高血压 / 糖尿病的血压和MAU 诊治简易流程

郑州大学第一附属医院 黄振文

高血压与糖尿病是 MAU 的主要原因 :高血压的 MAU 检出率为 18.6％2型糖尿病的 MAU 检出率为 39％

1. 孙宁玲 , 王鸿懿 , 朱鼎良 , 等 . 中华肾脏病杂志 ,2010,26(10):762-765

2. Parving HH,Lewis JB,Ravid M,et a1. Kidney Int, 2006,69(11): 2057-2063

微量白蛋白尿 (MAU) 的重要性

MAU 是肾脏损害的早期标记早期干预 MAU, 血压和蛋白尿双

达标是预防终末肾病的重要措施

蛋白尿评估方法 :

                    点收集法 * 24h 收集法 定时收集法 (mg/g) (mg/24h) (g/min)

 正常蛋白尿 <30 <30 <20微量白蛋白尿 30~300 30~300 20~200

大量蛋白尿 >300 >300 >200

* 尿白蛋白 / 尿肌酐比值 (mg/g)

ADA/NKF: AJKD, 2007,49(2):13S-S15

病例 1 男 56 岁 , 高血压 5 年 , 糖尿病 4 年 

点收集法 (30~300):

尿蛋白 136mg/L

尿肌酐 148mg/dl (1.48g/L)

24h 尿收集法 (30~300): 95.3mg/24h

定时收集法 (20~200): 7.94mg/2h 66.2g/min

= 91.89mg/g

肌酐清除率 : Cockcroft-Gault 方程 (140- 年龄 )× 体重 (kg) Ccr(ml/min)= × 0.85( 女 ) 0.814 × Cr(µmol/L)

肾小球滤过率 : MDRD 公式 eGFR(ml/min/1.73m2)=186 ×Cr(mg/dl)–1.154× 年龄 – 0.203 × (0.742 女性 )

肾功能评估方法 :

病例 2

女 , 76 岁 , 53kg 陈旧下壁心肌梗死 ; 2 型糖 尿病 10 年 ( 肾病Ⅴ期 ), 慢性心功能不全 化验 : 血清肌酐 (Cr): 197mol/L( 正常 <115) 肌酐清除率 (Ccr): 29ml/min 有效肾小球滤过率 (eGFR): 31ml/min/1.73m2

慢性 CKD 定义2013`KDIGO 最新指南：

eGFR<60ml/min/1.73m2 或肾损害 ( 蛋白尿≥ 30mg/g 、尿沉渣异常如血 尿、影像学异常等 ), 病程 3 个月以上

其中 eGFR 和蛋白尿是重要指标

一 . 糖尿病肾病 (DN) 的诊断( 以肾小球微血管病变为主 )

1. DN 诊断和分期Ⅰ 期 : 高滤过期 ( 三高状态 , Ccr 异常 : 增高 )Ⅱ 期 : 基底膜增厚期 ( 蛋白排泄正常 ,Ccr 增高 )Ⅲ 期 : 隐性期 ( 早期糖尿病肾病 ) 尿微量白蛋白 : 30-300mg/24h 20-200g/minⅣ 期 : 临床肾病期 (尿常规 : 蛋白阳性 ) 尿蛋白 >300mg/24h; >200g/min

Ⅴ期 : 肾功能衰竭期 (Cr 有增高 )

(1) 肌酐清除率 (Ccr)/ 肾小球滤过率 (eGFR):

是诊断 DM 肾小球损害的敏感指标 , 较早反映 肾小球滤过功能 ; 若用 Cr 诊断肾衰 , 要在肾小 球损害 >50% 时 , Cr 才增高

Ccr/eGFR: 优于 Cr

2. 最早期 : 肾小球功能评估

   (2) DN 早期 (Ⅰ/Ⅱ 期 ):  Ccr 有价值

早期 Ⅰ /Ⅱ 期 : 高滤过 , Ccr 增高 25~45% 125~145ml/min 中期 轻度损害 70-51ml/min 中度损害 50-31ml/min 重度损害 <30ml/min

晚期 早期肾功能衰竭 20-11ml/min 晚期肾功能衰竭 10-6ml/min 终末期肾功能衰竭 <5ml/min

( Ccr 正常 : 90±10ml/min )

(3) 肾小球功能评估

Ccr: 能较好反映肾小球滤过功能 , 最早期 (Ⅰ/Ⅱ 期 )诊断 DN 有较高价值

MAU: 肾小球损伤早期指标 , 但Ⅰ /Ⅱ期 为阴性 , Ⅲ 期才阳性

Cr: 在肾小球受损 >50%时才升高 (Ⅴ 期 )

3. 糖尿病肾病 (DN) 诊断指标

Ⅰ 期、Ⅱ期— Ccr↑ Ⅲ 期— MAU↑ Ⅳ 期— 尿常规 : 尿蛋白阳性 Ⅴ 期— 血 Cr↑, Ccr↓

二 . 高血压肾损害的诊断( 以肾小动脉硬化 / 肾小管损害为主 )

 

肾小动脉痉挛、壁增厚、硬化肾间质 ( 肾小球与肾血管之间的结缔组织 ) 病变肾小管透明变性、肾小管功能减退

1. 高血压肾损害病理

2. 高血压肾损害评估

(1) 反映近端小管功能 : 蛋白重吸收障碍 (肾小管性蛋白尿 ): 尿 2-MG 阳性  糖重吸收障碍 : 血糖正常而尿糖阳性 尿 NAG 酶 ( -N- 乙酰 - 葡萄糖苷酶 )阳性 

          (2) 反映远端肾小管功能 :            肾小管浓缩功能减退 : 夜尿增多 , 低比重尿                 12h尿禁水渗透压 : 正常 : 800mOsm/kg·H2O↓300↓200 毛森他试验 : 比较昼 / 夜的尿量和尿比重

3. 高血压肾损害诊断指标临床表现 : 夜尿多 , 尿渗透压和尿比重下降临床检测 :

近端小管损伤 : 肾小管蛋白尿 (β2–MG) 血糖 / 尿糖比值 尿 NAG 酶 远端小管损伤 : 尿渗透压、尿比重

高血压合并糖尿病 : 肾小球和肾小管常同时受损

防治 DN 的关键 : 早期发现、治疗和逆转 MAU

二 . 高血压 / 糖尿病肾损害治疗

1. 治疗前评估血压未达标 收缩压≥ 140mmHg 和 ( 或 )

舒张压≥ 80mmHg

血糖未达标 空腹≥ 7.0mmol/L ， 非 空 腹 ≥ 11.1mmol/L,

HbA1c≥ 7 ％是否合并 MAU 点收集法 30~300mg/g;

或 24h 收集法 30~300mg/24h

2. 治疗目标血压 ①一般人群 <140/80mmHg

② 年轻 , 病程短及MAU 者 <130/80mmHg

血糖 ①中青年 / 病程短 : HbA1c<7%; 血糖 : 空腹 <7.0mmol/L, 非空腹 <11.1mmol/L ② 老年 / 病程长 / 并发症多 : 预期寿命长

<7.5%; 状况差 / 易低血糖 <8.0%; 极差 /寿命短 <8.5%

MAU ①治疗 6~12 月 , 蛋白尿下降 30 ％以上 ②最终降至正常 : 点收集法 <30mg/g, 或 24h 收集法 <30mg/24h

3. 治疗方案及药物调整生活方式干预

戒烟、限酒、减重、限盐 ( ≤6g/d ) 、 优化饮食结构、多吃蔬菜、活动锻炼

降压药物起始时机 ①血压≥ 140/90mmHg ②合并 MAU 者 , 血压≥ 130/80mmHg

药物治疗原则 ① 高血压 / 糖尿病伴MAU, 首选 ARB/ACEI

② 高于目标值 20/10mmHg, 起始联合用药 RASI + 钙拮抗剂或 RASI + 利尿剂③ 合并 MAU且血压未达标 , RASI剂量加倍 未合并 MAU, 可加另一类降压药④ 出现 MAU, 无论血糖 / 血压水平如何 , 均应 RASI 治疗

糖尿病肾病治疗 : ARBs/ACEI 重要性

入球小动脉

出球小动脉

肾小球 肾小球囊

肾小球内压↓ 滤过率↓蛋白排泄率↓

ARBs/ACEI 主要扩张出球小动脉

Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878

-38%

-24%

-2%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%安博维 300mg安博维 150mg安慰剂

尿白

蛋白

排泄

率

P<0.001

IRMA-2 研究 : ARB 有效降低 MAU

一项多中心、前瞻性、随机双盲、对照研究： 590 例合并 MAU 的 2 型DM/高血压，随机分安慰剂、安博维 150mg 或安博维 300mg 治疗，随访 2 年

-2%

-24%

-38%

0

-10%

-20%

-30%

-40%

2 型 DM/ 高血压合并 MAU 的患者

安博维治疗 3个月

ARB显著降低蛋白尿

Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8

0

20

40

60

80

100

120

基线

微量

蛋白

尿水平

(mg

/24h

)

P<0.001

110.8mg/24h

45.6mg/24h

一项前瞻性、非对照研究：共纳入 40名血压正常的 2 型糖尿病患者，给予厄贝沙坦 300mg/d 治疗 3 个月，主要评估指标微量蛋白尿的变化

血压正常的糖尿病患者

降压真实世界 : 门诊临床观察各类降压药门诊观察——加拿大 (17万

)

R Petrella. European Cardiology, 2010; 6(3):33-8

研究背景目的 比较不同降压方案真实世界疗效和依从性

方法 加拿大 17万例成人高血压，降压药≥ 9 个月

主要观察终点 血压达标率

次要终点 依从性和心血管事件发生率

R Petrella. Clin Ther.2011;33:1190–1203

ARB

结果 : 真实世界临床数据单药治疗方案 : 血压达标率

R Petrella. Clin Ther.2011;33:1190–1203

ACEI 利尿剂β-阻滞剂CCB

*p=0.002**p=0.001

一项真实世界回顾性研究 , 17万高血压达标数据 一项真实世界回顾性研究 , 17万高血压达标数据

厄贝沙坦 氯沙坦 坎地沙坦 缬沙坦

结果 : 真实世界临床数据 ARBs单药治疗方案 : 血压达标率

R Petrella. Clin Ther.2011;33:1190–1203

*p=0.01**p=0.001

回顾性研究 , 17万高血压血压达标率数据 回顾性研究 , 17万高血压血压达标率数据

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