63

������

Магнитно-резонансная томография: возможности современной визуализационной технологии вклинической диагностике

А. Ю. Летягин, А. А. Тулупов, А. А. Савелов, А. М. Коростышевская ������������� ��������и����и� ����� �� ���, �����и�и���;�����и�и���и� ��������������� ��и����и���

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время является одной из наиболее современных и совершен-ных технологий получения диагностиче-ского изображения в клинических усло-виях. Тем не менее, отсутствие широкой сети МР-томографов до последнего вре-мени отразилось в том, что практические врачи недостаточно чётко представляют себе физическую основу, технологию и диагностические возможности данного метода. При этом отрицательный эффект «незнания» приводит либо к переоценке возможностей метода (восприятие его как диагностическую «панацею»), либо к недооценке (вплоть до почти полного его отрицания).

Основы явления. Метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР), дающий непосредственную и подробную инфор-мацию об отдельных особенностях строения молекул и происходящих в них процессах, получил широкое распро-странение с момента его открытия в 1946 году [1—20]. МР-томография как научно-исследовательский метод сразу же после появления первых ЯМР-томографов нашла широчайшее приме-нение в медицине для диагностики раз-личных заболеваний, поэтому первыми и основными пользователями метода по сей день являются врачи-диагносты.

© �����и� �. �., ������� �. �., ������� �. �., �������������� �. �., 2004

Основой для явления магнитного ре-зонанса являются магнитные свойства ядер некоторых элементов. Эти свойства напрямую связаны с такой характеристи-кой ядра, как спин. При помещении маг-нитных атомных ядер в магнитное поле происходит ориентация последних отно-сительно направления поля, как элемен-тарных магнитиков или стрелок компаса.Если в отсутствии магнитного поля они способны принимать произвольные по-ложения, то в магнитном поле будут строго ориентированы, причём эта ори-ентация будет являться состоянием ус-тойчивого равновесия.

Если мы повернём стрелку компаса на 180° вокруг оси, то её положение бу-дет неустойчивым, а при «освобожде-нии» стрелка вернётся в исходное поло-жение. Нечто подобное происходит и с магнитными ядрами в магнитном по-ле, с тем отличием, что процесс смены ориентации ядра имеет резонансный ха-рактер в связи с квантовой природой яв-ления. Для магнитного ядра со спином 1/2 имеются только два состояния, или два энергетических уровня. В магнитном поле происходит разделение этих уров-ней, так, что энергетическое расстояние между ними равно:

∆E = γћВ0,где γ — гиромагнитное соотношение яд-ра; ћ — постоянная Планка; B0 на-пряжённость магнитного поля.

64

Нижний уровень имеет меньшую энергию, следовательно, он «выгоднее», и вероятность пребывания частицы на нижнем энергетическом уровне выше.Распределение ядер между уровнями описывается Больцмановским соотно-шением:

∆N = exp (∆E/kT), где N относительная разность заселён-ностей уровней; k — постоянная Больц-мана; T — абсолютная температура.

Отсюда следует, что чем больше раз-ность энергии между уровнями, тем больше различие в «населённости»уровней. Поэтому увеличение напря-жённости магнитного поля приведёт к увеличению разности заселённостей,т. е. числа ядер, поляризуемых магнит-ным полем, а значит, и интенсивности сигнала ЯМР.

Можно заставить ядра «перепрыгнуть»на более высокий уровень. Для этого тре-буется «введение» в систему количества энергии, равного ∆E, с помощью радиочас-тотного импульса с частотой, соответст-вующей требуемой энергии:

ω =∆E/ћ,где ∆E — разность энергий; ћ — посто-янная Планка.

После этого система ядер переходит в неравновесное состояние и находится в нём некоторое время, определяемое её взаимодействиями с окружением, по-сле чего она возвращается в исходное состояние с излучением энергии ∆E, что и является сигналом ЯМР.

Итак, частота магнитного резонанса линейно зависит от напряжённости маг-нитного поля В0 и гиромагнитного соот-ношения γ:

ω = γВ0. Различные магнитные ядра имеют

различные гиромагнитные соотношения и различное естественное содержание в природных веществах. Поскольку для различных химических соединений ло-кальные магнитные поля, накладываю-щиеся на внешнее постоянное магнитное поле, отличаются, то, анализируя место-

положение резонансного сигнала отно-сительно опорной частоты, количество резонансных линий, их форму и соотно-шение друг с другом, мы можем иденти-фицировать различные химические со-единения и их превращения [6]. Важны-ми характеристиками ЯМР-сигнала яв-ляются времена релаксации Т1 и Т2.Т1 — время спин-решёточной (продоль-ной) релаксации, отражает скорость от-дачи избыточной энергии, «закачанной»радиочастотным резонансным импуль-сом, другим степеням свободы системы (окружению ядра) и определяется взаи-модействием с окружением. Т2 — время спин-спиновой или поперечной релакса-ции, отражает поведение всего спиново-го «ансамбля» и не изменяет энергию ядерных спинов.

МР-томография. Приложение ЯМР для исследований в биологии и медици-не обнаружило его перспективность для структурных и функциональных (осо-бенно по ядрам 31Р, К и Na) исследова-ний биологических тканей. В 1971 году Дамадиан [7] обнаружил, что времена релаксации здоровых и патологически изменённых тканей (опухолевые) отли-чаются друг от друга. Это вызвало большой поток работ по применениям ЯМР для биоисследований и стимулиро-вало деятельность Лаутербура, предло-жившего в 1973 году идею «цойгмато-графии» [810], которая теперь называ-ется МР-томографией. В медицинском сообществе 2003 год ознаменовался при-суждением Нобелевской премии в облас-ти физиологии и медицины Питеру Мэнсфилду и Полу Лаутербуру за изо-бретение МРТ, разработку и применение этого метода в медицине.

Принцип МР-томографии заключает-ся в создании в рабочем объёме ЯМР-датчика градиентов магнитного поля,слабых относительно основного магнит-ного поля, но превышающих разброс по химическим сдвигам образца. В ре-зультате различные части образца будут находиться в разном магнитном поле,

65

и в ЯМР-сигнале разным геометриче-ским участкам будут отвечать разные частоты.

Выполнив частотное преобразование Фурье, получим спектр, в котором ин-тенсивности сигнала на различных час-тотах будут соответствовать количествам вещества, т. е., визуализируется одно-мерная проекция изучаемого объекта на направление приложенного градиента магнитного поля. Поскольку само слово «томография» означает изображение «внутренности» объекта, для получения двухмерной томограммы (среза — тон-кого участка объекта) необходимо:

1) Выбрать срез, что достигается од-новременным приложением градиента поля («срезового градиента») перпенди-кулярно плоскости среза и селективного радиочастотного импульса, в результате чего селективно возбуждается узкий срез объекта;

2) Получить данные вдоль второй оси томограммы, что достигается приложе-нием инкрементируемого градиента маг-нитного поля («фазокодирующего гради-ента») вдоль второй оси для изменения фазы сигнала. Повторение цикла съёмки столько раз, сколько требуется для полу-чения необходимого пространственного разрешения вдоль второй оси формирует двумерную матрицу «сырых данных»(К-пространства). После двухмерного

Фурье-преобразования К-пространства получается томограмма исследуемого объекта с толщиной, заданной срезовым градиентом.

Поскольку время съёмки одного цикла определяется временами релаксации (Т1 для дистиллированной воды порядка нескольких секунд при магнитных полях около 1 Тесла), то при одном фазовом кодировании на цикл для получения изо-бражения с разрешением 256×256 точек требуется несколько минут, т. е. метод достаточно времяёмкий. Тем не менее,он получил широчайшее применение в медицине для диагностики заболева-ний, поскольку даёт уникальную инфор-мацию о морфологическом состоянии внутренних органов пациента, а по кон-трасту мягких тканей и выявлению он-кологических заболеваний не имеет себе равных. Во всём мире на 2003 год экс-плуатируется около 10000 МР-томогра-фов, что стимулирует большое количест-во исследовательских групп, работаю-щих над методами МР-томографии и её приложениями в клинической практике.

Основные методы ЯМР-томогра-фии.

1. Спиновое и градиентное эхо. Среди методов ЯМР-томографии основными являются методы «спинового эхо»(рис. 1) и «градиентного эхо» (рис. 2).

Рис. 1. Импульсная временная диаграмма для последовательности «спинового эхо». READ — ось читающего градиента; PHASE — ось фазо-кодирующего градиента; SLICE — ось срезового градиента; F1 — ось последовательности им-пульсов: 900-импульс, 1800-импульс и «эхо».

Рис. 2. Импульсная временная диаграмма дляпоследовательности «градиентного эхо». READ — ось читающего градиента; PHASE — ось фа-зокодирующего градиента; SLICE — ось срезо-вого градиента; F1 — ось последовательности импульсов: 900-импульс, инверсия направления читающего градиента вместо 1800-импульса и «эхо».

66

Метод «спинового эхо», впервые пред-ложенный Ханом в 1950 году [11], по-зволяет устранять влияние локальных неоднородностей магнитного поля, вле-кущих дополнительное уширение линий и дающих, так называемый, «неоднород-ный вклад в Т2». Он заключается в ис-пользовании нескольких равноотстоя-щих во времени (либо кратных времени между первым и вторым импульсами)радиочастотных импульсов (минимум — два). После первого (t=0) локальные не-однородности магнитного поля приводят к дефазированию спинового ансамбля с уменьшением суммарного вектора по-перечной намагниченности («неодно-родное Т2»), а после второго (t=ТЕ/2), рефокусирующего, импульса переворот спинового ансамбля при тех же неодно-родностях обеспечивает рефокусировку сигнала, и в момент времени, равный ТЕ,будет наблюдаться сигнал эхо. Если ре-фокусирующих импульсов будет не-сколько, возникнет несколько сигналов эхо с последовательно уменьшающимися амплитудами. Огибающая пиков этих сигналов отображает Т2-спад. Сделав экспоненциальную аппроксимацию для случая идеальных 180°-рефокусирую-щих импульсов, в принципе, можно по-лучить значение Т2 [12]. Применяя ин-версные последовательности, можно из-мерить Т1. Введением импульсных гра-диентов магнитного поля в промежутке между импульсами, возможно опреде-лить коэффициенты диффузии образца [13, 14]. Использование более сложных импульсных последовательностей по-зволяет регистрировать движущиеся спины, например, поток жидкости в со-суде [15].

Метод «градиентного эхо» заключа-ется в формировании биполярным гра-диентным импульсом эхоподобной мо-дуляции спада свободной индукции.При этом не происходит компенсации локальных неоднородностей, что при-водит к подчёркиванию границ различ-ных сред.

Как метод «спинового эхо», так и ме-тод «градиентного эхо» имеют быстрые разновидности, появившиеся в середине 80-х годов. Последовательность быстро-го «спин-эхо» (RARE — Rapid Acquisi-tion with Relaxation Enhancement или FSE Fast Spin Echo) была предложена Ю. Хеннигом в 1986 году [16] и основа-на на регистрации многократных эхо в «спин-эхо» импульсной последова-тельности, где каждому эхо отвечают различные фазы фазового кодирования.Так, мульти-эхо последовательность с 8 эхо-сигналами, использованная в по-добном режиме, приводит к 8-кратному сокращению числа возбуждений. По-скольку каждая строка в этом случае имеет различное время эхо и, следова-тельно, различное Т2-взвешивание, это приходится преодолевать изменением отнесения конкретных эхо-сигналов к конкретным строкам в К-пространстве.

Совершенно другой подход к быстрой съёмке был использован в градиентных методах. В 1986 году А. Хаазе [17, 18] предложил методику FLASH (Fast Low Angle Shot Imaging). В методах этой группы применяются малые углы возбу-ждения, короткие времена повторения и рефокусировка с помощью градиент-ного эхо. Как и во всех «градиентных эхо», из-за отсутствия компенсации не-однородностей магнитного поля необхо-димо использовать короткие эхо-времена для получения качественного изображе-ния. Это исключает возможность увели-чения эхо-времени для получения Т2-контраста. Методы группы FLASH позволяют получать приемлемые изо-бражения за времена порядка нескольких секунд и даже долей секунды,т. е. позволяют быстро получать плохие изображения. Однако для ряда задач это вполне подходит. Среди них — исследо-вание сердечных сокращений в кардио-логии, медленных движений для изуче-ния опорно-двигательной системы и т. д.Особенно важными FLASH-методы яв-ляются в перспективе для некоторых за-

67

дач интервенциональной МРТ, т. е. при проведении хирургических операций под МРТ-контролем непосредственно в объ-ёме магнита, где время съёмки более критичный параметр, чем для рутинных диагностических исследований.

Как в первом, так и во втором случае (RARE и FLASH) исследователи столк-нулись с проблемой поперечной коге-рентности. Дело в том, что при рефоку-сирующих углах, отличных от 180°, ре-фокусируется лишь часть поперечной намагниченности, а остальная часть ве-дёт к образованию стимулированных эхо, накладываясь на основные эхо, ме-няя тем самым их интенсивность и вкла-ды Т1 и Т2 релаксации. Эта проблема давно известна в ЯМР-спектроскопии,и для компенсации неизбежных отличий углов возбуждения от идеальных суще-ствует целая идеология композитных уг-лов, различных эффективных способов возбуждения и т. д. [19]. Однако для двухмерной МР-томографии, где возбу-ждающие радиочастотные импульсы не-избежно должны быть селективными,всегда присутствует разброс по углам возбуждения вдоль среза. Поэтому все-гда имеется достаточно значительная часть спинов (около 1020 % от общего числа), повёрнутых либо на больший,либо на меньший, чем нужно, угол пово-рота. Их можно использовать, как это делается в RARE и RARE-подобных ме-тодах, где сознательно используются ре-фокусирующие углы меньшие, чем 180°;тем самым создаётся целый шлейф коге-рентностей, эволюционирующий рядом с прямыми эхо, накладывающийся на них так, что эхо спадают не по Т2-экспоненциальному, а по более слож-ному закону [20].

2. Эхо-планарная томография. Явля-ется наиболее быстрым из существую-щих в настоящее время МРТ-методов.Метод использует однократное возбуж-дение спинов с последующим цугом сильных биполярных «читающих» гра-диентов. Фазовый градиент при этом ли-

бо включён непрерывно, либо включает-ся импульсами, каждый из которых отве-чает отдельному шагу фазового кодиро-вания. Данный метод позволяет получать несколько изображений в секунду, одна-ко высокие требования к скорости пере-ключения градиентов ограничивает его применение специально сконструиро-ванными эхо-планарными томографами.

Из-за сильного Т2 время сканирова-ния необходимо максимально укорачи-вать, что ведёт к уширению спектраль-ной части сигнала, уменьшению отно-шения сигнал/шум и необходимости усиления читающего градиента. Поэтому размеры матрицы томограммы редко превышают 64×128 пикселов.

МР-томография в медицине. На ис-следуемый объект (организм пациента)при МР-томографии воздействуют по-стоянное магнитное поле, быстроизме-няемое градиентное магнитное поле и радичастотные импульсные воздейст-вия, которые и вызывают эффект маг-нитного резонанса. Время обследования каждого пациента лимитируется как тех-ническими, так и медицинскими факто-рами. Оно достаточно длительное и в настоящее время достигает от полу-часа до полутора часов на одну область.Однако даже такое длительное нахожде-ние пациента в приборе не сказывается на состоянии его здоровья, так как по-стоянное магнитное поле является для человека «обыкновенным» условием обитания, а уровень мощности радио-частотных колебаний не превышает тех пределов, которые установлены сани-тарно-гигиенической службой; тем бо-лее, что этому воздействию люди под-вергаются повсеместно, особенно в крупных населённых пунктах.

Противопоказаниями для МР-томо-графии сегодня являются [21, 22]:

Абсолютные: наличие у пациента искусственно-

го водителя сердечного ритма и других электронных устройств; наличие металлических (магнитных)

осколков в тканях, рядом с сосудами.

68

Относительные: наличие металлических импланта-

тов в теле пациента (как источник по-мех); беременность (первые 3 месяца); клаустрофобные реакции (боязнь

закрытых пространств); высокая вероятность сердечного

приступа; тяжелое состояние больного, бес-

сознательное состояние пациента.Особо важным обстоятельством явля-

ется доказанный многолетней практикой факт безвредности МР-томографии для жизни и здоровья пациентов. Уровень постоянного магнитного поля, создавае-мого основной градиентной катушкой МР-томографа не является опасным для человека, хорошо адаптированного для существования в постоянном поле Зем-ли, а уровень резонансного СВЧ-излу-чения несоизмеримо ниже, чем в меди-цинских физиотерапевтических установ-ках, не говоря уже о гигиенических тре-бованиях к техническим устройствам (типа СВЧ-нагреватели, радио-локацион-ные установки и др.).

Дальнейшее изложение материала по-строено по синдромному принципу, по-скольку практический врач, назначая па-циенту МРТ-обследование либо не уве-рен в «первичном» клиническом диагно-зе, либо не имеет его вовсе. Далее при-ведены как конкретные клинические по-казания для получения МРТ-диагнос-тических изображений у пациента, так и возможности, имеющиеся у метода, но не используемые широко в настоящее время в силу различных причин (в ос-новном социально-экономического пла-на). Вполне понятно, что часть возмож-ностей, представленных в этой лекции,требует специального дополнительного оборудования и программных средств (зависит от комплектации МР-томо-графа), медикаментов (контрастных средств), специально обученного персо-нала. В реальной жизни врач, направ-

ляющий пациента на МР-обследование,может узнать конкретный набор доступ-ных МР-методик только при личном контакте со специалистами-радио-логами, обслуживающими конкретный МР-томограф.

Материал основан на возможностях интерпретации диагностических изо-бражений, полученных на МРТ-оборудовании рутинного на сегодняш-ний день уровня (0,20,5 Тл) при усло-вии достижения надлежащего уровня квалификации врачей МР-томографии.Вполне понятно, что при отсутствии од-ного или второго составляющего резуль-тативность МРТ-диагностики в некото-рых случаях может не удовлетворить ле-чащего врача. Этот момент важен, ибо необходим предварительный контакт для выяснения уровня и возможностей кон-кретного МР-томографа для нужд кон-кретного пациента.

Центральная нервная система, го-лова и шея [21, 2325]. Необходимость получения МРТ-диагностических изо-бражений зависит от результатов клини-ческого обследования и наличия или от-сутствия очаговой симптоматики.МРТ — высокочувствительная методика в диагностике внутричерепной патоло-гии. Исключением здесь является острое кровоизлияние, когда рекомендуется проведение КТ*. Однако, по прошествии трёх суток МРТ-визуализация очага кро-воизлияния становится более эффектив-ной, чем при КТ (за счёт превращения гемоглобина). Если МРТ проводилась первично и дала негативные результаты,иногда рекомендуется проведение МР-томографии с использованием контраст-ного препарата-парамагнетика для ви-зуализации зон повреждения гематоэн-цефалического барьера, а при подозре-нии на острое кровотечение — КТ [26].

При параназальном синусите (часто имеющим моносимптомное проявление в виде цефальгии) МРТ весьма точна

* Компьютерная томография

69

в визуализации объёма и распространён-ности отечно-воспалительных измене-ний в придаточных пазухах носа.МРТ — высокочувствительный метод в диагностике объёмных образований придаточных пазух носа (опухоль, полип или мукоцеле). При острой инфекции среднего уха, мастоидите и объёмных процессах пирамиды височной кости МРТ также даёт чёткую визуализацион-ную картину, что делает её высокоэф-фективной для дифференциальной диаг-ностики при предоперационной подго-товке ЛОР-больных.

При менингите МР-томография про-водится для оценки прогрессирования,выявления осложнений, исключения абсцесса.

При хронической головной боли не-прерывного или интермиттирующего ха-рактера (продолжающаяся более трёх месяцев без чёткой клинической локали-зации, без прогрессирования и лихорад-ки) ранее считалось, что в получении МРТ-изображений нет необходимости.Однако опыт последних лет показал, что повышенная настороженность лечащего врача может быть достаточным основа-нием для проведения МРТ с целью ис-ключения объёмного процесса с моно-симптомным проявлением, так как МРТ является высокочувствительной методи-кой в диагностике внутричерепных но-вообразований.

Проведение МРТ, безусловно, необхо-димо при наличии любой очаговой нев-рологической симптоматики.

Считается, что в случаях билатераль-ного блефароптоза получения диагно-стического изображения не требуется.Но унилатеральный блефароптоз, вне-запный парез или боль могут быть обу-словлены воспалением или опухолью и потому являются вескими причинами для МР-томографии.

МРТ — очень чувствительная и спе-цифичная методика в оценке состояния орбит. МРТ высокоэффективна при ди-агностике неврита зрительного нерва для

выявления «бессимптомных» бляшек,при дифференциальной диагностике внутриконусных и внеконусных опухо-лей глазницы, при опухолях слезной же-лезы, при увеличении глазничных мышц (дистиреоидная миопатия) и воспали-тельных процессах (орбитальные и пе-риорбитальные флегмоны и абсцессы).

МР-томография весьма эффективна при визуализации (определение границ и топографии) новообразований и гной-но-воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

МР-томография высокоэффективна при диагностике патологии области ту-рецкого седла (макро- и микроаденома гипофиза, краниофарингеома, супрасел-лярная менингиома, «пустое» турецкое седло, глиома, гамартома, лимфома,аневризма супраселлярной области,арахноидальная киста и др.), позволяет детально описать соотношение опухоли с соседними структурами. При этом час-то требуется применение контрасти-рующего препарата-парамагнетика.

При инсульте [26] с внезапной поте-рей сознания или других клинических симптомах, указывающих на цереброва-скулярную катастрофу (чаще — у пожи-лых пациентов, но может случиться в любом возрасте, в том числе у детей), необходимо исключить экстрацереб-ральные сосудистые заболевания. До сих пор в таких ситуациях используется КТ,в основном для исключения кровоизлия-ний, либо выполняется церебральная ар-териография. Однако МРТ — чувстви-тельная (90 %) и специфичная (80 %) ме-тодика; исключением являются лишь случаи острых кровоизлияний, когда действительно требуется проведение КТ.

При подостром кровоизлиянии (от 3 суток и более) МРТ достоверно ви-зуализирует очаг поражения. Оценка со-стояния интра- и экстракраниальных ар-терий головного мозга (кровоснабжение головного мозга) высокодостоверно при применении МР-томографии в сочетании с бесконтрастной МР-ангиографией (при

70

наличии программного обеспечения). МРТ сонных и позвоночных артерий в режиме бесконтрастной МР-ангио-графии может проводиться для неинва-зивного мониторинга состояния крово-снабжения центральной нервной систе-мы в ходе лечения.

При ишемическом поражении голов-ного мозга классические КТ или МСКТ (мультиспиральная компьютерная томо-графия) используется через 24 часа по-сле инсульта. МРТ в режимах Т2-ВИ и FLAIR эффективна уже через 612 часов; МРТ-диффузно-взвешен-ные изображения — в первые часы,а МРТ и, особенно, МСКТ в режиме пер-фузии с контрастным усилением — в первые минуты после инсульта. Кроме того, МР-диффузно-взвешенные изобра-жения используются в хроническую ста-дию заболевания (после 14 дней) для прогноза повторных инсультов. Возмож-ность проведения локальной МР-спектроскопии на приборах с силой поля 1,5 Т позволяет уточнить диаг-ноз — определяются высокий пик лакта-та и снижение пика ацетиласпартата, что говорит о преобладаниях процессов ана-эробного гликолиза. Если выявлена па-тология или планируется хирургическое вмешательство, а бесконтрастная МР-ангиография по каким-либо причи-нам оказалась малоинформативной,то вслед за МРТ может проводиться кон-трастная МР-ангиография и контрастная церебральная ангиография.

При синкопальных состояниях с вне-запными, клинически необъяснимыми потерями сознания (эписиндром), даже при отсутствии головной боли и нор-мальных результатах клинического об-следования ЦНС есть смысл выполнить МРТ-обследование.

Припадки у взрослых, требующие ве-рификации диагноза эпилепсии (с помо-щью электроэнцефалографии) и не отве-чающие на антиконвульсивную терапию,требуют проведения МРТ даже при от-сутствии указаний на возможный орга-

нический генез эпилептического син-дрома. Аналогично, нефебрильные судо-роги у детей. Электроэнцефалография — основной функциональный метод для исключения эпилепсии, а МРТ показана даже при отсутствии указаний на воз-можный органический характер эпилеп-тического синдрома, при этом если 1015 лет назад частота выявления морфологического субстрата достигала 40 %, то с появлением новых методик и модернизации МРТ-систем повысилась до 7090 %.

При коматозных состояниях (продол-жительная потеря сознания без предше-ствующей травмы) ранее считалось, что получение МРТ-диагностического изо-бражения требуется лишь в случаях от-сутствия возможности установления причины клиническими методами (для исключения диабета, малярии, лекарст-венных и метаболических отравлений,инфекций и эндокринной патологии). Однако в последнее время наметилась тенденция активного использования МР-томографии у пациентов в бессозна-тельном состоянии. При этом пациенты в коматозном состоянии нуждаются в мониторинге ЭКГ или ИВЛ при прове-дении МРТ, что может представлять не-которые трудности, поскольку для этого требуется специальная «немагнитная»кардиореспираторная система монито-ринга и «искусственного дыхания».

При снижении слуха, глухоте и голо-вокружении считается, что у пожилых пациентов получение МРТ-изображений не требуется, так как этот процесс у них обычно носит «возрастной» характер.Это положение должно быть скорректи-ровано лечащим врачом, поскольку МРТ эффективно выявляет проявления цереб-рального атеросклероза и шейного ос-теохондроза, позволяя детализировать патогенез в каждом конкретном случае.Более того, полная или частичная потеря слуха может быть обусловлена наруше-нием проводимости звука (отечно-склеротические изменения среднего

71

и внутреннего уха) или нервно-сенсор-ными дефектами (поражением проводя-щего пути «внутреннее ухо — кора го-ловного мозга»), а головокружение (объ-ективное или субъективное), нередко связано с потерей слуха.

При этом МРТ может визуализировать морфологические изменения: неврино-мы, параганглиомы и шванномы лицево-го и стато-акустического нервов (осо-бенно при использовании контрастного препарата-парамагнетика); помогает ви-зуализировать абсцесс мозга как вариант распространения инфекции при среднем отите или мастоидите. Высока эффек-тивность МР-томографии при верифика-ции причин развития и атипичного тече-ния патологии тройничного нерва (опу-холевого, демиелинизирующего и сосу-дистого характера).

МРТ-исследование является методом выбора при подозрении на внутричереп-ное объёмное новообразование [27], т. е. в ситуациях с постоянной и прогрес-сирующей головной болью, признаками прогрессирующего подъёма внутриче-репного давления, очаговой симптомати-кой со стороны центральной нервной системы и дефектами зрения.

У новорождённых и детей младшего возраста МРТ высокоэффективна для обнаружения пороков развития структур ЦНС, артериовенозных мальформаций церебральных и вертебральных сосудов,в последнем случае особенно показано использовании контрастного препарата-парамагнетика. При проведении МРТ у детей младшего возраста требуется мощная седативная терапия, медикамен-тозный сон или наркоз для исключения двигательных артефактов. Это создаёт дополнительные проблемы при проведе-нии МРТ и требует опыта, персонала и оборудования.

У детей старшего возраста и у взрос-лых МРТ обладает 90 % чувствительно-стью и приблизительно 60 % специфич-ностью в диагностике внутричерепных новообразований. Существовало мнение,

что МРТ обладает меньшей чувстви-тельностью в выявлении менингиом, чем КТ. Однако, применение современного Gd-содержащего контрастного препара-та-парамагнетика значительно повышает возможности МРТ-диагностики как ме-нингиом, так и новообразований гипо-физарной ткани и параселлярных струк-тур мозга, субтенториальных опухолей,в том числе интраоперационно и в 1-есутки послеоперационного периода для диагностики остатков внутримозговых опухолей.

С другой стороны, динамическая (по-вторная) МР-томография (даже без кон-трастного усиления) с применением биометрического подхода позволяет дос-товерно оценить наличие прогрессивно-го роста аденом и микроаденом гипофи-за; является методом выбора для топиче-ской диагностики и оценки эффективно-сти лечения заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы.

Высока эффективность МР-томо-графии при диагностике причин вентри-куломегалии (внутренней гидроцефа-лии), наружной гидроцефалии, характера течения цереброспинальной жидкости (при наличии специальных программ-ных средств).

При нетравматической параплегии (острая или прогрессивная потеря функ-ции конечностей в сочетании со спи-нальными неврологическими аномалия-ми при отсутствии травмы в анамнезе)получение МРТ-изображения должно проводиться с учётом уровня поражения,устанавливаемого на основании резуль-татов клинико-неврологического обсле-дования. Первичной целью МРТ-иссле-дования является установление необхо-димости хирургического вмешательства или терапевтического ведения пациента.

МР-томография — высокоэффектив-ный метод диагностики и контроля тера-пии рассеянного склероза. Признаки рассеянного склероза обнаруживаются до 88 %, в том числе при существовании субклинических очагов демиелинизации

72

и «немых» очагов поражения головного мозга при спинальных формах при этом применение контраста-парамегнетика значительно повышает информативность исследования (выявляются очаги нару-шения гематоэнцефалического барьера). Однако даже в этих условиях отрица-тельный результат МРТ не исключает диагноза рассеянного склероза.

МР-томография головного мозга у де-тей с подозрением на детский цереб-ральный паралич даёт возможность ус-тановить на ранних стадиях наличие и характер гидроцефалии, степень ги-пертензионного синдрома, а также топи-ку изменений для раннего и спе-цифического лечения. МРТ используется для динамического наблюдения за эф-фективностью терапии.

МРТ является наиболее информатив-ной методикой для визуализации патоло-гических изменений и постановки окон-чательного диагноза при синдроме Ар-нольдаКиари и сирингогидромиелии.

При потере голоса к получению МРТ-изображений прибегают при подозрении на карциному гортани или паралич голо-совых связок. Возможно проведение МРТ гортани для выявления опухолевого процесса, особенно в желудочках горта-ни, что позволяет оценить вовлечённость соседних областей в опухолевый про-цесс. МРТ органов грудной клетки про-водится в этих случаях при неоднознач-ных результатах рентгенографии и/или КТ (при подозрении на поражение воз-вратных нервов).

При расстройствах глотания МРТ по-зволяет визуализировать в различных плоскостях все органы, участвующие в этом процессе, для выявления пораже-ния. МРТ, безусловно, показана при по-дозрении на опухоль глотки; использует-ся для определения стадии опухоли,оценки глубины прорастания пищевода,инвазии трахеи и крупных сосудов, сте-пени поражения регионарных лимфати-ческих узлов, для адекватного обоснова-ния и контроля за эффектом противоопу-

холевой терапии. При других объёмных образованиях шеи МРТ высокоэффек-тивна для визуализации (определение границ, топографии) новообразований,диффузных и солидных разрастаний,кист глотки, носоглотки, окологлоточно-го пространства, ротовой полости, ро-тоглотки, крупных слюнных желез, шеи и наружного основания черепа.

МРТ даёт приблизительно одинако-вую с КТ и УЗИ клинико-анатомическую информацию и играет большую роль в получении диагностических изображе-ний щитовидной железы, особенно при внутригрудном расположении опухоли или струмы. МР-томография также эф-фективна при визуализации границ и то-пографии других объёмных образований шеи: врождённые (щитовидноглоточная протоковая киста, бронхиальная киста,кистозная гигрома, эктопическая щито-видная железа); воспалительные образо-вания (абсцессы, флегмоны); неопласти-ческие процессы (как сами, так и их ме-тастазы в лимфатические узлы); сосуди-стые заболевания (обструкции и тромбо-зы венозных сосудов, сосудистые маль-формации); заболевания слюнных желез (кисты, абсцессы, опухоли).

Опорно-двигательный аппарат [21, 2830]. МРТ позволяет визуализировать соединительную, хрящевую ткань и ко-стный мозг, что делает её особенно цен-ной при обследовании скелета и суста-вов у детей. При врождённых аномалиях развития позвоночника МРТ — высоко-эффективный метод выбора, так же как и при врождённых мальформациях опорно-двигательного аппарата; безвре-ден при применении у новорождённых,детей и подростков.

Клинические признаки и симптомы болезней суставов могут ограничиваться одним суставом или проявляться поли-артропатией и спондилоартропатией.МРТ в последнее время практически вы-теснила рентгеновскую артрографию,ибо не требует введения в суставы газа (устраняется опасность эмболии), чётко

73

визуализирует мягкие ткани сустава и позволяет оценить границы поражения (в том числе внутрисуставных связок и менисков), выявить патологическую васкуляризацию хряща и субхондраль-ные изменения. МРТ является высоко-чувствительной методикой в выявлении артритов и другой суставной патологии,приводящей к накоплению в суставе свободной жидкости, в том числе при определении степени поражения суста-вов при ревматоидном артрите и других полиартикулярных и спондилоартику-лярных синдромах. Высока чувствитель-ность МРТ и при аваскулярных (асепти-ческих) некрозах головки бедренной кости, при дисплазиях тазобедренного сустава, суставов стопы и кисти у мла-денцев и детей. МРТ является одной из высокоэффективных методик при оценке синдрома нарушения равновесия надколенника диспластического генеза,при расстройствах височно-нижнечелю-стного сустава, при проксимальной фо-кальной тазобедренной недостаточности.

При синдроме «боли в позвоночнике»(дегенеративные заболевания), даже если неврологическое обследование не обна-руживает патологии, получение диагно-стических изображений позвоночника необходимо, а МРТ превосходит по ин-формативности все методики, особенно при неясных и стёртых клинических симптомах и может дать ценную диагно-стическую информацию о состоянии ко-стной ткани и костного мозга тел и дуг позвонков, о межпозвонковых суставах и дисках, о связочном аппарате и твёр-дой мозговой оболочке, о межпозвонко-вых отверстиях, корешках спинного моз-га и паравертебральных тканях. МРТ с применением функциональных укла-док (необходимы специальные гибкие катушки, а МРТ-система должна иметь большую апертуру магнита) позволяет оценить состояние межпозвонковых дис-ков, связок и мозговых оболочек позво-ночного канала при изменении положе-ния позвоночно-двигательного сегмента,что значительно повышает точность ди-

агностики нестабильных форм остео-хондроза.

МРТ обладает высокой чувствитель-ностью и специфичностью в диагности-ке заболеваний спинного мозга. При от-сутствии патологии по результатам МРТ в дальнейшем обследовании нет необхо-димости.

При наличии неврологической очаго-вой симптоматики, безусловно, МРТ яв-ляется первичным методом у пациентов с подозрением на грыжеобразование дисков, интраспинальные опухоли и мальформации спинного мозга.

При локальной костной боли МРТ по-зволяет выявить сцинтиграфически «не-мые» опухоли. При генерализованных заболеваниях скелета МРТ способна вы-являть гистоцитоз, плазмоцитому и мно-жественную миелому, имеет преимуще-ства перед другими методиками на ран-них стадиях заболевания.

При остеомиелите МРТ является ис-ключительно чувствительной и специ-фичной методикой за счёт высокого сиг-нала отека на Т2-ВИ (в отличии от сцин-тиграфии неинвазивна и не несёт луче-вой нагрузки), поэтому играет особую роль в ранней диагностике остеомиелита позвоночника и трубчатых костей, в том числе интрамедуллярного поражения кости.

МРТ выявляет на ранней стадии мета-стазы в кости и опухоли кости (в виде отечной реакции костного мозга и кост-ной ткани на метастазы), фокусы плаз-моцитомы и поражение костей при таких системных заболеваниях, как лейкемия,лимфома, миелома. Наряду с КТ и клас-сическими рентгенологическими мето-дами МРТ высокоэффективная методика для выявления хрящевых опухолей кос-тей (энхондромы кости), в том числе ин-трамедуллярного поражения кости, про-текающего без поражения кортикального слоя. МРТ позволяет оценить крово-снабжение опухоли и определить очаги некроза в ней, отличить красный кост-

74

ный мозг от жёлтого и выявить патоло-гические процессы в нём.

При отеках конечностей лимфатиче-ского происхождения (первичная лимфе-дема) и при вторичной лимфэдеме (об-струкция тока лимфы в лимфатических узлах или сосудах) МРТ-системы (на 0,230,5 Тл) позволяют успешно ди-агностировать изменение размеров лим-фатических узлов и сосудов. Есть воз-можность дифференцировать фиброз лимфоузла от отечно-воспалительных изменений (лимфаденита) и опухолевой инвазии, а применение Gd-содержащего контрастного средства в режиме непря-мой МР-лимфографии даёт возможность оценить транспортную функцию в ре-гионе дренирования.

При отеках вследствие аномалий раз-вития (лимфогемангиомы и нейрофиб-ромы) МРТ наиболее информативна и является методом выбора при маль-формациях лимфатических и венозных сосудов.

МР-томография используется при ди-агностике злокачественных (злокачест-венная фиброзная гистиоцитома и сар-комы: фибросаркома, липосаркома, лей-омиосаркома, рабдомиосаркома, ангио-саркома, синовиальная саркома, нейро-фибросаркома) и доброкачественных опухолей мягких тканей; введение кон-трастного препарата-парамагнетика спо-собствует улучшению визуализации и определению особенностей васкуляри-зации опухолей. МРТ высокоэффективна для раннего выявления (до начала обыз-вествления) очагов прогрессирующей фиброзной остеодистрофии и юношеско-го дерматомиозита.

Травмы [29, 30]. МРТ не визуализи-рует собственно костную ткань (соеди-нения кальция не дают МР-сигнал), но зато дифференцирует костный мозг, жи-ровую ткань, отечные зоны (вокруг тре-щин и переломов) и окружающие мягкие ткани, что позволяет применять эту ме-тодику для выявления объёма поврежде-ния и вызванных им осложнений как

в отношении травм опорно-двига-тельного аппарата, так и в отношении травм внутренних органов. При повреж-дениях хрящевой и соединительной тка-ни МР-томография — наилучший метод их визуализации.

Черепно-мозговая травма. Традици-онно МРТ не проводится в случаях ост-рой мозговой травмы и считается менее чувствительной, чем КТ, в выявлении «свежих» кровоизлияний в центральной нервной системе непосредственно после травмы (до 3 дней). Однако в последнее время МРТ (в сочетании с МР-контраст-ным препаратом) всё чаще используется даже в таких ургентных ситуациях.В этих случаях показаниями для МРТ являются: малое количество данных по-сле проведения КТ, поражения ствола мозга (в том числе и его вклинивание), краниоспинальные травмы, подострая фаза субдуральной гематомы. Использу-ются Т2-ВИ, FLAIR и диффузно-взвешенные методики МРТ.

Независимо от причин травмы необ-ходимо получение диагностического изо-бражения для выявления вдавленных пе-реломов или наличия инородных тел.МРТ даёт точную диагностическую ин-формацию, но противопоказана только при наличии инородных металлических тел с магнитными свойствами, когда она может оказаться калечащей процедурой.МРТ лицевого черепа эффективно выяв-ляет изменения в мягких тканях и при-меняется при оскольчатых переломах орбит и параназальных пазух.

Спинальная травма. Повреждение спинного мозга происходит в 1014 % случаев переломов позвоночника. При злокачественном росте образований в спинномозговом канале и между дугами позвонков возможны патологические пе-реломы с неврологической симптомати-кой в 60 % случаев. МРТ применяется для визуализации этих поражений и мо-жет использоваться как первичная мето-дика. Общепризнано, что МР-томография при органических заболеваниях позво-

75

ночника и спинного мозга позволяет раз-решить практически все проблемы диаг-ностики и динамического контроля без применения других методик. Это же ка-сается и многооскольчатых переломов.В настоящее время пациентам с острой спинальной травмой или неврологиче-ской недостаточностью, которые должны устраняться хирургическими методами,МРТ обязательно проводится в предопе-рационный период. Только очень тяжёлое состояние некоторых пациентов может сделать проведение МРТ невозможным.

Тупые травмы грудной клетки, жи-вота и таза. В результате травм грудной клетки происходит 1/3 летальных исхо-дов при дорожно-транспортных проис-шествиях. В результате тупых травм жи-вота погибает около 10 % травмирован-ных. При тяжёлых повреждениях МРТ ранее обычно не применялось, но в по-следнее время появился опыт примене-ния МР-томографии в ургентных ситуа-циях (при наличии МР-томографа и опытного персонала). Наряду с КТ,МР-томография вполне может дать диаг-ностическую информацию как о состоя-нии самой почки, так и о тканях, окру-жающих почку, лоханки и мочеточники.МРТ даёт весьма качественную диагно-стическую информацию в случаях ос-ложнённых переломов таза и бедра. Бо-лее того, сложные травматические пора-жения у детей, захватывающие хряще-вые ткани, можно эффективно визуали-зировать только с помощью МР-томо-графии.

МРТ в случаях острых повреждений конечностей не применяется, хотя на МР-томограммах качественно визуа-лизируются стрессовые переломы, ран-ний остеонекроз (инфаркт кости) и ос-теомиелит.

Инородные тела. МРТ хорошо визуа-лизирует силиконовые имплантаты,в некоторых ситуациях может визуали-зировать деревянные инородные тела (в зависимости от уровня содержания вних воды). Металлические инородные

тела и зубопротезные сплавы, как прави-ло, вызывают на МР-томограммах значи-тельные искажения. Более того, наличие металлических магнитных инородных тел (случайно-травматического или ар-тифициального происхождения) близ со-судов и в ткани головного мозга является абсолютным противопоказанием для проведения МР-томографии. Весьма ин-тенсивные искажения (артефакты)на МРТ-изображениях появляются при наличии у пациента кардиостимулято-ров, слуховых аппаратов и подобных электронных устройств, которые после нахождения в МР-томографе, как прави-ло, выходят из строя.

Грудная клетка и сердечно-сосудистая система [21, 31, 32].

Острое и хроническое диспноэ. Сред-непольные МРТ-системы достаточно хо-рошо визуализирует трахею и крупные бронхи (при наличии системы синхрони-зации по дыханию), но МРТ особенно показана (наряду с КТ), если источник диспноэ предполагается в средостении.При подозрении на дилатацию, расслое-ние или аневризму аорты, или другие сосудистые заболевания (синдром верх-ней полой вены), а также объёмные про-цессы в корнях легких (в средостении)МРТ (при наличии системы синхрониза-ции по ЭКГ) может конкурировать с МСКТ.

Объёмное образование в грудной клетке. Как и КТ, МРТ даёт качествен-ную диагностическую информацию в случаях узлового поражения органов грудной полости, где эти методы неза-менимы для решения вопросов степени прорастания опухолью грудной стенки,перикарда и структур сердечно-сосу-дистой системы. Опухоль Pancoast (плоскоклеточный рак верхушки лёгко-го) оптимально визуализируется с по-мощью МРТ. Аналогично визуализиру-ются проявления туберкулёза (от пер-вичного комплекса и лимфоаденопатии до кавернозных и диссеминированных форм), очаги опухолевого метастазиро-

76

вания в ткань лёгкого и лимфатические узлы средостения.

МРТ помогает дифференцировать васкулярные и неваскулярные образова-ния в средостении или корнях легких,выявлять аневризму аорты, её расслое-ние и другие сосудистые аномалии. При прочих равных условиях, МРТ при анев-ризмах восходящей аорты — очень эф-фективный метод, а у тяжёлых пациен-тов — единственно показанный (вместо УЗИ и аортографии). МР-томограф спо-собен качественно визуализировать объ-ёмные процессы в перикарде и сердце (при наличии ЭКГ-синхронизации). МРТ даёт диагностическую информацию и имеет преимущество перед КТ в слу-чае близкого расположения объёмного образования плевры к диафрагме и пери-карду, когда МРТ может оказаться неза-менимой. С другой стороны, современ-ная МСКТ и МСКТ-ангиографические методики позволяют говорить о высокой корреляции методов магнитного резо-нанса и компьютерной томографии.

Экстраплевральные объёмные обра-зования. МРТ даёт диагностическую ин-формацию и предпочтительна при опре-делении стадии опухоли верхнего отдела реберно-позвоночного желоба, опреде-лении стадии лимфомы, в диагностике плечевого плексита, паракардиальных опухолей и опухолей заднего средосте-ния с возможным интраспинальным рас-пространением, при объёмных образова-ниях диафрагмы.

Хроническая боль в области сердца.Высокопольные и, отчасти, среднеполь-ные МРТ-системы (с ЭКГ-синхрониза-цией и набором специализированных программ) применяются для визуализа-ции последствий инфаркта миокарда (аневризмы, внутрижелудочковые тром-ботические массы), для оценки коронар-ного кровотока и состояния сердечной мышцы (при кардиомиопатиях), для ис-следования крупных сосудов сердца (расслоение аорты, наличие пристеноч-ного тромба), для точной диагностики

перикардитов, кист, первичных и вто-ричных опухолей сердца, выпотов и кро-воизлияний в перикард. При использова-нии контрастных Gd-препаратов опухоль в полости перикарда можно выявить да-же на фоне экссудата. Трёхмерная МРТ позволяет точно определить объёмы ка-мер и массу миокарда. МРТ всё чаще ис-пользуется для диагностики врождённых дефектов развития сердца и его крупных сосудов, артерио-венозных пороков раз-вития легких, а также для оценки резуль-татов кардиологических операций.На высокопольных приборах активно развивается функциональная МРТ серд-ца, а кино-МРТ-режим используется для оценки размера и функции стенок желу-дочков, для локализации турбулентного кровотока, недостаточности и стеноза клапанов сердца, а кино-МРТ с кодиро-ванием скорости позволяет измерить ударный объём и пиковую скорость кро-вотока, оценить кровоток в крупных со-судах и объём потоков регургитации (при пороках), объём шунтового крово-тока, и даже определить объём коронар-ного кровотока. Активно развиваются методики МР-коронарографии и МСКТ-коронарографии. Разработаны МР-мето-дики оценки перфузии и жизнеспособ-ности миокарда, а также скрининг-методы оценки степени кальциноза и атеросклеротического поражения ко-ронарных артерий возможностями МРТ,МСКТ и электронно-лучевой томографии.

При заболеваниях периферических артерий МРТ (в режиме МР-ангио-графии) является неинвазивной бескон-трастной методикой получения диагно-стического изображения при заболевани-ях артериальной системы, особенно эф-фективной в выявлении аневризм и рас-слоений аорты и подвздошных артерий.При тромбозе вен МРТ считается мето-дом выбора при синдроме верхней полой вены и при окклюзиях плечеголовной вены; она даёт достоверную информа-цию при тромбозе тазовых вен и вен нижних конечностей, позволяет визуали-

77

зировать тромбы, опухолевые и дегене-ративные массы внутри венозных сосу-дов, а при наличии технических усло-вий — определять скорость венозного кровотока. МРТ наиболее эффективный способ диагностики врождённых арте-рио-венозных, венозных и лимфатиче-ских мальформаций.

При вторичных гипертензиях, вы-званных заболеваниями аорты, МРТ — лучший способ получения изображений аномалий аорты и других сосудов, кото-рые могут являться причиной гипертен-зий. При гипертензиях, вызванных забо-леваниями почек, МРТ даёт достаточно диагностической информации и позволя-ет избежать инвазивных методик. МРТ весьма информативна при гипертензиях,вызванных гиперплазией или опухолями надпочечников.

Объёмные образования молочной же-лезы или скрининг при раке молочной железы. МРТ-маммография в отдельных случаях превосходит поверхностную маммографию как процедуру выбора ви-зуализации, особенно в случае использо-вания контрастного усиления (чувстви-тельность — 97,3 %, положительно под-тверждённые результаты — 83,7 %, от-рицательно подтверждённые — 99,7 %, точность — 97,1 %, специфичность — 96,1 %). Минимальный диаметр опухо-ли, возможный для визуализации на МРТ (0,28 Tл) с контрастным усиле-нием, равен 3 мм. Положительные экс-перименты научных групп с МРТ-мам-мографией определили, что для установ-ления точного диагноза требуется иссле-дование с применением Gd-контрастного препарата в двойной дозе. Поэтому эта методика должна использоваться во всех неясных случаях несоответствия радио-графических, ультразвуковых и клиниче-ских данных, включающие следующие моменты: уплотнения молочной железы,где не имеется точных свидетельств па-тологических поражений другими мето-дами визуализации; необъяснимые каль-цификаты; предшествующие операции;

беременность, когда необходимо избе-гать радиационного воздействия; канце-рофобия, даже если клинически и мам-мографически имеются негативные ре-зультаты.

Брюшная полость, таз и мочевой тракт [21, 33].

Объёмные образования брюшной по-лости у взрослых и детей. В тех случаях,когда исследуемое образование связано с забрюшинным пространством или па-ренхиматозными органами, применение МР-томографии становится методом вы-бора (чаще более информативным, чем КТ); хотя МРТ с целью поиска опухоли или полипа в верхних отделах желудоч-но-кишечного тракта можно предпри-нять лишь после принятия пациентом перед обследованием воды или водно-маннитоловой смеси с контрастным пре-паратом-парамагнетиком.

При объёмных образованиях печени МРТ даёт диагностическую информа-цию, а использование контрастного пре-парата-парамагнетика позволяет надёж-но верифицировать диагноз. МРТ может обнаружить более мелкие очаги пораже-ния, чем КТ, поскольку обыкновенно они окружены зоной отека. При объёмных образованиях желчного тракта (рак и по-липы желчного пузыря и желчевыводя-щих протоков) МРТ даёт надёжную ди-агностическую информацию (особенно при использовании контрастных ве-ществ), позволяет оценить стадию онко-процесса, визуализировать регионарные лимфатические узлы.

Очаговые изменения печени. МРТ ин-формативна при первичных опухолях,абсцессах, гематомах и кистах печени;при визуализации поражённых внутри-печеночных сосудов (гемангиомы)и желчных протоков, регионарных лим-фатических узлов и капсулы печени.Контрастная МРТ (с Gd-содержащим контрастным препаратом-парамагне-тиком) — наиболее информативная ме-тодика для оценки и визуализации мета-статических поражений печени (особен-

78

но при наличии отека вокруг очага). Контрастная МР-ангиография хорошо визуализирует кровеносные сосуды пе-чени.

МР-холангиопанкреатография (МР-ХПГ)* является современным неинва-зивным высокочувствительным и специ-фичным методом визуализации и диаг-ностической оценки внепечёночных про-токовых изменений: патология желчного пузыря, холедохолитиаз, доброкачест-венные и злокачественные стриктуры,аномалии развития протоков, послеопе-рационные изменения. Высокая степень корреляции с результатами РХПГ и ЧЧХ говорит о больших перспективах этого метода в диагностике заболеваний пан-креатобилиарной зоны.

Заболевания поджелудочной железы.МРТ информативна при оценке состоя-ния поджелудочной железы и прилежа-щих к ней аорты и нижней полой вены.Более того, МРТ позволяет визуализиро-вать размеры поджелудочной железы,кисты, псевдокисты и абсцессы, распро-странённость воспалительного инфильт-рата и отека окружающей жировой ткани при подостром и остром геморрагиче-ском панкреатите. При опухолях подже-лудочной железы можно установить гра-ницы опухоли, наличие некроза в ней,и её врастание в сосудистые структуры,оценить резектабельность опухоли.

При подозрении на мочекаменную бо-лезнь МРТ в настоящее время использу-ется, поскольку конкременты могут ви-зуализироваться на Т2-взвешенных изо-бражениях и при использовании МР-уро-графической последовательности. При поражении почек МРТ может дать диаг-ностическую информацию (особенно в режиме бесконтрастной МР-урографии для выявления обструктивных уропа-тий). МР-ангиография считается наибо-лее чувствительной методикой для диаг-ностики тромбоза почечной вены.

* Подробное обсуждение этого метода МР-исследования будет опубликовано в Вестни-ке НГУ, 2004, Т. 2, выпуск 4.

Помимо этого, у детей при подозре-нии на гидронефроз МРТ — высокочув-ствительная методика даже в бесконтра-стном варианте. При подозрении на опу-холь Вильямса (нефробластому), на ней-робластому и на неонатальное кровоиз-лияние в надпочечники МРТ чувстви-тельна в оценке степени вовлечения со-судов, чётко визуализирует границы об-разования.

Хроническая почечная недостаточ-ность. МРТ проводится для выявления обструктивных уропатий, визуализирует аномалии и дисплазии почек, врождён-ные и приобретённые кисты (и кровоте-чения в кисту), абсцессы, псевдоопухо-ли, опухоли, их соотношение с крове-носными сосудами и состояние регио-нарных лимфатических узлов. МРТ мо-жет оценить перфузию и функциональ-ные возможности пересаженного почеч-ного трансплантата; бесконтрастная МР-ангиография позволяет визуализиро-вать сосудистое русло почек (для поиска врождённых мальформаций). МР-уро-графия позволяет выявить урологиче-ские аномалии развития, опухоли моче-выводящих путей и их стриктуры; об-струкции оттока мочи как внутри самих путей, так и исходящих из забрюшинно-го пространства (в том числе забрюшин-ный фиброз).

МРТ является уникальной методикой визуализации патологии надпочечников;она позволяет определить их размер,структуру ткани, выявить кисты, псевдо-кисты, абсцессы, кровоизлияния (осо-бенно при переходе от острой стадии кподострой), инфаркты, лимфому и мета-статическое поражение. МРТ способна визуализировать феохромоцитому, а так-же опухоли, не связанные с нарушением функций надпочечников.

Ретроперитонеальные объёмные об-разования. МРТ используется при обна-ружении и дифференциальной диагно-стике опухолей этой локализации, позво-ляет оценить степень опухолевой инва-зии (стадию опухолевого процесса), сте-

79

пень вовлечения абдоминальных сосудов при злокачественном росте новообразо-ваний и выработать оптимальную такти-ку лечения. Ретроперитонеальные ново-образования внепочечного происхожде-ния могут быть новообразованиями над-почечников, увеличенными лимфатиче-скими узлами (при лимфоме и метаста-зах), ретроперитонеальными липомами или саркомами, абсцессом большой по-ясничной мышцы, который следует дифференцировать с новообразованиями этой локализации.

МРТ имеет несомненные преимуще-ства в получении диагностических изо-бражений брюшной аорты и патологиче-ских образований, исходящих из неё,даже без контрастирования.

Интраабдоминальный сепсис не всегда сопровождается обнаружением пальпи-руемых объёмных образований, а их лока-лизация и наличие может быть клиниче-ски неопределённо. МР-томография даёт диагностическую информацию о локали-зации абсцесса, хотя иногда имеются трудности в дифференцировании его с со-держимым просвета кишечника.

Подозрение на объёмное образование желудочно-кишечного тракта. При оп-ределении стадии карциномы или после-операционного рецидива опухоли тол-стой и прямой кишок МРТ предпочти-тельнее других методик, особенно, когда новообразование иммобилизовано к стенкам брюшной полости.

При поражениях селезенки МРТ по-зволяет визуализировать размеры и то-пографию органа, патологические очаги (кисты, абсцессы, инфаркты, метастазы,первичные опухоли) и диффузные ин-фильтративные изменения (лимфомы).

МРТ оказывается очень полезной в диагностике и оценке наличия метаста-зов в лимфатических узлах тазовой об-ласти; высокодостоверно выявляет опу-холевые поражения прямой кишки, сте-пень прорастания опухоли в мышцы и кости таза, позволяет выявлять бес-симптомные рецидивы опухолей этой

локализации, свищи (фистулы) и абсцес-сы аноректальной зоны, а также подсли-зистые опухоли матки от 13 мм в диа-метре с чувствительностью до 100 %.

Заболевания предстательной железы.МРТ позволяет получить представление о размере простаты, степени обструкции уретры. Показано, что при узловых ме-тастазах чувствительность первично про-ведённой МР-томографии — до 85 %, специфичность — около 65 %. Даже низ-копольная МРТ является информативной методикой при обнаружении опухолевой патологии малого таза с размерами от 1,5 см в диаметре; применение кон-трастного препарата-парамагнетика по-вышает эти возможности. МР-томогра-фия (0,5 Тл) позволяет визуализировать очаги размером от 23 мм при раке простаты; также возможна визуализация состояния ткани железы при хрониче-ском простатите, атрофии, фиброзе, ин-фарктах и абсцессе простаты.

МРТ прекрасно визуализирует дивер-тикулы мочевого пузыря и уретры, фор-му и размеры этих органов; наличие в их стенках и просвете опухолей; вовлечён-ность в онкопроцесс регионарных лим-фатических узлов и соседних органов (особенно эффективно при использова-нии контрастных препаратов-парамагне-тиков), что позволяет определить стадию онкопроцесса и правильно выбрать так-тику лечения.

МРТ высоко чувствительна в выявле-нии объёмных образований мошонки:опухолей (в том числе семиномы), кист (варикоцеле, гидроцеле, сперматоцеле), тератом, лимфом, а также в оценке во-влечения в процесс регионарных лимфа-тических узлов. МРТ позволяет визуали-зировать перекрут яичка и разрывы бе-лочной оболочки при травме яичка.

Акушерско-гинекологическая сфе-ра [21, 34 36]. МРТ применяется для диагностики заболеваний органов мало-го таза. МР-томография хорошо визуали-зирует все детали строения матки и яич-ников, поэтому при первичном исполь-

80

зовании она эффективна для обнаруже-ния аномалий развития матки (в 100 %случаев), миоматозных узлов (88 %), кистозных образований (89 %), при эн-дометриозе матки (80,7 %); а использо-вание контрастного средства-парамагне-тика позволяет точно оценивать степень инвазии миометрия.

Акушерство. МРТ является точной методикой пельвиометрии и может ис-пользоваться при подготовке к родам.Возможно использование МРТ с целью выявления аномалий развития органов малого таза, а также для ранней диагно-стики врождённых форм эндометриоза тела матки до начала выраженных кли-нических проявлений.

Во втором и третьем триместре бере-менности, когда основной причиной кровотечений может являться предлежа-ние плаценты, возможно применение МРТ. Она является наиболее безопасной по сравнению с другими методами; хотя в настоящее время обычно используется ультразвуковая диагностика, в основном по причинам экономии средств и време-ни. В последнее время предлагается бо-лее широко использовать МРТ для выяв-ления аномалий развития плода даже в первый триместр беременности, осо-бенно если существуют косвенные при-знаки мальформаций (например, по дан-ным УЗИ). МРТ можно использовать в качестве контрольной методики слеже-ния за развитием овоимплантата.

Пренатальная диагностика аномалий плода. Во второй половине беременно-сти возможно плановое использование МРТ, особенно при использовании быст-рых МРТ-последовательностей, хотя вы-сокая подвижность плода в этот период создаёт трудности для исследования.

Томография показана при развитии у беременной эклампсии (для оценки со-стояния головного мозга, печени и над-почечников), острой жировой дегенера-ции печени, при подозрении на феохро-моцитому. Наличие впервые выявленной (при беременности) опухоли является

безусловным диагностическим показа-нием к применению МРТ.

Гинекология. Использование МРТ по-зволяет выявить патологию эндометрия (гиперплазия, полипы), патологии мио-метрия (эндометриоз, миоматозные узлы небольших размеров) при дисфункцио-нальных маточных кровотечениях.По сравнению с УЗИ и КТ, магнитно-резонансная томография обладает боль-шей разрешающей способностью, по-зволяющей точнее определить патомор-фологические изменения. Кроме того,отсутствие лучевой нагрузки более предпочтительно при исследовании ра-диочувствительных тканей яичников.

При воспалительных заболеваниях внутренних половых органов цель ис-пользования МРТ — дифференциальная диагностика острых воспалительных за-болеваний придатков и их опухолевых образований с нарушением микроцирку-ляции. В придатках матки МРТ позволя-ет выявить скопления жидкости, гемато-мы, абсцессы, дифференцировать их от эндометриоза, а также от прорастания придатков опухолями из соседних орга-нов. Помимо этого, возможна верифика-ция абсцедирования воспалительных инфильтратов клётчатки малого таза.

При внутреннем эндометриозе на МР-томограммах можно отчётливо визуализировать нарушение структуры миометрия в результате разрастания стромы эндометрия. При узловой форме эндометриоза МРТ представляет воз-можность по структуре узла с достаточ-но высокой степенью достоверности су-дить о гистологическом субстрате. При диффузной форме эндометриоза МРТ определяет границы патологического процесса, прорастание окружающих тканей и органов.

Опухолевые образования яичников.Типичное контрастное поведение раз-личных тканей (кровь, жир, вода, соеди-нительно-тканные элементы) на МР-то-мограммах предоставляет возможность дифференциальной диагностики различ-

81

ных образований по гистологическому составу (тератома, эндометриоидная киста, мелкокистозная дегенерация яич-ников, трубно-яичниковая воспалитель-ная киста, фиброма).

Доброкачественные опухоли тела матки. МРТ имеет несомненное пре-имущество в определении реальных ана-томических размеров матки и опухоли,топографического расположения узлов по отношению к брюшине, миометрию и эндометрию, наличия или отсутствия дегенеративных изменений, признаков малигнизации, преобладания мышечного или фиброзного компонента.

При злокачественных опухолях матки и придатков МРТ позволяет судить о сте-пени распространения процесса, вовле-чении окружающих органов и регионар-ных лимфатических узлов, планировать объём хирургического вмешательства.МРТ считается наиболее эффективной методикой для контроля химиотерапии.

Основы применения контрастных препаратов [21, 37]. Под контрастными веществами в диагностике обычно по-нимают вещества, вводимые в объект исследования дополнительно для изме-нения контраста соседних участков изо-бражения. Поскольку в МР-томографии три характеристики образца определяют интенсивность ЯМР-сигнала — протон-ная плотность, продольная и поперечная релаксация — рассмотрим возможности изменения этих характеристик.

Протонную плотность возможно из-менить добавлением вещества, увеличи-вающего (вода как контрастное средство для полых органов, например, желудка)или уменьшающего количество протонов (перфтороктилбромид как заменитель воды в кишечнике). Возможно примене-ние каких-либо гормональных средств,алкалоидов для изменения содержания воды в тканях (в силу очевидных побоч-ных эффектов в диагностической прак-тике их использование ограничено). Возможно введение веществ, содержа-щих в большом количестве другие ядра

с ненулевым спином, например, фторсо-держащие соединения. Очень интерес-ным и совершенно новым способом кон-трастирования является использование явления «гиперполяризации» некоторых инертных газов (3Не, 129Хе), позволяю-щие исследовать дыхательные пути и лёгкие.

Поскольку изменение спиновой плот-ности легко осуществить лишь для по-лых органов, для диагностики мягких тканей в клинике обычно используются вещества, изменяющие релаксационные свойства тканей — пара-, супер- и фер-ромагнетики. В строгом смысле слова,их следует называть контрастирующими агентами, а не контрастными препара-тами, поскольку они влияют на свойства окружающих тканей, а не дают сами ка-кого-либо вклада в сигнал, тогда как контрастные средства или препараты обычно сами дают вклад в контраст изображения.

Тактика использования контраст-ных препаратов в МРТ. Вполне понят-но, что МР-томография — прежде всего неинвазивный интровизионный метод диагностики. В подавляющем большин-стве случаев он позволяет поставить ди-агноз без применения контрастных средств либо при использовании «при-митивных» контрастирующих агентов:например использование воды и газооб-разующих соединений при исследовании верхнего отдела брюшной полости. Од-нако бывают «трудные» диагностические ситуации, когда все технологические воз-можности МР-томографа исчерпаны,а результат остаётся неудовлетворитель-ным. Именно для этих ситуаций предна-значены МР-контрастные препараты.В настоящее время на отечественном рынке доступны лишь Gd-содержащие препараты: omniscan (Nycomed), magne-vist (Schering) и другие. На практике час-тота их применения зависит, прежде все-го, от характеристики, тяжести и слож-ности контингента больных. В настоя-щее время в странах СНГ в большинстве

82

МР-томографических центров контраст-ные средства применяются не часто. Это объясняется как малой доступностью препаратов, так и их относительно высо-кой стоимостью, сравнимой по величине со стоимостью самого МРТ-иссле-дования.

С другой стороны, в некоторых, наибо-лее активно использующих контрастные препараты, лабораториях частота их применения достигает 3040 % и бо-лее (от всего количества пациентов). Более того, в мире ещё не выработаны единые подходы к их использованию, что сказы-вается на различиях в этом вопросе между национальными школами радиологов.

Наиболее взвешенным, по нашему мнению, является следующий подход.Когда после использования всех возмож-ностей бесконтрастной МРТ не была достигнута визуализация патологическо-го очага, но наличие косвенных клини-ческих признаков последнего даёт право врачу МР-томографии мотивированно утверждать о необходимости примене-ния МР-контрастирующего средства. Бо-лее того, имеются ситуации, когда ис-пользование контрастирующего препа-рата обязательно во всех случаях (при исследовании молочной железы даже в двойной дозировке). Имеются контра-стные препараты-ферромагнетики типа abdoscan (Nycomed) — ферритные мик-росферы для контрастирования ЖКТ,а также органоспецифические препараты на основе марганца и диспрозия для кон-трастирования печени, ретикулоэндоте-лиальной системы, сердца и головного мозга. Однако последние являются пока ещё достаточно редко используемыми в клинической практике.

Препараты-парамагнетики, содержа-щие гадолиний, традиционно использу-ются для верификации патологии голов-ного мозга (особенно опухолей). Препа-рат проникает через повреждённый ге-матоэнцефалический барьер, распреде-ляется во внеклеточной жидкости и кон-трастирует (визуализирует) места пора-

жения — патологические структуры, ис-ходно имевшие МР-характеристики,близкие к нормальным окружающим тканям. При этом обследование наиболее результативно в первые 5 минут после инъекции. Эти средства используются для дифференциальной диагностики многих дегенеративных и объёмных процессов. Основная причина многооб-разия показаний — невозможность про-ведения биопсии визуализированного очага в головном мозге до операции.В этих ситуациях контрастное средство помогает улучшить визуализацию в 75 %случаев, дать уточняющую диагностиче-скую информацию — в 71 % случаев,изменить диагноз — в 28 %, что исклю-чительно важно для выбора лечения и прогнозирования исхода.

При патологии позвоночника исполь-зование Gd-препарата может оказаться необходимым (в основном на низкополь-ных МРТ-системах) при следующих си-туациях: поиск мелкоочаговых абсцессов

и спондилитных очагов (асептических и инфекционных, в том числе туберку-лёзной природы); выявление вторичной васкуляриза-

ции межпозвонкового диска; дифференциальная диагностика

интрамедуллярной опухоли и очагов си-рингомиелии и гидромиелии; дифференциальная диагностика

интрадуральных экстрамедуллярных опухолей с кистозными структурами; поиск причины компрессионного

синдрома спинного мозга и, особенно,корешков (при небольших опухолях в межпозвонковых отверстиях); поиск метастазов «капельного типа»; постоперационный рецидив грыжи

межпозвонкового диска (дифференци-альная диагностика с послеоперацион-ным рубцом); дифференциальная диагностика

экстрадуральной опухоли и секвестри-рованной грыжи межпозвонкового диска.

83

При патологии опорно-двигательного аппарата контрастное усиление иногда требуется в следующих случаях: дифференциальная диагностика

воспалительного процесса (остеомиели-та), перитуморального отека и опухоли кости; поиск и верификация метастазов

опухолей в кости, в том числе и в позво-ночник; поиск интрамедуллярных метаста-

зов и опухолей; определение точных границ некро-

за и хронических изменений хрящевой ткани, абсцесса или кисты хряща (на-пример, асептический некроз головки бедренной кости); верификация границ остеогенной

саркомы; рабдомиосаркома мягких тканей

(для дифференциальной диагностики с перитуморальным отеком); для выявления капсулы у доброка-

чественных опухолей.При патологии органов брюшной по-

лости (печень, селезенка, поджелудочная железа) Gd-препараты применяются дос-таточно редко, поскольку эти органы имеют высокую васкуляризацию и высо-ких уровень пенетрации жидкости из со-судистого русла в ткани, но тем не менее,введение препарата можно использовать в ситуациях: выявление злокачественных опухо-

лей желчного пузыря и желчевыводящих протоков; дифференциальная диагностика

очаговых поражений паренхиматозных органов, выявление мелких и крупных метастатических очагов; обнаружение внутриопухолевых

очагов некроза; оценка гемодинамики и степени

васкуляризации опухолей.При патологии забрюшинного про-

странства (почки, надпочечники, лимфа-тические узлы), в основном при иссле-довании на низкопольной МРТ-системе,контрастирование используется для:

дифференциальной диагностики между прилоханочной кистой и гидро-нефрозом (в поздние сроки, когда Gd на-чинает выводится из кровеносного русла почками); дифференциальной диагностики

между опухолью и кистой почки; ранней диагностики отторжения

почечного трансплантанта; визуализации границ опухоли,

её структуры и взаимоотношения с ок-ружающими органами и сосудами.

При патологии органов средостения и шеи Gd-препараты можно использовать: для визуализации инфаркта мио-

карда в подостром периоде с оценкой протяжённости и локализации зоны по-ражения; для изучения особенности перфу-

зии миокарда, в том числе при фармако-логических нагрузочных пробах; для визуализации границ объёмных

образований средостения и шеи.При патологии молочных желез пре-

парат-парамагнетик вводится для диф-ференциальной диагностики между доб-рокачественными и злокачественными образованиями; при этом чувствитель-ность достигает 95 %, специфичность — 86 %, вероятность — 93 % (для дости-жения «устойчивого» результата реко-мендуется контрастирование с примене-нием двойной дозы препарата).

При патологии области малого таза (мочевой пузырь, половые органы, пря-мая кишка, диафрагма таза), особенно при использовании низкопольной МРТ-системы, показаниями для применения препаратов-парамагнетиков являются: все опухолевые процессы мочевого

пузыря, уретры, простаты и прямой кишки для оценки размеров опухоли,степени её инвазии, степени её крово-снабжения, для отграничения её от ок-ружающих структур; для уточнения степени метастати-

ческого поражения регионарных и отда-лённых лимфатических узлов с помощью непрямого лимфотропного введения;

84

рак матки (для уточнения глубины опухолевой инвазии и стадии процесса); овоимплантация — оценка эндо-

метриальных васкулярных изменений (с динамическим повтором в течение эн-догенного менструального цикла).

Можно заключить, что МР-томо-графия в России приобретает достаточ-ную популярность как среди врачей-профессионалов, так и среди населения.Этому способствовали безвредность ме-тода, его неинвазивность и высокая ди-агностическая информативность. В це-лом принципы диагностической страте-гии при использовании МР-томографии требуют строгого логического подхода к каждому пациенту при назначении,проведении и при составлении заключе-ния по результатам МР-томографии,а затем и при интерпретации полученно-го заключения врачом-специалистом.Только при соблюдении этих условий будут возможны более точная диагно-стика, меньшие затраты времени и меньшая стоимость исследований. Во многих областях медицины, как показы-вает опыт, эти три цели достижимы при грамотном использовании МР-томо-графии.

Прогресс МР-томографии зависит прежде всего от обновления парка МР-томографов, что связывается с по-вышением напряжённости магнитного поля, улучшением показателей его рав-номерности, увеличением чувствитель-ности и точности приёмо-передающих блоков, ускорением работы сервисных устройств и графических станций,улучшением математического и про-граммного обеспечения. Можно надеять-ся, что лавинообразное тиражирование медицинских МР-томографов и появле-ние специализированных малогабарит-ных моделей в скором будущем приведёт к значительному снижению цен на ис-следование и повышению его доступно-сти (по аналогии с УЗИ), что сделает её,

по всей видимости, скрининговой диаг-ностической методикой.

Активно разрабатываются методики функциональной МРТ-диагностики для оценки подвижности органов, объёмов кровотока, степени проницаемости сосу-дистых образований и перемещения биологических жидкостей. Много на-дежд в связи с этим возлагается на in vivo МР-спектроскопию, позво-ляющую количественно оценить содер-жание определённых метаболитов в кон-кретном анатомическом объёме, а также на МРТ-технологию визуализации ис-точников биопотенциалов (в первую очередь в головном мозге и в сердечной мышце). На современных высокополь-ных приборах уже используются мето-дики, позволяющие оценить диффузию молекул воды (МРТ-диффузно-взвешен-ные изображения) и капиллярную пер-фузию, что может быть полезно для ди-агностики повторных инфарктов мио-карда и инсультов головного мозга. Бо-лее того, активно развивается интервен-циональная МР-томография (установка стентов, VC-фильтров, катетеров, прове-дение реканализации и эмболизации,и других подобных вмешательств под контролем специального «открытого»МР-томографа), что превратит её посте-пенно из чисто диагностической в ле-чебно-диагностическую (оперативную)технологию.

Одной из наиболее значительных проблем в развитии технологии МР-томографии сегодня является разра-ботка методик визуализации кальциевых (нормальных и патологических) образо-ваний и «ячеистых» биологических структур (лёгкие, петли кишечника), что позволит сделать метод действительно универсальным.

Прогресс МР-томографии, безуслов-но, будет зависеть также от разработки новых контрастных веществ, как пара-магнетиков, так и ферромагнетиков, спе-цифических органотропных контрастных препаратов.

85

Обычно в МР-томографии детекти-руют сигнал ядерного магнитного резо-нанса термически поляризованных про-тонов, т. е. протонов, поляризованных самим магнитным полем, энергия кото-рого для комнатных температур много меньше тепловой. Для низких (до 0,10,2 Тл) и для средних (0,5 Тл)величин постоянного магнитного поля это означает коэффициент поляризации порядка сотых долей процента и ограни-чивает сферу применения МР-томографа областями с высоким содержанием про-тонов (мягкие ткани). Между тем в са-мое последнее время появились успеш-ные демонстрации возможности исполь-зования так называемых «гиперполяри-зованных» газов, прежде всего 3Не и 129Хе, для целей МР-томографии. Идея метода заключается в использовании ла-зерной ориентации (накачки) атомов од-ного из щелочных металлов (например,рубидия) излучением перестраиваемых по частоте лазеров на красителях или полупроводниковых с последующим спиновым обменом с атомами инертных газов. Эта техника позволяет получить значительные количества поляризован-ного газа при давлениях, близких к атмо-сферному. Близкий к единице коэффици-ент поляризации (десятки процентов)даёт возможность детектировать ЯМР-сигнал от газов, т. е. от количеств веще-ства в тысячи раз меньших, чем в тради-ционной МР-томографии. Для этих це-лей 3Не выбран в связи с тем, что он не-растворим в воде (крови) и область его пребывания в организме ограничена по-лостью легких. Напротив, 129Хе, имею-щий высокую растворимость в крови,может оказаться необычайно полезным для исследования функциональных ха-рактеристик кровеносной системы.

Подобное качественно новое измене-ние техники поляризации значительно расширяет возможности МР-томогра-фии. Появляются работы о наблюдении легких и легочных путей с помощью ги-перполяризованного изотопа 3Не. Новая

диагностическая технология безвредна для организма, она позволит осуществ-лять прямую томографию легочных пу-тей человека с высоким пространствен-ным разрешением, может быть исполь-зована для массовых обследований и со-ставит альтернативу обычной рентгенов-ской флюорографии.

Изменяются и принципы МРТ-визуа-лизации: происходит переход от плоско-стного многосрезового пакета изображе-ний к динамическим трёхмерным базам данных, позволяющим реализовать вир-туальную визуализацию (по типу вирту-альной эндоскопии). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Bloch F., Hanson W. W., Packard M. Nuclear induc-

tion // Phys. Rev. 1946. Vol. 69. P. 127. 2. Purcell E. M., Torrey H. C., Pound R. V. Resonance

absorption by nuclear magnetic moments in a solid // Phys. Rev. 1946. Vol. 69. P. 3738.

3. Дероум Э. Современные методы ЯМР для химиче-ских исследований. М., 1992.

4. Эмсли Дж., Финей Дж., Сатклиф Л. Спектроскопия ЯМР высокого разрешения. М., 1968.

5. Эрнст Р., Боденхаузен Дж., Вокаун А. ЯМР в одном и двух измерениях. М., 1990.

6. Магнитный резонанс в медицине: Пер. с англ. /Под ред. П. А. Ринка. Oxford, 1993.

7. Damadian R. Tumor detection by nuclear magnetic resonance // Science. 1971. Vol. 171. P. 11511153.

8. Lauterbur P. C. // Nature. 1973. Vol. 190. P. 242. 9. Callaghan P. T. Principles of NMR microscopy. Ox-

ford, 1991. 10. Magnetic resonance imaging / Ed. D. D. Stark,

W. G. Bradley. St. Louis, 1988. 11. Hahn E. L. Spin Echoes // Phys. Rev. 1950. Vol. 89.

P. 580594. 12. Meiboom S., Gill D. Modified spin-echo method for

measuring nuclear relaxation times // Rev. Sci. In-strum. 1958. Vol. 29. P. 688691.

13. Woessner D. E. Effects of diffusion in NMR spin-echo experiments // J. Chem. Phys. 1961. Vol. 34. P. 2057—2061.

14. Carr H. Y., Purcell E. M. Effects of diffusion on free precession in NMR experiments // Phys. Rev. 1954. Vol. 94. P. 630638.

15. Hennig J. Measurement of CSF flow using an inter-ferographic MR technique based on the RARE-fast imaging sequence // Magn. Reson. Imaging. 1990. Vol. 8. P. 543556.

16. Hennig J., Nauert A., Friedburg H. RARE imaging — a fast imaging method for clinical MR // Magn. Reson. Med. 1986. Vol. 3. P. 823—833.

17. Haase A., Frahm J., Matthaei K. D. // FLASH imag-ing — rapid NMR imaging using low flip angles // J. Magn. Reson. 1986. Vol. 67. P. 258—266.

18. Ernst R. R., Anderson W. A. Applications of FT spec-troscopy to magnetic resonance // Rev. Sci. Instrum. 1966. Vol. 37. P. 9398.

19. Woelk K., Rathke J. W. Composite 90 and 180 pulses to compensate for radiofrequency gradients in toroid

86

detectors // J. Magn. Reson. 1995. Vol. 115. P. 106115.

20. Hennig J. Echoes — how to generate, recognize, use or avoid them in MR-imaging sequences // Concepts in MR. 1991. Vol. 3. P. 125143.

21. Летягин А. Ю., Стрыгин А. В., Антонов А. О.Практическое руководство по использованию МР-томографической диагностики в клинической практике. Новосибирск, 1996.

22. Якобсон М. Г., Подоплелов А. В., Рудых С. Б. и др.Введение в МР-томографию. Новосибирск, 1991.

23. Bydder G. M., Steiner R. E., Young I. R. et all Clinical NMR Imaging of the Brain. 140 cases // Amer. J. Roentgenol. 1982. Vol. 139. P. 215236.

24. Тютин Л. А., Рохлин Г. Д., Дыскин Е. А., Неронов Ю. И. Использование магнитно-резонансной томо-графии в изучении центральной нервной систе-мы // Морфология. 1994. Т. 106. № 4. С. 165168.

25. Sartor K. MR imaging of the skull and brain. Berlin, 1995.

26. Crosby D., Turscy P., Davis W. Magnetic resonance angiography and stroke // Neuroimaging. 1992. Vol. 2. P. 509531.

27. Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Пронин И. Н.Магнитно-резонансная томография в нейрохирур-гии. М., 1997.

28. Холин А. В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы.СПб, 1999.

29. Брюханов А. В., Васильев А. Ю. Магнитно-резо-нансная томография в диагностике заболеваний суставов. Барнаул, 2001.

30. Кузина И. Р., Ахадов Т. А. Магнитно-резонансная томография травмы коленного сустава. Новоси-бирск, 2003.

31. Беленков Ю. Н., Терновой С. К., Синицин В. Е.Магнитно-резонансная томография сердца и сосу-дов. М., 1997.

32. Clinical cardiac imaging / Ed. D. Douglas Miller. New York, 1988.

33. Домбровский В. И. Магнитно-резонансная томо-графия в диагностике опухолей и других заболева-ний почек. М., 2003.

34. Дударев А. Л., Шёлкопляс Э. Н., Винокуров В. Л., Горицкая И. В. Магнитно-резонансная томограия в онкогинекологии // Вестник рентген. и радиол.1992. № 1. C. 60.

35. Фролов М. В., Шатов А. В. МР-томография в ком-плексной лучевой диагностике заболеваний орга-нов женского малого таза // Магнитно-резонансная томография в медицинской практике: Мат. научно-практ. конференции. М., 1995. C. 68.

36. Arrive L., Hricak H., Martin N. C. Pelvic endometrio-sis: Mr imaging // Radiology. 1989. Vol. 171. P. 687692.

37. Magnevist / Ed. Felix R. Blackwell Science, 1997.

Письмо в редакцию

В первом выпуске журнала Вестник НГУ (2004) была опубликована статья «Маг-нитно-резонансная лимфография новый метод предоперационной оценки состоя-ния лимфатической системы таза при ректальном раке».

Исправления. Работа выполнена на базе Новосибирского центра колопроктологии Муниципальной клинической больницы № 11, Международного томографического центра СО РАН, Новосибирского государственного университета. Авторами статьи являются Е. А. Рутковский, В. К. Якушенко, А. Ю. Летягин.

Авторы приносят извинения за допущенную неточность в первоначальной трак-товке авторских сведений руководству и всему коллективу Международного томо-графического центра СО РАН и лично д-ру мед. наук, профессору А. Ю. Летягину.