ORGANISATIE & INNOVATIES

‘Samen met alle partijen in de zorg kunnen we de zorg verbeteren’

mee voortdurend “werk in uitvoering”.

Van Arkel: ‘Deze snelheid van werken

maakt snel inspelen op nieuwe ontwik-

kelingen mogelijk. Andere ict-bedrijven

hebben bijvoorbeeld slechts een keer

per half jaar een nieuwe release.’

Afgezien van snelle ontwikkeling ken-

merkt het innovatieve proces zich ook

door structurele betrokkenheid van

zorgverleners die de softwaretoepas-

sing gebruiken. ‘In ons SCRUM-team

zit een user experience-expert die de

eindgebruikers structureel betrekt bij

de ontwikkeling en bijstelling van de

toepassing’, vertelt Van Arkel. ‘Dat is

belangrijk, want zorgverleners kijken

anders naar een softwaretoepassing dan

techneuten.’ <<

Betty van Wijngaarden

end wordt opgenomen en de specialist

constateert dat acute bijstelling van de

behandeling noodzakelijk is. De huisarts

wil hier graag meteen een melding van

krijgen in een pop-up scherm bij het op-

starten van het systeem. In situaties dat

er niets verandert, hoeft er geen signaal

te komen, en dient alleen het dossier ac-

tueel te zijn.’

Snel schakelen met releasesOm snelheid te houden in de innovaties,

werken zij samen vanuit cocreatie. Van

Arkel: ‘Wij werken cyclisch, in SCRUM-

teams. Om de anderhalve maand heb-

ben we een nieuwe release.’ Boerkamp:

‘We maken eerst een eerste versie, ex-

perimenteren hier mee in de praktijk en

stellen dit dan bij met een volgende re-

lease.’ Softwaretoepassingen zijn daar-

een zorggroep die de ict rondom keten-

zorg procesmatig wilde vormgeven. ‘De

aanloop tot onze samenwerking was

een lang proces’, zegt Boerkamp. ‘We

hebben er ruim de tijd voor genomen

om elkaar beter te leren kennen, en met

elkaar “in fase” te komen.’

AlarmbelDe eerste concrete actie in de samen-

werking bestaat uit een betere koppe-

ling tussen het HIS van Promedico en

het ketenondersteuningssysteem van

Care2U. Boerkamp: ‘Een betere kop-

peling komt de gebruiksvriendelijk-

heid ten goede. Zorgverleners hoeven

dan bijvoorbeeld niet meer twee keer

dezelfde informatie in te voeren.’ De

tweede actie is de samenvoeging van

hun support. De grotere helpdesk die

daarvan het gevolg is, maakt een betere

serviceverlening naar klanten mogelijk.

Ten derde gaan zij actief aan de slag met

innovatieve ontwikkeling. Van Arkel: ‘In-

novatie is belangrijk omdat we te maken

hebben met complexe softwareoplos-

singen. Als je niet regelmatig innoveert,

wordt het steeds moeilijker om de snelle

ontwikkelingen in de zorg bij te hou-

den.’ Boerkamp vult haar aan: ‘De zorg

wordt steeds complexer door comorbi-

diteit, de hoeveelheid zorgverleners die

bij een chronisch patiënt betrokken zijn

en door data van zelfmetingen van pa-

tiënten. Maar ook door complexe zorg-

ketens, zoals in de ggz of ouderenzorg.

Goede data-uitwisseling vereist van

ict-systemen het vermogen om dit pro-

cesmatig te kunnen ondersteunen.’ Zo

wil een huisarts of praktijkondersteuner

alleen een signaal of “alarmbel” krijgen

als er bij een patiënt sprake is van afwij-

kende waardes of van een verandering

in de situatie. Van Arkel: ‘Daarvoor is het

nodig om bestaande ict slimmer toe te

passen, bijvoorbeeld met dashboards.’

Boerkamp geeft een voorbeeld: ‘Stel

dat een chronisch patiënt in het week-

en logistieke software voor ketenzorg.

De landelijke dekking van Promedico

is een voordeel waar Care2U graag op

aanhaakt.

Wat “DNA” betreft passen de organi-

saties eveneens goed bij elkaar. Beide

zijn ontstaan vanuit zorgverleners die

de handen ineen sloegen om tot goede

ict-oplossingen te komen. Promedico

is voortgekomen uit een stichting met

huisartsen. Care2U is het resultaat van

alle keteninformatiesystemen en koppe-

lingen met andere partijen. Van Arkel:

‘Andere partijen zijn eveneens belang-

rijk voor ons.’

“In fase” komenDe twee organisaties willen met hun

samenwerking synergie op gang bren-

gen en slimmere koppelingen tussen de

verschillende systemen maken. ‘Het gaat

om het verbeteren van de zorg door di-

gitale ontsluiting van informatie over de

gehele keten, met als doel betere zorg

voor en rondom de patiënt’, zegt Van Ar-

kel. ‘De zorg loopt achter op ict-gebied.

Dankzij onze samenwerking kunnen wij

zorgverleners helpen om fl exibel en snel

stappen voorwaarts te maken.’

De samenwerking vindt zijn vorm in

een minderheidsbelang dat Promedico

in Care2U heeft genomen. Ze gaan el-

kaar versterken bij ketenkoppelingen,

technologische ontwikkeling, archi-

tectuur en support. Dit zou leiden tot

meer innovatie, tot betere ondersteu-

ning van zorgverleners en daarmee

tot betere zorg voor de patiënt. De

software toepassingen van beide be-

drijven zijn complementair. Inhoudelijk

vullen beide bedrijven elkaar aan van-

uit hun specifi eke expertise, namelijk

software oplossingen voor huisartsen

Een investering in de toekomst, waar-

van zorgverleners én patiënten op ter-

mijn de vruchten zullen plukken. Dat is

wat Promedico ICT en ketenondersteu-

ningssysteem Care2U beogen met hun

samenwerking. Promedico is leveran-

cier van het HIS Promedico ASP en VDF

en overige softwaretoepassingen voor

de eerstelijnszorg. Care2U is een ge-

specialiseerde softwaretoepassing voor

procesmatige ketenzorg.

‘Samen met alle partijen in de zorg kun-

nen we de zorg verbeteren’, zegt Pita

van Arkel, algemeen directeur Prome-

dico. Daarom streven we ook open

ict-systemen na.’ Michiel Boerkamp,

directeur Care2U vult haar aan: ‘Wij ge-

loven in open systemen die ook goed

matchen met de ict-systemen van ande-

re leveranciers. Verschillende systemen

die goed met elkaar kunnen koppelen,

is namelijk in het belang van alle zorg-

verleners en patiënten. Die verbinding

willen wij graag vormgeven.’

Ondanks de voordelen die beide or-

ganisaties zien in hun samenwerking,

geven zij nadrukkelijk aan eveneens

open te staan voor andere partijen. Zo

blijft Care2U naast Promedico ook alle

andere huisartsinformatiesystemen on-

dersteunen. Hetzelfde geldt voor de

dienstverlening van Promedico naar

Goede ict-ondersteuning is voor de eerstelijnszorg van het grootste belang

om snel op nieuwe ontwikkelingen te kunnen inspelen. De zorgsector

heeft op ict-gebied nog een inhaalslag te maken. Daarnaast neemt de

complexiteit van zorg in rap tempo toe en krijgen zorgverleners te maken

met een “explosie” aan data. Om de eerstelijnszorg hierbij innovatief en

procesmatig zo goed mogelijk te kunnen ondersteunen, slaan Promedico

ICT en keten ondersteuningssysteem Care2U vanaf heden de handen ineen.

Samenwerking ondersteunt innovatie en inspelen op ontwikkelingen

Promedico en Care2U slaan handen ineen

Pita van Arkel, algemeen

directeur Promedico: ‘Het

gaat om het verbeteren

van de zorg door digitale

ontsluiting van informatie

over de gehele keten, met

als doel betere zorg voor

en rondom de patiënt.’

Michiel Boerkamp, directeur Care2U: ‘De zorg wordt

steeds complexer. Goede data-uitwisseling vereist

van ict-systemen het vermogen om dit procesmatig

te kunnen ondersteunen.’

24 DEEERSTELIJNS SEPTEMBER 2015 DEEERSTELIJNS SEPTEMBER 2015 25

ONDERZOEK & WETENSCHAP

Deze organisatievorm verbetert zowel de gezondheids-

toestand als meer doelmatigheid op populatieniveau

Uit nadere analyse blijkt dat kosten te-

rugdringen over de keten heen uitslui-

tend effectief is als men dit op voldoen-

de schaalniveau realiseert, zodanig dat

investering in de populatie loont voor

het verminderde tweedelijns bezoek.

Coördinatie over specialistische zorg

dient binnen de eerste lijn te worden

gerealiseerd op een schaalniveau dat

aansluit bij doelmatigheidswinst op spe-

cialistische schaal.

De volgende stapVoor Nederland lijkt dit een logische

volgende ontwikkelingsfase van de eer-

stelijns gezondheidszorg. Voor succes-

volle substitutie is een juist schaalniveau

van belang, dat van de epidemiologie

van de specialistische zorg. Consequen-

tie voor de Nederlandse situatie is dat

eerstelijnszorg en ziekenhuiszorg zich

op een vergelijkbaar schaalniveau die-

nen te organiseren (bijvoorbeeld het ni-

veau van het adherentiegebied van het

ziekenhuis), maar ook in samenwerking

coördinatie over specialistische zorg in

de eerste lijn te beleggen. Hiermee is

het pas mogelijk om substitutie voor

verschillende ziektebeelden vanuit één

organisatorisch construct te realiseren.

Dit zijn vooralsnog eerste aanwijzingen.

Onduidelijk blijft of deze PCMH-vorm

tot betere Triple Aim-resultaten leidt

dan optimalisatie van gefragmenteerde

ketens. Meer bewijs voor toegevoegde

waarde van verschillende organisatie-

vormen blijft dan ook geboden. <<

Marc Bruijnzeels

gestimuleerd als voorbereiding op Ac-

countable Care Organisaties. Opvallend

in de omschrijving en implementatie is

dat deze PCMH’s op een schaalniveau

van meer dan 50 duizend inwoners ont-

staan, met een multidisciplinair team

afgestemd op de populatiebehoeften

op lokaal niveau. Een organisatie die

tevens verantwoordelijkheid voor coör-

dinatie van specialistische zorg tot haar

takenpakket rekent (onder de noemer

coordinated care), en die populatie-

management ondersteunt voor de lo-

kale multidisciplinaire teams (specifi eke

lokale doelgroepen bedient). In het

bewijs over effectiviteit van deze orga-

nisatievorm komt sterk naar voren dat

men zowel de gezondheids toestand

verbetert als meer doelmatigheid op

populatieniveau bewerkstelligd. De be-

langrijkste resultaten op doelmatigheid

komen door het verminderd aantal acu-

te opnames en poliklinische bezoeken

en door een verkorte ligduur in de ver-

pleeghuiszorg.

beelden is de tendens dat op een groter

schaalniveau (meer dan circa 50 duizend

inwoners) de zorg effi ciënter kan wor-

den ingericht; kwaliteit verbetert en kos-

ten worden enigszins gedrukt. Doelma-

tigheidsvoordelen komen voornamelijk

door gemeenschappelijke backoffi ce en

ondersteuning als gevolg van de grotere

schaal. Dit lijkt kosten te drukken, ech-

ter uitsluitend kosten in dát deel van de

keten waar de back offi ce en ondersteu-

ning op zijn gericht. De effecten over de

keten heen richten zich voornamelijk op

kwaliteit van zorg. Doelmatigheidswinst

op populatie niveau op dit schaalniveau

is niet aangetoond (wat niet wil zeggen

dat het er niet is).

Recent zijn in de Verenigde Staten

Patient-Centered Medical Homes ont-

staan. Dit is een model voor organisa-

tie van de eerstelijns gezondheidszorg

rond vijf pijlers: comprehensive care,

patient centered, coordinated care, ac-

cesible services and quality and safety.

Deze PCMH’s worden momenteel sterk

Uitgangspunten juiste schaalAnalyse van genoemde literatuurstudie

toont een tendens die leidt tot een aan-

tal uitspraken over de effectiviteit van

verschillende organisatievormen. De

effectiviteit van organisatie is geordend

naar de drie Triple Aim-doelstellingen:

betere ervaren kwaliteit van zorg, betere

gezondheidstoestand en lagere kosten.

Voor samenwerking op lokaal niveau

tot een maximum van circa 15 duizend

inwoners is het resultaat vaak in termen

van verbeterde kwaliteit van zorg. Het

betreft veelal projecten die aansluiten

bij de populatiebehoeften in de spe-

cifi eke lokale context. Voor specifi eke

doelgroepen zoals migranten, jeugd of

juist ouderen wordt zorgvernieuwing

ontwikkeld en geïmplementeerd.

Op dit schaalniveau is in het litera-

tuuronderzoek in de dagelijkse prak-

tijk voornamelijk effect op de kwaliteit

van zorg aangetoond. Er is weinig ef-

fect gevonden op gezondheidstoestand

en doelmatigheid. Vanuit de ervaring in

Nederland is structurele inbedding (or-

ganisatorisch en fi nancieel) van dit type

zorgvernieuwing zeer lastig.

Voor samenwerking op specifi eke ziekte-

se ziektebeelden? Of moeten we naar

meer geïntegreerde organisatievormen

waarin de generalistische en specialis-

tische zorg wordt samengebracht, zoals

anderhalvelijnscentra?

In Nederland ontstaan nu veel verschil-

lende vormen. Focussen we bij samen-

werking op de professionele as, waarbij

zorgprofessionals vanuit de huidige or-

ganisatorische context intensiever gaan

samenwerken, óf focussen we ook op

de organisatorische as, waarin verant-

woordelijkheden over geld, plaats en

menskracht worden gedeeld. Hieronder

ligt een fundamenteel verschil in visie

over de juiste organisatievorm. Het ver-

schil uit zich in de vraag of men be-

reid is om zeggenschap over de keten

te delen met andere professionals en of

men delen van de eigen organisatie af

wil staan of niet?

Er is al veel over geschreven dat door

betere samenwerking tussen professio-

nals – bijvoorbeeld rondom chronische

zorg, ggz of zwangerschap en geboorte,

maar ook tussen social en primary care

– samenhangende zorg effectiever en

effi ciënter is. Een onderliggend mecha-

nisme is dat ketenoptimalisatie leidt tot

deze betere resultaten. Echter, het is nog

onvoldoende duidelijk hoe we deze af-

zonderlijke ketentrajecten organisato-

risch in de zorg moeten inbedden. Voor

sommige individuen, maar zeker in een

populatie, zijn meerdere ketentrajecten

tegelijkertijd nodig. Meerdere aandoe-

ningen komen gelijktijdig voor, maar

prevalenties, incidenties en beloop van

aandoeningen zijn verschillend.

Evidence juiste organisatievormVanuit de theorie vragen verschillen-

de aandoeningen voor optimalisatie

om een ándere organisatiegraad. Toch

trachten we deze verschillen in één

systeem van organisaties te bundelen.

Moet je dan juist integreren of fragmen-

teren? Is de huidige infrastructuur met

de scheiding tussen eerste en tweede

lijn (generalistisch en specialistisch) de

meest optimale? En waar ligt dan de

grens? Is deze verschillend voor diver-

Ziekenhuizen en de eerstelijnszorg steken veel energie in substitutie. Verschillende organisaties experimenteren

met nieuwe organisatievormen onder de noemer “anderhalvelijnszorg”. Echter het is onduidelijk op welke wijze

zij substitutie het beste kunnen vormgeven, aangezien de Triple Aim-effecten onvoldoende zijn onderzocht. Dit

artikel gaat in op een recente literatuurstudie van het Jan van Es Instituut (JVEI) naar de effecten van succesvolle

organisatievormen in de extramurale gezondheidszorg met speciale aandacht voor Triple Aim-uitkomsten.

Effectieve substitutie vraagt om schaal en samenwerking

Literatuurstudie naar effecten van succesvolle organisatievormen

Verschillende vormen anderhalvelijnszorg

1 Een ziekenhuis of groep specialisten opent een buitenpoli met laagdrempelig toegankelijke specialistische zorg.

2 Specialisten houden op gezette tijden spreekuur in een gezondheidscentrum.

3 Een gezondheidscentrum heeft online verbinding met een ziekenhuis om in-formatie over patiënten te sturen en advies aan een specialist te vragen.

4 Een verpleeghuis opent een geriatrische wijkpost voor eerstelijnszorg aan oudere patiënten met complexe gezondheidsproblemen.

5 Een zorggroep heeft een eigen oogarts, internist of longarts in dienst, waaraan huisartsen diagnostische en therapeutische vragen stellen.

6 Een zorggroep ontvangt met regelmaat nascholing/supervisie van een specia-list over de eigen diagnose en behandeling (Carrousel-model).

7 Een eerstelijns zorggroep werkt met kaderhuisartsen of gespecialiseerde para medici die adviezen geven over chronische aandoeningen of het bewe-gingsapparaat. Zij nemen een deel van de functie van de specialist over.

Tabel 1 Aanwezig bewijs voor de effectiviteit op de Triple Aim van verschillende eerstelijns

organisatievormen

Kwaliteit van zorg

Gezondheids-toestand

Kosten

Lokaal samen werkingsverband + – –

Regionale zorggroep + – +/–

Patient-Centered Medical Home + + +

26 DEEERSTELIJNS SEPTEMBER 2015 DEEERSTELIJNS SEPTEMBER 2015 27