetik og pligtetik, da disse teorier, ifølge filosof Jacob

Birkler, er placeret som hinandens modsætninger (Birkler 2006:62).

Konsekvensetik har i nogle sammenhænge betegnelsen teleologisk etik, hvilket kommer af det

græske ord telos, der betyder mål eller formål. Inden for konsekvensetikken er det målet, eller

med andre ord konsekvenserne, der har størst betydning i den enkelte situation. Den mest

anvendte udgave af konsekvensetikken er handlingsutilitarismen.

Jeremy Bentham er en af de klassiske repræsentanter af denne etiske retning. Bentham tager

udgangspunkt i, at vi mennesker søger lyst og behag, samtidig med at vi forsøger at undgå

smerte og ulyst (Birkler 2006:44-45). Denne etiske teori kan anvendes til at belyse, hvilke

overvejelser, der kan opstå hos jordemoderen vedrørende brugen af EWS. I denne etiske

referenceramme vil det således ikke være selve brugen af EWS, der er i fokus, men nærmere

konsekvenserne af brugen. Set ud fra handlingsutilitarismen vil vi i analysen vurdere EWS ud

fra, hvilke positive og negative konsekvenser det kan have.

En anden udgave af konsekvensetikken er regelutilitarismen, der er en videreudvikling af

handlingsutilitarismen repræsenteret af den engelske filosof, John Stuart Mill. I

regelutilitarismen er en handling etisk rigtig, hvis den er i overensstemmelse med gældende

regler, som generelt set skal have gode konsekvenser. Der skal ud fra denne overbevisning

handles ud fra regler, som vores erfaringer har dannet (Ibid:48-49). Vi vælger at inddrage denne

teori, da den blandt andet kan bruges til at belyse, om en jordemoder trækker på sin erfaring, når

!17

hun forholder sig til EWS. I kontrast til konsekvensetikken har vi valgt pligtetikken.

Pligtetikken kaldes også deontologien, hvilket kommer af det græske ord, deon, som betyder

pligt. Deontologi er den overordnede betegnelse for den etiske teori, hvor pligter er det

afgørende aspekt i, hvad der anses for at være etisk korrekt. For at kunne vurdere om noget er

etisk rigtigt eller forkert, vægtes overvejelserne, eller sindelaget, bag en given handling.

Den tyske filosof Immanuel Kant betragtes som en af de førende filosoffer bag pligtetikken.

Kant beskæftigede sig primært med de indre pligter, hvilket uddybes i det redegørende afsnit.

Han udviklede sine teorier ud fra et grundlæggende syn på mennesket som værende autonomt

og frit (Birkler 2006:53-55).

Pligtetikken kan blandt andet anvendes til at illustrere, hvilke handlemuligheder, der kan

identificeres, ved brugen af EWS, i forhold til at imødekomme etiske og kliniske retningslinjer.

I projektet vil vi anvende Jacob Birklers, ”Etik i sundhedsvæsenet”, hvor essensen af etiske

dilemmaer i sundhedsvæsenet præsenteres (Ibid:10) samt Birklers ”Filosofi og

jordemoderkunst”, der blandt andet beskæftiger sig med etik og menneskesyn (Birkler 2010:7).

Teolog Jan-Olav Henriksen og filosof, Arne Johan Vetlesen har ligeledes fokus på etik i

arbejdet med mennesker i bogen ”Nærhet og distanse”. På baggrund af forfatternes interesse for

etik og sundhedsarbejde, har vi valgt at tage udgangspunkt i deres tolkning af Benthams

handlingsutilitarisme, Mills regelutilitarisme samt Kants deontologi.

5.4 Søgestrategi

Vores videnskabsteoretiske tilgang samt metode har givet anledning til at søge relevant empiri i

sundhedsvidenskabelige databaser. Vores søgning af kvalitative studier er primært foregået via

”Cinahl” med tilføjelse af ”Academic search elite” samt ”Cinahl Plus”. Her har vi anvendt en

systematisk, elektronisk søgning, da vi ønskede at få kendskab til studier om et specifikt emne.

Hvilke søgeord vi har anvendt, kombinationen af søgeord samt antal hits fremgår af bilag 4.

Under vores søgen efter empiri fandt vi frem til, at der er findes begrænset litteratur i forhold til

brugen af EWS på obstetriske afdelinger. På grund af dette samt af interesse i at undersøge

fænomenet i dansk kontekst, valgte vi at indsamle egen data i form af interviews.

!18

6.0 Analyse

6.1 Redegørelse for pligtetikken !Pligtetikken skelner mellem indre og ydre pligter, hvor ydre pligter oftest sættes i relation til

religion, eller love fremsat af Folketinget, som vi borgere er forpligtede til at overholde. Indre

pligter omfatter den type pligter, vi mennesker pålægger os selv, skabt ud fra egne rationaler

(Birkler 2006:53-55).

Kant bruger begrebet det kategoriske imperativ, som kan oversættes til ubetinget bud, en

superpligt eller en absolut handleregel, som gælder i enhver situation og for alle mennesker

(Ibid). Det kategoriske imperativ er ikke noget Kant pålægger os, men derimod noget vi

pålægger os selv, hvorfor der er tale om en indre pligt. Denne hjælper mennesket med at finde

handlingsregler, som er både almene og situationsuafhængige, hvorfor den også kaldes

universaliserbarhedsprøven, idet baggrunden for en handling børe kunne være universel

gældende (Henriksen et al 2006:166, Birkler 2006:56-57).

6.2 Analyse ud fra et pligtetisk perspektiv

6.2.1 Individualitet og standardisering

!Kants humanistiske menneskesyn kommer til udtryk i følgende citat, hvor det kategoriske

imperativ samtidig kan eksemplificeres: ”Handl således, at du altid tillige behandler

menneskeheden, såvel i din egen person som i enhver andens person, som mål, aldrig blot som

middel" (Kant 1999:88).

Citatet beskriver således, at vi i ethvert møde med et andet menneske skal se mennesket som et

mål i sig selv, og ikke blot som et menneske, der udfører en handling til opnåelsen af et mål.

Dette eksempel, på det kategoriske imperativ, kan således forstås som at se det enkelte

menneske. Samtidig er det en absolut handleregel, hvilket alle vi mennesker bør overholde i

enhver situation.

Sætter vi denne pligtetiske handleregel i relation med jordemoderens møde med kvinden, når

hun bruger EWS, er det således altafgørende, at jordemoderen behandler kvinden som mål i sig

selv, og ikke alene som middel. Det kan således siges, at jordemoderen, ud fra sine egne

rationelle skabte pligter, har forpligtet sig til at se det enkelte menneske, og at dette fungerer

!19

som en handleregel - ikke alene når hun anvender EWS, men generelt i mødet med et andet

menneske. Netop derfor kaldes det kategoriske imperativ også for universaliserbarhedsprøven,

idet princippet for en handling bør kunne være universelt gældende (Birkler 2006:56-57).

Ud fra den pligtetiske teori kan det tænkes, at EWS bruges som middel til at opnå et mål, hvor

målet her er at sikre kvindens velbefindende. I så fald synes jordemoderen at leve op til det

kategoriske imperativ, idet kvinden i dette tilfælde bliver behandlet som et mål og ikke som et

middel.

Denne handleregel synes dog ud fra egen genereret empiri at blive udfordret, når

retningslinjerne omhandlende EWS har et fokus på ensartet og standardiseret behandling.

Jordemoder Y udtaler under interviewet vedrørende EWS:

”(…) når det er vi har så travlt med at lave de her målinger, så glemmer vi måske nogle gange overhovedet at kigge på, hvem det er vi egentlig har liggende og hvordan hun har det (…)” ”Men det gør selvfølgelig, at det er meget tjek tjek tjek, okay nu er det ordnet og så ud af døren. Og det gør måske bare, at man lige glemmer de helt basale ting som; har vi fået lagt barn til på den rigtige måde, har barnet overhovedet suttet? Har vi mærket hende på maven? Fordi det er jo ikke én at tjeklisterne (…)” (Bilag 1:8).

Citatet afspejler en hverdagssituation for jordemoderen, hvor der er forventninger til, at en

række handlinger udføres standardiseret, hvilket kan resultere i, at andre væsentlige handlinger

glemmes eller nedprioriteres. Helt konkret beskriver jordemoderen i ovenstående citat, hvordan

hun går ind på en stue, udfylder tjeklisten og forlader stuen igen. Med et sådant fokus på korrekt

registrering af objektive værdier, kan det tolkes som, at kvinden ikke bliver set som et enkelt

individ med egne individuelle behov.

Jordemoderen fortæller, at fokus på disse målinger indimellem gør, at hun ikke ser hvilken

kvinde hun arbejder med. Hun udtrykker derigennem en udfordring i at skulle foretage

registrering med EWS og samtidig arbejde i overensstemmelse med handlereglen om at se det

enkelte menneske.

I relation til Kants teori, kan man således stille spørgsmålstegn ved, om kvinden i dette tilfælde

bliver mødt som et mål i sig selv, eller blot som middel til at leve op til forventningerne, eller

målet, om at udfylde en tjekliste og gøre korrekt journalføring.

Det er afgørende for Kant, at mødet med et andet menneske sker med respekt (Birkler 2006:58).

Denne grundtanke gør, at mennesket i nogle sammenhænge godt kan bruges som middel uden at

!20

det nødvendigvis er moralsk forkert. Dette forudsætter dog, at mennesket, der bruges som

middel, mødes med respekt og stadigvæk ses som et mål i sig selv. Denne vinkel kan tale for, at

jordemoderen ikke nødvendigvis handler amoralsk, når hun foretager målinger med EWS og

bruger kvinden som et middel – så længe kvinden mødes med respekt og overordnet som et mål.

Henriksen og Vetlesen skriver: ”For å behandle andre som det Kant kaller formål i seg selv, må

vi ofte gå inn i en kommunikasjonssituasjon, der den andre får delta og gjøre rede for sine

interesser, grunner og oppfatninger (Henriksen et al 2006:171). Her beskrives kommunikation

og dialog som en forudsætning for at møde kvinden som et mål.

Tidligere citat af jordemoder Y beskriver, at den øgede opmærksomhed på måling har gjort, at

når denne er udført, forlades kvinden igen. I dette tilfælde bliver der tilsyneladende ikke skabt

en dialog med kvinden, hvilket igen leder frem til en refleksion om, hvorvidt kvinden reelt

bliver behandlet som et mål i sig selv.

Henriksen og Vetlesen vil sige, at hun ikke bliver mødt som et mål i sig selv på grund af en

manglende kommunikation og dialog. På baggrund af Kants teori kan det udledes, at

jordemoderen ikke handler i overensstemmelse med nærværende kategoriske imperativ, og Kant

vil dermed sige at jordemoderen handler selvmodsigende (Birkler 2006:57-59).

Henriksen og Vetlesen skriver ydermere, at hvis man i et arbejdsmiljø oplever blot at anvende

mennesker som midler, så har det en ødelæggende effekt – dels i forhold til trivsel på

arbejdspladsen og generel arbejdsglæde, og dels i forhold til det samlede engagement i udførslen

af sit arbejde. Oplevelse af menneskeværd hænger uløseligt sammen med at kunne se sig selv og

andre som mere end blot midler til opnåelsen af et eksternt mål (Henriksen et al 2006:171).

Denne pointe understøttes i det svenske studie ”Professional role and identity in a changing

society”, hvor flere jordemødre beskriver, at en øget arbejdsbyrde, samt stadig højere krav til

måling og registrering, bidrager til mindre arbejdsglæde:

”The increased workload with higher demands, more stressfull enviroment, and lack of time and

human resources all contributes to less job satisfaction and little energy to engage in what other

colleagues are doing. This makes the work more serious and less enjoyable (…)” (Larsson et al

2007:376).

Omtalte citat af jordemoder Y, samt ovenstående udtalelse af de svenske jordemødre,

eksemplificerer, på hver deres måde, en problematik i den øgede forventning om registrering, en

stigende standardiseret arbejdsgang, og i forlængelse af dette, et tab af tid og nærvær overfor

!21

kvinden. Implementeringen af EWS lægger derfor op til nogle væsentlige overvejelser om, hvad

det gør ved jordemoderen og hendes arbejdsgang, da denne kan ses som et yderligere tiltag i en

standardiseret praksis, hvor fokus synes at blive flyttet fra kvinden.

6.2.2 Retningslinjer – et pligtetisk dilemma

Udarbejdet af Maja

Retningslinjer, set i relation til jordemoderens dagligdag, fungerer på tre forskellige niveauer –

dels en fødeafdelings lokale kliniske retningslinjer, dels ”Etiske Retningslinjer for Jordemødre”

og dels ”Anbefalinger for Svangreomsorgen”. Alle tre typer retningslinjer kan, ud fra en

pligtetisk positionering, siges at være ydre pligter, idet de er pålagt udefra (Birkler 2006:55).

Retningslinjer er, rent definitorisk, ikke noget jordemoderen juridisk er forpligtet til at overholde

(SST 2000:1), og de er dermed ikke entydigt absolutte. Ydre pligter kan dog også være

forbundet med pligter på en arbejdsplads uden, at disse nødvendigvis er af juridisk karakter

(Birkler 2006:55).

I løbet af vores praktikophold har vi oplevet en praksis, hvor det at følge retningslinjerne i

højere grad er normen, end en afvigelse fra dem, hvilket vidner om, hvor stor en indflydelse

retningslinjer har for den daglige arbejdsgang for jordemoderen. Samlet set leder dette frem til

en betragtning af, at retningslinjer i praksis indirekte fungerer som en absolut pligt ifølge

pligtetikken, og at retningslinjer skal følges uanset situationens indhold (Ibid:54).

Jordemoder Y fortæller i følgende citat, at retningslinjerne vedrørende EWS og formålet om at

sikre en rettidig og ensartet vurdering af begyndende kritisk tilstand hos kvinden, kan

forebygge, at vigtige handlinger bliver glemt eller overset:

”(…)man kan sige, at det positive ved det er, når det er en implementering som man gør hver

evig eneste dag , eller hver evig eneste gang man har en kvinde på det her tidspunkt, det gør jo

at man husker at gøre tingene(…)” ”(…) Men det ensretter jo vores arbejde og vi gør alle

sammen det samme, kan man sige, hvis det er der skal være noget positivt ved det.” (bilag 1:8).

Nærværende citat kan ses i sammenhæng med det overordnede formål med de nationale kliniske

retningslinjer, hvilket bl.a. er at understøtte en ensartet evidensbaseret indsats (SST 2013).

I kliniske retningslinjer vedrørende EWS, på de to hospitaler som de interviewede jordemødre

repræsenterer, er jordemødrene ansvarlige for at foretage målinger ved hjælp af EWS, på alle

fødende ca. 2 timer post partum, dog med mulighed for at gøre undtagelse af ambulante fødende

!22

på Rigshospitalet (Nordsjællands Hospital Hillerød 2014, Region Hovedstaden 2013). Selvom

retningslinjerne på Rigshospitalet gør en undtagelse ved ambulante fødende, lægger de alligevel

ikke op til, at der i den konkrete situation tages stilling til, om EWS-målingen er relevant eller

ej. Dermed kan det forestilles, at jordemoderen ikke laver en selvstændig, klinisk vurdering af,

om EWS skal anvendes, men derimod en ensartet og objektiv vurdering.

Ud fra den pligtetiske tankegang, kan dette igen tolkes som værende et udtryk for, at kliniske

retningslinjer i praksis fungerer absolut, med begrænset mulighed for, at jordemoderen kan

individorientere sit arbejde.

”Etiske Retningslinjer for Jordemødre” er en anden form for retningslinjer, udarbejdet af et

udvalg under Jordemoderforeningen, med det formål at hjælpe til den rigtige løsning i etisk

udfordrende situationer (”Etiske Retningslinjer for Jordemødre” 2010:9). I dag indgår disse

retningslinjer i den teoretiske del af jordemoderuddannelsen (Birkler 2006:138).

De etiske retningslinjer består af nedskrevne, tydelige normer og værdier, som afspejler det

jordemoderprofessionen anser som god moral. Tilstedeværelsen af normer og værdier i mødet

med et andet menneske er der ikke noget nyt i, ifølge Birkler – det nye er, at de i dag

formuleres, diskuteres, nedskrives og redigeres - ikke blot i jordemoderfaget, men i alle

sundhedsprofessioner (Ibid).

Etiske retningslinjer kan som tidligere nævnt siges at være ydre pligter, i det de er pålagt udefra.

På samme tid kan de siges at være en skriftlig udarbejdelse af det, som Kant vil beskrive som

indre, egne rationelle skabte pligter, formuleret på et mere overordnet plan gældende for alle

jordemødre. Eksempelvis kan det tænkes, at en jordemoder har som indre pligt, eller som

kategorisk imperativ, at tage udgangspunkt i den enkelte kvinde – og at hun på den måde har

forpligtet sig selv til at handle på en bestemt måde i mødet med den fødende kvinde. En sådan

potentiel indre pligt er i dag formuleret i de etiske retningslinjer: “Jordemoderfaglig omsorg

tager udgangspunkt i den enkelte kvinde og hendes individuelle ønsker og behov i forbindelse

med graviditet, fødsel og barsel.” (”Etiske Retningslinjer for Jordemødre” 2010:4).

Målet om at tage udgangspunkt i den enkelte kvinde formuleres ikke alene i de etiske

retningslinjer, men også i de retningslinjerne som vedrører svangreomsorgen. I ”Anbefalinger

for svangreomsorgen” står skrevet: ”Forløbet bør være differentieret og tilrettelagt ud fra de

individuelle behov og ønsker” (SST 2009:27). I de to ovenstående formuleringer anvendes ordet

”individualitet”, hvilket afspejler vigtigheden af, at jordemoderen har dette i fokus, når hun

!23

møder kvinden.

På lige fod som det kan argumenteres for, at kliniske retningslinjer kan tolkes som en ydre pligt,

kan etiske retningslinjer forstås som både en indre og en ydre pligt, set ud fra dels den

overordnede pligtetik og dels Kants moralfilosofi. Der synes således at være en tilstedeværelse

af flere absolutte pligter, eller handleregler, som jordemoderen bør forholde sig til.

I forbindelse med EWS, ud fra egen genereret empiri, synes det vanskeligt for jordemoderen at

efterleve begge former for retningslinjer, og vi stiller os undrende overfor, om det i praksis er

realistisk, at jordemoderen lever op til begge samtidig.

Ifølge Birkler defineres dilemma som ”et vanskeligt valg mellem to lige gode eller to lige

dårlige muligheder, hvor man vil føle sig i klemme eller i knibe” (Birkler 2006:20). Det etiske

dilemma opstår ud fra en betragtning af, at etik altid er tilstede i mødet med et andet menneske

og at valget vil have afgørende betydning for andre mennesker (Henriksen et al 2006:256,

Birkler 2006:20).

Ud fra ovenstående definition af etisk dilemma samt betragtningen af, at jordemoderen bør

forholde sig til flere absolutte pligter samtidig, synes det at sætte jordemoderen i et etisk

dilemma. Når en jordemoder står i en situation, og skal vælge mellem at leve op til én ud af to

pligter som modstrider hinanden, så står hun ifølge Henriksen og Vetlesen i en ”pliktkollisjon”

(Henriksen et al 2006:173).

Kants pligtetik udelukker ikke muligheden for at leve op til flere absolutte pligter på en gang,

men når pligterne synes at modstride hinanden, møder pligtetikken kritik. Dette beskrives som

værende et af pligtetikkens største dilemmaer, da Kant ikke synes at have en løsning på dette

(Henriksen et al 2006:173).

6.2.3 Jordemoderens kliniske skøn

!I ovenstående afsnit har vi analyseret os frem til, at jordemoderen kan stå i et etisk dilemma, når

hun skal efterleve retningslinjerne vedrørende EWS, med målsætning om ensartet behandling,

samt de etiske retningslinjer med kvinden som individ i fokus. Det etiske dilemma opstår, som

tidligere nævnt, ud fra betragtningen af, at et fravalg af én af handlingsmulighederne har en

konsekvens for et andet menneske (Birkler 2006:21).

!24

Konsekvenser, set i forhold til om en handling er etisk korrekt eller ej, har ingen betydning i

Kants moralfilosofi. Han mener, at man som menneske ikke har nogen chance for at kunne

forudsige alle potentielle konsekvenser på forhånd, og at man derfor ikke bør blive stillet til

regnskab for disse (ibid:55-63). I praksis kan det imidlertid tænkes, at jordemoderen betragter, at

et fravalg af en handlingsmulighed kan have en konsekvens.

Ud fra interviewene vi har foretaget, kan det tyde på, at jordemoderen, bevidst eller ubevidst, er

tilbøjelig til at prioritere en afdelings kliniske retningslinje højere end de etiske retningslinjer,

hvilket bygger på betragtningen af, at jordemoderen ikke altid ser, hvilken kvinde hun har med

at gøre.

Jordemoder Y beskriver, som en konsekvens af at leve op til retningslinjerne omkring EWS, at

tiden forsvinder et andet sted fra: ”Og så er det bare endnu en ting, der også skal gøres, og

sådan er det jo meget lige i øjeblikket, der bliver fyldt på. Både i forhold til hvad vi skal gøre,

men bestemt også i forhold til hvad vi skal skrive i journalerne – og det er bare endnu et sted

der skal ind og skrives bagefter, hvor tiden forsvinder et andet sted fra.” (Bilag 1:8).

Ud fra disse iagttagelser er det således svært ikke at se på, hvilke konsekvenser det kan have for

jordemoderen eller kvinden, at der sker en prioritering af retningslinjer, selvom en konsekvens

af dette, ud fra et pligtetisk perspektiv, ikke har nogen relevans.

Som tidligere beskrevet er kommunikation og dialog tilsyneladende ikke altid tilstede i

forbindelse med måling af EWS. Det kan altså se ud som om, at jordemoder Y’s udtalelse om, at

tiden forsvinder et andet sted fra er et udtryk for, at det netop er det individuelle møde med

kvinden, der står i baggrunden for en rutinepræget praksis.

I følgende citat beskriver jordemoder X, hvilken betydning det får for jordemoderens kliniske

skøn, at der er et øget fokus på registrering af objektive værdier: ”Man bliver blind, man bliver

ikke nærværende nok rent klinisk, når man har en masse skemaer.” (Bilag 1:3).

Begge citater afspejler en betragtning af, at når det primære fokus er på at registrere objektive

værdier så synes de mere subjektive, individuelle værdier som tid, nærvær og tilstedeværelse at

forsvinde. Samtidig synes der i citatet at ligge en antydning af, at jordemoderen mister noget af

sin evne klinisk til at vurdere kvinden, idet hun netop udtaler at hun bliver blind på klinikken.

Denne pointe understøttes af det svenske studie (Larsson et al 2007:376), der ligeledes

beskriver, at den moderne teknologi har erstattet det som jordemoderen ellers har været vant til

!25

at tage stilling til via klinisk observation:”Increasing demands for safety have affected

traditional professional knowledge and experience, and modern technology has replaced many

of the judgements that midwives used to make. This technology and the documentation of the

results are seen as more reliable than the professional knowledge of midwives”. (Larsson et al

2007:376).

På baggrund af nærværende afsnit kan det udledes, at et øget fokus på objektive målinger og

dertilhørende reduceret opmærksomhed på værdier som nærvær og tilstedeværelse, udfordrer en

vedligeholdelse af jordemoderens kliniske færdigheder. Det formodes at være en væsentlig

konsekvens af implementeringen af EWS, at jordemødrene finder det vanskeligt at opretholde

de kliniske skøn.

Selvom konsekvenserne af en given handling ikke har relevans, set med en pligtetikers øjne, er

det i sagens natur uundgåeligt ikke at reflektere over, hvilke konsekvenser det kan have for

jordemoderen og kvinden, at jordemoderens kliniske færdigheder ikke synes at få det råderum

det kræver for at kunne bevare dem. Dette leder frem til en analysefase ud fra et

konsekvensetisk perspektiv, som netop har fokus på konsekvenserne.

6.3 Redegørelse for konsekvensetikken

Et ofte anvendt citat inden for konsekvensetikken er ”Målet helliger midlet”. Handlingen er et

middel til at nå de tilstræbte konsekvenser. Når vi handler konsekvensetisk, handler vi således

ud fra en vurdering af konsekvensen. Det er ikke selve handlingen, der er i fokus, men valget af

handlingen, set ud fra konsekvenserne, der er i fokus. Den mest anvendte udgave af

konsekvensetikken er handlingsutilitarismen. Ifølge Bentham vil en handlingsutilitarist, der står

overfor et etisk dilemma, opstille en lystkalkule, der er en form for etisk regnskab, hvor første

skridt er at placere de enkelte konsekvenser ud fra de mulige handlinger. Der vil ofte være flere

sandsynlige konsekvenser i en enkelt handling og ideelt set bør alle disse forskellige

konsekvenser gennemtænkes. Herefter udregnes positive og negative værdier af konsekvenserne

og til sidst udregnes, hvilken handling, der skal vælges, og det vil således være den etisk rigtige

(Birkler 2006:44-46).

!26

6.4 Analyse ud fra et konsekvensetisk perspektiv !6.4.1 Individualitet og standardisering

Udarbejdet af Anne Sofie

Ifølge Bentham skaber en etisk korrekt handling størst mulig lyst og mindst mulig smerte

(Ibid:45). Enhver handling bedømmes ud fra, hvor stort et gode det resulterer i, og at alle

involverede parter skal have nytte af situationen. Forskellige handlinger kan forsvares, hvis de

medfører en kvantitativ bedre situation, og det er derfor en social etisk teori (Henriksen et al

2006:193-195). Jordemoderen, der tager udgangspunkt i handlingsutilitarismen ønsker en

konsekvens, der er bedst for alle involverede parter. Selve handlingen er ikke essentiel, men

resultatet skal være godt for flest mennesker. Det klassiske handlingsutilitaristiske grundprincip

lyder: ”Den størst mulige nytte (lykke) for flest mulige mennesker” (Birkler 2006:45). Det er

dermed flertallets bedste, der er i centrum (Henriksen et al 2006:195). Handlingsutilitaristen vil

med andre ord ikke have fokus på positive konsekvenser for det enkelte menneske, men

nærmere for flertallet. Ud fra et handlingsutilitaristisk synspunkt vil en jordemoder ikke

bekymre sig om, at det muligvis ikke er alle kvinder der opnår noget positivt, så længe flertallet

gør det. En handlingsutilitaristisk tankegang vil dermed ikke være individorienteret, men rettere

kollektivorienteret. Jordemoder Y udtaler følgende om EWS i interviewet; ”Måler vi et blodtryk

på en kvinde, som normalt ligger lavt, men som så ligger for lavt, og så EWS’er 2, så skal hun

døje med det og så skal de på barselsgangen døje med det. Alt det der med, at vi bare ikke kan

putte alle ind i kasser og rammer.” (Bilag 1:9).

Ovenstående citat kan tolkes som, at jordemoderen mener, at der ved brugen af EWS ikke bliver

taget udgangspunkt i den konkrete situation. Det kan tænkes, at hun vurderer, at EWS kan være

standardiserende i en sådan grad, at det overskygger det individorienterede arbejde.

Ifølge Sundhedsstyrelsens ”Anbefalinger for Svangreomsorgen” bør alle forløb være

differentierede ud fra kvindernes individuelle behov. Målet med anbefalingerne er at dække

helbredsmæssige, psykologiske samt sociale aspekter af graviditet, fødsel og barsel

(”Anbefalinger for Svangreomsorgen” 2009:27,40). Med udgangspunkt i

handlingsutilitaristismen vil det, som nævnt, være flertallets bedste, der er i centrum. Det kan

forestilles, at formålet med Sundhedsstyrelsens anbefalinger ligeledes er flertallets bedste, når

målet er at dække forskellige menneskelige aspekter, så som fysiske og psykiske. Hvis det er

!27

tilfældet, at målet er flertallets bedste, vil det i så fald ud fra den handlingsutilitaristiske

tankegang, være essentielt for jordemoderen at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger.

I et handlingsutilitaristisk perspektiv vil jordemoderen, der udtaler ovenstående citat, se det som

en konsekvens af EWS, at kvindernes værdier skal registreres i skemaer, og at kvinderne

dermed bliver sat i kasser og rammer. Ud fra den handlingsutilitaristiske tankegang kan det

tænkes, at jordemoderen ikke anvender EWS, hvis hun vurderer, at konsekvensen kan være, at

det individorienterede arbejde tilsidesættes. Imidlertid anvender den omtalte jordemoder EWS i

sit daglige arbejde, og ud fra ovenstående analyse kan der argumenteres for, at jordemoderen

gør sig nogle etiske overvejelser omkring netop dette.

I ovenstående citat, hvor jordemoder Y nævner, at både kvinde og barselgang skal døje med, at

kvinden scorer lavt, kan det tolkes som, at jordemoderen overvejer nogle sandsynlige

konsekvenser ved at anvende EWS. Potentielt set, kan det være en form for

handlingsutilitaristisk lystkalkulering, hvor jordemoderen afvejer positive og negative værdier af

konsekvenserne ved brugen af EWS.

Ifølge Henriksen og Vetlesen har vi ikke noget valg om vi vil gøre os etiske tanker. Der findes

ingen neutrale holdninger og standpunkter i vores møde med andre mennesker. Der vil derfor

altid være etiske overvejelser indblandet (Henriksen et al 2006:256). Dermed må det vurderes,

at jordemoderen har etiske overvejelser omkring brugen af EWS.

Hvis jordemoderen oplever, at der opstår etiske problemstillinger omkring brugen af EWS, vil

hun således opstille en handlingsutilitaristisk lystkalkule, der kan hjælpe hende med at vælge

den etisk rigtige løsning. Den enkelte vurdering bør ske i den konkrete situation, og herefter skal

den specifikke handling besluttes (Birkler 2006:47). Jordemoderen må dermed principielt, i et

hvert møde med en kvinde, kalkulere sig frem til om EWS skal anvendes. Lystkalkulering er

ifølge Bentham en korrekt etisk handlemåde (Ibid:46).

6.4.2 Retningslinjer

I de regionale retningslinjer i Region Hovedstaden fremgår det, at formålet med EWS blandt

andet er: ”At sikre rettidig og ensartet vurdering og identifikation af begyndende udvikling

af kritisk sygdom hos indlagte obstetriske patienter” (Region Hovedstaden 2013).

Formålet med de regionale retningslinjer for EWS er således en standardiseret, eller med andre

ord ensartet, vurdering af begyndende udvikling af kritisk sygdom (Ibid).

!28

Som nævnt i problemstillingen står det i ”Cirkulære om jordemodervirksomhed”, at

jordemoderen har pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit arbejde. Dette indebærer

blandt andet, at jordemoderen har pligt til; ”(…) at følge udviklingen inden for jordemoderfaget

og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen.” (”Vejledning om

jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. 2001:4).

Når det nyligt implementerede EWS, som det fremgår i citatet fra de regionale retningslinjer,

bl.a. sikrer rettidig vurdering af begyndende udvikling af kritisk sygdom hos obstetriske

patienter, formodes det, at EWS kan sidestilles med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen

i jordemoderfaget, hvilket jordemoderen har pligt til at gøre sig fortrolig med ifølge ”Cirkulære

om jordemodervirksomhed”. Med andre ord kan EWS anskues som ny viden af betydning for

jordemoderfaget, når det sikrer rettidig vurdering af begyndende udvikling af kritisk sygdom

hos kvinderne.

I et handlingsutilitaristisk perspektiv kan det tænkes, at jordemoderen vurderer, at anvendelsen

af EWS således har en positiv værdi, når konsekvensen kan sidestilles med, at hun udviser omhu

og samvittighedsfuldhed i sin jordemodervirksomhed. Når jordemoderen, ud fra

handlingsutilitarismen, skal kalkulere sig frem til, hvorvidt hun skal anvende EWS, kan dette

antages for at være positive konsekvenser, der taler for at anvende EWS. Ydermere udtaler

jordemoder Y følgende omkring EWS:

”(…) man kan sige, at det positive ved det er, når det er en implementering som man gør hver

evig eneste dag, eller hver evig eneste gang man har en kvinde på det her tidspunkt, det er jo at

man husker at gøre tingene.” (Bilag 1:8).

Jordemoderen udtaler i citatet, at retningslinjerne vedrørende EWS hjælper med at huske de

forskellige undersøgelser ved hver enkelt kvinde. Dette kan ses som et udtryk for en positiv

vurdering og at jordemoderen anser standardiseringen som en positiv konsekvens. Dette kan ses

i tråd med det overordnede formål med de regionale retningslinjer, som netop er tilvejebragt for

en mere ensartet vurdering af obstetriske patienter (Region Hovedstaden 2013). Hvis

jordemoderen anser det ensartede arbejde som positivt, tolkes det, at hun anser dét at følge

retningslinjerne, og dermed anvende EWS, som en positiv værdi, der kan anvendes i

kalkuleringen. Konsekvenserne af handlingen vil derfor være, at hendes arbejde udføres i

overensstemmelse med de kliniske retningslinjer samt at hun ved hver kvinde husker at udføre

de forskellige undersøgelser, hvilket må antages for at være positive værdier i kalkuleringen.

Ydermere påhviler det klinik- og afdelingsledelsens ansvar, at implementeringen af EWS sker

!29

på den pågældende arbejdsplads (Ibid), og det kan være, at jordemoderen på sin vis ser sig

nødsaget til at følge disse retningslinjer, som ledelsen implementerer, for at være en god

medarbejder, der følger afdelingens procedurer.

I tråd med ovenstående analyse, hvor det udledes, at jordemoderen, ifølge

handlingsutilitarismen, skal lave en vurdering om brugen af EWS i det konkrete møde med en

kvinde, kan ses på jordemoder Y’s udtalelse om EWS: ”Det negative er jo, (…) at når det er vi

har så travlt med at lave de her målinger, så glemmer vi måske nogle gange overhovedet at

kigge på, hvem det er vi egentlig har liggende og hvordan har hun det.”(Bilag 1:8).

I citatet beskrives således en negativ side af EWS, hvor retningslinjerne synes at fjerne fokus fra

kvindernes behov. I et handlingsutilitaristisk perspektiv vil det således være en negativ

konsekvens af handlingen.

Jacob Birkler beskriver, hvordan etikken først bliver synlig for jordemoderen, når hun møder

den enkelte kvinde (Birkler 2010:25). Som nævnt er mødet med den enkelte kvinde en essentiel

del af jordemoderfaget, hvilket præciseres i de etiske retningslinjer, hvor det beskrives, at den

jordemoderfaglige omsorg tager udgangspunkt i den enkelte kvindes individuelle behov (”Etiske

Retningslinjer for Jordemødre” 2010:4). Som det fremgår i ovenstående citat ser jordemoderen i

nogle tilfælde ikke kvinden, når hun anvender EWS, og det kan således tolkes som værende i

uoverensstemmelse med de etiske retningslinjer, som netop lægger vægt på individuel omsorg. I

en handlingsutilitaristisk kalkule, kan argumenteres for, at det vil være en negativ konsekvens

på grund af uoverensstemmelsen med de etiske retningslinjer.

De etiske retningslinjer kan bruges til at vejlede jordemoderen i rigtigt og forkert, og derudover

beskrives bl.a., hvordan jordemoderen skal udvise respekt og ansvarlighed i sit arbejde (Birkler

2010:25-26). Retningslinjerne er udarbejdet for at støtte jordemoderen i forhold til at vælge de

gode løsninger (”Etiske Retningslinjer for Jordemødre” 2010:4) og ud fra et

handlingsutilitaristisk perspektiv må det være en dårlig løsning at anvende EWS, hvis

jordemoderen dermed ikke formår at tage udgangspunkt i den enkelte kvinde.

I en tænkt lystkalkule kan disse overvejelser igen være negative konsekvenser af EWS.

Ligeledes kan den negative konsekvens såsom, at det individorienterede arbejde tilsidesættes,

som vi analyserede frem til i første konsekvensetiske analysefase, blive en del af kalkuleringen.

Ud fra empirien og ud fra egne erfaringer i klinikken kan det udledes, at jordemødrenes arbejde

i dag er præget af evidensbaserede retningslinjer. Jordemoder X og jordemoder Y fortæller

!30

følgende om brugen af EWS: ”Skemaet havde jeg jo hørt om, men jeg ignorerede det bare, men

da jeg så pludseligt ikke kunne skrive blodtryk og puls ind i min 2 timer post partum i Opus, så

tænkte jeg: Shit. Altså, så var jeg jo nødt til at finde et eller andet frem fordi jeg er jo nødt til at

dokumentere det og have styr på det i hvert fald.” (Bilag 1:2).

”(…) nu er det bare vigtigt du får de her data og at du husker at skrive dem ind fordi ellers er

der nogen, der kommer og fortæller os ugen, efter at der mangler at blive skrevet det og det ind

i resultaterne.” (Bilag 1:7).

Jordemødrene eksemplificerer her, hvordan EWS og registrering er blevet en del af deres

daglige arbejde på fødegangen. Ud fra et handlingsutilitaristisk perspektiv vil jordemoderen i

hver situation kalkulere sig frem til, hvilken handling der skal udføres ud fra det individuelle

møde med kvinden. Dette med henblik på at opnå positive konsekvenser, der er bedst for alle

involverede parter. Ud fra interviewet med jordemoder Y kan det imidlertid udledes, at hun

anvender EWS ved alle kvinder på fødegangen og at hun dermed ikke kalkulerer sig frem i den

konkrete situation. Dette ses i overensstemmelse med regelutilitarismen. Målet er her at se ud

over den enkelte handling og dens konsekvens. Teorien holder fast i det utilitaristiske

grundprincip om størst mulig lykke for flest mulige mennesker, men spørger ind til, hvad der er

den mest nyttige regel at følge. I regelutilitarismen er det ikke konsekvenserne af den konkrete

handling, der er afgørende for om en handling er etisk rigtig eller forkert. En handling er

derimod etisk korrekt, hvis den er i overensstemmelse med de regler, der er for handlingen.

Hermed er det stadigvæk konsekvenserne der er i fokus, men det er gradbøjet, så det er

konsekvenserne af at bryde eller følge reglen der er i fokus. Der afgrænses dermed til generelle

overvejelser angående etiske regler og normer (Birkler 2006:48-49).

Ud fra det regelutilitaristiske synspunkt formodes, at jordemoder Y vælger at anvende EWS ved

alle kvinder, idet hun vurderer, at det er den mest nyttige regel at følge. Reglen kan i denne

sammenhæng være Region Hovedstadens retningslinjer vedrørende obstetrisk EWS, som hun

følger, når hun foretager målinger med EWS. Ud fra ovenstående citat, hvor jordemoder Y

udtaler, at hendes kollegaer vil minde hende om at anvende EWS, hvis hun glemmer det,

antages, at der på afdelingen er en generel holdning til, at EWS bør anvendes. Ud fra den

regelutilitaristiske teori kan det både være de evidensbaserede kliniske retningslinjer og den

generelle holdning til EWS på arbejdspladen, der gør, at jordemoderen vurderer, at det er den

mest nyttige regel at følge.

!31

Følgende citat fra interviewet med jordemoder X kan ligeledes underbygge på, at der eksisterer

en generel holdning på arbejdspladsen vedrørende EWS: ”Jeg er blevet tvunget ud i det.” (Bilag

1:2). Jordemoder X’s udtalelse kan understøtte fortolkningen af, at jordemødrene til dels kan

føle sig nødsaget til at følge afdelingens procedurer. Ud fra den regelutilitaristiske

referenceramme kan denne generelle holdning blandt kollegaer ses som en regel.

6.4.3 Jordemoderens kliniske skøn

Udarbejdet af Anne Sofie

Som nævnt tidligere, kan det ud fra det handlingsutilitaristiske perspektiv tænkes, at være en

negativ konsekvens, at jordemoderen i enkelte tilfælde overser kvinden, da udfyldning af EWS-

observationsskemaerne tager tid og fokus fra jordemoderen. I det svenske studie, ”Professional

role and identity in a changing society”, udledes det, at jordemødrene føler, at teknologien

erstatter det kliniske skøn. Det skaber usikkerhed blandt jordemødrene, at der stoles i en sådan

grad på teknologien i dag (Larsson et al 2007:377). De svenske jordemødre udtaler følgende om

denne problematik: ”(…) modern technology has replaced many of the judgements that

midwifes used to make(…)” (Ibid).

I tråd med de svenske jordemødres udtalelser omkring teknologiens rolle i jordemoderfaget i

dag, kan ses på jordemoder X’s udtalelse om vedligeholdelse af det kliniske skøn ved

anvendesen af EWS: ”Jeg tror, det sløver… rigtig meget. Jeg ønsker, at vi er fremme i skoene

på de værdier som er normale og det skal vi ikke sløse på, men det skal gøres så du er der og så

du fornemmer: er hun bleg, er hun koldt svedende, trækker hun vejret påvirket? Altså at du ikke

bare laver et skema, hvor du laver nogle duttelutter. Jeg tror, man bliver blind.” (Bilag 1:6).

Det ses tydeligt, at ovenstående jordemoder samt de svenske jordemødre vurderer, at

teknologien kan være truende for jordemoderens kliniske færdigheder. Jordemoder X mener, at

EWS-skemaerne kan medvirke til at det kliniske skøn bliver sløret.

Ud fra et handlingsutilitaristisk synspunkt kan det være en negativ konsekvens, at

jordemoderens vedligeholdelse af det kliniske skøn bliver påvirket af teknologien.

Den omtalte jordemoder X har mange års erfaring som jordemoder, og det er forventeligt, at hun

sammenligner jordemoderens rolle i dag med, hvordan det har været tidligere. I følgende citat

fra jordemoder X eksemplificeres dette: ”Der er sket et stort skred i opfattelsen af, hvad en

jordemoder er gennem de år jeg har været det.” (Bilag 1:5).

Jordemoderen trækker tydeligvis på sin erfaring i sin udtalelse, når hun refererer til, hvordan

!32

jordemoderfaget har ændret sig. Omtalte jordemoder nævner desuden i interviewet, at hun ofte

fravælger at anvende EWS, idet hun bruger sin kliniske erfaring.

Regelutilitaristisk kan det forestilles, at jordemoderen reflekterer over, hvilke moralske valg hun

skal foretage ved at trække på egne erfaringer. Det kan udledes fra interviewet, at jordemoderen

har erfaret, at flere nyere tiltag i jordemoderfaget kan gøre blind på det kliniske skøn. Hermed

skabes hendes regler ud fra de erfaringer hun har gjort sig, og hun vil på sin vis bryde sine

regler, hvis hun anvender EWS, som kan sløre hendes kliniske skøn.

Som nævnt ovenfor, bedømmes enhver handling i handlingsutilitarismen ud fra, hvor stort et

gode det resulterer i, og alle involverede parter skal have nytte af situationen (Henriksen et al

2006:195).

Jordemoderen, der tænker handlingsutilitaristisk, ønsker dermed en konsekvens, der er bedst for

alle involverede parter. Det forestilles at være vanskeligt at definere, hvordan alle involverede

parter får nytte af en situation, da dette må formodes at være en individuel vurdering, hvor både

jordemoderen og kvinden har forskellige definitioner på, hvordan de får mest nytte af

situationen. Ydermere formodes det, at jordemoderen både ønsker at sikre kvindens fysiske

velbefindende og samtidig give kvinden individuel omsorg med udgangspunkt i kvindens

behov. Imidlertid kan det tyde på, at dette kan være vanskeligt, når det drejer sig om EWS,

hvilket kan udledes af følgende citat af Jordemoder Y: ”det er jo lidt det der med at fokus

forsvinder måske en lille smule fra hende, eller relationen mellem os (…)”. (Bilag 1:9)

Ud fra citatet kan tolkes, at jordemoderen finder det vanskeligt at have fokus på kvinden ved

anvendelse EWS. I handlingsutilitarismen bedømmes handlingernes etiske værdi udelukkende

ud fra konsekvenserne, der frembringer mest lykke for flest mennesker (Birkler 2006:45). Det

kan forestilles at være en uoverskuelig udfordring for den handlingsutilitaristisktænkende

jordemoder at leve op til, at alle involverede parter skal have bedst nytte ud af situationen, når

det omhandler brugen af EWS.

I handlingsutilitarismen opereres med, at der skal tages højde for alle de implicerede parter, hvis

lykke der kan blive påvirket af situationen (Ibid:48). I denne konkrete situation, vedrørende

EWS, kan det betyde, at det således ikke kun er jordemoderen og kvinden, der er de involverede

parter, men f.eks. også jordemoderens og kvindens familier. Som vi analyserede os frem til i

ovenstående afsnit, kan jordemoderen betragte sig selv som værende en god medarbejder, når

!33

hun følger afdelingens procedurer og anvender EWS. Når jordemoderen imidlertid ikke følger

de kliniske retningslinjer og dermed muligvis ikke betragter sig selv som en god medarbejder,

kan det forestilles ikke kun at påvirke hende selv, men også hendes familie.

Birkler beskriver, at adskillelsen mellem profession og privatliv kan være en stor udfordring for

især nyuddannede jordemødre (Birkler 2010:47), og det kan således tænkes, at jordemoderens

tanker vedrørende arbejdet fylder i hendes privatliv. Samtidig kan det have stor betydning for

kvindens pårørende, hvis en begyndende udvikling af en kritisk tilstand hos kvinden opdages i

tide på grund af EWS. Disse ovenstående kalkuleringer eksemplificerer, at det kan være

vanskeligt for jordemoderen at opstille en overskuelig lystkalkule i den konkrete situation.

7.0 Diskussion

7.1 Sammenfatning af analyse !I analysen af vores empiri har vi fundet frem til, at jordemoderens anvendelse af EWS, i høj

grad, er præget af forskellige aspekter, der taler for og imod EWS. Grundet disse overvejelser

kan jordemoderen opleve at stå i et etisk dilemma. Jordemoderen bør blandt andet på den ene

side forholde sig til afdelingens kliniske retningslinjer vedrørende EWS, mens hun på anden

side både kan have en oplevelse af at arbejde i uoverensstemmelse med etiske retningslinjer

samt have en fornemmelse af, at det kliniske skøn kan blive påvirket negativt ved brugen af

EWS.

I analysen når vi frem til, at retningslinjer i praksis kan siges at fungere som en regel eller noget

absolut, set ud fra henholdsvis et regelutilitaristisk og et deontologisk ståsted. Vi analyserer os

frem til, hvilken rolle den enkelte retningslinje har for jordemoderens sfære, og vi fortolker at

disse i sammenspil med hinanden kan fungere divergerende i praksis, og hvorledes denne

divergens problematiserer jordemoderens arbejde i mødet med kvinden.

7.2 Diskussion af pligtetik, handlingsutilitarisme og regelutilitarisme Udarbejdet af Anne Sofie

I sundhedsvæsenet i dag skeler vi ofte til den handlingsutilitaristiske tankegang, hvor fokus er

på konsekvenserne. Kants pligtetik har derimod en noget mindre rolle. Ifølge Birkler bør vi

!34

imidlertid handle moralsk ud fra både konsekvenser og pligter, men oftest vælges at se bort fra

pligten, hvis konsekvenserne af pligten er fatale (Birkler 2006:62).

Fra analysen kan udledes, at jordemødrene i en vis grad kan se de kliniske retningslinjer

vedrørende EWS som en absolut pligt, der bør overholdes. Dette på trods af de forskellige

konsekvenser, det tilsyneladende kan have at følge retningslinjerne. I dette tilfælde kan det

således tyde på, at pligtetikken vægtes højest.

Det kan på sin vis anskues som en fordel at følge den pligtetiske teori, når jordemoderen står

overfor en etisk problemstilling, da dette indebærer, at hun med denne kan have faste principper

om, hvordan der skal handles i en bestemt situation. Det kræver ikke en avanceret kalkulering,

som det gælder for handlingsutilitarismen.

I et pligtetiks perspektiv skal hvert et møde, jordemoderen har med en kvinde, være et mål i sig

selv, og ikke et middel til at opnå et ønsket mål. Hvorimod det om handlingsutilitarismen, groft

sagt, kan siges, at konsekvenserne har større værdi end kvinden selv. Mennesket kan i

handlingsutilitarismen forsvinde i det etiske regnskab, mens mennesket i pligtetikken bør ses

som et mål i sig selv. Handlingens konsekvenser spiller derfor en meget lille rolle i pligtetikken,

hvorimod konsekvenserne af handlingen er altafgørende i utilitarismen (Ibid:44,52). Når

jordemoderen skal forholde sig til EWS, vil hun, ud fra den pligtetiske teori, prioritere

handlingen højest, mens hun i en utilitaristisk referenceramme vil fokusere på konsekvenserne.

Det kan tænkes, at jordemoderen både ser selve handlingen og konsekvenserne af handlingen

som væsentlige faktorer, der spiller en afgørende rolle i hendes arbejde. Hvis handlingen for

eksempel indebærer, at jordemoderen anvender EWS samtidigt med, at hun formår at se den

enkelte kvinde og imødekomme hendes individuelle behov, kan handlingen anskues som

essentiel for jordemoderen at have fokus på.

Det antages imidlertid, at det er umuligt for en jordemoder at være reel pligtetiker, da dette vil

indebære, at hun intet fokus vil have på konsekvenserne af en handling. Hvis jordemoderen ikke

har fokus på konsekvenserne, kan det overvejende tolkes som, at hun ikke handler med omhu og

samvittighedsfuldhed, hvilket hun er forpligtet til ifølge ”Cirkulære om jordemodervirksomhed”

(”Cirkulære om jordemodervirksomhed” 2001:§6). Med andre ord; hvis konsekvenserne af

handlingerne er ligegyldige for den pligtetisk tænkende jordemoder, kan det skønnes vanskeligt

at handle med samvittighedsfuldhed, idet dette blandt andet må indebære at have gode hensigter

samt at have blik for konsekvenserne af handlingen.

!35

Fra et pligtetisk perspektiv kan ”Cirkulære om jordemodervirksomhed” betegnes som ydre

pligter som jordemoderen er pålagt udefra. Det kan synes modsigende, at de ydre pligter i

praksis kan tolkes til at indeholde fokus på konsekvenserne, når dette ikke indgår i den

pligtetiske tankegang. Imidlertid kan det tænkes, at en pligtetiker forholder sig til de ydre pligter

uden at tænke videre over, hvilken betydning det vil have, da pligterne skal følges uanset

situationens indhold (Birkler 2006:54). En pligtetisk jordemoder vil dermed mene, at hun

arbejder i overensstemmelse med ”Cirkulære om jordemodervirksomhed”, da hun formegentlig

tolker cirkulæret anderledes end handlingsutilitaristen.

Som nævnt i analysen, kan jordemoderen, ud fra den handlingsutilitaristiske teori, opstille en

lystkalkule, når hun oplever at være i tvivl om, hvorvidt det vil være etisk korrekt at vælge eller

fravælge EWS. Det kan synes essentielt, at jordemoderen afvejer positive og negative værdier

for konsekvenserne og derefter tager en beslutning. Alligevel kan det tænkes, at jordemoderens

handling altid vil kunne stå til diskussion med denne metode. Det forestilles at være vanskeligt

for jordemoderen at måle disse værdier, da flere af konsekvenserne synes usammenlignelige.

For eksempel har analysen belyst, at en positiv konsekvens kan være, at jordemoderen følger de

kliniske retningslinjer på sin arbejdsplads, mens en negativ konsekvens kan være, at

jordemoderens kliniske skøn kan blive forringet, når hun anvender EWS. Dette kan ses som to

usammenlignelige konsekvenser, der tilnærmelsesvis må være umulige at afveje for

jordemoderen. En afvejning, der bliver dannet ud fra jordemødrenes individuelle vurderinger af,

hvilken værdi de forskellige konsekvenser tillægges.

Det er således ikke sikkert, at handlingerne vurderes entydigt blandt jordemødre, men dette kan

ligeledes ses som en fordel, da det individorienterede arbejde muligvis bedre kan

imødekommes, hvis jordemødrene skal tage stilling på egen hånd i hver enkelt situation.

Jordemødrenes overvejelser vedrørende etisk rigtigt og forkert kan forestilles at kunne

diskuteres ud i uendelighed, da alle konsekvenser kan gradbøjes og tolkes individuelt. Dette på

trods af, at den opstillede lystkalkule kan virke som en ukompliceret metode ved første øjekast.

Ideelt set bør man ved lystkalkulering gennemtænke flere sandsynlige konsekvenser (Birkler

2006:46), men det må imidlertid være vanskeligt for jordemoderen at overskue alle tænkelige

konsekvenser, hendes handlinger kan medføre. Det må være bedst at være handlingsutilitarist i

de situationer, hvor konsekvenserne er overskuelige og de berørte parter lette at identificere

(Henriksen et al 2006:201).

!36

Det kan tyde på, at hverken pligtetikken eller handlingsutilitarismen formår at favne bredt nok

til, at det kan være en god etisk teori for jordemoderen at efterleve fuldt ud i sit arbejde, hvis

hun oplever problemstillinger vedrørende brugen af EWS. Ifølge Birkler kan der derimod

handles moralsk ud fra en kombination af både konsekvenser og pligter. Her kommer

regelutilitarismen ind i billedet.

I regelutilitarismen er det, ligesom i handlingsutilitarismen, konsekvenserne, der er i fokus, men

her er det imidlertid konsekvenserne af at bryde en regel, der skal vurderes. Ifølge

regelutilitarismen bør vi etisk handle ud fra et sæt regler, som vi skaber ud fra vores erfaringer

(Birkler 2006:49). Der kan alligevel sættes spørgsmålstegn ved, om jordemoderen formår at

bruge sin sunde fornuft i den enkelte situation, hvis hun på forhånd har dannet generelle

regelsæt som hun tager udgangspunkt i.

I en regelutilitaristisk referenceramme kan jordemoderen overveje konsekvenserne af, at hun

eksempelvis ikke følger de kliniske retningslinjer. Ud fra analysen kan det synes nærliggende, at

dette kan indeholde både positive og negative konsekvenser, der må afvejes. Imidlertid kan det

tænkes, at jordemoderens regler og afvejninger i forskellige situationer vil overskygge det

individorienterede arbejde, ligesom det gælder for handlingsutilitarismen, når kvinden bliver et

middel til at nå en bestemt konsekvens. Det kan ydermere ses modsætningsfuldt, at

jordemoderen følger generelle regler, når hun ifølge de etiske retningslinjer bør tage

udgangspunkt i den enkelte kvinde (”Etiske Retningslinjer for Jordemødre 2010:4”). Alligevel

vil jordemoderens egne regler kunne indebære, at hun i hver situation vil vurdere kvindens

individuelle behov, selv om det dermed vil betyde, at hendes handlinger tænkeligt vil være

differentierede fra dag til dag, når kvindernes behov er forskellige, og dette vil således være

modstridende i relation til den regelutilitaristiske grundtanke.

7.3 Retningslinjers betydning og etikkens rolle i dag:

Udarbejdet af Maja

På baggrund af analysen tyder det på, at kliniske retningslinjer rangerer højere end etiske

retningslinjer, hvilket leder frem til diskussionen om, hvilken rolle etikken spiller hos

jordemoderen - og med de retningslinjer der eksisterer, hvorvidt jordemoderen realistisk set er i

stand til at handle etisk ud fra disse.

!37

Det kan synes problematisk at stille nærværende former for retningslinjer overfor hinanden og

udlede, at de i praksis modarbejder hinanden, da de er udarbejdet på et vidt forskelligt

videnskabeligt grundlag og med hvert deres formål.

Etiske retningslinjer bygger på et værdisæt og tydeliggør derigennem sundhedsvæsenets og

jordemoderfagets humanistiske grundværdi, med fokus på det hele menneske (Birkler

2006:141). Kliniske retningslinjer bygger på forskning og evidens med afsæt i den

naturvidenskabelige tankegang (SST 2013). På baggrund af denne forskellighed, kan det således

diskuteres, hvorvidt de reelt er sammenlignelige.

Som det nævnes indledningsvist, bygger sammenligningsgrundlaget ikke desto mindre på

betragtningen af, at nærværende retningslinjer overordnet fungerer som noget absolut eller et

regelsæt.

I analysen når vi ydermere frem til den anskuelse, at etiske retningslinjer repræsenterer det

individorienterede jordemoderarbejde, hvor subjektive og individuelle værdier kan siges at være

nøgleordene, mens kliniske retningslinjer repræsenterer den standardiserede og ensartede tilgang

til kvinden.

Ud fra en betragtning af, at kliniske retningslinjer i nogle tilfælde rangerer højere end etiske

retningslinjer, synes fokus i praksis at bygge på en standardiseret tilgang til kvinden med afsæt i

den biomedicinske og naturvidenskabelige forståelsesramme. Dermed synes den

individorienterede tilgang, og fokusset på det hele menneske, at falde i baggrunden.

I en standardiseret praksis, med fokus på ensartet behandling, kan det tænkes at den

hermeneutisk-fænomenologiske tankegang, hvor viden opnås gennem forståelse af mennesket,

ligeledes falder i baggrunden. Dette leder frem til refleksionen om, hvorvidt den hermeneutisk-

fænomenologiske forståelse eksisterer i højere grad i teorien end i praksis.

Med denne betragtning af retningslinjer placeres etikken i en interessant position i

jordemoderens arbejde, og det understøtter relevansen af diskussionen om, hvordan etiske

retningslinjer fungerer i praksis og om jordemoderen eventuelt kan handle uden etik når hun

anvender EWS.

Henriksen og Vetlesen vil i dette tilfælde sige, at det neutrale møde mellem mennesker ikke

eksisterer og at etik dermed er tilstede i ethvert møde med et andet menneske (Henriksen et al

2006:256). Birkler beskriver etikken som relationel og mellemmenneskelig (Birkler 2006:20).

Det kan tolkes som, at de har en fælles forståelse af etikken som værende ubetinget tilstede

!38

mellem mennesker. Det synes ydermere absurd at udlede af analysen, at jordemoderen ikke

handler etisk, på trods af, at det kan argumenteres for, at hun under anvendelsen af EWS, ikke

lever op til de etiske retningslinjer.

Pointen om ubetinget tilstedeværelse af etik taler for, at der i mødet mellem jordemoderen og

kvinden altid er etik. At hun i givet fald ikke formår at leve op til etiske retningslinjer under

brugen af EWS, betyder dermed ikke nødvendigvis, at hun ikke er etisk i situationen. Ydermere

kan det ikke udelukkes, at hun i mødet med kvinden, i det forudgående fødselsforløb, har fået

etableret en kontakt og allerede der har individorienteret sit arbejde, og dermed på forhånd har

handlet i overensstemmelse med etiske retningslinjer.

Om etikken læner sig op ad en handling eller om etikken forstås som et personligt karaktertræk

og en størrelse der tilegnes via erfaring, kan ifølge Birkler forklares ud fra udviklingen af

begrebet etik (Birkler 2010:23-25, Birkler 2006:13-16).

Birkler beskriver, at der er sket en udvikling i forståelsen af etikken. Begrebet etik stammer helt

tilbage fra det gamle Grækenland og blev opfattet som ”den sæd, der forplanter sig som vaner

gennem opdragelse og erfaringer” (Ibid). Etikken blev således dengang opfattet som noget, der

erfares fremfor en viden, der skulle tilegnes (Birkler 2006:141).

Vi har løbende omtalt, hvordan etikken i dag formuleres i etiske retningslinjer, og ovenstående

redegøres for, at begrebet i dag ikke kun er forbundet med en erfaringskundskab, men i ligeså

høj grad, en videnskundskab og den teoretiske verden (Birkler 2010:23). Der er således sket en

udvikling i forståelsen og brugen af etik fra at være et erfaringsbaseret karaktertræk til teorier og

skriftlige formuleringer, som skal læres. For at kunne besvare, hvilken rolle etikken spiller hos

jordemoderen, er det nødvendigt at have gjort klart, hvordan begrebet etik forstås.

Ud fra betragtningen af, at etik i dag læres fremfor erfares, kan det i praksis forstås som, at når

jordemoderen står i et etisk dilemma, søger hun svar i teorien og skriftlige formuleringer, som

eksempelvis Kants kategoriske imperativ, utilitarismens lystkalkule eller etiske retningslinjer.

Birkler stiller sig kritisk overfor objektiviseringen af etikken og efterlyser en erfaringsbaseret

tilgang til opøvelsen af egne normer og værdier, hvilket følgende citat udtrykker:

”Jordemoderen ville imidlertid være bedre tjent med at lade sædvanen og duelighederne opøves

i praksis og ikke lade andre formulere sædvanerne gennem hypoteser om den bedste handling”

(Ibid:25).

!39

Birklers betragtning af, at etik bør være noget jordemoderen erfarer via praksis sætter etiske

retningslinjer i et interessant lys, da det hermed kan tyde på, at Birkler mener, at jordemoderen

bør forholde sig til etik som en erfaringsbaseret viden, fremfor et konkret handlingsredskab som

tages i brug når dilemmaet opstår.

Birkler udtrykker ydermere, at etiske retningslinjer fungerer som en hengemt tilværelse i den

konkrete praksis, og at de i jordemoderens daglige arbejde ikke anvendes som handlingsredskab

eller rettesnor (Birkler 2006:140). Han mener, at jordemødre i praksis, i stedet for at bruge

etiske retningslinjer som en rettesnor, bruger hinanden som rådgivere og sparingspartnere (Ibid).

Birkler synes på den ene side at sige, at jordemoderen der står i et etisk dilemma, søger svar i

teorien gennem hypoteser om den bedste handling. På den anden side udtaler han, at jordemødre

i praksis bruger hinanden som sparringspartnere fremfor at bruge etiske retningslinjer som

rettesnor. Disse to pointer synes at være modsigende.

Birklers pointer er imidlertid fra to forskellige værker, udgivet med fire års mellemrum, og det

kan derfor tolkes som værende et udtryk for, hvordan forståelsen og brugen af etik har ændret

sig gennem de senere år, samtidig med, at det afspejler begrebets kompleksitet.

I nærværende afsnit har vi diskuteret, hvorvidt etik er tilstede i jordemoderens arbejde, når hun

skal leve op til retningslinjerne vedrørende EWS. Som tidligere nævnt er etikken altid tilstede i

mødet med et andet menneske, hvorfor det kan sluttes at jordemoderen handler etisk, uanset

hvordan begrebet etik forstås.

I nærværende projekts videnskabsteoretiske afsnit behandler vi begrebet forforståelse som et

væsentligt begreb i den hermeneutiske teori, der sammen med fænomenologien danner

rammerne for denne projekt. I analysen beskriver vi, hvordan vi i løbet af vores uddannelse har

tillært os et sprog og en forståelse af, at eksempelvis den jordemoderfaglige omsorg tager

udgangspunkt i den enkelte kvinde, og at denne forståelse bl.a. er tillært via etiske retningslinjer.

Dette stemmer overens med Birklers udtalelse om, at etiske retningslinjer i dag fungerer som en

teoretisk del af uddannelsen.

Ud fra nærværende diskussionsafsnit, samt hermeneutikkens nøgleord forforståelse, er det

relevant, at vi gør os bevidste om vores forforståelse, når vi ønsker at besvare vores

problemformulering.

Lad os sige, at vi, under udarbejdelsen af nærværende opgave, har haft en forforståelse af, at

!40

jordemoderen støder på etiske overvejelser og problemstillinger når hun anvender EWS.

Såfremt vi har haft denne forforståelse, og at informanten ikke har haft samme etiske

overvejelser under brugen af EWS, må vi lade en ny delforståelse, revidere vores

helhedsforståelse.

Denne forforståelse kan være skabt dels på baggrund af de erfaringer vi har gjort os i klinikken

og dels i løbet af den undervisning, vi har fået på uddannelsen. Selvom vi har haft en ambition

om at udarbejde dette projekt så objektivt som muligt, er det uundgåeligt ikke at have haft nogle

hypoteser og forventninger om udfaldet, hvilket kan have medvirket til hvorledes projektet har

udformet sig.

Denne kritiske tænkning til udarbejdelsen af nærværende opgave, leder frem til følgende afsnit,

hvor vi forholder os kritisk reflekterende overfor egen metode.

7.4 Kritiske refleksioner over metode

Nærværende projekt er kvalitativt udarbejdet, og hensigten med projektet har været, at

resultaterne vedrørende jordemoderens overvejelser ved brugen af EWS, kan eksemplificere

nogle generelle faglige overvejelser vedrørende retningslinjer og teknologiske hjælpemidler, der

stadig fylder mere i jordemoderens daglige arbejde.

Ydermere har hensigten været at identificere, hvilke etiske overvejelser der kan opstå samt at

diskutere, hvilken rolle etikken har i dag. Således kan projektet betragtes som inspiration til

andre jordemødre, og potentielt påvirke jordemødre til at reflektere over de forskellige

retningslinjers samt etikkens position i dag. Med ønsket om at undersøge, hvilke etiske

overvejelser og problemstillinger jordemoderen kan opleve, når hun anvender EWS, har vi valgt

at indsamle egen empiri i form af kvalitative, semistrukturerede interviews.

Som tidligere nævnt, har vi været opmærksomme på, at vi er gået ind til projektet med en

forforståelse. I en hermeneutisk forstand bør vi som forskere forsøge at få indsigt i vores

uundgåelige forforståelser, da det er essentielt for at revidere vores forståelse (Kvale et al

2009:268). Vi har på forhånd gjort os tanker om, hvordan projektet ville udformes, og dette kan

betegnes som en forforståelse. Projektets resultater kan til dels ses i tråd med vores forforståelse,

imidlertid er der flere nuancer. Blandt andet kan det have påvirket resultaterne, at jordemødrene,

der agerede informanter, i flere tilfælde svarede anderledes end forventet.

!41

Begreber såsom reliabilitet, validitet og generalisering stammer fra positivismen, men de kan

ligeledes anvendes i den kvalitative forskning. Reliabiliteten vedrører troværdigheden af

resultaterne, og her kan interviewerens reliabilitet f.eks. diskuteres, når det omhandler, hvordan

spørgsmålene i interviewet bliver stillet. Dette kan især være relevant, hvis der ikke bruges en

bestemt spørgeteknik (Ibid:271). Ud fra egen indsamlet empiri kan det argumenteres, hvorvidt

vi f.eks. stiller ledende spørgsmål. Her kan eksemplificeres med spørgsmål fra interviewet med

jordemoder Y: ”Hvad med nærværet til kvinden, når du anvender EWS?”.

Vi har som nævnt, været indstillede på at stille åbne spørgsmål i interviewene, men idet vi ikke

har anvendt en bestemt interviewteknik, og da interviewene har været baseret på en

interviewguide med overordnede temaer, har vi ubevidst, i nogle tilfælde under udførslen, stillet

ledende spørgsmål. Når spørgsmål bliver ledende, kan det påvirke resultaternes troværdighed,

da forskellige formuleringer på spørgsmålene kan føre til forskellige svar. Det kan være

ønskeligt at øge reliabiliteten i interviewene for at modvirke forskerens subjektivitet (Ibid:272).

Et af de centrale vurderingskriterier ved interview er, om datamængden er fyldestgørende til at

kunne give en tilstrækkelig, bred og dybdegående beskrivelse af spørgsmålet (Lindahl,

2002:20). Vi forholder os kritiske overfor, om antallet af informanter, samt varigheden af

interviewene, er tilstrækkelige til at kunne give et nuanceret blik på overvejelser og

problemstillinger ved brugen af EWS.

Begrebet validitet kan i kvalitativ forskning referere til, hvorvidt en metode undersøger det, den

har til formål at undersøge (Kvale et al 2009:272). Vores hensigt med interviewene har været at

eksemplificere, hvilke overvejelser jordemoderen kan gøre sig omkring EWS, og da vi har

formået at undersøge dette ved brug af de semistrukturerede interviews, kan det således

betragtes som en valid metode. Formålet har imidlertid ikke været, at resultaterne kan

generaliseres på et internationalt plan, men at det derimod kan medvirke til refleksioner hos de

danske jordemødre vedrørende retningslinjer og etik.

Udover egen indsamlet empiri, har vi anvendt det svenske studie ”Professional role and identity

in a changing society” fra 2007. Studiet er baseret på fokusgruppeinterviews med jordemødre

fra samme hospital i Sverige. Disse jordemødre, der har ageret informanter i

fokusgruppeinterviewene, er derfor kollegaer, og det forestilles, at det kan have en hæmmende

effekt for informanternes udtalelser, og at det dermed kan have påvirket resultaterne fra studiet.

!42

Ydermere er arbejdsområderne for henholdsvis svenske og danske jordemødre forskellige, og

det kan dermed tænkes, at ikke alle resultaterne kan overføres til danske forhold.

Som altid, når der foretages litteratursøgning, vil et valg af litteratur betyde fravalg af andet,

hvilket kan have medført, at vi har overset væsentlige resultater fra andre studier.

Det at vi som forskere er jordemoderstuderende, og at vi på forhånd har haft en mening om det

konkrete emne, samt en forforståelse om projektets konklusioner, kan påvirke pålideligheden af

opgavens resultater.

8.0 Konklusion

Projektet tilsigter en viden om, hvilke etiske overvejelser og problemstillinger, der kan opstå hos

jordemoderen ved anvendelsen af EWS, samt hvilke modsatrettede handlemuligheder, der kan

identificeres i forhold til at imødekomme både kliniske og etiske retningslinjer.

Vi har med et hermeneutisk-fænomenologisk videnskabsteoretisk udgangspunkt, samt en

etikteoretisk referenceramme, med deontologien og utilitarismen som ståsted, bearbejdet

projektets empiri.

Begrebet etik synes at være komplekst og vanskeligt at definere, da det afhænger af den

subjektive forståelse af etik.

Etik eksisterer i ethvert møde med et andet menneske, hvorfor det udledes, at der er potentiale

for, at der altid er etiske overvejelser til stede, når jordemoderen anvender EWS. Hvilke

konkrete etiske overvejelser og problemstillinger, der opstår hos jordemoderen, synes i sagens

natur at være svært at svare endegyldigt på, da det afhænger af den enkelte jordemoders

forståelse af etik og holdning til fænomenet EWS.

Ydermere konkluderes, at en problemstilling er, at jordemoderens kliniske skøn udfordres i den

standardiserede praksis.

Det konkluderes, at de kliniske og etiske retningslinjer spiller en afgørende rolle i

jordemodervirksomheden. Ydermere udledes, at nærværende retningslinjer afspejler en

henholdsvis standardiseret og individorienteret praksis, og at disse repræsenterer modsatrettede

handlemuligheder for jordemoderen. Slutteligt konkluderes, at jordemoderen imidlertid formår

at forene det individorienterede og det standardiserede arbejde, i det anvendelsen af EWS ikke

udelukker mødet med den enkelte kvinde.

!43

9.0 Referenceliste !!Birkler, Jakob (2006): Etik i sundhedsvæsenet. 1. udgave, 1. oplag, København, Munksgaard

Danmark.

Birkler, Jakob (2010): Filosofi og jordemoderkunst. 1. udgave, Danmark, UC Vest Press.

Birkler, Jacob (2006): Videnskabsteori – en grundbog. 3. oplag, København, Munksgaard

Danmark.

Callewaert, Staf (2003): Fra Bourdieus og Foucaults verden – pædagogik og sociologi,

diskurser og praktikker, efter det moderne. Danmark, Akademisk Forlag A/S.

Henriksen, Jan-Olav og Vetlesen, Arne Johan (2006): Nærhet og distanse – Grundlag,

verdier og etiske teorier i arbeid med mennesker. 3. oplag, Oslo, Gyldendal Norsk Forlag AS.

Jordemoderforeningen (2010): Etiske Retningslinjer for Jordemødre. København.

Kant, Immanuel (1999): Grundlæggelse af sædernes metafysik, 1. udgave, København, Hans

Reitzels Forlag.

Kjeldset, Anne-Marie (2013): Risikoscoring af raske gravide, Tidsskrift for jordemødre.

(2012) (12).

Kvale, Steiner og Brinkmann, Svend (2009): Interview – Introduktion til et håndværk, 2.

udgave, 1. oplag, Købehavn, Hans Reitzels Forlag.

Larsson, Margareta, Aldergarmann, Ulrike og Aarts, Clara (2007): Professional role and

identity in a changing society: Three paradoxes in Swedish midwives’ experiences. Midwifery.

(2009) (25), 373-381.

Lindahl, Marianne og Bogh, Carsten (2002): Nyt om forskning. (2002) (1)

Nordsjællands Hospital – Hillerød (2014): OBST Early Warning Score (EWS) Gynækologisk-

!44

Obstetrisk afdeling, Nordsjællands Hospital. Lokaliseret [310314] på:

http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html

Region Hovedstaden (2013): OBST Early Warning Score (OBST EWS) - systematisk

observation og risikovurdering af indlagte obstetriske patienter samt dertil hørende

handlingsalgoritme

Lokaliseret [270314] på: http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html

Rienecker, Lotte og Jørgensen, Peter Stray (2005): Den gode opgave – håndbog I

opgaveskrivning på videregående uddannelser, 3. udgave, København, Forlaget

Samfundslitteratur.

Sundhedsstyrelsen (2001): Cirkulære om jordemodervirksomhed. Lokaliseret [140414] på:

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21702

Sundhedsstyrelsen (2009): Anbefalinger for svangreomsorgen, 1. udgave, 1. oplag,

København, Sundhedsstyrelsen.

Sundhedsstyrelsen (2013): Nationale Kliniske Retningslinjer. Lokaliseret [120414] på:

https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniske-

retningslinjer

Sundhedsstyrelsen (2001): Vejledning om jordemødres virksomhedsområde,

journalføringspligt, indberetningspligt m.v. Lokaliseret [160414] på:

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21704

Sundhedsstyrelsen (2000): Vejledning om udfærdigelse af instrukser. Lokaliseret [160114] på:

http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/vejledninger/00/instrukser/index.htm

!45

10.0 Bilagsliste !

• Bilag 1: Transskription af interviews

• Bilag 2: Interviewguide

• Bilag 3: Larsson, Margareta, Aldergarmann, Ulrike og Aarts, Clara (2007): Professional

role and identity in a changing society: Three paradoxes in Swedish midwives’

experiences

• Bilag 4: Søgestrategi

!46

Bilag 1 - Transskription af interviews

Transskription af interview med jordemoder X

Varighed: 19 min.

Interviewer: Vi arbejder med denne her bacheloropgave, som tager udgangspunkt i nogle

refleksioner, vi har gjort os omkring implementeringen af Early Warning Score, der blev indført

sidste år på Region Hovedstadens fødesteder. Vi er interesserede i at vide, hvordan det påvirker

jordemoderens arbejde. Vi har fire spørgsmål og det tager omkring 20 min.

Hvor er du ansat og hvor mange år har du været jordemoder?

Jordemoder X: Jeg er ansat på Rigshospitalet og jeg har været jordemoder i 34 år.

Interviewer: Hvordan fungerer EWS rent praktisk i dit arbejde på fødegangen?

Jordemoder X: Altså… jeg glemmer det jo tit… fordi jeg er ikke så god til VIP’er og sådan

noget, så jeg bliver bedst til dem, når jeg har studerende, for så beder jeg dem om at kigge på

dem... men det skal man jo. Det bliver man jo nødt til, når man er studerende… Det virker jo

sådan, at jeg faktisk først fandt du af det, da jeg to timer post partum ikke kunne skrive blodtryk

ind nogle steder i journalen – og så råbte jeg ud i vagtstuen: Hvor skriver man blodtrykket to

timer post partum? Og så var der en jordemoder, der sagde: der står om du skal krydse af om

EWS-skemaet er udfyldt og om du har lagt det ind. Nåhh, hov, tænkte jeg så. Ja ja… og så tager

jeg jo EWS-skemaet og gør sådan (viser med hånden, at hun krydser af), hvis det er en sund jeg

rask kvinde. Der har jeg jo taget puls og blodtryk, for det hører jo med. Det synes jeg er vigtigt,

og det er en del af 1 time og 2 timer post partum. I øvrigt synes jeg også, at det er en god idé,

når man går ud fra fødestuen, når hun lige har født. Det er så røget fuldstændigt ud af systemet,

men sådan er jeg opdraget. Når man er færdig, og nu er det hele overstået og man går ud fra

fødestuen, så tager man lige et puls og blodtryk. Det gør man så ikke mere, men så i hvert fald 1

time og 2 timer post partum går jeg meget op i det. Jeg har det sådan, at jeg gør det ikke. Jeg

gør det faktisk ikke. Jeg tager blodtryk og puls, og hvis det er en sund og rask kvinde, så gør jeg

bare sådan (viser en afkrydsning med hænderne) på resten af værdierne. Jeg bruger selvfølgelig

min klinik, og hvis hun har en høj puls, så tænker jeg, hvorfor har hun det, men der ved jeg jo af

!47

erfaring, at så kan hun godt stå og bløde et eller andet sted. Unge friske kvinder, de vælter først

meget sent på deres blodtryk, hvis de bløder. Jeg bruger min klinik, så jeg bruger EWS meget

lidt hos sunde jeg raske og kvinder. Jeg leger jo hjemmefødsler på dem, der er normale. Så gør

jeg så lidt som muligt og blander mig så lidt som muligt og jeg kører stort set ikke overvågning,

hvis de er fuldstændigt normale. Jeg putter de fleste i bad, hvis jeg kan komme af sted med det.

De skal kravle på væggene, hvis de skal have en epiduralblokade hos mig. Jeg er gammeldags

jordemoder.

Interviewer: Så det var først dér i forhold til registreringen, at du fandt ud af, at der var et

EWS-skema?

Jordemoder X: Ej, jeg havde jo hørt om det, men jeg vidste ikke engang, hvor de lå eller

hvordan de så ud, og det var faktisk først, da jeg ikke kunne skrive blodtrykket ind i

journalen…øhh, Altså det kom sent. Skemaet havde jeg jo hørt om, men jeg ignorerede det bare,

men da jeg så pludseligt ikke kunne skrive blodtryk og puls ind i min 2 timer post partum i

Opus, så tænkte jeg: Shit! Altså, så var jeg jo nødt til at finde et eller andet frem fordi jeg er jo

nødt til at dokumentere det og have styr på det i hvert fald. Så det er den eneste måde det

påvirker mit arbejde på. Jeg er blevet tvunget ud i det. Der ligger et stykke papir, som skal ligge

i journalen. Fordi den journal bruger man jo i princippet ikke ret meget. Det er jo helt absurd,

at der er kommet et nyt stykke papir nu hvor vi går mere og mere væk fra papirjournalen. Vi

bærer rundt på journalerne og vi bruger dem ikke. Vi lægger dem, fordi alting foregår

elektronisk. Så absurd.

Interviewer: Så en høj grad en vurdering af det kliniske billede og blodtryk og plus hos de

raske?

Jordemoder X: ja, det hører med.

Interviewer: Hvilke positive og negative sider, synes du, der er ved brugen af EWS?

!48

Jordemoder X: Jeg synes jo, apropos Jens Langhoff-Roos’ udmelding, at man bliver blind på

klinikken, når du har et skema, du bare skal udfylde. Du bliver blind på at bruge dine øjne,

snakke med kvinden og se, hvor er hun henne.

Interviewer: Det er nogle af de negative sider?

Jordemoder X: Ja, det synes jeg. Og så venter du måske på de der 1 time og 2 timer, hvorimod

hvis du har en pige, der er helt bleg og koldt svedende… nåh øhh, det skal jeg jo ikke interessere

mig for – det er jo først om to timer. Man bliver blind. Man bliver ikke nærværende nok rent

klinisk, når man har en masse skemaer. Da jeg var afdelingsjordemoder, kom der noget der hed

ernæringsscreening. Alle skulle faldscreenes og ernæringsscreenes på papirer, da de blev

indlagt. Man tænker jo bare, det passer jo ikke på en akutafdeling for sunde og raske kvinder,

og vi kæmpede en kamp for at blive fri for de skide ark. De er her i fire timer, hvorfor skal de

ernæringsscreenes? Det kostede en kamp.

Det er det jeg mener med de her skemaer. Skemaer er gode, der hvor de er relevante nok.

I fjernsynet forleden, så jeg en fra børneafdelingen, der brokkede sig over nogle rutinemæssige

ting, hvor det ikke havde noget med børnene at gøre. Det er helt hen i hampen. Der er bare

nogle ting, der ikke passer som en standardformular til alle afdelinger. Det er tåbeligt og spild

af menneskers tid. Det påvirker mig negativt fordi det slører mig klinisk. Hvem ser på alle de

skemaer? Der er ikke nogen, der har opdaget, at jeg ikke har lavet dem nu i lang tid. Jeg har jo

ikke fået en skideballe. Jeg laver heller ikke de der status og timeout. En gang imellem kommer

udviklingsjordemoderen: Ved du hvordan man laver de der timeout? Ja, det tror jeg nok….

Men man mangler ikke noget i min journal. Jeg ved godt, hvad jeg skal observere efter osv.

Nogle gange er det jo smart med standarder, så er man fri for at skrive en hel masse. Nogle

gange er der også bare nogle ting, som du ikke kan få ind i den tekst fordi dette er afkrydsning -

og man bliver blind på afkrydsningerne… Hvad mener de? Siger de ja eller nej?

Interviewer: Oplever du nogle positive sider ved, at EWS er blevet indført?

Jordemoder X: Det tror jeg er svært at udtale sig om allerede. Så skal man nok have en

længere periode, hvor der er nogle der kommer og siger: ”Vi har rent faktisk fundet ud af at…”.

Det ved jeg ikke nok om.

!49

Interviewer: Du tænker ikke konkret, at det har lettet dit arbejde?

Jordemoder X: Nej – i øvrigt tænker jeg også: Tænk, hvad det har kostet at sætte alle de

apparater ind på fødestuerne? På nogle afdelinger har man jo sådan en på et dråbestativ og så

fiser man rundt og bruger den. Nu er der blevet installeret på 14 fødestuer. Tænk hvad det har

kostet, tænker jeg. I en sparetid…. Øhh, så kan man fyre et par jordemødre og så kan vi

installere de dyre apparater. Det er altså ikke i orden. Det synes jeg simpelthen ikke.

Interviewer: Hvordan oplever du at mødet med den enkelte kvinde bliver påvirket, når du

anvender EWS? Og er det noget du tænker over i dit daglige arbejde?

Jordemoder X: Nej. Jeg står jo ikke og gør det sammen med dem, jo… altså, jeg står ikke

sammen med dem og laver det der skema. Det sidder jeg jo med ude ved journalen. Når jeg har

taget hendes blodtryk og puls, så kommer tallene frem og så noterer jeg det. ”Jeg skal lige tage

dit blodtryk”. De ved jo ikke bedre.

Interviewer: Det er primært journalarbejdet og registrering efterfølgende som påvirker dit

arbejde?

Jordemoder X: Ja, altså jeg tager jo blodtryk og puls. Om det er på det installerede apparat

eller om det er på den gammeldags – det gør ikke den store forskel. Nogle gange er jeg rigtig

pligtopfyldende og så sætter jeg også sat-måleren på. Nogle gange tænker jeg bare: Nej,

fandeme nej. Hun saturerer udmærket. Det behøver jeg ikke at dokumentere. Det kan jeg jo se

på hende. Hun har pæne farver. Hun trækker vejret. Hun er ok. Hun har været ude at tisse. Ej,

det gør jeg simpelthen ikke. Så det påvirker mig ikke på den måde, og jeg tror ikke, at kvinden

opdager det som noget særligt, fordi man tager jo blodtryk alligevel og det vil man jo altid gøre.

Hun kender jo ikke forskellen. Hun har ikke noget sammenligningsgrundlag sådan en fødende.

De ved jo ikke, hvordan det kunne have været. Så det tror jeg ikke har nogen indflydelse på

kvinden overhovedet. De spøger nogle gange: Hvad var det?

Interviewer: Hvad med nærværet til kvinden, når du anvender EWS?

!50

Jordemoder X: Nej, man er jo ret tæt på kvinden uanset hvad. Uanset hvordan man gør, går

man jo hen til hende og fortæller hende: Nu skal jeg lige tage dit blodtryk. Det virker til, at du

har det meget godt/ikke har det så godt…hvad det nu måtte være. Øhh… nej, det synes jeg ikke.

Hvis man nu har overvågning på hele tiden for eksempel, hvis vi skal sammenligne med den

slags ting. Det synes jeg selvfølgelig ødelægger nærværet rigtig meget. Så det gør jeg det heller

ikke. Af samme grund har jeg bedt om kun at få førsteårsstuderende elever. Jeg gider ikke have

det der isenkram. Det er ikke fordi jeg ikke vil have det patologiske som sådan, men jeg synes, at

netop fokus fra at få kvinden til at føde så normalt som muligt og selv kunne få lov…. Min

holdning er, at det i virkeligheden er lægearbejde. Hvis hun har pre eclampsi og ”dut, dit og

dat”… kom og pas din patient. Jeg skal have hende til at føde ordentligt. Det skal være mit

fokus. Jeg vil skide på magnesiumdrop og rend mig i nakken, hvad de nu skal have. Det er ikke

min opgave – det er din, min ven! Jeg skal have hende til at føde, så hun har en god oplevelse

med at føde, men sådan er det jo ikke. Jeg synes, der er en kedelig tendens i jordemoderfaget, at

jordemødrene synes, jo flere ledninger og jo flere dit og dat – jo mere har de reddet liv og jo

dygtigere er de som jordemødre. Sådan opfatter jeg ikke jordemoderfaget. Det gør jeg altså

ikke. Der er sket et stort skred i opfattelsen af, hvad en jordemoder gennem de år jeg har været

det. Det er jordemødrene og jordemoderforeningens egen skyld. Vi har ikke sat hælene i. Så

skulle man lægge drop… jeg er jo for eksempel ikke uddannet i at skulle lægge drop, så skulle

man kalde en læge til at lægge drop – fordi igen, det tager fokus fra dit nærvær, din omsorg, din

primære opgave på stuen. Der kommer mere og mere ind på stuen.

Interviewer: Så implementeringen af noget så relativt uskadeligt til at starte med, som for

eksempel EWS, tænker du alligevel, at det har en større effekt end man umiddelbart tænker på

længere sigt?

Jordemoder X: Så skal man sammenligne det med alle de andre ting, der er kommet. Som for

eksempel igangsættelse, hvor der er den ene eller anden grund til, at man gør noget. Gang på

gang tænker man…øhh altså… for eksempel at sætte i gang på grund af, at de er for små eller

der er for lidt fostervand, og så kommer der en unge på 3300 gram, hvor det vælter ud med

fostervand. Man tænker: Hvornår lærer i, at man ikke kan scanne til sidst i graviditeten og med

sikkerhed sige, at den er for lille og der er for lidt fostervand? Hvornår sker der noget? Hvorfor

!51

lytter I ikke til os andre, der så ender med at stå med fødslerne, hvor det hele så er fuldstændigt

normalt? Hvad har man gjort ved den kvinde i det overgreb? Jeg ved ikke om EWS-skemaet kan

få den effekt og at man pludselig finder ud af: I opdagede ikke, at hun havde en høj puls. Jeg ved

som jordemoder, at selv om man har et normalt blodtryk og har en høj puls – ok, så skal jeg

lede efter kilden. Hvorfor har hun det? Vælter hun om en halv time? Det gør blind, tror jeg. At

du ikke sådan holder øje. Nu har du taget værdien og blodtryk og det var fint – det er jo det man

går mest op i. Jeg kan simpelthen ikke tænke mig frem til, hvad ting gør, for det kommer bag på

mig hver gang. Hvad betyder det så nu?

Interviewer: Hvordan tror du, at EWS kan påvirke til vedligeholdelse af den kliniske

observation?

Jordemoder X: Jeg tror, det sløver… rigtig meget. Jeg ønsker, at vi er fremme i skoene på de

værdier som er normale og det skal vi ikke sløse på, men det skal gøres så du er der og så du

fornemmer; er hun bleg, er hun koldt svedende, trækker hun vejret påvirket? Altså at du ikke

bare laver et skema, hvor du laver nogle duttelutter. Jeg tror, man bliver blind. Der er sikkert

nogle undersøgelser, der viser, at det er vigtig at have de parametre. Jeg ved det ikke.

Interviewer: Så fokus på registrering og journalføring slører det kliniske billede og

tilstedeværelse også?

Jordemoder X: Måske også nærværet. Flere skemaer og parametre, der skal bruges ved

normale øhh… selvfølgelig skal der være registrering. Vi vil jo gerne have, at dem der før i

tiden ikke fik børn får børn i dag af den ene eller anden grund, og dem skal vi passe mere på.

De er mere sårbare af den ene eller anden grund. Gamle og ægdonerede, som der ikke fandtes,

da jeg var ung jordemoder.

!52

Transskription af interview med jordemoder Y

Varighed: 16 min.

Interviewer: Hvor mange år har du været jordemoder og hvor arbejder du nu?

Jordemoder Y: Jeg har været jordemoder i to år til sommer og jeg arbejder på Hillerød

Hospital.

Interviewer: Hvordan fungerer EWS rent praktisk i dit arbejde på fødegangen?

Jordemoder Y: Vi bruger EWS omkring to timer pp. eller i den undersøgelse, der foregår

omkring det tidspunkt, hvor at vi måler blodtryk og puls og vi mærker kvinden på maven… vi

måler temperatur, respiration og saturation. Øhh... og man kan sige, det er et stativ som

ligesom selv, uden man skal tænke, fortæller en, hvad man skal gøre, og det gør måske, at man

nogle gange slår hjernen en lille smule fra, når man står og skal bruge det her Øhh... og man

kan sige jeg har været vant til, at da jeg blev opdraget i mit to timer pp., at det vigtigste to timer

pp. var blodtryk og puls, og hvordan kvinden selvfølgelig havde det, ved det man så og det man

oplevede, og at man mærkede på maven og nu på mange punkter, der bliver det meget måling

øhh…. og det kan selvfølgelig gøre, at fokus nogle gange ryger en lille smule hende, fordi nu er

det bare vigtigt du får de her data og at du husker at skrive dem ind fordi ellers er der nogen

der kommer og fortæller os ugen efter, at der mangler at blive skrevet det og det ind i

resultaterne. Og jeg har selv kunne mærke, at det også er noget der har gjort, at man måske har

tænkt, fordi det bliver skrevet ind et andet sted end det jeg har været vant til, i to timer notatet,

kan man sige, at man nogen gange sidder med en overvejelse: nå men er det så bare ligegyldigt

at vi skriver det her, hvor man egentlig runder hele forløbet af, hvordan har vi det, hvor er vi,

har barnet suttet? At man ligesom bare skriver det ind i en resultatliste til sygeplejerskerne der

skal fører videre på det eller betyder det man skal skrive det begge steder? Og det tror jeg der

er mange deroppe, der er lidt usikre på. Man kan se på mange af afslutningsnotaterne, at de

ikke er super fyldestgørende, fordi vi bare plotter resultaterne ind i et diagram og så er opgaven

løst.

Interviewer: Har i fået klar instruks i, hvordan det skal gøres?

!53

Jordemoder Y: Ja, altså vi har fået instruks i hvordan man skal plotte tallene ind i et

resultatdiagram, men der er ligesom ikke blevet fulgt op på, om det så betyder, at vi ikke

længere skal skrive det i vores to timers notat som man ellers forud har gjort, eller om man bare

kan nøjes med det dér. Og hvis folk så vil ind og vide, hvis de overtager forløbet, eller vil vide

noget mere at de så skal klikke ind på den resultatliste – det er der ligesom ikke rigtigt blevet

fulgt op på.

Interviewer: Hvilke positive og negative sider synes du, der er ved brugen af EWS?

Jordemoder Y: Hmmm, man kan sige, at det positive ved det er, når det er en implementering

som man gør hver evig eneste dag, eller hver evig eneste gang man har en kvinde på det her

tidspunkt, det gør jo at man husker at gøre tingene. Øhh, jeg tror så for de fleste, der ligger det

så grundlæggende i vores arbejde, at de ting, blandt andet blodtryk og puls og mærker hende på

maven, at det er det der skal ske bagefter. Men det ensretter jo vores arbejde og vi gør alle

sammen det samme, kan man sige, hvis det er der skal være noget positivt ved det.

Det negative er jo at, som jeg måske også lidt kom ind på før, at når det er vi har så travlt med

at lave de her målinger, så glemmer vi måske nogen gange overhovedet at kigge på, hvem det er

vi egentlig har liggende og hvordan har hun det. For sådan noget som respiration – der er ikke

nogen af os der står og tæller – fordi, hvorfor skal vi dog gøre det? Det hedder 14 eller 16 – og

det skriver vi altså alle sammen, fordi hvis hun ikke trækker vejret som hun skal, så kan vi jo se

det på hende. Men det gør selvfølgelig, at det er meget tjek tjek tjek, okay nu er det ordnet og så

ud af døren. Og det gør måske bare, at man lige glemmer de helt basale ting som; har vi fået

lagt barn til på den rigtige måde, har barnet overhovedet suttet? Har vi mærket hende på

maven? Fordi det er jo ikke én at tjeklisterne. Hvor er vi i forhold til blødning? Det er heller

ikke en af tjeklisterne. De der ting, som ellers er så grundlæggende, de forsvinder måske en lille

smule. Og så er det bare endnu en ting, der også skal gøres, og sådan er det jo meget lige i

øjeblikket, der bliver fyldt på. Både i forhold til hvad vi skal gøre, men bestemt også i forhold til,

hvad vi skal skrive i journalerne – og det er bare endnu et sted, der skal ind og skrives bagefter,

hvor tiden forsvinder et andet sted fra.

Interviewer: Og der er ikke lagt mere tid i arbejdet?

!54

Jordemoder Y: Nej, nej, og man kan sige, at det har været til stor diskussion, det ved i sikkert

også, og det har det sikkert været mange andre steder også i forhold til, at som udgangspunkt

skal det jo helst være raske kvinder, vi har med at gøre, og den der måde med at det hele bliver

meget sygeliggjort, at vi skal måle en saturation på dem – fordi hvad har det af relevans? Det er

aldrig noget vi nogensinde har brugt, kan man sige, så der har været stor diskussion om, hører

det overhovedet hjemme og hvad er det vi følger op på. Måler vi et blodtryk på en kvinde, som

normalt ligger lavt, men som så ligger for lavt, og så EWS’er 2, så skal hun døje med det og så

skal de, på barselsgangen døje med det, alt det der med at vi bare ikke kan putte alle ind i

kasser og rammer.

Interviewer: Hvordan oplever du, at mødet med den enkelte kvinde bliver påvirket ved brugen

af EWS?

Jordemoder Y: Det er jo lidt det der med, at fokus forsvinder måske en lille smule fra hende

eller relationen mellem os – fordi det bliver meget sådan: ”nu skal du lige komme herop og jeg

skal lige måle de her ting på dig” – og de må da også nogle gange selv tænke ”okay så propper

de et termometer ind i øret på mig – og jeg har ikke fået målt en eneste temperatur igennem hele

forløbet”. – om så måske måle sat. Uden at de sådan siger spørgsmålet højt, må de nogle gange

tænke ”det var da underligt jeg lige skulle igennem en lang tjekliste her”. Så det er jo det der

med, at alle de ting vi propper på, det tager tid. Og det tager tid at føre det ud i journalen – tid

fra hende kan man sige.

Interviewer: Er det noget du tænker over til dagligt i dit arbejde?

Jordemoder Y: Hmmm, jeg tror faktisk nu, at man er blevet så vant til, at der konstant sker

ændringer og konstant nye ting der skal skrives, at det bare bliver endnu en ting. Øhhh… og

man ligesom bare accepterer, at når man har gjort det et stykke tid, at sådan er det bare, og

prøver lidt at komme videre fordi… jamen i næste uge skal der nok komme endnu en ny ting. Det

fylder bare for meget, hvis man skal gå og være frustreret over at, du ved – bruge energi på at

det, det er røv-irriterende, fordi det… nu er det bare sådan som det er, det er ikke noget vi kan

!55

ændre. De har prøvet det, har vi fået at vide. Så sådan er det. Øhh, så nej, nu er det jo bare

endnu en ting, der skal ske når de har født og man skal skynde sig med at få gjort.

Interviewer: Så det er ikke noget snakken går så meget om mere? Det gjorde det lige da det

blev implementeret?

Jordemoder Y: nej, nej det er øhh…

interviewer: Blevet accepteret?

Jordemoder Y: Ja, det er blevet accepteret på en måde nu. Og det er formentlig bare det, der

sker med tiden, så er der kommet noget nyt nu man er frustreret over og så ryger det lidt i

baggrunden. Og så kan man måske nogle gange gå og ryste på hovedet, eller når vi sidder og

griner når vi skriver det ind – og respiration… ja ja 16. Men altså, sådan er det bare.

Interviewer: Nu er det bare sådan?

Jordemoder Y: Ja præcis.

Interviewer: Hvad tænker du i forhold til jordemoderens vedligeholdelse af de kliniske

observationer og det kliniske skøn?

Jordemoder Y: Altså man kan sige at… vores faglighed, eller vores normale vurdering af om

kvinden er om hun skal være eller ej, bliver jo lidt taget fra os. Man behøver ikke længere tænke

så meget, fordi det er bare den der resultatliste der skal udfyldes, hvor vi måske førhen har

syntes, at vi godt kunne vurdere – så hun utilpas ud, havde hun et behov, havde vi brug for at

måle sat eller en temperatur? Havde der været noget i forløbet der gjorde, at man skulle være

opmærksom på de her ting – så skulle man nok gøre det, men nu er det måske sådan… eller

hvad skal man sige. Nu behøver man ikke at tænke forløbet så meget igennem, hvem er det

egentlig vi har her, for uanset hvad, skal vi igennem de her målinger. Så på en eller anden måde

bliver det – jeg ved ikke om man kan sige undermineret – men man kan sige vores, vores

faglighed, ikke at der bliver sat spørgsmålstegn ved den, for jeg tror stadigvæk folk stoler på vi

!56

gør nogle af de ting vi kan, men det er på en anderledes måde nu fordi at, man skal bare ikke

tænke ligeså meget selv nødvendigvis – fordi det er alle det foregår ved.

!57

Bilag 2 - Interviewguide

Introduktion: ”EWS blev implementeret på fødegangene i Region Hovedstaden under vores

sidste praktikforløb. Vi har efterfølgende reflekteret over, hvordan øget rutinemæssig måling

påvirker jordemoderens arbejde, og vi har derfor valgt at skrive bachelor om dette emne…”.

Anonymitet: ”Vi optager interviewet. Du bliver anonymiseret i opgaven”.

Tid: ”Interviewet indeholder fire spørgsmål og vi tænker, at det vil vare cirka 20-30 min.”

Indledende spørgsmål: ”Hvor mange år har du været jordemoder? Hvor er din nuværende

arbejdsplads?”.

Temaer:

• Jordemoderens brug af EWS

• Det kliniske skøn

• Mødet med den enkelte kvinde

Interviewspørgsmål:

• Hvordan fungerer EWS rent praktisk i dit arbejde på fødegangen?

• Hvilke positive og negative sider synes du, der er ved brugen af EWS to timer post

partum?

• Hvordan oplever du, at mødet med den enkelte kvinde bliver påvirket, når du anvender

EWS? – Er det noget, du tænker over i dit daglige arbejde?

• Hvordan kan EWS påvirke jordemoderens vedligeholdelse af det kliniske observation?

!58

!59

!60

!61

!62

!63

!64

!65

!66

!67

Bilag 4 - Søgestrategi

Emne

Titel: Etik og jordemoderkundskab – et bachelorprojekt omhandlende standardisering og

individualitet på baggrund af implementeringen af Early Warning Score.

Problemformulering: Hvilke etiske overvejelser og problemstillinger kan opstå hos

jordemoderen ved anvendelsen af EWS? – Og kan der, ved brugen af EWS, identificeres

modsatrettede handlemuligheder i forhold til at imødekomme både kliniske og etiske

retningslinjer?

Temaer: jordemoder, fagidentitet, standardisering, retningslinjer, Early Warning Score,

individualitet, etik.

Valg af informationskilder

Cinahl Cinahl er en sundhedsfaglig database, der bl.a. indeholder

jordemoderfaglige artikler. Vi anvender denne database til at søge

studier, der belyser den jordemoderfaglige identitet.

PubMed PubMed er en medicinsk international database fra National Library

of Medicine I USA.

Vi anvender denne søgedatabase til at finde studier vedrørende

jordemødrenes brug af Early Warning Score.

Valg af søgetermer Søgeord Oversættelse til engelsk Jordemoder Midwife

Fagidentitet Professional identity

!68

Standardisering Standardization

Retningslinjer Guidelines

Early Warning Score Early Warning Score

Inklusionskriterier

Vi har ekskluderet studier ud fra titel og abstracts på baggrund af en vurdering af relevansen set

i forhold til vores problemformulering.

Ydermere har vi ekskluderet studier fra ikke-vestlige lande, da vi ønskede at finde resultater, der

er sammenlignelige med danske obstetriske forhold.

Søgningerne er foretaget d. 25/03-2014

Søgning 1

Database Søgeord Relevante hits

Cinahl professional identity 3457

Cinhahl professional identity AND

midwife*

92

Cinahl professional identity* AND

standardization

20

Cinahl midwife* AND early warning

score

7

Cinahl midwife* AND guidelines 1255

Cinahl midwife AND guidelines

AND standardization

6

Søgning 2

!69

Database Søgeord Relevante hits

PubMed midwife* AND early warning

score

5

PubMed midwife AND guidelines 1388

PubMed Midwife AND guidelines

AND standardization

14