УДК 616.89ББК 56.14

К79

С е р и я о с н о в а н а в 2003 г.

Крепелин Э.К79 Введение в психиатрическую клинику / Э. Крепелин ;

пер. с нем. — 6-е изд., электрон. — М. : Лаборатория знаний,2020. — 496 с. — (Классика и современность. Психиатрия). — Сис-тем. требования: Adobe Reader XI ; экран 10". — Загл. с титул.экрана. — Текст : электронный.

ISBN 978-5-00101-670-0Книга классика психиатрии Э. Крепелина (1856–1926) выдержала в Гер-

мании четыре издания (1-е — в 1901 г., 2-е — в 1905 г., 3-е — в 1916 г., 4-е —в 1921 г.). В ней рассмотрены основы клинической психиатрии и семиотикадушевных болезней. Книга является масштабным исследованием актуальныхпроблем психиатрии, отличающимся глубиной их рассмотрения и авторскойинтерпретацией.

Для психиатров, психоневрологов, судебных медиков и студентовстарших курсов медицинских вузов.

УДК 616.89ББК 56.14

Деривативное издание на основе печатного аналога: Введение в психи-атрическую клинику / Э. Крепелин ; пер. с нем. — 3-е изд. — М. : БИНОМ.Лаборатория знаний, 2009. — 493 с. : ил. — (Классика и современность. Пси-хиатрия). — ISBN 978-5-9963-0009-9.

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений,установленных техническими средствами защиты авторских прав,правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков

или выплаты компенсации

ISBN 978-5-00101-670-0

c○ Овсянников С. А.,послесловие, 2004

c○ Лаборатория знаний, 2015

4

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие автора к первому изданию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

I. КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

I лекция. Введение. Меланхолия (маниакально-депрессивноепомешательство) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

II лекция. Маниакальное возбуждение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

III лекция. Смешанные состоянияпри маниакально-депрессивном психозе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

IV лекция. Раннее слабоумие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

V лекция. Кататония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

VI лекция. Исходные состояния раннего слабоумия . . . . . . . . . . . . . . . 58

VII лекция. Психические расстройства при соматическихзаболеваниях. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

VIII лекция. Сифилитические душевные расстройства . . . . . . . . . . . . . 77

IX лекция. Прогрессивный паралич . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

X лекция. Другие формы прогрессивного паралича . . . . . . . . . . . . . . . 95

XI лекция. Исходные состояния паралича . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

XII лекция. Артериосклероз и старческое слабоумие. . . . . . . . . . . . . . 114

XIII лекция. Душевное расстройство после травм головы . . . . . . . . . . . 124

XIV лекция. Хронический алкоголизм. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

XV лекция. Алкогольные душевные заболевания . . . . . . . . . . . . . . . 145

XVI лекция. Морфинизм, кокаинизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

XVII лекция. Эпилептическое помешательство . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

XVIII лекция. Психогенные душевные расстройства . . . . . . . . . . . . . . 176

XIX лекция. Истерические душевные расстройства . . . . . . . . . . . . . . 188

XX лекция. Паранойя и параноидные душевные расстройства . . . . . . . . 199

XXI лекция. Врожденные болезненные состояния . . . . . . . . . . . . . . . 211

XXII лекция. Патологические личности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

XXIII лекция. Патологические преступники и бродяги . . . . . . . . . . . . 237

XXIV лекция. Имбецильность, идиотия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

XXV лекция. Различные формы олигофрении . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

II. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ . . . . . . . . . . . 273

I. Психозы вследствие внешних телесных повреждений . . . . . . . . . . . . 2791. Помешательство после повреждения мозга . . . . . . . . . . . . . . . 2792. Отравления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2803. Инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2884. Сифилис мозга (случаи 22—24, 73) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2925. Прогрессивный паралич (случаи 25—33) . . . . . . . . . . . . . . . . . 2976. Дизаденоидные заболевания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

5

II. Психозы вследствие внутренних болезненныхпроцессов в организме. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3041. Эндогенные мозговые заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3042. Семейные мозговые заболевания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3053. Артериосклеротические душевные расстройства . . . . . . . . . . . . 3054. Пресенильные душевные расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3085. Старческие душевные расстройства. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3096. Dementia praecox Schizophrenia (случай 10—18) . . . . . . . . . . . . . 3117. Парафрении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3198. Генуинная эпилепсия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

III. Психогенные заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

IV. Конституциональные душевные расстройства . . . . . . . . . . . . . . . 3321. Маниакально-депрессивное помешательство (случай 1—9) . . . . . . 3322. Паранойя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3383. Истерия (случай 55—57) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3414. Невроз навязчивых состояний (случай 61) . . . . . . . . . . . . . . . . 3475. Импульсивное помешательство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3506. Половые извращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

V. Врожденные болезненные состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3561. Нервность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3562 Патологические личности (психопаты) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3583. Задержка психического развития (олигофрении)

(случай 24, 70—74) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

III. СОСТОЯНИЯ И БОЛЕЗНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3691. Амнестический (Корсаковский) синдром. . . . . . . . . . . . . . . . . 3702. Припадки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3713. Хорея . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3744. Сумеречные состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3755. Делирантные состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3756. Депрессивные состояния. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3777. Дипсомания, периодическое пьянство . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3828. Состояния возбуждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3829. Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы) . . . . . . . . . . . . . . . 38610. Ипохондрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38911. Параноидные заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39112. Состояния слабоумия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39613. Состояние ступора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40014. Расстройства настроения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40215. Состояния спутанности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40316. Разговор мимо темы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40417. Сопротивление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

IV. ОТДЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ДУШЕВНЫХ ЗАБОЛЕВА-

НИЯХ И ИССЛЕДОВАНИЕ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ . . . . . . . . . . . . 407

А. Собирание анамнеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407

В. Исследование данного болезненного состояния . . . . . . . . . . . . . . . 410

6

1. Психические симптомы болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4102. Физические признаки болезни. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427

V. ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437I. Личные данные и воспоминания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437II. Представления времени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438III. Представления места . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438IV. Окружающее в настоящее время. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439V. Счет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439VI. Школьные и общежитейские познания . . . . . . . . . . . . . . . . . 440VII. Способность суждения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441VIII. Общие моральные представления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442

VI. АССОЦИАТИВНЫЙ ЭКСПЕРИМЕНТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

VII. ИСПЫТАНИЕ ИНТЕЛЛЕКТА ПО BINET—SIMON . . . . . . . . . . . 467

VIII. ВАЖНЕЙШИЕ ЛЕКАРСТВА И ЛЕЧЕБНЫЕМЕРОПРИЯТИЯ, ИМЕЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЕВ ПСИХИАТРИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471А. Лекарства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471В. Другие лечебные мероприятия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475

Послесловие. Эмиль Крепелин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482

Предметный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491

I. КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

I лекция

Введение. Меланхолия (маниакально-депрессивноепомешательство)

Наука, которой мы будем заниматься в предстоящих лекци-ях, — психиатрия; предмет ее — душевные болезни. Строго гово-ря, о заболеваниях души не может быть речи. С медицинскойточки зрения предмет, на который должны быть направленынаши терапевтические стремления, это — расстройства сомати-ческой основы нашей душевной жизни. При этом, проявленияэтих патологических процессов протекают, главным образом, вобласти, которой общая медицина мало занимается, именно вобласти психики. Мы имеем здесь, главным образом, дело не сизменением величины, роста, консистенции, химического соста-ва, а с расстройством процесса усвоения восприятий, памяти,суждения, с обманами чувств, бредовыми идеями, нарушениемнастроения и болезненными изменениями волевой деятельности.В то время как во всякой новой отрасли медицины Вы без особо-го труда ориентируетесь с помощью данных общей патологии,здесь вначале Вы окажетесь беспомощными перед совершенноиными болезненными проявлениями, пока постепенно не овла-деете своеобразной симптоматологией душевных расстройств.Несомненно, с отдельными психопатическими состояниями Выслучайно уже сталкивались в жизни или в других клиниках,напр., с опьянением, лихорадочным бредом, delirium tremens,также, вероятно, со старческим слабоумием, идиотией, но явле-ния эти, как непонятные и особенно странные, производилибольше впечатления на Ваше чувство, чем на Ваше врачебноемышление.

Душевная болезнь изменяет душевную личность — ту суммукачеств, которая для нас в гораздо большей мере, чем физическиеособенности, представляет истинную сущность человека. Все от-

9

ношения больного к внешнему миру вследствие этого кореннымобразом изменяются. Знакомство со всеми этими расстройствамиоказывается поэтому богатым источником для исследования ду-шевной жизни вообще. Оно открывает нам не только много ееобщих законов, но и дает возможность глубоко заглянуть в исто-рию развития человеческого духа, как в отдельном индивидууме,так и во всем человечестве; оно дает нам, наконец, правильныйкритерий для понимания некоторых течений в сфере психологиии морали, в сфере религии и искусства, для понимания явленийнашей общественной жизни.

Однако не эти многосторонние отношения ко многим важ-нейшим вопросам человеческого существования делают знако-мство с психическими расстройствами безусловно необходимымдля врача, а прежде всего их чрезвычайная практическая важ-ность. Душевная болезнь, даже в самых легких формах, принад-лежит к самым тяжелым страданиям, какие только приходитсяпользовать врачу; только относительно незначительная часть ду-шевнобольных получает улучшение и полное выздоровление встрогом смысле этого слова. При этом душевнобольных, не счи-тая громадного количества психопатов, легко слабоумных, пья-ниц и идиотов, в настоящее время насчитывается в Германииедва ли меньше 230000, и число это растет, по-видимому, с ужа-сающей быстротой. В значительной степени этот рост числа ду-шевнобольных обусловливается лучшим знанием душевныхболезней, более широким попечением о больных, также возрас-тающей затруднительностью домашнего ухода и, таким образом,является лишь кажущимся. Но если мы вспомним, что в 1/4—1/3всех поступлений в больницы болезнь обусловливается злоупот-реблениями спиртными напитками или сифилитической ин-фекцией, т. е. причинами, распространение которых вследствиебыстрого роста городов определенно увеличивается, то мы не всостоянии будем отказаться от предположения, что число ду-шевнобольных в населении растет не только абсолютно, но и от-носительно. Ужасающе большое число самоубийств в городах,так же как появление прежде неизвестных заболеваний (морфи-низм, кокаинизм, травматический невроз, быть может, такжепаралич) могут только подтвердить этот взгляд.

Каждый душевнобольной представляет известную опасностькак для окружающих, так особенно для самого себя. По крайнеймере 1/3 самоубийств обусловлены душевным расстройством, нотакже половые преступления, поджоги, даже опасные нападения,кражи, мошенничества часто совершаются душевнобольными.Множество семей разоряется благодаря своим душевнобольным

10

членам или вследствие бессмысленной траты средств, или от по-степенного расстройства хозяйства вследствие их долгой болезнии неспособности к труду. Только некоторая часть неизлечимыхбольных быстро погибает; большая же часть слабоумными и бес-помощными влачит жизнь десятками лет и представляет для себяи общины из года в год нарастающее бремя, тяжесть которогоглубоко отражается на всей народной жизни.

На основании всего этого для врача увеличивается обязан-ность по возможности лучше ознакомиться с сущностью и про-явлением душевных болезней. Если пределы его власти посравнению с мощью противника очень невелики, то все же каж-дому врачу предоставляется достаточно возможности внестисвою лепту в дело предупреждения и облегчения беспредельногогоря, причиняемого ежегодно душевными болезнями. Наиболееблагодарным объектом служит, несомненно, борьба с алкоголем исифилисом, а затем с морфием и кокаином, пагубное действиекоторых является в значительной мере результатом деятельностисамих врачей. Многое могут сделать также домашние врачи дляпредупреждения браков душевнобольных или психически отяг-ченных лиц, для разумного воспитания и при выборе занятийдля предрасположенных к заболеванию детей. Главной же их за-дачей является своевременное распознавание опасных призна-ков болезни, чтобы быстрым вмешательством предупредитьсамоубийства или несчастные случаи и оказать соответствую-щую помощь. Но и у многочисленных больных, которые никогдане дойдут до душевного расстройства в узком смысле этого слова,врач с психиатрическим образованием проявит такое пониманиев деле распознавания и лечения психических особенностей, чтобудет богато вознагражден за потраченный на их изучение труд.Очень часто приходилось мне видеть, что старые врачи жалова-лись на недостаточность своих психиатрических познаний, т. к.лишь в житейской практике они убедились, какую важную рольиграет в повседневной врачебной деятельности правильная оцен-ка полунормальных или вполне болезненных душевных явлений.Мне нечего прибавлять, что такая оценка по разным поводам по-стоянно требуется со стороны судов, властей и профессиональ-ных союзов.

Ясно, что более глубокое знание может быть достигнуто впсихиатрии, как и во всяком другом отделе медицины, лишь пу-тем продолжительных и основательных занятий предметом.Однако и в более короткое время можно достичь, по крайнеймере, общего знакомства с наиболее распространенными фор-мами душевных расстройств. Необходимо при этом личное ис-

11

следование и систематическое, продолжительное наблюдение повозможности большого числа разнообразных случаев. Конечно,и после 1—2 семестров ревностных клинических занятий начи-нающий еще очень часто будет встречать такие случаи, где он нев состоянии будет произвести верную оценку их на основаниипреподанного и личного опыта. Чего, однако, можно добитьсясравнительно скоро и что должно считать уже большим приоб-ретением, так это ясного понимания присущих этому делу боль-ших трудностей и опасностей, приобретения убеждения, чтоправильное суждение о душевнобольном требует значительногоопыта и специальных знаний.

После этих кратких предварительных замечаний мы пе-рейдем непосредственно к разбору больных. Прежде всего, япредставлю Вам (1-й случай) 59-летнего сельского хозяина, ко-торый поступил в клинику год тому назад. Больной выглядитгораздо старше своих лет, особенно благодаря тому, что вер-хняя челюсть лишена зубов. Он не только без затруднений по-нимает вопросы, но и отвечает на них осмысленно иправильно; знает, где находится и как давно он здесь, знаетврачей, верно называет число и день недели. Выражение лицау него подавленное. Углы рта несколько опущены, брови на-хмурены. Он смотрит большей частью прямо перед собой, нокогда с ним разговаривают, он взглядывает на собеседника. Навопросы о болезни он начинает горько жаловаться: он при по-ступлении в клинику не все рассказал, он умолчал, что вюности согрешил, занимаясь онанизмом. Все, что он делал,было скверно. «Мне так страшно, так плохо; я не могу лежатьот страха. Боже, если бы я не согрешил так тяжко». Болен онбудто бы уже больше года, страдал головными болями и голо-вокружением. Началось с боли в желудке и болезни сердца. Онне мог работать: «не было к этому никакой охоты». Он не имелпокоя, воображал глупости, как-будто кто-то есть в комнате.Однажды ему показалось, будто он видит нечистого, как-будтоего хотели утащить; это ему так казалось. Мальчиком он краляблоки и орехи. «Совесть говорила: это не хорошо. Теперьтолько во время болезни впервые совесть проснулась». «Я за-бавлялся с коровой и с самим собою даже. Я делаю себе теперьупреки по этому поводу». Ему казалось, что он отпал от Госпо-да и стал вне закона. Аппетит плохой. Стула нет. Он не можетспать; «когда дух не спит, в голову приходят всевозможныемысли». Он проделывал и глупости, повязывал себе платоквокруг шеи, чтобы задушить себя; но делал он это недостаточносерьезно. Три сестры и брат тоже были больны; сестры не так

12

сильно, скоро выздоровели. «Брат покончил с собой в припад-ке страха».

Все это мы узнаем от больного в отрывочных выраженияхпрерываемых жалобами и стонами; ему явно требуется усилие,чтобы вдуматься в наши вопросы и ответить на них. В других от-ношениях он держит себя естественно, исполняет все требова-ния, просит только не отсылать его отсюда: «сердце в сильнойтревоге». Соматическое исследование не обнаруживает никакихвыдающихся симптомов кроме незначительного дрожания рас-ставленных пальцев и легкой неправильности пульса. Из анам-неза должно отметить, что больной женат, имеет 4 здоровых детей,3 детей умерло. Болезнь началась постепенно, без видимой причи-ны, за 7—8 месяцев до поступления в клинику. Сначала появилосьотсутствие аппетита и расстройство пищеварения, затем идеи гре-ховности. Вес тела после поступления несколько падал, теперь жепостепенно снова поднялся на 7 кг.

Наиболее бросающейся чертой в этой картине болезни ока-зывается настроение тоски и тревоги. Это настроение на пер-вый взгляд походит на тревожность здорового, и больной самговорит, что всегда был склонен к тревоге и его состояние толь-ко ухудшилось. Но для тревоги нет никакого внешнего поводаи, тем не менее, она длится много месяцев, все усиливаясь. Вэтом — признак болезни. Сам больной, с другой стороны, на-зывает причиной болезни грехи своей юности. Ясно, однако,что они, если и имели в действительности место, не особеннобеспокоили его до болезни; его совесть проснулась лишь те-перь. Его прежние поступки с этого момента представляютсяему в совершенно ином, зловещем освещении; выступает тотсимптом болезни, который мы называем «бредом греховности».Результатом страха нужно также признать представление, чтонечистый был в комнате, что его хотели утащить, что он отпалот Бога. С настоящими галлюцинациями в этом случае мы неимеем дела; больному лишь «так казалось». Больной живо чу-вствует также происшедшую с ним перемену; он чувствует себя«не так, как раньше». Однако в деталях он не в состоянии пра-вильно оценить патологический характер своих идей грехов-ности и своих страхов.

Нарисованную здесь, чрезвычайно часто встречающуюсякартину болезни, мы обозначаем известным и каждому неспеци-алисту, взятым от древних именем — меланхолия, что должно об-означать причинную ее зависимость от «черной желчи». Речьидет здесь о постепенно развивающемся тревожном и тоскливомнастроении, которое сопровождается затруднением и однообра-

13

зием мышления и неспособностью к целесообразной и продук-тивной работе, чем сопровождается также и обоснованнаяподавленность у здоровых. Мы говорим здесь об аффективной«задержке» мышления и воли, которая весьма тяжело отзываетсяна сознании больного благодаря затруднению собрать свои мыс-ли, принять и провести в жизнь решение. Обыкновенно появля-ются также и всякого рода бредовые представления. Чаще всегоидеи греховности, далее ипохондрические идеи, бред, что боль-ной никогда больше не выздоровеет, никогда больше не будетиметь испражнений и т. п. К этому далее присоединяется боязньобеднеть, умереть с голоду, быть привлеченным к суду, заклю-ченным в тюрьму, быть казненным.

Вследствие внутреннего беспокойства и мучительных пред-ставлений у больных почти всегда возникает желание больше нежить, так что они весьма часто покушаются на самоубийство.Эта опасность безусловно требует лечения меланхоликов в за-крытом учреждении; в домашней обстановке надежный надзор втечение продолжительного времени просто-напросто невозмо-жен. Наиболее опасно состояние больных в начале и к концу бо-лезни, когда менее выраженная задержка воли не лишает ихвполне способности к действованью. Поэтому нужна большаяосторожность при выписке, которая нередко может способство-вать у сознательных и кажущихся вполне выздоровевшими боль-ных осуществлению скрываемого ими плана самоубийства.Часто врач оказывается действительно в тяжелом положении,когда больные свою внутреннюю тоску объясняют условиямибольничной жизни и, говоря о сильнейшей тоске по дому, на-стоятельно стремятся выписаться. Если родственники уступаютэтому кажущемуся вполне естественным и правильным требова-нию, то обычно скоро наступает, как следствие, ухудшение со-стояния.

Лечение больных кроме самого тщательного надзора днем иночью состоит в широком применении постельного содержа-ния, обильном, легко перевариваемом питании, регулированиипо большей части вялой деятельности кишечника; против при-ступов страха назначают опий (3 раза ежедневно 10—40 капельtincturae opii) в быстро повышаемой, а затем медленно уменьша-емой дозе. Для вызывания сна служат теплые вечерние ванны сохлаждением головы и при надобности обычные снотворные, изкоторых наиболее рекомендуются Paraldehyd (5,0) и Veronal илиVeronal natrium (0,5—1,0) также Luminal (0,2). Болезнь обычно

14

ведет, часто с многократными колебаниями, после длинногоряда месяцев, не редко даже лет, к постепенному выздоровле-нию.1

Совершенно подобную только что показанному больномукартину представляет 67-летняя вдова (2-й случай), которую при-шлось почти ввести в дверь и которая не хочет садиться, так какона «не осмеливается». Она жалуется на сильнейший страх и гово-рит о нелепых снах, будто она еженедельно имела дело с новыммужчиной, причем, однако, всегда оставалась верной своему мужу;она онанировала, она читала, что это вредно, что это давит грудь —«Я всегда слышу крики моей внучки. Да, что говорят эти люди. О,Боже, они говорят, что существует некая скверная особа». По-завчера на прогулке она видела, как свет капал с солнца: «тогда яподумала: что это такое». Люди все стали синие. «Затем они сде-лались совсем черными, одна женщина с одной стороны черной,с другой желтой». «Это был чёрт, который спрятался в людях».Она поэтому не хотела идти спать, т. к. думала, Бог указывалэтим, что она будет наказана. «Два черных господина сиделивнизу, один в середине высоко; они судили и возгласили: вечно,вечно, вечно ты будешь наказана в трех поколениях». Ее испо-ведь была недействительной; все пойдет в газеты, весь ее позор.Она просит смилостивиться над ее бедной невинной дочерью;«и сказать невозможно, что я наделала». Зять должен будетвстать из могилы, чтобы еще раз быть наказанным, так как ска-зано до третьего поколения»; также и внучка потерпит наказа-ние. Если она выйдет, ее побьют; миллионы раз в наказание мнебудут рубить пальцы; солнце смотрит на меня; оно теперь так мер-цает». Я жестокосердная мать. Дети надеялись на вечное блаже-нство, а я их этого лишила». При этих речах больная ходит вокругсвоего стула, ломает руки, причитает со стоном, то очень тихо, тогромко. Выражение ее лица тревожное. О своей личной жизни,месте своего жительства, окружающем она дает правильные сведе-ния, ориентирована во времени. Она также сознает, что она «ду-шевнобольна». В течение 6-ти недель она больше не можетработать; «все, что я делала, я делала с усилием; дело шло плохо».«У меня нет больше слез, как будто все чувствительные нервы от-упели». Не один «раз c ней происходили удивительные вещи. Мясоне доваривалось; чулки не слезали с ног; ключи валятся из рук; ни-тки перепутываются. «Все это делает какой-то дух; возможно впро-чем, что это и нервы».

15

1 Наш больной выздоровел и, насколько у нас имеются известия, по крайнеймере, 912 лет остается вполне здоровым.

И здесь мы имеем дело с известным расстройством настрое-ния, при чем по форме своего внешнего выражения здесь несколь-ко больше, чем у предыдущего больного, выступает тревожнаяокраска. В затруднении работоспособности обнаруживается воле-вая задержка. Далее, мы встречаемся с весьма обычным у меланхо-ликов болезненным симптомом, чувством внутренней тупости.Больные испытывают радость и горе не так, как раньше; они жалу-ются, что их обычные чувства по отношению к родственникам, поотношению к их профессиональным занятиям, к их любимымпривычкам исчезли. В действительности нередко отмечается, чторадостные или печальные события на высоте болезни оставляютудивительно мало впечатления на больного и только тогда начи-нают действовать, когда эмоциональное напряжение проходит.Значительно богаче, чем в предыдущем случае, выражены у на-шей больной бредовые идеи, как идеи греховности, так и идеипреследования. К этому присоединяются еще болезненные все-возможные толкования действительных происшествий и, нако-нец, настоящие галлюцинации зрения и слуха, которые стоят всамом тесном отношении к бредовым идеям; кое-что напомина-ет переживания, похожие на сон.

Относительно наследственности родившейся вне бракабольной ничего особенного не известно. Она сообщает, чтоучилась средне и ребенком была шаловливым. В 21 год вышлазамуж, имела двое родов, при чем один раз до брака; со своиммужем, который умер 10 лет тому назад, они жили хорошо. В37 лет она заболела, настроение стало тревожное, она плакала,много молилась; весь мир, казалось ей, изменился. Через 5 ме-сяцев она выздоровела, но через 3 года она снова перенеслаприступ тяжелого настроения, причем ее тревожила мысль, недала ли она умершему ребенку одной своей знакомой поошибке не тот порошок. Третье заболевание двухмесячнойдлительности, по характеру такое же, как первое, она перенес-ла на 44-м году, четвертое, также быстро прошедшее, на 60-м,после смерти ее зятя; тогда она не хотела жить и хотела пове-ситься. Через 4 года она снова поступила в нашу клинику, т. к.пыталась перерезать себе артерии и высказывала идеи самооб-винения; через два месяца она была в значительно улучшен-ном состоянии выписана и оставалась здоровой до времени 10недель тому назад, когда вдруг во время грозы у больной на-ступило состояние сильной тревоги; она думала, что высказа-ла хулу на Бога: побожилась, чем навлекла на себя несчастье;сделала попытку отравиться нашатырным спиртом.

16

Из этого анамнеза видно, что болезнь протекает здесь в видеряда сходных приступов, которые следуют один за другим боль-шею частью через 3—5-летний промежуток, но один раз приступбыл через 14 лет. Эта наклонность к многократному, то болеередкому, то более частому возвращению приступов, наступаю-щих то вследствие видимого внешнего повода, то без него, явля-ется при меланхолии весьма часто, но не непременно. Иногдапромежутки оказываются приблизительно одинаковой продол-жительности, так что можно говорить о «периодической меланхо-лии», но чаще распределение отдельных приступов в течениежизни оказывается неправильным, так что между двумя типамитечения границы провести нельзя. Клиническая картина отдель-ных приступов может быть очень сходной, но может обнаружитьи большие различия. Так, мы видим впервые только лишь припоследнем заболевании возникновение бредовых идей, а такжегаллюцинации. К этому мы должны прибавить, что эти симпто-мы не являются существенными в картине болезни. Опыт учитнас также, что «меланхолия с бредовыми идеями», которая преждесчиталась отличной от простой меланхолии (melancholiasimplex), не должна от нее быть отделяемой. Длительность самыхприступов как у одного и того же, так и у различных больных,может колебаться от нескольких недель до многих лет. Нередкоможно наблюдать, как в нашем случае, в позднейшие периодыболезни как удлинение периодов болезни, так часто и сокраще-ние времени свободных промежутков, однако о полной законо-мерности не может быть никакой речи.

Третий больной, которого я теперь Вам покажу (случай3-й) — 43-летний купец, находящийся в клинике 5 лет почти не-прерывно. Он крепкого сложения, но недостаточного питания,кожа окрашена бледно, выражение лица страдальческое. Онвходит усталыми маленькими шагами, медленно усаживается, исидит неподвижно, несколько согнувшись, устремив впередсвой взор. В ответ на вопросы он несколько поворачивает головуи после паузы отвечает тихо и односложно, но толково. Приэтом получается такое впечатление, что ему стоит большого тру-да говорить: губы начинают шевелиться еще до того, как исходитзвук. Больной осведомлен относительно времени и места, узнаетврачей и говорит, что он болен уже более 5 лет, большего расска-зать, однако, он не может, кроме того, что он душевно болен;тревоги он не испытывает. На вопросы об условиях и обстоят-ельствах его прежней жизни он дает короткие, однако вполнеудовлетворительные ответы. Считает он, хотя и медленно, ноправильно, даже если задача довольно трудна. Свою фамилию

17

на доске он пишет медленно, но твердым почерком с трудомподнимаясь для этого со своего места. Нельзя констатироватьникаких бредовых идей, даже идей греховности. Больной заяв-ляет лишь, что он в подавленном настроении, и не указывает дляэтого никакой другой причины, кроме того, что он долго болен,что его очень озабочивает. Однако он надеется снова быть здо-ровым.

Как видите, мы и в данном случае, как и в предыдущих,имеем, в сущности, дело с расстройством настроения, хотя оно иобнаруживает несколько иную окраску. Особенно обращаетвнимание задержка в движениях и речи больного, что в течениеуже 3-х лет не позволяет ему подняться с постели, одеться, рабо-тать и заставляет почти неподвижно лежать. Как скоро мы начи-наем с ним заниматься, мы тотчас видим его старание вступить снами в общение, исполнить наши требования, но одновременномы видим волевую задержку, затруднения, которые вызываеткаждое стремление больного. Содержание мыслей больного ка-жется в высшей степени однообразным и скудным, хотя такжеочевидно, что в глубине его души протекает гораздо больше, чемоб этом можно узнать при затруднении в выражении мысли сло-вами.

Если эта картина болезни существенно отличается от пре-жде описанных, то, однако, главные черты меланхолическогонастроения остаются во всех случаях одними и теми же. Мы ви-дим, что весьма резко выраженные здесь болезненные симпто-мы были также и там по крайней мере преднамечены. Также ипервому больному было трудно сосредоточить свои мысли; онне имел больше «ни к чему влечения», вторая больная также ука-зывала, что она могла работать только «с усилием». С другойстороны, в настоящем случае не достает так резко выраженных впервых случаях идей греховности. Какое значение имеют этиразличия и эти сходства, может показать только опыт. Он учитнас, что затруднение в мыслительных процессах и действованиизамечается всегда, конечно в весьма различной степени, даже и водном и том же случае, от легкой «растерянности» до спутаннос-ти и полного отсутствия мыслей, от простой неспособностиприйти к решению, до полного исчезновения всех проявленийволи, что мы обозначаем термином ступор. С другой стороны,могут появиться всякого рода бредовые представления, но онимогут и опять исчезнуть, а могут и вовсе не появляться. Такимобразом, первые симптомы, хотя и меняясь в своей силе, пред-ставляются существенными, последние же должны быть рас-сматриваемы в картине меланхолии как побочные.

18

Наш больной уже и раньше переносил душевное заболе-вание, в первый раз 23-х лет. Он был тогда в простом меланхоли-ческом состоянии; вслед за угнетенным состоянием уже вближайшем году наступило совершенно иное состояние с оченьсильным возбуждением, которое и привело пациента в больни-цу. Спустя еще два года больной вступил в брак с особой, сто-явшей гораздо ниже его, вероятнее всего будучи опять-таки в со-стоянии легкого возбуждения, а в последующий период развелсяс ней. На 31-м году, по-видимому будучи снова возбужден, онпопал в руки ловкой мошенницы, которая его бросила, когда онпозже впал в состояние угнетения, родственники считали, коне-чно, это угнетение следствием печального житейского опыта,выпавшего на долю больного. На 36-м и 37-м году последовалоснова очень сильное возбуждение, потребовавшее опять боль-ничного лечения.

Больной, его отец и два брата — алкоголики, сестра больно-го страдает той же болезнью, как и он сам. Сам он, кроме всегосказанного, уже много лет болеет diabetus insipidus. Какой-товрач будто бы посоветовал ему пить вино, так как обильноепитье воды для него вредно. Больной последовал этому совету иприблизительно лет 51/4 тому назад внезапно заболел deliriumtremens. К этому заболеванию непосредственно присоединилосьпостепенно все возраставшее возбужденное состояние, медлен-но исчезнувшее лишь через 2 года. Уже спустя несколько недельпосле выписки из нашей клиники, где он тогда лечился, почтивнезапно появилась чрезвычайно сильная задержка воли, кото-рую Вы можете наблюдать и теперь в несколько более слабойстепени.

Из этого анамнеза выясняется, что настоящая меланхолияу нашего больного является только одним эпизодом сложноготечения болезни, в котором кроме различного рода подавлен-ных настроений наступали также неоднократно состояния со-вершенно противоположного характера со стремлением кпредприимчивости и с возбуждением; позднее мы будем из-учать эти состояния под именем «мании». Это наблюдениеимеет основное значение. Оно повторяется в одинаковой формепри значительной части меланхолических состояний. Мы гово-рим, поэтому о «маниакально-депрессивном» или «циркуляр-ном» — круговом помешательстве, в котором меланхолияобразует только одну отдельную фазу.

Однако не всякий отдельный случай дает такое богатствоформ проявления: довольно часто все приступы бывают одина-ковыми или маниакальными, или, как у нашего второго больно-

19

го, меланхолическими, так что можно говорить о периодическоймании или меланхолии. Обе различные составные части болезнимогут также следовать одна за другой во всяком мыслимом по-рядке, возможно, напр., что в длинный ряд одинаковых присту-пов врывается один противоположного характера. Поэтомутакже и случаи, где даже этот последний остаток другой формыотпал, мы вполне последовательно не будем отделять от случаевс одинаковыми приступами, если только в остальном они совпа-дают в своей клинической картине, течении и исходе. То же ка-сается и числа приступов. Если, как обычное правило, в течениежизни бывает несколько приступов, то наблюдаются также и од-нократные маниакальные или меланхолические заболевания,которые во всем остальном ничем не отличаются от форм с дву-мя или тремя одинаковыми или различными приступами. И от-носительно этих случаев мы должны думать, что рано илипоздно здесь, возможно, возникнет еще приступ одинаковогоили противоположного типа, что иногда и случается после рядалет, даже 3—4 десятилетий, но может вообще и не случиться. Таккак отдельные приступы маниакально-депрессивного помешат-ельства обычно кончаются выздоровлением, то и в нашем слу-чае, несмотря на тяжесть и значительную продолжительностьстрадания, мы будем надеяться на восстановление здоровья,однако с возможностью в дальнейшем возвращения маниакаль-ного или меланхолического заболевания1.

Особый интерес представляет при данной болезни колебаниевеса тела. Больной наш во время последнего приступа возбужде-ния потерял 13 кг, но затем снова с наступлением успокоенияприбавился в весе на 25 кг. В первые 11/2 года депрессивного со-стояния вес его тела упал с 91,5 до 56,5 кг, a впоследствии под-нялся снова лишь на 14 кг. Эти числа служат доказательствомогромных пертурбаций, имеющих место в сфере общего питанияпри подобного рода заболеваниях. Как ни мала пока, к сожале-нию, возможность отдавать себе ясный отчет о деталях этих про-цессов, все же регулярно производимое взвешивание служит и вданном случае, как и в большинстве форм душевного расстро-йства, прекраснейшим средством для оценки общего течения бо-лезни. Несомненный подъем упавшего веса тела служит приманиакально-депрессивном помешательстве надежнейшим при-знаком того, что приступ уже прошел свою кульминационнуюточку.

20

1 Эта надежда, однако, не исполнилась: больной после 31/2 лет депрессии умерот быстро развившегося фтизиса при всепродолжающемся психическом за-болевании.

II лекция

Маниакальное возбуждение

50-летний крепко сложенный и хорошо упитанный купец(случай 4-й), которого я сегодня Вам демонстрирую, входит в залбыстрыми шагами, громко приветствует Вас, с вежливым покло-ном садится и осматривается, полный ожидания и любопытства.Как только мы обращаемся к нему, он отвечает быстро и уверен-но, бегло и правильно сообщает Вам подробности собственнойжизни и теперешнего своего положения. Вскоре, однако, он ужене ограничивается ответами, но сам берет слово, шутливо заяв-ляет, что он не станет все ясно рассказывать, желая затруднитьиспытание и убедиться, понимаем ли и мы кое-что. Он говорит,что страдает параличем, дает совершенно бессмысленные пока-зания, неверно считает и очень радуется, если это принимается всерьез. Если ему позволить, он начинает говорить много и ожив-ленно, не позволяет себя перебивать, но легко теряет нить ивплетает в свое описание все новые, не относящиеся к делу под-робности. Связного, короткого ответа от него почти невозможнодобиться; всегда он должен еще кое-что добавить и разукрасить.Даже во время моих объяснений он то и дело «просит слова», новсякий раз вновь скромно с вежливым поклоном умолкает. Не-однократно обращается с речью к Вам, делает намеки на студен-ческую жизнь, вставляет стишки из студенческих песен, раз самсочинил применительно к случаю рифму.

Настроение у него веселое, приподнятое; ему нравитсяострить, иногда довольно рискованно, он вышучивает себя идругих, подражает знакомым лицам, сам смеется над своими вы-ходками, которые он старается представить совершенно невин-ными. Последние ночи до своего поступления в клинику оншлялся по всевозможным кабакам и подозрительным заведени-ям, повсюду много пил и вел себя в высшей степени странно: нарынке облил себя сверху до низу водой, разъезжал на извозчикепо окрестным деревням из трактира в трактир. В заключение, онпереколотил у себя на квартире зеркала, посуду и мебель, такчто был доставлен в клинику под сильным конвоем полиции.Во всем этом, как он находчиво полагает, виновата кругом егожена, которая не обращалась с ним как следует, ничего хоро-шего ему не готовила. Вследствие этого он вынужден был посе-щать трактиры; должен же и он что-нибудь дать людямзаработать. Он себя не считает больным, но согласен, если этонам доставляет удовольствие, прибавляет он многозначительно

21

улыбаясь, остаться пока у нас. Никаких соматических рас-стройств у больного не было обнаружено за исключением не-скольких повреждений, полученных им при насильственномпрепровождении в клинику.

Наблюдаемая здесь картина представляется нам во всехотношениях прямой противоположностью меланхолическимрасстройствам, с которыми мы ознакомились в первой лек-ции. Восприятие — быстрое; представления возникают бес-препятственно, правда, чтобы тут же быть вытесненныминовыми. Настроение веселое; поступки совершаются ровно ибез препятствий, даже без таких, которые в здоровой жизнидействуют тормозящим образом. Подобное соединение сим-птомов, которое мы часто встречаем в таком сочетании, мыназываем манией или, в виду того что отдельные расстройстваздесь выражены лишь незначительно, гипоманией. Наш боль-ной, между тем, отнюдь не всегда так рассудителен и мил, какв данный момент. В начале болезни он был некоторое времясовершенно спутан, поток его речи был бессвязен, он былочень раздражен против окружающих, ломал столы, стулья,стекла, мазался своими испражнениями, лил себе суп на голо-ву, ставил полный ночной горшок на обеденный стол. В дру-гое время он становился совершенно невыносимым, так какдразнил и плохо обращался с другими больными, сочинял наухаживающий персонал, был надоедлив и насмешлив прикаждом удобном случае.

Мания есть до известной степени не только точная оборотнаясторона депрессивных состояний, но она, как было ранее указано,является не чем иным, как одним из периодов маниакально-депрес-сивного психоза. Там, где мы находим настоящие маниакальныевозбуждения, мы можем делать вероятный вывод не только о том,что эти возбуждения будут в жизни неоднократно повторяться, но,кроме того, что здесь будут иметь место и меланхолические при-ступы. Обращаясь к нашему больному, мы можем установить, чтоон в седьмой раз находится в психиатрическом учреждении. Онвнебрачный ребенок; его мать умерла от апоплектического удара;одна из ее сестер была психически больной. Больной всегда слылнемного странным, но был трезв и трудолюбив. Первый приступболезни случился с ним на 37-м году и совершенно походил на на-стоящий. Тогда больной через газету пригласил всю «местнуюзнать» на «haute-vol�e-soir�e», обратился в полицию с заявлением,что он в лице одного жандарма открыл давно разыскиваемогопреступника-анархиста, и позволял себе всевозможные грубыешутки в отношении чиновников. Последующие приступы начи-

22

нались со склонности к расточительности, к пьянству и половымэксцессам и всевозможным публичным выходкам; во время одно-го из приемов в клинику все карманы больного были полны про-стых колец, иностранных монет, дешевых украшений, которыеон повсюду скупал, тут же было множество ломбардных квитан-ций.

Продолжительность приступов была вначале 2—3, а потом 6месяцев. Несмотря на то, что больной в клинике в большинствеслучаев очень скоро успокаивался и обнаруживал лишь едва за-метные расстройства, целый ряд попыток выписать его кончалсянеудачей, так как он тут же вновь начинал пить и затем вновьбыстро появлялось возбуждение. После полного выздоровления,в промежутках он был совершенно спокойный человек, жившийочень уединенно и прекрасно ладивший со своей женой, кото-рую он во время приступов истязал и ругал. После предпослед-ней выписки из больницы он был в тяжелом настроении втечении 3 месяцев, после последней — 3/4 года, боялся людей,много лежал в постели и высказывал мысли о самоубийстве,пока постепенно к нему не вернулось душевное равновесие.

Высказанное нами ранее предположение нас, таким обра-зом, не обмануло. Настоящему заболеванию предшествовал нетолько целый ряд маниакальных приступов, но с течением вре-мени появились и ясно выраженные депрессивные состояния.Можно поэтому предвидеть, что в будущем те и другие состоя-ния будут правильно повторяться1. То, что с течением временипродолжительность и тяжесть приступов возрасли, между темкак промежутки стали короче, соответствует общим даннымопыта (случай 2). Дальнейшее течение должно было, если и с не-которыми колебаниями, повести с собой ухудшение в проявле-ниях болезни.

Как это было слышно еще до ее прихода, следующая больная(случай 5), которая ворвалась сейчас в зал, резко возбуждена. Онане садится, а ходит быстрыми шагами кругом, разглядывает все,что ей попадает на глаза, вмешивается без стеснения в толпу слу-шателей и делает попытки завязать с ними разговор. Как толькоудается ее усадить, она вновь вскакивает, сбрасывает с себя баш-маки, снимает передник, бросает его прочь, начинает петь и тан-цевать. В следующий момент она замолкает, бьет в ладоши, идет

23

1 Больной, по наступлении успокоения, вначале опять долгое время находилсяв угнетенном состоянии, а год спустя вновь стал маниакальным. На этот разпоявились тяжелые эпилептиформные припадки с последовательными пара-личами. Последствием одного из них была смерть больного. Вскрытие трупаобнаружило распространенный артериосклероз мозга. Такой исход, по-ви-димому, является не совсем редким при маниакально-депрессивном психозе.

к доске, хватает мел, начинает писать свое имя, но не доканчивая,делает длиннейший росчерк, покрывающий в миг всю доску. За-тем слегка стирает губкой написанное, вновь быстро пишет не-сколько букв, кидает, однако, вдруг мел через головы слушателей,хватает стул, раскачивает его кругом себя и, наконец, усаживает-ся, чтобы тут же вновь вскочить и возобновить прежнюю игру вновых формах. В течение всего этого времени больная беспре-рывно болтает, но содержание ее быстрых, бурных речей едвапонятно и совершенно бессвязно. На настойчивые вопросы по-лучается в большинстве случаев короткий, осмысленный ответ,к которому тут же присоединяются отрывочные всевозможныефразы. Иногда еще удается проследить сделанные при этомскачки мысли; это всплывающие воспоминания, отрывки об-оротов речи и стихов, слова и обращения, которые она как разслышит от окружающих и которые она вплетает в поток своихречей. Больная называет свое имя, возраст, знает, что она нахо-дится в «сумасшедшем доме», но в то же время дает людям со-вершенно произвольные обозначения. Ее нельзя заставить вестисвязный разговор, она тут же отклоняется в сторону, вскакивает,обращается к одному из слушателей, бежит к окну, поет полови-ну песенки, пляшет. Настроение у нее крайне веселое; она сме-ется и хихикает беспрерывно в течение всей ее речи, но такжебыстро впадает в гнев, если ее несколько раздразнить, и тогдаона выпускает из себя настоящий поток грязнейших руга-тельств, минуту же спустя, весело смеясь, вновь успокаивается.Несмотря на сильное беспокойство, ею очень легко управлять;приказания, отданные в приветливом тоне, она исполняет,правда тут же приступая к чему-либо другому. В соматическойобласти у этой хрупко сложенной больной достойно упомина-ния кроме анемии также еще воспаление левого края века, лече-ние которого больная совершенно не переносит.

Основной чертой разбираемого нами состояния являетсянеобыкновенная сменяемость отдельных психических процессов.Они быстро и легко вызываются, но так же легко вытесняютсяновыми. Какое-либо случайное раздражение приковывает вни-мание, но только на один миг; каждое возникающее представле-ние или настроение, каждый волевой импульс заменяютсяновым раньше, чем они достигли своего полного развития. Оче-видно, у больной отсутствует способность самостоятельно и це-лесообразно направлять свои мысли, настроения и действия, иона отдает их под власть преходящих влияний момента. Такимобразом, образуется важный симптом — отвлекаемость, повы-шенная податливость влиянию внешних и внутренних раздра-

24

жителей. Эти свойства в области восприятия выражаются в том,что внимание привлекается не самыми важными впечатления-ми, а чисто безразличными, имеющимися в данный момент,чтобы тут же замениться новыми, столь же случайными. В об-ласти возникновения представлений возникает то явление, ко-торое мы обычно называем скачкой идей. В виду того, чтоотсутствует представление о цели, которое дает здоровому мыш-лению твердое направление и вытесняет возникающие новыепредставления еще в зародыше, ход мыслей у больной постоян-но сбивается, появляются случайные, несущественные пред-ставления, возникающие часто лишь благодаря привычкамязыка или созвучиям. При этом последовательное течение мыс-лей не ускорено, как это обычно полагают, но, наоборот, обра-зование новых представлений происходит скудно и медленно, вчем можно легко убедиться из соответственных опытов. Назва-ние же «скачка идей» является подходящим, поскольку в де-йствительности продолжительность отдельного представленияявляется значительно сокращенной: идеи «убегают» и бледнеютраньше, чем успели приобрести определенную ясность. Поэто-му сильное развитие подобных расстройств регулярно сопро-вождается более или менее ярко выраженным помрачениемсознания.

Отвлекаемость в области настроения выражается в частойсмене окраски настроения, которое от бравурной веселости вмгновение ока может перейти в злобную раздражительность идаже плаксивое отчаяние. Наконец, в области волевых проявле-ний расстройство выражается в виде моторного беспокойства,стремления к деятельности: у больных беспрерывно возникаютсамые разнообразные волевые импульсы, превращение которыхв действие ничем не тормозится, но которые скоро сменяютсяновыми импульсами.

Если вы сравните характеристику настоящего состояния скартиной болезни ранее разобранного больного, то вы без тру-да усмотрите, что и в том случае мы встречаем те же черты, чтоздесь, только в очень ослабленной форме. И там мы наблюдалиотвлекаемость хода мыслей, изменчивость настроения и безу-держность воли, склонность без сопротивления поддаватьсявсем возникающим импульсам. Действительно, мы в обоихслучаях имеем дело с одной и той же картиной болезни. Когдамы видим, что у больного с возрастанием возбуждения развива-ется то же состояние, что и здесь, нам становится ясно, что этина первый взгляд столь различные состояния являются лишьградациями одной и той же болезни. Но с другой стороны,

25

наша больная также временами являла картину «гипомании».Во всяком случае про этот приступ, начавшийся довольно не-ожиданно около 2-х месяцев тому назад, по крайней мере проего первые дни, этого сказать нельзя. Но с другой стороны, какможно было заранее считать вероятным благодаря нашим пре-жним объяснениям, больная перенесла уже целый ряд маниа-кальных приступов, которые частью протекали необыкновеннолегко.

Теперь этой женщине 32 года; ее отец был человек оченьвозбудимый, точно так же и его брат, который кончил жизнь са-моубийством; двоюродный брат отца был душевнобольным; сес-тра пациентки — слабоумная. Болезнь началась на 14-м годуприступом меланхолии, за которым последовало по истечениидвух лет состояние возбуждения. Спустя еще 2 года наступил но-вый приступ грустного настроения, сопровождавшегося самооб-винениями и сильной заторможенностью; за ним последоваловозбуждение, далее вторичная депрессия и, наконец, снова воз-буждение. После этого наблюдались частые колебания междулегким депрессивным настроением и гипоманиакальными со-стояниями, болезненный характер которых не ускользал толькоот матери. Больная стала вести неуравновешенную жизнь, пуб-ликовала свадебные объявления, завязывала без разбора любов-ные отношения, которые не оставались без последствий, приэтом посторонние считали ее только «жизнерадостной». Однаж-ды она в таком состоянии вступила в брак, разумеется для того,чтобы вскоре после этого развестись; три раза возбуждение былонастолько сильным, что больную пришлось на некоторое времяпоместить в больницу. В состоянии депрессии она всегда испы-тывала чувство глубокого раскаяния за сделанное ею в периодвозбуждения. Впрочем, наблюдались также продолжительныепромежутки, когда не было ни грустного, ни веселого измене-ния настроения.

Все развитие и течение этого случая необыкновенно харак-терны для маниакально-дипрессивного психоза. Совершеннооднообразно, в бесчисленных случаях мы встречаем: начало вюношеском возрасте с депрессивных состояний, последующуюсмену маний и депрессией, наконец, наличность отдельных тя-желых приступов наряду с многочисленными легкими, которыепубликой не всегда признаются за болезнь. Опыт нам, крометого, показал, что такого рода больные обычно происходят изтаких семей, в которых имели место случаи душевного расстро-йства, состояния возбуждения, меланхолия и самоубийства. Мыв праве ожидать, что наша больная и на этот раз поправится, но

26

что в дальнейшем ей предстоит еще целый ряд различно окра-шенных легких и более тяжелых приступов1.

Лечение маниакального возбуждения начинается с попыткиназначения постельного режима, который, в случаях подобныхизложенному, не удается в виду беспокойного поведения боль-ных. Подчас может оказаться полезным простое удаление этихочень возбужденных больных от окружающих, от чего должно не-медленно отказаться, лишь только больные обнаружат склон-ность к нечистоплотности или к разрушению. Наиболее успешнодействующим средством лечения маниакальных больных являют-ся теплые длительные ванны, которые в случае надобности мож-но продолжать в течение дней и даже месяцев. Чувствительнуюкожу рекомендуется предварительно натирать ланолином. Чтобыприучить больных к ваннам, вначале часто бывает необходимодать несколько доз hyocsin’a или sulfonal’я; впоследствии ониостаются без противодействия в приятной, теплой ванне, новсе-таки при наступлении успокоения следует стараться вновьуложить их в постель или в глубокое кресло на свежем воздухе.Впрочем, при приветливом, спокойном, не раздражающем обра-щении подобные «буйные» больные безобиднее, чем это себепредставляют. Продолжительность маниакальных приступов об-ычно бывает короче, чем меланхолических, но все же можетиногда длиться в течение ряда лет.

Следующий больной (случай 6), 62-летний инженер, кото-рый был тяжело ранен в войне 1870 года, попал к нам страннымобразом. Он держал пари, что он в каждом магазине определен-ной улицы попросит милостыню, как «инвалид битвы под Лей-пцигом», и нигде ему не откажут. При этом у него вышел спор содним из лавочников, он пришел в такое раздражение противпризванного городового, что его отвели в полицию, а затем —сюда. Как вы видите, он рассказывает это происшествие спо-койно и не сбиваясь и лишь просит возможно скорее выписатьего, так как в противном случае это может повредить его буду-щему. Обращение его довольно развязное, но особенно не обра-щает на себя внимания. Складки кожи и отсутствие жировогослоя заставляют предположить сильное похудание.

С больным мы уже раз познакомились 2 года тому назад; онтогда добровольно поступил к нам, вес его был на 33 кг больше.Движения у него были усталые и тяжеловесные; поблекшим голо-

27

1 Больная, сильно прибывши в весе, выздоровела после длившегося 5 месяцевприступа, однако, в течение протекших с тех пор 24 лет она вновь перенесланемало легких депрессий и возбуждений; в течение этого времени ее дочь двараза болела манией, в первый раз в 151/2 лет; сын ее находится также в заве-дении для душевнобольных.

сом он жаловался на чувства страха, отсутствие мыслей и нере-шительность, что делало для него невозможным всякое деловоезанятие, даже написание самого обыкновенного письма, и за-ставляло его в течение недель носить письма в кармане нераспе-чатанными. К этому присоединились мысли о самоубийстве,которые он боялся оказаться не в силах преодолеть. В области фи-зических расстройств наблюдалось, кроме старой огнестрельнойраны левого плеча, значительное повышение кровяного давления;несколько раз имели место припадки подагры. Психическое состо-яние в течение 5 месяцев прогрессивно улучшалось. Постепеннобольной становился развязнее, оживленнее, разговорчивее, давалочень подробные описания своих болезненных переживаний и со-чинял небольшие, несколько шероховатые, напыщенные стихи. Ввиду того, что мы опасались развития маниакального возбужде-ния, мы советовали пребывание в клинике. И, действительно, втечение последующих месяцев больной делался все беспокойнее,был очень самоуверен, сочинил массу писем, донесений, наброс-ки договоров, обращался письменно к Кайзеру, хвастал своимизаслугами перед немецкой культурой, носился с большими пла-нами и всеми средствами старался вернуть себе свободу действий.Несколько месяцев тому назад это «гипоманическое» возбужде-ние постепенно улеглось, так что больной мог быть выписан.

Для полного понимания его состояния будет целесообразнозаставить его рассказать некоторые из его прежних переживаний,которые он передает очень гладко и весьма наглядно. Мы узнаем,что его мать и две ее сестры были психически больными, одна изсестер больного кончила жизнь самоубийством, а брат его оченьопустился. Он сам уже с юношеских лет был живого нрава, пред-приимчив, красноречив и склонен к злоупотреблениям алкого-лем и половым. Благодаря своей значительной трудоспособностии работе без устали, ему удалось достигнуть быстрых успехов в де-лах. Он смело и почти всегда удачно спекулировал, имел весьмазначительные доходы, но жил в высшей степени расточительно;журнал, издаваемый им, он почти весь заполнял сам. Впервые онзаметил упадок душевной свежести 17 лет тому назад, а два годапосле этого у него развилось ясно выраженное меланхолическоесостояние со страхами, полной неспособностью к труду и мысля-ми о самоубийстве, что продолжалось около 23/4 л. Вслед за этимсостоянием последовали 9 месяцев беспрерывного возбужденияс сильно приподнятым самочувствием, раздражительностью ине знающей отдыха деятельностью, которая оставляла ему лишьнесколько часов для сна. С того времени следовал с незначи-тельными лишь промежутками целый ряд гипоманических и ме-

28

ланхолических состояний, из которых каждое в среднем длилосьот 1/2 до 3/4 года, и одно весьма неожиданно сменялось другим.В то время как в периоды меланхолии он являл вышеобрисован-ную картину, в периоды гипомании он развивал прямо неверо-ятную деятельность, изъездил по торговым делам всю Европу,создавал всевозможные смелые спекуляции и мировые проекты,сыпал полной горстью деньгами, задавал сказочные пиры, писалбесчисленные газетные статьи, завязывал повсюду связи. Однов-ременно он был вспыльчив, то и дело заводил ссоры. Он считалсебя тогда первым и великим человеком, сравнивал себя с Гете иНаполеоном; по его словам он в состоянии возбуждения пред-ставляет собой шар полный великих мыслей, в состоянии деп-рессии — пустой мучной мешок с несколько туманнойученостью.

Без особых объяснений, кажется, ясно, что мы здесь имеемперед собой случай маниакально-депрессивного расстройства.Ново в этом случае лишь то обстоятельство, что отдельные проти-воположно окрашенные приступы непосредственно сменяют другдруга без здоровых промежутков в течение, по крайней мере, 4 лет.Подобное течение болезни, обратившее прежде всего на себявнимание психиатров и давшее основание обозначению «ioliecirculaire», встречается значительно реже, чем появление отдель-ных ясно выраженных приступов, однообразных или различных.Можно, однако, при накоплении большого ряда наблюдений лег-ко показать, что здесь нет коренных различий. Существует мно-жество больных, у которых мы в течение долгого времени можемнаблюдать непрерывную смену маниакальных и меланхоличес-ких состояний, а затем опять появляются единичные приступы,отделенные друг от друга продолжительными интервалами. Сей-час наш больной представляет картину отзвучавшей гипомании;только так могут быть объяснены его вызывающие действия, стоя-щие в столь резком противоречии с его спокойным поведением.Следует считать вероятным, что ряд имевших место до сих порпротивоположных приступов будет дальше существовать; но мо-жет также неожиданно наступить более или менее продолжитель-ный перерыв.

Из анамнеза больного мы усматриваем, что он уже в юностиобнаруживал некоторые особенности, которые позднее в маниа-кальных состояниях приобрели болезненное развитие. Мы вспо-минаем, что наш первый меланхолический больной (случай 1) сранних пор был боязлив и малодушен. В общем у маниакаль-но-депрессивных больных мы встречаем довольно часто длитель-ные особенности эмоциональной жизни, являющиеся как бы

29