วรนุช เกียรติพงษ ถาวร · PDF filePO2 metabolic acidosis PCO2 respiratory acidosis. วรนุช ... กลุ ม C : Comatose แบ ง เป

วรนช เกยรตพงษถาวร

วรนช เกยรตพงษถาวรสงวนสทธ เพอการศกษาเทานน




วตถประสงค

1 อธบายความหมายของศพทตางๆเกยวกบการจมนาไดถกตอง

2 อธบายสาเหตและปจจยทมผลตอพยาธสภาพของผจมนาได

3 อธบายขนตอนการเกดจมนา และพยาธสภาพของผจมนาได

4 ระบการรกษาพยาบาล ณ ทเกดเหต และในสถานพยาบาลได

5 บอกถงแนวทางในการปองกนการเกดอบตเหตจมนาได


สาเหตของการจมนาสาเหตของการจมนา11 การพลดตกนาการพลดตกนา ::

มกพบในเดกอายตากวามกพบในเดกอายตากวา 55 ขวบขวบในผใหญมกเกดจากการขนลงทาเรอในผใหญมกเกดจากการขนลงทาเรอ

22 การเลนนาการเลนนา :: จากตะครวจากตะครว กระโดดนากระโดดนา สาหรายพนตวสาหรายพนตวถกสตวพษในนาถกสตวพษในนา

33 อบตเหตอบตเหต :: การจราจรทางนาการจราจรทางนา อบตเหตตกนาอบตเหตตกนา ดานาดานาลกๆลกๆ การทารายรางกายการทารายรางกาย


ความหมายของศพท : การจมนา

Submersion หรอImmersion

Near drowningDelay death after near drowning

Drowning

Secondary drowning


ปจจยทมผลตอพยาธสรรภาพของผจมนา

1. สภาพผปวยกอนจมนา ไดแก1.1 อาย 1.2 การสดหายใจเขาปอดเตมทกอนจมนา 1.3 Diving reflexes1.4 สขภาพผจมนา1.5 การรบประทานอาหารทอมใหมๆ



1.6 การมนเมาจากสรา

2. อณหภมของรางกายหลงจมนา 1.7 ความรในการวายนา

การสดสาลกนาเขาปอด จะทาใหอณหภมของรางกายลดลงอยางรวดเรว ทงในเลอดและสมองผลดคอการเผาผลาญลดลง brain anoxia ชาลงผลเสยคอหวใจเตนผดปกต และตายได



3. ชวงเวลาทจมอยใตนา 4. การชวยฟนคนชพไดเรวถกตอง และมประสทธภาพ

CPR ภายใน 10 นาท โอกาสรอด 90%CPR ภายใน 5 นาท โอกาสรอด 96%



ขนตอนการจมนา

ระยะท 1 : Surpriseระยะท 2 :Flightingระยะท 3 : Agitation ceasesระยะท 4 : Extinction Reflexesระยะท 5 : Terming phase หรอ Apnea



1. การเปลยนแปลงของระบบทางเดนหายใจและปอด

มภาวะ Pulmonary congestion หรอ edema

1.1 ผปวยทมการสดสาลกสารนาเขาไป จะเกดพยาธสภาพกบปอดอยางรนแรง ขนกบนาทสดสาลกเขาไป



1.1.1 Tonicity ของสารนาHypotonic solution ไดแก การจมนาจด Hypertonic solution ไดแก การจมนาทะเล

1.1.2 Toxicity1.1.3 Particles และ micro-organism



1.2 ผปวยทไมมการสาลกนา ซงพบประมาณ รอยละ 10-15 จะมภาวะสมองขาดออกซเจนและเกด neurogenic pulmonary edema ตามมา



Pulmonary edema ในนาจด

Surface tension infection

atelectasis pneumonitis

intrapulmonary shunt diffusion defect

hypoxia


Pulmonary edema ในนาเคม

Rupture alveoli lung compliance infection

pulmonary damage intrapulmonary shunt pnuemonitis

diffusion defect

hypoxia


Pulmonary edema ในคนทไมไดสาลกนา

เกดจากสมองขาดออกซเจน

กระตน hypothalamus และ sympathetic system

peripheral vasoconstriction

blood flow ทปอดเพมขน

capillary wall damage capillary pressureทปอด


2. การเปลยนแปลงของระบบประสาท

cerebral hypoxia cerebral edema

circuratory aresst cerebral perfusion

diffuse vascular clot

permanent or semipermanent

ischemic brain


3. การเปลยนแปลงของระบบการไหลเวยนเลอดและหวใจ

3.1 hypovolemia

นาจด เปนhypotonic solution haemodilution

pulmonary edema hypervolemia

hypovolemia


3. การเปลยนแปลงของระบบการไหลเวยนเลอดและหวใจ

นาเคมเปน hypertonic solution

haemoconcentration

hypovolemia

3.2 myocardial anoxia จากภาวะ hypoxemia acidosis,

hyperkalemia , deep hypothermia


4. การเปลยนแปลงของเกลอแรและกรดดางในเลอด

4.1 acidosis จาก

เยอบถงลมอกเสบ , ถงลมขาด surfactant ,

atelectasis , pulmpnary edema

PO2 metabolic acidosis

PCO2 respiratory acidosis


4. การเปลยนแปลงของเกลอแรและกรดดางในเลอด

4.2 นาจดเกด hyponatremia , hypochloremia ,

hyperkalemia

นาเคมเกด hypernatremia , hyperchloremia ,

hypermagnesemia


5. การเปลยนแปลงของระบบทางเดนปสสาวะ

การสาลกนาจดจานวนมาก hyoxemia , acidosis

hemolysis hypotension

coagulation disorder oliguria

hemoglobinurea acute tubular necrosis

renal failure


6. การเปลยนแปลงของอณหภมในรางกาย

อณหภมของรางกายลดตาลงตามอณหภมของนาทผปวยแชอย

ในเดกอณหภมของรางกายจะลดลงเรวกวาผใหญมากเพราะพนทผวกายภายนอกตอนาหนกตวเดกตางกบผใหญ


ผลกระทบจากอณหภมของรางกายตาผลกระทบจากอณหภมของรางกายตา

T 37 T 37 -- 35 35 องศาองศา หนาวสนหนาวสน ทรงตวไมอยทรงตวไมอยT T 3535 -- 3232 องศาองศา สบสนสบสน หวใจเตนเรวหวใจเตนเรวT 32 T 32 -- 28 28 องศาองศา เกรงเกรง หวใจเตนชาหวใจเตนชา หายใจชาหายใจชาT 28 T 28 -- 25 25 องศาองศา หมดสตหมดสต หวใจเตนผดปกตหวใจเตนผดปกตT 25 T 25 -- 21 21 องศาองศา หยดหายใจหยดหายใจ หวใจหยดเตนหวใจหยดเตน



การพยากรณโรค

ปจจยททาใหพยากรณโรคของคนจมนาไมด ไดแก1. จมนานานเกนกวา 10 นาท2. ในชวง 1-2 ชวโมงแรกหลงจมนาพบวาคาความเปนกรดดางของเลอดแดงตากวา 7 และมภาวะขาดออกซเจน3. มอาการโคมา4. มความตองการใชเครองชวยหายใจ



การรกษาพยาบาลผปวยจมนา ณ ทเกดเหต

1 กรณทคนจมนารสกตวด สาลกนาไมมาก

กระตนใหหายใจลกๆ

ปลอบโยนใหคลายความตกใจ

ดแลรางกายใหอบอน

แนะนาใหไปพบแพทยเพราะอาจเกดภาวะแทรกซอนได


22 กรณทไมรสกตวกรณทไมรสกตว ไมหายใจไมหายใจ หวใจหยดเตนหรอหวใจหยดเตนหรอเตนชาใชหลกเตนชาใชหลก basic life supportbasic life support

AirwayAirway -- จดใหนอนศรษะตาจดใหนอนศรษะตา หรอหรอ เอยงหนาใหนาเอยงหนาใหนา ไหลออกไหลออก และลวงเอาสงแปลกปลอมและลวงเอาสงแปลกปลอม

BreathingBreathing -- mouth to mouth or mouth to nosemouth to mouth or mouth to nose-- subdiaphragmaticsubdiaphragmatic abdominal thrustabdominal thrustถามการอดกนทางเดนหายใจถามการอดกนทางเดนหายใจ

CirculationCirculation -- ถาถาคลาชพจรไมไดหรอเบาใหทาคลาชพจรไมไดหรอเบาใหทาcardiac massagecardiac massage


ตะแคงใหนาไหลออก

เปดทางเดนหายใจใหโลง


วธการเปดปาก

เพอลวงเอาสงแปลกปลอมออก


Subdiaphragmatic abdominal thrust

วรนช เกยรตพงษถาวรในหญงตงครรภ ในเดก


Subdiaphragmatic abdominal thrust ในผปวยไมรสกตว


การนวดหวใจในเดกและผใหญ


33 กรณทมรถพยาบาลกรณทมรถพยาบาล

AirwayAirway -- ดดเสมหะดวยเครองใหเพยงพอดดเสมหะดวยเครองใหเพยงพอ-- จดทาทางเดนหายใจใหโลงโดยระวงคอจดทาทางเดนหายใจใหโลงโดยระวงคอ

BreathingBreathing -- ใหออกซเจนอตราเรวสงใหออกซเจนอตราเรวสง-- ใสใส ET tube ET tube ถาเสมหะเปนฟองหรอถาเสมหะเปนฟองหรอcyanosiscyanosis-- ถาไมหายใจถาไมหายใจ บบบบ ambuambu bagbag

CirculationCirculation -- ใหให IVF IVF ถามภาวะชอคถามภาวะชอค นวดหวใจถาหยดนวดหวใจถาหยดเตนเตน และใหและให NaHCONaHCO33ถามภาวะกรดถามภาวะกรด


การจดทาทางเดนหายใจใหโลงโดยระวงคอ

การใส oral airway


การเปาปากผานทาง mask


การใช ambu bag ตอกบออกซเจน


การรกษาพยาบาลการรกษาพยาบาล ทหองฉกเฉนทหองฉกเฉน

การแบงกลมผปวย

กลมกลม A:A: AwakeAwake ไดแกไดแก ผปวยทรสกตวดผปวยทรสกตวด พดคยรเรองพดคยรเรอง Glasgow Coma Scale (GCS) = 14Glasgow Coma Scale (GCS) = 14--1515

กลม B: Blunted concions , GCS = 8-13


การแบงกลมผปวย

กลม C : Comatose แบง เปน 4 ระดบ คอC1 : Decorticate หายใจชา และเรวสลบกน C2 : Decerebrate หายใจหอบเรวC3 : Flaccid หยดหายใจ เปนพกๆC4 : Decreased flaccid หยดหายใจ

หวใจหยด


กลมกลม AA กลมกลมB B กลมกลมCC

ABG ABG ปกตปกต mild,moderate mild,moderate severe hypoxemiasevere hypoxemiaCXR CXR ปกตปกต hypoxemia hypoxemia pulmonary infiltrationpulmonary infiltration

congest lungcongest lungรบไวในรบไวในICUICU

สงเกตสงเกต สงเกตสงเกต ใสใส ET tube, VentilationET tube, Ventilationอาการในอาการในwardward อาการในอาการในICU,ICU,ใหใหOO22, , ใหใหIVF ,NaHCOIVF ,NaHCO33

1212--2424ชมชม.,.,ใหใหOO22,, แกแกacidosis,acidosis,กระตนใหไอกระตนใหไอ HypertherapyHypertherapykeep warmkeep warm และหายใจและหายใจ,,monitoringmonitoring Aggressive monitorAggressive monitor


ปญหา : การพยาบาล

1. มการรบกวนการแลกเปลยนแกซ เนองจากการลมเหลวของการหายใจและภาวะปอดบวมจากการจมนา2. มการเปลยนแปลงการกาซาบของเนอเยอสมอง เนองจากภาวะขาด O2 ททาใหสมองบวม3. ปรมาณเลอดไหลเวยนออกจากหวใจลดลง เนองจากกลามเนอหวใจขาดเลอด และความดนภายในปอดสง



4. อณหภมภายในรางกายตา เนองจากจมอยในนาเยน

5. มภาวะไมสมดลของสารนา เกลอแรและกรดางใน รางกาย

6. มภาวะเสยงตอการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ เนองจากการสดสาลกนาทไมสะอาด



7. มภาวะเสยงตอการตกเลอดไดงาย เนองจากมการรบกวน กลไกการแขงตวของเลอด ภาวะขาด O2 และเลอดเปนกรด8. มการเปลยนแปลงการกาซาบของเนอเยอไต เนองจากภาวะความดนโลหตตา และมการแขงตวของเลอดภายในหลอดเลอดทไปเลยงไต


1.มการแลกเปลยนแกซอยางเพยงพอ การหายใจมประสทธภาพด

1. ตดตามและบนทก HR, RR, BP, Temp. Lung expand, Breath Sound. และความจของปอดทก 2-4 ชม.2. ตดตาม Chest x-ray ทกวน3. สงเกตภาวะแทรกซอนของปอด

4. ใส N-G Tube ในรายทไมรสกตว



5. ดแลการระบายอากาศใหเพยงพอ 5.1 ตดตาม ABG, วด Pulse oximetry5.2 ดแล ET Tube, NG Tube5.3 หมน Suction & Lavage ET Tube 5.4 เตรยม ambu bag, mask, O25.5 Postural drainage ทก 2-4 ชวโมง5.6 พลกตะแคงตว ทก 2 ชวโมง5.7 ไอ และ Deep breathing exercise 5.8 ยกหวเตยงสง 30o



5.9 บนทกและรายงานเกยวกบ Parameter ของการหายใจ เมอมอาหารเปลยนแปลง5.10 เตรยม ICD หรอ Mediasthenal tap ถาผดปกต5.11 ให Nebulized bronchodiators v หรอ o Aminophilline ถาพบBronchospasm5.12 ดแลใหไดรบเครองชวยหายใจในรายทการหายใจเลวลงและไมสามารถรกษา ระดบ PaO2 ได โดยวธธรรมดา และอาจตองไดรบ PEEP


2.การกาซาบเนอเยอสมองเพมขน

1. ยกหวเตยงสง 30o จดใหศรษะตรง2. ตดตามประเมน Neuro signs

2.1 ประเมน LOC ใช GCS2.2 ประเมน VS2.3 ประเมน Pupils & Motor response2.4 ประเมน อาการชก

3. ให Anticonvulsants4. ปองกนอนตรายจากภาวะชก



5. ดดเสมหะเทาทจาเปน 6. ให Barbiturate Coma 7. Hyperventilation8. ควบคม Decerebrate activity โดยใช muscle paralyti agents9. ให Corticosteroids , Furosemide , Manitol10. ลดปจจยเสยงตอการเพมสงกระตนโดยไมจาเปน



11. ดแลรกษาอณหภมของรางกายใหอยท 30o ดวย Cooling/Warming blankets12. บนทกปรมาณ ปสสาวะทกชวโมง


3.ประสทธภาพการทางานของหวใจดขนปรมาณเลอดออกจากหวใจเพยงพอ

1. ประเมน T ทก 4 ชวโมง, VS. ทก 1-2 ชวโมง2. ประเมนอณหภมของผวกายและชพจรทสวนปลายทกชม.3. ประเมนระดบความรสกตวทกชวโมง4. ชวยแพทยในการประเมน Haemodynamic : CVP, PAP, PCWP5. สงเกตและบนทก Capillary refill time ทก 2-4 ชวโมง6. สงเกต Pulsus paradoxus ถา > 15 มม. ปรอทใหรายงานแพทย


3.ประสทธภาพการทางานของหวใจดขนปรมาณเลอดออกจากหวใจเพยงพอ

7. Monitor EKG8. ตดตาม Chist x-ray ทกวน9. Monitor urine output ทกชวโมง10. Keep warm11. ใหยา Inotropic agents :

Dobutamide HCl, Dopamine,Digoxin12. รกษา Acidosis ดวย NaHCo3


4.ไมเกดอนตรายจากอณหภมรางกายตา

1. ตดตาม Temp. อยางตอเนอง2. ตดตาม LOC ทกชวโมง3. Keep warm4. ให Heated humidified O25. ให IVF อน6. NG lavage ดวยนาอนทก 15 นาท7. หลกเลยงและระวงการใหยาเกยวกบหวใจ


5.มภาวะสมดลของสารนา เกลอแรและกรดดาง

1. ตดตามประเมน VS1.1 นาจด ทาให Bl.Vol. และ BP 1.2 นาเคม นาจะเขาสถงลม ทาให Bl.Vol. และ BP

2. ตดตามประเมน HR/rhythm3. สงเลอดตรวจ Serial electrolytes และด ABG 4. เจาะ Hct เพอดระดบของความเขมขนของเลอด5. บนทก Urine q 1 hr. เพอดสมดล I/O6. ตรวจ Sp.Gr. ของ Urine


5.มภาวะสมดลของสารนา เกลอแรและกรดดาง

7. ชวยแพทยในการใส CVP line และ Arterial line8. ตดตามคา CVP

8.1 ถา Severe hypovolemia CVP จาเปนตองใหสารนา Volume expanders

8.2 ถาฟงเสยงพบ Carackles หรอ Pulmonary Congestion จาก x-ray แสดงวาม Fluid overload9. ดแลให IVF เพอแกไขภาวะขาด10. ให NaHCO3 ในรายทพบภาวะ Metabolic acidosis


6.ไมเกดการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ

1. ดดเสมหะเมอมเสยงครดคราด สงเกตลกษณะของเสมหะ สงเสมหะ C/S2. ให Antibiotic3. เปลยนทาผปวยเพอใหปอดขยายตวด4. Postural drainage ปรกษา PT ถาจาเปน


6.ไมเกดการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ

5. ในรายท Nerological stable กระตนใหใช Incentive spirometer6. Record Temp. q 4 hr.7. ตดตามผล Sputum C/S & WBC8. สงเกตอาการแสดงของ ARDS และ รายงาน แพทย9. ตดตาม Chest x-ray.


7.ไมเกดอนตรายจากากรตกเลอด

1. ตดตามอาการแสดงของการตกเลอดโดยสงเกตจากเสมหะ ปสสาวะ อจจาระ2. สงเกตภาวะเลอดออกงาย จาก ตาแหนงทแทงเขมเขาหลอดเลอดดา หรอ แดง3. ตดตาม Clotting factors, ระดบเกลดเลอด PT, PTT, Fibrinogen, Hct q 4 hr.4. ดแลการใหเลอด5. สงเกตผวหนง เชน จดเลอดออกผนแดง6. รายงานแพทยทนททพบแนวโนมทจะตกเลอด


8.การกาซาบของเนอเยอไตเพยงพอ

1. บนทกจานวนปสสาวะตอชวโมง ถา <1 ml/Kg/hr ควรรายงานแพทย2. สงเกตส 4 ความขนของปสสาวะทกชวโมง3. ตดตามคา Osmolality & Sp. Gr. q 4 hr.4. ตดตามคาเกลอแร กรดดาง5. ดหนาทของไต (BUN,Cr)6. Retained Foley,s Cath. ระวงการตดเชอ ดแลใหปสสาวะไหลไดสะดวก


การปองกนการเกดจมนา

1. ใหการศกษาแกชมชนใหตระหนกถงอบตการ อตราการตายและความพการทหลงเหลอจากการจมนา2. ดแลเดกทเลนนาในสระวายนา คลอง แมนา ทะเลอยางใกลชด3. สอนใหเดกทกคนวายนาเปน หรอสามารถลอยตวได4. สอนวธการชวยกชวตใหประชาชนทวไปทราบ โดยเฉพาะเจาหนาทประจาสระวายนา


การปองกนการเกดจมนา

5. ใหความรทวไปเกยวกบการวายนา5.1 ไมควรเลนนาหลงรบประทานอาหารไมเกน 1 ชม.5.2 ไมเลนนาในขณะมนเมา5.3 ไมเลนนาตามลาพง หรอ ดานาลกๆ ในทไมคนเคย5.4 รางกายไมสมบรณควรงดวายนา5.5 ควรวายนาขนานไปกบฝงจะปลอดภยด

6. ควรสวมเสอชชพในกรณทไปเทยวทางนาและเดกควรสวมไวตลอด เพราะเดกอาจพลดตก จากแคมเรอได


อปกรณชวยชชพ


Documents

วรนุช เกียรติพงษ ถาวร · PDF filePO2 metabolic acidosis PCO2 respiratory acidosis. วรนุช ... กลุ ม C : Comatose แบ ง เป