肝 脏 疾 病肝 脏 疾 病Diseases of liver

肝 脏 疾 病肝 脏 疾 病Diseases of liver

范毓东范毓东范毓东范毓东

第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所

中国人民解放军西南肝胆外科医院

第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所

中国人民解放军西南肝胆外科医院

肝脏的大体解剖位置关系肝脏的大体解剖位置关系

肝脏膈面观

肝脏膈面观

肝脏的外科应用解剖概要肝脏的外科应用解剖概要

基本概念第一肝门——肝蒂1.第二肝门2.Glisson 纤维鞘

基本概念第一肝门——肝蒂1.第二肝门2.Glisson 纤维鞘

4. 第三肝门 4. 第三肝门

肝脏血供肝脏血供

总血流量 1500ml/min（ 1000 ～ 1800ml/min ）

总血流量 1500ml/min（ 1000 ～ 1800ml/min ）

肝动脉 占 25%-30% 供氧 40%-60%

肝动脉 占 25%-30% 供氧 40%-60%

门静脉 占 70%-75%提供肝脏营养物质门静脉 占 70%-75%提供肝脏营养物质

肝脏五叶四段分叶法肝脏五叶四段分叶法

Couinaud 肝脏分段Couinaud 肝脏分段

肝脏的生理功能肝脏的生理功能

1 、分泌胆汁： 600 ～ 1000ml/ 日，帮助脂肪消化及脂溶性 维生素吸收2、物质代谢：糖 脂 肪 蛋白质 合成、脱氨、转氨作用 维生素 激 素3、凝血功能：参与绝大多数凝血因子合成4、解毒功能：分解、氧化、结合（葡萄糖醛酸、甘氨酸）5、免疫功能： Kupffer 细胞6、造血 &调节血液循环

1、分泌胆汁： 600 ～ 1000ml/ 日，帮助脂肪消化及脂溶性 维生素吸收2、物质代谢：糖 脂 肪 蛋白质 合成、脱氨、转氨作用 维生素 激 素3、凝血功能：参与绝大多数凝血因子合成4、解毒功能：分解、氧化、结合（葡萄糖醛酸、甘氨酸）5、免疫功能： Kupffer 细胞6、造血 &调节血液循环

肝脏的强大再生能力正常人切除 3/4 肝脏仍能维持正常生理需要约在 1年左右逐渐恢复到原肝重量前提——足够的血液供应，特别是门静脉血供肝脏对缺氧敏感正常肝脏常温下单次阻断血流应 <20 ～ 30 分钟慢性肝病——<10分钟

肝脏的强大再生能力正常人切除 3/4 肝脏仍能维持正常生理需要约在 1年左右逐渐恢复到原肝重量前提——足够的血液供应，特别是门静脉血供肝脏对缺氧敏感正常肝脏常温下单次阻断血流应 <20 ～ 30 分钟慢性肝病——<10分钟

肝脏功能的评价 **肝脏功能的评价 **

Child 肝功分级Child 肝功分级A B C

血清胆红素 <34.2 34.2-51.3 >51.3

血清白蛋白 >35 30-35 <30

腹水 无 易控制 难控制

肝性脑病 无 轻 昏迷

营养状态 优 良 差

1 、血清白蛋白水平2、血清胆红素水平3、吲哚靛青 (ICG) 绿排泄率4、糖耐量 75g 3h 6h 12h 24h parabolic typer linear typer

1 、血清白蛋白水平2、血清胆红素水平3、吲哚靛青 (ICG) 绿排泄率4、糖耐量 75g 3h 6h 12h 24h parabolic typer linear typer

肝 脏 肿 瘤肝 脏 肿 瘤 **

Tumor of liver

肝 脏 肿 瘤肝 脏 肿 瘤 **

Tumor of liver

肝脏肿瘤分类肝脏肿瘤分类肝脏肿瘤

原发性 继发性

良性 恶性 转移癌

肝细胞癌

胆管细胞型

混合型

肝血管瘤

肝腺瘤

㈠ 原发性肝癌 **

Primary liver cancer

肝细胞型肝癌 HCC（ Hepato-cellular carcinoma ） HBV-related liver disease

㈠ 原发性肝癌 **

Primary liver cancer

肝细胞型肝癌 HCC（ Hepato-cellular carcinoma ） HBV-related liver disease

流行病学特性 地域性 东南沿海地区高发

男性多见 40 ～ 50 岁高发

年轻化趋势 我国平均发病年龄 43.7 岁，欧美 57 岁

与乙肝有关 我国肝癌患者 80%HBV 阳性，

与肝硬变有关 我国肝癌患者 80% 发生在肝硬变基础上

流行病学特性 地域性 东南沿海地区高发

男性多见 40 ～ 50 岁高发

年轻化趋势 我国平均发病年龄 43.7 岁，欧美 57 岁

与乙肝有关 我国肝癌患者 80%HBV 阳性，

与肝硬变有关 我国肝癌患者 80% 发生在肝硬变基础上

病因和病理病因和病理病因： 1、病毒性肝炎 肝硬化 肝癌 2 、毒物 黄曲霉素 /有毒化学物 3 、水土环境 大体类型：结节型、巨块型、弥漫型 生长方式：浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型、 弥漫型病理组织分类：肝细胞型 胆管细胞型 混合细胞型

病因： 1、病毒性肝炎 肝硬化 肝癌 2 、毒物 黄曲霉素 /有毒化学物 3 、水土环境 大体类型：结节型、巨块型、弥漫型 生长方式：浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型、 弥漫型病理组织分类：肝细胞型 胆管细胞型 混合细胞型

特殊类型 纤维板层肝细胞癌 (fiberolamellar hepatic cell carcinoma) 特点： 年轻女性多见 无肝硬化 /程度轻 有嗜酸性瘤细胞，癌巢周围见板层纤维组织 有淋巴细胞浸润 生长缓慢，预后好 原因 生长缓慢膨胀性生长， 包膜完整，高分化，有板层纤维组织

特殊类型 纤维板层肝细胞癌 (fiberolamellar hepatic cell carcinoma) 特点： 年轻女性多见 无肝硬化 /程度轻 有嗜酸性瘤细胞，癌巢周围见板层纤维组织 有淋巴细胞浸润 生长缓慢，预后好 原因 生长缓慢膨胀性生长， 包膜完整，高分化，有板层纤维组织

转移

门静脉转移 最常见，肝内转移

肝静脉途径 肺转移

淋巴结转移 25% 有肝门、肝十二指肠韧带转移

直接侵犯 膈肌、胸腔

癌细胞脱落 腹腔内种植转移

胆管转移 2% 胆管有癌栓

转移

门静脉转移 最常见，肝内转移

肝静脉途径 肺转移

淋巴结转移 25% 有肝门、肝十二指肠韧带转移

直接侵犯 膈肌、胸腔

癌细胞脱落 腹腔内种植转移

胆管转移 2% 胆管有癌栓

小 肝 癌1.多为单发结节 , 单个肝癌结节直径小于 5c

m ，或两个癌结节直径的和小于 5cm；小于3cm为微小肝癌

2.癌肿的“包膜”较完整 , 细胞分化程度较好 3. 肝硬变程度轻 , 肝脏功能状态良好4. 易于手术切除5.预后良好

小 肝 癌1.多为单发结节 , 单个肝癌结节直径小于 5c

m ，或两个癌结节直径的和小于 5cm；小于3cm为微小肝癌

2.癌肿的“包膜”较完整 , 细胞分化程度较好 3. 肝硬变程度轻 , 肝脏功能状态良好4. 易于手术切除5.预后良好

肝癌预后与肿瘤大小有关5年存活率 <2cm 83% 2 ～ 4cm 60%-70% 4 ～ 5cm 39% >5cm 20%

肝癌预后与肿瘤大小有关5年存活率 <2cm 83% 2 ～ 4cm 60%-70% 4 ～ 5cm 39% >5cm 20%

肿瘤自然进程 一般认为 24月AFP低度至亚临床阶段 平均 10月亚临床至有临床表现阶段 平均 8月有临床表现至晚期阶段 平均 4月晚期至死亡 平均 2月

肿瘤自然进程 一般认为 24月AFP低度至亚临床阶段 平均 10月亚临床至有临床表现阶段 平均 8月有临床表现至晚期阶段 平均 4月晚期至死亡 平均 2月

临床表现临床表现

病史：长期慢性肝病症状： 1、肝区疼痛 2 、消化道症状 3 、乏力消瘦 4 、其他症状（恶病质）体征： 1、肝大 95% ，首发表现 2 、黄疸 3 、腹水

病史：长期慢性肝病症状： 1、肝区疼痛 2 、消化道症状 3 、乏力消瘦 4 、其他症状（恶病质）体征： 1、肝大 95% ，首发表现 2 、黄疸 3 、腹水

诊 断诊 断 定性诊断 1 、临床表现 2 、 AFP ≥400ng/ml 准确率 60%-70% 假阴性 与癌细胞分化有关 假阳性 妊娠、乙肝活动、生殖胚胎瘤 3 、肝脏穿刺活检

定性诊断 1 、临床表现 2 、 AFP ≥400ng/ml 准确率 60%-70% 假阴性 与癌细胞分化有关 假阳性 妊娠、乙肝活动、生殖胚胎瘤 3 、肝脏穿刺活检

1 穿刺选择最短途径1 穿刺选择最短途径

2 影像检查引导下准确定位穿刺 2 影像检查引导下准确定位穿刺

肝脏穿刺活检方法肝脏穿刺活检方法

定位诊断 1 、超声 2 、 CT 3 、 MRI 4 、 DSA 5 、肝脏核素扫描

定位诊断 1 、超声 2 、 CT 3 、 MRI 4 、 DSA 5 、肝脏核素扫描

肝癌超声影像表现肝癌超声影像表现

肝癌 CT 扫描影像表现肝癌 CT 扫描影像表现

肝癌的核磁共振影像表现肝癌的核磁共振影像表现

肝癌的血管造影影像表现肝癌的血管造影影像表现

肝癌伴体内转移核素扫描影像表现肝癌伴体内转移核素扫描影像表现

鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断

1 、转移性肝癌

2、肝硬变

3、肝良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、肝腺瘤

4 、邻近肝区的肝外肿瘤

1 、转移性肝癌

2、肝硬变

3、肝良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、肝腺瘤

4 、邻近肝区的肝外肿瘤

手术治疗早期诊断 早期治疗——提高疗效的关键

早期手术切除——最有效的治疗方法

手术治疗早期诊断 早期治疗——提高疗效的关键

早期手术切除——最有效的治疗方法

我所经验： 总例数约 750余例

有年轻化趋势 男 : 女约 2-3:1

晚期肝癌占 68.2% 手术切除率 62.5%

近年手术切除率明显增加

手术死亡率 1.2% 主要死亡原因肝功能衰竭

我所经验： 总例数约 750余例

有年轻化趋势 男 : 女约 2-3:1

晚期肝癌占 68.2% 手术切除率 62.5%

近年手术切除率明显增加

手术死亡率 1.2% 主要死亡原因肝功能衰竭

肝 叶 切 除 术

肝 叶 切 除 术 适应证

1 患者全身情况良好

2 癌肿相对局限

3 肝脏功能代偿良好 ,无严重肝硬化

4 未侵及周围大血管

适应证

1 患者全身情况良好

2 癌肿相对局限

3 肝脏功能代偿良好 ,无严重肝硬化

4 未侵及周围大血管

如何选择手术方式1.保证根治性切除2.肿瘤位置3.肝脏切除量 : 正常肝脏的 70% 肝硬化患者 : 小于 50% 小肝癌 : 切除病灶外围 2

cm

如何选择手术方式1.保证根治性切除2.肿瘤位置3.肝脏切除量 : 正常肝脏的 70% 肝硬化患者 : 小于 50% 小肝癌 : 切除病灶外围 2

cm

肝门阻断时间Pringle手法

15-20 分钟，间隙 3-5 分钟

术中防止挤压减少转移扩散机会

肝门阻断时间Pringle手法

15-20 分钟，间隙 3-5 分钟

术中防止挤压减少转移扩散机会

局灶性切除局灶性切除

左半肝切除左半肝切除

左半肝切除及门静脉左枝癌栓处理

切断左肝动脉及左肝管切断左肝动脉及左肝管

切断左肝管 显露门静脉切断左肝管 显露门静脉

缝合门静脉壁缝合门静脉壁

切开门静脉 左枝前壁取癌栓

切开门静脉 左枝前壁取癌栓

切除左半肝切除左半肝

右半肝切除术右半肝切除术

手术图片手术图片

游离右肝

处理冠状韧带

右三角韧带

游离右肝

处理冠状韧带

右三角韧带

肝十二指肠韧带骨骼化肝十二指肠韧带骨骼化

显露右肝动脉、 右肝管、门静脉

切除右半肝切除右半肝

肝断面喷胶、缝扎肝断面喷胶、缝扎

离体肝切除术离体肝切除术

同种异体原位肝脏移植 同种异体原位肝脏移植

术 后 处 理

坚持随诊化疗、早期发现复发

术 后 处 理

坚持随诊化疗、早期发现复发

限盐、抗酸营养支持治疗（三升袋的应用）抗感染、利尿防止低蛋白血症防治肝肾功能衰竭

限盐、抗酸营养支持治疗（三升袋的应用）抗感染、利尿防止低蛋白血症防治肝肾功能衰竭

无外科手术指征肝癌的治疗无外科手术指征肝癌的治疗

肝动脉置泵化疗肝动脉置泵化疗

肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗

肝脏射频消融治疗肝脏射频消融治疗

门静脉穿刺栓塞化疗门静脉穿刺栓塞化疗

肝脏穿刺局部无水酒精注射肝脏穿刺局部无水酒精注射

化学药物治疗化学药物治疗

1.全身化疗2. 肝动脉 /门静脉插管化疗3.放射治疗4. 免疫治疗5.中医中药

1.全身化疗2. 肝动脉 /门静脉插管化疗3.放射治疗4. 免疫治疗5.中医中药

㈡ 继发（转移）性肝癌

Secondary liver cancer

㈡ 继发（转移）性肝癌

Secondary liver cancer

临 床 表 现 临床以肝外原发性疾病表现为主 无肝病背景 AFP 阴性 影像学检查可有特征性表现

临 床 表 现 临床以肝外原发性疾病表现为主 无肝病背景 AFP 阴性 影像学检查可有特征性表现

肝脏转移肿瘤超声影像表现肝脏转移肿瘤超声影像表现

肝脏转移性肿瘤的 CT 影像表现肝脏转移性肿瘤的 CT 影像表现

治 疗治 疗

患者多为晚期肿瘤

如有手术可能多采用手术切除

无手术指征采用保守治疗

患者多为晚期肿瘤

如有手术可能多采用手术切除

无手术指征采用保守治疗

㈢肝脏海绵状血管瘤

Cavernous hemangioma of liver

㈢肝脏海绵状血管瘤

Cavernous hemangioma of liver

成因认识尚不一致 多认为系起源于肝内胚胎性血管错构芽；也可能与发育或组织坏死、出血、血管扩张有关 肉眼观察为暗红、蓝紫色，边界清，质地软，呈海绵状

成因认识尚不一致 多认为系起源于肝内胚胎性血管错构芽；也可能与发育或组织坏死、出血、血管扩张有关 肉眼观察为暗红、蓝紫色，边界清，质地软，呈海绵状

中年女性多见

小血管瘤无临床症状

大血管瘤无特异表现

影像检查发现

中年女性多见

小血管瘤无临床症状

大血管瘤无特异表现

影像检查发现

临床表现临床表现

肝血管瘤的超声影像表现 （彩超可见血流信号）肝血管瘤的超声影像表现 （彩超可见血流信号）

肝内单发血管瘤影像表现CT增强延迟扫描 ，肿瘤周边有结节状强化，中央低密度均匀一致

肝内单发血管瘤影像表现CT增强延迟扫描 ，肿瘤周边有结节状强化，中央低密度均匀一致

肝内多发血管瘤影像表现肝内多发血管瘤影像表现

治 疗治 疗手术切除动脉栓塞动脉捆扎

射频消融

手术切除动脉栓塞动脉捆扎

射频消融

放射介入治疗一般无效放射介入治疗一般无效

肝 脓 肿 Liver abscess肝 脓 肿 Liver abscess

病因和病理㈠细菌感染途径： 胆道 占 40% 以大肠杆菌为主 肝动脉全身性 sepsis金黄色葡萄球菌为主 门静脉化脓性阑尾炎、化脓性门静脉炎大肠杆菌为主 邻近器官感染 肝脏开放性损伤㈡患者全身条件差，抵抗力低

病因和病理㈠细菌感染途径： 胆道 占 40% 以大肠杆菌为主 肝动脉全身性 sepsis金黄色葡萄球菌为主 门静脉化脓性阑尾炎、化脓性门静脉炎大肠杆菌为主 邻近器官感染 肝脏开放性损伤㈡患者全身条件差，抵抗力低

好发于肝右叶，多发约占 45%-71%

并发症：败血症、中毒性休克、肝肾功能衰

竭、膈下 脓肿、脓胸、胸腔积液

好发于肝右叶，多发约占 45%-71%

并发症：败血症、中毒性休克、肝肾功能衰

竭、膈下 脓肿、脓胸、胸腔积液

临床表现 以男性多见， 20-50 岁寒颤、高热 肝区疼痛

肝区叩痛，右上腹压痛，肌紧张， 右季肋饱满，局部隆起，凹陷水肿

有胆道梗阻时出现黄疸 化验检查 : 白细胞升高 影像检查 X 线 /CT、 B超准确率 90%以上

临床表现 以男性多见， 20-50 岁寒颤、高热 肝区疼痛

肝区叩痛，右上腹压痛，肌紧张， 右季肋饱满，局部隆起，凹陷水肿

有胆道梗阻时出现黄疸 化验检查 : 白细胞升高 影像检查 X 线 /CT、 B超准确率 90%以上

肝脏脓肿超声影像表现肝脏脓肿超声影像表现

回声减低，边缘不齐，形态不规则，

腔内由于含有坏死组织因此可见多个

反射光点，不均质

回声减低，边缘不齐，形态不规则，

腔内由于含有坏死组织因此可见多个

反射光点，不均质

肝脓肿的 CT 影像表现肝脓肿的 CT 影像表现

治 疗治 疗 全身支持治疗 抗生素 脓肿引流

全身支持治疗 抗生素 脓肿引流

肝脏脓肿超声引导下 穿刺引流治疗肝脏脓肿超声引导下 穿刺引流治疗

CT

引导下肝脏脓

肿穿刺引流治疗

CT

引导下肝脏脓

肿穿刺引流治疗

手术引流手术引流

肝棘球蚴病 ( 肝包虫病 )Echnococcosis of liver

肝棘球蚴病 ( 肝包虫病 )Echnococcosis of liver

病因及病理病因及病理

临床表现临床表现

初期无明显临床症状

一定阶段可有上腹胀满 /隐

痛

临近器官压迫症状

初期无明显临床症状

一定阶段可有上腹胀满 /隐

痛

临近器官压迫症状

诊 断诊 断

疫区生活史 临床表现 包虫囊液皮内试验 (Casoni) 阳

性 影像学检查提示

疫区生活史 临床表现 包虫囊液皮内试验 (Casoni) 阳

性 影像学检查提示

严禁穿刺严禁穿刺

包虫病超声影像学表现包虫病超声影像学表现

包虫病 CT 影像学表现包虫病 CT 影像学表现

治 疗治 疗 口服阿苯达唑、甲苯咪唑 抗过敏治疗 口服阿苯达唑、甲苯咪唑 抗过敏治疗

包虫囊肿内囊摘除术包虫囊肿内囊摘除术

肝叶切除肝叶切除

外囊剥除后完整切下包虫囊肿

外囊剥除后完整切下包虫囊肿

肝 囊 肿 Cyst of liver肝 囊 肿 Cyst of liver

先天性、创伤性 炎症性、肿瘤性 右肝多见 男：女 1 ： 4

先天性、创伤性 炎症性、肿瘤性 右肝多见 男：女 1 ： 4

临床表现临床表现

一般无特异临床表现 多系体检发现 囊肿过大时出现 邻近器官压迫症

状 影像检查

一般无特异临床表现 多系体检发现 囊肿过大时出现 邻近器官压迫症

状 影像检查

肝囊肿的超声影像表现肝囊肿的超声影像表现

单发肝囊肿的 CT 影像表现单发肝囊肿的 CT 影像表现

多囊肝的 CT 影像表现多囊肝的 CT 影像表现

治 疗

一般不用处理

治 疗

一般不用处理

单发肝囊肿 CT 引导下穿刺治疗单发肝囊肿 CT 引导下穿刺治疗

超声引导下肝脏囊肿穿刺术超声引导下肝脏囊肿穿刺术

手术治疗开腹 /腹腔镜下囊肿去顶减压

手术治疗开腹 /腹腔镜下囊肿去顶减压

谢谢谢谢