WPROWADZENIE · ka w badaniu USG. Chybicka-26-30.fm ... Naciekanie nerwu wzrokowego, a nastêpnie struktur we-wn¹trzczaszkowych odbywa siê przez ci¹g³oœæ wzd³u¿ neurytów

346

WPROWADZENIE

Siatkówczak (retinoblastoma) jest to nowotwór z³oœliwy rozwijaj¹cy siêz pierwotnych komórek siatkówki (niezró¿nicowana zarodkowa retina). Do-tyczy g³ownie najm³odszych dzieci i jest po nerwiaku zarodkowym (neuro-blastoma) najczêstszym nowotworem rozpoznawanym u dzieci do 3. m¿.Mo¿e mieæ ró¿ny charakter wzrostu, z ró¿n¹ frakcj¹ proliferacyjn¹.

Siatkówczak mo¿e siê rozwijaæ jedno- lub wieloogniskowo i wystêpowaæw postaci jedno- lub obuocznej. Obuoczna postaæ rozpoznawana jest w ok.20–30% przypadków. W tej postaci choroby objawy wystêpuj¹ jednoczeœnielub zmiany w jednym oku mog¹ wyprzedzaæ o kilka miesiêcy pojawienie siêich w oku drugim.

EPIDEMIOLOGIA

Czêstoœæ zachorowañ na ten nowotwór w polskim rejestrze klinicznymw 2004 r. wynios³a 3,7 na 1 mln dzieci. W liczbach bezwzglêdnych to ok. 27nowych zachorowañ rocznie. W Stanach Zjednoczonych rejestruje siê ok.11 przypadków siatkówczaka na 1 mln dzieci poni¿ej 5. r¿. W liczbach bez-wzglêdnych to ok. 200 nowych zachorowañ rocznie (1 przypadek na 18 000¿ywych urodzeñ).

Wy¿sz¹ czêstoœæ zachorowañ stwierdza siê w Ameryce Po³udnioweji w Indiach. Ch³opcy choruj¹ nieznacznie czêœciej ni¿ dziewczynki (1,5:1).Wystêpowaniu nowotworu, zw³aszcza jego wrodzonej postaci, mog¹ towa-rzyszyæ wady uk³adu naczyniowo-sercowego, wady uk³adu kostnego, ma³o-g³owie, zmiany dysmorficzne twarzy, niedorozwój umys³owy i rodzinnawrodzona zaæma.

Wystêpowanie i wiek chorych. Nowotwór jest czêsto rozpoznawanyw momencie urodzenia, a 80% przypadków zdiagnozowanych jest do 3.–4.r¿. Œrodkowa wieku w chwili ustalenia rozpoznania wynosi 2 lata. Obuocz-na postaæ siatkówczaka jest wykrywana wczeœniej ni¿ jednooczna – najczê-œciej przed ukoñczeniem 1. r¿.

27 SiatkówczakDanuta Perek

Chybicka-26-30.fm Page 346 Thursday, June 12, 2008 10:41 AM

347

ETIOLOGIA

Czynniki predysponuj¹ce. Chocia¿ w wiêkszoœci przypadków nowotwórwystêpuje sporadycznie, udowodniono jego dziedziczne wystêpowanie(15% – postaæ jednooczna, 25% – obuoczna).

Dziedziczenie. Postaæ dziedziczna jest przekazywana jako cecha autoso-malna dominuj¹ca, z 90% penetracj¹. Oznacza to, ¿e u ka¿dego pacjenta wy-leczonego z siatkówczaka z dodatnim wywiadem rodzinnym oraz u ka¿degopacjenta leczonego z powodu sporadycznej obuocznej postaci tego nowo-tworu mutacje dotycz¹ komórek rozrodczych i istnieje prawdopodobieñ-stwo, ¿e u 45% jego potomstwa rozwinie siê nowotwór.

W przypadku sporadycznej, jednoocznej postaci siatkówczaka tylkow 10–20% mutacja dotyczy komórek rozrodczych. Ryzyko wyst¹pienia cho-roby u potomstwa wynosi 7–10%, natomiast ryzyko zachorowania kolejnegorodzeñstwa wynosi 3% i zmniejsza siê wraz z urodzeniem nastêpnego zdro-wego dziecka. Ryzyko zachorowania potomstwa zdrowego rodzeñstwa jestma³e, ale istnieje koniecznoœæ badania okulistycznego w znieczuleniu ogól-nym w okresie niemowlêcym.

W przypadkach dziedzicznej postaci siatkówczaka stwierdza siê konsty-tucyjn¹ delecjê d³ugiego ramienia chromosomu 13 w pr¹¿ku 14 (13q14). Ba-dania wykaza³y, ¿e w tym miejscu zlokalizowany jest gen RB1, odpo-wiedzialny za wystêpowanie siatkówczaka i innych nowotworów, g³ówniemiêsaka koœciopochodnego (na 688 przypadków siatkówczaka w 89 z nichstwierdzono miêsaka koœciopochodnego, w tym u 70% pacjentów nowotwórrozwin¹³ siê w polu napromieniania, a u 30% – poza nim).

W postaci sporadycznej delecjê chromosomu 13 stwierdza siê tylko w ko-mórkach guza.

ROZPOZNAWANIE

Je¿eli nie ma wskazañ do badania okulistycznego w okresie niemowlêcym,wiêkszoœæ przypadków siatkówczaka wykrywa siê miêdzy 1. a 2. r¿. Rozpo-znanie tego nowotworu ustala siê na podstawie obrazu klinicznego, badaniaoftalmoskopowego oraz ultrasonografii (USG) i tomografii komputerowej(TK). Przed podjêciem leczenia nie wykonuje siê badania patomorfologicz-nego. Wszelkie biopsje powoduj¹ rozsiew, zmieniaj¹ stadium zaawansowa-nia i s¹ zdecydowanie przeciwwskazane.

OBJAWY KLINICZNE OCZNE

Objawy kliniczne siatkówczaka zale¿¹ od wielkoœci guza i jego umiejsco-wienia.


348

Najczêœciej spotykanym objawem jest Ÿrenica bia³a (leucocoria) jednejlub obu ga³ek ocznych. Objawia siê ona brakiem normalnego, czerwonegoodblasku z dna oka („koci” b³ysk).

Objaw ten wystêpuje wówczas, gdy du¿y guz obejmuje niemal ca³¹ siat-kówkê i jest widoczny przez Ÿrenicê. Je¿eli wyst¹pi krwawienie z naczyñ gu-za, zamiast bia³ego refleksu widocznego normalnie mo¿na zaobserwowaæczarn¹ Ÿrenicê.

Drugim czêstym objawem jest pojawiaj¹cy siê nagle u dziecka zez. Wy-stêpuje on najczêœciej w przypadku zajêcia plamki przez guz i wynikaz utraty centralnego widzenia.

Rzadkim objawem siatkówczaka mo¿e byæ ró¿nobarwnoœæ têczówek (he-terochromia iridis). Spowodowana jest ona rozwojem naczyñ guza w obrê-bie têczówki (neowaskularyzacja). Powierzchowny rozwój naczyñ guza natêczówce mo¿e siê objawiaæ guzkami têczówki. Objaw ten jest spowodowa-ny najprawdopodobniej rozleg³¹ martwic¹ guza i wydzielaniem przez guzczynników angiogenezy. Krwawienie z guzków têczówki mo¿e byæ przyczy-n¹ krwiaka przedniej komory ga³ki ocznej. W przypadku wyst¹pieniakrwiaka ga³ki ocznej bez urazu zawsze nale¿y braæ pod uwagê obecnoœæsiatkówczaka. Czasami wystêpuj¹ zaczerwienienie i bolesnoœæ ga³ki ocznej,spowodowane wtórn¹ infekcj¹ czy zapaleniem jagodówki.

Wewn¹trzga³kowy guz bez obecnoœci wy¿ej wymienionych objawów niedaje dolegliwoœci bólowych, dopóki nie wyst¹pi jaskra (glaucoma) lub pene-tracja guza poza ga³kê oczn¹.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

Badanie okulistyczne oftalmoskopowe. Do ustalenia rozpoznania koniecz-ne jest badanie okulistyczne wykonane w znieczuleniu ogólnym po rozsze-rzeniu Ÿrenicy. Rozszerzenie Ÿrenicy uwidacznia siatkówkê i pozwala naustalenie wewn¹trzga³kowego stadium zaawansowania guza. Stwierdzenie

Rycina 27.1. „Koci” błysk u dziec-ka z siatkówczakiem.


349

bladoró¿owych, czasami œnie¿nobia³ych mas z tworz¹cymi siê naczyniamina powierzchni, innymi ni¿ naczynia siatkówki i naczyniówki, pozwala naustalenie rozpoznania. Niekiedy mo¿na równie¿ stwierdziæ bia³awe masynieunaczynione.

Tomografia komputerowa ga³ki ocznej. W przypadku krwawienia lubrozsiewu do cia³a szklistego i wyst¹pienia „zamglenia” przedniej komoryguz mo¿e siê nie uwidoczniæ. Wówczas do ustalenia rozpoznania pomocnejest stwierdzenie zwapnieñ w TK ga³ki ocznej.

Ultrasonografia. W ustalaniu rozpoznania bardzo przydatne jest równie¿badanie ultrasonograficzne.

Rezonans magnetyczny. Badanie rezonansem magnetycznym (MR) po-zwala na rozpoznanie ewentualnego nacieczenia nerwu wzrokowego czyopon.

Badanie cytologiczne. U dzieci powy¿ej 6. r¿. mo¿e wyst¹piæ rozsiana,naciekaj¹ca postaæ nowotworu bez wyraŸnej masy. W takich przypadkachpostawienie diagnozy jest trudne, poniewa¿ zmiany s¹ podobne do proce-sów zapalnych. Pomocne w rozpoznaniu mo¿e byæ badanie cytologiczne.

Rycina 27.2. Obraz dna okaw przebiegu siatkówczaka (dziękiuprzejmości dr. Hautza, KlinikaOkulistyki IPCZD).

Rycina 27.3. Obraz siatkówcza-ka w badaniu USG.


350

Materia³ do badania pobierany jest drog¹ aspiracji, ig³¹ o œrednicy mniejszejni¿ 1 mm.

Badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego i szpiku. W ma³ych guzach dorozpoznania wystarcza badanie okulistyczne i TK.

W wiêkszych guzach wskazania do badania p³ynu mózgowo-rdzenio-wego i szpiku ustala siê indywidualnie.

ROZPOZNANIE RÓ¯NICOWE

W ró¿nicowaniu rozpoznania siatkówczaka nale¿y braæ pod uwagê toksoka-rozê, przetrwa³e cia³o szkliste (szklistek p³odowy), chorobê Coatsa i w³ók-nienie pozasoczewkowe. Toksokaroza nie wystêpuje od urodzenia. Wa¿nes¹ ponadto badania serologiczne i badanie oftalmoskopowe. W badaniuoftalmoskopowym widoczne s¹ nacieki eozynofilowe wokó³ larwy. W cho-robie Coatsa obserwuje siê poszerzenie naczyñ obwodowych siatkówki z jejodwarstwieniem wynikaj¹cym z nagromadzenia siê makrofagów i p³ynuz du¿¹ zawartoœci¹ cholesterolu. W ró¿nicowaniu pomocne s¹ TK i MR.

STOPNIOWANIE

Nieleczony siatkówczak rozwija siê bardzo szybko. W ci¹gu kilku tygodnidochodzi do ca³kowitego zniszczenia siatkówki i szybkiego rozprzestrzenia-nia siê guza wewn¹trz ga³ki ocznej i poza ni¹, g³ównie przez nerw wzroko-wy i naczyniówkê.

Rycina 27.4. Obraz siatkówcza-ka w tomografii komputerowej.


351

SZERZENIE SIÊ NOWOTWORU WEWN¥TRZGA£KOWE

Rozprzestrzenianie siê nowotworu wewn¹trz ga³ki ocznej mo¿e siê odby-waæ przez odrywanie siê komórek z g³ównej masy i rozrastanie wokó³ niejw postaci satelitarnych ognisk. Je¿eli rozrost taki nast¹pi wewn¹trz cia³aszklistego, mo¿e byæ mylony z procesem zapalnym. Rzadko mo¿e wyst¹piærozsiew do przedniej komory i do têczówki. Ogniska rozwijaj¹ce siê endofi-tycznie mog¹ naciekaæ warstwê pigmentow¹ siatkówki, a nastêpnie naczy-niówkê. Wraz z zajêciem naczyniówki dalsze szerzenie siê nowotworu stajesiê znacznie ³atwiejsze.

SZERZENIE SIÊ NOWOTWORU POZAGA£KOWE

Szerzenie siê siatkówczaka poza ga³kê oczn¹ odbywa siê przez ci¹g³oœæwzd³u¿ naczyñ przebiegaj¹cych przez twardówkê, przez nacieczenie nerwuwzrokowego oraz rozsiew drog¹ naczyñ krwionoœnych i ch³onnych. W ka¿-dym przypadku nowotworu istnieje silna tendencja do naciekania nerwuwzrokowego. Naciekanie nerwu wzrokowego, a nastêpnie struktur we-wn¹trzczaszkowych odbywa siê przez ci¹g³oœæ wzd³u¿ neurytów komórekzwojowych siatkówki lub przez p³yn mózgowo-rdzeniowy. Komórki nowo-tworowe dostaj¹ siê do p³ynu mózgowo-rdzeniowego po przerwaniu po-chewki opony miêkkiej mózgowia i przejœciu do przestrzeni podpajêczy-nówkowej. Ponadto siatkówczak, w miejscu wejœcia centralnej têtnicy siat-kówki (ok. 15 mm w odleg³oœci od ga³ki ocznej), mo¿e siê szerzyæ z nerwuwzrokowego do oczodo³u. Zajêcie przez nowotwór naczyniówki przyœpieszajego rozprzestrzenianie siê wewn¹trzga³kowe i zwiêksza ryzyko wyst¹pie-nia odleg³ych przerzutów (do szpiku, koœci i mózgu).

Rzadziej wystêpuj¹ przerzuty do wêz³ów ch³onnych przedusznych i pod-usznych. Ma to miejsce w przypadku nacieczenia przez nowotwór spojówki.

Rycina 27.5. Przerzuty do kościczaszki w przebiegu siatkówczaka.


352

ZAAWANSOWANIE WEWN¥TRZGA£KOWE WED£UG REESE’A–ELLSWORTHA

Zaawansowanie wewn¹trzga³kowe wed³ug Reese’a–Ellswortha okreœla no-wotwór w 5 grupach pod wzglêdem rokowania. Wyró¿niono postacieo bardzo korzystnym, korzystnym poœrednim, niekorzystnym i bardzo nie-korzystnym rokowaniu.

Ocena wed³ug kryteriów podanych w tabeli 27.1 pozwala ustaliæ sposóbleczenia miejscowego i szanse na zachowanie widzenia; nie ocenia wp³ywuna prze¿ycie.

Stadium zaawansowania

Z klinicznego punktu widzenia bardziej przydatna jest ocena rozleg³oœci cho-roby uwzglêdniaj¹ca istotne dla rokowania elementy, a mianowicie: zajêciestruktur oczodo³u, nacieczenie nerwu wzrokowego i obecnoœæ odleg³ychprzerzutów. Nie ma jednolitego systemu oceniaj¹cego stadium zaawansowa-nia w przypadku szerzenia siê nowotworu poza ga³kê oczn¹. Powszechnieprzyjmuje siê poni¿ej przedstawiony system stopniowania zaawansowaniachoroby:Stadium I – nowotwór ograniczony do siatkówki.Stadium II – nowotwór ograniczony do ga³ki ocznej.

Tabela 27.1. Zaawansowanie wewnątrzgałkowe według Reese’a–Ellswortha

Grupa I – bardzo korzystnaA. Pojedynczy guz mniejszy niż 4 tarcze nerwu wzrokowego, zlokalizowany za równikiemB. Mnogie guzki, z których żaden nie jest większy niż 4 tarcze nerwu wzrokowego; zlokalizo-

wane za równikiem

Grupa II – korzystnaA. Pojedynczy guz wielkości od 4 do 10 tarcz nerwu wzrokowego, zlokalizowany za równi-

kiem lub do niego dochodzącyB. Mnogie guzki wielkości od 4 do 10 tarcz nerwu wzrokowego, zlokalizowane za równikiem

Grupa III – pośredniaA. Każdy guz zlokalizowany przed równikiemB. Każdy guz większy od 10 tarcz nerwu wzrokowego, zlokalizowany za równikiem

Grupa IV – niekorzystnaA. Mnogie guzki, pojedynczy guz (lub jego część) większy niż 10 tarcz nerwu wzrokowegoB. Każda zmiana zlokalizowana od przodu w stosunku do rąbka zębatego

Grupa V – bardzo niekorzystnaA. Guz zajmujący więcej niż połowę siatkówkiB. Rozsiew do ciała szklistego


353

Stadium III – obecne zajêcie struktur oczodo³u.Stadium IV – obecnoœæ odleg³ych przerzutów.

Cassady proponuje uznanie za III stadium zaawansowania zajêcie przeznowotwór naczyniówki i(lub) nerwu wzrokowego, a za IV – zajêcie strukturoczodo³u.

PATOMORFOLOGIA

W obrazie mikroskopowym komórki guza s¹ ma³e, hiperchromatyczne, zezwiêkszon¹ frakcj¹ j¹drow¹ w stosunku do cytoplazmy. Widoczna jestznaczna aktywnoœæ mitotyczna i anaplazja. Cech¹ charakterystyczn¹ w siat-kówczaku, chocia¿ niekonieczn¹ do ustalenia rozpoznania, jest obecnoœærozet Flexnera–Wintersteinera. Ich obecnoœæ œwiadczy o ró¿nicowaniu lubdojrzewaniu nowotworu. Podobne rozety stwierdza siê w szyszyniaku za-rodkowym (pineoblastoma) i rdzeniakach (medulloepithelioma). Guz roœniebardzo szybko, co powoduje niedokrwienie i martwicê komórek oddalo-nych od naczyñ krwionoœnych. W obrêbie pól martwicy, zw³aszcza w du-¿ych guzach, stwierdza siê zwapnienia.

LECZENIE

LECZENIE MIEJSCOWE

Fotokoagulacja laserowa

Fotokoagulacja z u¿yciem lasera argonowego, diodowego lub ksenonowegomo¿e byæ zastosowana w guzkach o œrednicy 4,5 mm i gruboœci 2,5 mm, bezobecnoœci zmian w obrêbie cia³a szklistego. Ma ona na celu g³ównie znisz-czenie naczyñ doprowadzaj¹cych krew do guza. Zwykle do uzyskania efek-tu terapeutycznego konieczne s¹ 3 kuracje w odstêpach miesiêcznych. Sku-tecznoœæ leczenia ocenia siê na ok. 70% poddanych terapii guzów. Nawrotyleczy siê najczêœciej przez za³o¿enie p³ytki radioizotopowej. Do powik³añ le-czenia nale¿¹ obliteracja naczyñ siatkówki, ubytki siatkówki oraz zw³óknie-nie przedsiatkówkowe.

Krioterapia

Krioterapia stosowana jest zwykle w ma³ych ogniskach zlokalizowanych ob-wodowo. W przypadku tego typu leczenia guz nie mo¿e byæ grubszy ni¿2 mm, a jego œrednica nie mo¿e przekraczaæ 3,5 mm. Efekt terapeutyczny


354

uzyskuje siê po 2–3 sesjach stosowanych z miesiêcznymi przerwami. Powi-k³ania zwykle dotycz¹ siatkówki i maj¹ charakter ogniskowy.

Napromienianie miejscowe

Napromienianie miejscowe jest form¹ brachyterapii z u¿yciem p³ytek radio-izotopowych zak³adanych na twardówkê ponad ogniskiem. U¿ycie p³ytki ra-dioaktywnej jest zale¿ne od lokalizacji i wielkoœci guza. Jest ono skutecznew przypadku ogniska o œrednicy 16 mm i gruboœci 8 mm. Do uzyskaniaefektu terapeutycznego konieczne jest podanie min. 4000 cGy. Dawkê tak¹osi¹ga siê zwykle w ci¹gu 2–4 dni. Metoda ta jest szczególnie przydatnaw przypadku leczenia ma³ych guzów zlokalizowanych w plamce. Skutecz-noœæ napromieniania miejscowego wed³ug niektórych autorów siêga 90% le-czonych nowotworów. Najczêstszym powik³aniem tej metody leczenia jestretinopatia wystêpuj¹ca w ci¹gu 8 miesiêcy od zastosowania leczenia. Powi-k³anie to jest czêstsze u chorych, którzy wczeœniej otrzymywali chemiotera-piê. Dawka napromieniania powinna byæ u nich obni¿ona do 3500 cGy, a ra-dioterapia zastosowana z minimum miesiêcznym odstêpem od ostatniejdawki chemioterapii. Nie opisywano zwiêkszenia czêstoœci wystêpowaniawtórnych nowotworów po tej metodzie leczenia.

Radioterapia z zewnêtrznych pól

Siatkówczak jest nowotworem wra¿liwym na radioterapiê. Napromienianiema zastosowanie w zaawansowanych nowotworach obuocznych, zw³aszczakiedy wystêpuje rozsiew do cia³a szklistego. Wyniki leczenia zale¿¹ od sta-dium zaawansowania wed³ug Reese’a–Ellswortha w momencie leczeniaoraz od mo¿liwoœci zastosowania innych metod leczenia miejscowegow przypadku wyst¹pienia nawrotu. Nawrót mo¿e wyst¹piæ po roku, do 4 latod zakoñczenia terapii.

Nie s¹ znane wyniki badañ odnoœnie do zachowania widzenia po zasto-sowaniu tej metody leczenia. Niekorzystny wp³yw radioterapii z zewnêtrz-nych pól na siatkówkê, nerw wzrokowy i soczewkê jest du¿ym ogranicze-niem jej stosowania. Ponadto jest ona przyczyn¹ czêstszego wystêpowaniawtórnych nowotworów w polu napromieniania u dzieci z obuoczn¹ posta-ci¹ choroby (35% v. 6% u dzieci, które nie by³y napromieniane).

Termochemioterapia

Wiadomo, ¿e hipertermia ma dzia³anie synergistyczne z chemio- i radiotera-pi¹ w odniesieniu do komórek nowotworowych. Daje to mo¿liwoœæ zastoso-


355

wania tej metody w leczeniu siatkówczaka, podobnie jak nowotworów zlo-kalizowanych w innych czêœciach cia³a. Termochemioterapia w przypadkusiatkówczaka polega na po³¹czeniu termoterapii z chemioterapi¹. W Instytu-cie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” (IPCZD) termochemioterapiêprzeprowadza siê, podaj¹c dziecku karboplatynê, a nastêpnie po godziniedoprowadza siê ciep³o do ca³ej ga³ki ocznej za pomoc¹ lasera diodowegoprzez ok. 5–20 minut (do zbledniêcia guza). Przy zastosowaniu samej termo-terapii temperatura powinna wynosiæ 45–60°C i byæ utrzymywana przez ok.10 min. Termochemioterapiê stosuje siê zwykle do leczenia pozosta³oœciguza po chemioterapii systemowej. Œrednica guza nie powinna przekraczaæ3 mm. Najistotniejszym powik³aniem po termoterapii mo¿e byæ wyst¹pienieogniskowych atrofii têczówki, spowodowanych dzia³aniem ciep³a na jej pig-ment.

Enukleacja

Wskazania bezwzglêdne:a) du¿e zaawansowanie miejscowe z naciekiem struktur oczodo³u,b) postaæ rozlana nowotworu (obecnoœæ komórek w ciele szklistym i ko-

morze przedniej),c) ca³kowita utrata widzenia w oku (brak poczucia œwiat³a) spowodowa-

na nowotworem,d) niepowodzenie po wykorzystaniu innych dostêpnych metod leczenia.

Wskazania wzglêdne (drugie oko widz¹ce):a) odwarstwienie lub przerwanie siatkówki,b) jaskra wtórna,c) du¿e zaawansowania wewn¹trzga³kowe (zajêcie ga³ki ocznej powy¿ej

1/2),d) brak mo¿liwoœci wgl¹du w dno oka (kontrola przebiegu choroby).

Chemioterapia

W postaci wrodzonej, obuocznej i wieloogniskowej siatkówczaka leczeniemz wyboru jest sama chemioterapia lub chemioterapia po³¹czona z zacho-wawczym leczeniem miejscowym (krioterapia, laseroterapia).

W jednoocznej postaci zastosowanie chemioterapii na pocz¹tku leczeniapozwala na zmniejszenie rozleg³oœci procesu nowotworowego i zmniejsze-nie liczby dzieci, u których konieczne jest stosowanie radioterapii po enu-kleacji.

Skuteczne w leczeniu siatkówczaka, a zarazem stosowane najczêœciej,jest po³¹czenie cytostatyków: winkrystyny, karboplatyny i etopozydu.


Documents

WPROWADZENIE · ka w badaniu USG. Chybicka-26-30.fm ... Naciekanie nerwu wzrokowego, a nastêpnie struktur we-wn¹trzczaszkowych odbywa siê przez ci¹g³oœæ wzd³u¿ neurytów