肝功能不全肝功能不全

(Hepatic insufficiency)

●肝脏的功能肝脏的功能◆物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。◆分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。◆参与凝血和抗凝血的调节参与凝血和抗凝血的调节◆免疫：产生免疫：产生 IgIg 和补体；处理抗原、抗体； 和补体；处理抗原、抗体； 枯否细胞。枯否细胞。◆生物转化生物转化 : : 药物、毒物、激素等。药物、毒物、激素等。

肝功能不全肝功能不全的的病因病因

环境因素（ 85% ），遗传因素（ 15% ）

1 、生物性因素

2 、理化因素

3 、遗传因素

4 、免疫因素

5 、营养因素

（ 1 ）病毒 肝炎病毒

（ 2 ）细菌

（ 3 ）阿米巴

（ 4 ）寄生虫

1 、生物性因素

肝炎病毒

2. 理化因素 : 药药物物

（ 1 ）肝细胞毒损伤

（ 2 ）肝内胆汁淤积

（ 3 ）混合性肝损害

酒精肝脏的第二号杀手

45 克酒精 / 天，连续 5 年， 29 ． 8 ％

摄入的酒量 × 酒精度 ×0 ． 8 ＝摄入的酒精量

4.5 升 / 人年

理化因素:

3 、遗传因素 肝豆状核变性、原发性血色病

4 、免疫因素 激活 T 淋巴细胞 (CTL)

5 、营养因素 营养缺乏；营养过剩

● 肝脏功能障碍肝脏功能障碍◆物质代谢障碍物质代谢障碍

▲低血糖低血糖▲低蛋白血症低蛋白血症

水 电解质及酸碱平衡障碍 低钠血症低钠血症▲低钾血症低钾血症▲ 肝性腹水（ hepatic ascites)

低钠血症

① ADH 灭活↓

ADH 分泌↑

ADH↑↑

水潴留

稀释性低钠血症 ② 营养不良 分解代谢↑ 细胞释钾↑

钠入细胞↑ 细胞低渗性低钠血症

低钾血症

肝病ADS 灭活↓

ADS 分泌↑ →ADS↑ → 尿钾↑→低钾

肝性腹水（ hepatic ascites)

◆胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍▲高胆红素血症高胆红素血症▲肝内胆汁淤积症肝内胆汁淤积症

1. 枯否细胞障碍而引起的肠源性内毒素血症； 2. 容易招致细菌感染 。

◆凝血障碍：出血。◆免疫功能障碍：

◆生物转化功能障碍生物转化功能障碍▲药物代谢障碍药物代谢障碍▲毒物代谢障碍：毒物代谢障碍：氨、胺、氨、胺、 GABAGABA 等代谢障等代谢障

碍碍 而引起肝性脑病。而引起肝性脑病。▲激素灭活障碍激素灭活障碍

● 肝功能衰竭肝功能衰竭◆肝功能不全肝功能不全（（ hepatic insufficiency)hepatic insufficiency)

各种病因各种病因→→肝细胞严重受损肝细胞严重受损→→各种各种功能严重障碍功能严重障碍

◆肝功能衰竭肝功能衰竭（（ hepatic failure)hepatic failure)

肝功能不全的晚期阶段肝功能不全的晚期阶段常表现常表现肝性脑病肝性脑病和和肝性肾衰肝性肾衰

一、肝 性 脑 病一、肝 性 脑 病(hepatic encephalopathy(hepatic encephalopathy ，， HE)HE)

（一）概念（一）概念 严重肝衰竭引起的神经精神综合征。严重肝衰竭引起的神经精神综合征。

HE 患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为 4 期，肝性昏迷是最后阶段。

（二）分类与分期（二）分类与分期分类分类

（（ 11 ）根据原因不同：）根据原因不同： 内源性肝性脑病内源性肝性脑病 外源性肝性脑病外源性肝性脑病（（ 22 ）根据发生速度：）根据发生速度： 急性肝性脑病急性肝性脑病 慢性肝性脑病慢性肝性脑病

内源性与外源性肝性脑病的比较内源性与外源性肝性脑病的比较

重症肝炎、中毒等 肝硬化病因

诱因 无 多有

病程 急性发作 慢性、反复发作

血氨 常不升高 常升高

预后 不良，死亡率达 80%

较好

内源性 外源性

分期分期一期：轻微的神经精神症状一期：轻微的神经精神症状二期：上述症状加重二期：上述症状加重三期：明显的精神错乱、昏睡三期：明显的精神错乱、昏睡四期：进入昏迷阶段四期：进入昏迷阶段

第一期：轻微的性格及行为异常 记忆力下降，学习、定向障碍

第二期 嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、 扑翼样震颤

第三期 昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁

第四期 昏迷期，神志丧失、不能唤醒

（三） 发病机制 （三） 发病机制 ◆氨中毒学说氨中毒学说 ◆假神经递质学说假神经递质学说 ◆氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说 ◆r-r-氨基丁酸（氨基丁酸（ GABA)GABA)学说学说 ◆其他神经毒质作用其他神经毒质作用◆氨的综合学说氨的综合学说

11 、氨中毒学说、氨中毒学说 （（ 11 ）血氨增高的原因 ）血氨增高的原因

NH3 +CO2

氨甲酰磷酸盐

尿素

①① 血氨清除减少

琥珀酰精氨酸

精氨酸鸟氨酸

瓜氨酸

酶

A.鸟氨酸循环障碍 B.门 --体分流 氨绕过肝脏

肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性NH3

② 氨生成增加 氨生成增加 出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生　肠道产氨 ↑　肌肉活动增加：腺苷酸分解↑　肌肉产氨肌肉产氨 ↑↑

肾功能障碍，氮质血症　尿素入肠，产氨产氨 ↑↑

NH4+ NH3

pH对肠道氨吸收的影响

H+

OH-

protein NH3

NH3urea NormalNormal metabolismmetabolism

肝衰竭肝衰竭

protein NH3

NH3urea ×

Blood NH3↑

肝衰竭肝衰竭

protein NH3

NH3urea ×

Blood NH3 ↑ 门门 - - 体分流体分流

NH3↑

↑

NADH NAD

NH3 NH3

-酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰胺ATP

NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻； ATP 产生

ATP消耗过多。

进入三羧酸循环的 -酮戊二酸 、 ATP 产生

（（ 22 ）氨对脑组织的毒性作用）氨对脑组织的毒性作用①干扰脑能量代谢

①

②

③

④

草酰乙酸

琥珀酸 柠檬酸

α- 酮戊二酸

谷氨酸↓ 谷氨酰胺↑＋ NH3↑

ATP

NADHNAD

＋ NH3↑

丙酮酸 乙酰辅酶A

乙酰胆碱↓

胆碱＋

NH3↑×

γ- 氨基丁酸↑

NH3↑×

②②干扰脑内神经递质—干扰脑内神经递质—神经介质成分改变神经介质成分改变

⑤

⑥ ⑦

⑧

脑内神经递质异常　脑内神经递质异常　

兴奋性递质兴奋性递质↓↓

抑制性递质抑制性递质↑↑

脑功能脑功能抑 制抑 制

（乙酰胆碱↓）

（ γ- 氨基丁酸↑）

③③ 干扰神经细胞膜离子转运　干扰神经细胞膜离子转运　

细胞 Na+-K+-ATP 酶

Na+ Na+

K+ K+

NH3

HO

HO

CHOHCH2NH2CHOHCH2NH2

HO

CHOHCH2NH2HO

HO

CHCH2NH2

去甲肾上腺素去甲肾上腺素

多巴胺多巴胺

苯乙醇胺苯乙醇胺

羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺

22 、假性神经递质（、假性神经递质（ FNTFNT ）学说）学说

肠肠

肝肝

脑脑

正常代谢酪胺苯乙胺

酪氨酸苯丙氨酸

酪胺苯乙胺

MAO

肝衰竭肝衰竭 门门 - - 体分流体分流

↑↑

酪胺

苯乙胺

酪氨酸苯丙氨酸

酪胺苯乙胺

肝衰竭 肝衰竭 门门 - - 体分体分流流

羟苯乙醇胺

苯乙醇胺

酪氨酸苯丙氨酸

酪胺苯乙胺

-羟化酶

▲FNTFNT 引起脑病的机制引起脑病的机制

FNTFNT↑↑ 取代取代 NNNNTT

神经冲神经冲动动传递受阻传递受阻

脑脑病病FNT取代 NNT 的部位

网状结构上行激动系统 昏迷纹状体 朴翼样震颤

33 、、血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 正常时：正常时：支链氨基酸 支链氨基酸 / / 芳香族氨基酸芳香族氨基酸 =3.0 =3.0 ～～ 3.53.5 （（ BCAA) (AAA)BCAA) (AAA) 肝衰竭时：肝衰竭时：BCAA↓ / AAA↑BCAA↓ / AAA↑ ＝＝ 0.60.6 ～～ 1.21.2

▲氨基酸失衡的机制 氨基酸失衡的机制

肝衰竭肝衰竭胰高血糖素↑胰高血糖素↑ 分解代谢↑分解代谢↑

胰岛素↑胰岛素↑ 利用利用 BCAA↑BCAA↑

AAAAAA分解代谢↓分解代谢↓

血血 AAA↑AAA↑

血血BCAA↓BCAA↓

苯乙胺

苯乙醇胺

脱羧

-羟 化

酪胺

羟苯乙醇胺

脱羧

-羟化

AAA↑AAA↑ BCAA↓BCAA↓

血脑屏障

5-羟色氨酸

5-羟色胺↑

羟化

脱羧

多巴

多巴胺↓

去甲肾上腺素↓

×

×

×

苯丙 aa 酪 aa色aa

▲氨基酸失衡引起脑病的机制 氨基酸失衡引起脑病的机制

▲氨基酸失衡引起脑病的机制氨基酸失衡引起脑病的机制

① ① 脑 脑 FNT↑FNT↑

② ② 脑脑 NNT↓NNT↓

③ ③ 脑脑 5-HT↑5-HT↑

5-HT既是抑制性介质，又是假性神经介质！

44 、、 γ-γ- 氨基丁酸（氨基丁酸（ GABAGABA ）学说）学说 GABAGABA 是最主要的抑制性神经介质。是最主要的抑制性神经介质。

肝衰竭 肝衰竭 GABA GABA ↑↑ ：：（（ 11 ）肠道来源 ）肠道来源 GABA GABA 在肝内清除在肝内清除　　 BBB BBB 对 对 GABAGABA 的通透性的通透性↑↑ 　脑内　脑内 GABA GABA ↑↑

（（ 22 ） 脑突触后膜 ） 脑突触后膜 GABA GABA 受体受体↑↑

Cl- Cl-

Cl- Cl-

R

囊泡GABA

GABA 作用示意图

硫醇、酚、短链脂酸等5 、其他神经毒质的作用作用 :

66 、综合学说、综合学说

血氨增高血氨增高

胰高血糖素胰高血糖素↑↑胰岛素↑胰岛素↑

谷氨酰胺谷氨酰胺↑↑ GABA GABA 转转 氨酶活性氨酶活性↓↓

促进促进 AAAAAA进入脑内进入脑内

氨基酸失衡氨基酸失衡 FNTFNT 、、 5-HT5-HT↑↑正常递质正常递质↓↓

脑内脑内 GABAGABA↑↑

+ 谷氨酸

（四）影响肝性脑病发生的因素诱发因素： 上消化道出血、感染、碱中毒、 镇静剂、电解质紊乱、大量 过快放腹水；进食大量蛋白； 饮酒等。 其中上消化道出血是 HE 最重要的诱发素。

以上因素常常是通过增加氮的负荷、增加 血脑屏障通透性、增高脑的敏感性而诱发 肝性脑病

（五）肝性脑病防治原则

应用 BZ受体阻断剂：阻断 GABA 毒性作用

预防诱因：防止出血、感染、电解质酸碱 紊 乱、蛋 白摄入过多等。2 、针对发病学治疗 降低血氨：肠道抗生素 ;乳果糖、谷氨酸、 精氨 酸 ;纠正碱中毒等。

L- 多巴：进入 CNS 后生成 NNT ；改善肾功能。 氨基酸治疗：输入富含 BCAA 的溶液。

3 、人工肝；肝移植等。

1 、病因防治：

二　肝性肾功能衰竭（一） 概念

严重肝功能障碍引起的肾功能衰竭。肝硬化 功能性肾衰 重症肝炎 急性肾小管坏死

（二）类型（ 1 ）肝性功能性肾衰竭 肾小管正常、肾血流量 、 GFR

（ 2 ）肝性器质性肾衰竭 多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死。

（三） 肝性功能性肾衰竭发病机制（三） 肝性功能性肾衰竭发病机制

肾血管收缩

肾血流量↓

G F RG F R↓↓

少尿、内环境紊乱

肝衰肝衰

◆肾血管收缩的原因肾血管收缩的原因11 、 交感神经兴奋、 交感神经兴奋

▲血容量↓血容量↓▲有效循环血量↓有效循环血量↓

22 、、 RASRAS 活动↑ 活动↑ 主要由于肾素分泌主要由于肾素分泌↑↑33 、激肽系统活动 ↓、激肽系统活动 ↓44 、前列腺素合成 ↓、前列腺素合成 ↓55 、内皮素－、内皮素－ 11 生成增多生成增多66 、内毒素血症 、内毒素血症 直接作用、直接作用、 TXATXA2 2 ↑↑

77 、、 FNT ↑FNT ↑ ，，使肌肉内脏血流使肌肉内脏血流↑↑

扩张血管力量削弱

肝肾综合征发生机制示意图肝肾综合征发生机制示意图

内毒素血症

肾血管收缩

肾缺血

前列腺素 E2减少

有效循环血量减少

肾血流量

减少 , 肾小球滤过率

肾功能 不全

（四） 肝性功能性肾衰竭治疗原则（四） 肝性功能性肾衰竭治疗原则

药物：八肽加压素 -- 升压、改善肾　

血流 ；

手术：腹腔 --颈静脉分流术。

病例讨论病例讨论 患者，男，患者，男， 5252岁。岁。 33 天前进食牛肉天前进食牛肉 0.25Kg,0.25Kg,尔后出现恶心、尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，患者患慢性肝炎十余年， 44 年前症状加重，年前症状加重， 44 个月来，进行个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 33横指，质硬，有横指，质硬，有腹水征。吞钡腹水征。吞钡 XX线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素 34.34.22mol/Lmol/L ，， SGPT120uSGPT120u ，血氨，血氨 88 88 mol/Lmol/L 。。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第情好转。第 55 天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿， BP8.0/5.3kPaBP8.0/5.3kPa ，第，第 66 天天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注 L-L- 多巴多巴 11周，神志转清醒周，神志转清醒，住院，住院 4747 天，症状基本消失出院。天，症状基本消失出院。

请分析 2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。