ТАБЛИЦЫ К ЛЕКЦИИТАБЛИЦЫ К ЛЕКЦИИ

Профилактика венозных Профилактика венозных

тромбоэмболических осложнений тромбоэмболических осложнений

у хирургических больныху хирургических больных

Немирова С.В.Немирова С.В.

Нижегородская государственная медицинская академияНижегородская государственная медицинская академияКафедра госпитальной хирургии им. Б.А. КоролеваКафедра госпитальной хирургии им. Б.А. Королева

Нижний Новгород, Нижний Новгород, 20122012

Компресси-онный класс

Показания Модели (medi)

ККл 1 18 - 21 мм рт. ст.

«Синдром тяжелых ног». Склонность к отекам. Профилактика ВБ во время беременности. Профилактика тромбоза глубоких вен. Ретикулярный (сетчатый) варикоз, телеангиоэктазии. Функциональные флебопатии.

mediven® emotion mediven® elegance mediven® plusduomed®mediven® 550

ККл 223 - 32 мм рт. ст.

Варикозная болезнь вен (ВБВ), в том числе у беременных. Варикотромбофлебит. Компрессионная терапия после флебосклерозирования и хирургических вмешательств на венах нижних конечностей. Профилактика тромбоза глубоких вен в группах риска.

mediven® emotion mediven® elegance mediven® plus mediven® active mediven® forte duomed® mediven® 550

ККл 334 - 46 мм рт. ст.

ВБВ с трофическими расстройствами и отеками. Тромбоз глубоких вен. Посттромбофлебитическая болезнь. Лимфо-венозная недостаточность

mediven®plus mediven® forte mediven® 550

ККл 449 мм рт. ст. и выше

Лимфедема. Врожденные флебодисплазии. mediven® 550

Активность ряда флеботропных средствАктивность ряда флеботропных средств

ПрепаратыПрепараты Тонус венТонус вен Лимфо-Лимфо-дренаждренаж

Микроцир-Микроцир-куляциякуляция

Геморео-Геморео-логиялогия

Купирование Купирование воспалениявоспаления

Флебодиа 600Флебодиа 600 ++++ ++++ ++ ++ ++

ТроксевазинТроксевазин ++ ++ ++ ?? ++

Гинкор фортГинкор форт ++++ ++ ++ ++ ++

ГливенолГливенол ++ ?? ++ -- ++

ДетралексДетралекс ++++ ++++ ++ ++ ++

ВенорутонВенорутон ++ ++ ++ ?? ++

АнтистаксАнтистакс ++++ ++++ ++ -- ++

Оценка риска ВТЭ у нехирургических больных

Ишемический инсульт с параличом

Острое заболевание легких с ИВЛ

ХСН III-IV ФК по NYHA

Острое заболевание легких без ИВЛ

Сепсис

Инфекция/острое воспаление + пост. режим

Инфекция/острое воспаление без постельного режима

Катетер в центральной вене

отсутствуют

БАЛЛЫ

3

2

1

0

Заболевания и состояния

Оценка риска ВТЭ у нехирургических больных

Тромбофилия; ВТЭО в анамнезе;

Активный рак;

≥3 факторов категории 1 или 2

Возраст >65 лет; Нефротический синдром;

Беременность; Оральные контрацептивы;

Миелопролиферативные заболевания;

Нефротический синдром≥2 факторов категории 1

Семейный анамнез ВТЭО; ВБВ н/к; Ожирение;

Полицитэмия/тромбоцитоз; ГЭТ; Дегидратация;

нет

БАЛЛЫ

3

2

1

0

Дополнительные факторы риска

Оценка риска ВТЭО у нехирургических больных

Заболевания и состояния

Дополнительные факторы риска

Низкий Низкий рискриск

Высокий Высокий рискриск

3

2

1

0

0 1 2 3

Профилактика ВТЭО в зависимости от группы риска

Низкий риск: ранняя активизация, эластическая компрессия

Умеренный риск: НФГ, НМГ, эластическая и длительная прерывистая компрессия

Высокий риск: НФГ, НМГ, методы ускорения венозного возврата, ТЭ

Особые случаи: НФГ, НМГ, парциальная окклюзия нижней полой вены

Подбор дозы НФГ с учетом динамики АЧТВ

АЧТВ Изменение дозы

<35 с (менее чем в 1,2 раза выше контроля)

80 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/кг/ч

35-45 с40 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч

46-70 с Без изменений

71-90 с Снизить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч

>90 с (более чем в 3,0 раза выше контроля)

Прекратить инфузию на 1 ч, затем снизить скорость инфузии на 3 ЕД/кг/ч

АЧТВ измеряют через 4-6 часов после введения болюса, затем через 3 часа после каждой коррекции дозы или 1 раз в день, после того как достигнута целевая терапевтическая доза

Фармакокинетические характеристики

(1) SAMAMA M., ACAR J., Traitements antithrombotiques. MASSON ed 1993

НМГ имеют оптимальный фармакокинетический профиль при подкожном введении, продолжительный период полувыведения, предсказуемый эффект. Не требуют контроля АЧТВ.

НФГ НМГ

Биодоступность низкая, 25-30 % высокая, > 95 %

Всасывание медленное быстрое и полное

Период полувыведения

короткий, 1,30 - 2 часа

продолжительный,3 - 4 часа

Выведение

смешанное: инактивация

эндотелием и почками> дозозависимое

только почками в активной форме

> дозонезависимое

Влияние молекулярного веса НФГ и НМГ на фармакологическое действие

Ср.молек.вес Анти-IIа(тромбин) активность Дальтон Чувствительность к PF 4 тромбоцитов

НФГ 15 000 Неспецифическое связывание с белками Отсутствие подавления продукции тромбина

Дальтепарин 6 100

5 400 (18 полисахаридных звеньев)

Надропарин 4 470Анти-Ха (протромбиназа) активность

Эноксапарин 4 170 Устойчивость к PF 4 Отсутствие связывания с белками плазмыПодавление продукции тромбина

Linhardt R.J. et al,J Med Chem,1990.

ПРЕПАРАТПРЕПАРАТРекомендуемая дозаРекомендуемая доза

профилактическая профилактическая лечебнаялечебная

Нефракциони-Нефракциони-рованный рованный гепарингепарин

5000 ЕД п/к 3 раза в 5000 ЕД п/к 3 раза в суткисутки

80 ЕД/кг (5000 ЕД) в/в бол. + 80 ЕД/кг (5000 ЕД) в/в бол. + 18 ЕД/кг*ч (1250-1300 ЕД/ч) 18 ЕД/кг*ч (1250-1300 ЕД/ч) п/к → по АЧТВп/к → по АЧТВ

ЭноксапаринЭноксапарин 40 мг п/к 1 раз в 40 мг п/к 1 раз в суткисутки

100 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки100 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки150 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки150 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки

Дельтапарин 5000 ЕД п/к 1 раз в сутки

100 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки200 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки

Надропарин 3800 ЕД/≤70 кг или 5700 ЕД/>70 кг п/к 1 раз в сутки

86 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки172 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки

Фондапаринукс 2,5 мг п/к 1 раз в сутки

50 мг/≤50 кг или 7,5 мг/50=100 кг или 10 мг/>100 кг п/к 1 раз/сутки

МНО для контроля эффективности профилактики

рецидива ВТЭО

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

При любой продолжительности лечения

ТГВ/ТЭЛА во время использования

непрямых антикоагулянтов рекомендуется

поддерживать МНО 2,5 (от 2 до 3)

Алгоритм подбора дозы АВК (варфарина), обеспечивающей терапевтический диапазон MHO

ДниДозировка в зависимости от МНО

1-2-й 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина

3-й

Утром определить MHO

MHO <1,5Увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки. Определить MHO через 1-2 дня

MHO 1,5-2,0

Увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки. Определить MHO через 1-2 дня

MHO 2,0-3,0

Оставить суточную дозу без изменений. Определить MHO через 1-2 дня

MHO 3,0-4,0

Уменьшить суточную дозу на 1/2 таблетки. Определить MHO через 1-2 дня

MHO >4,0Пропустить 1 прием, далее суточную дозу уменьшить на S таблетки. Определить MHO через 1-2 дня

4-5-й Действия соответствуют алгоритму 3-го дня.

Алгоритм действий при высоких значениях MHO или геморрагических осложнениях на фоне АВК

Клин. ситуация Необходимые действия2-3 < МНО < 5; нет значимого кровотечения

Снизить или пропустить дозу АВК. Чаще определять MHO и возобновить прием АВК в меньшей дозе, когда MHO вернется в границы терапевтического диапазона.

MHO >5, но ниже 9; нет значимого кровотечения

Пропустить 1-2 приема АВК. Определять MHO ежедневно и возобновить прием АВК в меньшей дозе, когда MHO вернется в границы терапевтического диапазона.

MHO >9; нет значимого кровотечения

Отменить прием АВК и дать витамин К в дозе 2,5-5 мг внутрь в расчете на существенное снижение MHO в ближайшие 24-48 ч. Возобновить прием АВК в уменьшенной дозе, когда MHO вернется в границы терапевтического диапазона

Серьезное кровотечение при любом MHO

Отменить АВК, назначить витамин K (10 мг в/в медленно), СЗП, концентрат протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор VIIa.

Угрожающее жизни кровотечение

Отменить прием АВК и ввести СЗП, концентрат протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор VIIa, дополненные витамином К

Клинические обстоятельстваКлинические обстоятельства ДлительностьДлительность

Первый эпизод ТГВПервый эпизод ТГВ//ТЭЛА + ТЭЛА + обратимый фактор рискаобратимый фактор риска

3 месяца3 месяца

ПервыйПервый неспровоцированный неспровоцированный эпизод ТГВ эпизод ТГВ//ТЭЛА ТЭЛА

как минимум 3 месяцакак минимум 3 месяца

ПервыйПервый неспровоцированный неспровоцированный эпизод эпизод проксимального проксимального ТГВТГВ//ТЭЛА ТЭЛА

длительно длительно (если риск кровотечений (если риск кровотечений низкий и удается добиться стабильного низкий и удается добиться стабильного уровня антикоагуляции)уровня антикоагуляции)

Второй неспровоцированный Второй неспровоцированный эпизод ТГВэпизод ТГВ//ТЭЛАТЭЛА

длительнодлительно

ТГВТГВ//ТЭЛА при ТЭЛА при злокачественном злокачественном новообразованииновообразовании

НМГ в первые 3-6 месяцев, затем НМГ НМГ в первые 3-6 месяцев, затем НМГ или непрямые антикоагулянты или непрямые антикоагулянты неопределенно долго или до излечения неопределенно долго или до излечения ракарака

Длительность применения непрямых антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛА

Антиагрегантные препараты

• ингибиторы циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислота (аспирин);

• ингибиторы фосфодиэстеразы и активаторы аденилатциклазы (дипиридамол, пентоксифиллин);

• ингибиторы тромбоцитарных рецепторов АДФ (тиклопидин, клопидогрель);

• ингибиторы гликопротеинов IIб/IIIа рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид)

Антиагреганты используются в комбинации с антикоагулянтами, чаще всего – при наличии сопутствующей

патологии

• блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем);

• ингибиторы фосфолипазы (глюкокортикостероиды, некоторые анестетики, β-блокаторы (пропранолол, атенолол));

• активаторы аденилатциклазы (простагландин E1, никотиновая кислота);

• ингибиторы тромбоксансинтетазы и циклооксигеназы (нестероидные противовоспалительные препараты);

• ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, теофиллин)

• препараты, влияющие на липидный состав тромбоцитов (эссенциале, липостабил)

Антиагрегантной активностью обладают

СтрептокиназаСтрептокиназа250 000 МЕ в качестве нагрузочной дозы за 250 000 МЕ в качестве нагрузочной дозы за 30 мин., далее 100 000 МЕ/ч в течение 12-24 30 мин., далее 100 000 МЕ/ч в течение 12-24 ч.ч.Ускоренный режим: 1500000 МЕ за 2 ч.Ускоренный режим: 1500000 МЕ за 2 ч.

УрокиназаУрокиназа4400 МЕ/кг в качестве нагрузочной дозы за 4400 МЕ/кг в качестве нагрузочной дозы за 10 мин., далее 4400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 10 мин., далее 4400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 ч.ч.Ускоренный режим: 3000000 МЕ за 2 ч.Ускоренный режим: 3000000 МЕ за 2 ч.

rtPArtPA100 мг за 2 ч.100 мг за 2 ч.Или 0,6 мг/кг за 15 мин. (максимальная доза Или 0,6 мг/кг за 15 мин. (максимальная доза 50 мг)50 мг)

Общепринятые режимы тромболитической терапии при ВТЭО

Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 2276-3215.

• Радикальные: тромбэктомия (открытая и эндоваскулярная)

• Паллиативные: – перевязка вены,– пликация вены,– клипирование вены,– имплантация КФ:

• временного, • постоянного

Оперативные вмешательства при ТГВ и угрозе ТЭЛА

Способы профилактики ВТЭО в зависимости от степени риска их возникновения

Степень риска Способы профилактики

Низкий рискранняя активизация, эластическая компрессия

Умеренный риск

эластическая и длительная прерывистая компрессия, НФГ, НМГ

Высокий риск

НФГ, НМГ, методы ускорения венозного возврата, венозная тромбэктомия

Особые случаи

НФГ, НМГ, парциальная окклюзия нижней полой вены (клипирование, пликация, имплантация кава-фильтра)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ