溶血性贫血Hemolytic Anemia

浙江大学附属第一医院血液科骨髓移植中心

施继敏

概 念

• 溶血 (hemolysis) ：红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程。

• 溶血性疾病 (hemolysis disease) ：发生溶血而骨髓能够代偿，未出现贫血。

• 溶血性贫血 (hemolysis anemia, HA) ：溶血程度超过造血代偿能力，出现贫血。

• 溶血性贫血不一定都有黄疸（ jaundice ） 。

发病机制

• 红细胞寿命缩短易被破坏

• 血红蛋白的不同降解途径

• 骨髓中红系造血代偿性增生

红细胞膜的异常

血红蛋白分子的异常

外部因素血管内溶血

血管外溶血

正常的红细胞

红细胞膜的正常结构

细胞膜脂质双分子层

磷脂酰 >70%

胆固醇 <30%

鞘脂类蛋白质

红细胞膜保持红细胞可变性和柔韧性与各种酶及能量代谢有关

红细胞膜异常的四种方式• 支架的异常• 红细胞膜吸附有凝集抗体或补体，如 AIHA （ aut

oimmune hemolytic anemia ）• 红细胞膜化学成份的改变，如 PNH （ paroxysm

al nocturnal hemoglobinuria ） • 红细胞膜对阳离子的通透性发生改变

血红蛋白的异常

• 血红蛋白分子结构—珠蛋白肽链的异常—聚集或形成结晶—硬度增加—单核 -巨噬细胞吞噬

机械性因素

• 病理性瓣膜，人工机械瓣膜。• 行军性血红蛋白尿。• 微血管病性贫血，如 DIC 、 TTP 。

Direction ofblood flow

Fibrin

血管内溶血

• 红细胞在循环血流中遭到破坏，血红蛋白释放而引起症状。血型不合的输血，PNH ，输注低渗溶液。

• 血红蛋白尿—“肾阈”

血管外溶血

• 由单核 -巨噬细胞系统尤其是脾破坏红细胞 ,可见AIHA ，遗传性球形细胞增多症等。

• 单核 -巨噬细胞系统裂解—卟啉—游离胆红素—结合胆红素—粪胆原—粪便—血循环—尿胆原—肾

• 黄疸，游离胆红素升高，粪胆原排出增多，胆红素阴性。

• 原位溶血： MA、 MDS 。

原 卟 啉

胆 红 素

未 结 合 胆 红 素

胆 红 素 葡 萄 糖 醛 酸 甙

骨髓中红系造血代偿性增生

溶血后血浆血红蛋白的降解

血液

血红蛋白 游离血红蛋白 高铁血红蛋白 血红素

珠蛋白

血红蛋白尿

胆汁 重吸收

粪胆原

血红蛋白结合体

结合珠蛋白

肝 脏

肾脏 血结素

血红素结合物

高铁血红素白蛋白

肠道

• （一）按病因分类

临床分类

遗传性椭圆形红细胞增多症

Autoimmune hemolytic anemia ， AIHA

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（ PNH ）

( 二 ) 按溶血发生部位分（ RBC 破坏场所）

约占 10% 。

– 机械性• 心脏瓣膜修复术• 行军性血红蛋白尿

– 毛细血管病• 弥散性血管内凝血（ DIC ）• 血栓性血小板减少性紫癜（ TTP ）• 溶血性尿毒症综合征（ HUS ）

– 免疫性• 急性溶血性输血反应• 阵发性睡眠性血红蛋白尿（ PNH ）

– 感染• 疟疾• 梭状芽胞杆菌败血症

– 酶缺陷• 重度 G6PD 缺陷

临床表现 取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所一、急性溶血： 起病急骤，可有严重腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕 吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血管内溶血 可见血红蛋白尿（尿色呈酱油色 /浓茶样 /洗肉水样） 和黄疸 短时间内血红蛋白进行性下降 严重者出现周围循环衰竭，急性肾衰竭

二、慢性溶血： 贫血、黄疸、脾肿大三联症 高胆红素血症并发胆石症和肝损 慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿

实验室检查 • 提示红细胞缺陷及寿命缩短的实验室检查• 提示红细胞破坏的实验室检查• 提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查

一、红细胞缺陷及寿命缩短的证据

1、红细胞寿命测定（ 51Cr 标记法）（ RBC survival）• 正常值： 25~35 天• 51Cr同位素标记，半衰期 <15 天，说明有溶血存在。

2、红细胞形态改变

红细胞吞噬现象红细胞吞噬现象

红细胞自身凝集反应红细胞自身凝集反应

海因小体（ Heinz Body） 海因小体，又称为海因茨小体，海因氏小体，亨氏小体，是红细

胞内变性珠蛋白的包涵体，由德国物理学家 Robert Heinz于 1890年发现并命名。

光镜下可见红细胞内 1-2μm大小颗粒状折光小体，分布于胞膜上。 见于不稳定血红蛋白病、 G6PD缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。

* 红细胞（ RBC ）降低 * 血红蛋白（ Hb ）降低* 血浆游离血红蛋白测定（ plasma free hemoglobin determination ）* 血清乳酸脱氢酶测定（ serum lactate dehydrogenases ， LDH ）血浆高铁血红素白蛋白测定（ plasma methemalbumin ）* 血红蛋白尿（ hemoglonuria ） * 含铁血黄素尿 (Rous test)血红素结合蛋白测定（ hemopexin test ） * 血清结合珠蛋白测定 (serum haptoglobin ,Hp)* 血清胆红素测定（ serum bilirubin ） * 尿胆原测定（ urobilinogen ， URD ）

其中 * 为临床最常用指标

二、红细胞破坏过多的证据

（ 1）血浆游离 Hb 测定（敏感）

• 正常值： <40mg/L• 意义 :血管内溶血时明显增加（ 60~650mg/L）

（ 2）血红蛋白尿测定

（ 3）尿含铁血黄素试验（ Rous test)

（ 4 ） 血清乳酸脱氢酶同工酶测定

• 红细胞内含丰富的 LDH1、 LDH2• 正常值： 80U - 250U/L• 升高为 RBC 破坏指标（ >600U/L）

（ 5） 血清结合珠蛋白测定（ Hp）正常值： 0.8~2.7g/L （火箭电泳法）溶血存在时， Hp 减少。

（ 6）血清胆红素测定

溶血时：总胆红素（ total bilirubin ， TB ）升高

以间接胆红素（ indirect bilirubin ， IB ）升高为主

直接胆红素正常或轻度升高（ direct bilirubin ，DB ）

肝功能基本正常范围

free Hb tetramers)

Hbdimers

Hp

Hp-Hb

complex

肾脏 肝

高铁 Hbbinds tohemopexin &albumin

ferriheme (Fe3+)globin

Hb 尿

含铁血黄素尿

溶血性 肝细胞性 阻塞性IB ↑ ↑ ↑

DB 正常 ↑ ↑↑DB/TB <20% >30% >35%

尿胆红素 - ― + +

尿胆原 ↑ 轻度↑ ↓或缺如ALT 正常 ↑↑ 可↑r-GT 正常 ↑ ↑↑ALP 正常 ↑ ↑↑PT 正常 延长 延长vitK 反应 差 好血浆蛋白 正常 A↓、 G ↑ 正常总胆固醇 正常 轻度↑或↓ ↑↑

溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别

三、红细胞代偿增生的证据：

* 网织红细胞计数（ reticulocyte count ， Ret ） 网织红细胞生成指数（ reticulocyte production index ） 网织红细胞百分率（ percentage of reticulocyte ）网织红细胞绝对计数（ absolute reticulocyte count ）

* 外周血涂片（ morphologic of peripheral ）* 骨髓涂片（ bone marrow smear ）

其中 * 为临床最常用指标

共同特点：可出现红系增生旺盛征象，即 1 、红细胞大小不均 2 、何 - 乔小体 3 、卡氏环 4 、嗜多色红细胞 5 、嗜碱点彩红细胞 6 、有核红细胞 7 、网织红细胞计数增高

可出现形态特异的红细胞

外周血涂片

Cabot’s ringCabot’s ring

多色性红细胞多色性红细胞

Howell-Jolly bodyHowell-Jolly body

嗜碱点彩红细胞嗜碱点彩红细胞

镰状细胞

靶形细胞

球形细胞

椭圆形细胞

口形细胞

泪滴形细胞

骨髓象骨髓象红系增生极度活跃，粒红比减小或倒置。有核红细胞可见核分裂相，伴有核畸形

直接法抗人球蛋白试验（ Coombs’ test ）

【参考值】直接和间接 Coombs’ 试验均为阴性

【临床意义】 (1) 阳性见于 AIHA 　 (2) 药物免疫性溶血性贫血及同种免疫性溶血性 贫血也可阳性。

　 (3) Coombs’ 试验阴性有时并不能排除 AIHA 。

诊断和鉴别诊断

诊断思路：1 、明确是否有溶血性贫血2 、确定主要溶血部位3 、寻找溶血原因

• 临床表现：黄疸，尿色改变等• 贫血，正细胞正色素贫血（常见）

1 、是否有溶血性贫血：

实验室检查：

A 红细胞破坏增多证据：• 血清间接胆红素增多• 尿胆原增多• 血浆结合珠蛋白显著减少• 血浆出现游离血红蛋白• 血浆出现高铁血红素白蛋白• 尿内出现血红蛋白• 尿 Rous 试验（＋）

B 红细胞代偿增多证据： 网织红细胞增多 外周血出血幼红细胞 骨髓红系增生

血管内溶血 血管外溶血病因病程贫血、黄疸肝、脾大

获得性多见急性多见常见少见

遗传性多见常为慢性，急性加重常见常见

红细胞形态学改变 少见 常见红细胞脆性改变 变化小 多有改变血浆游离 Hb 常 >100mg/L 正常 /轻度升高血清结合珠蛋白 减少 轻度减少

血浆高铁血红素白蛋白复合物

常出现 /轻者可不出现

不出现

含铁血黄素尿 慢性者可见 （ - ）血红蛋白尿 常见 无 /轻度

骨髓再障危象 少见 急性溶血加重时可见

2 、溶血部位鉴别

3 、溶血原因的确定 1.Coombs’ 试验：自身免疫性溶血性贫血最重要的诊断方法。 直接抗人球蛋白试验是用以测定附着在红细胞表面上 不完全抗体和 补体。 而间接抗人球蛋白试验则用以发 现血清中游离抗体或 补体。阳性为 自免溶贫。

2. 血片检查• 红细胞形态异常 1) 球形红细胞－遗传性球圆形细胞增多症 2) 靶形红细胞－海洋性贫血 3) 椭圆形红细胞－遗传性椭圆形细胞增多症

• 红细胞形态正常：

1) Ham’s 试验、 CD55 、 CD59 测定－ PNH

2) 异丙醇试验或热变性试验－不稳定血红蛋白病3) 高铁血红蛋白还原试验或荧光点试验： G6PD 缺乏4) 丙酮酸激酶活性测定 :丙酮酸激酶缺乏

理化因素接触史、感染史 病因

血红蛋白尿 酸溶血试验， CD55、CD59 测定

PNH

抗人球蛋白试验Coombs’ test

阳性 免疫性

阴性

血片有红细胞畸形

球形细胞 遗传球

椭圆形细胞 遗传椭圆

红细胞碎片 微血管病性

靶形细胞 海洋性贫血

血片无红细胞畸形

血红蛋白电泳 血红蛋白病

高铁血红蛋白还原试验 G6PD缺乏

溶血原因

• 有贫血及网织红细胞增多的其他贫血• 兼有贫血及非胆红素尿性黄疸者• 有非胆红素尿性黄疸而无贫血者• 有幼粒 - 幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸形、轻度网

织红细胞增多者

鉴别诊断

自身免疫性溶血性贫血• 温抗体型 AIHA: 抗体为 IgG和或 C3 （不完全抗体） 主要表现为血管外溶血 原发性 :45%原因不明 ; 继发性 :感染、 SLE、类风湿关节炎、淋巴增殖性疾病、药物等 临床表现：慢性起病，黄疸 肝脾肿大； 10-20% 合并有免疫性血小板减少，谓Evans syndrome 实验室检查： Coombs’ test阳性 ; 存在 Coombs’ 试验阴性的 AIHA

治疗1、病因治疗 积极寻找病因，治疗原发病最为重要。2、对症支持治疗 洗涤红细胞3、糖皮质激素 为治疗温抗体型 AIHA 的主要药物。 强的松 1-1.5mg/kg/d，有效后逐渐减量，小剂量维持

3- 6 月。 82%患者可获早期全部或部分缓解，但仅 有 13%～ 16%患者在撤除激素后能获长期缓解。 作用机制： ① 作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体产生； ② 改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力； ③ 减少巨噬细胞上的 IgG及 C3受体，或抑制这些受体与 红细胞相结合。

4、脾切除 有效率为 60% 。5、免疫抑制剂 适应症 ①激素和脾切除都不足以导致缓解者； ②脾切除有禁忌； ③激素量需 10mg/d 以上才能维持缓解者。 常用免疫抑制剂 硫唑嘌呤、达那唑、霉酚酸酯、美罗华 环磷酰胺、氨甲蝶呤及环胞菌素等6、其他疗法 大剂量丙种球蛋白静脉注射或血浆置换术都可取得一定疗效，但作用不持久，有待进一步观察。

自身免疫性溶血性贫血• 冷抗体型 AIHA ：主要为 IgM 完全抗体 表现为血管内溶血A 冷凝集素综合征 继发于支原体肺炎、传单多见 临床表现：发绀 (Raynaud 现象 ), 贫血与冷接触程度密切相关、 血红蛋白尿， 实验室：冷凝集素（ + ），直接抗人球蛋白试验 C3 阳性而 IgG

-B 阵发性冷性血红蛋白尿 继发于梅毒或病毒感染，特殊抗体 D-L （ IgG ） 临床表现：受寒后出现寒战，高热，血红蛋白尿，症状较重 实验室：冷热溶血试验 (D-L 试验 ) 阳性为诊断特异性试验治疗： 1 ）保暖，对症支持治疗，继发性冷凝集素综合征 有自限性 2 ）免疫抑制剂

遗传性球形细胞增多症• 常染色体显性遗传， -8p ，膜骨架蛋白异常• 可有家族史，自幼发病或成年发病，• 血管外溶血：贫血、黄疸、脾肿大• 血涂片球形红细胞增多＞ 10％• 红细胞渗透脆性试验增高 正常 RBC开始溶血的盐水浓度 :0.42%-0.72%

HS 的 RBC开始溶血的盐水浓度 :0.52%-0.72%. 少数 0.87%

• 37℃孵育 24h后敏感性增加• 自溶试验或自溶纠正试验（加糖或 ATP ） 现已少用

葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶缺乏症• 伴性遗传性疾病， G6PD基因位于 X 染色体上，故男性

发病多见。• G6PD 可使 NADP还原成 NADPH ，后者使 GSSG还原

成 GSH(谷胱甘肽 ) ，后者可防止红细胞膜及血红蛋白中硫氢基被氧化。——高铁血红素， Heinz 小体

• 正常时一般不发病，但在氧化剂或蚕豆服食时出现。

葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶缺乏症• 荧光点试验： NADPH在紫外光照射下显示荧光，而 NA

DP无此作用。 G6PD 减少时荧光减弱或无。

• 高铁血红蛋白还原试验：加入还原剂美兰时高铁血红蛋白的还原少于正常。

• G-6-PD 活性测定：最可靠。

• 治疗：疾病一般为自限性。支持、防止急性肾功能衰竭。

血红蛋白病• 遗传性疾病，珠蛋白 α-β 、 γ 、 δ链• 珠蛋白肽链分子结构异常：镰状细胞贫血、不稳定血红蛋

白病、血红蛋白 H 病、氧亲和力异常血红蛋白病• 珠蛋白肽链合成数量异常（地中海贫血）• α-地中海贫血• β-地中海贫血：轻型、中间型、重型 • 贫血、黄疸、紫绀• 肝脾肿大• 可有靶形红细胞

阵发性睡眠性血红蛋白尿（ PNH ）• 克隆性造血干细胞疾病• 该病源于造血干细胞 PIG-A基因突变致细胞糖肌醇磷脂 (GPI)连接蛋白缺失。 CD55 、 CD59 缺失

• 表现为：发作性血管内溶血、全血细胞减少及血栓形成三大特征。

• 传统试验确诊试验： Ham’s 试验，蔗糖溶血试验，蛇毒因子溶血试验

• 现代确诊试验：红细胞及粒细胞 CD55 和 C59 测定• 治疗：传统治疗；免疫抑制剂治疗；基因治疗；补体抑制治疗；造血干细胞移植治疗

PNH 、 AA 、 MDS 三者间的关系

谢

谢

复习思考题

1.溶血性贫血的临床表现有哪些 ?2. 反应溶血性贫血的实验室指标有哪些？3.如何鉴别血管内、外溶血？4.AIHA 的治疗策略？