1

לא סופי

כאב כרוני מושגי יסוד

Prof. Pesach ShvartzmanDepartment of Family MedicinePain and Palliative Medicine UnitClalit Health Services- South DistrictBen-Gurion University of the NegevBeer-Sheva, Israel

לא סופי

Most common chronic conditions (USA)*

< 45 years 45-64 years 65+ yearsArthritis 24.8 193. 387.0

Hearing impairment 44.0 178.5 368.0

Hypertension 30.7 2442. 306.0

Heart disease 24.3 152.7 302.3

Orthopedic problem 94.0 159.6 17.96

Chronic sinusitis 99.1 148.0 111.2

Visual impairment 27.0 63.5 94.2

* per 1,000 (1992|)

לא סופי

Common Chronic Pains

• Headache• MSK pain: Low back pain, Knee/Hip

osteoarthritis• Cancer Pain• Trigeminal Neuralgia• Complex Regional Pain Syndrome• Post Herpetic Neuralgia• Diabetic Neuropathy

2

לא סופי

Chronic Pain Syndromes in Children

• CRPS and neuropathic pain• Headache• Recurrent Abdominal Pain• JRA, chronic arthritides, musculoskeletal

pain• Sickle cell pain

• Cancer pain

לא סופי

? מהו כאב

לא נעימה על רקע , חוויה תחושתית ורגשית סובייקטיבית

פגיעה פיזית או פגיעה הנתפסת ככזו על ידי הסובל

IASP - 1986

לא סופי

שכיחות כאב כרוני בגיל המבוגר

תופעה שכיחה ביותר בגיל המבוגר •

שכיחות עולה עם הגיל•

כאב כרוני> --ממאירות / מחלה ניוונית - %80•

מקשישים בקהילה סובלים מכאב כרוני - 25 - 50%•הפוגע בתפקוד היום יומי

לא מאובחן ולא מטופל כיאות•

Helme RD, Gibson SJ. In: Jensen TS, et al, eds. Proceedings of the 8th World Congress onPain; 1997.Ferrell BA. Ann Intern Med. 1995;123(9):681-687.3. Bernabei R, et al. JAMA.1998279(23):1877-1882.;Won et al.JAGS 2004 52(6):867-74; Chodosh et al.JAGS.2004;52(5):756-61;

3

לא סופי

שכיחות כאב כרוני בגיל המבוגר

: מחקר בחולי סרטן קשישיםדיווחו על כאב יומי% 40•

. ללא טיפול אנלגטי - 25%•קיבלו טיפול אנלגטי באופיואידים 25%•

?מה ניבא טיפול לא מספק •85גיל מעל �הפרעה קוגניטיבית�

מיעוטים� Bernabei (1998), N = 13,625 cancer patients

לא סופי

שכיחות כאב כרוני בגיל המבוגר

:בתי אבות

מכאב ממושךמאוכלוסיית בתי אבות סובלת %80-50•

ללא טיפול תרופתי כלל - 25%•

טיפול אנלגטי קבוע - 45%רק •

•70% - NSAIDS במינון גבוה

אקמול במינון נמוך ולא יעיל - 25%•

Won et al.JAGS 2004 52(6):867-74

לא סופי

עובדות נוספות על כאב כרוני בגיל

המבוגר

גורם הסיכון העיקרי להעדר טיפול טוב בכאב–גיל •

הקשישים המטופלים במרפאות כאב ייחודיות נמוך ' מס•

ביותר

עוסק בקשישים 1%–מאמרי כאב כל שנה 4000•

אין מספיק קווים מנחים לטיפול בכאב בגיל המבוגר•

4

לא סופי Classifications of Pain

Acute

Chronic

Duration

Nociceptive

Neuropathic

Pathophysiology

לא סופי

כאב חריף

.כאב קצר טווח שנמשך עד מספר שבועות בלבד פרוצדורות רפואיות, נגרם לעיתים על ידי חבלה

,דלקת חריפה, הרפז זוסטר: כגון, ומצבים חריפים

.של כיס המרה או דלקת פרק ספטית

לא סופי

כאב כרוני

כאב הנמשך שישה חודשים ברציפות או כאב

: כגון, נגרם על ידי מגוון מצבים אחרים. חוזרכאב , כאב גב, אוסטיאוארטריטיס של הירך

כאב ראש או כאב על רקע פגיעה , פאנטום

כגון (או הפריפרית /במערכת העצבים המרכזית ו)נאורלגיה טריגמינלית או נוירופטיה סוכרתית

5

לא סופי The Continuum of Pain1

<1 month

Time to resolution

≥3-6 months

AcutePain

ChronicPain

•Usually obvious tissue damage

• Increased nervous system activity

•Pain resolves upon healing

•Serves a protective function

•Pain for 3-6 months or more2

•Pain beyond expected period of healing2

•Usually has no protective function3

•Degrades health and function3

1. Cole BE. Hosp Physician. 2002;38:23-30.2.Turk and Okifuji. Bonica’s Management of Pain. 2001.3. Chapman and Stillman. Pain and Touch. 1996.

Insult

לא סופי

חריף/כאב אקוטי

"נזק גלאי" –ביולוגי תפקיד �

ונעלם מופיע –זמני �

ופוחתת הולכת עוצמה �

שקט אי ,בחרדה מלווה �

Renal :דוגמא� Colic

ממושך/כאב כרוני

ביולוגי תפקיד אין �

.רב זמן נמשך ,קבוע �

משתנה הכאב עוצמת �

,שקט, מלווה בדיכאון �

.פעילות מועטה

OA: דוגמא�

סוגי הכאב

לא סופי

6

לא סופי

CNS Developmental Anatomy

• Thalamocortical synapses: 20-24 weeks

• Subthalamic myelination: 30 weeks

• Thalamocortical projections: 37 weeks

לא סופי

Neonatal Neuroanatomy

• Third fetal month: spinal cord fills canal

• Birth: Conus at L3

• Adult: Conus at L1 L2

לא סופי

נוירופתי כאב נוסיספטי כאב

עצבי נזק לרקמה נזק :לכאב הגורם

נורמלי לא נורמלי :העצב תפקוד

יורה שורף חד ,עמום :הכאב תאור

)אלודיניה( נפוצותאין לרוב :רגילות לא תחושות

OA ,DNכאב אחרי ניתוח , חתך :דוגמאות

סוגי הכאב

7

לא סופי

•Diagnosis

לא סופי

לא סופי

8

לא סופי

לא סופי

לא סופי

Clinical Evaluation

9

לא סופי

לא סופי

לא סופי

כאב ממאיר

שמקורו בגידול סרטני

כאב שאינו ממאיר

כל שאר סוגי הכאב

סוגי הכאב

10

לא סופי

אומדן–כאב כרוני

כאב תחושה סובייקטיבית �

אומדן כאב מתבסס בעיקרו על , אין מד כאב �!דיווח החולה

לא סופי

:אוכלוסיית יעד לאומדן וטיפול בכאב

מטופלים העוברים התערבות ניתוחית או פולשנית �

.אחרת

מטופלים אשר מהלך מחלתם מאופיין בסבל מכאב �

.כרונימטופלים שמקבלים טיפול הידוע כטיפול הכרוך �

.בכאבמטופלים המבטאים סימנים המצביעים על כאב ללא �

הגבלה , הפרעה במנוחה ושינה: כגון, תלונה ישירה

.בתנועה ועוד

לא סופי

אומדן–כאב כרוני

:באומדן כאב יש להתייחס ל

חזק , בינוני, קל–עוצמת כאב •

הפרעות בתפקוד•

איכות חיים •

11

לא סופי

לא סופי

לא סופי

12

לא סופי

עקרונות אומדן כאב בגיל המבוגר

להניח שתמיד יש כאב עד שלא הוכח אחרת, בכל מבוגר�

לעתים לקשישים כאב עז שאינו מדווח ואינו נראה�

וגורמי כאב שכיחים ולא שכיחים מחלות נילוותזיהוי �

: בירור השפעת הכאב על�

מרכיבי התפקוד

מצב הרוח

קוגניציה

אומדן וטיפול רב מקצועי�

לא סופי

האם כואב –הערכת כאב בחולה דמנטי

?להם

סובלים מדמנציה+ 85מקשישים בני 20-40%•

מפחיתים את מרכיב ) דמנציה(ליקויים קוגניטיביים •

) PERCEPTIONI(תגובתי -התפיסתי

אינה משתנה –תחושת הכאב •

ביטויי הכאב שונים מאד–עקב הירידה הקוגניטיבית •

בכלים מקובלים–אומדן כאב בדמנציה קלה •

שיטות אחרות לאומדן כאב -בדמנציה מתקדמת •

לא סופי

השלכות של כאב לא מאוזן בקשישים

:דמנטיםהתנגדות לטיפול•

אי שקט•

אלימות פיזית•

הפרעות בהליכה•

ירידה תפקודית וקוגניטיבית נוספת•

אלימות מילולית•

התקפי חרדה•

13

לא סופי

הערכת כאב בחולה דמנטי

שינויים במצב רוח •

שינויים בהתנהגות•

קצב נשימה•

הבעות פנים•

תגובות ווקאליות•

תנועות גוף•

Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD)

Warden, Volicer, Hurely JAMDA; 4(1): 9-15, 2003

לא סופי

גישות כללית–כאב כרוני גישות כללית–כאב כרוני

לא סופי

14

לא סופי

לא סופי

לא סופי

15

לא סופי

לא סופי

לא סופי

הגישה לטיפול בכאב

אבחנה

סימפטומים/ מחלה / טיפול בגורמי הסיכון

מניעההפחתת הכאב

הורדת המצוקה שיפור איכות החיים

הנפשית

שיפור התפקוד

הפיזי

Adapted from Turk DC. Clin J Pain: 16;279-280

16

לא סופי

הפחתת כאבהפחתת כאב שיפור תפקודשיפור תפקוד

שיפור באיכות חייםשיפור באיכות חיים

מטרות הטיפול–כאב כרוני

לא סופי

טיפול מניעתי : מחלה כרונית -כאב כרוני �

יש לטפל בכאב במקביל לבירור מקור הכאב �

יש להתייחס לכאב כחלק אינטגרלי ממהלך �

.המחלה ולטפל בו לאורך זמן בהתאם לנדרש

אומדן כאב בכל ביקור �

גישה לטיפול בכאב כרוני

לא סופי

Chronic pain, like diabetes, is a chronic illness and

should be treated in a similar fashion.

17

לא סופי

Total Pain Anxiety

Anger

Depression

Physical

לא סופי

Approach to the Patient with Chronic Pain

• Pain management is one part of the ‘pain relief’ plan of care

• Most patients and families benefit from coordinated therapies targeting illness burden and suffering

• Care strongly influenced by treatment goals

לא סופי

Approach to the Patient with Pain

Pain AssessmentComorbidities

Primary Therapy? Symptomatic Therapies?

PharmacotherapyOther ApproachesOpioidsInterventional

NonopioidsRehabilitativeAdjuvant Psychologic

AnalgesicsCAM

Etiology

18

לא סופי

Non-Drug Strategies for Chronic Pain

• Interventional

approaches– Injections– Neural blockade– Neuraxial

analgesia– Spinal cord

stimulation

• Psychological approaches

• Rehabilitative approaches

–Orthoses–PT/OT

• Complementary and Alternative approaches

–Acupuncture–Massage

–others

לא סופי

לטיפול בכאב–עשרת הדיברות

:לדוגמא, קבע סדר עדיפויות במטרות הטיפול •oהגברת שעות השינה ללא כאב.oשיכוך כאב במנוחה גם בזמן ערנות.oשיכוך כאב בעמידה או בזמן פעילות.

הגדר עם המטופל את. שלב קשה יותר להשגה

.עוצמת הכאב הרצויה

לא סופי

19

לא סופי :עקרונות הטיפול התרופתי

יש להעדיף מתן תרופה דרך הפה או –דרך הפה•בשיטה זו למטופל יש . במידת האפשר, דרך העור

.שליטה מלאה על איזון הכאבסביב "יש לתת את התרופה –מסביב לשעון•

י "כלומר לתת אותה בזמנים קבועים עפ, "השעון 4למשל תרופה הפועלת , כך ;משך פעילות התרופה

.שעות 4יש לתת כל , שעותיש להתאים את עוצמת –י מעלית הכאב"עפ•

.התרופות המשככות לעוצמת הכאבדאג למתן תרופה כתוספת –כאבים מתפרצים•

.לטיפול הקבוע בזמן התגברות הכאב

לא סופי

) / 5-7(עוצמת כאב בינונית ) / 1-4(עוצמת כאב קלה )8-10(עוצמת כאב חזקה

נרשמות תרופות משככות כאבי :לעוצמת כאב קלה•

.לא אופיואידיותנרשמות תרופות לא :לעוצמת כאב בינונית•

תרופות אופיואידיות חלשות או , אופיאוידיות

.אופיואידים במינון נמוך

. נרשמות תרופות אופיואידיות :לעוצמת כאב חזקה•

לא סופי

20

לא סופי

?שימוש בפלצבו

!לא מוסרי

לא סופי

חרדהחרדה

כאבכאב

חרדהחרדה

חרדהחרדה

חרדהחרדה

חרדהחרדה

כאבכאב

כאבכאב

כאבכאב

כאבכאב

חרדהחרדה