Annotation

Впредлагаемомконспектелекцийвысможетепочерпнутьинформациюпоразделуобщейхирургииизкурсавысшегомедицинскогообразования.Внемподробноизлагаютсяданныеобинфекции в хирургии, путях предотвращения ее возникновения, экстренных хирургическихсостоянияхипервоймедицинскойпомощиприних.Предназначенодлястудентовмедицинскихвузовиколледжей.

Публикуетсясразрешенияправообладателя–Литературногоагентства«Научнаякнига»

П.Н.Мишинькин,А.Ю.НегановаЛЕКЦИЯ № 1. Предупреждение инфекционных осложнений в хирургии. Асептика,общиевопросы.Стерилизация.Обработкарукхирурга

1.Асептика2.Стерилизация3.ОбработкарукхирургапоспособуСпасокукоцкого—Кочергина

ЛЕКЦИЯ№2.Предупреждениеинфекционныхосложненийвхирургии.Антисептикаиеевиды.Механическая,химическая,физическая,биологическаяантисептика

1.Механическаяантисептика2.Физическаяантисептика3.Химическаяантисептика4.Биологическаяантисептика

ЛЕКЦИЯ№3.Особенностихирургическоголечения1.Этапыхирургическоголечения.Предоперационныйэтап2.Подготовкакоперативномувмешательству3.Послеоперационныйпериод4.Осложнениявпослеоперационномпериоде.Методыпрофилактикиикоррекции5.Обследованиехирургическогобольного

ЛЕКЦИЯ№4.Хирургическиеоперации1.Общеепонятие2.Показаниякоперации.Операционныйриск

ЛЕКЦИЯ№5.Обезболивание.Общиевопросыместнойанестезии.Инфильтрационнаяанестезия.Блокадыреберногонерва

1. Общие вопросы местной анестезии. Показания и противопоказания кпроведениюместнойанестезии2.Блокадареберногонерва.Механизмдействия.Методикаприменения.Основныепоказанияипротивопоказания3. Инфильтрационная анестезия. Механизм действия. Методика применения.Основныепротивопоказания

ЛЕКЦИЯ№6.Обезболивание.Основные способыместной анестезии.Внутривеннаяанестезия.Блокадапаранефральнойклетчатки.Спинномозговаяанестезия

1.Основныеспособыместнойанестезии2.Внутривеннаяанестезия.Механизмдействия.Методикаприменения.Основныепоказанияипротивопоказания3.Паранефральнаяблокада.Механизмдействия.Методикаприменения.Основныепоказанияипротивопоказания

4. Спинномозговая анестезия. Общие вопросы. Механизм действия. Методикаприменения.Основныепоказанияипротивопоказания

ЛЕКЦИЯ№7.Наркоз1.Историяразвитияметодовобезболивания.Теориинаркоза2.Наркоз.Егокомпонентыивиды3.Стадииэфирногонаркоза4.Отдельныевидынаркоза5.Осложнениянаркоза.Особыеформыобезболивания

ЛЕКЦИЯ№8.Кровотечение1.Классификация2.Клиникаостройкровопотери3.Клиническаякартинаразличныхвидовкровотечения4.Реакцияорганизмавответнакровотечение5.Остановкакровотечения

ЛЕКЦИЯ № 9. Переливание крови и ее компонентов. Особенностигемотрансфузионнойтерапии.Групповаяпринадлежностькрови

1.Переливаниекрови.Общиевопросыгемотрансфузии2.Групповаяпринадлежностькрови3.МетодикаопределениягруппыкровипосистемеАВО

ЛЕКЦИЯ№ 10. Переливание крови и ее компонентов. Оценка совместимости кровидонораиреципиента

1.Оценкарезультатов,полученныхприисследованиикровинапринадлежностькгруппепосистемеАВО2.Системарезус.Исследованиепринадлежностикровикгруппепосистемерезусэкспресс-методом3.Проведениебиологическойпробынасовместимостькровидонораиреципиента

ЛЕКЦИЯ№11.Основыгемотрансфузионнойтерапии.Кровезаменители,ихзначениеимеханизмвоздействиянаорганизмреципиента

1. Кровезаменители. Классификация. Основные функции трансфузионныхжидкостейворганизме2.Осложнениягемотрансфузии.Гемолитическийшок,борьбасним3.Негемолитическиеосложнениягемотрансфузии.Отдельныесиндромы

ЛЕКЦИЯ№12.Раны1.Общиепонятия.Классификация2.Патофизиологияраневогопроцесса3.Общиепринципылеченияран4.Особенноститеченияилеченияразличныхвидовран

ЛЕКЦИЯ№ 13. Общие вопросы гнойной инфекции. Этиология и патогенез гнойнойинфекции в хирургии. Методы лечения гнойной инфекции: консервативное ихирургическоелечение

1.Этиологияипатогенезгнойнойинфекциивхирургии2. Основные методы лечения хирургической инфекции. Консервативное иоперативноелечение–общиепонятия

ЛЕКЦИЯ № 14. Принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Общие иместныеметодылечения.Консервативноеиоперативноелечение

1.Общиепринципытерапиипригнойно-воспалительныхзаболеваниях2.Местноелечение

3.РазрезыпринекоторыхгнойныхзаболеванияхЛЕКЦИЯ № 15. Гнойно-воспалительные заболевания железистых органов. Мастит.Паротит

1.Этиологияипатогенезострогомастита.Классификация2. Клиническая картина и диагностика острого мастита. Общеклинические,лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые вдиагностикезаболевания3. Методы лечения острого мастита. Общие и местные, консервативные иоперативныеметодылечения4.Этиологияипатогенезострогопаротита.Классификация5. Клиническая картина и диагностика острого паротита. Общеклинические,лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые вдиагностикезаболевания6. Методы лечения острого паротита. Общие и местные, консервативные иоперативныеметодылечения

ЛЕКЦИЯ № 16. Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры. Абсцесс игангреналегкого

1.Абсцессигангреналегкого.Этиологияипатогенез2.Клиническаякартинаабсцессаигангренылегкого3. Методы лечения абсцесса и гангрены легкого. Общие и местные,консервативныеиоперативныеметодылечения

ЛЕКЦИЯ № 17. Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры. Гнойныйплеврит–эмпиемаплевры

1. Эмпиема плевры. Общие вопросы этиологии и патогенеза. Классификацияэмпиемплевры2. Клиническая картина и диагностика эмпиемы легкого. Общеклинические,лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые вдиагностикезаболевания3. Методы лечения эмпиемы легкого. Общие и местные, консервативные иоперативныеметодылечения

ЛЕКЦИЯ№ 18. Гнойно-воспалительные заболевания органов средостения. Гнойныймедиастинит

1.Гнойныймедиастинит.Общиевопросыэтиологииипатогенеза2.Клиническаякартинаидиагностикагнойногомедиастинита.Общеклинические,лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые вдиагностикезаболевания3. Основные методы лечения гнойного медиастинита. Общие и местные,консервативныеиоперативныеметодылечения

ЛЕКЦИЯ№19.Острыегнойно-воспалительныезаболеваниямягкихтканей.Фурункул,карбункул

1. Фурункул, карбункул. Общие вопросы этиологии и патогенеза фурункулов икарбункулов2.Клиническаякартинаидиагностикакарбункулаифурункула.Общеклинические,лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые вдиагностикезаболевания3. Основные методы лечения фурункулов и карбункулов. Общие и местные,консервативныеиоперативныеметодылечения

ЛЕКЦИЯ№20.Острыегнойно-воспалительныезаболеваниямягкихтканей.Абсцесс,флегмона

1.Абсцесс.Общиевопросыэтиологииипатогенезаабсцессов2. Клиническая картина и диагностика абсцессов. Общеклинические,лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые вдиагностикезаболевания3. Основные методы лечения абсцессов. Общие и местные, консервативные иоперативныеметодылечения4.Флегмона.Общиевопросыэтиологииипатогенезафлегмоны5. Клиническая картина и диагностика флегмоны. Общеклинические,лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые вдиагностикезаболевания6. Основные методы лечения флегмоны. Общие и местные, консервативные иоперативныеметодылечения

ЛЕКЦИЯ№21.Острыегнойно-воспалительныезаболеваниямягкихтканей.Рожистоевоспаление.Острыегнойно-воспалительныезаболеваниякостей

1.Общиевопросыэтиологииипатогенезарожистоговоспалениякожныхпокровов2.Клиническаякартинаидиагностикарожистоговоспаления.Общеклинические,лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые вдиагностикезаболевания3. Основные методы лечения рожистого воспаления. Общие и местные,консервативныеиоперативныеметодылечения4. Остеомиелит – острое гнойно-воспалительное заболевание костной ткани.Общиевопросыэтиологииипатогенеза.Классификация,клиника,лечение5. Клиническая картина и диагностика остеомиелита. Общеклинические,лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые вдиагностикезаболевания6.Общиепринципылеченияостеомиелита.Общиеиместные, консервативныеиоперативныеметодылечения

ЛЕКЦИЯ№22.Гнойно-воспалительныезаболеваниякисти1. Гнойно-воспалительные заболевания кисти, основные вопросы этиологии ипатогенеза2.Клиническаякартинаидиагностикагнойно-воспалительныхзаболеванийкисти.Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования,применяемыевдиагностикезаболевания3.Клиническиеформызаболевания4. Общие принципы лечения гнойных заболеваний кисти. Общие и местные,консервативныеиоперативныеметодылечения

ЛЕКЦИЯ№23.Острыеспецифическиезаболеваниявхирургии.Столбняк1.Общиевопросыэтиологииипатогенезастолбняка2. Клиническая картина и диагностика столбняка. Общеклинические,лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые вдиагностикезаболевания3. Основные методы лечения столбняка. Специфические и неспецифическиеметодылечения

ЛЕКЦИЯ № 24. Острые гнойно-воспалительные заболевания серозных полостей.Остроевоспалениебрюшины–перитонит

1.Перитонит–общиевопросыэтиологииианатомо-физиологическиеособенностибрюшины2.Общиевопросыпатогенезаостроговоспалениябрюшины.Клиническаякартинаидиагностикаперитонита.Общеклинические,лабораторныеиинструментальныеметодыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания3. Основные методы лечения перитонита. Общие и местные, консервативные иоперативныеметодылечения

ЛЕКЦИЯ№25.Термическиепоражениякожныхпокровов.Ожоги1. Общие вопросы ожогового поражения кожи. Классификация ожогов.Особенности поражения кожных покровов в зависимости от воздействующегофактора2.Определениестепениглубиныпоражениякожныхпокровов3.Площадьожоговогопоражениякожи.Способ«ладони»иправило«девяток»вопределенииплощадиожога4. Патогенетические основы поражения организма при ожоговом поражениикожныхпокровов5. Принципы лечения и коррекции нарушений в организме при ожоговомпоражениикожныхпокровов6.Перваяпомощьприожоговомпоражениикожи

ЛЕКЦИЯ № 26. Термические поражения кожных покровов. Поражения кожи отвоздействиянизкихтемператур.Отморожения

1.Отморожения.Этиология.Общиевопросыпатогенезаотморожений,измененияв организме, возникающие под воздействием низких температур. Классификациястепенипоражениякожныхпокровов2.Общиепринципытерапиипораженийкожипривоздействиинизкихтемператур

ЛЕКЦИЯ№27.Основытравматологии.Травмымягкихтканей1.Классификациятравматическихповреждениймягкихтканей.Сдавление,ушиб,растяжение,разрыв.Общиевопросытранспортнойиммобилизации2. Растяжения и разрывы мягких тканей – основные морфологические иклинические нарушения в месте воздействия повреждающего фактора.Диагностикаиобщиепринципылечениярастяженийиразрывов3. Основные вопросы транспортной иммобилизации. Определение, правилапроведения, основные средства и методы, используемые при проведениитранспортнойиммобилизации

ЛЕКЦИЯ№28.Основытравматологии.Переломыкостей1. Классификация переломов костей по механизму, характеру взаимногорасположенияосколков,степениповреждениякожныхпокровов2. Переломы. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания3.Перваямедицинскаяпомощьприподозрениинаперелом4. Принципы лечения переломов. Общие принципы лечения – адекватноеобезболивание,репозицияификсацияотломковвправильномположении

ЛЕКЦИЯ№29.Сепсис1.Общиеположения2.Патогенезсепсиса3.Хирургическийсепсис4.Септическиеосложнения.Лечениесепсиса

ЛЕКЦИЯ№30.Основыхирургическойонкологии1.Общиеположения2.Классификацияопухолей3.Этиология,патогенезопухолей.Диагностикаопухолевогозаболевания4.Лечениеонкологическихзаболеваний

Списокиспользованнойлитературы

П.Н.Мишинькин,А.Ю.НегановаКонспектлекцийпообщейхирургии

ЛЕКЦИЯ№1.Предупреждениеинфекционныхосложненийвхирургии.Асептика,общиевопросы.Стерилизация.Обработкарукхирурга

1.Асептика

Асептикапредставляетсобойкомплексмер,направленныхнапредупреждениезагрязненияоперационной раны микроорганизмами. Принципы асептики осуществляются с помощьюразличных методов: химических, физических, биологических. Принципы асептики должнысоблюдаться тщательно и неукоснительно, начиная с первого контакта больного с врачом вприемном отделении, с врачом скорой помощи. Врачи первого контакта, сталкиваясь сранениями и травмами, должны оказать первую медицинскую помощь и как можно быстреедоставитьбольноговстационар.Дляпредупрежденияпопаданияврануинфекциинанеесразуже накладывается стерильная марлевая повязка. В хирургическом стационаре принципыасептикиобеспечиваютсяправильнойорганизациейработыперсонала,правильнойпланировкойотделений, тщательной теоретической подготовкой по данному вопросу. Основной задачейасептики в хирургическом стационаре является недопущение попадания в рану микробныхагентов. Все контактирующие с раной инструменты, ткани, материалы, руки хирурга должныбыть стерильными. Помимо предупреждения подобного пути попадания инфекции в рану,необходимопредупредитьвоздушно-капельныйпутьпередачиинфекции.

Одним из основных моментов является организация работы стационара. В каждомхирургическомстационаревыделяютразличныеотделениявсоответствиисоспециализацией.Ктаким отделениям относят торакальное, урологическое, отделение кардиохирургии и т. п.Обязательноимеетсяотделениегнойнойхирургии.Этоотделениедолжнобытьизолированнымот других отделений, медицинский персонал, сами больные не должны контактировать сбольными из других отделений. Если же такого отделения в стационаре не предусмотрено, вотделении должны быть отдельные операционные, манипуляционные, перевязочные длябольных гнойно-воспалительными заболеваниями. Врачи, медицинские сестры, материалы иинструменты, а также палаты для таких больных должны быть обособлены от остальныхпациентов.Помимоэтого,известно,чтосодержаниемикроорганизмовввоздухеоперационнойвтечение дня значительно увеличивается, поэтому крайне важно при работе в операционнойпереодеваться в стерильную одежду, использовать стерильные марлевые маски, шапочки,полностью ограничивая любую возможность попадания микроорганизмов в рану. Особенноважно соблюдать эти правила студентам, наблюдающим за ходом операции непосредственновозлеоперационногополя.

2.Стерилизация

Этометод,направленныйнаустранениеживыхмикроорганизмовиихспорсповерхностиматериалов,инструментовииныхпредметов,вступающихвконтактсраневойповерхностьюдо,послеивовремяоперационноговмешательства.

Стерилизациидолжныбытьподвергнутыперевязочныйматериал,белье,шовныйматериал,резиновыеперчатки (некоторыенесложныеамбулаторныеманипуляции,например заборкровинаанализ,могутпроводитьсяводноразовыхстерильныхперчатках),инструментарий.Различаютследующиеметодыстерилизации.

1.Кипячение(длительностьегозависитотвидазагрязнения).2.Обработкатекучимпаромилипаром,подаваемымподдавлениемвспециальномаппарате

– автоклаве (для стерилизации загрязненного перевязочногоматериала, белья, халатов, бахил).Контроль над температурой в нем осуществляется различными методами. Одним из такихметодов является помещение в бикс пробирок, содержащих вещества, температура плавлениякоторых соответствует или несколько ниже необходимой температуры в стерилизационномаппарате.Плавлениеэтихвеществсвидетельствуетодостижениинеобходимойдлястерилизациитемпературы.

3. Бактерицидное действие ультрафиолетового излучения (для обеззараживания воздухаоперационных,перевязочныхиманипуляционных).

Бактерицидныелампывключаютсявконцерабочегодняпослеуборкипомещенияна3ч,аесли в течение дня отмечается большой поток больных, целесообразно проводить обработкулампамиивтечениедня.

3.ОбработкарукхирургапоспособуСпасокукоцкого—Кочергина

Обработкарукявляетсяоднимиз важнейшихметодов асептики,позволяющимполностьюпредотвратитьдоступмикроорганизмовкоперационномуполю.

Передобработкойрукпоэтомуспособунеобходимовымытьрукисмыломищеткой.Рукихирурга тщательно намыливают с помощью щетки в определенном направлении. Начинаютобрабатывать руки с проксимальных фаланг пальцев, вначале их ладонную, а затем тыльнуюповерхность. Тщательно обрабатывают каждый палец и межпальцевые промежутки, соблюдаяуказанную последовательность. Затем моют запястье: вначале с ладонной, затем с тыльнойстороны.В такойжепоследовательности обрабатываютпредплечье.Первоймоют левуюруку,затем по такому же принципу правую. Это позволяет очистить кожу рук от загрязнений,полученных в течение дня при профессиональной и бытовой деятельности. В дальнейшемобработка кожи рук производится по специальной методике. Первый этап включает в себяобработку рук в 0,5%-ном растворе нашатыртного спирта. Последовательность обработки рукхирурга должна тщательно соблюдаться. Раствор нашатырного спирта помещают в два таза, вкаждомизкоторыхпоследовательнопоописаннойметодикеобрабатываютрукивтечение3мин:вначале в одном тазу, а затем в течение такого же времени – в другом. После этого рукипромокаютстерильнойсалфеткой,азатемвытираютнасухо.

Второйэтап–обработкаруквтакойжепоследовательности96%-нымспиртовымрастворомв течение 4—5 мин. После этого хирург надевает стерильные перчатки, после чего он можеткасатьсятолькооперационногополя.

Особое внимание уделяется обработке рук хирурга, работающего в отделении гнойнойхирургии.Контрользастерильностьюдолженбытьособеннотщательным,длячегонеобходимопроизводить обработку рук не только до операционного вмешательства, но и после осмотрагнойной раны, манипуляций в ней, перевязок. Для этого руки обрабатывают по указаннойметодикемарлевымитампонами,смоченнымиэтиловым70%-нымспиртом,втечение3мин.

ЛЕКЦИЯ№2.Предупреждениеинфекционныхосложненийвхирургии.Антисептикаиеевиды.Механическая,химическая,физическая,биологическаяантисептика

1.Механическаяантисептика

Антисептикапредставляетсобойсовокупностьхимических,физических,биологическихииныхмероприятий,направленныхнауничтожениемикроорганизмовворганизмебольногоиливране.

Механическая антисептика.Этот метод основан на удалении из раны микроорганизмовмеханическимспособом.Основнаяманипуляция,направленнаянадостижениеэтойцели,—этопервичная хирургическая обработка раны. Она должна проводиться всем больным и в самыекратчайшие сроки. Это позволяет значительно очистить рану от микроорганизмов ипредотвратить гнойные осложнения раны. Первичная хирургическая обработка заключается вследующем.Вначалекожныепокровывокруграныочищаютантисептиком,производятместноеобезболивание, затемудаляютизранывсеостаткинежизнеспособныхтканей,обломкикостей,инородныетела,осколкиранящихснарядов,поверхностнозастрявшиепули,щепки,удаляютсоднаи краев раны тканевойдетрит. Рануосушают стерильнымватнымтампономипромываютраствором антисептика. Края раны экономно иссекают, удаляя все нежизнеспособные ткани.Осматриваяднораны,устанавливают,имеетсялиповреждениесосудов,нервныхстволов,мышц.Приналичииповрежденияоцениваютего степеньи, если сосуднеподлежитвосстановлению,производят перевязку сосуда в ране. Если же повреждение не столь значительно, выполняютсосудистый шов, восстанавливая его целостность. Аналогично производят восстановлениенервныхстволов,накладываютпервичныйшовнерваисшиваюткраямышц.Еслижепервичнаяобработка раны произведена своевременно (не позже 24 ч после ранения) и вероятностьосложненийнезначительна,шовнакладывают сразу после нее.Это первичныйшов.Первичноотсроченный шов накладывается на рану, если после получения ранения до проведенияхирургической обработки прошло более 24 ч. В этом случае швы накладывают послехирургическойобработкираны,нозатягиваюттолькочерез5дней,когдавероятностьгнойныхосложнений минимальна, но до появления грануляций. Если в ране уже имеются признаки,позволяющиезаподозритьвероятностьразвитияинфекции(позднопроизведеннаяхирургическаяобработкараны,дряблыекраяилисеровато-розовыйцветднараны),рануоставляютоткрытойинакладываютшовтолькопослепоявленияпервыхгрануляций.Этовторичноотсроченныйшов.

Физические методы антисептики основаны на применении физических методов дляуменьшения микробной контаминации раны. К подобным способам относят установкудренажей. Известно, что главнейшим условием для излечения от гнойной инфекции являетсяудаление из очага гнойного экссудата. Это значительно уменьшает длительность периодавыздоровления. Максимальная часть содержимого удаляется во время оперативноговмешательства, но, поскольку процесс воспаления не может остановиться одномоментно, втечение определенного времени в ране скапливается небольшое количество отделяемого.Выздоровление произойдет тем быстрее, чем правильнее установлены дренажи в ране.Основным правилом гнойной хирургии является создание двух разрезов – апертуры иконтрапертуры.Первыйразрезсоздаетсявместеналичияфлюктуации,адругой(ихможетбытьнесколько) создается в нижнем отделе раны – для наилучшего оттока со дна раны. Дренажипредставляютсобойрезиновыеполоскиразличногоразмера (всоответствиисразмеромраны),устанавливающиесявразрезы.Внекоторыхслучаях(например,приэмпиемеплевры)дренажввиде прозрачной полиэтиленовой трубки присоединяется к специальному прозрачномустеклянному сосуду с мерными делениями, что позволяет судить о количестве и характереотделяемого,овыраженностивоспалительногопроцесса,качествеиэффективностилечения.

Широкоизвестенметодмеханическойантисептики,названныйтампономМикулича.Суть

этого метода состоит в создании более благоприятных условий для удаления из раныдренирующих тампонов. Это улучшает отток содержимого и способствует более аккуратномуудалению тампонов из раны. Для создания тампона Микулича необходимо к стерильноймногослойной марлевой салфетке пришить нить. Образовавшуюся нишу заполняютстерильными ватными тампонами, которые необходимо своевременно удалять во избежаниеухудшенияэффективностиоттокасодержимого.Салфеткунеобходимосвоевременнозаменять.

2.Физическаяантисептика

Физическимметодомсчитаетсявоздействиенарануультрафиолетовогоспектраизлучения,оказывающегобактерицидноевоздействиенаобластьраны.

В некоторых случаях на рану накладываются асептические марлевые повязки,обеспечивающие отток содержимого раны. Эффективность метода значительно повышается,если марлевая повязка пропитана гипертоническим раствором хлорида натрия. По градиентуконцентрации отделяемое из раны (совместно с детритом) поступает в повязку, тем самымзначительноулучшаетсядренажраны.

3.Химическаяантисептика

Химическиеметодыантисептикипредставленыразнообразнымихимическимивеществами,губительно действующими на рост и размножение бактерий. К таким веществам относятся,например,сульфаниламидныепрепараты.

Широко распространено в гнойной хирургии применение перекиси водорода в качествеантисептика.Механизмегодействиясмешанный.

Так, попадание перекиси водорода в рану и выделение кислорода в виде обильной пены,состоящейизмелкихпузырьков, с одной стороны,оказываютнеблагоприятное воздействиенамикроорганизмы и вызывают их гибель, с другой стороны, способствуют механическомуудалениюгнойногосодержимогоитканевогодетритаизгнойнойраны.

4.Биологическаяантисептика

Биологические методы антисептики – в настоящее время самая обширная эффективнаягруппаантисептическихметодов.Этоиантибиотики–химическиепрепараты,воздействующиебактерицидноибактериостатически,причемвнастоящеевремяакцентнаправленнаразработкуантибиотиков, обладающих максимальной эффективностью и минимальными побочнымиэффектами.Нараннихэтапахзаболеваниядоверификациимикробоввозбудителеймогутбытьпримененыантибиотикиширокогоспектрадействия.Кромеэтого,вэтугруппусредстввходятбактериофаги,сывороткиианатоксины.

Способы воздействия антисептическихпрепаратов достаточно разнообразны.Так,широкораспространены мази с использованием антисептических препаратов, сульфаниламидов,антибиотиков.

ЛЕКЦИЯ№3.Особенностихирургическоголечения

1.Этапыхирургическоголечения.Предоперационныйэтап

Лечение хирургических заболеваний четко подразделяется на такие три этапа, как:предоперационныйпериод,непосредственнооперативноевмешательствоипослеоперационныйпериод.

Предоперационныйпериодначинаетсясмоментапоступлениябольногонастационарноелечение(вплановойхирургиичастьмероприятийможетпроводитьсянаамбулаторномэтапе)изаканчивается к моменту начала непосредственно операции. Сам предоперационный периодскладывается из двух блоков, которые нередко (особенно в экстренной хирургии) невозможноразделить по времени. Это блок диагностических и блок подготовительных мероприятий. Вовремядиагностическогоэтапапредоперационногопериодадолжныбытьдостигнутыследующиецели:необходимоуточнитьдиагнозосновногозаболевания,наиболееполнособратьсведенияосопутствующих заболеваниях, выяснить функциональные возможности органов и системпациента, определиться с тактикой ведения больного, при необходимости операции четкосформулировать показания к ней, определиться с необходимым объемом предстоящегооперативноговмешательства.

Подготовительныйблоквключаетвсебяследующиемероприятия:консервативныеметодылеченияосновного заболевания, коррекциюнарушенныхфункцийорганизма,направленныхнаподготовку к операции, непосредственную подготовку к операции (премедикацию, бритье и т.д.).

Чтобы наиболее полно выполнить все требования обследования больного надиагностическом этапе, необходимо придерживаться определенного алгоритма. Провести ипройти:

1) предварительное обследование (подвергаются тщательному анализу жалобы, историяжизнииболезни,которуюухроническихбольныхпрослеживаютсмоментаначалазаболевания,ауэкстренныхбольных–сначаланастоящегоприступа);

2) полное физикальное обследование больного (пальпацию, перкуссию, аускультацию повсемтребованиям);

3)необходимыйминимумспециальныхметодовобследования:биохимическоеисследованиекрови и мочи, определение группы крови и Rh-фактора, времени свертывания крови икоагулограмму,осмотрстоматолога,ЛОР-врача,консультациютерапевта,уролога–длямужчин,гинеколога–дляженщин,всембольнымстарше40лет–ЭКГ.

Приплановомлечениивозможнытакжедополнительныеисследования(сцельюуточненияналичиясопутствующихзаболеваний).

Длительность предоперационного периода может варьироваться в очень широкихпределах – от нескольких минут до нескольких месяцев (в зависимости от срочностиоперативного вмешательства). В последние годы наметилась тенденция к сокращениюпредоперационноговмешательства.В связи с высокой стоимостьюдняпребываниябольноговстационаре большинство мероприятий диагностического блока при плановых операцияхпроводятнаамбулаторномэтапе.Развиваетсядажецелоенаправлениеамбулаторнойхирургии,но об этом ниже. Итогом предоперационного периода является написание предоперационногоэпикриза, в котором должны быть отражены следующие основные моменты: обоснованиедиагноза показания к предполагаемому оперативному вмешательству и его объем,предполагаемое обезболивание и обязательно документально зафиксированное согласиебольногонаоперацию.

2.Подготовкакоперативномувмешательству

Здесь будут отражены только основные моменты предоперационной подготовки, котораяобязательнапривсехплановыхоперативныхвмешательствах.

Ксовокупностиэтихмероприятийдобавляютсянекоторыеспециальныеметоды(такиекакметаболическая коррекция при операциях по поводу тиреотоксического зоба, подготовкатолстогокишечникаприколопроктологическихоперациях).

Подготовка нервной системы. Пациент априори рассматривается как находящийся всостоянииневроза.Какимбысильнымиволевымнибылчеловек,онвсевремявозвращаетсявмыслях к предстоящей операции. Он утомлен предшествующими страданиями, нередконаблюдаетсявозбуждение,ночащедепрессия,подавленность,повышеннаяраздражительность,плохой аппетит и сон. Для нивелирования отрицательных моментов этого состояния можноприменить медикаментозную подготовку (применение легких анксиолитиков итранквилизаторов),необходимочеткособлюдатьвсеправилаитребованиядеонтологии,атакжеподобающим образом организовать работу планового хирургического отделения (еще непрооперированныебольныедолжныбытьпомещеныотдельноотужеперенесшихоперативноевмешательство).

Подготовка кардиореспираторной системы. При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы специальной подготовки не требуется, а вот правильно дышать –необходимыйдляпациентанавык,особенноеслипредполагаетсяоперативноевмешательствонагрудной клетке. Это в дальнейшем убережет пациента от возможных воспалительныхосложнений. Еслиже имеются какие-либо заболевания дыхательных путей, этому необходимоуделитьбольшоевнимание.Востройстадиихроническойболезниилиприострыхзаболеваниях(бронхите, трахеите, пневмонии) плановая операция противопоказана. При необходимостиназначаются отхаркивающие препараты, микстуры, антибиотикотерапия. Этому придаетсябольшоезначение,посколькугоспитальнаяпневмонияспособнапоройсвестинанеттрудывсейбригады хирургов. Если у пациента имеются небольшие функциональные изменения вдеятельности сердечно-сосудистой системы, необходима их коррекция (прием спазмолитиков,бета-адреноблокаторов,препаратов,улучшающихметаболизмсердечноймышцы.).Притяжелойорганической патологии сердечно-сосудистой системы необходимо лечение терапевта домаксимально возможной компенсации нарушенных функций организма. Затем проводитсякомплексноеисследование,поегорезультатамделаетсязаключениеовозможностиоперациивданномслучае.

Значительный процент в настоящее время отводится тромбоэмболическим осложнениям.Поэтому всем больным необходимо исследовать свертывающую систему крови, а лицам,имеющимрисквозникновениятромбоэмболии,проводитьеепрофилактику(применятьгепариниегопрепараты,атакжеаспирин).

Группы повышенного риска – больные с варикозным расширением вен, ожирением,онкологические больные, имеющие нарушение свертывающей системы крови, вынужденныедлительноевремяпроводитьвпостели.Нередколица,которыеготовятсякплановойоперации,имеют анемию (гемоглобин снижен до 60—70 г/л.). Необходима коррекция этих нарушений,посколькуможетнаблюдатьсязамедлениерегенерации.

Подготовка пищеварительной системы. Санация полости рта для ликвидации очаговдремлющейинфекции,котораяможетпривестикстоматитуипаротиту.Санациятолстойкишкиперед операцией над ней, которая включает в себя механическую очистку ихимиотерапевтическое подавление микрофлоры. Непосредственно до операции налагается

запрет«ничеговнутрь»,чтоподразумеваетлишениебольногопищииводыссамогоутравденьоперации. За 12 ч до операции, если не выполняется специальная подготовка кишечника,необходима клизма. Слабительные препараты стараются не назначать. Для повышенияустойчивости организма к оперативному стрессу необходимо позаботиться о метаболическойзащите печени и повысить в ней запасы гликогена. Для этого используются вливанияконцентрированных растворов глюкозы с витаминами (аскорбиновой кислотой, группы В).Применяютсятакжеметионин,адеметиониниэссенциале.

Подготовка мочевыделительной системы. Перед операцией проводится обязательноеисследование функции почек, поскольку после операции им придется столкнуться сповышеннымитребованиями (массивнойинфузионной терапией, включающейв себя введениесолевых и коллоидных растворов, растворов глюкозы, препаратов и компонентов крови,лекарственныхсредств).

Подготовка к экстренной операции. Экстренные операции необходимы при травмах(повреждениях мягких тканей, переломах костей) и острой хирургической патологии(аппендиците, холецистите, осложненных язвах, ущемленных грыжах, кишечнойнепроходимости,перитоните).

Подготовка к экстренной операции коренным образом отличается от подготовки кплановому вмешательству. Здесь хирург крайне ограничен во времени. При этих операцияхдлительность подготовки определяется тем тактическим алгоритмом, который выбралоперирующийхирург.Характерподготовкитожеможетотличатьсяприразличныхзаболеваниях,новсе-такиобщиемоментыесть.Клизмприэкстренныхоперацияхобычнонеделают,чтобынетерятьвремени.Содержимоежелудкавыводятспомощьюзонда.Премедикацияпроводитсятакбыстро,кактолькоможно.Подготовкуоперационногополяпроводятпопутивоперационную.

Подготовка к операции пожилых людей. Проводится по тем же принципам, что иподготовкадругихкатегорийпациентов.Необходимотолькоучитыватьтяжестьсопутствующейпатологии и проводить коррекцию имеющихся нарушений с помощью терапевта ианестезиолога.Объем предстоящего оперативного вмешательства выбирается в соответствии собщесоматическим состоянием пациента и способностью его перенести предполагаемоеобезболивание.

Подготовкак операциипациентов детского возраста.Предоперационную подготовку вэтомслучае стараются свестикминимуму.Всеисследования, которыевозможнопровестивнестационара, проводят амбулаторно. Следует помнить, что у детей более рыхлая слизистаяоболочка бронхов, это делает их более предрасположенными к возникновению инфекцийдыхательныхпутей(бронхиту,пневмонии).

3.Послеоперационныйпериод

Этотпериодвомногомопределяетдальнейшеекачествожизнипациента,посколькуотеготечения (осложненный он или неосложненный) зависят сроки и полнота выздоровления. Вовремя этого периода происходит адаптация организма пациента к новым анатомо-физиологическим отношениям, которые были созданы операцией. Не всегда этот периодпроходитгладко.

Повременивыделяют:1)раннийпослеоперационныйпериод(смоментаокончанияоперациидо7суток);2)позднийпослеоперационныйпериод(после10суток).Длительность послеоперационного периода может варьироваться у разных пациентов

дажеприоднотипныхоперациях.Вседеловиндивидуальныхкачествахорганизмапациентаиособенности его реакции на стресс. Это объясняет концепция Селье, который расценивалоперативнуютравмукаксильнейшийстресс,которыйвызываетразвитиеобщегоадаптационногосиндрома(ОАС).

ПерваястадияОАС,илистадиятревоги(прирассмотрениипослеоперационногопериодаона носит название катаболической фазы), длится в среднем (в зависимости от тяжестиоперативноговмешательства)от1до3суток.Стрессвызываетактивациюсимпатоадреналовойигипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Это приводит к повышению секрецииглюкокортикоидныхгормонов,которыевызываютмногоразличныхэффектов.Этораздражениецентральной нервной системы (гипотермия, гипотония, депрессия, миоплегия), повышениепроницаемости клеточных мембран, активация катаболических процессов и (как следствие)развитиедистрофии,отрицательногоазотистогобаланса.

Фазарезистентности,илианаболическаяфаза,длитсядо15суток.Вэтуфазуначинаютпреобладать процессы анаболизма. Происходит нормализация артериального давления итемпературы тела, повышаются и восстанавливаются энергетические и пластические резервыорганизма.Идетактивныйсинтезбелка,активизируютсярепаративныепроцессы.

Некоторые авторы выделяют еще и фазу обратного развития, т. е. восстановлениянарушенныхзавремякатаболическойфазыфункцийорганизма.Ноэтуточкузренияразделяютотнюдьневсе.Анаболическаяфазаплавнопереходитвфазуреконвалесценции,или,какееещеназывают,фазувосстановлениямассытела.

Для гладкого течения послеоперационного периода крайне важно, чтобы первая фаза незатягивалась,посколькуприэтомпревалируютпроцессыкатаболизма,нарушаетсярегенерация,чтооткрываетпутьосложнениям.

Лабораторнаядиагностикаподобныхнарушений:1)всвязисотрицательнымбалансомкалияповышаетсяегосодержаниевмоче,снижается

егоконцентрациявкрови;2)всвязисраспадомбелкапроисходитповышениеазотистыхоснованийвкрови;3)наблюдаетсяснижениедиуреза.В раннем послеоперационном периоде больного беспокоят, как правило, боли в области

оперативноговмешательства,общаяслабость,нарушениеаппетитаинередкотошнота,особеннопосле вмешательств на органах брюшной полости, жажда, вздутие живота и метеоризм (хотячащенаблюдаетсянарушениеотхождениягазовистула),температурателаможетповышатьсядофебрильныхцифр(до38°С).

4.Осложнениявпослеоперационномпериоде.Методыпрофилактикиикоррекции

Враннемпослеоперационномпериоде (особенно в первые сутки) больныенуждаются впостоянном динамическом наблюдении с целью своевременного распознавания и лечениявозможных осложнений, которые могут быть при любом виде оперативного вмешательства.Естественно, после экстренных вмешательств осложнения развиваются чаще, посколькуоперация проводится у до конца не обследованного больного (часто в стадии декомпенсациижизненноважныхфункций).Изосложненийследуетотметить:

1) кровотечение (гораздо чаще подобное осложнение возникает в раннемпослеоперационномпериоде,номожетнаблюдатьсяипозднемпериоде).Этообусловленолибонедостаточным гемостазом, либо тем, что с сосудов слетают лигатуры. Выполняют ревизиюраныиперевязкукровоточащегососуда;

2) осложнения со стороны дыхательной системы (нарушения дыхания в посленаркозномпериоде,ателектазы,пневмонии).Проявляютсяпоявлениемодышки,цианоза,тахикардии;

3) острую сердечно-сосудистую недостаточность (отек легких). Проявляется нехваткойвоздуха,бледностью,потливостью,акроцианозом,тахикардией,кровавоймокротой,набуханиемшейныхвен.Лечениеэтогоосложненияпроводитсявусловияхреанимационногоосложнения;

4)послеоперационныйпарезжелудочно-кишечноготракта.Проявляетсятошнотой,рвотой,икотой. Для профилактики этого осложнения при показаниях интраоперационно выполняютинфильтрацию брыжейки слабым раствором новокаина, рано активизируют больного послеоперации. В лечении применяются такие мероприятия, как перидуральный блок,паранефральныеблокады,изфармакологическихметодов–введениепрозерина;

5) развитие печеночно-почечной недостаточности. Проявляется развитием ипрогрессированием желтухи, гипотензией, тахикардией, сонливостью, заторможенностью,снижениемдиуреза,появлениемжалобнатошнотуирвоту;

6) тромбоэмболические осложнения. Чаще всего развиваются у больных, имеющихпредрасположенность кформированию тромбов в венах нижних конечностей (онкологическихбольных,больныхсожирением,варикознымрасширениемвен,сердечнойнедостаточностью),смерцательной аритмиейпосле операцийна сосудахи сердце (в сердцеи других сосудах).Дляпрофилактики этих осложнений применяются по специальным схемам гепарин и егонизкомолекулярныеаналоги.

Дляпрофилактикиосложненийбольшоезначениеимеютследующиеобщиемероприятия:1) борьба с болью. Крайне важна, поскольку сильные боли – это мощный стрессовый

фактор.Онимогутпривестикудлинениюпервойфазыпослеоперационногопериода;2)улучшениефункциивнешнегодыхания(дыхательныеупражнения);3) борьба с гипоксией и гиповолемией (коррекция водно-электролитных нарушений с

помощьюадекватнойинфузионнойтерапии);4)ранняяактивациябольного.В позднем послеоперационном периоде крайне важно постоянное диспансерное

наблюдение за больным, поскольку могут возникать осложнения, связанные с недостаточнойадаптацией организма к новым анатомо-физиологическим отношениям или неадекватнойреакциейорганизманаоперационнуютравму.

5.Обследованиехирургическогобольного

Обследование хирургического больного имеет свои особенности. Нередко больныенуждаютсявоказанииэкстренныхлечебныхмероприятий,когдаобследованиеещедоконцанезакончено, но принципом является следующее: «Без диагноза нет лечения». Только из четкосформулированного диагноза можно вывести тактический алгоритм ведения больного и четкоопределитьпоказаниякоперации,еехарактериобъем.Приобследованиибольногонеследуетзабывать, что основой диагностики являются опрос и физикальное обследование больного.Специальныеметодыисследованияиграюттольковспомогательнуюроль.Естественно,следуетстремитьсяопределитьконкретноезаболевание,имеющеесяупациента,нонеследуетзабывать,чтонекоторые состояния, такие как острыйживот,шок, потеря сознания, требуют экстренныхлечебных мероприятий еще до выяснения их причины. Важным моментом обследованияхирургическогобольногоявляетсяоценкаоперабельностииоперационногориска.Обследованиебольногоначинаетсясвыясненияжалоббольного(причемследуетвыявлятьихнастолькополно,насколько это возможно). Далее приступают к сбору анамнеза заболевания и анамнезажизни.Следуетобратитьособоевниманиенаналичиесопутствующихзаболеваний.Далееприступаюткфизикальномуисследованию(осмотру,пальпации,перкуссии,аускультации).Какправило,послеопросаифизикальногоисследованияпациентастановитсявозможнымсоставитьпредставлениеовероятномдиагнозе.

Использование специальных методов исследования определяется тем, какое заболеваниеподозревается у данного пациента. Эти методы исследования подтверждают или опровергаютпервоначальное диагностическое предположение. Больному могут потребоваться, помимонеобходимого минимума лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, анализов кала на яйцаглистов, крови на RW), и биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группыкровиирезус-фактора,анализкровиимочинасодержаниеα-амилазы.Такжеприобследованиихирургического больного (особенно с гнойной патологией) важно провести комплексмикробиологических исследований, включающих в себя микроскопию, бактериологическоеисследованиесопределениемчувствительностивыделенноймикрофлорыкантибиотикам.

К инструментальным методам исследования относят эндоскопические,рентгенологические, ультразвуковые, а также томографию (компьютерную и магнитно-резонансную).

Эндоскопическиеметодыисследования.1.Ларингоскопия.2.Бронхоскопия.3.Медиастиноскопия.4.Эзофагогастродуоденоскопия.5.Ретрограднаяхолангиопанкреатография(РХПГ).6.Фиброколоноскопия.7.Ректороманоскопия.8.Цистоскопия.9.Лапароскопия.10.Торакоскопия.Рентгенологическиеметодыисследования.1.Малоинвазивные:1)рентгеноскопиязаэкраном;2)рентгенографияразличныхобластейтела;

3)томографическиеметодыисследования.2.Инвазивные(требуютстрогихпоказаний,посколькудаютвысокийпроцентосложнений):1)ангиография;2)чрескожнаячреспеченочнаяхолангиография(ЧЧХ);3)фистулография;4)экскреторнаяурография;5)интраоперацонныерентгенологическиеметодыисследования.Ультразвуковыеметодыисследования.1.Сканирование.2.Эхолокация.3.Допплерография.

ЛЕКЦИЯ№4.Хирургическиеоперации

1.Общеепонятие

Хирургическая операция – это комплекс мероприятий, осуществляемых средствамифизиологического и механического воздействия на органы и ткани организма. Операцииподразделяютнакровавыеибескровные(вправлениевывихов,закрытыерепозициипереломов,эндоскопические вмешательства). Кровавые операции – это оперативные вмешательства,которые происходят с рассечением кожи и подкожной клетчатки. Из сформированной раныхирургострымилитупымпутемпроникаетсквозьтканикпатологическомуочагу(измененнымтканямилиоргану).

Классификацияоперацийпоцелям.1.Лечебные:1) радикальные (с помощью которых из организма полностью удаляют патологический

очаг);2) паллиативные (в результате этой операции больному продлевается жизнь, но

непосредственныйпатологическийочаг(опухольипр.)остаетсяворганизме).2.Диагностические(диагностическаялапаротомия).Операциитакжеделятсянапервичныеиповторные(выполняютсянатомжеорганеипотой

жепричине–реампутации,релапаротомии,ререзекции).Классификацияоперацийпохарактерувыполняемоговмешательства:1)удалениепатологическогоочага(резективныевмешательства);2)восстановительно-реконструктивные;3)пластические.Классификация операций в зависимости от степени бактериальной загрязненности

оперативнойраны:1)чистые(асептические);2)неасептические;3)гнойныеоперации.Существует и такое понятие, как симультантные операции, т. е. такие, при которых

выполняется несколько оперативных вмешательств на нескольких органах одновременно поповодунесколькихзаболеваний(герниопластикаипростатэктомия).

Комбинированные оперативные вмешательства – это лечение одного заболевания спомощью операций на различных органах. Например, гормонозависимую опухоль молочнойжелезыудаляютодновременноскастрациейженщины.

Оперативное вмешательство может быть одноэтапным, когда удается за время операциядостичь всех поставленных целей, а также двухэтапным (например, операции принепроходимости толстого кишечникаопухолевойприроды)имногоэтапным (реконструктивнаяоперацияприожоговыхстриктурахпищевода).Впоследнемслучаеоперативноевмешательствовключаетвсебянесколькоопераций,которыеразделеныповремени.

Этапыоперативноговмешательства:1) операционный доступ. Должен быть щадящим. По образному выражению «он должен

быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько маленьким, насколько этовозможно».Такжеоперативныйдоступдолженбытьанатомичнымифизиологичным;

2)оперативныйприем.Удалениеоргана(эктомия)илиего(части)резекция;3)реконструкция(наложениеанастомозовит.п.);4) наложениешвовна рану (иличерез все слои, или с учетом анатомического строения–

послойно).

2.Показаниякоперации.Операционныйриск

В зависимости от сроков, в которые необходимо выполнить оперативное вмешательство,показаниякоперациимогутбытьследующими:

1) экстренными. Операцию необходимо выполнить без промедления.Малейшая задержкаможетпривестикухудшениюпрогноза,дальнейшегокачестважизни,внекоторыхслучаяхдажек смерти. Требуют экстренного вмешательства кровотечения, прободения полого органа,перитонит;

2) срочными. Операция не может быть отложена на длительный срок в связи спрогрессированием болезни. В экстренном порядке операция не проводится в связи снеобходимостью подготовки пациента к оперативному вмешательству и компенсациинарушенныхфункцийорганизма;

3)плановыми.Плановаяоперацияможетбытьвыполненавлюбойсрок.Проводитсяонавмомент, наиболее благоприятный для пациента, поскольку состояние пациента не вызываетособыхопасений.

Показания к плановой операции: пороки развития, изнуряющий болевой синдром, утратаилиснижениеработоспособности,операцияпредупредительногохарактера.

Экстренные оперативные вмешательства выполняются при состояниях, которыепредставляютсобойугрозужизни.

Опасность для пациента во время операции представляют как сама оперативная травма исвязанныеснейосложнения (кровотечения,перитонитит.п.), такиобезболивание.Всвязисналичиемподобнойопасностидляпациентавыделяютжизненные,абсолютныеиотносительныепоказания к операции.Жизненно показана операция только в том случае, когда без операциипациентпогибнет,аоперациядаетемуреальныйшанскспасению.Приабсолютныхпоказанияхоперация необходима и должна быть проведена в сжатые сроки, но возможна отсрочка.Относительнопоказанаоперациявтомслучае,когдависходеоперациинаступитвыздоровление(илиулучшение),нозаболеваниенаданномэтапенепредставляетреальнойугрозыдляжизнибольного. Оперативные вмешательства по относительным показаниям проводят только принезначительномиумеренномоперационномрискедляпациента.

Операционныйрискделятна:1)незначительный;2)умеренный;3)относительноумеренный;4)высокий;5)чрезвычайный(вмешательствотолькопожизненнымпоказаниям).Дляоценкиоперационногорискаимеютзначениеследующиефакторы:1) объем и длительность оперативного вмешательства (операции 1-й, 2-й, 3-й, 4-й

категорий);2)видоперативноговмешательства;3)характеросновногозаболевания;4)наличиесопутствующихзаболеванийиихтяжесть;5)пол(длямужчинпривсехпрочихравныхусловияхрисквыше);6)возраст;7)квалификацияанестезиологаихирургическойбригады,оснащениеоперационной.Наибольшее значение для определения риска из сопутствующих заболеваний имеет

кардиальная патология: ИБС (в том числе инфарктов миокарда), гипертоническая болезнь,

ревматическиепорокисердца,легочноесердце,нарушениесердечногоритма.Вне зависимости от степени определенного риска существует такое понятие, как

анестезиологическая смерть, т. е. непрогнозируемая смерть пациента в результате наркоза, несвязанная непосредственно с оперативным приемом и его осложнениями. Такое явлениенаблюдаетсяв1случаена10тыс.наркозов.

ЛЕКЦИЯ№5.Обезболивание.Общиевопросыместнойанестезии.Инфильтрационнаяанестезия.Блокадыреберногонерва

1.Общиевопросыместнойанестезии.Показанияипротивопоказаниякпроведениюместнойанестезии

Обезболивание представляет собой выключение любых видов чувствительности, в томчисле и болевой, путем использования разнообразных лекарственных веществ. Обезболиваниеможетбытьобщим(такоеобезболиваниесопровождаетсявыключениемсознания)иместным(наопределеннойобластителасоздаетсяанестезияприсохранениисознания).Пациентподместнойанестезией сохраняет способность воспринимать происходящее, в некоторых случаях можетнаблюдатьзаходомманипуляции(чащевсегопринебольшихамбулаторныхвмешательствах).Всвязи с этим перед проведением операции необходимо провести беседу с больным, в которойобъяснить примерный ход операции и смысл манипуляций, вселить в больного оптимизм иуверенность в благоприятном исходе вмешательства. Кроме того, перед осуществлениемместного обезболивания необходимо использовать специальные лекарственные препараты,производищиеуспокаивающий эффектнаЦНС.Кругмедицинских вмешательств, проводимыхпод местной анестезией, достаточно широк, и, учитывая постоянно совершенствующуюсятехнику операций и использование новых современных препаратов, их количество постояннорастет. Кроме того, существует группа больных, которым показано применение местнойанестезии. Это пожилые больные, обычно имеющие различные сопутствующие заболевания.Состояние таких больных обусловливает опасность возникновения осложнений от общегообезболивания, тяжесть которых превышает тяжесть основного заболевания, поэтому этойгруппелицпоказаноиспользованиеместнойанестезии.

Противопоказанием местного обезболивания является детский возраст, посколькуоперативное вмешательство, даже небольшое, может оказать значительное воздействие напсихику ребенка. Вероятность развития неадекватной реакции заставляет отказаться отиспользования местной анестезии у группы лиц, страдающих психическими заболеваниями.Дерматологическиезаболевания,наличиеобширныхрубцов,спаянныхсподлежащимитканями,являются противопоказаниями к местному обезболиванию. Другой группой противопоказанийявляется наличие аллергических реакций в анамнезе на анестетики. Кроме того, важнымпротивопоказанием является наличие внутреннего кровотечения, в этом случае остановка егопринимаетпервостепенноезначениепожизненнымпоказаниямдляпациента.

2.Блокадареберногонерва.Механизмдействия.Методикаприменения.Основныепоказанияипротивопоказания

Использование этой анестезии показано при переломах ребер для устранения болевойимпульсации, профилактики развития шока, обеспечения адекватных дыхательных движенийгрудной клетки, поскольку при переломах одного или нескольких ребер боль может бытьнастолько сильной, что пострадавшему трудно дышать полной грудью, т. е. создается рискразвитиядыхательнойнедостаточности.

Применение данной методики заключается в обезболивании межреберных нервов,соответствующих области поражения. Поскольку межреберные нервы отходят от спинногомозга, а именно им принадлежит главная роль в реализации болевых ощущений, необходимопроизвести обезболивание в области нерва, расположенной ближе к позвоночнику. Определивместо анестезии соответственно ему, обезболивают кожные покровы, а затем, предпосылаярастворновокаина,продвигаютиглудотехпор,покаонанеупретсявребро.Затемигласкользитвдоль поверхности ребра вначале вниз (вводится половина дозы анестетика), а потом вверх(вводитсяоставшаясячастьпрепарата).

Противопоказаниемдляэтойанестезии,какидлядругихвидовместногообезболивания,являются наличие кожных заболеваний в месте инъекции, рубцов, затрудняющих вхождениеиглы.

3.Инфильтрационнаяанестезия.Механизмдействия.Методикаприменения.Основныепротивопоказания

Внастоящеевремяинфильтрационнаяанестезия,илиметодтугогоползучегоинфильтрата,широко применяется в различных хирургических вмешательствах, поскольку при правильномосуществлении она производит очень хороший обезболивающий эффект и может бытьпримененаприразнообразныххирургическихвмешательствах.

Исключениемдляееиспользованияявляютсясложныедлительныеоперации.МетодикапримененияПредварительнонеобходимопроизвестипредоперационнуюподготовкуповсемправиламс

учетом общего состояния пациента. Поскольку при этом виде обезболивания в организмвводится значительное количество раствора обезболивающего, необходимо предварительноуточнить, не наблюдалось ли в анамнезе необычной или аллергической реакции на введениеанестезирующих веществ. Обезболивание производится уже на операционном столе во времявмешательства.

Предварительно определяют кратчайший доступ и с его учетом внутрикожно вводятанестетик. Часто это раствор новокаина в низкой концентрации. Каждую новую порциювеществанагнетаютвкрайжелвака,образованногопредыдущейинъекцией,такимобразомнадовсейобластьюбудущегоразрезасоздаетсяинфильтратизанестетикаввиделимоннойкорочки.Затем, продвигая иглу глубже в подкожную клетчатку, вводят новую порцию раствораанестетика.

Подкожная клетчатка так же инфильтрируется надо всей областью разреза. Только послеэтогопроизводитсярассечениескальпелемкожииподкожнойклетчатки.

Далее производят послойную инфильтрацию слоев мышц с учетом их анатомическогостроения.Посколькумышцынаходятсявфасциальныхфутлярах,распространениерастворапофутлярамдостепенитугойинфильтрациипрепаратомобеспечиваетдостаточнуюанестезиювсехнервных стволов и окончаний. При этом важно вводить достаточное количество препарата додостиженияжелаемогоэффекта.

Осложнения при этом способе обезболивания встречаются нечасто и связаны саллергическими реакциями, несоблюдением техники проведения анестезии и развитиемпередозировки препарата. Передозировкой объясняются такие симптомы, как головокружение,головнаябольислабость,снижениеартериальногодавления(вплотьдоразвитияколлапса).

Противопоказания к применению данного вида анестезии определяются повышеннойчувствительностьюилиразвитиемаллергическихреакцийнавведениеанестезирующихвеществванамнезе.

ЛЕКЦИЯ№6.Обезболивание.Основныеспособыместнойанестезии.Внутривеннаяанестезия.Блокадапаранефральнойклетчатки.Спинномозговаяанестезия

1.Основныеспособыместнойанестезии

Существуют различные методы местной анестезии, позволяющие производитьобезболивание отдельной области тела, на которой предполагается производить операционноевмешательство, при сохранении сознания. Это и различные виды анестезии, при которыханестезирующее вещество блокирует нервные окончания при введении его внутрикостно,внутривенно,наповерхностьслизистыхоболочек,ипроводниковаяанестезия,атакжетакие,какперидуральная и спинномозговая виды анестезии – исключительно эффективные современныеметоды.

2.Внутривеннаяанестезия.Механизмдействия.Методикаприменения.Основныепоказанияипротивопоказания

Наиболее часто этот вид обезболивания применяется в травматологии, поскольку онаобеспечиваетпопаданиеанестезирующеговеществавсосуды,изкоторыхонораспространяетсянанервныестволы,иобезболиваниевсейконечности.Какправило,такаяанестезиянеобходимаприрепозициикостныхотломковприпереломах,вправлениивывихов,первичнойивторичнойхирургической обработке обширных ран. Особенностью этого метода является обособлениекровообращенияотсистемногокровотокадляисключенияпоступлениявнегоанестезирующеговещества и развития нежелательных системных эффектов. Для осуществления анестезиинеобходимоподнять конечность на несколькоминут, для того чтобымаксимально опорожнитьсосуды конечности. После этого на конечность необходимо наложить жгут для сдавленияартерий,питающихконечность.Альтернативойжгутуможетслужитьманжеткаотаппаратадляизмерения давления, в которую нагнетают воздух до достижения давления, превышающегодавление в артериальной системе, и оставляют на время проведения хирургическихманипуляций. С осторожностью необходимо использовать этот метод при необходимостипроведения длительных вмешательств. Как правило, объем оперативного вмешательства илиманипуляций на конечности невелик, в связи с этим внутривенная анестезия широкоиспользуется для этих целей. Другим ограничением является необходимость осторожного,медленного снятия манжетки или жгута, для того чтобы вещество медленно поступало всистемный кровоток.В противном случаемогут появиться такие нежелательные эффекты, какголовокружение, тошнота, слабость и даже коллапс. Использование этого методапротивопоказано при наличии в анамнезе аллергических реакций на новокаин или другиеанестетики.

3.Паранефральнаяблокада.Механизмдействия.Методикаприменения.Основныепоказанияипротивопоказания

При этом виде обезболивания раствор новокаина или другого анестетика вводится воколопочечнуюклетчатку,гдераспространяетсяивоздействуетнанервныесплетения–почечноесплетение, солнечное сплетение, а также чревные нервы. В результате этого в областииннервации этих сплетений выключается болевая чувствительность. Это особенно важно ишироко применяется в таких ситуациях, как шоки, при которых выключение афферентнойболевойимпульсацииявляетсяоднимизосновныхпатогенетическихмероприятий,атакжеприпочечнокаменной болезни, остром приступе почечной колики, а также в качестведополнительного компонента при обезболивании, проводимом перед оперативнымивмешательствами на органах малого таза и забрюшинного пространства. Предварительноопределив показания к применению, решают вопрос о необходимости проведения одно– илидвустороннегообезболивания.

Методикапроведенияобезболивания.Точкой,накоторуюнеобходимоориентироватьсяпривведениииглысрастворомновокаина

илидругого анестетика, является вершинаугла, образованного с одной стороныдлиннейшимимышцами спины, а с другой стороны – двенадцатым ребром. По биссектрисе этого угла,отступив на 1 см, находят точку. В этой точке (с одной или с обеих сторон) производятобезболиваниекожи.Затем,предпосылаярастворновокаина,аккуратноимедленнопродвигаютиглу внутрь под прямым углом. Ощущение провала свидетельствует о попадании иглы воколопочечнуюклетчатку.Длятогочтобыудостовериться,нужнопотянутьпоршеньшприцанасебя.Еслиприэтомкровьвшприценепоявляется, значит,игланаходитсявклетчатке, в этомслучае вводят раствор новокаина. Если в шприце появляется кровь, это свидетельствует опопадании иглы в сосуд. В этом случае иглу выводят в правильное положение и повторяютпопытку.Очень грозными осложнениями этогометода, возникающими при грубых ошибках инезнании топографической анатомии, являются попадание иглы в полость кишечника. В этомслучаеоченьвеликрискпроникновенияинфекциивполостьмалоготазаиразвитияперитонита.

Противопоказания и меры предосторожности, как и в предыдущих случаях, связаны свозможностьюразвитияпередозировкипрепаратомипоявленияаллергическойреакциинанего.

4.Спинномозговаяанестезия.Общиевопросы.Механизмдействия.Методикаприменения.Основныепоказанияипротивопоказания

Это один из наиболее эффективных методов проведения обезболивания. Механизм егодействия связан с введениемраствора анестетика в субарахноидальноепространство спинногомозга.Приэтомблокируютсязадниекорешкиспинногомозгаивыключаютсячувствительныеидвигательные волокна ниже места обезболивания. С этим свойством субарахноидальнойанестезии связана невозможность применения этого вида обезболивания при оперативныхвмешательствах на органах, центры иннервации которых расположены выше центров,иннервирующихдиафрагму.Приэтомвыключениедвигательныхволоконприведеткпараличудиафрагмыиостановкедыхания.

Дляоблегчениядоступапациентдолженсестьилилечьнабок,максимальносогнувспинуиприжав голову к коленям. В таком положении расстояние между остистыми отросткамипозвонковнаибольшее,этообеспечиваетправильныйдоступ.Какправило,вколиглыприводиткрефлекторномувыпрямлениюспины.Длятогочтобыудержатьпациентавположениисогнутойспины, необходим помощник, удерживающий пациента в необходимом положении (иногдаприходитсяприбегатькпомощинесколькихчеловек).Важнасосредоточенность,всепомощникидолжны неукоснительно подчиняться указаниям врача, проводящего этот вид обезболивания.Поскольку смысл обезболивания заключается в проникновении иглы в субарахноидальноепространство,необходимотщательнейшимобразомсоблюдатьправилаасептикииантисептикидляисключенияразвитиягнойно-воспалительныхосложнений.Зонавколаиглырасположенанасерединерасстояниямеждуостистымиотростками IIи IIIили IIIи IVпоясничныхпозвонков.Обычно на одном уровне с остистыми отростками IV поясничного позвонка находится линия,соединяющая передние верхние ости подвздошной кости. Кожу на месте предполагаемоговведенияиглытщательнообрабатываютспиртом, затемееобезболиваютрастворомновокаина,после чего вводят иглу строго по срединной линии тела между остистыми отростками.Производят вращательные движения, иглу вводят медленно, предпосылая раствор новокаина.Ощущение провала иглы может свидетельствовать о нахождении в субарахноидальномпространстве.Дляуточнениянаблюдаютзаистекающейизиглыжидкостью,послеудаленияизнеемандрена.Если это прозрачнаяжелтоватаяжидкость, это, вероятнее всего, ликвор, значит,игла введена правильно и находится в субарахноидальном пространстве. Если из иглывыделяетсякровь,значит,пункцияпроизведенаневерно,ииглуизвлекают,послечегоповторяютвсе манипуляции, вводя иглу между другими остистыми отростками.Перед обезболиванием виглу забирают небольшое количество ликвора, он смешивается с раствором новокаина, послечего вводится в субарахноидальное пространство. Во избежание истечения ликвора местопункциигерметичнозаклеиваетсяпластырем.

ЛЕКЦИЯ№7.Наркоз

1.Историяразвитияметодовобезболивания.Теориинаркоза

Современное хирургическое вмешательство невозможно представить без адекватногообезболивания. Безболезненность хирургических операций в настоящее время обеспечиваетцелаяотрасльмедицинскойнаукиподназваниеманестезиология.Этанауказанимаетсянетолькометодами обезболивания, но и методами управления функциями организма в критическомсостоянии, которым является современный наркоз. В арсенале современного врача-анестезиолога, который приходит на помощь хирургу, большое количество методик – отсравнительно простых (местного обезболивания) до сложнейших методов управленияфункциямиорганизма(гипотермии,управляемойгипотензии,искусственногокровообращения).

Но так было не всегда. На протяжении нескольких веков как средство борьбы с больюпредлагались одуряющие настойки, больных оглушали или даже придушивали, перетягивалинервные стволы жгутами. Другим путем было уменьшение продолжительности оперативноговмешательства(например,Н.И.Пироговудалялкамниизмочевогопузыряменеечемза2мин).Нодооткрытиянаркозаполостныеоперациибылинедоступныдляхирургов.

Эра современной хирургии началась в 1846 г., когда химиком Ч. Т. Джексоном истоматологомУ.Т.Г.Мортономбылиоткрытыанестезирующиесвойствапаровэфираивпервыебылопроведеноэкстрагированиезубаподобщимобезболиванием.НесколькопозднеехирургМ.Уорренпровелпервуювмиреоперацию(удалениеопухолишеи)подингаляционнымнаркозомсиспользованием эфира. В Росси внедрению техники наркоза способствовали работы Ф. И.Иноземцева и Н. И. Пирогова. Труды последнего (сделал около 10 тыс. наркозов за периодКрымскойвойны)сыгралиисключительнобольшуюроль.Сэтоговременитехникапроведениянаркозамногократно усложнилась и усовершенствовалась, открывая хирургу возможности длянеобыкновенносложныхвмешательств.Нодосихпоростаетсяоткрытымвопросотом,чтожетакоенаркозныйсоникаковымеханизмыеговозникновения.

Для объяснения феномена наркоза выдвигалось большое количество теорий, многие изкоторых не выдержали проверки временем и представляют сугубо исторический интерес.Таковы,например:

1)коагуляционнаятеорияБернара(поегопредставлениямиспользуемыедлявведениявнаркозпрепаратывызываликоагуляциюпротоплазмынейроновиизменениеихметаболизма);

2)липоиднаятеория(поеепредставлениямнаркотизаторырастворяютлипидныевеществаоболочекнервныхклетоки,проникаявнутрь,вызываютизменениеихметаболизма);

3) протеиновая теория (наркотические вещества связываются с белками-ферментаминервныхклетокивызываютнарушениеокислительныхпроцессоввних);

4) адсорбционная теория (в свете этой теории молекулы наркотического веществаадсорбируютсянаповерхностиклетокивызываютизменениесвойствмембрани,следовательно,физиологиинервнойткани);

5)теорияинертныхгазов;6) нейрофизиологическая теория (наиболее полно отвечает на все вопросы

исследователей,объясняетразвитиенаркозногоснаподвоздействиемопределенныхпрепаратовфазными изменениями в деятельности ретикулярной формации, что приводит к торможениюЦНС).

Параллельно велись исследования, посвященные усовершенствованию методов местногообезболивания. Основоположником и главным пропагандистом данного метода обезболиванияявилсяА.В.Вишневский,чьифундаментальныетрудыпоэтомувопросудосихпоростаютсянепревзойденными.

2.Наркоз.Егокомпонентыивиды

Наркоз – это искусственно вызываемый глубокий сон с выключением сознания,анальгезией,угнетениемрефлексовимиорелаксацией.Становитсяпонятным,чтосовременныеанестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства, или наркоз, – это сложнейшаямногокомпонентнаяпроцедура,котораявключаетвсебя:

1)наркотическийсон(вызываетсяпрепаратамидлянаркоза).Включаетвсебя:а)выключениесознания–полнуюретрограднуюамнезию(впамятификсируютсясобытия,

которыепроисходилисбольнымвовремянаркоза);б)уменьшениечувствительности(парестезию,гипестезию,анестезию);в)собственноанальгезию;2) нейровегетативную блокаду. Необходима для стабилизации реакций вегетативной

нервнойсистемынаоперативноевмешательство,посколькувегетатиканевомногомподдаетсяконтролюсостороныЦНСинерегулируетсянаркотизирующимипрепаратами.Поэтомуданныйкомпонент наркоза осуществляется путем использования периферических эффектороввегетативнойнервнойсистемы–холинолитиков,адреноблокаторов,ганглиоблокаторов;

3) миорелаксацию. Использование ее применимо только при эндотрахеальном наркозе суправляемым дыханием, но необходимо при операциях на желудочно-кишечном тракте ибольшихтравматичныхвмешательствах;

4)поддержаниеадекватногосостоянияжизненноважныхфункций:газообмена(достигаетсяточным расчетом соотношения вдыхаемой пациентом газовой смеси), кровообращения,нормального системного и органного кровотока. Следить за состоянием кровотока можно повеличине артериального давления, а также (косвенно) по количеству мочи, выделяемой за час(дебит-час мочи). Он не должен быть ниже 50 мл/ч. Поддержание кровотока на адекватномуровне достигается разведением крови – гемодилюцией – путем постоянной внутривеннойинфузии солевых растворов под контролем центрального венозного давления (нормальнавеличина60ммвод.ст.);

5)поддержаниепроцессовметаболизманадолжномуровне.Необходимоучитывать,сколькотепла теряет пациент во время операции, и проводить адекватное согревание или, наоборот,охлаждениепациента.

Показания для проведения оперативного вмешательства под наркозом определяютсятяжестьюпланируемоговмешательстваисостояниябольного.Чемтяжелеесостояниепациентаиобширнее вмешательство, тем больше показаний для проведения наркоза. Небольшиевмешательства при относительно удовлетворительном состоянии больного проводят подместнымобезболиванием.

Классификациянаркозапопутивведениянаркотизирующеговеществаворганизм.1.Ингаляционный(наркотическоевеществовпарообразномвидеподаетсявдыхательную

системупациентаидиффундируетчерезальвеолывкровь):1)масочный;2)эдотрахеальный.2.Внутривенный.3. Комбинированный (как правило, вводный наркоз внутривенно вводимым препаратом с

последующимподключениемингаляционногонаркоза).

3.Стадииэфирногонаркоза

ПерваястадияАнальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется

постепеннымугнетениемсознаниябольного,которое,однако,полностьювэтуфазунеисчезает.Речь больного постепенно становится бессвязной. Кожа больного краснеет. Пульс и дыханиенезначительноучащаются.Зрачкипоразмерутакиеже,какидоначалаоперации,реагируютнасвет. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, котораяпрактическиисчезает.Остальныевидычувствительностисохранены.Вэтустадиюоперативныхвмешательств, как правило, не выполняют, но можно проводить небольшие поверхностныеразрезыивправлениевывихов.

ВтораястадияСтадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление

двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Егоповедение можно сравнить с поведением человека, находящегося в состоянии сильногоалкогольногоопьянения.Лицобольногокраснеет,напрягаютсявсемышцы,набухаютвенышеи.Со стороны дыхательной системы происходит резкое учащение дыхания, может наблюдатьсякратковременная его остановка в связи с гипервентиляцией.Усиливается секреция слюнных ибронхиальных желез. Артериальное давление и частота пульса повышаются. В связи сусилениемрвотногорефлексаможетнаблюдатьсярвота.

Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание. Зрачки в эту стадиюрасширяются, реакция их на свет сохранена. Длительность этой стадии при проведенииэфирногонаркозаможетдостигать12мин,причемнаиболеевыраженовозбуждениеубольных,длительно злоупотреблявших алкоголем, и наркоманов.Эти категории пациентов нуждаются вфиксации. У детей и женщин эта стадия практически не выражена. При углублении наркозапациентпостепенноуспокаивается,наступаетследующаястадиянаркоза.

ТретьястадияСтадиянаркозногосна(хирургическая).Именнонаэтойстадиипроводятсявсеоперативные

вмешательства.Взависимостиотглубинынаркозаразличаютнесколькоуровнейнаркозногосна.На всех из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеютотличия.Всвязисособойважностьюэтойстадиинаркозадляхирургиицелесообразнознатьвсеееуровни.

Признакипервогоуровня,илистадиисохранныхрефлексов.1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы

сохранены.2.Дыханиеспокойное.3.Пульсиартериальноедавлениенадонаркозномуровне.4.Зрачкинесколькосужены,реакциянасветживая.5.Глазныеяблокиплавнодвигаются.6.Скелетныемышцынаходятсявтонусе,поэтомуприотсутствиимиорелаксантовоперации

вбрюшнойполостинаэтомуровненепроводят.Второйуровеньхарактеризуетсяследующимипроявлениями.1.Ослабеваютизатемполностьюисчезаютрефлексы(гортанно-глоточныйироговичный).2.Дыханиеспокойное.3.Пульсиартериальноедавлениенадонаркозномуровне.4.Зрачкипостепеннорасширяются,параллельносэтимпроисходитослабеваниеихреакции

насвет.5.Движенияглазныхяблокнет,зрачкиустанавливаютсяцентрально.6.Начинаетсярасслаблениескелетныхмышц.Третийуровеньимеетследующиеклиническиепризнаки.1.Рефлексыотсутствуют.2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и

учащенное.3.Артериальноедавлениеснижается,частотапульсарастет.4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически

отсутствует.5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате

этогочастопроисходитотвисаниечелюсти,могутпройтизападениеязыкаиостановкадыхания,поэтомуанестезиологвэтомпериодевсегдавыводитчелюстьвперед.

6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому привозникновенииподобнойситуациинеобходимоскорректироватьдозунаркотизатора.

Четвертыйуровеньранее называли агональным, поскольку состояние организмана этомуровне,по сутидела, критическое.Влюбоймоментиз-запараличадыханияилипрекращениякровообращения может наступить смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационныхмероприятий. Углубление наркоза на этой стадии – показатель низкой квалификациианестезиолога.

1.Отсутствуютвсерефлексы,нетреакциизрачканасвет.2.Зрачкимаксимальнорасширены.3.Дыханиеповерхностное,резкоучащено.4.Тахикардия,пульснитевидный,артериальноедавлениезначительнопонижено,можетне

определяться.5.Тонусмышцотсутствует.ЧетвертаястадияНаступаетпослепрекращенияподачинаркотизатора.Клиническиепроявленияэтойстадии

соответствуют обратному развитию таковых при погружении в наркоз. Но они, как правило,протекаютболеебыстроинестольрезковыражены.

4.Отдельныевидынаркоза

Масочныйнаркоз.Приэтомвиденаркозаанестетиквгазообразномсостоянииподаетсявдыхательныепутипациентачерезмаскуспециальнойконструкции.Пациентможетдышатьсам,или же газовая смесь подается под давлением. При проведении ингаляционного масочногонаркоза необходимо заботиться о постоянной проходимости дыхательных путей. Для этогосуществуетнесколькоприемов.

1.Запрокидываниеголовыиустановлениееевположенииретрофлексии.2.Выведениенижнейчелюстивперед(препятствуетзападениюязыка).3.Установлениеротоглоточногоилиносоглоточноговоздуховода.Масочныйнаркоздостаточнотяжелопереноситсябольными,поэтомуиспользуетсянетак

часто–принебольшихоперативныхвмешательствах,которыенетребуютмиорелаксации.Преимущества эндотрахеального наркоза. Это обеспечение постоянной устойчивой

вентиляции легких и предупреждение закупорки дыхательных путей аспиратом. Недостаток –болеевысокаясложностьвыполненияданнойпроцедуры(приналичииопытногоанестезиологаданныйфакторнеимеетособогозначения).

Этикачестваэндотрахеальногонаркозаобусловливаютобластьегоприменения.1.Операциисповышеннымрискомаспирации.2. Операции с применением миорелаксантов, особенно торакальных, при которых часто

может возникнуть потребность раздельной вентиляции легких, что достигается применениемдвухпросветныхинтубационныхтрубок.

3.Операциинаголовеишее.4. Операции с поворотом тела на бок или живот (урологические и др.), при которых

самостоятельноедыханиерезкозатрудняется.5.Длительныеоперативныевмешательства.Всовременнойхирургиисложнообойтисьбезприменениямиорелаксантов.Эти препараты используются для проведения наркоза при интубированной трахее,

полостных операциях, особенно при проведении оперативных вмешательствах на легких(интубация трахеи двухпросветной трубкой позволяет проводить вентиляцию только одноголегкого).Ониобладаютсвойствомпотенцироватьдействиедругихкомпонентовнаркоза,поэтомуприихсовместномпримененииконцентрацияанестетикаможетбытьснижена.Помимонаркоза,онииспользуютсявлечениистолбняка,экстреннойтерапииларингоспазма.

Для проведения комбинированного наркоза одновременно применяется несколькопрепаратов. Это либо несколько препаратов для ингаляционного наркоза, либо сочетаниевнутривенного и ингаляционного наркоза, либо применение анестетика и миорелаксанта (привправлениивывихов).

Вкомбинацииснаркозомиспользуютсяиспециальныеметодывоздействиянаорганизм–управляемая гипотония и управляемая гипотермия. С помощью управляемой гипотониидобиваются снижения перфузии тканей, в том числе в зоне оперативного вмешательства, чтоприводит к минимизации кровопотери. Управляемая гипотермия или снижение температурылибовсегоорганизма,либоегочастиприводяткснижениюпотребноститканейвкислороде,чтопозволяет проводить длительные вмешательства с ограничением или выключениемкровоснабжения.

5.Осложнениянаркоза.Особыеформыобезболивания

Особыми формами обезболивания являются нейролептаналгезия – использование дляобезболивания сочетания нейролептика (дроперидола) и обезболивающего препарата(фентанила) – и атаралгезия – использование для обезболивания транквилизатора иобезболивающегопрепарата.Этиметодымогутиспользоватьсяпринебольшихвмешательствах.

Электроаналгезия – специальное воздействие на кору головного мозга электрическимтоком, что приводит к синхронизации электрической деятельности коры в α-ритме, которыйформируетсяипринаркозе.

Проведение наркоза требует присутствия специалиста-анестезиолога. Это сложнейшаяпроцедура и очень серьезное вмешательство в функционирование организма. Правильнопроведенныйнаркоз,какправило,несопровождаетсяосложнениями,новсежеонислучаютсядажеуопытныханестезиологов.

Количествоосложненийнаркозачрезвычайновелико.1.Ларингиты,трахеобронхиты.2.Обструкциядыхательныхпутей–западениеязыка,попаданиевдыхательныепутизубов,

протезов.3.Ателектазылегкого.4.Пневмонии.5. Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы: коллапс, тахикардия, прочие

нарушенияритмасердцавплотьдофибрилляциииостановкикровообращения.6.Травматическиеосложненияприинтубации(ранениягортани,глотки,трахеи).7. Нарушения моторной деятельности желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота,

регургитация,аспирация,парезкишечника.8.Задержкамочи.9.Гипотермия.10.Отекмозга.

ЛЕКЦИЯ№8.Кровотечение

1.Классификация

Кровотечениеопределяюткакпроникновениекровизапределысосудистогорусла,котороеимеет место либо при повреждении стенок кровеносных сосудов, либо при нарушении ихпроницаемости. Ряд состояний сопровождается кровотечением, которое являютсяфизиологическим, есликровопотерянепревышаетопределенныхвеличин.Этоменструальныекровотеченияипотерякровивпослеродовомпериоде.Причиныпатологическихкровотеченийоченьмногообразны.Изменениепроницаемостисосудовнаблюдаетсяпритакихзаболеванияхипатологических состояниях, как сепсис, цинга, последние стадии хронической почечнойнедостаточности,геморрагическийваскулит.Помимомеханическихпричинразрушениясосудоввследствие травм, целостность сосудов может нарушаться вследствие гемодинамическихфакторовиизменениямеханическихсвойствсамойсосудистойстенки:гипертоническойболезнина фоне системного атеросклероза, разрыва аневризмы. Разрушение стенки сосуда можетвозникнуть в результате патологического деструктивного процесса: некроза тканей, распадаопухоли,гнойногорасплавления,специфическихвоспалительныхпроцессов(туберкулезаидр.).

Существуетнесколькоклассификацийкровотечений.Повидукровоточащегососуда.1.Артериальные.2.Венозные.3.Артериовенозные.4.Капиллярные.5.Паренхиматозные.Поклиническойкартине.1.Наружные(кровьизсосудапопадаетвовнешнююсреду).2. Внутренние (кровь, вытекшая из сосуда, располагается в тканях (при кровоизлияниях,

гематомах),полыхорганахилиполостяхтела).3.Скрытые(безчеткойклиническойкартины).Длявнутреннихкровотеченийсуществуетдополнительнаяклассификация.1.Истечениякровивткани:1) кровоизлиянияв ткани (кровьистекает в ткани такимобразом, чтоморфологическиих

нельзяразделить.Происходиттакназываемоепропитывание);2)подкожные(кровоподтек);3)подслизистые;4)субарахноидальные;5)субсерозные.2.Гематомы(массивноеистечениекровивткани).Ихможноудалитьспомощьюпункции.Поморфологическойкартине.1.Межтканевые(кровьраспространяетсяпомежтканевымпромежуткам).2. Внутритканевые (истечение крови происходит с деструкцией ткани и формированием

полости).Поклиническимпроявлениям.1. Гематомы пульсирующие (в случае сообщения полости гематомы с артериальным

стволом).2.Гематомынепульсирующие.Выделяюттакжевнутриполостныекровотечения.1.Истечениякровивестественныеполоститела:

1)брюшную(гемоперитонеум);2)полостьсердечнойсумки(гемоперикард);3)плевральнуюполость(гемоторакс);4)полостьсуставов(гемартроз).2. Истечения крови в полые органы: желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), мочевыводящие

путиидр.Потемпукровотечения.1.Острейшие(изкрупныхсосудов,втечениеминуттеряетсябольшоеколичествокрови).2.Острые(впределахчаса).3.Подострые(втечениесуток).4.Хронические(втечениенедель,месяцев,лет).Повременивозникновения.1.Первичные.2.Вторичные.Патологоанатомическаяклассификация.1. Кровотечения, возникающие вследствие механического разрушения стенок сосудов, а

такжепритермическихпоражениях.2. Аррозионные кровотечения, возникающие вследствие разрушения стенки сосуда

патологическимпроцессом(распадомопухоли,пролежнем,гнойнымрасплавлениемипр.).3.Диапедезныекровотечение(принарушениипроницаемостикровеносныхсосудов).

2.Клиникаостройкровопотери

Кровь выполняет в организме ряд важных функций, которые в основном сводятся кподдержанию гомеостаза. Благодаря транспортной функции крови в организме становитсявозможным постоянный обмен газов, пластических и энергетических материалов,осуществляется гормональная регуляция и др. Буферная функция крови заключается вподдержании кислотно-основного равновесия, электролитного и осмотического балансов.Иммуннаяфункциятакженаправленанаподдержаниегомеостаза.Наконец,благодарятонкомубалансу между свертывающей и противосвертывающей системами крови поддерживается еежидкоесостояние.

Клиника кровотечения складывается из местных (обусловленных истечением крови вовнешнююсредуиливнутрьтканейиорганов)иобщихпризнаковкровопотери.

Симптомыостройкровопотери–этообъединяющийклиническийпризнакдлявсехвидовкровотечения.Выраженностьэтихсимптомовиреакцияорганизманапотерюкровизависятотмногих факторов (см. далее). Смертельной считается такой объем кровопотери, когда человектеряет половину всей циркулирующей крови. Но это неабсолютное утверждение. Вторымважнымфактором, определяющим реакцию организма на кровопотерю, является ее темп, т. е.скорость,скоторойчеловектеряеткровь.Прикровотеченииизкрупногоартериальногостволасмерть может наступить и при меньших объемах кровопотери. Это обусловлено тем, чтокомпенсаторныереакцииорганизманеуспеваютсрабатыватьнадолжномуровне,напримерприхронических кровопотерях в объеме. Общие клинические проявления острой кровопотериоднотипныпривсехкровотечениях.Наблюдаютсяжалобынаголовокружение,слабость,жажду,мелькание мушек перед глазами, сонливость. Кожные покровы бледные, при высоком темпекровотечения может наблюдаться холодный пот. Нередки ортостатический коллапс, развитиеобморочных состояний. При объективном исследовании выявляются тахикардия, снижениеартериального давления, пульс малого наполнения. При развитии геморрагического шокапроисходит снижение диуреза. В анализах красной крови налицо снижение гемоглобина,гематокритаиколичества эритроцитов.Ноизменение этихпоказателейнаблюдаетсялишьприразвитии гемодилюции и в первые часы после кровопотерималоинфомативны.Выраженностьклиническихпроявленийкровопотеризависитоттемпакровотечения.

Выделяютнесколькостепенейтяжестиостройкровопотери.1. При дефиците объема циркулирующей крови (ОЦК) 5—10%. Общее состояние

относительноудовлетворительное,отмечаетсяучащениепульса,ноондостаточногонаполнения.Артериальноедавление(АД)нормальное.Приисследованиикровигемоглобинболее80г/л.Накапилляроскопии состояние микроциркуляции удовлетворительное: на розовом фоне быстрыйкровоток,неменее3—4петель.

2.ПридефицитеОЦКдо15%.Общеесостояниесреднейтяжести.Отмечаетсятахикардиядо 110 в 1 мин. Систолическое артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст. В анализахкраснойкровиснижениегемоглобинаот80до60г/л.Прикапилляроскопиивыявляетсябыстрыйкровоток,нонабледномфоне.

3.При дефицитеОЦКдо 30%.Общее тяжелое состояние пациента.Пульс нитевидный, счастотой120в1мин.Артериальноедавлениеснижаетсядо60ммрт.ст.Прикапилляроскопиибледныйфон,замедлениекровотока,1—2петли.

4.ПридефицитеОЦКболее30%.Больнойнаходитсявоченьтяжелом,нередкоагональномсостоянии.Пульсиартериальноедавлениенапериферическихартерияхотсутствуют.

3.Клиническаякартинаразличныхвидовкровотечения

Четко определить, из какого сосуда истекает кровь, можно только при наружномкровотечении. Как правило, при наружных кровотечениях диагностика не представляетзатруднений. При повреждении артерий кровь изливается во внешнюю среду сильнойпульсирующейструей.Кровьалогоцвета.Этооченьопасноесостояние,посколькуартериальноекровотечениебыстроприводитккритическойанемизациибольного.

Венозное кровотечение, как правило, характеризуется постоянным истечением кровитемногоцвета.Ноиногда(приранениикрупныхвенозныхстволов)могутбытьдиагностическиеошибки, поскольку возможна передаточная пульсация крови. Венозное кровотечение опасновозможнымразвитиемвоздушнойэмболии(принизкомцентральномвенозномдавлении(ЦВД)).Прикапиллярномкровотеченииотмечаетсяпостоянноеистечениекровисовсейповерхностиповрежденной ткани (по типу росы). Особенно тяжелы капиллярные кровотечения, которыепроисходят при травмировании паренхиматозных органов (почек, печени, селезенки, легких).Этосвязаносособенностямистроениякапиллярнойсетив этихорганах.Кровотеченияв этомслучаеоченьсложноостановить,иприоперациинаэтихорганахэтопревращаетсявсерьезнуюпроблему.

Приразличныхвидахвнутреннихкровотеченийклиникаразличнаинестольявна,какпринаружных.

МетодыопределенияобъемакровопотериСуществуетметодикаориентировочногоопределенияобъемакровопотерипоклиническим

признакам(см.гл.«Клиникаостройкровопотери»).Способ Либова применяется при оперативных вмешательствах. Количество крови,

потерянной пациентами за время вмешательства, определяется как 57% массы всехиспользованныхмарлевыхсалфетокишариков.

Методопределениякровопотерипоудельномувесукрови (поВанСлайку).Удельныйвескровиопределяютспомощьюнаборапробирок,вкоторыхнаходитсяраствормедногокупоросав различных разведениях. Исследуемую кровь последовательно капают в растворы. Удельныйвестогоразведения,вкоторомкаплянетонетизадерживаетсянанекотороевремя,исчитаетсяравнымудельномувесукрови.Объемкровопотериопределяетсяпоформуле:

Vкр=37x(1,065–x),гдеVкр–объемкровопотери,х–определенныйудельныйвескрови,атакжепоформулеБоровскогосучетомвеличины

гематокритаивязкостикрови.Этаформуланесколькоотличаетсядлямужчиниженщин.ДЦКм=1000xV+60xHt–6700;ДЦКж=1000xV+60xHt–6060,гдеДЦКм–дефицитциркулирующейкровидлямужчин,ДЦКж–дефицитциркулирующейкровидляженщин,V–вязкостькрови,Ht–гематокрит.Единственным недостатком этой формулы можно считать некоторую неточность

определяемых с ее помощью величин в ранний период после кровопотери, когда еще непроизошло компенсаторного разведения крови (гемодилюции). В результате этого происходитзанижениеобъемовкровопотери.

4.Реакцияорганизмавответнакровотечение

Ворганизмевзрослогочеловекасодержитсяприблизительно70—80мл/кгкрови,причемневсяонанаходится впостояннойциркуляции. 20%кровинаходится вдепо (печени, селезенке).Циркулирующий объем составляет кровь, не находящаяся в сосудах депонирующих органов,причемосновнаяеечастьсодержитсяввенах.Вартериальнойсистемепостояннонаходится15%отвсейкровиорганизма,7—9%распределеновкапиллярах,остальноеколичестводепонировановвенознойсистеме.

Так как кровь выполняет в организме гомеостатические функции, все физиологическиемеханизмынаправленынапредупреждениенарушенийегофункционирования.

Организм человека достаточно устойчив к кровопотере. Имеются как системные, так иместныемеханизмысамопроизвольнойостановкикровотечения.Кместныммеханизмамотносятреакции поврежденного сосуда, которые обусловлены как его механическими свойствами (засчет эластических свойств сосудистой стенки происходят ее сокращение и закрытие просветасосуда с вворачиванием интимы), так и вазомоторными реакциями (рефлекторным спазмомсосуда в ответ на повреждение). К общим механизмам относят коагуляционные и сосудисто-тромбоцитарные механизмы гемостаза. При повреждении сосуда запускаются процессыагрегации тромбоцитов и образования фибриновых сгустков. За счет этих механизмовформируется тромб, который закрывает просвет сосуда и препятствует дальнейшемукровотечению.

Все механизмы направлены на поддержание центральной гемодинамики. С этой цельюорганизм пытается поддержать объем циркулирующей крови путем активизации следующихмеханизмов:изорганов-деповыбрасываетсякровь,происходитзамедлениекровотока,снижаетсяартериальноедавление.Параллельнокровотоксохраняетсяпреимущественнопомагистральнымсосудам (с приоритетным кровоснабжением жизненно важных органов – сердца и головногомозга). При включении механизма централизации кровоснабжения серьезно страдаетмикроциркуляция, причем нарушения кровотока по микроциркуляторному руслу начинаютсязадолго до клинически выявляемых признаков нарушения макроциркуляции (следует иметь ввиду,чтоартериальноедавлениеможетбытьнормальнымприпотередо20%ОЦК).Нарушениекапиллярногокровотокаприводиткнарушениюкровоснабженияпаренхимыорганов,развитиюв ней гипоксии и дистрофических процессов. Адекватным показателем состояниямикроциркуляциислужиттакойклиническийпоказатель,какдебит-часмочи.

Общая реакция на кровотечение по Гуляеву протекает в четыре фазы. Этопредохранительная (до момента остановки кровотечения), компенсаторная (централизациякровотока), репаративная (гемодилюция за счет перемещения тканевой жидкости и лимфы вкровеносноерусло)ирегенеративная(восстановлениенормальнойвеличиныгематокритазасчетрегенерацииформенныхэлементов)фазы.

5.Остановкакровотечения

Методывременнойостановки.1. Пальцевое прижатие (преимущественно для артериального кровотечения). Метод для

немедленной остановки кровотечения. Позволяет выиграть время. К сожалению, остановкакровотеченияэтимметодомкрайненепродолжительна.Местапальцевогоприжатияартерий:

1) сонная артерия. Внутренний край кивательной мышцы на уровне верхнего краящитовидного хряща. Артерия прижимается к сонному бугорку на поперечном отростке VIшейногопозвонка;

2) подключичная артерия. Плохо поддается пальцевому прижатию, поэтому достичьограничениякровотокапонейможно,максимальноотведярукуназадвплечевомсуставе;

3) подмышечная артерия. Прижимается в подмышечной впадине к плечевой кости.Ориентировочноеместоприжатия–попереднейграницероставолос;

4) плечевая артерия. Прижимается к плечевой кости.Ориентировочное место прижатия –внутренняяповерхностьплеча;

5)бедреннаяартерия.Прижимаетсяклобковойкости.Ориентировочноеместоприжатия–границамеждусреднейивнутреннейтретямипаховойсвязки.

2.Максимальноесгибаниеконечностивсуставесваликом(артериальное)припомощи:1)давящейповязки(привенозном,капиллярномкровотечениях);2)жгута.Оннакладываетсяпроксимальнееместаранениядляартериальногокровотечения,

дистальнее – для венозного. Используя жгут при артериальном кровотечении, его можноналожитьмаксимумна1,5ч.Еслипоистеченииэтоговременинеобходимостьвегоприменениисохраняется,егораспускаютна15—20минизатемнакладываютвновь,ноуженадругоеместо;

3)зажиманасосудвране(приартериальномиливенозномкровотечениях);4) временного эндопротезирования (при артериальном кровотечении при отсутствии

возможностидляадекватнойокончательнойостановкивближайшеевремя).Эффективнотолькоприобязательнойгепаринизациибольного;

5)воздействияхолодом(прикапиллярномкровотечении).Методыокончательнойостановки.1.Перевязкасосудавране.2.Перевязкасосуданапротяжении.3.Сосудистыйшов.4.Трансплантациясосудов.5.Эмболизациясосуда.6.Протезирование сосуда (предыдущиеметодыиспользуются при повреждениях крупных

сосудов,оставшихсядляостановкикровотеченияпреимущественноизнебольшихартериальныхстволов).

7.Лазернаякоагуляция.8.Диатермокоагуляция.Приналичиимассивныхкровотечений,протекающихссерьезныминарушениямивсистеме

гемостаза (ДВС-синдромом, коагулопатией потребления и др.), перечисленных методовостановки кровотечения может оказаться мало, иногда требуются дополнительные лечебныемероприятия,направленныенаихкоррекцию.

Биохимическиеметодывоздействиянасистемугемостаза.1.Методы,затрагивающиеорганизмвцелом:1)переливаниекомпонентовкрови;

2)тромбоцитарнаямасса,фибриногенвнутривенно;3)криопреципитатвнутривенно;4) аминокапроновая кислота парентерально и энтерально (как один из методов гемостаза

прижелудочныхкровотечениях,особенноэрозивномгастрите).2. Методы местного воздействия. Применяются при операциях, протекающих с

повреждением ткани паренхиматозных органов и сопровождающихся капиллярнымтрудноостановимымкровотечением:

1)тампонадаранымышцейилисальником;2)гемостатическаягубка;3)фибриноваяпленка.

ЛЕКЦИЯ№9.Переливаниекровииеекомпонентов.Особенностигемотрансфузионнойтерапии.Групповаяпринадлежностькрови

1.Переливаниекрови.Общиевопросыгемотрансфузии

Гемотрансфузия является одним из часто и эффективно применяющихся способов прилечениихирургическихбольных.Необходимостьпереливаниякровивозникаетвразнообразныхситуациях.

Наиболее частой из них является острая кровопотеря, которая может возникнуть притравматическом повреждении сосудов при ранениях, травмах, переломах.Кровотечениеможетвозникнутьнетолькопринепосредственномповреждениисосудов,ноипризакрытыхтравмах,особенно опасны закрытые травмы живота, при которых может возникнуть отрыв некоторыхорганов, разрыв селезенки, сопровождающиеся интенсивным кровотечением. Кровотечениеможет возникнуть при перфорации внутренних органов, являющейся осложнением многихзаболеваний, например язвенной болезни желудка и кишечника, неспецифическом язвенномколите,крометого,кровотечениеявляетсяосложнениемопухолевыхзаболеваний.

Показаниями для переливания крови являются некоторые состояния, возникающие прикровотечении. Это геморрагический шок, анемия, оперативные вмешательства, связанные скровопотерей, обильнаякровопотеря во времяосложненныхродов.Нередкокровьможетбытьперелита по иммунологическим показаниям, поскольку кровь содержит большое количествоиммунных клеток крови, гуморальных факторов. В связи с этим тяжелые инфекционныезаболеваниятожеявляютсяпоказаниямидляпереливаниякрови.

Переливанию подлежат как цельная кровь, так и ее компоненты (плазма, эритроцитарнаямасса)икровезаменители.

Цельная кровь может быть получена от доноров, которые должны быть тщательнообследованы для исключения заболеваний, передающихся парентеральным путем, наиболееважными из них в настоящее время являются СПИД, гепатиты С и В. Кровь, полученная отдоноров, исследуется на наличие данных заболеваний, определяются и фиксируются еегрупповаяпринадлежностьпосистемамАВОирезус.Напакетефиксируютсядатазаборакрови,фамилиядонора,срокгодности,групповаяпринадлежность.

Хранениекровиможноосуществить,толькопредупредивеесвертывание,дляэтогоккровидобавляютцитратнатрия.Количествоцитратанатрияпоотношениюкцельнойкровисоставляет1 : 10. Хранение крови осуществляется при строго определенной температуре в специальныххолодильниках. Переливание собственной крови осуществляется только в определеннойситуации–этопереливаниесобственнойкровиродильницам.

Основноеправилопереливаниякровидолжнособлюдатьсянеукоснительно:кровьдонораикровь реципиента должны совпадать по группам системы АВО и резусу, а также обладатьиндивидуальнойсовместимостью.

2.Групповаяпринадлежностькрови

В настоящее время общепринятой считается система АВО. Она основана на выделенииотдельных групп крови по содержанию в них агглютининов и агглютиногенов. Зависимостьформированиятойилиинойгруппыкровиучеловекаопределяетсягенетически.

У лиц с I (О) группой крови в эритроцитах отсутствуют агглютиногены, но имеютсяагглютинины в сыворотке (αи β). Обладатели II (А) группы крови имеют агглютиноген А иагглютинин β в сыворотке крови. Люди с III (В) группой крови содержат в эритроцитахагглютиногенВиимеютагглютинины(α)всыворотке.И,наконец,самаяредкаягруппакрови–IV (АВ)–содержитобаагглютиногенавэритроцитах,нонеимеетагглютининоввсыворотке.При взаимодействии одноименных агглютининов с агглютиногенами (например, А и α), чтовозможно, скажем, при переливании донору со II группой крови реципиента с III группой,произойдет реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов. Такие группы крови являютсянесовместимыми.Внастоящеевремясчитается,чтопереливаниекровидолжноосуществлятьсяпри полном совпадении групп крови по системе АВО и резус, а также при биологическойсовместимостикровидонораиреципиента.

3.МетодикаопределениягруппыкровипосистемеАВО

Дляпроведенияисследованиянеобходимыстандартныегемагглютинирующиесыворотки I(О),II(А),III(В),IV(АВ),причемпервыетривариантасывороткидолжныбытьпредставленыдвумясериями.

Сыворотка должна быть пригодной для использования, для этого обязательно проверяютсоответствие ее сроку годности, указанному на этикетке сыворотки, определяют визуально еесостояние. Нельзя использовать сыворотку, если она является мутной, содержит посторонниепримеси,хлопья,взвесь,изменилацвет.

Сывороткасчитаетсяпригоднойдляиспользования,еслионаявляетсяпрозрачной,ампулаимеет этикетку, на которой указаны основные ее свойства (серия, срок годности, групповаяпринадлежность, цветная маркировка соответственно групповой принадлежности), ампула неповреждена,невскрыта.

Необходимы чистая тарелка, которую необходимо разделить на четыре части, отметивсоответствие каждой определенной группе крови, игла-скарификатор, стерильные ватныетампоны, чистое сухое обезжиренное предметное стекло, спирт. На тарелку в соответствии смаркировкой наносят по капле каждой сыворотки. Затем кожу подушечки четвертого пальцалевойрукиобрабатываютстерильнымватнымтампономсоспиртом.Спомощьюскарификаторапрокалываюткожу,удаляяпервуювыступившуюкаплюкрови(примеськнейспиртаитканевойжидкостиможетисказитьрезультатыисследования).Следующуюкаплюкровизабираютуголкомпредметногостекла,длякаждойкаплисыворотки–чистымуголкомстекла.Дляисследованияккапле гемагглютинирующей сыворотки добавляют каплю крови в соотношении 10 : 1. Затем,аккуратно поворачивая и покачивая тарелку, производят перемешивание крови. Агглютинацияобычновыявляетсяввидевыпаденияхлопьев,которыехорошовизуализируются.Дляуточнениярезультатаккапледобавляютизотоническийрастворхлориданатрия,послечегосдостаточнойдостоверностьюоцениваютрезультат.

Одним из обязательных условий проведения исследования является соблюдениетемпературногорежима.

Оптимальной является температура 20 – 25 оС, поскольку уже ниже 15 оС отмечаетсяхолодовая агглютинация, резко нарушающая специфичность данной пробы, а при температуреокружающейсредывышеданногоинтерваласкоростьреакцииагглютинациирезкозамедляется.

ЛЕКЦИЯ№10.Переливаниекровииеекомпонентов.Оценкасовместимостикровидонораиреципиента

1.Оценкарезультатов,полученныхприисследованиикровинапринадлежностькгруппепосистемеАВО

ЕслигемагглютинацияпроисходитвкаплессывороткамиI(О),III(В),нонепроисходитссывороткойII(А),причемрезультатаналогиченссывороткамидвухсывороток,этоозначает,чтоисследуемаякровьпринадлежитIII(B)группепосистемеАВО.

ЕслигемагглютинацияпроисходитвкаплессывороткамиI (О), II (А),нонепроисходитссывороткой III (В), этоозначает, чтоисследуемаякровьпринадлежит II (А) группепо системеАВО.

Но возможна и такая ситуация, когда гемагглютинация не происходит ни с одной изисследуемыхсывороток,причемобеихсерий.Этоозначает,чтоисследуемаякровьнесодержитагглютиногеновипринадлежиткI(О)группепосистемеАВО.

Еслижеагглютинацияпроисходитсовсемисыворотками,причемобеихсерий,этоозначает,чтоисследуемаясывороткасодержитобаагглютиногена(АиВ)ипринадлежиткIV(АВ)группепосистемеАВО.

2.Системарезус.Исследованиепринадлежностикровикгруппепосистемерезусэкспресс-методом

Известно, что, помимо системы АВО, наличие (или отсутствие) в крови определенныхантигеновпозволяетотнестиеекразличнымгруппамподругимклассификациям.

Так,наличиеангигеновсистемырезуспозволяетотнеститакихлицкрезус-положительным,отсутствие его – к резус-отрицательным. В настоящее время при переливании кровипридерживаются правила переливания крови только одноименной группыпо системе резус воизбежаниевозникновенияпострансфузионнныхосложнений.

Экспресс-метод определения групповой принадлежности крови по системе резус. Дляисследованиянеобходимоиметьстандартнуюантирезуснуюсыворотку,принадлежащуюIV(АВ)группепосистемеАВО,чашкуПетри,изотоническийрастворхлориданатрия,30%-ныйрастворреополиглюкина,чистоесухоеобезжиренноепредметноестекло.ВначаленеобходиморазвестистандартнуюантирезуснуюсывороткурастворомреополиглюкинаинанестиеекаплюначашкуПетри. Кроме того, на чашку Петри наносят каплю сыворотки IV (АВ) группы, которая несодержит антител. Забор крови производят аналогично способу, описанному при определениисистемыАВО.Каплюкровизабираютспомощьюуглапредметногостекла,добавляютккаплесывороткииаккуратноперемешивают.Другимугломзабираюткаплюдлядобавлениякдругойсывороткеитакжеперемешивают.Предварительныйрезультатоцениваютчерез4мин,затемккаждойкапленеобходимодобавитькаплюизотоническогорастворахлориданатрия,через2миноцениваетсяокончательныйрезультат.Есливобеихкапляхненаблюдаетсявыпаденияхлопьевагглютинации,этосвидетельствуетотом,чтоисследуемаякровьрезус-отрицательная.Еслижеагглютинации произошла с обеими сыворотками, результат исследования нельзя считатьдостоверным. Наконец, если агглютинация произошла с антирезусной сывороткой, но непроизошласдругой,контрольной,кровьсчитаетсярезус-положительной.

3.Проведениебиологическойпробынасовместимостькровидонораиреципиента

Наконец,есливыяснено,чтокровьдонораикровьреципиентасовпадаютпосистемамАВОирезусу, дляпереливаниянеобходимопроизвестибиологическуюпробуна совместимость.Еепроводят с самого начала переливания крови. Подсоединив систему для переливания крови,открывают зажим и вводят примерно 20 мл крови донора струйно, затем зажим закрывают ивнимательнонаблюдаютзареакциейпациентавтечение3мин.Биологическаянесовместимостькрови донора и пациента в клинической практике встречается нечасто, но может быть оченьопаснойдляздоровьяреципиента.Оналичииееможноговорить,еслинаблюдаютсягиперемиялица, психомоторное возбуждение, пациент стремится встать, могут отмечаться неадекватноеповедение,тахикардияитахипноэ,снижениеартериальногодавления.Учащениедыханияможетсочетаться с ощущением нехватки воздуха. Подобная реакция является абсолютнымпротивопоказаниемдляпереливанияданномуреципиентукровиданногодонора.Однакоэтонеисключаетиспользованиядругихпорцийдонорскойкровиотданноголицадругимпациентам.Если проведение биологической пробы не сопровождается появлением подобной реакции приповторении ее дважды, она считается пригодной для переливания. Трансфузию продолжают,однаковтечениевсеговременинеобходимотщательнонаблюдатьзасостояниемреципиента,егоартериальнымдавлением, температурой тела, общим состоянием, частотойи ритмомдыхания,оцениватьчастотуикачествопульса,обращатьвниманиенасубъективныеощущенияпациента:чувствожара, ощущениенехваткивоздуха, кожный зуд, болив областипоясницы, ознобидр.Подобныймониторингсостояниябольногопроводитсявтечение4чпослепереливаниякрови,иесли через это время реакции на переливание не отмечается, то проведенная гемотрансфузиясчитаетсяуспешной,проведеннойбезосложнений.

ЛЕКЦИЯ№11.Основыгемотрансфузионнойтерапии.Кровезаменители,ихзначениеимеханизмвоздействиянаорганизмреципиента

1.Кровезаменители.Классификация.Основныефункциитрансфузионныхжидкостейворганизме

Помимо препаратов крови, для адекватной терапии может понадобиться переливаниекровезамещающихжидкостей.Различныесостояниятребуютразличныхпосоставуимеханизмудействия трансфузионных сред. Переливание трансфузионных сред осуществляется дляудовлетворениярядазадач.

1.ВосполнениеОЦК.Есливрезультатеобширнойкровопотериилидегидратациидругогогенеза, например профузной рвоты, произошло резкое уменьшение объема циркулирующейкрови,товыраженнаягиповолемияможетпривестикразвитиютакогогрозногоосложнения,какшок. Кроме того, даже при незначительной кровопотере и благоприятной реакции напереливаниекровинерекомендуетсяосуществлятьгемотрансфузиюболее500мл,посколькуэтозначительно повышает риск возникновения посттрансфузионных осложнений. Для коррекциигиповолемии и нарушений микроциркуляции производят переливание гемодинамическихколлоидных растворов. Наиболее часто используются 10%-ный раствор низкомолекулярныхдекстранов–реополиглюкин.Этовеществообладаетразнообразнымисвойствами,основнымиизкоторых являются замещениедефицитаОЦК,повышение реологических свойств, способностьулучшать микроциркуляцию за счет снижения агрегации форменных элементов крови,уменьшения ее вязкости. Препарат применяется при шоках различного генеза, тяжелыхинтоксикациях, отравлениях, при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях (перитоните),прилеченииожоговойболезни.Препаратвыводитсяпочками,поэтомупротивопоказаниемдляего применения являются тяжелые хронические заболевания почек, особенносопровождающиеся формированием почечной недостаточности, и сердечная недостаточность,когданерекомендуетсявведениеворганизмбольшихобъемовжидкости.

2.Выведениетоксиновизорганизма.Такаязадачавозникаетприразличныхсостояниях,например острых и хронических отравлениях на производстве (при несоблюдении правилтехникибезопасности)ивбыту(нередкоссуицидальнойцелью),отравлениибольшимидозамиалкоголя и его суррогатов, синдроме длительного сдавления, ожоговой болезни, сепсисе,тяжелых гнойно-воспалительных и инфекционных заболеваниях и иных состояниях,сопровождающихся поступлением в кровь значительного количества токсических веществ. Втаких ситуациях вводимые трансфузионные среды имеют своей целью снятие тяжелойинтоксикации. Препарат гемодез является водно-солевым раствором низкомолекулярногополимерного соединения. Благодаря своей химической структуре он способен связыватьтоксические вещества, разбавлять концентрацию и выводить их через почки. Аналогичнореополиглюкину препарат не рекомендуется применять пациентам с тяжелыми хроническимизаболеваниямипочек,особенносопровождающимисяформированиемпочечнойнедостаточностии бронхиальной астмой. Многие специалисты в настоящее время категоричны в отношенииприменениягемодезауподобныхбольных,называяегопочечнымядом.

3. Питательная функция. Ряд препаратов используется с основной функцией –парентеральнымпитанием.

Необходимопомнить,чтоэффективноевоздействиетрансфузионныхсредвозможнотолькопри обеспечении форсированного диуреза, адекватного объему поступающей жидкости,осуществляемого за счет введения в конце системы раствора диуретиков, например лазикса(фуросемида).

2.Осложнениягемотрансфузии.Гемолитическийшок,борьбасним

Осложнения,возникающиепригемотрансфузии,можноразделитьнатригруппы.1.Гемолитические.2.Негемолитические.3.Отдельныесиндромы,возникающиепригемотрансфузии.Наиболее тяжелыми и до сих пор еще встречающимися осложнениями гемотрансфузии

следует считать гемолитические осложнения (прежде всего, гемотрансфузионный шок). Этоосложнение развивается при переливании иногруппной крови. При этом в сосудистом руслеразвивается массированный гемолиз эритроцитов, выделяющийся гемоглобин попадает впочечные канальцы и закупоривает их, поскольку оседает в кислой моче. Развивается остраяпочечнаянедостаточность.

Субъективнымипризнакамигемотрансфузионногошокаявляютсясильныеболивпояснице,головокружение,ознобы,потерясознания.

В клинической картине преобладают проявления сердечно-сосудистой недостаточности,систолическоеартериальноедавлениеможетснизитьсядо50ммрт.ст.иниже.Нарядусэтимнаблюдается тахикардия, пульснастолько слабогонаполненияинапряжения, чтоопределяетсятольконацентральныхартериях.Кожабольногобледная,холодная,покрыталипкимхолоднымпотом.Влегкихаускультативноопределяютсясухиехрипы(признакиинтерстициальногоотекалегких). Ведущим признаком является почечная недостаточность, которая проявляетсяснижением дебит-час мочи, менее 10 мл. Моча мутная, розового цвета. В лабораторныхпоказателях–азотемия(повышениекреатинина,мочевиныкрови),гиперкалиемия,ацидоз.

Лечениегемотрансфузионногошокадолжнобытьдвухэтапным.1. На первом этапе необходимо прекратить гемотрансфузию при первых признакахшока,

иглуоставитьввене:черезнеебудетпроводитьсямассивнаяинфузионнаятерапия:1)дляинфузиииспользуютсякаккристаллоидныерастворы(5—10%-ныйрастворглюкозы,

раствор Рингера—Локка, физиологический раствор), так и препараты, влияющие нареологическиесвойствакрови(реополиглюкин,растворыгидроксилированногокрахмала).Цельинфузионнойтерапии–стабилизациясистолическогоартериальногодавленияхотябынауровне90—100ммрт.ст.;

2) также внутривенно необходимо ввести преднизолон в количестве 60—90 мг, которыйприведет к повышению сосудистого тонуса, поддержанию артериального давления, а такжекоррекциииммунныхнарушений;

3) проводится двухсторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина сцельюподдержаниявнутрипочечногокровотока,атакжеобезболивания;

4) при стабилизации артериального давления необходимо прибегнуть к диуретикам –лазиксу в высоких дозах (240– 360 мг) внутривенно – с целью уменьшить тяжесть остройпочечной недостаточности и предотвратить ее прогрессирование. 2. На втором этапе помощибольномусгемотрансфузионнымшокомпроводятсямероприятияизгруппысимптоматическойтерапии, т. е. они требуются лишь при возникновении отдельных симптомов. В эту группувходят:

1)назначениеантигистаминныхпрепаратов;2)применениесердечно-сосудистыхсредствианалептиков;3)назначениеэуффилинавнутривенно(10мл2,4%-ногораствора,медленно);4)коррекциянарушенийкислотно-основногосостояния;

5)проведениегемодиализаприналичиипоказаний;6)полноеобменноепереливаниекрови(внастоящеевремяприменяетсяоченьредко).

3.Негемолитическиеосложнениягемотрансфузии.Отдельныесиндромы

Негемолитическиеосложнения.1.Аллергическиереакции.Возникаютдостаточночасто,посколькукровь–этоинородный

белковыйпродукт, реакция организмананеенеизбежна.Проявление – возникновениена кожевысыпныхэлементов(крапивницы,пятнисто-папулезныхэлементов).

2. Пирогенные реакции. Это ознобы, повышение температуры тела до фебрильных цифр.При возникновении этих реакций первым мероприятием должна быть дачадесенсибилизирующих препаратов, таких как антигистаминные препараты (димедрол,супрастин) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон в дозе 30 мг). Затем необходимопровестисогреваниепациента(закутатьводеяло,датьгорячийчай).Через15—20минреакциюудаетсякупировать.

3.Болеетяжелыеанафилактическиереакции.Связанысразвитиемгиперчувствительностинемедленного типа. Проявляют себя повышением температуры (более 39 °С), появлениемобильной сыпи, а также возникновением аллергических реакций по типу отека Квинке, отекадыхательныхпутейилегкого(анафилактическогошока).

При развитии отека легких к клинической картине присоединяются симптомы остройдыхательной недостаточности, а в легких при аускультации выявляются сухие или влажныехрипы. Эти состояния являются уже жизнеугрожающими и требуют экстренной интенсивнойпомощи,включающейвсебя:

1) введение больших доз десенсибилизирующих препаратов парентерально (преднизолона60—90мгвнутривенно);

2)введение10%-ногорастворахлоридакальциявнутривенновколичестве10мл;3)внутривенноевведение10мл2,4%-ногораствораэуфиллина(медленно);4) посиндромное лечение (купирование отека легких, борьбу с дыхательной

недостаточностьюидр.).4. Инфекционные осложнения (заражение донора СПИДом, гепатитами В и С,

цитомегаловирусом (ЦМВ) и другими инфекционными заболеваниями), бактериально-токсическийшок.

Отдельныесимптомы,связанныеспереливаниемкрови.1.Синдроммассивнойгемотрансфузии.Развивается,еслибарьерныесистемыорганизмане

справляютсястоксическимипродуктамидонорскойкрови.2. Гипокальциемия. Связана с тем, что консервант крови – цитрат натрия – связывает

кальций. Для профилактики этого осложнения на каждые 400—500 мл свежецитратной кровивводятреципиенту5мл10%-ногорастворахлоридакальциявнутривенно.

3.РазвитиеДВС-синдрома.4. Острое расширение сердца (возникает достаточно редко при форсированном введении

большихколичествкровииеепрепаратов).5. Синдром гомологичной крови. Тяжелое осложнение. Развивается достаточно редко при

переливании крови, совпадающей по группе АВО и резус-фактору, но взятой от большогоколичества разных доноров. При этом возникает иммунный конфликт. Клиническая картинахарактеризуется возникновением симптомов гиповолемии, возникает повышеннаякровоточивость, в анализах крови – снижение уровня гемоглобина, тромбоцито– иэритроцитопения. Лечение: восстановление реологических свойств крови (реополиглюкином ипр.),применениеиммунодепрессантов.

ЛЕКЦИЯ№12.Раны

1.Общиепонятия.Классификация

Рана–этоповреждениетканейиорганов,котороевозникаетодновременноснарушениемцелостностикожиислизистыхоболочеквследствиерядапричин.

Классическимипризнаками,наоснованиикоторыхможносразуустановитьналичиераны,являются:

1)боль;2)зияние;3)кровотечение.Классификацияран.Поэтиологии(взависимостиотвидатравмирующегоагента).1.Хирургические(наносятсявусловияхоперационной,являютсяасептическими).2.Случайные.Взависимостиотвидатравмирующегоагента.1.Резаные.2.Колотые.3.Рубленые.4.Укушенные.5.Ушибленные.6.Размозженные.7.Рваные.8.Огнестрельные.9.Ожоговые.10.Смешанные.Взависимостиотналичиямикрофлорывранеиееколичества.1.Асептические.2.Микробно-загрязненные.3.Гнойные.Поотношениюкполостямтела.1.Проникающие.2.Непроникающие.Взависимостиотналичияосложнений.1.Осложненные.2.Неосложненные.Факторами, способствующими возникновению осложнений, являются характер и степень

повреждения тканей, наличие в ране сгустков крови, участков некротизированных тканей,инородныхтел,микрофлоры,ееколичествоивирулентность.

Типызаживленияраны:1)первичнымнатяжением(безнагноения);2)вторичнымнатяжением(собязательнойфазойнагноенияраныиразвитиягрануляций);3)подструпом.Тип заживления раны крайне важен, поскольку определяет клиническое течение раневого

процесса и всю врачебную тактику. Любая рана может зажить без нагноения или с ним. Всезависитотвыполнениярядаусловий.

Условиязаживленияпервичнымнатяжением.1.Отсутствиевысокоймикробнойзагрязненностираны.

2.Отсутствиевранеинородныхтелсгустковкровиинежизнеспособныхтканей.3.Достаточноекровоснабжение.4.Точноесопоставлениекраевраны,отсутствиенатяженияикарманов.5.Сохранениеиннервациикраевраны.6.Отсутствиеметаболическихнарушений(придекомпенсированномсахарномдиабете).Любую рану следует стараться привести в соответствие с этими условиями, поскольку в

этомслучаелечениезайметгораздоменьшевремени.Течение раневого процесса имеет фазный характер, и хирурги давно заметили это.

Предпринималисьразличныепопыткиклассификациифазраневогопроцесса.ПоПироговуранапроходиттристадии–отека,очищенияраны,гранулирования.

По Калиеву выделяют ранний период, дегенеративно-воспалительный период, фазувосстановления.

Современная классификация фаз раневого процесса предложена М. И. Кузиным. Онвыделяетфазы:

1)воспаления;2)пролиферации;3)регенерации(рубцевания).

2.Патофизиологияраневогопроцесса

Фаза воспаления.Первый этап на пути к заживлению раны. Процесс заживления раныначинается с того момента, когда в ране под действием плазменных факторов свертывания итромбоцитарногозвенагемостазаостанавливаетсякровотечение.Вранеиокружающихтканяхформируется ацидоз вследствие нарушения кровоснабжения поврежденных участков инакопления органических кислот. Если нормальное значение рН внутренней среды организма7,3, в ране рН может снижаться до 5 и даже ниже. При чрезмерном закислении в раненарушаютсяпроцессыиммуннойзащиты,новцеломацидозвраненоситзащитныйхарактер,поскольку препятствует активному размножению микроорганизмов. Увеличение кислотноститканейприводиткихгидрофильностиипараллельномуувеличениюпроницаемостикапилляров.Параллельносразвитиемацидозавозникаетигиперкалиемия.Происходитактивнаяэкссудацияврану,чтоспособствуетееочищению.Одновременныеотекинабуханиекраевраныприводяткихсближению и совмещению, благодаря чему зона воспаления отграничивается от окружающейсреды. Одновременно происходит склеивание краев раны при точном их сопоставленииблагодаря выпадению фибрина на стенках раны. В ране происходит изменение метаболизма,обменные процессы сдвигаются в сторону катаболизма. Одновременно наблюдается миграцияклеток воспаления (макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов) в рану. Этиклетки под действием медиаторов воспаления производят выброс в рану ферментов ибиологически активных веществ. Протеазы способствуют лизису нежизнеспособных тканей.Оксидаза препятствует чрезмерному накоплению токсинов. Супероксиддисмутаза приводит кнакоплению активных форм кислорода, которые оказывают токсическое действие намикроорганизмы. Липаза разрушает защитные оболочки микробных клеток и делает ихдоступными для действия других факторов защиты. Параллельно в ране наблюдается иповышениесывороточныхфакторовзащиты.Вконцефазывоспалениянаблюдаютсяочищениераны от продуктов распада (если они имелись), плавный переход в следующую фазу. Призаживлении раны первичным натяжением эта фаза короткая и занимает 2—3 суток, но призаживленииранывторичнымнатяжениемиеенагноенииэтафазаможетдлитьсяболеенедели.

Фаза пролиферации. Длится до 14—28 дней с момента ранения. Характеризуетсяпреобладанием процессов гранулирования. Грануляции – это молодая соединительная ткань,которая содержит большое количество клеточных элементов, способных к пролиферации.Улучшается трофика тканей, происходит врастание новых капилляров во вновь образованныеткани, улучшаются процессы микроциркуляции, уменьшается отек тканей. Метаболическиепроцессыопятьсдвигаютсявсторонуанаболизма.

Фазарегенерации.Взависимостиоттогокакпроисходилозаживлениераны (первичнымиливторичнымнатяжением),либонаблюдаетсяэпителизацияраныпутемнаползанияэпителияскраев раны (происходит заживление под струпом или первичным натяжением), либоформируется грубый соединительнотканный рубец (происходит заживление вторичнымнатяжением).

3.Общиепринципылеченияран

При лечении случайных ран следует стремиться к тому, чтобы заживление раныпроисходило первичным натяжением. Это предусматривается проведением первичнойхирургическойобработкираны.

На этапе первой помощи необходимо добиться остановки кровотечения, рану закрываютасептической повязкой. Если имеются повреждения костного аппарата, производятшинирование. На этапе квалифицированной врачебной помощи проводят окончательнуюостановкукровотеченияивыполняютхирургическуюобработкураны.Хирургическаяобработкаранывключаетвсебя:

1)остановкукровотечения;2)ревизиюполостираны,удалениеинородныхтелинежизнеспособныхтканей;3)иссечениекраевраны,обработкуантисептиками;4)сопоставлениекраевраны(наложениешвов).Взависимостиотвременипроведенияхирургическойобработкивыделяют:1)первичнуюхирургическуюобработку(до6чсмоментаранения);2)отсроченнуюхирургическуюобработку(6—24чсмоментаранения);3)позднююхирургическуюобработку(попрошествии24чпослеранения).При первичной хирургической обработке добиваются выполнения условий, при которых

раназаживетпервичнымнатяжением.Ноневсегдаэтовыполнимоинеобходимо.Внекоторыхслучаях более целесообразно оставить рану заживать первичным натяжением. Иссекая краяраны, не следует стремиться удалить как можно больше тканей. Необходимо удалить тольконежизнеспособные, с тем чтобы провести затем адекватное сопоставление краев раны безсильногонатяжения(посколькуприсильномнатяжениипроисходитишемизациякраевраны,чтозатрудняетзаживление).

Завершающимэтапомпервойхирургическойобработкиявляетсяналожениешвовнарану.Взависимостиотвременииусловийналожениявыделяютшвы:

1) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после первичной хирургическойобработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов – с моментаранениядолжнопройтинеболее6ч.Привыполнениипрофилактическойантибиотикотерапииэтосрокможетбытьувеличендо24ч;

2)первично-отсроченныешвы.Послепервичнойхирургическойобработкиранычерезвсеслои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. Впоследующем при отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают иранузакрывают,завязываяшвы;

3) вторичные ранниешвы.Накладываются на гнойную рану после ее очищения и началагранулирования.Краяранысводятся,чтоуменьшаетееразмериускоряетзаживление;

4) вторичные поздние швы. Накладываются после образования рубца, который иссекают.Краяранысопоставляют.

Лечениегнойнойраныотличаетсяотлеченияраныбезпризнаковвоспаления.Принципы активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных

хирургическихзаболеваний.1.Хирургическаяобработкараныилигнойногоочага.2. Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и длительное промывание ее

растворамиантисептиков.3. Раннее закрытие раны с помощью первично-отсроченных, ранних вторичных швов и

кожнойпластики.4.Общаяиместнаяантибактериальнаятерапия.5.Повышениеспецифическойинеспецифическойреактивностиорганизма.

4.Особенноститеченияилеченияразличныхвидовран

Резаная рана (если нет инфекции) в норме всегда заживает первичным натяжением,посколькусоблюдаютсявсеусловия.Рубленые,ушибленныеитемболеерваныеранызаживаютвторичным натяжением. Поэтому все эти виды ран переводят в резаные путем проведенияпервичнойхирургическойобработки.

Укушенные раны.Особенностью укушенных ран, нанесенных животными, является то,что они обильно загрязнены слюной. Слюна животных содержит большое количествогноероднойфлоры,ногнойныйпроцессмалоотличаетсяотобычного.Укусыкошекктомужемогут сопровождаться явлениями аллергии, поскольку кошачьи белки являются сильнымаллергеном.При сочетании укусов и царапинможет развиться специфическое воспалительноезаболевание – фелиноз. Укусы человека при отсутствии лечения протекают очень тяжело. Вслюнечеловекабольшоеколичествоанаэробныхмикроорганизмов,ипотому, еслиразвиваетсявоспаление, оно носит гнилостный характер. К тому же микроорганизмы, выделенные отчеловека,обладаютустойчивостьюкомногимантибиотикам.

Огнестрельныераны.Тяжестьранениязависитотвидазарядаиегокинетическойэнергии.Огнестрельнаяранахарактеризуетсятем,чтовнейвыделяютнесколькозонповрежденияткани.

1. Собственно раневой канал, который формируется снарядом. Содержит сам снаряд,частицыпороха,пороховыегазы,фрагментыодежды,сгусткикрови.

2. Зона первичного некроза тканей вокруг раневого канала. Она формируется из-зараздавливающегоэффектапулевойволны.

3. Зона молекулярного сотрясения. Это зона повреждения клеток, в которой нарушаетсямикроциркуляция и развиваются некробиотические процессы. Это состояние потенциальнообратимо, но чаще всего события развиваются в неблагоприятном направлении, зона некрозарасширяется.

Особенностью ведения огнестрельной раны являются широкое рассечение по всему ходураневого канала и удаление некротизированной ткани. В мирное время можно накладыватьпервичныешвы.Ввоенныхусловияхнакладываютпервично-отсроченныешвы.

Гнойнаярана.Лечениепроводитсясоответственнофазамраневогопроцесса.1. В фазу воспаления проводят местное лечение: ежедневно делают перевязки с

применениемвсегоспектрамеханических,физических,химическихметодовантисептики.Припоказаниях (обильной экссудации) проводят более частые перевязки. Поврежденный участокиммобилизуют, проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Антибиотикиназначаютсучетомчувствительностивыделенноймикрофлоры,длительностькурса–до3сутокнормальнойтемпературы.

2.Вфазупролиферации,когдауженетэкссудатаираназаполненагрануляциями,местноелечение делают болеещадящим.Перевязки урежают (чтобыне травмировать грануляционнуюткань), рану не промывают. В рану вводят мази, способствующие регенерации тканей(метилурациловую, актовегиновую). Проводят активную физиотерапию (УВЧ, лазер– имагнитотерапию).

3.Вфазурегенерацииактивноелечениенепоказано.

ЛЕКЦИЯ№13.Общиевопросыгнойнойинфекции.Этиологияипатогенезгнойнойинфекциивхирургии.Методылечениягнойнойинфекции:консервативноеихирургическоелечение

1.Этиологияипатогенезгнойнойинфекциивхирургии

Нарушение правил асептики и антисептики в хирургии как во время оперативноговмешательства, так и после него может привести к возникновению гнойной инфекции. Какправило, гнойно-воспалительный процесс возникает в месте внедрения в рану микробоввозбудителей. Возникновению и прогрессированию воспаления способствует снижение общейрезистентности организма, практически всегда отмечающееся у пациентов хирургическихстационаров любого профиля. Сахарный диабет обычно приводит пациентов в стационаргнойной хирургии. Гнойно-воспалительные заболевания могут не только возникать какосложнениехирургическихманипуляций,ноиявлятьсяосновнойпричинойобращениябольныхкхирургу.Какилюбоедругоезаболевание,гнойноевоспалениелюбойлокализациивозникаетприсочетанииэтиологическогофактора,восприимчивогоорганизмаиусловийсреды,вкоторыхонивзаимодействуют.

Этиологическимфакторомгнойнойинфекциимогутбытьразличныемикроорганизмы.Этостафилококки,синегнойнаяпалочка,стрептококки,кишечнаяпалочкаинекоторыедругие,такжевызывающие гнойное аэробное воспаление тканей. Этот вид инфекции относится кнеспецифической. Загрязнение ран землей, глубокие закрытые раны способствуютвозникновению анаэробной инфекции, т. е. инфекции, обязательным условием возникновениякоторойявляетсяпрактическиполнаяневозможностьдоступакислородаврану.Примеромтакойинфекцииявляетсягазоваягангрена.

Специфическаяхирургическаяинфекциявозникаетприпопаданиивранувозбудителейдифтерии,столбняка,сибирскойязвыинекоторыхдругих.Кромеэтого,выделяютгнилостнуюинфекцию.

Попадание этиологического агента в клетчаточные пространства или полости организмаведетктипичнымизменениямсостороныклетокибиологическиактивныхвеществ(миграциилейкоцитов в зону воспаления, повышению проницаемости сосудистой стенки и др.). Любоегнойное воспаление сопровождается появлением общих и местных симптомов инфекции. Кместным симптомам относят следующие пять: покраснение, боль, повышение температуры,припухлость и нарушение функции. Выявление этих симптомов позволяет точно определитьвоспаление наружной локализации. Помимо этого, выявляются некоторые общие симптомыгнойной интоксикации. К ним относятся лихорадка, нередко принимающая гектическийхарактер, слабость, вялость, раздражительность, снижение работоспособности, сонливость,головная боль, отсутствие аппетита и некоторые другие. Воспалительный процесс,локализующийся в органах и полостях организма, недоступных непосредственному осмотру,заподозритьможновслучаеналичияобщихсимптомовинфекционногозаболевания.

2.Основныеметодылеченияхирургическойинфекции.Консервативноеиоперативноелечение–общиепонятия

Общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний включают в себяхирургическиеиконсервативныеметодылечения.

Хирургические, как правило, включают вскрытие гнойного очага, его очищение,промываниедезинфицирующимивеществами,растворомантибиотиковидренированиераны.

Консервативные методы лечения в самом начале заболевания могут включать в себяприменение некоторых физиотерапевтических методов лечения, таких как воздействие наинфильтрат высокочастотным или инфракрасным излучением, использованиепротивовоспалительных мазей, применение антибиотиков внутрь и парентерально,использование средств, повышающих общую неспецифическую резистентность организма,витаминов,парентеральнаядезинтоксикационнаятерапиявслучаетяжелогосостояниябольного.

ЛЕКЦИЯ№14.Принципылечениягнойно-воспалительныхзаболеваний.Общиеиместныеметодылечения.Консервативноеиоперативноелечение

1.Общиепринципытерапиипригнойно-воспалительныхзаболеваниях

В зависимости от стадии заболевания и общего состояния организма в гнойной хирургиивыделяютконсервативноеихирургическоелечение.

Консервативное лечение проводится при инфильтративной стадии воспалительногопроцесса до появления флюктуации, при незначительно выраженных общих явлениях,небольшихгнойныхочагах,отличающихсятенденциейкограничению.Консервативноелечениев значительной степени представлено общими мероприятиями. Обычно им уделяетсянезаслуженно мало внимания, поскольку врач забывает, что в воспалительном процессеучаствуют три обязательных компонента: микроб-возбудитель, восприимчивый организм сосниженным иммунитетом и среда, в которой они взаимодействуют. Поэтому воздействие,направленное на стимуляцию защитных сил организма, не менее важно, чем борьба синфекционным агентом. К таким мерам относятся соблюдение постельного режима привыраженных общих явлениях заболевания, иммобилизация конечности, если воспалительныйочаг находится на конечностях. Среди общих мер воздействия выделяют организациюправильного питания больного. Этому аспекту не всегда уделяется должное внимание, хотяорганизация правильного питания способствует более быстрому выздоровлению, уменьшаетнегативное влияние лекарственных препаратов на организм больного, способствует коррекциимногочисленныхизмененийвегоорганизме.Общиепринципыпитаниявразгаре заболевания,при высокой лихорадке: питание многократное, дробное, малыми порциями, увеличенноеколичество белка при всех гнойно-воспалительных заболеваниях, поскольку происходит егопотеря с экссудатом (выраженность ее можно определить по уровню общего белка сывороткикрови в биохимическом анализе крови), ограничение углеводов (поскольку они способствуютростуиразмножениюбактерий),жиров (сцельющадящеговоздействиянаорганыжелудочно-кишечноготракта).Дляуменьшенияявленийинтоксикации,особенноудлительнолихорадящихбольных,притенденциикхронизациизаболеванияпоказанообильноеупотреблениежидкости,особенно компотов, морсов из свежих фруктов, отвара шиповника. С целью стимуляциизащитных резервов организма применяют биогенные стимуляторы, например лимонниккитайский, жень-шень. Активизация иммунных возможностей проводится с помощьюпереливания гипериммунной плазмы. Иногда с целью дезинтоксикации производятвнутривенные инфузии гемодеза, декстранов (полиглюкина, реополиклюкина), глюкозы саскорбиновой кислотой, растворы солей. Препарат гемодеза применяют для дезинтоксикацииорганизма, поскольку высокомолекулярные соединения, входящие в его состав, связывают всетоксичные вещества и выводят их через почки из организма. Полиглюкин и реополиглюкинотносятся к декстранам (полимерам глюкозы). Механизм их действия связан с улучшениемреологическихсвойствкрови,уменьшениемеевязкости,нормализациейтокакрови,выведениемтоксических веществ из организма. Для стимуляции иммунитета возможно проведениеаутогемотрансфузии. В зависимости от тяжести состояния возможно применение различныхсимптоматических препаратов, поскольку при тяжелых формах гнойно-воспалительныхзаболеваний многочисленные изменения затрагивают многие органы и системы органов. Всевышеописанные методы относятся к разновидностям симптоматического и патогенетическоголечения.

К этиологическому лечению относится антибиотикотерапия. Перед ее проведениемнеобходимо произвести исследование гнойного отделяемого из очага (посев на питательныесреды) для верификации возбудителя, выявления его чувствительности к антибиотикам. При

проведении антибиотикотерапии руководствуются наличием аллергических реакций иидиосинкразий на применение антибиотиков в анамнезе; предпочтение отдаетсявнутримышечномуиливнутривенномувведению,возможноместноеиспользованиепрепаратов,напримерв видемазей.Приотсутствиидостаточного эффектанеобходима смена антибиотика,при отсутствии данных об этиологии процесса сразу применяют препаратыширокого спектрадействия(цефалоспорины,тетрациклины,возможноприменениепенициллинов)или,исходяизклиническойкартины,делаютпредположениеовозбудителе.Всеэтовполноймересправедливов отношении неспецифической гнойной инфекции. При специфических хирургическихзаболеваниях проводится специфическое лечение – введение вакцин, сывороток, гамма-глобулинов,приконтактесбольнымчеловекомилиприналичиизагрязненнойраныванамнезевозможнопроведениепрофилактическихпрививок.

2.Местноелечение

Местнаятерапиявключаетвсебяконсервативныеиоперативныеметоды.Консервативныеметодылеченияприменяютсяотдельнов самомначале заболеваниядо

образованиягнойника,атакжевсочетаниисоперативнымлечениемсцельюболеебыстрогоиэффективного лечения. Местное лечение заболевания в стадии инфильтрата включает в себявоздействие на него с помощью физиотерапевтических методик, например УВЧ, воздействиехолодом или теплом (компрессами, грелками). Обязательно необходимо местное применениемазей,всоставкоторыхвходятантибиотики,сульфаниламидныепрепараты.

Оперативное лечение является основным методом лечения гнойно-воспалительныхзаболеваний.Самостоятельное выздоровление от подобных заболеваний осуществляется послесамопроизвольноговскрытия гнойникаиопорожнения егоот гнойного содержимого.Ускоритьпроцесс выздоровления можно с помощью хирургического вмешательства. При небольшихограниченных абсцессах, панарициях, слабо выраженных общих явлениях можно провестилечение в амбулаторных условиях. Заболевания средней тяжести, гнойники и флегмонызначительных размеров, гнойно-воспалительные заболевания полостей, внутренних органов,фурункулы, расположенные на лице, являются показанием для госпитализации и лечения вусловиях стационара. В стационаре имеется специальное отделение для больных с гнойнойинфекцией, или же в условиях отделения имеется специальная гнойная операционная иперевязочная.Влюбомслучаеследуетстремитьсякмаксимальновозможнойизоляциибольных,помещений, материалов, персонала, инструментов гнойной хирургии. Только тщательноесоблюдениеправиласептикииантисептикипоможетпредупредитьдальнейшеераспространениеинфекции,обеспечитбыстрейшеевыздоровление.

В зависимости от размера гнойного очага возможно использование местного или общегообезболивания.Существуютобщиеправилапроведенияподобныхопераций.Разрезнеобходимопроводить по месту наибольшей флюктуации, обязательно с учетом расположенияанатомических образований: фасциально-мышечных футляров, сосудисто-нервных пучков.Разрезы необходимо производить параллельно и отступив от этих образований. При наличииглубокихзатеков,непозволяющихпроизвестиочищениеочагачерезпервыйразрез,необходимопроизвести другой разрез, определив его расположение по пальцу, расположенному в областизатека.Послевскрытияочагапроизводятегоочищениеотгнойногоэкссудата,тканевогодетрита,исследуюточагтупопальцемдляобнаружениязатеков.Затемегопромываютантисептическимвеществом, растворами антибиотиков. После окончания операции рану никогда не зашиваютнаглухо, для наилучшего дренирования необходимо наличие апертуры и контрапертуры, черезкоторыевыводятсярезиновыедренажи,покоторымпроисходитоттоксодержимого.Желательнопроизводить разрез по наиболее низко расположенному уровню гнойного очага. Перевязкизаключаются в удалении дренажей и замене их новыми, промывании раны растворомантисептика, заполнении раны мазью, содержащей антибиотик, наложении асептическойповязки. Возможно использование протеолитических ферментов, гипертонического растворахлорида натрия – для уменьшения явлений экссудации и улучшения оттока гноя. Иногдаподобныеперевязкиприходитсяпроизводитьмногократнодопоявлениявранегрануляций,чтосвидетельствуетовыздоровлении.

3.Разрезыпринекоторыхгнойныхзаболеваниях

Карбункулынеобходиморассекатькрестообразнымразрезом.При субарареолярном мастите, когда гной располагается вокруг соска, необходимо

производить параареолярный разрез, т. е. разрез вокруг соска молочной железы, при наличиигнойника в толще ткани молочной железы производят радиальный разрез параллельно ходумолочных протоков для предупреждения их повреждения. Интрамаммарный: гнойникрасположен в клетчатке, расположенной между мышцами грудной стенки и тканью молочнойжелезы.Вэтомслучаеразрезпроизводитсяпопереходнойскладкемолочнойжелезы.

Пригнойномпаротитеразрезыпроизводятсяпараллельноветвинижнейчелюсти.При гнойно-воспалительных заболеваниях кисти разрезы производятся параллельно

расположению нервных волокон (необходимо помнить о расположении запретной зоныКанавела, в которой проходят мышечные веточки срединного нерва, и в которой разрезы непроизводятся) в соответствии с топографическим расположением ладонных пространств. Напальцахпроизводятбоковыеразрезысобеихстороноткаждойфалангипальца.

ЛЕКЦИЯ№15.Гнойно-воспалительныезаболеванияжелезистыхорганов.Мастит.Паротит

1.Этиологияипатогенезострогомастита.Классификация

Маститпредставляет собой гнойно-воспалительное заболевание ткани молочной железы.Наиболеечастымимикроорганизмами (возбудителямиэтогопроцесса)являютсястафилококки,стрептококки,синегнойнаяпалочка.

Длявозникновенияэтогозаболеваниянеобходимыопределенныеусловия,которыенаиболеечастовозникаютпризастоемолокаукормящихматерей.Проникновениеинфекционногоагентапроисходит через трещины соска (наиболее часто) илимолочные протоки. Гематогенный путьинфицированиянаблюдаетсякрайнередко.

Заболевание в подавляющем большинстве случаев носит острый характер и лишь иногдапереходитвхронический.Нарушениесцеживания, чащевсеговстречающеесяупервородящихженщин,приводиткзастоюмолока.Внедряясь,микроорганизмыполучаютблагоприятнуюсредудля роста и размножения, возникает серозное воспаление. Оно является начальной стадиейпроцесса и может быть обратимо даже при консервативном лечении. В последующем в очагначинают мигрировать лейкоциты, повышение проницаемости сосудов приводит к выходужидкой части крови в ткань – экссудат. Эти изменения свидетельствуют о последовательновозникающих инфильтративной и нагноительной стадиях гнойного воспаления молочнойжелезы.Наэтихстадиях,какправило,проводитсяхирургическоелечение.

По локализации различают суареолярный мастит, при этом очаг воспаления расположенвокруг ареолы, ретромаммарный – воспаление локализуется в ретромаммарном пространстве,интрамаммарный—очагвоспалениярасположеннепосредственновтканимолочнойжелезы.

2.Клиническаякартинаидиагностикаострогомастита.Общеклинические,лабораторныеиинструментальныеметодыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания

Заболевание развивается остро.Первые симптомы связаны с галактостазом и включают всебя интенсивные боли распирающего характера преимущественно в одной молочной железе.Отмечается нарушение выделения молока из этой железы, она увеличивается в размерах,уплотняется.Общеесамочувствиеженщиныухудшается.Появляютсяжалобыобщегохарактера,включающие появление лихорадки, озноба, чаще всего усиливающихся к вечеру, снижениеработоспособности, аппетита, нарушение сна. В общем анализе крови отмечают увеличениескорости оседания эритроцитов (СОЭ), появление лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарнойформулы влево. Степень этих изменений, как правило, коррелирует со степенью тяжестивоспалительногопроцесса.Приосмотребольнойотмечаютувеличениеодноймолочнойжелезыв объеме, локальное покраснение и гиперемию. Если при пальпации определяется очагуплотнения без четких контуров, горячий на ощупь, болезненный, то, вероятнее всего,заболевание находится на стадии инфильтрации. При пальпации группы подмышечныхлимфоузловможет отмечаться, что они увеличены, подвижны, не спаяны с кожей,могут бытьболезненными, но без изменений кожинад ними.Припоявлении очага нагноения вмолочнойжелезе общее состояние больных значительно ухудшается, лихорадка может приниматьгектическийхарактер,выражаютсяобщиежалобы.Приосмотревмолочнойжелезеотмечаетсяналичиеочагапокраснения,надкоторымопределяетсяразмягчение(флюктуация).Регионарныелимфатические узлы на стороне поражения увеличены, не спаяны с подлежащими тканями икожей,болезненны.

3.Методылеченияострогомастита.Общиеиместные,консервативныеиоперативныеметодылечения

Хирургическое лечение включает вскрытие и дренирование очага. В зависимости отлокализациивоспалениявыделяютпараареолярный,радиарныйразрезыиразрезпопереходнойскладке молочной железы. Гнойник промывается, удаляется экссудат, очищаются все затеки,полость его санируется, устанавливаются дренажи. Общие методы лечения включают в себястрогое запрещение кормления во время заболевания (но молоко необходимо сцеживать),используют препараты, подавляющие лактацию. При верификации возбудителя заболеванияпроводят антибиотикотерапию, антибиотики вводятся внутривенно. В зависимости от тяжестизаболеванияиногдапоказаныдезинтоксикационнаятерапия,витаминотерапия,коррекцияводно-электролитногообмена.

4.Этиологияипатогенезострогопаротита.Классификация

Паротит– заболевание, сопровождающееся гнойным воспалением околоушных слюнныхжелез.Микроорганизмы-возбудителианалогичнывозбудителямдругихформгнойнойинфекции.Инфекцияможетпроникнутьвжелезунепосредственночерезвыводнойпроток (ретрограднымпутем), лимфогенным путем (например, при нагноившихся кистах зуба) или, что встречаетсязначительно реже, гематогенным путем. Опасность заболевания заключается в возможномрасплавлении соединительнотканных перегородок и распространении воспаления наклетчаточные пространства шеи, а иногда даже средостения. Возможно развитие парезовотдельныхветвейиосновногостволалицевогонерва.

5.Клиническаякартинаидиагностикаострогопаротита.Общеклинические,лабораторныеиинструментальныеметодыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания

Начало заболевания, как правило, острое. Больной предъявляет жалобы на слабость,недомогание, вялость и другие проявления гнойной интоксикации. Образование гнойников вжелезе сопровождается появлением отечности, припухлости и покраснениящеки, под нижнейчелюстью. Кожа становится гладкой, натянутой, в некоторых местах может определятьсясимптом флюктуации, здесь кожа максимально истончена. При пальпации отмечается резкаяболезненность.Боль,связаннаясвозникновениемотекаираспространениемегонаокружающиеткани, сопровождает жевание, глотание, раскрытие рта, поэтому больные предпочитают неразговаривать, употребляют толькожидкуюпищу.Приразвернутой картине диагноз возможнопоставитьужеприосмотребольного–настолькотипиченвидбольногоспаротитом.Оваллицадеформируется за счет выбуханиящеки.Приосмотреполости ртаможноотметитьнекоторуюотечность слизистой оболочкищеки, мягкого неба и глотки со стороны воспаления. В общеманализе крови возможны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышениеСОЭ.

6.Методылеченияострогопаротита.Общиеиместные,консервативныеиоперативныеметодылечения

Проводится стационарное лечение. Больному необходимо обеспечить покой всех мышц иобразований, вовлеченныхвпроцесс.Для этогополностьюзапрещаетсяразговаривать,жевать,разрешается прием жидкой пищи, желательно несколько раз в день маленькими порциями,предпочтительно механическое и химическое щажение, принимаемая пища не должна бытьгорячейилихолодной.Консервативноелечениевозможнонараннихстадияхзаболевания(токиУВЧ, согревающие компрессы и др.). Обязательно проводят антибиотикотерапию с учетомчувствительности к нему микроорганизма. Хирургическое лечение показано принеэффективности консервативной терапии, появлении флюктуации. Разрезы осуществляют вместах определившегося размягчения, однако строго учитывают топографию лицевого нерва:одним из тяжелых осложнений операции является паралич его ветвей вследствие ихпересечения. Обязательно проводят тщательную ревизию раны с удалением всех затеков,тканевого детрита, гнойного отделяемого, затем промывание раствором перекиси водорода иустановку нескольких дренажей в местах разрезов. Промывание раны и замену дренажейосуществляютежедневно.

ЛЕКЦИЯ№16.Гнойно-воспалительныезаболеваниялегкихиплевры.Абсцессигангреналегкого

1.Абсцессигангреналегкого.Этиологияипатогенез

Абсцесс легкого представляет собой ограниченный очаг гнойного воспаления легочнойткани. Наиболее часто возбудителем гнойного воспаления в легком является золотистыйстафилококк. Его особенностью является способность расплавлять легочную ткань. Абсцессможетвозникатьпринагноенииочагапневмонии,особенночастоабсцессывозникаютвлегкомпослеаспирационнойпневмонии,возникающейприпопаданиивеготканьинородноготелаилирвотных масс, а также (несколько реже) при проникновении инфекции контактным путем,например при проникающем ранении грудной клетки. Гангрена легкого представляет собойнеограниченныйвоспалительныйпроцессвеготкани.Гангреначащевсегоразвиваетсяулицсосниженной резистентностью организма, пожилых, ослабленных после тяжелых заболеваний,больных с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, когда воспаление не имееттенденциикограничению.

2.Клиническаякартинаабсцессаигангренылегкого

Клиническая картина складывается из общих симптомов гнойной инфекции и местныхпроявлений заболевания, причем в течении заболевания можно четко выделить две стадии,различающиеся по субъективным и объективным признакам. Так, период формированияабсцесса отмечается появлением высокой лихорадки (преимущественно по вечерам),сопровождающейсясотрясающимознобом.Тяжелаягнойнаяинтоксикациявызываетпоявлениеслабости,сильнойголовнойболи,выраженногонедомогания,нарушениясна.Появляетсябольвгруди, связанная с вовлечением в процесс плевры. Боль чаще всего имеет колющий характер,усиливается на вдохе. Больные могут предъявлять жалобы на кашель с отделением скудногоколичества слизистогнойной или гнойной мокроты. Крупные абсцессы вызывают уменьшениедыхательной поверхности легких, что сопровождается появлением одышки смешанногохарактера при физической нагрузке, а при выраженном процессе даже в покое. При осмотреможно отметить увеличение частоты дыхательных движений и отставание больной половиныгрудной клетки от здоровой в акте дыхания. Клинические методы исследования позволяютвыявить зону тупого перкуторного звука и соответствующий ей участок усиления голосовогодрожания, а аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание. Послеформирования абсцесс обычно вскрывается либо в бронх, либо при субплевральномрасположении в плевральной полости. Если первый вариант расценивается как относительноблагоприятныйисходпроцесса,посколькуестественныйдренажпозволяетполостипрактическиполностью опорожниться и заболевание заканчивается выздоровлением, то при прорывеабсцесса в плевральную полость течение заболевания значительно осложняется. Скопление вплевральнойполостигнояприводиткразвитиюэмпиемыплевры.Заподозритьпрорывабсцессалегкого в бронх можно при появлении жалоб на отхождение большого количества гнойнойзловонной мокроты полным ртом, после чего практически сразу же больной чувствуетзначительноеоблегчение.Температурателанормализуется,уменьшаютсяболивгруднойклеткеи одышка. Клинические методы обследования позволяют выявить в данный периодтимпаническийзвукприпальпации,ааускультативно–локализованныевсоответствиисзонойочага крупнопузырчатые влажные хрипы. В общем анализе крови выявляют изменения,типичные для гнойного воспаления. Подтвердить диагноз можно с помощью результатоврентгенологического исследования органов грудной клетки, при котором выявляетсяограниченнаяполостьсуровнемжидкости.

Гангрена легкого сопровождается крайне тяжелой интоксикацией организма и вподавляющембольшинствеслучаевприводиткразвитиюлетальногоисхода.Крайневыраженыобщие симптомы. Первый взгляд на больного позволяет расценить состояние как крайнетяжелое.Отмечаютсявыраженнаяслабость,практическиполноеотсутствиеаппетита,возможнынарушения сознания. Заболевание быстро приводит к формированию дыхательнойнедостаточности. Одышка значительна, гипоксемия вызывает диффузный бледный или серыйцианоз кожи. Отделяемая с кашлем мокрота имеет геморрагический характер. Клиническиеметоды обследования позволяют определить тупой перкуторный звук над всей областьюлегочнойткани.Приаускультацииопределяютсявлажныехрипынадвсейобластьюлегкого.

3.Методылеченияабсцессаигангренылегкого.Общиеиместные,консервативныеиоперативныеметодылечения

Посколькупригангренелегкогопрогнозвсегдасерьезный,обследованиеилечениебольныхнеобходимо проводить как можно быстрее. Первоначальной задачей является очищение, авпоследствии и полное устранение очага гнойного воспаления. Для этого в зависимости отлокализации абсцесса либо производят его дренирование (если он расположен поверхностно),либо используют инструментальное (с помощью бронхоскопа) дренирование абсцесса иинтрабронхиальноевведениеантибиотиков.

Хирургическиеметодылечениягангренылегкоговключаютвсебяудалениедолилегкого(лобэктомию)илицелоголегкого(пневмонэктомию).

Консервативные методы лечения после вскрытия абсцесса через бронх для улучшениядренированиямогутвключатьиприменениеотхаркивающих,разжижающихмокротусредств.Внастоящее время основным способом лечения подобных заболеваний являетсяантибиотикотерапия. Адекватно проведенная антибиотикотерапия позволяет значительноограничить у больных количество летальных исходов от гнойно-воспалительных заболеванийлегких. До проведения посева мокроты с верификацией возбудителя желательно применятьантибиотикиширокогоспектрадействияилипрепараты,активныевотношениипредполагаемоговозбудителя. Предпочтителен внутривенный и эндобронхиальный способы введенияантибиотиков. Помимо этого, больные должны получать полноценное витаминизированноепитание с высоким содержанием белка и ограничением углеводов. Тяжелая интоксикацияобъясняет необходимость применения дезинтоксицирующих препаратов, напримервнутривенного введения гемодеза, переливания плазмы крови. По показаниям, например приналичииинфекционно-токсическогошока,могутбытьиспользованысердечныеидыхательныеаналептики.

ЛЕКЦИЯ№17.Гнойно-воспалительныезаболеваниялегкихиплевры.Гнойныйплеврит–эмпиемаплевры

1.Эмпиемаплевры.Общиевопросыэтиологииипатогенеза.Классификацияэмпиемплевры

Эмпиемой называется скопление гноя в полостях организма. Воспаление плевральнойполости, при котором скапливающийся в ней экссудат носит гнойный характер, называетсяэмпиемой плевры. Формирование эмпиемы, как правило, связано с проникновениеминфекционного агента в плевральную полость различными путями. Нередко эмпиема можетразвиваться после непосредственного попадания микроорганизмов в полость плевры при ееранении.

Воспаление нередко переходит на плевральную полость из воспалительных очагов,расположенных в непосредственной близости от плевры. Так происходит при наличиисубплеврально расположенных очагов пневмонии,медиастините, остромпанкреатите, прорывесубплевральнорасположенногоабсцессалегкоговплевральнуюполость.Болеередкимявляетсявовлечение в воспалительный процесс плевры гематогенным путем, из первичных очаговгнойноговоспаления.

Эмпиемыклассифицируютсяполокализацииипротяженностивоспалениянаограниченныеи неограниченные.Ограниченные эмпиемы по локализации делятся на апикальные (в областиверхушки легкого), базальные (в области диафрагмальной поверхности легкого),медиастинальные (проецирующиеся на медиальную поверхность легкого, обращенную ксредостению), пристеночные (проецирующиеся на латеральную поверхность легкого).Неограниченныеделятсянатотальные,субтотальныеималые.

Какидругиегнойно-воспалительныепроцессы,эмпиемаможетбытьостройихронической.Впоследующемрассасываниегнойногоэкссудатасопровождаетсяотложениемнаплевральныхлисткахнитейфибрина,чтоможетсопровождатьсяихсклеиваниемиоблитерациейплевральнойполости.

2.Клиническаякартинаидиагностикаэмпиемылегкого.Общеклинические,лабораторныеиинструментальныеметодыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания

Острая эмпиема сопровождается наличием общих и местных симптомов. Началозаболеванияострое:появляетсялихорадка,температураподнимаетсядозначительныхвеличин.Неограниченная эмпиема сопровождается появлением симптомов интоксикации: оченьвыражены слабость, головная боль, сонливость. Вовлечение в процесс плевры приводит кпоявлению боли в груди, усиливающейся при глубоком вдохе. В зависимости от количестваэкссудата боль может носить колющий характер или проявляться ощущением постояннойтяжести, давления в грудной клетке. Помимо этого, нередко появляются жалобы на кашель сотделением небольшого количества мокроты. Скопление в полости плевры гноя вызываетуменьшение дыхательной поверхности легочной ткани, поэтому появляются симптомыдыхательнойнедостаточности,причемстепеньвыраженностисимптомов зависитот тяжестиираспространенностигнойноговоспаления.Вначалеодышкавозникаетприфизическойнагрузке,ночемменьшеостаетсяфункционирующейтканилегкого,тембольшестановитсявыраженностьодышки, она появляется уже и в покое. При осмотре определяется выраженный диффузныйсерый цианоз, больные часто принимают вынужденное положение с приподнятым изголовьемкроватиилисидя,посколькувтакомположениизначительнооблегчаетсядыхание.Приосмотренепосредственно грудной клетки отмечают асимметрию при дыхании здоровой и больнойполовиныгруднойклетки.Так,больнаяполовинаотстаетотздоровойпривдохе,межреберныепромежутки расширены и выбухают. При определении голосового дрожания над областьювоспалительного выпота оно резко снижено или не определяется, перкуссия выявляет тупойперкуторныйзвук.Надподжатымэкссудатомлегкимопределяетсятимпаническийперкуторныйзвук.Посколькуорганысредостениянередкосмещаютсявоспалительнымвыпотомв здоровуюсторону, над ними определяется участок треугольной формы, на котором определяется тупойперкуторный звук. Аускультация над гнойным отделяемым выявляет отсутствие дыхательныхшумов, над поджатым легким определяется жесткое дыхание. Общий анализ крови позволяетвыявить общевоспалительные изменения – повышение СОЭ, лейкоцитоз со смещениемлейкоцитарной формулы влево, иногда отмечают снижение уровня гемоглобина. Вбиохимическоманализекрови–гипопротеинемия,гипоальбуминемия,диспротеинемия.Нередкоопределяется повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка. Наибольшуюдиагностическую значимость имеет рентгенологическое исследование, позволяющее не толькоопределитьфактналичияилокализациюгнойноговоспаления,ноиточноопределитьместодляпроведенияплевральнойпункции.Областьскоплениягнояопределяетсянарентгенограммекакгомогенное затемнение, массивный выпот можно заподозрить на основании наличия косойграницытени,соответствующейперкуторноопределяемойлинииЭллиса—Дамуазо—Соколова.Рентгенологически определяют треугольник гомогенного затемнения со стороны здоровоголегкого,представляющийсобойсмещенныевоспалительнымвыпотоморганысредостения.

3.Методылеченияэмпиемылегкого.Общиеиместные,консервативныеиоперативныеметодылечения

Лечение заболевания делится на консервативные и хирургические методы. Для болееэффективного лечения предпочтение следует отдавать хирургическим манипуляциям,позволяющим максимально быстро и полно обеспечить удаление гнойного экссудата изплевральной полости. Это плевральная пункция, обеспечивающая как диагностический (посевотделяемого на питательные среды для определения чувствительности к антибиотикам), так илечебный эффект (удаление экссудата, введение в плевральную полость антисептиков иантибиотиков). Помимо пассивного, различают активный метод промывания плевральнойполости–плевральныйлаваж,осуществляемыйчерезсистему,состоящуюиздвухтрубок,черезодну из которых вводится раствор антисептика, а через другую – раствор и экссудатаспирируются.Крайневажнымкомпонентомлеченияявляетсяобеспечениеправильногопитаниябольного с повышением калорийности питания, введением большого количества белка длякомпенсации его потери с воспалительным выпотом. Большое значение имеет стимуляциязащитных сил организма, для чего желательно принимать витаминные препараты, биогенныестимуляторы, например настойку женьшеня, лимонника. Диагностировав эмпиему плевры,необходимо незамедлительно начать антибиотикотерапию: вначале антибиотиками широкогоспектрадействия,послеуточнениячувствительностимикроорганизмовназначитьнеобходимыйантибиотик с соблюдением принципов терапии антибиотиками. Выраженная дыхательнаянедостаточность определяет необходимость проведения оксигенотерапии. Наконец,неэффективность подобного лечения и формирование шварт являются показаниями кпроведениюоперативноголечения–рассеченияплевральнойполостииудаленияплевральныхспаек. Предварительно проводят торакотомию, плевральную полость полностью очищают,промывают раствором антибиотиков или антисептиков, а заканчивают операцию установкойдренажей.

ЛЕКЦИЯ№18.Гнойно-воспалительныезаболеванияоргановсредостения.Гнойныймедиастинит

1.Гнойныймедиастинит.Общиевопросыэтиологииипатогенеза

Медиастинит – гнойное воспаление клетчатки средостения. Заболевание возникает припереходе воспалительного процесса с расположенных в непосредственной близостиклетчаточных пространств (например, клетчатки шеи, проникающего ранения пищевода,гнойного воспаления плевральной оболочки) или непосредственного проникновенияинфекционногоагентаприраненияхоргановсредостения.

Этиология.Микробы-возбудители,вызывающиеразвитиевоспаленияоргановсредостения,не являются специфичными—они могут вызвать гнойное воспаление любой локализации.Прежде всего к ним относятся стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей,синегнойнаяпалочкаидр.

2.Клиническаякартинаидиагностикагнойногомедиастинита.Общеклинические,лабораторныеиинструментальныеметодыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания

При наличии проникающих ранений заподозрить возникновение медиастинита припоявлении типичных симптомов достаточно несложно. Некоторые трудности может вызыватьдиагностикамедиастинитанафонедругихвоспалительныхзаболеваний.Классическаякартиназаболевания характеризуется появлением преимущественно острой, интенсивно-тупой боли вглубинегруднойклетки,ощущениятяжести,распирания,распространяющихсятакжевобластьшеи и (соответственно области локализации гноя) на переднюю или заднюю поверхностьгруднойклетки.Больусиливаетсяпринадавливаниинагруднуюклетку,приглубокомдыхании.Сдавление легких воспалительно-увеличенными органами средостения приводит к появлениюинтенсивной смешаннойодышки.Яркопроявляютсяпризнакиобщевоспалительногопроцесса.Они могут появляться на фоне полного благополучия или присоединяться к имеющимсясимптомамвоспалительногозаболевания.Нередковозникаютпроливнойпот,озноб,гектическаятемпература тела.Подтвердить диагноз вомногомпомогает рентгенологическоеисследование,позволяющее определить увеличение тени средостения в ту или иную сторону, иногда –поджатиелегкого.

3.Основныеметодылечениягнойногомедиастинита.Общиеиместные,консервативныеиоперативныеметодылечения

Лечениеданногозаболеванияпроизводитсявсоответствиисосновнымиправиламигнойнойхирургии. Так, хирургическое лечение включает в себя определение кратчайшего доступа кочагу, удаление детрита, остатков тканей, гноя, промывание раны раствором антибиотиков,дренирование. Может производиться активное дренирование с нагнетанием раствораантибиотика под небольшим давлением и последующей аспирацией его через другуюдренажную трубку. Необходимо произвести посев гнойного отделяемого, определитьчувствительностьмикроорганизмакантибиотикамивсоответствиисполученнойинформациейназначитьнеобходимыйантибиотик (предпочтительнопарентеральноевведениепрепарата).Доэтого возможно применение антибиотика широкого спектра действия. Если причиноймедиастинитаявилосьпроникающееранениешеи,пищевода,трахеи,первоначальнопроводитсяоперация,направленнаянавосстановлениецелостиповрежденногооргана.Еслижемедиастинитразвился как переход воспаления из клетчаточных пространств шеи, вначале необходимопровести санацию первичного очага инфекции, тщательно удаляя детрит и возможные затекигноя.

ЛЕКЦИЯ№19.Острыегнойно-воспалительныезаболеваниямягкихтканей.Фурункул,карбункул

1.Фурункул,карбункул.Общиевопросыэтиологииипатогенезафурункуловикарбункулов

Заболеваниечащевсеговстречаетсяулиц,пренебрегающихправиламиличнойгигиены,улицснарушениемнормальноймикрофлорыкожныхпокровов,страдающихсахарнымдиабетом(высокий уровень сахара крови является прекрасной средой для размножения многихмикроорганизмов), у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями. Острый гнойныйпроцесснередкопоражает кожуи ее дериваты,причемв зависимостиот характера элементов,вовлеченных в патологический процесс, выделяют различные клинические формы. Разницасостоит в том, что фурункул представляет собой воспаление волосяного фолликула,прилежащейкнемусальнойжелезыитканивокругэтихобразований.

Карбункул же – более обширный процесс, вовлекающий несколько сальных желез,волосяных фолликулов, окружающие их ткани не только с кожей, но и подкожно-жировойклетчаткой. Наиболее часто возбудителями этих заболеваний являются стрепто– илистафилококки. Однако карбункулы в некоторых случаях приходится дифференцировать ссибиреязвенными карбункулами, являющимися важным симптомом крайне тяжелогоинфекционногозаболевания.

2.Клиническаякартинаидиагностикакарбункулаифурункула.Общеклинические,лабораторныеиинструментальныеметодыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания

Весьпериодформированияиобратногоразвитияфурункула,какправило,незанимаетболее5—7дней.Множественныефурункулыназываютсяфурункулезом.Вцентреголовкифурункуланаходится волос. Сам фурункул вначале представляет собой пустулу (гнойничок) ярко-алогоцвета с гнойной белой головкой на его вершине. У больных он вызывает неприятныеболезненныеощущенияприприкосновениикнему,иногданебольшойзуд.

При пальпации вокруг фурункула определяется инфильтрат. Вершина гнойничка вначалеподсыхает,азатемотторгаетсявместесгноем,волосом,некротизированнымитканями.Больногообязательно необходимо предупредить об опасности попыток срезания, выдавливания и иныхспособов удаления гнойного содержимого фурункула или карбункула, особенно на лице,волосистой части головы, в носу. Попадание микробов в кровь может привести к тяжелымосложнениям, вплоть до сепсиса и гнойного менингита (воспаления менингеальной оболочкимозга).Послеочищенияранказаживает(иногдасобразованиемнебольшогорубчика).

Причины, приводящие к возникновению карбункула, те же. Частой локализациейкарбункула являются волосистая часть головы, шея, спина, поясница. Появление карбункуласопровождается более выраженными общими явлениями. Карбункул имеет больший размер,начало его формирования связано с появлением инфильтрата диаметром до несколькихсантиметров.Кожанадинфильтратомнатянутая,гиперемированная,блестящая.Навершинеегоимеются множественные белесоватые головки. Через некоторое время происходит ихотторжение,какправило,вместеснекротизированнымитканями,волосянымистержнями.Наегоместеобразуетсяболеезначительныйкожныйдефект,призаполнениигрануляционнойтканьюизаживлении которого образуется более значительный рубец, нередко представляющий собойкосметическийдефект,особеннонаоткрытыхчастяхтела.

Карбункулзначительноболееболезненкаквпокое,такиприпальпации.Общиежалобыприкарбункулахифурункулахимеютместо,новсегдаменеезначительны,

чем при других гнойно-воспалительных процессах: температура тела чаще субфебрильная,недомогание,головнаяболь,снижениеаппетитавыраженынезначительно.Общийанализкровиотражает неспецифические признаки гнойного воспаления – увеличение СОЭ, лейкоцитоз сосдвигомлейкоцитарнойформулывлево,иногдапризнакианемии.

3.Основныеметодылеченияфурункуловикарбункулов.Общиеиместные,консервативныеиоперативныеметодылечения

Лечениеможетподразделятьсянаобщееиместное,специфическоеинеспецифическое.К общим методам воздействия на организм больного относятся меры режима и

правильного питания. Предпочтителен вариант постельного режима, если же это невозможно,необходимомаксимальноограничиватьфизическиенагрузки.Питаниедолжнобытьдостаточнокалорийным, однако следует ограничивать легко усваиваемые углеводы, посколькугипергликемия поддерживает жизнедеятельность микроорганизмов. Для повышениясопротивляемости организма инфекциижелательно вводить большее, чем в норме, количествобогатых белками продуктов. Очень большое значение имеет введение в рацион продуктовпитания, богатых витамином С (таких как отвар шиповника), а также употреблениеполивитаминныхпрепаратов,биогенныхстимуляторов(такихкаккитайскийлимонникидр.).

Местноелечениеназначаетсявзависимостиотстадиизаболевания.Вначалезаболеваниявозможно применение физиотерапевтических процедур. Сразу после диагностики необходимоначать антибиотикотерапию (антибиотиками широкого спектра действия) с применениемвнутримышечных инъекций, местных повязок с мазью, содержащей антибиотик. Принеэффективности консервативных методов лечения необходимо применять хирургическоевмешательство – рассечение образования крестообразным разрезом с соблюдением правиласептики и антисептики. Гнойное отделяемое и измененные ткани удаляют, рану промываютраствором антибиотика и накладывают на нее асептическуюповязку с раствором антибиотикаилипротеолитическихферментов.

ЛЕКЦИЯ№20.Острыегнойно-воспалительныезаболеваниямягкихтканей.Абсцесс,флегмона

1.Абсцесс.Общиевопросыэтиологииипатогенезаабсцессов

Абсцесспредставляетсобойобразование,ограниченноеинфильтративнойкапсулой,внутрикоторой находится полость, содержащая гнойный экссудат. Абсцесс не имеет тенденции краспространениюнаокружающиеткани.Абсцессможетвозникатьвлюбыхорганахорганизма.

Этиология. Возбудителем заболевания могут являться стафилококки, стрептококки,кишечная палочка, реже – другие микроорганизмы. Образование абсцесса связано спроникновениеммикроорганизмов в тканинепосредственно, напримерпри травмах, ранениях,уколахнеповрежденныхтканейилинагноенииинфильтратов,гематомиподобныхобразований,нагноениикист.Условиямидляобразованияабсцессоввнекоторыхорганахявляютсянарушениеоттока содержимого из желез и присоединение инфекции. Множественные абсцессы вразличных органах возникают при сепсисе. Абсцесс проявляется местными и общимисимптомами гнойной инфекции. Самопроизвольный прорыв абсцесса в клетчаточныепространства, полости организма является неблагоприятным исходом. Для выздоровлениянеобходимоочищениеабсцессаотгнойногосодержимогопутемвскрытияегонаружу.

2.Клиническаякартинаидиагностикаабсцессов.Общеклинические,лабораторныеиинструментальныеметодыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания

Заболеваниеобычноначинаетсяостро.Общиесимптомынеотличаютсяотсимптомовпридругих вариантах гнойной инфекции и включают в себя повышение температуры тела,недомогание, слабость, головную боль, снижение аппетита.Местные симптомы представленыосновными признаками воспаления – это покраснение, боль в проекции абсцесса, гиперемия,припухлостьинарушениефункцииоргана,вкоторомрасположенабсцесс.

Обычно наличие жалоб связано с какими-либо травматическими воздействиями илимедицинскими манипуляциями, проведенными с нарушением правил асептики и антисептики.Еслиабсцессрасположенблизкоподкожей,всепризнакивоспаленияхорошовизуализируются.

Для абсцесса характерен симптомфлюктации: через несколько днейпосле возникновенияабсцессавегоцентрепоявляетсяразмягчение,легкоопределяемоепуговчатымзондом.

3.Основныеметодылеченияабсцессов.Общиеиместные,консервативныеиоперативныеметодылечения

В самом начале заболевания, когда гнойник еще не сформирован, но имеютсяанамнестические данные, позволяющие предположить возможность его возникновения,допустимоприменениеконсервативныхспособовлечения.

К ним относят физиотерапевтические методы, воздействие токов УВЧ. Наличие гнойнойполостиявляетсяпоказаниемдляпроведенияхирургическоголечения.

Принципы его идентичны для гнойников различных локализаций.Иногда при небольшомабсцессепроводятпункциюиудалениегнойногоэкссудата.

При посеве его на питательные среды идентифицируют микроорганизм-возбудитель ичувствительностьегокантибиотикам.

Послеэтогоцелесообразнопровестиантибиотикотерапиюсучетомрезультатовпосева.После пункции в полость гнойника вводят растворы антибиотиков или антисептиков,

наиболее часто – перекиси водорода. Иногда после пункции производят разрез по игле дляочищения полости, удаления затеков и детрита, затем полость промывают растворамиантибиотиков, осушают и устанавливают дренажи. Ежедневно меняют дренажи и проводятсанациюполостиабсцесса.

4.Флегмона.Общиевопросыэтиологииипатогенезафлегмоны

Флегмона – гнойное воспаление клетчаточных пространств, не имеющее тенденций кограничению. Флегмона сопровождается более выраженными общими симптомами, нежелиабсцесс. Возбудителями флегмоны могут стать те же микроорганизмы, которые вызываютобразованиеабсцесса.

Причины флегмон разнообразны. Для объяснения механизма возникновения необходимоподробно знать анатомические особенности клетчаточных пространств и их соотношение сразличнымиобразованиями.

Так, флегмона может возникнуть при прорыве абсцесса в клетчаточные пространства,нагноенииобширныхгематом,травмахинепосредственномпопаданииинфекционныхагентоввклетчаточныепространства.

Возникнувводномместе,гнойначинаетраспространятьсяпоклетчаточнымпространствам,фасциальным влагалищам мышц, по ходу сосудисто-нервных пучков. Это крайне опасно,поскольку приводит к возникновению очагов воспаления в других органах и полостях, можетпривестикпоявлениюгнойногоменингита,сепсиса,аррозивныхкровотечений.

5.Клиническаякартинаидиагностикафлегмоны.Общеклинические,лабораторныеиинструментальныеметодыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания

Заболевание начинается остро, очень выражены общие явления: слабость,раздражительность, недомогание. Лихорадка носит характер гектической, повышается повечерамисопровождаетсяознобом.Появляютсясимптомыинтоксикации:вялость,сонливость,снижениеаппетита,тахикардия,учащениедыхательныхдвижений,бледностькожныхпокровов.

Местные проявления заболевания включают себя в разлитую гиперемию, отечность,болезненность. Кожа при этом становится гиперемированной, горячей. Над флегмонойотмечаютсявыраженнаяболезненностьприпальпацииисимптомфлюктуации.

6.Основныеметодылеченияфлегмоны.Общиеиместные,консервативныеиоперативныеметодылечения

Лечение аналогично описанному ранее при абсцессах. Отличием может служить тольконеобходимость немедленного проведения антибиотикотерапии и хирургического лечения ссоблюдением наложения апертуры и контрапертуры, очищения затеков, удаления гноя инекротизированных тканей. Рану необходимо промыть растворами антибиотиков илиантисептиков, наложить несколько дренажей для улучшения оттока содержимого. Принеобходимости проводится дезинтоксикационная терапия с использованием гемодеза,переливаниемплазмы,солевыхрастворов.

ЛЕКЦИЯ№21.Острыегнойно-воспалительныезаболеваниямягкихтканей.Рожистоевоспаление.Острыегнойно-воспалительныезаболеваниякостей

1.Общиевопросыэтиологииипатогенезарожистоговоспалениякожныхпокровов

Рожистое воспаление поражает преимущественно кожные покровы, иногда – слизистыеоболочки.Возбудителемрожистоговоспаленияявляетсяβ-гемолитическийстрептококкгруппыА.Известно,чтоеслирожистоевоспалениеоднаждывозниклоибылоизлечено,тосуществуетбольшаявероятностьрецидивовзаболевания.Рожистоевоспалениеобычнолокализуетсянакожеоткрытых участков тела: конечностей, лица, шеи (это не исключает появление рожистоговоспаления на других участках тела). Для возникновения заболевания необходимо попаданиевозбудителя на поврежденные кожные покровы. Это приводит к возникновению серозноговоспалениякожныхпокровов.Рожистоевоспалениеотличаетсявысокойстепеньюзаразностивотношениидругихлиц.Взависимостиотуровняпоражениявыделяютнесколькоклиническихформзаболевания.Этоэритематозная (покраснениекожныхпокровов),буллезная (образованиепузырей),флегмонознаяинекротическаяформы.

2.Клиническаякартинаидиагностикарожистоговоспаления.Общеклинические,лабораторныеиинструментальныеметодыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания

В зависимостиотформы заболеванияместные симптомыи степень выраженностиобщихсимптомовмогутбытьразличными.

Эритематозная форма рожи имеет такие признаки, как очень интенсивная кожнаягиперемия, контурыкоторойнеровныеи очень четкие, участок гиперемииможет быть любогоразмера, возвышается над уровнем кожи. Субъективно больные сравнивают ощущение научасткерожистоговоспалениясожогомкрапивой,крометого,отмечаютинтенсивнуюболь.Припальпацииможно отметить отечность участка, повышение температуры кожии болезненностьпри пальпации, но в отличие от боли она локализуется по краю эритематозного пятна. Привыздоровленииуказанныеизмененияпретерпеваютобратноеразвитие.

Буллезная форма заболевания отличается возникновением на фоне участка гиперемиипузырей, заполненных серозным экссудатом, иногда он принимает характер серозно-геморрагического.

Флегмонознаяформарожистоговоспалениялокализуетсяподдермойвподкожно-жировойклетчатке, где возбудитель вызывает развитие гнойного воспаления. Локализация его наконечностях при слабо выраженных изменениях на коже заставляет дифференцировать этуформуотобычнойфлегмоны.

Крайнетяжелыевариантызаболеванияуистощенныхлицсмножественнойсопутствующейпатологией, сниженным иммунитетом проявляются некротическими изменениями кожи.Общиесимптомызаболевания,характерныедлявсехвоспалительныхзаболеваний,проявляютсявразличнойстепенивзависимостиотформыего.

3.Основныеметодылечениярожистоговоспаления.Общиеиместные,консервативныеиоперативныеметодылечения

Вопрос о госпитализации решается в зависимости от общего состояния больного. Приэритематознойформевозможнолечениевдомашнихусловиях.Новлюбомслучаенеобходимоучитывать высокую степень заразности больного, что объясняет необходимость помещениябольного в отдельную палату и использования им индивидуальных средств личной гигиены.Степеньинтоксикации(притяжелыхвариантахтечениязаболевания)обусловливаетпроведениепо показаниям дезинтоксикационной терапии. При значительном повышении температурыцелесообразно использование анальгетиков-антипиретиков. Рано начатая антибиотикотерапияпозволяет прервать прогрессирование заболевания в самом начале. Могут быть использованыпрепараты,чувствительныекстрептококку,изгруппыпенициллинов(ампициллин,оксациллинидр.),предпочтительнопарентеральноевведениепрепаратов.Местноелечениепроводитсястрогопоназначениюврача.Местноелечениеприбуллезнойформезаболеванияможетпроводитьсяспомощьюмазей с антибиотиками.Флегмонознаяинекротическиеформы заболевания требуютхирургического вмешательства в соответствии с общими принципами хирургического леченияпригнойно-воспалительныхзаболеваниях.

4.Остеомиелит–остроегнойно-воспалительноезаболеваниекостнойткани.Общиевопросыэтиологииипатогенеза.Классификация,клиника,лечение

Остеомиелит – воспалительный процесс, локализующийся в костной ткани. При этомзаболевании в патологический процесс вовлекается костный мозг, а также все составляющиечастикостнойткани,надкостница.Иногдавоспалениераспространяетсянаокружающиекостьмягкиеткани.

Этиология – микробы-возбудители заболевания, общие для всех гнойно-воспалительныхзаболеваний.Онивызываютнеспецифическийостеомиелит.Специфическийостеомиелитможетвызываться микобактериями туберкулеза, возбудителем сифилиса и некоторыми другими.Возбудитель попадает в костную структуру различными путями. Непосредственноепроникновениемикроорганизмовпутемнепосредственного контактанаблюдаетсяприналичииоткрытых переломов и несоблюдении правил асептики и антисептики, когда возбудительпроникает на надкостницу непосредственно через раневую поверхность. Контактноепроникновениевозбудителянаблюдаетсяприогнестрельномранениикости.

Другойпутьпроникновения–через костныймозг– осуществляется гематогеннымпутем.Он реализуется при наличии очага острого или хронического гнойно-воспалительногозаболеванияворганизме.Стокомкровимикробныйагентможетбытьзанесенвкость,приэтомвоспаление распространяется изнутри наружу. Наиболее часто болеют остеомиелитом дети,посколькутипкровоснабжениякостиунихпредрасполагаеткпроникновениюмикробов.

5.Клиническаякартинаидиагностикаостеомиелита.Общеклинические,лабораторныеиинструментальныеметодыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания

Клинические проявления заболевания зависят от реакции организма на внедрениеинфекционногоагента.Так, заболеваниеможетпроявлятьсятолькоместнымисимптомамииливыраженнойреакциейсосторонывсехоргановисистеморганизма.

Общие симптомы гнойного заболевания могут быть выражены при остеомиелитезначительно: повышение температуры тела до фебрильных цифр (больше по вечерам исопровождающееся ознобом), головная боль, сонливость, снижение работоспособности.Соответственно температуре увеличиваются количество сердечных сокращений, частотадыхательныхдвижений,можетпоявлятьсябледностькожныхпокровов.Усиливаютсяжалобывходеосновногозаболевания,либоэтижалобыпоявляютсячерезнепродолжительноевремяпослеперенесенного воспалительного заболевания. Тогда, предполагают развитие гематогенногоостеомиелита. Местные симптомы заболевания могут появляться на фоне огнестрельногораненияилинагноенияраны,расположеннойнаконечностях.Местныесимптомыпроявляютсябольюилиощущениемтяжести,распираниемвнутрикости.Пораженнаяконечностьприпухает,становится гиперемированной, кожа над местом воспаления может быть горячей, резконарушается функция близко расположенных суставов. Больной всячески щадит пораженнуюконечность,болезненнымявляетсяпоколачиваниепоосиконечности.Диагнозстановитсяболееявнымвслучаепоявлениягнойногосвища,открывающегосянаповерхностикости,изкоторогоотделяетсягнойскусочкаминекротизированнойкости.

6.Общиепринципылеченияостеомиелита.Общиеиместные,консервативныеиоперативныеметодылечения

Местное лечение заключается в создании оттока для гноя, очищении костномозговогоканала и его дренировании. Общее лечение заключается в дезинтоксикационной,антибактериальной терапии, адекватной диетотерапии, стационарном режиме с обязательнойиммобилизациейпораженнойконечности.

ЛЕКЦИЯ№22.Гнойно-воспалительныезаболеваниякисти

1.Гнойно-воспалительныезаболеваниякисти,основныевопросыэтиологииипатогенеза

Гнойно-воспалительные заболевания кисти являются достаточно широкораспространеннымисрединаселения.

Опасность их заключается в том, что при несвоевременно начатом лечении очень великавероятностьвозникновенияосложнений,средикоторыхможетбытьдажечастичное,авредкихтяжелых случаях – и полная потеря функции кисти. Это очень важно, поскольку при этомтеряются профессиональные навыки, для людей отдельных профессий и вовсе возникаетнеобходимость переквалифицироваться на другой вид труда, а иногда возможно и назначениегруппыинвалидности.

Заболеваниякистиширокораспространенывсределиц,занимающихсяфизическимтрудом,восновномрабочихразличногопрофиляидр.

Предрасполагающимифакторамиявляютсянарушенияправилличнойгигиены,врезультатечего на руках постоянно накапливаются патогенные микроорганизмы. В основном это те жемикробы, чтои возбудителидругих гнойно-воспалительных заболеваний, срединих лидируютстафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей и др. Дляпроникновения инфекции достаточно появления небольшой раны, ссадины, потертости илииного нарушения целостности кожных покровов, на которые человек не обращает должноговнимания,необрабатываетрастворомантисептика,ненакладывает асептическуюповязку (каквсегданеобходимообрабатыватьподобныераны).

Особенно способствует развитию воспаления нахождение в ране инородного тела(например,занозыилиосколкастекла).Микробымогутпроникатьвмягкиетканипальцаиприслучайномуколе.

2.Клиническаякартинаидиагностикагнойно-воспалительныхзаболеванийкисти.Общеклинические,лабораторныеиинструментальныеметодыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания

В результате описанных выше изменений возникает типичная воспалительная реакция сразвитиемобщихиместныхизменений.Общиеизменениянеотличаютсяоттаковыхпридругихгнойно-воспалительных процессах, степень их выраженности зависит от обширностивоспалительного процесса и общей реактивности организма. При этом существуетуниверсальное правило, согласно которому показанием к проведению хирургического леченияэтих заболеваний является первая с момента начала заболевания бессонная ночь, связанная свыраженностью болевых ощущений. Помимо этого, возникают повышение температуры тела(иногдадофебрильныхзначений),симптомыгнойнойинтоксикации–головнаяболь,слабость,ухудшениеработоспособности,апатия,адинамия,снижениеаппетита,сонливостьили,напротив,нарушениесна.Кместнымсимптомамзаболеванияотносятместныепризнакивоспаления:этоболь в месте воспаления, причем наибольшая боль возникает при пальпации в местефлюктуации, гиперемия, припухлость, горячие на ощупь кожные покровы над очагомвоспаления, сглаженность контуров борозд и линий. При осмотре отмечается, что горячая наощупь кожа истончена, напряжена, гиперемирована, блестит. Перечисленные выше симптомынеспецифичны и могут наблюдаться при любой клинической форме гнойно-воспалительныхзаболеваний кисти. Кроме того, отмечаются специфические симптомы для каждого вотдельности заболевания. В зависимости от локализации можно определить вовлечение впатологическийпроцессопределенныхобластейивероятностьразвитияосложнений.

3.Клиническиеформызаболевания

Различают следующие виды панарициев: кожный, подкожный, паронихию, суставной,подногтевой,костный,сухожильный,пандактилит.

Кожный панариций – наиболее благоприятная и безопасная форма из всех панарициев.При этом отделяемое скапливается под эпидермисом, визуально определяясь в виде пузыря,заполненного гноем или геморрагическим отделяемым.Лечение его заключается во вскрытии,обработкеантисептическимраствором,наложенииасептическойповязки.

Подкожный панариций – скопление отделяемого преимущественно гнойного характерапод кожей. При этом могут отмечаться общие симптомы гнойного заболевания, однако чащевсегоонивыраженынезначительно.Самойглавнойжалобойбольныхявляетсяинтенсивнаябольстреляющего характера, доставляющая больным значительные неудобства. При осмотре наодной из фаланг пальцев, преимущественно проксимальной, определяется зона припухлости,гиперемии,приисследованиипуговчатымзондомможетопределятьсяфлюктуация,отмечаетсясглаженностьмежфаланговойкожнойскладки.

Паронихия– воспаление околоногтевого валика.При осмотре отмечаются его отечность,гиперемия,припухлость,болезненностьприпальпацииибольвобластиоколоногтевоговалика.

Подногтевой панариций в некоторых случаях развивается как осложнение паронихии, вдругих – как самостоятельное заболевание. При этом гнойное отделяемое скапливается подногтевой пластиной, что приводит к ее зыблению, болезненности при пальпации дистальнойфалангииногтевойпластинки,авконечномитоге–иееотхождению.

Суставной панариций развивается при ранении области сустава и занесении инфекции.Приэтомнаиболеевыраженыболь,припухлость,отечностьигиперемиявобластипораженногосустава,оннаходитсявполусогнутомположении,движениявсуставеневозможны.

Костный панариций является осложнением других видов панарициев, при которыхвоспалительный процесс распространяется на кость. Воспаление течет вяло, улучшения неотмечается, а через определенное время через рану выходит гнойное скудное отделяемое сдетритом,представленнымнекротизированнымикусочкамикостнойткани.

4.Общиепринципылечениягнойныхзаболеванийкисти.Общиеиместные,консервативныеиоперативныеметодылечения

В зависимости от стадии, на которой находится воспалительный процесс, предпочтениеможетбытьотданокакконсервативным,такиоперативнымметодамлечения.Так,наначальномэтапе инфильтрации тканей показаны мероприятия, способствующие рассасываниюинфильтрата.Этофизиотерапевтическиепроцедуры,вчастностиэлектрофорез,УВЧ.

На стадии флюктуации, легко определяемой пуговчатым зондом при пальпации зонывоспаления, производится хирургическая операция в соответствии с основными правиламигнойнойхирургии: производится разрез с учетом анатомо-топографическихобразований кисти(во избежание повреждения веточек нервов), полость очищается от гноя и тканевого детрита,промывается раствором антисептика, и устанавливается дренаж. Показано проведениеантибиотикотерапиисучетомчувствительностивыделенноймикрофлорыкантибиотикам.Приподногтевом панариции удаляют ногтевую пластинку, при костном или суставном необходимотщательно удалить детрит, состоящий из некротизированных кусочков кости. Затем ранудренируют.

ЛЕКЦИЯ№23.Острыеспецифическиезаболеваниявхирургии.Столбняк

1.Общиевопросыэтиологииипатогенезастолбняка

Столбняк – специфическая хирургическая инфекция, проявляющаяся типичнымисимптомамитоническогосокращениямышц,внаиболеетяжелыхслучаяхприводящаякгибелибольногоотасфиксии.

Различаютобщийиместныйстолбняк,атакженесколькоклиническихформвсоответствиис тяжестью заболевания. Столбнячная палочка относится к анаэробным микроорганизмам,образует споры. Она может длительное время находиться в почве в неактивном состоянии (вформе спор), а в организм человека проникает при ранениях. Типичными являются ранениенижнихконечностейизагрязнениеихземлей.Большойпроцентслучаевзаболеванияприходитсяна период военных действий. Проникая в организм, возбудитель начинает выделять токсины:тетаноспазмин и тетанолизин. Тетаноспазмин вызывает спазм и развитие судорог скелетныхмышц, а тетанолизин – гемолиз эритроцитов. В мирное время уровень заболеваемостистолбнякомневелик,значительнуюрольвэтомиграетпроведениеплановойвакцинациидетей.Инкубационныйпериодстолбнякасоставляетот4до15дней(иногдаудлиняетсядо31дня).Какидругиеинфекционные заболевания, столбнякможетпротекатьвлегкойформе,быть среднейтяжести,тяжелойикрайнетяжелойтяжести.

Кроме того, различают столбняк общий (первично общую форму – заболевание всегоорганизма,когдапоследовательнолибосверхувниз,либоснизувверхвпроцессвовлекаютсявсепоперечно-полосатыемышцыорганизма)иместный.

Местныйстолбнякразвиваетсяприреализациидействиятоксинанаограниченнуюобластьтела, например столбняк одной из конечностей. Как правило, это область тела, на которойрасполагается загрязненная рана. Необходимо помнить, что нередко местные проявлениястолбняка предшествуют общим его проявлениям. Кроме острой, различают хроническую истертуюформыстолбняка,атакжерезковыраженныйстолбняк.

2.Клиническаякартинаидиагностикастолбняка.Общеклинические,лабораторныеиинструментальныеметодыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания

Заболеваниеначинаетсяспродромальногопериода,проявлениякоторогоявляютсяобщимидлямногихинфекционныхзаболеваний.Этообщеенедомогание,слабость,головнаяболь.

Основнойпризнак,позволяющийпредположитьстолбнякнаданнойстадиизаболевания,–это сокращения мышц около загрязненной раны и на небольшом расстоянии от нее. Черезнесколько часов (иногда и суток) общие симптомы усугубляются: температура тела можетдостигать значений41оС, соответственноповышаетсячастотапульса,появляетсявыраженнаяпотливость.

Среди специфических симптомов общего столбняка отмечают появление судорожныхподергиваний, а затем и тонических и клонических судорог поперечно-полосатых мышц тела.Длястолбнякаявляетсятипичнымсокращениемимическихмышцлицатакимобразом,чтолобнахмурен, губы выражают улыбку, а глаза – страдание. Такое выражение лица имеет названиесардонической улыбки. Тонические судороги приобретают все более выраженный характер,затем они приобретают характер клонуса. Появлению их способствуют различныенеспецифические раздражители, например яркий свет, громкий звук. Судороги постепеннововлекаютвпроцессевсепоперечно-полосатыемышцытела.

Внаиболеетяжелыхслучаяхклоническиесудорогипринимаютхарактеропистотонуса,этоозначает, что сокращение всех мышц приобретает максимальный характер: руки согнуты влоктевыхилучезапястныхсуставах,кистьсжатавкулак,туловищеинижниеконечноститакжеразогнуты,телоупираетсяобопорутолькозатылкомипятками.

3.Основныеметодылечениястолбняка.Специфическиеинеспецифическиеметодылечения

Кнеспецифическимметодамлеченияотноситсярядмероприятий.Впервуюочередьэтогоспитализация больного в специализированный стационар с обязательным помещением вотдельную палату с затемненными окнами и обеспечение полного покоя, поскольку любоенеспецифическое воздействие (яркий свет, громкий звук) могут вызвать у него появлениесудорог. В зависимости от состояния больного показаны дезинтоксикационная терапия,противосудорожная терапия, включающая миорелаксанты, барбитураты, транквилизаторы.Дезинтоксикационная терапия проводится трансфузионными кровезамещающими жидкостями(гемодезом,плазмой),применяютсясолевыерастворы.Растворыэлектролитов–попоказаниям.Иногдавозникаетнеобходимостьиспользованияискусственнойвентиляциилегких.Обязательнопроизводят туалет раны с удалением всех гнойно-некротических масс и промывание ранырастворомантисептика.Заканчиваетсяоперацияобязательнойустановкойдренажей.

Кметодамспецифическойтерапиистолбнякаотноситсяприменениепротивостолбнячнойсывороткиипротивостолбнячногогаммаглобулина.

ЛЕКЦИЯ№24.Острыегнойно-воспалительныезаболеваниясерозныхполостей.Остроевоспалениебрюшины–перитонит

1.Перитонит–общиевопросыэтиологииианатомо-физиологическиеособенностибрюшины

Перитонитпредставляетсобойвоспалениебрюшинысотделениемэкссудата,чащеострогохарактера, сопровождающееся выраженными сдвигами в функционировании всех органов исистем, тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена, в отсутствии адекватноголечениянередкоприводящееклетальномуисходу.

АнатомическиеособенностибрюшиныБрюшинапредставляетсобойсерознуюоболочку.Онаимеетдвалистка–висцеральныйи

париетальный. Висцеральный листок покрывает внутренние органы брюшной полости, апариетальныйизнутриприлежиткбрюшнойстенке.Междулисткамисодержитсяминимальноеколичествожидкости,обеспечивающеескольжениелистковдруготносительнодруга.Серознаяоболочкаимеетбольшоеколичестворецепторов,всвязисэтимэкссудатвполостибрюшиныилинити фибрина раздражают рецепторы, вызывая интенсивные болевые ощущения. Брюшинаобеспечиваетобменвеществижидкости,обладаяспособностьюкаккпоглощениюжидкостиивеществ из брюшной полости, так и к выделению жидкости, содержащей экссудат и нитифибрина.Этообеспечиваетзащитнуюфункциюбрюшины:выпадениенитейфибринаиучастиесальника вызывают ограничение воспалительного процесса в брюшной полости. Такиеперитониты носят название абсцессов брюшной полости, например поддиафрагмальногоабсцесса, аппендикулярного и др. Характер экссудата, как и при других воспалительныхпроцессах, может быть различным. Это серозное, гнойное, серозно-гнойное, иногдагеморрагическоеи гнилостное содержимое.Ограничениевоспалениянаопределенномучасткеобычноосуществляетсязасчетспаиваниялистковбрюшиныспомощьюнитейфибрина.

ЭтиологияМикробы-возбудители перитонита разнообразны. К ним относятся стафилококки,

стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, но преобладает смешаннаямикрофлора. Помимо неспецифических, различают и специфические перитониты, напримерперитонит при туберкулезной инфекции организма. Для возникновения воспаления брюшинынеобходимоизменениемакроорганизма–нарушениенеспецифическойрезистентности.

Механизмпроникновениямикробовворганизмможетбытьразличным.Уженщинполостьбрюшины сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб и влагалище. Этообъясняет возможность проникновения инфекции при воспалительных заболеваниях женскихполовыхорганов.

Кроме того, инфекция проникает в полость брюшины при острых воспалительныхзаболеваниях органов брюшной полости – аппендиците, панкреатите, гнойном холецистите иэмпиемежелчногопузыря,воспалительныхзаболеванияхкишечника,абсцессахпечени.Обычновэтомслучаегнойноевоспалениепологоорганаприводитвначалекповышениюпроницаемостистенкиорганаипроникновениювбрюшнуюполостьмикроорганизмовиотделяемого.

Припрогрессированиипроцессаиотсутствииадекватнойтерапииповышаетсявероятностьперфорацииорганаипроникновениягнойногосодержимоговбольшомколичествевбрюшнуюполость.

Другойпричинойперитонитаявляетсяпроникновениеинфицированногосодержимогоприперфорациивнутреннихорганов,наиболеечастойпричинойявляетсяпрободениеязвыжелудка,разрывинфицированного аппендиксаилижелчногопузыря, неспецифический язвенныйколит,разрыв нагноившихся кист, например печени и поджелудочной железы. Это крайне опасно,поскольку при перфорации полого органа крайне вирулентная микрофлора попадает на

брюшину,вызываятипичныйпроцессвоспаления.Инфекционный агент может проникать в полость брюшины непосредственно при

проникающих ранениях в живот, после хирургических операций при несоблюдении правиласептикииантисептикиилинеправильноналоженныхшвов.Уженщинперитонитможетбытьсвязан с гинекологической патологией: осложнением немедикаментозного аборта иливнематочной (например, трубной) беременности, гнойно-воспалительными заболеваниямиженскихполовыхорганов(такимикаксальпингоофорит,аднексит,эндометрит).

Перитонит может возникать при некоторых терапевтических заболеваниях: системнойкраснойволчанке,ревматическойболезни,некоторыхваскулитах.

Нередко перитонит встречается при опухолевомпоражении брюшины– карциноматозе.Взависимости от этиологии процесса экссудат в полости брюшины может иметь характерсерозного,серозно-геморрагического,геморрагического,гнойного,гнилостногохарактеров.

2.Общиевопросыпатогенезаостроговоспалениябрюшины.Клиническаякартинаидиагностикаперитонита.Общеклинические,лабораторныеиинструментальныеметодыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания

Начало заболевания проявляется признаками заболевания или патологического состояния,приведшего к развитию перитонита. После попадания на стенку брюшины микрооранизмоввозникает типичная воспалительная реакция, проявляющаяся воспалительной экссудацией,гиперемией, отеком, болью, температурной реакцией. Боль при перитоните является одним изпервых симптомов и носит специфический характер. Природа ее заключается в раздражениирецепторовстенокбрюшинывоспалительнымэкссудатом.

В начале заболевания боль расположена непосредственно над тем органом, заболеваниекоторого явилось причиной развития перитонита. Боль очень интенсивная, она постоянна, неснимается анальгетиками-антипиретиками, больные стремятся принять положение, в которомбрюшина минимальным образом подвергается трению и натяжению. Часто больные лежат наспине с согнутыми и подтянутыми к животу коленями, стремятся лежать максимальнонеподвижно.

Объективным симптомом воспаления брюшины, проверять который необходимо приналичиилюбыхжалобнабольвживоте,являетсясимптомЩеткина—Блюмберга.

Для его проверки необходимо положить руку на переднюю стенку брюшной полости ипогрузитьеевбрюшнуюполость,затемрезковынуть.Еслибольнойиспытываетболь,симптомположительный.

Приограниченномвоспалениибрюшиныэтотсимптомможетбытьположительнымтольконадзонойвоспаления,напримерпривоспалениичервеобразногоотросткаслепойкишки.Еслибольной испытывает настолько интенсивную боль, которая не позволяет провести дажеповерхностную ориентировочную пальпацию, симптом считается резко положительным. Приосмотре отмечается локальное или обширное напряжение мышц передней брюшной стенки,причемприразлитомвоспаленииможетотмечатьсяладьевидноевтяжениемышц.

Наиболее благоприятным исходом заболевания, возможны при выраженнойнеспецифическойзащитеорганизма,являетсяограничениевоспалениянаопределенномучастке.Этообъясняетсявовлечениемсальникаивыпадениемнитейфибрина.

В начальной фазе воспаления может отмечаться рвота. Вначале она носит рефлекторныйхарактер, а затем может быть связана с паралитической необходимостью кишечника,паралитическим воздействием токсинов на желудок. Этим же объясняется отсутствие шумаперистальтикикишечникаприаускультации.

Помимо симптомов основного заболевания, вызвавшего развитие перитонита, отмечаетсягруппасимптомов,связанныхсразвитиемобширноговоспалительногопроцесса.Этолихорадкасподъемомтемпературытеладосубфебрильныхцифр,тахикардия.

Длядиагностикиперитонитатахикардияимееточеньбольшое значение, таккакприэтомзаболевании отмечается характерный симптом – несоответствие тахикардии уровнютемпературытела.Принезначительнойлихорадкетахикардияможетбытьочень значительной.Обычноотмечаетсячастоедыхание,причемживот(илиоднаизегополовин)вактедыханиянеучаствует.

Припроведениилапароскопиивначалевоспалениябрюшинавыглядитгиперемированной,отечной, утолщенной, тусклой, иногда шероховатой. Обычно максимально эти изменения

выражены непосредственно над зоной воспалительного очага. Впоследствии в полостибрюшиныначинаетскапливатьсяэкссудат.Экссудатсодержитзначительноеколичествобелка.

Исследование крови позволяет выявить лейкоцитоз, вначале незначительный, со сдвигомлейкоцитарнойформулывлево,СОЭчутьвышенормы.

Биохимический анализ крови выявляет уменьшение общего белка сыворотки крови,повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, при воспалении внутренних органовможетотмечатьсяпоявлениеспецифическихмаркеров.

Через сутки после начала заболевания в кровь поступает значительное количествотоксическихвеществ.

Повышениепроницаемостисосудистойстенкиврезультатевоздействиянанеетоксическихвеществприводитквыходузначительнойчастиплазмыкровивткани.Этомужеспособствуетснижение уровня белка в крови. Возникают значительные расстройства гемодинамикивследствиеувеличениясосудистогорусла(расширениясосудов).

Потерибольшогообъемакровисорвотой,выходжидкойчастикровиизсосудистогорусла,экссудация в полость брюшины приводят к гиповолемии. В этой стадии паралитическаянепроходимость кишечника приводит к отсутствию кишечных шумов при аускультации,наполнение кишечника газами – к появлению тимпанического звука при перкуссии,значительномувздутиюживота,нарушениюотхождениястула.

Воспалительные изменения брюшины значительно усугубляются. Это приводит кувеличению степени выраженности всех симптомов. Лихорадка приобретает гектическийхарактер, пульс значительно учащается, характеризуется малым наполнением и напряжением.Артериальное давление снижается. Значительная интоксикация приводит к появлениюхарактерного внешнего вида, появляющегося при перитоните. Оно было описано ещеГиппократом и получило его имя. Лицо такого больного бледное, глаза запавшие, черты лицаначинают заостряться, на лице значительно выступают нос и скулы. Язык обложен густымжелтоватымналетом,сухой.

Состояниетакогобольногоможнооценитькактяжелое,выражениелицастрадальческое,навопросыбольнойотвечаетнеохотно.

Следующая стадия заболевания развивается через 3 суток после начала заболевания.Отмечаются тяжелейшие расстройства гемодинамики, нарушение деятельности всех органов исистеморганизма,котороевконечнойстадииможетпривестикполиорганнойнедостаточностиилетальномуисходу.

В этой стадии больной бледен, кожа его покрыта холодным липким потом, можгутотмечаться нарушение сознания, психозы. Пульс нитевидный, артериальное давление резкоснижено.Приаускультациисердцаотмечаютсяглухостьсердечныхтонов,различныенарушениясердечногоритма.Кишечныешумыприаускультацииневыслушиваются.Стулотсутствует,номожет отмечаться рвота кишечным содержимым. Мочеиспускание редкое, количествоотделяемоймочиуменьшается.

3.Основныеметодылеченияперитонита.Общиеиместные,консервативныеиоперативныеметодылечения

Абсолютно показаны экстренная госпитализация в хирургический стационар ихирургическийметодлечения.Еслиосмотрприпоступлениипозволяетпредположитьналичиеперитонита,необходимовыявитьегопричину.

Предшествующие развитию перитонита заболевания, жалобы и некоторые особенностиосмотраприотдельныхзаболеванияхмогутвыявитьэтиологию.

В начальной стадии заболевания доступ должен обеспечивать возможность устраненияпервоначальной причины заболевания. Если же пациент поступил с признаками разлитогоперитонита, производят срединную лапаротомию, обеспечивающую необходимый доступ ковсем органам брюшной полости. Первоначальной задачей лечения является устранениенепосредственной причины развития перитонита. Это удаление гнойно измененногочервеобразногоотростка,желчногопузыря,нагноившейсякистыяичника,ушиваниеперфорацииязвы желудка или кишечника и другие оперативные вмешательства. Затем необходимопроизвестиудалениеэкссудатаисанациюполостибрюшины.

Заканчиваютоперациюустановкойдренажей.Крометого,необходимодо,вовремяипослеоперации производить коррекцию нарушений водно-солевого и электролитного обмена. Дляэтого осуществляют внутривенные инфузии солевых растворов, раствора гемодеза длядезинтоксикации, раствора реополиглюкина для улучшения микроциркуляторных расстройств,вливание плазмы. В полость брюшины вводят раствор антибиотиков (антибиотики вводятвнутривеннопообщепринятымсхемам).Внекоторыхслучаяхпоказаныперитонеальныйдиализ,гемодиализ.

ЛЕКЦИЯ№25.Термическиепоражениякожныхпокровов.Ожоги

1.Общиевопросыожоговогопоражениякожи.Классификацияожогов.Особенностипоражениякожныхпокрововвзависимостиотвоздействующегофактора

Ожоги – это повреждения кожных покровов в результате воздействия на нее высокойтемпературы, концентрированных кислот или щелочей, других химически активных веществ.Поражение кожи в виде ожогов нередко встречается у маленьких детей в результатенедостаточноговниманиясосторонывзрослыхлюдей,вэтомслучаенаиболеечастоотмечаютсяожоги при опрокидывании на себя посуды с горячей (иногда даже кипящей) водой, пищей.Нередкоожогиподобнойприродывозникаютувзрослыхлюдейприневнимательномповедениив быту. Профессиональные ожоги возникают в результате несоблюдения правил техникибезопасности при работе с химически активными и взрывоопасными веществами. Ожоги врезультатевоздействияразличноговидаоружиявстречаютсяубойцоввзонесражений.Иногдаожоги возникают при суицидальных попытках (ожоги пищевода). Ожоги могут быть вызваныпри попытке злоумышленников обезобразить внешность человека. Обширные ожоги могутотмечатьсяулиц,попавшихвгорящеепомещениеприпожаре.Вотосновныегруппыпациентовожоговыхцентров.

Такимобразом,поэтиологическомупризнакуможновыделитьследующиегруппыожогов:отвоздействиявысокойтемпературывоздуха,жидкостиилитвердыхтелвысокойтемпературы,кислот,щелочейииныхактивныхвхимическомотношениивеществ.Похарактерупоражениякожиразличаюткоагуляционныйнекрозиколиквационныйнекроз.

Коагуляционный,илисухой,некрозвозникаетпривоздействиинаповерхностькожикислот,высоких температур (более 60 оС). Повреждение в данном случае поверхностное, на кожеобразуетсяжесткаятемнаякорочка–струп–счеткоочерченнымиконтурами.Контурыиформаожога соответствуютпятнукислоты,попавшейнанее.Коликвационный,иливлажный,некрозвозникаетпривоздействиинакожныепокровыщелочей,температур,относительноневысоких–менее60оС.Приэтомповреждениеболееглубокоеираспространяетсяназначительнобольшейплощади,нежелипервоначальновоздействующаящелочь.Коликвационныйнекрозприосмотревыглядитразлично(взависимостиотглубиныповреждениятканей),новсегдаимеетразмытые,нечеткиеконтуры.

2.Определениестепениглубиныпоражениякожныхпокровов

По глубине поражения различают ожоги глубокие и поверхностные. Существуетклассификация,согласнокоторойглубинаповреждениятканейприожогахделитсянанесколькостепеней.

I степень – ожоги поверхностные, поражен лишь верхний слой эпидермиса, визуальноопределяется только гиперемия кожи. Субъективно отмечается ощущениежара, жжения кожи.Подобные ожоги нередко возникают у людей со светлым типом кожи при воздействии на неесолнечныхлучей.Онитребуюттолькоконсервативногосимптоматическоголеченияипроходятсамостоятельно,неоставляяпослесебястойкихизмененийкожи.

IIстепень–ожогиповерхностные,однако,помимогиперемии,вместевоздействияфактораотмечаетсяпоявлениепузырейссерознымсодержимым,возникающихврезультатеотслаиванияповерхностныхслоевэпидермисаотнижележащих.Субъективноотмечаютсяболеевыраженныесимптомы:ощущениежжения,жара,боли,припальпациизоныповреждения–болезненность.Подобныеожогинаиболеечастоотмечаютсявбыту,иногдаотмечаютсясолнечныеожогиданнойстепенитяжести.Лечениеконсервативное,запрещаетсявскрыватьпузыри.

IIIАстепень–ожогиповерхностные,однакоотмечаетсянекрозповерхностныхслоевкожи.Эти ожоги значительно более тяжелые и по реакции со стороны всего организма, и подлительности излечения от них. Тем не менее при этой степени сохраняется возможностьсамостоятельноговосстановленияверхнихслоевкожи.

IIIБ степень – глубокие ожоги, отмечается гибель всей дермы с вовлечением волосяныхлуковиц,потовыхи сальныхжелез.Приисследованииожогаопределяетсячувствительностькболевым раздражителям в области повреждения. Глубокие ожоги сопровождаются потерейболевой чувствительности. Требуется срочная госпитализация в ожоговый стационар дляпроведенияадекватногоместного(хирургического)иобщеголечения.

IVстепень–глубокиеожоги,прикоторыхмогутповреждатьсянетольковсеслоикожи,ноиподлежащаяподкожно-жироваяклетчатка,мышечнаятканьидажекость.

3.Площадьожоговогопоражениякожи.Способ«ладони»иправило«девяток»вопределенииплощадиожога

Для того чтобы определить площадь ожога, используют несколько способов. Наиболеепростой, не требующий дополнительных инструментов и достаточно точный способ – метод«ладони».Посленекоторыхисследованийбылодостоверновыявлено,чторазмерчеловеческойладони соответствует 1% кожных покровов человеческого тела. Таким образом, сравниваяплощадьожогасразмеромладони,можноопределитьточнуюплощадьожога.Другоеправилоопределения площади ожога также достаточно несложное – это правило «девяток». Известно,чтоплощадьразличныхобластейтеласоставляет9%отобщейповерхностикожныхпокровов,заисключениемобластипромежности,площадькоторойсоставляет1%.По9%отобщейплощадисоответствуют верхняя конечность, бедро, голень со стопой, а также голова ишея.По 18%отобщейплощадисоставляютпередняяизадняяповерхноституловища.

4.Патогенетическиеосновыпораженияорганизмаприожоговомпоражениикожныхпокровов

В настоящее время в связи с неблагоприятной ситуацией в отношении террористическихмероприятийбольшое значениепринимаетнеобходимостьспособностидиагностикиилеченияожоговойболезни.

Ожоговая болезнь представляет собой комплекс патофизиологических измененийорганизма,важнейшимиизкоторыхявляютсянарушениягемодинамики,тяжелаяинтоксикацияорганизма.Ожоговаяболезньимеетнесколькоэтаповвсвоемразвитии.Первымизнихявляетсяожоговый шок. Ведущим патогенетическим аспектом его возникновения является тяжелаядегидратация организма. Это гиповолемический шок. В результате дегидратации возникаетуменьшениеобъемациркулирующейкрови.Возникаетнесоответствиеобъемасосудистогоруслаколичеству циркулирующей крови. Кроме того, повышение вязкости крови, возникающее врезультате выхода жидкой части крови в ткани, вызывает нарушение микроциркуляции,сладжирование крови. Компенсаторно возникает централизация кровообращения. Клиническиожоговыйшокможнозаподозритьупациента,еслипридинамическомнаблюденииотмечаютсяпадение артериального давления (у пожилых людей, до заболевания страдавшихгипертонической болезнью с постоянным уровнем давления на высоких цифрах, шок можетразвиватьсядажепризначенияхартериальногодавления120/80ммрт.ст.),увеличениечастотысердечныхсокращений,тахипноэ,вялость,сонливость.Необходимопроизводитьдинамическоенаблюдение за функцией почек, поскольку уменьшение количества отделяемой мочи,наблюдаемое в динамике, позволяет заподозрить развитие острой почечной недостаточности.Больные отмечают жажду, при осмотре отмечается сухость кожных покровов, слизистыхоболочек,языка.

Если ожоговый шок был успешно купирован, наступает следующая стадия теченияожоговой болезни – острая ожоговая токсемия. Она сопровождается поступлением в кровьзначительного количества токсических веществ, образующихся в результате распада тканей.Токсико-резорбтивный синдром сопровождается появлением лихорадки, степень ее зависит отобширности поражения. Кроме того, значительное количество токсинов воздействует на всеорганыи системы, значительно нарушаяих деятельность.Так, сердечнаямышца реагирует наинтоксикацию увеличением частоты сердечных сокращений, при аускультации отмечаетсяглухость тонов. Необходимо динамическое наблюдение за лабораторными показателями длясвоевременной диагностики органной недостаточности. Следующий период септикотоксемиисопровождается развитием гнойных осложнений на фоне резко сниженной обшейрезистентностиорганизма.

Ожоговаяранаявляетсяворотамидляпроникновенияворганизминфекционныхагентов,причемгнойныйпроцессможетпринятьлюбойхарактер,вплотьдосепсиса.

5.Принципылеченияикоррекциинарушенийворганизмеприожоговомпоражениикожныхпокровов

Лечение зависит от степени, стадии, обширности повреждения. Общепринятым являетсяразделение лечения на консервативное и хирургическое, а также местное и общее. Передпроведениемлечениянеобходимопроизвестипервичныйтуалетожоговойраны,обрабатываяееокружность стерильными ватными тампонами, смоченными в теплом мыльном растворе.Удаляют инородные тела, обрывки одежды, отслоенный эпидермис, стерильныминструментарием вскрываютпузыри.Существует открытый способ лечения ожогов.Для этогонеобходимо поддерживать в помещении постоянную температуру (для профилактики развитияпневмонииидругихосложнений,посколькубольнойдолженлежатьбезодежды)иоптимальнуювлажность.Сцельюпрофилактикиразвитиягнойныхосложненийбольнойдолженнаходитьсявиндивидуальнойпалате.Уходзатакимибольнымидолженбытькрайнетщательным,необходимопостоянноаккуратнорасправлятьпростыньвоизбежаниеобразованияпролежней.Поверхностьожоговой раны обычно обрабатывается антисептическими мазями. В зависимости от степениожоганеобходимоосуществлятьадекватноеобезболивание,в тяжелыхслучаяхиспользуядаженаркотические анальгетики, это поможет облегчить течение ожогового шока. Хирургическоелечение проводится под адекватным обезболиванием. Оно показано при глубоких ожогах. Наранних стадиях оно заключается в удалении некротизированных тканей. Глубокие ожогиявляются показанием для пересадки поверхностных слоев кожи. С иммунологической точкизрения во избежание развития отторжения необходимо использовать в качестве донорасобственные поверхностные слои кожи, которые забираются с помощью специальногоинструмента.Кожныйлоскутнадрезаютопределеннымобразом,чтопозволяетрастягиватьего,инакладываютнапораженныеучастки.Большоезначениевпредупрежденииилеченииожоговогошокаимеетадекватнаятрансфузияжидкостей.Гиповолемия,интоксикацияисгущениекрови–показания для трансфузии гемодеза, реополиглюкина, солевых растворов, плазмы, альбумина.Нередкопоказаноназначениеантигистаминныхпрепаратов.

6.Перваяпомощьприожоговомпоражениикожи

Если ожог произошел по причине попадания на кожные покровы химических веществ,необходимосразуженачатьпромываниеместаожогаподпрохладнойпроточнойводойвтечение15—20 мин. Обычно этого времени бывает достаточно для полного удаления вещества споверхности кожи. Такая же первая помощь при термическом ожоге. После этого необходимоналожить сухую чистую повязку и обратиться к врачу. Запрещается самостоятельнообрабатыватьповерхностьожога,прокалыватьилиобрезатьпузыри.

ЛЕКЦИЯ№26.Термическиепоражениякожныхпокровов.Поражениякожиотвоздействиянизкихтемператур.Отморожения

1.Отморожения.Этиология.Общиевопросыпатогенезаотморожений,измененияворганизме,возникающиеподвоздействиемнизкихтемператур.Классификациястепенипоражениякожныхпокровов

Отморожение представляет собой поражение кожи, возникшее в результате расстройствмикроциркуляциивсосудах,связанныхсвоздействиемнакожунизкихтемператур.Воздействиена кожу холода приводит к спазму сосудов. Это обратимое явление, поэтому, если черезнесколько часов человек попадает в теплое помещение, где ему оказывается первая помощь,спазм сосудов постепенно сменяется их расширением, кровообращение восстанавливается,причем последствия отморожения полностью восстанавливаются через неделю. Однакодлительные отморожения, вследствие которых возникают глубокие повреждения кожи,протекают несколько иначе. Классификация отморожений по глубине перекликается спредставленной ранее классификацией ожогов. Общим для них является возможностьрегенерациикожныхпокрововпослеповреждения.

I степень – поверхностное отморожение, при котором, как описывалось выше,морфологических изменений кожи не происходит, все возникшие изменения обратимы.Проявляется побледнением кожи, иногда парестезиями в виде покалываний, однако болеваячувствительность полностью сохранена, поскольку некротических изменений кожи ненаблюдается.Присогреваниивосстановлениекровообращениясопровождаетсяпоявлениемболиили жжения в месте отморожения, иногда ощущения зуда. Визуально побледнение и цианозпостепенносменяютсягиперемиейинезначительнойотечностью.Присогреваниивсефункцииорганаиликонечностиполностьювосстанавливаются.

Первая помощь при отморожении заключается в согревании конечности любымиспособами,напримериспользованиемванныспостепеннымповышениемтемпературы,начинаяот 16 оС. Аккуратно, учитывая сниженную чувствительность и ранимость кожи, проводятрастирание пораженного участка. Подобную ванну продолжают до согревания конечности,обычно40—50мин,азатемповерхностькожныхпокрововобрабатываютспиртовымраствороми утепляют, предварительно закрыв стерильной повязкой. Пострадавшему желательно датьгорячий мясной бульон или чай, а затем тщательно укрытьшерстяным одеялом во избежаниепотеритепла.

IIстепень–поверхностныеотморожения,прикоторыхповреждаетсяповерхностныйслойэпидермиса. Несмотря на это, полное восстановление кожных покровов также происходит,однако несколько дольше (до 10 дней). При осмотре область отморожения не отличается оттаковойприотмороженииIстепени,однакоприотогреваниисубъективныеощущениявыраженызначительноболееинтенсивно, боль,жжениеи зудмогутпричинять значительныенеудобства,отечностьигиперемиятканейсохраняютсянесколькосуток.Важнымотличительнымпризнакомотморожения данной степени является появление на месте поражения пузырей, заполненныхсерозным содержимым. Пузыри могут вскрываться самостоятельно, однако категорическизапрещается вскрывать их в домашних условиях, поскольку велик риск развития гнойныхосложнений.Послевскрытияпузырякожныепокровывыглядяттонкими,гиперемированными,блестящими, легко травмируются и очень болезненны при пальпации. Лечение такихотмороженийконсервативное,сразупослевскрытиянанихнакладываетсяасептическаяповязка.Можнонакладыватьповязкусмазями,содержащимиантисептикилиантибиотик.Взависимостиотнарушенийобщегосостояниятакиебольныемогутбытьгоспитализированывстационардля

коррекциинарушенийгомеостаза.III степень – эти отморожения считаются глубокими. Морфологические изменения,

отличающие эту форму поражения, сопровождаются некротическими изменениямиповерхностногослоякожи,дермы,вплотьдоподкожно-жировойклетчатки.Последовательностьизменений заключается в следующем: вначале отмечается длительное воздействие низкихтемператур на кожные покровы. Это сопровождается спазмом сосудов, затем нарушениямимикроциркуляции и изменениями сосудистой стенки. При согревании развивается некрозкожных покровов, регенерация не наступает, образуется грануляционная ткань, впоследствииформируется соединительнотканный рубец. При осмотре после отогревания областьотморожения выглядит крайне отечной, кожа резко гиперемирована, в некоторых местахотмечаетсяцианоз,иногдамогутобразовыватьсяпузыри,новотличиеотпредыдущейстепениих содержимое включает в себя примесь крови. Поскольку некрозу подвергается вся кожа,болевые ощущения полностью утрачены: если после вскрытия пузырей производитьраздражениекожи,реакциинеотмечается.Лечениетакихбольныхпроизводитсявстационаре.Помимоместноголечения,общиепринципыкоторогоописанывыше,необходимопроизводитьлечение нарушений микроциркуляции. Для снижения вязкости крови, улучшения еереологических свойств производят внутривенные инфузии реополиглюкина, полиглюкина, сцелью предупреждения развития гнойно-воспалительных осложнений вводят растворыантибиотиков,дляуменьшениявероятностиобразованиятромбов–гепарин,трентал.

IV степень – глубокие отморожения – наивысшая степень глубины поражения привоздействии низких температур. Интенсивность повреждающего фактора столь велика, чторазвиваются некротические изменения не только кожи, но и подлежащих тканей. Обратнаярегенерацияневозможна.Реакцияналюбыевидыраздражителейутрачена.Конечностьвыглядитцианотичной,кожныепокровынаощупьхолодные,активныеипассивные,движениявсуставахневозможны. После согревания конечности цвет ее меняется на темно-цианотичный,значительный отек развивается не только над зоной поражения, но и на значительномпротяженииотместапервоначальногоповреждения.Кожаможетотслаиватьсяввидепузырей,содержащих темное геморрагическое содержимое. Поражение тканей достигает максимальнойинтенсивности,развиваетсягангренаконечности.

2.Общиепринципытерапиипораженийкожипривоздействиинизкихтемператур

Общее лечение производится по принципам, обозначенным выше, с учетоминдивидуальногосостояниябольного.Местное

консервативное лечение может быть проведено только в качестве подготовки коперативному лечению, которое проводится в соответствии со сроками развития изменений взоне повреждения. Так, хирургические манипуляции начинают проводить через неделю послеотморожения. Вначале производится некротомия. Эта операция является симптоматической,посколькуустраняеттолькосимптомызаболевания(отектканей).Послеформированиянекрозаудаляютнекротизированныеткани,апослеформированиядемаркационнойлинии,отделяющейздоровыетканиотомертвевших,производитсяампутацияконечности.

ЛЕКЦИЯ№27.Основытравматологии.Травмымягкихтканей

1.Классификациятравматическихповреждениймягкихтканей.Сдавление,ушиб,растяжение,разрыв.Общиевопросытранспортнойиммобилизации

Различают открытые (с повреждением целостности кожных покровов) и закрытые (безнарушенияцелостностикожныхпокровов)повреждениямягкихтканей.Вданномразделеречьпойдет о закрытых повреждениях мягких тканей. Среди них различают сдавление, ушиб,растяжениеиразрыв.

Механизмполученияданнойгруппытравм–воздействиемеханическогофактора.Ушиб. Основные морфологические и клинические нарушения в месте воздействия

повреждающегофактора.Диагностикаиобщиепринципылеченияушибов.Ушиб – это закрытое повреждение мягких тканей, полученное в результате воздействия

механическогофактораразличнойинтенсивности.Говоряобушибе,правильнееподразумеватьморфологический характер повреждения, а не механизм травмы. Ушиб не исключает наличиядругих видов травм, например переломов, поскольку механизм получения этих травм обычноподразумевает под собой комбинированные повреждения. Основным объективным признакомушиба является кровоизлияние, причем по его форме можно определить, каким предметомнаносилась травма. Описание кровоизлияния должно учитывать его локализацию, размер вдлину и ширину в сантиметрах, удаленность от каких-либо анатомических образований,контуры,форму, поверхность.Поцвету кровоизлиянияможно определить давность получениятравмы:этосвязаносразрушениемэритроцитовипоследовательнымипревращениямипигментабилирубина.

Ушиб сопровождается таким субъективным симптомом, как боль вместе поражения.Принебольшихповрежденияхболевыеощущениянеоченьзначительны,толькоприформированииобширной гематомы боль может быть интенсивной. При обширных гематомах возможноосложнениевкачествеприсоединенияинфекции.Ушибсопровождаетсяотекомиприпухлостьювобластиповреждения.Лечениеушибоввосновномсимптоматическоеизаключаетсявместномприменениихолодаиразличныхрассасывающихпримочек.Крупныегематомыпунктируют.

2.Растяженияиразрывымягкихтканей–основныеморфологическиеиклиническиенарушениявместевоздействияповреждающегофактора.Диагностикаиобщиепринципылечениярастяженийиразрывов

Растяженияиразрывы.Этитравмытакжесвязанысвоздействиеммеханическогофактора.Этотвидтравмхарактерендлямышцисухожилий.Чащевсегоонивозникаютуспортсменов,новстречаютсяиунетренированныхлюдейпривоздействиизначительнойнагрузки.Ирастяжения,и разрывы мышц и сухожилий сопровождаются такими симптомами, как боль, припухлость,отек,нарушениефункции.Отличиеихзаключаетсявтом,чторазрывсопровождаетсябольшейвыраженностью субъективных ощущений, боль в момент разрыва крайне интенсивная, отек иприпухлость выражены непосредственно над зоной повреждения, функция мышцы илисухожилия полностью утрачена. Над зоной повреждения может определяться западение. Прирастяжениибольтупаяизначительноменееинтенсивная,функцияконечностисохранена.

Лечениепринеполномповреждении(растяжении)консервативное,аналогичнолечениюприушибах (применениехолода–местно,методыфизиотерапии–дляускорениявосстановления),лечение при разрывах – хирургическое и заключается в сшивании мышцы или сухожилия вмаксимально щадящем положении конечности (чаще всего – сгибании). В последующемпроизводят иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении до полноговосстановленияцелостности.Дляболееполноценноговосстановлениярекомендуетсяприменятьметодыфизиотерапии,массажилечебнуюфизкультуру.

3.Основныевопросытранспортнойиммобилизации.Определение,правилапроведения,основныесредстваиметоды,используемыеприпроведениитранспортнойиммобилизации

Транспортнаяиммобилизацияпредставляетсобойкомплексмероприятий,направленныхна создание неподвижности органа во время транспортировки в стационар. Транспортнаяиммобилизация широко применяется при переломах, кровотечениях из сосудов конечностей,повреждениинервныхстволовконечностей,длительномсдавленииконечностей.

Иммобилизация может быть осуществлена стандартными шинами или с помощьюподручных средств. Стандартные шины представлены лестничной шиной Крамера, каркаскоторойэффективномоделируетсядляиммобилизацииверхнихилинижнихконечностей.

Еслинеобходимопроизвестииммобилизациюприпереломахбедра,применяюттришиныКрамера.

ШинаДитерихсаприменяетсядляиммобилизациинижнихконечностей.Онапредставляетсобой деревянные пластины, перемещающиеся друг относительно друга, фанерную подошву,фиксирующуюся с помощью специальных креплений. Для иммобилизации при повреждениишейного отдела позвоночника применяют воротникШанца, который своими концами долженупиратьсявкостныеобразования–груднуюклеткуисосцевидныеотросткивисочнойкости.Этоспособствуетэффективнойиммобилизацииприщаженииверхнихдыхательныхпутей.

Оченьудобнывприменениипневматическиешины,принципдействиякоторыхоснованнасозданиииммобилизации за счет нагнетаемого воздуха.Онипредставляют собой герметичныезастегивающиесячехлы.

Среди подручных средств используют доски, палки, ровные ветки от деревьев, обломкилыж.Фиксацияосуществляетсяспомощьюкосынок,платков,кусковпрочнойматерии.

При осуществлении транспортной иммобилизации должны быть соблюдены некоторыеправила.Обязательнодолжныбытьфиксированыдвасмежныхсустава.Так,припереломеоднойилинесколькихкостейпредплечьядляиммобилизациидолжныбытьфиксированыдвасмежныхсустава. Поскольку фиксация производится к твердой основе, необходимо защитить мягкиеткани от повреждения. Для этого междушиной и конечностью нужно проложить какую-либоткань, одежду. При травме, сопровождающейся кровотечением, перед осуществлениемиммобилизации необходимо произвести временную остановку кровотечения. Необходимопомнитьотом,чтоприоткрытыхпереломахкрайневеликрискповреждениясосудисто-нервногопучкаконечности,всвязисэтимприиммобилизациистрогозапрещенопроизводитьвправлениеперелома,дистальнуючастьконечностиаккуратнофиксируютвпервоначальномположении.

ЛЕКЦИЯ№28.Основытравматологии.Переломыкостей

1.Классификацияпереломовкостейпомеханизму,характерувзаимногорасположенияосколков,степениповреждениякожныхпокровов

Перелом представляет собой возникшее в результате механического воздействияповреждениекости,приводящеекнарушениюеецелостности.Переломыклассифицируютсяпопризнакунарушенияцелостностикожныхпокрововнаоткрытые,прикоторыхкостныеотломкиизнутри повреждают кожные покровы и при осмотре могут быть видны в глубине раны, изакрытые,когдакожныепокровынеповреждены,аопереломеможносудитьтолькопоналичиюопределенныхпризнаковперелома.Похарактеруповрежденияпереломыделятсянапоперечные,винтообразные,оскольчатые,косые.Обэтомсудятпохарактерувзаиморасположенияотломковдистальногоипроксимальногоконцакости,даннымрентгенологическогоисследования.Однакопредположить характер перелома можно по механизму травмы, например, прямой механизм,когда воздействие травмирующего агента перпендикулярно длиннику кости, чаще вызываетпоперечныепереломы,аскручивание(напримерпереломголенипоэтомупринципупроисходит,когда стопа фиксирована, а туловище поворачивается) приводит к косым переломам. Падениетяжелогопредметасвысотынакость,напримерлучевую,приведеткраздробленномуперелому.По принципу смещения отломков различают переломы со смещением и без него. Смещениеотломковпроисходитприбольшойсиле, воздействующейнакость.Смещениеотломковможетбыть ротационным, а может происходить по длине, ширине, оси. Для определения смещениянеобходимо провести на рентгенологическом снимке воображаемые линии, соответствующиеосям дистального и проксимального отломков. Так, если эти линии пересекаются подопределеннымуглом, то это смещениепооси (с углом,открытымкнаружи, кнутри, кзадииликпереди),еслиотломкизаходятдругзадруга,тоэтосмещениеподлине,есливстороныдругзадруга,смещениепоширине.

2.Переломы.Общеклинические,лабораторныеиинструментальныеметодыисследования,применяемыевдиагностикезаболевания

Закрытыепереломыможнозаподозритьприналичииследующихпризнаков:изанамнезавыясняется наличие какой-либо травмы с типичным механизмом, после которой больнойпочувствовал боль, появились припухлость, гиперемия, иногда – нарушение функций. Этоосновные признаки перелома. Боль, возникшая в момент перелома, очень интенсивная,постоянная, ноющего характера. Она локализуется непосредственно в месте расположенияперелома,причем,еслипроизвестипоколачиваниепоосиконечности,больусиливаетсявместеперелома.

Вместепереломаврезультатеотекаокружающихтканейсразужеобразуетсяприпухлость.При пальпации и попытке смещения дистального и проксимального отломков возможно

определение хруста трущихся конечностей (крепитация) и это патогномоничный признакперелома.Переломвызываетпатологическоедвижениеконечностивместеперелома,однаковоизбежание повреждения мягких тканей и сосудисто-нервных пучков этот симптом следуетопределятьмаксимальноаккуратно.Иногдаврезультатепереломавозникаетизменениеформы,конфигурации конечности, определяемое визуально. Иногда наблюдается значительноенарушениефункции,активныедвижениемогутбытьполностьюутрачены.Смещениеотломковможетбытьопасным,посколькумогутповреждатьсясосудисто-нервныепучки,проходящиеповнутреннейсторонеконечности.

Для уточнения характера перелома необходимо определить чувствительность идвигательную функцию конечности. С этим связана необходимость транспортнойиммобилизацииконечностивтомположении,вкоторомонаоказаласьвмоментоказанияпервойпомощи.Переломконечностиможнозаподозритьприсравниваниидлиныконечностей,иногдасмещение отломков по длине вызывает удлинение поврежденной конечности на несколькосантиметров.

Иногдапереломынесопровождаютсявыраженнымиболевымиощущениямиимогутдажеостаться не замеченными больными, что нередко связано с остеопорозом, возникающим уженщин в климактерический период, осложнением глюкокортикоидной терапии, патологиейпаращитовидных желез. Различают патологические переломы, возникающие в месте костнойопухолиприистончениикостнойткани.

Открытые переломы сопровождаются появлением всех вышеуказанных симптомов,наличие в ране костных отломков является достоверным признаком перелома. Эти переломысопровождаются значительно большим количеством осложнений, нежели закрытые. К нимотносятся повреждение нервных стволов и сосудистых пучков, инфекционные осложнения,повреждение внутренних органов, неправильное сращение и др. Инфекционные осложнениявозникают чаще всего при открытых переломах с загрязнением раны землей, причем самымнеблагоприятным осложнением является развитие анаэробной инфекции столбняка и газовойгангрены.

Предположительный диагноз устанавливается на месте происшествия бригадой скороймедицинской помощи, в приемном отделении больницы, травмпункте. Для подтвержденияпредположительногодиагнозанеобходимопроизвестирентгенологическиеснимки,минимум–вдвухпроекциях.Обычнотребуютсяпрямая(илифронтальная),боковая(илисагиттальная)проеи проекция 3/4. Рентгенологические снимки позволяют достоверно диагностировать сам факт

перелома,уточнитьегохарактер,чтокрайневажнодлядальнейшейтактикилечения.

3.Перваямедицинскаяпомощьприподозрениинаперелом

Еслиупострадавшегоимеетсязакрытыйперелом,категорическизапрещаетсяпроизводитьвправление на месте происшествия. Необходимо произвести обезболивание, транспортнуюиммобилизациютабельнымиилиподручнымисредствами,закрытьрануасептическойповязкой,если необходимо, остановить кровотечение и доставить больного в специализированныйстационар. Если перелом закрытый, после проведения транспортной иммобилизации больногодоставляютвстационар.

4.Принципылеченияпереломов.Общиепринципылечения–адекватноеобезболивание,репозицияификсацияотломковвправильномположении

Лечениепереломоввстационарезаключаетсявразличныхспособахрепозицииификсацииотломков в необходимом положении. Общие принципы лечения включают в себя правильноепитание (употребление продуктов, богатых кальцием, таких как молоко, творог, сметана) иприменениепрепаратов,ускоряющихформированиекостногорегенерата.

Для адекватного обезболивания достаточно введения в область перелома 20—50 мл (взависимости от массивности повреждения переломы крупных костей требуют большегоколичестваанестетика).Дляобезболиванияпроизводятвколиглынепосредственнов гематому,затем потягивают поршень шприца на себя и, если в шприце появилась кровь, содержимоешприца вводят в область гематомы. После обезболивания возможно проведение репозиции.Различают открытую и закрытую репозицию. Открытая репозиция осуществляетсянепосредственно в ране, если перелом открытый. Кроме того, показаниями для открытойрепозиции является интерпозиция мягких тканей или осколков кости между отломками.Закрытая репозиция осуществляется посредством тяги по оси конечности и управления еедистальным отломком. Для проведения репозиции необходим помощник, удерживающийпроксимальный отломок кости. В соответствии с характером перелома, установленным порентгеновскому снимку, производят репозицию отломков. Так, смещение по оси устраняетсятракцией по оси конечности, смещение по ширине – тягой дистального отломка впротивоположную смещению сторону. Ротационное смещение устраняется тягой по осиконечностисодновременнымвращениемеедистальногоотломкавсторону,противоположнуюсмещению,содновременнымудерживаниемпроксимального.Эффективностьручнойрепозицииконтролируетсяпорезультатамрентгенологическогоснимка.Еслиспомощьюручнойрепозицииполного восстановления оси не произошло, необходимо прибегнуть к методам аппаратнойрепозиции.Фиксацияотломковвправильномположенииможетбытьосуществленаспомощьюналожения гипсовой повязки, удерживающей отломки в правильном положении. Существуютметоды аппаратной репозиции ификсации, позволяющие не только устранить смещение, но иудержать отломки в правильном положении до формирования костного регенерата. К такимметодам относится скелетное вытяжение, при котором за различные костные выступыпроводятсяспециальныеспицы,ккоторымприкрепляетсягруз.Прирепозицииправильнаяоськонечности определяется по проксимальному отломку. Наибольший груз используется припереломах бедренной кости. Смещения устраняются за счет создания тяги, противоположнойсмещениюотломков.Кметодамфиксацииотносятзакрытыйиоткрытыйостеосинтез.ШирокоиспользуютсяспециальныешиныЦИТО,аппаратИлизарова.Благоприятнымисходомпереломаможет быть полное восстановление целостности кости с сохранением ее функции, менееблагоприятными – сросшийся перелом с частичным нарушением функции, формированиеложного сустава, неправильно сросшиеся переломы с сохранением функции и частичной ееутратой.Неблагоприятныеисходымогутбытьсвязаныкакснеправильнойтактикойлечения,таки с индивидуальными особенностями организма (такими, как авитаминоз, недостаточностьпитания, сахарный диабет, тяжелые хронические заболевания), при которых замедленообразованиекостногорегенерата.

ЛЕКЦИЯ№29.Сепсис

1.Общиеположения

Сепсис представляет собой очень серьезную проблему для всей медицинской науки ихирургиивчастности.Данноесостояниепредставляетсобойгенерализациюинфекции,котораяпротекает из-за прорыва инфекционного начала в системный кровоток. Сепсис – это один иззакономерныхисходовхирургическойинфекции,еслипациентнеполучаетдолжноголечения,аего организм не может справиться с высоковирулентным возбудителем и, напротив, еслиособенностьегоиммунныхреакцийпредрасполагаетктакомуразвитиюсобытий.Приналичиигнойного очага и нарастании признаков интоксикации лечебные мероприятия по удалениюместной инфекции должны быть начаты как можно быстрее, поскольку гнойно-резорбтивнаялихорадка через 7—10 дней переходит в развернутый сепсис. Этого осложнения необходимоизбежатьлюбойценой,посколькулетальностьприэтомсостояниидостигает70%.

Из номенклатуры исключены и теперь неправомочны такие термины, как пресепсис,гнойно-септическоесостояние.

Входные ворота – место внедрения инфекции. Как правило, это участок поврежденнойткани.

Различаютпервичныеивторичныеочагиинфекции.1. Первичные – участок воспаления на месте внедрения. Обычно совпадает со входными

воротами,ноневсегда(например,флегмоналимфоузловпаховойобластивследствиепанарицияпальцевстопы).

2.Вторичные,такназываемыеметастатическиеилипиемическиеочаги.КлассификациясепсисаПолокализациивходныхворот.1.Хирургический:1)острый;2)хронический.2.Ятрогенный (в результате диагностических и лечебныхпроцедур, например катетерной

инфекции).3.Акушерско-гинекологический,пупочный,сепсисноворожденных.4.Урологический.5.Одонтогенныйиоториноларингологический.В любом случае, когда известны входные ворота, сепсис является вторичным. Сепсис

называютпервичным,еслинеудаетсявыявитьпервичногоочага(входныхворот).Вэтомслучаеисточникомсепсисапредполагаетсяочагдремлющейаутоинфекции.

Поскоростиразвертыванияклиническойкартины.1.Молниеносный(приводитксмертивтечениенесколькихдней).2.Острый(от1до2месяцев).3.Подострый(длитсядополугода).4. Хрониосепсис (длительное волнообразное течение с периодическими лихорадочными

реакциямивовремяобострений).Потяжести.1.Среднейстепенитяжести.2.Тяжелый.3.Крайнетяжелый.Легкоготечениясепсисанебывает.Поэтиологии(видувозбудителя).

1. Сепсис, вызванный грам-отрицательной флорой: колибациллярный, протейный,синегнойныйит.д.

2.Сепсис,вызванныйграм-положительнойфлорой:стрептококковыйистафилококковый.3. Крайне тяжелый сепсис, вызванный анаэробными микроорганизмами, в частности

бактероидами.Фазысепсиса.1.Токсемическая(И.В.Давыдовскийназвалеегнойно-резорбтивнойлихорадкой).2.Септицемия(безформированияметастатическихгнойныхочагов).3.Септикопиемия(сразвитиемпиемическихочагов).Следует отметить, что с течением времени видовой состав микроорганизмов, которые

являются преимущественными возбудителями сепсиса, меняется. Если в 1940-е гг. наиболеечастым возбудителем был стрептококк, который уступил свое место стафилококку, теперьнаступилаэраграм-отрицательныхмикроорганизмов.

Одним из важных критериев сепсиса является видовое однообразие микроорганизмов,высеваемыхизпервичныхивторичныхочаговинфекцииикрови.

2.Патогенезсепсиса

Микроорганизмы по-прежнему считаются главной причиной возникновения сепсиса,определяющейеготечение,причемрешающеезначениеимеютвирулентностьвозбудителя,егодоза (титр микроорганизмов должен быть не менее 10 : 5 в грамме ткани). Крайне важнымифакторами,влияющиминаразвитиесепсиса,следуетпризнатьисостояниеорганизмапациента,причемопределяющеезначениеимеюттакиефакторы,каксостояниепервичногоивторичногоочагов инфекции, выраженность и длительность интоксикации, состояние иммунной системыорганизма.Генерализацияинфекциипроисходитнафонеаллергическихреакцийнамикробныйагент. При неудовлетворительном состоянии иммунной системы микроорганизм попадает всистемный кровоток из первичного очага. Предшествующая и поддерживаемая первичнымочагом интоксикация изменяет общую реактивность организма и формирует состояниесенсибилизации. Дефицит иммунной системы компенсируется повышенной реактивностьюнеспецифическихфакторовзащиты(макрофагально-нейтрофильнымвоспалением),чтовкупесаллергической предрасположенностью организма приводит к развитию неуправляемойвоспалительнойреакции–такназываемогосиндромасистемнойвоспалительнойреакции.Приэтомсостоянииотмечаетсячрезмерныйвыбросмедиатороввоспалениякакместновткани,такив системныйкровоток, что вызываетмассивныеповреждения тканейиувеличивает токсемию.Источниками токсинов являются поврежденные ткани, ферменты, биологически активныевеществаклетоквоспаленияипродуктыжизнедеятельностимикроорганизмов.

Первичный очаг является не только постоянным источником микробного агента, но инепрерывно поддерживает состояние сенсибилизации и гиперреактивности. Сепсис можетограничитьсятолькоразвитиемсостоянияинтоксикацииисистемнойвоспалительнойреакцией,так называемой септицемией, но гораздо чаще патологические изменения прогрессируют,развиваетсясептикопиемия(состояние,характеризующеесяформированиемвторичныхгнойныхочагов).

Вторичные гнойныепиемические очагивозникают приметастазированиимикрофлоры,которое возможноприодновременном снижениикакпротивобактериальной активности крови,так и нарушении местных факторов защиты.Микробные микроинфаркты и микроэмболии неестьпричинавозникновенияпиемическогоочага.Основа–этонарушениедеятельностиместныхферментныхсистем,но,сдругойстороны,возникшиепиемическиеочагивызываютактивациюлимфоцитовинейтрофилов,чрезмерныйвыбросихферментовиповреждениеткани,авотужена поврежденную ткань оседаютмикроорганизмы и вызывают развитие гнойного воспаления.Присвоемвозникновениивторичный гнойныйочагначинает выполнять тежефункции, чтоипервичный, т. е. формирует и поддерживает состояние интоксикации и гиперреактивности.Такимобразомформируетсяпорочныйкруг:пиемическиеочагиподдерживаютинтоксикацию,атоксемия,всвоюочередь,обусловливаетвозможностьразвитияочаговвторичнойинфекции.Дляадекватноголечениянеобходиморазорватьэтотпорочныйкруг.

3.Хирургическийсепсис

Хирургический сепсис – крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основнымэтиологическиммоментомкоторогоявляетсянарушениефункционированияиммуннойсистемы(иммунодефицит),чтоприводиткгенерализацииинфекции.

Похарактерувходныхворотхирургическийсепсисможноклассифицироватьна:1)раневой;2)ожоговый;3)ангиогенный;4)абдоминальный;5)перитонеальный;6)панкреатогенный;7)холангиогенный;8)интестиногенный.Традиционноклиническимипроявлениямисепсисасчитаютсятакиепризнаки,как:1) наличие первичного гнойного очага. У большинства больных он характеризуется

значительнымиразмерами;2) наличие симптомов выраженной интоксикации, таких как тахикардия, гипотензия,

нарушенияобщегосостояния,признакиобезвоживанияорганизма;3)положительныеповторныепосевыкрови(неменее3раз);4)наличиетакназываемойсептическойлихорадки (большаяразницаутреннейивечерней

температуртела,ознобыипроливнойпот);5)появлениевторичныхинфекционныхочагов;6)выраженныевоспалительныеизменениявгемограмме.Нестольчастымсимптомомсепсисаявляетсяформированиедыхательнойнедостаточности,

токсического реактивного воспаления органов (чаще всего селезенки и печени, чтообусловливает развитие гепатоспленомегалии), периферических отеков. Нередко развиваетсямиокардит. Часты нарушения в системе гемостаза, что проявляется тромбоцитопенией иповышеннойкровоточивостью.

Для своевременной и правильной диагностики сепсиса необходимо иметь твердоепредставлениеопризнакахтакназываемойсептическойраны.Длянеехарактерны:

1)вялыебледныегрануляции,которыекровоточатприприкосновении;2)наличиефибриновыхпленок;3) скудное, серозно-геморрагическое или буро-коричневое с неприятным гнилостным

запахомотделяемоеизраны;4)прекращениединамикипроцесса(рананеэпителизирует,перестаеточищаться).Одним из важнейших признаков сепсиса следует признать бактериемию, но наличие

микробов в кровипо даннымпосевов определяетсяне всегда.В 15%случаевпосевыне даютроста, несмотря на наличие явных признаков сепсиса. В то же время и у здорового человекаможет наблюдаться кратковременное нарушение стерильности крови, так называемаятранзиторная бактериемия (после удаления зуба, например, бактерии могут находиться всистемном кровотоке до 20 мин). Для диагностики сепсиса посевы крови должны бытьмногократными, несмотря на отрицательные результаты, причем кровь необходимо брать вразличное время суток. Следует помнить: для того чтобы поставить диагноз септикопиемии,необходимообязательноустановитьфактналичияубольногобактериемии.

Согласно современным рекомендациям обязательными диагностическими критериями, на

основаниикоторыхможнопоставитьдиагнозхирургическогосепсиса,являются:1)наличиеочагаинфекции;2)предшествующеехирургическоевмешательство;3) наличие не менее трех из четырех признаков синдрома системной воспалительной

реакции.Синдром системной воспалительной реакцииможно подозревать при наличии у больного

комплексаследующихклинико-лабораторныхданных:1)аксиллярнойтемпературыболее38°Cилименее36°C;2)учащенияпульсаболее90в1мин;3) недостаточности функции внешнего дыхания, что проявляется повышением частоты

дыхательныхдвижений(ЧДД)более20вминутуилиповышениемрСО2более32ммрт.ст.;4) лейкоцитоза, выходящего за пределы 4—12 x 109, или содержание незрелых форм в

лейкоцитарнойформулеболее10%.

4.Септическиеосложнения.Лечениесепсиса

Основнымиосложнениямисепсиса,откоторыхипогибаютбольные,следуетсчитать:1)инфекционно-токсическийшок;2)полиорганнуюнедостаточность.Инфекционно-токсический шок имеет сложный патогенез: с одной стороны,

бактериальные токсины вызывают снижение тонуса артериол и нарушение в системемикроциркуляции, с другой – наблюдается нарушение системной гемодинамики в связи стоксическим миокардитом. При инфекционно-токсическом шоке ведущим клиническимпроявлениемстановитсяостраясердечно-сосудистаянедостаточность.Наблюдаетсятахикардия– 120 ударов в минуту и выше, тоны сердца приглушены, пульс слабого наполнения,систолическоеАД снижается (90—70мм рт. ст. и ниже).Кожа бледная, конечности холодные,нередка потливость.Наблюдается снижениемочеотделения.Как правило, предвестникомшокаявляется резкое повышение температуры с ознобом (до 40—41 °С), затем температура теласнижаетсядонормальныхцифр,разворачиваетсяполнаякартинашока.

Лечениешокапроводятпообщимправилам.Основныезвеньялечения.1.Ликвидацияинтоксикации.2.Санациягнойно-воспалительныхочаговиподавлениеинфекции.3.Коррекцияиммунныхнарушений.Вомногомдлядостижения этихцелейприменяются одинаковыемероприятия (в качестве

дезинтоксикационнойтерапии)1. Массивная инфузионная терапия. До 4—5 л в сутки плазмозамещающих растворов

(неокомпенсана, гемодеза, реополиглюкина, гидроксилированного крахмала). При проведенииинфузионной терапииособое внимание следует уделить коррекции электролитныхнарушений,сдвиговвкислотно-основномсостоянии(ликвидацииацидоза).

2.Форсированныйдиурез.3.Плазмаферез.4.Лимфо–игемосорбция.5.Гипербарическаяоксигенация.6.Удалениегноя.Длясанацииочаговинфекции–местноелечение:1)удалениегноя,некротизированныхтканей,широкоедренированиераныилечениееепо

общимпринципамлечениягнойнойраны;2)применениеантибактериальныхсредствместногоприменения(левомеколяидр.).Системноелечение:1) массивная антибактериальная терапия с применением как минимум двух препаратов

широкогоспектрадействияилинаправленногодействиясучетомчувствительностивыделенноговозбудителя. Антибиотики только парентерально (в мышцу, вену, регионарную артерию илиэндолимфатически).

2) антибактериальная терапия проводится длительно (на протяжении месяцев) доотрицательногорезультатапосевакровииликлиническоговыздоровления,еслипосевпервичнороста не дал. Для коррекции иммунных нарушений могут применяться различные методы:введение лейкоцитарной взвеси, применение интерферона, гипериммуннойантистафилококковой плазмы, в тяжелых случаях – применение глюкокортикостероидов.Коррекция иммунных нарушений должна проводиться с обязательной консультацией врача-

иммунолога.Важное место в лечении больных занимает обеспечение их адекватным количеством

энергетического и пластического субстратов. Энергетическая ценность суточного рациона недолжна быть ниже 5000 ккал. Показано проведение витаминотерапии. В особых случаяхистощенным больным может быть проведено переливание свежецитратной крови, но гораздопредпочтительнееиспользованиесвежезамороженнойплазмы,раствораальбумина.

Приразвитииорганнойнедостаточностилечениепроводитсясогласностандартам.

ЛЕКЦИЯ№30.Основыхирургическойонкологии

1.Общиеположения

Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмыразвития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристальноговнимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большойсоциальнойимедицинской значимостью.Онкологические заболевания занимают второеместосреди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодноонкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегоднопогибают от этих заболеваний. На современном этапе первое место по заболеваемости исмертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – ракмолочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественныхновообразованийподавляющеебольшинство–этоэпителиальныеопухоли.

Доброкачественные опухоли, как понятно из названия, не столь опасны, какзлокачественные.В ткани опухоли нет атипии.В основе развития доброкачественной опухолилежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухолимедленный,массаопухолинепрорастаетокружающиеткани, а толькооттесняетих.Приэтомнередкоформируетсяпсевдокапсула.Доброкачественнаяопухольникогданедаетметастазов,вней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развиваетсяинтоксикация.Всвязисовсемиперечисленнымиособенностямидоброкачественнаяопухоль(заредкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, какотносительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объемеограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит кповышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и,соответственно,летальномуисходу.

Злокачественноеновообразованиехарактеризуетсяследующимиособенностями:1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и

приобретаютновые;2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами

регуляции,росту;3)быстрыминфильтрирующимростом,т.е.прорастаниемопухольюокружающихтканей;4)способностьюкметастазированию.Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и

предвестникамиопухолевыхзаболеваний.Этотакназываемыеоблигатные(висходезаболеванияобязательноразвиваетсяопухоль)ифакультативные (опухольразвиваетсявбольшомпроцентеслучаев, но необязательно) предраки. Это хронические воспалительные заболевания(хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния,сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, невусы), эрозиишейкиматки,атакжецелыйрядспецифическихзаболеваний.

2.Классификацияопухолей

Классификацияпоткани–источникуопухолевогороста.Эпителиальные.1.Доброкачественные:1)папилломы;2)полипы;3)аденомы.2.Злокачественные(рак):1)плоскоклеточные;2)мелкоклеточные;3)слизистые;4)скирр.Соединительнаяткань.1.Доброкачественные:1)фибромы;2)липомы;3)хондромы;4)остеомы.2.Злокачественные(саркомы):1)фибросаркомы;2)липосаркомы;3)хондросаркомы;4)остеосаркомы.Мышечнаяткань.1.Доброкачественные(миомы):1)леймомиомы(изгладкомышечнойткани);2)рабдомиомы(изпоперечно-полосатоймускулатуры).2.Злокачественные(миосаркомы).Сосудистые.1.Доброкачественные(гемангиомы):1)капиллярные;2)кавернозные;3)ветвистые;4)лимфангиомы.2.Злокачественные(ангиобластомы).Нервнаяткань.1.Доброкачественные:1)невриномы;2)глиомы;3)ганглионевромы.2.Злокачественные:1)медуллобластомы;2)ганглиобластомы;3)нейробластомы.Клеткикрови.

1.Лейкозы:1)острыйихронический;2)миелобластныйилимфобластный.2.Лимфомы.3.Лимфосаркомы.4.Лимфогрануломатозы.Смешанныеопухоли.1.Доброкачественные:1)тератомы;2)дермоидныекисты;3)гамартромы.2.Злокачественные(тератобластомы).Опухолиизпигментныхклеток.1.Доброкачественные(пигментныеневусы).2.Злокачественные(меланомы).МеждународнаяклиническаяклассификацияпоTNMЛитера Т (tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность

первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любомслучаеtis(отлат.Tumorinsitu–«ракнаместе»)–непрорастающийбазальнуюмембрану,Т1–наименьшийразмеропухоли,Т4–опухользначительныхразмеровспрорастаниемокружающихтканейираспадом.

Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояниерегионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 –верифицированоотсутствиеметастазоввлимфоузлы.N1–единичныеметастазыврегионарныелимфоузлы.N2–множественноепоражениерегионарныхлимфатическихузлов.N3–метастазывотдаленныелимфоузлы.

ЛитераМ (metastasis)отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленныхметастазовнет.Индекс1обозначаетналичиеметастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся послепатогистологическогоисследования(клиническиихвыставитьневозможно).

ЛитераР(penetration)отражаетглубинупрорастанияопухольюстенкипологооргана.Литера G (generation) в данной классификации отражает степень дифференциации

опухолевыхклеток.Чемвышеиндекс,темменеедифференцированаопухольихужепрогноз.КлиническоестадированиеракапоТрапезниковуIстадия.Опухольвпределахоргана,отсутствиеметастазовврегионарныелимфоузлы.IIстадия.Опухольнепрорастаетокружающиеткани,ноимеютсяодиночныеметастазыв

регионарныелимфатическиеузлы.IIIстадия.Опухольпрорастаетокружающиеткани,естьметастазывлимфатическиеузлы.

Резектабельность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевыеклеткихирургическимпутемнепредставляетсявозможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадиивозможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очагаопухолевогоростаисолитарныхметастазов.

3.Этиология,патогенезопухолей.Диагностикаопухолевогозаболевания

Дляобъясненияэтиологииопухолейвыдвинутобольшоеколичествотеорий(химическогоивирусногоканцерогенеза, дисэмбриогенеза).По современнымпредставлениям злокачественноеновообразованиевозникаетврезультатедействиямногочисленныхфакторовкаквнешней,такивнутренней среды организма. Наибольшее значение из факторов внешней среды имеютхимическиевещества–канцерогены,которыепоступаютворганизмчеловекаспищей,воздухомиводой.Влюбомслучаеканцерогенвызываетповреждениегенетическогоаппаратаклеткииеемутирование.Клеткастановитсяпотенциальнобессмертной.Принесостоятельностииммуннойзащиты организма происходят дальнейшие размножение поврежденной клетки и изменение еесвойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают все большую злокачественность иавтономность). Очень большую роль в развитии опухолевого заболевания играет нарушениецитотоксических иммунных реакций. Ежедневно в организме возникает около 10 тыс.потенциальноопухолевыхклеток,которыеуничтожаютсялимфоцитами-киллерами.

Примерно через 800 делений первоначальной клетки опухоль приобретает клиническивыявляемыйразмер(около1смвдиаметре).Весьпериоддоклиническоготеченияопухолевогозаболеваниязанимает10—15лет.Смомента,когдавозможновыявлениеопухоли,долетальногоисхода(безлечения)остаются1,5—2года.

Атипичные клетки характеризуются не только морфологической, но и метаболическойатипией.Всвязисизвращениемпроцессовобменаопухолевая тканьстановитсяловушкойдляэнергетических и пластических субстратов организма, выделяет большое количествонедоокисленных продуктов обмена и быстро приводит к истощению пациента и развитиюинтоксикации. В ткани злокачественной опухоли в связи с ее быстрым ростом не успеваетсформироватьсяадекватноемикроциркуляторноерусло(сосудынеуспеваютрастизаопухолью),вследствие этого нарушаются процессы обмена и тканевого дыхания, развиваютсянекробиотические процессы, что приводит к появлению очагов распада опухоли, которыеформируютиподдерживаютсостояниеинтоксикации.

Для того чтобы выявить онкологическое заболевание вовремя, у врача должнаприсутствовать онкологическая настороженность, т. е. необходимо во время обследованиязаподозрить наличие опухоли, опираясь лишь на малые признаки. Установление диагноза появным клиническим признакам (кровотечению, резким болям, распаду опухоли, перфорации вбрюшнуюполостьит.д.)ужезапоздалое,посколькуклиническиопухольпроявляетсебянаII—IIIстадиях.Длябольногожеважно,чтобыновообразованиебыловыявленокакможнораньше,наIстадии,тогдавероятностьтого,чтобольнойбудетжитьпослепроведенноголечения5лет,составляет 80—90%. В связи с этим большую роль приобретают скрининговые обследования,которыеможнопроводитьвовремяпрофилактическихосмотров.Внашихусловияхдоступныескрининговые методики – это флюорографическое исследование и визуальное выявление раканаружных локализаций (кожи, полости рта, прямой кишки, молочной железы, наружныхполовыхорганов).

Обследование онкологического больного необходимо завершать патогистологическимисследованием подозрительного образования. Диагноз злокачественного новообразованиянесостоятеленбезморфологическогоподтверждения.Обэтомнеобходимопомнитьвсегда.

4.Лечениеонкологическихзаболеваний

Лечениедолжнобытькомплекснымивключатьвсебякакконсервативныемероприятия,таки оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больногопринимаетконсилиум,всоставкотороговходятонколог,хирург,химиотерапевт,врач-радиолог,иммунолог.

Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следоватьпослених,нополноеизлечениеотзлокачественногоновообразованиябезудаленияпервичногоочагасомнительно(исключаяопухолевыеболезникрови,которыелечатсяконсервативно).

Оперативноевмешательствоприонкологическомзаболеванииможетбыть:1)радикальным;2)симптоматическим;3)паллиативным.Радикальныеоперацииподразумеваютподсобойполноеудалениепатологическогоочага

изорганизма.Этовозможноблагодарявыполнениюследующихпринципов:1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и

асептику.Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клетокпо здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, незатрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводятэкстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекцииповерхности.Еслиопухолевыеклеткиобнаруживаются,объемрезекцииувеличивают;

2)зональности.Этоудалениеблизлежащейклетчаткиирегионарныхлимфатическихузлов.Объемлимфодиссекцииопределяютв зависимостиотраспространенностипроцесса,новсегданужнопомнить,чторадикальноеудалениелимфоузловприводитквозникновениюлимфостазапослеоперации;

3)антибластики.Этоуничтожениеместнораспространенныхопухолевыхклеток,которыевлюбом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путемобкалыванияокружностипатологическогоочагапротивоопухолевымипрепаратами,регионарнойперфузииимиже.

Паллиативнаяоперацияпроводитсявтомслучае,еслиневозможнопровестирадикальнуюоперациювполномобъеме.Вэтомслучаеудаляютчастьмассиваопухолевойткани.

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений вдеятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложениеэнтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отделжелудка.Паллиативныеисимптоматическиеоперацииспастибольногонемогут.

Хирургическоелечениеопухолейобычносочетаютсдругимиметодамилечения,такимикаклучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могутиспользоватьсяисамостоятельно(вгематологии,лучевомлеченииракакожи).Лучевоелечениеихимиолечениемогутбытьпримененывпредоперационномпериоде с тем, чтобыуменьшитьобъем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Какправило,курспредоперационноголечениянедлительный,таккакданныеметодыимеютмногопобочныхэффектовимогутпривестикосложнениямвпослеоперационномпериоде.Основнойобъем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии убольного II—III стадий процесса хирургическое лечение должно обязательно дополнятьсясистемным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможныхмикрометастазов. Разработаны специальные схемы, позволяющие достигать максимально

возможного удаления опухолевых клеток из организма, не оказывая при этом токсическогодействия на организм. Гормонотерапия применяется при некоторых опухолях репродуктивнойсферы.

Списокиспользованнойлитературы1.АванесьянцЭ.М.,ЦепуновБ.В.,ФранцузовМ.М.Пособиепо хирургии.М.:АНМИ,

2002.2.АраповД.А.Анаэробнаягазоваяинфекция.М.:Медицина,1977.3.БыченкоД.Ю.Столбняк.М.:Медицина,1982.4.ГостищевВ.К.Гнойно-септическаяхирургия.М.:Медицина,1982.5.ГостищевВ.К.Руководствокпрактическимзанятиямпообщейхирургии.М.:Медицина,

1987.6.КоржА.А.,МеженинаЕ.П.Справочникпотравматологиииортопедии.Киев:Здоровье,

1980.7.КузинМ.И.,ХарсанС.Ш.Местноеобезболивание.М.:Медицина,1982.8.КурбангалиевС.М.Гнойнаяинфекциявхирургии.М.:Медицина,1985.9.МазуринМ.Ф.,ДемянюкД.Г.Амбулаторнаяхирургия.Киев:Здоровье,1988.10. Мазурин М. Ф., Демянюк Д. Г. Острые гнойные заболевания кисти. Киев: Здоровье,

1981.11.МалярчукВ.И.Курслекцийпообщейхирургии.М.:РУДН,1999.12.Мышкин К. И., Франфуркт Л. А. Курс факультетской хирургии в таблицах и схемах.

Саратов,1991.13.СавельевВ.С.50лекцийпохирургии.М.:ТриадаХ,2004.14.Справочникпохирургии./Подред.ШварцаС.,ШайерсаДж.,СпенсераФ.СПб.:Питер,

2000.15.СтручковВ.И.Справочникпоклиническойхирургии.М.:Медицина,1994.16.СтручковВ.И.,СтручковЮ.В.Общаяхирургия.М.:Медицина,1988.17.ТимофеевН.С.,ТимофеевН.Н.Асептикаиантисептика.Ленинград:Медицина,1980.18.УсовД.В.Избранныелекциипообщейхирургии.Тюмень.1995.19.Учебноепособиепообщейхирургии./Подред.ЧерноваВ.Н.М.:Книга,2003.20.ХоронькоЮ.В.,СавченкоС.В.Справочникпонеотложнойхирургии.Ростов-на-Дону:

Феникс,1999.