เครื่องวัดความดันเลือด 1

เคร่ืองวัดความดันโลหติ โดย…เชิดศักดิ์ แวดประเสริฐ / สาธิต นฤภัย

ความดันเลือดแดงไดมีการวัดครั้งแรกในสัตวทดลองในป ค.ศ. 1731 แตไดมีการวัดในคน

เมื่อป ค.ศ. 1855 และในป ค.ศ. 1904 คณะกรรมการของโรงพยาบาล Massachusetts ไดวางวางเกณฑใหมีการวัดความดันเลือดแดงทุกครั้งในขณะทําการผาตัด จนในปจจุบันนี้ไดถือวามีความจําเปนในการวัดคาความดันเลือดแดง ทั้งคา systolic , diastolic , mean และ pulse pressure ไมวาจะโดยวิธีทางตรงหรือทางออม

รูปที่ 1 แสดงการทดลองวัดคาความดันเลือด aorta ในมาครั้งแรก

ความดันเลือดนั้นเปนความดันทางดานขางที่กระทําตอผนังของหลอดเลือดโดยเลือดที่มี

อยูในหลอดเลือดนั้น สวนคาความดันเลือดแดงเฉลี่ย (mean arterial pressure) เปนผลคูณของความตานทานของหลอดเลือดทั้งระบบ (system vascular resistance) กับปริมาณเลือดที่สงออกจากหัวใจตอนาที (cardiac output) ถาคลื่นของความดันเลือดแดงปกติ คาความดันเลือดแดงเฉลี่ยมีคาประมาณ 1/3 ของความแตกตางระหวางความดัน systolic กับความดัน diastolic การวัดความดันเลือดโดยทั่วไปแบงไดเปน 2 ประเภท คือ การวัดความดันเลือดแดงโดยทางตรง (direct measurement of arterial pressure) การวัดโดยวิธีนี้มีการสอดใสทอเขาไปในหลอดเลือด อีกประเภทหนึ่งคือ การวัดความดันเลือดแดงโดยวิธีทางออม (indirect measurement of arterial

เครื่องวัดความดันเลือด 2

pressure) วิธีนี้ไมตองสอดใสทอเขาไปในหลอดเลือดแตใชวิธีทางออมเพื่อใหไดคาของความดันเลือดแดง ซ่ึงจะกลาวไวโดยละเอียดตอไป

ความดันเลือด (Blood Pressure) ความดันเลือดเกิดจากผลการบีบตัวของหัวใจ คําวา ความดันเลือด มักจะหมายถึงความดัน

เลือดแดง (arterial pressure) ซ่ึงตามความเปนจริงเราสามารถวัดความดันเลือดที่อ่ืนไดดวย เชน ความดันเลือดดํา (venous pressure) และความดันในหองหัวใจ (cardiac chamber) ความดันเลือดในสวนตางๆ ของอวัยวะในรางกายของระบบไหลเวียนเลือดไมเากันทุกจุด โดยทั่วไปความดันเลือดแดงที่สงจากหัวใจจุดแรกจะมีความดันสูงสุด ตอจากนั้นจะคอยๆ ลดลง จนถึงหลอดเลือดดําใหญที่จะเขาสูหัวใจซึ่งจะมีความดันต่ําที่สุด

รูปที่ 2 แสดงการทํางานของหัวใจซึ่งเปนตนตอของความดันเลือดในรางกายคน

รูปที่ 3 แสดงตําแหนงการวัดความดันประกอบกับการฟงสัญญาณชีพ

เครื่องวัดความดันเลือด 3

ความดันเลือดแดงมีลักษณะเปน pulsatile คือสูงสุดขณะหัวใจบีบตัว ( systole) และต่ําสุดขณะหัวใจคลายตัว ( diastole) แตตอไปเมื่อถึงหลอดเลือดเล็กๆ ลักษณะของการเกิด pulsatile จะคอยๆ ลดลงและหมดไปทีละนอย อันเกิดจากการยืดหยุนและความตานทานของหลอดเลือด

การที่หลอดเลือดตองมีความดันก็เพราะ หลอดเลือดมีหนาที่เปนทอสงหรือทอลําเลียงเลือดที่สงออกจากหัวใจไปเลี้ยงอวัยวะตางๆทั่วรางกาย ความดันเลือดแดงในระบบไหลเวียนทั่วรางกายสูงกวาระบบไหลเวียนผานปอด (pulmonary circulation) ถึง 5 เทา คาความดันเลืดตางๆ

1. ความดันเลือดสูงสุดขณะหัวใจบีบตัว เรียกวา systolic pressure 2. ความดันเลือดต่ําสุดขณะหัวใจคลายตัว เรียกวา diastolic pressure 3. ความแตกตางของความดัน systolic และ diastolic เรียกวา pulse pressure 4. คาเฉลี่ยของความดัน systolic และ diastolic เรียกวา mean pressure 5. ตามปกติสัดสวนของ systolic : diastolic : pulse = 3 : 2 : 1

ความดันเลือดโดยทั่วไปมักจะหมายถึง systemic arterial pressure ของหลอดเลือดแดงขนาดปานกลาง คือ brachial artery

ปจจัยของความดันเลือด จากการที่มีความดันเลือด และคาความดันจะมีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้นหรือลดลงนั้น

ขึ้นอยูกับปจจัยที่สําคัญคือ แรงบีบของหัวใจ ปริมาณเลือด และความตานทานของหลอดเลือด ซ่ึง ปจจัยดังกลาวสามารถแบงออกเปนขอๆไดดังนี้

รูปที่ 4 ภาพวาดแสดงความดันเลืดและปจจัยที่ทําใหเกดิความดัน

เครื่องวัดความดันเลือด 4

การสูบฉีดของหัวใจ (pumping action of heart) แรงบีบของหัวใจที่บีบตัวสงเลือดออกไปตามหลอดเลือดมีความสําคัญที่สุด เหมือนเปนเครื่องสูบน้ําไปตามทอ ถาขาดปจจัยนี้เสีย จะไมมีความดันเลือดเลย แตความดันที่ไดนั้นเพิ่มและลดเปนหวงๆ (pulsatile) คือจะมีคาสูงขณะหัวใจบีบตัว และจะต่ําเมื่อหัวใจคลายตัวเพราะเปนระยะที่ไมมีแรงสงออกไป ปริมาณเลือดทไหลเวียน (circulating blood volume) ปริมาณของเลือดที่บรรจุอยูในหลอดเลือด หรือปริมาณเลือดในระบบหลอดเลือดแดง ซ่ึงมีเลือดอยูเพียง ¼ ของเลือดทั้งหมดในรางกาย แตเปนเลือดสวนที่เปนตนตอความดันเลือดโดยเฉพาะ

ความตานทานรอบนอก (peripheral resistance) เปนปจจัยที่สําคัญอันดับสาม ในการที่จะทําใหคงคาความดันของรางกายไว ปจจัยนี้มีสาเหตุมาจากหลายอยางแตสาเหตุที่สําคัญที่สุดคือ หลอดเลือด arterio ซ่ึงเปนหลอดเลือดที่มีรูเล็ก เมื่อเลือดไหลผานหลอดเลือดแดงนี้จะมีคาความดันลดลงจาก 85 มม.ปรอท เหลือเพียง 35 มม.ปรอท คือลดลงถึง 50 มม.ปรอท และคาความตานทานของหลอดเลือดนี้เอง ที่ชวยสงผลใหมีการยกระดับของความดันเลือดในหลอดเลือดแดงสวนตนๆ ใหสูงขึ้น

ความหนืดของเลือด (viscosity of blood) ตัวสําคัญของสาเหตุนี้คือเม็ดเลือด รองลงมาคือน้ําเหลือง (plasma) เปนสวนที่ทําใหเกิดความตานทาน แตในสภาวะของรางกายที่เปนปกติไมคอยมีผลในการเปลี่ยนแปลงมากนัก นอกจากเปนโรคจะสงผลชัดเจน

ความยืดหยุนของหลอดเลือด (elasticity of blood vessels) ปจจัยนี้มีความสําคัญเปนพิเศษในกรณีที่ชวยเปลี่ยนความดัน pulsatile ใหลดนอยลงจนเกือบเปน continuous flow หลักการของกลไลนี้คือ เมื่อหัวใจบีบตัวสงเลือดเขาสูหลอดเลือด ถาหลอดเลือดไมยืดออกอาจทําใหความดัน systolic สูงมาก เชน 150 มม.ปรอท แตเนื่องจากหลอดเลือดมีการยืดหยุนทําใหคาความดันนี้ลดลงเหลือเพียงประมาณ 120 มม.ปรอท ในระยะที่หัวในคลายตัวจะไมมีแรงสงเลือดออกไปทําใหความดันในหลอดเลือดแดงลดลง ในชวงนี้เองหลอดเลือดที่ยืดออกจะหดตัวบีบลงทําใหชวยรักษาความดันเอาไวไมใหต่ําลงมากไปได คือจะมีคาความดันประมาณ 80 มม.ปรอท ดังนั้นจะเห็นไดวาถาหลอดเลือดไมมีการยืดหยุนในชวงหัวใจคลายตัว คาความดัน diastolic จะลดต่ําลงมากถึงประมาณ 20 - 30 มม.ปรอทได

ผลท่ีทําใหความดันเลือดเปล่ียน การสูบฉีดของหัวใจ (pumping action of heart) การสงผลตอความดันเลือดจะเกิดขึ้นก็ตอ

เมื่อการบีบตัวของหัวใจเปลี่ยนแปลงไป เชน ถาปริมาณของเลือดที่ถูกบีบออกจากหัวใจในหนึ่งครั้งที่หัวใจบีบตัว ( Stroke volume ) มาก จะทําใหคาความดัน systolic สูงขึ้น แตถา Stroke volume นอยคาความดันนี้จะลดลง

เครื่องวัดความดันเลือด 5

ถาปจจัยอ่ืนไมเปลี่ยนแปลง แตอัตราการเตนของหัวใจ (heart rate , HR ) เพิ่มขึ้นอยางเดียว ก็จะทําใหคาความดัน diastolic สูงขึ้น แตคาความดัน systolic ไมคอยมีการเปลี่ยนแปลง นอกเสียจากเมื่ออัตราการเตนของหัวใจเพิ่มขึ้นแลวทําให cardiac output มากขึ้นดวย ก็สงผลใหคาความดัน systolic เพิ่มมากขึ้น อัตราการเตนของคนโดยทั่วไปถายังไมถึง 200 คร้ัง/นาที คา cardiac output มักจะเพิ่มขึ้นตาม แตถาความดันเกิน 200 คร้ัง/นาที กลับจะทําใหคา cardiac output ลดลง

ปริมาณเลือดไหลเวียน ( circulation blood volume ) โดยปกติแลวปจจัยนี้จะชวยคงคาความดัน systolic และ diastolic หรืออาจหมายถึงคา mean pressure ก็ได เมื่อปริมาณของเลือดลดลง เชน การเสียเลือด จะทําใหความดันลดลง แตถาปริมาณเลือดเพิ่มขึ้น เชน การไดรับสารน้ําเขาไปในรางกาย ก็จะทําใหความดันเลือดเพิ่มขึ้น ความตานทานรอบนอก ( peripheral resistance ) คานี้เกี่ยวของกับความดัน diastolic สวนใหญ กลาวคือเมื่อหัวใจบีบตัวสงเลือดออกจากหัวใจเพื่อเพิ่มความดันในหลอดเลือด ถาหลอดเลือดมีรูโต คือความตานทานนอย จะทําใหเลือดไหลไปบังหลอดเลือดดําเกือบหมด เมื่อถึงระยะคลายตัวปริมาณเลือดที่เหลือเพื่อคงความดัน diastolic จึงมีนอยยังผลใหคาความดันนี้ต่ํา แตถาความตานทานรอบนอกมากจะทําใหคาความดันนี้สูงขึ้นเปนสวนใหญ ซ่ึงเปนผลใหความดัน systolc สูงขึ้นดวย

ความหนืดของเลือด ( viscosity of blood ) ในสภาะวธรรมดาจะเปลี่ยนแปลงนอย แตภาวะผิดปกติ เชน polycythemia ซ่ึงมีเม็ดเลือดแดงมาก ความหนืดของเลือดจะเพิ่มขึ้นทําใหความตานทานเพิ่มขึ้นบาง หรือภาวะที่รางกายขาดน้ําเลือดจะขนขึ้น ความตานทานอาจเพิ่มขึ้นเชนกัน ความยืดหยุนของหลอดเลือด ( elasticity of blood vessels ) ถาหลอดเลือดแข็งตัว (atherosclerosis) จนความดัน systolic สูง แตความดัน diastolic ต่ํา การวัดความดันเลือด

ในการวัดความดันเลือด กระทําได 2 วิธี คือ 1. การวัดโดยตรง ( direct methode) เปนการใชเข็มแทงเขาไปในหลอดเลือด แลวนํามาตอ

กับเครื่องวัด (manometer) โดยตรง แตวิธีนี้ก็ยังไมสามารถใหคาที่แทจริงทีเดียวเพราะยังมีความเฉื่อย (inertia) ของปรอท จนทําให pulse pressure แคบไป ถาจะใหไดคาที่แนนอนกวาจะตองใชเครื่องวัดที่เปนระบบอิเลคทรอนิกส

เครื่องวัดความดันเลือด 6

รูปที่ 5 การวัดความดันเลอืด โดยการวัดตรง

รูปที่ 6 อุปกรณของเครื่องวดัความดนัทางออม ที่เรียกวาถุงผาพันแขน (cuff)

2. การวัดโดยทางออม ( indirect methode) วิธีนี้สะดวกและผูถูกวัดไมเจ็บตัว เพราะไม

ตองวัดจากหลอดเลือดโดยตรง แตจะใชคัฟพันทับลงบนหลอดเลือด แลวเพิ่มความดันในคัฟจนสูงกวาความดันหลอดเลือด แลวคอยๆ ลดความดันลงและใชเครื่องฟงตรวจ ( stethoscope ) ฟงเสียงของหลอดเลือดที่อยูถัดจากคัฟลงมา คาความดันที่อานไดเมื่อเร่ืมไดยินเสียง คือคา systolic และคาความดันที่อานไดตรงจุดที่เสียงหายไป คือคา diastolic

เครื่องวัดความดันเลือด 7

รูปที่ 7 การวดัความดนัเลือดวิธีโดยทางออม

กลไกท่ีเก่ียวของกับการวัดความดันเลือดโดยทางออม เมื่อเพิ่มความดันลงไปบนหลอดเลือดแดงโดยตรงจะทําใหหลอดเลือดแฟบ เลือดไม

สามารถผานไปได จากนั้นเมื่อลดความดันที่วัดลงเรื่อยๆ จนถึงจุดแรกที่ความดันในถุงยางต่ํากวาความดันในหลอดเลือด (systolic pressure) จะทําใหหลอดเริ่มขยายตัวไดบางและปลอยใหเลือดเล็ดลอดออกไปยังทอซ่ึงใหญกวาจึงทําใหเกิดกระแสเลือดไหลวน (eddy current) ขึ้น ซ่ึงการไหลวนของเลือดนี้เองที่ทําใหเกิดเสียงดัง ( korotkoff ’s sound) เมื่อลดความดันตอไปอีกเรื่อยจนถึงจุดที่เสียงหายไป เนื่องจากขนาดของหลอดเลือดมีขนาดโตตามปกติ ความดันของถุงยางตรงจุดที่เสียงหายไปคือคาความดัน diastolic

ชีพจร (arterial pulse) เกิดจากแรงกระทบของเลือดที่สงตอไปยังหลอดเลือดรอบนอก ซ่ึงจะทําใหเกิด arterial pulsation ขึ้น หรือเรียกวา ชีพจร ชีพจรไมใช arterial blood flow แตเปนความเร็วของ pulse wave ซ่ึงมีคาประมาณ 5 – 8 เมตร/วินาที เร็วกวาความเร็วของการไหลของเลือดประมาณ 10 – 15 เทา จากการเกิดการเตนของหลอดเลือดแดงนี้เอง ทําใหแพทยนํามาใชประโยชน เพื่อเปนประโยชนในการตรวจภาวะการไหลเวียนของรางกาย การตรวจชีพจรนั้นโดยมากจะตรวจจากหลอดเลือดแดง ที่ช่ือ radial เพราะอยูตื้นคลํางาย การตรวจชีพจรสามารถทราบคาตางๆ ดังนี้

อัตรา (rate) เปนจํานวน คร้ัง/นาที เกิดจากการบีบของหัวใจ ซ่ึงแรงพอที่จะสงผลไปกระทบยังหลอดเลือดรอบนอก ปกติอัตราชีพจร (pulse rate) จะมีคาเทากับอัตราหัวใจ (heart rate) แตถาการบีบตัวของหัวใจไมแรงพอ จะทําใหอัตราชีพจรมีคานอยกวาอัตราหัวใจ

เครื่องวัดความดันเลือด 8

จังหวะ ( rhythm) จังหวะชีพจรนั้นจะขึ้นอยูกับการเตนของหัวใจ ปกติจะมีจังหวะสม่ําเสมอ แตถาไมสม่ําเสมอแสดงถึงหัวใจนั้นเตนไมสม่ําเสมอ เชน เมื่อมีความดันเลือดสูงกวาปกติ กรณีที่ความดัน diastolic ที่เกิดขึ้นแรงพอที่สงผลไปยังหลอดเลือดรอบนอกไดการคลําชีพจรก็จะผิดจังหวะไดเชนกัน

ขนาดความกวางของความดันเลือด (amplitude) สวนใหญแลวจะขึ้นอยูกับ pulse pressure คือเมื่อหัวใจบีบตัวจะสงเลือดออก ทําใหมีแรงไปกระทบหลอดเลือดรอบนอกใหขยายตัวโตขึ้น ในขณะที่คลําจึงมีแรงมากระทบมือในระยะความดัน diastolic หลอดเลือดก็เล็กลงดวย ฉะนั้นเมื่อหลอดเลือดตองขยายตัวมาก pulse pressure กวาง ก็จะคลําคา amplitude ไดกวาง แตทั้งนี้ก็ขึ้นอยูกับคาความยืดหยุนของหลอดเลือดดวย

ความตึง (tension) การที่ตองใชแรงกดหลอดเลือดมากหรือนอย นั้นคือแรงตึงมากหรือนอย ความตึงของชีพจรนับมีความสําคัญมากแตเขาใจยาก สามารถตรวจโดยการใชนิ้วกดลงไปบนหลอดเลือดจนกระทั่งหลอดเลือดแฟบเลือดไมสามารถผานไปได

ลักษณะ (form) ตรวจไดโดยการสังเกตุวาการขยายตัวของหลอดเลือดมากระทบมือเราไดชาหรืดเร็วเพียงไร (หลอดเลือดคอยๆ ขยาย หรือหลอดเลือดขยายตัวโดยเร็ว) ซ่ึงแสดงถึงความตนทานการไหลของเลือดที่สงออกจากหัวใจ คือถาความตานทานมากจะทําใหเลือดไหลผานหลอดเลือดแดงไดชา หลอดเลือดตองใชเวลานานในการขยายตัวเต็มที่ ความยืดหยุนของหลอดเลือดเกี่ยวของ กับปจจัยนี้มาก ถาหลอดเลือดแข็งตัวความยืดหยุนนอย หลอดเลือดจะขยายตัวเร็วและหดตัวเร็ว

ความดันเลือดดํา (VENOUS PRESSURE) การไหลเวยีนในหลอดเลือดดํามีความสําคัญนอยกวาในหลอดเลือดแดง แตเดิมเชื่อกนัวาเปนทางผานของเลือดเทานั้น แตตอมาพบวามีหนาที่สําคัญคือ หนาที่ในการเก็บสํารองเลือดโดยที่หลอดเลือดสามารถขยายตัวและหดตัวได(ดูรายละเอยีดในเรื่องปริมาตรเลือด) นอกจากนีย้ังมีส่ิงที่นาสนใจอีกอยางหนึ่งคือ ความดนัเลือดดําซึ่งจะกลาวโดยละเอียดตอไป ความดันในหลอดเลือดดําจริงๆนั้นเรยีกวา ความดนัเลือดดําสวนกลาง(CENTRAL VENOUS PRESURE) ซ่ึงเปนความดนัในเอเทรียมขวา ความดันเลือดดําสวนกลางมีอธิพลตอความดันรอบนอกอยูมาก เมื่อเปลี่ยนแปลงไปจะทําใหความดันเลือดดําทั่วกายเปลีย่นไปดวย ความดันในเอเทรียมขวา( RIGHT ATRIAL PRESSURE ) ขึ้นอยูกับขึ้นอยูกับสมดุลยระหวางแรงบบีตัวของหัวใจโดยเฉพาะเวนตริเคิลขวา ถาบีบแรงก็จะสงเลือดออกไปเร็วและมาก ทําใหความดันในเอเทรียมลดลงและยงัขึ้นอยูกับการไหลของเลือดจากปลายทางกลับเขาหัวใจ ถาไหลเร็วจะทําใหความดันในเอเทรียมขวามากขึ้น ปจจัยทีท่ําใหเลือดเขาหัวใจมากขึ้นคือ

เครื่องวัดความดันเลือด 9

1. ปริมาตรของเลือดเพิ่มขึ้น 2. เพิ่มVENOUS TONE และ 3. หลอดเลือดแดงขยายตวัปลอยเลือดดําเขาหลอดเลือดดํามาก ความดันในหลอดเลือดดํา ความดันเมื่อออกจากหลอดเลือดฝอยมีปริมาณ 15 มม.ปรอท แตเนื่องจากความตานทานในหลอดเลือดดํามีนอย ความดนัจึงลดลงไมมาก คือจาก VENULE ไปถึงVEIN ขนาดเล็กจะลดลงเหลือ 6 มม.ปรอท และลดลงไปอีก 1-2 มม.ปรอท เมื่อไปถึงหลอดเลือดดํา VENA CAVA จนความดันเปนศนูย เมื่อถึงเอเทรียมขวา ปจจัยทีมีอธิพลตอความดนัเลือดดําคือ(รูป 5.31)

1. การทํางานของเวนตริเคิลซาย 2. ปริมาณเลือดทีส่งออกจากระบบเลือดแดงเขาสูระบบเลือดดํา 3. ความดัน SUBATMOSPHERIC ในทรวงอก 4. การทํางานในหัวใจซีกขวา 5. ผลของความโนมถวงและความดันไฮโดรสแตติก 6. การบีบตัวของกลามเนื้อลาย

การทํางานของเวนตริเคิลซาย เวนตริเคิลซายชวยบีบตัวสงเลือดจากหลอดเลือดแดงไปยังหลอดเลือดดํา และยังมแีรงทีเ่หลืออยูพอที่จะสงเลือดใหไหลกลับไปเขาหัวใจได ในภาวะธรรมดา ความดันเลือดดําลดลงเรื่อยๆจนเปนศนูยเมื่อถึงเอเทรียมขวา แตถาแรงบีบตัวของหัวใจนอยเกนิไป เลือดจะไปคั่งอยูที่รอบนอก ไหลกลับมาลําบาก ทําใหความดันเลือดดําสูงขึ้น 2. ปริมาณเลือดที่สงออกจากระบบเลือดแดงเขาสูระบบเลือดดํา ถาเลือดสงไปมากจะทําใหความดันเลือดดํามาก ถาสงไปนอยความดันจะลด เชน รางกายตองเสียเลือดมากๆจะทําใหเลือดที่สงกลับเขาหัวใจนอย ความดันในเอเทรยีมขวาจะลดลง ความดัน SUBATMOSPHERICในทรวงอก ความดันในทรวงอกมีความสําคัญในการชวยใหเลือดดําไหลเขาสูหวัใจไดดี มกีลไกดังนี้คือขณะหายใจเขาความดันในทรวงอกจะต่ํากวาความดันบรรยากาศ( ATMOSPHERIC PRESSURE) คือประมาณ - 6 มม.ปรอท(-80 มม. น้ํา) และขณะหายใจออกจะมากขึ้นเปน –205 มม.ปรอท ความดันเลือดเมื่อมาถึงหลอดเลือดดําใหญ VENACAVA จะเกอืบเปนศูนยอยูแลวคือประมาณ 5 มม.น้ํา ทั้งยิ่งตอตานกับแรงโนมถวงของโลกอีกดวยจงึไหลเขาหวัใจไมสะดวก เมื่อหายใจเขาความดันในทรวงอกลดลงเปน –80 มม.น้ําทําใหหลอดเลือดในทรวงอกและเอเทรียมขวาซึ่งมีผนังบางขยายตวั ชวยใหเลือดไหลเขาสูหัวใจไดดีขึน้โดยม ีEFFECTIVE VENOUS PRESSURE เปน 5 –(-80 ) = 85 มม.น้ํา ประกอบกับเมือ่หายใจเขา กะบังลมลดต่ําลง จะชวยดนัอวัยวะในชองทองใหเลือดกลับเขาหัวใจอีก

เครื่องวัดความดันเลือด 10

ตอหนึ่งดวย ฉะนั้นอาจถือไดวา NEGATIVE PRESSURE เปน SUCTION PUMP ยิ่งเมื่อหายใจแรงๆ ผลยิ่งมากขึ้น ( แตถาหายใจแรงเมื่อหายใจออก ความดันในทรวงอกลดมากขึ้นจะขดัขวางเลือดที่ไหลเขาไป)

4. การทํางานของหัวใจซีกขวา ถาเวนติเคิลขวาสามารถเลือดออกไปไดมากๆและเร็ว จะทําใหความดันเลือดลดลง แตถาสงออกไปไดนอยและชา จะทําใหความดันเพิ่มขึน้ ตามปกติความดันในเอเทรียมขวาประมาณ 0 มม.ปรอท เพราะเวนติเคลตองคอยบีบเลือดออกไปมากหรือนอยข้ึนอยูกับปมาณเลือดที่สงเขามามากหรือนอยดวย ฉะนั้นความดนัจึงตองคงที่อยูตลอดเวลา ถาเวนตริเคิลออนแรงไปมาก บีบเลือดออกไปไดนอย เลือดกค็ั่งในหวัใจขางขวามาก อาจเพิ่มไดถึง 20 มม.ปรอท และยอมไมตองสงสัยวาเลือดจะทนออกไปถึงรอบนอกทําให PERIPHERAL VENOUS PRESSURE สูงขึ้นมากๆได 5.ผลของความโนมถวง (GRAVITY) และ ความดนัฮัยโดรสแตติค ความโนมถวงมีผลตอความดันเลือดดํามากกวาความดนัเลือดแดง เพราะเลือดดํามีความดันนอยอยูแลว เมื่อเปลี่ยนไปเล็กนอยกย็อมมีความสําคัญ เลือดที่อยูสูงกวาระดับหวัใจจะเทเขาหวัใจไดงายขึ้น แตเลือดที่อยูต่ํากวาระดับหัวใจ จะเทเขาสูหัวใจไมไดสะดวก ตองใชแรงเพือ่ตอตานความดันฮัยโดรสแตติคของเลือด สงที่นาสนใจเกีย่วกับความดันเลือดดําคือขณะยืนความดันหลอดเลือดดําที่เทาจะสูงขึ้นเปน 90 มม.ปรอท เปนเพราะความดันฮัยโดรสแตติคของเลือดระยะที่อยูต่ํากวาระดับหัวใจจนถึงปลายเทา ความดันเลือดดําทีแ่ขน นอกจากเกี่ยวกับความดนัฮัยโดรสแตติคแลว ยังบวกเขาไปอกี 6 มม.ปรอท เนื่องจากความตานทานของหลอดเลือดจากซี่โครงซี่บนมากด สวนหลอดเลือดดําที่คอนั้นนาจะมคีวามดันเปนลบ แตเนื่องจากความดันบรรยากาศกดหลอดเลือดเอาไวจึงทําใหความดนัเปนศูนยตลอดเวลา ความดนัฮัยโดรสแตติคไมแตจะมผีลตอความดันเลือดดําเทานั้น ยังมีผลตอความดันเลือดแดงอีกดวย เชน ขณะยืน ความดนัที่ปลายเทาก็จะเปน 190 มม.ปรอท 5. การบีบตัวของกลามเนื้อลาย ขณะยืน ผลของความฮัยโดรสแตติคจะทําใหความดันเลือดดําที่เทาสูงมาก เลือดไหลเขาหัวใจลําบาก แตการบีบตัวของกลามเนื้อสลับกลับการคลายตัวจะชวยไลเลือดขึ้นไปยังสวนบน(มล้ิีนกัน้ไมใหยอนลงมาขางลาง) (รูป 5.31) การวัดความดันเลือดดํา การวัดโดยตรงก็ไมเปนปญหาอะไร การวัดทางออม (INDRECT METHOD ) ตองถือวาความดันที่ระดับหัวใจคือ ที่ระดับล้ินไทรคัสปด ( TRICUSPID VALVE ) เปนศูนย หมายความวาความดันฮัยโดรสแตติดไมมีผลตอความดันที่วัดไดเหตุผลก็คือ หัวใจปองกันไมใหความดันเปลี่ยนไปมากที่จุดนี้ดวยวิธีการดังนี้ ถาความดันที่ล้ินไทรคัสปดสูงขึ้นเพียงเล็กนอย จะทําให

เครื่องวัดความดันเลือด 11

เลือดเทเขาสูเวนตริเคิลขวามากขึ้น แลวหัวใจก็จะบีบเลือดออกไปมากเพื่อลดความดันในเอเทรยีมใหกลับไปเปนปกติ ในทํานองเดียวกัน เมื่อความดันนอยเลือดก็จะสงออกไปนอยจนความดันเพิ่มไดเหมือนเกา เมื่อเขาใจถึง REFERENCE POINT แลวการวัดก็ไมยากอะไร โดยสังเกตหลอดเลือดดําที่อยูเหนือระดับจุดนี้ ถาโปงก็แสดงวาความดันสูง ตัวอยางเชน การวัดความดันเลือดดําที่หลอดเลือดดําจูกูลาร ( JUGULAR VEIN ) ที่คอ ใหผูถูกวัดนอนราบแลวยกคอสูงขึ้นประมาณ 30 องศา ถาความดันปกติ หลอดเลือดดําจูกูลารก็จะไมโปงขึ้น แตถาความดันสูงกวาปกติ หลอดเลือดดําจูกูลารจะโปงขึ้นถึงระดับหนึ่ง วัดความสูงจากระดับนี้มายังแนวราบระดับหัวใจ คาที่ไดเปนคาความดันของหลอดเลือดดําคิดเปน มม.เลือด ซ่ึงจะตองนํามาคํานวณหาคาเปนมม.ปรอทตอไป ในทํานองเดียวกัน อาจวัดความดันเลือดดําโดยวัดจากหลอดเลือดดําที่หลังมือไดเชนกัน การปรับความดันเลือด ( BLOOD PRESSURE REGULATION ) รางกายมีกลไกหลายอยางดวยกันเพื่อปรับความดันเลือดใหเปนปกติอยูเสมอ ไมใหสูงหรือต่ําเกินไป ถาสูงเกินไปทําใหโลหิตพลศาสตร ( HEMODYNAMICS) ผิดไป อาจทําใหสมดุลยของการแลกเปลี่ยนสาารน้ําผิดไปหรือต่ําไปทําใหเลือดไปเลี้ยงอวัยวะไดนอย เมื่อไมเพียงพออาจเปนอันตรายได ความดันขึ้นอยูกับการทํางานของหัวใจ หลอดเลือด และปริมาณเลือด โดยการเปลี่ยนแปลงการทํางานของสวนเหลานี้จะทําใหความดันเลือดเปลี่ยนไปได การควบคุมแบงออกเปน 2 ตอนคือ 1. การเปลี่ยนแปลงการทํางานของหัวใจและหลอดเลือด อันเปนการทํางานของ AORITICO – CAROTID SINUS REFLEX ดังไดกลาวมาแลว การทํางานในเรื่องนี้นับวาสําคัญที่สุด ใชเวลาปรับเปนวินาทีเทานั้น ตัวอยาง แมในชีวิตประจําวันเชน การเปลี่ยนอริยาบถก็ตองนําการควบคุมเชนนี้มาใช คือเมื่อเปลี่ยนจากทานอนมาเปนทายืนโดยทันที ความดันเลือดจะลดลงโดยเฉพาะที่สวนบนของรางกายเพราะเลือดตกมาอยูในสวนของลางมาก จะมีการปรับใหสูงขึ้นเพื่อไมใหสมองตองกระทบกระเทือนตอการขาดเลือด โดยการเพิ่มงานของหัวใจและทําใหหลอดเลือดบีบตัวความดันอาจจะเกือบเทาขณะนอนหรือสูงกวา ขึ้นอยูกับความวองไวและความแข็งแรงของกลไก 2. การควบคุมเกี่ยวกับปริมาตรเลือดโดยเฉพาะ เร่ืองนี้มักจะถูกมองขามไปซึ่งความจริงก็มีความสําคัญอยูเหมือนกัน เกี่ยวกับปริมาตรเลือดนี้ในขอ 1 ก็มีการปรับในเรื่องนี้อยูเหมือนกัน แตเปนการปรับในปริมาณเลือดที่เก็บสํารองไวออกมาใชโดยการบีบตัวของหลอดเลือดดําแตกลไกอีกอยางหนึ่งที่ปรับปริมาณเลือดทั้งหมดอาจแบงออกเปน 2 ขอคือ ก)การแลกเปลี่ยนสารน้ําในหลอดเลือดฝอย

เครื่องวัดความดันเลือด 12

ถาความดันเลือดสูง ความดันฮัยโดรสแตติคในหลอดเลือดฝอยจะเพิ่มขึ้น จะทําใหน้ํากรองออกมานอกหลอดเลือดมากขึ้นเปนการลดปริมาตรของเลือด กลไกเชนนี้ทําไดชากวา ใชเวลาเปนหลายนาที หรือกวาจะไดผลชัดเจนก็กินเวลาเปนชั่วโมง ถาความดันเลือดต่ําผลที่ไดจะตรงกันขาม ข)การควบคุมทางไต เมื่อมีเลือดอยูในระบบไหลเวียนมากไตจะขับออกมาก ถามีนอยจะขับออกนอย (ดูเร่ืองการควบคุมดุลน้ําของไต) การกระทําเชนนี้ใชเวลาหลายชั่วโมง ตัวอยางความสําคัญของการควบคุมโดยวิธีนี้ เชน เมื่อรางกายเสียเลือดไปมากๆแมจะนําเอาเลือดออกมาจากที่เก็บสํารองแลวก็ตาม อาจไมพอเพียง ตองอาศัยการเพิ่มปริมาตรของเลือดโดยการดูดน้ําจากภายนอกเขามาในหลอดเลือดและทางไตยอมไมเปนปญหาเลยวาตองหยุดขับปสสาวะชั่วคราว เปนการแบงกําลังไปชวยงานที่มีความสําคัญอันเปนอันตรายเฉพาะหนากอน สรีรวิทยาของการออกกําลังกาย การเปลี่ยนแปลงการทํางานของระบบการไหลเวียนนับวาเปนตัวอยางอันดีของการทํางานในรางกายวาสลับซับซอนเพียงใด ตองมีการประสานงานของอวัยวะหลายระบบ คือ กลามเนื้อ ระบบการไหลเวียน ระบบการหายใจ และระบบประสาทเปนสําคัญ ขอเริ่มดวยหลักใหญๆกอนคือ การที่กลามเนื้อจะทํางานไดจะตองมีอาหารและออกซิเจนไปให ฉะนั้นจะตองประกอบดวย VENTILATION และBLOD FLOW ทั้งสองอยางนี้จัดหาใหไดเพียงพออยางไร ไดมาจากสมองอันเปรียบเสมือนกองบัญชาการใหญ และผลิตผลจากากรที่กลามเนื้อทํางาน เชนคารบอนไดออกไซด กรดแลคติค และความรอนเปนตน รวมทังการขาดออกซิเจนก็จะมีสวนชวยใหเพียง พอตามความตองการ ยิ่งกลามเนื้อทํางานมากขึ้น ทําใหมีความตองการมากขึ้น ของเสีย(WASTE PRODUCT )ก็มากทําใหเลือดมาเลี้ยงมาก

เครื่องวัดความดันเลือด 13

ตาราง 1 เปรียบเทียบการไหลเวียนผานปอดกับการไหลเวียนทัว่กาย

เครื่องวัดความดันเลือด 14

รูปที่ 8 เปนชวงคาวัดความดันเลือด คาซิสโตลิค และคาไดแอสโตลิค

ในคนปกติทั้งชายและหญิงในชวงอายุตางๆ การตรวจหรือวัดความดันเลือดของหลอดเลือดแดง สามารถกระทําได 5 วิธีดวยกัน คือ

1. การดูสีผิวเมื่อมีเลือด (flush) 2. การคลําชีพจร (palpatory) 3. การฟงเสียง (auscultatory) 4. การออสซิเลท (oscillometric) 5. อุลตราซาวลด (ultrasonic)

วิธีการดูสีผิวเมื่อมีเลือด (flush)

เปนวิธีที่ใชผายืด(eleastic bandage) พันปลายขาขึ้นมาถึงลําตัว เหมือนเปนการบีบเลือดออกจากเนื้อเยี่อ นําคัฟมาพันเหนือผายืดแลวบีบลมเขาไปในคัฟใหมากพอแลวคลายผายืดออกตอมาคอยๆปลอยลมออกจากคัฟชาๆและเมี่อถึงความดันซิสโตลิค ผิวหนังสวนที่อยูลางลงมาจะแดงเรี่อขึ้นเนื่องจากมีเลือดไหลผานเขามาและผูถูกทดสอบจะบอกความรูสึกอุนหรีอรอนในบริเวณนั้นในขณะเดียวกัน การวัดวิธีนี้จะไดเฉพาะคาซิสโตลิค สวนคาอื่นๆไมสามารถวัดได แมวิธีนี้จะคอนขางยุงยาก แตหากวิธีอ่ืนไมอาจจะทําไดก็เหลือวิธีนี้อยูเทานั้น และจะใชวิธีนี้ในตึกเด็ก วิธีการคลําชีพจร (palpatory)

คําวา “palpate” หมายถึงการรูสึกไดดวยมือ ในที่นี้เปนการใชนิ้วมือคลําชีพจรสวนที่อยูลางของหลอดเลือดที่ทําการวัด ตามรูปที่….ซ่ึงแสดงถึงการพันคัฟ และการใชนิ้วมือคลําชีพจรที่

เครื่องวัดความดันเลือด 15

ขอมือ (radial pulse) สวนอีกมือหนึ่งบีบลูกยาง ถุงยางในคัฟจะโปง ขณะเดียวกันตองคอยสังเกตุระดับความดันชีพจรจุดที่หายไป ใหบีบเลยขึ้นไปอีกเล็กนอย (ประมาณ 30 มม.ปรอท) แลวจึงคอยๆปลอยลมออกทางวาวล (ประมาณ 3 มม.ปรอท ตอหนึ่งอัตราการเตนของหัวใจ) ทําการสังเกตุจุดที่เร่ิมคลําชีพจรอีกครั้ง แลวจึงนําคาที่สังเกตุไดทั้งขึ้นและลงมาเฉลี่ยจะไดคาความดันซิสโตลิค ดวยวิธีการนี้หากใชคัฟมาตรฐานจะไดคาความดันต่ํากวาความเปนจริง ประมาณ 5-10 มม.ปรอท แตจะไมสามารถวัดคาไดแอสโตลิคและคาเฉลี่ยได

รูปที่ 9 ก. การวดัดวยวิธีคลําชีพจร ข. แสดงความดันในคฟัและคลื่นชีพจร ซ่ึง บันทึกดวย photoeletric plethysmograph วิธีการฟงเสียง (auscultatory)

เปนวิธีการฟงเสียง korotkoff (แพทยชาวรัสเซียที่เสนอวิธีนี้เมื่อ ค.ศ.1905) ใชคัฟพันที่แขน (brachial) ดังแสดงในรูปที่ 7 บีบลูกยางใหความดันในคัฟสูงกวาคาที่คาดวาเปนซิสโตลิคใช stethoscope ฟงที่หลอดเลือด brachial ตําแหนงต่ํากวาคัฟ ปลอยลมออก(ประมาณ 3 มม.ปรอทตอคร้ัง) เมื่อความดันในคัฟต่ํากวาซิสโตลิคหลอดเลือดจะเปดตัวเล็กนอยมีเลือดไหลผาน ฟงเสียงได ณ จุดนี้อานคาเปนความดันซิสโตลิค เมื่อปลอยลมออกตอไปจะยังคงไดยินเสียงดังชัดเจนคอยๆดังขึ้น,เสียงนุมลง,เสียงดังที่สุด,เสียงคอยลงและหายไป ลักษณะของเสียงแสดงในรูปที่ 8 แบงเปน 5 ระยะ คือ phase I clear soft shot sounds (เสียงชัดเจนเปนเสียงชวงสั้นๆ,phase II murmurlike sounds (คลายเสียง เมอรเมอร) ,phase IIIthumping sounds (คลายเสียงทุบโตะ), phase IV muffling sounds(เสียงอูอ้ีไมชัดเจน) และ phase V silence(เสียงหายไป) คาความดันซิสโตลิคอาน

เครื่องวัดความดันเลือด 16

ที่เร่ิมไดยินเสียงครั้งแรก สวนคาความดันไดแอสโตลิคจะใชจุดที่เสียงหายไป (phase V) แตในผูปวยบางรายเสียงจะคงไดยินไปจนถึงศูนย จึงแนะนําวาควรจะใชคาที่phase IV และในความเปนจริงความดันที่แตกตางกันระหวาง phase IV และ phase V ก็คอนขางแคบมาก วิธีการวัดเชนนี้นิยมใชในการวัดความดันเลือดในผูใหญ แตมักไมคอยไดผลในเด็กเล็กเพราะวาความถี่ของเสียงกวาที่หูคนจะไดยิน และมักไมไดผลในผูใหญที่ความดันเลือดต่ํามาก และยิ่งไมไดผลในสัตวทดลองดวย เพราะเสียงไมไดยิน

รูปที่ 10 วิธีการวัดแบบ auscultatory

เครื่องวัดความดันเลือด 17

รูปที่ 11 ลักษณะของเสียงที่แบงเปน phase ตางๆ ซ่ึงไดมาจากการวัดวิธี auscultatory วิธีการออสซิเลท (oscillometric)

วิธีการออสซิเลชั่น หรือออสซิโลเมตริก เปนการวัดแอมปลิจูดของการออสซิเลทชั่นของความดันภายในคัฟ นํามาเปนตัวบงชี้ตําแหนงของความดันซิลโตลิคและความดันเฉลี่ย เนื่องจากการออสซิเลชั่นจะมีขนาดของแอมปลิจูดที่มีขนาดเล็ก ในวิธีการสรางเครื่องจึงตองมีการขยายสัญญาณ

คาความดันภายในคัฟที่สูงกวาคาซิลโตลิค จะเปนต่ําแหนงเดียวกันที่คล่ืนชีพจรหายไป เมื่อปลอยลมออกชาๆ (ประมาณ 3 มม.ปรอท ตอหนึ่งจังหวะหัวใจ) และในชวงที่คาความดันต่ํากวาคาความดันเลือด หลอดเลือดจะเปดและเลือดจะไหลได ทําใหความดันในคัฟแกวง(ออสซิเลท) ดังแสดงในรูป..ก ตําแหนง s การออสซิเลทนี้จะคอยๆ เพิ่มแอมปลิจูดขึ้นเมื่อปลอยลมออกจากคัฟ จนถึงจุดสูงสุดที่ตําแหนง M ซ่ึงต่ําแหนงนี้จะใกลเคียงกับคาความดันเฉลี่ย สวนคาไดแอสโตลิคนี้ยังไมมีตัวบงชัดที่แนนอน

วิธีการออสซิลโลเมตริก จะสามารถวัดคาความคันเฉลี่ยไดดี จากการศึกษาเปรียบเทียบกับวิธีการอื่น เชน การศึกษาของ Posey และคณะเมื่อป ค.ศ. 1969 , Mauck และคณะเมื่อ ปค.ศ. 1980 ปจจุบันมีเครื่องวัดความดันเลือดอิเลคทรอนิคส ที่ใชวิธีนี้แลัแสดงคาความดันเฉลี่ยออกมาเปนตัวเลข จากการศึกษาคาความดันเลือดในคนของ Ramsey เมื่อป ค.ศ. 1979 และ Yelderman และ Ream เมื่อ ป .คศ. 1979 ไดแสดงใหเห็นวาคาที่ไดจากการวัดวิธีออสซิลโลเมตริก กับการวัดโดยวิธีทางตรงมีความสัมพันธกันสูงมากดังรูปที่…. ขอมูลของ Ramsey และจากการศึกษาของ Kimble และคณะ เมื่อ ป ค.ศ. 1981 ก็ไดผลเชนเดียวกัน เมื่อเขาวัดเปรียบเทียบกับการวัดคาความดันเลือดแดงเฉลี่ย โดยการวัดทางออมใช Dynamap กับการวัดทางตรงที่หลอดเลือดสายสะดือใน

รูปที่ 12 วิธีการออสซิโลเมตริก

เครื่องวัดความดันเลือด 18

เด็กแรกเกิด ที่มีน้ําหนักตัว 700-3,600 กรัม อัตรสวนระหวางความกวางของคัฟตอความยาวรอบแขนทารกระหวาง 0.45 ถึง 0.7 การวัดโดยทางออม (IND) มีความสัมพันธกับการวัดทางตรง (DIR) โfยคาความสัมพันธของ IND =0.822 DIR + 7.48 สัมประสิทธิ์ความสัมพันธ 0.853 ชวงความดันเฉลี่ยที่วัด 20 – 65 มม.ปรอท

รูปที่ 13 คาความดันเลือดแดงเฉลี่ย (MAP) เปรียบเทียบโดยวิธีการออสซิลโลเมตริก กับวิธีการวัดทางตรง เสนทึบเปนเสนที่คาควรจะเทากัน เสนประเปนเสน ที่ไดจากสมการ IND =0.822 DIR + 7.48 สัมประสิทธิ์ความสัมพันธ 0.98

เสนตั้งเปนคาเบี่ยงเบนมาตฐาน ± ISD

รูปที่ 14 เสนบนเปนการบนัทึกเสียง Korotkoff เสนลางเปนเสนความดันในคฟัที่ออสซิลเลท SO เปนจุดที่เร่ิมมีการออสซิลเลทเพิ่มขึ้น AS เปนคาแอมปลิจูดคาความดันในคัฟที่สอดคลองกับการฟงเสียงที่เปน คาความดันซิลโตลิค Ad เปนคาแอมปลิจูดความดันในคัฟที่สอดคลองกับการฟงเสียงที่เปนคาความดันได แอสโตลิค Am เปนแอมปลิจูดของคาความดันสูงสุดในคัฟ ซ่ึงหมายถึงคาความดันเฉลี่ย

เครื่องวัดความดันเลือด 19

ดวยวิธีการออสซิลโลเมตริก เรามีหลักเกณฑในการกําหนดคา ซิลโตลิค ไดแอสโตลิค และคาเฉลี่ย จากการทดลองของ Geddes และคณะเมื่อ ป ค.ศ. 1983 โดยทําการทดลองเปรียบเทียบกับวิธีการฟงเสียง Korotkoff (วิธีการ auscultatory) ในผูใหญจํานวน 23 คน ใชคัฟมาตฐานกวาง 12 ซม. ที่ถุงยางจะติดไมโครโฟนรับเสียง ทําการบันทึกเสียงและคาความดันในคัฟที่ออสซิลเลท ณ จุดที่ไดยินเสียงแรก (phase I ) ดังขึ้นซึ่งเปนคาความดันซิลโตลิค และจุดที่สัญญาณเสียงหายไป (phase V) เปนคาความดันซิลโตลิท ขอมูลที่บันทึกทําในขณะใหผูถูกทดสอบออกกําลังกายเกร็งกลามเนื้อขา เพื่อเพิ่มความตานทานรอบนอกของระบบไหลเวียนเลือด รูปที่… เปนการแสดงผลการบันทึกที่พบจุดสังเกตุที่สําคัญ เชน ความดันซิลโตลิคที่ไดจากการแกวงของความดันในคัฟ (SO) จะมีคาสูงกวาคาที่วัดไดดวยวิธีการฟงเสียง Korotkoff ซ่ึงจากการฟงเสียงนี้ เราทราบวาต่ํากวาความเปนจริงเล็กนอย คือหากคาความดันซิสโตลิค มีคา 120 มม.ปรอท วิธีการวัดแบบออสซิลโลเมตริกจะอานคาไดประมาณ 129.60 มม.ปรอท หรือสูงกวาประมาณ 8 % ในจุดที่ฟงไดคาความดันซิสโตลิค เมื่อวัดขนาดแอมปลิจูดของออสซิเลทในคัฟ (AS) แลวนําไปเปรียบเทียบหรือหาสัดสวนกับแอมปลิจูดสูงสุด (Am) ซ่ึงเปนคาความดันเฉลี่ย จะไดสัดสวน AS / Am เทากับ 0.55 ที่ความดัน 120 มม.ปรอท และจะมีคา 0.45 –0.57 ในชวงความดัน 100 – 190 มม.ปรอท

ในจุดที่ฟงไดคาความดันไดแอสโตลิค เมื่อวัดขนาดของแอมปลิจูดในคัฟ (Ad) แลวนําไปเปรียบเทียบหรือหาสัดสวนกับคาแอมปลิจูดสูงสุด (Am) จะไดคา Ad / Am มีคา 0.82 ที่ความดัน 80 มม.ปรอท และจะมีคา 0.74 - 0.82 ในชวงความดัน 55 – 115 มม. ปรอท ขอไดเปรียบประการหนึ่งของการวัดดวยวิธีออสซิลโลเมตริก คือเราสามารถใชเครื่องมือที่ไมยุงยากเพียงแคคัฟกับผูปวยที่ถูกทดสอบ และสามารถวัดไดทั้งใน สัตวทดลอง เด็ก และทารก ที่ใชวิธีการฟงเสียงไมไดผล และสามารถวัดไดสําเร็จแมความดันเลือดจะต่ํามาก (hypotention) วิธีการอุลตราซาวลด (ultrasonic)

อุลตราซาวดในการวัดความดันเลือดทางออม และนํามาใช 2 วิธี คือ (1)วัดการเคลื่อนของผนังหลอดเลือดแดง (2) วัดเลือดที่ไหลโดยใช transcutaneous doppler blood flowmeter แตทั้งสองวิธียังคงใชผาพันแขนหรือคัฟอยู วิธีวัดการเคลื่อนของผนังหลอดเลือดแดง เนื่องจากเมื่อปลอยลมออกความดันในคัฟลดลงจะมีเลือดไหลผานทําใหหลอดเลือดสั่นเสทือน ซ่ึงสามารถวัดการสั่นสะทือนนี้ได โดยใชปโซอิเล็กตริคขนาดเล็ก 2 อัน อันหนึ่งปลอยคล่ืนความถี่สูง สวนอีกอันหนึ่งรับเสียงที่สะทอนกลับหลังกลับไปกระทบกับผนังหลอดเลือดแดงแลว จากการทดลองดวยวิธีนี้กับการวัดโดยทางตรง ปรากฏวาไดคาสัมพันธกันดีมากทั้งคาซิสโตลิคและไดแอสโตลิค

เครื่องวัดความดันเลือด 20

สวนวิธีวัดเลือดที่ไหลโดยใช transcutaneous doppler blood flowmeter จะใชทรานสดิวเซอรวางในตําแนงที่ต่ํากวาคัฟ เมื่อปลอยคล่ืนเสียงความถี่สูง ลงไป ความถี่ของเสียงจะเปลี่ยนไปเมื่อมีเลือดไหลหลังจากที่ปลอยลมออกจากคัฟ จุดที่เริมมีเลือดไหลนั้นเปนคาความดันซิสโตลิค อุปกรณท่ีใชอุดก้ันการไหลของเลือด

อุปกรณสวนใหญจะใชผาพันแขน หรือ คัฟ (arm cuff) ที่ภายในมีถุงยางที่ทําใหโปงหรือแฟบได ปลายของคัฟจะมีแถบสําหรับยึดเกาะไดสะดวกและสามารถกระทําการยึดเกาะไดอยางรวดเร็วที่เรียกวา veloro ถุงยางที่อยูภายในคัฟจะมีทอตอออกมา 2 ทอ ทอหนึ่งสําหรับตอกับวาวลของลูกยางบีบหรือปมสําหรับทําใหถุงยางเกิดการโปงพองหรือปลอยลมออกในกรณีที่ตองการจะใหแฟบ สวนอีกทอหนึ่งจะไปตอกับชุดอานคาความดัน ซ่ึงอาจจะเปนชุดปรอทหรือเกจวัด เปนตน เมื่อมีการบีบลมเขาไปความดันในถุงลมจะเพิ่มขึ้นและจะไปกดเนื้อเยื่อและหลอดเลือดแดงที่อยูภายในแขน หากความดันในถุงสูงกวาหลอดเลือดแดงก็จะปดกั้น และเมื่อคอยๆปลอยลมออกจนต่ํากวาความดันในหลอดเลือดขณะที่หัวใจบีบตัว หลอดเลือดจะเปดออกชั่วขณะมีเลือดไหลผาน ไปไดนั่นคือคาความดันซิลโซลิค และเมื่อคอยๆปลอยลมออกตอไปหลอดเลือดจะเปดออกเปนชวงๆ ตามจังหวะการบีบตัวของหัวใจ จนถุงยางมีความดันเทากับหรือยอยกวาหลอดเลือด หลอดเลือดก็จะไมมีการอุดกั้นการไหลของเลือด จากการกระทําเชนนี้เราสามารถหาคาไดแอสโตลิค และคาความดันเฉลี่ยได ที่สําคัญจะตองเลือกใชขนาดของคัฟที่เหมาะสมกับขนาดและรูปรางของผูถูกวัด ตามตาราง

เครื่องวัดความดันเลือด 21

ขนาดมาตรฐาน สําหรับ กวาง (ซม.) ยาว (ซม.) อัตราสวน (ยาว/กวาง) 2.3 6.0 2.6 2.5 5.0 2.0 3.0 6.8 2.3 3.5 10.5 3.0

ทารกแรกเกิด

3.7 7.6 2.1 4.5 11.5 2.6 ทารก 5.6 11.6 2.1 8.3 15.7 1.9 เด็ก 9.4 21.3 2.3 11.9 21.3 1.8 ผูใหญ 12.4 25.9 2.1 15.2 32.1 2.1 ผูใหญตัวโต 15.5 31.3 2.0 18.0 36.0 2.0 พันตนขา 18.6 40.2 2.2

ตารางที่ 2 ขนาดของคัฟ BP ที่มีอยูในทองตลาด

วิธี คาซิสโตลิค คาไดแอสโตลิค คาเฉล่ีย Palpatory ได ไมได ไมได Oscillometric ได ได ได Auscultatory ได ไมได ได Ultrasonic(A) ได ไมได ได Ultrasonic(B) ได ไมได ไมได Flush ได ไมได ไมได

ตารางที่ 3 สรุปวิธีการวัดความดัน และในแตละวิธีสามารถวัดไดคาอะไรไดบาง

เครื่องวัดความดันเลือด 22

รูปที่ 15 ผาพันแขนหรือคัฟ (arm cuff)

การวัดความดันเลือดจาก Korotkoff sound

วิธีนี้ใชหลักการเดียวกับการคลําชีพจร แตหากมีการใช stethoscopes วางตรงบริเวณหลอดเลือดที่อยูทางสวนปลายของถุงยางที่พันแขน (คัฟ) ทั้งนี้เนื่องจากเมื่อความดันในคัฟเร่ิมต่ํากวาความดันสูงสุดในหลอดเลือดแดง เลือดจึงเริ่มไหลผานได แตการที่เลือดผานจากทอที่มีความดันสูงไปยังที่มีความดันต่ําจะเกิดการไหลวนของกระแสเลือดขึ้น อันทําใหเกิดเสียงขึ้น เสียงแรกที่เกิดขึ้นนี้เรียกวาความดัน systolic แตเมื่อลดความดันในคัฟลงไปอีกเรื่อยๆ ก็ยังคงไดยินเสียง Korotkoff ตอไปอีก จนเมื่อไหรคาความดันในคัฟมีคาเทากับความดันต่ําสุดในหลอดเลือดแดง เสียง Korotkoff จะหายไป เพราะเลือดจะเปลี่ยนจากการไหลวนเปนการไหลเรื่อยๆ ตามปกต ิจงึไมเกิดเสียง ตรงจุดที่เสียง Korotkoff หายไปนี้เราเรียกวา คา diastolic

เครื่องมือที่ใชในการวัดความดันประกอบกับการฟงเสียง Korotkoff มีดังนี้ เครื่องที่ใชวัดความดันเลือด หรือเครื่องวัดความดันโลหิต (sphygmonanometer) ซ่ึงอาจเปนแบบ mercury manometer หรือเปนแบบ aneroid gauge

ถาเปนแบบมาโนมิเตอรที่ใสปรอท (mercury manometer) จะตองใหหลอดแกวที่ใสปรอทตั้งตรงและมีปรอทอยูที่ระดับ 0 อีกทั้งปรอทก็ตองสะอาดไมแตกเปนชวงๆ

เครื่องวัดความดันเลือด 23

ถาเปนแบบ aneroid gauge เครื่องแบบนี้จะมีไดอะเฟรมเปนแผนโลหะที่มีรอยหยักทางดานขาง (corrugated metal disks) ซ่ึงจะขยายตัวหรือหดตัวเมื่อความดันเปลี่ยนแปลงไป เมื่อแผนไดอะเฟรมเคลื่อนที่ สงสงตอแรงไปยังระบบเฟองเกียรเพื่อหมุนเข็ม แตเครื่องพวกนี้มักไวตออุณหภูมิและการสั่นสะเทือน ตองมีการสอบเทียบคาบอยๆ กับเครื่องแบบปรอท

รูปที่ 16 เครื่องวัดความดันเลือดหรือความดันโลหิต โดยทางออม แบบ mercury manometer หรือ sphygmonanometer

รูปที่ 17 เครื่องวัดความดันโดยทาออม แบบ aneroid gauae

เครื่องวัดความดันเลือด 24

Stethoscope เปนเครื่องที่ใชสําหรับฟงเสียง Korotkoff ถุงยางพันแขน (คัฟ) เปนอุปกรณที่ทําใหเกิดแรงดันไปกดเสนเลือดแดง คัฟที่ใชไมควรแคบหรือกวางเกินไป

ถาคัฟแคบเกินไป การวัดจะไดคาความดันสูงกวาความเปนจริง ถาคัฟกวางเกินไป การวัดจะไดคาความดันต่ํากวาความเปนจริง

โดยทั่วไปแลวคัฟควรมีความกวางกวาเสนผาศูนยกลางของแขนหรือขา 20 % ซ่ึงโดยทั่วไปแลวจะกวาง 12 – 14 ซม. การพันรอบแขนหรือขาควรพันใหกระชับไมควรใหหลวม มิฉะนั้นแลวคาที่อานไดจะสูงเกินความเปนจริง การปลอยลมออกจากคัฟ ควรคอยๆปลอยออกประมาณ 3 มม.ปรอท ตอหัวใจเตน 1 คร้ัง หรือการปลอยลมจาก 200 มม.ปรอท ลงมาถึง 50 มม.ปรอท ควรใชเวลาประมาณ 1 นาที

การปลอยลมออกเร็วเกินไป คาที่อานไดจะต่ํากวาความเปนจริง แตหากปลอยลมออกชาเกินไป จะทําใหมีเลือดคั่งในสวนปลายของหลอดเลือด

โดยสรุปแลวเราไมสามารถวัดคาความดันทั้งสามดวยวิธีเดียวเทานั้น และไมสามารถวัดอยางตอเนื่องได แตทุกวิธีจะวัดไดคาแมนยําขึ้นหากใชคัฟที่มีความกวาง 40 % ของความยาวรอบแขน วิธีที่นิยม 3 วิธี คือวิธีการฟงเสียง วิธีออสซิลโลเมตริก และวิธีคลําชีพจร ซ่ึงไดแสดงในรูปที่ 10 เปนการบันทึกอยางตอเนื่องของเสียง korotkoff ที่บันทึกไดที่ 157 มม.ปรอท

รูปที่ 18 เปนการวัดความดันเลือดโดยทางออมดวยวิธีauscultatory ,oscillometic และpalpatory

เครื่องวัดความดันเลือด 25

สวนชีพจรจะบันทึกไดต่ํากวาคานี้เล็กนอยและยังคงบันทึกไดตลอดชวงระยะเวลา ขณะที่ความดันคัฟลดลง ลักษณะเสียง korotkoff จะเปลี่ยนแปลงบาง การออสซิลเลทของความดันคัฟจะคอยๆเพิ่มขึ้นจนถึงสูงสุดแลวแลวจึงคอยๆลดลง ณ จุดที่สูงสุด ( 108 มม.ปรอท )สอดคลองกับคาความดันเฉลี่ยของผูถูกทดสอบ เสียง korotkoff จะหายไปที่ 92 มม.ปรอท ซ่ึงหมายถึงความดันไดแอสโตลิคซึ่งไมอาจเห็นไดจากความดันคัฟและการวัดชีพจร

รูป 19 คัฟขนาดตางๆ

รูป 20 คัฟขนาดตางๆ เมื่อคล่ีออก

ขนาดของคัฟ ดังไดกลาวไปแลววาควรจะเลือกขนาดของคัฟที่พอดี แตคัฟที่มีขายในทองตลาดไดแสดง

ในตารางที่ 1 จะสังเกตเห็นวาอัตราสวนระหวางความยาวตอความกวางของถุงยางภายในคัฟ จะเทากับ 2 เปนที่ทราบกันทางคลินิควาควรจะเลือกใชคัฟที่ถูกขนาด ซ่ึงสมาคมโรคหัวใจแหงอเมริกา (american heart association) ไดแนะนําวาความกวางของคัฟควรจะเทากับ 1.2 เทาของเสนผาศูนยกลางของอวัยวะที่วัด แตเสนผาศูนยกลางวัดไดยาก จึงใชความกวางประมาณ 40 %

เครื่องวัดความดันเลือด 26

ของความยาวรอบอวัยวะและดังที่ทราบแลววาหากเลือกใชคัฟที่แคบเกินไปคาความดันที่วัดไดจะสูงกวาคาความเปนจริง และในทางกลับกัน หากใชคัฟที่กวางเกินไปคาที่วัดไดจะต่ํากวาคาความเปนจริง ซ่ึงจากการทดลองของหลายคนก็สนับสนุน เมื่อใชคัฟที่กวางมาวัดจะไดคาต่ํากวาจริงเชน Burch และ Depasquale (1962),Kirkendal และคณะ (1967), Parkและคณะ(1976),Geddes และWhistler (1978),Kimble และคณะ(1981)แตในทางตรงกันขามกับAlexander และคณะ(1977)ที่ไดใชหุนแขนสําหรับทดสอบ จากการบันทึกเมื่อใชคัฟที่กวางมากแตคาความดันที่ไดไมไดลดลง ซ่ึงก็ควรจะไดรับการพิสูจนกันตอไป

ในการวัดความดันเลือดที่ใชคัฟอุดกั้นการไหลของเลือดชั่วคราวที่นิยมกัน ไดมีขอเสนอแนะเพื่อใหไดคาที่วัดไดแมนยําและเปนคาที่แทจริง ควรจะคํานึงถึงหัวขอตอไปนี้ ใชคัฟขนาดที่ถูกตอง เลือกความกวางเปน 40% ของความยาวรอบแขน หากใชคัฟแคบเกินไปคาที่วัดไดจะสูง และหากคัฟกวางเกินไปคาที่วัดไดจะต่ํากวาความเปนจริง ใชคัฟที่มี 2 ทอ คือทอหนึ่งสําหรับเปนทางผานของลมที่ทําใหถุงยางโปงหรือแฟบ สวนอีกทอหนึ่งสําหรับวัดหรือแสดงความดันในคัฟ หากใชคัฟที่มีทอเดียวที่ทําหนาที่ทั้งสองอยาง จะทําใหความดันที่วัดไดต่ํากวาความดันในคัฟ

พันคัฟใหแนนพอดี ไมแนนหรือหลวมเกินไป และกอนพันตองพับแขนเสื้อผาขึ้นใหพนกอน ไมพันคัฟทับไปบนเสื้อผา วางแขนที่วัดใหอยุในระดับเดียวกับหัวใจ หากวางตางระดับไปเปนระยะ 505 นิ้วจะทําใหคาความดันผิดพลาดไป 10 มม.ปรอท โดยที่วางสูงกวาหัวใจจะวัดความดันไดต่ํากวา และหากวางสูงกวาจะวัดคาไดต่ํากวาความเปนจริง

ทําใหถุงยางโปงอยางรวดเร็วแตทําใหแฟบดวยอัตรา 3 มม.ปรอทตอจังหวะการเตนของหัวใจตองแนใจวากลามเนื้อบริเวณที่จะวัดอยูในสภาพที่ผอนคลาย มิฉะนั้นจะตองใชความดันคัฟสูงกวาปกติถึงจะถึงจุดอุดกั้นการไหลของเลือดทําใหคาความดันที่วัดไดสูงกวาความเปนจริง วิธีauscultatory คาซิสโตลิคจะอานเมื่อไดยินเสียงแรก สวนคาไดแอสโตลิคจะอานได 2 อยางจุดที่เสียงหายไป(คาดวานาจะเปน) หรือเสียงสุดทายที่ไดยิน

ขณะที่วัดโดยการปลอยลมออก อยาบีบใหคัฟโปงอีกเพื่ใหอานคาได เพราะจะทําใหเกิดการคั้งของเลือดที่แขนสวนปลายที่ทําใหเกิด auscultatory gap

วิธี auscultatory ขณะที่ปลอยลมออก บางครั้งอาจไดยินเสียง,เสียงหายไป แลวไดยินใหมความดันคัฟระหวางเสียงที่หายไปจนกระทั่งไดยินเสียงใหม เรียกวา auscultory gap ซ่ึงไมทราบสาเหตุแนชัดนัก แตสามารถขจัดออกไปได โดยการชูแขนใหสูงขณะที่คัฟแฟบ เปนการชวยทําใหเลือดดําไหลกลับไดดีขึ้น ตอมาบีบใหคัฟโปงเกินคาซิสโตลิคแลวจึงคอยวางแขนลง และทําการวัดความดันเลือดตามปกติ วิธีการทําเชนนี้auscultory gap มักจะหายไป

เครื่องวัดความดันเลือด 27

ตองคํานึงอยูเสมอวาคาความดันเลือดสามารถแปรผันไดตามปจจัยตางๆ เชน การหายใจ อารมณที่เปลี่ยนแปลง เปนตน

ดูแลรักษาเครื่องมือวัดใหใชได ทําความสะอาดปรอท ตรวจดูการรั่วของทอ และควรปรับเทียบมาตรฐานดวย ควรมีคัฟหลายขนาดใหเลือกใชตามความเหมาะสม เชน สําหรับเด็ก ผูใหญ คนอวน ใชกับตนขา เปนตน รูปแบบ ชนิดและประเภทตางๆ ของ เคร่ืองวัด BP

รูป 21 เครื่องวัด BP ชนิด Portable Wrist รุน HEM – 608 ยี่หอ Omron เปนเครื่องที่ออกแบบคลายนาฬิกกาขอมือ งายตอการใชงาน โรงสรางแข็งแรง อานคาโดยอัตโนมัติ ตัวเลขดิจิตอล ใชถานไฟฉายขนาด “AAA”

เครื่องวัดความดันเลือด 28

รูปที่ 22 แบบมีขาตั้ง รูปที่ 23 แบบตั้งโตะ

รูปที่ 24 แบบอิเลคทรอนิคส

รูปที่ 25 แบบรัดขอมือ รูปที่ 26 แบบแขวนติดผนัง

เครื่องวัดความดันเลือด 29

การบํารุงรักษาเครื่องวัดความดนัโลหิต

ขั้นตอนการใชงานที่ถูกตอง 2.1 นําเครื่องวัดความดันมาตั้งในลักษณะเตรยีมพรอม 2.2 เปดวาลวทีใ่ตฐานหลอดแกว(ถามี) 2.3 พัน ถุงยางรอบตนแขนเหนอืขอศอกใหเรียบรอย (ใหตาํแหนง Mark อยูตรง

ขอพับดานในหรือตําแหนงที่คูมือกําหนด ) และวางแขนบนโตะ 2.4 ปดวาลว ( สําหรับเครื่องแบบปรอทและ แบบเข็ม ) 2.5 ใชนิ้วจับชีพจรบริเวณขอมือ ( สําหรับเครื่องแบบปรอทและ แบบเข็ม ) 2.6 บีบลูกยางเพื่ออัดลมเขาถุงยาง( Cuff ) ที่รัดที่ตนแขนจนปรอทสูงขึ้นมีคาความ

ดันมากกวาคนปกติ ประมาณ 20-30 mm.Hg (ประมาณ 150 mm.Hg ) แลวจึงหยดุ ( สําหรับเครื่องแบบ Digital ใหกดปุม Start )

2.7 เปดวาลวใหแรงดันลดลงชาๆ ( สําหรับเครื่องแบบปรอทและ แบบเขม็ ) 2.8 สังเกตชีพจรบริเวณขอมือ (สําหรับเครื่องแบบ Digital ใหอานคาไดจาก

เครื่อง ) ขั้นตอนการบาํรุงรักษา

3.1 หลังเลิกใชงานควรเช็ดทําความสะอาดเครื่อง 3.2 ปดวาลวทีใ่ตฐานหลอดแกว(ถามี) 3.3 พับถุงยางแลวเก็บใหเรียบรอย 3.4 ลูกยางและวาลวไมควรวางใหตรงกับหลอดแกว (ควรใสในตําแหนงที่ร็อก

วาลวถาม)ี มิฉะนั้นวาลวจะถูกกดดวยหลอดแกวแลวหลอดแกวจะแตก ( สําหรับเครื่องแบบปรอทและ แบบเข็ม )

3.5 ปดฝาพรอมร็อกใหเรียบรอยแลวนําไปเกบ็ในที่ปลอดภยั

เครื่องวัดความดันเลือด 30

ปญหา&แนวทางการแกไข ลําดับที่ อาการ สาเหตุ วิธีแกไข

1 - มีลมร่ัวตลอดเวลา

- ถุงยางหรือสายรั่ว - ใสไกมีผงไปตดิ

- เปลี่ยนถุงยางใหม - ถอดทําความใสไก

ใหม 2 - บีบลูกยางแลวไมมี

ลมเขาหรือเขานอย

- ใสไก ( One way ) หลุด - วาลวเสีย - ถุงยางขาด

- ใสใสไกเขาไปใหมพรอมทากาวยางเล็กนอย

- เปลี่ยนวาลวใหม เปลี่ยนถุงยางใหม

3 - สภาพเครื่องปกติแตวัดความดันไดสูงเกินไป

- ฟลเตอรตัน - ปรอทสกปรก - ปรอทต่ําเกินไป

- เปลี่ยนใหม - ถอดมาลางทําความ

สะอาดใหม - เติมปรอท

4 - สภาพเครื่องปกติแตวัดความดันไดต่ําเกินไป

- ปรอทสกปรก

- ถอดมาลางทําความสะอาดใหม

ขอควรระวังในการใชงาน

6.1 ไมควรใชงานในที่ๆ มีฝุนละอองมากๆ เพราะจะทําใหฟลเตอรตัน 6.2 ไมควรเก็บเครือ่งไวในที่ๆ มีอุณหภูมิสูงเพราะจะทําใหถุงยาง และลูกยาง

เสื่อมสภาพเร็ว 6.3 หลังเลิกใชงานควรปดวาลวทุกครั้ง 6.4 การเก็บวาลวควรเก็บไวในที่ๆ กําหนดหรือไมใหตรงกับตําแหนงทีห่ลอดแกวกด

ลงมาเพราะจะทําใหหลอดแกวแตกได 6.5 อยาทําเครื่องตกจะทําใหคาทีว่ัดไดไมถูกตอง 6.6 คอยตรวจสอบแบตเตอรี่อยูเสมอ (สําหรับเครื่องแบบ Digital ) 6.7 และหากหยุดใชเครื่องนานๆ ควรถอดแบตเตอรี่ออกเสมอ (สําหรับเครื่องแบบ

Digital )

เครื่องวัดความดันเลือด 31

บรรณานุกรม ออสซิลโลเมตรี ทฤษฎีสําหรับความดัน ซิสโตลิค และไดแอสโตลิค. จุลสารชมรม อุปกรณการ แพทย ปที่ 5 ฉบับที่ 14 ประจําเดือน พฤษภาคม ตุลาคม 2537 ; สิทธิชัย ใจตูม : หนา 14-16 ความดันเลือด. จุลสารชมรม อุปกรณการแพทย ปที่ 5 ฉบับที่ 14 ประจําเดือน พฤษภาคม ตุลาคม 2537 ; สมศรี ดาวฉาย : หนา 17-28 ชูศักดิ์ เวชแพศย. สรีรวิทยา. โครงการตํารา-ศิริราช คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล. โรงพิมพ อักษรสมัย พิมพคร้ังแรก 1,500 เลม ; พ.ศ. 2520 : หนา 89 - 94 ชูศักดิ์ เวชแพศย. การมอนิเตอรทางคลีนิค หลักการ , เครื่อง ,และวิธีการ. ภาควิชาสรีรวิทยา คณะ แพทยศาสตรศิริราชพยาบาล. พิมพคร้ังแรก ; พ.ศ. 2535 : หนา 83 - 99