תיתוחיטב הריקחל יפוס חודaiai.mot.gov.il/REPORT/RAI_53-10.pdf · 2014-02-12 · אירמה "עיקרא" תרבח ידי לע לעפומה ,4x-avw ומושירש

מדינת ישראל משרד התחבורה והבטיחות בדרכים

חקירת תאונות ותקריות אוויר

חקירה בטיחותיתסופי לדוח

35-01תיק תאונה מס'

-נחיתת חירום עקב כביית מנוע באוויר -

56.601 תאריך

ATR-72 סוג כלי הטיס

4X-AVW סימן רישום

עובדה ום האירועמק

לצורכי בטיחות בלבד

2 אווירחקירת תאונות ותקריות –משרד החוקר הראשי

ישראל מדינת

משרד התחבורה והבטיחות בדרכים חקירת תאונות ותקריות אוויר

דוח סופי לחקירה בטיחותית

01-35דוח תאונה מס'

תקציר האירוע

0,1,6במהלך טיסת נוסעים, מאילת לשדה דב, זמן קצר לאחר חליפת נקודת "סמר", בגובה

כביית מנוע שמאל. הצוות הכריז חירום, ביקש וקיבל רשות לבצע רגל, הבחין צוות המטוס ב

איש, נחת בשלום עם מנוע אחד פועל. 87המטוס, עם -נחיתת חירום בשדה התעופה בעובדה

. הנוסעים יצאו ללא פגע.*למטוס נגרמו נזקים קלים

כלי הטיס במקום עצירתו בשדה התעופה עובדה, לאחר נחיתת החירום

סיווג האירוע הבטיחותי הוא בגבול שבין תקרית חמורה לבין תאונה. למרות הנזקים *

אשר על כן -הקלים מאוד, הם כאלה שחרגו מהגדרת הנזק המצומצם לצמיגי הגלגלים

וכך ננקט. "תאונה"הסיווג המדויק הוא


מילון מושגים

חברת 'ארקיע קווי תעופה בע"מ' –" החברה"

הטייסים –הקוקפיט צוות –" הצוות"

.3.0.0616 – דב, בבוקר ה-מאילת לשדה IZ806טיסת ארקיע -" הטיסה"

.4X-AVWרישום נושא, ATR 72-500מטוס ארקיע מסוג –" המטוס"

.משרד התחבורה של מדינת ישראלבאזרחית התעופה הרשות – רת"א

CVR – Cockpit Voice Recorder .רשם הקלטת קול

DFDR – Digital Flight Data Recorder .רשם נתוני טיסה דיגיטלי

FCOM – Flight Crew Operation Manual – (מאושרת ע"י רת"א)ספרות יצרן המטוס

תיאור מערכות המטוס - FCOM 1 כוללת:ש

FOCM 2 - נהלי תפעול והפעלה

FCOM 3 - טיסה ביצועי

QRH – Quick Reference Handbook – משמשת כהוראות הפעלה לצוות –ספרות יצרן המטוס

הטייסים )בד"ח(.

. באנגלית: תלהתייחסובדיקות חיוניות, קרי רשימת תיוג של מטלות לביצוע/נקודות – בד"ח

CHECKLIST :או בקיצורC/L

"Memo Items "– (Boxed Items) לפי הדף הראשון של ה -QRH פריטים מהבד"חים השונים שעל .

בצורה מיידית לפי העניין. םפה ולבצע-צוות לזכור בעלה

Do & Read – שיטת ביצוע לבד"חים. לפי שיטה זו ניתן קודם לבצע את הפעולות הכתובות

או בין אם בצורה אקראית, ורק אז מקריאים מסוים, Flowבבד"ח, בין אם לפי

ביצוע על Cross Checkאת הבד"ח ובמעבר על כל סעיף רק מוודאים/עושים

הפעולה.

Read & Do – .שיטה לביצוע בד"חים, הקראה ולאחריה ביצוע פעולה

FCTM - Flight Crew Training Manuel.

PIC – Pilot In Command – מפקד -טייס

PF – Pilot Flying – המטוס.הטייס שמטיס בפועל את

PM – Pilot Monitoring - כ מה שמוגדר לפי ספרות יצרן המטוס –PNF (Pilot Non Flying).

0CM – Crew Member 1 - טייס היושב בכסא שמאל של הקוקפיטליצרן המטוס הגדרת ה.

POWER LEVER – PL

CONDITION LEVER – CL

FLIGHT IDLE – FI

GROUND IDLE - GI

FEATHER – FTR

FUEL SHUT OFF – SO

CREW ALERTING PANEL – CAP


HOT – ,קשר פניםHOT1 ,כסא שמאלHOT2 .כסא ימין

מידע עובדתי 06

ההיסטוריה של הטיסה 060

המריא "ארקיע", המופעל על ידי חברת 4X-AVWשרישומו ATR 72מטוס מסוג

מאילת בדרכו לשדה דב.

אנשי צוות )כולל הטייסים(. נוסעים וארבעה 87: במטוס היו

לצידו ש ,(PFות )אהסמכה לקברניטא בקצין ראשון שנמצהמטוס הוטס על ידי

.PM, ששימש כמדריך, בתפקיד קברניט ותיק

קשר 106זמן מקומי, טיפס המטוס במהירות ,16:7בשעה ,המראה מאילתהלאחר

טיפוס לגובה , שהתיר למטוס המשך, הועבר לקשר עם פיקוח דרום"סמר"מעט לפני ו

רגל, בין 0,1,6בגובה .קשר 106במהירות אף הואבוצע רגל. המשך הטיפוס 16,666

עם "TORQUE" "(TQ ,)" , הבחין צוות המטוס בשתי נפילות"נוריתבין "ל "סמר"

.TQ - 0% בעקבותיה אובחן ,נפילה שלישית ,סבסוב עדין שמאלה ובהמשך

אוטומטי נשאר הטייס ה. המטוס קוזז כש"מכות"או Rumblingרעשילא נשמעו

הוגדר כמנהל האירוע.והקצין הראשון דיות פעולות מיהצוות ביצע מחובר.

", לצורך נורית"לנקודת באישור הבקר, עד ,המשיך צפונההצוות "הכריז חירום" ו

.עם המגדלעבר לקשר " ועובדה"משם פנה לכיוון התארגנות.

, תוך המתנה מעל נוסעים ובהמשךאת ה, תדרך פעל עפ"י רשימות תיוגהצוות

מערב. 63מסלול על "עובדה" והתארגן לנחיתה

ידי הצוות, בריצת הנחיתה נעשה שימוש -לפי החלטה שנלקחה בתדריך לנחיתה על

מעט לאחר פינוי המסלול, במהלך ההסעה, לרוורס. ח מנועוללא שימוש בכ בבלמים,

הסעה. את הפסיקתוך זמן קצר ו HOT BRAKE הבחין הצוות בנורית

פונו לטרמינל.וו הנוסעים הורדו CVRהוצא לחיץ ,עצירההלאחר

החקירה 061

החקירה החלה כבדיקה ראשונית של אירוע חמור, שנראה על פניו כפשוט, 06160

ושאפשר לסיימו בדוח בירור נתונים. כבר בשלב הראשון התברר, כי החקירה

הטכנית סבוכה יותר ושנכון יהיה לערב את יצרן המנוע בחקירת הרכיבים

שנחשדו כתקולים.

( נשלחו AFU –ת דלק לחץ גבוה, וסת הדלק וה )משאב שלושה אביזרים

למעבדות היצרן עם נציג החוקר הראשי, אשר ליווה את תהליך החקירה שם.

ת החקירה של יצרן המנוע, שבוצעה , התקבלו תוצאו0611במאי 3בתאריך

אביזרים הנ"ל.ל


במקביל, בבירור הראשוני של תופעות התקלה, ביקש צוות החקירה להסתמך 06161

( של המטוס. הסתבר, כי היכולת לבצע זאת DFDRרשם הנתונים ) על הקלטת

בארץ מוגבלת, לפחות בשלב זה.

התבקשה לסייע בעניין וקופסת ההקלטה נשלחה לפענוח. ATRחברת

.DFDR –לאחר מספר שבועות התקבל קובץ הפענוח של ה

את תיעוד הפעולות DFDR –בערוץ החקירה התפעולי עלה הצורך לבדוק ב 06165

שוניות ופעולות החרום שביצע הצוות. התברר, כי הפענוח שנשלח לצוות הרא

החקירה היה חלקי ומוגבל.

להשלים את הפענוח או ATRכתוצאה מכך נעשתה פנייה חוזרת לחברת

לשלוח את שאר חלקיו, אם נעשו כאלה. התברר, בדיעבד, כי נעשה פענוח

חלקי וכי הקופסא נשלחה למפעיל אחר לצורך התקנה.

לאתר את הקופסא ולהחזירה אליה, קודם ATRפ"י בקשתנו הצליחה חברת ע 06161

שנמחקו הנתונים של הטיסה הנחקרת. הפענוח המלא שנשלח אלינו, כמה

חודשים לאחר האירוע, איפשר את השלמת הפרטים ואת בירור הניתוח אודות

תזמון הפעולות בתא.

מצריך העמקת ככל שהתקדמה החקירה התברר, כי מרכיב התפעול באירוע 06163

החקירה, לא בגלל פעולות שגויות או טעויות, אלא יותר בהיבטים של ספרות

מקצועית, הדרכה ופיקוח מקצועי בתחומים אלו. כיוון שכך, הוחלט לפרסם

דוח ביניים שיסכם את תוצאות החקירה הטכנית ושיאפשר המשך חקירה בכל

.11.11.16 –דוח הביניים פורסם ב –הקשור להיבטים לעיל

צוות החקירה שמנה לצד חוקרי משרד החוקר הראשי, נציגים נוספים, .0616

מהחברה הנחקרת ומחברות אחרות, בדק את הספרות המקצועית למיניה ואת

דרכי העדכון ויידוע הצוותים אודותם. נציגי צוות החקירה ביקרו בחברה,

ארצי והבינלאומי( לקבלת -נפגשו עם ממלאי תפקיד וקברניטים )מהפנים

תמונה כוללת.

על מנת לקבל תמונה מלאה של הנושא, נפגשו החוקרים עם נציגי רת"א 06161

וממלאי תפקיד בכירים בחברה ודנו עמם בהיבטים שונים הקשורים להדרכה,

למדיניות החברה בתפעול במצבי חירום והפיקוח של רת"א בתחומים אלו.

בכל שלבי שיתוף הפעולה של החברה המפעילה עם צוות החקירה היה מלא, 06161

החקירה וכבר במהלכה החלה החברה לבצע פעולות בעקבות נושאים שעלו

בחקירה וליישם לקחים בתחומי ההדרכה, הספרות מקצועית, ממלאי

תפקידים ועוד.


הטייסים 065

(CM2 קברניט )להלן 06560

הדרכה. ןוברישיו ALTPטיס ןמחזיק ברישיו

אילת. -חיפה -קודם לטיסת האירוע, ביצע טיסה שדה דב

.3.16.,0 -בדיקה רפואית אחרונה

.7.62.,0 -מבחן נתיב אחרון

.00.10.62 -אחרון רסימולאטו

(CM1הטייס החניך )להלן 06561

.PF –קצין ראשון, בשלב קורס קברניטאות. באירוע שימש כקברניט ו

.ATPLמחזיק ברישיון

אילת. -חיפה -קודם לטיסת האירוע, ביצע טיסה שדה דב

.03.3.16 -ונה בדיקה רפואית אחר

.2.2.62 -מבחן נתיב אחרון

.2.3.16 -אחרון רסימולאטו

מזג האוויר 061

.11, משבים ,/616 רוח:

מעלות צלזיוס. 31 טמפרטורה:

.טובה ראות:


שדה התעופה עובדה ואתר האירוע 063

06360


נתיב הטיסה ונתונים בשדה הנחיתה 06361

נתיב הטיסה ללא ההקפה והנחיתות

נתוני הנחיתה


תה נמצא המטוס ברחבת החניה הסמוכה לטרמינל האזרחי. בשדה הנחי 06365

המטוס נמצא ללא חנקן בשני גלגלי כן נסע שמאל.

סימני חריצה/צמיגים נראו על מסלול ההסעה, המתחילים כמאה מטר

מנקודת פינוי המסלול הראשי.

מני צמיגי המטוס לאורך מסלול ההסעה ברחבת החניהיס

המטוס נסע שמאל וסימני הצמיגים במקום עצירת כן


המערכות הטכניות ובדיקתן .06

פעולות ראשוניות 06.60

ונאים מהחברה המפעילה יחד עם חוקר ממשרד החוקר הראשי הגיעו צוות מכ

לשדה התעופה עובדה וביצע את הפעולות הבאות:

בדיקת מנוע שמאל, באמצעות בורוסקופ.

החלפת ווסת הדלק ומשאבת דלק של מנוע שמאל.

הרצה מלאה של מנוע שמאל לבדיקת ביצועים.

לצורך פענוח הנתונים. DFDRהחלפת

לקבלת הקלטת השמע של תא הטייסים. CVR –הורדת ה

החלפת זוג גלגלים ומעצורים של כן נסע שמאל בעקבות פריקת חנקן.

לאחר קבלת האישורים הנדרשים נבדק המטוס והוטס, ללא נוסעים ל"שדה דב".

הבדיקה הראשונית של מערכת הדלק 06.61

, שבור לקהד וסתוהדלק למשאבת בבדיקה חיצונית נמצא, כי השרוול המחבר בין

.מספר חלקיםל

שרידי שרוול

החיבור

(COUPLINGשרוול חיבור ) מסתובב חופשי –ציר הווסת

מסתובב קשה –ציר המשאבה

משאבת הדלק הדלק וסת

משאבת הדלק

הדלק וסת


המנועסוג 06.65

PRATT & WHITNEY CANADA6תוצרת PW 127Fמסוג מנוע ה

, מורכב משני מכלולים:shp 08,6טורבו פרופלור בעל הספק

TURBOMACHINERY MODULE - נעיחטיבת הה

REDUCTION GEARBOX MODULE - תמסורת האטה

צנטריפוגליים, כל מדחס מונע ע"י טורבינה בעלת דרגה אחת. במנוע שני מדחסים

.NHומדחס לחץ גבוה נקרא NLמדחס לחץ נמוך נקרא

. (Reverse Flow Annular Combustor)במנוע תא שריפה טבעתי זרימה הפוכה

בנוסף לטורבינות המדחסים מורכבת טורבינה כוח בעלת שתי דרגות.

.ואת הפרופלור אטהטורבינה זו מניעה תמסורת ה

טורבינת כוח

מדחס לחץ NLנמוך

מדחס לחץ גבוה

כונס אויר

טורבינת לחץ נמוך

הנעת טורבינת אביזרים

לחץ גבוה

נעיחטיבת הה

טהתמסורת ההא

NH SHAFT

FUEL PUMP

CENTRIFUGAL BREATHER

OIL PUMPS

STARTER GENERATOR


במטוס המעורב בתאונה המנוע 06.61

עבר שיפוץ אצל היצרן, AV0048, מספר סידורי PW-127Fהמנוע מדגם

Pratt & Whitney Canada 4 והורכב על מטוס ,67.10.6 -בX-AVX , כמנוע שמאלי

.10.61.60 - ב

פי -שעות טיסה, הוסר המנוע על 3,717:12, לאחר שצבר 07.60.67בתאריך

ק החם. עם הגעתו, לאחר ונשלח אל היצרן, לצורך ביקורת החל CTMתוכנית

, כמנוע שמאל.4X-AVWעל מטוס 12.60.67 - הורכב ב הביקורת,

שעות 7:76,,,3שוא החקירה, צבר , נרכביית המנוע באווי עעד להתרחשות אירו

פקד המנוע באופן תקין עד לאחר השמשת המנוע באירוע הנחקר, ת טיסה.

- ECTMתוכנית עפ"י "חםהחלק "הלצורך ביקורת 18.60.16להסרתו בתאריך

Engine Condition Trend Monitoring המנוע צבר עד למועד ההסרה האחרונה .

שעות טיסה. 3,038:38

משאבת הדלק 06.63

,0660ביוני 11בתאריך ,, נתקבלה כחדשה7,0,המשאבה, שנושאת מס' סידורי

ומאז הורכבה על מספר מנועים. עד לכשל, נשוא החקירה, צברה המשאבה

שעות טיסה. 11,777:31

SN-AV0048נשלחה המשאבה עם המנוע ,0667בפברואר 07בתאריך

תעודת שחרור המנוע מהיצרן, בוצע במשאבה עפ"י. Pratt & Whitney Canada – ל

תיקון כל שהוא, שלא פורט מהותו.

)האירוע 0616באוקטובר 3 – לאחר כביית המנוע באוויר בהמשאבה הוסרה

שעות טיסה מאז התיקון האחרון אצל היצרן. 7:76,,,3הנחקר(, לאחר שצברה

. ECTMתוכנית פ"יתחזוקת המנועים בחברת "ארקיע" מתבצעת ע

שיטה . עפ"י Soft – time- שעות עבודת משאבת הדלק מוגדרים ע"י יצרן המנוע כ

8,666 - מ ח את המשאבה לבדיקה אצל היצרן לאחר שצברה יותרזו יש לשלו

שעות. 7:76,,,3כנזכר לעיל צברה המשאבה ,שעות. עד להסרתה מהמנוע

ווסת הדלק .06.6

שעות טיסה עד להסרתו לצורך 7,373ווסת הדלק הורכב על מספר מנועים וצבר

ווסת , שעות עבודת ECTMהשמשת המטוס לאחר האירוע הנחקר. עפ"י תוכנית

פי התוכנית, יש לשלוח את -. עלSoft – time -הדלק מוגדרות ע"י יצרן המנוע כ

שעות. 16,666 -הווסת לבדיקה אצל היצרן לאחר שצבר יותר מ


וידית Power Leverתפעול המנוע מתבצע באמצעות ידית בקרת כוח הנקראת

. Condition Leverפרופלור הנקראת בקרת

יחידות אלקטרוניות. האחת מאפשרת בקרה על ווסת שתי מורכבות על המנוע

מאפשרת בקרת סל"ד פרופלור והיא נקראת הוהשניי EECהדלק והיא נקראת

PEC מפסק בורר הנקרא .Power Management מאפשר קביעת הספק מנוע ללא

.Condition Lever - ו Power Leverהזזת ידיות

על מנת לאפשר י למקרה של כשל.לשתי היחידות האלקטרוניות במנוע גיבוי מכנ

מורכבת במטוס מערכת המזהה כשל מנוע ,166%במקום 26%המראה בכוח

ומבצעת הנצה 166%בהמראה, ובמצב זה, מעלה את הכוח במנוע החי להספק

.מערכת זו נדרכת בהמראה אוטומטית למנוע שכשל.

הפרופלור. : ב"הליכה סביב" המערכת אינה מעלה כוח, אלא רק מניצה אתהערה

במקרה של כשל מנוע בטיסה, הטייס מבצע את תהליך ההנצה באופן ידני.

מערכת הדלק במנוע 06.61

וסת דלק. הווסת יכול לפעול כווסת וכן ומשאבת דלק לחץ גבוה מותקנים: במנוע

מכאני או בפיקוח אלקטרוני. המנגנון המכאני בווסת כולל משקולות

העשוי מחומר רך, המחובר למשאבת המונעות באמצעות ציר צנטריפוגליות

למדחס לחץ גבוה. כאשר הבקרה סיבוביםהדלק. משקולות אלו מאפשרות בקרת

מתקבל מאחד משני משדרים אלקטרוניים הסיבוביםנתון EEC - מתבצעת ע"י ה

המורכבים על חטיבת האבזרים.

מערכת בקרת הפרופלור 06.61

יבה לסיגנלים חשמליים בקרת הפסיעה מתבצע באמצעות יחידה אלקטרונית המג

המגיעים מ:

Selector Power Management

Power Lever

Condition Lever

166% - ( מסתובב הפרופלור בלפעולה מתמשכתח מרבי ו)כ MCT - בהמראה וב

סל"ד. פסיעת הפרופלור נקבעת יחסית למיקום 70% - סל"ד ובשיוט ב

, כדי "לרוורס"סיעת הפרופלור . על הקרקע ניתן להעביר את פPower Lever - ה

לשפר את הבלימה בנחיתה או בהפסקת המראה.


הבקרה השונות המוזכרות בדוח החקירה, ומיקומןידיות

תחזוקת המנוע 06.61

ECTM (Engine Condition Trend ת פי תוכני-על מתבצעת תחזוקת המנוע

Monitoring)נית זו, מוסר המנוע לביקורת "חלק חם" ו/או לשיפוץ,תוכ . עפ"י

. תוכנית אחזקה זו מחייבת ביצוע אחזקה ואחר ביצועי לאחר מעקב ממוחשב

ביצוע בדיקת בורוסקופ, שטיפת מדחסים, מעקב שבועי אחרי שוטפת, הכוללת

נתוני המנוע והורדת נתונים מדויקת מהמערכת הממוחשבת.

שעות טיסה, אלא 66,,7לבין 66,,3"חלק חם" בין בממוצע, מוסר מנוע לביקורת

אם ארעה תקלה חמורה המחייבת החלפת מנוע לפני כן.

POWER

LEVER (PL)

CONDITION

LEVER (CL)

GREEN ARC

FLIGHT IDLE (FI)

GROUND

IDLE (GI)

FEATHER (FTR)

FUEL SHUT OFF

(SO)


ממצאים בחברה המפעילה 061

ספרות התפעול ועדכונה 06160

בחברה המפעילה, אדם אחד אחראי לעדכון ולפרסום הספרות המקצועית לכלל

ציי החברה ולכלל כלי הטיס.

נמצאים בחברה המפעילה, הקשורים לאירוע. להלן רשימת העזרים והספרות ה

סע"מ.

OPS DIRECTIVES – OD – ( נספחANNEX של הסע"מ שמתייחס לסוג )

.SOP –המטוס, בתוכו פרק המתייחס ל

מדיניות, חידודים והבהרות –עדכוני טייס ראשי –קרא וחתום.

AFM.

FCOM 1+2+3.

QRH כולל(Normal).

Normal Checklist שאינו זהה ל .של ארקיע(- QRH)

MINIDOC ( מיושןFCTM )– על בהסבה ספר המשמש להדרכת טייסים

המטוס.

"ביסוסם ללא ,מנהגים שהשתרשו בחברה ופועלים לפיהם –"תורה שבעל פה

.)"נורמות"( על ספרות קיימת

הדרכה 06161

ת אין בחברה המפעילה גוף הדרכה יעודי הפועל על סמך ספרות יצרן, מוגדר

.FCTM –להדרכה על כלי טיס כדוגמת ה

הטייס הראשי הוא הממונה על נושא ההדרכה, )בין שאר תפקידיו(, והוא ממנה

איש צוות, שיתאם ניהולית את הדרכה טרם ביצוע הכשרת טייסים חדשים.

ההדרכה עצמה מועברת על ידי טייסים פעילים בחברה ועל ידי גורמים

יסיונו של מעביר ההדרכה ולא בהתאם טכניים ומסתמכת לעתים על נ

.FCTM -לספרות ה

בעלי תפקידים 06165

הטייס הראשי בצי ה– ATR ממלא בנוסף לתפקידו זה את התפקידים

הבאים: טייס בצי הבינלאומי, אחראי על ההדרכה, אחראי על נהלי הפעלה,

מפקח על שיבוצי אנשי הצוות. –בוחן, מאמן בסימולאטור ואחראי


– ארקיע לתפעול שוטף של מטוס ללא תקלותחברת קובלת בהדרך המ 06161

יס ראשי(יאישור טב)עפ"י טייסי החברה

חובה ,עם הכניסה לקוקפיט והפעלת מערכת החשמל של המטוס 1..1.8.7

–את מערכות ההקלטה של המטוס )הקופסאות השחורות( להפעיל

CVR ו - DFDRלחיצה בודדת על כפתור באמצעות מתבצעת ן. הפעלת

לכל , פרופ-ראשי של צי הטורבוהטייס השלח ,31.3.0662בתאריך יחיד.

,שעם הכניסה לקוקפיט ,שהוא מבקש לרענן צייןבו ,מייל, טייסי הצי

באותה ההזדמנות אבקש " עוד הוסיף יש להפעיל את אמצעי ההקלטה:

כי יש להפעיל את אמצעי ההקלטה בכל מטוס בכניסה לקוקפיט: ,לרענן

לחיצה על - ATR - מטוסי הב, Anti collision מתג – 8 מטוסי דשב

הוראה זו מחייבת, אך הנוהל אינו כתוב בספרות החברה ".RCDR – ה

.(Ops. Directives - )בסע"מ או ב

בד"חים: 06161661

לפי .לבן, ירוק, כתום ואדום ה של הבד"חים לפי צבעים:קיימת חלוק

הנ"ל: החלוקה

כרטיס קשיח )דף נייר עם קבוצת בד"חים שממוקמת בקוקפיט על – לבן

למינציה( שצבעו לבן. בד"חים אלו מפרטים את הפעולות החייבות

. חובה Do & Readבשיטת ביצועןבביצוע בכל שלבי הטיסה השונים.

Normal- כשב ,והן בחירום Normal Operation - בכל טיסה, הן בלבצען

Operation וצעים ובחירום הם מב ,הבד"חים היחידים שמבצעים אלו

. כרטיס , ולפי שלבי הטיסה השוניםיל לבד"ח החירוםבבנפרד ובמק

QRH – NORMAL CHECK - ל 0קשיח זה הוא למעשה העתק של פרק

LISTשאושרו ,, אשר עבר שינויים והתאמות לפי צורת התפעול בארקיע

אולם לא קיבל אישור פורמאלי מהחברה יצרנית המטוס. יש ,ע"י רת"א

בקוקפיט. שני העתקים שלו

הבד"חים הלבנים הינם:

FINAL COCKPIT PREPARATION: מבוצע לפני התנעת מנועים.

BEFORE TAXI: מבוצע אחרי התנעת מנועים ולפני הסעה.

TAXI: בלמיםהמבוצע לאחר תחילת הסעה ובדיקת.

BEFORE TAKE OFF: מבוצע לפני המראה.

AFTER TAKE OFF: לגלים קיפול ג ולאחרמבוצע לאחר המראה

.ומדפים

CRUISE: לאחר העברת מתג ,מבוצע בשיוטPWR MGT ל – CRZ.


DESCENT :או תוך כדי הנמכה לנחיתה ,מבוצע לפני.

APPROACH :לאחר מעבר קשר לערוץ הגישה/מגדל מבוצע.

BEFORE LANDING :מבוצע לאחר הורדת הגרר לנחיתה.

AFTER LANDING :מבוצע לאחר סיום ריצת הנחיתה.

PARKING :מבוצע לאחר עצירה בכניסה לחנייה.

LEAVING THE AIRCRAFT :מבוצע לפני יציאה מהקוקפיט.

QRH – NORMAL - ב 3קבוצת בד"חים זו מרכיבה את פרק – ירוק

PROCEDURES בפרק זה הבד"חים מפורטים עפ"י חלוקה של .CM1

כל הבד"חים שאינם קשורים . קבוצת בד"חים זו מרכזת אתCM2 - ו

במצב של תקלה ו/או חירום. במהלך טיסה רגילה אין שימוש , פעוללת

בקבוצת בד"חים זו פרט לבד"ח אחד אשר מבוצע רק בטיסה הראשונה

."PRELIMINARY COCKPIT PREPERATION“ –של אותו יום

:QRH – ב 0קבוצת בד"חים זו מרכיבה את פרק – כתום

PROCEDURE FOLLOWING FAILURESורטים בפרק . הבד"חים המפ

זה הם בד"חים הקשורים לכל התקלות במטוס, פרט לתקלות החמורות,

אשר מרוכזות בקבוצת הבד"חים האדומים. בטיסה רגילה אין שימוש

תקלות במהלך הטיסה., אם אין בפרק זה

: QRH- ב 1קבוצת בד"חים זו מרכיבה את פרק – םאדו

EMERGENCY PROCEDURES עבור . פרק זה מרכז את הבד"חים

מתרחשות אם לאה אין שימוש בפרק התקלות החמורות. בטיסה רגיל

, בטיסה נטולת תקלות, פרט לטיסה להביןכפי שניתן תקלות חמורות.

כיוון שכל הבד"חים QRH- לא נעשה כל שימוש ב ,הראשונה בכל יום

כן לא נעשה -כמו .NORMAL CHECK LIST - מוקראים מכרטיס ה

וכו'( בטיסה נטולת תקלות. FCOM MELס )שימוש ביתר ספרות המטו

הדרך המקובלת בארקיע לטיפול בתקלה 06163

.תקלה נהכי קרה משהו וכי יש, בתא בקול רם הכרזה 0616360

(, הוא מנהל התקלה המיידי. אין הגדרה הקובעת כי PFהטייס המטיס ) 0616361

הקברניט הוא מנהל אירוע בעת תקלה.

,תקלה הוא התנתקטייס אוטומטי )ט"א( היה מוצמד וכתוצאה מהאם ה

אם הטייס , הוא זה שנדרש להטיס ידנית את המטוס. PF- ה

עד ,שהטיס ידנית את המטוס זהלא היה מוצמד, האוטומאטי

משיך בהטסה הידנית הראשונית של ילהתרחשות התקלה, הוא ש

המטוס.


0616365 Cut the bell – אחת מנוריות האם נדלקה -MC /MW, מציינים איזו מהם

.אותה ע"י לחיצה עליהנדלקה ומכבים

0616361 PM מסיט את מבטו ל –CAP ובודק אילו מערכות פועלות שלא כשורה

מתפקדות אינןמספר מערכות . אם אותר שבקול רם בתאעל כך ומכריז

כשורה, מנהל התקלה מחליט את סדר העדיפויות לבדיקת המערכות

.השונות

0616363 PM לא מסיט את מבטו אל הפאנל הרלוונטי למערכות שמתפקדות ש

.לפי הסדר שהוחלט ע"י מנהל התקלה ,(Local Alertכשורה )

061636. PM מכריז את תוצאות בדיקת ה - Local Alerts.

, פעולות מיידיות מהזיכרוןביצוע מדובר בתקלה אשר מוגדרות לה אם 0616361

(, יבוצעו פעולות MEMO ITEMS( )(QRH - עפ"י ספרות המטוס )ע"י ה

.PF – אלו ע"י ה

מתפקדות כשורה וביצוע פעולות שאינןת לאחר בדיקת כל המערכו 0616361

" ואחד Clear the CAPמנהל התקלה יכריז " ,(MEMO ITEMS) מיידיות

- את ה מחשיך ( וע"י כךCLeaR) CLR - על כפתור ה לוחץמאנשי הצוות

CAP .

להוציא בד"ח רלוונטי, PM– ורה למ MEMO ITEMS ,PF-לאחר ביצוע ה 0616361

למצוא את הבד"ח PM-ה תוך שהוא נוקב בשם הבד"ח. אחריות

PM- יכול להחליט להעביר הטסה ל . QRH PF - הרלוונטי בתוך ה

.הרלוונטיים ולפתוח בעצמו את הבד"חים

פותח את PM –ה , PM - להעביר הטסה לשלא PF - החליט ה אם 06163601

Crossאת כותרת הבד"ח, וזה עושה PF- הבד"ח הרלוונטי ומראה ל

Check אליו התכוון השזה אכן הבד"ח ,כך-על -PF .

06163600 PM מתחיל בקריאת הבד"ח בתצורה שלRead & Doכשעל ה , –PF

הגדיר PF- לפני ביצוע הפעולות, אלא אם כן ה Cross Checkלעשות

מסיבות שפוגעות בבטיחות הטיסה )למשל כמו בעשן סמיך ,אחרת

.בתא(

ABCD Checklist“לאחר סיום הקראת כל בד"ח, תוכרז הכרזת 06163601

Completed”.

פנוי ולפי אם נותר זמן עפ"י מתודה זו, , לאחר סיום כל הבד"חים 06163605

ע"מ להרחיב בנושא FCOM - שיקול דעת הצוות, ייפתח/ו ספר/י ה

התקלה.


QRH- , בו מופיע הטקסט שב FCOM 2- ראשית ייפתח ספר ה 06163601

בתוספת מידע על זיהוי ואבחון התקלה, הערות רלוונטיות והסברים על

, בו ניתן FCOM 1 ייפתחבמסגרת הזמן הפנוי שנותר, ת,התקלה. שני

תיאור ופירוט על מערכות המטוס.

לבין FCOM - בין ספרי ה םיש הבדלי מסוימיםכי במקרים , עולה

(.FUEL UNBALANCE ,TOP OF GREEN ARC/FI :למשל) QRH – ה

ע"מ להבין את משמעות התקלה MEL– במידת האפשר ייפתח גם ה 06163603

האם מותר להמריא עם תקלה זו בטיסה הבאה או – הלהמשך הטיס

,עם שירותי תחזוקה ,ע"מ לקבל החלטה האם לחזור לשדה זאתלא.

ובהמשך להמריא עם ,התקלה, או להמשיך לשדה היעד לצורך תיקון

.MEL - ה פי -למותר עאם הדבר כל זאת - התקלה

ביצוע מדובר בתקלה המצריכה נחיתה מיידית, יכול הצוות, לאחראם

פעולות מיידיות והשתלטות על המטוס, לעשות הפסקה בין הבד"חים

ולקבל החלטה לגבי המשך הטיסה )נתיב, גובה, שינוי שדה יעד, הכרזת

'(.ולהכין קבינה לנחיתת חירום וכ יםחירום, הוראה לצוות הדייל

מדובר בתקלה המצריכה נחיתה מיידית, בשלב זה יעשה הצוות אם לא

יקבל החלטה לגבי המשך הטיסה )נתיב, גובה, מהירות, ו מצב סיכום

.על כל שלביה ,תצורה וכו'( ומשמעות התקלה לגבי המשך הטיסה

למרות שמדובר בטיסה עם תקלה, ולפעמים אף במצב חירום, עדיין .0616360

את הפעולות הרגילות התקפות לטיסה רגילה ולהקריא גםחובה לבצע

, AFTER TAKE OFF חל בד", למשNORMAL CHECLISTS - ה את

וכו'. DESCENT, בד"ח CRUISEבד"ח

אך , QRH (QRH 6.1) - למעשה חלק מה מהווים Normal Checklists - ה

לצרכי החברה ספציפיתשהותאמה בגרסהמשתמשים בחברהבפועל

אושרה ע"י רת"א.שו

, כולל ניהול התקלה, נכון עד אשר, אם בכלל, מוגדר הנאמר לעיל 06163601

(. PICיט )אחרת ע"י הקברנ

מזהים אותה הרבה מאחר ש ,תקלת אבדן מנוע היא תקלה יוצאת דופן 06163601

מדובר ,כן-כמו. CAP– לפני שהמטוס מתריע על כך באמצעות ה

בתקלה המצריכה נחיתה מיידית, ולכן צורת הטיפול בה שונה

מהמפורט לעיל.


ניתוח 16

חלק בחקירה זו לשני עקב סיבות אובייקטיביות וסובייקטיביות ניתוח חומר החקירה נ

חלקים עיקריים:

יובא בדוח זה כלשונו. – 11.11.16הניתוח הטכני, הופץ בדוח הביניים בתאריך – החלק הראשון

פעולות הצוות וגורמים אחרים, המעורבים, בין במישרין ובין בעקיפין. – החלק השני

הגורם הטכני 160

AFU –ת דלק ו סגבוה, ו ליצרן המנוע נשלחו שלושה אביזרים: משאבת דלק לחץ

(Auto Feather Unit ) פריט זה לא נחשד בליקוי שארע למנוע, ברם, היצרן דרש לבדקו

לאור אירועי עבר בהם גרם לכביית מנוע.

חוקר בכיר למערכות בקרת מנוע במחלקה הנקראת: חקירת האביזרים נוהלה על ידי

Nacelles Technical Services &Externals Controls .

החקירה התבצעה במתקני הבדיקה של היצרן בנוכחות נציג החוקר הראשי.

חקירת משאבת דלק ללחץ גבוה 16060

משאבת הדלק ללחץ גבוה היא מסוג גלגלי שיניים, המתוכננת להעביר דלק

בספיקה הגבוהה פי שניים מצריכת המנוע בכוח מלא. תכנון זה נועד לאפשר

מבלי שתהיה לכך השפעה על ירידת ביצועי המשאבה כתוצאה משחיקה,

לא הוגדר למשאבה אורך חיים6ביצועי המנוע. מן הטעם הזה,

המבנה המכאני של המשאבה יוצר התנגדות מכאנית על ציר ההנעה ולכן אין

אפשרות לסובב את הציר ביד. כוח הפיתול הדרוש לסיבוב הציר נבדק

נימי במשאבה.במעבדה ונמצא תקין, כך שנשללה האפשרות של כשל מכאני פ

על מתקן הבדיקה נמצא, כי בסל"ד נמוך למשאבה לא הייתה כלל ספיקה,

. בסל"ד גבוה, HANG STARTעובדה שיכולה למנוע התנעה, או מה שנקרא

ספיקת המשאבה הייתה מאפשרת את המשך פעולת המנוע, ברם, הנתון

שהתקבל בבדיקה היה מתחת למינימום הנדרש, לאישור שמישותה, על פי

נתוני היצרן. לאחר פרוק המשאבה, נמצאו בה אטמים פגומים, דבר שגרם

לנזילה פנימית שמנעה הזרמת דלק בסל"ד נמוך. סימני השחיקה על גלגלי

השיניים היו מזעריים בלבד.

נמצאו סימני שחיקה קלה על קצה החיבור הזחיח של גל ההנעה.

משאבה באמצעות : התנעת מנוע או הפעלת מתנע ללא הספקת דלק להערה

משאבה חשמלית )אותה יש להפעיל לפני הפעלת מתנע(, גורמת לסיבוב

המשאבה "על יבש" ללא שימון. הבלאי על גלגלי השיניים והנזק לאטמים

מצביע על פעולה ללא שימון.

כשל המנוע לא אירע בשל ליקוי במשאבת הדלק. :סיכום


חקירת ווסת הדלק 16061

EECה אלקטרונית ע"י ( פועל בבקרMFCUוסת הדלק )

(ENGINE ELECTRONIC CONTROL .)

, מנוע זה קובע STEP MOTORבתוך הווסת נמצא מנוע חשמלי קטן הנקרא:

הגורם PYוכתוצאה מכך משתנה לחץ PYאת "רמת הדליפה" של אוויר

לשינויים בשסתום מידוד הדלק.

מוסף -וה מבטא את סיגנל הלחץ הנכנס לתא הבעירה. בהיותו גב PY: הערה

מופחת דלק. –דלק ובהיותו נמוך

במקרה של כשל במערכת האלקטרונית, ניתן להעביר את הבקרה למנגנון

מכאני. כאשר הווסת פועל באופן מכאני, הוא נשלט ע"י משקולות

צנטריפוגליות, המונעות ע"י ציר, המחובר למשאבת הדלק באמצעות תותב

עשוי פיבר.

הדלק הייתה מתחת למגבלה המזערית בהרצה חלקית, נמצא שספיקת

המוגדרת.

הפיבר תותבהממצא הראשוני שנתגלה, לאחר הסרת מכסה הווסת היה:

שבור6

ממצאים טכניים שנתגלו לאחר הפירוק בעמדת מתקן הבדיקה:

על מסנן ופיח סימני אבק מדברPY.

חלק שבור "מטייל" חופשי בחלל היחידה.

קורוזיה על מנופים.

ה ממנגנון העבר- EEC ON ל- EEC OFF נע בקושי.

.תנועת ציר ההנעה נמצאה מוגבלת

.נמצא חריץ בזיז של מנוע הצעדים

לאחר הסרת המכסה מווסת הדלק נחשפו המשקולות ומערכת המנופים

והציר מנותק מהמשקולותנמצא BEARING CAP -. ה PYהמשפיעה על

נמצא שבור. BEARING CAP -המקשר בין המשקולות ל

אשר BEARING CAP -ערה: כאשר המשקולות נפתחות, הן דוחפות את ה ה

STEP MOTOR6 –, בדומה לפעולת ה PYמשפיע על "רמת הדליפה" של לחץ

מניסיונו של החוקר הבכיר, אירוע זה נדיר ביותר ולכן, סיבת השבר תיבדק

במעבדה מטלורגית מיוחדת.

קצה של הציר ובנוסף, מיסב הבחקירה שביצע היצרן, נמצאה שחיקה רבה ב

נמצא שהוא יבש )ללא משחת סיכה שככל הנראה, דוללה בדלק הזורם

ביחידה(. כתוצאה מהאמור לעיל, המיסב יצר התנגדות לסיבוב הציר ותוך


כדי כך, גם גרם לו להסתובב בתנועה סיבובית לא מרכזית. פעולה במצב כזה

התעייפות של הציר. הביאה לשבר

ין המנופים למשקולות וכתוצאה מכך ציר המשקולות החלק השבור נתקע ב

התקוע גרם לגזירת תותב הפיבר המחובר למשאבת הדלק.

דבר שגרר , PYהיתקעות החלק בין המנופים גרמה ל"דליפה גדולה" של

ירידה משמעותית בזרימת הדלק למנוע6

,של הווסת נמצא, שהזרימה מתחת לערך נדרש MINIMUM FLOWבבדיקת

תמזערי זרימת דלקלא יכול היה הווסת לקיים ,PY - ה " אובדן"ר ולכן לאח

.והמנוע כבה

למרות שהבקרה בעת האירוע הייתה אלקטרונית והמשקולות לא היו

הגורם השולט, תקיעת החלק בתוך מערכת המנופים יצרה מצב הדומה

ועל כן למנוע לא הגיע מספיק דלק לקיום פעולה סדירה. OVER SPEED –ל

ולת וסת רגילה, כמוזכר לעיל, המשקולות במצב פתוח דוחפות את בפע

. בעקבות ניתוקו, נמנעת יכולת הווסת לעבוד במצב מכני.BEARING CAP -ה

גרם לתגובת שרשרת בתוך הווסת, BEARING CAP -: כשל ציר ה סיכום

שבסופה הופחתה זרימת הדלק למנוע, עד לכיבויו.

AUTO FEATHER UNITחקירת 16065

דובר ביחידה אלקטרונית המזהה כשל מנוע ומבצעת הנצה אוטומטית מ

AFU –לפרופלור במנוע הכושל ב"הליכה סביב". בנוסף להנצה, מספק ה

אם המנוע 166% –ל 26% –של המנוע החי להגברת הכוח מ EEC –סיגנל ל

כשל בהמראה.

נבדק במעבדה באמצעות תוכנת מחשב ונמצא תקין. היצרן לא AFU –ה

הדן SBהסתפק בבדיקה האוטומטית וביצע בדיקה ידנית. כמו כן בוצע

באיתור נזקים בנקודות חיבור במעגלים האלקטרוניים ובחיווט הפנימי

MIN FLOW במצבהמקשר את המעגלים המודפסים למחברים החיצוניים.

ברם, ממצא שכזה יכול היה לגרום לכל היותר, הווסת היה מתחת לתקן.

ההתנעה. מכל מקום, לא הובא לידיעת צוות החקירה מידע קשיים בשלב

אודות התנעה קשה.


החלק השבור "טייל" בבית המשקולות

המיסבים הפגומים


פעולות ותפקוד צוות ההטסה 161

לכאורה, האירוע הסתיים בנחיתה מוצלחת עם מנוע אחד בשדה הקרוב "עובדה",

שחקירה זו לא הייתה מתבצעת כלל.וכמעט ללא נזקים. במבחן התוצאה אפשר

לחברה ATRשנשלח ע"י חברת DFDR –החקירה התמשכה עקב הקושי בהשגת ה

אחרת ועקב סיבות נוספות.

בניתוח האירוע, בהיבטים של פעולות הצוות ותפקודו, עלו מספר סוגיות לגביהן

ולות, הוחלט לפרט, ובכללן: הכנת התא לטיסה, הופעה ואבחון התקלה, החלטות ופע

התארגנות לנחיתה וביצועה וכד'.

להלן טבלת עיקר נתוני האירוע, עפ"י זמן יחסי מצטבר:

להלן טבלת עיקר נתוני האירוע עפ"י זמן יחסי מצטבר:

זמן מצטבר

(mm:ss) DFDR השתלשלות האירועים לפיCVR

-קשר מטוס

בקרה/פיקוח הערות

תחילת ריצת ההמראה נשמע רעש של פתיחת כוח פתיחת כוח 66:66

ניתוק כני נסע ראשיים מהמסלול 66:31

הרמת גלגלים

0,666טיפוס התחלתי עד גובה '

60:73

טיסה הבקר קבל אישור מהת

. 16,666המשך טיפוס לגובה 'ל

קשר 106במהירות טיפוס

60:,1

1TQ –ירידה ראשונה בנתוני מנוע

87.0%-ל 82.6%-רגעית מ רידהי

0חזרה )תוך ליהמייד לאחר מכן עו

. 82%נשאר על 0TQ(, בעוד שניות

1ITT לרדת בצורה מתונה התחיל

AUTO-ונשאר במגמת ירידה עד ל

RELIGHT .1NH שינוילא

60:,0

רגל לערך, 0,116בחציית גובה

-ו 1NHנפילת נתוני מנוע שנייה:

1TQ הפעם נפילה דרסטית: פלונ ,

-ל 82%-מ ירד 1TQשניות 2תוך

6%,

60:,7 הגדיר נפילת כוח ו זיההצוות

שמדובר במצב אמת

PIC (CM2 )ש הגדיר-PF (CM1 )

מנהל את האירוע

68:68

יה עד כה בטיפוס, בגובה המטוס שה

מגמת ושמרעבר להנמכה. ) 0,007'

PWRהנמכה עד להעברת בורר

MGT למצב ,MCT 3,:30:07-ב –

16:77)

בתהליך הנמכה ל חההמטוס

במהירות קבועה של

kIAS106 עד להעברת בורר

PWR MGT למצב ,MCT.


68:67 CM2 שם לב שהמטוס מתחיל

על כך CM1תריע בפני הלהנמיך ו

68:06

AUTO RELIGHT – 1ITTניסיון

-שהיה עד כה במגמת ירידה והגיע ל

מעלות, מתחיל לעלות וחוצה 303

בהמשך מעלות בעלייה, ומגיע 328

שניות. 10מעלות אחרי 737עד

1NHשניות הללו 10-במהלך כל ה

שעד תחילת ניסיון ההתנעה היה

15%נעצר על במגמת ירידה,

המשמעות של ההיעצרות של

NH1 היא שניסיון ה-AUTO

RELIGHT לא תפס אחרת

עולה. 1NHהיה

68:1,

CM1 לשים ציין שישPL ב-

GREEN ARC

ולא PLאיזה רהגדיהוא לא

CONFIRMATIONנשמע

בהקלטה.

QRH 2.10 – ENGלפי

FLAME OUT בשלב זה יש ,

FI (Flightלמצב PLלהעביר

Idleולא ל )-GREEN ARC.

68:03 1PL מה איצ-NOTCH לכיוון ה-

GREEN ARC

68:08 1PL נמצא ב-GREEN ARC

68:30 1ITT מעלות ומשם 737-ל הגיע

תחיל לרדתה

68:33

CM1 ציין CL – FTR FUEL SO

מבצע CM2-ו

ולא CLגדיר איזה ה הוא לא

CONFIRMATIONנשמע

בהקלטה.

מועבר QRH ,CL-עפ"י ה

FTR THEN FUEL SOלמצב

יורד מתחת NH-רק לאחר ש

.36%-ל

68:3, ונדלקת CRCהתראת הנשמע

ENG1 OILנורית

CL ממוקם פיזית ב-FUEL

SO

68:71

1NH (, ו36%)מעל 71%ה על הי-

PROP SPD 70%-תחיל לרדת מה

. 6%לכיוון

1CL עבר ל-

FTR than FUEL SHUT

OFF .

היה על 1NH-בזמן ההנצה ה

(36%)מעל 71%

68:7, NP1 מונץ 1פרופלור 6%תייצב על ה

68:78

CM1 להעביר כוח ל ביקש-MCT

CM2לפי הצעתו של

טרם סיום הפעולות של

בד"ח

ENG FLAME OUT (QRH

2.10)


68:,,

תחיל לעלות ה NP2, 0,620בגובה '

166%-ל)מגיע 166%-ל 70%-מ

עברמטוס השניות(, ו 7לאחר

מהנמכה מתונה לטיפוס עדין

בשיעור טיפוס מאוד מתון

– PWR MGT –המשמעות

MCT-בר לע

68:,7

קשר עם הקוקפיט צרהדיילת י

קיבלהר, כי יש משהו מוז דיווחהו

ני על "בעייה במנוע מידע ראשו

כי הקבינה מוכנה ציינהשמאל" ו

לה ש" יכול להיות נמסר .לנחיתה

עוד ,שנכין את המטוס לחירום

רגע נגיד לך"

67:17

CM1 הגדיר מה קרה. ניקהCAP ,

מלא, , FTRווידא נתוני טיסה )

100% NP2 קשר(, 106, מהירות

והגדיר פעולות להמשך

ונלך לעובדה, NURITבים )מתקר

רגל ולהכריז 0,666לשמור גובה

חירום(. הנושא של להמשיך

צפונה לבינתיים עד לנקודת

NURIT מודגש פעמיים ע"יCM1.

62:66

לקחת ביקש CM2 לבקר MAYDAY וכרזה

כיוון לעובדה

NURITמנקודת

לו תןוהבקר נ

כיוון לעובדה

מהמיקום הנוכחי.

CM1 שוב הדגיש

שהוא CM2ל

רוצה קודם לטוס

כי " יש NURIT-ל

-לנו בד"חים" ו

CM2 את העביר

המסר לבקרה

דרום

בוצע שידור חירום החוצה

לפני פתיחת בד"ח רלוונטי

ENG FLAME OUT

62:18

מתון במהירות ין טיפס המטוס עדי

ואז 0,106קשר וחצה גובה ' 106

תחיל להנמיך שוב בצורה מתונה ה

איץ.הו

62:07 על 0,630תייצב בגובה 'ה מטוס ה

מר גובה זהשקשר ו 102מהירות

CM1 כריז הALT STAR בזמן ש-

CM2 עם הבקר לגבי דיין בשיחהע

הכרזת החירום


62:31

CM1 קש מיבCM2 להוציא בד"ח

ENG FLAME OUTכתום

בטיסה

נתוני טיסה )כח, טייס ווודא

אוטומטי, מהירות(

CM2 תן לנ-CM1 לעשות

CONFIRM על הבד"ח הרלוונטי

(ENG FLAME OUTו )בוצע

הבד"ח עד סופו.

-מנקודת הנחה ש צאו)י

DAMAGE SUSPECTED).

קשר לעובדה מעבר 11:37

לעובדה חירום הצוות הגדיר

)ביצוע ו כוונות עימ תאםו

המתנות(

לבקשת מגדל עובדה הצוות

נתוני נוסעים )נוסעים ולא העביר

Souls on Board ) ציינוודלק )לא

או ליברות( ק"ג –באיזה יחידות

13:16

CM1 מ ביקש-CM2 שייקרא

לתחנת אילת )יגאל( ויודיע להם

שימסרו את ההודעה מה קרה ו

למבצעים בש"ד. בוצע ניסיון אחד

CM2תשובה מתחנת אילת ו ללא

מר שזה לא רלוונטי.א

13:38

CM1 קש להמשיך לבד"ח יב

SINGLE ENG –הרלוונטי

OPERATION

Iפעם

להכין קבינה התבקשה דיילת ה

" ”TESTלנחיתת חירום לפי נוהל

(Type, Evacuation, Sign, Time)

17:17 הזדהות על השטח הצוות וידא

עין עם המסלולים-וקשר

17:37

SINGLEבד"ח רלוונטי פתחו

ENG OPERATION את כל בצעוו

הבד"ח הוא בד"ח עם הסעיפים )

הרבה סעיפים(

10:,8

את וסכמואת הבד"ח הנ"ל סיימו

הפעולות שהבד"ח מורה לבצע

בשלב מאוחר יותר של הטיסה

להימנע ציינוו Bleed)להפסיק

מרוורס(.


18:63

בד"ח רלוונטי הצוות ביצע

DESCENT .על כל סעיפיו

-)הבד"ח המבוצע אינו חלק מה

QRH רה המאושר אלא בד"ח חב

ע"י רת"א(.

מהירויות בהתאם הגדירהצוות

לטבלת המהירויות בה משתמשים

בתפעול רגיל.

בוצע תדריך מפורט לגישה )שזה

חלק מהבד"ח(, כולל תדריך

להליכה סביב על מנוע אחד

במקרה הצורך.

את גובה סדרובאמצע הבד"ח

דה הנחיתה במערכת הדיחוס ש

התמצאות מרחבית ודאוו

ה פוזיטיבית בהטסת ושליט

המטוס.

בנחיתה :1הוט

Flight-עצמה אנחנו נוריד ל

Idle

אנחנו

Oneמצפים שיהיה

Low Pitch על ימין

אני

אוריד לאט לאט

ואשמור עם

הרגליים את ציר

המסלול

ולהימנע ::0הוט

מלהכניס בכלל

ואני לא :1הוט

אכניס לרוורס בכלל?

Flightגם :0הוט

Idle דאי להימנע ככל ממש כ

שאפשר מלהכניס אלא אם כן

יהיה לנו בעייה של..

כן :1הוט

.. ולא :0הוט

צריכה להיות בעייה

כן :1הוט

אוקיי :0הוט

אההה... :1הוט

אוקיי?

במקרה של

הליכה סביב אני פותח אהה..

את המנוע הימני....

CM2 את שיכנעCM1 שלא

להשתמש ברוורס בכלל. הטון

מעט סקפטי אך הוא CM1 של

אינו מתווכח

12:1, ברצף לבד"ח רלוונטי המשיכו

APPROACH אותו סיימוו


12:77

למגדל על זמן משוער הודיעו

דקות וכוונות ,-לנחיתה של כ

)כניסה בהמשך להקפה שמאלית

מול תאמו( ורגל 66,,3בגובה

המגדל שהנחיתה שלהם תיהיה

( L63על המסלול המערבי )

ותיאומים נוספים

אל מגדל עובדה ש

מה הזמן המשוער

לנחיתה

מעט מזרחית וקמים ממ

הנמכה והתחילולעובדה

, התכוונו 66,,3לגובה '

להיכנס מההקפה הזו לנחיתה

06:7,

מגדל עובדה

הודעה העביר

מהמבצעים שהם

הם שואלים האם

יכולים לנחות

באילת והצוות

נה למגדל ע

שברמה העקרונית

י אם יש אפשר

סיבה מאוד טובה.

עם המשיכו

התכנית המקורית

של נחיתה בעובדה

01:13

לה הודיעוהדיילת, את עדכנו

תה אי תאמושנוחתים בעובדה, ו

שהם יתדרכו את הנוסעים, והיא

בינה שמאחר והם ידברו היא לא ה

צריכה לתדרך בנוסף.

שקבינה מוכנה סרההדיילת מ

לנחיתה

01:73

CM1 (PF )קח קשר חיצוני בעוד ל

תדרך את הנוסעים CM2 (PM )ש

בעברית ואנגלית )הרגעת הנוסעים

וכוונות להמשך(.

00:,7

CM2 סיים לתדרך ב-PA וCM1

איפה הם –חזיר אותו לתמונה ה

ומה המטוס עושה

03:67

תדרכוהם CM2ביוזמה של

להגיע למסלול הנחיתה

ב"טיפ'לה" אוברשוט כיוון

ארוךשהמסלול

03:17 למגדל שהם בעה"ר דיווחו

מערב 63-שמאלית ל

ביקשהמגדל

שידווחו גלגלים


03:,0

CM1 ' ב 3,666כייל גובה-ADU

CROSSלעשות לו CM2ואמר ל

CHECK גובה שלוש תבדוק"(

לגבי כיול CM2לי"(. אין תגובה מ

עסוק יהכיוון שה 3,666גובה '

מקרה של בבתדרוך גובה האצה

כה סביבהלי

03:,7

מה יהיה גובה ההאצה תדרכו

( וגובה עה"ר במידה ויילכו 0666)

סביב

07:68

CM2 לגובה הנמיכוופתע מזה שה

ונשמע שלא נוח לו עם זה 3,666'

המטוס התקרב לסוף עם כ"כ.

הרוח.

07:7,

CM2 שלא להגיע בחוסר הנחה

מהירות.

בהורדת גרר לקראת התחילו

נחיתה

0,:13

(, FLAPS 30הורדת גרר ) סיימו

CM1תנתק, הטייס אוטומטי

HDG-קש כיוון מסלול על היב

SELECTקש יבכן הוא -, וכמו

BEFORE LANDINGבד"ח

אין שום אינדיקציה

בהקלטות שהניתוק טייס

אוטומאטי היה לא מכוון כך

שההנחה היא שהניתוק היה

מבקש CM1מכוון, מה שגם

, ז"א CM2כיוון מסלול מ

שהוא כבר היה עסוק בהטסה

ידנית.

0,:01

.Bleed-את ה הוציאו

CM2 דא שיוו-CM1 מגיע

בפוטנציאל יתר.

" שמור כל הזמן אובר

פוטנציאל קצת?"

0,:31 CM2 כריז לצוות "דקה ה

לנחיתה"

0,:3,

BEFOREבד"ח רלוונטי הקריאו

LANDING ש וודאוו-CL נמצאים

רש בד"ח כפי שדו OVRD 100%-ב

SINGLE ENGINE

OPERATION ,שביצעו קודם לכן

בשלב זה של הטיסה

0,:,2

למגדל שהם בפיינל "עם דווחו

ירוקים" ומעט אחרי התראת

FIVE HUNDRED אישור קיבלו

לנחות על המערבי


00:10

בהירות לגבי הכנסת -נקודת אי

PL ל-GI .CM2 אמר משהו אחד

אמר שהוא יעשה משהו CM1ו

אחר אך מסיים ב"אוקיי"

(,,:00.)

מזכיר לך :0הוט

אחרי נחיתה לא להכניס

אפילו ל...

אוקיי : 1הוט

, Low Pitch :0הוט

בסדר?

אני רק :1הוט

מוריד טיפה, אוקיי

00:12 CM2 תריע כי הם מעט שטוחים ה

מר שהוא מוסיף כוחא CM1ו

00:00 CM2 זכיר להוציא לחיץ הCVR

בהמשך

00:07 ע"י ”TWO HUNDRED“הכרזת

EGPWS-ה

00:08 CM1 קש לנתק יבYD ו-FD

(STANDBY YAW DAMPER)

00:30

רגל מעל הקרקע 166טיפה מעל

CM2 תריע כי המטוס ירוץ ה

הרבה על המסלול כי הם על מנוע

אחד רק

00:76

RA 133רגל, מהירות 166דד מ

0TQמעלות, ,,-נמצא ב 0PLקשר,

,1.0%.

". ONE HUNDREDהתראת "

CM2 מר לאCM1 להתחיל לרדת

מקו הגלישה עליו היה לכיוון

ילת המסלול, ולהפחית כוח תח

זר על כך שוב עד לנגיעה מנוע וח

במסלול

לפי טבלת מהירויות מחושבת

למשקל המטוס, מהירות

162הגישה התואמת הינה

קשר.

00:7,

RA קשר, 102רגל, מהירות 0,דד מ

0PL 0מעלות, 0.,,-נמצא בTQ

70.0%.

"FIFTYהתראת "

00:70

RA קשר, 102רגל, מהירות 71דד מ


7,.8%.

"FOURTYהתראת "

00:78



7,.8%

"THIRTYהתראת "

00:77

RA קשר, 102 רגל, מהירות 00דד מ


7,.8%.

"TWENTYהתראת "

00:,6


0PL 0מעלות, 72.2-נמצא בTQ

00ע"מ –. 37%

לאורך כל הגישה הסופית "TENהתראת "

וחציית המסלול נשמרת

מהירות גבוהה מהנדרשת

שתודרכה ע"י הצוות


דה בכוח המנוערעש של ירי 3,:00

00:,, CM2 מר לאCM1 להוריד את"

האף"

08:61

נגיעה ראשונה במסלול )עמודת

MAIN LD GR מראהGRND .)RA

160רגל, מהירות מראה -0מודד

מעלות, ,.37-נמצא ב 0PLקשר,

0TQ 6%.

08:67

LO PITCH 2 ,0PLנדלקת נורית

מעלות מתקבלת 00יורד ל

טוס באוויר למשך אינדיקציה של מ

(, MAIN LD GRשניות )עמודת ,.1

קשר, גובה המטוס לפי 163מהירות

LO PITCH 2-נשמר. נורית ה RA-ה

שנייה בלבד ,.6-נשארת דולקת ל

חוזר קדימה 0PLומייד

בפועל, למרות התדרוך

PL-המוקדם, מועברת ידית ה

ושוב GI-למשך חצי שנייה, ל

מוחזרת למצב בו המנוע

כוח. מייצר

08:60

0PL מעלות )יוצא רגעית אל 38.3-ב

מעל לערך שבו ייתייצב בהמשך(,

המטוס שוב על הקרקע )נגיעה

MAINשנייה ואחרונה( )לפי עמודת

LD GR קשר. 28(. מהירות

0TQ מתחיל לעלות, בהמשך ייעלה

.07.3%עד

08:67 0PL מעלות. 37.7מתייצב על

קשר. 21מהירות

08:,6

0TQ 07.3%מייצר מומנט של .

0PLקשר, 18מטוס בתאוטה וחוצה

מעלות. 33.7-עדיין ב

PL2 ועבר לה-GI במהירות

קשר. 18-הנמוכה מ

המשמעות היא שהבלימה

במהלך ריצת הנחיתה

מבוצעת ע"י הבלמים בלבד.

3,:,0

CM2 ציין בפניCM1 :

"שים לב שיש לנו

Break hot"

החלק האחרון של ההסעה

בוצע ללא אוויר בצמיגי כן

נסע שמאל.

CL2 בר למצב עFUEL SO.

061המטוס עומד בכיוון

0הדממת מנוע מס'

CVRהוצאת לחיץ 32:02


הכנת התא לטיסה 16160

על פי הנחיות הטייס הראשי ,עם כניסת הראשון מאנשי הצוות לתא, היה עליו

( CVR - ו DFDR) וסעיל את מערכות ההקלטה של המטלהפ ,בחברה המפעילה

באמצעות לחיצה בודדת על כפתור יחיד.

בפועל לא הופעלו מערכות אלו עם הכניסה לתא, לפיכך לא ניתן להקשיב

לתדריך שבוצע בתא טרם היציאה לטיסה.

צוות החקירה ביצע סימולציה של "טיסה", עם צוות אחר, במטרה לבדוק את

כי ,בדיקה האמורה נמצאנושא הפעלת מכשירי ההקלטה טרם טיסה. גם ב

מכשירי ההקלטה לא הופעלו עם כניסת איש הצוות לתא.

)מכשירי ההקלטה מופעלים אוטומטית עם התנעת המנוע הראשון(.

)דואר באמצעות דוא"ל הנחיה זו, להפעלת מערכות ההקלטה פורסמה

אלקטרוני( ולא פורסמה בסע"מ או בספרות הפעלה אחרת.

ספרות להפעלה רגילה 16161

ין בפרק המידע העובדתי, בחברה המפעילה פועלים בשגרה עפ"י בד"ח כמצו

.QRH –המפורסם ב ATRלבד"ח לא זההשמאושר ע"י רת"א, המבוסס, אך

(NORMAL CHECK LIST– ATR 72-500 לעומת

(NORMAL PROCEDURES –QRH 6.01.

, מצויןFINAL COCKPIT PREPARATIONבסעיף QRH 6.01 –לדוגמה: ב

("PWR MGT …………………TO"

(.TAKE OFF –ל POWER MANAGEMENT)להעביר מצב בורר

עימו עובדים בחברה המפעילה מצוין: NORMAL CHECK LIST -ב

ENG TEST / PWR MGT ………………….... PERFORMED

והגדרת תפקידים הראשוני הופעת התקלה האבחון 16165

82% - ירד מ TQ1מנוע, תחילתו של האירוע בירידה רגעית בנתוני ה

ותוך שתי שניות עלה חזרה. 87.0% –ל

82% - ירד דרסטית מ TQ1, הח שנייוחמש שניות אח"כ התרחשה נפילת כ

החל אף הוא לרדת. NH1 –, וה 6% - ל

ח המנוע, הכריז בתא שמדובר באירוע אמת וידית את אובדן כיהצוות זיהה מ

הנחה את סה, הבכיר והמנוסה בצוות(, )קברניט הטי CM2 - של אובדן מנוע, ו

CM1 .לנהל את האירוע

הקיימות " וההגדרותניהול אירועאין הנחיה בספרות המקצועית הנוגעת ל"

בלבד. PNF -ו PF -ל תמתייחסו


ימשיך ויאחוז בהגאי המטוס בשלב PF -בחברות מסוימות מוגדר שה

ההשתלטות הראשונית באירוע חירום.

מקבל ההחלטות" במקרהמוגדר קברניט המטוס כ" FCTM -בספרות ה

.חירום

כ"מנהל האירוע", נפגמה שיטת העבודה היעילה בתא בעת CM1בשל הגדרת

בפעולות לביצוע, CM1הנחה בשלבים שונים של הטיסה את CM2האירוע.

CM1 פנה לאישורו של , CM2( לפני ביצוע פעולות, הבד"חQRH לא נוהל ולא )

שוטף ורציף, וביצועו התארך מעבר לסביר. בסופו של דבר נוצרה בוצע באופן

מתדרך נושא אחר, ובפועל CM2מתדרך נושא אחד, CM1בתא, בה הדינמיק

את המטוס להצטרפות להקפה בגובה נמוך מהגובה שמוגדר CM1מביא

בתהליך.

החלטות ופעולות חירום 16161

פעולתו הראשונה של CM1 יתה יח( הודן הכ)כעשרים שניות לאחר אוב

– ידית ה. )העברת GREEN ARC -ל PLלהעביר CM2 - לבקש מ

POWER LEVER .) לקשת הירוקה

במסגרת .(QRH 2.10 ENG FLAMEOUT) בבד"ח הרלוונטי לאירוע

( מצוין :MEMO ITEMSההוראות לביצוע מידי טרם פתיחת הספרות )

PL affected side………………………………………………….FI

*if NH drops below 30% (no immediate relight)

CL affected side ………………………………... FTR THEN SO

לפי כך נראה כי פעולתו הראשונה של הצוות, העברת ידית המצערת

(POWER LEVER( לקשת הירוקה )GREEN ARC )את אינה תואמת

שעל פיהן יש להעביר את ידית המצערת ,QRH – הוראות המופיעות בה

FI (FLIGHT IDLE.) - ל

כי העברת הידית ,בתשאול אנשי צוות נוספים בחברה המפעילה, נמסר

עקב הוראה בספרות ,מקובלת, FI - לקשת הירוקה במקום ל

ENG FLAMEבמקרה של , בסעיף הדןFCOM -בבדיקה ב .FCOM - ה

OUT ,המנחה להעביר את הידית לקשת הירוקה לא נמצאה הוראה

.FI - במקום ל

, PROCEDURES AND TECHNIQUESתחת הכותרת ,FCOM – בבדיקה ב

כי אין ( מצוין, APPROACHגישה לנחיתה ) -אובדן מנוע במקרה של

מעלות לפני ביצוע הנצה ידנית. ,7 - מתחת ל PL להוריד


מיד אח"כ, ציין:CM1 "CONDITION LEVER FEATHER1 - " ולאחר כ,

SO (SHUT OFF.) - הועבר להנצה ול CL כי ,DFDRשניות עולה מפענוח ה

, על פיהן רק QRHהוראות המופיעות ב גם פעולה זו אינה תואמת את ה

יש לבצע מידית הנצה והפסקת דלק. 36% - יורד מתחת ל NH כאשר

.NH 73% -חיווה ה כי בשלב זה של הפעולה ,יודגש

הנצה ביצועכי , נמסר ,בתשאול אנשי צוות נוספים בחברה המפעילה

מהנחייהח מנוע, נובע ובמקרה של אובדן כ ,והפסקת דלק מידית

-ח מנוע שסיבתו אינו ברורה מידית, מוגדר כ וכי כל אובדן כ האומרת

DAMAGE SUSPECTEDולפיכך סעיף זה ב . - QRH .אינו רלוונטי

המאשש הנחיה זו ו/או ,צוות החקירה מסמך לידיכי לא הובא ,יודגש

)הנחיה המגדירה שכביית מנוע כפי שפעל הצוות מסמך המנחה לפעול

מטופלת כנזק למנוע(.

, AFM EMERGENCY PROCEDURES POWER PLANT -יחד עם זאת, בבדיקה ב

, 7.60.61ENGINE FIRE OR SEVERE MECHANICAL DAMAGEמספור

מצוין בין השאר:

PL affected side……………………………………………..FI

CL affected side……………………………………FUEL SO

שאליד לאחר הורדת הידיות, ימ CM2 אני אשים לך כוח ל"- MCT ונענה "

". MCT"אהה שים לי : CM1בתשובת

הבד"ח שיש QRH 2.04 SINGLE ENG OPERATION פעולה זו הינה חלק מ

. QRH 2.10לבצע עם סיום

טרםטרם הוצא ובוודאי ש, MCT -בנקודת הזמן בה העביר הצוות כוח ל

.QRH 2.10 ENG FLAME OUT בוצע

החליט תלאחר הנצת המנוע, עדכון הדיילת והכרזת חירום לבקרה האווירי ,

. אובדן המנוע "עובדה"ומשם לנחיתה ב "נורית"הצוות להמשיך בטיסה ל

. "סמר" ההתרחש בסמוך לנקוד

ביצוע מעגלי המתנה ,)ובהמשך "עובדה"ומשם ל "נורית"המשך הטיסה ל

ת מעל עובדה(, במקום טיסה ישירה לשדה הנחיתה המיועד, להתארגנו

)נחיתה בהקדם האפשרי(, והאריך את QRH 2.04-ב סותר את המצוין

מרחק הטיסה לאחר אובדן המנוע.


ההתארגנות, הנחיתה וביצועה 16163

מתחילת האירוע )לאחר שיחה עם הדיילת, דיווח משתי דקות ומחצהלמעלה

ומשם לעובדה( "נורית"וההחלטה להמשיך בטיסה ל תהחירום לבקרה האווירי

ובוצע הבד"ח. QRH 2.10 (ENG FLAME OUT)להוציא CM1ביקש

דקות מתחילת האירוע, לאחר שהגיעו וזיהו את מסלולי עובדה, התחיל 7 - כ

.QRH 2.04 (SINGLE ENG OPERATION)הצוות בביצוע

בהסתמך על ,ח הנמכההתחיל הצוות בביצוע בד" QRH 2.04עם סיום ביצוע

(.QRH)שאינו זה המופיע ב NORMAL OPERATION –בד"ח ה

על ידי CM2( נשאל descent, approachבמהלך תדריך ההנמכה והגישה לנחיתה )

CM1 "ידי רברס בכלל" )לאחר נחיתה( ונענה על אם לא להכניס לCM2 גם"

FLIGHT IDLEוונה כנראה ככל האפשר מלהכניס" )הכ ע, ממש כדאי להימנ

לא להעביר לאחר הנחיתה ,CM2דגיש ה(. בהמשך חזר שוב וGROUND IDLE -ל

. FLIGHT IDLE -ל

מצוין בין LANDING (PROPELLER FEATHERED)בסעיף FCOM 2.02.12 –ב

השאר:

After main gear touch down, it is recommended to first lower nose wheel to ground

contact before reducing PL from FI to GI: this allows to better control the large

asymmetric associated drag increase on the live engine side. PL may be then

retarded to full reverse as required but roll attitude must be controlled which

requires large control wheel deflection by PNF.

בהמשך, תוך כדי ו את הנוסעים בכריזה CM2עדכן ,במהלך ההתארגנות לנחיתה

CM2: "גובה שלוש תבדוק לי", CM1ההתארגנות לנחיתה ותדרוך הגישה, ביקש

היה עסוק בתדרוך. בפועל, הנמיכו שלא על פי שמאחר CM1התעלם מבקשת

גיב לגובה שנבחר במילים "חבל ה CM2) 66,,3במקום לגובה 3,666לגובה ,הנוהל

.(שלא ראיתי"

בהנחיות, כגון: CM1את CM2חזר והנחה ,שה הסופית והנחיתה עצמהיבשלב הג

"שלא יהיה לך חוסר מהירות", "שמור על אובר פוטנציאל" "מזכיר לך אחרי

" ואחרי נגיעה "רק ברקסים".LOW PITCH - נחיתה לא להכניס אפילו ל

קשר מהמהירות 06 -המטוס בגישה שטוחה ובמהירות הגבוהה בכ בפועל, הגיע

בלימה בוצעה באמצעות הו רגל מהזברה 0,766. הנגיעה בוצעה המומלצת לנחיתה

קשר. 18 -עד למהירות של כ ,בלמים בלבד

מצמיגי כן נסע שמאל, והצוות החנקן השתחררכתוצאה מכך, עקב חימום יתר,

עד לנקודת העצירה הסופית שאינה נקודת ,גיםללא אוויר בצמי ,הסיע לחניה

ננת.כהחניה המתו


פיה אין -פה שרווחה בצי )מאז אובדן המנוע הקודם(, על-: התורה שבעלהערה

לאחר נחיתה, כנראה שאין לה על GROUND IDLEלהעביר את ידית הכוח למצב

הגיעו לפריקה בצד שמאלמה להתבסס. יחד עם זאת, העובדה שהצמיגים

, מעלה את ההשערה, כי בשל התנאים ששררו )טמפרטורה, גובה השדה תרמית

ומהירות הנחיתה(, כנראה שלא ניתן היה להימנע מהפריקה התרמית של

הצמיגים, כפי שארעה בפועל.

פעול על פי ספרות מקצועית והדרכהעבודת הצוות , ת 165

במדויק, פעל לא כי הצוות ,עולה ,תקשורתהפעולותיו, ובמניתוח עבודת הצוות באירוע,

(.QRH -בעת האירוע )ה הייעודית, בספרות המקצועית המצויןעפ"י

הפעולות הראשוניות, סדר ביצוע הפעולות, ההתארגנות לנחיתה והנחיתה עצמה,

חלקן ,שהשתרשו בקרב טייסי החברה ,"תורות שבע"פ" עלהתבססו על "הנחות עבודה" ו

.QRH -שאינה ה על ספרות היצרן מבוססות

כי הן אינן ,צוות החקירה אינו שולל את הפעולות אותן ביצע הצוות, אלא מציין

.הייעודיתעל פי הספרות הפעולות אותן יש לבצע

לא הובאו בפני צוות החקירה מסמכים המאששים את התורות לפיהן פעל הצוות

ה בטיסה, אולם צוות החקירה סבור, בעקבות שיחות ותשאול אנשי צוות אחרים בחבר

מתורגל בחברה.מה שהיה נהוג ותואמות את ,המפעילה, כי פעולות צוות הטיסה באירוע

החברה המפעילה שינוי הכתוב ביקשה א בפני צוות החקירה מסמך כל שהוא, בולא הוב

.להתאימו לנהוג בחברהבכדי QRH -ב

הסיבה התארך יתר על המידה, אפשר שQRH -זמן ביצוע הפעולות בעת האירוע על פי ה

דבר שגרם ,מנהל האירועכבכיר והפחית הגדרת הטייס הפחות מנוסה נעוצה בלכך

בין אנשי הצוות מסוים ואף לנתק תקשורתי שאינה יעילה,החלטית, לפעולה שאינה

טרם הנחיתה. ,בהקפה

התקשורת בין צוות הטייסים באירוע ראויה לבחינה, לדוגמא: עם זיהוי התקלה ציין

CM1" :POWER LEVER ל- GREEN ARC."

CM1 מנוע שמאל וכד'(. 1ציין איזו ידית יש להעביר לקשת הירוקה )מנוע לא /

CM2 בתגובה ציין "אוקיי", ללא חזרה על הפעולה אותה יש לבצע וללא הגדרת איזו

."Power lever 1or 2"ידית יש להעביר:

ים6אחריות החברה והרשות המפקחת להדרכה, הכשרה ועדכון צוות 161

אינם מלמדים על ,הליקויים ואי ההתאמות שנתגלו בפעולות צוות ההטסה בטיסה זו

נהלים ושיטות עבודה, שאינם ם שלאלא על השתרשות ,רמת הטסה או רמת ידע נמוכה

מוגדרים ומפורסמים.


בחברה המפעילה אין גוף יעודי להדרכה. הכשרת טייסים חדשים – הדרכה 16160

לים בחברה ועל ידי אנשי צוות טכני, כל זאת מבוצעת על ידי טייסים פעי

באחריות הטייס הראשי.

הטייס הראשי ממנה איש צוות אויר בחברה, שיבנה למודרכים מערך לימודים

להכשרה.

ATR - מש הטייס הראשי בצי הישבמועד שבו התרחש האירוע, – טייס ראשי 16161

אים: טייס בצי התפקידים הב גם, ATR - בנוסף לתפקידו כטייס ראשי בצי ה

הבינלאומי, אחראי על ההדרכה, אחראי על נהלי ההפעלה, בוחן, מאמן

, ואחראי על שיבוצי אנשי הצוות. רבסימולאטו

גם בצי הבינלאומי זוהתה תופעה דומה של עומס עבודה וריבוי תפקידים על

הטייס הראשי על הצי.

. QRH - תוב בפורמאלית, ההטסה בחברה מתבצעת על פי הכ – מדיניות תפעול 16165

בפועל ההטסה אינה מתבצעת על סמך הכתוב ,כי ,במהלך החקירה התברר

, וכי נוצרו שיטות עבודה מקובלות וידועות המבוססות חלקן על ספרות QRH - ב

וחלקן על "תורות שבע"פ". עיקר אי ההתאמות בא לידי ביטוי QRH - שונה מה

אנשי הצוות באירוע, ניתן למצוא בתפעול כלי הטיס בעת תקלה. בניתוח פעולות

מספר דוגמאות לנושא זה.

שאין בחברה ,לעיל ניתן לראות מתוך האמור – הטמעת נהלים ודרכי עבודה 16161

הטמעה ברורה של ספרות מקצועית מחייבת להטסה, למרות שקיים מערך עדכון

ספרות יצרן. אי הטמעה זו יוצרת מחסור בנורמה אחידה, בעיקר בנושא טיפול

ייסי החברה ידוע כי ההטסה בשגרה ובחירום מתבצעת על שלטות. למרות בתקל

, בפועל השתרשה שיטת עבודה המאפשרת לאנשי הצוות לבצע QRH - סמך ה

( ואף על סמך FCOM,AFM פעולות על סמך הבנתם את כלל ספרות החברה )

בריצת GI - הנחות עבודה שגויות. )לדוגמת איסור העברת ידית המצערת ל

ה(.הנחית

בנוסף, הפצת הנחיות בחברה מתבצעת באמצעות דוא"ל )דואר אלקטרוני(, שיטת

הפצה שאינה מעוגנת בתקנות. הנחיות אלו )שפורסמו בדוא"ל( מתויקות בספר

"קרא וחתום" הנמצא בעמדת השיגור לטיסה, אולם, אין מעקב אחרי התעדכנות

נה הליך חובה טרם אנשי הצוות בכתוב בספר, וקריאה/התעדכנות בכתוב אי

הטיסה.

רת"א מצויה בשנתיים האחרונות בעיצומה של פעילות להחזרת התעופה –פיקוח 16163

. בתקופה זו, הדגש בפיקוח על המובילים 1האזרחית הישראלית לקטגוריה

האוויריים מתמקד בחברה המובילה ופחות, במידה נכרת בחברה המעורבת

א הייתה מודעת לחלק מהליקויים באירוע. התרשמות צוות החקירה, כי רת"א ל

המרכזיים שזוהו ואלה הועברו אליה במסגרת החקירה.


מסקנות 56

מסקנות טכניות .3.1

האירוע נבע מכשל ציר המשמש להפעלת מנוף הווסת. חרף העובדה שהווסת .3.1.1

הופעל במצב אלקטרוני, כתוצאה מהכשל התהווה מצב, הדומה להגעת המנוע

רכת הפנימית להורדת ספיקת הדלק, , ועקב כך פעלה המעOVER SPEED -ל

עד כדי כיבויו של המנוע.

היתקעות החלק השבור היא שגרמה לגזירת הציר ולקיבוע המנוף, בפועל, .3.1.0

.OVER SPEEDבמצב

החלק השבור התחיל לנוע בתוך בית המשקולות וכתוצאה מכך הן נתקעו, דבר .3.1.3

שגרם לבסוף לגזירת תותב הפיבר המתחבר אל משאבת הדלק.

מוש בבלמים לעצירת המטוס, היווה את הגורם הישיר להתחממות השי .3.1.7

ידי הנתיכים התרמיים.-הבלמים, עד כדי שחרור החנקן על

מסקנות הפעלה .3.0

כללי .3.0.1

בעיקר מסיבות הדרכתיות לקו בחסר, שנבע תפעול התקלה ותפקוד הצוות

הן בחברה המפעילה והן במערך הבקרה של הרגולטור. ,וניהוליות

- אמנם לא ארעה כל פגיעה באדם והנזק לכלי הטיס מזערי ,אהבמבחן התוצ

בתפקוד הצוות, וליקוייםיחד עם זאת, בחקירת האירוע נמצאו אי התאמות

קרת הרגולטור על נהלי החברה והספרות בנהלי העבודה בחברה המפעילה, ובב

המקצועית בה.

הצוות .3.0.0

אותרו בכל שלבי הטיסה: ליקויים בעבודת הצוות

(.צוות ההטסה לתא הטייס )אי הפעלת מערכות ההקלטהכניסת ב

הליך העבודה בשגרה )שימוש בבד"ח שאינו זהה לבד"ח המופיע בספרות תדרך

.החברה יצרנית המטוס(

שאינו תואם לכתוב בספרות החברה, MEMO ITEMSחירום, )ביצוע הפעולות

.שיטות וזמני עבודה(

שי הצוות שהביאו להקפה בגובה ההתארגנות לנחיתה )תקשורת לקויה בין אנ

.נמוך מגובה התהליך(

הנחיתה והבלימה )גישה במהירות גבוהה מהמומלצת, נגיעה מאוחרת, ובלימה

ח מנוע(.ובאמצעות בלמים כנגד כ


עצם פרסום חובת הדלקת מערכות ההקלטה בדוא"ל ולא בפרסומים : הערה

, שגוי.רשמיים של החברה

החברה המפעילה .3.0.3

,העדר גוף הדרכה מוגדרמבוססת על בחברה המפעילה מהות הליקויים

העבודה, ינוהל לעהממונה על כלל ההיבטים הקשורים להכשרה על כלי הטיס,

כתוצאה מכך, אין - המקצועית בכלל ציי החברה והשימוש בספרותההטסה

אחידות בקרב אנשי הצוות בחברה המפעילה ביישום נהלים ובביצוע פעולות

ההטסה.

גולציהבקרה ור .3.0.7

בחברה, אינן מעוגנות בספרות המקצועית שהיו נהוגות חלק משיטות העבודה

ידועים לחלק היו בחברה ו רווחוהתואמת של יצרן המטוס. שיטות ונהגים אלו

ועל פיהם מבוצעת ההטסה בפועל. לא הפועלים במסגרתה,אנשי הצוות מנרחב

כי במהלך ,הומצאו לצוות החקירה מסמכים מהרשות המבקרת המציינים

שצוינו בדוחות הפיקוח שנעשו על החברה. ,ביקורות התגלו כשלים ופגמים אלה


המלצות 16

כאמור בדוח, החברה המעורבת, קיבלה במהלך החקירה את ההמלצות וככל הידוע למשרד

החוקר הראשי, אלה מצויות כבר בביצוע.

0המלצה

הכשרת יכולתו למלא את תפקידיו, כמו: בחברה ולחזק את גוף הדרכה מוגדר להקים

ביצוע ,מיועדת להטסה( צוותי האוויר באמצעות ספרות מיועדת להדרכה )להבדיל מספרות

ושיפור המעקב לביצוע אחיד של פעולות הטסה מתחייבות.רענונים לאנשי צוות

בביצוע מועד ביצוע: החברה המפעילה מנכ"ל :אחריות

1המלצה

כלי הטיס פיה יש להטיס את –וברורה, מותנית בנסיבות, על ת הטסה מוגדרת ספרו לקבוע

בשגרה ובחירום.


5המלצה

אם קיימים הבדליםנהלי עבודה ברורים. ולקבועאי התאמות בספרות ההפעלה לאתר

יצרנית המטוס ורת"א לעבודה בשונה יאישורלקבל את מהספרות המוגדרת להטסה,

.מהספרות המוגדרת


1המלצה

ר שיטות ותילאסעיפים שיכוונו ,בדיקה למובילים אווירייםהפיקוח והמערכי ב לקבוע

צוות.הנשי אינם זהים בקרב כלל אשאו ,ה שאינם על פי הספרות המקצועיתונהלי עבוד

1.1.10 מועד ביצוע: מנהל רשות התעופה האזרחית :אחריות

הדוח אושר לפרסום. 36

ב ב ר כ ה,

עו"ד רז יצחק )רזצ'יק( הראשי החוקר

61377,11סימוכין: 1.2.11 תאריך:

Documents

תיתוחיטב הריקחל יפוס חודaiai.mot.gov.il/REPORT/RAI_53-10.pdf · 2014-02-12 · אירמה "עיקרא" תרבח ידי לע לעפומה ,4x-avw ומושירש