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消化系统疾病总论(Introduction of digestive diseases)

湘南学院临床医学系内科教研室学时： 1 学时

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1. 消化系统疾病累及器官最多：

包括食管、胃、大小肠、肝、胆、胰、 脾、腹膜及腹腔血管等。

病变主要包括：炎症 (inflammation) 、 肿瘤 (tumor) 及其所引起的继发病变、 功能性 ( 如 irritable bowel syndrome 等 )和 先天性病变 (diverticulus 等 ) 。

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２．消化系统疾病出现的症状多而复　杂，往往与其它系统疾病引起的症　状和体征相混淆。　如： pneumonia 　 ---- 　 epigastric pain 　　 acute gastritis 　　　 epigastric　　 acute cholecystotitis 　　　 pain　　 acute pancreatitis 　　　 nausea　　 myocardial infarction 　　 vomit

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３．内窥镜，影像学（气钡造影、　超声、 CT 、 MRI 、 angiography ）、 　 stent ，胃肠功能测定（ pH 、　 pressure 、 potential 等）为消化　系统疾病诊断和治疗取得划时　代的进展。

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４．胃肠激素、粘膜免疫、微生态学、　分子生物学等领域的进展将进一步　为消化道疾病的病因、病理、诊治　开辟新的广阔前景。

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５．学习方法：

listening thinking asking hardworking (eye, hand and foot)

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胃 炎 (gastritis)

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一　 Conception

　 1. 定义：胃粘膜的急慢性炎症　 2. 胃粘膜结构：　

　　　　　上皮层粘膜　　　固有层　　　　　粘膜肌层

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二　急性胃炎 (acute gastritis)1. 急性单纯性胃炎 (acute simple gastritis)　　　很常见。多由细菌、病毒、理化因素、　上感、全身感染性疾病引起。

　　临床表现以上腹痛、恶心、呕吐为主；细　菌及其毒素引起者（食物中毒）常伴有肠炎　（急性胃肠炎），重度可引起发热、脱水、　酸中毒及休克。

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诊断：　　不洁食物史，上感及其它因素　　　　　　　　＋　　　　　　　上述症状　　要注意与以下疾病鉴别：　　　急性胆囊炎、急性胰腺炎、　　　　心肌梗塞等治疗：　　轻者适当禁食１２－２４小时；　　重者补液；对症处理；

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2. 急性出血性、糜烂性胃炎　 (acute hemorrhagic and erosive gastritis)

定义：以胃粘膜出血、糜烂、甚至浅溃疡为特征，　临床上以急性上消化道出血为主要表现，占急性　上消化道出血 20-40% ，又称急性胃粘膜病变　 (acute gastric mucosal lesion,AGML) 或应激　性溃疡 (stress ulcer) 。病因：化学因素（药物、酒精、激素、 NAID 等）　和应激（烧伤、创伤、颅脑疾病或外伤、休　克等）诊断：相应病史及急诊内窥镜检查。

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治疗： 1. 止血：　 局部： 8% 正肾素 100-200ml 口服 q2h 　 凝血酶 200-400u 盐水稀释口服。 全身：善得定或施他宁静滴。 2. 制酸：改变胃内环境，能止血和促进病变愈合。 H2 受体拮抗剂（雷尼替丁 300-600mg/d 静滴 法莫替丁 40-80mg/d 静滴） 质子泵抑制剂（洛赛克 20-40mg/d 静滴） 出血停止后改为口服。预防： 有病因性疾病存在时，预先给予 H2 受体拮抗剂、 硫糖铝等。

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3. 急性腐蚀性胃炎　 (acute corrosive gastritis)

病因：吞服强酸、强碱或其它腐蚀剂引起。特点：以口腔粘膜开始出现苍白坏死，可引起急性　　　 食管、胃穿孔。 2-3 天后坏死粘膜脱落，可　　　 引起疼痛加剧及出血；后期出现疤痕狭窄。治疗：忌洗胃；口服鸡蛋清或牛奶；强酸用 AL(OH)3,　　　 忌用 NaHCO3(CO2 引起穿孔）；强碱用稀醋；　　　 禁食；适当应用抗生素；后期狭窄可扩张或　　　 植入 stent 。

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4. 急性化脓性胃炎(acute phlegmonous gastritis)

　　罕见，临床上易误诊为其它急腹症。主要病变为胃的化脓性蜂窝织炎，可形成　　局部脓肿，病情危重者可伴发穿孔。治疗：　　足量抗生素；穿孔可作胃切除。

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Summary1)Acute simple gastritis is a very common and always accompanies with acute enteritis and should be differentiated with acute cholecystotitis,acute pancreatitis and myocardial infarction.2)Acute hemorrhagic and erosive gastritis also is a common and severe diseases with bleeding and should be diagnosed under urgent gastroendoscopy and be treated with ice water, thrombin,somatostatin octreotide H2-antagonist and proton pump inhibitor.

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三　慢性胃炎 (chronic gastritis)　 1. 分类：　 (1)Schindler分类：　　 a. 表浅性胃炎 (superficial gastritis)　　 b.萎缩性胃炎 (atrophic gastritis)　　 c.肥厚性胃炎 (hypertrophic gastritis)　　　其中包括：腺体增生 (gastrinowa) 　上皮良性增生 (menetrior 病 )　　　　　　　　间质淋巴细胞增生（过形成）

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(2) 病理分类：　表浅：固有层淋巴细胞浸润　萎缩：粘膜层变薄；固有层腺体数量减少， 体积缩小，被肠性腺体取代；固有 层炎性细胞大量浸润；粘膜肌长向 固有层。 糜烂：多形白细胞浸润，坏死组织。

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(3) 胃镜分类：

表浅：红白相间，粘膜光滑。 萎缩：颗粒感，铺路石样，花格样，血管影。 糜烂：散在糜烂，疣状糜烂（脐样改变，中　　　 央糜烂，免疫反应引起。）

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(4)萎缩性胃炎分类：　　　　　　　　　 A 型　　　　　　　　　 B 型　　　　　　病因　　　　　自身免疫　　　　　 HP感染、胆汁反流　部位　　　　　胃体、底　　　　　　　胃窦　性质　　　　　　弥漫　　　　　　　　散在壁细胞抗体　　　　 +　　　　　　　　　　 -内因子抗体　　　　 +　　　　　　　　　　 - 胃泌素　　　　　　　　　　　　　　　正常、或 胃酸　　　　　　　　　　　　　　　　正常、或恶性贫血　　　　 可发生　　　　　　　　不发生 症状　　　　　　 轻　　　　　　　　　　重 G 抗体　　　　　　 - + HP抗体　　　　　　 +　　　　　　　　　 ++++ 与胃癌　　　　 较密切　　　　　　　　更密切

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2. 病因：　 (1)HP感染：占 50-70% ，释放 NH3 、 VacA 、

CagA(IL-8) 、 NO等毒素对粘膜上皮损伤，引　　起糜烂、溃疡、肠化生、不典型增生、癌。　 (2)慢性刺激：酒精、 NSAID 、胆汁反流、　　水杨酸等药物。　 (3)自身免疫反应： PAb 、 IFAb 、 GAb 、 MHC (4) 全身性疾病（肝硬化、糖尿病、胆石症等）

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3. 诊断： (1)间歇性上腹不适、反酸、疼痛等。

(2) 胃镜检查及活检病理检查。

(3) PAb 、 IFAb 、 GAb 、 pH 、 HP测定

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4. 与临床有关的几个问题　 (1) 病情轻重与病情活动有关，与临床症状不成正比。　 (2) 肠化生 (intestinal metaplasia)是一种炎症表现。　　　胃体出现杯状细胞及潘氏细胞等肠上皮细胞，　　　大肠化生可能与胃癌有关， HP与肠化生有关。　 (3) 不典型增生 (dysplasia)　　　细胞核极向、大小、腺体形态紊乱。　　　轻、中度可能为 Hp 感染等炎症有关，应随访；　　　重度与癌难鉴别，应短期内复查。　 (4)慢性胃炎的转归　　　　　　　　痊愈或稳定　　　表浅　　　萎缩　　　　　稳定　　　　　　？　　　　　　　　癌变 (2.5-5%)

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5. 治疗原则 (1) 清淡、易消化食物，适量，睡眠充足。

(2) 忌酗酒及进食刺激性食物。(3) 促胃动力药物：对慢性胃炎和消化性溃 疡均适用。胃复安、吗叮啉、红霉素、 西沙必利服药疗程以 4-8周为好， 10mg ， 3/日。

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(4) 根治 HP ：

a. HP 相关性慢性胃炎下列情况必须根治 HP ：

伴糜烂、萎缩、肠化和不典型增生。

有胃癌家族史。 伴糜烂性十二指肠球炎。 消化不良症状经常规治疗疗效差者。

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b. 根治 HP 的方案： 铋剂 二种抗菌素（阿莫西林 500mg ，甲硝唑 400m ， 四环素 500mg ，痢特灵 100mg ） 2/日 × 2W 。 铋剂 克拉霉素 250mg 甲硝唑 400mg ， 2/日 × 1W 。 丽珠胃三联 :铋剂 克拉霉素 250mg 替硝唑 500mg

2/日 × 1W 。 PPI 二种抗菌素（克拉霉素 250mg ，阿莫西林 1000mg ，甲硝唑 400mg ，替硝唑 500mg ， 痢特灵 100mg ） 2/日 × 1W 。

上述治疗失败者可采用： PPI 铋剂 二种抗菌素

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(5) 抗酸剂的使用 : ※表浅性胃炎和萎缩性胃炎可短程 (2-4周） H2RA 或中和胃酸药 ( 胃达喜 ) ； ※糜烂性胃炎和消化性溃疡应足程（ 1-3个月） H2RA 和 PPI(6)保护胃十二指肠粘膜： 铋剂（丽珠得乐，德诺，胶性铋剂）杀灭 HP，保护胃 粘膜；胃达喜中和胃酸和胆汁；硫糖铝（舒可捷 ) 等形 成薄膜保护粘膜。(7) 抗胆汁反流 : 促动力药 (西沙必利 10-20mg ， 3/日）， 8-12周； 可用消胆胺 1g ， 3/日或胃达喜或硫糖铝等。(8) 其它治疗： 抗忧郁或镇静药，中药（胃舒冲剂，胃复春等）叶酸， 铁剂等