АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО

НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ

ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С

КОМОРБИДНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ НА

УЧАСТКАХ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

С.В.КОЛБАСНИКОВ

доктор мед. наук, профессор

Зав. кафедрой общей врачебной практики ФДПО Тверского ГМУ

Главный внештатный специалист по общей врачебной практике

МЗ Тверской области, ЦФО

г. Киров, 23 мая 2018 г.

Из 56,4 млн. случаев смерти во всем мире в 2015г. в 54% были вызваны следующими 10 причинами:

1. ИБС и инсульт – 15 млн. человек - ведущая причина смертности (26,6%);

2. ХОБЛ – 3,2 млн. человек;

3. Рак легких – 1,7 млн. человек;

4. Сахарный диабет - 1,6 млн. человек;

5. Смертность от деменции – с 2000 по 2015 г. выросла более чем в 2 раза;

6. Инфекции нижних дыхательных путей - 3,2 млн. человек;

7. Диарейные болезни - 1,4 млн. человек (за 15 лет сократился почти вдвое):

8. Туберкулез - 1,4 млн. человек;

9. ВИЧ/СПИД – 1,1 млн. человек;

10. ДТП - 1,3 млн. человек (76% - мужчины и мальчики).

Приоритетные направления ВОЗ по

диагностике и лечению хронических

неинфекционных заболеваний:

• болезни системы кровообращения;

• хроническая обструктивная болезнь

легких;

• сахарный диабет;

• онкологические заболевания.

Смертность (на 100 тысяч населения) от

болезней системы кровообращения

Показатель 1 кв. 2018 г. 1 кв. 2017 г.

Российская

Федерация

625,4 647,4

Центральный

федеральный

округ

672,6 668,4

Смертность (на 100 тысяч населения) от

злокачественных новообразований

Показатель 1 кв. 2018 г. 1 кв. 2017 г.

Российская

Федерация

201,2 195,9

Центральный

федеральный

округ

217,4 201,9

Смертность (на 100 тысяч населения) от

болезней органов дыхания

Показатель 1 кв. 2018 г. 1 кв. 2017 г.

Российская

Федерация

46,1 51,8

Центральный

федеральный

округ

45,3 52,8

Нормативно-правовые документы

оказания помощи больным ХОБЛ

• Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 916 н «Об

утверждении порядка оказания медицинской

помощи населению по профилю

«Пульмонология»

• Приказ МЗ и СР РФ от 23.11.2004 №271

«Стандарт медицинской помощи больным

ХОБЛ»

• Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 №1214н « Об

утверждении стандарта первичной медико-

санитарной помощи при обострении ХОБЛ»

Особенности диагностики

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всехпациентов при наличии кашля, выделениямокроты или одышки и выявлении факторовриска развития ХОБЛ. В реальной жизни наранних стадиях заболевания курильщик несчитает себя больным, так как оценивает кашелькак нормальное состояние, если трудоваядеятельность его ещё не нарушена. Дажепоявление одышки, возникающей при физическойнагрузке, расценивается им как результатпожилого возраста или детренированности.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г.

Роль спирометрии в рекомендациях GOLD

2017

• ОФВ1 является важным предиктором клинических исходов, таких как смертность, госпитализация, показания к нефармакологическим методам терапии (редукция легочных объемов или пересадка легких). Нужно помнить, что ОФВ1 не может быть единственным критерием подбора терапии.

• Возможность оценки состояния пациента без спирометрических показателей, на основании клиники (симптомов и анамнеза обострений) делают классификацию ABCD более универсальной.

Роль спирометрии

Постановка диагноза

Оценка тяжести обструкции (прогноз)

Оценка при последующем наблюдении Решение о назначении терапии Фармакотерапия Иметь в виду альтернативный диагноз,

если тяжесть обструкции диспропорциональна тяжести симптомов

Нефармакологические опции Оценка скорости падения ФВД

N=833

По данным исследования SUPPORT в России большая часть пациентов ХОБЛ имеет как минимум

одно сопутствующее заболевание• Неинтервенционное многоцентровое исследование SUPPORT

по применению спирометрии для диагностики ХОБЛ и назначения лечения пациентам с ХОБЛ в амбулаторно-поликлинических учреждениях Российской Федерации 2014 - 2015 гг.1

1. Сборник трудов конгресса (под ред. Чучалина А.Г.). XXVI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 2016. Стр. 223 (300)

N = 1111 пациентов

ХОБЛ

Сопутствующие заболевания должныактивно выявляться и адекватно лечится,так как они могут самостоятельно влиятьна смертность и число госпитализаций убольных с ХОБЛ.

Наличие сопутствующей патологии неизменяет терапевтические подходы кХОБЛ и лечение сопутствующей патологиидолжно осуществляться согласноимеющимся рекомендациям.

GOLD 2017

Наиболее частые сопутствующие

заболевания при ХОБЛ

Сопутствующие

заболевания

Частота , %

Сердечно-сосудистые 42,0

Остеопороз 28-34

Депрессия 35-42

Инфекция нижних ДП 67-72

Синдром SLEEP-APNOE 17-26

Катаракта 31-32

ТЭЛА 10-20Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г.

Причины смерти больных ХОБЛ

Calverley et al. N Engl J Med 2007; 356: 775-89

Около 1/3 пациентов с ХОБЛ умирают от

сердечно-сосудистой патологии

ХОБЛ и сердечно-сосудистые

заболевания

• Риск сердечно-сосудистой смерти у больных ХОБЛ в 2 раза выше, чем без патологии системы кровообращения.

• У лиц старше 65 лет, больных ХОБЛ, частота хронической сердечной недостаточности в 4 раза чаще, чем в популяции больных без ХОБЛ.

• Ухудшение функции легких является столь же сильным предиктором сердечно-сосудистой смертности, как и основные кардиоваскулярные факторы риска.

Уменьшение ОФВ1 на 10%

увеличивает:

• общую смертность на 14%,

• сердечно-сосудистую – на 28%,

• риск развития ИБС – на 20%.

Коморбидность – значение

• Коморбидность при ХОБЛ распространена,

ассоциирована с ухудшением прогноза.

• Коморбидность связана с системным

воспалением и нарастанием бронхообструкции.

• Системное воспаление – предиктор будущих

госпитализаций и неблагоприятного исхода.

• Важно учитывать коморбидность при оценке

тяжести, назначении терапии и построении

программы диспансерного наблюдении больных

ХОБЛ. .

Показатели профилактической работы

участкового врача среди взрослого

населения:

• охват диспансеризацией определенных групп

населения из подлежащего в текущем году – 80%

от подлежащих;

• доля лиц с впервые выявленной ХОБЛ, взятых

под диспансерное наблюдение, в том числе с

использованием дистанционных методов

наблюдения – не менее 80%;

• доля лиц с впервые выявленной АГ, взятых под

диспансерное наблюдение, в том числе с

использованием дистанционных методов

наблюдения – не менее 80%.

Нормативно-правовые документы

диспансерного наблюдения больных

ХОБЛ

• Приказ МЗ РФ от 21.12.2012 №1344н « Об

утверждении порядка проведения диспансерного

наблюдения»

• Российское респираторное общество. Федеральные

клинические рекомендации по диагностике и

лечению ХОБЛ. 2013 год

• Методические рекомендации под ред. Бойцова С.А.,

Чучалина А.Г. «Диспансерное наблюдение больных

хроническими неинфекционными заболеваниями и

пациентов с высоким рисом их развития» Москва,

2014 год

Участковый врач оценивает:

• данные доврачебного обследования пациента в

отделении (кабинете) профилактики;

• лабораторно-инструментальные исследования;

• результаты консультаций специалистов

и разрабатывает индивидуальный план !!!

лечебно-профилактических, реабилитационных

мероприятий для каждого пациента с учетом

группы диспансерного наблюдения,

ежегодно!!! оценивая их эффективность.

Проблемы, возникающие при лечении бронхиальной обструкции

на фоне коморбидности:

• недостаточный контроль заболевания;

• низкий уровень приверженности к поддерживающей терапии;

• склонность чрезмерно полагаться на препараты для купирования симптомов;

• сложность существующих методов терапии;

• недостаточность обучения пациентов и степени понимания ими своего заболевания.

Факторы, на которые мы можем повлиять

у больных ХОБЛ с коморбидностью

Курение

Артериальная

гипертония

Гиперхолестеринемия

Гиподинамия

Ожирение

0 2 4 6 8 10

60

70

80

85

75

65ОФ

В1

(% д

ол

ж)

Годы наблюдения

Бросившие курить

- 27 мл/год

Продолжающие курить

- 60 мл/год

Anthonisen NR. et al. Am J Resp Crit Care Med 2002; 166: 675-679

Отказ от курения замедляет

прогрессирование ХОБЛ

• LHS III

• N= 4517

• 11,5 лет

ХОБЛ в сочетании с АГ

Патологические взаимоотношения:

• оба заболевания развиваются

независимо друг от друга под влиянием

факторов риска;

• ХОБЛ служит причиной развития

симптоматической (пульмоногенной)

АГ.

Особенности лечения ХОБЛ

в сочетании с АГ:• воздействие на патогенетические звенья АГ при

ХОБЛ;

• лечение воспалительного процесса бронхиального дерева (ИГКС) ;

• купирование бронхиального синдрома:

применение М-холинолитиков (ипротропиум –бромид, тиотропиум бромид);

сочетанное применение β2 -агонистов длительного действия и ИГКС;

сочетанное применение β2 -агонистов длительного действия и М-холинолитиков.

Формы для ингаляционной

терапии:

Дозированные

аэрозоли

Растворы для

небулайзеров

25

• Врач должен быть твердо уверен, что он назначил пациенту наиболее

подходящий ингалятор и что больной знает, как правильно его

применять, и понимает, что при нарушении правил пользования

ингалятором лекарство достигнет легких в меньшей дозе или не

достигнет совсем.

На знания и навыки пациента можно влиять путем обучения.

Если больной привык к одному типу ингаляторов, не следует назначать

ему другие ингаляционные устройства без необходимости и без

соответствующего обучения их правильному применению.

Больной может охотнее использовать ингалятор, сочетающий в себе 2

лекарства, чем те же препараты в тех же дозах, но в отдельных

ингаляторах.

Больной должен иметь возможность при необходимости быстро

активировать устройство и выполнить ингаляцию в любых условиях

(на улице, в транспорте или при недостаточном освещении).

Рекомендации группы Европейского респираторного

общества и Международного общества по

использованию аэрозолей в медицине

1. Современные ингаляционные устройства для лечения респираторной патологии: отчет рабочей группы Европейского респираторного общества и Международного общества

по использованию аэрозолей в медицине. Пульмонология 2011, №6, с. 17-41.

2. По материалам: Laube B.L., Janssens H.M., de Jongh F.H. et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur. Respir. J. 2011; 37 (6): 1308–1331

Бронхолитики:

- бронхолитики (коротко и длительнодействующие) являются основнымипрепаратами для симптоматического леченияХОБЛ (уровень доказательности А).

Комбинация ДДАХ/ДДБА – основа

терапии ХОБЛ у большинства

пациентов согласно российским

рекомендациям по ХОБЛ

Чучалин А.Г. и др. Российское респираторное общество. Клинические рекомендации по ХОБЛ, 2017 // www.spulmo.ru

Уменьшение бремени астмы и ХОБЛ

2. Повысить доступность недорогостоящих базовых технологий и основных лекарственных средств 2

a) CR 2b. Лечение с помощью бета-адреномиметиковкороткого действия и с помощью низких доз беклометазона для ингаляций— с охватом 95%

1 Информационный бюллетень N°307 Май 2011 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/ru/2 Добавление 3 к Глобальному плану действий ВОЗ по НИЗ на 2013-2020 гг. (версия от 25 июля 2016 г.)

http://who.int/ncds/governance/discussion-paper-updating-appendix3-25july2016-RU.pdf

Опрос пациентов (5 700 чел.) в 47 городах России, аналитическое независимое агентство SynovateComcon, 2016

МНН: ипратропия бромид + фенотерол

Лекарственная форма: аэрозоль для ингаляций; доза 20 мкг + 50 мкг; флакон 200 доз 10 мл

Показания:

- профилактика и симптоматическое лечение обструктивных

заболеваний дыхательных путей с обструкцией (ХОБЛ, БА,

хронический бронхит).

Ипратерол-аэронатив включен в перечень ЖНВЛС

• Устранение бронхоспазма наблюдается после

ингаляции уже через 15 минут

• Бронходилатирующий эффект обеспечивается путем

воздействия на различные рецепторы: β2-адренорецепторы и

М-холинорецепторы

• Бронходилатирующий эффект усиливается при приеме

эуфиллина (теофиллина)

• Первый российский комбинированный бронхолитик ДАИ для

терапии ХОБЛ и астмы!

Ипратерол-натив в сравнении с Беродуал продемонстрировал эквивалентные показатели респирабельной фракции

Требования к антигипертензивной

терапии при лечении больных ХОБЛ

в сочетании с АГ:

• адекватный контроль АД в течение суток,

особенно в ночное время;

• снижение давления в легочной артерии;

• отсутствие отрицательного воздействия

антигипертензивных препаратов на

вентиляционно-перфузионные соотношения;

• положительное влияние на тромбоцитарно-

сосудистый гемостаз и функцию эндотелия.

Антигипертензивная терапия у пациентов

с ХОБЛ Лечение АГ у пациентов с ХОБЛ

Предпочтительно назначение БРА/иАПФ или АК, или их комбинации

+ ТД или высокоселективный БАБ

БРА или иАПФ + АК + ТД +высокоселективный БАБ

Направить больного на консультацию к кардиологу и пульмонологу

Пациентам с высоким и очень высоким риском следует сразу назначать комбинацию 2-х АГП.

Целевой уровень АД не достигнут через 2-3 нед

Целевой уровень АД не достигнут через 2-3 нед

Целевой уровень АД не достигнут через 2-3 нед

АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ХОБЛ с АГ

КЛИНИЧЕСКАЯ

ФОРМА

ПЕРИОДИЧНОСТЬ

ОСМОТРОВ

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ

НАБЛЮДЕНИЯ

ХОБЛ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

СТАБИЛЬНОГО

ТЕЧЕНИЯ с АГ 1-3 СТЕПЕНИ

КОНТРОЛИРУЕМЫМ АД

2 РАЗА В ГОД ПОЖИЗНЕННО

ХОБЛ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

НЕСТАБИЛЬНОГО

ТЕЧЕНИЯ с АГ 1-3 СТЕПЕНИ

и НЕ

КОНТРОЛИРУЕМЫМ АД

4 РАЗА В ГОД ПОЖИЗНЕННО

ХОБЛ ТЯЖЕЛОЙ

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ или

АГ 1-3 СТЕПЕНИ С

ОСЛОЖНЕННЫМ

ПОРАЖЕНИЕМ

ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ

ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЖИЗНЕННО

Обязательные исследования у больных

ХОБЛ с АГ при диспансерном наблюдении

• Клинический анализ крови

• Спирометрия, пульсоксиметрия

• Крупнокадровая флюорография

• Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза,

бактериологическое исследование

• ЭКГ

• Глюкоза плазмы крови натощак

• ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП

• Креатинин сыворотки крови с расчетом СКФ

• УЗИ почек, сонных артерий, ЭхоКГ

ХОБЛ и ИБС:

- ИБС встречается у каждого второго

больного ХОБЛ старше 65 лет;

- снижение ОФВ1 на 10% увеличивает

риск смерти у больного с сочетанной

патологией на 14%.

Одышка

• Одышка может быть единственнымсимптомом стабильной ИБС, и можетоказаться сложным дифференцировать ееот одышки, связанной с бронхолегочнымзаболеванием. *

• Одышка – наиболее важный симптомХОБЛ. Нередко служит причинойобращения за медицинской помощью иосновной причиной, ограничивающейтрудовую деятельность больного.**

*Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)

**Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г.

ИБС и бронхообструктивный

синдром: проблемы терапии

• Лечение ИБС (риск развития кашля,

усиление одышки, усиление бронхообстуркции)

• иАПФ

• Аспирин

• Бета-блокаторы

• Лечение ХОБЛ (риск аритмий, повышение

АД)

• Бета-агонисты

• иГКС

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г.

Бета-блокаторы у больных ХОБЛ

Использование селективных бета-блокаторов в

малых и средних дозах оказывает менее выраженное

влияние на гладкую мускулатуру бронхов и снижает

риск развития бронхоспазма.

Степень селективности любых бета-блокаторов всегда

существенно уменьшается с увеличением дозы

препарата.

Применение высокоселективных бета-блокаторов

(бисопролол, небиволол, метопролола сукцинат

замедленного высвобождения) допустимо у пациентов

с ХОБЛ под контролем показателей функции

внешнего дыхания.

Особенности применения бронходилататоров при сочетании ХОБЛ и ИБС

Возможные побочные эффекты

β2-агонисты

Синусовая тахикардия

Нарушения ритма сердца

Ишемия миокарда

Гипокалиемия

Предсердные и желу-

дочковые нарушения

ритма сердца

Метилксантины

Антихолинергические препараты - не оказывают значимого влияния на сердечно-сосудистую систему

МНН: тиотропия бромидЛекарственная форма: капсулы с порошком для ингаляций 18 мкг 10/30/60 шт. в комплекте с устройством для ингаляций

Показания: - хроническая обструктивная болезнь легких

- хронический бронхит

- эмфизема легких

Тиотропиум-натив включен в перечень ЖНВЛС

Значительно увеличивает функцию легких (объем форсированного выдоха в 1 секунду – ОФВ1, форсированную жизненную емкость легких – ФЖЕЛ) спустя 30 минут после однократной дозы на протяжении 24 часов.

Оригинальный ингалятор «Инхалер CDM»

Оптимален для терапии у пациентов с ИБС и/или АГ !

Единственный российский препарат – тиотропия бромид, ДПИ,

для базисной терапии ХОБЛ!

С.В. Недогода, В.В. Цома, А.А. Ледяева, В.Ю. Хрипаева «Современные возможности терапии ХОБЛ в России:

от клинических рекомендаций к реальной практике». Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология. № 2 (14) | 2017. с.24-32

Тиотропиум-натив в сравнении со Спирива продемонстрировал

эквивалентность

АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ХОБЛ с ИБС

КЛИНИЧЕСКАЯ

ФОРМА

ПЕРИОДИЧНОСТЬ

ОСМОТРОВ

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ

НАБЛЮДЕНИЯ

ХОБЛ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

СТАБИЛЬНОГО

ТЕЧЕНИЯ с СТЕНОКАРДИЕЙ

I-II ФК

2 РАЗА В ГОД ПОЖИЗНЕННО

ХОБЛ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

НЕСТАБИЛЬНОГО

ТЕЧЕНИЯ с СТЕНОКАРДИЕЙ

III ФК

3-4 РАЗА В ГОД ПОЖИЗНЕННО

ХОБЛ ТЯЖЕЛОЙ

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ или

СТЕНОКАРДИЯ

IV ФК

ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЖИЗНЕННО

Обязательные исследования у больных

ХОБЛ с стенокардией при диспансерном

наблюдении

• Клинический анализ крови

• Спирометрия, пульсоксиметрия

• Крупнокадровая флюорография

• Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза,

бактериологическое исследование

• ЭКГ

• Амбулаторное мониторирование ЭКГ

• ЭхоКГ, УЗИ сонных артерий

• Глюкоза плазмы крови натощак

• ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, АСТ, АЛТ

• Креатинин сыворотки крови с расчетом СКФ

Мероприятия, осуществляемые в рамках

диспансерного наблюдения на врачебном

участке по снижению предотвратимой

смертности больных ХОБЛ :

• выявление больных ХОБЛ на ранних стадиях;

• увеличение группы диспансерного наблюдения;

• увеличение посещений с профилактической целью;

• эффективный контроль целевых показателей

здоровья при коморбидных состояниях (АД, сахар,

ХС, ХСЛПНП, ЧСС, ИМТ, ФВД)

• профилактика, адекватное лечение гриппа и

респираторных инфекций.

Роль участкового врача в

диспансеризации больных ХОБЛ с

коморбидными состояниями:

• раннее выявление лиц с коморбидными

состояниями;

• активное диспансерное наблюдение;

• краткое профилактическое

консультирование;

• углубленное профилактическое

консультирование (школы здоровья для

больных ХОБЛ с АГ, ИБС).

Благодарю ВАС за

внимание!