· Created Date: 8/3/2016 5:01:48 PM

I

Revista da Sociedade Brasileira de

Clínica Médica

Sumário

Volume 14 – Nº 2

Abril/Junho

2016

Publicação Trimestral

Fundada em 1989

Triênio 2014-2017

PresidenteAntonio Carlos Lopes

Vice-PresidenteCésar Alfredo Pusch Kubiak

SecretárioMário da Costa Cardoso Filho

1º TesoureiroSergio Emmanuele Graff

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Assuntos InternacionaisLuis Roberto Ramos

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As citações da Revista Brasileira de Clínica Médica devem ser abreviadas para

Rev Soc Bras Clin Med

A Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica

não assume qualquer responsabilidade pelas

opiniões emitidas nos artigos

E-mail para o envio de artigos: [email protected] EDITORIALARTIGOS ORIGINAISMEDICINA DE URGÊNCIARELATOS DE CASOSARTIGOS DE REVISÃOERRATA

EDITORIAL69Acesso público à desfibrilaçãoPublic access to defibrillationLuiz Cláudio Martins

ARTIGOS ORIGINAIS70Urticária crônica e comorbidades mais frequentemente relacionadasChronic urticaria and more frequently related comorbidities Carlos D’Apparecida Santos Machado Filho, Roberta Fachini Jardim Criado, Juliana Milhomem Tamanini, Juliana Altieri Vaconcelos, Bruna de Martino Martella, Renata Junqueira

75Interleukin 17 A, hepatosplenic mansonic schistosomiasis and atherosclerosisInterleucina 17 A, esquistossomose mansônica forma hepatoesplênica e ateroscleroseDinaldo Cavalcanti de Oliveira, Diego Santos, Thamires Alcantara, Ana Lucia Coutinho, Carlos Brandt

79Relação entre a esteatose hepática não alcoólica e as alterações dos componentes da síndrome metabólica e resistência à insulinaRelationship between non-alcoholic fatty liver disease and changes of components of metabolic syndrome and insulin resistanceJosilda Ferreira Cruz, Karla Freire Rezende, Priscilla Mota Coutinho da Silva, Mário Augusto Ferreira Cruz, Demetrius Silva de Santana, Cristiane Costa da Cunha Oliveira, Sônia Oliveira Lima

84Estado nutricional de estudantes universitários associados aos hábitos alimentaresAssociation between dietary habits and nutritional status in college studentsMaria de Nazareth de Lima Carneiro, Priscyla Souza de Lima, Lorrany Miranda Marinho, Maria Auxiliadora Menezes de Souza

89Análise comparativa do risco cardiovascular com características clínicas não inclusas no escore de FraminghamComparative analysis of cardiovascular risk with clinical features not included in the Framingham risk scoreTúlio de Oliveira César, Leandro Gallinucci Cairo, Márcia Rodrigues Alves Carrinho

95Coexistência de psoríase e comorbidades relacionadas à síndrome metabólicaCoexistence of psoriasis with metabolic syndrome-related comorbiditiesVeridiana de Paula Santos, Flávia Regina Ferreira, Andréa Paula Peneluppi de Medeiros, Samuel Henrique Mandelbaum

RELATOS DE CASOS101Derrame pleural como apresentação de abscesso do psoas por Streptococcus anginosus: relato de casoPleural effusion as presentation of psoas abscess due to Streptococcus anginosus: case report Pedro Alexandre da Silva Reais, Alfredo António Silva, Keyla Cristina Nogueira Cardoso, Giovanni Cerullo, José Luís Arranz, Eder Fernandes, Ália Givá Ricardo José, Robson Araujo do Carmo, José Munhoz Frade, José Bernardino Martins Cordeiro Vaz

106Doença Relacionada à IgG4: relato de um desafio diagnósticoIgG4-Related Disease: report of a diagnostic challenge Yuri di Cavalcanti Sampaio, Edmara Bezerra Guerra da Costa, Lucas Ribeiro Nogueira, Camila Freire Salem de Miranda, José Otho Leal Nogueira, André Luis Coutinho de Araújo Macedo, Igor Santos Costa, Camilla Bezerra Bastos

110Arterite de Takayasu: diagnóstico, evolução e tratamento de paciente com ulceração em couro cabeludo. Relato de casoTakayasu’s arteritis: diagnosis, evolution and treatment of patient with scalp ulceration. Case reportRaimundo Pedro Costa Jr., Carlos Eduardo de Castro Passos, Claudia Tereza Lobato Borges, Diogo Andrade Gutiez, Sérgio Suzart dos Santos

ARTIGOS DE REVISÃO114Animais exóticos domesticados com potencial zoonótico - Revisão da literaturaExotic domesticated animals with zoonotic potential - ReviewGustavo Estevam, José Roberto Pretel Pereira Job

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EDITORIAL

Rev Soc Bras Clin Med. 2016 abr-jun;14(2):69

Acesso público à desfibrilaçãoPublic access to defibrillation

Carl Ludwig, fisiologista alemão, foi o primeiro a estudar a fibrilação ventricular relacionada a estímulos cardíacos em 1849.(1) Ele jamais poderia imaginar o que iria acontecer com a aplicação de seus estudos na atualidade. Daquela época até 1979, ou seja, em 130 anos, foram introduzidos, por Diack et al.,(2) os Desfibriladores Externos Automáticos (DEA) e, até o momento, muitos estudos são realizados sobre esse fascinante tema.

O conceito de que a iniciação precoce da reanimação cardiopulmonar e da desfibrilação melhoraria as chances de sobrevida ficou cada vez mais evidente.(3) Obviamente, com o passar dos anos, é notório que mais profissionais da saúde e leigos devem ser treinados na condução da reanimação cardiopulmonar, levando à construção de políticas de saúde específicas nesse tipo de atendimento, em todo o mundo.

Na edição de janeiro/março de 2016 da Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, volume 14, número 1, foi apresen-tado o artigo original “Avaliação dos 12 anos da campanha de acesso público à desfibrilação”(4), no qual são relatados resultados positivos da promoção de cursos de Suporte Básico de Vida para profissionais de saúde e leigos, cursos avançados de vida em cardio-logia para profissionais de saúde e treinamento para a população em geral, demonstrando que o estudo inicial de Carl Ludwig, em 1849,(1) possui um longo caminho a percorrer. Nas palavras dos próprios autores: “pode-se concluir que, apesar da real necessidade de aprimoramento, os resultados positivos diretos e indiretos geraram interesse da população e governo, sensibilizando médicos e outros profissionais de saúde”.

Ao se analisar a legislação brasileira relativa ao tema, muitas iniciativas foram tomadas, e diversas leis estaduais e municipais tentaram padronizar as normas para o uso do DEA. No entanto, não há normatizações e nem regras bem definidas, capazes de sistematizar seu uso em território nacional. Iniciativas como as Feijó et al.(4) devem ser incentivadas e suas experiências, conhecidas pela população em geral, pelos profissionais em saúde e, principalmente, seus gestores.

Estima-se que, no Brasil, ocorram aproximadamente 200 mil reanimações cardiopulmonares ao ano, sendo metade delas fora do ambiente hospitalar.(5) O número é alarmante e, provavelmente, subestimado. Os profissionais em saúde não devem apenas aguardar ansiosos e esperançosos por uma legislação que venha mudar a realidade nacional em relação ao uso dos DEA. Devem sim, pautados em exemplos como o de Londrina (PR), capacitar e influenciar a população, os profissionais da saúde e os governantes, na luta contra aquilo que vem ceifando muitas vidas no Brasil.

Luiz Cláudio MartinsProfessor Doutor do Departamento de Clínica Médica da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

e médico especialista em Clínica Médica, Pneumologia e Terapia Intensiva

© Sociedade Brasileira de Clínica Médica

REFERÊNCIAS

1. Efimov IR. History of fibrillation and defibrillation [Internet]. Washington, DC: Washington University; 2004 [cited 2016 Jul 18]. Available from: http://www.rcpals.com/downloads/2007files/may/acls/History_of_fibrillation_and_defibrillation.htm

2. Diack AW, Welborn WS, Rullman RG, Walter CW, Wayne MA. An automatic cardiac resuscitator for emergency treatment of cardiac arrest. Med Instrument. 1979;13(2):78-83.

3. Weaver WD, Copass MK, Bufi D, Ray R, Hallstrom AP, Cobb LA. Improved neurologic recovery and survival after early defibrillation. Circulation. 1984;69(5):943-8.

4. Feijó VB, Canesin MF, Magalhães CC, Oliveira Dias A, Cradoso LT, Hirome ET. Avaliação dos 12 anos da campanha de acesso público a desfibrilação. Rev Soc Bras Clin Med. 2016;14(1):8-12.

5. Gonzalez MM, Timerman S, Gianotto-Oliveira R, Polastri TF, Canesin MF, Schimidt A, Siqueira AW, Pispico A, Longo A, Pieri A, Reis A, Tanaka AC, Santos AM, Quilici AP, Ribeiro AC, Barreto AC, Pazin-Filho A, Timerman A, Machado CA, Franchin Neto C,

Miranda CH, Medeiros CR, Malaque CM, Bernoche C, Gonçalves DM, Sant’Ana DG, Osawa EA, Peixoto E, Arfelli E, Evaristo EF, Azeka E, Gomes EP, Wen FH, Ferreira FG, Lima FG, Mattos FR, Galas FG, Marques FR, Tarasoutchi F, Mancuso FJ, Freitas GR, Feitosa-Filho GS, Barbosa GC, Giovanini GR, Miotto HC, Guimarães HP, Andrade JP, Oliveira-Filho J, Fernandes JG, Moraes Junior JB, Carvalho JJ, Ramires JA, Cavalini JF, Teles JM, Lopes JL, Lopes LN, Piegas LS, Hajjar LA, Brunório L, Dallan LA, Cardoso LF, Rabelo MM, Almeida MF, Souza MF, Favarato MH, Pavão ML, Shimoda MS, Oliveira Junior MT, Miura N, Filgueiras Filho NM, Pontes-Neto OM, Pinheiro PA, Farsky OS, Lopes RD, Silva RC, Kalil Filho R, Gonçalves RM, Gagliardi RJ, Guinsburg R, Lisak S, Araújo S, Martins SC, Lage SG, Franchi SM, Shimoda T, Accorsi TD, Barral TC, Machado TA, Scudeler TL, Lima VC, Guimarães VA, Sallai VS, Xavier WS, Nazima W, Sako YK; Sociedade Brasileira de Cardiologia. [First guidelines of the Brazilian Society of Cardiology on Cardiopulmonary Resuscitation and Cardiovascular Emergency Care]. Arq Bras Cardiol. 2013;101(2 Supl. 3):1-221. Portuguese. Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2015;104(5):428.

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70

ARTIGO ORIGINAL

Rev Soc Bras Clin Med. 2016 abr-jun;14(2):70-4

Urticária crônica e comorbidades mais frequentemente relacionadasChronic urticaria and more frequently related comorbidities

Carlos D’Apparecida Santos Machado Filho1, Roberta Fachini Jardim Criado1, Juliana Milhomem Tamanini1, Juliana Altieri Vaconcelos1, Bruna de Martino Martella1, Renata Junqueira1

Recebido da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.

1. Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.

Data de submissão: 29/02/2016 – Data de aceite: 22/04/2016Conflito de interesse: não há.Fontes de financiamento: Financiamento por parte dos autores.

Endereço para correspondência: Juliana Milhomem TamaniniRua Príncipe de Gales, 821CEP: 09060-650 – Santo André, SP, BrasilTel.: (11) 98141-1752 – E-mail: [email protected]

Numero do registro dos ensaios clinicos em uma base de acesso publico: CAAE: 37869514.8.0000.0082

Numero de aprovação do Comitê de Etica em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC: 82


RESUMO

Objetivo: Avaliar a associação entre urticária crônica e doenças sistêmicas (síndrome metabólica, artropatias, doença vascular periférica e do trato gastrintestinal). Métodos: Estudo transver-sal, descritivo, de base clínica. Foi realizado um levantamento de dados por meio de prontuários de 95 pacientes, que estiveram em tratamento ambulatorial de rotina de abril de 2014 a abril de 2015, mediante assinatura de um Termo de Consentimen-to Livre e Esclarecido pelo paciente durante suas consultas de rotina no Ambulatório de Urticária. Para analisar a associação das doenças, foi utilizado o teste estatístico qui quadrado, con-siderando sexo feminino e masculino, e a doença. Considera-ram-se relevância estatística as relações com p abaixo de 0,05 (p<0,05). O nível de significância adotado foi de 95%. O pro-grama utilizado foi o Stata 11.0. Resultados: Artropatias foram positivas em aproximadamente 55% das mulheres do estudo e 17% dos homens (p=0,001 e p<0,05, respectivamente). Houve significância estatística na relação entre doença vascular e urti-cária crônica (p=0,022 e p<0,05, respectivamente). Conclusão: Não foi encontrada associação relevante estatisticamente para afirmar que houve confiança na associação entre diabetes e urti-cária crônica (p=0,801 e p>0,05, respectivamente). Não se ob-teve relevância na relação com doenças do trato gastrointestinal (p=0,437/p>0,05).

Descritores: Urticária; Doença crônica; Comorbidade; Artro-patias; Gastropatias; Doenças vasculares; Doenças metabólicas

ABSTRACT

Objective: To evaluate the association between Chronic urticaria and systemic diseases such as metabolic syndrome, arthropathies, peripheral vascular disease, and gastrointestinal diseases. Methods: a cross-sectional, descriptive study of clinical basis. A survey of data was performed through the medical records of 95 patients who underwent routine outpatient treatment from April 2014 to April 2015, and signed an Informed Consent during their routine appointments in the Urticaria Clinic. To analyze the diseases associations we used the statistical Chi-square test, considering male and female patients, and the disease. Relations with p lower than 0.05 (p<0.05) were considered statistically relevant. Significance level was 95%. The software used was Stata 11.0. Results: Arthropathies were positive in approximately 55% of women in the study, and 17% of men (p=0.001 and p<0.05, respectively).There was a statistically significant relationship between vascular disease and chronic urticaria (p=0.022 and p<0.05, respectively). Conclusion: No statistically significant association was found to state that there was confidence in the association between diabetes and Chronic urticaria (p=0.801 and p>0.05, respectively). No relevant relation was observed with gastrointestinal diseases (p=0.437/p>0.05).

Keywords: Urticaria; Chronic disease; Comorbidity; Joint diseases; Gastrointestinal diseases; Vascular diseases; Metabolic diseases

INTRODUÇÃO

Urticária é uma afecção cutânea inflamatória que acomete 15 a 30% da população. Estima-se que 25% dos adultos podem apresentar pelo menos um episódio de urticária na vida.(1) A urti-cária se apresenta por urticas transitórias, pruriginosas, de tama-nhos variáveis, com palidez central e bordas bem definidas,(2,3) sendo classificada como aguda recidivante (episódios agudos com intervalos entre eles) e crônica (episódios sem intervalo, e com duração acima de 6 semanas).(4,5)

Sua fisiopatologia não é amplamente conhecida, e acredita--se que a ativação de mastócitos cutâneos seja o evento princi-pal,(6) cuja degranulação é desencadeada por diversos estímulos, como contato com alérgenos, opioides, infecções virais, doenças endócrinas, inalantes, drogas, alimentos e corantes, fatores psi-cológicos e até estímulos físicos.(7) Após a degranulação, hista-mina, interleucinas (IL), leucotrienos e fator de necrose tumoral (TNF-α) são os responsáveis pela migração de células inflama-tórias sanguíneas para o local, resultando na lesão da urticária.(5)

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Urticária crônica e comorbidades

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Estudos atuais têm relacionado diversas comorbidades à ur-ticária crônica (UC) em casos de UC que, após intensa investi-gação clínica e laboratorial não têm sua etiologia descoberta, são denominados UC idiopática (UCI).(6) Em um estudo realizado com pacientes portadores de UCI,(3) foi constatada a presença de IgG, anti-IgE e IgG anti-FceRI em 45 a 55% dos pacientes, o que sugere um processo autoimune mediado por anti-IgE e anti-FceRI, o que pode ser um indício da associação entre UC e outras doenças autoimunes.(8)

O quadro da UC com citocinas pró-inflamatórias, princi-palmente IL-6,TNF-α e proteína C-reativa (PCR) elevadas, é semelhante aos achados laboratoriais em portadores de síndro-me metabólica (SM) – uma associação de obesidade, dislipide-mia, intolerância a glicose e hipertensão arterial sistêmica, que é atualmente um problema de saúde pública.(8) Não só na SM, que abrange diversas doenças de etiologia endócrina e vascular, mas também nas doenças reumatológicas, há um aumento de fatores pró-inflamatórios citados, tão característicos da UC.(4)

A literatura atual aborda a relação entre SM(8) e doenças in-flamatórias como lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite reu-matoide e psoríase. No entanto, a relação entre a UC e demais comorbidades como SM, doenças reumatológicas, gástricas ou vasculares é pouco esclarecida, apesar de sua alta prevalência na população atual e da perspectiva de envelhecimento populacio-nal e, consequentemente, do aumento de comorbidades.

O objetivo deste estudo foi avaliar a associação de UC com doenças sistêmicas, como SM, artropatias, doença vascular peri-férica e do trato gastrintestinal.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, de base clínica. Partici-param do estudo 95 pacientes do Ambulatório de Urticária do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), que estiveram em tratamento ambulatorial de rotina, de abril de 2014 a abril de 2015.

Os pacientes tiveram seus prontuários revisados por meio de uma ficha com sítios importantes para a avaliação da UC e do diagnóstico de demais comorbidades sistêmicas. O levantamen-to de dados foi realizado mediante assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo paciente durante suas consultas de rotina no Ambulatório de Urticária.

Foram investigadas as principais comorbidades associadas (síndrome metabólica, doenças vasculares, reumatológicas e do trato gastrintestinal) considerando positivo o diagnóstico de doença quando este estava devidamente laudado no prontuário do paciente portador de UC.

Os critérios de inclusão foram os pacientes do Ambulatório de Urticária do Departamento de Dermatologia da FMABC que apresentassem a doença por um período maior que 6 sema-nas, com idade acima de 18 anos e que compreendessem e assi-nassem o Termo de Consentimento pós-informado. Os critérios de exclusão foram pacientes com urticária com duração menor que 6 semanas, com menos de 18 anos ou que não assinaram o Termo de Consentimento.

Análise estatística

Para analisar a associação das doenças (diabetes, artropatias, doenças vasculares e do trato gastrintestinal) em pacientes com UC, foi utilizado o teste estatístico de qui quadrado. O nível de significância adotado foi de 95%. O programa utilizado foi o Stata 11.0

RESULTADOS

A amostra conta com 95 pacientes, sendo 72 do sexo femi-nino, correspondendo respectivamente a 24,2 e 75,8%. A média de idade dos pacientes da amostra foi de 52 anos e meio, calcula-da por meio de desvio padrão. O paciente mais jovem do estudo tinha 18 anos e o mais velho, 89 anos. Dos 95 pacientes da amostra, 17 pacientes não apresentavam quaisquer das comorbi-dades pesquisadas além da UC. Dentre os 78 portadores de UC e comorbidades, 7 apresentavam artropatias em associação com doenças do trato gastrintestinal e, em 3 pacientes, observaram-se artropatias e doenças vasculares. Dois pacientes apresentaram doenças vasculares em concomitância com diabetes, três apre-sentaram doenças vasculares e gástricas e, em três, havia tanto diabetes quanto doenças do trato gastrintestinal (Tabelas 1 e 2).

Artropatias foram positivas em aproximadamente 55% das mulheres do estudo e 17% dos homens. Pôde-se estabelecer ní-vel de significância estatística entre artropatia e UC (p=0,001; p<0,05).

Tabela 1. Caracterização da amostraVariável N %Sexo

Masculino 23 24,2Feminino 72 75,8

Idade Média (DP) Minimo e máximo52,58 (14,7) 18-89

Tabela 2. Associação das comorbidades segundo sexo

DoençasSexo

Valor de p*Masculino n (%)

Feminino n (%)

DiabetesNão 20 (86,96) 64 (88,89) 0,801Sim 3 (13,04) 8 (11,11)ArtropatiasNão 19 (82,61) 32 (44,44) 0,001Sim 4 (17,39) 40 (55,56)GastriteNão 15 (65,22) 53 (73,61) 0,437Sim 8 (34,78) 19 (26,39)VarizesNão 23 (100,00) 58 (80,56) 0,022Sim 0 (0,00) 14 (19,44)

* Qui quadrado.

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Machado Filho CD, Criado RF, Tamanini JM, Vaconcelos JA, Martella BM, Junqueira R

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A presença de varizes se fez em 14 pacientes, 100% do sexo feminino, com media de idade de 52 anos; nosso estudo encon-trou significância estatística na relação entre doença vascular e UC (p=0,022/p<0,05).

Com relação à associação entre diabetes e UC, foi encontra-da a prevalência em 11,58% dos pacientes, sendo 11,11% do sexo feminino e 13,04% do sexo masculino. Não foi encontra-da associação relevante estatisticamente para afirmar que houve confiança na relação entre diabetes e UC (p=0,801; p>0,05).

Na nossa população, gastrite acometeu 8 homens (34,78%) e 19 mulheres (26,39%). Apesar de serem estatísticas altas, não se obteve relevância nesta relação (p=0,437; p>0,05).

DISCUSSÃO

A fisiopatologia da UC abrange a ativação de cascatas infla-matórias, das quais participam fatores quimiotáticos eosinofílico e neutrofílico, enzimas, histamina, heparina, TNF, derivados do ácido araquidônico e fatores ativadores de plaquetas (PAF). A liberação destes mediadores pode decorrer de reações imunoló-gicas e não imunológicas. (9) Classicamente, os fatores imunes es-tão mais comumente envolvidos nas formas agudas de urticária, obedecendo as reações imunológicas tipo I (com participação de IgE cujos mastócitos a que se ligam tem altíssima afinidade pelo receptor FcΣRI nesses organismos) ou tipo III com participação de IgG e IgM.(10)

A partir dos anos 1990, porém, demonstrou-se existir UC autoimune devido à presença de autoanticorpos antirreceptores de alta afinidade por IgE e anti-IgE, que têm, como epítopo ao qual se ligam, a cadeia alfa 2 dos receptores de alta afinidade por IgE.(11) Tais autoanticorpos são encontrados não somente de 25 a 60% das UC, mas também em pacientes com doenças reumatológicas, demonstrando haver um elo bioquímico entre a etiologia dessas afecções.(12)

Recentemente, Confino-Cohen et al. mostraram que em 12,5% dos pacientes com UC havia uma doença autoimune adi-cional, 2,1% apresentavam duas doenças, e 0,1% apresentava até três doenças.(3) A artrite reumatoide aparece como um das doen-ças associadas com maior frequência à UC. A probabilidade de se ter artrite reumatoide foi 13,25 vezes maior em pessoas com UC(13) do que na população normal, e o principal marcador la-boratorial da AR, fator reumatoide, foi relatado por Ryhal et al., por ser significativamente aumentada em pacientes com UC.(13)

Em mulheres com UC, o desenvolvimento de síndrome de Sjögren ou Lúpus Eritematoso Sistêmico também é significati-vamente maior. No estudo de Confino-Cohen et al., a maioria dos pacientes recebeu o diagnóstico de uma doença autoimune adicional até 10 anos após o diagnóstico de UC.(3) Asero et al.(14) também associam doença celíaca e UC, bem como a coexistên-cia do fenômeno de Raynaud e anticorpos positivos anticentrô-mero, e Sabroe et al. associam a vitiligo e anemia perniciosa.(15)

Tem sido demonstrado que UC têm uma associação gené-tica com HLA-DR4 e alelos HLA-DQ8.(16,17) Curiosamente, HLA-DR4 está fortemente associada com a artrite reumatoide.(18) e os alelos HLA-DQ8 se relacionam com doença celíaca e dia-betes.(19) Estes casos e estudos destacam que a UC tem ligação

intrínseca com o complexo sistema de mensageiros do sistema imune, de modo que sua etiologia, manifestações clínicas e co-morbidades se tornam abrangentes e idiossincráticas.

No nosso estudo, foi encontrada associação fortemente positi-va entre pacientes femininas com urticária e artropatias, fazendo--se presente em aproximadamente 55% da população feminina da amostra. Na população geral da amostra, fez-se presente em 46% dos pacientes. Na população geral do Brasil, porém, verifi-cou-se, por meio de um estudo multicêntrico, que a prevalência desta doença varia de 0,2 a 1,0% nas macrorregiões do país.(20)

No estudo foi encontrada a associação entre UC e doenças vasculares em 14 pacientes, com média de idade de 52 anos e todos do sexo feminino. Entre as alterações vasculares possíveis, encontramos prevalência de varizes de membros inferiores, que, apesar de ser a doença vascular mais comum na população geral,(21) faz-se fortemente presente em pacientes com UC. Nosso estudo apresentou significância estatística na relação en-tre doença vascular e UC (p<0,05).

Uma análise recente da incidência de doenças venosas(22) no Brasil reitera os dados apresentados no estudo e na literatura ao mostrar que, em mulheres com mais de 48 anos, 67,79% apresentavam sintomas e veias proeminentes, enquanto, do gru-po masculino, apenas 13,97% foram considerados sintomáticos com algumas veias proeminentes.(23) UC e varizes têm, portanto, também uma relação epidemiológica: a prevalência em mulheres de meia idade.

A dificuldade de se estabelecer a etiologia da UC, já discuti-da, justifica a denominação de UCI estar presente de 70 a 95% dos casos.(23) Apontam-se fármacos e conservantes alimentícios, assim como viroses e infecções bacterianas como possíveis de-sencadeadoras do quadro, mas é unânime que faltam evidên-cias para afirmá-lo. Apesar disso, há, na literatura, pesquisadores tentando encontrar um vínculo entre a prevalência da infecção por Helicobacter pylori,(24) uma bactéria que costuma se alojar no trato gastrintestinal, desencadeando a gastrite e a de UC.

Gastrite é um processo inflamatório do estômago que pode ser causado de formas diferentes, sendo a mais comum delas a infecção por H. pylori. Estima-se que cerca de 70% da popula-ção brasileira tem esta bactéria alojada no estômago,(25) mesmo que poucos saibam disso, pois sua infecção demora a se tornar sintomática.

Estudos foram realizados com populações que apresenta-vam concomitantemente a infecção no trato gastrintestinal e os sintomas crônicos de urticária, submetendo os pacientes a um tratamento efetivo de erradicação da bactéria. Após realizado, observou-se a melhora dos sintomas atópicos,(26) comprovando a erradicação da colonização como um tratamento eficaz da sin-tomatologia dermatológica em pacientes na vigência das duas comorbidades.(27)

Pesquisa realizada na Rússia comparou uma população tam-bém em vigência de ambos os acometimentos a outra população desprovida de ambos.(28) Todos os pacientes foram submetidos à dosagem de anticorpos contra H. pylori, IgG, IgM, IgA e IgE. As duas populações apresentavam número igual de anticorpos totais, mas, no entanto, a dosagem de IgE específico contra a bactéria era consideravelmente maior nos pacientes com as duas

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Urticária crônica e comorbidades


comorbidades, de modo que associou-se a vigência da infecção à resposta imunológica (atópica).(27)

Há ainda pesquisas em que tal associação mostrara-se incon-clusivas. Trabalhos que pesquisem a relação entre UC e outras formas de gastrite (não causadas por H. pylori) não foram en-contrados.(28)

Na presente pesquisa, dos 95 pacientes analisados, todos com sintomas de urticárias, apenas 27 (28,13%) apresentaram queixa de gastrite ou epigastralgias, de modo que não conseguimos evi-denciar nenhuma relação entre a comorbidade dermatológica e a gástrica, sendo os resultados estatisticamente irrelevantes.

Por mecanismos ainda não bem esclarecidos, sabe-se que doenças endócrinas, como o diabetes mellitus, podem estar rela-cionadas à etiologia da urticária. Acredita-se que esta associação esteja relacionada à liberação de histamina desencadeada por essas doenças. (29)

Encontrou-se uma prevalência de 11,58% de pacientes que referiram ter diabetes em associação com a urticária, sen-do 11,11% do sexo feminino e 13,04% do sexo masculino. De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde realizada em 2013, a frequência do diagnóstico referido de diabetes foi de 6,2% na população de adultos (maior que 18 anos), sendo 5,4% em ho-mens e 7,0% em mulheres (intervalo de confiança de 95%).(28)

Apesar de a UC e o diabetes dividirem vias bioquímicas, como a da histamina, neste estudo não foi encontrada associação relevante estatisticamente para se afirmar tal relação (p=0,801).

CONCLUSÃO

A associação positiva entre urticária crônica e artropatias foi encontrada no estudo reforçando os dados presentes na literatu-ra e as semelhanças etiológicas entre essas doenças.

Há relação também entre urticária crônica e doenças vascu-lares também foi significante, porém não há, na literatura, rela-ção etiológica entre elas, concluindo-se que a epidemiologia de-las se assemelha, aparecendo ambas em mulheres de meia-idade.

REFERÊNCIAS

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ARTIGO ORIGINAL


Interleukin 17 A, hepatosplenic mansonic schistosomiasis and atherosclerosisInterleucina 17 A, esquistossomose mansônica forma hepatoesplênica e aterosclerose

Dinaldo Cavalcanti de Oliveira1, Diego Santos1, Thamires Alcantara1, Ana Lucia Coutinho1, Carlos Brandt1

Recebido da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.

1. Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.

Data de submissão: 07/01/2015 – Data de aceite: 27/01/2015Conflito de interesse: não há.

Endereço para correspondência: Dinaldo Cavalcanti de OliveiraAvenida Prof. Moraes Rego, 1.235 – Cidade UniversitáriaCEP: 50670-901 – Recife, PE, BrasilTel.: 55 81 8679-3821 – Fax: 55 81 3198-4575E-mail: [email protected]


ABSTRACT

Objective: To evaluate serum concentrations of interleukin 17A (IL17A) in mansonic schistosomiasis patients, while the secondary objectives were to detect atherosclerotic disease, and to evaluate serum concentrations of interleukin 22 (IL22). Methods: This study included 30 patients with an established diagnosis of hepatosplenic mansonic schistosomiasis and 10 healthy volunteers. Comparative analyses of IL17A and IL22 concentrations were performed on the sera of patients and controls. Atherosclerosis was evaluated through carotid artery intima-media thickness measurement of the first 15 patients enrolled. Results: There were no differences in IL17 A concentrations (15.63±0.00pg/mL vs. 15.63±0.00pg/mL; p=1) and in IL22 concentrations (7.81±0.00pg/mL vs. 7.81±0.00pg/mL, p=1) between patients and controls. The overall mean of intima-media thickness was 0.7±0.2mm. Conclusions: Serum concentrations of IL17A and IL22 were equal between patients and controls (undetectable or low concentrations). No patients had atheroma.

Keywords: Schistosomiasis mansonic; Atherosclerosis; Inflammation; Immunity

RESUMO

Objetivo: Avaliar as concentrações séricas de interleucina 17A (IL17A) em pacientes com esquistossomose mansônica, enquan-to os objetivos secundários foram detectar a doença ateroscleró-tica e avaliar as concentrações séricas de interleucina 22 (IL22). Métodos: Este estudo incluiu 30 pacientes com diagnóstico estabelecido de esquistossomose mansônica em sua forma hepa-

toesplênica e 10 voluntários saudáveis. Análises comparativas de concentrações de IL17A e IL22 foram realizadas em soros de pa-cientes e controles. A aterosclerose foi avaliada pela medida do complexo íntima-média dos primeiros 15 pacientes recrutados. Resultados: Não houve diferença nas concentrações de IL17A (15,63±0,00pg/mL vs. 15,63±0,00pg/mL; p=1) e nas concen-trações IL 2 (7,81±0,00pg/mL vs. 7,81±0,00pg/mL; p=1) entre os pacientes e controles. A média geral da espessura da camada média da íntima foi de 0,7±0,2mm. Conclusões: As concen-trações séricas de IL17A e IL22 foram iguais entre pacientes e controles (concentrações indetectáveis ou baixa). Nenhum dos pacientes apresentou ateroma.

Descritores: Esquistossomose mansoni; Aterosclerose; Inflama-ção; Imunidade

INTRODUCTION

Five types of schistosomes parasitize humans: Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum, Schistosoma haematobium, Schistosoma intercalatum, and Schistosoma Mekong.(1)

It is believed that 700 million people may develop schistosomiasis, and an estimated 200 million people are infected with S. mansoni worldwide.(2,3)

The immune system plays an important role in the pathophysiology of schistosomiasis due to its activation of various immune cells and release of different inflammatory mediators.(4,5)

Similarly, atherosclerosis is a disease that involves the immune system and affects millions of people worldwide, causing death or incapacitation. Atherosclerosis is characterized by low chronic inflammation and periods of exacerbation.(6,7) The pathologies of schistosomiasis and atherosclerosis are not yet fully understood.(2,3,6,7)

The main aim of this study was to evaluate the serum concentrations of interleukin 17A (IL17A) in patients with mansonic schistosomiasis, while the secondary objectives were to detect atherosclerotic disease and to evaluate the serum concentrations of interleukin 22 (IL22).

METHODS

This cross-sectional prospective analytical study was conducted between June 2013 and February 2014, and was

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Oliveira DC, Santos D, Alcantara T, Coutinho AL, Brandt C


developed in accordance with the ethical principles of clinical research. The study was approved by our institution’s clinical research ethics committee.

This study included 30 patients (14 men, 16 women; mean age, 59.87±7.50 years) with an established diagnosis of hepatosplenic mansonic schistosomiasis (sample empirically defined by the researchers) who are monitored in the outpatient clinic of our institution, aged >40 years, who agreed to participate in the study by signing the Free and Informed Consent Form. Patients meeting any of the following criteria were excluded from the study: history of surgery of the bronchial tree, or lung parenchyma; ongoing immunosuppressive therapy; or severe comorbidities, and life expectancy <1 year, coagulopathy, renal failure with creatinine clearance <15ml/min, end stage liver failure, acute disease in the previous month, active rheumatologic disease, autoimmune disease, cirrhosis, hepatitis B or C, alcoholic or nonalcoholic hepatic steatosis, decompensated diabetes mellitus, decompensated heart failure, other heart diseases that cause pulmonary hypertension, or severe chronic obstructive pulmonary disease.

A total of ten healthy volunteers (four men, six women; mean age, 40.93±18.50 years) were selected as controls for interleukin concentrations.

Patients’ clinical, social, and demographic characteristics were assessed by anamnesis and physical examination, while their information was collected and stored with the aid of questionnaires.

A 10-mL sample of peripheral blood was collected from each patient and control included in the study and sent to the laboratory for enzyme-linked immunosorbent assay. The lower limits of detection were: IL17A=15.63pg/mL, and IL22=7.81pg/mL.

Comparative analyses of IL 17A and IL 22 concentrations were performed in the sera of patients and controls.

Atherosclerosis was detected by measuring the carotid artery intima-media thickness (CIMT) of the first 15 patients enrolled in the study according to the protocol described below.

CIMT was measured using a Medison X8 ultrasound device with a 7.5-12 MHz linear transducer. The common carotid artery was bilaterally assessed using an automatic software (self-IMT), whereas the bilateral internal and external carotid arteries were studied manually.

field depth was 30 to 40mm, and a gain adjustment with little intraluminal artifacts was detected, while harmonic signals were not used and the cardiac cycle was monitored using image-coupled electrocardiography to verify the end of diastole.(8,9)

A double line representing the three layers of the arterial wall was seen in the posterior wall of the arteries. The first line is the interface between blood and intima (anechoic lumen and echogenic intima), while the second line represents the interface between the middle layer and the adventitia (hypoechoic media and echogenic adventitia).(8-11)

IMT is identified at measurements ≥0.9mm and <1.5mm; however, those ≥1.5mm are indicative of atherosclerotic plaques.(12)

Categorical variables are described as percentages and numerical variables as mean and standard deviation. A

descriptive statistical analysis was performed to describe the clinical variables. Shapiro-Wilk test was necessary to determine whether the variables followed a normal distribution. The continuous variables were evaluated using Student’s t test. A p value ≤0.05 was considered statistically significant.

RESULTS

No difference between groups was observed in terms of gender, although the patient group had a higher mean age than the control group (59.87±7.50 years vs. 40.93±18.50; p=0.001).

Main patients’ clinical characteristics were: benign arrhythmias, 19 patients (63%); hypertension, 17 (56%); smoking, 12 (40%); hepatitis B or C, nine (30%); peripheral vascular insufficiency, nine (30%); family history of CAD, nine (30%); diabetes mellitus, one (3.3%); leukemia, one (3.3%); and non-cardiac surgery, 24 (80%). Informed surgeries included liver segmentectomy, debridement of the lower limb, inguinal hernia repair, hemorrhoidectomy, hysterectomy, perineoplasty, cesarean section, nasal cyst removal, tubal ligation, uterine myomectomy, cataract surgery, cholecystectomy, varicose veins surgery, esophageal variceal ligation, and ovarian excision.

No patient presented with acute coronary syndrome, chronic coronary syndrome, or cerebrovascular accident, or underwent coronary angioplasty (with or without stent) or myocardial coronary artery bypass. None reported dyslipidemia, peripheral artery disease, or kidney failure with a creatinine clearance ≤60mL/min.

All patients were retired, with an average monthly salary of 300 dollars. There were no Caucasians, and all patients were illiterate or semi-illiterate.

There were no differences in the IL17A concentrations (15.63±0.00pg/ml vs 15.63±0.00pg/mL; p=1) and in the IL22 concentrations (7.81±0.00pg/mL vs. 7.81±0.00pg/mL; p=1) between patients and controls.

The overall mean of the intimal medial thickness was 0.7±0.2mm. None of the patients had atheroma.

DISCUSSION

In this study, serum concentrations of IL17A and IL22 were equal between patients and controls (undetectable or low concentrations).

A study conducted in a region with a high prevalence of S. mansoni revealed that serum IL 17 concentrations were low or undetectable (15.63pg/mL) in patients with mansonic schistosomiasis and varying degrees of liver fibrosis.(13) In a way, this finding agrees with our results.

No atherosclerosis was observed in the patients of the current study, a finding that is consistent with that of a previous study published in the literature that evaluated patients with hepatosplenic mansonic schistosomiasis who did not undergo portal decompression surgery.(14)

The assessment of carotid atherosclerosis is widely used in the literature, since it is performed in a vascular site in which a non-invasive and early diagnosis can be made even at the subclinical

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Interleukin 17 A, mansonic schistosomiasis and atherosclerosis


stage. Moreover, an association between carotid disease with atherosclerosis in the coronary arteries and peripheral arterial disease has been demonstrated.(15,16)

Lipid metabolism has unique traits in schistosomiasis and is partially influenced by the host immune response. Classical dyslipidemia is not common in patients with this parasitosis, although circulating lipoproteins that could be atherogenic were detected in several individuals.(17-19)

While atherosclerosis and schistosomiasis are diseases in which the immune system plays an important role, studies on the patients’ immunologic responses revealed several striking differences between the diseases.(4,6)

In mansonic schistosomiasis, the hepatosplenic form of the disease occurs in 8 to 10% of cases. The immunoinflammatory response of the host as well as the presence of juvenile parasites and their eggs during the acute phase of the disease are crucial to the development of tissue fibrosis, which is a hallmark of this disease subtype.(19)

The immune response to egg antigens leads to periportal fibrosis that causes changes in the portal blood flow and contributes to portal hypertension. After a few years, the portosystemic shunt opens, thus allowing the eggs to migrate to the lungs.(20)

The Th2 immune response pathway predominates in this pathology, particularly with the involvement of interleukin 13 (IL13) as a key mediator of granuloma size and hepatic fibrosis.(21) In this context, interleukin 4 and resistant like molecule are also involved in the activation of inflammation and establishment of tissue fibrosis within the liver and lungs.(22)

The acute infection caused by the parasite induces the formation of granulomas through activation of the Th1 pathway, whereas the chronic infection promotes a shift to the Th2 pathway, thus increasing concentrations of certain interleukins such as IL13, IL4, and IL5, and reducing interferon-γ (IFN-γ) concentration.(23,24)

In human atherosclerosis, there is evidence that a patient’s immune response via activation of the Th1 pathway contributes to the formation of atheroma and may become predominant. However, controversy persists regarding the role of the Th2 pathway as well as the pro- or anti-atherosclerotic effect of the Th17 pathway.(7,25)

In addition to the importance of lipoproteins in atherosclerosis, various cells and molecules are involved in its pathophysiology, such as Th1-released pro-inflammatory markers, vascular cell adhesion molecule 1 (VCAM1), intercellular adhesion molecule 1, P-selectin, E-selectin, monocyte chemoattractant protein-1, IL1b, IL6, IL8, IL12, IFN-γ, and macrophages. The dynamic immunoinflammatory balance plays an important role in this disease, and although there is much knowledge available in this area, many aspects remain to be elucidated.(26,27)

In some diseases, the expression of IL 17 has been shown to be associated with polarization of the immune response via Th1 pathway and the interleukins released upon its activation.(13,25,28)

IL 17A, already found in atheroma, exerts a pro-inflammatory effect that increases neutrophil migration to tissues, promotes apoptosis, contributes to endothelial injury, induces the secretion

of IL 6, IL 8 and IL 22, and acts in synergy with tumor necrosis factor-α. However, it reduces endothelium VCAM1 concentration and vascular infiltration of T lymphocytes.(28,29)

Several authors have reported that IL 17 deficiency reduces MCP1, IL 1, IL 6, IFN-γ, IL 12 concentrations, and change the polarization of type 1 and 2 macrophages. IL 17A receptor is ubiquitously expressed, which enables it to target a number of cells.(29)

The effects of IL 17A combined with those due to its absence suggest a pro-atherosclerotic effect,(28) although Taleb et al.,(30) in an animal model, demonstrated that this interleukin inhibited the formation of atherosclerotic plaques. However, it is believed that this difference was due to the type of animal feed used, since the pattern differed from those of other studies.

Given that elevated serum concentrations of IL17 are associated with polarization of the immune response via Th1, the fact that an increase of IL17A concentration (hepatosplenic mansonic schistosomiasis in patients with a long disease duration) was not detected in our study, and published data in the literature state that there is a polarized immune response through the Th2 pathway in such patients, we believe that the Th2 pathway was predominant in the patients studied here.

Together with this concept, i.e. a predominance of the Th2 pathway, the absence of atherosclerosis in the patients studied suggests that the polarized immune response induced via Th2 (like that found in mansonic schistosomiasis patients) contributes for protection against atherosclerosis.

In conclusion, the immune response of patients with hepatosplenic mansonic schistosomiasis may attenuate the development of atherosclerosis.

The major limitations of this study are its lack of characterization of cellularity and interleukins of the Th2 pathway, and that the evaluation of atherosclerosis was performed at only one vascular site.

ACKNOWLEDGEMENT

The authors thank Professor Maira Pitta by providing the laboratory for analysis of cytokines.

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ARTIGO ORIGINAL


Relação entre a esteatose hepática não alcoólica e as alterações dos componentes da síndrome metabólica e resistência à insulinaRelationship between non-alcoholic fatty liver disease and changes of components of metabolic syndrome and insulin resistance

Josilda Ferreira Cruz1, Karla Freire Rezende2, Priscilla Mota Coutinho da Silva3, Mário Augusto Ferreira Cruz4, Demetrius Silva de Santana2, Cristiane Costa da Cunha Oliveira1, Sônia Oliveira Lima1

Recebido da Universidade Tiradentes, Aracaju, SE, Brasil.

1. Universidade Tiradentes, Aracaju, SE, Brasil.2. Universidade Federal de Sergipe, São Cristovão, SE, Brasil.3. Hospital Pérola Byington, São Paulo, SP, Brasil.4. Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Data de submissão: 27/09/2015 – Data de aceite: 07/10/2015Conflitos de interesse: não há.Fontes de financiamento: próprios autores.

Endereço para correspondência: Josilda Ferreira CruzDepartamento de Medicina da Universidade TiradentesAvenida Murilo Dantas, 300 – FarolândiaCEP: 49032-490 – Aracaju, SE, BrasilTel.: (79) 3218-2100 – Fax: (79) 3218-2111E-mail: [email protected]

Numero de aprovação Comitê de Etica em Pesquisa/Universidade Tiradentes: Parecer 010513.


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a prevalência de esteatose hepática não alcoólica em pacientes que realizaram exame de ultrassonogra-fia abdominal de rotina e sua associação com componentes da síndrome metabólica e da resistência à insulina. METODOS: Estudo prospectivo, descritivo, do tipo survey, com abordagem analítica quantitativa. As variáveis numéricas foram expressas como mediana e quartis, e foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis, para comparar as variáveis com graus de esteatose. Foi realizada Análise de Covariância com reamostragem por bootstrapping, após correção para sexo, idade e índice de massa corporal. A significância adotada foi de p<0,05, e o programa estatístico uti-lizado foi o Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 22.0. RESULTADOS: Foram avaliados 800 indivíduos; destes, 233 (29,1%) foram diagnosticados com esteatose hepática não alcoólica. Nos pacientes com infiltração gordurosa hepática, foram observados valores elevados de circunferência da cintu-ra (95%), de triglicerídeos (46,4%), de glicemia (35,9%) e de Índice do Modelo de Avaliação da Homeostase (HOMA-IR; 33,3%). Os níveis de lipoproteína de alta densidade estavam baixos em 61,1%. Circunferência da cintura, glicemia, triglice-rídeos, insulina basal e HOMA-IR apresentaram associação es-

tatisticamente significativa com os graus de esteatose hepática (p<0,05). Entretanto, após análise multivariada, foi obtida sig-nificância para triglicerídeos, insulina e HOMA-IR (p<0,05). CONCLUSÃO: Desordens associadas à síndrome metabólica estão fortemente relacionadas à presença de esteatose hepática não alcoólica.

Descritores: Fígado gorduroso; Síndrome X metabólica; Resis-tência à insulina; Circunferência abdominal; Glicemia

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in patients who underwent routine abdominal ultrasound examination, and its association with components of metabolic syndrome and insulin resistance. METHODS: A prospective, descriptive survey study, using a quantitative analytical approach. Numerical variables were expressed as median and quartiles, and we used Kruskal-Wallis test to compare the variables with degrees of steatosis. Covariance analysis was performed with bootstrapping resampling, after correction for gender, age, and body mass index. The adopted significance was p<0.05, and the software Statistical Package for Social Science (SPSS), version 22.0, was used. RESULTS: A total of 800 individuals was evaluated; of these, 233 (29.1%) were diagnosed with nonalcoholic fatty liver disease. In patients with fatty liver infiltration, high values for waist circumference (95%), triglycerides (46.4%), glucose (35.9%) and Homeostasis Model Assessment (HOMA-IR, 33.3%) were observed. The high-density lipoprotein levels were low at 61.1%. Waist circumference, glucose, triglycerides, basal insulin and HOMA-IR were significantly associated with the degree of hepatic steatosis (p<0.05). However, after a multivariate analysis, significance was achieved for triglycerides, insulin and HOMA-IR (p<0.05). CONCLUSION: metabolic syndrome-associated disorders are strongly related to the presence of nonalcoholic fatty liver disease.

Keywords: Fatty liver; Metabolic syndrome X; Insulin resistance; Abdominal circumference; Blood glucose

INTRODUÇÃO

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é uma condição clínica compreendida pela existência de depósitos

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de lipídios nos hepatócitos com porcentual >5% do peso total do fígado em indivíduos sem ingestão etílica significativa e na ausência de outras etiologias de doenças hepáticas.(1) O triglice-rídeo é o tipo de lipídeo mais encontrado na infiltração gordurosa do fígado, embora outras classes de lipídios também possam ser encontradas.(2) A DHGNA inclui, em seu espectro, desde a esteatose simples e apenas acúmulo de gordura no fígado, até esteato-hepatite com componente necroinflamatório, com ou sem fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular.(3,4)

A DHGNA está comumente associada à obesidade, ao dia-betes mellitus tipo 2, à dislipidemia e à resistência à insulina, de tal forma que aproximadamente 90% dos pacientes afetados apresentam pelo menos um dos componentes da síndrome me-tabólica (SM).(3,4) Atualmente, esta desordem hepática tem sido considerada a mais prevalente no mundo, motivo pelo qual já é considerada um problema de saúde pública.(5) Taxas de preva-lência da esteatose hepática não alcoólica são encontradas entre 10 a 40%, dependendo da população estudada e do método diagnóstico utilizado, podendo alcançar 57,5 a 74% em pacien-tes obesos.(3,6)

A SM é definida como um conjunto de alterações metabó-licas e hemodinâmicas presentes no organismo, que incluem hipertensão arterial sistêmica, obesidade abdominal, tolerância à glicose alterada e dislipidemia.(7) Essa síndrome implica uma associação de fatores de risco capazes de predispor o indivíduo ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares e ao diabetes mellitus tipo 2, representando, desse modo, um sério problema de saúde pública da atualidade, com relevantes impactos na morbi-dade e na mortalidade da população.(8)

A resistência à insulina, por sua vez, é definida como uma resposta diminuída às ações biológicas da insulina. Os tecidos adiposo, muscular e hepático tornam-se incapazes de metabolizar a glicose e os ácidos graxos, e a resistência é exacerbada pela obesi-dade e pela ingestão de gorduras dietéticas.(9) Está associada ao ex-cesso de gordura corporal, ao diabetes mellitus tipo 2, à disli pidemia e à hipertensão arterial, que, no conjunto, constituem a SM.(10)

Merece destaque a forte associação entre a resistência à insu-lina e a deposição excessiva de triglicerídeos nos hepatócitos. Para reforçar essa íntima relação, o Índice do Modelo de Avalia-ção da Homeostase (HOMA-IR, sigla do inglês Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance) tem sido utilizado para ava-liação da sensibilidade à insulina a partir de glicose de jejum e insulina basal.(11)

OBJETIVO

Avaliar a prevalência de esteatose hepática não alcoólica em pacientes que realizaram exame de ultrassonografia abdominal de rotina e sua associação com componentes da síndrome meta-bólica e da resistência à insulina

MÉTODOS

Trata-se de um estudo prospectivo, não experimental, descri-tivo, do tipo survey, com abordagem analítica quantitativa. Fo-ram incluídos 800 pacientes, de 18 a 60 anos de idade, que

procuravam os serviços para realização de exames de ultrassono-grafia abdominal de rotina, em quatro centros de ultrassonogra-fia do município de Aracaju (SE), no período de julho de 2013 a julho de 2014 pelo mesmo médico. Todos os pacientes partici-pantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídos pacientes com consumo de álcool ≥40g/dia, e portadores de hepatopatias prévias, hepatocarcino-mas ou outras neoplasias malignas.

A ecografia abdominal foi realizada pelo mesmo examina-dor, com equipamentos similares, com boa resolução de imagem, com transdutor convexo, dinâmico, e com formação da ima-gem contínua e automática, de frequência de 3,75MHZ. Os pa cientes utilizaram antiflatulento e fizeram jejum de 6 horas. A classificação ultrassonográfica utilizada foi proposta por Saadeh et al.(12): grau 0, se sem esteatose; grau 1, se esteatose leve, com visualização de ecos finos do parênquima hepático, visualização normal do diafragma e de vasos intra-hepáticos; grau 2, se estea-tose moderada, com aumento difuso nos ecos finos, visualização prejudicada dos vasos intra-hepáticos e diafragma; grau 3, se es-teatose acentuada, com aumento importante dos ecos finos, com visualização prejudicada ou ausente dos vasos intra-hepáticos.

Em seguida, foram aferidas as medidas antropométricas, como peso, altura e circunferência da cintura. A aferição do peso corpóreo foi realizada com balança portátil da marca Techline, com o paciente descalço, no centro da balança, com o peso dis-tribuído em ambos os pés. A aferição da altura foi feita por meio de um estadiômetro portátil da marca Filizola, com a leitura realizada no milímetro (mm) mais próximo com o paciente des-calço, verticalmente posicionado com os braços estendidos ao longo do corpo, ombros relaxados e com os calcanhares juntos. Os dados de peso e altura foram utilizados para o cálculo do índice de massa corporal (IMC), determinado pela razão entre o peso corporal (kg) e altura ao quadrado (m2), utilizando-se o cri-tério classificatório da Organização Mundial da Saúde (OMS). A circunferência da cintura foi medida com o paciente em pé, utilizando uma fita métrica inelástica ao nível do ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca.(13)

Os pacientes com esteatose hepática não alcoólica ao exa-me ultrassonográfico foram encaminhados para realização de exames bioquímicos de glicemia em jejum, colesterol total, li -popro teína de baixa densidade (LDL), lipoproteína de alta den-sidade (HDL), triglicérides e insulina basal. A lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) foi calculada pela divisão dos triglice rídeos por 5. A coleta de sangue foi realizada com jejum de 12 e 14 horas. Após a centrifugação das amostras e a libera-ção do aparelho (consiste em manutenções diárias e análise dos controles internos), elas foram analisadas seguindo as normas internas existentes no laboratório. O aparelho utilizado foi o Architect Ci8200 (Abbott Laboratórios do Brasil Ltda., Brasil) e os reagentes utilizados também foram fabricados pela Abbott, (Abbott Laboratórios do Brasil Ltda., Brasil; registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária − ANVISA 10055310942).

O HDL foi dosado utilizando-se um método homogêneo sem etapas de centrifugação. Complexos antígeno-anticorpos fo-ram formados com as lipoproteínas LDL, VLDL e quilomícrons, de maneira que somente o HDL foi determinado seletivamente

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Esteatose hepática, síndrome metabólica e resistência à insulina


por uma reação enzimática. Para sua dosagem, foram utilizadas amostras coletadas em tubos com gel separador. A me todologia utilizada para a dosagem da glicose foi oxidase, utilizando o rea-gente da Abbott, no qual a amostra foi coletada com técnicas de punção venosa padrão em tubos com gel separador. No caso dos triglicerídeos, as amostras foram coletadas também com tubos de gel separador, e foi utilizada a metodologia glicerol-fosfato oxidase. Nesse tipo de reação, o triglicerídeo é hidrolisado enzi-maticamente pela lipase, formando ácidos graxos livres e glicerol. Na dosagem do colesterol total, a metodologia utilizada foi a enzimática, na qual os ésteres do colesterol são hidrolisados enzi-maticamente pela enzima colesterol esterase a colesterol e ácidos graxos livres. Foram utilizados os reagentes Abbott, e a amostra foi coletada em tubos com gel separador. No caso do LDL, foi utilizada a equação de Friedewald, por meio da qual estimou-se o nível plasmático de colesterol total, HDL e VLDL (estimada a partir da concentração dos triglicerídeos).

Foram considerados alterados valores de colesterol total >200mg/dL, LDL >160mg/dL e VLDL >30mg/dL seguindo os critérios da V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose.(14) A resistência à insulina foi avaliada com base na fórmula do HOMA-IR, que consiste na insulina basal multi-plicada pela glicemia em jejum dividida por 22,5. O ponto de referência para diagnóstico de resistência insulínica foi >3,60.(15) A classificação de SM da International Diabetes Federation (IDF) foi utilizada para avaliar as alterações dos componentes avalia-dos, a saber: circunferência da cintura, triglicerídeos, HDL e glicemia(16). Os valores utilizados foram: circunferência da cin-tura ≥80cm nas mulheres e ≥94cm nos homens, triglicerídeos ≥150mg/dL ou em uso de medicação, HDL colesterol <40mg/dL nos homens e <50mg/dL nas mulheres ou em uso de medicação, glicemia ≥100mg/dL ou em tratamento de diabetes mellitus tipo 2, e pressão arterial sistólica ≥130mmHg e diastólica ≥85mmHg ou em uso de medicação.

As variáveis numéricas foram expressas como mediana com primeiro e terceiro quartis. Devido à não normalidade da dis-tribuição dos dados, foi utilizado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, para comparar as medianas dos dados bioquími-cos e antropométricos com os graus de esteatose. Foi realiza da Análise de Covariância (ANCOVA) com reamostragem por bootstrapping, após correção, para sexo, idade e IMC, entre os componentes da SM com a esteatose hepática não alcoólica. A significância estatística adotada foi de 5% (p<0,05). O progra ma estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22.0.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Universidade Tiradentes (parecer 010513), situada em Aracaju, conforme regulamentação editada pela Resolução no 196/96, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEPE).

RESULTADOS

Foram avaliados 800 indivíduos, sendo 561 mulheres. Do total da amostra, 233 (29,1%) foram diagnosticados com esteatose hepática não alcoólica, sendo 153 (65,7%) mulheres. Em rela-ção aos graus, 119 (51,0%) tinham grau 1, 94 (40,4%) grau 2

e 20 (8,6%) grau 3. Houve associação estatisticamente signifi-cativa quanto ao sexo e aos graus de esteatose hepática não alcoó-lica, verificando-se que o sexo masculino apresentou graus mais avançados (p=0,021). A mediana de idade entre os portadores de esteatose hepática não alcoólica foi 46 anos (primeiro quartil: 38; e terceiro quartil: 53) e, dos que não tinham a doença, foi de 37 anos (primeiro quartil: 29; e terceiro quartil: 47).

Nos pacientes com infiltração gordurosa hepática não alcoó-lica, foram observados valores elevados de IMC em 88,0%, de circunferência da cintura em 95%, de LDL em 20,5%, de co-lesterol total em 63,4%, de HOMA-IR em 33,3% e de glice-mia em 35,9%. Obesidade foi registrada em 50,4% da amos-tra, diabetes mellitus tipo 2 em 13,7%, hipertrigliceridemia em 46,4% e baixos níveis de HDL em 61,1%. Os componentes da SM e da resistência à insulina que apresentaram associação esta-tisticamente significativa com os graus de esteatose hepática não alcoó lica foram: circunferência da cintura, glicemia, triglicerí-deos, VLDL, insulina basal e HOMA-IR (Tabela 1). Entretanto, após análise multivariada com correção para sexo, idade e IMC, por meio da ANCOVA, com reamostragem por bootstrapping, foi obtida significância para triglicerídeos, insulina e HOMA-IR (Tabela 1).

DISCUSSÃO

No mundo moderno, a DHGNA está entre uma das mais comuns doenças crônicas não transmissíveis, sofrendo influên-cias de uma variedade de fatores, incluindo os genéticos, am-bientais e metabólicos.(1) A prevalência da esteatose hepática não alcoólica varia entre os países, sendo de 20% na Itália,(17) 21,5% no Irã,(1) 25,8% na Espanha,(18) 33% nos Estados Unidos(19) e de 40% na Alemanha.(20) No Brasil, estudo prévio encontrou prevalência geral de 23%.(21) O presente estudo mostrou resul-tados equivalentes: 29,1% dos adultos examinados pelo método ultrassonográfico apresentaram esteatose hepática não alcoólica.

No estudo de Lankarani et al., foi demonstrado que, no Irã, a esteatose hepática não alcoólica no homem foi de 26,4% e, na mulher, de 17,9%.(1) Dados semelhantes foram encontrados neste estudo, que, apesar de ter tido um maior número de mulheres submetidas ao exame ultrassonográfico, a prevalência da esteato-se hepática não alcoólica foi de 27,01% nelas e de 33,97% nos homens. Isso provavelmente ocorreu pela influência dos hor-mônios masculino e feminino no metabolismo dos lipídios. O alto nível de estrógenos e o baixo nível de andrógenos, presentes nas mulheres antes da menopausa, exercem função protetora no metabolismo do lipídio hepático. Outra explicação seria o fato de homens e mulheres apresentarem diferenças quanto à locali-zação da gordura corporal − os primeiros tendem a ter maior pro porção de gordura abdominal, conferindo o chamado pa-drão masculino ou androide, e as mulheres, por outro lado, com maior quantidade de gordura na região glútea e, por isso, têm maiores perímetros dos quadris, apresentando o padrão femini-no ou ginecoide de distribuição de gordura corporal.(22)

Soler et al. demonstraram que pacientes com DHGNA apre-sentam aumento significativo da circunferência da cintura.(23) O presente estudo mostrou que quase a totalidade dos pacientes

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portadores de esteatose hepática tinha aumento dessa circunfe-rência. Além disso, houve significativa associação do aumento da circunferência da cintura com os graus da esteatose hepática não alcoólica pela ultrassonografia (p=0,017).

Schild et al. mostraram que pacientes com níveis inadequa-dos de HDL apresentam maiores probabilidades de desenvolver esteatose hepática não alcoólica (58,1%) quando comparados a pacientes com HDL adequados (44,5%).(3) Nakahara et al., mostraram que o aumento do LDL e a diminuição do HDL es tavam presentes em 35,7% e 19,5%, respectivamente, dos pacientes com esteatose hepática não alcoólica cuja biópsia do fígado foi realizada.(24) No presente estudo, comprovou-se que 20,5% dos pacientes com essa doença tinham níveis elevados de LDL e 61,7%, níveis baixos de HDL, dados estes que alertam para a importância da avaliação ecográfica do fígado nos pacientes com alterações dessas lipoproteínas, com o intuito da monitori-zação de possível infiltração gordurosa desse órgão.

Marchesini et al. mostraram que 64% dos pacientes com esteatose hepática não alcoólica apresentavam hipertrigliceride-mia(25) e Tomizawa et al. também verificaram forte associação desse tipo de esteatose hepática com o aumento dos triglicérides séricos.(26) Na presente pesquisa, foram observadas prevalência de 46,4% e forte associação entre o aumento dos níveis de trigli-cerídeos e a gravidade da doença (p=0,001). Portanto, o triglicé-rideo é um grande marcador para diagnóstico e gravidade da doença hepática gordurosa no fígado.

Ferrer Marquez et al. verificaram, em Almería, na Espanha, prevalência de 44% de DHGNA nos obesos,(27) e, neste estudo, foi evidenciado que, em Aracaju, 50,4% dos pacientes com DHGNA eram obesos, embora o IMC não tenha se relacionado com a gravidade da doença. Este índice pode estar alterado em pessoas sem doenças metabólicas, devido ao aumento da massa muscular ou gordura periférica não sendo, portanto, um bom marcador de SM, resistência insulínica e DHGNA.

Pereira et al. encontraram prevalência de 42% de diabetes mellitus tipo 2 em pacientes com DHGNA.(28) Na presente pes-quisa, comprovou-se que 35,9% dos pacientes com DHGNA possuíam índices glicêmicos acima do normal, e 13,7% eram diabéticos. Estes resultados demonstram que o aumento glicê-mico deve ser considerado um fator de risco para esteatose he-pática não alcoólica.

Damiani et al. demonstraram forte relação entre a resistên-cia à insulina, medida pelo HOMA-IR, e a gordura hepática.(29) Manchanayake et al. identificaram, na população italiana, por meio deste marcador, níveis elevados de resistência à insulina em 73% dos pacientes com esteatose hepática não alcoólica.(30) O presente estudo identificou valores de HOMA-IR acima da referência em 33,3%, seguindo os valores das diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2013-2014, enquanto Man-chanayake et al. utilizaram pontos de corte mais baixos, o que, provavelmente, explica a maior prevalência encontrada em seu estudo.(30) O HOMA-IR é uma alternativa simples e de baixo custo, que mostra boa correlação com o padrão-ouro, o clamp eu glicêmico, sendo uma alternativa adequada para avaliação da resistência à insulina. Sua limitação, em trabalhos científicos, se dá pela inexistência de um ponto de corte estabelecido interna-cionalmente para comparação das pesquisas. O presente estudo mostrou associação entre aumento da gravidade da esteatose e aumento do índice HOMA-IR. Diante do exposto, o HOMA-IR pode se tornar um marcador adequado na triagem dos pacientes com risco de evoluírem para fibrose e cirrose, que devem ser submetidos à biópsia de fígado.

CONCLUSÃO

Os componentes da síndrome metabólica e as desordens asso -ciadas estão fortemente relacionados à presença de esteatose hepática não alcoólica. O diagnóstico precoce da esteatose hepá-

Tabela 1. Associação entre dados antropométricos, bioquímicos, medidas de resistência insulínica e os graus da esteatose hepática não alcoólica pela ultrassonografia

Dados antropométricosEsteatose hepática não alcoólica

Grau 1 Grau 2 Grau 3p1* p2†

Mediana (Quartis) n Mediana (Quartis) n Mediana (Quartis) nIdade‡ (n=233) 44,0 (37,0-51,0) 119 47,5 (40,0-53,0) 94 45,5 (36,5-54,8) 20 0,107 -IMC‡ (n=125) 29,5 (26,5-32,4) 64 30,4 (27,9-35,2) 54 33,6 (29,2-45,2) 7 0,129 -Circunferência da cintura (n=119) 98,2 (89,9-104) 62 100,4 (93,8-50,0) 50 108,0 (103,0-128,2) 7 0,017 0,823Glicemia (n=117) 91 (84-101) 59 96 (88-107) 49 114 (100-143) 9 0,001 0,134Colesterol total (n=123) 215 (194-236) 61 208 (194-230) 53 235 (186-273) 9 0,481 0,304LDL (n=122) 140 (117-156) 62 130 (114-151) 52 152 (108-195) 8 0,181 0,058HDL (n=126) 45 (38-52) 63 43 (37-49) 54 38 (36-46) 9 0,099 0,221Triglicérides (n=125) 132 (104-163) 62 169 (118-228) 54 258 (136-376) 9 0,001 0,001VLDL (n=125) 26,4 (20,8-32,6) 62 33,8 (23,7-45,6) 54 51,6 (27,2-75,2) 9 0,001 -Insulina basal (n=81) 9,7 (7,7-14,5) 39 11,6 (9,7-17,8) 36 27,2 (14,1-53,1) 6 0,003 0,0001HOMA-IR (n=75) 2,34 (1,88-3,58) 36 2,62 (2,04-5,23) 34 6,98 (4,2-27,2) 5 0,008 0,0001Valores em negrito indicam significância estatística. *p1: nível de significância pelo Kruskall-Wallis; †p2: nível de significância pela análise de covariância (ANCOVA) com reamostragem por bootstrapping e correção para sexo, idade e IMC. IMC: índice de massa corporal; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade; VLDL: lipoproteína de muito baixa densidade; HOMA-IR: Índice do Modelo de Avaliação da Homeostase.

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Esteatose hepática, síndrome metabólica e resistência à insulina


tica auxilia a monitorizar os indivíduos com chance de desenvol-verem síndrome metabólica. Além disso, a evolução da doença hepática gordurosa para formas mais graves, como esteato-hepatite, com ou sem fibrose, e cirrose, é mais frequente em pacientes em que os critérios diagnósticos de síndrome metabólica estão pre-sentes. Os parâmetros que apresentaram maior associação foram triglicerídeos e índice HOMA-IR.

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ARTIGO ORIGINAL


Estado nutricional de estudantes universitários associados aos hábitos alimentares*Association between dietary habits and nutritional status in college students*

Maria de Nazareth de Lima Carneiro1, Priscyla Souza de Lima1, Lorrany Miranda Marinho1, Maria Auxiliadora Menezes de Souza1

Recebido da Universidade Federal do Pará.

1. Universidade Federal do Pará, Belém (PA), Brasil.

Data de submissão: 26/08/2015 – Data de aceite: 27/11/2015Conflito de interesses: não há.Fontes de financiamento: Pró-Reitora de Extensão.

Endereço para correspondência:Maria de Nazareth de Lima CarneiroUniversidade Federal do ParáRua Augusto Corrêa, 1 − GuamáCEP: 66075-110 − Belém, PA, Brasil Tel.: (91) 98139-1408 – E-mail: [email protected]

* Este estudo faz parte do Programa de Assistência ao Aluno em Vulnerabilidade Socioeconômica da Universidade Federal do Pará.


RESUMO

OBJETIVO: Correlacionar o estado nutricional de estudantes aos hábitos alimentares. METODOS: Estudo descritivo trans-versal, realizado com alunos da Universidade Federal do Pará. Utilizaram-se um questionário de pesquisa, para coletar dados antropométricos, e o Questionário de Frequência Alimentar, para o consumo de alimentos. Os dados foram analisados no software Bioestat versão 5.0. Aplicou-se o teste estatístico t de Student para comparação de médias, e calculou-se a correlação linear de Pearson, para verificar possível correlação entre as va-riáveis. RESULTADOS: Dentre os avaliados, 41,3% estavam acima do peso, segundo o índice de massa corporal, e 29,6% apresentavam alto porcentual de gordura. Sobre o consumo ali-mentar, considerando o Guia Alimentar para a População Brasi-leira os valores médios dos grupos açúcares e doces; óleos e gor-duras; leguminosas; carnes e ovos estavam elevados. O consumo médio dos grupos de cereais; leites e derivados; hortaliças e frutas estava abaixo da recomendação. Houve correlação negativa e significativa entre índice de massa corporal e consumo de frutas, e uma correlação positiva e significativa do consumo de legumi-nosas com cereais, de cereais com óleos e gorduras, e de óleos e gorduras com açúcares e doces. CONCLUSÃO: A alimentação dessa população se caracterizou como uma dieta ocidental, que foi sugestiva para o desencadeamento de doenças crônicas não transmissíveis e alterações do estado nutricional e de saúde.

Descritores: Estado nutricional; Antropometria; Hábitos alimen-tares; Epidemiologia nutricional; Estudantes

ABSTRACT

OBJECTIVE: To correlate students’ nutritional status to their dietary habits. METHODS: Descriptive cross-sectional study conducted with students from Universidade Federal do Pará. We used a survey questionnaire to collect anthropometric data, and the Food Frequency Questionnaire for food consumption information. Data were analyzed with Bioestat Software (Version 5.0). The statistical Student’s t test was applied to compare averages. Pearson’s correlation was calculated to check possible correlation among variables. RESULTS: Of the evaluated subjects, 41.3% were overweight according to body mass index, and 29.6% had high percentage of fat. As for food consumption, considering the Food Guide for the Brazilian Population, the average values of the groups of sugars and sweets; oils and fats; legumes; meat and eggs were high. The average consumption of the groups of cereals, milk and dairy products, vegetables and fruits was below the recommendation. There was a negative and significant correlation between body mass index and fruit consumption. There was a positive and significant correlation between the consumption of legumes with cereals, of cereals with oils and fats, and of oils and fats with sugars and sweets. CONCLUSION: This population’s food habits were characterized as a Western diet, which was suggestive to trigger chronic non-communicable diseases, and changes in nutritional status and health.

Keywords: Nutritional status; Anthropometry; Food habits; Nutritional epidemiology; Students

INTRODUÇÃO

A mudança no estilo de vida e na dieta da população dos países desenvolvidos e subdesenvolvidos nas últimas décadas está relacionada ao crescente desenvolvimento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), principalmente a obesi-dade, o diabetes e a hipertensão arterial sistêmica entre outras. Essas mudanças são denominadas “transição epidemiológica e nutricional”.(1-4)

A exposição a fatores de risco comportamentais, como ali-mentação inadequada e sedentarismo, frequentemente se inicia na adolescência e se consolida na vida adulta. Esses fatores au-mentam o risco de desenvolvimento da maioria das DCNT e são as principais causas de morbimortalidade na vida adulta. Exposições ao longo da vida a esses fatores, em especial durante

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Estado nutricional de estudantes universitários associados aos hábitos alimentares


a infância e a juventude, têm repercussões em longo prazo e podem contribuir para agravamentos na saúde durante a vida adulta e na velhice.(4-8) Para muitos jovens, a entrada na vida acadêmica implica deixar a casa dos pais e a passar a viver em moradias estudantis ou sozinhos, por causa da localização das instituições ou devido à falta de tempo para realizar as refeições completas, dada a extensa rotina das atividades universitária. Esses fatores influenciam na escolha dos alimentos, ou seja, as refeições completas ou as principais geralmente são substituídas por lanches rápidos considerados práticos; no entanto, estes são de alto valor calórico e pobres em nutrientes e fibras.(3,7,9)

Segundo Feitosa et al.,(3) a vivência de novas experiências com prioridade no desempenho acadêmico e nas relações so-ciais faz com que esses jovens, em sua maioria, deixem de lado a importância de uma alimentação saudável. Porém são limitados os estudos que relatam o comportamento alimentar e o estado nutricional de universitários. Assim, não se tem estabelecido se as faculdades e as universidades proporcionam oportunidades para uma influência positiva no comportamento nutricional e a manutenção de peso de adultos jovens em um ambiente edu-cacional, sendo relevante a realização deste estudo nessa popu-lação, como subsídios para educá-la nutricionalmente ao longo da jornada universitária.

Neste contexto, o objetivo deste trabalho foi correlacionar o estado nutricional de estudantes aos hábitos alimentares.

MÉTODOS

Estudo descritivo transversal, cujo público-alvo se constituiu por 63 alunos da Universidade Federal do Pará, atendidos no Pro grama de Assistência ao Aluno em Vulnerabilidade So cioe co -nômica, que atenderam o critério de inclusão estabelecido an-teriormente.

A coleta dos dados foi realizada no ambulatório do programa, nas dependências do Hospital Universitário João de Barros Bar-reto (HUJBB), no período de 7 de abril a 6 de maio de 2015.

Para a verificação das variáveis antropométricas peso e al tura, foi utilizada uma balança digital da marca Wiso®, modelo w721, com capacidade de 150kg e graduação de 100g, que possui esta-diômetro portátil com sistema infravermelho e ultrassom, para verificação de altura em metros. Essa balança também faz o cál-culo do índice de massa corporal (IMC).

O IMC obtido foi classificado de acordo com os padrões de referência para adultos.(10) Para verificação das dobras cutâneas, tricipital, bicipital, subescapular e suprailíaca, foi utilizado um adipômetro da marca Cescorf® e adotado o método Lohman et al.(11) O conteúdo equivalente de gordura foi encontrado pela soma das quatro pregas e classificado pela tabela de Durnin e Womersley.(12) A classificação do porcentual de gordura foi veri-ficada por meio da tabela de Pollock e Willmore.(13) Essas duas tabelas levam em consideração o sexo e a faixa etária.

O consumo alimentar foi avaliado por meio do Questionário de Frequência Alimentar (QFA), já validado pelo programa em questão e estruturado em grupos de alimentos, tais quais sopas e massas; carnes e peixes; leites e derivados; leguminosas e ovos; arroz e tubérculos; verduras e legumes; óleos, gorduras e temperos; frutas; bebidas; pães e biscoitos; doces e sobremesas.

A frequência de consumo foi classificada em diária, semanal, mensal, raramente (quando o consumo era realizado em um pe-ríodo acima de 30 dias) e nunca. Cabia ao entrevistado determi-nar o número de vezes que o alimento era consumido, sendo que esse número poderia ser de uma até sete; ele também definia a medida caseira por ele utilizada.

Os dados coletados pelo QFA foram adaptados e organizados em grupos alimentares, de acordo com o Guia Alimentar Para População Brasileira.(14) Os dados foram coletados com fre-quência diária, semanal e mensal, tabulados em planilha Excel®

e separados pela frequência (diário, semanal e mensal). Em se-guida, foi realizada uma média das medidas caseiras de cada fre-quência separadamente. Por último, foi analisada a média entre os valores medianos das três frequências. O valor encontrado na última média foi comparado com os valores preconizados pelo guia alimentar supracitado.

Os dados foram analisados no software Bioestat versão 5.0.(15) Foi feita a análise descritiva dos dados a partir do cálculo da mé dia, desvio padrão, mínimo e máximo. Aplicou-se o teste es tatístico t de Student para comparação de médias, visando iden tificar uma possível diferença entre as médias das variáveis avaliadas. Calculou-se a correlação linear de Pearson, para veri-ficar uma possível correlação entre as variáveis analisadas. Foi adotado o nível de significância de 5% (p<0,05) para todos os testes estatísticos.

Este trabalho está vinculado ao Programa de Assistência ao Aluno em Vulnerabilidade Socioeconômica da Universidade Fe-deral do Pará e foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto de Ciências da Saúde da mesma universidade, tendo sido aprovado sob parecer 983353, por estar de acordo coma resolução 196/96 e suas complementares do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.

RESULTADOS

Da amostra avaliada, 54% eram do sexo masculino (n=34). A idade média obtida foi de 24±2,7 anos, com mínimo de 20 e máximo de 30 anos.

No que se refere ao estado nutricional segundo o IMC, constatou-se um porcentual considerável de excesso de peso (41,3%), bem como alto porcentual de gordura (29,6%). A mé-dia de IMC foi de 23,99±4,4kg/m2, e a média de porcentual de gordura foi de 23,1±7,6% (Tabela 1).

No que se refere ao consumo alimentar, os valores médios dos grupos açúcares e doces, óleos e gorduras, leguminosas, car-nes e ovos foram significativamente elevados quando compa-rados aos preconizados. Por outro lado, o consumo médio dos grupos cereais, leites e derivados, hortaliças e frutas foi significa-tivamente inferior quando comparado com os valores preconi-zados (Tabela 2).

Na análise de correlação da antropometria com o consumo alimentar, constatou-se correlação negativa e significativa entre IMC e consumo de frutas. No entanto, observou-se correla-ção positiva e significativa entre as seguintes variáveis: consumo de leguminosas com cereais; consumo de cereais com óleos e gorduras; e consumo de óleos e gorduras com açúcares e doces (Tabela 3).

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Carneiro MN, Lima PS, Marinho LM, Souza MA


Tabela 1. Estado nutricional e porcentagem de gordura de estudantes de uma universidade pública em Belém (PA), 2015Antropometria Média ± DP n (%)IMC

Desnutrição 17,28±0,50 7 (11,11)Eutrofia 21,54±1,71 30 (47,62)Sobrepeso 27,22±1,65 20 (31,75)Obesidade 31,67±2,51 6 (9,52)Total 23,99±4,39 63 (100,00)

% gorduraAlto 30,74±4,87 16 (29,63)Regular 26,60±3,84 11 (20,37)Dentro da média 18,91±3,53 20 (37,04)Bom 14,55±3,30 4 (7,41)Excelente 9,70±1,39 3 (5,56)Total 23,14±7,56 54 (100,00)

DP: desvio padrão; IMC: índice de massa corporal.

Tabela 2. Média, desvio padrão e teste t de Student do consumo alimentar, por grupo, de estudantes de uma universidade pública em Belém (PA), 2015Grupos alimentares Média Desvio padrão Recomendação porção/dia* Valor de pAçúcares e doces 1,95 1,02 1,00 <0,0001Óleos e gorduras 1,57 0,81 1,00 <0,0001Leguminosas 1,56 0,53 1,00 <0,0001Cereais 3,58 1,30 6,00 <0,0001Carnes e ovos 1,47 0,51 1,00 0,0017Leites e derivados 1,55 0,71 3,00 <0,0001Hortaliças 1,11 0,33 3,00 <0,0001Frutas 1,84 1,26 3,00 0,0008* Segundo o Guia Alimentar para a População Brasileira.(14) p<0,05: diferenças significativas (teste t de Student).

DISCUSSÕES

Os resultados desse estudo mostraram que 41,3% dos ava-liados apresentaram excesso de peso segundo o IMC, ou seja, quase metade da população estudada. Esse número difere do de outros estudos,(3,6,16,17) também com estudantes universitários, no qual boa parte da amostra se encontrava eutrófica. Segundo Peixoto et al.,(18) o IMC não mede a composição corporal de for-ma dividida entre massa magra e gordura, o que pode apresentar um viés quanto ao estado nutricional, mas tem um bom potencial indicador do estado nutricional em estudos epidemiológicos.

Outro fator que pode estar relacionado com esse excesso de peso segundo o IMC pode ser o hábito alimentar da população estudada. Uma vez que eles consomem quase o dobro da reco-mendação preconizada para o grupo alimentar açúcares e do-ces,(14) o consumo desse grupo pode estar relacionado ao excesso de peso ou à obesidade, devido aos seus grandes valores energé-ticos. No entanto, quando verificado o porcentual de gordura encontrado na amostra, é possível observar que apenas 29,6% dos avaliados apresentavam um alto porcentual de gordura.

Os grupos de óleos e gorduras, leguminosas, carnes e ovos também apresentaram um consumo acima da recomendação.(14) O elevado consumo de alimentos ricos em gorduras também foi verificado por outros estudos.(7,17,18) Segundo Rombaldi et al.,(19)

adultos com faixa etária de 20 a 29 anos apresentam 200% mais risco para o consumo de alimentos ricos em gordura.

O consumo de leguminosas, neste estudo, foi positivo, o que é de fundamental importância, pois elas são as principais fontes de fibras e benéficas para a função intestinal, ao reduzirem o tempo que o alimento leva para ser digerido e eliminado. Essa ação previne a constipação intestinal e, provavelmente, constitui fator de proteção contra o câncer de colón.(14) Estudo de Feitosa et al.,(3) também com universitários de uma instituição federal, aponta que o consumo de leguminosas também foi positivo.

O elevado consumo de proteínas de origem animal também foi observado em um estudo(8) com estudantes de nutrição. Tal con sumo não oferece benefício, uma vez que contribui para a obesidade, pois um elevado consumo proteico está associado ao elevado consumo de alimentos ricos em gordura. Outro fator negativo desse consumo são os problemas renais.(8)

Ainda sobre o hábito alimentar, os grupos cereais, leites e derivados, hortaliças e frutas apresentaram valores de porção abaixo do preconizado.(14) Cereais são de grande importância, pois oferecem grande parte da energia e da proteína disponível, se consumidos de forma regular e frequente.(20-22) O consumo de leites e derivados oferece proteínas de excelente valor biológico e elevada digestibilidade, além de serem alimentos fontes de vita-minas e minerais, principalmente o cálcio envolvido diretamente na saúde óssea.(23,24) Maciel et al.(7) também encontraram um con-sumo inadequado desses grupos alimentares.

A rejeição para os grupos das hortaliças e frutas também foi verificada por outros estudos.(3,5,6,7,21) O consumo de uma variedade de frutas e hortaliças oferece aporte da maioria das vitaminas e minerais, aumentando a resistência contra infecções, além de ambas participarem do metabolismo e da fisiologia do organismo humano, exercendo funções essenciais.(22)

Sobre a correlação alimentar, houve correlação negativa sig-nificante entre o IMC e o consumo de frutas. Isso indica que, quanto maior o IMC, menor o consumo de frutas. Essa relação se apresenta na literatura,(2,14) uma vez que, quando maior for o consumo de alimentos naturais e fibrosos, menor o índice de

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Estado nutricional de estudantes universitários associados aos hábitos alimentares


Tabela 3. Correlação de variáveis antropométricas e de consumo alimentar de estudantes de uma universidade pública em Belém (PA), 2015

IMC % gordura

Carnes e ovos

Leite e derivados Leguminosas Cereais Hortaliças Óleos e

gordurasAçucares e doces Frutas Industria-

lizados% gordura 0,0254

Valor de p 0,8749Carnes e ovos -0,0679 0,2547

Valor de p 0,6729 0,1080Leite e derivados 0,1950 -0,0430 0,1092

Valor de p 0,2217 0,7893 0,4967Leguminosas 0,0223 -0,0130 -0,1384 0,1482

Valor de p 0,8897 0,9359 0,3883 0,3552Cereais 0,1724 0,1298 0,0867 0,0964 0,3369

Valor de p 0,2810 0,4185 0,5898 0,5487 0,0312*Hortaliças 0,2322 -0,1352 -0,0639 -0,1739 0,0426 0,0797

Valor de p 0,1439 0,3993 0,6915 0,2769 0,7916 0,6206Óleos e gorduras -0,0666 -0,1336 -0,1427 -0,1753 0,1515 0,3364 -0,2712

Valor de p 0,6791 0,4050 0,3735 0,2730 0,3444 0,0315* 0,0862Açúcares e doces 0,1187 -0,0811 -0,1272 -0,1902 0,1031 0,0038 -0,2537 0,4256

Valor de p 0,4598 0,6143 0,4280 0,2336 0,5212 0,9813 0,1094 0,0055*Frutas -0,3227 -0,0995 -0,0614 -0,0919 0,2273 0,2261 0,2300 -0,0083 0,1488

Valor de p 0,0395* 0,5359 0,7028 0,5679 0,1528 0,1551 0,1479 0,9587 0,3532Industrializados -0,1265 -0,0386 0,0682 -0,1071 -0,0799 -0,0851 -0,1086 -0,1095 0,2059 -0,1358

Valor de p 0,4304 0,8105 0,6717 0,5051 0,6193 0,5970 0,4990 0,4955 0,1963 0,3972Embutidos -0,0947 -0,0184 0,2638 -0,0938 -0,1455 0,0527 0,2048 -0,1686 -0,0329 0,0871 0,0749

Valor de p 0,5560 0,9091 0,0955 0,5598 0,3640 0,7433 0,1989 0,2918 0,8380 0,5883 0,6418Correlação de Pearson − correlações significativas: *p<0,05. IMC: índice de massa corporal.

sobrepeso e obesidade, ocasionando manutenção da saúde em co munidade saudável.

Outra correlação positiva verificada foi entre leguminosas e cereais. Esse achado é excelente, porque indica que o consumo desses grupos alimentares tem acontecido de maneira conjunta. Podemos afirmar, assim, que esse público consume aminoácidos essências de origem vegetal,(14,22) provavelmente do arroz e do feijão − que foram os alimentos de maior consumo entre esses grupos alimentares.

A correlação entre cereais com óleos e gorduras também foi positiva. Essa relação pode ter existido pelo fato de o segundo grupo ser utilizado para realçar o sabor das preparações, como no caso do arroz carreteiro, no qual ocorre a adição de charque em sua preparação; apesar deste ser uma proteína animal, ele é cor tado em mantas ricas em gordura, e a preparação arroz carre-teiro é muito consumida pelo público universitário, pois faz parte do cardápio do restaurante universitário.

Por último, foi verificada correlação positiva entre óleos e gorduras com açúcares e doces. Esse achado provavelmente se apresenta devido ao consumo de sobremesas como tortas, pudins, cremes entre outros.

CONCLUSÃO

A alimentação seguida pelos estudantes foi de característica ocidental, o que os colocou em risco para o desenvolvimento de

vários agravos à saúde, especialmente as doenças crônicas não transmissíveis. Tal achado foi preocupante, uma vez que o pú-blico estudado apresentou um grau de escolaridade considerado elevado, pelas exigências de entrada na instituição (vestibular), sendo possível inferir que a amostra apresentava conhecimento (mesmo que restrita), sobre a importância de uma alimentação saudável, bem como sobre as consequências de escolhas errôneas na hora de se alimentar. É importante que sejam implementadas ações que incentivem a prática de hábitos alimentares consi de-rados saudáveis, uma vez que o público universitário é consi-derado jovem e, portanto, ainda é possível evitar futuros agravos para a saúde desses indivíduos.

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ARTIGO ORIGINAL


1. Hospital das Clínicas, Faculdade Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.2. Universidade de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil.

Data de submissão: 30/01/2016 – Data de aceite: 05/05/2016Conflito de interesse: não há.Fontes de financiamento: não há.

Endereço para correspondência: Túlio de Oliveira CésarHospital das Clínicas da Faculdade Medicina da Universidade de São PauloAvenida Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – Cerqueira CésarCEP: 05403-000 – São Paulo, SP, BrasilTel.: (12) 99178-3414 – E-mail: [email protected]

Numero de aprovação do Comitê de Etica em Pesquisa: CAAE 47789315. 0.0000.5501 do Hospital Universitário de Taubaté


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o risco de doença cardiovascular em 10 anos, por meio do escore de Framingham, em pacientes interna-dos nas enfermarias de clínica médica de um hospital geral, e a prevalência de variáveis clínicas não contempladas por este escore nessa mesma população, além de correlacionar a pre-valência dessas variáveis com o risco cardiovascular calculado. METODOS: De dezembro de 2014 a maio de 2015, foram examinados os pacientes sem história ou evidência de doença cardiovascular. Foram coletados os dados para cálculo do risco. Foram ainda avaliadas as seguintes variáveis não inclusas no escore de Framingham: histórico familiar de doença cardiovas-cular, sedentarismo, circunferência abdominal, etnia e pressão arterial diastólica. Dividimos os pacientes em dois grupos: um com risco cardiovascular elevado e outro com risco não elevado. RESULTADOS: O risco cardiovascular em 10 anos na casuís-tica (n=100) foi de 17,89%. A prevalência das variáveis não inclusas no escore foram antecedente familiar (48%); sedenta-rismo (81%); obesidade central (70%); brancos vs. não brancos (56% vs. 44%); pressão arterial diastólica média (79,53mmHg). O único dado não incluso no escore que apresentou associação estatisticamente significativa com o risco cardiovascular elevado foi a pressão arterial diastólica (χ²=5,8275; p=0,0158). CON-CLUSÃO: O achado da pressão arterial diastólica sugere valor

preditivo cardiovascular para este fator. As demais variáveis ausentes no escore não se associaram com o risco cardiovascular elevado.

Descritores: Doenças cardiovasculares/epidemiologia; Fatores de risco; Pressão sanguínea

ABSTRACT

OBJECTIVES: To assess the risk of cardiovascular disease in ten years, through Framingham score, in patients admitted to the medical wards of a general hospital, and the prevalence of clinical variables not contemplated by this score in that population, in addition to correlate the prevalence of these variables with calculated cardiovascular risk. METHODS: From December 2014 to May 2015, patients with no history or evidence of cardiovascular disease were examined. Data for risk calculation were collected. In addition, the following variables that were not included in Framingham risk score were evaluated: family history of cardiovascular disease, physical inactivity, abdominal circumference, ethnicity and diastolic blood pressure. Patients were divided into two groups: one with high cardiovascular risk, and another with low risk. RESULTS: Cardiovascular risk in ten years in the series (n=100) was 17.89%. The prevalence of the variables not included in the score were: family history, 48%; sedentary lifestyle, 81%; central obesity, 70%; white vs. non-white, 56% vs 44%; mean diastolic blood pressure, 79.53mmHg. The only data showing statistically significant association with increased cardiovascular risk that were not included in the score was diastolic blood pressure (χ²=5.8275; p=0.0158). CONCLUSION: The finding of diastolic blood pressure suggests cardiovascular predictive value for this factor. The other variables that were not present in the score were not associated with increased cardiovascular risk.

Keywords: Cardiovascular diseases/epidemiology; Risk factors; Blood pressure

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV) estão entre as principais causas de mortalidade e morbidade no mundo inteiro.(1-3) Con-sensualmente, sexo, idade, tabagismo, hipertensão arterial, disli-pidemia e diabetes mellitus são os principais e tradicionais fatores de risco para desenvolvimento de DCV.(4)

Análise comparativa do risco cardiovascular com características clínicas não inclusas no escore de FraminghamComparative analysis of cardiovascular risk with clinical features not included in the Framingham risk score

Túlio de Oliveira César¹, Leandro Gallinucci Cairo2, Márcia Rodrigues Alves Carrinho2

Recebido do Hospital Universitário de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil.

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César TO, Cairo LG, Carrinho MR


Fatores de risco cardiovasculares agrupam-se e interagem-se sinergicamente, para promoverem o risco cardiocirculatório, o que leva à necessidade de funções multivariadas, as quais incluem vários destes fatores. Neste contexto, insere-se o Framingham Heart Study,(4,5) a primeira coorte longitudinal sobre DCV.(1,6) Iniciado em 1948,(7) na cidade de Framingham, Massachusetts, Estados Unidos, tinha como objetivo descobrir os fatores de risco e a fisiopatologia das DCV.(1,8,9) A descoberta desses fatores levou, ulteriormente, à criação de escores de risco, para estimar a pro-babilidade de DCV, no intuito de facilitar a avaliação de candi-datos a esta enfermidade, para que medidas profiláticas fossem instauradas precocemente quando necessário.(9,10)

Não obstante, os escores de risco de Framingham possuem limitações, como pequeno número de indivíduos estudados e não consideração de fatores de risco cardiovasculares emergentes, por exemplo, histórico familiar de DCV, etnia, obesidade abdo-minal, sedentarismo e triacilglicerol sérico.(3,4,6)

Estima-se que 10 a 20% dos eventos cardiocirculatórios ocorram na ausência de fatores de risco conhecidos, e que cerca de 60% desses eventos são acompanhados de pouco mais de dois dos principais fatores de risco cardiovasculares. Isso estimula a busca de novos fatores para o diagnóstico e a profilaxia da DCV, o que é uma meta importante de saúde pública.(10)

Os objetivos deste estudo foram avaliar o risco de doença cardiovascular em 10 anos, por meio do escore de Framingham, em pacientes internados nas enfermarias de clínica médica de um hospital geral, e a prevalência de variáveis clínicas não contempladas por este escore nessa mesma população, além de corre lacionar a prevalência dessas variáveis com o risco cardio-vascular calculado

MÉTODOS

Desenvolveu-se estudo transversal realizado com pacientes internados nas enfermarias de clínica médica de um hospital geral do interior de São Paulo, no período de dezembro de 2014 a maio de 2015, que não apresentavam DCV já diagnosticada.

Os critérios de inclusão utilizados foram: não apresentar DCV prévia ou atual, o que, segundo critérios do Framingham Heart Study, é não possuir coronariopatia, eventos cerebrovascu-lares, arteriopatia periférica e insuficiência cardíaca; 30 a 74 anos de idade (faixa etária recomendada para a função de Framingham escolhida)(4) e aptidão física mínima para participação no es-tudo. Prontuários hospitalares, além de formulário e dados de exame físico realizados pelos autores (foi trabalhado com dados primários) foram os instrumentos do estudo.

A ausência de DCV na casuística foi averiguada por meio da análise de prontuários. Naqueles pacientes sem diagnóstico de DCV, foram coletados os dados necessários para o cálculo do risco de DCV em 10 anos segundo critérios de Framingham. Esses dados são: sexo, idade, lipoproteína de alta densidade-co-lesterol (HDL-c), colesterol total, pressão arterial sistólica (sob tratamento ou não), tabagismo e diabetes mellitus.(4) No caso de pacientes que não possuíam HDL-c e colesterol total previamente dosados, estas variáveis foram substituídas por índice de massa corporal (IMC), conforme proposto pelo Framingham Heart

Study.(4) Além disso, foram avaliadas as seguintes variáveis não inclusas neste escore de Framingham: histórico familiar de DCV (em parente de primeiro grau), sedentarismo, circunferência abdo-minal, etnia e pressão arterial diastólica.

Sexo, idade, HDL-c, colesterol total e presença de tratamento anti-hipertensivo foram obtidos no prontuário.

Foram aferidas pelos autores, de maneira habitual, a pressão arterial, a massa, a altura e a circunferência abdominal.

A obesidade central foi definida, segundo critérios da Inter-national Diabetes Federation (IDF), como circunferência abdo-minal ≥90cm, para homens, e ≥80cm, para mulheres.(11)

Hábito tabágico, histórico familiar de DCV, diagnóstico de diabetes mellitus e rotina de exercício físico foram conhecidos por formulário aplicado pelos autores.

Neste estudo, foi considerado sedentário quem não praticava atividade física programada pelo menos três vezes por semana.

A etnia do paciente foi identificada pelos autores. As possibi-lidades de etnia consideradas foram branca, negra (preta), parda, amarela e indígena.(12)

Na condição supracitada, o IMC foi calculado pela divisão da massa corporal (em kg) pela medida da altura ao quadrado (em m2). O IMC foi classificado segundo a diretriz brasileira de obesidade 2009/2010.(13)

Calculamos o risco cardiocirculatório, segundo o escore de Framingham, para toda a casuística, e associamos os resultados com as outras variáveis citadas.

Todos os procedimentos foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

Dividimos os pacientes em dois grupos: com risco cardiovas-cular elevado (grupo E) e com risco cardiovascular baixo (grupo B). O ponto de corte entre risco cardiovascular elevado e baixo foi determinado pela mediana dos resultados obtidos.

Em toda casuística e nestes grupos separadamente, foram rea lizados cálculos de porcentual e de média das variáveis estu-dadas. As médias foram comparadas com o teste t de Student. Estes grupos foram correlacionados com as variáveis não pre-sentes no escore de Framingham, escolhido para esta pesquisa, usando-se método não paramétrico com tabelas 2x2. Para todas as análises, foram considerados significantes os resultados com valor de p<0,05. A análise estatística foi realizada por meio do programa BioStat.

RESULTADOS

A casuística foi composta por cem indivíduos, dos quais 53 (53,00%) são do sexo masculino. A idade média foi de aproxi-madamente 51,31 anos.

O risco estimado de DCV em 10 anos, segundo o escore de Framingham escolhido para a população geral em estudo apresentou média de 17,89% aproximadamente (com valores variando de 0,60 a 90,30%). A mediana encontrada deste risco foi de 12,10%. O risco foi calculado com uso de IMC em 89 (89,00%) casos e com uso de perfil lipídico em apenas 11 (11,00%) observações.

A respeito das pressões arteriais aferidas, a sistólica média foi de cerca de 122,21mmHg, e a diastólica média, em torno

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Correlação do risco cardiovascular com características clínicas


de 79,53mmHg. Para critérios de pesquisa, foram considerados hi-pertensos os pacientes com pressão arterial sistólica ≥140mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥90mmHg ao exame ou com uso de fármaco anti-hipertensivo. Nessa linha, foram identificados como hipertensos 64 (64,00%) participantes.

Na população em estudo, 34 (34,00%) indivíduos eram ta-bagistas; 29 (29,00%) eram diabéticos; 81 (81,00%) eram se-dentários e 48 (48,00%) referiram presença de antecedente de DCV em familiar de primeiro grau.

A circunferência abdominal média aproximou-se de 96,44cm. O diagnóstico de obesidade central, segundo critérios da Inter-national Diabetes Federation (IDF), apresentou prevalência de 70,00% (70 pacientes).

No que concerne à etnia, 56 (56,00%) pessoas foram identi-ficadas como brancas; 16 (16,00%) como negras; 28 (28,00%) como pardas; e nenhuma como amarela ou indígena.

O IMC médio foi de aproximadamente 26,43kg/m². A dis-tribuição dos valores de IMC encontradosfoi como se segue: dos pacientes com valor de IMC calculado, 7 (7,86%, aproximada-mente) possuíam baixo peso; 32 (35,95%, aproximadamente) tinham peso normal; 23 apresentavam (25,84%, aproximada-mente) sobrepeso; 17 (19,10%, aproximadamente), obesidade grau I; 6 (6,74%, aproximadamente), obesidade grau II; e 4 (4,49%, aproximadamente), obesidade grau III.

As médias das massas corpóreas entre os pacientes com IMC calculado foi de em torno de 69,48 kg e, das alturas, de cerca de 1,62m.

São expostas, a seguir, as características dos grupos E (grupo com risco cardiovascular elevado) e B (grupo com risco cardio vas-cular baixo), mantendo os parâmetros de classificações utili zados para a população geral em estudo. É apresentada, na tabela 1, uma síntese dos principais dados de ambos os grupos.

Devido ao pequeno número de pacientes com lipidograma, não se permitiram outras conclusões sobre diferenças no perfil lipídico dos grupos.

Segundo o teste t de Student, nenhuma das variáveis estudadas não inclusas no escore de Framingham demonstrou correlação estatisticamente significativa com o risco cardiovascular elevado.

Foram calculados o qui quadrado e seu respectivo nível de significância (p) para cada exposição (variável não inclusa no es-core de Framingham adotado) (Tabela 2). A exposição pressão arterial diastólica ≥90mmHg apresentou correlação estatistica-mente significativa com o desfecho risco cardiovascular elevado (χ²=5,8275; p=0,0158). As demais correlações não são estatisti-camente significativas.

Segundo os mesmos parâmetros, também foram analisados os seguintes fatores de risco tradicionais: sexo masculino, ida-de, tabagismo, diabetes mellitus e IMC. Os valores são descritos nas tabelas 3 e 4. Sexo masculino, idade média, tabagismo e diabetes mellitus apresentaram associação estatisticamente sig-nificativa com o risco cardiovascular elevado, segundo o teste t de Student. O qui quadrado calculado para tabagismo e diabetes mellitus encontrou essa mesma associação. Somente o fator IMC não se relacionou de forma estatisticamente significativa com o mesmo desfecho.

Tabela 1. Análise comparativa entre os grupos com risco cardiovascular elevado e baixo

VariáveisGrupo com risco

cardiovascular elevado

Grupo com risco cardiovascular

baixon 50 50Homens, n,% 33 (66,00) 20 (40,00)Mulheres, n,% 17 (34,00) 30 (60,00)Idade média, anos 60,60 45,96RCV médio, % 32,43 5,74HDL-c médio, mg/dL 27,03 25,33Colesterol total médio, mg/dL 130,25 93,66PAS média, mmHg 134,60 116,20PAD média, mmHg 78,80 77,80Hipertensos, n,% 40 (80,00) 24 (48,00)Tabagistas, n, % 22 (44,00) 12 (24,00)Diabéticos, n,% 24 (48,00) 5 (10,00)Sedentários, n,% 40 (80,00) 41 (82,00)Antecedente familiar de DCV, n,%

25 (50,00) 23 (46,00)

Circunferência abdominal média, cm

98,20 94,42

Obesidade central, n,% 38 (76,00) 32 (64,00)Brancos, n,% 28 (56,00) 28 (56,00)Não brancos, n,% 22 (44,00) 22 (44,00)IMC médio, kg/m² 26,66 26,84IMC normal, n,% 14 (33,33) 18 (32,29)IMC elevado, n,% 25 (59,53) 25 (59,20)Massa média, kg 71,18 69,54Altura média, m 1,63 1,61RCV: risco cardiovascular; HDL-c: lipoproteína de alta densidade-colesterol; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; DCV: doença cardiovascular; IMC: índice de massa corporal.

Tabela 2. Correlação das exposições com o risco cardiovascular elevado

Exposições χ²Nivel de

significância (p)Antecedente familiar de doença cardiovascular

0,1603 0,6889

Sedentarismo 0,0650 0,7988Circunferência abdominal 0,1642 0,6853Etnia (branca vs. não branca) 0,0000 1,0000Pressão arterial diastólica 5,8275 0,0158

Tabela 3. Comparação das médias dos fatores de risco tradicionais por meio do teste t de Student Variáveis Nivel de significância (p)Sexo masculino 0,0001Idade média 0,0010Tabagismo 0,0013Diabetes mellitus 0,0013Índice de massa corporal 0,1588

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DISCUSSÃO

O risco cardiovascular é produto da atividade sinérgica dos fa tores de risco. Estes fatores podem ser classificados em tradi-cionais (já bem estabelecidos na literatura) e emergentes (os quais carecem de evidência, para que possam ser usados na prática diá-ria para mais bem estratificar indivíduos, no intuito de orientar condutas profiláticas, diagnósticas e terapêuticas).(3,4,14)

Dentre os fatores de risco tradicionais analisados neste estudo, sexo masculino, idade, tabagismo e diabetes mellitus apresenta-ram associação estatisticamente significativa com o risco cardio-vascular elevado. Esta associação já foi confirmada por uma miríade de estudos. A correlação com a variável IMC não foi estatisticamente significativa na nossa casuística, apesar de já se reconhecer amplamente seu valor preditivo cardiocirculatório, sendo, por isso, utilizada para cálculo do risco pelo escore de Framingham.(1-11,13,14)

Entre os fatores de risco cardiocirculatórios emergentes, des-tacam-se pressão arterial diastólica, etnia, obesidade central, se-dentarismo, antecedente familiar de DCV, proteína C-reativa, lipoproteína A, homocisteína, calcificação coronária avaliada por tomografia por feixe de elétrons, depressão maior, triacilgli-cerol, fibrinogênio, entre muitos outros exemplos com valor controverso na mensuração do risco.(3,14,15)

Vários importantes estudos epidemiológicos, como o Multiple Risk Factors Intervention Trial e o Framingham Heart Study, mostraram que a pressão arterial sistólica é um fator de risco independente para todas as complicações cardiovasculares. Não obstante, diferentes referências discordam quanto ao real valor preditivo da pressão arterial diastólica em diferentes faixas etárias, não havendo consenso sobre seu nível ideal para redução de des-fechos cardiocirculatórios negativos.(16-24)

Enquanto alguns estudos propõem que a pressão arterial diastólica preveja fortemente DCV em homens com menos de 60 anos e que a cifra diastólica perca importância após essa idade,(21) outros autores advogam radicalmente que esta variável nem seja aferida, pois é escassa a evidência sobre acréscimo de risco repu-tado à hipertensão diastólica isolada.(22,23)

Mesmo entre aqueles que atribuem importância a essa va-riá vel, a controvérsia persiste em relação ao alvo terapêutico. A Sociedade Brasileira de Cardiologia preconiza níveis diastólicos menores do que 80 a 90mmHg, a depender das características individuais, ao passo que os membros do comitê do oitavo Joint National Committee recomendam valor inferior a 90, para todos os hipertensos.(16,24,25)

O presente estudo identificou associação estatisticamente sig nificativa entre a pressão arterial diastólica ≥90mmHg e o risco

cardiovascular elevado. Isso sugere, como múltiplos estudos epide-miológicos e ensaios terapêuticos já concluíram, que, provavel-mente, a pressão arterial sistólica deveria ser o alvo primário da terapia anti-hipertensiva, embora a consideração das pressões sistólica e diastólica conjuntamente pudesse melhorar a predi-ção de risco.(16-18,24,25)

A coorte MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) estu-dou a associação entre fatores de risco cardiocirculatórios tra-dicionais, e a incidência e a progressão da deposição de cálcio em ar térias coronárias, além de avaliar a influência da etnia nesse con texto. Durante o seguimento de mais de 2 anos, brancos apre sentaram incidência e progressão da deposição de cálcio muito maior do que não brancos.(14) Nossos cálculos, em con-trapartida, não evidenciaram relação estatística entre etnia e au-mento de risco cardiovascular.

O caso-controle INTERHEART investigou, em 52 países, a relação de aspectos clínicos com o infarto agudo do miocárdio. Dislipidemia, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, obesidade abdominal, fatores psicossociais, falta de in-gesta de frutas e de vegetais, consumo de álcool e sedentarismo responsabilizaram-se pela maioria do risco de infarto do mio-cárdio ao redor do mundo. Apesar de alguns estudos demons-trarem associação entre circunferência abdominal aumentada e aumento de risco, o estudo INTERHEART relata que a relação cintura-quadril superaria a circunferência abdominal como pre-ditor de risco. Segundo o INTERHEART, há mais relevância da obesidade centrípeta do que o IMC no desenvolvimento das DCV.(7,26) O presente artigo falhou em demonstrar a associação entre circunferência abdominal anormal com maior risco car-diovascular.

Comparados com indivíduos fisicamente ativos, aqueles se-dentários possuem o dobro de risco de coronariopatia. A relação entre a falta de exercício físico e a coronariopatia é dose-depen-dente. Isso é progressivamente mais relevante frente ao fato de que, nos países ocidentais, com crescente urbanização, menos de um quarto da população refere hábito de atividade física progra-mada minimamente aceitável.(3) Nossa casuística apresentou pre-valência de sedentarismo igualmente expressiva (81,00%), não havendo diferença estatiscamente significativa entre os grupos.

Embora alguns estudos sugiram que a história familiar de DCV em parente de primeiro grau, principalmente em homens abaixo de 55 anos e mulheres abaixo de 65 anos, aumente o risco cardiovascular, o que provavelmente é produto de compartilha-mento de hábitos e não somente de genes, outros autores afirmam que este fator possui limitado valor adicional na soma do risco.(3,17) Antecedente familiar de DCV não apresentou associação estatís-tica com risco elevado no presente estudo.

Levando em consideração os mesmos parâmetros pressóricos deste estudo, 22 trabalhos identificaram prevalência de hi per tensão arterial sistêmica, na população adulta, de 22,30% a 43,90%.(16) Nosso trabalho, encontrou prevalência maior: 64,00%.

O censo demográfico de 2010 revelou que 47,70% dos brasileiros são brancos; 43,10%, pardos; 7,60%, negros; 1,10%, ama relos e 0,40%, indígenas. Nossa casuística, apresentou, em linhas gerais, distribuição similar.(12)

Segundo pesquisa encomendada pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, no Brasil, 5,00% dos indiví-

Tabela 4. Correlação dos fatores de risco tradicionais com o risco car-diovascular elevado

Fatores de risco tradicionais Qui quadrado (χ²)

Nivel de significância (p)

Tabagismo 4,4563 0,0348Diabetes mellitus 17,5328 0,0000Índice de massa corporal 1,2684 0,2601

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Correlação do risco cardiovascular com características clínicas


duos têm baixo peso; 32,00%, de peso normal; 51,00%, sobre-peso; 8,50% são obesos grau I; 0,60% é obeso grau II e 3,00% é obeso grau III.(27) A população estudada apresentou prevalência maior de obesos e menor de sobrepesos.

A prevalência mundial de tabagismo em pessoas com 15 anos ou mais é de um terço, ou seja, praticamente a mesma pro-porção encontrada neste estudo.(28)

Enquanto dados recentes de São Carlos (SP) e de Ribeirão Preto (SP) afirmam existir prevalência de diabetes mellitus de 13,50% e 15,00%, respectivamente,(29) o estudo Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), de 2011, mostra que a prevalência brasileira de diabetes autorreferida acima de 18 anos de idade é de 5,60%.(30) Neste estudo, encontrou-se prevalência bem superior aos dados referidos.

Diferentes estudos relatam prevalências bem variadas de obe-sidade central. Nossos números se acrescentam a tal heteroge-neidade de resultados.

Importantes limitações deste estudo foram: inabilidade de excluir DCV subclínica não relatada em prontuários; casuística relativamente pequena que talvez justifique a não associação es-tatística de algumas variáveis com o risco cardiovascular elevado; dificuldade em extrapolar os resultados deste estudo para a popu-lação em geral, pois a casuística é composta por um perfil especí-fico de indivíduos próprio de uma enfermaria de clínica médica.

CONCLUSÃO

O risco de doença cardiovascular em 10 anos na casuística foi de, em média, 17,89%. Muitas das variáveis apresentaram pre valência comparável à da população em geral. O único fator de risco não incluso no escore de Framingham escolhido e que apresentou associação estatisticamente significativa com o risco cardiovascular elevado foi a pressão arterial diastólica. Este achado colabora para sugerir valor preditivo cardiovascular para este fator.

Sexo masculino, idade, tabagismo e diabetes mellitus apresen-taram, outrossim, associação estatisticamente significativa com o mesmo desfecho, o que está de acordo com seus papéis de fatores de risco convencionais.

Este artigo contribuiu para somar dados à discussão na lite-ratura sobre a pressão arterial diastólica.

Novos estudos são necessários para testar estes mesmos fa-tores de risco emergentes em outras populações, além de outros destes fatores.

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ARTIGO ORIGINAL


Coexistência de psoríase e comorbidades relacionadas à síndrome metabólicaCoexistence of psoriasis with metabolic syndrome-related comorbidities

Veridiana de Paula Santos1, Flávia Regina Ferreira1, Andréa Paula Peneluppi de Medeiros1, Samuel Henrique Mandelbaum1

Recebido da Universidade de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil.

1. Universidade de Taubaté, São Paulo, SP, Brasil.

Data de submissão: 14/12/2015 – Data de aceite: 29/01/2016Conflito de interesse: não há.

Endereço para correspondência:Flávia Regina FerreiraRua Padre Diogo Antonio Feijó, 85 – CentroCEP: 12030-160 − Taubaté, SP, BrasilE-mail: [email protected]

Numero de aprovação do Comitê de Etica em Pesquisa da Universidade de Taubaté: 687.184

Fonte de auxilio à pesquisa: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cien-tífico e Tecnológico/Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (CNPq/PIBIC), processo MED 116/2014


RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar a coexistência da psoríase e comorbidades relacionadas à síndrome metabólica, e identificar a associação de características dessa dermatose (gravidade, forma clínica e tipo de tratamento) com essas comorbidades. METODOS: Trata-se de um estudo transversal e descritivo de base hospitalar, envol-vendo indivíduos com psoríase em acompanhamento em um ambulatório de referência, de 2014 a 2015, sem restrições para seleção dos mesmos. A análise dos dados, obtidos por meio de questionário, avaliação clínica e exames complementares, foi inicialmente descritiva e, posteriormente, por regressão logística univariada. RESULTADOS: Foram incluídos 59 indivíduos. Destes, 55,9% apresentaram obesidade abdominal, 72,9% hi-pertensão arterial e 62,7% redução da HDL-c. A presença de psoríase de maior gravidade (Índice de Gravidade da Psoríase por Área − PASI>10) indicou maior chance para a ocorrência de hipertensão arterial, elevação da glicemia e de triglicerídeos; pa-cientes com forma clínica não vulgar apresentaram maior chan-ce para todas as comorbidades, exceto para elevação de triglice-rídeos, e pacientes em uso de medicação sistêmica apresentaram maior chance para ocorrência de obesidade abdominal, elevação da glicemia e de triglicerídeos. CONCLUSÕES: Psoríase e co-morbidades relacionadas à síndrome metabólica coexistiram. Possivelmente, as formas clínicas não vulgar, a psoríase grave e o tratamento sistêmico com essas comorbidades estão associadas.

Descritores: Psoríase/epidemiologia; Síndrome X metabólica; Obe sidade; Hipertensão; Comorbidade

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the coexistence of psoriasis with metabolic syndrome-related comorbidities, and to identify the association of this dermatosis features (severity, clinical presentation and type of treatment) with these comorbidities. METHODS: This is a hospital based, cross-sectional and descriptive study involving individuals with psoriasis attended in a reference outpatient clinic, from 2014 to 2015, with no selection restrictions. Data were obtained through a questionnaire, clinical evaluation and laboratory tests; data analysis was first descriptive and, subsequently, by univariate logistic regression. RESULTS: Fifty-nine subjects were included. Among these, 55.9% had abdominal obesity, 72.9% had arterial hypertension, and 62.7% had decrease in HDL cholesterol. The presence of more severe psoriasis (Psoriasis Area Severity Index - PASI>10) indicated increased odds for the occurrence of arterial hypertension, high blood glucose and triglycerides levels; patients with clinical presentations other than psoriasis vulgaris had increased odds to all comorbidities, except for high triglycerides levels, and patients using systemic medications had increased odds to abdominal obesity, high blood glucose and triglycerides levels. CONCLUSIONS: There was coexistence of psoriasis with metabolic syndrome-related comorbidities. There is possible association of clinical presentations other than psoriasis vulgaris, severe psoriasis and systemic treatment with these comorbidities.

Keywords: Psoriasis/epidemiology; Metabolic syndrome X; Obe sity; Hypertension; Comorbidity

INTRODUÇÃO

A psoríase é uma doença inflamatória crônica da pele e das articulações, mediada por células T, de base genética, com grande polimorfismo de expressão clínica, sendo igualmen-te distribuída em ambos os sexos.(1) Caracteriza-se por lesões eritêma to-descamativas, com padrões e distribuição corpórea variáveis, acometimento ungueal e articular frequente, com vários fenótipos distintos: formas vulgar, invertida, gutata, eri-trodérmica e pustulosa.(2) É uma condição que afeta aproxima-damente 1 a 3% da população mundial, não havendo estudos de prevalência no Brasil.(3)

Para se avaliar objetivamente a severidade da psoríase, utili-zam-se critérios morfológicos, como o Índice de Gravidade da

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Santos VP, Ferreira FR, Medeiros AP, Mandelbaum SH


Psoríase por Área (PASI; em inglês Psoriasis Area and Severity Index). Essa ferramenta permite avaliar a extensão das lesões, assim como o grau de eritema e de descamação. O PASI tem o objetivo de quantificar a gravidade da doença e seus resultados podem variar de zero a 72. Este índice avalia as quatro regiões do corpo: cabeça, tronco, membros superiores e inferiores, em relação ao eritema, à espessura, à descamação das placas e à su-perfície da área corporal acometida (BSA, sigla do inglês body surface area).(4)

Estudos epidemiológicos mostram que a psoríase está asso-ciada com um maior risco de comorbidades e de mortalidade.(5)

As comorbidades classicamente associadas com psoríase são: artrite psoriásica,(6) distúrbios psiquiátricos-psicossociais,(7) linfo-ma(8) e uveíte.(9) Além disso, devem-se considerar outros fatores de risco cardiovascular, como o tabagismo e o etilismo, que também têm prevalência elevada nos pacientes com psoríase e são consi-derados fatores agravantes e/ou desencadeantes da psoríase.(10,11)

Nos últimos anos, a síndrome metabólica (SM) como um todo e seus componentes isolados (a hipertensão, a obesidade central, a resistência a insulina e a dislipidemia) têm sido asso-ciados à psoríase, e ainda especialmente em quadros mais graves, como fator independente de agravamento do risco cardiovascu-lar.(12,13) A SM é um transtorno complexo, caracterizado por um agrupamento de fatores de risco cardiovascular e/ou diabetes do tipo 2. A definição para a SM da National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP III)(14) é a mais amplamente usada em estudos epidemiológicos. Os critérios da NCEP/ATP III são pelo menos três das cinco desordens: obesi-dade abdominal (≥88cm nas mulheres e ≥102 cm nos homens), hipertensão arterial (≥130mmHg ou ≥85mmHg), elevação da glicemia (≥110mg/dL), triglicerídeos elevados (≥150mg/dL) e redução da lipoproteína de alta densidade-colesterol (HDL-c) (<50mg/dL nas mulheres e <40mg/dL nos homens).

A ligação direta entre psoríase e muitas das doenças asso-ciadas possivelmente é a presença de inflamação crônica e, em par ticular, os níveis elevados de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). No entanto, vários outros fatores podem desempe-nhar papéis importantes e confundir essa associação. As citoci-nas inflamatórias produzidas na pele no paciente com psoríase acabam por cair na circulação, em quantidade proporcional à se-veridade da doença, causando efeitos sistemicamente. O estado inflamatório crônico leva a um aumento da secreção de citocinas inflamatórias, causando um estado de resistência à insulina, dis-função da célula endotelial e favorecimento da aterosclerose.(15)

Devido à maior prevalência de comorbidades em pacientes com psoríase,(6,7) torna-se evidente a importância para os der-matologistas e, especialmente, para os médicos generalistas do conhecimento dessa dermatose e de todas as manifestações a ela associadas, considerando-a como uma doença sistêmica. A abor-dagem do paciente com psoríase em seu todo torna-se manda-tória e a resolução das lesões cutâneas passa a ser apenas um dos objetivos do tratamento.

OBJETIVO

Avaliar a coexistência da psoríase e comorbidades relacio-nadas à síndrome metabólica, e identificar a associação de ca-

racterísticas dessa dermatose (gravidade, forma clínica e tipo de tratamento) com essas comorbidades.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal e descritivo, de base hos-pitalar, envolvendo o universo de pacientes com psoríase em acompanhamento no ambulatório de psoríase do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário de Taubaté (HUT), sem nenhum tipo de restrição, no período 1o de fevereiro de 2014 a 31 de janeiro de 2015.

O HUT é um hospital geral de ensino, considerado como re ferência para o município e a região. Possui um ambulatório especializado no tratamento de psoríase, que teve o início de seu funcionamento no ano de 2007, e que tem como finalidade aten-der os casos de psoríase moderada a grave com enfoque multi-disciplinar e multiespecialidades por meio de terapêutica com fototerapia, imunossupressores e imunobiológicos. Desse modo, tornou-se centro de referência no atendimento a pacientes com psoríase na Região Metropolitana do Vale do Paraíba.

Um questionário padrão foi aplicado pela pesquisadora para obtenção de dados referentes ao perfil epidemiológico dos in-divíduos envolvidos, os quais foram também avaliados clinica-mente durante consulta com os médicos da equipe de derma-tologia do HUT para definição da forma clínica da psoríase, se veridade desta dermatose, tipo de tratamento em uso, além da aferição da pressão arterial e da medida da circunferência abdo-minal. Foram solicitados exames complementares (glicemia de jejum, fração HDL-c e triglicérides). Os pacientes que aceitaram participar deste estudo ou seus responsáveis legais assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

As variáveis estudadas foram características dos indivíduos, a saber: sexo: masculino ou feminino); idade (em anos), analisada de forma contínua e, posteriormente, categorizada por faixas etárias (19 a 29 anos; 30 a 49 anos; 50 a 69 anos e 70 anos ou mais); cor da pele (branca ou não branca); nível de escolaridade (não sabe ler/escrever; Ensino Fundamental incompleto; Ensino Fun-damental completo; Ensino Médio incompleto; Ensino Médio completo; Ensino Superior incompleto e Ensino Superior com-pleto); renda familiar (analisada de forma contínua); e estado ci-vil (solteiro, casado, viúvo, separado judicialmente/divorciado); características da doença (psoríase), a saber: forma clínica (vul-gar, invertida, gutata, eritrodérmica ou pustulosa); modalidade de tratamento utilizada (tópico, sistêmico ou ambos; a fotote-rapia foi incluída na modalidade sistêmica); severidade segundo a PASI; presença de comorbidade relacionada à SM, a saber: obesidade abdominal; hipertensão arterial sistêmica; elevação do nível glicêmico; elevação dos triglicerídeos; redução de HDL-c.

A análise dos dados foi inicialmente descritiva e ilustrada por meio de gráficos e tabelas de frequência, com valores absolutos e porcentagens, médias, medianas e desvios padrão (DP).

Para determinar a associação entre as características da pso ría-se (forma clínica, severidade da doença e modalidade de trata-mento) e a presença das comorbidades relacionadas à SM, foi uti lizada a regressão logística (univariada). Neste caso, a análise estatística se baseou no cálculo da odds ratio (OR) para estimar o

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Coexistência de psoríase e comorbidades relacionadas à síndrome metabólica


risco do sujeito com determinada característica da psoríase apre-sentar cada comorbidade. Em todas as análises, foram construídos intervalos de confiança de 95% (IC95%) e foi adotado nível de significância de alfa de 5%.

Os dados coletados foram transferidos para uma planilha de dados (Microsoft Excel) e posteriormente analisados pelo programa computacional Stata (versão 7.0, Stata Corp., College Station, Estados Unidos).

O presente estudo encontra-se aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Taubaté sob número 687.184.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 59 indivíduos, sendo eles o uni-verso de pacientes em acompanhamento no ambulatório de pso ríase do HUT no período de janeiro de 2014 a fevereiro de 2015. Dentre eles, 64,4% eram do sexo masculino, 71,2% eram brancos e 55,9% eram casados. O nível de escolaridade se apre-sentou variável na amostra, sem importante predomínio (Tabela 1).

A tabela 2 apresenta a análise descritiva das variáveis contí-nuas: idade, renda mensal e pontuação do PASI. A idade variou de 19 a 86 anos, com média de 54,2 anos (DP de 14,7). O valor mínimo do PASI foi de 2 e o máximo, de 51,6.

A distribuição dos casos de psoríase por faixa etária e sexo encontra-se na figura 1. Pode-se se observar um pico de preva-lência para a faixa etária de 50 a 69 anos de idade para ambos os sexos.

Com relação à forma clínica da psoríase, a maioria dos indi-víduos possuía a forma clínica do tipo vulgar (Figura 2). Quanto à modalidade de tratamento em uso, houve predomínio do tra-tamento sistêmico (57,6%), incluindo-se neste grupo a terapia combinada (tópico e sistêmico) e a fototerapia. As medicações tópicas utilizadas foram: emolientes, corticoides, queratolíticos, alcatrão (coaltar), inibidores da calcineurina e análogos da vi-tamina D. Já os medicamentos sistêmicos foram: metotrexato, acitretina, ciclosporina, dapsona e imunobiológicos.

A frequência da ocorrência de SM, segundo os critérios da NCEP/ATP III, sobre o total de indivíduos avaliados foi de

Tabela 1. Distribuição dos pacientes com psoríase em acompanhamento no ambulatório, segundo sexo, cor, nível de escolaridade e estado civil. Taubaté (SP), Brasil, 2014-2015. n=59Variável n (%) Sexo

Masculino 38 (64,4)Feminino 21 (35,6)

CorBranco 42 (71,2)Não branco 17 (28,8)

Nível de escolaridadeNão sabe ler/escrever 4 (6,8)Ensino Fundamental incompleto 19 (32,2)Ensino Fundamental completo 6 (10,2)Ensino Médio incompleto 2 (3,4)Ensino Médio completo 20 (33,9)Superior incompleto 2 (3,4)Superior completo 6 (10,1)

Estado civilSolteiro 14 (23,7)Casado 33 (55,9)Viúvo 7 (11,9)Separado judicialmente/divorciado 5 (8,5)

Tabela 2. Análise descritiva da idade, renda mensal e pontuação da presença de psoríase de maior gravidade (PASI) dos pacientes com psoríase em acompanhamento no ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Taubaté. Taubaté (SP), Brasil, 2014-2015. n=59Variável Média (DP) Mediana Minimo MáximoIdade, anos 54,2 (14,7) 56 19 86Renda mensal, reais 2312,8 (2233,3) 1500 250 12000PASI, pontos 11,6 (12,0) 8,15 2 51,6DP: desvio padrão.

Figura 1. Distribuição dos casos de pacientes com psoríase em acompanhamento, segundo sexo e faixa etária (em anos). Taubaté (SP), Brasil, 2014-2015. n=59.

Figura 2. Distribuição dos casos de pacientes com psoríase em acompanhamento, segundo forma clínica. Taubaté (SP), Brasil, 2014-2015. n=59.

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55,9%. Analisando de forma isolada cada critério pertencente à classificação estudada, pôde-se observar que 55,9% dos pa-cientes apresentavam obesidade abdominal, 72,9% hipertensão arterial, 33,9% elevação do nível glicêmico, 47,5% elevação do nível de triglicerídeos e 62,7% apresentavam redução do nível de HDL-c (Tabela 3).

Foi realizada a análise logística univariada para verificar a associação de algumas características relacionadas à psoríase com as comorbidades associadas à SM. Os resultados estão descritos a seguir, mas não apresentaram significância estatística. A pre-sença de psoríase de maior gravidade (PASI>10) indicou chance 1,87 vez maior para a ocorrência de hipertensão arterial sistêmica, 1,40 vez maior para ocorrência de elevação dos níveis glicêmico e 1,09 vez maior para ocorrência de elevação dos níveis de tri-glicerídeos. Quanto à forma clínica da doença, excetuando-se a forma vulgar, as demais formas (em conjunto) indicaram uma maior chance para a ocorrência de obesidade abdominal, hiper-tensão arterial sistêmica, elevação do nível glicêmico e redução do nível de HDL-c. Já em relação à modalidade de tratamento, pacientes em uso medicação sistêmica (incluindo tópico e sistê-mico associados) apresentaram maior chance de ter obesidade abdominal, elevação do nível glicêmico e elevação do nível de triglicerídeos (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Este estudo forneceu dados sobre a prevalência da SM na população de um ambulatório de referência em psoríase e iden-tificou possíveis associações de variáveis relacionadas a essa der-matose com esse grupo de comorbidades, corroborando ou con-frontando achados apontados na literatura e constituindo estudo pioneiro sobre o tema na região do Vale do Paraíba paulista.

Os dados em relação ao sexo mostraram predomínio de homens (64,4%) discordando da literatura, a qual não mostra prevalência maior para nenhum dos sexos nessa dermatose.(2,16)

A psoríase é uma enfermidade de ocorrência universal, mas apresenta variação inter-racial/étnica significativa, predominan-do em populações de pele clara (caucasianos) conforme obser-vado neste estudo que encontrou uma proporção brancos/não brancos de 3:1. As taxas de prevalência da psoríase apresentam variação geográfica mundial (0,3% na Ásia e África, e 4,8% na Escandinávia), refletindo o fato de se tratar de uma doença in-fluenciada por fatores genéticos (expressão do alelo HLA-Cw6) e ambientais (radiação ultravioleta - RUV).(16,17)

Tabela 3. Distribuição dos pacientes com psoríase em acompanhamen-to ambulatorial, segundo a presença de síndrome metabólica e suas comorbidades (critério da National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III − NCEP/ATPIII). Taubaté (SP), Brasil, 2014-2015. n=59Variável n (%)Síndrome metabólica

Sim 33 (55,9)Não 23 (38,9)Não registrado 3 (5,2)

Obesidade abdominal Sim 33 (55,9)Não 21 (35,6)Não registrado 5 (8,5)

Hipertensão arterial Sim 43 (72,9)Não 14 (23,7)Não registrado 2 (3,4)

Elevação do nível glicêmicoSim 20 (33,9)Não 39 (66,1)

Elevação do nível de triglicerídeosSim 28 (47,5)Não 31 (52,5)

Redução do nível de HDL-cSim 37 (62,7)Não 22 (37,3)

HDL-c: lipoproteína de alta densidade-colesterol.

Tabela 4. Odds ratio (OR) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) para as comorbidades relacionadas à síndrome metabólica (critério da National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III − NCEP/ATPIII), segundo a gravidade da doença, forma clínica e tipo de tratamento utilizado pelo paciente. Taubaté (SP), Brasil, 2014-2015. n=59

OAOR IC95%

HAOR IC95%

Elevação do nivel glicêmico OR IC95%

Elevação do nivel de TG OR IC95%

Redução do nivel de HDL-c OR IC95%

PASI<10 1 1 1 1 1>10 0,69 0,22-2,16 1,87 0,51-6,95 1,40 0,47-4,21 1,09 0,38-3,13 0,50 0,17-1,49

Forma clínicaVulgar 1 1 1 1 1Outras 2,80 0,68-11,49 2,40 0,56-10,19 5,89 0,69-50,39 0,56 0,14-2,26 2,00 0,5-7,93

TratamentoTópico 1 1 1 1 1Sistêmico 1,21 0,68-2,14 0,85 0,46-1,56 1,15 0,66-2,02 1,16 0,68-1,99 0,83 0,48-1,43

OA: obesidade abdominal; HAS: hipertensão arterial; TG: triglicerídeos; HDL-c: lipoproteína de alta densidade-colesterol.

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Coexistência de psoríase e comorbidades relacionadas à síndrome metabólica


Quanto à idade, esta dermatose pode ocorrer/iniciar em qualquer idade (desde congênita até idades tardias (108 anos).(16) No entanto, estudos demonstraram tendência a uma distribui-ção bimodal na psoríase com picos entre os 30 a 39 anos de idade e entre 50 e 69 anos de idade, compatíveis com os encon-trados neste estudo.(18-20)

A renda mensal referida foi extremamente variável neste estudo, e a média obtida mostrou-se acima da esperada pelos autores, em se tratando de um serviço público de saúde e, cer-tamente, não reflete a situação socioeconômica da maioria dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), os quais, em geral possuem baixa renda.

A psoríase vulgar predominou neste estudo estando de acordo com os achados da literatura, em que chega a totalizar aproxima-damente 90% dos casos em alguns estudos.(21,22)

A prevalência de indivíduos com SM neste estudo foi mais elevada que a estimada para a população geral, que está em tor-no de 20 a 25%.(23) A maior prevalência de SM em pacientes com psoríase, comparada à população sem esta doença, também foi observada por Langan et al.(24) e Gisondi et al.(25). A psoríase é uma doença inflamatória caracterizada pela hiperativação do sis-tema imunológico mediado por linfócitos T, Th-1, células apre-sentadoras de antígenos e outras citocinas. Da mesma forma, a inflamação crônica mediada por essas células é um importante componente para a fisiopatologia da SM. Os mediadores inflama-tórios dessas condições têm efeitos sobre diversos processos, como angiogênese, sinalização de insulina, adipogênese, metabolismo lipídico, proliferação epidérmica, entre outros. Esse fato pode su-gerir uma possível explicação para a ocorrência maior de SM e seus componentes isolados em pacientes com psoríase.(26)

Os componentes isolados da SM mais prevalentes neste es-tudo foram obesidade abdominal, hipertensão arterial e redução do nível de colesterol HDL-c. Gisondi et al.,(25) em seu estudo, encontraram a hipertrigliceridemia e a obesidade abdominal como mais prevalentes na população psoriásica, sendo esta últi-ma informação condizente com nossos achados.

Em relação à gravidade da psoríase e a ocorrência das comor-bidades relacionadas à SM, verificamos, neste estudo, uma chance maior para hipertensão arterial sistêmica, elevação do nível gli-cêmico e do nível de triglicerídeos em indivíduos com formas graves dessa dermatose (PASI³10). Resultados semelhantes são observados na literatura.(13,27) Boehncke et al.(28) identificaram, inclusive, uma correlação significativa entre a pontuação do PASI e a secreção de insulina.

Quanto à modalidade de tratamento em uso para controle da psoríase e a ocorrência dos componentes isolados da SM, observamos uma maior chance para obesidade abdominal, ele-vação dos níveis glicêmicos e de triglicerídeos nos pacientes em uso de tratamento sistêmico. Isso pode ser explicado pelo fato de este tipo de tratamento estar correlacionado a uma maior gravidade da doença. Pressupõe-se que pacientes em tratamento sistêmico possuam formas mais agressivas (moderadas a graves) dessa dermatose. Além disso, deve-se levar em consideração que muitas das terapias sistêmicas tradicionais para a psoríase também podem piorar os fatores de risco cardiovasculares, como a hiper-lipidemia e a hipertensão arterial.(29) Gelfand et al.(30) demonstra-

ram que pacientes com psoríase tratados com terapia sistêmica apresentaram maior risco relativo de infarto do miocárdio.

Apesar do pequeno número de pacientes com outras formas de psoríase que não a vulgar neste estudo, pôde-se observar um possível aumento na chance da ocorrência de comorbidades associadas à SM nesse grupo, exceto para elevação do nível de triglicerídeos. Certamente, uma investigação epidemiológica e experimental mais aprofundada possa esclarecer essa questão, necessitando, para tanto, de um maior número amostral. Porém, talvez isso se deva a formas mais graves de psoríase, como a pus-tulosa e a eritrodérmica, incluídas neste grupo.

A concomitância destas duas entidades (psoríase e SM) tem sido relatada em proporções que superam a casualidade e pode ser explicada pela sobreposição das vias inflamatórias ativadas.(31) Uma vez que haja interação causal e efeito sinérgico entre am-bas, não é possível tratar adequadamente um paciente com pso-ríase sem avaliar a existência e a gravidade da SM. Além disso, a orientação quanto ao real risco cardiovascular e a tomada de medidas clínicas simples podem impactar sobremaneira a sobre-vida e a qualidade de vida desses pacientes.

Apesar das limitações do presente estudo quanto ao seu deli-neamento e tamanho amostral, os resultados aqui encontrados, corroborados por dados reportados na literatura, sugerem uma possível associação entre a psoríase e a SM, bem como seus com-ponentes isolados. Tal fato sinaliza a necessidade de um acom-panhamento multidisciplinar desses pacientes, encontrando-se o dermatologista em uma posição chave na identificação dessas comorbidades, em especial, naqueles indivíduos com formas mais graves da doença. Outros estudos prospectivos são necessá-rios para melhor conhecimento das relações de causa e efeito do binômio psoríase-SM e para estudar outros fatores de confusão não explorados no presente estudo, incluindo dieta, atividade física, álcool e fatores genéticos, que podem se mostrar impor-tantes nessa relação.

CONCLUSÃO

Este estudo permitiu identificar a coexistência de psoríase e comorbidades relacionadas à SM na maioria dos pacientes avaliados, com predomínio da obesidade abdominal, da hiper-tensão arterial sistêmica e/ou da redução do nível de colesterol HDL-c. Indicou também uma possível associação entre as formas clínicas não vulgar, a psoríase grave e o tratamento sistêmico com estas comorbidades.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à residente Bruna Ferrari pelo auxílio na coleta dos dados.

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RELATO DE CASO


1. Hospital José Joaquim Fernandes, Beja, Portugal.

Caso clínico apresentado nas Jornadas da Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, Portugal.

Data de submissão: 18/07/2013 – Data de aceite: 14/12/2014Conflitos de interesse: não há.Fontes de financiamento: não há.

Endereço para correspondência:Pedro Alexandre da Silva ReaisRua Dr. António Fernando Covas Lima, 7.801 – 849Beja, PortugalTel.: (+351) 284-310-200/284-322-747E-mail: [email protected]


RESUMO

O abscesso do psoas traduz uma situação rara, de etiologia variada e fisiopatologia complexa, mas ainda não clarificada. O objetivo deste estudo foi relatar um caso de apresentação rara de abscesso do psoas sob a forma de derrame pleural. Paciente do sexo masculino, 63 anos, com quadro de dispneia e deterio-ração do estado geral, associado à febre (38,3ºC). Apresentava perda ponderal de 10kg, taquipneia e semiologia pulmonar compatível com derrame pleural direito. Os dados laboratoriais revelaram leucocitose associada à alteração da função hepática, proteína C-reativa e velocidade de sedimentação elevadas. Ra-diografia do tórax revelou derrame pleural direito. A tomografia computadorizada confirmou a presença de derrame pleural e de abscesso do psoas homolateral, tendo sido iniciada antibiote ra-pia empírica com piperacilina/tazobactam e metronidazol. Rea-lizou, posteriormente, drenagem guiada por tomografia compu-tadorizada do abscesso do psoas. O exame cultural foi positivo para Streptococcus anginosus no líquido pleural, abscesso do psoas e sangue. Após drenagem de abcesso do psoas, foi mantida a ima-gem compatível com derrame pleural, tendo sido realizada nova drenagem torácica do derrame pleural. Após vários dias, retirou-se a drenagem torácica. Obteve alta hospitalar sendo referenciado à consulta de medicina. Devido à originalidade do caso, visto não existirem casos descritos com essa forma de apresentação, nem por esse agente etiológico, realizou-se uma revisão da literatura do diagnóstico e tratamento dessa doença.

Descritores: Abscesso do psoas/diagnóstico; Derrame pleural/diagnóstico; Doenças musculares; Infecções pneumocócicas; Re latos de casos

ABSTRACT

Psoas abscess represents a rare situation of varied etiology and complex pathophysiology that has not yet been clarified. This study aimed to report an unusual presentation of psoas abscess in the form of pleural effusion. Male patient, 63 years old, with signs of dyspnea and deterioration of general condition, associated with fever (100,94ºF). He presented with 10-kg weight loss, tachypnea, and pulmonary symptomatology that was consistent with right pleural effusion. Laboratory data showed leukocytosis with alteration of liver function, elevated C-reactive protein, and high erythrocyte sedimentation rate. Chest radiograph revealed right pleural effusion. Computed tomography confirmed the presence of pleural effusion and ipsilateral psoas abscess. Empirical antibiotic therapy with piperacillin/tazobactam and metronidazole was initiated, and computed tomography-guided drainage of the psoas abscess was performed. Culture was positive for Streptococcus anginosus in pleural fluid, psoas abscess and blood. After drainage of the psoas abscess, the image that was consistent with pleural effusion remained, and new chest drainage of pleural effusion has been held. After several days, the chest tube was removed. The patient was discharged and referred to clinical consultation. Because of the originality of the case, since there are no cases describing this presentation nor these etiologic agent, literature review of the diagnosis and treatment of this pathology has been conducted.

Keywords: Psoas abscess/diagnosis; Pleural effusion/diagnosis; Mus cular diseases; Pneumococcal infections; Case reports

INTRODUÇÃO

A maioria dos autores atribui a Herman Mynter a primeira descrição do abscesso do psoas (AP) em 1881. No entanto, exis-tem registos mais antigos que atribuem a Abeille a primeira refe-rência do AP.(1-3) A palavra “psoas” é derivada do grego e significa “músculos da região lombar”. O músculo psoas encontra-se em íntima relação com muitas das estruturas abdominais e pélvicas.(1) A incidência do AP é baseada em um registo de 1992, no qual

Derrame pleural como apresentação de abscesso do psoas por Streptococcus anginosus: relato de casoPleural effusion as presentation of psoas abscess due to Streptococcus anginosus: case report

Pedro Alexandre da Silva Reais1, Alfredo António Silva1, Keyla Cristina Nogueira Cardoso1, Giovanni Cerullo1, José Luís Arranz1, Eder Fernandes1, Ália Givá Ricardo José1, Robson Araujo do Carmo1, José Munhoz Frade1, José Bernardino Martins Cordeiro Vaz1

Recebido do Hospital Joaquim Fernandes, Beja, Portugal.

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Reais PA, Silva AA, Cardoso KC, Cerullo G, Arranz JL, Fernandes E, José AG, Carmo RA, Frade JM, Vaz JB


foram reportados 12 casos por ano no mundo, traduzindo um aumento do número de casos desde o último registo, que data de 1985, quando foram descritos 3,9 casos/ano. Pode ser classi-ficado em primário, quando existe a apresentação espontânea sem doença desencadeante e é normalmente devido à bacteremia;(4) e secundário, quando há infeção contígua a nível de outra estru-tura (Quadro 1).(2,5) Os abscessos primários são mais frequentes em idades mais jovens (<30 anos), sendo os secundários mais frequentes em idades mais avançadas.(1,6,7)

O objetivo deste estudo foi realçar uma apresentação atípica de AP sob a forma de derrame pleural. Apesar de pouco descrita na literatura, a realização de um diagnóstico precoce deve ser enfatizada.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 63 anos, caucasiano, com ante-cedentes de úlcera no membro inferior direito sob antibioterapia com flucloxacilina e história de hábitos tabágicos (30 U.M.A). Foi trazido ao serviço de urgência por quadro de dispneia e dete-rioração do estado geral no contexto de febre com 1 semana de evolução. Ao exame objetivo, destacavam-se: emagrecimento

(10kg), taquipneia, febre (38,3ºC), auscultação cardíaca rítmica, sem sopros audíveis, auscultação pulmonar com diminuição marcada do murmúrio vesicular no hemitórax direito, associada à macicez à percussão e à diminuição dos ruídos de transmissão homolateral. Abdômen mole, depressível, indolor à palpação su-perficial e profunda, sem evidência de organomegálias palpáveis. Membros inferiores (MMII) sem edemas nem sinais de trom-bose venosa, evidenciando-se pequena lesão ulcerada do MMII direito, sem sinais inflamatórios e em fase resolutiva. Solicitou-se radiografia do tórax, que revelou hipotransparência ocupan-do quase todo hemitórax direito, com desvio do mediastino compatível com derrame pleural direito (Figura 1). No estudo analí tico, apresentava leucocitose 12,3x10E9/L com neutrofilia 75,9%, proteína C-reativa e velocidade de sedimentação ele-vadas, ligeira elevação da enzimologia hepática (transaminases, gama glutamil transferase e fosfatase alcalina) (Tabela 1). Aten-dendo ao quadro de dispneia, optou-se por alívio sintomático e esclarecimento etiológico, sendo realizada toracocentese com drenagem de líquido “puré de ervilha”, cujo resultado citoquí-mico era compatível com exsudado.

Figura 1. Radiografia do tórax de entrada e após dre-nagem.

Quadro 1. Etiologia dos abscessos do psoas(6-9)

Primárias (fatores predisponentes)

Diabetes mellitusSíndrome da imunodeficiência adquiridaInsuficiência renalToxicofiliaImunodepressão

Secundária GastrintestinaisDoença de CrohnPancreatiteApendicite agudaDiverticuliteNeoplasias de colón

Geniturinárias Infeção trato urinário (pielonefrite)Litotrícia extracorporalNeoplasia geniturinárias

Musculoesqueléticas EspondilodisciteArtrite sacroilíacaArtrite sépticaSepse de cirurgia vertebral

Vasculares EndocarditeCateterização da artéria femoralAneurisma abdominal aórtico infetadoHemodiálise de longa duração

Outras Carcinoma hepatocelularTraumaDispositivo intrauterinoAcupuncturaAdenite supurativaDiálise peritoneal

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Derrame pleural como apresentação de abscesso do psoas


Aventou-se a hipótese diagnóstica de empiema pleural, sendo colocada uma drenagem torácica, com posterior realização de tomografia computadorizada do tórax (Figura 2), que confirmou a presença de derrame pleural volumoso direito AP homolateral. O paciente foi internado no serviço de medicina e foi iniciada antibioterapia empírica com piperacilina/tazobactam e metro-nidazol. Realizou broncofibroscopia, que não revelou alterações significantes, tendo sido repetida a tomografia computadorizada tóraco-abdomino-pélvica, que mostrou aumento da lesão abe-cedada, de modo que foi programada uma drenagem posterior guiada por tomografia computadorizada do AP (Figura 3). Os exames diretos e culturais do lavado e de Lowenstein foram negativos para micobactérias. O exame de cultura do líquido pleural e de drenagem do AP revelou a presença de Streptococcus anginosus e Streptococcus milleri. Nas hemoculturas, identificou-se o S. anginosus como sensível à terapêutica instituída. A drenagem torácica foi retirada ao 16o dia, por já não se apresentar funcio-nante (<100mL).

Após a confirmação da drenagem de AP, a imagem ainda era compatível com derrame pleural direito associado à febre, que foi constatado em cirurgia cardiotorácica, tendo-se decidido pela recolocação de drenagem torácica posterior guiada por tomo-grafia computadorizada, com drenagem progressiva do restante derrame pleural. Após 20 dias, foi retirada a drenagem torácica posterior, com franca melhoria clínica e imagiológica, tendo tido alta com referenciação para consulta de medicina.

DISCUSSÃO

As condições que contribuem para etiologia e frequência do abscesso do músculo psoas não são ainda bem claras, tendo sido colocadas várias hipóteses para explicar o aparecimento dessa doença, como a disseminação hematogênica e linfática, devido à sua rica rede vascular, bem como a proximidade da drenagem linfática retroperitoneal. Dos vários modelos experimentais rea-lizados, como, por exemplo, a injeção direta de um agente no músculo, nenhum conseguiu mimetizar a criação do AP. O de-senvolvimento do AP se dá apenas após traumatismo inicial do músculo, seguido da instilação de agente bacteriano.(2,3,8,9)

A sintomatologia associada ao AP é inespecífica, sendo a tría-de mais comum a formada por febre, dor lombar/abdominal e dificuldade para deambulação. Em função da enervação do psoas ser de L2 a L4, a dor, em virtude de sua inflamação, pode se irradiar anteriormente para a bacia e para a coxa.(3,5,7,10,11) Outros sintomas são: náuseas, mal-estar e perda de peso. Esses sintomas são comuns em diferentes síndromes, sendo difícil a realização de um diagnóstico clínico correto apenas com base na clínica. Neste caso, o paciente apresentou posteriormente dor lombar que não referia à entrada, nem na história pregressa, associada à febre alta e à cefaleia. Apenas com auxílio dos dados imagiológicos, foi possível a confirmação da presença do AP.

A bacteriologia do AP mudou desde os primeiros tempos, quando o principal agente etiológico era o Mycobacterium tuber-

Tabela 1. Resultados laboratoriais

AnáliseData da coleta

16 de março 31 de março 16 de abril 22 de abrilHemoglobina 9,2 9,7 10 10,5Volume globular médio 81,9 83,2 86,6 85,1Hemoglobina globular média 25,6 26,3 26,2 26,9Concentração de hemoglobina globular média 31,3 31,6 30,3 31,6Leucócitos 12.930 4.470 7.380 5.540Neutrófilos 75,7 38,3 58,6 37,6Plaquetas 469 283 252 317Índice internacional normalizado 1,3 1,1 1,1Tempo de protrombina 71,1 79,6 99,2Tempo parcial de tromboplastina 36 34 31Glicose 112 118 105Ureia 35 17 30Creatinina 0,8 0,5 0,6Sódio 141 135 141Potássio 4,9 3,2 4,4Cloro 101 99,7 106Bilirrubina total 0,15Transaminases TGO/TGP 43/42 19/8 27/27Gama glutamil transferase 148 71 59Fosfatase alcalina 289 118 102LDH 134PCR 15,9 0,9 2,6TGO: transaminase glutâmico-oxalacética; TGP: transaminase glutâmico-pirúvica; LDH: desidrogenase láctica; PCR: reação em cadeia da polimerase.

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Reais PA, Silva AA, Cardoso KC, Cerullo G, Arranz JL, Fernandes E, José AG, Carmo RA, Frade JM, Vaz JB


culosis, sendo atualmente uma causa rara nos países desenvolvi-dos e mantendo-se como principal causa nas áreas do mundo onde a tuberculose é ainda uma doença comum.(12) De modo geral, o Staphylococcus aureus é o patógeno mais frequente (com cerca de 80% dos casos de abscessos primários do psoas), segui-do pelo Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus aphrophilus e Proteus mirabilis. AP secundários são provocados por agentes entéricos incluindo Escherichia coli, Streptococcus species, Enterobactter species e Salmonella enteritidis.(3,5,7,8,13) Neste estudo, os agentes identificados foram o S. anginosus e S. milleri, ambos do grupo do S. milleri, também designado S. anginosus. Essa associação é baseada em estudo genético, que evidenciou a semelhanças entre tais organismos, sendo que eles devem ser in-cluídos em um mesmo grupo, denominado Streptococcus anginosus,

conjuntamente com o Streptococcus intermedius, que fazem parte do grupo do Streptococcus viridans. Tratam-se de Gram-positivos que normalmente provocam endocardite, peritonite, abscessos intracranianos, abcessos intraespinhais e abscessos pulmonares. A principal característica do grupo S. anginosus, que os distingue de outros, como Streptococcus pyogenes e Streptococcus agalactiae, é sua capacidade de desenvolver abscessos.(14,15)

A tomografia computadorizada é o método de escolha na ava liação do compartimento iliopsoas, permitindo distinguir as diversas doenças que o acometem, seja uma patologia infeciosa, oncológica ou hemorrágica, assim como caracterizar a exten-são do acometimento muscular (focal ou difuso), a margem da lesão, a presença de gordura ou calcificação, a associação com linfadenopatia retroperitoneal, a invasão da gordura adjacente e a evidência de destruição óssea, bem como o acometimento de outros órgãos abdominais.(16-18)

Na elaboração do diagnóstico diferencial etiológico deste caso, a ausência de sintomatologia gastrintestinal ou genituriná-ria excluiu essas doenças como ponto de partida para o desenvol-vimento do AP. Sua evidência prévia, na tomografia computado-rizada inicial, e os cuidados de assepsia tornam pouco provável a hipótese de iatrogenia da toracocentese como hipótese inicial do desenvolvimento do AP. Alguns fatores de risco podem sugerir a presença de etiologia primária (Quadro 1).

Procurando elaborar uma explicação fisiopatológica para o presente caso, aventaram-se duas hipóteses como as mais pro-váveis: AP complicado com derrame pleural ou derrame pleural complicado por AP. A ausência de sintomatologia respiratória e a imagiologia compatível com pneumonia excluem esta última. A hipótese mais compatível parece ser a de AP complicado por derrame pleural, por contiguidade ou por disseminação hema-togênica, visto ser uma das complicações possíveis do AP, apesar de rara.(1,19) A presença no líquido pleural, o AP e a hemocul-tura do mesmo agente favorecem a disseminação hematogênica. Os empiemas e os derrames parapneumônicos são comumente descritos como complicações das pneumonias e não como com-plicações por contiguidade dos abcessos subdiafragmáticos, tor-nando este caso raro.(19)

O tratamento de AP prevê o uso de antibioticoterapia de largo espectro e drenagem.(12) Os germes mais comuns guiam a escolha do esquema antibiótico, e ajustes devem ser feitos conforme o resultado das culturas e dos testes de sensibilidade. A drenagem foi descrita pela primeira vez em 1984, constituindo a abordagem de primeira linha de tratamento. Os abcessos não drenados se relacionam com maior índice de mortalidade(7,13,20).

A mortalidade varia conforme o início da doença e a adequada antibioterapia, bem como do tipo de abscesso em questão, re-servando, geralmente, um bom prognóstico. No abcesso primá-rio é presumida uma mortalidade de 2,4% e, no secundário, de 18,9%. A mortalidade aumenta para 100% nos casos de abcessos não drenados.(1,11,13,18)

CONCLUSÃO

O derrame pleural, apesar de raramente associado ao abscesso do psoas, é descrito como uma das complicações infeciosas de-

Figura 2. Tomografia computadorizada do tórax evidenciando derrame pleural direito com dreno torácico.

Figura 3. Tomografia computadorizada de abdômen eviden-ciando abscesso do psoas.

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Derrame pleural como apresentação de abscesso do psoas


correntes e potencialmente deletérias, que pode estar associado a essa doença. O abscesso do psoas é uma entidade descrita como rara. O abscesso secundário é o mais comum e sua incidência tem aumentado ao longo dos anos, podendo ter sido subdiagnosticado. Este caso sublinha o desafio diagnóstico que essa doen ça pode levantar se não existir um alto nível de suspeição. Sua forma de apresentação salienta ainda a importância de incluir os abs-cessos retroperitoneais no diagnóstico diferencial dos derrames pleurais, mesmo na ausência da tríade clássica, que é tão inespe-cífica. O recurso aos meios imagiológicos leva a um diagnóstico precoce, fundamental para decisão terapêutica e antecipação de complicações e redução de mortalidade.

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RELATO DE CASO


1. Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.2. Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil.3. Centro Universitário Christus, Fortaleza, CE, Brasil.4. Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.5. Laboratório Argos, Fortaleza, CE, Brasil.


Endereço para correspondência:Yuri di Cavalcanti Sampaio Rua Crisanto Moreira da Rocha, 2.500 CEP: 60822-305 – Fortaleza, CE, BrasilTel.: (85) 996778558 – E-mail: [email protected]


RESUMO

Esta exposição justifica-se pela escassez de material científico sobre a doença relacionada à IgG4 e por suas várias formas de apresentação clínica. O objetivo deste estudo foi relatar um caso de doença relacionada à IgG4 apresentando certas peculiarida-des. Paciente do sexo masculino, 37 anos, admitido com quadro de perda ponderal significativa (de 70kg a 44kg), iniciada há 6 meses da internação, associada ao surgimento de nodulações subcutâneas em membros superiores, e a tumefações em região de cabeça e pescoço. Apresentava, também, quadro de hipo-rexia, adinamia e astenia, e dosagem sérica de IgG 4 elevada. Laudos histopatológicos evidenciaram duas amostras de pele e tecido subcutâneo palpebral com lesão esclerosante de partes moles, permeada por células histiocitoides, linfoides e eosinófi-los. O perfil imuno-histoquímico em conjunto com os achados morfológicos foi consistente com doença relacionado à IgG4. O paciente foi submetido à corticoterapia com prednisona oral, evoluindo com melhora clínica. A patogênese da doença rela-cionado à IgG4 ainda é pouco compreendida, sendo a autoimu-nidade e os agentes infecciosos considerados potenciais gatilhos imunológicos. Diversas citocinas contribuem para o aumento na produção de IgG4 e, em menor escala, de IgE, eosinofilia e a progressão da fibrose, que são características da doença. O sur-gimento de nódulos e massas, focais ou difusas, descobertos no exame físico ou radiológico é o principal sinal clínico da doença. O início é geralmente subagudo, e os sintomas constitucionais são incomuns. Os critérios diagnósticos da doença ainda não estão bem estabelecidos, pois as manifestações clínicas e as al-

terações patológicas dependem dos órgãos acometidos. Ainda não existe um consenso sobre seu tratamento, mas, atualmente, a droga de escolha são os glicocorticoides. Se não tratada, o pa-ciente evolui com fibrose e disfunção orgânica.

Descritores: Imunoglobulina G; Autoimunidade; Doenças au-toimunes/fisiopatologia; Fibrose; Relatos de Casos

ABSTRACT

This expository study is warranted by the lack of scientific material about IgG4 Related Disease (IgG4-RD) and its various forms of clinical presentation. The objective of this study was to report a case of IgG4-RD that has certain peculiarities. A male patient, 37 years old, admitted with significant weight loss (from 70kg to 44kg), begun six months of hospitalization, associated with the appearance of subcutaneous nodules in the upper limbs, and swellings on the head and neck region. Had also hyporexia, adynamia and asthenia. High IgG4 serum levels. Histopathological reports showing two samples of skin and eyelid subcutaneous tissue with sclerosing soft tissue injury, permeated by histiocytes, lymphocytes and eosinophils. The immunohistochemical profile in conjunction with the morphological findings are consistent with IgG4-RD. The patient underwent corticosteroid therapy with oral prednisone, evolving to clinical improvement. The pathogenesis of IgG4-RD is still poorly understood, being autoimmunity and infectious agents considered potential immunological triggers. Several cytokines contribute to the increased production of IgG4, and to a lesser extent, IgE, eosinophilia and the progression of fibrosis, which are characteristic of diseases. The emergence of nodules and masses, focal or diffuse, discovered through physical or radiological examination are the main clinical signs of disease. The onset is usually subacute and constitutional symptoms are uncommon. The disease diagnostic criteria are not well established, because the clinical manifestations and pathological changes depend on organs affected. There is still no consensus on treatment, but glucocorticoids are the currently drug of choice. If untreated, the patient progresses with fibrosis and organ dysfunction.

Keywords: Immunoglobulin G; Autoimmunity; Autoimmune diseases/physiopathology; Fibrosis; Case reports

INTRODUÇÃO

Descrita pela primeira vez em 1961,(1) a Doença Relaciona-da à IgG4 (DR-IgG4) não era reconhecida como uma condição

Doença Relacionada à IgG4: relato de um desafio diagnósticoIgG4-Related Disease: report of a diagnostic challenge

Yuri di Cavalcanti Sampaio1, Edmara Bezerra Guerra da Costa2, Lucas Ribeiro Nogueira3, Camila Freire Salem de Miranda2, José Otho Leal Nogueira4, André Luis Coutinho de Araújo Macedo3, Igor Santos Costa5, Camilla Bezerra Bastos2

Recebido da Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil.

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Doença Relacionada à IgG4


sistêmica até 2003.(2) Apesar de ter sido considerada incomum por muito tempo, trata-se de uma condição imune cada vez mais reconhecida e caracterizada por um conjunto de distúrbios que compartilham características clínicas, patológicas e soroló-gicas específicas.(2)

Vários nomes têm sido empregados para descrever essa enti-dade.(2-4) Em simpósio internacional ocorrido em 2011, foi defi-nido pelos principais especialistas que o nome “Doença Relacio-nada à IgG4” deve ser usado em todo o mundo.(1)

Apesar de poucos estudos epidemiológicos sobre a doença, algumas características são marcantes, como maior prevalência em populações masculinas(1) de meia-idade e idosos, variando entre 42 a 79 anos,(3) exceto para as formas que afetam cabeça e pescoço, nas quais a proporção entre os sexos é equilibrada. A maioria desses estudos são de origem japonesa,(1,2) em que a incidência foi estimada em 0,28 a 1,08/100.000, com 336 a 1.300 pacientes recém-diagnosticados por ano e cerca de 6.700 a 26.000 pacientes que desenvolveram DR-IgG4 ao longo dos últimos 20 anos.(5,6)

O objetivo desse artigo foi, a partir de um relato de caso conci-so, descrever um caso confirmado de DR-IgG4 e contribuir para a melhor compreensão e reconhecimento precoce da doença por meio de uma revisão atual e objetiva.

RELATO DE CASO

Homem branco, 37 anos, casado, católico, natural e proce-dente de Itaitinga (CE). Admitido na enfermaria de Clínica Médica da Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, devido a acentuado quadro de perda de peso (de 70kg para 44kg) inicia-do há 6 meses depois da internação (equivalente a 37,1 % do peso). Nesse período, apresentava importante hiporexia, astenia e adinamia. Dois meses antes da internação, evoluiu com sur-gimento de nodulações em pálpebra inferior direita e membros superiores, com crescimento progressivo, associadas a dor, calor e rubor (Figura 1).

O paciente negava comorbidades e cirurgias prévias. Tabagista, com carga tabágica de 20 maços/anos, e etilista desde os 17 anos

(140g/dia). Mãe faleceu de neoplasia de mama aos 67 anos. Não criava animais de estimação.

À admissão, apresentava-se com estado geral regular, caqué-tico, com palidez cutaneomucosa 2+/4+, pesando 44kg e me-dindo 1,70m (índice de massa corporal de 13,8cm/m2). Sinais vitais dentro da normalidade. Exibia, em membros superiores, nódulos subcutâneos eritematosos e dolorosos, de aproximada-mente 2cm, com predomínio em antebraços (Figura 1). Evi-denciou-se tumefação em toda a pálpebra inferior direita (Figu-ra 2A). Linfonodos fibroelásticos, medindo em média 1cm, não aderidos a planos profundos em cadeia cervical posterior.

Massa endurecida/pétrea em região submandibular direita. Demais dados do exame físico sem anormalidades.

O hemograma mostrou discreta anemia normocítica e nor-mocrômica, leucócitos e plaquetas normais. Os níveis séricos de proteína C-reativa (PCR) e a velocidade de hemossedimenta-ção (VHS) estavam aumentados (PCR de 155µg/dL; VHS de 132cm). Sorologias virais (vírus B, vírus C e HIV) não reagen-tes. Baciloscopia para pesquisa de hanseníase negativa. Eletro-forese de proteínas compatível com distribuição assimétrica na região de gamaglobulina (gamaglobulina de 2,87g/dL e 36,3% - valores de referência 0,75g/dL a 1,32g/dL e 10,3% a 18,2%). Pes-quisa de BAAR no escarro e em dez amostras urinárias negativas. Ultrassonografia cervical com presença de gânglios infartados, os dois maiores medindo 2,0x 1,0cm e 1,2x0,7cm, localizados entre as glândulas parótida e submandibular direita, e corpos glandu-lares que mostram dilatações ductais e características inflamató-rias. Tomografia de tórax evidenciando mediastino centrado, com pequenos linfonodos, localizados em região paratraqueal inferior direita e pré-vascular, de dimensões menor que 1cm. Ressonância magnética de órbita compatível com aumento de partes moles pré-septal, na topografia de pálpebra inferior direita, caracterizado por baixo sinal T1 e T2, e intenso realce ao meio de contraste com mínimo edema adjacente (Figuras 2 B e 2 C).

Laudos histopatológicos evidenciando linfonodo cervical com linfadenite reacional; região submandibular com frag-mentos linfonodais com hiperplasia de padrão nodular. Foram rea lizadas biópsias de duas lesões cutâneas, uma do antebraço e outra da pele da região palpebral direita. A amostra do antebra-ço revelou paniculite mista com espessamento septal, infiltrado inflamatório composto por linfócitos, eosinófilos e plasmócitos, notando-se ainda flebite obliterante associada. A biópsia da pele da pálpebra revelou bastante fibrose dérmica e de partes moles subjacente, além de infiltrado também rico em linfócitos, eosi-nófilos e plasmócitos. Com a hipótese de DR-IgG4, foi realiza-do estudo imuno-histoquímico com os marcadores CD138, IgG e IgG4, que revelaram grande quantidade de plasmócitos no infil-trado palpebral (em alguns focos mais que 20 plasmócitos/CGA), apresentando relação IgG4:IgG maior que 50% (Figura 3). Foi realizada dosagem sérica de IgG4 que constatou nível de 1040mg/dL (valor de referência >18 anos: 3 a 201mg/dL).

O paciente foi submetido à corticoterapia com prednisona oral 40mg/dia. Evoluiu com regressão total dos sintomas em 3 semanas e gradual ganho de peso. Segue em acompanhamento ambulatorial regular. Sem recorrência do quadro.

Figura 1. (A e B) Nódulos subcutâneos eritematosos, de aproxi-madamente 2cm, em membros superiores.

A B

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Sampaio YC, Costa EB, Nogueira LR, Miranda CF, Nogueira JO, Macedo AL, Costa IS, Bastos CB


DISCUSSÃO

A patogênese da doença ainda é pouco compreendida, sen-do autoimunidade e agentes infecciosos considerados potenciais

gatilhos imunológicos.(2,3) Além disso, os estudos genéticos, até o presente momento, não foram esclarecedores.(6)

Acredita-se que uma reação imunológica mediada por célu-las T helper do tipo 2 (Th2), seguida pela ativação de células T reguladoras (Treg), leva a uma expressão aumentada de inter-leucinas, principalmente 4, 5, 10, 13 e fator transformador de crescimento β (TGF-β).(3,7) Essas citocinas contribuem para o aumento na produção de IgG4 e, em menor escala, de IgE, eosinofilia e a progressão da fibrose, que são características da doenças.(1,3) Não está claro se esses depósitos, principalmente de IgG4, estão envolvidos em dano tecidual mediado por imu-nocomplexos ou se são apenas fenômenos secundários, ou seja, sem relação causal.(1,2,4)

Por apresentar ligações instáveis entre suas cadeias pesadas, as imunoglobulinas G do tipo 4 sofrem uma recombinação alea-tória, também chamada de permuta do braço-FAB (do inglês FAB-arm exchange),(2) o que confere a essa classe de anticorpos características únicas. Devido ao evento de recombinação, são formadas moléculas biespecíficas que são incapazes de realizar ligação cruzada (crosslinking) com antígenos, perdendo a capaci-dade de formar complexos imunes.(7) Dessa forma, a IgG4 não ativa a via clássica do complemento de forma eficaz e tem sido tradicionalmente atribuído apenas um papel limitado na ativa-ção imune.(2)

Como relação a quadro dos pacientes acometidos, os prin-cipais sinais clínicos da doença são o surgimento de nódulos e massas, focais ou difusas, que são geralmente descobertos por meio do exame físico ou radiológico. O início é geralmente su-bagudo e os sintomas constitucionais são incomuns. Dermatite atópica, asma ou sinusite crônica podem ser encontradas em até 40% dos pacientes, porém, a pancreatite é a patologia clínica mais comum, sendo comumente acompanhada do acometi-mento do ducto biliar. Outras manifestações clínicas extrapan-creáticas podem ocorrer como o envolvimento dos linfonodos abdominais ou mediastinais (80% dos casos), das glândulas sali-vares ou lacrimais (40%), rins (30%), pulmões (13%) e retrope-ritôneo (10%).(1)

Apesar dos estudos voltados a doença IgG4, os critérios diagnósticos ainda não estão bem estabelecidos, pois as mani-festações clínicas e as alterações patológicas dependem dos ór-gãos acometidos.(7) O diagnóstico da doença DR-IgG4 constitui achado clínico, laboratorial e patológico.(1) Estudos japoneses re-centemente estabeleceram critérios diagnósticos para DR-IgG4 a saber: (1) exame físico evidenciando nódulos ou massas, lo-calizados ou difusos, em único ou múltiplos órgãos; (2) elevação sérica da concentração de IgG4 (>135mg/dL); e (3) exame histopa-tológico mostrando infiltração de células plasmáticas >10/campo e células IgG4+/IgG+ >40%.(5,8)

A presença dos três critérios indica um diagnóstico definitivo da DR-IgG4.(1) O diagnóstico se torna possível em pacientes que preenchem os critérios 1 e 3, mesmo com ausência de achados histopatológicos sugestivos da doença e é provável em pacien-tes com acometimento orgânico e com critério histopatológico presente, mas sem aumento da concentração sérica de IgG4.(7)

A maioria dos pacientes apresenta níveis séricos de IgG4 aumentados, embora aproximadamente 40% possuam concen-

Figura 2. (A) tumefação em pálpebra inferior direita; (B e C) aumento de partes moles pré-septal na topografia da pálpebra inferior direita, caracterizada por baixo sinal T1 e T2, e intenso realce à aumento de contraste, com mínimo edema adjacente.

A

B C

Figura 3. (A) Grande quantidade de plasmócitos positivos pra IgG (x400); (B) plasmócitos positivos para IgG4 (x400); (C) plasmócitos infiltrando o estroma fibrótico, à coloração por he-matoxilina e eosina (x400); (D) plasmócitos plasmócitos e lin-fócitos infiltrando o interstício (x100).

A

C

B

D

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Doença Relacionada à IgG4


trações normais no plasma, mesmo com achados histopatoló-gicos clássicos da doença.(7) Esses achados incluem infiltrado linfoplasmocitário, elevada porcentagem de células plasmáticas IgG4 positivas, fibrose estoriforme, eosinofilia moderada e fle-bite obliterante.(1)

Os níveis séricos de IgG4 se elevam proporcionalmente com o número de órgãos envolvidos e, geralmente, diminuem com o uso de corticoide.(3) A dosagem de IgG4 tem sido descrita como teste diagnóstico mais específico e sensível para o diagnóstico da DR-IgG4, porém concentrações elevadas de IgG4 podem ser encontradas em outras condições clínicas, como infecções, doenças inflamatórias e neoplasias. Em até 5% da população saudável pode ser encontrada dosagem sérica aumentada.(7)

O aumento das concentrações de IgG4 nos tecidos e no plas-ma pode ser útil no diagnóstico da DR-IgG4, mas nenhum deles é marcador específico da doença.(2) A correlação com os achados histopatológicos característicos é essencial. Diagnósticos errados da DR-IgG4 são cada vez mais comuns, devido à excessiva ênfa-se em elevações da concentração de IgG4 no sangue e na cons-tatação de células marcadas com IgG4.(3)

O tratamento da DR-IgG4 varia de acordo com os órgãos afetados e em alguns casos a conduta pode ser expectante, como nas linfoadenopatias e nos nódulos pulmonares assintomáticos. O acometimento de órgãos nobres é indicativo do tratamento agressivo, pelo risco de disfunção orgânica.(2) As drogas de escolha são os glicocorticoides, porém exacerbações são comuns mesmo após início do tratamento(7).

Após o início do tratamento com glicocorticoides, os níveis tendem a cair, porém não é a regra. O uso de corticoides pode ainda induzir remissão da doença apesar dos valores de IgG4 permanecerem aumentados. O acompanhamento dos níveis de IgG4 pode identificar recidivas precoces, no entanto, a doença pode recidivar mesmo com dosagem normal.(2)

Dentre esquemas de tratamento citados na literatura, estudos japoneses sugerem o uso de prednisona 0,6mg/kg durante 2 a 4 semanas, seguido por desmame durante 3 a 6 meses até dose de 5mg/dia. A manutenção é feita com 2,5 a 5mg/dia por cerca de 3 anos. Em outro regime de tratamento, mais curto, citado pela Mayo Clinic, utilizam-se 40mg/dia por 4 semanas com redução da dose por 12 semanas.(1)

Azatioprina, micofenolato mofetil e o metotrexato são usa-dos como poupadores de corticoides naqueles pacientes em re-missão. Para pacientes recorrentes ou com doença refratária, os imunobiológicos podem ser usados, como o rituximabe em dose

de 1g a cada 15 dias em um total de duas doses. Os níveis de IgG4 tendem a reduzir com esta droga, porém o grau de fibrose no início do tratamento é preditor de resposta.(7)

O bortezomibe, inibidor do proteossoma, possui efeito ci-totóxico, sendo uma droga racional para uso na DR-IgG4. Há relatados de boa resposta com o uso em paciente com doença pulmonar IgG4 recorrentes e pseudotumor de órbita (7).

A DR-IgG4 se não tratada evolui para fibrose, levando à disfunção orgânica, e respondendo mal a terapia.(7) A reversão da fibrose enfatiza a importância do diagnóstico e tratamento precoce.(8)

Por ser uma condição pouco conhecida, de descoberta rela-tivamente recente, de aparecimento raro, e que pode acometer vários sítios anatômicos, a DR-IgG4 necessita de mais trabalhos científicos para compreensão completa de suas formas clínicas e sua evolução, e para facilitar o diagnóstico e a conduta adequada em um caso suspeito.

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RELATO DE CASO


1. Ambulatório de Medicina, Universidade Ceuma, São Luís, MA, Brasil.


Endereço para correspondência: Raimundo Pedro Costa Jr.Rua Josué Montello, 1 – Renascença IICEP: 65075-120 – São Luís, MA, BrasilTel.: (98) 99944-0291 – E-mail: [email protected]

Numero de aprovação Comitê de Etica em Pesquisa do Centro Universitário do Maranhão: CAAE: 41730914.4.0000.5084; número do parecer: 973.591; data da relatoria: 24 de fevereiro de 2015.


RESUMO

A arterite de Takayasu é uma vasculite autoimune rara, que afeta predominantemente a aorta e seus ramos principais, produzindo variados sinais e sintomas, como febre, mialgia, hipertensão, úl-ceras e isquemia. É mais comum na Ásia e menos frequente nos países ocidentais, acometendo mulheres em idade reprodutiva. As manifestações cutâneas podem estar presentes. Os critérios diagnósticos do American College of Rheumatology incluem idade <40 anos, diminuição dos pulsos braquiais, claudicação de ex-tremidades, diferença de 10mmHg na pressão arterial sistólica de membros superiores, sopros em suclávia e aorta, e alterações angiográficas de aorta e seus arcos principais. Os melhores resul-tados terapêuticos baseiam-se na corticoterapia associada à imu-nossupressores como metotrexato. O uso de imunobiológicos é incipiente e carece de estudos para comprovar sua eficácia. A paciente em questão apresentava-se com quadro atípico, mani-festando ulceração em couro cabeludo, decorrente de estenose em ramos superficiais da carótida externa. Evoluiu com trombo-se venosa cerebral e osteomielite, sendo submetida à oxigenote-rapia hiperbárica e imunossupressão com 160mg de prednisona. Velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa estavam elevados, mas seu valor isolado carece de especificidade, embora sejam critérios de atividade da doença. A terapêutica com pred-nisona, metotrexato e anticoagulação com varfarina foi eficien-te, pois reduziu a área da lesão em couro cabeludo e minimizou o quadro sistêmico, propiciando melhor qualidade de vida para a paciente.

Descritores: Arterite de Takayasu; Manifestações cutâneas; Cou-ro cabeludo; Relatos de casos

ABSTRACT

Takayasu’s arteritis is a rare autoimmune vasculitis, which primarily affects the aorta and its main branches, producing varied symptoms and signs, such as fever, myalgia, hypertension, ulcers, and ischemia. It is more common in Asia and less frequent in western countries, affecting women of childbearing age. Cutaneous manifestations may be present. The diagnostic criteria of the American College of Rheumatology include age <40 years, reduction of brachial pulses, extremity claudication, difference of 10 mmHg in systolic blood pressure of upper limbs, murmurs in subclavian artery and aorta, and angiographic changes of the aorta and its main arches. The best therapeutic results are based on corticosteroid therapy associated with immunosuppressants such as methotrexate. The use of immunobiologicals is incipient and requires studies to prove its effectiveness. The patient presented with an atypical clinical picture, showing ulceration on the scalp as a result of stenosis in superficial branches of the external carotid. She progressed with cerebral venous thrombosis and osteomyelitis, undergoing hyperbaric oxygen therapy and immunosuppression with 160mg of prednisone. Erythrocyte sedimentationrate and C-Reactive Protein were high, but their individual value lacks specificity, although they are criteria for disease activity. Therapy with prednisone, methotrexate, and anticoagulation with warfarin were efficient, because they reduced the area of the lesion on the scalp, and minimized the systemic picture, providing better quality of life for the patient.

Keywords: Takayasu’s arteritis; Skin manifestations; Scalp; Case reports

INTRODUÇÃO

A arterite de Takayasu (AT) é uma vasculite inflamatória rara, de etiologia autoimune e caráter crônico, que afeta grandes vasos, sendo a aorta e seus principais ramos os mais acometidos. A doença cursa com inflamação granulomatosa transmural, po-dendo causar estenose, oclusão, dilatação e, em casos mais seve-ros, destruição da túnica média, levando à formação de aneuris-mas nas artérias envolvidas.(1,2)

Arterite de Takayasu: diagnóstico, evolução e tratamento de paciente com ulceração em couro cabeludo. Relato de casoTakayasu’s arteritis: diagnosis, evolution and treatment of patient with scalp ulceration. Case report

Raimundo Pedro Costa Jr.¹, Carlos Eduardo de Castro Passos¹, Claudia Tereza Lobato Borges¹, Diogo Andrade Gutiez¹, Sérgio Suzart dos Santos¹

Recebido da Universidade CEUMA, São Luís, MA.

RBCM 14.2.indb 110 03/08/2016 17:01:59

Arterite de Takayasu com ulceração em couro cabeludo


A AT tem distribuição mundial, ocorrendo mais comumen-te na América Latina, Ásia, Mediterrâneo e África do Sul, e está frequentemente associada a hipertensão arterial e diagnóstico tardio, que pode demorar meses ou anos.(1,3) A incidência anual de AT é de cerca de dois casos por 1 milhão de pessoas. As mulheres são as mais acometidas, em 80 a 90% dos casos, com início entre 10 e 40 anos de idade.(2,4,5)

As manifestações clínicas da AT variam de um quadro assin-tomático, cujo único sinal é o pulso impalpável, até um com-prometimento neurológico grave. É tipicamente demarcada em dois estágios. No primeiro, tem-se uma fase inflamatória sistê-mica, aguda, mas que pode se estender cronicamente, associada à febre e aos sintomas constitucionais, como fadiga, mialgia, ar-tralgia e perda de peso. No segundo, a instalação da inflamação vascular é proeminente, produzindo estenose, aneurismas e suas complicações, como retinopatia e hipertensão secundária.(6)

As manifestações cutâneas da AT podem estar presentes. Frequentemente tais lesões simulam o eritema nodoso, eritema induratum e pioderma gangrenoso. Além disso, existem outros achados inespecíficos ou, até mesmo, incidentais, recorrentes em pacientes com AT: erupções maculopapulares, angioedema, urticária, foliculite, púrpura e outras.(7)

Com base nas manifestações mais comumente observadas, o American College of Rheumatology e a International Chapel Hill Conference, propuseram os critérios diagnósticos da AT com sensibilidade e especificidade acuradas, sendo eles: idade <40 anos, diminuição dos pulsos braquiais, claudicação de extremi-dades, diferença de 10mmHg na pressão arterial (PA) sistólica de membros superiores, sopros em subclávia e aorta, e alterações angiográficas de aorta e seus arcos principais.(2,8)

No esquema terapêutico da AT, estão inclusos corticoste-roides em altas doses, imunossupressores e imunomodulado res. Recomenda-se que o primeiro seja usado nas doses de 1 a 2mg/kg/dia durante até 3 meses. Em caso de reincidência ou aumen-to da atividade da doença, após o desmame dos corticoides ou quando a resposta é inadequada, entram em cena as outras duas classes, em especial os imunossupressores, representados por azatioprina e metotrexato.(9)

Por ser uma entidade rara e pelo fato de os estudos serem escassos, as diretrizes para o tratamento se baseiam quase exclu-sivamente em séries de casos de diversos países, sendo a expe-riência clínica retrospectiva a melhor forma de guiar o médico no controle da AT, com alvo na remissão completa e minimi-zação dos danos colaterais.(4) O presente artigo propõe relatar um caso de AT envolvendo manifestação cutânea em couro ca-beludo em uma paciente jovem, atendida no ambulatório de medicina da Universidade Ceuma, com ênfase na evolução do quadro clínico mediante a terapêutica utilizada.

RELATO DE CASO

Paciente de 24 anos, sexo feminino, caucasiana, referiu em 2008 início de claudicação intermitente em membros superio-res. Relatou que foi notada pelos médicos uma redução dos pul-sos periféricos, porém sem diagnóstico conclusivo.

Em dezembro de 2010, surgiu necrose cutânea espontânea em couro cabeludo. Em fevereiro do ano seguinte, a paciente foi internada em hospital público de São Luís (MA) em virtude de infecção secundária da necrose cutânea. Foi drenado abces-so, porém o quadro evoluiu para osteomielite de crânio, sendo a paciente submetida à craniectomia em julho de 2011, com remoção do osso infectado. Não houve cicatrização da ferida, e a paciente permaneceu internada naquele hospital até maio de 2012 (Figura 1).

A paciente foi admitida no Hospital das Forças Armadas, em Brasília, após transferência para realização de sessões de oxi-genoterapia hiperbárica, sendo internada inicialmente na clínica cirúrgica. No final de 2012, após encaminhamento, a equipe de reumatologia constatou ausência completa de pulsos radiais, além de redução importante de pulsos carotídeos bilateralmen-te, com sopro aórtico bilateral. Apresentava importante e exten-sa ferida em couro cabeludo, quase alcançando a dura-máter. A velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C-reativa (PCR) estavam elevadas (63mm e 3,3mg/dL, respectivamente). Imediatamente, a paciente recebeu o diagnóstico de AT, e cre-ditou-se a lesão em couro cabeludo ao acometimento carotídeo com comprometimento de circulação extracraniana.

A angiotomografia confirmou a hipótese diagnóstica, evi-denciando estenoses em subclávias e carótidas, sem acometi-mento significativo da aorta torácica, abdominal, artérias renais ou vasos ilíacos. A imunossupressão não foi indicada inicial-mente pela profunda ferida em couro cabeludo, com risco de infecção, sendo encaminhada à enxertia cutânea sem prótese craniana, pela má cicatrização.

Em novembro de 2012, a paciente iniciou cefaleia impor-tante, recebendo diagnóstico de trombose venosa cerebral, con-firmada por ressonância magnética, sendo iniciada anticoagu-lação neste mesmo mês. Em dezembro, a enxertia foi realizada com sucesso e foi iniciada imunossupressão com prednisona 160mg/dia.

Figura 1. Lesão ulcerada em extensa área do couro cabeludo du-rante início do tratamento. Foto gentilmente cedida pela equipe de Reumatologia do Hospital das Forças Armadas do Distrito Federal.

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Costa Jr. RP, assos CE, Borges CT, Gutiez DA, Santos SS


O fechamento progressivo da ferida foi evidenciado, restan-do, em junho de 2013, uma pequena área de 1,5cm de diâmetro sem epitélio, superficial, no interior de área cicatricial. VHS de 9mm e PCR 0,4mg/dL. Neste período, a paciente já tinha rea-lizado mais de cem sessões de oxigenoterapia hiperbárica e teve alta hospitalar, sendo encaminhada ao setor de reumatologia no serviço de origem, com a prescrição de prednisona 20mg/dia, varfarina 1,25mg/dia e hidroclorotiazida 25mg (hipertensão se-cundária aos corticosteroides).

Ainda em junho de 2013, a paciente foi recebida pelo ser-viço de reumatologia da Universidade Ceuma, sendo verifica-das as lesões em estágio de cicatrização avançado. Foi associado metotrexato 5 comprimidos de 2,5mg semanais. Em setembro, os achados laboratoriais incluíram hemoglobina 11,9, leucócitos 13.140/mm3 (3.797 linfócitos), plaquetas 231.000/mm3, VHS 3mm, creatinina 1mg/dL e razão normalizada internacional (INR) 1,81. Foi adicionado ácido fólico ao tratamento, para profilaxia de anemia induzida por metotrexato. Houve diminui-ção da área de ferida cicatricial para apenas 1cm. Foi reduzida a dose de prednisona para 15mg diários, aumentando-se me-totrexato para 7 comprimidos de 2,5mg semanais, e a dose de marevan para 5mg em 2 dias e 2,5mg em 5 dias.

Em março de 2014, não havia ferida visível em couro ca-beludo, restando apenas a área cicatricial do enxerto e alopecia, sem sinais inflamatórios. Digno de nota, o hemograma demons-trou hemoglobina de 9g/dL. Reduziu-se a dose de prednisona para 5mg; as outras drogas foram mantidas. Em maio do mes-mo ano, a hemoglobina continuou 9g/dL e INR foi de 4,25. Aumentou-se a dose de prednisona para 10mg, e reduziu-se a varfarina para 2,5mg diários. A paciente foi encaminhada à fi-sioterapia para tratamento das limitações motoras causadas pela doença (Figura 2).

DISCUSSÃO

A AT, em seu pródromo, apresenta manifestações inespecí-ficas, como febre, mal-estar, artralgias e emagrecimento. Nes-ta fase, o diagnóstico é difícil, entretanto, conforme o quadro evolui, evidências do acometimento vascular sugerem que esta hipótese não deve ser excluída.(5) A paciente, com 24 anos, sem comorbidades, apresentou-se com claudicação intermitente em membros superiores e redução dos pulsos periféricos, corrobo-rando com estudos que demonstraram que a faixa etária mais acometida é entre a segunda e terceira décadas de vida e que 96% dos pacientes apresentam diminuição de pulsos periféricos e a claudicação de extremidades.(10,11)

O período de 4 anos entre o início dos sintomas e o diagnós-tico, reiterando a demora na definição etiológica das vasculites, em especial da AT, merece atenção. Cinco dos seis critérios do American College of Rheumatology foram preenchidos: idade <40 anos, diminuição dos pulsos braquiais, claudicação de extremi-dades, sopros em subclávia e aorta, e alterações angiográficas de aorta e seus arcos principais, apenas não sendo encontrada di-ferença de 10mmHg na pressão arterial sistólica de membros superiores.(2,8) A progressão da claudicação, a redução dos pulsos carotídeos e a piora do quadro geral, culminando no apareci-mento da ulceração em couro cabeludo, sugeriram que a doença estava em sua fase ativa, fato demonstrado também pelo aumen-to da PCR e da VHS.(2)

Critérios diagnósticos baseados em alterações da parede arte-rial podem ser avaliados e acompanhados por duplex scan, angio-grafia, angiotomografia computadorizada e angiorressonância magnética, sendo os dois últimos de alta acurácia, detalhando as lesões em paredes e ramos vasculares.(2) As carótidas são co-mumente acometidas. A angiotomografia realizada demonstrou estenoses em subclávias e carótidas, sendo preservados a aorta e seus ramos abdominais, não sendo encontrados aneurismas, dilatações ou espessamento parietal. Os achados mais frequen-tes são: estenose (84%), espessamento da parede (72%), oclusão (51%), dilatação (17%) e aneurisma (12%).(12,13)

Lesões cutâneas, embora incomuns, podem ter sua impor-tância em pacientes com AT.(5,9) Em estudo retrospectivo com 80 pacientes, identificaram-se lesões cutâneas em 12,5% deles: fenômeno de Raynaud em 14%, eritema nodoso em 6,2%, nó-dulos ulcerados em 3,7% e eritema malar e urticária em 1,2% dos casos, sendo em todos eles a AT o fator causal. Necrose ex-tensa de couro cabeludo também foi relatada, após drenagem de hematoma extradural secundário a traumatismo craniano em uma jovem de 19 anos de idade com AT.(5,9,13)

Importante diagnóstico diferencial neste caso é a dermatose pustulosa erosiva, caracterizando-se por pústulas que ulceram o couro cabeludo, causando alopecia cicatrizante de etiologia desconhecida em pessoas acima de 45 anos, especialmente mu-lheres brancas, tendo como fatores predisponentes o trauma, o enxerto de pele, a exposição local a raios ultravioleta B, o laser, a crioterapia e as doenças autoimunes, incluindo artrite reumatoi-de, hepatite autoimune e AT.(14) Apesar da difícil distinção ao es-tudo histopatológico, a evolução agressiva e a idade favoreceram designar-se a lesão em couro cabeludo da paciente ao acometi-

Figura 2. Área com tecido cicatricial, após 2 anos de tratamen-to. Foto gentilmente cedida pela equipe de Reumatologia do Hospital das Forças Armadas do Distrito Federal.

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Arterite de Takayasu com ulceração em couro cabeludo


mento de ramos superficiais da carótida externa, justificado pela extensa lesão em carótidas evidenciada pela angiotomografia.

O acometimento de pequenos vasos pelo processo inflama-tório é uma alteração histopatológica pouco frequente na AT. Embora essa alteração abranja médias e grandes artérias, alguns autores têm descrito consequências clínicas cutâneas de altera-ções ocasionadas em pequenos vasos, como pioderma gangre-noso, eritema nodoso, livedo reticular, rash, nódulos ulcerados, vesiculopústulas, urticária e vasculite necrotizante cutânea.(7,15,16)

A terapêutica utilizada inicialmente, com prednisona em dose anti-inflamatória, foi eficaz no controle da atividade da doença, mantendo VHS e PCR baixos, diminuindo os sinto-mas e reduzindo a área necrótica em couro cabeludo, embora tenha relato que 23% dos pacientes nunca tenham entrado em remissão utilizando-se corticoterapia isolada. Posteriormente, foi introduzido o metotrexato, na dose semanal de 12,5mg, obtendo-se resultados surpreendentes quanto à redução da área acometida, além da redução da dose de prednisona. No mesmo estudo, os autores afirmaram que este esquema levou 81% dos casos à remissão, embora o desmame do corticoide aumente a incidência de recidivas.(13)

Os anticoagulantes fortuitamente são citados nos estudos que investigam a terapêutica da AT e, geralmente, são prescritos após eventos trombóticos ou após determinadas cirurgias, os quais cor-respondem à história clínica da paciente em questão, que se sub-meteu à craniectomia e teve trombose venosa cerebral.(17)

Novas alternativas à terapia tradicional têm sido experimen-tadas, como o micofenolato mofetila, leflunimide, infliximabe e etanercepte. Os pacientes estudados nas séries de casos que analisaram o uso desses medicamentos apresentavam, em geral, uma doença refratária, a despeito da corticoterapia isolada ou combinada com diferentes imunossupressores. O infliximabe, por exemplo, conseguiu induzir remissão completa, que durou de 1 a 3,3 anos em 67% dos pacientes estudados.(9,18-20)

Apesar dos esforços para um diagnóstico precoce, as vascu-lites, de maneira geral, têm sido colocadas como últimas possi-bilidades dentre as entidades nosológicas, certamente por seu caráter prodrômico e multifacetado, variando desde quadros assintomáticos a dramáticas crises vaso-oclusivas, cujo desfecho é a isquemia de órgãos vitais.

VHS e PCR foram importantes marcadores de atividade da doença, além do aspecto clínico da lesão em couro cabeludo, cuja resposta à terapêutica empregada foi satisfatória. Lesões cutâneas específicas são raras e geralmente fazem diagnóstico diferencial com outras doenças autoimunes. É incomum o aco-metimento de médios e pequenos vasos, embora não seja exclu-sividade da AT.(19)

O avanço nas modalidades terapêuticas tem propiciado melhoria da qualidade de vida e melhores índices de indução de remissão completa, ou mesmo parcial, reduzindo a cortico-dependência, e os efeitos colaterais precoces e tardios do uso de imunossupressores. Tem se depositado interesse no uso de imunobiológicos no controle da AT, mas sua eficácia clínica está longe de ser comprovada pela escassez de estudos.(18)

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ARTIGO DE REVISÃO


1. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Data de submissão: 02/03/2016 – Data de aceite: 03/03/2016Conflito de interesses: não há.Fontes de financiamento: não há.

Endereço para correspondência: Gustavo EstevamRua Joubert Wey, 290 − Jardim FaculdadeCEP: 18030-070 − Sorocaba, SP, BrasilTel.: (11) 97573-9399 − E-mail: [email protected]


RESUMO

As zoonoses são definidas como doenças transmissíveis entre os animais e o homem, com ampla distribuição mundial. São res-ponsáveis por 75% das doenças infecciosas emergentes, sendo transmitidas por animais domésticos exóticos ou por espécies silvestres. Este artigo teve como objetivo revisar a literatura re-ferente às zoonoses associadas aos animais exóticos domestica-dos com potencial risco de afetar a saúde dos seres humanos e discutir o papel delas na saúde pública. A revisão bibliográfica foi realizada pelo acesso à Biblioteca Virtual em Saúde, utilizan-do as seguintes bases de dados: LILACS, IBECS, MEDLINE, Cochrane, SciELO e Portal de Periódicos CAPES. Os resultados foram organizados em quadros. Destaca-se a importância de co-nhecer tais doenças para que sejam incluídas na hipótese diag-nóstica de profissionais da saúde, assim como pesquisa dos an-tecedentes epidemiológicos do paciente, visando ao seu possível contato com animais no ambiente domiciliar.

Descritores: Zoonoses/transmissão; Saúde pública; Animais exó-ticos; Animais domésticos; Animais

ABSTRACT

Zoonoses are defined as diseases that are transmitted between animals and humans, with worldwide distribution. They account for 75% of emerging infectious diseases, being transmitted by exotic pets or wild species. This article aims to review the literature related to exotic pets-associated zoonoses with potential to affect human beings health, and discuss their role in public health. The literature review was performed by access to Virtual Health Library, using the following databases: LILACS, IBECS, MEDLINE, Cochrane, SciELO and CAPES

website. The results were organized in charts. Knowledge of these diseases is important because they can be included in health professionals’ diagnosis hypothesis; an investigation of the epidemiological history of the patient to search for possible contact with animals in the home environment is also important.

Keywords: Zoonoses/transmission; Public health; Animals, exotic; Animals, domestic; Animals

INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as zoonoses são definidas como doenças transmissíveis entre os animais e o homem, com ampla distribuição mundial.(1) As zoo-noses são responsáveis por 75% das doenças infecciosas emer-gentes, sendo transmitidas por animais domésticos exóticos ou por espécies silvestres, responsáveis por surtos recentes, como os causados pelo vírus Ebola, salmoneloses e varíola dos macacos. A morbimortalidade nessas doenças sofre alteração dependente dos agentes etiológicos.(2)

Alguns fatores aumentam a ocorrência de zoonoses, princi-palmente aqueles relacionados à ação predatória do homem, que alteram o meio ambiente. O crescimento da população humana desbravando áreas para habitação e agricultura, o aumento do confinamento e do deslocamento de animais para outras locali-dades geográficas e as mudanças climáticas configuram os prin-cipais fatores.(1)

Em 2003, ocorreram dois surtos relacionados às zoonoses. Em fevereiro, uma doença respiratória causada por coronavírus foi diagnosticada em 12 pessoas em um hotel em Hong Kong na China. Morcegos e civetas (gato selvagem encontrado no sudeste asiático) foram os possíveis reservatórios e transmissores para o homem, que resultou em mais de 8.000 casos dessa doença e 774 mortes em 26 países. Neste mesmo ano, também ocorreu surto de varíola dos macacos, associado aos cães das pradarias nos Estados Unidos. Ademais, espécies de roedores africanos importados da África para os Estados Unidos como animais domésticos também foram associadas aos 81 casos notificados dessa doença.(2)

A salmonelose também é reconhecida como zoonose e está mais relacionada ao contato com répteis e anfíbios. Em 2009, houve surto dessa doença nos Estados Unidos pela exposição aos sapos aquáticos. Não houve mortes, mas diversas pessoas necessitaram de hospitalização, e 85 casos da doença foram no-tificados em 31 Estados americanos.(3)

Os animais exóticos são introduzidos em locais específicos com objetivos diversos, inclusive como animais de estimação.

Animais exóticos domesticados com potencial zoonótico - Revisão da literaturaExotic domesticated animals with zoonotic potential - Review

Gustavo Estevam1, José Roberto Pretel Pereira Job1

Recebido da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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Animais exóticos domesticados com potencial zoonótico


Isto estabelece maior proximidade com os homens, criando risco da introdução de zoonoses no ambiente doméstico.(1) Uma lista de doenças emergentes e reemergentes bastante extensa poderia ser confeccionada, assim como os respectivos surtos e epidemias por elas determinados.(4)

No nosso meio, é o Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis (IBAMA) que controla a im-portação de animais e algumas determinações são necessárias, como, por exemplo, no caso dos furões, que vem dos Estados Unidos para o Brasil, sendo requerida a colocação de chip intra-dérmico para seu controle.(1) Os furões são as principais fontes de hantavirose, salmonelose, borreliose, yersiniose, micose, giar -día se e criptosporidiose.(5,6)

No Brasil, é escassa a estatística e/ou informações epidemioló-gicas sobre este assunto. Todavia, é notório que os brasileiros con -vivem com animais domésticos, sejam exóticos ou não.

Esta revisão teve como objetivo revisar a literatura referente às zoonoses associadas aos animais exóticos domesticados com potencial risco de afetar a saúde dos seres humanos e discutir o papel delas na saúde pública.

MÉTODOS

Esta revisão bibliográfica foi realizada pelo acesso à Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando as seguintes bases de dados: LILACS, Indice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS), MEDLINE, Cochrane, Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Portal de Periódicos CAPES. As palavras-cha-ves utilizadas na busca dos títulos foram: “exotic animals”, “diseases caused by animal” e “zoonoses”, assim como seus equivalentes na língua inglesa. Foram selecionados 29 artigos publicados do ano 2000 até o ano 2016, sendo quatro deles nacionais.

Após revisão sistemática dos artigos, estes foram agrupados de acordo com os agentes etiológicos das diferentes zoonoses transmitidas por animais exóticos domesticados. Os grupos foram formados por doenças causadas por vírus, bactérias, fungos, pro-tozoários, helmintos e artrópodes. As informações foram orga-nizadas em quadros para compor os resultados desta revisão. Para cada grupo, os seguintes tópicos foram coletados: nome da doença, agente etiológico, animais hospedeiros, modo de trans-missão, quadro clínico e comentários adicionais.

RESULTADOS

Os resultados desta revisão estão organizados em seis quadros que agrupam zoonoses de acordo com o tipo de agente etiológico: vírus, bactérias, fungos, protozoários, helmintos e artrópodes (Quadros 1 a 6). Os dados coletados para cada grupo foram: nome da doença, agente etiológico, animais hospedeiros, modo de transmissão, quadro clínico e comentários adicionais.

DISCUSSÃO

O Estado brasileiro determina ações para vigilância e controle das doenças humanas transmitidas por alimentos de origem animal, fiscalização da poluição ambiental de origem animal e

uso de modelos animais para estudo de patologias que afetam os homens.(1) Além dessas medidas, a organização de um sistema de monitorização é de suma relevância na importação de animais, especialmente aqueles que não fazem parte da fauna nativa de determinada área geográfica. Os fatores de risco considerados devem ser: possibilidade de introdução de novas doenças trans-missíveis, introdução de novos reservatórios para agentes pree-xistentes e o desequilíbrio ambiental.(1)

Vários fatores podem predispor para a ocorrência das zoo-noses, como as atividades humanas. O aumento da população requer novos lugares para habitação e maior quantidade de ali-mentos. A construção e a agricultura alteram o ambiente para su prir essa demanda, aumentando a interação entre vetores e hospedeiros das zoonoses.(2)

A posse de animais domesticados também cresceu, dentre eles: peixes, furões, coelhos, hamsters, porquinhos da Índia, roe-dores em geral, tartarugas, cobras, lagartos e pássaros. Estes ani-mais exóticos podem albergar agentes etiológicos nunca antes identificados em uma área geográfica. Por último, oscilações cli-máticas ocasionam mudança no habitat de vetores e hospedeiros de zoonoses, além de modificarem a época em que doenças são tipicamente transmitidas aos homens.(2) Todos os fatores descritos contribuem para que os agentes infecciosos zoonóticos sejam espalhados mais facilmente, possibilitando que mais doenças emergentes zoonóticas afetem os seres humanos.(4)

Desde 1992, o Centers of Disease Control and Prevention (CDC) publicou medida para fomentar vigilância, controle e informação sobre doenças virais relacionadas com a emergência e a reemergência de doenças e bioterrorismo.*(7) Os agentes já documentados para este fim na história compreendem Bacillus anthracis, Salmonella typhimurium e vírus da varíola.(15)

Schatzmayr(7) discute as doenças emergentes e reemergentes desencadeadas por atividades humanas que modificam o meio ambiente, relacionadas principalmente ao aumento demográfico. São majoritariamente viroses e estão associadas ao surgimento de novos vírus pela evolução de nova variante viral, introdução no hospedeiro de um vírus existente em outra espécie e disseminação de vírus a partir de humanos ou animais.

Atrelado ao exposto acima, chama-se, na língua inglesa, de “pathogen spillover” a dinâmica de propagação do agente etioló-gico entre dois hospedeiros como resultado da abundância po-pulacional do agente em determinado hospedeiro. O aumento da densidade populacional torna mais próximo o contato entre hospedeiros, facilitando a oportunidade de transmissão. A im-portância dos pathogen spillovers está em seu poder de estruturar e modular a dinâmica de populações e comunidades.(8)

Smith et al.(3) relataram que, entre 2009 e 2011, houve surto de salmonelose em 42 Estados dos Estados Unidos relacionado aos sapos de estimação, com 224 pessoas doentes. A média de idade desses doentes foi de 5 anos, sendo que 70% deles possuíam

* O conceito de bioterrorismo, pelo CDC, é a disseminação deliberada de bacté-rias, vírus ou outros microrganismos utilizados para causar doença ou morte em populações, animais ou plantas. Pode ocorrer por meio de fômites, vetores, animais infectados, produtos de origem animal, vegetal ou doenças emergentes, tendo como objetivo prejudicar indivíduos de uma região.(15)

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Estevam G, Job JR


menos de 10 anos. Os ouriços terrestres, petauros (sugar gliders), roedores e pássaros também estão relacionados à transmissão desta doença. Os répteis e demais anfíbios são responsáveis por 11% de 1,2 milhão de casos/ano de salmonelose nos Estados Unidos. Vasconcellos(1) registrou 280 mil casos/ano de salmone-lose relacionado às tartarugas mantidas como animal de adorno. O agente etiológico, bactérias do gênero Salmonella, está presente em 90% dos répteis e os dados certamente justificam a magnitude em termos de saúde pública.

Em 2003, segundo Smith et al.(3), houve surto de varíola dos macacos nos Estados Unidos, que proibiram a importação de roe-dores africanos, hospedeiros do agente etiológico (orthopoxvirus). Além dos roedores, os vírus também infectaram cães das pra-darias domesticados e, consequentemente, seus donos. Na África, surtos passados desta doença resultaram em mortalidade de 10%. Souza(2) relatou 81 casos em humanos em 6 Estados. O CDC recomendou eutanásia dos animais infectados.

De acordo com Jorn et al.,(9) os pássaros são os animais exóti cos domésticos mais comuns nos Estados Unidos, sendo que 6,4 milhões de lares têm pelo menos um pássaro. Psitacose, ornitose ou clamidiose é causada pela bactéria Chlamydia, presente em

40% dos pássaros. Os seres humanos são considerados hospe-deiros acidentais. Estudo revelou que 90% dos pacientes com psitacose foram expostos a pássaros. Já Rohde et al.(10) rela taram que o contato com pássaros infectados e suas excretas foram do-cumentados em mais de 62% dos casos de psitacose em humanos na Alemanha, constituindo doença de notificação compulsória. Nos 8 anos precedentes à publicação do trabalho, entre 15 a 156 casos eram notificados anualmente, incluindo algumas mortes. Evans(11) relatou que o CDC reportou 66 casos de psitacose hu-mana entre 2005 a 2009 nos Estados Unidos, sendo que a faixa etária com manifestações severas da doença ocorreu entre 35 a 55 anos.

No Brasil, quanto à posse, os únicos animais domésticos le-galizados para criação pelo IBAMA são chinchila, porquinho da Índia, coelho, hamster e mecol. Do contrário, outros animais exó-ticos devem dispor autorização para criação.(12) A portaria nú-mero 29 do IBAMA de 1994 normatiza a importação e expor-tação de animais.(13)

A interação com os patógenos e sua transmissão pode ocorrer pelo contato direto com animais, urina, fezes ou carcaças in-fec tadas ou por exposição a vetores, como carrapatos e pulgas.

Quadro 1. Zoonoses causadas por vírus.Virus

Doença Agente Animal Transmissão Quadro clinico ComentárioGripe(1,9,11,30) Influenza

(subtipos A)Papagaios, canários,

galinhas, aves aquáticas, aves

migratórias e furões

Respiratória Febre, infecção de via aérea superior, tosse improdutiva, mialgia e sintomas no trato

gastrintestinal

Gripe aviária emergiu em 1997

Herpes dos macacos(24) Herpesvírus simiae

Macacos Mordedura, arranhão e sexual. O vírus está presente nas secreções

orais e genitais

Vesículas ou úlceras nas junções mucocutâneas. Pode

causar encefalite

Raramente acomete humanos

Varíola dos macacos(5,6,24) Poxvírus Primatas, felinos, roedores e pequenos

mamíferos

Mordedura, contato direto com lesões abertas, sangue,

fômites, fluidos e secreções

Febre, letargia, mal-estar, linfadenopatia e lesões

vesiculares

Surto nos Estados Unidos em 2003

Doença de Newcastle ou pneumoencefalite aviária(9,11,18)

Paramyxovirus 1

Répteis e pássaros (papagaios)

Secreções respiratórias ou fezes, ingestão ou

inalação

Conjuntivite, laringite, calafrios, febre e letargia

Grande preocupação nas indústrias de

frangosFebre do Nilo Ocidental(9,11) Vírus do

Oeste do NiloCorvos, aves de

rapina, passeriformes e psitacídeos

Culex Febre súbita, mal estar, náusea, vômito, erupção

cutânea, linfadenopatia e dor retrorbital

Em idosos e imunocomprometidos pode levar a alterações neurológicas, como:

síndrome de Guillain-Barré, encefalite aguda e

meningiteCoriomeningite linfocítica(5,6)

Arenavírus Roedores (camundongo,

hamster e porquinho da Índia)

Inalatório, contato com fezes, urina,

saliva ou pela mordedura

Geralmente é assintomática, mas pode causar meningite e

encefalite

Hantaviroses(5) Hantavírus Ratos Aerossóis Febre hemorrágica com síndrome renal e síndrome

cardiopulmonar

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Quadro 2. Zoonoses causadas por bactérias.Bactérias

Doença Agente Animal Transmissão Quadro clinico ComentárioSalmonelose (1,5,6,9,11,14,17,24,26-28,30) Salmonella

entérica; Salmonella bongor; Salmonella

typhimurium

Répteis (lagartos, cobras e tartarugas), anfíbios, psitacídeos,

columbiformes, passeriformes, roedores

(hamster), ouriço terrestre

Fecal-oral; arranhões,

mordeduras ou lesões expostas

Gastrenterite com náusea, vômito, febre e diarreia. Geralmente é

autolimitada

Pode fazer parte da flora intestinal

sem sinais clínicos. Pode levar à

infecção sistêmica, principalmente em

imunocomprometidosMicobacterioses(6,11,14,16,17,20,21, 24,25,30) Mycobacterium

marinum, Mycobacterium

fortuitum, Mycobacterium chelonei (peixe); Mycobacterium

avinum complex, Mycobacterium

genavense (pássaro); Mycobacterium

tuberculosis (primatas)

Peixes, pássaros (psitacídeos), primatas (macacos, lêmures e

saguis), ouriço terrestre

Inalação ou ingestão dos

agentes, contato direto com animal infectado, tecidos infectados e fezes

Peixes: lesões em extremidades que

causam granulomas ulcerativos na pele e

em tecidos profundos Pássaro: doenças

respiratórias e dermatológicas

A doença pode se tornar sistêmica, principalmente em indivíduos

imunocomprometidos

Clamidiose Psitacose Ornitose(1,6,9-11,14,18,27)

Chlamydia psittaci; Chlamydia pneumoniae

Psitacídeos (calopsitas, periquitos, papagaios e araras) e columbiformes

Pássaros compartilham o agente por

aerossóis de secreção

respiratória e fezes

Sintomas de resfriado, febre alta, calafrios,

cefaleia, tosse, exaustão, artralgia e

inapetência. Sintomas de pneumonia atípica ocorrem no final da primeira semana. Há relatos de infecções

sistêmicas: endocardite, miocardite,

glomerulonefrite, hepatite, pancreatite e

meningoencefalite

Apresenta risco à saúde pública. Presente em 40% dos pássaros.

Entre 2002 e 2007, 91 casos foram

notificados no CDC. Ovinos infectados por Chlamydophila abortus

representam risco potencial de infecção

e abortamento em mulheres grávidas

Borreliose(23) Borrelia recurrentis; Borrelia burgdorferi,

Borrelia garinii, Borrelia afzelii

Roedores, aves migratórias, marsupiais

Carrapatos Inicial: eritema migratório com

máculas ou pápulas no tegumento.

Tardio: linfocitoma cutâneo (nódulo/placa

eritematosa única), astenia, artralgia,

mialgia, adenopatia, esplenomegalia, meningismo,

neuropatia de nervos cranianos, bloqueio

atrioventricular, miopericardite, quadros

oftalmológicos e acrodermatite crônica

atrófica

São conhecidas cinco borrelioses, sendo que duas afetam os homens

(febre recorrente e doença de Lyme).

No Brasil, marsupiais podem participar

da epidemiologia da doença de Lyme

Febre Q(5,9) Coxiella burnetii Carrapatos e vertebrados (caprinos,

ovinos e pássaros)

Aerossóis e ingestão. Agente

compartilhado em fezes de pombos,

coelhos e carrapato

Febre, pneumonite, cafaleia severa e

fotofobia. Em casos graves causa meningite,

hepatite e trombose. Em gestantes causa

prematuridade, abortamento ou

natimortocontinua...

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Estevam G, Job JR


...ContinuaçãoQuadro 2. Zoonoses causadas por bactérias.

BactériasDoença Agente Animal Transmissão Quadro clinico ComentárioCampilobacteriose(1,6,9,19,20,30) Campylobacter jejuni Galináceos, aves

silvestres, psitacídeos, passeriformes e furões

Consumo de alimentos

contaminados por fezes

Doença gastrintestinal aguda e autolimitada. Febre, diarreia aquosa

ou sanguinolenta e cólica. Complicações: artrite séptica, sepse,

meningite, apendicite e miocardite

20 a 40% dos casos de síndrome de

Guillain-Barré são precedidos por

Campylobacter jejuni

Pasteurelose ou cólera aviária(5,9) Pasteurella multocida Pássaros Picada ou arranhão de pássaros.

Também por via respiratória

Na pele as feridas ficam avermelhadas e doloridas. Na via respiratória causa

bronquite, pneumonia e sepse

Pasteurella multocida é habitante natural da nasofaringe de pássaros

Erisipela(9) Erysipelothrix rhusiopathiae

Galináceo doméstico ou silvestre

Contato Afeta a pele não íntegra, causando ferida dolorosa e com prurido

Bartonelose(5,6) Bartonella sp Pequenos roedores, gatos e cães

Fezes contaminadas de

pulgas em contato com feridas

ou arranhões quando patas

de animais estão contaminadas

Pápulas ou pústulas, linfadenopatia, febre e

mal-estar. Complicação: encefalite,

glomerulonefrite, uveíte, meningite,

retinite, endocardite, pneumonia e osteomielite

Angiomatose bacilar, doença da arranhadura

do gato, febre das trincheiras, doença de Carrión, febre de Oroya ou verruga

peruana

Yersiniose(5,6,30) Yersinia pestis Roedores Picada por pulga infectada,

manuseio de tecidos de animais

infectados e inalação do

microrganismo

Peste bubônica: linfonodos grandes, inflamados e com

abcessoPeste septicêmica: febre

e choquePeste pneumônica

Tularemia(5,6,31) Francisella tularensis Coelhos, roedores e esquilos

Carrapatos, manuseio de

tecidos infectados, inalação de aerossóis,

mordedura e arranhão

Pneumonia atípica e variedade de síndromes

tularêmicas

Altamente infecciosa

Leptospirose(1,5,6,17) Leptospira sp Mamíferos e répteis Contato com urina ou tecidos

infectados, água ou solo contaminados

Assintomático ou febrícula, cefaleia e

mialgia. Pode ocorrer doença bifásica:

febrícula seguida de hepatite, insuficiência

renal aguda, hemorragia, meningite e falência respiratória

Problema de saúde pública mundial

Febre da mordedura do rato(5) Streptobacillus moniliformis; Spirillum

minus

Roedores (camundongos, ratos e gerbil)

Mordedura ou arranhão.

Ingestão de água ou alimentos

infectados pelas excretas dos animais

Febre, calafrio, mialgia, cefaleia, vômito, lesão

maculopapular nas extremidades e artrite

séptica

Presente na nasofaringe,

orelha média trato respiratório, sangue e urina de animais

infectadosRickettsia(5) Rickettsia akari Ratos e outros roedores Mordedura Lesão ulcerada, febre,

cefaleia e erupção papulovesicular

generalizadaTifo murino ou endêmico(5) Rickettsia typhi Ratos Artrópode (pulga

ou carrapato)Febre, cefaleia, mialgia, erupção maculopapular

discretaCDC: Center of Disease Control and Prevention.

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Quadro 3. Zoonoses causadas por fungos.Fungos

Doença Agente Animal Transmissão Quadro clinico ComentárioMicoses(1,24) Trichophyton

mentagrophytes; Microsporum canis

Coelhos, furões e répteis

Contato Áreas circulares, irregulares ou com eritema difuso, com elevação

visível. Pode haver alopécia

Micose é uma infecção da raiz do cabelo e

do estrato córneo da epiderme causada por fungos queratinofílicos

Histoplasmose(9,11) Histoplasma capsulatum

Canários, papagaios, pombos

e morcegos

Inalatória Quadro minimamente sintomático em 90% dos casos.

Febre, tosse improdutiva, calafrio, cefaleia, adenopatia e insuficiência

respiratória aguda

Doença disseminada em imunocomprometidos

Criptococose(6,9,11) Cryptococcus neoformans

Pássaros, principalmente columbiformes

Inalação ou inoculação cutânea

Sintomas pulmonares e meningite/encefalite

Doença disseminada em imunocomprometidos

Encefalitozoonose(5) Encephalitozoon cuniculi

Coelhos, roedores, primatas e pássaros

Encontrado na urina dos animais

Insuficiência renal, queratoconjuntivite, febre,

sintomas respiratórios e neurológicos

Infecções reportadas em pacientes com AIDS

Quadro 4. Zoonoses causadas por protozoários.Protozoários

Doença Agente Animal Transmissão Quadro clinico ComentárioGiardíase(6,9,14,30) Giardia lamblia;

Giardia psittaci (aves)Furões, roedores, porcos,

pássaros (periquitos) e primatas

Fecal oral Diarreia, cólicas, gases, náusea e

vômitoCriptosporidiose(1,5,14,19,22,30) Cryptosporidium

parvumMamíferos em geral,

coelho, ouriço terrestre e furão

Fecal oral Doença é autolimitada nos

homens

Doença grave em imunocomprometidos

Toxoplasmose(6,14,22) Toxoplasma gondii Felídeos Fecal oral Doença disseminada em imunocomprometidos

Quadro 5. Zoonoses causadas por helmintos.Helmintos

Doença Agente Animal Transmissão Quadro clinico ComentárioBaylisascaris(14) Baylisascaris procynis Guaxinim Contato com guaxinim, suas

fezes, ambiente contaminado e geofagia

Geralmente assintomático, mas pode migrar para o sistema nervoso central,

vísceras e olhos

Quadro 6. Zoonoses causadas por artrópodas.Artrópodas

Doença Agente Animal Transmissão Quadro clinico ComentárioQueiletielose(5,22,24) Cheyletiella parasitivorax Coelhos Contato Pápulas eritematosas e com prurido em áreas de

exposição (braço e perna) e descamaçãoÁcaro

Escabiose(19,22,24,30) Sarcoptes scabiei Furões Contato Prurido intenso Ácaro

A transmissão das doenças no sentido inverso, ou seja, do homem para o animal, também acontece.(2) Os animais, sendo fonte de infecção, podem apresentar duas condições: doentes e portadores. Os portadores compõem a maior preocupação epidemiológica, já que não apresentam sinais clínicos de sua condição, estando aptos a continuarem no ambiente doméstico, enquanto os animais

doentes estão restritos a sua situação clínica e denotam atenção.(1) A morbimortalidade das zoonoses sofre alteração dependendo dos agentes etiológicos e da resistência do hospedeiro.(2)

Isso impacta no manuseio e na conduta dos animais, espe-cialmente quando estão em convívio com grupos de maior vul-nerabilidade. A American Academy of Pediatrics não recomenda a

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Estevam G, Job JR


posse de animais exóticos e seu convívio com crianças menores de 5 anos de idade, imunodeficientes, gestantes e idosos, pois são mais suscetíveis a infecções.(3)

Médicos e veterinários devem conhecer as doenças com po-tencial zoonótico e seus modos de transmissão e, responsavelmente, utilizarem tais conhecimentos para a promoção e prevenção de saúde, atrelados a adequada medida para diagnóstico.(2)

Assim, Souza(14) propõe medidas básicas de prevenção, tanto para profissionais quanto para donos de pets, como diminuir ex-posição às fezes e à urina de animais, usar luvas para manuseio e durante limpeza dos recintos dos animais, não manusear animais em cozinhas e banheiros, observar sinais de doenças e realizar lavagem sistemática das mãos.

CONCLUSÃO

Diante desses dados, deve-se reiterar que a posse de animais exóticos domésticos apresenta risco à saúde humana.

As decisões de aquisição de animais devem ser tomadas com cautela e consciência, após orientação profissional acerca dos cui dados e do manejo dos animais.

Destaca-se também a importância de conhecer tais doenças para que sejam incluídas na hipótese diagnóstica de profissionais da saúde, assim como pesquisa dos antecedentes epidemiológicos do paciente, visando ao seu possível contato com animais no ambiente domiciliar.

As medidas de controle possíveis devem ser conhecidas e apli-cadas, assim como os cuidados com higiene e com grupos mais suscetíveis à infecções, minimizando, desta maneira, os riscos à saúde.

Enfatiza-se que a educação e a informação da população e dos médicos são o estado da arte na prevenção das zoonoses.

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