Воробьев П.А., Безмельницына Л.Ю., Краснова Л.С., Муравский В.А., Давыдова Т.В., Сытов А.В.,

Гурачевская Т.С, Шиманович Е.В.

Клинико-экономический анализ эффективности АТА-теста для

диагностики гнойно-септических осложнений в раннем

послеоперационном периоде

XVIII Международная научно-практическая конференция "ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО

ЖИЗНИ" 7-8 октября 2013 года, Москва

Актуальность проблемы послеоперационных гнойно-септических осложнений (ГСО)

• Частота послеоперационных ГСО в отделениях хирургического профиля составляет 2-10% несмотря на проведение антибиотикопрофилактики*;

• Доминируют послеоперационный перитонит, абсцессы брюшной полости, острые пневмонии, а так же обширные флегмоны брюшной стенки;

• Часто встречаются нагноения послеоперационной раны• ГСО влияют на длительность пребывания в стационаре,

значительно увеличивают затраты на лечение, могут быть причиной инвалидизации и летального исхода

*Филатов Н.Н., Храпунова И.А., Матвеев С.И

Проблема гнойно-септических инфекций

в стационарах хирургического профиля

Основные функции альбумина

• Поддержание онкотического давления

• Транспортная (перенос жиров, токсинов, лекарств и др.)

Свойства сывороточного альбумина, как основного транспортного белка

• За счет изменения структуры сывороточный альбумин способен переносить жирные кислоты и другие биологически активные вещества, а также токсины и молекулы лекарственных препаратов

• На структуру альбуминов влияют патологические белки, что приводит к нарушению транспортной и детоксикационной функций альбуминов (Lowenthal et al., 2005)

Исследования - прототипы• Оценка величины эффективной

концентрации альбумина (ЭКА) (Родман Г.В. И соавт., Москва, 2000 г.)

• Метод флуоресцентного зонда К-35 (Андреева, Екатеринбург 2003 г., )

• АТА-тест в диагностике ГСО в раннем послеоперационном периоде (РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 2006 г.)

• Изучение показателя ЭКА как критерия эффективности терапии методом продленной гемофильтрации (Фомин А.М.и соавт., МОНИКИ, 2012 г.)

АТА-тест - инновационный диагностический метод оценки структурных и функциональных

изменений альбумина.

В основе метода лежит регистрация спектров электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) сыворотки крови, в которую добавляется спиновая метка (16-доксил- стеариновая кислота). Специфическое связывание метки альбумином сыворотки крови приводит к ее фиксации, спиновая метка становиться ограниченно подвижной, в результате чего изменяется ее ЭПР-спектр.

История создания метода• Метод был разработан на базе НИИ онкологии и

медицинской радиологии Минздрава Белорусской ССР (конец 80-х – начало 90-х гг.)

• В его совершенствовании приняли участие специалисты Университетского госпиталя Шарите в Берлине, Института трансфузиологии и Института Медицинской физики и биофизики Лейпцигского университета (Германия), Орегонского университета здоровья и науки (США). Работы осуществлялись под руководством Владимира Муравского (90-е – 2000-е гг.)

• В Германии прибор и набор реагентов сертифицированы согласно нормам EU (CE)

• В 2012-13 гг. прибор и наборы реагентов зарегистрированы в Белоруссии и в Российской Федерации

Области применения АТА-теста

• прогнозирование, диагностика и мониторинг эффективности терапии гнойно-септических осложнений (ГСО)

• оценка динамики злокачественного процесса

• оценка качества трансфузионных сред in vitro

• доклиническая диагностика преэклампсии (гестоза)

Характеристика параметров, определяемых с помощью АТА-теста

Показатель

Наименование параметра

Показания Норма Интерпретация отклонений

DR Дискриминантный параметр

Онкологические заболевания

1,0-5,5 УЕ

Менее 0 УЕ – высокая вероятность наличия опухоли0-1 УЕ – возможен злокачественный рост

ВЕ Эффективность связывания

Оценка трансфузионных сред

65-135 %

Менее 65% - сниженная активность альбумина в препарате

RTQ Реальное качество транспорта

Оценка трансфузионных сред

60-100 %

Менее 60% - сниженная активность связывания альбумина в препарате

DTE Детоксикационная активность

Гнойно-септические осложнения

40-175 %

10-40% - интоксикацииниже 9% - сепсисниже 3% - септический шок

Оборудование и наборы реагентов

• АНАЛИЗАТОР ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭЛЕКТРОННОГО

ПАРАМАГНИТНОГО РЕЗОНАНСА«ЭПР АХМ-09»

(Регистрационное Удостоверение № ФСЗ 2012/12247 от 1

июня 2012г.)

• НАБОР РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ

АЛЬБУМИНА ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ («АТА-тест-Т-20», «АТА-

тест-Т-80»)

«Оценка клинической и экономической эффективности АТА-теста для

диагностики ГСО в раннем послеоперационном периоде»

МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ОБЩЕСТВО ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ»,

2012-2013 гг.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ:

Проспективное обсервационное контролируемое изучение типичной практики ведения больных после обширных хирургических вмешательств, с высоким риском развития гнойно-септических осложнений (ГСО)

КЛИНИЧЕСКАЯ БАЗА:

РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ

• онкологические больные с плановой операцией на органах малого таза, грудной и брюшной полостях, почках и крупных суставах;

• онкологические больные с плановой операцией по поводу рака пищевода, требующего обширного хирургического вмешательства на грудной и брюшной полости (гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), субтотальная резекция пищевода с внутреплевральной пластикой широким желудочным стеблем с трехзональной лимфодисекцией (Льиса)

• возраст от 18 лет и старше;• ранний послеоперационный период;• отсутствие гнойно-септических заболеваний в течение 3-х

месяцев до операции;• отсутствие печеночной (нормальный уровень билирубина,

трансаминаз, иных показателей клеточного распада) или почечной недостаточности (нормальный уровень креатинина и мочевины) в предоперационном периоде

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ

• возраст менее 18 лет;• гнойно-септические заболевания в

течение 3 месяцев до операции;• расширенные операции на

поджелудочной железе, печени и желчных протоках;

• признаки печеночной и почечной недостаточности у пациента до операции

Общая характеристика больных

• Средний возраст пациентов –

60,3±12,6 лет (от 19 до 87 лет)

• Соотношение по полу: мужчины —

59%, женщины - 36%, данные о 5%

пациентов отсутствуют.

Онкологические заболевания включенных в исследование пациентов (n=132)

Онкологическое заболевание Число

пациентов,

абс.

Число

пациентов,

%

Заболевание почек 8 6

Заболевание желудка и пищевода 85 64,4

Заболевания кишечника 22 16,7

Заболевания костной системы 6 4,5

Заболевания мужской репродуктивной системы 1 0,7

Сочетание заболеваний ЖКТ с другими

онкологическими заболеваниями

10 7,7

Антибиотикопрофилактика

Все пациенты получали цефалоспорины II

поколения или сульперазрон

График забора крови(все больные, n=132)

1. В первые 1-2 ч после операции2. Через 10-12 ч после операции3. Через 20-24 ч после операции4. В течение 3-х суток после операции5. В течение 5-ти суток после операции6. В течение 7-ми суток после операции

КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Обязательные признаки:• Сочетание лихорадки свыше 38 градусов Цельсия

в течение более суток после операции и лейкоцитоза свыше 9*10ⁿ, где n=9.

Дополнительные признаки:• Признаки перитонита;• Признаки пиелонефрита;• Признаки пневмонии;• Признаки иной локальной инфекции;• Признаки сепсиса;• Гнойное отделяемое из послеоперационной раны

Характеристика ГСО в раннем послеоперационном периоде (n=27)

Осложнение завершилось выздоровлением (n=18)

Осложнение привело к смерти пациента (n=9)

Панкреатит. Перитонит - 1 Септический шок -3

Эмпиема плевры. Перитонит -1 Панкреатит. Сепсис - 1

Перитонит -2 Пневмония. Сепсис - 1

Деструктивный панкреатит – 1 Медиастинит - 1

Пневмония - 5 Каловый перитонит -2

Бронхит - 1 Пневмония. Абсцесс - 1

Нагноение послеоперационной раны - 1

Системная воспалительная реакция - 6

• Ежедневно с момента установки диагноза гнойно-

септических осложнений, согласно критериям;

• Максимальный период наблюдения – 14 суток;

• Если купирование воспалительного периода происходило

в более короткий срок, забор образцов завершался после

нормализации клинических и лабораторных показателей

(температура ниже 37С и лейкоцитоз в рамах 9*10ⁿ, где

n=9 в течение 2-3 суток).

График забора крови(больные c ГСО, n=27)

Расчет прямых медицинских затрат

• Медицинские услуги• Лекарственные средства, кровь и

ее компоненты• Парентеральное питание• Затраты на койко-дни

Прогностическая значимость АТА-теста

Показатели АТА-теста в первые 2 часа после операции (Т1)

Показатель Группа с ГСО,%

Группа без ГСО,%

Норма,%

Детоксикационная активность (DTE), %

16,4±7,5 27±15 40-175

Эффективность связывания (BE), %

29,10±10,9 58,3±14,6 65-135

Реальное качество транспорта(RTE), %

30,9±10,5 59,7±14,7 60-100

Детоксикационная активность DTE в первые 2 часа после операции(Т1)

DTE,%

группы пациентов

С ГСО Без ГСО

10

20

30

40

50

60

70

Эффективность связывания(ВE) в первые 2 часа после операции (Т1)

ВE,%

группы пациентов

С ГСО Без ГСО

10

20

30

40

50

60

70

80

Реальное качество транспорта(RTQ) в первые 2 часа после операции (Т1)

RTQ,%

группы пациентов

С ГСО Без ГСО

10

20

30

40

50

60

70

80

Оценка эффективности

терапии

Детоксикационная активность альбумина (DTE) больные с ГСО (n=27) и без них (n=105)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

с ГСОбез ГСО

2 ч. 12 ч 24 ч. 72 ч. 168 ч.120 ч.

Часы после операции

Эффективность связывания альбумина (BE) больные с ГСО (n=27) и без них (n=105)

0

10

20

30

40

50

60

70

С ГСОБез ГСО

2 ч. 12 ч. 24 ч. 72 ч. 120 ч. 168 ч.

Часы после операции

Реальное качество транспорта (RTE) больные с ГСО (n=27) и без них (n=105)

0

10

20

30

40

50

60

70

Без ГСОС ГСО

12 ч. 24 ч. 72 ч. 120 ч. 2 ч 168 ч.

Часы после операции

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Пациент1 Пациент 2Пациент 3Пациент 4

Часы после операции

По

каза

тел

ь D

TE

, %

192 ч. 216 ч.264 ч. 286 ч. 336 ч.312 ч. 360 ч.120 ч. 168 ч.

Пациент 5

Показатель детоксикационной активности альбумина (DTE) умершие больные с ГСО (n=5)

Корреляция с лабораторными показателями – маркерами воспаления:1) Уровень лейкоцитов2) Лейкоцитарная формула3) РОЭ4) Фибриноген5) Прокальцитонин

• Показатели АТА-теста позволяли выявить группу риска по развитию ГСО в первые часы после операции, другие определяемые маркеры воспаления реагировали позже

• В динамике показатели АТА-теста соответствовали клинической картине и изменениями лабораторных показателей (уровень лейкоцитов и результаты подсчета лейкоцитарной формулы)

Группы услуг Затраты на одного больного без ГСО (руб.)

Затраты на одного

больного с ГСО (руб.)

Медицинские услуги 36 631 48 988

Лекарственные средства, кровь и ее компоненты

17 026 170 623

Пребывание в стационаре (койко-день/реанимация)

41 715 (30/3)

62 130(36,5/7,5)

ИТОГО: 95 372 281 752

Прямые медицинские затраты на одного больного

Выводы• У всех онкологических больных в первые сутки после операции

показатель детоксикационной активности альбумина (DTE) был ниже нормы (27±15, медиана 26; норма 40-175%); у больных с последующим развитием гнойно-септических осложнений (ГСО) показатель DTE был в 1,6 раза ниже по сравнению с показателями пациентов без ГСО и составил 16,4±7,5, медиана 7,5

• Показатели эффективности связывания (BE) и реального качества транспорта(RTQ) в группе пациентов с ГСО также были снижены в 2 раза в первые часы после операции по сравнению с показателями в группе без ГСО

• У больных без ГСО показатели BE, RTE и DTE нормализовались на 7-е сутки после операции, при развитии ГСО отмечалась тенденция к их снижению

• В первые сутки после операции уровень DTE ниже 10% был отмечен у всех умерших пациентов

• Показатель DTE ниже 20% в 1-е сутки после операции может являться прогностическим по отношению к развитию ГСО

• Прямые затраты на ведение одного пациента с ГСО составили 281 752 руб., что в 3 раза выше, чем суммарные затраты на одного пациента без ГСО, которые равны 95 372 руб.

Заключение• Определение показателя детоксикационной

активности альбумина (DTE) имеет прогностическое значение для оценки риска развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде у онкологических больных

• Динамика показателя DTE может быть критерием оценки эффективности проводимой терапии гнойно-септических осложнений, в частности, правильности выбора антибиотика

• Уровень показателя DTE может быть критерием оценки при выборе антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики

СПАСИБО и БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!

Наши контакты:bezmelnitsyna.lyudmila@rspor.ru

office@rspor.ruwww.rspor.ru